Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Внутриполостная электростимуляция в лечении больных с заболеваниями гепатобилиарного тракта

На правах рукописи

Б У Н Т И Н

Сергей Евгеньевич

ВНУТРИПОЛОСТНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ГЕПАТО-БИЛИАРНОГО ТРАКТА

14.00.51. — Восстановительная терапия, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.05. — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации и военно-медицинской службе Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит».

Научные консультанты:

академик Международной славянской академии, доктор медицинских наук,

профессор Филимонов Рем Минович

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор Максимов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Минушкин Олег Николаевич доктор медицинских наук, йрофессор

Парфенов Асфольд Иванович доктор медицинских наук, профессор

Миненков Александр Анатольевич

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится « »_2004 года

в_часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01.

по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу: 121009, Москва, Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор биологических наук Фролков Валерий Константинович

^ ft ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Заболевания гепато-билиарного тракта являются самой распространенной патологией органов пищеварения, составляя около 40% всех заболеваний пищеварительного тракта (В.А. Максимов, 1980; А.С. Логинов и соавт.,1982; Ф.И. Комаров и соавт., 1995; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2001).

В последние десятилетия отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости, в первую очередь хроническими воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, которые поражают преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста, и что даёт основание относить эту патологию к важным социально-медицинским проблемам (Ф.И. Комаров и соавт., 1983; А.С. Логинов, 1990; P.M. Филимонов, 1990; Я.С. Циммерман, 1992; А.А. Ильченко, 2002; О.Н. Минушкин, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003).

Среди многочисленных заболеваний желчных путей часто наблюдаются различные сочетания функциональных и органических нарушений, обменных и дискинетических расстройств.

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) занимают третье место в структуре данных заболеваний (И.Т. Абасов И и соавт., 1985). Функциональные нарушения желчевыводящих путей (диски-незии) в настоящее время рассматриваются как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы (В.А. Максимов, 1980; Н.А. Скуя,1983; А.П. Пелещук и соавт., 1985; А.Л. Чернышёв, 1986; В.А. Галкин, 1987; A.M. Ногаллер,1991; Я.С. Циммерман, 1992; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2000).

По данным литературы, удельный вес больных хроническим некалькулёзным холециститом занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения (В.А. Максимов, 1980; В.А. Галкин, 1986), составляя 55- 63% от всех болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей (A.M. Ногаллер, 1976; В.А. Галкин, 1986,1987; Я.С. Циммерман, 1987).

По данным некоторых авторов частота заболевания холели-тиазом составляет 10-20% всего взрослого населения (Ю.М. Деде-рер, 1983; С.Д. Подымова, 1984, А.Л. Гребенёв, 1994; В.А. Максимов с соавт.,1998; В.И. Цицеров,

Болезни органов гепато-билиарного тракта редко протекают изолировано. Чаще в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы. Сочетание нескольких гастроэнтерологических заболеваний у одного и того же больного составляет по клиническим данным 3 - 8%, по результатам вскрытий- 80% (Н. J. Pusch, H. Franke, 1979). С возрастом сочетанная патология резко возрастает (Н.В. Эльштейн, 1986; В.А.Максимов, В.И. Цицеров, 1998).

Частота хронического панкреатита по клиническим данным колеблется от 0,01% до 0,2% (Н.А. Скуя, 1986). Среди органов пищеварения хронический панкреатит составляет от 6 до 8 % (Я.С. Циммерман, 1992; В.М. Махов, 2002).

По результатам исследований А.Л.Чернышёва (1993) у 71% больных с синдромом раздражённого кишечника выявлена билиар-ная недостаточность, что позволяет рассматривать этих больных, как угрожаемых по фактору развития у них желчнокаменной болезни. Исходя из этого, синдром раздражённого кишечника (СРК) относится к числу весьма актуальных проблем гастроэнтерологии. Его распространенность составляет 14-24% у женщин и 5-19% у мужчин, однако обращаются за помощью к врачу всего 10% страдающих этим расстройством (А.Р. Златкина, 1997; А.А. Шептулин, 1997; В.Т. Ивашкин, 1999; Е.К. Баранская, 2000; О.Н. Минушкин, 2000; А.СЛогинов, А.И. Парфёнов,2000; M.Gamilleri., M.-G.Choi, 1997; NJ.Talley, E.A.O'Keefe, A.R. Zinsmeiser, LJ.Melton, 1998; D.A.Dros-sman, V.Camili, W.E. Whitehead, 1998).

Всё вышесказанное делает проблему гепато-билиарной патологии не только актуальной, но и социально значимой и определяет настоятельную необходимость её интенсивного изучения.

Вовлечение в патологический процесс печени и желчевыдели-тельной системы, накладывает свой отпечаток на клиническую картину данных заболеваний, усугубляет течение заболевания и должно обязательно учитываться при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Вопросам диагностики и лечения заболеваний гепато-билиарного тракта и сочетанной патологии посвящено большое количество исследований, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако не все авторы рассматривают поражение печени и желчевыводящих путей с позиции общих патофизиологических механизмов. Печень является органом, осуществляющим внешнюю 2

секрецию, и не представляется возможным достоверно судить о её функциональном состоянии без всестороннего изучения различных порций желчи и процесса её выделения с учётом деятельности сфинктерного аппарата гепато-билиарного тракта.

До настоящего времени остаётся также недостаточно изученной проблема диагностики, медикаментозной коррекции и профилактики биохимических нарушений коллоидной системы желчи, без изучения которых нельзя объективно судить о механизмах развития основного заболевания.

Несмотря на определённые успехи медикаментозной терапии заболеваний гепато-билиарного тракта, вопрос этот остаётся до конца не решённым. В связи с этим особого внимания заслуживает дальнейший поиск и разработка новых эффективных методов лечения нарушений моторной и внешнесекреторной функции желчевы-делительной системы у больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.

В настоящее время большое значение в лечении различных заболеваний гепато-билиарного тракта придаётся физиотерапевтическим методам воздействия, среди которых одним из наиболее признанных, является метод импульсной электротерапии, способный оказывать активное влияние на различные биологические системы организма и повышать его адаптогенные возможности (В.Г. Ясного-родский., 1993; B.C. Улащик, 1994; Л.В. Кисова, 1999; А.Г. Кули-ков,2000). Однако применение импульсной терапии больным с данной патологией в основном осуществлялось путём наружного воздействия физическим фактором.

В то же время практически не изученной остаётся возможность лечения таких пациентов с помощью проведения внутриполо-стной электростимуляции, т.е. непосредственного воздействия импульсными токами малой интенсивности на нервно-рецепторный аппарат слизистой оболочки и гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта.

В течение нескольких лет получил распространение метод внутриполостной стимуляции желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек с помощью автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО). В то же время большая часть исследователей, в основном, применяла этот метод лишь у больных в раннем послеоперационном периоде с целью активации деятельности кишечника (Б.Д. Комаров,

1994; A.M. Сазонов, 1998) или для лечения пациентов, страдающих запорами (О.Н. Минушкин с соавт., 1997). Вместе с тем, в литературе нам не удалось найти работ, касающихся патогенетически и научно- обоснованного применения АЭС ЖКТ и СО при нарушениях моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы, у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта.

Поэтому возникла необходимость изучить особенности течения наиболее распространенных заболеваний гепато-билиарного тракта в контексте возможных нарушений процессов желчеобразования и желчевыделения, а также моторной функции билиарного тракта, дать обоснованную трактовку возможностям современной диагностики и патогенетической терапии на фоне лечения АЭС ЖКТ и СО.

Целью рработы является научное обоснование новой технологии в восстановительном лечении и профилактике различных заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и синдрома раздражённого кишечника с использованием физического метода - автоматической электростимуляции ЖКТ и СО.

Задачи исследования: Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Путём проведения комплексного обследования дать оценку клинико-функциональным нарушениям у больных с диски-незией желчевыводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, холелитиазом (физико-химическая стадия), постхолецистэктомическим синдромом, HBsAg носителей, хроническим панкреатитом и СРК.

2. Изучить влияние АЭС ЖКТ и СО на динамику клинических

показателей у больных заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и СРК.

3. Исследовать влияние АЭС ЖКТ и СО на функциональное состояние печени, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.

4. Изучить влияние АЭС ЖКТ и СО на состояние клеточного и гумморального иммунитета у больных заболеваниями гепа-то-билиарного тракта.

5. Дать сравнительную оценку эффективности влияния АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и СРК.

6. Разработать дифференцированные показания к назначению АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта.

7. Дать рациональные рекомендации по широкому применению внутриполостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО, как метода монотерапии, так и метода в составе комплексного лечения различных заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита и СРК.

Научная новизнаработы:

Заключается в том, что выявлены и изучены клинико-биохимические проявления билиарной недостаточности при наиболее часто встречающихся заболеваниях гепато-билиарного тракта, а также оценка влияния АЭС ЖКТ и СО на клинико-функциональные нарушения у данных групп больных. Разработаны показания и противопоказания внутриполостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО при наиболее часто встречающихся заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и СРК.

Впервые на большом числе наблюдений с использованием современных адекватных методик исследования предполагается, в сравнительном аспекте, проведение научного анализа эффективности применения АЭС ЖКТ и СО при различных заболевания гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и синдроме раздраженного кишечника.

Впервые выполнено изучение влияния АЭС ЖКТ и СО на динамику клинических симптомов, биохимических показателей крови и желчи, изменений морморфологической картины слизистой оболочки толстого кишечника, двигательной активности желчевыводя-щих путей, толстого кишечника, секреторной функции гепато-билиарного тракта и поджелудочной железы, а также микробный пейзаж толстого кишечника.

Впервые разработаны дифференцированные подходы к показаниям и противопоказаниям применения АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и СРК.

практическая значимостьработы

Результаты исследований позволят разработать методики применения и рекомендовать для внедрения в широкую лечебную практику, метода внутриполостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО, с целью восстановительного лечения наиболее часто встречающихся заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и СРК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У основной массы пациентов с гепато-билиарной патологией развивается билиарная недостаточность различной степени тяжести.

2. Билиарная недостаточность, как патогенетическое звено общего патологического процесса, оказывает выраженное влияние на клиническую картину основного заболевания.

