Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетические особенности и вопросы терапии вирусных гепатитов В и С у лиц пожилого возраста

РГ6 0/1

На правах рукописи

ЦЕЛИКОВСКИЙ Александр Владимирович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ и ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С у ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Рычнев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.А.Бала кандидат медицинских наук, доцент Ю.Г.Притулина

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования (РМАПО)

Защита состоится " "__ 1997 г.

на заседании диссертационного совета КР-084.62.24 в Воронежской медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394622, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Ф.Неретина

Актуальность проблемы. В связи с неуклонным постарением населения в мире увеличивается интерес к здоровью пожилых (доклады ВОЗ, 1988). В связи с частой обращаемостью этой группы населения за медицинской помощью актуальной является проблема острых вирусных гепатитов (ОВГ) с парентеральным механизмом передачи.

Для ОВГВ многими авторами были показаны возрастные особенности течения, заключающиеся в изменении спектра клинической симптоматики, в более тяжелом течении и в менее благоприятных исходах этого гепатита у пожилых по сравнению с лицами молодого возраста (А.Ф.Блюгер,1978,1980; O.A. Дунаевский, В.А.Постовит, 1982; Э.Ш.Боцвадзе, 1986; В.А.Постовит, 1988).

В то же время особенности OB ГС у пожилых изучены мало (M.Morl, 1992). Несколько большее число работ посвящено возрастной специфике ОВГ ни А ни В (Ch. Laverdant,1989; М. Sonnenblick, 1990; S. Lin,1993). Вместе с тем известно, что в настоящее время на Западе большинство случаев ОВГ у пожилых (40-72%) обусловлено не гепатитом В, а ОВГНАНВ или, при наличии серологического подтверждения, ОВГС (M.Morl, 1992; S. Lin,1993). Поскольку в отечественной литературе сведения о структуре ОВГ у пожилых отсутствуют и особенности клиники и исходов ОВГС в этом возрасте не освещены, изучение данных вопросов является актуальным.

Наряду с вопросами эпидемиологии и клиники актуальной проблемой является изучение иммунного статуса пожилых больных ОВГВ и ОВГС, поскольку, согласно иммуногенетической концепции А.Ф. Блюгера (1980, 1988), от силы иммунного ответа зависит в значительной степени полнота элиминации вируса и, соответственно, выздоровления, и различия в иммунологии ОВГВ и ОВГС могут объяснять различия в исходах этих гепатитов. Исследования иммунного статуса у пожилых больных ОВГ единичны и касаются только гепатита В (Т.Н.Грачева, 1982; А.АЛковлев,1986; М.М.Алексишвили,1986; Э.Ш. Боцвадзе, 1986,1988). В то же время общепризнанным является развитие в старости иммунодефицита по большинству звеньев иммунитета (M.Kay,1981; Т. Makinodan, 1980,1991), что может определять неблагоприятный прогноз ОВГ у пожилых.

Лечение вирусных гепатитов В и С представляет собой проблему, далекую от окончательного решения. ОВГВ переходит в хроническую форму в 5-10% случаев, ОВГС - в 50-80%, из которых 20% заканчиваются развитием цирроза печени (A.Di-Bisceglie,1991; S.Lee,1991; T,Giuberti,1992). В настоящее время наиболее перспективным направлением в терапии ОВГ является назначение иммунокоррегирующих средств и, в первую очередь, различных препаратов интерферона (ИФ) и их комбинаций с другими лекарственными средствами (В.И. Покровский, 1990; Т.Д.Голбан, 1992, 1994). Известен также успешный опыт применения в терапии ОВГВ нуклеината натрия (НН) (В.Е.Рычнев,1984). Сравнительные исследования, посвященные лечению пожилых больных ОВГ этими препаратами, отсутствуют.

Цель работы

Совершенствование диагностики, терапии вирусных гепатитов В и С и профилактики их неблагоприятных исходов у лиц пожилого возраста на основе изучения кли-нико-иммунологических особенностей их течения у данной группы больных и анализа применения иммунокорректоров в комплексной терапии ОВГ.

Задачи работы

1. Изучить основные особенности эпидемиологии и структуры ОВГ у пожиль больных.

2. Изучить клинические, биохимические и иммунологические особенности ОВГ и ОВГС в пожилом возрасте.

3.Исследовать клиническую эффективность иммунокорректоров (лейкинферон реаферона, реальдирона и нуклеината натрия) в терапии ОВГВ у пожилых бол ных.

4.Дать характеристику отдаленных исходов ОВГ В и С у лиц пожилого возраст;

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вирусные гепатиты В и С протекают в пожилом возрасте тяжелее, чем у м> лодых больных, однако ОВГС и в пожилом возрасте течет легче, чем ОВГВ, имеет ряд клинических особенностей.

2. Иммунологические нарушения у пожилых больных ОВГВ и ОВГС различн1 что может объяснять особенности течения и исходов этих гепатитов.

3. Отдаленные исходы ОВГ В и С менее благоприятны в пожилом возрасте, ч£ у молодых больных, при этом исходы ОВГС значительно хуже исходов ОВГВ

4. При традиционной терапии ОВГ В и С к моменту окончания стационарно] лечения у всех пожилых больных сохраняется иммунодефицит, что определяв необходимость применения иммунокоррегирующей терапии.

5. Применение иммунокоррегирующих препаратов (ИФ, НН) в комплексе с б зисной терапией ОВГВ у пожилых больных, способствует нормализации клин ко-лабораторных показателей и состояния больного при выписке, не оказыв; существенного влияния на отдаленные исходы.

Научная новизна работы Впервые у лиц пожилого возраста изучены клинико-иммунологические ос бенности и исходы ОВГС. Исследована эффективность лечения ОВГВ у лиц п жилого возраста лейкинфероном, реафероном, реальдироном, нуклеинатом н трия, отдаленные результаты лечения и дана их сравнительная оценка. Впервь изучены сроки появления антител к вирусу гепатита С у пожилых больнь желтушной и безжелтушной формами ОВГС.

Практическая значимость работы

1. Разработаны критерии дифференциальной диагностики ОВГ В и С от механ ческих желтух у пожилых больных, позволяющие улучшить качество лечебн диагностического процесса.

2. Разработаны клинико-иммунологические критерии применения и оценки э( фективности препаратов ИФ и НН у пожилых больных ОВГВ.

3. Разработана и внедрен^ методика лечения больных с применением иммуноа тивных препаратов в комплексной терапии ОВГВ у пожилых больных.

4. Модифицирована тактика ведения серологического мониторинга у пожиль больных гепатитами В и С.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсужд ны на заседаниях Воронежского областного общества инфекционистов (199 1995,1996), на XV Воронежской областной конференции терапевтов (20-21 ию! 1995), на конференциях молодых ученых (1995,1996,1997), на конференции № фекционистов и эпидемиологов Центрального Черноземья (5.12.96). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 1 из них -центральной печати.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и приложения. Текст изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 22 рисунками и 5 таблицами, указатель литературы включает 132 отечественных и 85 иностранных источников, приложение составлено 38 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Работа выполнена на базе областной больницы N 12 г. Воронежа в' 1993-1996 гг. В исследование включены как результаты собственных наблюдений, так и архивные материалы. Изучение особенностей клинической картины острых вирусных гепатитов проведено у 196 больных в возрасте старше 60 лет: у 133 больных ОВГВ и у 63 больных ОВГС. При этом все 133 больных ОВГВ имели желтушную форму болезни, а среди больных ОВГС - 53 человека перенесли желтушную форму и 10 человек безжелтушную форму гепатита.

Клинические особенности желтушных форм ОВГВ и ОВГС у пожилых сравнивались с течением этих гепатитов у больных молодого возраста, для чего были сформированы группы из молодых больных желтушными формами этих же гепатитов. Всего исследование охватило 142 пациента в возрасте 20-44 лет: 84 больных ОВГВ и 58 больных ОВГС. Безжелтушные формы ОВГС у молодых пациентов не изучались. Группы пожилых и молодых больных ОВГВ и ОВГС набирались методом сплошной выборки: однако группы молодых больных были скорректированы по полу в соответствии с группами пожилых больных, т.к. в группах молодых больных (особенно с ОВГС) оказалось явное преобладание лиц мужского пола. В испытуемые группы включались все больные ОВГВ и ОВГС, кроме фульминантных форм и прекоматозных состояний.

У всех 338 больных диагноз был подтвержден серологически методом ИФА. Для этого у каждого больного в сыворотке крови определялись маркеры острых вирусных гепатитов А, В, С и О.

Диагноз ОВГВ ставился на основании обнаружения в сыворотке крови в разгар желтухи маркеров ВГВ (НВ5Ац+, анти-НВс-^М+, HBeAg+\-) при отрицательных результатах обследования на маркеры гепатитов А, С и Б.

Диагноз ОВГС ставился при обнаружении антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ), которые появлялись в различные сроки после начала болезни, и отрицательных результатах обследования на маркеры гепатитов А, В и Э. Допускалось наличие суммарных анти-НВс при отсутствии анти-НВс-^М. Случаи развития ОВГС на фоне хронического HBsAg-нocитeльcтвa, а также случаи микст-инфекций в основные группы не вошли. Антитела к вирусу гепатита С появлялись, как правило, поздно, часто лишь через несколько месяцев со дня заболевания, и диагностика ОВГС была в основном ретроспективной, а до появления анти-НСУ гепатит рассматривался как ОВГ ни А ни В. Пациенты, у которых после перенесенного ОВГНАНВ антитела к вирусу гепатита С так и не удалось выявить, в исследование не включались. Таким образом, группы больных ОВГС составили только пациенты с серологически подтвержденным диагнозом.

Форму тяжести определяли в соответствии с приказом N408 МЗ СССР от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране», исходя из выраженности интоксикации и интенсивности желтухи, уровня

билирубина, степени нарушения белоксинтезирующей функции печени.

