Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетические особенности неврологических нарушений при метаболическом синдроме у больных сахарным диабетом 2-го типа

На правах рукописи

СТРОНГИНА МАРИЯ ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2

ТИПА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор A.B. Густов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И Г. Мясников Доктор медицинских наук А.Н. Белова Ведущее учреждение:

Московская государственная медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_" _ 2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К.208.061.02 при

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г.Н.Новгород, ул. Медицинская, За.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.В. Халецкая

лосе-

мъич&ч

шг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Метаболический синдром (MC) является одной из приоритетных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением в большинстве стран, как широко распространенная патология, имеющая тенденцию к дальнейшему росту, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет (Okosun I.S., 2000, Бутрова С.А., 2001, Дедов И.И., 2002, Reaven G.M., 2004). Многими авторами освещаются вопросы о ведущей роли синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (Балаболкин М.И., 2000, Хадипаш JI.A. с соавт., 2001, Leys D., 2002, SoRelle R„ 2004).

Проблема поражения нервной системы при метаболическом синдроме до сих пор остается открытой. Многими исследователями подчеркивается приоритетная роль какого-либо из основных компонентов синдрома: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, абдоминального ожирения, дислипопротеидемии в патогенезе сосудисто-мозговых заболеваний (Мясников И.Г., 1998, Гусев Е.И. с соавт., 2001, So-bel В.Е., 2002, Пономарева E.H. с соавт., 2003). Другие подчеркивают исключительную роль инсулинорезистентности, лежащей в основе MC, в развитии атеросклероза и цереброваскулярных заболеваний (Оганов Р., 2001, Аметов A.C., 2002, Song Y.M., 2004). Поражение периферического звена нервной системы при синдроме инсулинорезистентности связывают с наличием СД (Густов A.B. с соавт., 1999, Котов C.B., 2000, Feldman E.L., 2003). Некоторые авторы указывают на взаимосвязь ожирения и выраженности нарушений со стороны вегетативной нервной системы (Reaven G.M., 1996, Watkins P.J., 1998, Балаболкин М.И. с соавт., 2003). Несмотря на имеющиеся сообщения, посвященные роли MC в развитии неврологических нарушений, сведения о ведущей роли какого-либо компонента остаются противоречивыми (Шпрах В.В., 1997, Dalai P.M., 2002, Suk S.H.,

2003, Лупанов В.П., 2003).

Таким образом, уточнение приоритетных компонентов метаболического синдрома, ассоциированных с развитием поражений центрального и периферического отделов нервной системы, а также влияние МС на выраженность неврологических нарушений в этой категории больных требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Изучить особенности возникновения и течения неврологических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состава и выраженности компонентов метаболического синдрома.

Задачи исследования

!. Выявить компоненты метаболического синдрома, являющиеся ведущими факторами риска хронических цереброваскулярных заболеваний.

2. Оценить значимость разных компонентов метаболического синдрома в патогенезе поражения периферического отдела нервной системы.

3. Установить взаимосвязь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения и структуры компонентов метаболического синдрома

4. Проанализировать связь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения с длительностью сахарного диабета и степенью его декомпенсации.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота и тяжесть патологии поражения всех отделов нервной системы у больных метаболическим синдромом зависит от наличия и выраженности его основных компонентов: абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии, достигая максимума при сочетании всех четырех (полном метаболическом синдроме).

2 Степень ассоциации отдельных форм неврологической патологии с разными компонентами метаболического синдрома неодинакова: хронические'^ерёорова^улярные заболевания в первую очередь ассоции-

руготся с артериальной гипертензией и длительностью сахарного диабета, дистальная полиневропатия - с длительностью сахарного диабета и уровнем метаболического контроля, вегетативная полиневропатия - с длительностью и декомпенсацией диабета, а также и абдоминальным ожирением, острые нарушения мозгового кровообращения - с артериальной гипертен-зией и плохим метаболическим контролем диабета.

3. Сахарный диабет 2 типа не только является важнейшим фактором риска для всех рассмотренных форм патологии нервной системы, но и потенцирует ассоциацию острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения с такими факторами риска, как абдоминальное ожирение и дислипидемия.

Научная новизна. Впервые выявлены компоненты метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 шпа, являющиеся ведущими в развитии хронических цереброваскулярных заболеваний.

У больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа установлена зависимость частоты и выраженности дистальной полиневропатии и вегетативной полиневропатии от длительности диабета и компенсации углеводного обмена. Выявлены общие патогенетические механизмы в развитии поражений периферической нервной системы и хронических цереброваскулярных заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом.

Впервые выявлены закономерности развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа, установлено влияние степени компенсации углеводного обмена на тяжесть инсульта в этой категории обследованных.

Практическая значимость. Комплексная оценка клинических и инструментальных показателей у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа позволяет определить группы пациен-

тов с высоким риском развития острых и хронических цереброваскуляр-ных заболеваний.

Выявление дополнительных факторов, ассоциированных с развитием поражения периферической нервной системы, способствует оптимизации путей профилактики данных нарушений.

Комплексная оценка показателей компенсации углеводного обмена у пациентов с инсультом позволяет прогнозировать степень выраженности неврологического дефицита и определить основные направления коррекции в этой категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России».

