Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом

Воронкова, Наталья Борисовна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воронкова, Наталья Борисовна Ярославль 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом

На правах рукописи

Воронкова Наталья Борисовна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГОНАРТРОЗА У ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор ХРУСТАЛЁВ Олег Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор НАЗАРОВА Ольга Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор НЕМЦОВ Борис Федорович

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Зашита состоится "/Ь' года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.119.01 при Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000 г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А.А

Ы5ЪЬЪУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Остеоартроз (OA) является наиболее распространенным ревматологическим заболеванием (Л.И.Беневоленская, 2001), самой частой формой поражения суставов, которая вызывает ухудшение качества жизни, приводит к ранней инвалиди-зации больных (Л.И.Алексеева, 2002; В.В.Бадокин, 2003; А.Г.Беленький, 2003; Е.Л.Насонов, 2003; K.D.Brandt, 2003; P.A.Dieppe, 1999,2005).

В структуре остеоартроза особое место принадлежит поражению суставов нижних конечностей, в частности коленных суставов, несущих основную весовую нагрузку. Остеоартроз коленных суставов привлекает к себе особое внимание из-за значительной распространенности, нередко прогрессирующего течения, постоянства болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность больных (Е.Л.Насонов, 2001, 2003; А.Г.Беленький, 2003; А.МЛила, 2003; В.Н.Дроздов, 2004; А.В.Смирнов, 2004; В.А.Насонова, 2004).

Из множества факторов, оказывающих влияние на развитие дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника, наиболее изученными и доказанными являются принадлежность к женскому полу (K.Brandt, 2000), возраст (M.Doherty, 2001), масса тела (Е.Л.Насонов, 2001; В.А.Насонова, 2001, 2003; Н.А.Шостак, 2003; S.A.Oliveria, 1999; D.Felson, R.Lawrence, 2000; W.F.Kean, 2004). Роль ожирения в развитии OA коленных суставов сомнения не вызывает, но до сих пор отсутствуют четкие данные о корреляции между характером распределения жировой ткани в организме, степенью ожирения и остеоартрозом. При этом частота встречаемости дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у женшин в два-четыре раза выше, чем у мужчин. Преобладание женщин позволяет думать о роли гормональных регуляторных процессов в нарушении метаболизма в хряще (D.Felson, M.Nevitt, 1999; S.R.Maxwell, 2005).

По данным литературы, гормональные изменения," сопутствующие абдоминально-висцеральному ожирению и гонартрозу, носят разнонаправленный и противоречивый характер (A.Zohrabian, 2005). Изменение_гормонального фона при

ь»ьли<л fk ' ; 3

с Ufitpto»-ч оэ mJtK-4/OU)

сочетании этих заболеваний изучено недостаточно (Е Л.Насонов, 2003; В.А.Насонова, 2003; Ь.Са], 2002;).

К факторам риска остеоартроза в последнее время отнесен сахарный диабет, артериальная гипертензия и метаболический синдром (В.П.Лупанов, 2003; О.Т.РеЬоп, 2000; А^еттегг, 2001; А.МоЬавЬеп, 2002; 1С.Сперт, 2003; У.Сашеуа1е, 2004).

Метаболический синдром, известный как ассоциация клинических и метаболических нарушений углеводного и жирового обменов, артериальной гипертен-зии, нарушений гемостаза, гиперурикемии и микроальбуминурии (С.А.Бутрова, 2003; И.И.Дедов, 2004; И.Е.Чазова, 2004; Ж.Д.Кобалава, 2005; А.М.Мкртумян, 2005; М.Таккалуа, 2004), нередко сочетается с дегенеративно-дистрофическим поражением опорно-двигательного аппарата, в том числе и остеоартрозом (Я.В.Благосклонная, 2001; О.Ю.Душейко, 2003; В.Г.Барскова, 2004; Е.Оеяарпуа 2004; А.гоЬгаЫап, 2005).

Изучено влияние на течение и клинические проявления гонартроза отдельных компонентов метаболического синдрома, при этом данных относительно влияния полного метаболического синдрома на особенности гонартроза в доступной литературе не встретилось.

Учитывая высокую распространенность в популяции метаболического синдрома и гонартроза, изучение взаимосвязи этих полиэтиологических заболеваний особенно актуально, так как метаболический синдром накладывает определенный отпечаток на клинические проявления и дальнейшее прогрессирование процесса.

Цель исследования

Оценить клицико-функциональные особенности поражения коленных суставов у женщин с гонартрозом в сочетании с метаболическим синдромом, оценить факторы немедикаментозного и фармакологического воздействия на течение гонартроза при длительном наблюдении.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику поражения коленных суставов у больных с гонартрозом в сочетании с метаболическим синдромом и без него.

2. Исследовать особенности углеводного и липидного обменов, электролитного баланса, гормонального фона у больных с сочетанием гонартроза и метаболического синдрома.

3. Выявить закономерности нарушений центральной внутрисердечной и периферической гемодинамики, эндотелиальной дисфункции у больных с гонартрозом и метаболическим синдромом.

4 Выявить факторы, влияющие на динамику дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах при сочетании гонартроза с метаболическим синдромом.

5 Изучить возможности нефармакологического воздействия - сочетание диетических рекомендаций, повышение физической активности и фармакологических методов - прием ингибитора ангиотензипревращающего фермента, на динамику клинических проявлений, характер гемодинамических, метаболических сдвигов у больных с остеоартрозом и метаболическим синдромом.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинико-функциональной картины поражения коленных суставов у женщин с сочетанием гонартроза и метаболического синдрома. Исследованы особенности углеводного и липидного обменов, электролитного баланса, гормонального фона в группах сравнения Были изучены возможности нефармакологического воздействия и фармакологического метода на динамику клинических проявлений, характер гемодинамических, метаболических сдвигов у больных с остеоартрозом и метаболическим синдромом. Показано, что остеоартроз коленных суставов у женщин с метаболическим синдромом характеризуется наиболее развернутой клинической симптоматикой, ранним началом заболевания, частым и выраженным вовлечением в остеоартрозный процесс

периартикулярных структур. Наиболее выраженное положительное влияние на клиническое течение и функциональную недостаточность суставов при длительном наблюдении оказывает комплексное воздействие немедикаментозных мероприятий в совокупности с длительным приемом ингибиторов АПФ

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования подтверждают большой вклад в развертывание клинической симптоматики остеоартроза коленных суставов у женщин ряда метаболических сдвигов, в частности абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, объединенных в рамках метаболического синдрома.

С целью замедления прогрессирования остеоартрозного процесса в ко пенных суставах, рекомендуется комплексное воздействие на метаболический синдром, в виде нефармакологических мероприятий - режима ограничительной гипокало-рийной гиполипидемической диеты, изменения стереотипа питания и повышения физической активности за счет дозированной ходьбы, и фармакологических методов - длительного приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеоартроз коленных суставов в группе больных с метаболическим синдромом характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и нарушениями функции коленных суставов, имеет ряд метаболических нарушений, затрагивающих углеводный и жировой обмены, по сравнению с группой больных без метаболического синдрома.

2. Наличие метаболического синдрома у больных с гонартрозом характеризуется нарушением эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, обуславливает закономерные нарушения центральной внутрисердечной и периферической гемодинамики.

3. Выявлены факторы, влияющие на развитие дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах у лиц с метаболическим синдро-

мом. К этим факторам отнесены наличие артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, ряд нарушений липидного обмена и углеводного метаболизма

4. Основными мероприятиями, способными воздействовать на клинические и функциональные проявления гонартроза у лиц с метаболическим синдромом, являются нефармакологические методы в виде изменения стереотипа питания и повышения физической активности за счет дозированной ходьбы и фармакологический метод - длительное применение ингибитора АПФ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции геронтологов и гериатров (Ярославль, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004).

Публикации

По теме работы опубликовано 10 научных работ, из них 7 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений МУЗ Городская больница №2 имени Н.И. Пирогова и поликлиники №2 города Рыбинска, ревматологического и кардиологического отделений Ярославской областной клинической больницы. Материалы работы используются при обучении слушателей на циклах усовершенствования по теме «Ревматология» и «Вопросы терапии» на кафедре факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов обследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Указатель литературы включает 335 источника (160 отечественной и 175 зарубежной) Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 32 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 119 женщин с первичным остеоартрозом коленных суставов (в возрасте от 45 до 65 лет), обследованных в кардиологическом и терапевтическом отделениях МУЗ Городская больница № 2 имени Н.И.Пирогова, в поликлинике № 2 г. Рыбинска^ .

Пациентки с гонартрозом были подразделены на 2 группы. В первую группу включили 39 женщин без метаболического синдрома, вторую группу составили 80 женщин, у которых выявлен метаболический синдром. Метаболический синдром диа! ностирован по критериям Всемирной организации здравоохранения 1998 года Группу контроля составили 35 женщин, не имеющих клинических и рентгенологических признаков остеоартроза коленных суставов и критериев метаболического синдрома.

Критерии включения в исследуемые группы

• согласие пациентки на участие в исследовании,

• наличие остеоартроза коленных суставов,

• женский пол,

• возраст от 45 до 65 лет,

• наличие менопаузы.

Критерии исключения:

• наличие острой сердечно-сосудистой патологии в течение 3 лег до включения в исследование,

• вторичный остеоартроз,

патология костей и суставов (ревматоидный артрит, болезнь Педжета, хон-дрокальциноз, охроноз, гемохроматоз, инфекции суставов), терапия хондропротекторами, предшествующая моменту включения в исследование на протяжении 6 месяцев.

Распределение пациенток на группы представлено на рисунке 1.

О Контроль ■ О А И ОА+М С

Рисунок 1. Распределение пациенток на группы

Среди пациенток с метаболическим синдромом сахарный диабет типа 2 имели 20 женщин (25%). При этом у 10 женщин диагноз СД типа 2 выставлен впервые, при проведении перорального теста на толераш-ность к глюкозе. У остальных 60 пациенток (75%) диагностирована нарушенная толерантность к глюкозе. Диагноз сахарного диабета типа 2 и нарушенной толерантности к глюкозе устанавливались согласно диагностическим критериям Американской диабетической ассоциации 1997года и критериям ВОЗ 1999 года Общая характеристика групп пациенток представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика групп пациентов

Группы больных Возраст, годы (М±т) Гипертоническая болезнь ИБС Моноартроз коленного сустава ПОА безузелковый ПОА узелковый

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I 54,1±0,98 20 51,3 8 20,5 22 56,4 8 20,5 9 23,1

II 53,6*0,63 80 100 47 58,8 14 17,5 30 37,5 36 45

Достоверность р>0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,05 р<0,05

Проведено разделение больных по индексу коленных суставов на 4 рентгенологические стадии. Распределение больных на рентгенологические стадии по ИКС представлено на рисунке 2.

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия ЕЭ 1 группа Я 2 группа

Рисунок 2. Распределение больны* на рентгенологические стадии по ИКС

Наличие ожирения определялось по индексу массы тела (ИМТ), как отношение массы тела в кг на рост в метрах, возведенный в квадрат (кг/м2). По ИМТ (индексу Кетле) ожирение подразделялось на степени, согласно классификации ВОЗ 1997 года. Ожирение в группе больных с МС носило абдоминальный характер, в то время как у пациенток I группы имелся преимущественно гиноидный тип ожирения.

Методы исследования

I. Клинические методы

Антропометрическое обследование включало измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), вычисление отношения ОТ к ОБ, ИМТ, измерение сагитального диаметра с расчетом показателей объемов и массы жировой ткани в организме.

Исследование суставов включало измерение окружности суставов, оценку болевой чувствительности по четырехбалльной шкале, выявление болезненности при пальпации по ходу суставной щели в баллах, определение функциональных тестов - Лейкена, \Vomac, Ли, оценку утренней скованности в баллах, объективную оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении, Ю

гониометрию, определение времени преодоления вверх и вниз одного лестничного пролета в 12 ступенек, определение болезненности пяти периартикулярных точек по трехбальной шкале.

II. Лабораторные методы

Определение глюкозы капиллярной крови глюкозооксидазным методом набором «Глюкоза - ФКД» (Россия), пероральный тест на толерантность к глюкозе, определение уровня мочевой кислоты, липидный спектр крови - ХС, ТГ, ХС ЛПВП определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием набора фирмы «Vital Diagnostics SPb» (Россия) и рассчитывали ХС ЛПНП по формуле Friedwald et al.: ХС ЛПНП (ммоль/л)=ОХС-(ТГ:2,2+ХС ЛПВП) и индекс атерогенности по формуле: (ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП, электролиты крови (калий. натрий, сывороточное железо, фосфор). Гормональные исследования включали определение тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего гормона, пролак-тина, кортизола, фолликулостимулирующего гормона с помощью иммунофер-ментного набора для определения гормонов (США), замер иммуноферментным анализатором (ИФА) ELx800 (США).

