Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Кардиоваскулярные факторы риска у ветеранов боевых действий

с

005008737

Панкратова Светлана Юрьевна

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА У ВЕТЕРАНОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Ш Ж1

Кемерово - 2012

005008737

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Раскина Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Нестеров Юрий Иванович

профессор

доктор медицинских наук Огарков Михаил Юрьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_»_2012 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют среди причин общей смертности населения большинства стран. Россия, к сожалению, в этом списке занимает ведущие позиции (Давидович И.М., 2010; Мамедов М.Н., 2008). Мужчины трудоспособного возраста составляют 80% в структуре летальности России, в то время как в развитых странах этот показатель в 2-4 раза ниже (Ощепкова Е.В., 2007; Цезарь А.Е., 2003).

Установлено, что основным фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых событий является артериальная гипертензия (АГ), средняя распространенность которой в ведущих 6 странах Европы составила 44%, несколько меньше - 28% -в США и Канаде (Wolf-Maier К. et al., 2003). В Российской Федерации показатель ближе к европейским - около 40% (Волкова Э.Г., 2008). Среди ФР ССЗ (число которых превышает 200) наибольшее внимание привлекает проблема стрессовых ситуаций (Медведев В.Э., 2010; Погосова Г.В., 2007; Чурилов Ю.К., 2007). При этом, стрессором наивысшей степени интенсивности, приводящим к развитию АГ, считается участие в боевых действиях (Литвинцев C.B., 2005; Снедков Е.В., 1992). Психологическое перенапряжение является причиной транзиторной, а затем перманентной АГ (Погосова Г.В., 2007; Фолков Б., 2007). Военнослужащие Советской Армии за период с 1945 г. приняли участие в 34 военных конфликтах на территориях 17 государств (Назаров В.А., 2000).

Во время первой Чеченской военной компании 1994-1996 гг. заболеваемость АГ увеличилась в 1,5 раза и достигла 11%), а во вторую Чеченскую компанию составила 9,9% (Багмет А.Д., 2003). Ситуация еще более усугубляется в связи с тем, что заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин досрочного увольнения из Вооруженных сил личного состава и второе место среди причин летальности у военнослужащих (исключая прямые факторы, связанные с боевыми действиями). Более того, за 3 года летальность от болезней системы кровообращения возросла в среднем на 1/3 - с 23,5% в 2003 г. до 31,4% в 2006 г. (Карташов В.Т., 2007).

Вместе с тем, несмотря на очевидную необходимость широкого внедрения эффективных методов профилактики клинической реализации ФР ССЗ у участников боевых действий (БД), результаты исследований в этой области весьма противоречивы и немногочисленны. Совокупность этих обстоятельств является серьезным препятствием для разработки патогенетически обоснованных способов доклинической диагностики, профилактики и лечения кардиоваскулярной патологии у участников БД.

Цель исследования: оценить значимость факторов кардиоваскулярного риска у ветеранов локальных вооруженных конфликтов на основе комплексного анализа клинических показателей, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Определить значимую частоту встречаемости основных кардиоваскулярных факторов риска у бывших участников боевых действий (артериальной гипертензии, курения, дислипидемии, индекса массы тела).

2. Изучить особенности суточного профиля АД участников локальных войн при различных сроках давности и длительности службы.

3. Исследовать структурно-функциональные изменения миокарда у участников боевых действий методом эхокардиографии в зависимости от сроков давности службы и длительности пребывания в зоне боевых действий.

4. Оценить состояние эндотелия, его дисфункцию и определить толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у военнослужащих методом ультразвукового исследования во взаимосвязи со сроками давности и длительности службы.

5. Оценить уровень тревожности у бывших участников боевых действий в зависимости от сроков давности и длительности службы.

Научная новизна исследования: Впервые доказано, что у бывших участников боевых действий в Афганистане и Чеченской республике в сравнении с невоевавшими военнослужащими в отдаленный послевоенный период с высокой частотой встречаются традиционные факторы кардиоваскулярного риска (артериальная гипертензия, курение, дислипидемия). Впервые показано, что для

полной оценки факторов риска у ветеранов боевых действий целесообразно включать в комплексное обследование проведение эхокардиографии, суточного мониторироваиия артериального давления, дуплексного сканирования артериальных сосудов с исследованием функции эндотелия и определением толщины комплекса интима-медиа в зависимости от сроков давности и длительности службы. Впервые установлено, что длительность участия в военных действиях и сроки давности службы влияют на развитие патологических форм суточного ритма артериального давления и неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда - концентрической гипертрофии левого желудочка. Впервые выявлено, что уровень личностной тревожности у ветеранов боевых действий повышен и ассоциируется с увеличением сроков давности и длительности службы.