3. Выявление билиарной недостаточности у больных дискинезией желчевыводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, холелитиазом (физико-химическая стадия), постхолецистэктомиче-ским синдромом, HBsAg носителей, хроническим панкреатитом, СРК, является поводом формирования диагностической программы, а диагностированные у них нарушения моторной и внешнесекретор-ной функций, подлежат коррекции и целенаправленной профилактике с помощью АЭС ЖКТ и СО.

Внедрение в практику здравоохранения Опубликованы методические рекомендации:

1. «Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО- «электронный нормализатор»), использование рефлекторного влияния внутриполостной электростимуляции при заболеваниях внутренних органов», М., 1997.

2. «Основные принципы и тактика озонотерапии».М., 2000.

3. «Этапное хроматическое дуоденальное зондирование»,М.,2004.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 2 методических пособия. Апробация работы. Результаты работы представлены в докладах и сообщениях на научно-практических конференциях медицинского отдела МНТО «Гранит», ежегодно с 1993 по 2003 год.

На ежегодных научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1993, 1994, 1996, 1998, 1999,2000,2002 г.г.). 6

На конференциях Межрегиональной Ассоциации научных обществ гастроэнтерологов России и пленумах правления общества в г. Смоленске 1993, 1994,1996,1998.

На заседаниях «Российской гастроэнтерологической недели» в 1996, 1997, 1999,2000 г.г.

На симпозиумах Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в 1997, 1998,2000, 2003 г.г.

Апробация диссертации проведена на Научно-методическом совете РНЦ восстановительной медицины и курортологии 2003 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (342 отечественных и 149 иностранных авторов). Работа проиллюстрирована 15 рисунками, 24 диаграммами и 136 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работьГположены результаты обследования, лечения и динамического наблюдения за 265 случаями различных заболеваний гепато-билиарного тракта: дискинезии желчевыводящих путей-40 больных, хронический некалькулёзный холецистит - 35, физико-химическая стадия желчнокаменной болезни - 35, состояние после перенесшей холецистэктомии - 40, ИБ8А§ носители - 40, хронический панкреатит - 40, синдром раздражённого кишечника - 35 больных.

Всего изучено состояние желчеобразовательной и желчевыде-лительной функции печени и билиарного тракта у больных с 7 нозологическими формами.

Все больные подвергались детальному клиническому обследованию, которое включало: изучение анамнеза жизни и заболевания, режима и характера питания, жалоб и данных физикальных методов исследования.

Всем больным в динамике проводились повторные обследования, включающие общеклинические анализы и биохимические тесты. Проводились исследования крови на наличие маркёров вирусного гепатита методами иммуноферментного анализа (ИФА), реакции

обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Практически всем больным проведена эзофагогастродуодено-скопия, больным с СРК ректороманоскопия, колоноскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим или морфологическим исследованием. Диагностика проводилась эндоскопом «Olympus Gif» типа «Q».

Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы являлось обязательным условием диагностической программы и проводилось на эхосканерах «Aloka» SSD-260 и SSD-280, «Medison» работающих в режиме реального времени и серой шкалы с эхозондом 3,5 МГц.

Моторную функцию пищеварительного тракта исследовали методом периферической компьютерной электрогастроэнтерогра-фии (ПКЭГЭГ), позволяющей получить объективную информацию о состоянии электрической активности и ритмичности всех отделов ЖКТ. Оцениваемый сигнал обрабатывался оригинальной программой, с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье. Данные обработки представлены в виде таблиц числовых значений и графиков, характеризующие электрическую активность и ритмичность моторной функции органов ЖКТ. В основе, полученной в результате расчётов кривой спектра, определяли мощность сигнала суммарную, и по каждому частотному отделу, а также относительную электрическую активность, коэффициент ритмичности, коэффициент сравнения (соотношение электрической активности в отделах ЖКТ).

В группе больных, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита с наружным дренированием общего желчного протока, проводилось почасовое измерение количества выделившейся через дренаж желчи с первых часов после операции и до 10 суток с последующими её биохимическими исследованиями как по концентрации, так и по дебиту основных компонентов.

Сбор материала проводился методом почасового мониториро-вания с последующей компьютерной обработкой и графической регистрацией.

Математическую обработку результатов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин определяли с помощью t критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

Основным диагностическим методом лабораторной диагностики заболеваний гепато-билиарного тракта, 12-ти ПК и поджелудочной железы являлся метод этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, изучением часового напряжения печёночной желчи и биохимическим исследованием всех полученных порций желчи по концентрации и дебиту её основных компонентов в модификации В.А. Максимова, В.А. Галкина (1980) и В.А. Максимова с соавторами (1998).

При биохимическом исследовании желчи определяли концентрацию и дебит холевой кислоты, общего холестерина, общего билирубина, фосфолипидов, кальция, наличия С-реактивного белка, высчитывали холато-холестериновый коэффициент (ХХК) для каждой порции желчи и фосфолипидно-холестериновый коэффициент. Холевую кислоту определяли в желчи по методу Рейнгольда и Вильсона, холестерин по методу Илька, билирубин по Иендрашику, фосфолипиды определяли по методу Дэвиса, кальций по Моазису и Заку, сиаловые кислоты по Гессу, С-реактивный белок по Л.И.Фиалковскому.

С целью выявления билиарной недостаточности нами определялся суммарный дебит холевой кислоты и других компонентов желчи, выделившихся в 12-ти ПК за час после введения и действия раздражителя - стимулированная секреция (В.А. Максимов и А.Л. Чернышёв, 1986).

При исследованиях внешнесекреторной функции поджелудочной железы мы определяли: объём секреции в миллилитрах, концентрацию амилазы в единицах на 1 миллилитр методом Вольгемута в модификации Л.С.Фоминой (1952) и концентрацию бикарбонатов методом обратного титрования (А.А.Шелагуров, 1967). Кроме того, вычисляли дебит каждого фермента и скорость секреции (А.С.Логинов, И.В.Тимошина, 1974). В качестве раздражителя панкреатической секреции использовали интрадуоденальное введение солянокислого метионина или внутривенное введение секретина фирмы «Boots» (M.M. Богер, 1982; Л.В. Дударь, 1983).

Желудочную секрецию мы изучали методом Ламблена в модификации П.И. Шилова и СБ. Коростовцева (Ю.И. Фишзон-Рысс, 1972). В качестве раздражителя желудочной секреции применяли гистамин дигидрохлорид в дозе 0,01 мг на кг массы тела (субмакси-

мальная стимуляция). Оценка результатов проводилась с нормативными величинами, приведёнными Ю.И. Фишзон-Рыссом (1972).

Контрольную группу по основным исследованиям печени и желчевыводящих путей составили 48 практически здоровых лиц в возрасте 19-21 года, не имеющие патологии органов пищеварения.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента.

Результаты исследования

Клинические группы были сформированы с учётом особенностей развития и этапного перехода от функционального патологического состояния в более грозное, хроническое заболевание. В частности, мы постарались максимально полно изучить состояние моторной и внешнесекреторной функции печени и билиарного тракта, начиная от дискинезии желчевыводящих путей, далее переходя к некалькулёзному холециститу и далее, к физико-химической стадии желчнокаменной болезни и состоянию после удаления желчного пузыря, по поводу камненосительства и калькулёзного холецистита. По аналогичной схеме изучалась моторная функция билиарного тракта и внешнесекреторная функция печени у больных с хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника, как органов, имеющих тесную анатомическую и функциональную взаимосвязь.

В своей работе мы проводили клинический анализ симптомов заболеваний, и биохимических изменений печёночной желчи, выявляя тем самым признаки билиарной недостаточности, то есть основного звена патогенеза, обуславливающего особенности течения основного заболевания, а также моторно-тонические нарушения, которые, в свою очередь, приводят к изменениям внешнесекреторной функции печени.

Анализ жалоб больных, клинические проявления и результаты аппаратно-инструментальных методов исследования позволили провести сопоставление между дефицитом секреции желчных кислот и выраженностью клинических симптомов.

Билиарную недостаточность условно делят на три степени тяжести (В.А. Максимов, 1980; А.Л. Чернышёв, 1993; К.М. Тарасов, 2001) - лёгкую, среднюю и тяжёлую в зависимости от выраженности

клинических симптомов и дефицита дебита желчных кислот (Таблица!)

Таблица 1

ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ БИЛИАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Мы, основываясь на концепции билиарной недостаточности, раскрытой в работах В.А. Максимова (1980), А.Л.Чернышёва (1993), К.М. Тарасова (2001), исходя из своего научного опыта и практической деятельности, под билиарной недостаточностью понимаем

расстройство внешнесекреторной функции печени, обусловленное нарушением процессов конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот, изменением количества печёночной желчи с нарушением соотношения факторов мицелообразования, а также дефицитом суммарного дебита желчи и её основных компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную кишку за 1 час в ходе стимулированной секреции.

Это клиническое понятие, характеризующее функциональное состояние гепато-билиарной системы, возникающее вследствие заболевания, либо токсического поражения печени, приводящее к дис-синергизму в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта, ли-тогенным изменениям коллоидной структуры желчи и нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот, и в свою очередь обуславливающее клиническую картину билиарной недостаточности.

Билиарная недостаточность встречается при многих заболеваниях органов пищеварения. Являясь важным звеном в многообразии патофизиологических процессов, билиарная недостаточность усугубляет течение основного заболевания. Исходя из этого, комплекс лечебных мероприятий должен включать методы её целенаправленной коррекции.

Анализ проведённых исследований выявил наличие билиар-ной недостаточности лёгкой степени тяжести, во всех изучаемых группах больных.

Наиболее выражена билиарная недостаточность у больных хроническим панкреатитом, физико-химической стадией желчнокаменной болезни и хроническим бескаменным холециститом. У больных, перенесших холецистэктомию £ Б холевой кислоты равен 0,54 ммоль/час, что убедительно доказывает, что оперативное вмешательство по поводу калькулёзного холецистита не устраняет, а в ряде случаев усугубляет литогенность желчи и имеющуюся билиар-ную недостаточность.

Поэтому, определив важное значение билиарной недостаточности в патогенезе заболеваний печени и желчевыводящих путей, возникает обоснованная необходимость её коррекции у исследуемых групп больных.