Все больные ОВГВ и ОВГС независимо от возраста получали общепринятую базисную терапию. При тяжелом течении ОВГ дополнительно назначались глюкокортикостероиды и проводились дезинтоксикационные мероприятия.

В группе пожилых больных ОВГВ 63 человека, наряду с базисной терапией, получали один из иммунокоррегирующих препаратов: 12 человек получали реа-ферон, 14 - лейкинферон, 11 - реальдирон и 26 человек - нуклеинат натрия. Остальные 70 пожилых больных ОВГВ составили контрольную группу. Группы формировались по случайному признаку: все поступавшие пожилые больные ОВГВ получали по очередности поступления либо базисную терапию, либо в дополнение к ней один из препаратов ИФ, либо НН. Все три группы пожилых больных ОВГВ были сопоставимы по срокам поступления в стационар, типу и продолжительности преджелтушного периода, тяжести болезни, полу, возрасту, характеру и частоте сопутствующих заболеваний. Количественная характеристика обследованных групп больных приведена в таблице 1.

Лечение иммунокорректорами начиналось в первые 7 дней желтухи. Реаферон и реальдирон вводились согласно инструкции по одинаковой схеме в течение 1С дней: первые 5 дней в/м по 1 млн ед. 2 раза в сутки и еще 5 дней вУм по 1 млн ед. 1 раз в сутки. Лейкинферон для инъекций вводился в суточной дозе 10 тыс. ед. в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. В связи с отсутствием достоверных отличий I частоте и продолжительности отдельных симптомов желтушного периода межд} группами пожилых больных, получавших различные препараты интерферона эти группы были объединены в одну группу больных, получавших препарать интерферона. Нуклеинат натрия назначался перорально по 0,5 г 3 раза в деш также в течение 10 дней.

Таблица 1.

Характеристика обследованных групп больных.

ЧИС- ИЗ НИХ СРЕДНИЙ СОПУТСТ- СДЕЛА- ПРОСЛЕ-

ГРУППЫ ЛО ЖЕНЩИН, ВОЗРАСТ ВУЮЩИЕ НО им- ЖЕНО

БОЛЬНЫХ БОЛЬ- (ЛЕТ) ЗАБОЛЕВА- МУНО- ИСХО-

НЫХ N / % НИЯ, ы/% ГРАММ ДОВ .

ОВГВ:

> 60 лет:

базисная терапия 70 36/51,4% 66,8+0,7 70/ 100% 40 56

ИФ 37 17 / 45,9% 66,2±1,0 37/100% 52 31

НН 26 12 / 46,2% 68,2±1,1 26/100% 43 21

20-44 лет 84 39 / 46,4% 24,7±4,5 16/19,0% - 74

ОВГС:

> 60 лет

базисная терапия 53 28 / 52,8% 65,5±2,2 53 / 100% 42 32

безжелт, формы 10 4/40,0% 67,3+2,7 10/ 100% 2 -

20-44 лет 58 28/48,3% 27,9±5,4 15/25,9% - 38

Группа госпит.

Контроля 27 13/48,1% 63,9+1,2 27 / 100% 27 -

Всего 365 177/48,5% - - 206 252

У больных всех возрастов раз в 7-10 дней проводились общепринятые биохи мические исследования. Помимо этого, в группах пожилых больных ОВГВ I ОВГС выполнялось УЗИ печени и производилось двукратное исследовани

иммунного статуса в динамике болезни: при поступлении до начала какой-либо терапии (в разгар желтухи) и при выписке из стационара (в период ранней реконвалесценции). Общее число исследований приведено в таблице 1.

Нормальные параметры иммунологических показателей были исследованы у 27 пожилых лиц - пациентов терапевтических стационаров, имевших схожие с пожилыми больными ОВГВ сопутствующие заболевания и составивших контрольную группу (табл. 1).

Диспансеризация реконвалесцентов. Диспансерный осмотр реконвалесцентов проводили в гепаткабинете больницы N12 г. Воронежа через 1, 3,6,9 и 12 месяцев после выписки и в дальнейшем 1-2 раза в год на протяжении 3 лет. При этом, помимо оценки клинических признаков, определяли биохимические и серологические показатели. Число больных, попавших под наблюдение в каждой группе, приведено в таблице 1.

У всех диспансерных больных в указанные сроки определялись общий билирубин сыворотки крови, тимоловая и сулемовая пробы, АлАТ. У части больных исследовалась также активность АсАТ, общее содержание белка и белковых фракций. Серологическое обследование включало в себя, в первую очередь, определение НВзА§ в сыворотке крови у всех реконвалесцентов ОВГВ и определение анти-НСУ у всех реконвалесцентов ОВГС или ОВГНАНВ.

Определение НВзА§ (и при его обнаружении - других маркеров ВГВ) проводилось в сроки 1, 3,6 и 12 мес со дня выписки из стационара с целью диагностики формирования хронического гепатита В или НВзА§-носительства. При необходимости обследование повторялось и в более поздние сроки.

Кровь на антитела к вирусу гепатита С исследовалась прежде всего у. реконвалесцентов ОВГНАНВ с целью этиологической расшифровки диагноза и установления сроков сероконверсии в разных возрастных группах. Эти больные обследовались серологически 1 раз в месяц в течение первого года диспансерного наблюдения до обнаружения сероконверсии. При отсутствии сероконверсии в течение указанного периода кровь тестировалась на анти-НСУ еще 2 раза (через 15 и 18 мес с момента заболевания), однако ни у кого из больных с отсутствием антител в течение первого года они не появились и за последующие 6 мес, и такие больные не включались в исследование. После обнаружения анти-НСУ антитела определялись ежегодно на протяжении от 3 до 5 лет с целью изучения сроков сохранения анти-НСУ у пожилых реконвалесцентов ОВГС.

Помимо этого, исследование крови на анти-НСУ проводилось у реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму ОВГВ (41 пожилой и 17 молодых пациентов). Это делалось с целью исключения микст-инфекции (ОВГВ+С) как возможной причины тяжелого течения болезни. Реконвалесценты ОВГВ, у которых в течение года после перенесенного гепатита В в крови появились антитела к вирусу гепатита С (2 пожилых и 4 молодых больных), в разработку не вошли, т.к. однозначно возможность перенесения микст-инфекции гепатита В+С исключена быть не могла.

При формировании затяжных форм и ферментативных обострений, а также при подозрении на хронизацию гепатита больные ВГВ и ВГС, как правило, повторно госпитализировались в отделение, где проводилось тщательное обследование и наблюдение.

Методы обследования.

1. Определение маркеров ВГА (анти-НАУ-^М), ВГВ (HBsAg, НВеАц, анти-

HBs, анти-HBc-IgM, анти-НВс суммарные, анти-НВе) и ВГ Дельта (анти-HDV-IgM, анти-HDV общ.) выполнялось методом ИФА с использованием наборов НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород) на базе областного диагностического центра (директор - ак. МТА С.Л.Петросян) и иммунологической лаборатории СПИД-центра (зав. - С.В.Андрейав). Антитела к вирусу гепатита С класса G (анти-HCV) определяли в тест-системе 2 поколения «ИФА-анти-HCV» (НПО «Диагностические системы», Нижний Новгород), выявляющей антитела к рекомбинантным антигенам вируса гепатита С - коровому (Соге-с) и неструктурным (NS4 и NS3). Положительным считался результат, положительный в дублях в сыворотках, взятых с интервалом в несколько дней.

2. Фракционное определение билирубина в сыворотке крови по Ендрашику (норма - до 20,5 мкМ/л), активности АлАТ кинетическим методом (норма - дс 189 нм/с-л), протромбинового индекса (норма 80-100%), тимоловой (норма - дс 4,0 ед) и сулемовой (норма - 1,80-2,20 мл) проб, а также холестерина, общего белка и белковых фракций (электрофорезом на бумаге), активность щелочной фосфатазы.

3. Иммунологические методы исследования.

Иммунокомпетентные клетки (ИКК) выделяли на градиенте плотности фиколл-верографин. Содержание различных субпопуляций ИКК определяли с помощьк реакции розеткообразования. Общее количество Т- и малодифференцированны? B-лимфоцитов в периферической крови выявляли методом спонтанного розеткообразования, соответственно, с эритроцитами барана - Е-РОК (М. Jondall 1972) и мыши - М-РОК (Gupta,1976); количество активных Т-лимфоцитов (Еакт-РОК) определяли по методу M.Florey и F.Peetcom (1976), а субпопуляции тео-филлинрезистентных (ТФР) и теофиллинчувствительных (ТФЧ) розеток, характеризующих, соответственно, Т-хелперную и Т-супрессорную активности лимфоцитов - по S.Limatibul (1978); содержание ауторозеткообразующих клеток (ауто-РОК) определяли по Caraux (1979). Фагоцитарную активность нейтрофи лов периферической крови изучали по поглощению частиц латекса с расчето!к фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса (Маянский Д.Н.,1985), : также в реакции с нитросиним тетразолием (HCT-тест - спонтанный и стимули рованный) по методу J. Stuart в модификации Б.С.Нагоева (1983). Содержали! сывороточных иммуноглобулинов классов A,M,G определяли по Mancini (1965). Методы обработки результатов. Результаты исследований заносились в специально разработанную карту больного и обрабатывались с помощью ПЭВ1У IBM PC АТ-386 методами вариационной статистики с использованием про граммы STATGRAFICS 2.1. Вычисляли следующие показатели: среднее арифме тическое ряда (М), среднюю ошибку средней величины (ш), доверительные ин тервалы (tm). Достоверность различий определяли с использованием критери: Стьюдента (tcr; Р), а также непараметрическим критерием Вилкоксона (U; Ри (Мюллер П.,1982). Построение графиков и гистограмм производились на n3Biv IBM PC АТ-386 с использованием программы HARVARD GRAPHICS 1.0.

