Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности остеоартроза у женщин с ожирением

ии344В370

На правах рукописи

Прохорова Ирина Евгеньевна

КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОАРТРОЗА У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о ГЕН 2908

Ростов-на-Дону 2008

003446970

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научны^руководителй: доктор медицинских наук, профессор

Терентьев Владимир Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Балабанова Римма Михайловна,

доктор медицинских наук, Волкова Наталья Ивановна,

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится «/&» в <г/У>> часов на заседании

диссертационного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « СС^Ш^&^ЛйШт,

Ученый секретарь диссертационного совета км н

Кузина Т Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Всемирная организация здравоохранения определяет проблему остеоартроза (ОА) по ее социально-экономической и медицинской значимости как одну из основных в ходе Всемирной Декады костей и суставов 2000-2010 годов За последние пять лет заболеваемость дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов в России возросла на 48 % и составила 2,3 тыс на 100 тыс населения (Фоломеева О M, Эрдес Ш Ф ,2007)

Высокая распространенность ОА, особенно среди лиц пожилого возраста объясняет частую встречаемость сопутствующих заболеваний у этих больных По результатам международных исследований (Caporali Р et al 2005, W Van Lankveld et al, 2004) y больных ОА чаще всего встречаются сердечнососудистые заболевания ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет и др ) Развитие сопутствующей патологии приводит к значительному повышению риска сосудистых катастроф и ухудшению жизненного прогноза у больных дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов

Известна роль ожирения как одного из ведущих факторов риска развития и прогрессирования ОА Высказываются противоречивые мнения о причинно-следственных связях между ожирением и прогрессированием ОА (Lohmander S 2005, Felson D T 2007) Вместе с тем, общепринятая точка зрения о роли избыточной массы тела как механического фактора повреждения суставов не отражает всего многообразия взаимосвязанных нарушений, развивающихся у больных ОА и ожирением

Согласно биомеханической теории (Martin К ,1997) перегрузка сустава повышенным весом приводит к развитию локального воспаления и вторичного синовита, что формирует болевой синдром у пациентов с ОА, во многом определяющий качество жизни больных (Насонова В А, Цветкова Е С ,2004)

С другой стороны жировая ткань способна сама синтезировать ряд провоспалительных веществ, которые играют ключевую роль в развитии инсулинорезистентности (ИР) и хронического воспаления при ожирении (Ройтберг Г Е ,2007)

Исследования последних лет показали, что дисбаланс синтеза про- и противовоспалительных цитокинов, лежащий в основе формирования хронического воспаления при ожирении, усиливает катаболические процессы в суставах у больных ОА (Shoelson S Е, Lee J 2005)

Успех терапии у больных ОА с ИР во многом зависит от нормализации массы тела, обсуждается также значение противовоспалительного эффекта инсулинового сенситайзера - метформина (Monn-Papunen L, Rautio К 2003, Caballero А Е, Delgado А, 2004) В связи с этим несомненный интерес

представляет изучение сравнительной эффективности традиционной терапии OA и лечебной программы с включением метформина у пациентов с ИР

Более высокая распространенность гонартроза у женщин по сравнению с мужчинами обусловлена биомеханическими и клинико-патогенетическими особенностями OA (Hawker G A et al, 2000) Женские половые гормоны оказывают на различные структуры суставов комплексное действие, которое зависит от времени наступления менопаузы и стадии OA (Harris F, Felson D, 2004)

Ключевую роль в запуске каскада патофизиологических процессов, лежащих в основе развития дегенеративно-деструктивного заболевания суставов, играет повышение секреции протеаз и медиаторов воспаления (ИЛ-6, ФНО-а и др), вызывающих нарушение нормального обмена хрящевой ткани (Morris Е А, Rivera-Bermudes M, 2008) Однако, данные о патогенетической взаимосвязи С-РБ, ИЛ-6, его растворимого рецептора и их изменения в зависимости от клинических особенностей течения OA неоднозначны.

Все вышеперечисленное диктует необходимость дальнейшего изучения клинико-патогенетических особенностей OA у женщин с различными формами заболевания и индекса массы тела (ИМТ), а также разработки комплексного подхода терапии для этой категории больных

Цель и задачи исследования

Основной целью настоящей работы является изучение клинических и лабораторных особенностей OA у женщин с ожирением, а также оценка эффективности различных схем лечения OA у пациенток с ИР Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи

1 Изучить клинические особенности OA при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме заболевания у женщин в зависимости от индекса массы тела(ИМТ)

2 Проанализировать изменение содержания лабораторных показателей - С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора - у больных с различным ИМТ при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме OA

3 Исследовать коморбидность у женщин с OA, а также изучить влияние сопутствующей патологии на жизненный прогноз у пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов

4 Провести сравнительный анализ эффективности традиционной схемы терапии OA и лечебной программы с включением метформина у пациенток с ИР

Научная новизна

1 Впервые проведена комплексная оценка альгофункциональных индексов и изменения лабораторных показателей при различных формах ОА у женщин в зависимости от ИМТ Была выявлена патогенетическая взаимосвязь между прогрессированием ОА, особенно при изолированном поражении крупных суставов, и наличием ожирения

2 У пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов изучены корреляционные связи между тяжестью клинических проявлений и содержанием маркеров воспаления (С-РБ и ИЛ-6)

3 Определено патогенетическое значение воспаления в повышении кардиоваскулярного риска у больных ОА с ожирением

4 Впервые обоснована целесообразность включения метформина в стандартную терапию дегенеративно-деструктивного заболевания суставов у пациенток с ИР

5 Разработаны и внедрены диагностические и лечебные алгоритмы у больных с ОА в сочетании с ожирением

Практическая ценность работы

Разработан и внедрен в практику алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ОА с ожирением, который позволяет прогнозировать течение заболевания и помогает в выборе оптимальной терапевтической программы Определена прогностическая значимость повышения концентрации С-РБ, ИЛ-6, а также дисбаланса уровня ИЛ-6 и его растворимого рецептора для пациентов с дегенеративно-деструк-тивным заболеванием суставов при ожирении Предложенная схема лечения больных ОА с ИР, включающая метформин, позволяет достичь более выраженного противовоспалительного действия и значительно повышает эффективность проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1 У женщин с ожирением чаще диагностировали изолированное поражение крупных суставов с выраженным болевым синдромом, значительными нарушениями функций суставов и частыми синовитами