Рисунок 1

Выраженность билиарной недостаточности в изучаемых группах больных

Лёгкая степень - 0,6-1,2 ммоль/час

Несмотря на определённые успехи медикаментозной терапии заболеваний гепато-билиарной системы, вопрос этот остаётся до конца не решённым. В связи с этим особого внимания заслуживает дальнейший поиск и разработка новых эффективных методов лечения нарушений моторной и внешнесекреторной функций у больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта. В настоящее время большое значение в лечении различных заболеваний органов пищеварения придаётся физиотерапевтическим методам воздействия, среди которых одним из наиболее признанных является метод импульсной электротерапии, способный оказывать активное влияние на различные биологические системы организма и повышать его адаптогенные возможности (В.Г. Ясногородский.,1993; B.C. Ула-щик, 1994; Л.В. Кисова, 1999; А.Г. Куликов, 2000; P.M. Филимонов, 2002).

Поэтому поиск новых методов электростимуляции (ЭС) ЖКТ является наиболее целесообразным и оправданным. Результатом такого совместного поиска группы медиков Томского медицинского института, учёных и инженеров Томского института автоматизированных систем управления и радиоэлектроники, ведущими специа-

листами НИИ полупроводниковых приборов в начале 80-х годов явилась разработка автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) в виде глотаемой капсулы и был разрешён к применению в медицинской практике Приказом министра здравоохранения СССР № 58 от 16 января 1995 г.

Г>1М«ят<а« > »ы«)ск»»»с« J каш»■ ■<»■••: АЭС ЖКТ-«1,02 * «3 (11.МО.««9,331 Л У) Д.-!« ■«■^»■■■а ЛЗС ЖКТ-«1:

• Длятвааность 1-я пачкм *ия)*ь«ов . в Jttle4 ск Период а««доаа»иа 1 качки rmr^mdi • 34204 ««к

• лJKreibHOíгk »uBVJtri . 0.000ít204 «« ЛЧ11«т>л»икпу1*сл» l-í Н fipKKírp>l«cini>-30l>(tH

• Период «д«аоа*има яипуяьеов ■ 0,024*204 tí* tlpiMM fuitmu яг КМ(( 'í

В аюдяфян:»*«« A ЖКТ-92 наряду с анадагшикк it^iKitpiciaKiNi нр**мдушего ясяйлясшя« як.чаачгия tropa« тачка мшшулъеыы

• Яли»«"|ИН«гв 2-* пачки иипуавсо» • «9*204 ««« Аяяаитуда ампульеоа 1-3 В, пра иагргжв IrtíMtí« Ои

• Mapaet елваеванив 2-й пачки и* "ул..и» - Iu0i2»a* еск Bftmiа Ит/грч*яв* féemu кt мат*! /•« час««

В мадафккаавш АЭС ЖК1 -93 ааедааа греть я «ачка аяахдксаа са шд)ямяиа ираяпрапаааиа

• Ллиавламоетв 3-Я пачки иинуямо» - 160U*2es еск Аияаи|уда импульса» 1 -> я. при иагругм 1«>ывв (>« ■ Парчах сааааваикв S-й пачки имаужъвов - i Í 00 • Í0*W ti* Bftnm ■(■ff^Hiifl ario» i5a 4«r*t

Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО) оказывает воздействие слабым импульсным током, имитирующим физиологические характеристики нервного импульса, непосредственно на интерорецепторы слизистой желудочно-кишечного тракта, улучшая его моторную и секреторную активность, ликвидируя послеоперационные парезы кишечника.

Исходя из этого, мы сочли возможным исследовать моторную и внешнесекреторную функции гепато-билиарного тракта у данной группы больных на фоне действия АЭС ЖКТ и СО. Больные принимали АЭС ЖКТ и СО утром натощак методом per os, накануне ставилась очистительная клизма. Длительность его пребывания в ЖКТ составила от 6 часов до 5-х суток. Осложнений и побочных явлений от применения АЭС ЖКТ и СО мы не наблюдали. После внутрипо-

лостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО произошли определённые изменения моторной функции билиарного тракта и толстого кишечника, а также внешнесекреторной функции печени, поджелудочной железы.

Рисунок 3

Выраженность билиарной недостаточности у изучаемых групп больных после проведённой стимуляции АЭС ЖКТ

и СО

Лёгкая степень - 0,6-1,2ммоль/час

У больныхпервичной дискинезией желчевыводящихпутей

(группа I), по результатам I этапа ЭХДЗ отмечалась нормализующая функция АЭС ЖКТ и СО на состояние сфинктера Одди и увеличение исходно-повышенной базальной секреции желчи, что проявлялось уменьшением объёма, повышением показателя времени на I этапе и снижением времени II этапа ЭХДЗ, а также некоторым снижением напряжения на I этапе. На III этапе мы отмечали снижение исходно-повышенного показателя объёма, времени, а показатель напряжения практически мало чем отличался от исходного. Наиболее показательными были изменения кинетической способности желчноного пузыря, проявляющиеся снижением исходно-повышенного объёма желчи, показателя напряжения и повышением времени сокращения желчного пузыря.

Динамика изменений показателей У этапа ЭХДЗ свидетельствовала о нормализующем его действии на секреторную способность печени.

Анализируя результаты, полученные после воздействия АЭС ЖКТ и СО на биохимические показатели желчи мы выявили значительное увеличение показателя холевой кислоты, ХХК как в пузырной, так и в печёночной желчи.

Часовую секрецию печёночной желчи (часовую секрецию) мы не получили ни в одном случае и поэтому определяли её косвенно по напряжению печёночной желчи на У этапе. После электростимуляции АЭС ЖКТ и СО мы получили увеличение часового напряжения, некоторое увеличение показателя холевой кислоты и соответственно холато-холестеринового коэффициента.

Проведя коррекцию АЭС ЖКТ и СО, мы получили увеличение объёма желчи, достоверное увеличение дебита холевой кислоты и ХХК.

Изучая состояние моторной и внешнесекреторной функции печени у больных хроническим некалькулёзным холециститом (группа II) в процессе лечения АЭС ЖКТ и СО мы отмечали нормализующее его действие на клинико-лабораторную картину у больных с данной патологией: уменьшился болевой синдром у 85% больных, отмечалось купирование диспепсического синдрома у 64% больных. Кроме того, у 75% больных мы выявили нормализацию стула. 67% больных ХНХ после воздействия АЭС ЖКТ и СО отмечали улучшение аппетита и 44% больных улучшение сна и общего самочувствия.

В процессе воздействия АЭС ЖКТ и СО мы наблюдали увеличение процента нормосекреции, а также улучшение моторно-тонической функции билиарного тракта. После проведённой внут-риполостной электростимуляции мы наблюдали увеличение числа случаев нормотонии сфинктеров Одди и Люткенса у 68% и 63% больных по результатам ЭХДЗ (р<0,05), улучшение кинетической способность желчного пузыря. Сократительная функция желчного пузыря была повышена у 5,7%, снижена у 25% больных ХНХ.

После воздействия АЭС ЖКТ и СО этап печёночной секреции носил гиперсекреторный характер у 74% больных, гипосекреция выявлена у 8,5% больных.

Анализируя результаты, полученные после воздействия АЭС ЖКТ и СО на биохимические показатели желчи мы выявили значи-16

тельное увеличение показателя холевой кислоты, ХХК как в пузырной, так и в печёночной желчи.

После электростимуляции АЭС ЖКТ и СО мы получили увеличение часового напряжения, некоторое увеличение показателя холевой кислоты и соответственно холато-холестеринового коэффициента.

Проведя коррекцию АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали увеличение объёма желчи, достоверное увеличение дебита холевой кислоты и ХХК.

У больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни (III группа) мы наблюдали также положительное влияние АЭС ЖКТ и СО на имеющиеся нарушения моторной и внешнесек-реторной функции гепато-билиарного тракта.

Изучая влияния АЭС ЖКТ и СО на этапы холереза, мы наблюдали увеличение случаев нормосекреции, нормотонии сфинктеров Одди и Люткенса (р<0,001), а также кинетической способности желчного пузыря. Сократительная функция желчного пузыря была повышена у 88,5% больных, что свидетельствовало о нормализующем действии АЭС ЖКТ и СО на моторную функцию желчного пузыря.

Анализируя результаты, полученные в результате воздействия АЭС ЖКТ и СО, на биохимические показатели пузырной и печёночной желчи, мы наблюдали достоверное повышение концентрации холевой кислоты (р<0,001), снижение концентрации холестерина и соответственно холато-холестеринового коэффициента (р<0,001). Кроме того, на фоне применения АЭС ЖКТ и СО отмечалось повышение концентрации фосфолипидов (р<0,05) и некоторое снижение концентрации исходно-пониженного кальция. Концентрация остальных показателей пузырной желчи осталась без существенного изменения.

После проведенной терапии АЭС ЖКТ и СО, мы получили увеличение часового напряжения, холевой кислоты (р<0,001) и соответственно ХХК (р<0,001), а также увеличение показателя фосфолипидов (р<0,01) и ФлХК (р<0,05).

Исследуя суммарный дебит желчи и её компонентов, выделившихся за час после введения раздражителя у данной группы больных, на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали увеличение объёма желчи (р<0,05), дебита холевой кислоты (р<0,05), ХХК (р<0,01), а также дебита билирубина (р<0,05) и дебита фосфо-

липидов (р<0,05), что ещё раз свидетельствует о положительном влиянии АЭС ЖКТ и СО на динамику основных биохимических показателей желчи, направленное на снижение литогенности и улучшение её коллоидной стабильности.

У больных, перенесших холецистэктомию (группа 4), на фоне внутриполостной электростимуляция АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали положительную динамику основных показателей моторной и внешнесекреторной функции печени.

Характеризуя этапы холереза после АЭС ЖКТ и СО, произошло увеличение числа случаев нормотонии сфинктеров Одди и Люткенса по результатам ЭХДЗ (р<0,01). Этап печёночной секреции (У этап ЭХДЗ) после воздействия АЭС ЖКТ и СО носил гиперсекреторный характер у 55% больных.

При исследовании биохимического состава крови у больных, перенесших на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы выявили достоверное снижение таких показателей как холестерин (р<0,01) и р-липопротеидов (р<0,01).