III. Рентгенологические

Рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях.

IV. Артросонография

Проводилось на ультрасонографе «Aloca - 630 SD» (Япония) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц с учетом имеющихся рекомендаций.

V. ЭХОКГ проводили на аппарате «ACUSON» (Aspen Advanced) датчиком 3,5 МГц с определением конечного систолического и диастолического размеров (КСРЛЖ, КДРЛЖ) и объемов (КСОЛЖ, КДОЛЖ) ЛЖ, толщины МЖП, ЗСЛЖ, размера левого предсердия, ФИ, УО, массы ЛЖ.

VI. Исследование эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса

Для оценки сосудодвигательной функции эндотелия использовалась методика доплерографического измерения реакции плечевой артерии на увеличение кровотока. Исследование проводилось на аппарате «ACUSON» с применением линей-

ного датчика 7,5 МГц, что позволяло оценить диаметр сосуда с точностью до 0,10,2 мм.

VII. Ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей

Исследования выполнялись на аппарате «Aloka», датчиками с частотой 4 и 8 МГц. Измеряли регионарное систолическое давление по общепринятой методике. УЗДГ являлось скрининговым методом, позволяющим диагностировать или исключить гемодинамически значимое препятствие кровотоку.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помошью статистического пакета прикладных программ «STATISTICA» версии 6,0 (StatSoft Inc, USA, 2002) на персональном компьютере на РК SyncMaster 757 NF. При создании базы данных и вычислении параметров описательной статистики использован табличный процессор MS Exell 2000. Вычисляли следующие параметры средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической - ш Непрерывные переменные представлены в виде Mim, Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, определения зависимостей между переменными использовались параметрические - в том числе t-критерий Стьюдента и непараметрические - U- критерий Манна-Уитни, %2 критерий Пирсона, точный метод Фишера — для относительных величин. Анализ связи количественных и качественных признаков проводили, используя критерий корреляции (г) Спирмена и Кендалла. Корреляционный анализ проводился с соблюдением принципов и требований к статистической обработке материала в биологических и медицинских исследованиях. Статистически значимыми считали различия показателей при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенного исследования можно отметить большую длительность остеоартроза коленных суставов и более раннюю его манифестацию у женщин с метаболическим синдромом, данные приведены на рисунке 3. Во второй фуппе достоверно более чаще (р<0,001) диагностирован полиостеоартроз. При этом узелковая форма ПОА чаще (р<0,001) встречалась в группе больных с МС, у 45% пациенток против 23,1 % больных 1 группы.

Пациентки контрольной и первой групп не имели существенных различий по массе тела, но в группе с ОА наблюдалось достоверное увеличение ОТ (р<0,001), ОБ (р<0,05), ОТ/ОБ (р<0,05), что сопровождалось увеличением объема и массы общей жировой ткани (р<0,01), объема подкожной жировой ткани (р<0,01). Различия по объему висцеральной жировой ткани в этих группах были несущественны (р>0,05). Характер отложения жировых масс у пациенток с гонартрозом можно охарактеризовать как гиноидный, с преимущественным накоплением жира в подкожном жировом слое В группе больных с МС наблюдалось избыточное отложение жировой массы в висцеральной области. Эта группа больных имела высокодостоверные различия (р<0,001) по всем определяемым показателям жировой ткани. Результагы представлены в таблице 2.

лет 1 группа (ОА)

2 группа (ОА+МС)

лет 1 группа 2 группа (ОА) (ОА+МС)

ОСтажОА

В Возраст начала заболевания

Рисунок 3. Длительность гонартроза и возраст начала заболевания в группах больных

В группе больных с МС определялись резко выраженные сдвиги всех показателей углеводного и липидного обменов в сторону их повышения. Более интересным представляется факт, огражающий наличие метаболических сдвигов - нарушения липидного обмена, в виде повышения уровня ХС ЛПНП, ТГ, коэффициента атерогенности и пуринового обмена в группе больных с гонартрозом. Особенности липидного, углеводного и пуринового обменов отражены в таблице 3.

Характеристика особенностей отложения жировой гкани в группах больных

Группы больных

Клинический признак Контроль I II

п=35 п=39 п-80

Масса тела, кг 71,65±1,8 74,12±1,4*** 97,07±1,9Ш

Окружность талии, см 83,54±1,4*** 90,50±1,2*** 112,20±1,5###

Окружность бедер, см 103,71±1,2* 108,01±1,4*** 120,55±1,7*##

Отношение ОТ к ОБ 0,81 ±0,01* 0,84±0,01*** 0,92±0,01###

ИМТ, кг/м2 27,71±0,74 28,82±0,47*** 38,75±0,67 ###

Объем ОЖТ, л 16,99±1,23** 22,03±1,34*** 42,45*1,23###

Объем ВЖТ, л 0,65±0,09 0,83±0,12*** 2,4i0,08###

Объем ПЖТ, л 16,33±1,16** 21,2±1,28*** 40,24±1,3###

Масса ОЖТ, кг 15,68±1,13** 22,13±1,93*** 39,18±1,14###

Масса БЖТ, кг 53,96±0,66 53,88±0.6*** 58,9б±0,51###

абс. % абс. % абс. %

Нормальная масса тела 12 34,3 3 7,7

Избыточная масса тела 14 40 28 71,8 5 6,25

Ожирение I 6 17,1 8 20,5 16 20

Ожирение И 3 8,6 29 36,3

Ожирение III 30 37,5

Примечание (здесь и далее в таблицах) * - достоверность р<0,05 при сравнении с последующей группой (контроль и I группа, I и II группы), ** - достоверность р<0,01, *** - достоверность р<0,001

# - достоверность при сравнении группы контроля и П группы ## - достоверность р<0,01, ### - достоверность р<0,001

Метаболический синдром посредством влияния избыточной массы тела или абдоминального ожирения в совокупности с АГ обусловил возникновение изменений внутрисердечной гемодинамики в виде дилатации полости ЛП, увеличения систолического и диастолического размеров и объемов ЛЖ, возрастания массы, толшины стенок ЛЖ (ЗСЛЖ, МЖП) и снижения сократительной способности сердца. Особенность внутрисердечной гемодинамики у пациенток группы гонар-троза заключалась в однонаправленных изменениях по сравнению с группой контроля1 увеличение размеров и объемов ЛЖ, массы ЛЖ, толщины ЗСЛЖ и МЖП, снижение ФИ. Состояние внутрисердечной гемодинамики в группах больных отражено в таблице 4.

В нашей работе имела место попытка оценить вклад эндокринной системы, в частности системы гипоталамус-гипофиз-половые железы, гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников на клинические особенности и функциональное состояние коленных суставов при остеоартрозе. Единственные достоверные данные (р<0,01) получены по уровню кортизола, концентрация которого преобладала в группе больных с МС. Данные по состоянию гормонального фона представлены на рисунке 4.

Таблица 3

Особенности липидного и углеводного метаболизма, пуринового обмена в группах

Показатель, ммоль/л Контроль I группа II группа

п=35 п=39 п=80

Общий холестерин 4,75±0,11 5,01+0,15*** 6,47+0,12###

ХС ЛПНП 2,49+0,11* 2,85±0,14*** 3,87+0,12###

ХС ЛПВП 1,51±0,08 1,41+0,07** 1,14±0,04 т

Тршлицериды 1,41+0,14** 1,9±0,1*** 2,89+0,16###

Коэффициент атероген-ности 2,35±0,12* 2,93+0,2*** 4,89+0,26###

Глюкоза крови натошак 4,55±0,13 4,26+0,13*** 5,66±0,22 ###

Глюкоза через 2 часа 5,51+0,18 5,5+0,18*** 7,4±0,28###

Мочевая кислота 282,58+9,44* 328,19+16,57*** 429,79+11,35###

Таблица 4

Состояние внутрисердечной гемодинамики в группах

Показатель Контроль п=35 I группа п=39 II группа п=80

Размер левого предсердия, мм 33,6±0,38 34,24±0,54*** 40,52+0,53###

КСОЛЖ, мл 37,18±1,54** 45,4+2,15** 59,28+2,67###

КДОЛЖ, мл 116,72±3,04* 128,66+4,36*** 150,32+4,34###

Фракция изгнания 67,95+0,97* 64,98+0,83** 62,06+0,89###

КДРЛЖ, мм 48,23+0,52** 50,82+0,53*** 55,86±0,65###

КСРЛЖ, мм 30,4±0,4*** 32,32+0,36*** 37,04±0,69###

Масса ЛЖ, г 159,6+3,2** 173,74+3,01*** 206,42+3,35###

ЗСЛЖ, мм 10,34+0,09*** 11,39+0,16*** - 12,37+0,13###

МЖП, мм 10,51±0,12*** 11,34+0,17*** 12,16+0,15###

Индекс массы миокарда ЛЖ 62,76+1,13*** 69,67+1,3*** 80,55±1,65###

л,

□ 1 группа (ОА)

О 2 группа (ОА+МС)

Рисунок 4. Особенности гормонального фона в группах больных

У всех обследованных пациенток группы с МС диагностировано нарушение функционирования эндотелия. Поражение эндотелия коррелировало с выраженностью боли по тесту \Уотас (г=0,5, р<0,001), боли при пальпации по хои> суставной щели (г=0,64, р<0.001), по 4-- балльной шкале (г=0,5, р<0,001), НФС (г=0,73, р<0,001), наличием трудностей в повседневной деятельности (г-0,5, р<0,001).

Пациентки группы МС имели развернутую клиническую картину ОА Гонар-троз характеризовался у них более выраженной болью, оцененной по 4— балльной шкале, по ВАШ в движении. В состоянии покоя интенсивность боли в группах больных не различалась. Пациентки 2 группы отметили резкое возрастание интенсивности боли при переходе из состояния покоя в движение, боль у них возросла интенсивнее, чем в 1 группе (р<0.001), полученные данные представ пеньг на рисунке 5 Пациентки группы с МС достоверно больше времени тратили на выполнение лестничной пробы, спуск (р<0,001) и подъем по лестнице (рО.001). Четкие различия получены при сравнении функциональной недостаточности суставов, в 1 группе-НФС=0,95+0,1, во 2 группе - НФС=1,93±0,07 (р<0.001)

Более выраженная тяжесть гонартроза подтверждена и данными функционального теста Лейкена. Преобладающее количество пациенток 1 группы имели

среднюю (28,2%) или выраженную (28.2%) тяжесть артроза. У больных 2 группы преобладала значительно выраженная (22,5%) или резко выраженная (57,5%) тяжесть заболевания

В 1 группа (ОА)

Ш 2 группа (ОА+МС)

Рисунок 5. Оценка боли в группах больных

Больные группы с МС имели более выраженную суммарную скованность, согласно тесту Лейкена, более частое усиление боли посте стояния в течений,30 минут (у 73.7% - в I группе, у 95% - во 2 группе), более интенсивную боль и меньшую максимальную дистанцию, проходимую без боли Индекс Лейкена имел корреляционные связи с рядом антропометрических параметров, показателей ли-пидного и углеродного обменов, ряд из которых представлен в таблице 5.

Анализ теста \Vomac отразил аналогичные показатели боли - большую интенсивность у пациенток с МС, исключение составила ночная боль и боль в коленных суставах в положении лежа и сидя Основные различия по выраженности боли между группами больных выявлялись при нагрузке, ходьбе по ровной поверхности и по лестнице.