2. Отмечено повышение уровня С-РБ, ИЛ-6 и рИЛ-6 у больных с ожирением независимо от формы ОА Изолированное поражение

крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРВ и ИЛ-6

3 При сочетанной форме ОА отмечен более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора

4 У больных ОА при исследовании коморбидности доминировали кардиоваскулярные заболевания (артериальная гипертензия, ИБС) Наиболее часто развитие сердечно-сосудистых заболеваний отмечено у женщин с ожирением независимо от формы ОА, что определяет неблагоприятный жизненный прогноз этой группы пациенток

5 Анализ клинико-лабораторных данных при различных схемах лечения больных ОА с ИР подтверждает обоснованность дополнения стандартной терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов метформином

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ОА при ожирении внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений г Ростова-на-Дону Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий в «Школе для больных с ОА», а также включены в тематику семинарских занятий для практических врачей — слушателей курса «Ревматология» ФПО и ППС Ростовского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-координационном совете Ростовского государственного медицинского университета (2006), на втором и третьем съездах ревматологов Южного федерального округа (Сочи,2006, Кисловодск 2008), а также на региональных научно-практических конференциях

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, одна из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, выводов, библиографического указателя литературы, включающего 202 источника, из них 44 русскоязычных и 158 иностранных Текст иллюстрирован 9 таблицами, 17 рисунками, 1 схемой

Материал и методы исследования

Работа основана на материале клинического, лабораторного и инструментального обследования 83 больных с диагнозом ОА, установленного согласно критериям Американской ревматологической ассоциации Пациенты наблюдались в клинико-диагностическом центре «Здоровье» в период с 2003 по 2008 годы Распределение пациенток в зависимости от возраста, давности заболевания, формы ОА, наличия синовита, рентгенологической стадии заболевания и функциональной недостаточности суставов (ФНС) представлено в таблице 1 В исследование вошли только женщины, средний возраст которых составил 58,35±12,5 лет (от 45 до 70 лет), с продолжительностью заболевания — 9,8±4,7 года (от 1 до 24 лет)

В исследуемой группе пациентки страдали различными формами ОА у 34 (40,96%) было диагностировано поражение крупных суставов (гонартроз, коксартроз), а у 49 (59%) сочетанная форма ОА с одновременным поражением крупных суставов и суставов кистей (Алексеева Л И , 2000)

Контроль составили 20 практически здоровых доноров, сопоставимых с основной группой по возрасту и полу Для удобства анализа полученных данных была разработана оригинальная карта В нее вносились результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования (анамнез, жалобы, факторы риска, статус больного, сопутствующие заболевания, оценка болевого синдрома, тяжесть гонартроза по суммарному функциональному индексу Liquene и функциональному индексу WOMAC)

По данным рентгенологического обследования коленных суставов, выполненного в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, преобладали пациентки с небольшим или умеренным сужением суставной щели, единичными или множественными остеофитами, явлениями субхондрального склероза, что соответствовало II - III рентгенологическим стадиям по Kellgren - Lawrence

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных OA

Показатели Количество %

обследованных

Возраст (годы) 45-55 27 32,90

55-70 56 67,02

55-70 56 67,02

Давность (годы) <5 15 18,07

5-10 38 45,78

>10 30 36,14

Форма Гонартроз\коксартроз 34 40,96

Сочетанная форма 49 59,03

Наличие есть 52 62,65

синовита нет 31 37,34

I 6 7,22

Рентген стадия II 40 48,19

гонартроза III 34 40,96

IV 3 3,61

Функциональная I 6 7,22

недостаточность II 54 65,06

суставов III 20 24,09

IV 3 3,61

ИМТ (кг/м2) <30 32 38,55

>30 51 61,44

Статистический анализ результатов проводился с использованием стандартного пакета статистических программы Statistica 6 (StatSoft,США) Использовались метод описательной статистики, корреляционно-регрессионный, метод множественной регрессии Для сравнения средних (М) между группами использовали параметрический критерий Стьюдента при нормальном распределении признаков и непараметрические критерии Манна-Уитни, Вилкоксона при отклонении ряда от нормального Статистическую гипотезу принимали как альтернативную при р<0,05 Коэффифиент корреляции проверяли на достоверность связи Количественные данные представлены в виде средних значений (М) ± стандартное отклонение (м)

Характеристика методов обследования

Использованные в работе методы можно разделить на четыре основных группы

1 Клиническое обследование включало бальное определение индекса боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), функциональных

индексов M.Liquene, WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities), для объективизации оценки выраженности скованности, болевого синдрома и степени функциональных нарушений при гонартрозе и коксартрозе; также учитывались ИМТ; ОТ; ОБ; ОТ\ОБ.

2. Инструментальные методы обследования: рентгенография суставов; ультрасонография суставов, сонных артерий с определением толщины комплекса Intimae Media; денситометрия костной ткани.

3. Лабораторные методы обследования: определение в сыворотке уровня холестерина общего, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, глюкозы крови, ИРИ, индексов Саго, НОМА.

4. Иммунологические методы обследования: определение содержания в сыворотке С-РБ, ИЛ-6 и растворимого рецептора к нему.

Собственные результаты и их обсуждение

Возраст включённых в исследование женщин (58,35±12,5 лет) предполагает наличие у них сопутствующих заболеваний. Однако значение коморбидности для больных OA остаётся недостаточно изученным. Анализ структуры коморбидности у пациенток с OA представлен на рис.1.

ЕЭ Патология ссс ВОжирение+СД 0 Заболевания ж кг □ ОП и остеопения В Другие_

0% 20% 40% 60% 80%

Рис. 1. Встречаемость сопутствующих заболеваний у больных ОА.

В исследуемой группе больных ОА доминировала патология сердечнососудистой системы (АГ, ИБС). Большинство обследованных женщин с ОА (51 - 61,44%) имели ИМТ>30 кг/м2.

АГ преимущественно II-III степени была выявлена у 59 (71,08%) больных ОА, при этом у 4 (4,26%) из них было в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). ИБС диагностирована у 45 (54,21%) пациенток: стенокардия напряжения II-III ФК у 36 (43,37%), аритмическая форма ИБС у 4 (4,81%), инфаркт миокарда (ИМ) у 5(6,02%). Сочетание ИБС и АГ отмечено у 37 (44,58%) женщин.

ЕЗИМТ более 30 кг/м2 ■ ИМТ менее 30 кг/м2

Чаще всего кардиоваскулярная патология в исследуемой группе больных ОА ассоциировалась с избыточной массой тела (рис.2).