Кроме того, отмечалось снижение, в пределах нормальных показателей, щелочной фосфатазы (р<0,001) и у-глютамил-транспептидазы (р<0,01). У всех больных после воздействия АЭС ЖКТ и СО мы исследовали биохимические показатели печёночной желчи, в которой определяли увеличение концентрации холевой кислоты (р<0,05), снижение концентрации холестерина (р<0,01). Соответственно имело место увеличение ХХК. Учитывая некоторое повышение концентрации фосфолипидов (р<0,001), мы наблюдали повышение фосфолипидно-холестеринового коэффициента.

Исследуя часовую секрецию печёночной желчи (часовое напряжение) мы выявили увеличение часового напряжения, дебита холевой кислоты (р<0,05) и соответственно ХХК (р<0,05), а также увеличение дебита фосфолипидов и ФлХК.

Исследуя суммарный дебит желчи и её компонентов, выделившихся за час после введения раздражителя у данной группы больных, на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы получили уменьшение исходно-повышенного объёма желчи, дебита холевой кислоты (р<0,05) и повышение ХХК (р<0,001), а также дебита фосфолипидов (р<0,001) и некоторое повышение ФлХК, что свидетельствует о положительном влиянии АЭС ЖКТ и СО на динамику основных биохимических показателей крови и желчи, как по концентрации, так и дебиту её основных компонентов.

18

Изучив часовой дебит печёночной желчи и холевой кислоты на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы определяли у больных, перенесших холецистэктомию, увеличение процента нормосекре-торного типа желчеотделения.

У носителей HBsAg (группа 5), на фоне внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО, при анализе I этапа ЭХДЗ, у 25% носителей ИБ8Л§ наблюдался гиперсекреторный тип желчеотделения.

При анализе II этапа ЭХДЗ мы наблюдали снижение исходно-повышенного процента гипертонуса сфинктера Одди и Люткенса.

Отмечалось нормализующее действие АЭС ЖКТ и СО на кинетическую способность желчного пузыря: увеличилось число случаев нормокинезии до 30%.

При изучении биохимического состава пузырной и печёночной желчи у носителей ИБ8Л§, после воздействия АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали достоверное повышение концентрации холевой кислоты у 52,5%. Снижение концентрации холестерина мы наблюдали у 45% носителей ИБ8Л§. Соответственно, после проведённой электростимуляции АЭС ЖКТ и СО повышение ХХК мы наблюдали у 60% носителей ИБ8Л§. Кроме этого имело место достоверное повышение фосфолидов и кальция, что свидетельствует о нормализующем влиянии внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО на показатели коллоидной стабильности пузырной желчи.

Отмечалось достоверное повышение часового дебита холевой кислоты у 62,5% пациентов, ХХК в 55% случаев, а также повышение фосфолипидов и ФлХК. Изучая секрецию печёночной желчи в зависимости от дебита холевой кислоты на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали уменьшение процента гипосекреторного типа желчеотделения с гипохолией до 17,5%, наиболее часто встречаемый до электростимуляции, и увеличилась частота выявляемости нормосекреторного типа с нормо и гиперхолией.

В ходе изучения суммарного дебита желчи и её компонентов, выделившихся за час после введения раздражителя, у носителей ИБ8Л§ после АЭС ЖКТ и СО, мы получили достоверное повышение суммарного дебита холевой кислоты (билиарная недостаточность) в 70% случаев, ХХК у 65% пациента, а также повышение ФлХК у 60% носителей ИБ8Л§.

У больных с хроническим панкреатитом (группа У!) на фоне применения АЭС ЖКТ и СО произошли определённые изменения

нарушенных моторных функций билиарного тракта: базальная желчь была получена нами у 92%, пузырная у 95% и печёночная желчь у 100%.

Гипертонус сфинктера Одди по результатам II этапа был выявлен у 25%, гипотонус у 62,5%. Гипертонус сфинктера Люткенса по результатам III этапа мы выявили у 45%, гипотонус у 35% больных ХП.

При анализе ГУ этапа ЭХДЗ гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря определялась у 60%, гипокинетическая дискинезия у 20% больных ХП.

Часовое напряжение печёночной желчи было повышено у 65% больных ХП.

В пузырной и печёночной желчи больных с ХП отмечалось достоверное повышение концентрации холевой кислоты, ХХК, снижение концентрации холестерина. После стимуляции АЭС ЖКТ и СО имело место повышения концентрации фосфолипидов.

При изучении часового дебита печёночной желчи, мы выявили повышение дебита холевой кислоты у 77,5% больных, ХХК у 65% больных ХП. Кроме того, у 60% больных мы отмечали повышение часового дебита фосфолипидов, а также некоторое повышение билирубина и кальция, но изменения этих показателей были статистически недостоверными.

При анализе суммарного дебита на фоне проведённой электростимуляции АЭС ЖКТ и СО мы выявили достоверное повышение суммарного дебита холевой кислоты у 70% больных, повышение ХХК у 65% больных ХП. Было отмечено также повышение суммарного дебита билирубина, фосфолипидов и ФлХК у больных ХП на фоне АЭС ЖКТ и СО. Всё это в совокупности с клинической картиной свидетельствует о нормализующем действии АЭС ЖКТ и СО на внешнесекреторную функцию билиарного тракта у больных с хроническим панкреатитом.

После проведённой внутриполостной стимуляции АЭС ЖКТ и СО, мы отмечали преобладание гиперсекреторного типа желчеотделения с гиперхолией.

Оценка результатов полученных в ходе исследования панкреатической секреции достоверно свидетельствовала об увеличении объёма секреции сока поджелудочной железы на фоне применения АЭС ЖКТ и СО. Отмечалось также увеличение исходно сниженного уровня ферментов до уровня показателей контрольной группы и по-

вышение концентрации бикарбонатов до субнормальных показателей. По нашим данным на фоне применения внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО отмечалось увеличение скорости и часового напряжения секреции, а также положительная тенденция роста стимулированного дебита основных компонентов.

У больных с синдромом раздражённого кишечника (VII группа), на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали преобладание гипосекреторного типа желчеотделения, который мы выявили у 72% больных. Гиперсекреторный тип желчеотделения на У этапе отмечен нами у 57% больных СРК.

По результатам II и III этапов у 46% и 83% больных СРК после внутриполостной электростимуляции был выявлен нормотонус сфинктера Одди и Люткенса соответственно.

Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря выявлена у 68,8% больных.

Часовое напряжение печёночной желчи было снижено у 85,7% больных СРК.

Каких-либо видимых изменений биохимических показателей крови на фоне воздействия АЭС ЖКТ и СО мы не выявили. Имело место некоторого снижения показателей холестерина и липопротеидов в биохимическом анализе крови, но данные изменения были не достоверными. Анализируя показатели щелочной фос-фатазы и у-глутамилтранспептидазы, мы выявили достоверное их снижение (р<0,01).

Анализируя полученные данные, мы выявили, что после внут-риполостной стимуляции АЭС ЖКТ и СО в пузырной и печёночной желчи произошло достоверное повышение концентрации холевой кислоты у 100% больных СРК, некоторое снижение ХХК и достоверное снижение концентрации Са. Изменения показателей холестерина, фосфолипидов и ФлХК были недостоверными.

Часовой дебит холевой кислоты после АЭС ЖКТ и СО был в пределах нормальных показателей, часовой дебит в печёночной желчи холестерина был несколько повышен. Но в тоже время мы наблюдали повышение ХХК по сравнению с исходно-сниженными показателями у 71% больных СРК. Часовой дебит в печёночной желчи фосфолипидов повысился у 100% больных, что объясняет повышение ФлХК.

При изучении секреции на фоне АЭС ЖКТ и СО мы выявили уменьшение процента гипосекреции с гипохолией и увеличение процента гиперсекреции с гиперхолией, а также процент номосекре-ции с нормохолией.

При изучении суммарного дебита желчи у больных СРК после проведённой электростимуляции АЭС ЖКТ и СО отмечалось повышение суммарного дебита холевой кислоты, ХХК и суммарного дебита фосфолипидов (р<0,05). Суммарный дебит холестерина, билирубина и кальция оставался практически без изменений.

Изучая моторику ЖКТ с помощью периферической компьютерной электрогастроэнтерографии, мы знаем, что лишь адекватная работа всех отделов пищеварительной трубки обеспечит нормальную эвакуацию химуса по кишечной трубке. Анализируя данные, полученные после внутриполостной стимуляции АЭС ЖКТ и СО, мы наблюдали достоверное повышение показателя суммарной электрической активности и мощности частоты в толстом кишечнике, что свидетельствовало о положительном влиянии АЭС ЖКТ и СО на моторику ЖКТ.

В результате воздействия АЭС ЖКТ и СО произошли некоторые изменения микробного пейзажа у больных СРК. Результаты данных исследований свидетельствуют о нормализующем действии АЭС ЖКТ и СО на состояние естественной микрофлоры кишечника. Мы наблюдали достоверное повышение общего количества кишечной палочки и бифидобактерий, а также снижение количества условно-патогенной флоры, что играет определённую роль в регуляции нормобиоценоза, его стабильности (В.Н. Красноголовец,1989).

Одним из лекарственных препаратов, улучшающим моторную функцию желудочно-кишечного и билиарного трактов, является антиспастический препарат дюспаталин (мебеверина гидрохлорид)

Его гепатотропное действие изучалось на больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни, у которых мы выявили различные нарушения моторной и внешнесекреторной функции печени.

По данным ЭХДЗ на фоне применения дюспаталина, мы получили следующие результаты: в процессе воздействия дюспаталина, мы наблюдали увеличение процента нормосекреции, а также улучшение моторно-тонической функции билиарного тракта.

Повышение процента нормотонии сфинктеров Одди и Лют-кенса наблюдалось у 23 и 63% больных (р<0,05). Пузырная желчь (ГУ этап ЭХДЗ) получена нами в 100% случаев.

Сократительная функция желчного пузыря практически не изменилась на фоне приёма дюспаталина.

Этап печёночной секреции (У этап ЭХДЗ) после проведённого курса лечения дюспаталином носил гиперсекреторный характер с повышением объёма печёночной желчи у 50% больных и напряжения у 100% больных.