Практическая значимость: Обоснована необходимость комплексной оценки факторов кардиоваскулярного риска у бывших участников боевых действий независимо от уровня АД в связи с высокой частотой встречаемости у них артериальной гипертензии, курения, дислипидемии. Разработан и апробирован алгоритм обследования по изучению факторов риска у ветеранов боевых действий, включающий эхокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование сонной и плечевой артерий с определением толщины комплекса интима-медиа и функции эндотелия, что позволит повысить объективность дифференцированного подхода к созданию реабилитационных и обучающих программ. Определена целесообразность использования метода психосоциального тестирования, позволяющего в дальнейшем проводить психологическую коррекцию на этапе реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами риска и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний у бывших участников боевых действий являются артериальная гипертензия (с преобладанием суточных ритмов АД «night-peaker и «over-dipper»), курение и дислипидемия (в сравнении с аналогичными показателями у невоевавших военнослужащих).

2. Характерным поражением сердца для участников боевых действий является развитие гипертрофии миокарда левого желудочка с формированием неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда (концентрической гипертрофии левого желудочка), находящееся в прямой зависимости от сроков давности и длительности службы. Дисфункция эндотелия и сосудистое ремоделирование развиваются вне зависимости от сроков давности и длительности службы.

3. Высокий уровень личностной тревожности у участников боевых действий ассоциируется с увеличением сроков давности службы. Для невоевавших военнослужащих характерен высокий уровень реактивной тревожности.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ Областного госпиталя ветеранов войн (ОКГВВ) г. Кемерово и ГУЗ «Городская клиническая больница № 2». Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода; кафедре факультетской терапии, эндокринологии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС Кемеровской государственной медицинской академии. По материалам диссертации подготовлены 1 практические рекомендации для врачей.

Апробация материалов диссертации: результаты исследования доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 10-летию ОКГВВ (2009); юбилейной конференции, посвященной 80-летию первой городской клинической больницы г. Новокузнецка (Новокузнецк, 2010); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII Ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» совместно с Третьей Региональной междисциплинарной научно-практической конференцией

«Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные состояния в практике врача» (Новосибирск, 2011).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 140 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация содержит 28 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками.

Личный вклад: автором проведен анализ и обобщение литературных данных по теме диссертации, разработана программа исследования. Автором проведен сбор, регистрация и систематизация, а также статистическая обработка полученных результатов, написание диссертационной работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы обследования

В исследование включены 107 пациентов. Основную группу составили 60 ветеранов войны в Афганистане и Чеченской республике (ЧР) мужского пола во время плановой госпитализации их в соматические отделения ГУЗ ОКГВВ г. Кемерово согласно Приказа №41 (15.03.1993 г.) в период 2004-2007 гг. Контрольная группа включала 47 военнослужащих — офицеров КВВКУС той же возрастной категории, сопоставимых по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), отягощенной наследственности по ССЗ и возрасту начала АГ. Обследование пациентов проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией научных медицинских исследований (1964 г.) и приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266, одобрено локальным этическим комитетом. Исследование проводилось одномоментно методом сплошной выборки. Критериями включения в исследование были: военнослужащие, участвовавшие в БД на территории

Афганистана и ЧР; военнослужащие, не принимавшие участия в боевых действиях; возраст от 30 до 50 лет; согласие на участие в исследовании. Критериями исключения явились: наличие в анамнезе проникающих ранений в область головы, тяжёлых черепно-мозговых травм, калечащих увечий и повреждений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата; хронические заболевания, влияющие на состояние сердечно-сосудистой системы; заболевания центральной нервной системы; острые или обострения хронических заболеваний любой локализации; онкологическая и гематологическая патология; наличие в анамнезе тяжелых ССЗ.

Из общего числа обследованных у 33,3% давность службы составила от 5 до 15 лет (воевавшие в ЧР), у 66,7% - более 15 лет (воевавшие на территории Афганистана). Длительность участия в БД у 46,7% составила от 1 до 12 мес., у 53,3% - от 13 до 24 мес. (рис. 1).