Различные формы Артериальная Сочетание ИБС и АГ ИБС гипертензия

Рис. 2. Частота встречаемости кардиоваскулярной патологии (%) у больных ОА в зависимости от ИМТ

У больных ОА при сочетании ожирения с кардиоваскулярной патологией «резко выраженный болевой синдром» выявлялся значительно чаще, чем у пациенток с ИМТ<30 кг/м2 (при ИМТ>30 кг/м2 - 45,34%, ИМТ<30 кг/м2 -18,79%). Нельзя исключать зависимости повышения сердечно-сосудистого риска от выраженности болевого синдрома у данной группы больных.

Высокая распространенность кардиоваскулярной патологии у больных с ОА при ИМТ>30 кг/м2 определяет важность оценки у них риска сосудистых катастроф. В связи с этим, представляет интерес изучение состояния липидного спектра, содержания С-РБ и толщины КИМ у больных ОА в зависимости от ИМТ (таблица 2).

Таблица 2

Маркёры повышенного кардиоваскулярного риска у больных ОА в зависимости от ИМТ.

ОА ИМТ>30 кг/м2 (п51) ОА ИМТ<30 кг/м2 (п32) Р

Кол-во больных (%) с КИМ>1 мм 30(58,82%) 15(46,87%)

Общий ХС, мм\л 7,13±0,45 6,28±0,3 <0,05

ТГ, мм\л 2,29±0,30 1,93±0,1б >0,05

ХСЛПВП, мм\л 0,88±0,10 1,3±0,2 <0,05

ХСЛПНП, мм\л 5,21±0,68 4,10±0,49 >0,05

СРБ, мг\л 18,62±2,95 11,08±2,55 <0,05

Более высокий уровень С-РБ достоверно отмечен у женщин с ожирением, что свидетельствует о повышенном кардиоваскулярном риске в этой группе пациенток (Kumar N , Marshall N J, 2004)

Наиболее тяжелые изменения в липидном спектре обследованных больных OA с повышением уровней общего ХС, ТГ, наряду со снижением содержания ХС ЛПВП отмечены у женщин с ожирением Полученные результаты свидетельствуют о высоком риске фатальных сосудистых катастроф у пациенток OA при ИМТ>30 кг/м2

Результаты исследования показали, что у пациенток с ожирением чаще отмечались диагностически значимые утолщения КИМ и дислипидемии, соответствующие IIb типу Кроме того, именно у этих больных выявлено значительное повышение содержания С-РБ Другой клинической особенностью группы являлось частое выявление артериальной гипертензии Полученные данные выявили ассоциацию лабораторных, инструментальных и клинических признаков, позволяющих отнести пациенток с OA в сочетании с ожирением к группе очень высокого риска развития сосудистых катастроф

При проведении парциального корреляционного анализа выявлена очень тесная (сильная) корреляционная связь (г=0,99 р=0,01) между уровнем ХС ЛПВП и С-РБ, а также уровнем ХС ЛПВП и индексом и Liquene (г=0,96 р=0,045) у женщин с ожирением независимо от формы OA У пациенток с ИМТ< 30 кг/м2 отмечена значительная связь между показателями С-РБ и общего ХС (г=0,67 р=0,047) при изолированном поражении крупных суставов, и сочетанной формой OA (г=0,53 р=0,028) При сочетанной форме OA и ИМТ< 30 кг/м2 выявлена тесная связь между уровнем С-РБ и толщиной КИМ (г=0,68 р=0,02)

Полученные данные подтверждают наличие патогенетической связи между OA и ожирением, по-видимому, за счет усугубления хронического воспалительного процесса АГ, избыточная масса тела, дислипидемия, изменение толерантности к углеводам, составляющие метаболический синдром, сопровождались у больных OA значительным повышением риска сосудистых катастроф и ухудшением их жизненного прогноза

Анализ коморбидности ОА у каждой четвертой женщины выявил уменьшение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в виде остеопении или остеопороза(ОП) Максимальное количество пациенток со снижением МПКТ отмечено при сочетанной форме ОА Чаще всего ОП страдали больные с данной формой ОА с ИМТ<30 кг/м2, при чем у 3 пациенток этой группы диагностирован тяжелый ОП (переломы в анамнезе)

Нарушение структуры и изменение минеральной плотности субхондральной кости способствуют прогрессированию ОА (Алексеева Л И, 2004) Одним из объяснений этого может быть существенная роль медиаторов воспаления в локальной регуляции процессов ремоделирования костной ткани (ТеИеШаит 8 Ь ,2000, Беневоленская Л И ,2003)

По клинико-анамнестаческим данным патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в исследуемой группе встречалась в 25% случаев и была представлена хроническими гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки При эндоскопическом контроле у части пациенток без язвенного анамнеза (19 человек) у 8 была выявлена язвенная болезнь желудка, а у 2 - эрозивный гастрит Полученные данные позволяют предполагать бессимптомное течение язвенно-эрозивных процессов у достаточно большого количества больных ОА, что делает необходимым эндоскопический контроль у этой категории пациентов вне зависимости от предъявляемых жалоб

Гастродуоденальная патология актуальна для больных ОА в связи с их принадлежностью к старшей возрастной группе, наличием у большинства сопутствующих заболеваний, необходимостью длительного приема большого количества лекарственных средств, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также ухудшением регенерации слизистой ЖКТ Нельзя исключать системное действие НПВП как одну из причин развития гастродуоденальной патологии (Насонова В А,2002)

При изучении коморбидности ОА у 20,69% больных ОА диагностированы другие заболевания У 13,3% женщин в анамнезе встречалась хроническая варикозная болезнь вен нижних конечностей Предполагают, что затруднение венозного оттока у этих пациенток лежит в основе болевого синдрома на фоне повышения внутрикостного давления, возникающего в покое и/или ночью (ЯеуеНРА еГ а1,1988)

Анализ встречаемости сопутствующий патологии выявил также у 9,16% больных ОА заболевания щитовидной железы, у 5,83% - мочекаменную болезнь и у 2,89% - хроническую обструктивную болезнь легких

При изучении клинических особенностей ОА было выделено две группы больных - с преимущественным поражением крупных суставов - 34 (40,96%) пациентки и 49 (59%) женщин с сочетанной формой заболевания В таблице 3 представлены результаты клинико-инструментального обследования пациентов