После проведённого курса лечения дюспаталином мы наблюдали достоверное повышение в пузырной и печёночной желчи концентрации холевой кислоты (р<0,01), некоторое снижение концентрации холестерина и соответственно повышение холато-холестеринового коэффициента (р<0,01). Кроме того, на фоне применения дюспаталина отмечалось повышение концентрации фосфо-липидов и ФлХК, а также достоверное снижение концентрации исходно повышенного кальция. Концентрация остальных показателей пузырной желчи осталась без существенного изменения.

После проведённого курса дюспаталином мы получили увеличение часового напряжения, холевой кислоты (р<0,05) и соответственно ХХК (р<0,01), а также увеличение показателя фосфолипидов (р<0,001). Изменения часового дебита печёночной желчи холестерина, билирубина, ФлХК и кальция были незначительными.

После проведённой терапии дюспаталином мы получили уменьшение исходно-повышенного суммарного объёма желчи, достоверное увеличение дебита холевой кислоты (р<0,05), некоторое увеличение ХХК, а также дебита фосфолипидов и ФлХК, что ещё раз свидетельствует о положительном влиянии дюспаталина на динамику основных биохимических показателей крови, и что ведёт к устранению билиарной недостаточности, регрессированию основных симптомов: проходят боли в животе, устраняются запоры, нормализуется стул, уменьшаются диспепсические явления.

Исследуя показатель двигательной функции (ПДФ) желчного пузыря и желчевыводящих путей с помощью ультразвукового исследования с желчегонным завтраком, мы выявили положительную динамику изменения ПДФ у изучаемых групп больных.

Рисунок 4

ПДФ у изучаемых групп больных на фоне воздействия АЭС ЖКТ и СО

Исследуя гуморальный иммунитет у больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта на фоне применения АЭС ЖКТ и СО, мы выявили комплекс иммунных нарушений: увеличение содержания основных классов иммуноглобулинов. У обследуемых групп больных отмечалось снижение общей гемолитической активности комплимента, его компонентов СЗ и С4, что связано с нарушением синтеза и повышения катаболизма комплемента. Взаимодействие антител с антигенами различной специфичности сопровождается образованием циркулирующих иммунных комплексов. Этот физиологический процесс представляет собой универсальный механизм защиты организма, способствующий элиминации антигенов. Количество иммунных комплексов при различных формах гепато-билиарной патологии в данном исследовании увеличено у 75% больных, что свидетельствует о выраженной активности патологического процесса, специфической реакции антител с антигенами, нарушениях в системе комплемента, фагоцитоза.

После проведённого лечения АЭС ЖКТ и СО мы не наблюдали каких-либо положительных изменений показателей основных классов иммуноглобулинов. Однако выявили увеличение показателей комплемента СЗ и С4 (р<0,05), а также снижение показателей циркулирующих иммунных комплексов (р<0,05).

24

Анализируя полученные результаты и проведя количественную оценку эффективности внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО, можно сформулировать основные принципы диагностики и коррекции билиарной недостаточности у данных групп больных.

Основным методом комплексной диагностической программы заболеваний гепато-билиарного тракта, поджелудочной железы и функциональных заболеваний толстого кишечника, должен являться метод этапного хроматического дуоденального зондирования, с графической регистрацией желчеотделения и биохимическим исследованием всех полученных порций желчи по концентрации и дебиту основных компонентов и изучением их часового суммарного дебита.

Как было указано выше, известно стимулирующее влияние электрического тока физиологических параметров на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта.

Всем этим требованиям соответствует АЭС ЖКТ и СО, позволяющий безмедикаментозно, атравматично, вне клинических условий осуществлять эффективную коррекцию и активизацию целого ряда деградирующих систем организма.

Проведённые нами исследования позволяют характеризовать данный метод терапии как высокоэффективный, своевременно кор-регирующий различные моторно-тонические нарушения, а также нарушения внешнесекреторной функции печени и билиарного тракта. Это даёт основание полагать, что внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО оказывает существенное влияние на обмен желчных кислот и тем самым может быть эффективным и патогенетическим средством профилактики и лечения желчнокаменной болезни. Кроме того, необходимо отметить решающую роль желчных кислот, в особенности холевой, в регуляции обмена холестерина и липопротеидов как высокой, так и низкой плотности. Полученные данные, несомненно, свидетельствуют о возможной роли АЭС ЖКТ и СО в нормализации липидного обмена, в том числе соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций.

Важным фактором развития функциональных нарушений толстого кишечника является врождённое или приобретённое повреждение нервно-мышечного аппарата кишечной стенки. Нарушение нервной регуляции моторной деятельности тонкой кишки ведёт к дискоординации перистальтических волн, а также изменению тонуса кишечной стенки, и в результате, к нарушению продвижения содер-

жимого по ЖКТ. Лечение с помощью очистительных клизм или слабительных препаратов, как правило, усугубляет расстройство функций толстой кишки. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО, в данном случае, имеет ряд преимуществ, по сравнению со стандартными элетростимуляторами, так как слабое электромагнитное воздействие происходит поэтапно на весь кишечник, без преодоления сопротивления со стороны мягких тканей. Это позволяет применить, в данном случае, слабые импульсные электрические сигналы, наиболее соответствующие физиологическим.

Применение электростимуляции для восстановления моторики и электрической активности толстой кишки является патогенетически обоснованным. У большей части пациентов с синдромом раздражённой кишки, мы наблюдали улучшение клинической картины заболевания, которое сопровождалось уменьшением слабости, утомляемости, сна и, в целом, нормализацией нервно-психологического статуса.

Наконец, обязательным условием, должно быть постоянное динамическое наблюдение за больными с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта, протекающими с сопутствующим хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника, у которых диагностированы симптомы билиарной недостаточности. Эти пациенты требуют ежегодного диспансерного обследования с целью профилактики возможных повторных нарушений функции печени и билиарного тракта.

При обострении хронического заболевания, с выраженными признаками нарушения моторной и внешнесекреторной функции печени и билиарного тракта, а также нарушением моторной функции тонкого и толстого кишечника, мы рекомендуем основной способ применения АЭС ЖКТ и СО: пероральный, с помощью которого мы добиваемся как специфического воздействия, непосредственно на рецепторный аппарат ЖКТ, так и неспецифического рефлекторного влияния на весь организм, в целом.

У больных с выраженными нарушениями моторики толстого кишечника мы рекомендуем последовательно-комбинированный способ приёма АЭС ЖКТ и СО, который предусматривает последовательный приём АЭС ЖКТ и СО сначала путём проглатывания, а после его выведения естественным путём, введение в прямую кишку ние 10 дней. АЭС ЖКТ и СО выводится из прямой кишки путём напряжения мышц передней брюшной стенки.

26

Систематизируя отдалённые результаты через 5 месяцев после проведения внутриполостной стимуляции АЭС ЖКТ и СО у больных дискинезией желчевыводящих путей, полученных при опросе больных, самочувствие на момент опроса оценили как хорошее -62,5%, удовлетворительное- 37,5% и неудовлетворительных результатов выявлено не было.

При сопоставлении характера течения заболевания до и после лечения было отмечено следующее: до лечения у 70% больных обострение заболевания отмечалось 2-3 раза в год, у 30% 1 раз в год. После проведённого курса внутриполостной стимуляции 85% больных отметили изменение характера течения болезни в положительную сторону: удлинился период ремиссии (до 5 месяцев), а рецидивы заболевания протекали с менее выраженной клинической симптоматикой, что вероятнее всего связано с нормализацией нервно-эмоционального фона и моторно-тонических нарушений у больных дискинетическими расстройствами билиарного тракта. Исследуя состояние моторной функции билиарного тракта у данной группы больных с помощью ЭХДЗ с графической регистрацией желчеотделения у данной, мы выявили положительную динамику показателей моторики билиарного тракта, которая получена после АЭС ЖКТ и СО в течение 5 месяцев после внутриполостной стимуляции.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом, синдромом раздражённого кишечника наблюдаются нарушения желчеобразовательной и желчевы-делительной функции печени и билиарного тракта, что проявляется дискинезиями желчевыводящих путей, изменением физико-коллоидного и биохимического состава желчи, снижением поступления желчи и её компонентов в 12-ти ПК, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и формированием, в итоге, хронической билиарной недостаточности, в диагностическую программу которой, необходимо включать метод этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, изучением часовой стимулированной секреции, биохимическими исследованиями всех полученных порций желчи по концентрации и дебиту её основных компонентов.

2. У пациентов с различными заболеваниями органов гепато-би-

лиарного тракта, хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника выявлена билиарная недостаточность

различной степени тяжести:

♦ в группе больных с дискинетическими расстройствами жел-чевыводящих путей - у 63,3% больных;

♦ с хроническим некалькулёзным холециститом- у 68%;

♦ с физико-химической стадией желчнокаменной болезни у-74,2 %;

♦ в группе больных перенесших холецистэктомию у -75%;

♦ носители НВ8^ у -70%;

♦ с хроническим панкреатитом — у 55%;

♦ с синдромом раздражённого кишечника у -88,6%.

3. Билиарная недостаточность, формируясь на ранней стадии патологического процесса, в дальнейшем является одним из определяющих звеньев патогенеза, оказывая существенное влияние на течение основного заболевания, имеет свою клиническую картину и делится на степени тяжести: лёгкую, средней степени и тяжёлую.

4. Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта могут приводить к развитию желчнокаменной болезни. Исходя из патогенеза билиарной недостаточности, лечебная программа должна основываться на клинических особенностях основного заболевания, с учётом сочетанной патологии, и обязательной коррекцией дефицита дебита компонентов печёночной желчи, а также на включении методов, коррегирующих нарушения моторной функции билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени.

5. Метод импульсной электротерапии, в частности АЭС ЖКТ и СО способен оказывать активное влияние на различные биологические системы организма и повышать его адаптогенные возможности, позволяя безмедикаментозно, атравматично, вне клинических условий осуществлять эффективную коррекцию и активизацию целого ряда деградирующих систем организма.

6. Данный метод терапии высокоэффективен, своевременно корре-гирует различные моторно-тонические нарушения билиарного тракта, улучшая сократительную способность желчного пузыря, корре-гируя работу сфинктерного аппарата в плане сопряжённого действия сфинктеров и нормализуя их тонус, а также нарушения внешнесек-

реторной функции печени. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО оказывает существенное влияние на обмен желчных кислот и тем самым может быть эффективным и патогенетическим средством профилактики и лечения желчнокаменной болезни.

7. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО приводит к изменению концентрации и соотношения компонентов желчи, снижая её литогенность, уменьшая образование кристаллов холестерина, микролитов, увеличивая дебит желчных кислот и компенсируя симптомы билиарной недостаточности, в результате, улучшая коллоидную стабильность желчи.

8. Применение АЭС ЖКТ и СО достоверно увеличивает объём секреции сока поджелудочной железы, а также увеличение исходно-сниженный уровнь ферментов до показателей нормы и повышает концентрацию бикарбонатов, до субнормальных показателей, увеличивая скорость и часовое напряжение секреции, при положительной тенденции роста стимулированного дебита основных компонентов. АЭС ЖКТ и СО обладает стимулирующим влиянием иммунологическую реактивность и неспецифическую резистентность организма.

9. Внутриполостная стимуляции АЭС ЖКТ и СО, патогенетически обоснована, поскольку достоверно повышает показатель суммарной электрической активности и мощности частоты в толстом кишечнике, что свидетельствовало о положительном влиянии АЭС ЖКТ и СО на моторику ЖКТ, на состояние естественной микрофлоры кишечника, которое выражалось в достоверном повышении общего количества кишечной палочки, а также некотором увеличение количества бифидобактерий, что играет определённую роль в регуляции нормобиоценоза, его стабильности.

10. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО как монотерапия, так и один из методов комплексного противорецидивного лечения, является достаточно эффективным, доступным методом, не вызывающий каких-либо побочных эффектов и осложнений, что позволяет рекомендовать его для коррекции моторной функции били-арного тракта и внешнесекреторной функции печени у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и СРК

Все пациенты с билиарной недостаточностью должны находится под динамическим наблюдением с обязательным ежегодным

обследованием и контролем биохимических показателей концентрации и дебита основных компонентов печёночной желчи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для диагностики бил парной недостаточности у больных с гепато-билиарной патологией, наряду с общеклиническими и инструментальными методами исследования, рекомендуется применение метода этапного хроматического дуоденального зондирования с изучением биохимического состава полученных порций желчи по концентрации и дебиту её основных компонентов.

2. С практической точки зрения для определения наличия и степени выраженности билиарной недостаточности, рекомендуются следующие диагностические критерии:

выявление основных клинических симптомов билиарной недостаточности;

определение суммарного дебита компонентов печёночной желчи, выделившихся в 12-ти ПК за час после введения раздражителя (стимулированная секреция); суммарный дебит желчи, выделившейся в 12-ти ПК за час после введения раздражителя у здоровых лиц составляет 104 + 7 мл, суммарный дебит холевой кислоты - 1,407 ± 0,155 ммоль/час, суммарный дебит ХХК - 2,53 ± 0,17, суммарный дебит ФлХК-0,29 ± 0,04. снижение суммарного дебита холевой кислоты ниже 1,25 ммоль/час свидетельствует о наличие билиарной недостаточности.

3. Для контроля эффективности лечения нарушений желчеобразова-тельной и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта необходимо применять вышеуказанный метод дуоденального зондирования с определением суммарного дебита желчи и желчных кислот, выделившихся в 12-ти ПК за час после введения раздражителя, доступность и простота которого позволяет использовать его на любом уровне практического здравоохранения.

4. Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать включение, в лечебную программу, коррекции билиарной недостаточности, метода внутриполостной электростимуляции АЭС ЖКТ и СО, позволяющего достаточно в короткий срок нормализовать на-

рушения моторной и внешнесекреторной функции билиарного тракта, не вызывая каких-либо побочных эффектов и осложнений. Лечебная программа должна основываться на клинических особенностях основного заболевания, и с учётом этого необходимо назначение лечебного режима и рационального сбалансированного питания.

5. Для практического применения у больных с заболеваниями гепа-то-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника, при обострении хронического заболевания, с выраженными признаками нарушения моторной и внешне-секреторной функции печени и билиарного тракта, а также нарушением моторной функции тонкого и толстого кишечника, мы рекомендуем основной способ применения АЭС ЖКТ и СО: перораль-ный, с помощью которого мы добиваемся как специфического воздействия, непосредственно на рецепторный аппарат ЖКТ, так и неспецифического рефлекторного влияния на весь организм, в целом.

У больных с выраженными нарушениями моторики толстого кишечника мы рекомендуем последовательно-комбинированный способ приёма АЭС ЖКТ и СО, который предусматривает последовательный приём АЭС ЖКТ и СО сначала путём проглатывания, а после его выведения естественным путём, введение в прямую кишку ежедневно перед сном по 30 минут в виде ректальной свечки в течение 10 дней. АЭС ЖКТ и СО выводится из прямой кишки путём напряжения мышц передней брюшной стенки.

6. Для закрепления достигнутого положительного эффекта мы рекомендуем применение АЭС ЖКТ и СО через 6 месяцев после его первоначального приёма.

7. Терапия билиарной недостаточности должна носить комплексный характер и включать в себя обязательное назначение препаратов желчи и желчных кислот, гепатотропных препаратов, мембранопро-текторов и иммуномодуляторов. Кроме этого, больным необходимо назначать физиотерапевтическое лечение, бальнеолечение и ЛФК с целью нормализации нервно-эмоционального фона, дискинетиче-ских расстройств билиарного тракта. Одним из перспективных методов восстановления общей реактивности организма, профилактики и лечения вышеуказанных заболеваний, является метод АЭС ЖКТ и СО, слабоэнергетические импульсы которого приводят к весьма пролонгированному и позитивному эффекту, так как не оказывают подавляющего влияния на биологические системы организ-

ма, а лишь активируют и синхронизируют их работу.

8. С профилактической точки зрения ЖКБ целесообразно, чтобы все пациенты с билиарной недостаточностью находились под динамическим наблюдением с обязательным ежегодным обследованием, в частности, ультразвуковое и этапное хроматическое дуоденальное зондирование.

9. Окончательные результаты клинических исследований оформлены в виде методического пособия для врачей, в котором определены показания и противопоказания к применению АЭС ЖКТ и СО в широкой медицинской практике, разработаны способы введения при той или иной нозологической патологии гепато-билиарного тракта.

/. «Автономный электростимулятор желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭСЖКТСО—«электронный нормализатор» испол-зованиерефлекторного влияния внутриполостной электростимуляци при заболеваниях внутренних органов» Пособие для врачей, М., 1997. {Коллектив авторов)

2. Изменение показателей гуморального иммунитета у больных с гепато-билиарной патологией на фоне применения АЭС ЖКТ и СО // Российский гастроэнтерологический журнал. -1997. -№4. -С. 97.

{Соавторы: ВА. Максимов, А..Л.Чернышев, КМ.Тарасов, Ю.В.Обухов, В.И.Панайкин, А.Н.Лысов, В.Л.Мельников.)

3. Влияние АЭС ЖКТ и СО на моторную функцию билиарного тракта// Российскийгастроэнтерологический журнал. -1997. -№4. -С. 104.

{Соавторы: В.А.Максимов, А.Л. Чернышев).

4. Влияние эндогенной электростимуляции на внешнесекреторную функцию печени и показатели гуморального иммунитета у больных с гепато-билиарной патологией.// В кн. Патогенетическая диагностика и лечебные аспекты поражений билиарной системы и поджелудочной железы.Казуи-стика. Материалы 26-й конференции Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов.Смоленск-Москва.-1998.-С. 296-302.

{Соавторы :В.А.Максимов, А.Л. Чернышев, Ю.В.Обухов)

5. Влияние АЭС ЖКТ и СО на внешнесекреторную функци поджелудоной железы у больных хроническим панкреатитом.// В кн. Патогенетическая диагностика и лечебные аспекты поражений билиарной системы и поджелудочной железы. Казуистика. Материалы 26-й Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов. Смоленск-Москва. -1998. - С. 202-207.

{Соавторы: В.А.Максимов, А.Л. Чернышев,КМ. Тарасов, А.В.Ходак)

6. Эффективность применения автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочеку больных хроническим панкреатитом.//Российский гастроэнтерологический журнал.-1998.-№4.-

(Соавторы:В.А.Максимов,А.Л. Чернышёв,К.М. Тарасов, А.В.Ходак)

7. «Основные принципы и тактика озонотерапии».М., 2000. (Коллектив авторов)

8. Эффективность применения АЭС ЖКТ и СО у больных хроническим не-калъкулёзнымхолециститом.//Экспериментальная и клиническая гастро-энтерология.-2002.-№1.-С. 119.

(Соавторы: В.А.Максимов, Р. М. Филимонов, Е.. Е. Мысенкова, КН. Самарцев)

9. Опыт применения АЭС ЖКТ и СО у больных холелитиазом.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003. -№1. -С. 139.

(Соавторы: В.А.Максимов, Р.М.Филимонов)

10. Методы физической терапии в коррекции билиарной недостаточности у больных послехолецистэктомии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№1. -С. 140.

(Соавторы: В.А.Максимов, А.Г.Куликов)

11. Билиарная недостаточность. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003. -№ 1. -С. 142.

(Соавторы: В.А. Максимов, А.Л. Чернышёв, КМ. Тарасов, В.И. Цщеров, А.Г.Куликов)

12. Дюспаталин при физико-химической стадии желчнокаменной болез-ни.//Вра ч. -2003. -№5. -С47-50.

(Соавторы:В.А.Максимов, Р.М.Филимонов, В.ГБунтина)

13. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО в лечении больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003-№5. -С. 64- 66..

(Соавторы: В.А. Максимов, Р. М.Филимонов)

14. Внутриполостная электростимуляция в лечении больных хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004.(принята в печать)

(Соавторы: В. А. Максимов. Р. М.Филимонов)

15. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СОу больных пост-холецистэктомическим синдромом.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. -№5.-С. 127-128.

(Соавторы:В.А.Максимов, Р.М.Филимонов, КМ. Тарасов.А.Г. Куликов)

16. Нормализующее действие АЭС ЖКТ и СО на моторную функцию би-лиарного тракта и внешнесекреторную функцию печени у больных с синдромом раздражённого кишечника. //Экспериментальная и клиническая

197-198.