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ГШС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на Первой научной сессии НГМА «Современное решение научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2002), на научной сессии «Прогресс нейронаук и здоровье» (г. Нижний Новгород, 2002), на научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (г. Нижний Новгород, 2003), на международной конференции "Прикладная статистика в социально-экономических проблемах» (г. Нижний Новгород, 2003), на Первом Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, документирована 20 таблицами и иллюстрирована 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3, 4), заключения, библиографического указателя, включающего 84 отечественных и 89 иностранных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Обследовано 107 больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа, 36 мужчин и 71 женщина, в возрасте от 37 до 82 лет (в среднем 58,61+1,05 лет). Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (1994) с учетом Рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США (ATP III), опубликованных в 2001 г., и подтверждался результатами инструментального обследования. Все пациенты были разделены на три основные группы. 1 группа - пациенты с полным метаболическим синдромом, что подразумевало наличие четырех основных его компонентов: СД 2 типа, артериальной гипертензии, абдоминального ожирения и дислипопротеидемии (46 человек). 2 группа - пациенты с неполной формой МС, при которой у всех обследованных, наряду с СД, выявлялась артериальная гипертензия. Также мог присутствовать один из двух следующих компонентов: абдоминальное ожирение или дис-липопротеидемия (43 человека). 3 группа - пациенты с неполной формой МС при наличии сахарного диабета 2 типа без артериальной гипертензии. Обязательным было присутствие абдоминального ожирения или дислипопротеидемии (18 человек).

Кроме того, для решения поставленной задачи по установлению взаимосвязи тяжести острых нарушений мозгового кровообращения

(ОНМК) и структуры компонентов метаболического синдрома была выделена группа сравнения, в которую вошли 26 больных инсультом с неотя-гощенным по сахарному диабету анамнезом (11 мужчин и 15 женщин).

Среди 16,8% обследованных диабет выявлен впервые, у 34,6% пациентов с момента установление диагноза прошло не более 5 лет, среди 25,2% больных стаж диабета был в пределах от 5 до 10 лет, а длительность СД более 10 лет обнаружена у 23,4% обследованных. При этом диабет легкой степени диагностирован у 0,9% больных, средней степени тяжести - у 68,2% и тяжелой - у 30,9% больных. У всех пациентов СД был декомпен-сирован, уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) в среднем был 8,60±0,15%. Структура поздних осложнений диабета 107 обследованных такова: у 93,5% пациентов выявлена диабетическая полиневропатия, у 73,9% больных диагностирована диабетическая нефропагия, и у 73,9% -диабетическая ретинопатия.

Ожирение диагностировано у 53,4% пациентов, среди них ожирение 1 степени - у 57,7%, 2 степени - у 31%, 3 степени - у 11,3% обследованных. Показатель объема талии во всей выборке колебался от 70 до 147 см (в среднем 99,30±1,19 см). Артериальная гипертензия I степени диагностирована 15% пациентов, II степени - у 30,8%, III степени - у 40,6% и у 13,6% обследованных АГ отсутствовала.

Среди обследованных больных СД 2 типа диагностированы следующие формы цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ): начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга (НПНКМ) - у 18,7% пациентов, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I и II стадий - у 26,2%, ОНМК - у 30,8% и у 24,3% пациентов ЦВЗ не выявлены.

Клиническое обследование включало в себя: анамнез, осмотр, антропометрическое исследование с последующим вычислением индекса массы тела (ИМТ) и исследование неврологического статуса. Для диагностики и уточнения степени поражения периферической нервной системы мы использовали электронейромиографическое исследование (ЭНМГ). ЭНМГ -

показатели регистрировались на аппарате MBN-нейромиограф (Россия). Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился по специальной программе «Оптим-5Ю» для фотоплетизмографического анализатора, разработанного научно - производитственной фирмой «Оптим» Нижегородского Института Прикладной Физики Российской Академии Наук (ИПФРАН). У больных с ОНМК проводилась оценка тяжести инсульта по оригинальной модифицированной шкале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (1991 г.). Исследование углеводного обмена проводилось путем определения глюкозы крови глюкозоксидазным методом. Интегральный показатель компенсации диабета - гликозилированный гемоглобин (HbAlc) определялся методом колоночной хромотографии.

Содержание уровня общего холестерина определялось по методу S.Ilka, альфа-холестерина - по Alan Maddison Ramsen, триглицеридов (IT) - энзиматическим колориметрическим методом, ß-липопротеидов по методу Бурштейна и Самая.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методом вариационной статистики, корреляционного анализа с использованием критериев Стьюдента, углового преобразования Фишера, коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена с применением лицензированного пакета статистических программ «SPSS 10.0» на кафедре прикладной статистики ННГУ им. Н.И. Лобачевского. Различия считались достоверными при уровне значимости р меньше 0,05.

Результаты исследования. Среди пациентов с полным метаболическим синдромом (1 группа) достоверно (р< 0,05) чаще были диагностированы хронические цереброваскулярные заболевания, в числе которых учитывались начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадий. Доля больных ДЭ в 1 группе была достоверно (р< 0,05) выше, чем в субпопуляциях обследуемых с неполным MC (2 и 3 группы): 58,8%, 17,4% и 23,5% соответ-

ственно. Кроме того, во 2 и 3 группах отмечался достоверно более высокий процент больных без ЦВЗ. Следовательно, частота и тяжесть хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) существенно зависит от структуры компонентов метаболического синдрома.

Среди факторов риска развития хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК) важная роль отводится возрасту. Средний возраст обследованных в целом по группам был достоверно (р< 0,05) выше у пациентов с полным МС (58,12±1,40 лет), чем во 2 и 3 выборках (51,22±1,81 и 50,24±2,40 лет соответственно). Однако отягощающее влияние на развитие хронических цереброваскулярных заболеваний полного варианта МС сохраняется и при исключении из выборки лиц старше 55 лет. ХНМК и при таком возрастом составе встречаются достоверно (р< 0,05) чаще среди пациентов 1 группы, чем во 2 и 3 группах (68,8%, 45% и 33,3% соответственно). Таким образом, механизмы отягощающего влияния возраста на развитие цереброваскулярных заболеваний у пациентов с МС реализуются, по крайней мере частично, через инсулинорезистентность и каскад метаболических и клинических нарушений, который влечет за собой последняя.