Корреляционные связи индекса Лейкена

Антропо- Масса тела ОТ ОБ ОТ/ОБ Степень

метрические параметры (г=0,51, р<0,001) (г=0,59, р<0,001) (1=0,54, р<0,001) (1=0,33, р<0,001) ожирения (г=0,54, р<0,001)

Показатели ОХС ХСЛПНП ТГ Коэф. ате- Глюкоза

жирового и углеводного обменов (1=0,41, р<0,001) (г=0,33, р<0,001) (г=0,22, р<0,05) рогенности (г=0,26, р<0,01) крови (г=0,2, р<0,05)

Масса и Сагиталь- оожт ОПЖТ МЖТ МБЖТ

объемы НЫЙ диа-

жировой ткани метр (1-0,5, р<0,001) (г=0,48, р<0,001) (1=0,51, р<0,001) (г=0,44, р<0,001) (г=0,34, р<0,001)

Показатели Наличие САД ДАД Масса ЛЖ КДРЛЖ

гемодина- АГ

мики (г=0,38, р<0,001) (г=0,32, р<0,001) (г=0,31, р<0,001) (г=0,26, р<0,01) (г-0,25, р<0,01)

Показатели Толщина Толщина Количество Рентгенол. ИКС

УЗИ и рентге-ногр. суставов хряща (г=0,56, р<0,001 синовии (г=0,6, р<0,001) жидкости в суставе (1=0,47. Р<0,01) стадия (1=0,5, р<0,001) (г=-0,53, р<0,001)

Болезненность периартикулярных структур подтвердила более частое и выраженное их вовлечение в остеоартритический процесс у больных, имеющих метаболические сдвиги. Полученные данные по частоте вовлечения в процесс и по выраженности болезненности периартикулярных структур представлены в таблице 6.

Наиболее часто в периартикулярный процесс, по результатам нашего исследования, вовлекаются в обеих группах медиальные энтезы - верхний и нижний. При этом частота вовлечения в остеоартритический процесс периартикулярных образований значительно преобладает в группе пациентов с метаболическим синдромом.

Вовлечение в остеоартрозный процесс периартикулярных структур

Периартику-лярная структура 1 группа 2 группа р

Частота % Болезненность, балл Частота % Болезненность, балл Частоты Болезненности

Верхний медиальный энтез 29 0,57±0,13 65,4 1,01 ±0,06 р<0,001 р<0,01

Верхний латеральный энтез 12 0,31 ±0,09 48 0,54±0,06 р<0,001 р<0,05

Нижний медиальный энтез 33 0,75±0,17 84 1,67±0,11 р<0,001 р<0,001

Нижний латеральный энтез 20 0,30±0,08 50 0,72±0,09 р<0,001 р<0,001

С целью оценить влияние степени абдоминального ожирения на клинические и функциональные особенности гонартроза у женщин все больные, участвующие в исслецовании?были подразделены на подгруппы по степени накопления жировой ткани. В первую подгруппу были включены 11 пациенток, не имеющих абдоминального или гиноидного ожирения (ИМТ - 25,7±0,8 кг/м2), вторая подгруппа составлена из 21 женщины, имеющей избыточную массу тела или андроидное ожирение 1 степени (средний ИМТ - 32,15±0,5 кг/м2), третья подгруппа включила 29 пациенток с ожирением 2 степени (ИМТ - 37,95±0,24 кг/м2), в четвертую подгруппу вошло 29 человек с крайней степенью ожирения (ИМТ ~ 45,14±0,8 кг/м2). Все подгруппы были сопоставимы по возрасту, рентгенологической стадии процесса. У пациенток с нормальной массой тела гонартроз дебютировал в значимо более позднем возрасте (53,4±2,2 лет), по сравнению с подгруппами с избыточной массой тела и ожирением - средний возраст манифестации заболевания 46,9±1,3 лет (р<0,05).

На рисунке 6 представлена характеристика боли в зависимости от степени ожирения. Все различия между подгруппами являются статистически достоверными.

Самый выраженный прирост всех показателей, характеризующих клиническую картину ГА, наблюдается при присоединении избыточной массы тела или

абдоминального ожирения 1 степени. Далее темп роста характеристик гонартроза при нарастании тяжести ожирения несколько замедляется и по многим параметрам полностью исчезает при переходе АО 2 степени в 3 степень. Абдоминальное ожирение усугубляло клиническую картину гонартроза, увеличивая выраженность болевых ощущений в коленных суставах и периартикуляр-ных структурах, приводило к нарастанию функциональной недостаточности суставов.

ъ'тл

балл 3

ВАШ покой ВАШ движение Оценка боли по Боль по ходу

4— бальной суставной шкале щели

Рисунок 6. Зависимость выраженности боли от степени ожирения

В данной работе оценивалось влияние немедикаментозных мероприятий в виде изменения образа жизни, стереотипа питания и режима двигательной активности, и терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - квинапри-лом, в течение 12— месячного периода наблюдения на течение гонартроза. Закончили годовое наблюдение 50 человек (62,5%). Остальные наблюдаемые вышли из исследования в результате нежелания соблюдать рекомендации. Все пациентки, закончившие наблюдение были разделены на группы, по принципу снижения массы тела и регулярного приема ингибитора АПФ.

Признаки, определяющие распределение больных по группам в процессе 12-месячного наблюдения

Группы

Показа гель 1 2 3 4

п=15 п=12 п=8 п=15

Масса тела снижение снижение прирост прирост

Ингибиторы АПФ + - + -

Динамика массы тела в группах больных в процессе длительного 12— месячного наблюдения представлена на рисунке 7.

Рисунок 7. Динамика массы тела в группах больных в процессе 12— месячного наблюдения

Наиболее значимые изменения липидного спектра произошли в группах больных, снизивших массу тела Динамика липидного спектра в группах больных представлена на рисунке 8. В этих группах в процессе 12— месячного наблюдения отмечалась достоверная динамика уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов. В группе пациентов,регулярно принимавших с гипотензивной целью ингибиторы АПФ^отмечалась динамика (р<0,05) концентрации О ХС и ХС

ЛПНП. Наиболее выраженные достоверные результаты получены у бочьных, лечение которых сочетало немедикаментозные мероприятия и прием ингибитора АПФ - квинаприла. Тем не менее, прием только квинаприла с достижением целевого АД, без коррекции массы тела сопровождался менее значимыми изменениями липидного спектра. В группе - без снижения массы тела и при нерегулярном приеме гипотензивных препаратов отмечена тенденция к повышению уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, что сопровождалось достоверным снижением концентрации ХС ЛПВП и закономерным ростом коэффициента атерогенности.

Рисунок 8. Динамика компонентов липидного спектра в группах больных в процессе 12— месячного наблюдения

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики отразил большие изменения в группе больных, регулярно принимавших ингибитор АПФ в сочетании с соблюдением немедикаментозных мероприятий, направленных на снижение массы тела. Динамика основных параметров внутрисердечной гемодинамики отражена на рисунке 9.

Рисунок 9. Динамика основных параметров внутрисердечной гемодинамики в процессе 12— месячного наблюдения

Основное влияние на клинические и функциональные особенности течения гонартроза в процессе 12— месячного наблюдения получено в группах больных, добившихся в результате соблюдения рекомендаций, снижения массы тела. Сочетание немедикаментозных мероприятий с одновременным регулярным приемом ингибитора АПФ обусловило наиболее выраженный эффект в отношении клинических проявлений гонартроза. В тоже время только прием ингибитора АПФ без коррекции избыточной массы тела, не сопровождался изменением клинической картины остеоартроза коленных суставов. Динамика выраженности боли в коленных суставах представлена в таблице 8.

Динамика выраженности боли в коленных суставах в группах больных в процессе 12- месячного наблюдения

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Суммарная боль по тесту Womac *** (-23,4 %) * (-45,1 %) нд (-15,4 %) нд (+15,1 %)

Боль при ходьбе *** (-60 %) * (-44,8 %) нд (-74,4 %) нд (+-8,1 %)

Боль при подъеме *** (-52,6 %) *** (-43,9 %) нд (-17,6%) нд()-6%)

Боль ночью *** (-78,9 %) ** (-58,9 %) нд (-38,7 %) *(+37 %)

Боль сидя *** (-86,4 %) нд (-47,5 %) нд (-24,5 %) нд (+17,8 %)

Боль стоя *** (-75,3 %) нд (-43,7 %) нд (+16,2 %) нд (+6,3 %

Индекс Лей-кена »** (-34,8 %) нд (-2,6 %) нд (-18,7%) нд(+8 %)

ВАШ покой *** (-91 %) * (-60,3 %) нд (-33 %) нд (+1,4 %)

ВАШ движение * (-33,1 %) нд (-0,5 %) нд (+14,8 %) нд (+9,9 %)

Таким образом, в процессе 12- месячного наблюдения более значимые изменения всех антропометрических параметров, показателей липидного и углеводного обменов, центральной и периферической гемодинамики, выявлены в группах пациенток, соблюдавших гипокалорийную гиполипидемическую диету и изме — нивших стереотип питания, что привело к снижению массы тела. При этом более значимые положительные сдвиги получены у тех пациенток, которые в сочетании с диетическими ограничениями регулярно принимали ингибитор АПФ - квина-прил.

ВЫВОДЫ

1. Остеоартроз коленных суставов в группе пациенток с метаболическим синдромом характеризуется более ранним началом заболевания (р<0,05), наличием в преобладающем большинстве случаев (р<0,001) полиостеоартроза, чаще в виде узелковой формы. Анализ клинической картины гонартроза выявил высокий уровень болезненности коленных суставов у пациенток с МС, усиление боли при движении в 1,9 раз (р<0,001), преобладание выраженности скованности в суста-

вах. Отмечено более частое вовлечение в процесс и большая интенсивность боли при пальпации периартикулярных структур, преимущественно верхнего и нижнего медиальных энтезисов.

2 Наличие остеоартроза коленных суставов без МС сопровождается нарушением липидного обмена (повышением уровня ХС ЛПНП - р<0,05, триглице-ридов - р<0,01, коэффициента атерогенности - о<0,05), пуринового обмена (уровень мочевой кислоты выше, чем у лиц контрольной группы - р<0,05). Анализ гормонального статуса выявил преобладание уровня кортизола у больных с ос-теоартрозом и МС (р""0,01) при отсутствии изменений со стороны эстрадиола, тестостерона, пролактина, фолликулостиьулирующего и лютеинизирующего гормонов.

3. Наличие метаболического синдрома у больных с гонартрозом повлияло на особенности внутрисердечной гемодинамики в виде дилатации полости ЛП, увеличения систолического и диастолического размеров и объемов ЛЖ, возрастания массы и толщины стенок (ЗСЛЖ, МЖП) и снижения сократительной способности миокарда, сопровождалось нарушением функционирования эндотелия.

Наличие гонартроза характеризовалось однонаправленными, с группой МС, изменениями параметров внутрисердечной гемодинамики, не достигшими степени выраженности при МС, но достоверно отличающиеся от нормальных.

4. Наибольшее влияние на тяжесть гонартроза оказали компоненты метаболического синдрома, в частности наличие абдоминального ожирения, артериальной гипертензии. Свой вктад в усугубление патологического процесса внесли атерогенные сдвиги липидного спектра: повышение уровня общего холестерина, ХС ЛПНП. григлицеридов.

5 Наиболее выраженное положительное влияние на клиническое течение и функциональную недостаточность коленных суставов при длительном наблюдении за больными ОА и МС оказали комплексное воздействие немедикаментозных мероприятий в виде изменения стереотипа питания и режима двигательной активности, в совокупности с длительным регулярным приемом ингибитора АПФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При изучении остеоартроза коленных суставов у женщин с метаболическим синдромом необходимо комплексное обследование нарушений метаболизма, гормонального фона, состояния гемодинамики.

2. Обследование больных с гонартрозом и метаболическим синдромом должно включать изучение липидного спектра, углеводного обмена, показателей внутри-сердечной гемодинамики, определение концентрации кортизола сыворотки крови.

3. В план обследования пациенток с гонартрозом должны быть включены определение уровня ХС ЛПНП, триглицеридов, концентрации мочевой кислоты, определение нарушения функционирования эндотелия.

4. С целью уменьшения симптоматики гонартроза у женщин с метаболическим синдромом рекомендуется добиваться снижения массы тела, за счет ограничения калорийности пищи, изменения стереотипа питания и увеличения двигательной активности в сочетании с длительным регулярным приемом ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние немедикаментозных мероприятий (изменение стереотипа питания и режима двигательной активности) на показатели углеводного, липидного обмена и гемодинамические параметры у женщин с артериальной гипертонией и избыточной массой тела. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Москва; 2003. 70.

2. Влияние немедикаментозных мероприятий на показатели углеводного, липидного обмена и гемодинамические параметры у женщин с артериальной ги-пертензией и избыточной массой тела. Приложение к журналу «Кардиология СНГ». Санкт-петербург; 2003; 1: 54.

¿/ Влияние возрастного аспекта на антропометрические параметры, лигшдный

спектр, углеводный обмен, показатели внутрисердечной [ емодинамики у женщин с деформирующим остеоартрозом коленных суставов. В кн.: Материалы

Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку7 Болезни суставов и сердца»: тезисы докладов. Ярославль; 2003: 23-24 (Соавторы: Хрусталев O.A.).