Среди обследованных пациенток при обеих формах заболевания доминировали больные старше 55 лет (67,02%) Снижение с возрастом интенсивности анаболических процессов приводит к невозможности самостоятельного восстановления хрящевой ткани при воздействии повреждающих факторов и прогрессированию ОА

Анализ данных о клинических особенностях ОА в зависимости от давности заболевания выявил, что чаще всего к врачу обращаются пациентки с анамнезом свыше 5 лет (94%) при стойких и выраженных симптомах ОА При давности заболевания до 10 лет доминировали больные с поражением крупных суставов, а при анамнезе свыше 10 лет у пациенток преобладала сочетанная форма дегенеративно-дистрофического заболевания суставов и чаще выявлялись сопутствующие заболевания

Таблица 3

Клинико-инструментапьная характеристика групп

Изолированное поражение крупных суставов (п34) Сочетанная форма (п49)

Возраст 56,59±13,4 60,1± 11,6

Длительность заболевания' < 5 лет 5 -10 лет > 10 лет 7(20,58%) 17(50,9%) 10(27%) 8(15,38%) 21(43,58%) 20(40,81%)

Рентгенологическая стадия I II III IV 4(11,76%) 17 (50%) 12 (32,29%) 1 (2,94%) 5 (10,2%) 23 (46,9%) 19 (38,7%) 2 (4,08%)

ИМТ > 30 кг/м2 23(67,64%) 33,4±0,74 кг/м2 28(57,14%) 34,27 ±0,8 кг/м2

< 30 кг/м2 11(32,35%) 27,3±0,82 кг/м2 21(42,85%) 27,05±0,78 кг/м2

Количество больных ОА с синовитами ИМТ>30кг/м2 23(68,08%) 29(59,1%)

ИМТ <30кг/м2 17(73,9%) 24(85,71%)

ОА без синовитов ИМТ>30кг/м2 6(26,08%) 5(23,8%)

ИМТ <30 г/м2 11(32,35%) 20(40,81%)

У женщин с ожирением поражение крупных суставов (23 человека -67,64%) диагностировали чаще, чем сочетанную форму ОА (28 пациенток -57,14%).

Наличие локального воспаления у женщин с ожирением является ключевым звеном в развитии дегенеративно-деструктивных процессов в суставах, инициированных механическим повреждением хряща.

У большинства обследованных были диагностированы синовиты. У женщин с поражением крупных суставов локальное воспаление выявлялось чаще, чем при сочетанной форме заболевания (68,08% и 59,1% соответственно). Вне зависимости от формы ОА явления периартикулярного воспаления наиболее часто встречались у больных с ожирением. В группе женщин с сочетанным поражением суставов при ИМТ> 30кг/м2 явления синовита выявили у 24(85,71%) пациенток, а при поражении крупных суставов -у 17(73,9%).

Воспаление периартикулярных тканей существенно влияет на выраженность болевого синдрома и степень функциональных ограничений у больных ОА. Для объективизации оценки болевого синдрома и поражения опорно-двигательной системы у пациентов с различными формами ОА в зависимости от ИМТ были использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ), функциональные индексы Ыциепе и \VOMAC.

У всех пациенток вне зависимости от формы ОА был отмечен болевой синдром свыше 4 баллов. При чём у женщин с ИМТ>30 кг/м2 как при изолированном поражении крупных суставов, так и при сочетанной форме заболевания чаще выявлялся «резко выраженный» болевой синдром (рис.3).

Изолированное Сочетанная поражение форма крупных суставов

ВИМТменее 30кг\м2 Ш ИМТ более 30кг\м2

Рис.3 Количество больных ОА (%) с «резко выраженным» болевым синдромом по ВАШ в зависимости от формы заболевания и ИМТ (кг/м2)

Наиболее информативными клиническими показателями комплексной оценки состояния суставов у больных OA признаны индексы Liquene и WOMAC (McCarthy С J., Oldham J А, 2005)

Максимальные значения индекса Liquene отмечены у больных с ожирением при обеих формах OA Среди больных с тяжелым OA с ИМТ>30 кг/м2 доминировали женщины с гонартрозом/коксартрозом При ИМТ< 30 кг/м2 тяжелое течение OA чаще, чем при изолированном поражении крупных суставов встречалось у пациенток с сочетанной формой заболевания (32,35% и 57,14%)

Оценка полученных данных выявила, что значение суммарного индекса WOMAC и его составляющих (боль, скованность и функциональная способность) были выше при обеих формах OA у пациенток с ожирением (таблица 4)

Таблица 4

Клинические особенности различных форм OA в зависимости от ИМТ

Альго-Функциональные индексы Изолированное поражение крупных суставов Сочетанная форма

ИМТ > 30 кг/м2 п23 ИМТ <30 кг/м2 nil ИМТ > 30 кг/м2 п28 ИМТ <30 кг/м2 п21 Р

1 2 3 4

Индекс тяжести (Ьщиепе) <12(выражен-НЫЙ) >12(резко выраженный) 18,8±0,6 6(18,18%) 27 (81,82%) 16,9±1,0 5 (33,33%) 10 (66,67%) 19,1±0,7 2 (13,33%) 13 (86,67%) 15,3±0,8 2 (20%) 8 (80%) 1-2, 3-4 р<0,05 1-3, 2-4 р>0,05

Индекс \Vomac -интенсивность боли 334,72±14,6 312±17,9 363,4±29,5 344,8±7,7 р>0,05

-скованность 125,1±8,1 113,4±7,7 143,5±8,3 136,5±5,1 р>0,05

-функциональное состояние 1197,4±47,9 984,6±62,2 1272,4±97,8 1174,0±30,7 1-2,3-4,2-4 р<0,05 1-3 р>0,05 1-2,3-4,2-4 р<0,05 1-3 р>0,05

-суммарный 1658,3±66,0 1449,1±88,4 1801,3±89,7 1651,0±43,9

При проведении парциального корреляционного анализа выявлена очень тесная связь между изменением индекса боли по ВАШ и функциональной недостаточности индекса "У^ОМАС ( г=0,971, р=0,28) у больных при обеих формах ОА и ожирении Структура корреляционных связей у больных ОА показала наличие умеренной связи между значениями индекса ВАШ и ИМТ у больных как при изолированном поражении крупных суставов, так и при сочетанной форме заболевания(г=0,356, р=0,027) Полученные результаты подтверждают значение избыточной массы тела в формировании болевого синдрома и функциональной недостаточности суставов у больных с ОА