Для изучения ФР развития ССЗ и диагностики АГ использовались Российские рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр, 2008 г.). С помощью скрининга для больных с вторичными формами АГ был исключен симптоматический характер АГ. Дислипидемия диагностировалась на основании критериев Российских рекомендаций III пересмотра (2007). Средний возраст ветеранов БД составил 40,1±6,5 лет. На момент обследования у 76,7% человек диагностирована гипертоническая болезнь (ГБ) 1-Ш стадии, среднего, высокого и очень высокого суммарного сердечнососудистого риска. Имели документально подтвержденный диагноз ГБ в течение 1 года и более 66,7% человек, у 10% диагноз ГБ установлен впервые. У 16,7% имелась ГБ I стадии, у 45% - II стадии и у 15% - III стадии.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ=масса тела (кг) / рост (м2). Методы обследования, наряду с общепринятыми, включали определение липидного спектра сыворотки крови. Для расчета холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) применялась формула БпескшаМ (1990),

коэффициента атерогенности (КА) - формула А.Н. Климова (1995). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с помощью монитора для суточного наблюдения АД и частоты пульса МнСДП (ООО «Петр Телегин», ВРЬаЬ, Россия)

с оценкой показателей в соответствии с методическими рекомендациями по проведению СМАД МЗ РФ РКНЦ (1997).

Рисунок 1- Дизайн исследования

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на ультразвуковой системе «Acusón» 128ХР/10с («Acusón» Corp, USA). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux (1977). Определение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) осуществляли по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/Б, где S - площадь поверхности тела. Для оценки геометрии левого желудочка (ЛЖ) рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ.

Выделялись следующие типы ремоделирования миокарда ЛЖ (Шляхто Е.В. и соавт., 1999): нормальная геометрия ЛЖ (НГ), концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГЛЖ), концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ).

Ультразвуковое сканирование сонных и плечевой артерий выполнялось на

ультразвуковой системе «Acuson» 128ХР/10с («Acuson» Corp, USA) линейным датчиком 7 МГц в В-режиме с цветным допплеровским картированием потока. Для изучения эндотелиальной функции (ЭФ) использовались пробы с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (Celermajer D.S., 1992). Оценивали наличие эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНЗВД). Определялась толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии (СА) в трех точках (задняя стенка): общая сонная артерия (ОСА), 1 см краниальнее от начала луковицы и внутренняя сонная артерия (ВСА).

Психосоциальное тестирование проводилось с помощью шкалы оценки личностной тревожности (JIT) и реактивной тревожности (РТ) Спилберга-Ханина.

Формирование баз данных проводилось в среде Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 6.1 лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Данные выборки перед применением статистических критериев были протестированы на нормальность распределения с

использованием коэффициентов асимметрии (As) и эксцесса (Ех). Использованы

следующие методы: описательная статистика (данные представляются в формате M±SD, где M - среднее значение, SD - стандартное отклонение); проверка однородности двух выборок осуществлялась с использованием критериев Манна-Уитни для несвязанных выборок и Вилкоксона для связанных. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р), "/2 Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у участников боевых действий

Обследуемые группы различались по двум основным факторам риска ССЗ: АГ и курению. В группе участников БД преобладали курящие (71,7%) и лица с АГ (76,7%). Показатели общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС-ЛПНП и КА у участников БД значимо превышали соответствующие параметры обследуемых в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1- Основные факторы риска ССЗ у участников БД и

невоевавших военнослужащих

Факторы риска ССЗ Участники БД группа (А) (п=60) Контроль группа (В) (п=47) р (гр. А гр.В)

Абс. % Абс. %

АГ 46 76,7 20 42,6 0,005*

Курение 43 71,7 23 48,9 0,02*

ИМТ>25, кг/м2 37 61,7 29 61,7 1,00

О тягощенная наследственность по ССЗ 36 60 22 46,8 0,18

Гипергликемия натощак - - - - -

НТГ - - - - -

ОХС (>5,0 ммоль/л) 39 65 20 42,6 0,03*

ТГ (>1,7 ммоль/л) 34 56,7 16 34 0,02*

ХС-ЛПНП (>3,0 ммоль/л) 37 61,7 19 40,4 0,03*

ХС-ЛПВП (<1,0 ммоль/л) 22 36,7 10 21,3 0,09

КА (>4,0 у.е.) 35 58,3 16 34 0,01*

Примечание: * - р < 0,05 - статистически значимые различия между показателями основной и контрольной групп.

Анализ линидных параметров сыворотки крови показал статистически значимое увеличение концентрации проатерогенных липидов (ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ) и показателя КА у участников БД (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели липидного спектра сыворотки крови у участников БД и невоевавших военнослужащих (М±80)

Показатели липидного обмена ОХС, ммоль/л Участники БД группа(А) (п=60) Контроль группа (В) (п=47) Р (гр. А ув гр. В)

5,41±0,88 4,83± 0,77 0,01*

ТГ, ммоль/л 1,86 ±0,78 1,67± 0,65 0,03*

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,24 ±0,96 2,65 ±0,79 0,01*

ХС-ЛПВП, моль/л 1,33± 0,4 1,42 ±0,55 0,65

КА, у.е. 3,47±1,6 2,98 ±1,23 0,04*

Примечание: * - р < 0,05 - статистически значимые различия между показателями основной и контрольной групп.