4 Особенности клинического течения деформирующего остеоартроза коленных суставов у женщин с метаболическим синдромом. Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии». Выпуск 21. Волгоград 2004, 19-20. (Соавторы: Хрусталев O.A.).

5 Значение артериальной гипертензии в течении и клинических проявлениях деформирующего остеоартроза у ж енщин с ожирением. Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: возрастные аспекты»: тезисы докладов. Иваново; 2003. 19. (Соавторы: Хрусталев O.A.).

6 Особенности липидного спектра, внутрисердечной гемодинамики у женщин с деформирующим остеоартрозок коленных суставов и гипертонической болезнью, сочетающейся с нарушенным метаболизмом глюкозы. Всероссийская научно- практическая конференция «Артериальная гипертония, возрастные аспекты»: тезисы докладов. Иваново; 2003.20. (Соавторы: Хрусталев O.A.).

7. Влияние сопутствующей артериальной гипертензии на клинические проявления деформирующего остеоартроза коленных суставов у женщин. Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания»: тезисы докладов. Ярославль, 2004. 159160 (Соавторы Хрусталев O.A.).

8 Особенности липидного спектра, углеводного обмена и внутрисердечной гемодинамики у женщин с гоиартрояом и метаболическим синдромом. Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания»' тезисы докладов. Ярославль, 2004. 161-162. (Соавторы: Хрусталев О.А ).

9 Впияние артериальной гипертензии и абдоминального ожирения на течение и клинические проявления деформирующего остеоартроза коленных суставов у женшин Российский кардиологический журнал 2005, 3. 2S-32. (Соавторы: Хрусталев O.A.).

10. Влияние артериальной гипертензии и абдоминального ожирения в составе метаболического синдрома, на течение и клинические проявления деформирующего остеоартроза коленных суставов у женщин Тюменский медицинский журнал. 2005; 2: 11-13. (Соавторы: Хрусталев O.A.).

Список сокращений

АД -артериальное давление

АО -абдоминальное ожирение

ВАШ -визуальная аналоговая шкала

ВОЗ -Всемирная Организация Здравоохранения

ГА -гонартроз

3CJDK -задняя стенка левого желудочка

и АПФ -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКС - индекс коленного сустава

ИМТ -индекс массы тела

КДОЛЖ -конечный диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ -конечный диастолический размер левого желудочка

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСРЛЖ -конечный систолический размер левого желудочка

лж -левый желудочек

лп -левое предсердие

мжп - межжелудочковая перегородка

MC - метаболический синдром

ОА -остеоартроз

ОБ -окружность бедер

ОТ -окружность талии

ОТ/ОБ -отношение окружности талии к окружное! и бедер

ПОА -полиостеоартроз

сд -сахарный диабет

тг -триглицериды

ФИ - фракция изгнания

хс - холестерин

хс лпвп - холестерин липопротеидов высокой плогносш

хс лпнп - холестерин липопротеидов низкой плотности

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Подписано в печать 1.08.05 г. Печ.л. 1. Заказ 1167. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

H 4 4 7 8

PH Б Русский фонд

2006^4 8199

Оглавление диссертации Воронкова, Наталья Борисовна :: 2005 :: Ярославль

Введение

Глава 1. Обзор литературы

I. Значение метаболических нарушений в патогенезе остео- 13 артроза коленных суставов

1.1. Эпидемиологические данные остеоартроза коленных 13 суставов

1.2. Факторы, влияющие на течение гонартроза

1.3. Современные представления о патогенезе остеоарт- 18 роза

1.4. Роль воспаления в развитии гонартроза

II. Метаболический синдром

III. Гормональные изменения при остеоартрозе коленных сус- 30 тавов и при ожирении

IV. Поражение коленных суставов при метаболическом син- 35 дроме

Глава 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных

Глава 3. Комплексная оценка остеоартрозного процесса в коленных суставах при метаболическом синдроме

3.1. Клинические и функциональные особенности го- 58 нартроза у больных с метаболическим синдромом

3.2. Особенности антропометрических параметров и 71 распределения жировой ткани у больных с гонартрозом и метаболическим синдромом

3.3. Особенности липидного и углеводного обменов и 74 последовательность развертывания метаболического синдрома у больных остеоартрозом

3.4. Гемодинамические особенности больных гонартрозом и метаболическим синдромом

3.5. Особенности гормонального фона у больных с го- 80 нартрозом и метаболическим синдромом

3.6. Наличие эндотелиальной дисфункции и оценка ее 82 влияния на компоненты МС и течение гонартроза

3.7. Влияние наличия синовита на выраженность клини- 85 ческих проявлений гонартроза

3.8. Влияние артериальной гипертензии на течение го- 98 нартроза

3.9. Влияние абдоминального ожирения на клинические 101 особенности остеоартроза коленных суставов

3.10. Влияние нарушений липидного спектра на клини- 107 ческие проявления гонартроза

Глава 4. Оценка влияния немедикаментозных мероприятий режима двигательной активности, изменения стереотипа питания) и гипотензивной терапии ингибиторами АПФ в процессе длительного наблюдения на течение гонартроза Обсуждение результатов исследования

Выводы

Введение диссертации по теме "Ревматология", Воронкова, Наталья Борисовна, автореферат

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий в современном обществе, приводящих к временной и стойкой утрате трудоспособности [87, 96, 116].

Самыми частыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата являются дегенеративные поражения, которые затрагивают как структуры собственно сустава (гиалиновый хрящ, субхондральную кость), так и околосуставные структуры (энтезисы, сухожилия, бурсы) [8, 22, 33, 87, 96, 108, 109, 113, 116, 119, 143].

Наиболее распространенной формой поражения суставов является ос-теоартроз [8, 22, 87, 108, 109, 116, 143, 155, 190, 196], обусловленный несбалансированностью процессов репарации и деградации в суставном хряще. * Остеоартроз вызывает ухудшение качества жизни, приводя к ранней инвали-дизации больных, и занимает лидирующее место (60%) среди ревматических заболеваний [8, 22, 87, 108, 113, 196,212].

В структуре остеоартроза особое место принадлежит поражению суставов нижних конечностей, в частности коленных суставов, несущих основную весовую нагрузку. По литературным данным 80-97% населения старше 60 лет страдает остеоартрозом [87, 237]. В России по обращаемости в 2001 году было зарегистрировано около 12% страдающих остеоартрозом коленных суставов [108, 109, 113, 116]. По данным эпидемиологических исследований, в 1991 году частота выявление гонартроза среди 65-74 летних составила 10-20% [113].

Остеоартроз коленных суставов привлекает к себе особое внимание из-за значительной распространенности, нередко его прогрессирующего течения, инвалидизации больных, а также выраженного болевого синдрома, существенно снижающего двигательную активность и качество жизни больных [22, 112, 113, 119, 298].

226]. В настоящее время в мире отмечается рост частоты встречаемости МС, увеличивающийся с возрастом. Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет от 0,8 до 35% [44, 95, 97, 131, 236, 255, 294]. В европейских странах среди взрослого населения в возрасте 40-60 лет МС (по критериям ВОЗ) встречается у 14-15% и имеет достоверную связь с возрастом и типом распределения жира [46, 93, 95, 298], возрастая в группе 60-69 летних до 43,5%.

МС имеет большое клиническое значение, поскольку с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности его симптомов. С другой стороны, МС лежит в основе патогенеза сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии и атеросклероза - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности и поэтому диагностика МС - это профилактика, предупреждение и отсрочка этих заболеваний [44, 104, 146, 147, 204, 227, 241].

Из составляющих МС изучено влияние на течение и клинические проявления гонартроза лишь отдельных его компонентов, при этом данных относительно влияния (целого, полного) МС на клинические особенности OA в доступной литературе не встретилось.

Учитывая высокую распространенность в популяции МС и ОАКС, изучение взаимосвязи этих полиэтиологических заболеваний особенно актуально, так как МС накладывает определенный отпечаток на клинические проявления и дальнейшее прогрессирование процесса в коленных суставах. Это изучение позволит по-новому оценить возможность адекватного лечения ос-теоартроза.

Цель исследования

Оценить клинико-функциональные особенности поражения коленных суставов у женщин с гонартрозом в сочетании с метаболическим синдромом, оценить факторы немедикаментозного и фармакологического воздействия на течение гонартроза при длительном наблюдении.

Задачи исследования

4. Выявить факторы, влияющие на динамику дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах при сочетании гонартроза с метаболическим синдромом.

5. Изучить возможности нефармакологического воздействия, в виде сочетания диетических рекомендаций и повышения физической активности, и фармакологического метода - приема ингибитора ангиотензипревращаю-щего фермента, на динамику клинических проявлений, характер гемодина-мических, метаболических сдвигов у больных с остеоартрозом и метаболическим синдромом.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка клинико-функциональной картины поражения коленных суставов у женщин с сочетанием гонартроза и метаболического синдрома. Исследованы особенности углеводного и липидного обменов, электролитного баланса, гормонального фона в группах сравнения. Были изучены возможности нефармакологического воздействия и фармакологического метода на динамику клинических проявлений, характер ге-модинамических, метаболических сдвигов у больных с остеоартрозом и метаболическим синдромом. Показано, что остеоартроз коленных суставов у женщин с метаболическим синдромом характеризуется наиболее развернутой клинической симптоматикой, ранним началом заболевания, частым и выраженным вовлечением в остеоартрозный процесс периартикулярных структур. Наибольшее положительное влияние на клиническое течение и функциональную недостаточность суставов при длительном наблюдении оказывает комплексное воздействие немедикаментозных мероприятий в совокупности с длительным приемом ингибиторов АПФ.

Практическая значимость

С целью замедления прогрессирования остеоартрозного процесса в коленных суставах рекомендуется комплексное воздействие на метаболический синдром, в виде нефармакологических мероприятий - режима ограничительной гипокалорийной гиполипидемической диеты, изменения стереотипа питания и повышения физической активности за счет дозированной ходьбы, и фармакологического метода - длительного приема ингибитора ангиотензин-превращающего фермента.

Положения, выносимые на защиту

1. Остеоартроз коленных суставов у больных с метаболическим синдромом характеризуется наиболее выраженной клинической симптоматикой и функциональными нарушениями, характеризуется рядом метаболических отклонений, затрагивающих углеводный, жировой и пуриновый обмены, по сравнению с группой больных без метаболического синдрома.

3. Выявлены факторы, влияющие на развитие дегенеративно-дистрофического процесса в коленных суставах у лиц с метаболическим синдромом, к ним отнесены наличие артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, ряд нарушений липидного обмена и углеводного метаболизма.

4. Основными мероприятиями, способными влиять на клинические и функциональные проявления гонартроза у лиц с МС, являются немедикаментозные воздействия, в виде изменения стереотипа питания и повышения физической активности за счет дозированной ходьбы, и фармакологический метод - длительное применение ингибитора АПФ.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 7 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений МУЗ Городской больницы №2 имени Н.И. Пирогова и поликлиники №2 города Рыбинск, ревматологического и кардиологического отделений Ярославской областной клинической больницы. Материалы работы используются при обучении слушателей на циклах усовершенствования по теме «Ревматология» и «Вопросы терапии» на кафедре факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов обследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 335 источника (160 отечественной и 175 зарубежной). Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 32 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения гонартроза у женщин с метаболическим синдромом"

выводы

1. Остеоартроз коленных суставов в группе пациенток с метаболическим синдромом характеризуется более ранним началом заболевания (р<0,05), наличием в преобладающем большинстве случаев (р<0,001) полио-стеоартроза, чаще в виде узелковой формы. Анализ клинической картины гонартроза выявил высокий уровень болезненности коленных суставов у пациенток с МС, усиление боли при движении в 1,9 раз (р<0,001), преобладание выраженности скованности в суставах. Отмечено более частое вовлечение в процесс и большая интенсивность боли при пальпации периартику-лярных структур, преимущественно верхнего и нижнего медиальных энте-зисов.

2. Наличие остеоартроза коленных суставов без МС сопровождается нарушением липидного обмена (повышением уровня ХС ЛПНП - р<0,05, триглицеридов - р<0,01, коэффициента атерогенности - р<0,05), пуринового обмена (уровень мочевой кислоты выше, чем у лиц контрольной группы -р<0,05). Анализ гормонального статуса выявил преобладание уровня корти-зола у больных с остеоартрозом и МС (р<0,01), при отсутствии изменений со стороны эстрадиола, тестостерона, пролактина, фолликулостимулирую-щего и лютеинизирующего гормонов.