Основным компонентом МС у пациентов трех групп был сахарный диабет 2 типа Среди пациентов с длительностью диабета, превышающей 5 лет, выявлен достоверно (р<0,001) более высокий процент хронических цереброваскулярных заболеваний, чем среди пациентов с менее продолжительным СД (86,5% и 43,2% соответственно). При длительном и тяжелом течении диабет выступает как независимый и значимый фактор риска ХЦВЗ, и нами не было выявлено достоверной разницы между двумя выборками (лица с ЦВЗ и без них) к преобладанию пациентов с гипертригли-церидемией или ожирением. В то же время в субпопуляции больных с меньшим стажем диабета достаточно велико влияние других компонентов метаболического синдрома на развитие цереброваскулярных заболеваний

Так, высокая степень ожирения (ИМТ>35 кг/м2) среди пациентов со стажем диабета 5 лет и менее выявлялась чаще, чем во всей выборке. В этой же субпопуляции среднее значение ИМТ у пациентов с ХЦВЗ было достоверно выше, нежели у обследованных без признаков нарушения мозгового кровообращения (35,19±1,50 и 31,30±1,31 ш!м2 соответственно). Получены достоверно более высокий уровень общего холестерина и аналогичная тенденция в отношении содержания триглицеридов в крови у больных ДЭ.

Артериальная гипертензия у пациентов с ЦВЗ выявлялось чаще, а длительность ее более 5 лет преобладала среди них, нежели у обследованных без НМК, и эта разница была достоверной (р< 0,05).

В структуре диагноза дистальной полиневропатии (ДПН), исходя из принятой классификации [Густов А.В с соавт., 1999], среди обследованных трех групп не было получено достоверных различий. У пациентов первых двух групп ДПН была диагностирована в 100% случаев, в 3 группе у 11,8% она отсутствовала. У пациентов с полным метаболическим синдромом отмечается преобладание чувствительных нарушений в отличие от пациентов с неполной формой заболевания. В этой же субпопуляции выявлен достоверно (р< 0,05) больший процент больных с отсутствием ахилловых рефлексов в сравнении со 2 группой (61,7% и 30,4% соответственно), и аналогичная тенденция по отношению к 3 группе. Особенно было выражено превалирование снижения кожной чувствительности по типу «перчаток» в выборке с полным вариантом МС. Типичные для ДПН чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения, как правило, локализуются в дистальных отделах нижних конечностей, а значительно позже и при выраженной декомпенсации распространяются на кисти рук. Полученные особенности подчеркивают более выраженное поражение периферической нервной системы у пациентов с полным МС. В этой же группе продолжительность диабета была достоверно более высокой, чем в выборках с неполной формой синдрома. А частота возникновения и выраженность ДПН

напрямую коррелируют с длительностью и декомпенсацией СД (уровень НЬА1с во всех группах превышал 8,4%).

При проведении ЭНМГ - исследования у пациентов СД 2 типа были получены следующие данные (таблица 1)

Таблица 1

Средние показатели электронейромиографии у обследованных паци-

ентов с сахарным диабетом 2 типа, М±т

ЭНМГ-характеристики 1 группа 2 группа 3 группа

Амплитуда М-ответа, мВ 3,80+0,30 4,32±0,36 3,94±0,56

СПИ, м/с 41,50+1,34 43,14±1,19* 44,97±2,17*

Амплитуда ПД, мВ 0,0024±0,0003 0,0029±0,00028* 0,0025+0,00035**

СРВ, м/с 41,26±2,01 41,30±1,50 39,29+2,94

Амплитуда, мкВ 31,41±3,57 32,96±3,87 39,48±5,28* **

Терминальная датент-ность, с 1,47+0,13 1,49±0,15 1,27±0,13* **

Примечание: Достоверные отличия (р< 0,05)-* в сравнении с показателями 1 группы; **-в сравнении с показателями 2 и 3 групп.

Характеристики, отражающие состояние двигательных волокон периферических нервов нижних конечностей: амплитуда М-ответа, скорость проведения импульса не отличались от принятых нормальных показателей. Выявлено, что амплитуда потенциала действия (АПД) чувствительных нервных волокон значительно снижена во всех трех группах. Полученные ЭНМГ - данные соответствуют клиническим проявлениям диабетической полиневропатии у обследованных пациентов. Во всех группах установлена

зависимость ЛПД от уровня глюкозы, определяемой в крови пациентов натощак, что подтверждалось наличием обратных корреляционных связей между величиной АПД и данным показателем: r=-0,709; р=0,001, г=-0,7Ю; р=0,001 и г=-0,791; р=0,004 соответственно для 1, 2 и 3 групп. Сенсорный компонент является в подавляющем большинстве случаев ведущим и ранним признаком поражения периферической нервной системы при сахарном диабете [Густов A.B. с соавт., 1999, Котов C.B., 2000]. Скорость распространения возбуждения (СРВ) по сенсорным волокнам во всех группах была сохранена.

Амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП) была резко снижена во всех группах пациентов, что указывает на значительное повреждение вегетативного (симпатическою) компонента ПНС. Наиболее уязвимой частью нервной клетки при ДПН является аксон [Бала-болкин М.И. с соавт., 2001, Густов A.B. с соавт., 1999]. На начальных стадиях поражения периферической нервной системы при диабете появляются признаки дегенерации тонких безмиелиновых волокон, к последним и относятся вегетативные волокна. Амплитуда ВКСП у пациентов двух первых групп была достоверно (р<0,05) ниже, а терминальная латентность выше, нежели в 3 группе Следует также отметить, что у пациентов 3 группы при неврологическом осмотре сенсорно-моторно-вегетативная ДПН не была диагностирована.