Значимой зависимости параметров липидограммы от сроков давности и длительности службы выявить не удалось, однако в подгруппах воевавших более 15 лет и прослуживших 13-24 мес. зарегистрировано больше показателей, имеющих значимые различия с показателями невоевавших военнослужащих (ОХС, ХС-ЛПНП и КА). По данным корреляционного анализа установлена прямая связь средней силы между концентрацией ТГ и ИМТ (р=0,32, р=0,02) в группе участников БД и в подгруппе с давностью службы более 15 лет (р=0,39, р=0,02).

Анализ СМАД у участников БД и военнослужащих, не принимавших участия в военных действиях

Установлено, что у участников БД средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) превышали нормативные показатели и значимо отличались от данных контрольной группы в дневные и в ночные часы. Показатели индекса времени (ИВ) САД и ДАД в дневные часы и САД в ночные часы были значимо выше в группе участников БД, хотя превышение ИВ было зарегистрировано для основной и контрольной групп как для САД, так и для ДАД. Вариабельность, величина утреннего подъема САД и ДАД и средние значения пульсового давления не превышали нормативные показатели в обеих группах. Вместе с тем, скорость утреннего подъема САД и ДАД была

больше допустимых значений, хотя и не имела значимых различий, как в основной, так и в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3 - Показатели СМАД у участников БД и невоевавших

военнослужащих (М-ЬБО)

Параметр СМАД I гр. (п=60) II гр. (п=47) Р (1 Гр. Ув II гр.)

День САД ср., мм рт.ст. 140,6±9,4 132,1 ± 11,1 0,003*

ДАД ср., мм рт.ст 88,4±8,0 83,8±9,9 0,03*

ИВ САД, % 49,6±20,4 32,6±10,7 0,02*

ИВ ДАД, % 48,3± 18,5 32,9±13,5 0,03*

Вар. САД, мм рт.ст. 12,1 ±4,2 11,8±4,1 0,89

Вар. ДАД, мм рт.ст. 10,7±3,9 10,5±3,6 0,10

Ночь САД ср., мм рт.ст 123,5±11,1 117,9±11,6 0,03*

ДАД ср., мм рт.ст 75,6±10,4 73,0±10,3 0,23

ИВ САД, % 41,0 ±13,6 26,9±11,1 0,04*

ИВ ДАД, % 50,8±14,6 39,8±13,9 0,21

Вар. САД, мм рт. ст. 10,5±3,8 10,2±3,4 0,65

Вар. ДАД, мм рт. ст. 9,4±3,6 9,2±2,7 0,82

Среднее пульсовое АД, мм рт. ст. 51,3±8,6 47,3±6,7 0,07

Показатели утренней динамики АД

Величин аутреннего подъема САД, мм рт.ст. 39,8±13,1 37,1±15,4 0,41

Величинаутреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 35,9±13,1 31,6±11,6 0,15

Скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст. 14,4±5,3 13,3±5,2 0,74

Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 19,0±6,9 22,5±8,6 0,99

Примечание: * — р < 0,05 - статистически значимые различия между показателями основной и контрольной групп.

Выявлена зависимость уровня ДАД в ночное время и среднего пульсового АД от сроков давности службы, которые были значимо выше в подгруппе со сроком давности более 15 лет. При оценке параметров СМАД у участников БД в данной группе были выявлены достоверные различия по сравнению с группой невоевавших военнослужащих по показателям дневных САД, ДАД и ИВ ДАД, ночного САД, в то время как в группе участников БД со сроком давности менее 15

лет - по показателям дневных САД и ИВ САД, среднего пульсового давления и величинам утреннего подъема САД и ДАД.

Зарегистрировано значимое превышение показателей САД, ИВ САД, ИВ ДАД на протяжении суток и дневного уровня ДАД в группе прослуживших 13-24 мес. в сравнении с группой невоевавших военнослужащих, в то время как в группе прослуживших 1-12 мес. выявлены различия только по дневному показателю САД. Зависимости параметров СМАД от длительности службы не выявлено.