3. Наличие метаболического синдрома у больных с гонартрозом повлияло на особенности виутрисердечной гемодинамики, в виде дилата-ции полости ЛП, увеличения систолического и диастолического размеров и объемов ЛЖ, возрастания массы и толщины стенок (ЗСЛЖ, МЖП) и снижения сократительной способности миокарда и сопровождалось нарушением функционирования эндотелия.

Наличие гонартроза сопровождалось однонаправленными с группой МС изменениями, не достигшими степени МС, но достоверно отличающиеся от нормальных параметров виутрисердечной гемодинамики. 4. Наибольшее влияние на тяжесть гонартроза оказывают компоненты метаболического синдрома, в частности наличие абдоминального ожирения, артериальная гипертензия. Свой вклад в усугубление патологического процесса вносят атерогенные сдвиги липидного спектра: повышение уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов.

5. Наиболее выраженное положительное влияние на клиническое течение и функциональную недостаточность коленных суставов при длительном наблюдении за больными OA и МС оказывает комплексное воздействие немедикаментозных мероприятий в виде изменения стереотипа питания и режима двигательной активности, в совокупности с длительным регулярным приемом ингибитора АПФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Обследование больных с гонартрозом и метаболическим синдромом должно включать изучение липидного спектра, углеводного обмена, определение показателей внутрисердечной гемодинамики, определение концентрации кортизола сыворотки крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Воронкова, Наталья Борисовна

1. Агеева В.В., Красильникова Е.И., Зубина И.М., Шляхто Е.В. Взаимосвязь инсулинорезистентиости и нарушений липидного обмена у больных с ожирением. Тер. архив 2002; 10: 12-15.

2. Александров Ан., Ядрихинская М., Кухаренко С. Регуляция артериального давления при гиперинсулинемии: роль имидазолиновых рецепторов. Врач 2005; 3: 52-56.

3. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. Рус. мед. журн. 2002; 22: 996-1002.

4. Алексеева Л.И. Основные достижения в лечении остеоартроза. Качество жизни. Медицина 2003; 3: 34-38.

5. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза. Рус. мед. журнал 2000; 9: 377-382.

6. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе. Науч.-практ, рев-матол. 2000; 2: 36-45.

7. Алексеева Л.И. Перспективы хондропротективной терапии рстео-артроза. Науч.-практ. ревматол. 2003; 4: 83-87.

8. Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И. Остеоартроз есть надежда на улучшение качества жизни. В мире лекарств 1999; 2: 40-42.

9. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999.

10. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентиости. Тер.архив 1999; 10: 18-22.

11. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В., Соколов А.В. Влияние гипер- и дислипидемий на активность ангиотензинпревращающего фермента (о биохимических нарушениях при метаболическом синдроме). Тер. архив 2005; 1: 51-56.

12. Амбалова С.А. Клинико-эпидемиологические и эндокринные аспекты остеоартроза. Автореф. .дисс. докт. мед.наук. Владикавказ. 1999; 60.

13. Аметов А.С. Ожирение эпидемия XXI века. Тер. архив 2002; 10: 5-7.

14. Аметов А.С. Факторы риска сахарного диабета. Роль ожирения. Рус. мед. журн. 2003; 27: 1447-1480.

15. Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипертензия. Патогенез. Проблемы управления. М: Медицина; 2000.

16. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина JI.B. Роль гиперсимпатико-тонии в развитии артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом: возможности патогенетически обоснованной терапии. Тер. архив 2004; 12: 27-32.

17. Анциферов М.Б., Староверова Д.Н. Методы диагностики и лечения диабетической микроангиопатии. Рус. мед. журн. 2003; 27: 1503-1507.

18. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Разнообразие механизмов действия акарбозы и ее роль в профилактике СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Клин, фармакология и терапия 2005; 1: 72-75.

19. Астапенко М.Г., Копьева Т.Н., Дуляпин В. А. Клинико-лабораторная характеристика синовита при ДОА. Ревматол. 1984; 4: 10-13.

20. Астапенко М.Г., Копьева Т.Н., Фильчагин Н.М. и др. Итоги длительного изучения механизмов дегенерации суставного хряща при первичном деформирующем остеоартрозе. Тер. архив 1982; 6: 115-121.

21. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М: Медицина; 1975.

22. Бадокин В.В. Медикаментозная терапия первичного (идиопатиче-ского) остеоартроза. Рус. мед. журн. 2003; 5: 243-246.

23. Бадокин В.В. ФНО-а при псориазе, псориатическом артрите. Клин, фармакология и терапия 2005; 1: 72-75.

24. Байкова О.А., Люсов В.А., Евсиков Е.М. и др. Характер изменения уровня половых гормонов у женщин, больных артериальной гипертензией, сожирением в разные периоды генеративной активности. Кардиология 2004; 3: 52-57.

25. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Роль дисфункции эндотелия и окислительного стресса в механизмах развития ангио-патий при сахарном диабете 2-го типа. Кардиология 2004; 7: 90-97.

26. Балаболкин М.И., Моисеев С.В. Новые возможности целевого контроля гликемии при комбинированной терапии сахарного диабета типа 2. Клин, фармакология и терапия 2004; 2: 77-82.

27. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонов E.JI. и др. Синдром инсули-норезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клинических особенностей болезни. Тер. архив 2004; 5: 51-56.

28. Башкова И.Б. Органическая патология щитовидной железы у больных остеоартрозом. Науч.-практ. ревматол. 2003; 2: 19.

29. Башкова И.Б. Особенности тиреоидного статуса у больных остеоартрозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. Чебоксары. 2002; 23.

30. Беленков Ю.Н. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция). Москва; 2001.

31. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов: половые различия в роли продольного плоскостопия в генезе артралгий коленных суставов. Науч.-практ. ревматол. 2002; 4: 77.

32. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Артериальная гипертензия и ожирение: принципы рациональной терапии. Consilium medicum 2003; 9: 528-534.

33. Беневоленская Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. Тезисы докл. I съезда ревматологов России. Оренбург; 1993: 191-192.

34. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. М: Медицина; 1998; 133-151.

35. Беневоленская Л.И., Подчалимова В.В., Бржезовский М.И., Бобылев В.Я. и др. Факторы, способствующие развитию остеоартроза. Тер. архив 1987; 4:35-38.

36. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. Рус. мед. журн. 2001; 2: 67-72.

37. Бойцов С.А., Голощапов А.В. Связь основных параметров метаболического сердечно-сосудистого синдрома со степенью нарушения углеводного обмена и выраженностью абдоминального ожирения у мужчин. Арт. гипертензия 2003; 2: 47-51.

38. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. Дедов И.И., Чазов Е.И. (ред.). М: Медицина; 2000.

39. Букина И.Е. Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях гонартроза. Consilium medicum 2003; 5(2): 96-97.

40. Бунчук Н.В. Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава. Consilium medicum. 2002; 4(8).

41. Бунчук Н.В. Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава. Consilium medicum 2003; 5(2): 84 90.

42. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Рус. мед. журн. 2001; 2: 56-62.

43. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета. Consilium medicum 2003; 9: 524-528.

44. Варшавский Б.Я., Воробьева Е.Н., Зогородникова С.И. Использование сагиттального диаметра в диагностике висцерального ожирения. Тезисы Российского Национального Конгресса кардиологов. Москва. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2003; 3:61.

45. Вербовая, Н.И., Булгакова С.В. Ожирение и СТГ: причинно-следственные отношения. Проблемы эндокринол. 2001; 3: 44-47.

46. Волкова Э.Р., Салихов И.Г., Тухбатуллин М.Г. Клинико-ультразвуковая характеристика поражения периартикулярных тканей коленного сустава при остеоартрозе. Науч.-практ. ревматол. 2003; 2: 21.

47. Гавелкак С. Механизмы деструкции и атрофии хряща и кости с точки зрения ревматолога. Ревматол. 1989; 3: 43-51.

48. Галстян Г.Р. Метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа и методы их коррекции. Рус. мед. журн. 2001; 24: 1098-1105.

49. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов? Проблемы эндокринологии 1997; 5: 42-46.

50. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. Самара: изд-во «Парус», 2000.

51. Гинзбург М.М., Сергеев О. В., Козупица Г.С. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением. Проблемы эндокринологии 1997; 1: 31-33.

52. Голованова Е.Д., Осипова Т.В., Белоусова Ю.А., Завадкин А.В. Распространенность и особенности течения остеоартроза у гериатричесикх больных с артериальной гипертензией. Науч.-практ. ревматол. 2004; 2: 100.

53. Дворяшина И.В., Рогозина И.А., Коробицын А.А. Особенности метаболического синдрома при впервые выявленном нарушении толерантности к глюкозе на фоне ишемической болезни сердца. Проблемы эндокринологии 2001; 1: 3-7.

54. Дедов И.И., Юсиков П.В., Токмакова А.Ю. и др Остеопатия при синдроме диабетической стопы. Архив патологии. 2004; 1: 10-13.

55. Демина А.Б., Раденска-Лоповок С.Г., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Причины смерти больных с ревматическими заболеваниями в Москве. Клин, медицина 2005; 1: 36-43.

56. Долганова Т.И., Чепелева М.В., Долганов Д.В. и др Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов. Методология флоуметрии 2000; 4: 73-88.

57. Дороднева Е.Ф., Пугачёва Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром. Тер. архив 2002; 10: 7-12.

58. Доэрти М., Дж. Доэрти. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: изд-во «Тивали»; 1993: 107-122.

59. Дубиков А.И. Роль оксида азота в деградации хрящевого матрикса у больных остеоартрозом. Наус.-практ. ревматол. 2003; 2: 31.

60. Душейко О.Ю. Коррекция гормонально- метаболических нарушений в перименопаузе у женщин с абдоминальным типом ожирения. Авто-реф. дисс. .канд. мед. наук. Ростов на Дону; 2003: 23.

61. Запрягаева А.В. Оценка «традиционной» терапии остоартроза («качество жизни» и факторы риска). Науч.-практ. ревматол. 2002; 4: 90.

62. Захбар М.Р. Клинико-патогенетические особенности сахарного диабета 2 типа у женщин в пери- и постменопаузе, пути фармакологической коррекции. Автореф. .дисс. канд. мед. наук. Ростов на Дону; 2003: 26.

63. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдромаХ. Кардиология 1998; 6: 71-81.

64. Ивлева А.Я., Полуянова Н.В., Клюева Т.В. и др. Повышение эффективности антигипертензивной фармакотерапии при уменьшении массы тела у молодых пациентов с алиментарно-конституциональным (первичным) ожирением. Артериальная гипертензия 2003; 2: 42-46.

65. Избранные лекции по клинической ревматологии. В.А.Насонова,

66. Н.В. Бунчук (ред.). М: Медицина; 2001.

67. Кайсаров Г.А., Багирова В.В. Дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата у лиц, работающих на металлургическом комбинате. Тер. архив 2004; 2: 57-63.

68. Карпов Ю.А. Предупреждение макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензии. Рус. мед. журн. 2003; 11: 1524-1526.

69. Клиническая ревматология. Каррея Х.Л.Ф. (ред.). М: Медицина; 1990. 121-137.

70. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? Клин, фармакология и терапия 2000; 3: 35-39.

71. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. К:Морион; 2003.ж

72. Кожевникова Е.А., Мясоедова С.Е., Назаров С.Б. Современные подходы к диагностике воспаления у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом. Науч.-практ. ревматол. 2003; 2: 51.

73. Козлов С.Г. Лечение дислипидемни у больных сахарным диабетом типа 2. Consilium medicum 2003; 5: 250-254.

74. Козлова Л.К., Багирова В.В. Место эналаприла в терапии больных СКВ и системной склеродермией. Науч.-практ. ревматол. 2003; 1: 47-51.

75. Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы. Рус. мед. журн. 2003; 27: 1514-1517.

76. Корочина Н.Э. Социальные и клинические аспекты остеоартроза при метаболическом синдроме. Науч.-практ. ревматол. 2004; 2: 105.

77. Корочина И.Э., Багирова Г.Г. Клинические особенности остеоартроза у женщин с метаболическим синдромом. Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных трудов. Волгоград. 2004; 112-113.

78. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропа-тия. М: Медицина; 2000.

79. Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение. Кардиология 2005; 1: 63-71.