Оценку лечебной эффективности терапии иммунокоррегирующими препара тами проводили на основании клинических данных, а также биохимически: показателей, которые определялись один раз в 10-12 дней. Оценивалось такж! иммунокоррегирующее воздействие препаратов. Оценка иммунного статус! проводилась путем сравнения показателей больных с возрастной нормой обыч ными методами вариационной статистики, а также в соответствии с рекоменда

1ями А.М.Земскова (1995): определяли степень иммунологических расстройств -ая - изменение показателя больного в пределах 0-33% от нормы, 2-ая - 34-66% г нормы и 3-я изменения показателя более чем на 67%), количество больных с лмунодефицитом 2 или 3 степени по отдельным иммунологическим показате-1М, рассчитывали ряд индексных коэффициентов (Т/В, (Г+В)/0, Тх/Тс). Собст-:нный эффект иммуномодуляторов оценивали по абсолютным значениям пока-телей, по итогам частотного анализа иммунодефицитов 2-3 степени, а также ;енивали суммой индексных коэффициентов.

РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-лабораторная характеристика желтушных форм острого вирусного гепатита В и С у больных пожилого возраста.

Анализируя структуру заболеваемости пожилых больных желтушными фор-ши острых вирусных гепатитов, можно сделать вывод, что преобладающими этом возрасте являются ОВГВ и ОВГС. Так, за период с 1991 по 1996 гг. через »льницу прошло 141 пожилых больных желтушной формой ОВГВ (67,1%), 53 >льных желтушной формой ОВГС (25,2%), 9 больных желтушной формой ВГНАНВ (4,3%) и только 7 больных желтушной формой ВГА (3,3%). Инкубационный период при ОВГС достоверно короче, чем при ОВГВ и со-авляет в среднем 42,7±2,7 дня по сравнению с 102,4+6,2 днями при ОВГВ <0,01), хотя максимальные сроки инкубации при обоих гепатитах могут со-авлять 6 месяцев.

При сравнении вероятных путей заражения при спорадических ОВГС и ВГВ у пожилых больных достоверных различий выявить не удалось, хотя мотрансфузии являлись вероятным источником заражения при ОВГС вдвое ще (28,6±8,7% и 15,7+4,4%, Р>0,05). Основным путем заражения при обоих ге-1титах был инструментальный путь (64,3±9,2% при ОВГС и 77,1±5,1% при ВГВ, Р>0,05). Доля естественных путей заражения у пожилых была одинако-• низкой при обоих вирусных гепатитах и также не различалась при ОВГС ОВГВ (7,1 ±4,9% и 7,2±3,1%, Р>0,05).

Преджелтушный период при ОВГС был достоверно короче, чем при ОВГВ -?+0,5 и 7,9±0,5 дня, соответственно (Р<0,01). Указанное отличие в продолжи-льности было достоверным для среднетяжелых (5,9±0,5 и 8,1±0,7 дня, Р<0,05) тяжелых форм (4,8±1,0 и 7,9+0,8 дня, Р<0,05) и несущественным - для легких ,5±1,1 и 7,1±1,6 дня, Р>0,05). При ОВГВ достоверно чаще, чем при ОВГС, тречался артралгический вариант преджелтушного периода (8,6±3,4% и )±2,0%, Р<0,05), а также общая частота артралгий в этот период (37,1+5,8% и 7+3,2%, Р<0,01), в то время как при ОВГС существенно чаще отмечался дис-псический продром (рис.1). Хотя различия в частоте встречаемости отдельных :спепсических симптомов в преджелтушном периоде ОВГС и ОВГВ не были стоверны, большинство из них встречалось при ОВГС чаще. Так, рвота тречалась при ОВГС вдвое чаще, чем при ОВГВ (28,3±6,2% и 14,3+4,2%), тош->та (49,1+6,9% и 34,3+5,7%) и боли в животе (37,7±6,7% и 25,7+5,3%) - в 1,5 за чаще. Также не различалась в этот период частота общей слабости 3,1+1,9% и 100,0±1,0%) и лихорадки (26,4+6,1% и 21,4+4,9%). Обращает на себя имание большая склонность ОВГС к холестазу, что проявляется уже в пред-

желтушном периоде как в более частой встречаемости кожного зуда (34,0+6,6% и 21,4±4,9%, Р>0,05), так и во вдвое более частом при этом гепатите пруриталь-ном варианте преджелтушного периода, т.е. начала болезни с кожного зуда как моносимптома (рис.1).

р<0,05

42.9 %

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ АРТРА/ГИЧЕСКИЙ СМЕШАННЫЙ АСТЕНО-ВЕГЕТАТИВНЫЙ ЛИХОРАДОЧНЫЙ ПРУРИТАЛЬНЫЯ ЛАТЕНТНЫЙ

0 10 20 30 40 50

И ПОЖИЛЫЕ БОЛЬШЕ ОВГС ЕЙ ПОЖИЛЫЕ БО/ЪНЬЕ ОВГВ

Рис. 1. Типы преджелтушного периода у покилых больных ОВГС и ОВГВ,

ОВГС протекал у пожилых больных существенно легче, чем ОВГВ. Если пр1 ОВГВ доминировали тяжелые (42,9%) и среднетяжелые формы (42,9%), а ленда составляли всего 14,3%, то для ОВГС было характерно существенно более легко> течение болезни: тяжелые формы составили всего 13,2%, в то время как сред нетяжелые - 58,5% и легкие - 28,3%.

Основным отличием желтушного периода ОВГС по сравнению с ОВГВ у по жилых больных была его меньшая длительность - 23,1±1,2 и 34,7± 1,4 дня, со ответственно (Р<0,01). Это различие в сроках желтухи было вызвано более тяже лым течением ОВГВ по сравнению с ОВГС, проявляющимся во-первых, в пре обладании при ОВГВ тяжелых и среднетяжелых форм, протекающих, естествен но, более длительно и, во-вторых, более длительным желтушным периодом формах соответствующей степени тяжести (табл.2).

При ОВГС у пожилых достоверно чаще, чем при ОВГВ, встречались тахи симптомы, как интенсивный (с расчесами) кожный зуд (24,5+6,0% и 10,013,6°/ Р<0,05), лихорадка (37,7±6,7% и 14,3±4,2%, Р<0,01) и боль в животе (37,7±6,7°/ 21,4±4,9%, Р<0,01) (табл.2). Таким образом, несмотря на одинаковую при гепа титах В и С частоту кожного зуда в разгар желтухи, его интенсивность был больше при ОВГС, что, как и в преджелтушном периоде, свидетельствовало большей склонности ОВГС к холестазу. Это необходимо учитывать в дифф< ренциальной диагностике ОВГ с механическими желтухами в этом возрасте Частота других симптомов существенно не различалась при ОВГВ и ОВР (табл. 2).

Таблица 2.

Частота симптомов желтушного периода ОВГС и ОВГВ и его длительность у больных пожилог о возраста (Р±р, %).

ЧАСТОТА СИМПТОМОВ

В ЦЕЛОМ ЛЕГКИЕ ФОРМЫ СРЕДНЕТЯЖЕЛЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ

ОВГС N=53 ОВГВ N=70 ОВГС N=15 ОВГВ N-10 ОВГС N=31 ОВГВ N=30 ОВГС N=7 ОВГВ N=30

Слабость 100,0+2,0 98,6±1,4 100,017,0 90,0110,0 100,013,0 100,013,0 100,0114,0 100,013,0

Головная боль 32,1±6,5 32,9+5,6 33,3112,6 20,0113,3 38,718,9 36,7+9,0 0,0114,0* 33,3+8,8

Нарушение сна 45,3+6,9 45,7+6,0 26,7111,6 60,0116,3 54,819,1 43,319,2 42,9120,2 43,3±9,2

Артралгии 5,7±3,2 15,7+4,4 6,716,7 20,0+13,3 6,5+4,5 16,716,9 0,0114,0 13,316,3

Миалгии 1,9+1,9 4,3±2,4 0,0±7,0 0,0+10,0 3,2+3,2 0,013,0 0,0114,0 6,714,6

Анорексия 81,1+5,4 82,9±4,5 73,3111,8 70,0+15,3 83,9+6,7 83,316,9 85,7114,3 86,7+6,3

Тошнота 35,8±6,6 37,1±5,8 26,7111,8 20,0113,3 35,518,7 36,7+9,0 57,1120,2 43,319,2

Рвота 11,3+4,4 5,7±2,8 13,319,1 0,0110,0 12,916,1 0,0+3,0 0,0114,0 13,3+6,3

Боль в животе 37,716,7** 21,4+4,9 33,3112,6 20,0+13,3 35,518,7 40,019,1 71,4118,4* 20,017,4

Зуд кожи: в т.ч. с расчесами 49,1 ±6,9 24,516,0* 45,7+6,0 10,0±3,6 33,3112,6 13,319,1 30,0115,3 0,0110,0 54,819,1** 29,0±8,3** 10,015,6 0,013,0 57,1120,2 28,6+18,4 56.719.2 13.316.3

Метеоризм 18,9±5,4 14,3±4,2 0,017,0 10,0110,0 22,617,6 20,017,4 42,9120,2 10,015,6

Запор 18,9±5,4 24,3+5,2 6,7+6,7 40,0116,3 19,417,2 13,3+6,3 42,9120,2 30,018,5

Понос 15,1±5,0 8,6±3,4 6,716,7 30,0115,3 16,116,7* 0,013,0 28,6+18,4 10,015,6

Гепатомегалия до 2 см 2-4 см более 4 см 94,3±3,2 30,2+6,4 43,416,9 20,8±5,6 95,7±2,4 31,4±5,6 37,1±5,8 27,115,4 86,719,1 33,3112,6 46,7113,3 6,716,7 80,0113,3 40,0116,3 20,0113,3 20,0113,3 96,813,2 35,518,7 38,718,9 22,617,6 96,713,3 26.718.2 50.019.3 20.017.4 100,0114,0 0,011.4,0* 57,1120,2 42,9120,2 100,013,0 33.318.8 30,018,5 36.718.9

Спленомегалия 3,8±2,7 4,312,4 0,017,0 0,0110,0 6,514,5 6,714,6 0,0114,0 3,313,3

Лихорадка 37,716,7** 14,3+4,2 33,3112,6* 0,0110,0 45,219,1** 10,015,6 14,3114,3 23,317,8

Катар ВДП 5,7+3,2 1,411,4 6,716,7 0,0110,0 6,514,5 0,013,0 0,0114,0 3,313,3

Длительность, дни 23,111,2** 34,7±1,4 16,811,3** 24,212,4 23,311,1** 31,7+2,0 35,313,8 41,111,8

Примечание: * - достоверное отличие (Р<0,05) показателя при ОВГС от показателя при ОВГВ соответствующей степени тяжести. ** - Р<0,01.