У участников БД значимо чаще выявлялся суточный ритм САД и ДАД «night-peaker» (15% и 16,7% соответственно), в то время как в группе невоевавших военнослужащих - типы суточного ритма ДАД «over-dipper» и «dipper» (14,9% и 53,2% соответственно). У участников БД, воевавших более 15 лет назад количество человек с типом суточного ритма САД и ДАД «night-peaker» также значимо превышало количество невоевавших военнослужащих (р=0,003; р=0,001) и зависело от сроков давности службы для САД. Отмечена аналогичная зависимость и по уровню САД «over-dipper», который значимо чаще встречался в подгруппе воевавших менее 15 лет назад (р=0,004). Частота встречаемости варианта САД и ДАД «night-peaker» оказалась значимо большей у воевавших 1324 мес. (р=0,001). В этой же подгруппе количество человек с суточным ритмом ДАД «dipper» регистрировалось значимо реже, чем в контрольной и группе воевавших 1-12 мес. (р=0,003; р=0,001).

Функциональное состояние ЛЖ у участников БД и невоевавших военнослужащих

Выявлено, что показатели толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), ИММЛЖ и ОТС у участников БД значимо превышали показатели в группе невоевавших военнослужащих (р=0,02; р=0,03 и р=0,04 соответственно) (табл. 4).

Установлено, что увеличение сроков давности службы достоверно сопровождается повышением показателей размеров ЛП (р=0,004) и ММЛЖ (р=0,01). В группе участников БД выявлена также зависимость показателей размеров ЛП и толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) от длительности участия в боевых действиях (р=0,004 и р=0,001 соответственно).

Таблица 4 - Показатели ЭХО-КГ у участников БД и невоевавших военнослужащих (М±8Б)

Показатели ЭХО-КГ Участники БД (группа А, п=60) Контроль (группа В, п=47) р (гр. А уя гр. В)

КДР, мм 52,5±3,48 52,9±2,58 0,89

КСР, мм 33,4±3,52 32,8±2,61 0,39

ФВ, % 67,4±4,96 67,8±5,52 0,97

ЛП, мм 35,1±4,73 37,3±3,23 0,06

МЖП, мм ИДЫ,27 10,7±1,53 0,33

ЗСЛЖ, мм 11,6±1,15 10,9 ±1,14 0,02*

ММЛЖ, г 234,8±43,34 221,6± 40,61 0,24

ИММЛЖ, г/м2 117,8±19,8 107,4±21,47 0,03*

ОТС, у. е. 0,45±0,05 0,40±0,05 0,04*

Примечание: * - р < 0,05 - статистически значимые различия между показателями основной и контрольной групп.

По данным корреляционного анализа установлена прямая связь средней силы между возрастом участников БД и показателями гипертрофии ЛЖ: МЖП (р=0,33, р=0,02), ЗСЛЖ (р=0,41, р=0,003), ИММЛЖ (р=0,40, р=0,004) и ОТС (р=0,31, р=0,03). Аналогичная связь установлена между стажем АГ и толщиной МЖП (р=0,32, р=0,02), и ИММЛЖ (р=0,45, р=0,001). В группе участников БД выявлена положительная корреляционная взаимосвязь средней силы между сроками давности службы и КСР (р =0,31, р=0,03), а также толщиной ЗСЛЖ и ИММЛЖ (р=0,30, р=0,04; р=0,39, р=0,006 соответственно).

Оценка вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка у участников БД и невоевавших военнослужащих

У 36,7% участников боевых действий выявлена КГЛЖ, что было значимо чаще, чем у не воевавших военнослужащих (17,02%, р=0,03). ЭГЛЖ была зарегистрирована у 6,66%, КР - у 21,67%, что не имело достоверных различий с соответствующими показателями военнослужащих контрольной группы (ЭГЛЖ у 6,38%, КР у 17,02%; р=0,96, р=0,52 соответственно). По количеству лиц с ремоделированием и НГ ЛЖ выявлены значимые различия между группами (р=0,01, р=0,01), что отображено на рис. 2.

□ Ремоделированш

□ НГ ЛЖ

УБД Контрольная группа

Рисунок 2 - Ремоделирование ЛЖ у участников БД и военнослужащих контрольной группы

Установлено, что ремоделирование ЛЖ коррелирует со сроками давности службы - в подгруппе с большим сроком давности службы выявлено достоверное преобладание КГЛЖ (р=0,001). Статистически значимой зависимости ремоделирования миокарда ЛЖ от длительности службы не выявлено, но количество с НГ ЛЖ встречалось значимо реже у участников БД, воевавших 1-12 мес., в сравнении с не воевавшими военнослужащими (р=0,002).