Таким образом, у обследованных с полным метаболическим синдромом по данным ЭНМГ - исследования отмечалось достоверно более выраженное поражение двигательных, чувствительных и вегетативных волокон периферических нервов нижних конечностей Полученные результаты подтверждали данные неврологического обследования, при котором у пациентов 1 группы сенсорно-моторно-вегетативный вариант ДПН диагностировался чаще, что, по всей видимости, связано с более продолжительным и тяжелым течением диабета у этой категории больных.

При анализе частоты и выраженности ДПН у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и без них были получены следующие результаты. У больных ДЭ выявлены достоверно более выраженные поражения двигательной и чувствительной порций периферических нервов нижних конечностей, нежели у обследованных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга и без ЦВЗ. В связи с тем, что развитие диабетической полиневропатии зависит от длительности заболевания и компенсации углеводного обмена, а среди пациентов с медленно прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга связь с ДПН была практически облигатной, то можно полагать, что в происхождении ДПН играют роль такие последствия длительной гипергликемии, как активация полиолового шунта, дефицит мио-инозитола, гликирование белков, окислительный стресс, дефицит эндоте-лиального релаксирующего фактора. Они же, по-видимому, играют роль и в возникновении ХЦВЗ у данной категории больных. Условием развития этих механизмов являются продолжительность течения диабета и его декомпенсация. Как уже упоминалась, у большинства пациентов с хроническими ЦВЗ стаж диабета превышал 5 лет. В то время как у больных без признаков нарушения кровоснабжения головного мозга СД был менее продолжительным. У всех обследованных диабет был длительное время декомпенсирован.

В связи с тем, что клинических проявлений вегетативной полиневропатии (ВПН) у обследованных выявлено не было, то была проведена оценка математических показателей анализа вариабельности сердечного ритма. Сердце имеет наиболее тонко организованную морфо - функциональную вегетативную иннервацию, поэтому именно ее нарушения лежат в основе диагностики ВПН.

Результаты, полученные при анализе показателей ВСР отражены в таблице 2.

Таблица 2.

Математические показатели анализа вариабельности сердечного ритма, (М± т).

Показатели анализа ВСР 1 группа 2 группа 3 группа

Мода (с) 0,76±0,04 0,77±0,06 0,74+0,019

Амплитуда моды (%) 82,37±2,90 61,23+6,04* 64,84+6,40*

Вариационный размах (с) 0,13+0,009 0,17±0,0013* ** 0,21±0,005*

Среднее квадра-тическое отклонение (с) 0,02±0,004 0,04±0,009* 0,04+0,01*

Коэффициент вариации (%) 1,90±0,33 4,30±1,04* 4,20+0,87*

Индекс вегетативного равновесия (ед.) 932,30±91,20 575,50±118,40* 523,96+100,80*

Вегетативный показатель ритма (ед.) 17,33±1,59 11,96±2,26* ** 10,13+1,70*

Индекс вегетативного напряжения (ед.) 547,48+62,53 360,70+83,39* 304,84±65,34*

Примечание: Достоверные отличия (р< 0,05)-* в сравнении с показателями 1 группы; **-в сравнении с показателями 2 и 3 групп.

У пациентов трех группах индекс вегетативного напряжения (ИВН) был выше 200 единиц, индекс вегетативного равновесия (ИВР) достигал высоких цифр, амплитуда моды превышала 50%, что свидетельству-

ет о преобладании тонуса симпатической нервной системы. При дальнейшем анализе оказалось, что в группе с полным МС существуют достоверно (р< 0,05) более высокие по сравнению с остальными группами величины амплитуды моды: 82,37±2,90%, 61,23±6,04%, 64,84±6,40%; ИВР: 932,30±91,20ед., 575,5+118,4ед, 523,96+100,8ед.; вегетативного показателя ритма: 17,33±1,59 ед., 11,96±2,26 ед., 10,13±1,7 ед.; ИН: 547,48±62,53 ед., 360,7±83,39 ед., 304,84165,34 ед. соответственно для 1, 2 и 3 групп. Т.е. в этой выборке отмечалась выраженная симпатикотония, в то время как во 2 и 3 группах выявлена умеренная симпатикотония. Достоверно (р< 0,05) более низкие значения показателей среднеквадратичного отклонения, вариационного размаха, коэффициента вариации свидетельствовали о недостаточном компенсаторном напряжении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в 1 группе по сравнению субпопуляциями неполных форм метаболического синдрома. Достоверное (р< 0,05) повышение значения индекса напряжения в 1 группе больных по сравнению со 2 и 3 группами указывало на повышение степени централизации управления сердечным ритмом, т.е. активацию надсегментарных механизмов регуляции. Последнее свидетельствует о более грубом повреждении вегетативной нервной системы у пациентов с полным метаболическим синдромом

Развитие и выраженность ВПН, также как и ДПН зависит в первую очередь от длительности СД и его декомпенсации. У обследованных это нашло подтверждение в выявленных корреляционных связях показателей вариабельности сердечного ритма и длительности диабета. Так, у пациентов 1 группы существует значимая взаимосвязь ИВР и ИН и стажа СД (г=0,598; р=0,001 г=0,541; р=0,004 соответственно). Обнаружена также зависимость значения среднего квадратического отклонения от длительности диабета во всех трех группах, на это указывали отрицательные корреляционные связи между данными показателями- г=-0,385, р=0,051; г=-0,432, р=0,049 и г=-0,585, р=0,04 соответственно для 1, 2 и 3 групп.