При сравнении длительности отдельных симптомов при ОВГ В и С можн видеть, что их средняя продолжительность больше при ОВГВ, что соответств; ет большей тяжести его течения и большей длительности желтушного перш да. Однако достоверными являются различия только для продолжительное! анорексии, которая длится при ОВГС 8,1+0,7 дня, а при ОВГВ - 12,0±1,0 ди (Р<0,01) (табл.3).

Лабораторные показатели при ОВГС соответствуют наблюдаемому клинич-ски более легкому течению этого гепатита по сравнению с ОВГВ (табл. 4).

Таблица 3. Длительность некоторых симптомов желтушного периода ОВГС и ОВГВ у пожилых больных (М+т, в днях).

Таблица 4. Биохимические показатели сыворотки крови в разгар желтушного периода ОВГС и ОВГВ у пожилых больных (М±га

ПОКАЗАТЕЛЬ ОВГС п=53 ОВГВ п=70

Желтуха 23,1+1,2** 34,7+1,4

Слабость 15,6+2,9 21,4+1,1

Головная боль 8,7+0,9 9,8±1,9

Нарушение сна 7,8+1,2 10,9+1,5

Анорексия 8,1+0,7** 12,0+1,0

Тошнота 5,7±1,8 6,9+0,8

Рвота 1,1+0,1 1,1±0,1

Зуд 12,3+1,4 16,Ш,4

Койко-день 24,3±1,2** 34,9+1,4

• Р<0,05; **-Р<0,01.

Показатель ОВГС п=53 ОВГВ п=70

Билирубин, мкМ/л 150,2+10,6** 216,5+12/

Сулемовая проба, мл 1,65+0,02** 1,46±0,0:

Тимоловая проба, ед 9,3+0,9 ** 17,1+1,0

Протромбин, индекс, "А 79,5+1,1 * 75,8±1,3

Холестерин, мМ/л 6,6+0,3 * 7,5+0,3

АлАТ, нм/(с-л) 1480,7±45,3** 1679,0±44,

Щел.фосфатаза, мкат/л 2,5±0,4 1,9+0,1

Общий белок, г/л 69,0±3,8 72,6±2,0

Альбумины, % 49,0+2,2 47,2+1,2

Глобулины: % -«1 6,7±0,3 6,0+0,3

-0.2 10,6±0,5 ** 8,1+0,4

-Р 14,6±1,0 14,3+0,7

-У 19,7±1,6 * 24,4+1,2

Так, общие цифры содержания билирубина в крови при ОВГС достовер1 ниже, чем при ОВГВ (150,2+10,6 мкм/л и 216,5+12,4 мкм/л, Р<0,01). Осадочнь пробы изменялись при ОВГС менее резко, чем при ОВГВ. Среднее значен] сулемовой пробы при ОВГС (1,65±0,02 мл) было достоверно выше, чем nj ОВГВ (1,46+0,03 мл, Р<0,01), а тимоловой пробы - существенно ниже (9,3+0 ед. и 17,1+1,0 ед., Р<0,01). При сравнении форм одинаковой степени тяжест указанные различия в значениях осадочных проб сохранялись для всех степеш тяжести. Тимоловая проба не превышала нормальные значения при поступлеш у 54,7% больных ОВГС, в т.ч. вообще не повышалась в течение желтушно] периода у 30,2% больных. В отличие от этого при ОВГВ тимоловая проба бьи нормальной при поступлении и не повышалась в течение желтушного перио; всего у 4,3% больных (и только при легком течении болезни).

Большее изменение осадочных проб при ОВГВ объясняется более резкими и менениями в соотношении белковых фракций, чем это наблюдается при ОВГ (табл. 4). Содержание у-глобулинов в сыворотке крови повышалось при ОВГ достоверно сильнее, чем при ОВГС (24,4±1,2% и 19,7±1,6%, Р<0,05). Содерж

ие альбуминов при ОВГВ и ОВГС достоверно не различалось. Для пожилых ольных ОВГВ и ОВГС значительное падение протромбинового индекса не ха-актерно и отмечалось только при части тяжелых форм (табл.4). Несмотря на большую интенсивность кожного зуда при ОВГС по сравнению с ВГВ, средняя активность щелочной фосфатазы существенно не различалась ри этих гепатитах, хотя и была несколько выше при ОВГС (2,5±0,4 мкат/л и ,9+0,15 мкат/л). Содержание холестерина в крови, напротив, было достоверно ыше при ОВГВ, чем при ОВГС (7,5+0,3 мМ/л и 6,б±0,3 мМ/л, Р<0,05). Максимальная активность АлАТ была выше при ОВГВ, чем при ОВГС 679,0+44,1 нм/(с*л) и 1480,7+45,3 нм/(с-л), Р<0,01), что свидетельствует о боль-гей интенсивности цитолитического синдрома при ОВГВ. Указанные различия охранялись при всех формах тяжести, а при легких и тяжелых формах ОВГ бы-и достоверными (Р<0,05).

Изменения в общем анализе крови у пожилых больных более выражены при ВГС, чем при ОВГВ, и характеризуются большим лимфоцитозом и более за-етным замедлением СОЭ при ОВГС. Для ОВГС характерны также более низкие ичения содержания лейкоцитов, т.е. в целом при ОВГС у пожилых гемограм-а имеет отчетливо «вирусный» характер. В то же время при ОВГВ значения ОЭ достоверно выше, чем при ОВГС (8,5±0,8 мм/ч и 6,1±0,4 мм/ч, Р<0,01), имфоцитоз нередко может отсутствовать, подчас заменяясь нейтрофилезом. Пожилые больные ОВГС по сравнению с больными ОВГВ реже покидали гационар с остаточной желтухой (20,8±5,6% и 31,4±5,6%), но чаще с увели-гнной печенью (69,8+6,4% и у 55,7+6,0%), хотя эти различия не были достовер-ы. Выраженность гепатомегалии при ОВГС и ОВГВ была сходной. В целом с статочными явлениями выписывались из стационара 81,1±5,4% пожилых боль-ых ОВГС и 70,0±5,5% пожилых больных ОВГВ (Р>0,05). Больные ОВГС покидали стационар гораздо чаще с нормальным содержанием бщего билирубина и с показателями осадочных проб, близкими к норме, что эгласуется с меньшими изменениями этих показателей в разгар желтухи. Сред-ее значение активности АлАТ при выписке существенно не различалось при 'ВГС и ОВГВ, составляя, соответственно, 665,1+58,5 нм/(с-л) и 707,6±56,1 м/(с-л). Тем не менее, больные ОВГС выписывались с полностью нормализо-1вшейся активностью АлАТ в 2,4 раза чаще, чем больные ОВГВ (20,8±5,6% и ,6±3,4%), хотя это различие также не было достоверным. Однако несмотря на более легкое течение ОВГС и на лучшие результаты при ыписке, отдаленные исходы ОВГС были значительно хуже. Полное выздоров-гние к исходу третьего года после перенесенного ОВГ регистрировалось у по-илых больных при ОВГС существенно реже, чем при ОВГВ (9,3±5,2% и 7,2±6,7%, Р<0,01). Это происходило прежде всего за счет значительно более астого формирования при ОВГС хронического гепатита (ХГ ) по сравнению с >ВГВ (59,4±8,8% и 12,5+4,5%, Р<0,01). В то же время частота поражения жел-гвыводящих путей (23,2+5,7% и 25,0±7,8%) и развития цирроза печени г,1±3,5% и 6,3+4,4%) существенно не различались при этих гепатитах (Р>0,05). ГС по сравнению с ХГВ протекал с существенно более высокой гиперфермен-гмией, характеризовался преобладанием периодов длительных обострений над змиссиями.

При сравнении ОВГ В и С у больных пожилого возраста с течением аналошч ных нозоформ у молодых, можно выделить общие возрастные особенност: для этих двух гепатитов, проявляющиеся в закономерном изменения эпидемис логии, клиники и исходов болезни в пожилом возрасте.

У молодых больных значительно чаще наблюдаются естественные пути пер£ дачи инфекта (у 21,4% больных ОВГВ и у 29,3% больных ОВГС) и передача связи с наркоманией (8,3% и 22,4%), в то время как у пожилых первый пут очень редок (2,9% и 7,1%), а второй не встречается. Гемотрансфузии, напротш играют большую роль у пожилых (15,7% и 28,6%), чем у молодых больны (3,6% и 8,6%).