Таким образом, при обеих формах ОА ожирение, как один из ведущих факторов риска развития заболевания, отмечено у большинства женщин При этом в группе больных с поражением крупных суставов ИМТ> 30кг/м2 встречался чаще Вне зависимости от формы ОА наиболее тяжелое течение заболевания с «резко выраженным» болевым синдромом по ВАШ, с частыми синовитами, наибольшими значениями альгофункциональных индексов Ьциепе и \VOMAC выявлено у пациенток с ожирением Результаты клинических тестов свидетельствуют о наличии взаимосвязи между прогрессированием ОА, проявляющегося выраженностью болевого синдрома, тяжестью функциональных нарушений и ожирением

Доказано влияние локального воспаления при ОА на выраженность болевого синдрома, сопровождающегося гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и простагландинов и способствующих нарастанию дегенеративно-дистрофических изменений в суставах Установлено, что и жировая ткань секретирует большое количество провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6 и др ) (Ройтберг Г Е , 2007)

Неоднозначность взглядов на роль изменения уровня этих медиаторов воспаления у больных ОА определило интерес к изучению зависимости содержания С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора от формы заболевания и ИМТ

У пациенток с ОА при ожирении отмечено более выраженное повышение содержания С-РБ, ИЛ-6 и рИЛ-6, чем у женщин с ИМТ<30 кг/м2 (таблица 5) Повышение концентрации анализируемых маркеров у больных ОА, особенно значительное у пациенток с ИМТ>30кг/м2, свидетельствует о развитии хронического воспаления вследствие поражения суставов и повышения активности адипоцитов

Таблица 5

Изменение содержания СРВ, ИЛ-6 и рИЛ-6 при различных формах остеоартроза в зависимости от ИМТ

СРБ, мг\л Р ИЛ-6, нг\мл Р рИЛ-6, пг\мл Р

Гонартроз\ коксартроз 16,95±2,4 р1>0,05 6,4 5± 1,4 5 р1>0,05 1530,75±90,8 р 1 <0,05

ИМТ < 30 кг/м2 ИМТ> 30кг/м2 14,0±2,8 19,7±2,0 р2<0,05 р2<0,05 5,7±1,8 7,2±1,1 р2<0,05 р2<0,05 1566,5±89,3 1495,0±92,3 р2>0,05 р2>0,05

Сочетанная форма 12,5±3,1 р1>0,05 5,0±0,65 р1>0,05 1771,0±90,7 р1<0,05

ИМТ <30 кг/м2 ИМТ> 30кг/м2 8,0 ±2,3 17,01=3,9 р2<0,05 р2<0,05 5,1±0,91 4,9±0,4 р2>0,05 р2>0,05 1765,7±90,1 1777,0±90,4 р2>0,05 р2>0,05

р 1 - погрешность значений показателей у больных с различными формами ОА независимо от ИМТ

р 2 - погрешность значений показателей у больных между группами с одинаковой формой ОА и различным ИМТ

При ИМТ>30 кг/м2 у женщин с изолированным поражением крупных суставов по сравнению с сочетанной формой заболевания выявлено достоверное повышение содержания ИЛ-6 При обеих формах ОА у женщин с ожирением отмечено значительное повышение концентрации рИЛ-6, хотя различие между группами было статистически недостоверным

У женщин с ИМТ>30 кг/м2 при обеих формах ОА, уровень С-РБ был выше, по сравнению с группами больных без ожирения-18,35±1,45 и 11,1±1,55 соответственно (р<0,05) Максимальное значение анализируемого показателя при ИМТ>30 кг/м2 отмечено у пациенток с поражением крупных суставов (р>0,05) В сыворотках женщин без ожирения достоверно выше уровень С-РБ был выявлен в группе с поражением крупных суставов

При анализе изменений содержания С-РБ, ИЛ-6 и рИЛ-6 у больных ОА при ИМТ<30 кг/м2 также отмечено повышение уровня исследуемых показателей В группе женщин с изолированным поражением крупных суставов по сравнению с сочетанной формой ОА содержание С-РБ было достоверно выше (14,2±2,8 и 8,0±2,3 мг\л соответственно) Различие в концентрации других анализируемых маркеров воспаления (ИЛ-6, рИЛ-6) у

пациенток с поражением крупных суставов и сочетанной формой заболевания было статистически недостоверным

У больных OA с ИМТ<30 кг/м2 при проведении парциального корреляционного анализа получена очень тесная связь между показателями содержания ИЛ-6 и выраженностью боли по ВАШ (г=099, р=0,23) Полученные результаты отражают наличие взаимосвязи между болевым синдромом и выраженностью воспаления при OA

Таким образом, у пациенток с OA вне зависимости от формы и ИМТ отмечено повышение содержания анализируемых маркеров воспаления, свидетельствующее о хроническом иммуно-воспалительном процессе при дегенеративно-деструктивном заболевании суставов При изолированном поражении крупных суставов значения СРБ и ИЛ-6 были максимальными, а при сочетанной форме OA отмечено более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора Более значительные изменения клиническо-лабораторных показателей выявлены у женщин с ожирением при обеих формах OA Максимальное повышение содержания С-РБ и ИЛ-6 в сочетании с частыми синовитами у больных OA и ожирением отражает развитие у них хронического воспаления При этом не исключено взаимно отягощающее патофизиологическое взаимодействие воспалительных реакций при ожирении и деструктивных изменениях в суставах

Предложены две теории для объяснения связи между ожирением и развитием OA Согласно биомеханической теории считается, что при ИМТ>30 кг/м2 происходит перегрузка сустава повышенным весом, те механическое повреждение хряща В другой теории подчеркивается роль ожирения как патофизиологического состояния, сопровождающегося развитием «цепной реакции» воспалительных изменений

Результаты исследования выявили частую ассоциацию OA с ожирением У большинства женщин с ИМТ >30 кг/м2 была диагностирована ИР

В настоящее время установлено, что ИР при ожирении сопровождается каскадом иммуно-воспалительных реакций, лежащих в основе развития MC Однако, влияние метаболических нарушений на дегенеративно-дистрофические изменения в суставах остается дискутабельным (Anastassios G Pittas, Nandini A Joseph, 2004, Engeli S, Feldpausch M, 2003) Кроме того, обсуждается значение противовоспалительного эффекта метформина в комплексной терапии больных OA с ИР (Caballero А Е, Delgado А ,2004)