80. Кратнов А.Е. Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: роль окислительного стресса. Ярославль: изд-во ЯГТУ; 2003.

81. Курылева К.В. Остеоартроз и метаболический синдром: клинико-иммунологические взаимосвязи. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ярославль: 2005; 22.

82. Лаврухина А.А. Особенности поражения коленных суставов при сахарном диабете. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ярославль; 2004: 25.

83. Лаврухина А.А., Красивина И.Г., Долгова Л.Н. и др. Метаболический синдром и периартикулярное поражение при гонартрозе. В кн.: Актуальные вопросы клинической эндокринологии. Ярославль. 2004; 181-185.

84. Лазебник Л.Б., Коцюбинская О.Б., Конев Ю.В., Дроздов В.Н. Не-стерондные противовоспалительные препараты и трамадол при лечении деформирующего остеоартроза у больных артериальной гипертонией. Клин, медицина 2004; 10: 56-61.

85. Лила A.M., Карпов О.И. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии. Рус. мед. журн. 2003; 28: 1558-1563.

86. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно- сосудистых катастроф. Рус. мед. журн. 2003; 6: 331-338.

87. Луцкова Л.Н. Оценка роли воспаления в прогрессировании структурных изменений сустава у больных гоартрозом. Автореф. дисс. . канд.мед. наук. Ярославль; 2004: 21.>

88. Лучихина Л.В. Этиология и патогенез остеоартроза: современные представления. Российский мед. журнал 2000; 1: 44-47.

89. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Мартынов А.И. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе. Рус. мед. журн. 2003; 9: 507-511.

90. Мамедов М.Н. Артериальная гипертония в рамках метаболическогосиндрома: особенности течения и принципы медикаментозной коррекции. Кардиология 2004; 4: 95-100.

91. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. ЗАО Полиграф Холдинг Мультипринт; 2004.

92. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Необходимо ли определение инсулино-резистентности для диагностики метаболического синдрома в клинической практике? Кардиология 2005; 4: 92-96.

93. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома. Кардиология 2004; 9: 4-8.

94. Международная декада, посвященная костно- суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000-2010). Рус. мед. журн. 2002; 22: 991992.

95. Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А. Ожирение и инсулинорезистент-ность факторы риска и составная часть метаболического синдрома. Тер. архив 2001; 12: 5-8.

96. Метаболический синдром. Отчет Национального института сердца, легких и крови Американской ассоциации сердца, 2004. Клин, фармакология и терапия 2004; 4: 66-68.

97. Методы изучения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса и их клиническое значение. Б.А.Сидоренко (ред.) Москва; 2000.

98. Мкртумян A.M. Ожирение проблема XXI века. Пути решения. Рус. мед. журн. 2005; 13: 7 (4): 448-450.

99. Мкртумян A.M. Снижение массы тела залог коррекции метаболических нарушений у пациентов с ожирением. Качество жизни. Медицина. Сахарный диабет 2003; 58-61.

100. Моисеев B.C., Фомин В.В. Симпатическая нервная система и метаболический синдром. Клин, фармакология и терапия 2004; 4: 70-74.

101. Моисеев С.В. Ожирение. Клин, фармакология и терапия 2002; 5: 64-72.

102. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Влияние гиполипидемической терапии наинсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом. Consilium medicum 2004; 6: 1.

103. Мясоедова С.Е., Жук Е.А., Соколов Д.В. и др. Остеоартроз у больных сахарным диабетом 2 типа. Науч.-практ. ревматол. 2003; 2: 69.

104. Назарова О.А. Клинико-патогенетические подходы к диагностике и коррекции нарушений микроциркуляции при некоторых ревматических заболеваниях. Автореф. .дисс. докт. Мед. наук. Ярославль. 2000; 60.

105. Насонов E.JL Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата. Врач 2002; 4: 15-18.

106. Насонов E.JT. Перспективы применения статинов в ревматологии. Рус. мед. журн. 2003; 1: 23.

107. Насонов E.JI. Перспективы развития ревматологии в XXI веке. Рус. мед. журн. 2001; 23: 1031-1033.

108. Насонов E.JL Современные направления фармакотерапии остеоартроза. Consilium medicum 2001; 9: 408-415.

109. Насонова В.А. Остеоартроз в пожилом возрасте растущая медицинская проблема в XXI веке. Consilium medicum. 2003; 5(12): 700-705.

110. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика. Consilium medicum. 2003; 5(2): 90-96.

111. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века. Consilium medicum. 2000; 2: 244-248.

112. Насонова В.А. Современный взгляд на проблему остеоартроза. Справочник поликлинического врача 2004; 3: 4.

113. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматол. М: Медицина; 1989:432-476.

114. Насонова В.А., Муравьев Ю.В., Цветкова Е.С., Беленький А.Г. Остеоартроз коленного сустава. Справочник поликлинического врача 2003; 6:

115. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XIII клана болезней для населения России. Науч.-практ. ревматол. 2001; 1:7-11.

116. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш. Ревматические болезнив России в начале XXI века. Науч.-практ. ревматол. 2003; 1: 6-10.

117. Насонова В.А., Цветкова Е.С. Фармакотерапия остеоартроза. Леч. врач. 2004; 7: 22-26.

118. Носков С.М. Болезни суставов. Ярославль. Ремдер; 2002.

119. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study. Рус. мед. журн. 2002; 11: 486-492.

120. Оганов Р.Г., Александров А.А. Инсулин и артериальная гипертония: роль гиперсимпатикотонии. Тер. архив 2002; 12: 5-7.

121. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых заболеваний в здоровье населения России. Сердце 2003; 2: 58-61.

122. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. М: Медицина; 1988.

123. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции. Кардиология 2001;3:44-49.

124. Пищулин А.А., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром. Рус. мед. журн. 2001; 9(2): 93-98.

125. Подчалимова В.В. Распространённость остеоартроза и некоторые факторы риска по данным эпидемиологического исследования. Автореф. .дисс. канд. мед. наук. Москва; 1985 : 25.

126. Позин А.А. Значение периферического кровообращения в формировании структурных и функциональных нарушений коленных и тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Автореф. .дисс. докт. мед. наук. Ярославль; 2000:43.

127. Покровский В.И., Виноградов Н.А. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства. Тер. архив 2005; 1: 82-88.

128. Ревматические болезни: Руководство по внутренним болезням. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук (ред.). М.: Медицина; 1997.

129. Ройтберг Г.Е., Ушакова Т.И., Дорош Ж.В. Роль инсулинорезистентности в диагностике метаболического синдрома. Кардиология 2004; 3: 94-101.

130. Романенко И.А., Шамолина Е.А. Состояние микроциркуляции у пациентов с метаболическим синдромом. Тезисы Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, приложение к научно-практическому журналу «Кардиология СНГ». 2003; 1: 243.

131. Савельева JT.B. Современный взгляд на лечение ожирения. Качество жизни. Медицина. Сахарный диабет 2003; 54-57.

132. Сизова JT.B. Оценка качества жизни в современной медицине. Науч.-практ. ревматол. 2003; 2: 38-46.

133. Соколова Т.В. Роль гемодинамических факторов в формировании остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Автореф. .дисс. канд. мед. наук. Ярославль. 1999; 24.

134. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. Статины, эндотелий и сердечнососудистый риск. Рус. мед. журн. 2001; 9: 352-354.

135. Тануйлова О. Остеоартроз: современный взгляд на проблему. Рус. мед. журн. 1998; 14: 938-941.

136. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. и др. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями (анализ за 10 лет). Тер. архив 2002; 5: 5-11.

137. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия. Тер. архив 2003; 5: 5-9.

138. Хадипаш Л.А., Перова Н.В., Мамедов М.Н. Кластеры компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом типа 2. Проблемы эндокринологии 2001; 4: 30-32.

139. Ходырев В.Н., Зналисева Н.И., Лобанова Г.М., Ридняк Л.М. Оценка клинической эффективности алфлутопа при остеоартрозе (двухлетнее наблюдение). Науч.-практ. ревматол. 2003; 1: 43-46.

140. Цветкова Е.С. Современная терапия остеоартроза — патогенетическое обоснование. Тер. архив 2004; 5: 77-79.

141. Цветкова Е.С., Панаскж Е.Ю. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза. Consilium medicum 2003; 5(2): 100103.

142. Цурко В.В. Строение и функции суставного хряща. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза. Клин, геронтология 2001; 12: 63-69.

143. Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз. // Тер. архив. 2000; 5: 62-66.

144. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2003; 3: 32-37.

145. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М: Медиа медика; 2004.

146. Череповский А.В., Никулин С.В., Дубиков А.И., Шуматов В.Б. Активность нитроксидсинтетазы и апоптоза в хондроцитах суставного хряща при посттравматической нестабильности коленного сустава. Морфология 2004; 5: 65.

147. Чигарькова О., Бутрова С., Ильин А., Мельничеснко Г. Состояние костной ткани у женщин с ожирением в постменопаузе. Врач 2004; 9: 32-34.

148. Чичасова Н.В. Локальная терапия суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Справочник поликлинического врача 2003; 3: 2.

149. Чичасова Н.В., Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л. и др. Новое направление в лечении остеоартроза комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (препарат АРТРА). Рус. мед. журн. 2004; 12: 23.

150. Шамолина Е.А. Оценка состояния микроциркуляции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями. Автореф. .дисс. канд. мед. наук. Иваново. 2005; 19.

151. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? Рус. мед. журн. 2001; 2: 88-93.

152. Шилов A.M., Чубаров М.В., Мельник М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X. Рус. мед. журн. 2003; 21: 1145-1149.

153. Шостак Н.А. . Остеоартроз- современные подходы к диагностике и лечению. Рус. мед. журн. 2003; 11(14): 803-808.

154. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии. Рус. мед. журн. 2002; 27: 1255-1258.

155. Шубина А.Т., Демидова И.Ю., Чернова Н.А., Карпов Ю.А. Метаболический синдром: возможности применения метформина. Рус. мед. журн. 2001; 2: 77-82.

156. Эндокринология. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев (ред.) М: Медицина; 2000.

157. Эрдес Ш., Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Жукова О.В. Статистически-картографическое моделирование распространенности ревматических болезней среди населения различных регионов Российской Федерации. Тер. архив 2004; 5: 40-45.

158. Явелов И. Антиатеросклеротическое действие ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента квинаприла. Рус. мед. журн. 1998; 15: 999.

159. Albu J., Curi М., Murphu L et al. Pi-Sunyer FX Systemic Resistance to the antilipolytic effect of insulin in black and white women with visceral obesity. Am. J. Physiol. 1999; 9: 551-60.

160. Aliabadi P., Nikpoor N., Alparslan L. Imaging of neuropathic arthropathy. Semin. Musculoskelet. Radiol. 2003; 7(3): 217-225.

161. Andersen H., Nielsen S., Modensen C.E. et al. Muscle strength in type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53(6): 1543-1548.

162. Ard J., Rosati R., Oddone E. Culturally-sensitive weight loss program produces significant reduction in weight, blood pressure. And cholesterol in eight weerks. J. Natl. Med. Assoc. 2000; 92 (11): 515-23.

163. Astrup A. Dietary approaches to reducing body weight. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 1999; 13(1): 109-120.

164. Astrup A. Macronutrient balances and obesity: the role of diet and physical activ-ity. Public. Health. Nutr. 1999; 2(3A): 341-347.

165. Astrup A. The American paradox: the role of energy-dense fat-reduced Food in the uncreasing prevalence of obesity. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 1998; 1(6): 573-7.

166. Astrup A., Ryan L., Grunwald G. et al. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. Br. J. Nutr. 2000; 83 (3): 25-32.

167. Attwood C. Low-fat diets for children: practicality and safety. Am. J. Cardiol. 1998; 26; 82 (10 B): 77-79.

168. Balle J., Almdal T. Behandling af adipositas i patietgrupper. Ugeskr Laeger 1996; 158 (32): 4509-4512.

169. Bailor D., Poehman E. Exircise-training enhanses fat-free mass pre-serva-tion during diet-induced weight loss: a meta-analytical finding. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1994; 18: 35-40.

170. Bandini L., Must A., Cyr H. et al. Comparison of high-calorie, low-nutrient-dense food consumption among obease and non-obease adolescents. Obes. Res. 1999; 7 (5): 438-43.

171. Birketvert G., Florholmen J., Sundsfjiord J. et al. Behavioral andneuro-endocrine characteristics of the night-eating syndrome. JAMA. 1999; 282 (7): 657-663.