Возрастные отличия клиники желтушных форм ОВГВ и ОВГС в пожилом во; расте заключаются, прежде всего, в более тяжелом и длительном течении ОВГ пожилых. Так, если у молодых больных ОВГВ тяжелое течение было отмечен всего у 26,2% больных, среднетяжелое - у 54,8% и легкое - у 19,0%, то у больны пожилого возраста тяжелое течение встречалось гораздо чаще (у 42,9%), а сред нетяжелое (у 42,9%) и, особенно, легкое (у 14,3%) существенно реже. Та же закс номерность наблюдалась и для ОВГС. Тяжелые, средней тяжести и легки формы ОВГС у молодых больных встречались, соответственно, у 5,2%, 29,3% 65,5%, а у пожилых больных ОВГС - соответственно, у 13,2%, 58,5% и 28,3°/ Большая длительность ОВГ в пожилом возрасте вызвана, в первую очеред! большей продолжительностью желтушного периода. Средняя продолжится! ность желтухи у пожилых больных была больше, чем у молодых, как пр ОВГВ (34,7+1,4 дня и 28,9±1,2 дня, Р<0,01), так и при ОВГС (23,1±1,2 дня 14,0±0,9 дня, Р<0,01). Указанное различие в средней продолжительности желтух было вызвано не только разным соотношением форм тяжести у пожилых и м< лодых пациентов, но и существенно большей продолжительностью желтухи пожилых для форм одинаковой степени тяжести. Так, например, для ОВГС эт различие между пожилыми и молодыми больными было достоверным как да легких (16,8±1,3 и 11,1±0,8 дней, Р<0,01), так и для среднетяжелых форм (23,3±1 и 17,8+1,1 дней, Р<0,01). Пожилой возраст достоверно не влиял на продолж! тельность преджелтушного периода при ОВГВ и при ОВГС.

Общими особенностями симптоматики преджелтушного периода ОВГВ ОВГС в пожилом возрасте были существенно более редкое наличие лихорадки гораздо более частая встречаемость кожного зуда в этот период. Так, при ОВГ зуд кожи в преджелтушном периоде встречался у пожилых больных втрое чащ чем у молодых больных (21,4±4,9% и 7,1±2,8%, Р<0,01), а при ОВГС - еще чаи (34,0+6,6% и 1,7±1,7%, Р<0,01). Лихорадка у пожилых больных ОВГВ встреч: лась в 1,8 раза реже (21,4±4,9% и 38,1±5,3%, Р<0,05), а у пожилых больных ОВГ - в 2,2 раза реже (26,4±6,Г/Ь и 56,9±6,6%, Р<0,01). Лихорадка у пожилых длилас как правило, меньше и поднималась до менее высоких цифр, чем у молодь больных. У пожилых больных ОВГ практически не встречается гриппоподо» ный продром (1,9% и 2,9%), в то время как пруритальный вариант преджелтуи ного периода не является редкостью (8,6% и 15,1%). У молодых больных ОБ имеет место обратное соотношение: в этом возрасте лихорадочный продро достаточно типичен (8,3% и 19,0%), а пруритальный - крайне редок (0% пр обоих гепатитах).

Общими возрастными особенностями клиники ОВГВ и ОВГС в разгар желтухи были: высокая частота холестаза, что проявлялось в значительно более частом наличии у пожилых кожного зуда (в 1,6-2,4 раза), в том числе с расчесами (в 10-14 раз чаще), в 2-2,5 раза чаще отмечались у пожилых больных нарушения сна, запор и метеоризм, существенно сильнее в этом возрасте увеличивалась печень, а увеличение селезенки было нехарактерно и встречалось всего у 3-4% больных, реже пожилых больных беспокоили боли в животе (в 1,7-2,3 раза). Общим для ОВГВ и ОВГС в пожилом возрасте была достоверно большая продолжительность общей слабости и кожного зуда.

Оба гепатита у пожилых протекали с более высокой билирубинемией, с более резкими изменениями осадочных проб, с более высоким уровнем холестерина и щелочной фосфатазы, но с незначительным падением протромбинового индекса. Изменения в содержании белковых фракций были резче выражены у пожилых больных, однако только для ОВГВ различия с молодыми больными были достоверны. Одинаковой особенностью общего анализа крови у пожилых больных ОВГВ и ОВГС были меньшая выраженность лимфоцитарной реакции и более высокие значения СОЭ.

Результаты при выписке были хуже у пожилых больных. С остаточными явлениями выписывались 70,0±5,5% пожилых больных ОВГВ и 81,1±5,4% пожилых больных ОВГС, по сравнению с 29,8+5,0% молодых больных ОВГВ (Р<0,01) или 57,1+6,7% молодых больных ОВГС (Р<0,01).

У пожилых больных ОВГ полное выздоровление наблюдалось существенно реже, чем з молодом возрасте, как при ОВГВ (57,2+6,7% и 86,4±4,0%, Р<0,01), так и при ОВГС (9,3±5,2% и 44,8+8,2%, Р<0,01). Это происходило за счет более частого развития у пожилых поражения желчевыводящих путей (23,2±5,7% и 9,5+3,4%, Р<0,05 - для ОВГВ; 25,0+7,8% и 5,2+3,7%, Р<0,05 - для ОВГС) и более частого перехода в этом возрасте острого гепатита в хронический (12,5+4,5% и 2,7±1,9%, Р<0,05 - для ОВГВ; 59,4±8,8% и 47,4±8,2%, Р>0,05 - для ОВГС). Частота развития цирроза печени к концу третьего года после перенесенного ОВГ была у пожилых больных больше, чем у молодых (7,1 ±3,5% и 1,4±1,4% - для ОВГВ; 6,3±4,4% и 2,6+2,6% - для ОВГС). Чаще формировалось у пожилых и HBsAg-нocитeльcтвo (10,7±4,2% и 1,4±1,4%, Р<0,05).

Если эпидемиология и структура исходов ОВГВ и ОВГС с возрастом претерпевают одинаковые изменения, то не все клинические признаки ОВГВ и ОВГС меняются с возрастом однотипно. При ОВГС не выявлено снижения частоты диспепсических симптомов с возрастом, как это имеет место при ОВГВ. В то время как в преджелтушном периоде при ОВГВ большинство диспепсических симптомов (тошнота, рвота и боль в животе) встречаются у пожилых достоверно реже, при ОВГС указанные симптомы встречаются у пожилых и молодых больных с одинаковой частотой. Меньшая частота и выраженность лихорадки в преджелтушном периоде в пожилом возрасте - общая черта гепатитов В и С. Однако в желтушном периоде ОВГС у пожилых частота лихорадки нарастает и достигает 37,7%, в то время как в обеих возрастных группах при ОВГВ, а также при ОВГС у молодых - ее частота уменьшается или остается неизменной. Таким образом, несмотря на в целом более легкое течение ОВГС, выраженность и длительность диспепсических явлений и частота развития лихорадки при этом гепа-

тите увеличиваются с возрастом, в то время как при ОВГВ у пожилых эти симптомы становятся реже.

Характеристика иммунного статуса пожилых больных острыми вирусными гепатитами В и С.

В разгар желтухи изменения относительного и абсолютного содержания им-мунокомпетентных клеток при указанных гепатитах одинаковы по направленности и близки по выраженности. В разгар желтухи как при ОВГВ, так и при ОВГС наблюдается Т-клеточный и Т-хелперный иммунодефицит, практически одинаково выраженный при обоих гепатитах. Супрессорный иммунодефицит встречается при ОВГВ и ОВГС в этот период также с одинаковой частотой, но выраженность его больше при ОВГВ. Угнетение фагоцитарной активности мо-нонуклеаров периферической крови с самого начала болезни выражено при ОВГС сильнее и иммунодефицит по фагоцитарному звену встречается при ОВГС втрое чаще (табл.5).

В разгар желтухи единственным достоверным отличием показателей клеточного иммунитета было лишь большее угнетение фагоцитарной активности ней-трофилов крови при ОВГС, проявляющееся в существенно более низком фагоцитарном индексе (7,0±0,2) по сравнению с ОВГВ (7,6±0,2, Р<0,05). Относительное и абсолютное содержание других ИКК в разгар желтухи не различались при этих вирусных гепатитах (табл.5).

При анализе частоты иммунодефицита 2-3 степени достоверных различий выявить не удалось ни по одному из исследованных показателей, хотя иммунодефицит по фагоцитарному показателю встречался при ОВГС почти вчетверо чаще, чем при ОВГВ (18,2±8,4% и 5,0±2,8%), иммунодефицит по НСТ-тесту - в 1,3 раза чаще (50,0±10,9% и 38,3±6,3%). Частота иммунодефицита 2-3 степени при ОВГС и ОВГВ составляла по Е-РОК (18,2+8,4% и 18,3±5,0%), по Еакт-РОК (18,2+8,4% и 5,0+2,8%), по ТФР-РОК (18,2±8,4% и 16,7±4,9%), по ТФЧ-РОК (36,4±10,5% и 31,7+6,1%), по М-РОК (27,3±9,7% и 25,0±5,6%). Несмотря на одинаковую общую частоту гипосупрессорного иммунодефицита, обращает внимание его большая выраженность у больных ОВГВ. Это проявляется в преобладании при ОВГВ иммунодефицита 3 степени (23,3+5,5%) над второй (8,3±3,6%, Р<0,05), а при ОВГС - 2 степени (27,3±9,7%) над третьей (9,1±6,3%). Об этом же свидетельствуют вдвое более частые при ОВГВ случаи инверсии содержания ТФЧ-РОК (18,3±5,0% и 9,1±6,3%, Р>0,05), что является крайним проявлением гипосупрессорного иммунодефицита. Однако эти различия не сказывались на средних значениях иммунорегуляторного индекса (ИРИ), который существенно не различался при ОВГВ и ОВГС в этот период (3,4+0,3 и 4,2+0,7).