Учитывая вышеизложенное, представляет интерес изучение противовоспалительного эффекта не только традиционных схем лечения OA, но и их сочетание с метформином, используемого для коррекции метаболических нарушений

Больные были рандомизированы методом случайной выборки на две группы Пациентки в обеих группах были сопоставимы по возрасту,

длительности заболевания, ИМТ и тяжести ОА (индекс Liquene) Кроме этого учитывали ОТ, ОБ В обе группы включались женщины с гонартрозом (тибио-феморальный) в соответствии с критериями АСР со II - III рентгенологической стадиями по Kellgren - Lawrence и болью в коленных суставах >40 мм по ВАШ ИР диагностировалась на основании индекса CARO, НОМА с учетом концентрации ИРИ и глюкозы крови Результаты исследования в обеих группах были сопоставимы (ИРИ -17,54±3,14 и 18,84±2,07, индекс Саго - 0,301±0,09 и 0,317±0,04, индекс НОМА-4,17±0,08 и 4,26±0,02) (таблица 6)

Таблица 6

Сравнительная клиническая характеристика больных ОА с ИР

Показатели 1 группа 2 группа Р

ИМТ, кг/м2 33,37±1,84 35,97±1,70 >0,05

ОТ, см 106,2±2,1 107,7±2,68 >0,05

ОБ, см 124,30±2,26 120,60±2,82 >0,05

ОТ/ОБ 0,85±0,09 0,90±0,04 >0,05

ИРИ 17,54±3,14 18,84±2,07 >0,05

Индекс Саго 0,301±0,09 0,317±0,04 >0,05

Индекс НОМА 4,17±0,08 4,26±0,02 >0,05

Представленные данные свидетельствуют о том, что женщины в обеих группах страдали андроноидным (абдоминальным) типом ожирения Именно этот вид метаболических нарушений сопровождается висцеральным отложением жировой ткани с высокой секрецией адипокинов, в том числе цитокинов

В первую вошли 23 пациентки, получавшие стандартное лечение (ЕиЬАЯ, 2005) по поводу ОА - симптоматическую быстро- (НПВП) и медленно-действующую терапию (комбинированный препарат, содержащий в одной таблетке 500 мг ХС и 500 мг ГГ)

Вторую группу составили 24 женщины, получавшие помимо стандартной терапии ОА метформин в дозе 1000 мг/сутки Длительность наблюдения составила 6 месяцев с клинико-лабораторной оценкой эффективности терапии через 3 и 6 месяцев (таблица 7)

Таблица 7

Изменение индекса Ьщиеле, ИЛ-6 и С-РБ у больных ОА и ИР при различных терапевтических программах

1 ГРУППА 2 ГРУППА Р

Индекс Ьщиепе

Начало

исследования 17,73±0,39 15,88±0,45 <0,05

Через 3 месяца 15,05±0,7 12,83±0,56 <0,05

Через 6 месяцев 12,31±0,69 8,71±0,52 <0,05

С-РБ

Начало

исследования 8,25±2,1 5,17±0,75 <0,05

Через 3 месяца 6,82±2,31 4,41 ±0,46 >0,05

Через 6 месяцев 5,13±1,32 2,44±0,37 <0,05

ИЛ-6

Начало

исследования 10,12±0,95 7,61 ±0,64 <0,05

Через 3 месяца 5,32±0,52 5,55±0,3 <0,05

Через 6 месяцев 3,34±0,29 3,77±0,21 <0,05

В пациенток в обеих исследуемых группах отмечено снижение тяжести клинических проявлений ОА и положительная динамика маркеров воспаления - ИЛ-6 и С-РБ Изменение большинства анализируемых показателей было достоверным уже к 3 месяцу терапии, а через 6 месяцев в группе больных ОА, принимавших метформин, концентрация ИЛ-6 и С-РБ была сопоставима с результатами обследования доноров

При проведении парциального корреляционного анализа выявлена умеренная связь между изменением альгофункционального индекса Ьщиепе и уровнем С-РБ в обеих группах (1 группа - г=0,424, р<0,05 и 2 группа - г=0,389, р<0,05) У больных, принимавших метформин отмечена заметная (значительная) связь клинического показателя и уровня С-РБ с концентрацией ИЛ-6 (г=0,56, р<0,05 и г=0,668, р<0,05) У пациенток со стандартной терапией ОА она была слабой (г=0,215, р<0,05 и г=0,207, р<0,05)

Результаты исследования позволяют говорить, что действие метформина не ограничивается регуляцией чувствительности тканей к инсулину, а имеет

определенное влияние на секрецию медиаторов воспаления Следовательно, дополнение стандартной терапии ОА метформином у больных с ИР можно считать патогенетически оправданным

ВЫВОДЫ

1 У пациенток с ожирением вне зависимости от формы заболевания выявлено наиболее тяжелое течение остеоартроза, характеризующееся «резко выраженным» болевым синдромом по ВАШ, частым развитием локального воспаления, наибольшими значениями альгофункциональных индексов 1лциепе и \VOMAC

2 Изолированное поражение крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРВ и ИЛ-6, а при сочетанной форме ОА отмечен более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора

3 В структуре коморбидности у больных ОА превалировали артериальная гипертензия (71,08%), ИБС (45,74%) и ожирение (67,64%) наряду с изменением минеральной плотности костной ткани по типу остеопении и остеопороза (25,55%)

4 У женщин с остеоартрозом при ожирении чаще, чем у пациенток с ИМТ<30 кг/м2, выявлялись выраженная дислипидемия II Ь типа, утолщение КИМ>1мм, значительное повышение уровня С-РБ, что свидетельствует о высоком риске развития сосудистых катастроф у этой категории больных

5 У пациенток с остеоартрозом при сочетании с инсулинорезистент-ностью включение в стандартную терапию метформина сопровождалось более выраженным снижением уровня С-РБ (без метформина - 38,19%, с метформином - 52,80%), ИЛ-6 (без метформина - 50,45%, с метформином - 66%) наряду с улучшением функционального состояния суставов и уменьшением выраженности болевого синдрома

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В алгоритм обследования пациента с ОА включить определение ИМТ, ОТ/ОБ, учитывая роль висцерального ожирения как одного из факторов риска, определяющих тяжесть клинических проявлений заболевания и влияющих на его прогрессирование

2 В комплексное обследование пациента с ОА включить исследование уровня С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора, а также ультрасонографию коленных суставов для определения степени выраженности воспаления и оптимизация терапевтической программы