гастроэнтерология.-2004 (принята в печать) (Соавторы: В.А.Максимов, Р.М.Филимонов)

17. Актуальные проблемы восстановительной медицины.курортологии и физиотерапии // Материалы международного конгресса « Здравница -2001,Москва.-С. 39-40

(Соавторы: Р.М. Филимонов, В.А.Максимов)

18. Метод внутриполостноп электростимуляции в лечении больных дис-кинезиеп желчевыводящих путей. II Вопросы курортологии и физиотера-пии.-2004(принята в печать)

(Соавторы: В.А.Максимов, Р.М.Филимонов)

19. Эффективность внутриполостной электростимуляции в лечении больных хроническим панкреатитом.// Вопросы курортологии и физиотера-пии.-2004(принята в печать)

(Соавторы: В.А.Максимов, Р.М.Филимонов) 20.. Коррегирующее влияние АЭС ЖКТ и СО на моторную функцию билиарного тракта и внешнесекреторную функцию печени у больных, перенесших холецистэктомию.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. -№3. -С. 64-66.

(Соавторы: В.А.Максимов, Р.М.Филимонов)

21. Исследование кинетики билиарного тракта у пациентов с субклинической формой вирусного гепатита «В»//Сборник по гепатологии.-2004.-С-Петербург. -С. 95-96.

(Соавторы:С.Н.Зеленцов,В.А.Максимов,А.Л. Чернышёв,Ю.В.Обухов)

22. Оценка микроциркуляции слизистой у пациентов с гастродуоденальной патологией//« Форум-Гастро». -2004», С-Петербург. -С.

(Соавторы:С.Н.Зеленцов, В.А.Максимов, А.Г.Куликов.С.Д.Каратаев)

23.Билирная недостаточность при заболеваниях органов пищеварения // MateriaMedica.-2003. -M2-3(38-39). -С.25-35.

(Соавторы:В.А Максимов, А..Л.. Чернышёв, К.М. Тарасов, С.Д. Каратаев, А.Г. Куликов, С.Н. Зеленцов)

23.0 влиянии дюспаталина(мебеверина гидрохлорида) на моторную функцию толстого кишечника у больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни)//Bpa4.-2004. -Ns 4.-С. 55-56.

(Соавторы:В.А. Максимов, P.M. Филимонов, В.Г. Бунтина) 24.Эффективность внутриполостной электростимуляции в лечении больных хроническим панкреатитом. // Вопросы курортологии и физиотера-пии.-2004.(принята в печать) (Соавторы: В. А. Максимов, Р.М.Филимонов)

25. Опыт применения АЭС ЖКТ и СО у больных холелитиазом.//Экспери-ментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004. -№1.-С52.

(Соавторы:В.А. Максимов,P.M. Филимонов)

26. Билиарная иевоегпаточнбсгпъ. // Экспериментальная и клиническая

гастроэнтерология.-2004.-№1.-С61.

(Соавторы:В.А. Максимов, А.Л. Чернышев, КМ. Тарасов, В.И. Цицеров,

A.Г.Куликов)

27.Состояние системы солюбилизации и печёночной желчи у больных желчнокаменной болезнью на разных стадиях развития.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004. -№1. -С65.

(Соавторы: КМ. Тарасов,В.А. Максимов,А.Л. Чернышёв,А.Г.Куликов,В.И .Цицеров)

28.Этапное хроматическое дуоденальное зондирование //Пособие для вра-чей.-2004.-27с. (Коллектив авторов)

29.Helicobacter pylori и состояние слизистой оболочки желудка у носите-лейHBsAg//«Форум-Гастро»-С-Петербург. -2004. -2.30.

(Соавторы:В.Л. Мельников. В. А Максимов, А.Л. Чернышёв, С.Д. Каратаев,

B. И. Панайкин)

30. Состояние слизистой оболочки толстого кишечника у носителей HBsAg.//«Форум-Гастро». -С-Петербург.-2004. -С4.

(Соавторы: В.Л. Мельников,В. А .Максимов, А.Л. Чернышёв,К. М. Тарасов).

31. Влияние РДТна слизистую оболочку желудка и Helicobacter pylori у носителей HBsAg//«Форум-Гастро». -С-Петербург.-2004. -С. 90.

(Соавторы: В.Л.Мелъников,В.А. Максимов.С.Д.Каратаев, В.И. Панайкин, А.Л. Чернышев).

32.Влияние РДТна слизистую оболочку и микрофлору толстого кишечника // «Форум-Гастро». -С-Петербург.-2004. -С. 90-3i.

(Соавторы:В.Л.Мельников.В.А. Максимов.А.Н. Лысое, Ю.В.Обухов,, А.Л.. Чернышёв, В.И. Панайкин, С.Д.Каратаев).

Ш7740

РЫБ Русский фонд

2005-4 14454

Введение.

Заболевания гепато-билиарного тракта являются самой распространенной патологией органов пищеварения, составляя около 40 % всех заболеваний пищеварительного тракта (А.С. Белоусов, 1984; А.С. Логинов с соавт.,1982; В.А. Максимов, 1980; Ф.И.Комаров с соавт., 1995; П.Я.Григорьев, Э.П. Яковенко, 2001).В последние десятилетия отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости, в первую очередь хроническими воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, желчекаменной болезнью, которые поражают преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста, и что даёт основание относить эту патологию к важным социально-медицинским проблемам (Ф.И. Комаров с соавт., 1983; А.С. Логинов, 1990; Р.М.Филимонов, 1990; Я.С. Циммерман, 1992; А.А. Ильченко, 2002; О.Н. Минушкин, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003). Среди многочисленных заболеваний желчных путей часто наблюдаются различные сочетания функциональных и органических нарушений, обменных и дискинетических расстройств. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) занимают третье место в структуре данных заболеваний (И.Т. Абасов И с соавт., 1985). Функциональные нарушения желчевыводящих путей ( дискинезии) в настоящее время рассматриваются как преморбидное состояние, которое при длительном течении может привести к развитию хронических заболеваний билиарной системы (В.А. Максимов, 1980; Н.А. Скуя, 1981, 1983; А.П. Пелещук соавт., 1985; А.Л. Чернышёв, 1986; В.А. Галкин, 1987; A.M. Ногаллер,1991; Я.С. Циммерман, 1992; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 2000 ).

По данным литературы, удельный вес больных хроническим некалькулёз -ным холециститом занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения (У.А. Арипов с соавт., 1977; В.А. Максимов, 1980; В.А. Галкин, 1986), составляя 55- 63 % от всех болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей ( A.M. Ногаллер, 1976; С.Н. Крутиков, 1983; В.А. Галкин, 1986,1987; Я.С. Циммерман, 1987).

По данным некоторых авторов частота заболевания холелитиазом составляет 10-20 % всего взрослого населения (Ю.М. Дедерер, 1983; С.Д. Подымова, 1984, А.Л. Гребенёв, 1994; В.А. Максимов, с соавт.,1998; В.И. Цицеров, 1998;

A.А.Ильченко, 1999, 2001 ). Болезни органов гепато-билиарного тракта редко протекают изолировано. Чаще в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы. Сочетание нескольких гастроэнтерологических заболеваний у одного и того же больного составляет по клиническим данным 3-8 %, по результатам вскрытий- 80 % ( Н. J. Pusch, Н. Franke, 1979 ). С возрастом сочетанная патология резко возрастает (Н.В. Элыптейн, 1986;

B.А.Максимов, В.И. Цицеров, 1998).

Частота хронического панкреатита по клиническим данным колеблется от 0,01 % до 0,2 % ( Н.А. Скуя, 1986). Среди заболеваний органов пищеварения хронический панкреатит составляет от 6 % до 8 % ( Я.С. Циммерман, 1992; В.М. Махов,2002).

По результатам исследований А.Л.Чернышёва ( 1993) у 71 % больных с синдромом раздражённого кишечника выявлена билиарная недостаточность, что позволяет рассматривать этих больных , как угрожаемых по фактору раз -вития у них желчнокаменной болезни. Исходя из этого, синдром раздражённого кишечника ( СРК ) относится к числу весьма актуальных проблем гастроэнте -рологии. Его распространенность составляет 14-24 % у женщин и 5-19 % у мужчин, однако обращаются за помощью к врачу всего 10 % страдающих этим расстройством (А.Р.Златкина, 1997; А.А. Шептулин, 1997; В.Т. Ивашкин, 1999; Е.К. Баранская, 2000; О.Н. Минушкин, 2000; А.С.Логинов, А.И. Парфёнов,2000; M.Gamilleri., M.-G.Choi, 1997; N.J.Talley, E.A.O'Keefe, A.R. Zinsmeiser, L.J.Melton, 1998; D.A.Drossman, V.Camili, W.E. Whitehead, 1998).

Всё вышесказанное делает проблему гепато-билиарной патологии не толь -ко актуальной, но и социально значимой и определяет настоятельную необ ходимость её интенсивного изучения.

Вовлечение в патологический процесс печени и желчевыделительной системы, накладывает свой отпечаток на клиническую картину данных заболеваний, усугубляет течение заболевания и должно обязательно учитываться при проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Вопросам диагностики и лечения заболеваний гепато-билиарного тракта и сочетанной патологии посвящено большое количество исследований, как в отечественной , так и в зарубежной литературе. Однако не все авторы рассматривают поражение печени и желчевыводящих путей с позиции общих патофизиологических механизмов. Печень является органом, осуществляющим внешнюю секрецию, и не представляется возможным достоверно судить о её функциональном состоянии без всестороннего изучения различных порций желчи и процесса её выделения с учётом деятельности сфинктерного аппарата гепато-билиарного тракта. До настоящего времени остаётся также недостаточно изученной проблема диагностики, медикаментозной коррекции и профилактики биохимических нарушений коллоидной системы желчи, без изучения которых нельзя объективно судить о механизмах развития основного заболевания.

Многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов возникновения данных заболеваний, вовлечение в патологический процесс орга нов и систем организма и многоуровневая иерархия регуляторных актов, в значительной степени определяют сложности в диагностике и лечении заболеваний гепато-билиарного тракта и сочетанной патологии.

Несмотря на определённые успехи медикаментозной терапии заболеваний гепато-билиарного тракта, вопрос этот остаётся до конца не решённым. В связи с этим особого внимания заслуживает дальнейший поиск и разработка новых эффективных методов лечения нарушений моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы у больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.