В период ранней реконвалесценции ряд показателей клеточного иммунитета при ОВГС изменяется сильнее, чем при ОВГВ. В то время как к концу желтухи содержание Е-РОК при ОВГВ полностью нормализуется, у больных ОВГС наблюдается снижение относительного содержания Т- (66,6±3,0% и 73,3±1,2%, Р<0,05) и В-лимфоцитов (10,9±1,1% и 17,6+1,2%, Р<0,01), существенное повышение уровня О-РОК (22,6+3,4%; 0,453+0,074 тыс/мкл и 9,1±1,4%; 0,155+0,027 тыс/мкл, Р<0,01), а также количества активных Т-лимфоцитов, т.е. наблюдаются признаки, свидетельствующие об активной фазе инфекционного процесса и его незавершенности к моменту выписки из стационара (табл.5). Тем не менее, за

Таблица 5.

Показатели иммунограммы в начале и конце желтушного периода ОВГВ и

ПОКАЗАТЕЛЬ РАЗГАР ЖЕЛТУХИ ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ ГРУППА ГОСПИТ. КОНТРОЛЯ

ОВГС N=22 ОВГВ N=60 ОВГС N=20 ОВГВ N=22 N=27

Лейкоциты,х 1О9/л 4,610,3 5,2±0,2 5,710,4 6,210,5* 4,910,3

Лимфоциты 33,412,0* 32,8+1,5х 38,411,9*« 31.012,5 27.2+1,9

1,612±0,167 1,64110,068** 2,11510,121х* 1,806+0,162*" 1,33710,051

Е-РОК 71,5+2,2 68,711,2 ' 66,613,0* 73,3+1,2 69.411.6

1,137+0,104 1,13310,053« 1,38010,102"* 1,109+0,092 0,93110,044

Еакт-РОК 52,7+3,4* 48,5+1,8* 51,613,5" 46,1+3.1 42,912,0

0,839+0,090й 0,81110,042" 1,06610,091*"" 0,799+0,092» 0,56910,042

ТФР-РОК 56.4+3,1 53.4+1,7 49,9+2,9* 57,712,0* 50,7+2,0

0,892+0,090" 0,904+0,057" 1,014+0,060"* 0,96110,072*" 0,678+0,042

ТФЧ-РОК 15.1+1.6 15,4+1,2 16,711,9 15,512,0 19,5+1,8

0,244+0,030 0,230+0,019 0,36510,063 0,23910,029 0,26410,027

ИРИ (ТхЛХ) 4,2+0,7 3,4+0,3 4,010,9 5,810,8"" 3,210,2

М-РОК 15,110,7 13,6+0,8" 10.9+1.1**"" 17,611,2 17,211,2

0,249±0,030 0,209+0,014 0,237+0,037 0,29310,027 0,23110,019

О-РОК 14,112,1 17,7+1,4 22,6+3,4**" 9,1+1,4 13.412.0

0,233+0,042 0,29310,028«" 0,45310,074**"" 0,155+0,027 3,17610,026

ауто-РОК, % 5,3+0,5 5,010,3 5,4+1,1 5,810,5 5,410,8

Фагоцитарный показатель, % 67,0+2,9 72,8+1,4 58,7+5,4* 64,712,9 71,712,3

Фагоцитарный индекс 7,010,2* 7,6+0,2 6,310,5*" 7,6+0,4 7,6+0,3

НСТ-тест спонтанный, % 30,2±4,8 33,313,6 19,8+4,0* 21,6+2,9 32,214,7

Цитохимическое число 1,02+0,01 1,04+0,02 1,0310,01 1,04+0,02 1,0310,03

НСТ-тест стимулированный, % 34,8±5,0 30,2±3,3 29,616,0 21,412,5 30,114,0

Цитохимическое число 1,08+0,03 1,0710,03 1,0310,01 1,07+0,05 1,1210,08

^М, г/л 2,24± 0,43*** 4,47+0,52"" 1,9210,27 2,40+0,30"* 1,32+0,16

г/л 10,8410,57* 13,0510,63"" 11,8810,90 12,15+1,06 10,5310,71

^А, г/л 3,64+0,69 2,8510,13 3,52+0,56 3,44+0,42 2,90+0,23

Примечание. В числителе - процентное содержание, в знаменателе - абсолютное количество клеток (х109/л). * - достоверное различие между собой показателей в разгар желтухи или показателей в период ранней реконвалесценции (Р<0,05); ** - Р<0,01.

* и *к - достоверные различия (Р<0,05 и Р<0,01, соответственно) по сравнению с группой госпитального контроля.

счет большего абсолютного лимфоцитоза абсолютные количества Т- и В лимфоцитов при ОВГС и ОВГВ достоверно не различаются.

Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов к концу желтушного период; ближе к нормальным возрастным показателям при ОВГС, чем при ОВГВ, пр] котором иммунодефицит 2-3 степени по ТФЧ-РОК не только не становится ре же по сравнению с разгаром желтухи, но, напротив, углубляется и отмечаете почти у каждого второго больного (45,5±10,9% по сравнению с 14,3+9,7% пр] ОВГС, Р<0,05). Это находит отражение в показателях иммунорегуляторноп индекса, который существенно выше нормы при ОВГВ (5,8+0,8 и 3,2±0,2, Р<0,01 и достоверно не отличается от нормальных значений при ОВГС (4,0+0,9 ] 3,2+0,2).

Угнетение фагоцитарной активности нейтрофилоз к концу желтухи станови лось еще более выраженным при обоих гепатитах, хотя только при ОВГС эт< снижение было достоверным по сравнению с нормой как для ФП (58,7±5,4% 1 71,712,3%, Р<0,05) и ФЧ (6,3+0,5 и 7,6±0,3, Р<0,05), так и для спонтанного НСТ теста (19,8±4,0% и 32,2±4,7%, Р<0,05). Частота лиц с иммунодефицитом 2-3 сте пени по ФП достигала в этот период 45,0±11,4% при ОВГС и всего 9,1 ±6,3% пр| ОВГВ(Р<0,01).

Таким образом, иммунодефицит при выписке из стационара при ОВГС обу словлен в основном поражением системы мононуклеарных фагоцитов, тогда ка: при ОВГВ иммунодефицит затрагивает преимущественно супрессорное звено.

Отличия между двумя гепатитами наблюдаются и в выраженности изменени гуморального звена иммунитета. В разгар желтухи содержание иммуноглобу линов увеличивалось при ОВГС в значительно меньшей мере, чем при ОВГЕ как для ^М (2,24+0,43 г/л и 4,47±0,52 г/л, Р<0,01), так и для ^О (10,84±0,5 г/л и 13,05+0,63 г/л, Р<0,05) (табл.5). По сравнению с контрольной группо) при ОВГВ оба иммуноглобулина достоверно превышали норму, а при ОВГ( выше нормы было только содержание ^М.

В период ранней реконвалесценции содержание 1§М и уменьшалось 1 при ОВГС не отличалось от нормы. При ОВГВ все еще оставался повышенны! уровень ^М. Содержание ^А при ОВГ В и С существенно не менялось.

Динамика появления и сохранения антител к вирусу гепатита С у больных пожилого возраста.

Диагноз ОВГС был установлен у 63 из 77 (81,8%) пожилых больных ОВГ НАНВ по появлению анти-НСУ в различные сроки после начала болезни. Пр безжелтушной форме ОВГНАНВ (10 чел.) анти-НСУ у пожилых появлялись среднем спустя 7,50+0,58 мес. после начала болезни или впервые выявленног подъема аминотрансфераз, т.е. достоверно позже, чем при желтушной форм гепатита (4,52±0,42 мес., Р<0,01). Наличие или отсутствие клинической симптс матики у больных безжелтушной формой ОВГС не оказывало существенног влияния на сроки сероконверсии.

При сравнении средних сроков сероконверсии при желтушных формах ОВГ< в разных возрастных группах можно сделать вывод о достоверно более поздне! появлении антител у больных пожилого возраста по сравнению с молодым больными (4,52±0,42 мес. и 3,03+0,46 мес, Р<0,05). Более позднее появление анти тел к НСУ у пожилых больных происходит в основном за счет большего числ лиц с очень поздней сероконверсией - позже 6 мес. со дня заболевания (26,4±6,1°/

0,0+2,0%, Р<0,01). У 6 пожилых больных ОВГС (11,3%) анти-НСУ появились тустя 9-10 мес., а у одного больного даже спустя 11 мес. со дня заболевания, астота ранней (до 15 дня болезни) сероконверсии практически не отличается в эуппах пожилых (13,2±4,7%) и молодых пациентов (15,4+10,4%, Р>0,05). Анти-НСУ сохранялись в течении 3-х лет у всех пожилых пациентов с разившимся хроническим гепатитом или циррозом печени (21 человек, 65,6%), ис-гзнув лишь у трех из 11 больных, у которых не было выявлено признаков хро-изации процесса. Таким образом, антитела к вирусу гепатита С сохранялись по рошествии 3-х лет у 90,6% пожилых больных, перенесших желтушную форму ;патита, независимо от исхода болезни. Клинико-иммунологическая оценка терапевтического эффекта препаратов интерферона (лейкинферона, реаферона, реальдироиа) и нуклеината натрия при остром вирусном гепатите В у лиц пожилого возраста.

Терапия препаратами интерферона (ИФ) и нуклеинатом натрия (НН) не еняла тяжести болезни, продолжительности желтушного периода и средних роков пребывания в стационаре, однако оказывала определенное влияние на гштельность отдельных симптомов. Оба препарата существенно уменьшали родолжительность кожного зуда, а ИФ кроме того уменьшал длительность бщей слабости и анорексии. Так, если в контрольной группе длительность зуда вставляла 16,1+1,4 дня, то в группе больных, получавших ИФ - 10,6±1,9 дня 5<0,05), а у получавших НН - 10,5±1,4 дня (Р<0,01). Общая слабость продолжа-ась в группе, получавшей препараты ИФ, 16,5+1,3 дня, а анорексия 8,8±0,7 дня, го существенно меньше продолжительности этих симптомов как в контроль-ой группе (21,4+1,1 дня, Р<0,01 и 12,0±1,0 дня, Р<0,05), так и в группе, полу-авшей НН (23,8±2,1 дня, Р<0,01 и 9,5±1,0 дня, Р>0,05). Длительность -Тошноты рвоты снижалась в обеих группах больных несущественно по сравнению с онтролем.