Как упоминалось выше, у пациентов с полным метаболическим синдромом отмечалась выраженная симпатикотония, а в группах с неполными формами синдрома - умеренная симпатикотония. Такое проявление поражения вегетативной нервной системы у обследованных 1 группы, связано не только с большей продолжительностью диабета в этой категории больных, но, по всей видимости, и с ожирением вообще и абдоминальным его типом в частности. Известно, что снижение парасимпатической активности отмечается уже при 10% увеличении индекса массы тела. Сигнал чувства насыщения поступает в ЦНС через блуждающий нерв, а при диабете в первую очередь страдает парасимпатический отдел ВНС. Ожирение (ИМТ>30 кг/м2) среди пациентов с полным MC наблюдалось достоверно чаще, чем среди пациентов других групп.

Маркер абдоминального ожирения - показатель окружности талии в 1 группе был достоверно выше, чем у пациентов 2 и 3 групп (109,3±1,85; 94,91+1,85; 98,5±2,9 кг/м2 соответственно). Это позволяет предполагать, что ожирение вообще и абдоминальный его вариант в частности, может выступать в качестве патогенетического механизма развития автономной полиневропатии при сахарном диабете 1 типа.

У обследованных с различными формами медленно прогрессирующих сосудистых заболеваний головного мозга и без них выявлено нарушение вегетативной регуляции в сторону симпатикотонии. А среди пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией отмечалась выраженная симпатикотония. Выявлены достоверные (р< 0,05) различия средних значений показателей амплитуды моды, индекса вегетативного равновесия, вегетативного показателя ритма у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и без цереброваскулярных заболеваний. У больных ДЭ выявлены достоверно более высокие значения индекса вегетативного напряжения (583,28+77,34 ед.), нежели у пациентов без ЦВЗ (293,21155,73ед.), что говорит о значительном поражении ВНС с вовлечением в процесс надсегментарных механизмов вегетативной регуляции в первой выборке. Для пациентов с хроническими цереброваскулярными

заболеваниями, как уже было изложено ранее, характерно достоверно более продолжительное течение диабета, тенденция к более высоким средним значениям уровня гшкозилированного гемоглобина в сравнении с группой без ЦВЗ. Кроме того, процент обследованных с ожирением в выборке с медленно прогрессирующими сосудистыми заболеваниями головного мозга превышает аналогичный показатель в подгруппе без них. А среди пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией доля лиц с высокой степенно ожирения (ИМТ>35 кг/м2) наблюдалась достоверно чаще, чем в субпопуляции пациентов без ЦВЗ.

В исследовании участвовало 59 больных острыми нарушениями мозгового кровообращения, из которых у 33 человек диагностирован метаболический синдром при наличии сахарного диабета 2 типа В группу сравнения вошло 26 пациентов с не-отягощенным по диабету анамнезом и различными компонентами метаболического синдрома

В 1 группу вошли пациенты с полным вариантом МС при натичии СД 2 типа (12 человек). В составе 2 группы были обследованные с неполным вариантом синдрома при налички диабета (21 человек), 3 группа - группа сравнения (26 человек).

Степень тяжести инсульта оценивалась по оригинальной модифицированной ижале Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (1991 г.), результаты отражены в таблице 3.

Таблица 3.

Средние значения показателя тяжести инсульта в баллах,

М±т

1 группа (п=12 человек) 2 группа (п=21 человек) 3 группа(п=26 человек)

20,25±0,75 20,95+0,86 22,4910,65*

Примечание: Достоверные отличия (р<0,05)-* в сравнении с показателями 1 группы.

Течение инсульта у пациентов с полным метаболическим синдромом было тяжелее за счет более выраженных двигательных расстройств, моз-

жечковых и чувствительных нарушений, патологических изменений со стороны мышечного тонуса в сравнении с пациентами других групп.

Среди всех обследованных с продолжительностью течения АГ более 5 лет тяжесть ОНМК была достоверно (р<0,05) выше, чем у лиц с меньшим стажем гипертензии (20,93+0,59 и 22,96±0,60 баллов соответственно). Кроме того, инсульт протекал достоверно тяжелее при более продолжительном течении артериальной гипертонии у пациентов с полным метаболическим синдромом, что подтверждалось наличием отрицательных корреляционных связей между данными показателями (г=-0,669; р=0,017). В остальных выборках подобной закономерности выявлено не было. Наблюдались достоверно (р<0,05) более высокие средние значения уровня триг-лицеридов крови у обследованных с полным метаболическим синдромом в сравнении с другими группами (2,04±0,15; 1,59±0,09 и 1,20±0,1 ммоль/л соответственно для 1, 2 и 3 групп). Кроме того, в первой группе выявлены отрицательные корреляционные связи между показателями уровня ТГ сыворотки крови и степени выраженности двигательных расстройств (г=-0,675; р=0,016). Данная закономерность еще раз подчеркивает достоверно более выраженную тяжесть инсульта у пациентов с полным метаболическим синдромом.

При оценке степени тяжести острых нарушений мозгового кровообращения по оригинальной модифицированной шкале, мы получили достоверно более низкий результат у лиц с ожирением, чем без него (20,25±0,84 и 22,31 ±0,50 баллов соответственно). То есть у пациентов с избыточной массой тела инсульт протекал значимо тяжелее, что подтверждалось также наличием отрицательных корреляционных связей между показателями степени тяжести и индекса массы тела в данной выборке (г=-0,412; р=0,045). Однако при исключении из субпопуляции больных ожирением пациентов с диабетом, таких закономерностей мы не выявили Таким образом, можно предполагать, что сахарный диабет выступает своеобразным модификатором различных факторов риска инсульта, в число которых

входят изучаемые в нашей работе компоненты синдрома инсулинорези-стентности.