В настоящее время большое значение в лечении различных заболеваний гепато-билиарного тракта придаётся физиотерапевтическим методам воздействия, среди которых одним из наиболее признанных является метод импульсной электротерапии, способный оказывать активное влияние на различные биологические системы организма и повышать его адаптогенные возможности ( Ясно-городский В.Г., 1993; Улащик B.C., 1994; Кисова Л.В., 1999). Однако применение импульсной терапии больным с данной патологией в основном осуществлялось путём наружного воздействия физическим фактором. В то же время практически не изученной остаётся возможность лечения таких пациентов с помощью проведения внутриполостной электростимуляции, т.е. непосредственного воздействия импульсными токами малой интенсивности на нервно-рецеп-торный аппарат слизистой оболочки и гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. В течении нескольких лет получил распространение метод эндогенной стимуляции желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек с помощью автономного электронного стимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек (АЭС ЖКТ и СО). В то же время большая часть исследователей, в основном, применяла этот метод лишь у больных в раннем послеоперационном периоде с целью активации деятельности кишечника (Комаров Б.Д., 1994; Сазонов A.M., 1998 ) или для лечения пациентов, страдающих запорами ( Минушкин О.Н. с соавт., 1997). Вместе с тем, в литературе нам не удалось найти работ, касающихся патогенетически и научно обоснованного применения АЭС ЖКТ и СО при нарушениях моторной и внешнесекреторной функции желчевыделительной системы, у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта.

Поэтому возникла необходимость изучить особенности течения наиболее распространенных заболеваний гепато-билиарного тракта в контексте возможных нарушений процессов желчеобразования и желчевыделения, а также моторной функции билиарного тракта, дать обоснованную трактовку возможностям современной диагностики и патогенетической терапии на фоне лечения

АЭС ЖКТ и СО.

Цель работы: научное обоснование новой технологии восстановительном лечении и профилактике различных заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и синдрома раздражённого кишечника с использованием физического метода - автоматической электростимуляции ЖКТ и СО.

Задачи исследования: Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Путём проведения комплексного обследования дать оценку клинико-функциональным нарушениям у больных с дискинезией желчевыводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, холелитиазом (физико-химическая стадия), постхолецистэктомичеким синдромом, хроническим панкреатитом и синдром раздражённого кишечника.

2. Изучить влияние АЭС ЖКТ и СО на динамику клинических показателей у больных заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника.

3. Исследовать влияние АЭС ЖКТ и СО на функциональное состояние печени, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника.

4. Изучить влияние АЭС ЖКТ и СО на состояние клеточного и гумморального иммунитета у больных заболеваниями гепато-билиарного тракта.

5. Дать сравнительную оценку эффективности влияния АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и синдрома раздражённого кишечника.

6. Разработать дифференцированные показания к назначению АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта.

7. Дать рациональные рекомендации по широкому применению внутри-полостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО, как метода

Введение-6восстановительной терапии различных заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и синдрома раздражённого кишечника.

Научная новизна работы :

Заключается в том, что выявлены и изучены клинико-биохимические проявления билиарной недостаточности при наиболее часто встречающихся заболеваниях гепато-билиарного тракта, а также оценка влияния АЭС ЖКТ и СО на клинико-функциональные нарушения у данных групп больных. Разработаны показания и противопоказания внутриполостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО при наиболее часто встречающихся заболеваниях гепато-билиарного тракта.

Впервые на большом числе наблюдений с использованием современных адекватных методик исследования, в сравнительном аспекте, проведён научный анализ эффективности применения АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панкреатите и синдроме раздражённого кишечника.

Впервые выполнено изучение влияния АЭС ЖКТ и СО на динамику клинических симптомов, биохимических показателей крови и желчи, изменений морфологической картины слизистой оболочки толстого кишечника,двигательной активности желчевыводящих путей, толстого кишечника, секреторной функциигепато-билиарного тракта и поджелудочной железы, а также микробный пейзаж толстого кишечника.

Впервые разработаны дифференцированные подходы к показаниям и противопоказаниям применения АЭС ЖКТ и СО при различных заболеваниях гепато-билиарного тракта.

Практическая значимость : Результаты исследований позволили разработать методики применения и рекомендовать, для внедрения в широкую лечебную практику, метода внутри-полостной электростимуляции с помощью АЭС ЖКТ и СО, с целью восставительного лечения наиболее часто встречающихся заболеваний гепато-билиарного тракта, хронического панкреатита и СРК.

В результате проведённых исследований выработаны дифференцированные подходы применения и разработаны показания к назначению АЭС ЖКТ и СО при заболеваниях гепато-билиарного тракта, хроническом панк-реатите и СРК. Полученные результаты позволят применить данный метод лечения не только в условиях стационаров, но и в поликлиниках,санаториях и санаториях профилакториях.

УТоложения выносимые на защиту

1. У основной массы пациентов с гепато-билиарной патологией развивается билиарная недостаточность различной степени тяжести.

2. Билиарная недостаточность, как патогенетическое звено общего патологического процесса, оказывает выраженное влияние на клиническую картину основного заболевания.

3. Выявление билиарной недостаточности у больных дискинезией желче-выводящих путей, хроническим бескаменным холециститом, холелитиазом (физико-химическая стадия), постхолецистэктомическим синдромом, хроническим панкреатитом, СРК, является поводом формирования диагностической программы, а диагностированные у них нарушения моторной и внешнесекре-торной функций печени, подлежат коррекции и целенаправленной профилактике с помощью АЭС ЖКТ и СО.

Работа выполнялась с 1993 по 2003 год на базе госпитально-поликлини-ческих объединений № 1 и № 2 и лечебно-диагностических учреждений медицинской службы Межотраслевого научно-технического объединения « Гранит» (руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный Врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.А.Максимов).

ВЫВОДЫ:

1.У больных с заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом, синдромом раздражённого кишечника наблюдаются нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что проявляется дискинезиями желчевводягцих путей, изменением физико-коллоидного и биохимического состава желчи, снижением поступления желчи и её компонентов в 12-ти ПК, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и формированием, в итоге, хронической билиарной недостаточности, в диагностическую программу, которой необходимо включать метод этапного хроматического дуоденального зондирования с графической регистрацией желчеотделения, изучением часовой стимулированной секреции, биохимичекими исследованиями всех полученных порций желчи по концентрации и дебиту её основных компонентов

1. У пациентов с различными заболеваниями органов гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника выявлена билиарная недостаточность различной степени тяжести: в группе больных с дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей-у 63,3 % больных; с хроническим некалькулёзным холециститом - у 68 %; с физико-химической стадией желчнокаменной болезни у -74,2 %; в группе больных перенесших холецистэктомию у -75 %; носители HBsAg у -70 %; с хроническим панкреатитом - у 55 %; с синдромом раздражённого кишечника у -88,6 %.

2. Билиарная недостаточность, формируясь на ранней стадии патологического процесса, в дальнейшем является одним из определяющих звеньев патогенеза, оказывая существенное влияние на течение основного заболевания, имеет свою клиническую картину и делится на степени тяжести: лёгкую, средней степени и тяжёлую.

4. Нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта могут приводить к развитию желчнокаменной болезни. Исходя из патогенеза билиарной недостаточности, лечебная программа должна основываться на клинических особенностях основного заболевания, учитывать наличие сочетанной патологии, и обязательно включать коррекцию дефицита дебита компонентов печёночной желчи, а также на включении методов, коррегирующих нарушения моторной функции билиарного тракта и внешне-секреторной функции печени.

5. Метод импульсной электротерапии, в частности АЭС ЖКТ и СО способен оказывать активное влияние на различные биологические системы организма и повышать его адаптогенные возможности, позволяя безмедикаментозно, атрав-матично, вне клинических условий осуществлять эффективную коррекцию и активизацию целого ряда деградирующих систем организма.

6. Данный метод терапии высокоэффективен, своевременно коррегирует различные моторно-тонические нарушения билиарного тракта, улучшая сократительную способность желчного пузыря, коррегируя работу сфинктерного аппарата в плане сопряжённого действия сфинктеров и нормализуя их тонус, а также нарушения внешнесекреторной функции печени. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО оказывает существенное влияние на обмен желчных кислот и тем самым может быть эффективным и патогенетическим средством профилактики и лечения желчнокаменной болезни.

7. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО приводит к изменению концентрации и соотношения компонентов желчи, снижая её литогенность, уменьшая образование кристаллов холестерина, микролитов, увеличивая дебит желчных кислот и компенсируя симптомы билиарной недостаточности, в результате, улучшая коллоидную стабильность желчи.

8. Применение АЭС ЖКТ и СО достоверно увеличивает объём секреции сока поджелудочной железы, а также исходно-сниженный уровень ферментов до показателей нормы и повышает концентрацию бикарбонатов, до субнормальных показателей, увеличивая скорость и часовое напряжение секреции, при положительной тенденции роста стимулированного дебита основных компонентов. АЭС ЖКТ и СО обладает стимулирующим влиянием иммунологическую реактивности неспецифическую резистентность организма.

9. Внутриполостная стимуляция АЭС ЖКТ и СО, патогенетически обоснована, поскольку достоверно повышает показатель суммарной электрической активности и мощности частоты в толстом кишечнике, что свидетельствовало о положительном влиянии АЭС ЖКТ и СО на моторику ЖКТ, на состояние естественной микрофлоры кишечника, которое выражалось в достоверном повышении общего количества кишечной палочки, а также некотором увеличение количества бифидобактерий, что играет определённую роль в регуляции нормобиоценоза, его стабильности.

10. Внутриполостная электростимуляция АЭС ЖКТ и СО как монотерапия, так и один из методов комплексного противорецидивного лечения, является достаточно эффективным, доступным методом, не вызывающий каких-либо побочных эффектов и осложнений, что позволяет рекомендовать его для коррекции моторной функции билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени у больных с различными заболеваниями гепато-билиарного тракта, хроническим панкреатитом и синдромом раздражённого кишечника.

Все пациенты с билиарной недостаточностью должны находится под динамическим наблюдением с обязательным ежегодным обследованием и контролем биохимических показателей концентрации и дебита основных компонентов печёночной желчи.