Несмотря на то, что в разгар желтухи клиническое действие препаратов ИФ роявляется более наглядно, в конце желтушного периода НН опережает ИФ по ислу полностью нормализовавшихся показателей. Терапия НН ведет к сущеот-енно более частой нормализации к моменту выписки из стационара показате-ей общего билирубина, тимоловой и сулемовой проб, а также к значительному меньшению частоты остаточных явлений (желтуха, гепатомегалия), в то вре-я как применение ИФ учащает нормализацию только двух параметров: АлАТ и имоловой пробы, существенно не влияя на частоту остаточных явлений. На фоне лечения НН происходило более быстрое снижение содержания обще-э билирубина и нормализация его показателей в сыворотке крови по сравне-ию с контрольной группой. Несмотря на то, что сразу после окончания курса ечения нуклеинатом натрия билирубин снижался значительнее, чем в кон-рольной группе (с 203,3+18,7 мкМ/л до 85,4±13,5 мкМ/л при снижении в кон-рольной группе со 195,8±11,6 мкМ/л до 101,9±13,6 мкМ/л), это различие не бы-о достоверным (Р>0,05). Статистически значимые различия установлены толь-о для показателей общего билирубина в конце желтушного периода (перед ыпиской из стационара), когда в группе больных, получавших НН, уровень би-ирубина был существенно ниже, чем в контрольной группе (26,7+2,4 мкМ/л и 1,9±3,3 мкМ/л, Ри<0,05). Полная нормализация показателей общего билируби-

на крови происходила в этот период у 53,8+10,0% больных, получавших НН, что было достоверно чаще, чем в контрольной группе (27,1 ±5,4%, Р<0,05).

Скорость снижения содержания общего билирубина крови в группе больных, получавших препараты ИФ, достоверно не отличалась от контроля. Также незначительным при использовании ИФ было и повышение частоты полной нормализации показателей общего билирубина крови (43,2±8,3%) по сравнению с базисной терапией (27,1±5,4%, Р>0,05).

Добавление к базисной терапии ОВГВ НН улучшало не только пигментный, но и белковый обмен. Больные, получавшие НН, достоверно чаще выписывались с нормальными показателями сулемовой (65,4±9,5%, контроль - 40,0±5,9%, Р<0,05) и тимоловой проб (46,2±10,0%, контроль - 22,9±5,1%, Р<0,05), в то время как у больных, получавших препараты ИФ, частота полной нормализации осадочных проб (27,0+7,4% для СП и 35,1±8,0% для ТП) существенно не отличалась, от контроля. Тем не менее у больных ОВГВ, получавших препараты ИФ, средние показатели тимоловой пробы к концу желтушного периода были существенно ниже, чем в контроле, и значительное повышение тимоловой пробы (10-20 ед) встречалось гораздо реже, чем при назначении только базисной терапии (16,2±6,1% и 40,0+5,9%, Р<0,05).

Динамика снижения средней активности АлАТ была схожей в группах больных, получавших НН и препараты ИФ, и достоверно не отличалась от показателей контрольной группы. В то же время полная нормализация активности АлАТ наступила к моменту выписки у 29,7+7,6% больных, получавших препараты ИФ (в контроле у 8,6+3,4%, Р<0,05), и всего у 11,5±6,4% больных, получавших НН (Р>0,05 с контролем). Таким образом, препараты ИФ достоверно уменьшали интенсивность цитолиза, в то время как НН существенно не влиял на его выраженность.

Значительно более существенным было влияние лечения иммунокорректора-ми на результаты при выписке. Особенно ярко это проявилось в группе больных, получавших НН. Увеличение печени при выписке в этой группе наблюдалось в 3,6 раза реже, чем в контроле (15,4±7,2% и 55,7±6,0%, Р<0,01), а в группе больных, получавших препараты ИФ, - лишь незначительно реже, чем в контроле (45,9+8,3%, Р>0,05). Это уменьшение частоты остаточной гепатомегалии в группе больных, получавших НН, происходило преимущественно за счет уменьшения доли лиц с незначительной гепатомегалией (1-2 см). Их количество снизилось под влиянием терапии НН с 45,7±6,0% в контроле до 7,7±5,3% в группе получавших НН (РОДИ). В то же время доля лиц с остаточной гепатомегалией 2-4 см (5-7%) и более 4 см (0-5%) практически не менялась под воздействием НН или ИФ. Несмотря на уже отмеченную существенно более частую полную нормализацию уровня билирубина при лечении НН, частота остаточной желтухи при выписке была недостоверно реже, чем в контроле (15,4+7,2% и 31,4+5,6%, Р>0,05), а при терапии ИФ встречалась практически с той же частотой (27,0±7,4%), что и в контрольной группе. В целом с остаточными явлениями выписывались 70,0±5,5% больных, получавших только базисную терапию, 23,1±8,4% больных, получавших НН (Р<0,01), и 59,5±8,2% больных, получавших препараты ИФ (Р>0,05).

Оценка иммуностимулирующего действия модуляторов является важной, 1нако ее определение представляется достаточно сложным, поскольку иммуно-зррскторы. как правило, используют вместе с традиционным лекарственными ¡едствами, которые тоже обусловливают определенную динамику иммуноло-1ческих показателей. Для выделения собственного эффекта модулятора ис-зльзовали следующую формулу (A.M.Земсков, 1995):

(Рнсх.к - Ркон.к) х 100% _ (Рисх.го - Ркон.ш) х 100% , Рисх.к Рисх.ш

te Рисх.к - значение параметра в абсолютных величинах до начала традицион-зй терапии (базисной), Ркон.к - то же после традиционной терапии, Рисх.ш - то е до начала лечения модулятором, Ркон.т - то же после традиционного лечения модулятором. Согласно этой формуле, положительные значения соответствуют "имуляции (увеличению абсолютного значения) показателя под влиянием монитора, отрицательные - уменьшению абсолютной величины показателя под ¡йствием препарата.

Результаты оценки собственных эффектов ИФ и НН приведены на рис.2 и 3. ба модулятора увеличивают содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК), Т-щрессоров (ТФЧ-РОК), повышают фагоцитарную активность нейтрофилов эагоцитарный показатель). При этом наиболее существенным является сгла-ивание нарастающего в период ранней реконвалесценции при традиционной :рапии ОВГВ гипосупрессорного иммунодефицита, что проявляется в норма-тсации под влиянием этих препаратов ИРИ (3,9±0,4 - в группе ИФ и 3,7±0,б в >уппе НН) по сравнению с контрольной группой (5,8+0,8, Р<0,05). Помимо эрмализующего влияния на соотношение Tx/Ts, препараты ИФ и НН препятст-эвали снижению в период ранней реконвалесценции всех показателей фагоци-зза, удерживая их на уровне возрастной нормы (НН) или даже достоверно полная их (ИФ) (рис.2 и 3). Значительно уменьшается частота иммунодефицита э этим показателям (рис.2).

Несмотря на то, что препараты ИФ и НН близки как по спектру, так и по вы-гж ели ости иммуномодулирующего действия при ОВГВ у пожилых больных, зращает на себя внимание большая избирательность действия НН, который вступает в большей мере как модулятор, в то время как ИФ - преимущественно iK стимулятор. Это проявляется как во влиянии на фагоцитарную активность гйтрофилов (НН удерживает эти показатели на уровне нормы, а ИФ гиперсти-улирует их), так и во влиянии на содержание хелперов, супрессоров и активах Т-лимфоцитов, число которых при использовании НН становилось к мо-енту выписки из стационара ближе к нормальным для пожилых показателям, ;м при использовании препаратов ИФ. Это происходило за счет того, что эвышенное в период реконвалесценции содержание хелперов и активных Т-шфоцитов под влиянием НН несколько уменьшается, а пониженное содер-ание супрессоров увеличивается (модулирующий эффект), в то время как эд влиянием ИФ содержание всех указанных классов иммуноцитов увеличивайся еще больше (иммуностимуляция) (рис.2). Общая направленность препара->в ИФ к стимулирующему воздействию на иммунитет проявляется также в по-лшении содержания незрелых (нулевых) лимфоцитов, в то время как НН уско-1ет процесс дифференцировки нулевых клеток, снижая число О-РОК за счет по-лшения содержания дифференцированных клеток. Такое действие НН дало :нсвание А. М. Земскову (1994) предполагать участие рибонуклеотидов

ЕЭ овгв иф

□ оагвж

СИ ОЭГ8 БТ

-е- ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИФэф*е.ктивчость нн Рис. 2. Частота иммунодефицита 2—3 степени при выписке и индексы иммунологической эффективности препаратоз интерферона и нуклеината натрия у пожилых больных ОсГВ.

■— -I - ■. — базисная героиня;

-------терапия интерфероном;--;--терапия нуклеинсгом натрия.

Внутренняя круг — показатели группы госпитального контроля ~ 100/1; внешний круг — 200% к контролю.

Рис. 3. Показатели иммунного статуса у пожилых больных ОВГВ после курса лечения интерфероном или нуклеинатом нотрия и после традиционной (базисной) терапии в сроонении с возрастной нормой.

аз мы (аналогов НН) в процессах, определяющих созревание лимфоцитов и >рмирование полноценных иммунных реакций.