172. Brandt K.D. Chondrocalcinosis, osteophytes and osteoarthritis. Ann. Reum. Dis. 2003; 62: 499-500.

173. Brandt K.D. Neuromuscular aspects of osteoarthritis: a perspective. No-vartis Found Symp. 2004; 260: 49-58.

174. Bray G. Obersity: a time bomb to be defused. Lancet 1998; 352: 160161.

175. Bray G., Popkin B. Dietary fet intake does affect obesity! Am. J. Clin, nutr. 1998; 608 (6): 1157-1173.

176. Brooks P. Managing osteoarthritis and other chronic diseases1.ncet 2004; 363(2): 498.

177. Brunner L., Levens N. The regulatore role ofleptin in food intake. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 1998; 1(6): 565-571.

178. Bryner R., Ullrich I., Donley D. et al. Effects of resistance vs. Aerobic taining combined with an 800 calorie liguid diet on lean body mass and resting matabolic rate. J. Am. Coll. Nutr. 1999; 18 (2): 115-121.

179. Bryson J., King S., Burns C. et al. Changes in glucose and lipid metabolism following weight loss produced by a very low calorie diet in obese subjects. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1996; 20 (4): 338-345.

180. Buemann В., Toubro S., Astrup A. Substrate oxidation and thyroid hormone response to the introduction of a higt fat diet in formerly obease women. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998; 22 (9): 869-877.

181. Burstein R., Epstein Y., Charuzi I. et al. Glucose Utilization in morbidly obease subjects before and after weight loss by gastric by- pass operation. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995; 19 (8): 558-561.

182. Cai L., Okumu F.W., Cleland J.L. A slow release formulation of insulin as a treatment for osteoarthritis. Osteoaarthritis Cartilage 2002; 10(9): 692-706.

183. Calle E., Thun M., Petrelli J. et al. Body-mass index andmortality in a prospective cohort of U.S. adults. N. Engl. Med. 1999; 341 (15): 1097-1105.

184. Calle E., Thun M., Petrelli J. et al. Jr. Body-mass index andmortality in a prospective cohort of U.S. adults. N. Engl. Med. 1999; 341 (15): 1097-1105.

185. Campbell L. A change of paradigm: obesity is not due to either «excess» energy intake or «inadeguate» energy expenditure. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998; 22 (11): 1137.

186. Campbell M., Mathys M. Pharmacologic optinons for the treatment of obesity. Am. J. health Syst. Pharm. 2001; 14: 1301-1308.

187. Campfield L., Smith F., Mackie G. et al. Insulin normalization as an ap-poroach to the pharmacological treatment of obesity. Obes. Res. 1 995; 3:591603.

188. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis. Lancet 1997; 350: 503-508.

189. Carmichael A. Treatment for morbid obesity. Postgrad. Med. J. 1999; 75(879): 7-12.

190. Carmody Т., Brunner R. Hostility, dieting, and nutrition attitudes in overweight and weight-cycling men and women. Int. J. Eat. Disord. 1999; 26(1): 37-42.

191. Caro F. Insulin resistance in obese and nonobese man. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991;73:691-695.

192. Caro J., Kolaczynski J., Nyce M. et al. Decreased cerebrospinal-fluid serum leptin ratio in obesity: a possible mechanism for leptin resistance. Lancet 1996; 348(9021): 159-61.

193. Casanueva F., Dieguez C. Neuroendocrine regulation and actions of leptin. Front Neuroendocrinol. 1999; 20(4): 317-63.

194. Chang D., Iverson E. The pathology of osteoarthritis. Osteoarthr. Cartilage. 1997;5:357-372.

195. Chen M. Observation of curative effect of lipid lowerung and fat restraining tablets on complicated obesity. J. Tradit. Chin. Med. 1995; 15(4): 252255.

196. Chitwood L., Brown S., Lundy M. et al. Metabolic propensity toward obesity in black vs white females: responses during rest, exercise and recovery. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1996; 20(5): 455-462.

197. Cimmino M.A., Cutolo M. Plasma glucose concentratoin in symptomatic osteoarthritis: a clinical and epidemiological survey. Clin. Exp. Rheumatol. 1990; 8(3): 251-257.

198. Cohn G., Valdes G., Capuzzi D. Pathophysiology and treatment of the dyslipidemia ofinsulin resistance. Curr. Cardiol. Rep. 2001; 5: 416-423.

199. Coli P., Pea E., Lacorte M., Passaglia C. et al. Valutazione (a breve ter-mine) del comportamento degli indici antropometrici e dei parametri bioumorali in sig-getti obesi trattati con acarbosio. Minerva Med. 1996; 87(4): 161-170.

200. Considine R., Considine E., Williams C. et al. The hypothalamic leptin receptor in humans: identification of incidental sequence polymorphism and absence of the db/db mouse and fa/fa rat mutations. Diabetes 1996; 45(7): 992-994.

201. DeFronzo R., Ferrannini E. Insulin resistance, a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dislipidemia and atherosclerotic cardio-vascular disease. Diabetes Care 1991; 4(3): 173-194.

202. Derwnowski A., Krahn D., Demitrack M. et al. Naloxone. An opiate blocker, reduces theconsumption of sweet high-fat food in obease and len female binge eaters. Am. J. Clin. Nutr. 1995; 6: 1206-1212.

203. Desapriya E. Obesity epidemic. Lancet 2004; 364(10): 1488.

204. Dfend M., Larsson I., William-Olsson T. et al. Orlistat (Ro 18-0647), a lipase inhobitor, in the treatment of human obesity: a multiple dose study. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995; 19(4): 6221-6226.

205. Dick A., Suskin N. Fitness, fatness, and mortality in men. Clin. J. Sport. Med. 1999; 9(3): 187.

206. Dippc P. A., Lohmander L.S. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet 2005; 365: 965-973.

207. Doucet E., Umbeault P., Almeras N. et al. Phusical activity and lowfat diet: is it enough to maintain weight stability in the reduced-obease individual following weight loss by drug therapy and energy restruction? Obes. Res. 1999; 7(4): 323-333.

208. Ewbank P., Darga L., Lucas C. Physical activity as a predictor of weight maintenance in previously obease subjects. Obes. Res. 1995; 3(3): 257-263.

209. Facchini F., Hua N., Abbasi Fet al. Insulin resistance as a predictor of age-related diseases. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 8: 3574-3578.

210. Felson D .T. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis. Radiol. North Am. 2004; 42(1): 1-9.

211. Felson D.T., Lawrence R. Osteoarthritis: new insight. Part II. Ann. Intern. Med. 2000; 133: 726-737.

212. Flatt J. How NOT to apporoach the obesity problem. Obes. Res. 1997; 5(6): 632-633.

213. Flatt J.P. Importance of nutrient balanecin body weight regulation. Diabetes. Metab. Rev. 1988; 6: 571-581.

214. Flegal K., Caroll M., Kuczmarski R. Overweight and obesity in the US: prevalens and trends, 1960-1994. Int. J. Obes. 1998; 22: 39-47.

215. Foreyt J., Poston W. The challenge of diet, exercise and lifestyle modufication in the management of the obease dieabetic patient. Int. J. Obes. Re-lat. Metab. Disord. 1999; 7: 5-11.

216. Fox A., Thopson J., Butterfield G. et al. Effects of diet and exercise on common cardiovascular disease risk factors in mod-erately obease older women. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 63(2): 225-233.

217. Fricken J., Rozen R., Melchior J. et al. Energy-metabolism adaptation (n obease adults on a very low calorie diet. Am. J. Clin. Nutr. 1991, 53: 826-830.

218. Garnero P., Delmas P.D. Biomarkers in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2003; 15(5): 641-646.

219. Garrow J., Summerbell C. Meta-analysis: effect of exercise, wiht or without di-eting, on the body composition of overweight subjects. Eur. J. Clin. Nutr. 1995; 49(1): 1-10.

220. Ghosh P., Cheros P.A. Vascular mechanismus in osteoarthritis. Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2001; 15(5): 692-709.

221. Ghosh P., Smith M. Osreoarthritis, genetic and molecular mechanisms. Biogerontology 2002; 3(1-2): 85-88.

222. Glaum S., Нага M., Bindopkas V. et al. Leptin, the obease gene product, rapidly modulates synaptic transmission in the hypotalamus. Mol. Pharmacol. 1996; 50(2): 230-235.

223. Goldstein D., Rampey A. Jr., Roback P. et al. Efficaci and safety of long-term fluoxetine teratment of obesity maximizing success. Obes. Res. 1995; 3(4): 481-490.

224. Granberry M., Fonseca V. Insulin resistance syndrome: options for treatment. South Med. J. 1999; 92(1): 2-15.

225. Greendlund K., Liu K., Dyer A. et al. Body mass index in young adults: Associations with patental body suze and education in the CARDIA Study. Am. J.

226. Public, health. 1996; 86(4): 480-485.

227. Greeno C., Wing R., Marcus M. How many donuts in a «binge»? Women with BED eat more but do not have more restrictive standards than weightmatched non-BED women. Addict. Behav. 1999; 24(2): 299-303.

228. Groop L., Orho-Melander M. The dysmetabolic syndrome. J. Intern. Med. 2001; 2: 105-120.

229. Gu D., Reynolds K., Wu X. et al. Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China. Lancet 2005; 365(4): 1398-1405.

230. Guezennec C. Reponses et adaptations hormonales lors d'efforts de courte duree et sous l'effet de l'entrainement. Bull. Acad. Natl. Med. 1995; 179(7): 1449-1457.

231. Guillaume M., lapidus L., Beckers F. et al. Familial ternds of obesity throungh three generations: the Belgian-LUXEMBOURG CHILD STUDY. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995; 3: 5-9.

232. Guy-Grand B. The clinical uses of dexfenfluramine in the management of obesity. Rev. Contemp. Pharmacother. 1999; 2: 115-128.

233. Hacala P., Rissanen A., Koskenvuo M. et al. Environmental factors in the development of obesity in identical twins. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999; 23(7): 746-753.

234. Haffner S.M., Valdez R.A., Hazuda H.P. et al. Prospective an anyses of the insulin resistance syndrome (Syndrome X). Diabetes 1992; 41: 715-722.

235. Hagena F.W. Epidemiologische Daten der Ahrtrose. Aktual. Rheumatol. 1984; 1: 1-6.

236. Hansen D., Toubro S., Stock M. et al. The effect of sibu-tramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999; 23(10): 1016-1024.

237. Hardie L., Rayner D., Holmes S. et al. Circulating leptin levels are modulated by fasting, cold exposure and insulin administration in lean but not Zucker (fa/fa) rats as measured by ELISA. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1996; 223(3): 660-665.

238. Hashimoto N., Saito Y. Diagnostic criteria of insulin resistance and miltiple risk factor syndrome. Nippon Rinsho. 2000; 58(2): 405-415.

239. Henefeld M., Leonhardt W. Das metabolische Syndrome. Deutsch. Ges. Wes. 1980; 36:545-551.

240. Heymsfield S., Greenberg A., Fujioka K. et al. Recombinant leptin for weight loss in obease and lean adults: a randomized, controlled, dose-escalation trial. JAMA 1999; 282(16): 1568-1575.

241. Hill C.L., Gale D.R., Chaisson C.E. et al. Periarticular lesions detected on magnetic resonance imaging: prevalence in knees with and without symptoms. Arthritis Rheum. 2003; 48(10): 2836-2844.

242. Himes C. Obesity, disease, and functional limitation in later life. Demography 2000; 37(1): 73-82.

243. Hoie L., Bruusgaard D. Compliance, clinical effects, and factors predicting weight reduction during a very low calorie diet regime. Scand. J. Prim. Health. Care. 1995; 13(1): 13-20.

244. Holander P., Eibein S., Hirsch I. et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 1998; 21(8): 1288-1294.

245. Hoist J. Leptin-a new way to diet? Ugeskr Leager 1996; 32: 4505-4508.

246. Horton Т., Drougas H., Brachey A. et al. Fat and carbohydrate overfeeding in humans: different effects on energy storage. Am. J. Clin. Nutr. 1995; 62: 119-129.

247. Howard B. Insulin resistance and lipid metabolism. Am. J. Cardiol. 1999; 84(1A): 28-32.

248. Iizuka Y., Gotoda Т., Ishibashi S.et al. CD36 deficiercy and insulin resistance. Lancet 2001; 358(9277): 243-244.

249. Ikeda H., Odaka H. AO- 128, alpha-glucosidase inhibitor: antiobesityand anti-diabetic actions in genetically obease-diabetic rats, Wistar fatty. Obes. Res. 1995; 3(14): 617-621.