3 Учитывая высокий кардиоваскулярный риск у больных ОА, особенно при ИМТ>30 кг/м2, систематически оценивать уровень АД, ЭКГ, содержание липидов крови и КИМ при ультрасонографии сонных артерий

4 Пациентам с ОА, страдающим ожирением и инсулинорезистент-ностью, схему лечения симптоматическими медленно- и быстродействующими препаратами целесообразно дополнить инсулиновым сенситайзером - метформином

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Изменение минеральной плотности костной ткани у больных с остеоартрозом/ Артеменко Н А, Прохорова И.Е. // Материалы II Российсккого конгресса по остеопорозу - Ярославль,2005 -С 68-69

2 Кардиоваскулярные проблемы у больных остеоартрозом / Артеменко Н А, Прохорова И.Е., Чвамания М О, Неделько Е А //Научно-практическая ревматология Тезисы IV Съезда ревматологов России -Казань,2005 -С 11

3 Сопутствующие заболевания у больных остеоартрозом/ Артеменко Н А , Прохорова И.Е , Николаева В А , Чвамания МО// Актуальные проблемы современной ревматологии сборник научных работ, выпуск 23 -Волгоград,2006 -С 14-15

4 Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе/ Артеменко НА, Прохорова И.Е., Чвамания МО// Известия высших учебных заведений Северо-кавказский регион Естественные науки Приложение - 2006-№11 - С 109-119

5 Влияние степени тяжести остеоартроза на минеральную плотность костной ткани / Артеменко Н А, Прохорова И.Е., Чвамания МО // Материалы научно-практической конференции геронтологов и гериатров ЮФО Ростов-на-Дону, 2007 - С 27-28

6 Взаимосвязь между клиническими и лабораторными изменениями у пациентов с остеоартрозом / Артеменко Н А , Прохорова И.Е , Варегина Э 3 // Аллергология и иммунология в педиатрии №2(11), 2007 Материалы 2-го Международного конгресса «Иммунитет и болезни от теории к терапии» Москва,2007 - С 39-40

7 Кардиоваскулярные проблемы у больных с остеоартрозом при ожирении / Прохорова И.Е, Артеменко НА, Чвамания МО // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО Ростов-на-Дону, 2008 - С 184185

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКР Американская Коллегия Ревматологов

ВАШ Визуальная аналоговая шкала

ВОЗ Всемирная организация здровоохранения

ГАГ Гликозаминогликаны

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИЛ Интерлейкины

ИМТ Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

ИРИ Иммунореактивный инсулин

ИФА Иммунно-ферментный анализ

ММП Матричные металопротеиназы

мпкт Минеральная плотность костной ткани

мс Метаболический синдром

нпвп Нестероидные противовоспалительные препараты

OA Остеоартроз

ОБ Объём бёдер

ОТ Объем талии

OAK Общий анализ крови

ОАМ Общий анализ мочи

ПГ Протеогликан

С-РБ С-реактивный белок

ТГ Триглицериды

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФИО Фактор некроза опухоли

ФНС Функциональная недостаточность суставов

ХС Хондроитин сульфат

ЭКГ Электрокардиография

EULAR Европейская объединенная лига Ревматологов

Rg Рентгенологическое исследование

WOMAC Western Ontario and McMaster Universities

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/11 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 842 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы

По современным представлениям остеоартроз (OA) является мультифакториальным дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов, при котором в качестве факторов риска рассматриваются возраст, пол, наследственная предрасположенность, избыточный вес и другие (David Т. Felson, 2007).

По распространенности OA занимает лидирующие позиции среди других ревматических нозологических форм и встречается у 20% населения земного шара (Алексеева Л.И.,2005). За последние пять лет заболеваемость OA в России возросла на 48 % и составила 2,3 тыс. на 100 тыс. населения (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф.,2007). По данным эпидемиологических исследований каждый второй пациент с OA старше 50 лет, женщины болеют почти в 2 раза чаще мужчин. В данной возрастной группе у женщин преобладает OA коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп, при этом прогрессирование заболевания нередко приводит к инвалидизации (Jordan J. М., Kington R.S., 2000).

Несмотря на большую социальную значимость болезни, механизмы прогрессирования OA до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Признано, что ключевую роль в запуске каскада патофизиологических процессов играет повышение секреции протеаз и медиаторов воспаления, вызывающих нарушение нормального обмена хрящевой ткани (Morris Е.А., Rivera-Bermudes М.,2008).

Известно, что ИЛ-6 стимулирует пролиферацию хондроцитов, повышает синтез матричных металопротеиназ (ММП), способствует развитию синовита и, таким образом, влияет на прогрессирование дегенеративно-деструктивных изменений в хрящевой ткани(СаЬау С.,2006). Менее изученной остаётся роль рИЛ-6, хотя для формирования полноценного иммунологического ответа необходимо взаимодействие этих медиаторов и, кроме того, соотношение содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора помогает судить о состоянии резервных возможностей пациента. По данным некоторых исследований повышение уровня С-РБ коррелирует с выраженностью деструктивных изменений у больных OA (Ribbens С., Andre В., Кауе О., 2000). Однако, данные о патогенетической взаимосвязи С-РБ, ИЛ-6, его растворимого рецептора и их изменения в зависимости от клинических особенностей течения OA неоднозначны.

Высокая распространённость OA, особенно среди лиц пожилого возраста объясняет частую встречаемость сопутствующих заболеваний у этих больных. В связи с этим, бесспорен интерес к изучению коморбидности у пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов, а также исследование возможного патогенетического влияния сопутствующей патологии на прогрессирование OA. По результатам международных исследований (Caporali P.et al. 2005, W.Van Lankveld et al, 2004) у больных OA чаще всего встречаются сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца(ИБС), артериальная гипертензия(АГ)) и метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.).

Известна роль ожирения как одного из ведущих факторов риска развития дегенеративно-деструктивного заболевания суставов и значение избыточной массы тела в прогрессировании OA(Ciccutini F.M., Teichtahl A.J., 2005). Многие исследования последних лет показали, что жировая ткань является мощным продуцентом провоспалительных цитокинов (адипокинов), дисбаланс которых способствует формированию хронического воспаления и вызывает прогрессирование атеросклероза и инсулинорезистентности(ИР) (Ройтберг Г.Е., 2007). Однако вопросы изменения концентрации С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора у пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов в зависимости от индекса массы тела и коморбидности остаются недостаточно изученными.