Сравнению подвергнуты две субпопуляции пациентов с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения. Одна из групп являлась выборкой пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (33 человека), а вторая - контрольная группа, в которую вошли лица без диабета (26 человек). У больных сахарным диабетом 2 типа выявлены достоверно более низкие средние значения балльной оценки степени тяжести инсульта, чем у пациентов без СД (рисунок 1).

Рис 1 Средние значения паказатечей степени тяжести инсучътау обследованных (примечание * - достоверные отличия (р<0,05) между группами)

Наличие у пациентов перенесенного в прошлом ОНМК усугубляет течение заболевания. Это подтверждается наличием отрицательных корреляционных связей (корреляция рангов) между данным показателем и суммой баллов по шкале оценки тяжести инсульта у пациентов с диабетом (г=-0,438; р=0,011); в выборке без СД такой закономерности нет.

Роль сахарного диабета, как фактора, усугубляющего тяжесть инсульта, подтверждается данными больничной летальности за период с 2000 по 2001 гг. по отделению острого нарушения мозгового кровообращения МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода (рисунок 2).

23

22,47-к 0,64*

бопьньвСД больные без СД

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00%

27,50%

5,00% 0,00%

больные СД 2гипа больные без СД 2 типа

Рис. 2 Показатели больничной летальности за 2000-2001 гг (Примечание *** - достоверные отличия (р<0,001) между группами).

Летальность среди больных сахарным диабетом 2 типа достоверно (р<0,001) выше, нежели среди пациентов без СД (27,50% и 14,10% соответственно). Внутри субпопуляции больных диабетом выраженная степень декомпенсации углеводного обмена (уровень НЬА1с>7,7%) усугубляет течение ОНМК. И в этой выборке степень тяжести инсульта по оригинальной модифицированной шкале составляет 19,41 ±0,83 балла, что достоверно (р<0,05) ниже, чем у пациентов с меньшей декомпенсацией (21,6610,71 балла).

Само по себе ожирение не оказывало влияния на течение ОНМК, но в то же время достоверно чаще встречалось при диабете. И при таком сочетании инсульт протекал достоверно (р<0,05) тяжелее. Корреляций между показателями содержания общего холестерина, триглицеридов в крови и тяжестью ОНМК обнаружено не было, но у пациентов с диабетом выявлены достоверно более высокие значения показателей липиднош обмена.

Следовательно, сахарный диабет является не только значимым и независимым фактором развития острых нарушения мозгового кровообращения, но и

участвует в модификации других факторов риска, в числе которых учитывались ожирение и дислипопротеидемии.

ВЫВОДЫ

1. У больных метаболическим синдромом установлена высокая частота поражений центральной и периферической нервной системы. Выявление хронических цереброваскулярных заболеваний в наибольшей степени ассоциируется с артериальной гипертензией (85,4% случаев) и сахарным диабетом длительностью более 5 лет (86,5% случаев). Ожирение выявляет статистически значимую связь с этими заболеваниями только при длительности диабета до 5 лет; дислипидемия имеет лишь тенденцию к большей частоте в группе пациентов с хроническими цереброваскулярны-ми заболеваниями.

2. Частота и тяжесть дистальной полиневропатии в большей степени зависят от длительности сахарного диабета и компенсации углеводного обмена. Это подтверждается наличием отрицательных корреляционных связей между электронейромиографическими характеристиками состояния двигательных и чувствительных порций периферических нервов нижних конечностей и показахелями длительности диабета и степени его компенсации Частота и выраженность вегетативной полиневропатии зависит в первую очередь от длительности сахарного диабета. В группе с полным метаболическим синдромом отмечалось самое продолжительное течение диабета и в этой выборке выявлена выраженная симпатикотония. Такое проявление поражения вегетативной нервной системы в этой субпопуляции связано также с более высокими показателями абдоминального ожирения.

3. В основе патогенеза хронических цереброваскулярных заболеваний и дистальной полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа лежат сходные механизмы, условием развития которых являются продолжительность диабета и его декомпенсация. У пациентов с цереброваску-лярными заболеваниями связь с дистальной полиневропатией была обли-

гатной, а в подгруппе с дисциркулпорной энцефалопатией достоверно чаще, чем без признаков нарушений мозгового кровообращения встречался наиболее тяжелый, сенсорно-могорно-вегетативный вариант полиневропатии.

4. Острые нарушения мозгового кровообращения облигатно ассоциировались с артериальной гипергензией Кроме того, инсульт протекал достоверно тяжелее у пациентов со стажем гипертензии более 5 лет, чем у лиц с меньшей продолжительностью. У пациентов с полным метаболическим синдромом отмечался более выраженный неврологический дефицит, нежели в группах с неполным его вариантом.

5. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа инсульт протекал достоверно тяжелее, чем без него. При выраженной декомпенсации углеводного обмена отмечалось более тяжелое течение острых нарушений мозговою кровообращения, чем при лучшей компенсации. При наличии сахарного диабета ожирение выявляло статистически значимую связь с выраженностью инсульта, что подтверждалось также отрицательной корреляцией между показателем индекса массы тела и тяжестью острых нарушений мозгового кровообращения в этой категории обследованных.

Практические рекомендации

1. Пациентам с метаболическим синдромом показано превентивное вмешательство, направленное на уменьшение выраженности каждого из его компонентов как факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга.

2. Для объективной оценки поражения периферической нервной системы у пациентов метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа необходимо включать в комплексное обследование электро-нейромиографическое исследование и метод кардиоинтервалографии.

3. Больные сахарным диабетом нуждаются в тщательном метаболическом контроле для профилактики оЬтрых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стронгина М.Л. Структура факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга у больных сахарным диабетом 2 типа /МЛ Стронгина, A.B. Густов // Сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения В.Г. Вогралика. - Н Новгород, 2001. - С. 49-52.