250. Juhan-Vague I, Thompson SG, Jespersen J. Involvment Of The Hemostatic System In The Insulin resistance syndrome. A Study Of 1500 Patients Wiht Angina pectoris. Arterioscl. Thromb. 1993; 13: 1865-1873.

251. Kannel W. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension. J. Hum. Hypertens. 2000; 14(2): 83-90.

252. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. Arch. Intern. Med. 1989; 149: 15141520.

253. Karklin A., Driver H., Buffensnein R. Restricted energy intake affekts noc-turnal body tempefature and sleep patterns. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59: 346349.

254. Katan M. Effect of low-fat diets on plasma high-density lipoprotein concentrations. Am. J. Clin. Nutr. 1998; 67: 573-576.

255. Katzel L., Bleecker E., Colman E. et al. Effects of weight loss vs aerobic exercise training on risk factors for coronary disease in healthy, obese, middle-aged and older men. A randomized controlled trial. JAMA 1995; 274(24): 19151921.

256. Kean W.E., Kean R., Buchanan W.W. Osteoarthritis: symptoms. Signs and sourse of pain. Inflammopharmacology 2004; 12(1): 3-31.

257. Kieffer Т., Heller R., Habener J. Leptin receptors expressed on pancreatic beta-cells. Biochem. Biophus. Res. Commun. 1996; 224(2): 522-527.

258. King В., Arceneaux E., Cool J. et al. Temporal lobe lesion-induced obesity in rats: an anatomical investigation of the posterior amyg-dala and hippocam-pal formation. Physiol. Behav. 1996; 59(4-5): 843-848.

259. Kopelman P., Formiquera X. Obesity and type 2 diabetes. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999; 23: 1.

260. Kopf D., Muhlen I., Kroning G.et al. Insulin sensitivity and sodium excretion in normotensive offspring and hypertensive patients. Metabolism 2001; 50(8): 929-935.

261. Kraegen E., Cooney G., Ye J. et al. Triglycerides, fatty acids and insulin resistance hyperinsulinemia. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001; 109(4): 516-526.

262. Kriketos A., lillioja S., Pan D. et al. Interrelationships between muscle metabolism and obesity in adult pima indians. Int. J. Obes. 1995; 19:211.

263. Kuttner K., Goldberg V.M. Osteoarthritic disorders. Rosemont: American. Academy, of Orthopaedic. Suggeons; 1995.

264. Lauterio Т., Davies M., deAngelo M. et al. Neuropeptide Y expression and endogenous leptin concentrations in a dietary model of obesity. Obes. Res. 1999; 7(5): 498-505.

265. Leffler C.N., Phillipi A.F., Leffter S.G. et al. Glucosamine, chondroitin and magnesium ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Milit. Med. 1999; 164: 85-91.

266. Leibowitz S., Alexander J. Hypothalamic serotonin in control of eating behavior, meal size, and body weight. Biol. Psychitry. 1998; 44(9): 851-864.

267. Lissner L., Heitmann B. Dietary fat and obesity: evidence from epidemiology. Eur. J. Clin. Nutr. 1995; 49(2): 79-90.

268. Lissner L., Heitmann В., Bengtsson C. Low-fat diets may prevent weght gain in sedentary women: prospective observations from the population study ofwomen in Gothenburg, Sweden. Obes. Res. 1997; 5(1): 43-48.

269. Marckmann P., Astrup A. Fatty diets are unhealthy-eveb those based on monounsaturates. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72(3): 853-856.

270. Matyas J.R., Atley L., Ionescu M. Analysis of cartilage biomarkers in the early phases of canine experimental osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2004; 5(2): 543-552.

271. McGuire M., Wing R., Klem M. et al. What predicts weight regain in a group of successful weight losers? J. Consult. Clin. Psychol. 1999; 67(2): 177185.

272. Meigs J., Jacques P., Selhub J. et al. Fasting plasma homocysteine levels in the insulin resistance syndrome: the Framingham offsping study// Diabetes Care 2001; 24(8): 1403-1410.

273. Michel B.A., Bruhlmann P., Stuki G. et al. Chondroprotection throung Chondrosulf: the Zurich study. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61(1): 116.

274. Mikhail N, Golub M, Tuck M. Obesity and hypertension. Prog. Cardio-vasc. Dis. 1999; 42(1): 39-58.

275. Mikkelsen P., Toubro S., Astrup A. Effect of fat-reduced diets on 24-h energy expenditure: comparisons between animal protein, vegetable protein, and carbohydrate. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72(5): 1135-1141.

276. Mobasheri A., Vannucci S.J., Bondy C.A. et al. Glucose transport and metabolism in chondrocytes: a key to understanding chondrogenesis, skeletal development and cartilage degradation in osteoarthritis. Histol. Histopathol. 2002; 17(4): 1239-1267.

277. Montemerani M., Fioravanti A., Scola C. et al. Menopause, oophorectomy. Hysterectomy and the risk of the osreoarthritis. Rheum. In Europe 1995; 24(3): 321-346.

278. Muller D., Elahi D., Tobin J. et al. The effect of age on insulin resistance and secretion: a review. Semin. Nephrol. 1996; 16(4): 289-298.

279. Oliveria S.A., Felson D.T., Cirillo P.A. et al. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology 1999; 10(2): 161-166.

280. Orbach P., Lowenthal D. Evalution and teratment of hypertension in active individuals. Med. Sci. Sports Exers. 1998; 30(10): 354-366.

281. Pal S.K., Biswas S., Sinharay K. et al. Rheumatological problems in diabetes mellitus. J. Indian Med. Assoc. 2002; 100(7): 458-460.

282. Pietinen P., Vartiainen E., Mannisto S. Trends in body mass index and obesity among adults in Finland from 1972 to 1992. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1996; 20(2): 114-120.

283. Purnell J., Brunzell J. The central role of dietary fat, non carbohydrate, in the insulin resistance syndrome. Curr. Opin. Lipidol. 1997; 8(1): 17-22.

284. Reaven G. Diet and Syndrome X. Curr. Atheroscler. Rep. 2000; 2(6): 503-507.

285. Reaven G. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiol. Rev. 1995; 3: 473-486.

286. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.

287. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease: syndrom X. In: 4th Int. Symp. On Multiple Risk Factors in Cardiovascul. Dis.-Washington. 1997; 11.

288. Reaven G.M. Role of Insulin resistence in human disease. Diabetes 1988; 37(12): 1595-1600.

289. Reaven J.M. Banting lecture. Role of insulin resistence in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.

290. Riccardi G., Rivellese A. Dietary treatment of the metabolic syndrome-the optimal diet; Review. Br. J. Nutr. 2000; 83: 143-148.

291. Rogers I, Shepstone L., Diepne P. Is osteoarthritis a systemic disorder of bone. Arthritis Rheum. 2004; 50(2): 341-344.

292. Rogers P. Eating hagits and appetite control: a psychbiological perspective. Proc. Nutr. Soc. 1999; 58(1): 59-67.

293. Ryan D., Kaiser P., Bray G. Sibutramine: a novel new agent for obesuty treatment. Obes. Res. 1995; 3(4): 553-559.

294. Samaras K., Kelly P., Campbell L. Dietary underreporting is prevalent in middle-aged British womenand is not related to adiposity (percentage body fat). Int. J. Obes. Rclat. Metab. Disord. 1999; 23(8): 881-888.

295. Saris W. Exercise with or without dietary restriction and obesity treatment. Int. J. Obes. Rclat. Metab. Disord. 1995t; 19(1 4): 113-116.

296. Schlundt D., Hill J., Pope-Cordle J. et al. Randomized evaluation of low fat ad libitum carbohydrate diet for weight reduction. Int. J. Obes. 1993; 17: 623198

297. Schutz Y. Macronutrients and energy balancein obesity. Metabolism 1995; 44(3): 7-11.

298. Schutz Y., Tremblay A., Weinsier R. et al. Role of fat oxidation in the long term stabilization of body weight in obease women. Am. J. Clin. Nutr. 1992; 55: 670-674.

299. Scott D.G., Watts R.A. Increased risk of cardiovascular events with coxibs and NSAIDs. Lancet 2005; 365(4): 1537.

300. Seidell J. Dietary fat and obesity: anepidemiologic perspective Am. J. Clin. Nutr. 1998; 67: 546-55S.

301. Seidell J., Flegal K. Assassing obesity: classification and epidemiology. Br. Med. Bull. 1997; 53: 238-252.

302. Skov A., Toubro S., Ronn B. et al. Randomized teial on protein vs carbohydrate in ad libitum fat reduced diet for the teratment of obesity. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999; 23(5): 528-536.

303. Sowers M., Jannausch MStein E. et al. С-reactive p rotein as a bio-marker of emergent osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: 595-601.

304. Spector T.D., Cicuttini F., Baker J. et al. Genetic influences on osteoar-tritis in women: a twin study. BMJ 1996; 312: 940-944.

305. Spieth L., Harnish J., Lenders C. et al. A low-glycemic index diet in the teratment of pediatric obesity. Arch. Pediatr. Adolest. Med. 2000; 154(9): 947951.

306. Steinmetz A., Fenselau S., Schrezenmeir J. Treatment of dyslipopro-teinemia in the metabolic syndrome. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2001; 109(4): 548-559.

307. Stern J., Ilirsch J., Blair et al. Weighing the options: criteria for evaluating weight-management programs. The Committee to Develop Criteria for Evaluating the Outcomes of Approaches to Prevent and Treat Obesity. Obes. Res. 1995; 3(6): 591-604.

308. Straznicky N., O'Callaghan C., Barrington V. et al. Hypotensive effectof low-fet, high-carbohydrate diet can Be independent of changes in plasma insulin concentrations. Hypertension 1999; 34(1): 580-585.

309. Syostrom L., Rissanen A., Andersen T. et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Groop. Lancet 1998; 352(9123): 167-172.

310. Tremblay A. Human obesity: a defect of lipid oxidation or in ther-mogenesis? Int. J. Obes. 1992; 16: 953-957.

311. Valtuena S., Blanch S., Barenys M. et al. Changes in body composition and resting energy expenditure after rapid weight loss: is there an energy-metabolism adaptation in obese patients? Int. J. Obes. Metab. Dissord. 1995; 19(2): 119-125.

312. Vanhala M., Kumpusalo E., Takala J. Metabolic syndrome; a cluster of hypertension, dislipidemia and hyperinsulinemia the association with obesity. XVII Congress of the European Sosiety of Cardiology 1995; 488.

313. Verbruggen G., Goemaere S., Veys E.M. Systems to assess the progression of finger joint osteoarthritis and effects of disease-modifying osteoarthritis drugs. Clin. Rheum. 2002; 21: 231-243.

314. Warashina H., Hasegawa Y., Tsuchiya H. Clinical, radiographic and thermographic assessment of osteoarthritis in the knee joints. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: 852-854.

315. Weissman N., Tighe J. Jr., Gwynnej. Prevalence of valvular-regurgitationh associated with dexfenfluramine three to five months after discontinuation of treatment. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34(7): 2088-2095.

316. Wells J. Is obesity really due to high energy intake or low energy expenditure? Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998; 22(11): 1139-1140.

317. Wilett W. Is dietary fat a major determinant of body fat? Am. J. Clin. Nutr. 1998; 67: 556-562.

318. Williams B. Insulin resistance: the shape of things to come. Lancet 1994; 344: 521-524.

319. Williams K., Mullen M., Kelley D. et al. The effect of short periods of caloric restriction on weight loss and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21(1): 2-8.

320. Wondolph-Zink В., Wronward U. Wirsestoff konzentrationen in articulKren und periarticulKren weweben des kniegelenkes nach kutaner an-wendung von Diclofenac — Diethylammonicum emulgel. Akt. Rheumatol. 1996; 21:298-304.

321. Yip I., Go V., Hershman J. Et al. Leptin-Visceral fat relation during weight loss. Pancreas 2001; 2: 197-203.

322. Zanella M., Kohlmann O. Jr., Ribeiro A. Treatment of obesity hypertension and diabetes sundrome. Hypertension 2001; 2: 705-708.

323. Ziegler 0.,Quilliot D., Guerci В., Drouin P. Macronutrients, fat mass, fatty acid flux and insulin sensitivity. Diabetes Metab. 2001; 27(2): 261-270.

324. ZohrabianA; The long-term effects and economic consequences of treatments for obesity: work in progress. Lancet; 365(1): 104-105.r