Функциональное состояние эндотелия у участников БД и невоевавших военнослужащих

Выявлено, что у невоевавших военнослужащих ЭЗВД и ЭНЗВД значимо выше, чем у участников БД (р=0,01 и р=0,02 соответственно) (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели функции эндотелия у участников БД и невоевавших военнослужащих, (М±8Б)

Показатель функции эндотелия Участники БД (группа А, п=60) Контроль (группа В, п=47) Р (гр. А Ув гр. В)

Б0, см 0,45±0,04 0,39±0,03 0,000

О, РГ, см 0,49±0,04 0,44±0,02 0,000

А Б РГ, % (ЭЗВД) 9,35±3,62 13,37±4,59 0,01

Т>2 НГ,% 0,47±0,05 0,43±0,02 0,000

А В НГ,% (ЭНВД) 5,12±2,38 9,96±3,56 0,02

Установлено, что из общего количества обследуемых основной группы нарушение ЭФ ^ О РГ <10 %) определялось у 33 человек (55%), из них у 1 человека (1,7%) диаметр ПА не изменялся, у 2 (3,3%) отмечалась вазоконстрикция. В контрольной группе нарушение ЭФ выявлено у 18 человек (38,3%), что имело достоверные различия с основной группой (р =0,04).

При анализе ЭФ в зависимости от сроков давности службы установлено значимо большее уменьшение ЭЗВД в обеих подгруппах участников БД по сравнению с невоевавшими военнослужащими (р=0,003 для подгруппы воевавших менее 15 и р=0,004 для подгруппы воевавших более 15 лет назад). Статистически значимое уменьшение ЭНЗВД было зарегистрировано только для воевавших более 15 лет назад (р =0,002) (рис. 3).

14 12 10 8 6 4 2 0

ЭЗВД ЭНЗВД

□ <15 лет, п=20 ■ >15 лет, п=40 ЕВ Контрольная группа, п=47 *- р<0,017 статистически значимые различия подгрупп в сравнении с контрольной группой

Рисунок 3 - Эндотелиальная дисфункция у участников БД в зависимости от сроков давности службы

Показатели ЭЗВД у участников БД в группах с различной длительностью службы и ЭНЗВД в группе воевавших 13-24 мес. были значимо меньше, чем у невоевавших военнослужащих (рис. 4). Значимой зависимости ЭФ от сроков давности и длительности службы не установлено.

14 12 10 8 6 4 2 0

ЭЗВД ЭНЗВД

0 1-12 мес, п=28 В 13-24 мес, п=32 Ш Контрольная группа, п=47

*- р<0,017 статистически значимые различия подгрупп в сравнении с контрольной группой

Рисунок 4 - Эндотелиальная дисфункция у участников БД в зависимости от длительности службы

Выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы между

концентрацией ОХС и ЭЗВД в группах участников БД в зависимости от сроков

.1

давности и длительности службы и ЭНЗВД в группе со сроком давности службы более 15 лет. Выявлена аналогичная взаимосвязь высокой силы между содержанием ЛПНП и ЭЗВД также в группе служивших более 15 лет назад. В группе прослуживших 1-12 мес. установлена отрицательная корреляционная связь средней силы между концентрацией ОХС и ЭНЗВД.

Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у участников БД

Толщина КИМ в выделенных трех точках СА у участников БД имела значимо большие значения, чем у невоевавших военнослужащих (табл.6).

Таблица 6 - Толщина КИМ у участников БД и невоевавших военнослужащих (М±8Б)

Толщина КИМ Участники БД (группа А, п=60) Контроль (группа В, п=47) Р (гр. А ув гр. В)

ОСА сред, мм 0,89±0,11 0,81±0,17 0,01

Луковица сред, мм 0,97±0,17 0,87±0,20 0,01

ВСА сред, мм 0,94±0,14 0,83±0,19 0,01

Выявлены статистически значимые различия в подгруппе воевавших более 15 лет с контролем во всех точках исследования (р=0,02; р=0,01; р=0,03), хотя утолщение КИМ>0,9 мм отмечено только в луковице и ВСА. В подгруппе со сроком давности службы до 15 лет только толщина КИМ ВСА значимо превышала соответствующий показатель контрольной группы (р=0,004).

Установлено, что толщина КИМ СА была значимо выше во всех исследуемых точках у участников БД воевавших 1-12 мес. по сравнению с военнослужащими контрольной группы (ОСА - р=0,004; луковица - р=0,003 и ВСА - р=0,003). При увеличении длительности службы значимые отличия в подгруппе воевавших 13-24 мес. выявлялись только в ОСА и луковице СА (р=0,003; р=0,004 соответственно). Утолщение КИМ в выделенных группах больных отмечено в луковице и ВСА. Значимой зависимости толщины КИМ от давности сроков службы и длительности участия в БД не установлено.

Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между толщиной КИМ луковицы участников БД и стажем АГ (р=0,38, р=0,03), между КИМ луковицы и концентрацией ЛПНП (р=0,52, р=0,03). Обратная корреляционная связь средней силы выявлена между КИМ ВСА и концентрацией ХС-ЛПВП (р=-0,31, р=0,02), в то время как между толщиной КИМ ВСА и ХС-ЛПНП выявлена прямая связь средней силы (р=0,48, р=0,01).

Оценка психосоциальных факторов риска у участников БД и невоевавших

военнослужащих

Процент обследуемых в основной группе с низким уровнем РТ (61,7%) превысил в 3,5 раза соответствующий показатель в контрольной (17%, р=0,0004), в то время как средний уровень РТ выявлялся более чем в 3 раза чаще среди участников контрольной группы (26,7% к 83%, р=0,004). По процентному соотношению количества обследуемых со средним уровнем ЛТ значимых различий не выявлено (63,3% к 55,3%, р=0,10), однако процент лиц с высоким уровнем ЛТ в группе УБД (30%) достоверно превышал процент обследуемых в группе невоевавших военнослужащих (4,3%, р=0,005). Низкий уровень ЛТ был зарегистрирован, напротив, преимущественно у участников контрольной группы

(40,0% к 6,7%, р=0,007). При анализе средних значений показано, что уровень балльных оценок РТ оказался значимо выше в контрольной группе (32,8 к 30,4 р=0,03). Более высокий средний балл JIT (42,7), напротив, был выявлен у участников основной группы тогда как в контрольной он составил всего 33,5 (р=0,000). Выявлено, что JIT зависит от сроков давности службы и преобладает в группе УБД, служивших более 15 лет назад (табл. 7).

Таблица7 - Оценка реактивной и личностной тревожности по среднему баллу в зависимости от длительности и сроков давности службы

Уровень тревожности РТ, средний балл До 15 лет (А), п=20 Более 15 лет (В), п=40 1-12 мес., (С), п=28 13-24 мес., (Р),п=32 31,0±10,26 Контроль, п=47

27,4±7,82* 31,9±11,57 29,6±11,17 32,8±6,61

ЛТ, средний балл 39,1± 9,34*-** 44,5 ±10,52* 41,8±10,78* 32,0±10,14* 33,5±7,04

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия между показателями основной и контрольной групп;

** - р<0,017 - статистически значимые различия внутри подгрупп в зависимости от сроков давности службы до 15 лет и более 15 лет.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска и прогрессирования сердечнососудистых осложнений у бывших участников боевых действий являются артериальная гипертензия (встречается у 76,7%), курение (71,5%), гиперхолестеринемия (65%), повышение ХС-ЛПНП (61,7%), триглицеридов (56,7%) и коэффициента атерогенности (58,3%).

2. Для участников боевых действий, воевавших более 15 лет назад, характерен суточный ритм систолического АД «night-peaker», менее 15 лет - «over -dipper», в группе невоевавших - «over-dipper» и «dipper». Повышение систолического АД достоверно ассоциируется с увеличением концентрации проатерогенных липидов и уменьшением эндотелийзависимой вазодилатации. Повышение уровня диастолического АД сопряжено с увеличением концентрации триглицеридов и ХС-ЛПНП, гипертрофией левого желудочка и сроками давности службы.

3. У участников боевых действий отмечается более значимая гипертрофия левого желудочка по сравнению с невоевавшими военнослужащими, которая

ассоциируется с возрастом, длительностью артериальной гипертензии, дислипидемией, сроками давности и длительности службы. Участие в боевых действиях сопряжено с неблагоприятным вариантом ремоделирования миокарда -концентрической гипертрофией левого желудочка. Имеется прямая значимая корреляционная зависимость концентрической гипертрофии левого желудочка от сроков давности службы.

4. У участников боевых действий эндотелийзависимая вазодилатация и эндотелийнезависимая вазодилатация значимо ниже, чем у невоевавших военнослужащих. Сроки давности и длительности службы не влияют на дисфункцию эндотелия.

5. Утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии у участников боевых действий находится в прямой корреляционной зависимости от возраста, стажа артериальной гипертензии и концентрации общего ХС и ХС-ЛПНП, в обратной -от ХС-ЛПВП. Показатели комплекса интима-медиа не зависят от сроков давности и длительности службы.