В настоящее время установлено, что у пациентов с избыточной массой тела достаточно часто формируется ИР, что приводит к развитию каскада метаболических нарушений, конечным результатом которых является прогрессировать атеросклероза. (Clay F., Semenkovich D., 2006). Успех терапии этих больных во многом зависит от нормализации массы тела, кроме того, обсуждается значение противовоспалительного эффекта инсулинового сенситайзера — метформина. В связи с влиянием ожирения на прогрессирование дегенеративно-деструктивного заболевания суставов и жизненный прогноз этой группы больных, несомненный интерес представляет изучение эффективности терапии OA с включением метформина у пациентов с ИР.

Таким образом, изучение клинических особенностей течения OA, изменение лабораторных маркёров у пациентов с различными формами дегенеративно-деструктивного заболевания суставов в зависимости от индекса массы тела, а также сравнительное исследование эффективности стандартной терапии OA со схемой лечения, включающей метформин, явились определяющими направлениями данной работы.

Цель исследования

Изучить клинические и лабораторные особенности OA у женщин с ожирением, а также оценить эффективность различных схем лечения дегенеративно-деструктивного заболевания суставов у пациенток с ИР.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности OA при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме заболевания у женщин в зависимости от индекса массы тела(ИМТ).

2. Проанализировать изменение содержания лабораторных показателей - С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора - у больных с различным

ИМТ при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме OA.

3. Исследовать коморбидность у женщин с OA, а также изучить влияние сопутствующей патологии на жизненный прогноз у пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов.

4. Провести сравнительный анализ эффективности традиционной схемы терапии OA и лечебной программы с включением метформина у пациенток с ИР.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка альгофункциональных индексов и изменения лабораторных показателей при различных формах OA у женщин в зависимости от ИМТ. Была выявлена патогенетическая взаимосвязь между прогрессированием OA, особенно при изолированном поражении крупных суставов, и наличием ожирения. У пациенток с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов изучены корреляционные связи между тяжестью клинических проявлений и содержанием маркёров воспаления (С-РБ и ИЛ-6).Определено патогенетическое значение воспаления в повышении кардиоваскулярного риска у больных OA с ожирением. Впервые обоснована целесообразность включения метформина в стандартную терапию дегенеративно-деструктивного заболевания суставов у пациенток с ИР.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику алгоритм клинико-лабораторного обследования больных OA с ожирением, который позволяет прогнозировать течение заболевания и помогает в выборе оптимальной терапевтической программы. Определена прогностическая значимость повышения концентрации С-РБ, ИЛ-6, а также дисбаланса уровня ИЛ-6 и его растворимого рецептора для пациентов с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов при ожирении. Предложенная схема лечения больных OA с ИР, включающая метформин, позволяет достичь более выраженного противовоспалительного действия и значительно повышает эффективность проводимой терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин с ожирением чаще диагностировали изолированное поражение крупных суставов с выраженным болевым синдромом, значительными нарушениями функций суставов и частыми синовитами.

2. Отмечено повышение уровня С-РБ, ИЛ-6 и рИЛ-6 у больных с ожирением независимо от формы OA. Изолированное поражение крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРБ и ИЛ-6.

3. При сочетанной форме OA отмечен более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора.

4. У больных OA при исследовании коморбидности доминировали кардиоваскулярные заболевания (артериальная гипертензия, ИБС). Наиболее часто развитие сердечно-сосудистых заболеваний отмечено у женщин с ожирением независимо от формы OA, что определяет неблагоприятный жизненный прогноз этой группы пациенток.

5. Анализ клинико-лабораторных данных при различных схемах лечения больных OA с ИР подтверждает обоснованность дополнения стандартной терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов метформином.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования больных OA при ожирении внедрен в практическую деятельность лечебных учреждений г. Ростова-на-Дону. Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий в «Школе для больных с ОА», а также включены в тематику семинарских занятий для практических врачей — слушателей курса «Ревматология» ФПО и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

выводы

1. У пациенток с ожирением вне зависимости от формы заболевания выявлено наиболее тяжёлое течение остеоартроза, характеризующееся «резко выраженным» болевым синдромом по ВАШ, частым развитием локального воспаления, наибольшими значениями альгофункциональ-ных индексов Liquene и WOMAC.

2. Изолированное поражение крупных суставов сопровождалось максимальным повышением содержания СРБ и ИЛ-6, а при сочетанной форме OA отмечен более высокий уровень рИЛ-6 и выраженный дисбаланс между увеличением содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора.

3. В структуре сопутствующей патологии у больных остеоартрозом выявили артериальную гипертензию у 71,08%, ИБС у 45,74%, ожирение - у 67,64%, изменения минеральной плотности костной ткани по типу остеопении и остеопороза у 25,55% пациенток.

4. У женщин с остеоартрозом при ожирении чаще, чем у пациенток с ИМТ<30 кг/м2, выявлялись выраженная дислипидемия II b типа, утолщение КИМ>1мм, значительное повышение уровня С-РБ, что свидетельствует о высоком риске развития сосудистых катастроф у этой категории больных.

5. У пациенток с остеоартрозом при сочетании с инсулинорезистент-ностью включение в стандартную терапию метформина сопровождалось более выраженным снижением уровня С-РБ (без метформина — 38,19%, с метформином - 52,80%), ИЛ-6 (без метформина — 50,45%, с метформином — 66%) наряду с улучшением функционального состояния суставов и уменьшением выраженности болевого синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования пациента с OA включить определение ИМТ, ОТ/ОБ, учитывая роль висцерального ожирения как одного из факторов риска, определяющих тяжесть клинических проявлений заболевания и влияющих на его прогрессирование.

2. В комплексное обследование пациента с OA включить исследование уровня С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора, а также ультрасонографию коленных суставов для определения степени выраженности воспаления и выбора адекватной терапевтической программы.

3. Учитывая высокий кардиоваскулярный риск у больных OA, особенно при ИМТ>30 кг/м2, систематически оценивать уровень АД, ЭКГ, содержание липидов крови и КИМ при ультрасонографии сонных артерий.

4. Пациентам с OA, страдающим ожирением и инсулинорезистент-ностью, схему лечения симптоматическими медленно- и быстродействующими препаратами целесообразно дополнить инсулиновым сенситайзером — метформином.