Так как при ОВГВ одновременно страдает несколько звеньев иммунной сис-мы, важно оценить соотношения различных популяций и субпопуляций лим->идных клеток при традиционной терапии и их изменение под влиянием раз-счных модуляторов. В качестве интегрального показателя, отражающего со-ояние иммунной системы, А.М.Земсковым (1995) предлагается определение ммы различных индексов. Итоги подобного анализа у пожилых больных ВГВ, получавших наряду с базисной терапией лечение препаратами ИФ и НН, >едетавлены в таблице 6.

Таблица 6.

Индексные показатели у пожилых больных ОВГВ, получавших только

базисную терапию и базисную терапию в сочетании с ИФ или НН.

ГРУППЫ ИНДЕКСЫ СУММА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ИНДЕКСНЫХ

Т/В (Т+В)/0 Тх/Тэ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Группа госпитального

контроля 4,6+0,3 8,2±1,6 3,210,2 16,0

Пожилые больные ОВГВ:

-до начала базисной

терапии (БТ) 6,7±1,0 6,8±1,8 4,210,8 17,7

-до начала лечения

ИФ+БТ 5,5+0,3 7,1+1,1 2,8+0,1 15,4

-до начала лечения

НН+БТ 6,0+0,9 7,0±1,5 3,310,6 16,3

. - после курса БТ 4,8±0,5 10,4±1,4 5,810,8 21,0

- после лечения ИФ+БТ 4,8±0,2 6,8+0,9 3,9+0,4 15,5

- после курса НН+БТ 4,2±0,4 8,1±1,8 3,710,6 16,0

Как видно из полученных данных, до начала лечения группы больных 'ВГВ, в последующем получавших только базисную терапию или лечение в со-гтании с препаратами ИФ или НН, имели почти одинаковые значения суммы ндексных показателей (17,7; 15,4 и 16,3). Использование только базисной те-апии обусловливало существенное увеличение суммы индексов в конце жел-ушного периода (с 17,7 до 21,0), в то время как добавление к терапии препара-эв ИФ или НН существенно сглаживает эту динамику, практически устраняя

Увеличения суммы индексов в группе получавших препараты ИФ или НН очти не произошло: она изменилась с 15,4 до 15,5 при лечении ИФ и с 16,3 до 6,0 при терапии НН, т.е. осталась практически на уровне возрастной нормы, [ри этом модулирующее влияние препаратов ИФ и НН было приблизительно динаковым.

Применение препаратов ИФ или НН коротким (10-дневным) курсом незна-ительно влияло на структуру и соотношение исходов ОВГВ в пожилом воз-асте. Исходы ОВГВ через 3 года после начала болезни существенно не различа-ись у больных, получавших препараты ИФ (31 человек) или НН (21 человек), и оэтому рассматриваются вместе.

Иммунореабилитация в острый период лишь незначительно влияла на часто-у полного выздоровления по сравнению с назначением только базисной те-апии (69,216,5% и 57,2+6,7%, Р>0,05), что может быть связано с малой длитель-

ностью назначения препаратов. Тем не менее у получавших иммунокорректор несколько реже, чем в контроле, отмечался переход в хронический гепат! (7,7±3,7% и 12,5±4,5%), реже формировалось HBsAg-нocитeльcтвo (5,8+3,3% 10,7±4,2%) и реже отмечалось поражение желчевыводящих путей (15,4+5,1% 23,2+5,7%), хотя указанные различия не были достоверны. Лечение иммуноко ректорами не влияло на частоту развития цирроза печени, который сформир вался к концу третьего года наблюдения у одинакового числа больных обе! групп (7,7+3,7% и 7,1+3,5%).

Выводы

1. ОВГС, как и ОВГВ, течет в пожилом возрасте тяжелее, длительнее, с часть развитием холестаза, но с более редким развитием лихорадки и болей в живот с большим увеличением печени, но редкой спленомегалией, с более высок* уровнем билирубина и более выраженной диспротеинемией по сравнению больными молодого возраста и всегда на фоне сопутствующих заболевани Особенностью эпидемиологии ОВГС и ОВГВ у пожилых является доминиров ние артифициальных путей заражения над естественными.

2. Между ОВГС и ОВГВ в пожилом возрасте выявлены некоторые отличия, о сутствующие у молодых: большая склонность ОВГС к холестазу, более чаете чем при ОВГВ, наличие в разгар желтухи лихорадки и болей в правом подрес рье. Вместе с тем, ОВГС в пожилом возрасте, как и у молодых больных, сохр няет ряд характерных особенностей: более легкое по сравнению с ОВГВ течет более короткий инкубационный период, меньшую продолжительность предже тушного и желтушного периодов, меньшую выраженность и длительность и токсикации, редкость артралгий, меньший и более кратковременный подъем б лирубина и АлАТ, незначительное изменение осадочных проб, но более выр женные лимфоцитоз и замедление СОЭ.

3. В разгар желтухи изменения клеточного иммунитета при ОВГВ и ОВГС сх жи и проявляются, в первую очередь, Т-клеточным и в меньшей мере фагои тарным иммунодефицитом; в период ранней реконвалесценции иммунодефиц при ОВГС обусловлен в основном поражением системы мононуклеарных фаг цитов, тогда как при ОВГВ иммунодефицит затрагивает в основном супрессорное звено. В период ранней реконвалесценции иммунодефицит п ОВГС углубляется (снижение числа Т- и В-лимфоцитов, существенное пов шение уровня О-РОК), в то время как при ОВГВ процесс цикличен и к момен выписки из стационара указанные признаки исчезают. Содержание им\ ноглобулинов классов Мий при ОВГС увеличивается в значительно меньш мере, чем при ОВГВ. При ОВГВ оба иммуноглобулина достоверно превышш норму, а при ОВГС выше нормы только содержание ^М.

4. У пожилых больных ОВГС антитела к вирусу гепатита С появляются суще< венно позже, чем у молодых больных. Еще более отсроченное появление ант НС.У отмечается при безжелтушных формах ОВГС у пожилых, что необходи! учитывать в ретроспективной диагностике ОВГС в этом возрасте.

5. Отдаленные исходы ОВГВ и ОВГС у пожилых больных хуже, чем в молод* возрасте: достоверно реже наступает полное выздоровление, существенно ча] развивается поражение желчевыводящих путей или формируется хроническ гепатит. С другой стороны, исходы ОВГС значительно хуже, чем исходы ОВГ в любом возрасте. Полное выздоровление к исходу третьего года после пере!

енного ОВГ регистрируется у пожилых больных ОВГС в 6,2 раза реже, чем у юльных ОВГВ (9% и 57%). Это происходит прежде всего за счет значительно юлее частого формирования хронического гепатита при ОВГС (59%) по срав-1ению с ОВГВ (13%).

I. Применение НН и препаратов ИФ у пожилых больных ОВГВ уменьшает про-юлжитсльность некоторых клинических симптомов, улучшает ряд клинико-абораторных показателей при выписке и корригирует соотношение хелпе-)ы/супрессоры за счет сдерживания нарастания в период ранней реконвалесцен-(ии дефицита ТФЧ-РОК, что свидетельствует о более полной клинико-шмунологической реабилитации пожилых больных. При этом НН в большей lepe влияет на пигментный и белковый обмен, а ИФ - на интенсивность цито-1иза. Тем не менее применение указанных препаратов не меняет общих сроков юлезни и частоты неблагоприятных исходов.

Практические рекомендации

. В связи с высокой частотой иммунологических нарушений рекомендуется обя-ательное исследование иммунного статуса пожилых больных ОВГВ и ОВГС в »азгар болезни и к окончанию стационарного лечения.

!. Целесообразно обязательное включение иммунокоррегирующей терапии в юмплекс лечения пожилых больных ОВГ. В качестве иммунокорректоров могут ¡ыть рекомендованы НН и препараты ИФ.

>. Для улучшения диагностики ОВГС в пожилом возрасте пожилых реконвалес-(ентов ОВГНАНВ необходимо обследовать на анти-HCV в течение не менее 12 ¡ее. со дня заболевания в связи с замедленным появлением антител к HCV в том возрасте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации ) Принципиальные особенности интенсивной терапии острой печеночной не-;остаточности у больных пожилого возраста // Неотложные состояния в меди-дане - Тез. науч.-практ. конф. 20-21апреля 1995 г.-Липецк.1995.-С.124 (соавторы Í.E. Рычнев, С.И.Никонова).

) Клинико-биохимические особенности острого вирусного гепатита С у боль-1ых пожилого возраста // Вопросы диагностики, лечения и профилактики завоеваний внутренних органов. Тез. докл. XV Воронежской обл. конф. терапев-ов 20-21 июня 1995 г. Воронеж. 1995.-С.203-205.

) Клинико-иммунологические особенности и исходы острого вирусного гепа-ита С у больных пожилого возраста.-М.,1996.-24 с. -Деп. в ГЦНМБ 30.01.96, N (-24960.

) К вопросу терапии острых вирусных гепатитов В и С у больных пожилого озраста // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации. - Тез. окл. науч.-практ. конф. 25-26 апреля 1996 г.-Липецк.1996.-С.203-204. ) Профилактика исходов в хронические формы острых вирусных гепатитов В и ' у больных пожилого возраста // Актуальные вопросы медицины и проблемы еабилитации. - Тез. докл. науч.-практ. конф. 25-26 апреля 1996г.-Липецк.1996,-204-205 (соавторы - Г.А.Усков, Т.П.Татаренкова).

6) Динамика появления и сохранения антител к вирусу гепатита С у больь пожилого возраста // Актуальные вопросы медицины и проблемы реабили ции. - Тез. докл. науч.-практ. конф. 25-26 апреля 1996 г.-Липецк.1996. -С.205-2(

7) Терапия острого вирусного гепатита В у больных пожилого возраста // I туальные вопросы гепатологии. Тез.докл.- Гродно.-1996.-С.205.