6. Наличие высокого уровня личностной тревожности у участников боевых действий сопряжено с увеличением сроков давности службы. Для невоевавших военнослужащих, напротив, характерен высокий уровень реактивной тревожности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У бывших участников боевых действий для ранней риск-стратификации, выбора тактики лечения и профилактики, а также дальнейшей реабилитации необходимо проведение комплексной оценки факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний с исследованием структуры сосудистой стенки и вазорегуляторной функции эндотелия. С учетом перенесенного боевого стресса, являющегося дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска, целесообразно проведение психосоциального тестирования по определению уровня тревожности у ветеранов боевых действий, позволяющего дифференцированно применять методы психологической коррекции на этапе реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Панкратова, С. Ю. Распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, Т. А. Раскина, И. А. Шибанова // Медицина в Кузбассе. -2011.-№ 1.-С. 19-24.

Материалы конференций и конгрессов

2. Панкратова, С. Ю. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у ветеранов боевых действий, страдающих артериальной гипертензией / С. Ю. Панкратова//Медицина в Кузбассе. -2006. - Спецвып. № З.-С. 106.

3. Панкратова, С. Ю. Дисфункция эндотелия у бывших участников локальных вооруженных конфликтов, страдающих артериальной гипертензией / С. Ю. Панкратова // Актуальные вопросы здравоохранения Кемеровской области. - Кемерово, 2007. - С. 26.

4. Оценка уровня тревожности у лиц мужского пола с высоким риском развития стрессиндуцированных изменений сердечно-сосудистой системы / С. Ю. Панкратова, Т. А. Раскина, Ж. А. Пивоварова и др. // Тезисы научно-практических конференций. X Специализированная выставка-ярмарка «Мединтекс». - Кемерово, 2008. - С. 164.

5. Панкратова, С. Ю. Структурные изменения миокарда у бывших участников боевых действий, страдающих артериальной гипертензией / С. Ю. Панкратова, Ж. А, Пивоварова, Т. А. Раскина // Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике : сб. материалов II городской науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2008. - С. 51.

6. Панкратова, С. Ю. Состояние липидного спектра у бывших участников боевых действий в зависимости от сроков давности службы / С. Ю. Панкратова, Т. А. Раскина, Ж. А. Пивоварова // Медицина в Кузбассе. -2009. - Спецвып. № 6. - С. 59.

7. Суточный профиль артериального давления у мужчин - бывших участников боевых действий, страдающих артериальной гипертензией / С. Ю. Панкратова, Ж. А. Пивоварова, М. А. Волыкова и др. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : сб. материалов IX Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 157

8. Факторы риска, влияющие на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, Ж. А. Пивоварова, М. А. Волыкова и др. // Материалы научно-практических конференций. XI Специализированная выставка «Мединтекс». - Кемерово, 2009. - С. 94.

9. Распространенность модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, Ж. А. Пивоварова, М. А. Волыкова и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения : III Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2011.-С. 328.

Ю.Панкратова, С. Ю. Функциональное состояние эндотелия у бывших участников локальных вооруженных конфликтов / С. Ю. Панкратова, Т. А.

Раскина, И. А. Шибанова // Материалы 2-ой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и профилактики заболеваний у ветеранов войн», посвящ. 65-летию ГУЗ «Краевой госпиталь для ветеранов войн». - Барнаул, 2011. - С. 123.

П.Панкратова, С. Ю. Особенности геометрии левого желудочка по данным эхокардиографии у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, Т. А. Раскина, И. А. Шибанова // II Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 241.

12.Панкратова, С. Ю. Оценка уровня тревожности и основных факторов сердечно-сосудистого риска у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, М. А. Волыкова, Т. А. Раскина // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения». - Новокузнецк, 2011. - С. 137.

13.Панкратова, С. Ю. Оценка уровня личностной и реактивной тревожности у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, Т. А. Раскина // Сибирский медицинский журн. - 2011. - Т. 26, Прил. №1. - С. 184.

14. Панкратова, С. Ю. Эндотелий как мишень стрессорного воздействий у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, Т. А. Раскина // Сибирский медицинский журн. - 2011. - Т. 26, Прил. № 1. - С. 185.

15.Панкратова, С. Ю. Оценка толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у бывших участников боевых действий / С. Ю. Панкратова, С. А. Полякова // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. -Кемерово, 2011.-С. 144.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

ДАД

ИМТ

КА

КИМ

НГ

САД

СА

ТГ

артериальная гипертензия диастолическое давление индекс массы тела коэффициент атерогенности комплекс интима-медиа нормальная геометрия систолическое давление сонная артерия триглицериды

холестерин липопротеидов высокой плотности холестерин липопротеидов низкой плотности эндотелий-зависимая вазодилатация эндотелий-независимая вазодилатация

ХС-ЛПВП ХС-ЛПНП ЭЗВД ЭНЗВД

Отпечатано в типографии ООО «КемПринт». 650036, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 43-111. Тираж 100 экземпляров. Заказ № 5822. Подписано в печать 26.11.2011г.