2. Анализ показателей регистра сахарного диабета Нижегородской области как основа задач диабетической службы / А.И. Костров, Г.Н Варва-рина, И.П. Фадеева, М.Л. Стронгина // IV Всероссийский конгресс эн-

I

докринологов: Тезисы докладов, Санкт-Петербург, 1 - 5 июня 2001. -СПб., 2001.-С. 103.

3. Стронгина М.Л. Цереброваскулярная патология у больных сахарным диабетом 2 типа / М.Л. Стронгина, A.B. Густов, Г Н. Варварина // IV Всероссийский конгресс эндокринологов: Тезисы докладов, Санкт-Петербург, 1 - 5 июня 2001.-СПб, 2001.-С. 198.

4 Стронгина М.Л. Факторы риска нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа / МЛ. Стронгина, A.B. Густов, В Н. Лисова // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы: Материалы конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра, Кинешма, 24 - 25 апреля 2001. - Иваново, 2001. -С. 86.

5. Стронгина М.Л. Особенности структуры факторов риска цереброваску-лярных заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа / МЛ. Стронгина // Сб материалов I Всероссийской университетской научно -практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 28 - 31 мая 2002. - Тула, 2002. - С. 84.

6. Густов A.B. Современный взгляд на особенности патогенеза и принципы классификации поражений периферической нервной системы при сахарном диабете / A.B. Густов, M.JI. Стронгина // Сахарный диабет. Реальность и перспективы: Материалы I межрегиональной научно -практической конференции «Дни диабета в Приволжском федеральном округе», Н. Новгород, 4-7 декабря 2001. - Н.Новгород, 2002. - С. 8086.

7. Стронгина M.JI. Метаболический синдром как фактор риска развития сосудистых заболеваний головного мозга / M.JI. Стронгина // Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины: Материалы научно - практической конференции, посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ, Н.Новгород, 19 сентября 2002. -Н.Новгород, 2002. - С. 134-136.

8. Стронгина M.JI. Статистические показатели острого нарушения мозгового кровообращения и компонентов метаболического синдрома / М.Л. Стронгина, A.B. Густов, Г.В. Козин // Прикладная статистика в социально - экономических проблемах: Материалы Международной конференции, Н.Иовгород, 14-15 февраля 2003. - Н.Новгород, 2003. - С. 243245.

9. Стронгина M.JI. Роль метаболического синдрома в развитии сосудистых заболеваний головного мозга / М.Л. Стронгина // VIII Нижегородская сессия молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины: Тезисы докладов, Н.Новгород, 20 - 25 апреля 2003. - Н.Новгород, 2003. - С. 251-252.

10. Стронгина М.Л. Взаимосвязь метаболического синдрома и цереброва-скулярных заболеваний / М.Л. Стронгина, A.B. Густов // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). - 2003. - вып.9. - С. 137.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВКСП - вызванный кожный симпатический потенциал

ВПН - вегетативная полиневропатия

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДПН - диабетическая полиневропатия

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИМТ - индекс массы тела

МС - метаболический синдром

НМК - нарушения мозгового кровообращения

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга

ОНМК - острые нарушения мозгового нарушения СД - сахарный диабет ТГ - триглицериды

ХНМК - хронические нарушения мозгового кровообращения ХЦВЗ - хронические цереброваскулярные заболевания ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания НЪА1с - гликозилированный гемоглобин

Подписано к печати 04 04 05 Формат 60х84'Л<, Бумага писчая. Печагь офсетная Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз Заказ 55

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

* - 6 6 41

РНБ Русский фонд

2006-4 3825

Метаболический синдром (МС) является одной из приоритетных проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением в большинстве стран, как широко распространенная патология, имеющая тенденцию к дальнейшему росту, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет [15, 32, 88, 133, 148]. Во многих работах освещаются вопросы о ведущей роли синдрома в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [4, 8, 11, 38, 84, 105, 129, 146, 150].

Проблема поражения нервной системы при метаболическом синдроме до сих пор остается открытой. Многими исследователями подчеркивает приоритетная роль какого-либо из компонентов синдрома: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) 2 типа, абдоминального ожирения (АО), дислипопротеидемии (ДЛП) и других в патогенезе сосудисто-мозговых заболеваний [23, 26, 30, 37, 39, 130, 132, 140, 141, 149]. Другие подчеркивают исключительную роль инсулинорезистентности, лежащей в основе МС, в развитии атеросклероза и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [1, 38, 58, 92, 103]. Поражение периферического звена нервной системы при синдроме инсулинорезистентности связывают с наличием СД [7, 24, 31, 108, 110, 118]. Некоторые авторы указывают на взаимосвязь ожирения и выраженности нарушений со стороны вегетативной нервной системы [138, 144, 164, 166, 169]. Несмотря на имеющиеся сообщения, посвященные роли МС в развитии неврологических нарушений, сведения о ведущей роли какого-либо компонента остаются противоречивыми [13, 39, 45, 51, 60, 66, 86, 95,165].

Таким образом, уточнение приоритетных компонентов синдрома инсулинорезистентности, ассоциированных с развитием поражений центрального и периферического отделов нервной системы, а также влияние

МС на выраженность неврологических нарушений в этой категории больных требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Изучить особенности возникновения и течения неврологических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состава и выраженности компонентов метаболического синдрома.

Задачи исследования

1. Выявить компоненты метаболического синдрома, являющиеся ведущими факторами риска хронических цереброваскулярных заболеваний.

2. Оценить значимость разных компонентов метаболического синдрома в патогенезе поражения периферического отдела нервной системы.

3. Установить взаимосвязь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения и структуры компонентов метаболического синдрома

4. Проанализировать связь тяжести острых нарушений мозгового кровообращения с длительностью сахарного диабета и степенью его декомпенсации.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота и тяжесть патологии поражения всех отделов нервной системы у больных метаболическим синдромом зависит от наличия и выраженности его основных компонентов: абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, сахарного диабета и дислипидемии, достигая максимума при сочетании всех четырех (полном метаболическом синдроме).

2. Степень ассоциации отдельных форм неврологической патологии с разными компонентами метаболического синдрома неодинакова: хронические цереброваскулярные заболевания в первую очередь ассоциируются с артериальной гипертензией и длительностью сахарного диабета, дистальная полиневропатия - с длительностью сахарного диабета и уровнем метаболического контроля, вегетативная полиневропатия - с длительностью и декомпенсацией диабета, но также и абдоминальным ожирением, острые нарушения мозгового кровообращения - с артериальной гипертензией и плохим метаболическим контролем диабета.

3. Сахарный диабет 2 типа не только является важнейшим фактором риска для всех рассмотренных форм патологии нервной системы, но и потенцирует ассоциацию острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения с такими факторами риска, как абдоминальное ожирение и дислипидемия.

Научная новизна. Впервые выявлены компоненты метаболического синдрома у больных сахарным диабетом 2 типа, являющиеся ведущими в развитии хронических цереброваскулярных заболеваний.

У больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа установлена зависимость частоты и выраженности дистальной полиневропатии и вегетативной полиневропатии от длительности диабета и компенсации углеводного обмена. Выявлены общие патогенетические механизмы в развитии поражений периферической нервной системы и хронических цереброваскулярных заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом.

Впервые выявлены закономерности развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа, установлено влияние степени компенсации углеводного обмена на тяжесть инсульта в этой категории обследованных.

Практическая значимость. Комплексная оценка клинических и инструментальных показателей у больных метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа позволяет определить группы пациентов с высоким риском развития острых и хронических цереброваскуляр-ных заболеваний.

Выявление дополнительных факторов, ассоциированных с развитием поражения периферической нервной системы, способствует оптимизации путей профилактики данных нарушений.

Комплексная оценка показателей компенсации углеводного обмена у пациентов с инсультом позволяет прогнозировать степень выраженности неврологического дефицита и определить основные направления коррекции в этой категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и 1111С Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС, на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на Первой научной сессии НГМА «Современное решение научных проблем в медицине» (г. Нижний Новгород, 2002), на научной сессии «Прогресс нейронаук и здоровье» (г. Нижний Новгород, 2002), на научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (г. Нижний Новгород, 2003), на международной конференции "Прикладная статистика в социальноэкономических проблемах» (г. Нижний Новгород, 2003), на Первом Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» (г. Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 84 отечественных и 89 иностранных источников. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных метаболическим синдромом установлена высокая частота поражений центральной и периферической нервной системы. Выявление хронических цереброваскулярных заболеваний в наибольшей степени ассоциируется с артериальной гипертензией (85,4% случаев) и сахарным диабетом длительностью более 5 лет (86,5%) случаев). Ожирение выявляет статистически значимую связь с этими заболеваниями только при длительности диабета до 5 лет; дислипидемия имеет лишь тенденцию к большей частоте в группе пациентов с хроническими цереброваскулярны-ми заболеваниями.

2. Частота и тяжесть дистальной полиневропатии в большей степени зависят от длительности сахарного диабета и компенсации углеводного обмена. Это подтверждается наличием отрицательных корреляционных связей между электронейромиографическими характеристиками состояния двигательных и чувствительных порций периферических нервов нижних конечностей и показателями длительности диабета и степени его компенсации. Частота и выраженность вегетативной полиневропатии зависит в первую очередь от длительности сахарного диабета. В группе с полным метаболическим синдромом отмечалось самое продолжительное течение диабета и в этой выборке выявлена выраженная симпатикотония. Такое проявление поражения вегетативной нервной системы в этой субпопуляции связано также с более высокими показателями абдоминального ожирения.

3. В основе патогенеза хронических цереброваскулярных заболеваний и дистальной полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа лежат сходные механизмы, условием развития которых являются продолжительность диабета и его декомпенсация. У пациентов с цереброваску-лярными заболеваниями связь с дистальной полиневропатией была обли-гатной, а в подгруппе с дисциркуляторной энцефалопатией достоверно чаще, чем без признаков нарушений мозгового кровообращения встречался наиболее тяжелый, сенсорно-моторно-вегетативный вариант полиневропатии.

4. Острые нарушения мозгового кровообращения облигатно ассоциировались с артериальной гипертензией. Кроме того, инсульт протекал достоверно тяжелее у пациентов со стажем гипертензии более 5 лет, чем у лиц с меньшей продолжительностью. У пациентов с полным метаболическим синдромом отмечался более выраженный неврологический дефицит, нежели в группах с неполным его вариантом.

5. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа инсульт протекал достоверно тяжелее, чем в выборке без него. При выраженной декомпенсации углеводного обмена отмечалось более тяжелое течение острых па-рушений мозгового кровообращения, чем при лучшей компенсации. При наличии сахарного диабета ожирение выявляло статистически значимую связь с выраженностью инсульта, что подтверждалось также отрицательной корреляцией между показателем индекса массы тела и тяжестью острых нарушений мозгового кровообращения в этой категории обследованных.

Практические рекомендации

1. Пациентам с метаболическим синдромом показано превентивное вмешательство, направленное на уменьшение выраженности каждого из его компонентов как факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга.

2. Для объективной оценки поражения периферической нервной системы у пациентов метаболическим синдромом при наличии сахарного диабета 2 типа необходимо включать в комплексное обследование электро-нейромиографическое исследование и метод кардиоинтервалографии.

3. Больные сахарным диабетом нуждаются в тщательном метаболическом контроле для профилактики острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения.