Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с хроническим гастритом

00347324Э На правах рукописи

СЕКАРЕВА Елена Валерьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ш:-] 2003

Москва — 2009

003473249

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры

факультетской терапии ТГМА Джулай Галина Семёновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Звенигородская Лариса Арсентьевна

доктор медицинских наук,

профессор Филимонов Реонольд Минович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «я.е>» ¡¿/-¿¿/-¿¿Я/ 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.86, корпус 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.86, корпус 1).

Автореферат разослан ¿-¿¿-¿2^2^2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нг

профессор

И. А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С конца XX века во всем мире произошло абсолютное увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в разных возрастных группах. По своей распространенности она стала конкурировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом и патологическими состояниями билиарного тракта (Мананников И. В., 2005; Исаков В. А. и соавт., 2006; Лазебник JI. Б., 2008; Бурков С. Г., 2008; Vallot Т., 1999; Holtmann G., 2001; Diaz-Rubio М. et al., 2004; Dent J. et al., 2005). Но в большинстве случаев она не конкурирует, а сочетается с заболеваниями ЭГДЗ, в развитии которых имеют значение кислотно-пептический фактор и моторно-тонические расстройства (Филимонов Р. М., 2005; Потапова JI. О., Вахрушев Я. М., 2006; ParkmanH. P.,FiserR. S., 1997; Leahy A. etal., 2001;TackJ., SifrimD., 2002).

Актуальность проблемы ГЭРБ не исчерпывается лишь широкой распространенностью. Заболевание закономерно сопровождается ассоциированными поражениями бронхолегочного аппарата, JIOP-органов, зубочелюс-тной системы (Корняк Б. С. и соавт., 2003; Барков В. А. и соавт., 2007; Shaker R. et al., 1995; Benini L. et al., 2000; Poelmans J., Tack J., 2005). У пожилых пациентов оно видоизменяет и утяжеляет течение болезней сердечно-сосудистой системы (Лазебник Л. Б., 2004; Звенигородская Л. А., Ханко И. В., 2005). Более того, многолетнее течение заболевания способствует формированию метапластических и диспластических процессов в эпителиальных структурах пищевода с высоким риском развития аденокар-циномы (Белова Г. В. и соавт., 2007; Barrett N. R., 1950; Heading R. С., 2003; Dixon М. F. et al., 2001). Однако наибольший «ущерб» ГЭРБ наносит, негативно влияя на качество жизни больных (Dent J. et al., 1999; Talley N. J. et al., 2001; Vakil N. et al., 2006).

В последние годы достигнут заметный прогресс в понимании морфологических характеристик заболевания, факторов риска его развития, патогенетических механизмов реализации симптомов и осложнений в случае эндоскопически негативной и позитивной его форм.

Однако существенным пробелом в изучении теоретических и практических аспектов проблемы ГЭРБ является недостаточный учет явлений коморбидности и полиморбидности, в первую очередь, сопутствующего ХГ. Особенности их совместного течения изучены явно недостаточно. Это касается как морфологических и функциональных характеристик состояния ЭГДЗ, так и клинических проявлений, немаловажное место среди которых занимают эмоциональные нарушения. Без их учета невозможно эффективно преодолеть дезадаптивные тенденции психологического состояния пациентов и поддерживать высокий уровень качества жизни (Маев И. В. и соавт., 2001; Старосельская Н. А. и соавт., 2003; O'Malley Р. J. et al., 1998; ТаИеу N. J. et al., 2001; Richter J. E., 2001).

Весьма актуально и выяснение патогенетических механизмов развития и сосуществования такой коморбидной ассоциации. С этой точки зрения имеет смысл оценить патогенетическое значение нарушений вегетативного статуса, учитывая интегральную регуляторную роль ВНС в обеспечении секреторной и моторной активности верхних отделов пищеварительного тракта, а также поддержании механизмов цитопротекции (Ноздрачев А. Д., 1983; Климов П. К., Барашкова Г. М., 1991). Важность этих аспектов проблемы не может быть недооценена, поскольку действенная и долгосрочная лечебная тактика возможна лишь при максимально широком учете этиологических, патогенетических, морфологических факторов и клинических проявлений заболевания в их системной взаимосвязи.

В то же время сведения о состоянии центральных и периферических вегетативных аппаратов и роли их функциональных изменений в патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, немногочисленны и противоречивы. Представляется актуальным рассмотрение соотношений между особенностями ВТ и вегетативных реакций организма, с одной стороны, и морфологическим статусом ЭГДЗ, характером функциональных расстройств желудка, клиническими симптомами заболевания—с другой. Несомненную важность представляет изучение формирующихся в этом случае нозогенных психоэмоциональных реакций и их связи с субъективными проявлениями заболевания, вегетативным статусом, показателями КЖ больных и их социальной адаптации.

Цель работы

Выяснить клинико-патогенетические особенности ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод, структурных и функциональных изменений эзофагогастродуоде-нальной зоны, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональное состояние эзофагогастродуоденаль-ной зоны при разных типах рефлюкса в пшцевод у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с хроническим гастритом.

2. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод и выраженности эзофагита.

3. Исследовать у пациентов с ГЭРБ, сочетающейся с хроническим гастритом, состояние надсегментарного и сегментарного вегетативных аппаратов и установить значение нарушений вегетативной регуляции в патогенезе коморбидной пары ГЭРБ — ХГ.

4. Выяснить особенности эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и их место в клинической картине заболевания.

5. На основании полученных данных выделить клинико-патогенетичес-кие варианты ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и разработать критерии их диагностики и принципы лечебно-реабилитационной тактики ведения больных.

Научная новизна

У больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, впервые в комплексе и взаимосвязи изучены морфо-функциональное состояние ЭГДЗ, клинические проявления, вегетативный статус на надсег-ментарном и сегментарном уровнях, эмоционально-личностная сфера и качество жизни.

Показано, что основные морфо-функциональные и клинические характеристики ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, определяются преобладающим типом рефлюкса в пищевод и выраженностью эзофагита.

Выделены клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различающиеся преобладающим типом рефлюкса в пищевод, морфо-функциональными характеристиками ЭГДЗ, клиническими проявлениями, особенностями вегетативных расстройств, состоянием эмоционально-личностной сферы, степенью выраженности инсомнии и снижения качества жизни.

Установлено патогенетическое значение нарушений вегетативной регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного отделов ВНС и особенностей эмоционально-личностной сферы больных в развитии структурных и функциональных изменений пищевода и желудка, клинических проявлений коморбидной пары ГЭРБ-ХГ.

Практическая значимость

1. Разработаны критерии диагностики клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ.

2. Предложены принципы выбора лечебно-реабилитационной тактики ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, с учетом ее клинико-патогенетических вариантов.

Положения, выносимые на защиту

1. ГЭРБ, протекающая с эзофагитом и ассоциированная с ХГ, может протекать в виде двух клинико-патогенетических вариантов в зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод — гастроэзофагеаль-ного и дуоденогастроэзофагеального.

2. Клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различаются морфологическими и функциональными характеристиками эзофагогастродуоденальной зоны, факторами риска развития заболевания и его течением, особенностями нарушений вегетативного статуса на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоциональными реакциями и степенью снижения качества жизни.

3. Выраженность клинических проявлений коморбидной пары ГЭРБ-ХГ

определяется тяжестью воспалительно-эрозивных изменений слизистых оболочек ЭГДЗ.

Внедрение результатов исследования

Практические аспекты диссертации внедрены в работу подразделений МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Твери и кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии. Они изложены в методических рекомендациях «Га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит» (Г. С. Джу-лай, Е. В. Секарева; под ред. проф. В. В. Чернина. — Тверь, 2008) для студентов 4—6 курсов лечебного факультета. По результатам работы оформлено 4 рационализаторские предложения.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы (статей в журналах — 5, в т.ч. в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАК — 2; тезисов в материалах съездов и конференций — 17, методические рекомендации для студентов 4-6 курсов лечебного факультета— 1).

Положения диссертации доложены на: II научно-практической конференции эндоскопистов (20.04.2001 г. — Тверь); Российской научно-практической конференции «Научно-практические проблемы язвенной болезни» (25.04.2002 — Тверь); заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина (17.05.2004 — Тверь); Международном конгрессе «Здравница-2005» (25.05.2005 г. — Москва); Выездном пленуме Правления НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения» в рамках школы «Диагностика и терапия ГЭРБ» (11.11.2005 г. — Тверь); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (23.11.2006 г. — Саратов); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (18.04.2007 г. — Москва), IX съезде НОГР «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (03.03.2009 г. - Москва).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 227 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 33 рисунками и схемами, И микрофотографиями. Библиография содержит 312 источников, в том числе 152 отечественных и 160 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 124 больных с симптомной ГЭРБ, протекающей с явлениями эндоскопически позитивного эзофагита (мужчин — 61, женщин — 63 в возрасте от 18 до 82 лет). Все они были отобраны методом «случайной выборки» из журналов протоколов эндоскопического исследования и разделены на две группы.

Группу I составили 78 пациентов с клиническими и инструментально подтвержденными признаками рефлюкса в пищевод преимущественно желудочного содержимого (ГЭР). В группу II вошли 46 больных со смешанным рефлюксатом с наличием в его составе и содержимого двенадцатиперстной кишки (ДГЭР). В каждой группе выделены по 2 подгруппы в зависимости от выраженности эндоскопически различимых изменений в СОП.

Критериями включения в исследование было сочетание типичных для ГЭРБ жалоб (изжога, регургитация, дисфагия) и явлений визуально различимого при эндоскопическом исследовании эзофагита разной степени выраженности.

Критериями исключения являлось наличие органических и функциональных заболеваний пищевода нерефлюксной этиологии; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; состояний после операций на желудке; злокачественных новообразований любой локализации; психических заболеваний; предшествующего обследованию продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов; а также заболеваний, протекающих со стойким снижением трудоспособности (жизнеспособности), в частности, тяжелого течения сахарного диабета и заболеваний сердечно-сосудистой (ИБС: стенокардия напряжения выше II функционального класса, постинфаркгный кардиосклероз, недостаточность кровообращения выше I стадии, артериальная гипертензия выше II стадии, 2 степени) и нервной систем (состояния после инсультов, энцефалопатия любого генеза).

Диагноз ГЭРБ с РЭ и ХГ верифицировался по данным ЭГДС, гистологического исследования биоптатов из СО пищевода и желудка, а также по результатам клинического исследования, изучения кислотообразования и моторики желудка.

Клиническое обследование больных включало осмотр и опрос по традиционной схеме. При этом особое внимание уделялось пищеводным и внепищеводным жалобам больных, в том числе с использованием оригинальной клинической шкалы интенсивности изжоги. Уточнялись факторы риска ГЭРБ, характер и особенности течения заболевания. Объективное исследование дополнялось детальным пальпаторным исследованием передней брюшной стенки с целью изучения кожной чувствительности в зонах Захарьина-Геда для желудка и желчного пузыря, а также симпаталгических точках головы, туловища и конечностей.

Морфологическое исследование ЭГДЗ включало эндоскопическую и гистологическую оценку топографии и выраженности воспалительно-деструктивных, атрофических, дистрофических и метапластических изменений в СОП и СОЖ с установлением характера РЭ, выделением трех степеней активности ХГ и оценкой уреазной активности в биоптатах СОЖ с помощью «ХЕЛПИЛ» и «ХЕЛИК» тестов. Качественно-количественная оценка эндоскопически различимых изменений пищевода и желудка проводилась с применением шкал, разработанных на кафедре факультетской терапии Тверской медицинской академии (Джулай Г. С., Секарева Е. В., 2006; Чернин В. В. и соавт., 2006).

Суждение о функциональном состоянии желудка основывалось на исследовании уровня кислотообразования методом 2-часовой рН-метрии натощак и после перорального приема водного раствора эуфиллина из расчета 7 мг/кг в 300 мл воды с использованием ацидогастрометра АГМ-03 или «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Моторика желудка и ДПК изучалась методом периферической электрогастроэнтерографии на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» с последующей компьютерной обработкой результатов с помощью пакета прикладных программ.

Комплексное исследование вегетативного статуса больных включало оценку функционального состояния надсегментарного и сегментарного отделов ВНС. Для выявления вегетодистонии (ВД) использовали баллированный опросник Российского центра вегетативной патологии (Вейн А. М., 2000). При оценке вегетативных кризов (ВК) использован опросник О. В. Воробьевой (1991) с расчетом индекса типичности вегетативных паттернов.

Исследование функций надсегментарного отдела ВНС включало определение показателей вегетативного тонуса (общего ВТ и тонуса в системе пищеварения), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Состояние ВТ оценивали с помощью стандартизированной таблицы А. Д. Соловьевой с расчетом вероятности преобладания симпатических и парасимпатических влияний и основных вегетативных индексов (Кердо, минутный объем крови, коэффициент Хильдебранта). ВР оценивалась при регистрации эпигастрального (солярного) рефлекса (Тома, Ру), ВОД — в орто- и клиностатической пробах. Для обнаружения сегментарных расстройств выявляли зоны гипералгезии при пальпации симметричных сим-паталгических точек головы, туловища и конечностей по Л. Б. Бирбраиру (1934), изучали кожную чувствительность в зонах Захарьина-Геда для желудка и желчного пузыря — Б^,), а также в зоне солнечного сплетения по Г. И. Маркелову.

Эмоционально-личностная сфера пациентов, включая особенности личности, личностное реагирование на болезнь, личностную и реактивную тревожность, расстройств сна и качество жизни (КЖ), оценивалась с помощью тестов СМОЛ (Зайцев В. П., 1981) и ЛОБИ (Личко А. Е., 1983; Вассер-ман Л. И. и соавт., 1987), шкалыЧ. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина (1999), анкеты балльной оценки сна А. М. Вейна, Я. И. Левина, 1998; теста КЖ, разработанного в Кардиологическом научном центре РАМН и адаптиро-

ванного для гастроэнтерологических пациентов (Гладков А. Г. и соавт., 1982; РутгайзерЯ. М., Михайлов А. Г., 1993).

Для систематизации и анализа полученных результатов была создана электронная база данных. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office Excel и БИОСТАТИСТИКА (версия 4.03). Использован однофакгорный дисперсионный анализ, критерий Пирсона х2, корреляционный анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. В тексте использованы следующие символические обозначения статистических терминов: п — объем выборки (численность группы), X — выборочное среднее, s — выборочная оценка стандартного отклонения, Р — вероятность справедливости нулевой гипотезы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Морфо-функциональные особенности

эзофагогастродуоденальной зоны у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Морфологическим субстратом действия патологических рефлюксов у обследованных пациентов были воспалительно-эрозивные изменения в СОП, выявляемые при ЭГДС. Эндоскопическая картина РЭ как при ГЭР, так и при Д ГЭР была неспецифична и определялась степенью выраженности воспалительно-эрозивных изменений СОП. Улиц с ГЭР чаще обнаруживались ГПОД, для больных с ДГЭР типичны визуально различимые признаки заброса желчи в желудок и пищевод.

У пациентов с РЭ I степени и катаральным воспалением СОП суммарный индекс эндоскопического состояния пищевода составил 8,2±2,82 балла при ГЭР и 9,3±2,98 — при ДГЭР (Р=0,102), в обоих случаях в основном за счет парциальных индексов выраженности отека и гиперемии.

У больных с РЭ II степени наряду с отчетливыми воспалительными изменениями в СОП выявлены эрозии, соответствующие степени B-D Лос-Анджелесской классификации. Причем у 78,6 % пациентов с ГЭР и 87,5 % с ДГЭР они были множественными. Суммарный индекс эндоскопического состояния пищевода при эрозивном его поражении достоверно превосходил значения лиц с РЭ I степени и составил соответственно в группах с ГЭР и ДГЭР 17,4+4,55 и 19,7±3,68 баллов (Р=0,0001). Межгрупповые различия суммарного индекса (Р=0,092) обусловлены большими парциальными индексами состава рефлюксата и состояния складок (Р=0,272) у лиц с ДГЭР (табл. 1).

Гистологическое исследование биоптатов СОП у пациентов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, независимо от типа рефлюкса характеризовалась преобладанием в многослойном плоском неороговевающем эпителии дистрофических изменений над воспалительными. Они наиболее выражены в поверхностных слоях эпителиального пласта и проявлялись его значитель-

ным, но неравномерным утолщением, паракератозом, гидропической дистрофией кератоцитов, акантозом. В гистологическом материале из зоны визуально диагностированных эрозий у 4 пациентов с ГЭР были обнаружены грануляционная ткань и обильный воспалительный экссудат, свидетельствующие скорее о «язвенной» природе дефекта СОП. У 2 больных этой группы диагностирован пищевод Барретга.

Таблица 1

Качественно-количественная оценка СОЖ и СОП у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Суммарные эндоскопические индексы Среднее значение индексов Х±в

Группа! Группа II

РЭI ст. п=50 РЭ II ст. п=28 Р. РЭ I ст. п=30 РЭПст. п=16 Р2

Пищевода 8,2±2,28 17,4±4,55 0,0001 9,3±2,98 19,7+3,68 0,0001

Желудка 11,0+4,68 12,9±4,88 0,094 13,1+4,59 14,9±4,28 0,202

Соотношения пищевода и желудка 1,0±0,74 1,6±0,93 0,002 0,8±0,39 1,4±0,45 0,0001

Примечание: использован однофакторный дисперсионный анализ, Р,— статистическая значимость различий между подгруппами группы I, Р2— статистическая значимость различий между подгруппами группы II.

У всех больных ГЭРБ изменениям в СОП сопутствовал преимущественно неатрофический вариант ХГ. Его морфологические особенности определялись гистологическим типом, локализацией и активностью воспалительного процесса. Воспалительные изменения у 51,3 % пациентов группы I локализовались в фундальном отделе желудка либо имели распространенный характер (у 39,7 %), реже изолированно поражался антральный отдел (9,0 %). У пациентов группы И ХГ с примерно одинаковой частотой (Р=0,837) доминировал в антралыюм и фундальном отделах желудка, либо одновременно в двух его отделах. Однако различия по локализации ХГ по сравнению с группой I достоверны (Р=0,036).

Почти у трети пациентов с ГЭР (29,5 %) имела место умеренно выраженная очаговая атрофия СОЖ преимущественно фундальной локализации (56,5 % больных), реже антральной (30,4 %). У пациентов с ДГЭР очаговая атрофия СОЖ встречалась в 23,9 % случаях и обнаруживалась с одинаковой частотой в антральном и фундальном отделах желудка (по 45,0 %).

Эрозивные поражения СОЖ, выявленные у 55,1 % больных группы I и у 54,3 % группы II, располагались преимущественно в антруме.

Явления дуоденита сопутствовали признакам ХГ в 61,5 % и 56,5 % случаев в группах соответственно, причем преобладали в основном катаральные и гипертрофические формы воспаления в ДПК. Эрозивные поражения СО ДПК чаще встречались у лиц с ГЭР (Р=0,012).

Важной особенностью больных группы II было наличие у всех ДГР, наличие которого подтверждалось забросом желчи из ДПК в желудок в момент ЭГДС либо наличия желчи в желудке натощак.

Качественно-количественная оценка состояния ССШГпоказала, что наибольшие величины индексов при ГЭР обеспечивали гиперемия и эрозивные поражения СОЖ, тогда как у больных с Д ГЭР рост величин суммарного индекса состояния СОЖ (Р=0,024) достигался достоверно большими значениями индексов содержимого желудка (Р=0,0001), состояния складок (Р=0,0001), эрозивных поражений (Р=0,012), что свидетельствуют о большей выраженности у них воспалительного процесса в СОЖ. Попытка сопоставить результаты качественно-количественной оценки состояния пищевода и желудка и рассчитать индекс соотношения эндоскопического состояния СОП и СОЖ показала, что у пациентов ГЭРБ независимо от преобладающего типа рефлюкса явления катарального РЭ характеризуются меньшей абсолютной величиной индекса соотношения сравнительно с эрозивным РЭ. Фактически количественные характеристики свидетельствуют, что при катаральном РЭ выраженность поражения СОП соответствует степени поражения СОЖ, тогда как при эрозивном РЭ поражение пищевода преобладает над выраженностью поражения желудка.

Гистологическая картина биоптатов СОЖ у пациентов группы I соответствовала критериям неатрофического (поверхностного) ХГ и характеризовалась умеренной (57,9 %) и выраженной (18,4 %) активностью воспалительного процесса. Атрофия желез обнаружена лишь у 15,8 % больных с преимущественно полной (10,5 %) кишечной метаплазией эпителия. Отличительной особенностью этой группы была выявляемая мукоидизация эпителия (в 26,3 % случаях, Р=0,026), отражающая функциональную напряженность деятельности железистых структур, венозное полнокровие и кровоизлияния собственной пластинки СОЖ у 47,4 % больных.

В группе II картина ХГ отличалась легкой (53,3 %) и умеренной (40,0 %) активностью (Р=0,033). У 20,0 % больных обнаружена атрофия пилорических желез с кишечной метаплазией как полного, так и неполного типа. Особенностью этой группы было наличие фовеолярной гиперплазии покровно-ямочного эпителия, являющейся ранним признаком дисрегенеративных процессов.

Исследование концентрации Н+-ионов у пациентов группы I выявило, что натощак у 71,9 % из них рН пищевода имело нормальные значения от 6,0 до 8,0. У 7,8 % больных зафиксировано незначительное закисление пищевода натощак, но не ниже 4,0. После стимуляции эуфиллином у 18,8 % были обнаружены кратковременные кислые ГЭР, которые продолжались 1—3 минуты, не достигая патологических характеристик . В группе II значения рН в пищеводе натощак в 5,1 % случаев имели изначально щелочные значения, в 15,4 % отмечен кислый рН натощак. Щелочной ГЭР во время проведения рН-метрии обнаруживался достоверно чаще кислого (Р=0,002), возможно за счет более частого возникновения ДГР натощак. Причем у

большинства больных (48,7 %) продолжительность эпизодов ГЭР соответствовала критериям патологического рефлюкса, превышая срок в 5 мин.

Исследование уровня рНв желудке показало, что у больных в группе I натощак параметры кислотообразования в 17,2 % случаев соответствовали уровню гиперацидности, в 17,2 % — нормацидности, в 34,4 % — гипацид-ности, а в 28,1 % — анацидности (рис. 1). После стимуляции секреции желудка эуфиллином пациенты с ГЭР в 50,0 % случаев дали положительный секреторный ответ. У 23,1 % больных в группе II зафиксированы базальные щелочные значения рН (более 8,0). Обращает на себя внимание, что гипе-рацидность и нормацидность желудка отмечались несколько реже, чем в группе I, а у лиц с эрозивным РЭ гиперацидность вообще не зарегистрирована. Это обстоятельство свидетельствует, что в развитии выраженного воспалительного процесса с наличием эрозий в дистальном отделе пищевода имеет значение не только кислотный фактор, но и защелачивание СОП. В то же время и анацидность в этой группе больных регистрировалась вдвое реже (Р=0,214). Стимуляция желудочного кислотообразования выявила положительный секреторный ответа СОЖ только у 15,4 % пациентов (Р=0,0001). В 61,5 % наблюдениях происходило возрастание рН в теле желудка до щелочных значений. У 84,6 % обследованных группы II скачкообразные изменения рН с регистрацией значений, превышающих 8,0, расценены как проявления ДГР.

100%

80%

60%

40%

20% 0%

В щелочная Ш анацидность □ гипоацидность □ нормацидность □ гиперацидность

Рис. 1. Частота выявления изменений концентрации Н+ в желудке у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Изучение биоэлектрической активности гастродуоденальной зоны выявило дискоординацию моторно-эвакуаторной деятельности желудка и ДПК в обеих группах больных, которые у лиц с преобладанием ГЭР соответствовали картине умеренно выраженного гастростаза с дискоорди-

натощак Группа I

2,6%

стимулир.

натощак Группа II

стимулир.

нацией антродуоденальной пропульсии, а при наличии ДГЗР — сочетанию явлений гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией как антродуоденальной, так и дуоденоеюнальной пропульсии (табл.2).

Таблица 2

Показатели периферической гастроэнтероэнтерографии у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Показатели ЭГЭГ Отделы ЖКТ Средние значения показателей ЭГЭГ, Х±в Р

Группа I п=30 Условная норма* Группа II п=20

Амплитуда А(1)/А5, (%) Желудок 29,1+4,01 - 26,7±4,01 0,044

ДПК 5,1+0,71 - 10,1±6,36 0,0001

Отношение мощностей РЮ/Рв, (%) Желудок 31,9±5,63 22,4+11,2 31,2±1,68 0,593

ДПК 1,1±0,37 2,1±1,2 2,1 ±0,63 0,0001

Коэффициент сравнения Р(1)/Р(1+1) Желудок/ДПК 49,4±25,5 10,4+5,7 32,3±20,95 0,016

Д ПК/Тощая 0,3±0,07 0,6±0,3 0,4+0,12 0,0001

Коэффициент ритмичности Клип Желудок 16,2±19,16 4,85+2,1 19,7±15,27 0,497

ДПК 2,2+2,74 0,9±0,5 4,0±3,75 0,056

Среднее количество циклов в минуту Желудок 2,4+0,39 2-4 2,2±0,1 0,027

ДПК 11,7+0,22 9-12 11,5+0,18 0,001

Примечание: использован однофакторный дисперсионный анализ, Р — статистическая значимость различий между группой I и группой II. * по данным В. А. Ступина и соавт. (2005).

2. Клинические особенности ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Длительность заболевания пациентов группы I была достоверно ниже чем группы II (3,1+3,85 и 5,1+6,37 года, Р=0,031). Непосредственным поводом для обращения за медицинской помощью больных группы I явились пищеводные жалобы, а в группе II — заболевания билиарного тракта. Возможными факторами риска ГЭРБ у больных с ГЭР были предшествующие заболевания желудка, пищевое предпочтение острых, кислых, пряных блюд, алкоголя, прием лекарственных препаратов. У пациентов с ДГЭР ГЭРБ развивалось на фоне предшествующих заболеваний желчевыводящих путей, ожирения, отягощенной наследственности по болезням ЖКТ, пищевого предпочтения сдобных, жирных и высококалорийных блюд, стрессовых ситуаций (табл. 3).

Клиническая картина заболевания была представлена типичной пищеводной симптоматикой, экстраэзофагеальными проявлениями и абдоминальными симптомами (рис. 2). У пациентов группы I классический реф-

люксный синдром был представлен изжогой в 92,3 % случаев, причем у 44,4 % обследованных она являлась единственным симптомом болезни. Эпизодически ежедневные изжоги испытывали 46,7 % больных. У пациентов с ДГЭР, изжога также являясь основным симптомом заболевания, чаще тесно ассоциировалась у 87,5 % (Р=0,001) с регургитацией, горькой отрыжкой и устойчивым горьким привкусом во рту, редко выступала моносимптомом болезни. Частые изжоги отмечали 63,4 % больных, причем у большинства из них они возникали по типу обострения болезни, отличались упорством. Эпизоды изжоги у больных с ДГЭР, как правило, затягивались и требовали приема нескольких средств для ее купирования.

Таблица 3

Частота выявления факторов риска развития ГЭРБ у обследованных больных

Факторы риска Частота выявления, абс.(%) Р

Группа I п=78 Группа II п=46

Не выявлено 3(3,8) 3 (6,5) 0,812

Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ 6 (7,7) 11(23,9) 0,023

Пищевые привычки (злоупотребление острыми, пряными, кислыми, сдобными блюдами) 53 (67,9) 27 (58,7) 0,398

Ожирение 31 (39,7) 19(41,3) 0,985

Профессиональные вредности 7 (9,0) 9 (19,6) 0,155

Курение 20 (25,6) 12(26,1) 0,875

Употребление алкоголя 17(21,8) 6(13,0) 0,331

Прием лекарств 10(12,8) 0 0,028

ГПОД 10(12,8) 3 (6,5) 0,422

Хронические заболевания ЖКТ, в том числе: — желудка — заболевания ЖВП — поджелудочной железы — болезни кишечника 31 (39,7) 16 (20,5) 4(5,1) 4(5,1) 10 (21,7) 27 (58,7) 3(6,5) 3 (6,5) 0,063 0,0001 0,938 0,938

Стрессовые ситуации 10(12,8) 12(26,1) 0,104

Примечание: по критерию Пирсона х2. Р — статистическая значимость различий между группой I и группой II.

Количественная оценка интенсивности изжоги соответствовала степени поражения СОП и была более выраженной у пациентов группы II. У больных группы I при РЭI степени среднее ее значение составило 12,9+5,98 баллов, при РЭ II степени она была достоверно выше — 18,2±5,23 балла (Р=0,0001). В группе II при катаральном РЭ индекс составил 15,8±5,89 баллов, а при эро-

зивном — 20,6±4,94 (Р=0,008). Суммарные межгрупповые оценки также достоверно различались (14,9±6,23 при ГЭР и 17,7±5,97 при ДГЭР, Р=0,016).

регургитация дисфагия ретростерн.бояи ком в горле

привкус непищеводные

Рис. 2. Частота выявляемых клинических симптомов в зависимости от типа рефлюкса у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Эмоциональный негативизм пациентов по отношению к изжоге определялся степенью тяжести РЭ и усугублялся при преобладании ДГЭР (рис. 3).

40,4%

14,9%

36,2%

9 9 9

28,0%

/ 43,8%

28,6% -

/

21,4%

32,0%

16,0%

31,2%

РЭП ст.

РЭ I ст. РЭ II ст. РЭ I ст.

Группа I Группа II

□ нейтральное О мешает □ досаждает В мучает

циированной с ХГ, в зависимости от выраженности РЭ и преобладающего типа рефлюкса

Дисфагия и ретростернальные боли были равнозначно представлены в обеих группах пациентов и отражали степень поражения СОП.

Экстраэзофагеальные симптомы отмечали 34,6 % пациентов группы I и 39,1 % — группы И. При этом улиц с ГЭР в 40,7 % случаев они были представлены патологией ЛОР-органов, а при ДГЭР в 61,1 % — бронхолегочны-ми проявлениями, а также более частым жжением языка и упорным неприятным запахом изо рта.

Помимо пищеводной симптоматики у обследованных пациентов отмечались симптомы желудочной, кишечной и билиарной диспепсии, обусловленные сопутствующей патологией органов пищеварения.

3. Особенности вегетативного статуса больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

У 68,5 % больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, обнаружены клинические признаки ВД, проявляющейся психовегетативным синдромом. В обеих группах ВД протекала в основном в виде абортивных, а у трети пациентов развернутых ВК (по типу «панических атак») преимущественно смешанной направленности. У 30,9 % больных группы I зафиксированы симпато-адреналовые ВК, в группе II чаще (26,6 % случаев, Р=0,371) преобладали вагоинсулярные (рис.4).

54,5%

симпатоадреналовые ВК вагоинсулярные ВК смешанные ВК

□ Группа I ЕЯ Группа II Рис. 4. Частота выявления различных типов ВК у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Детализация их структуры выявила, что у пациентов группы I в проявлениях ВК равнозначно сочетается типичная вегетативная и атипичная (эмоционально-аффективная) симптоматика, тогда как у больных группы II в структуре ВК преобладают атипичные паттерны (рис. 5).

Исследование состояния надсегментарного вегетативного аппарата и определение ОВТ обнаружило, что среди пациентов группы I преобладали лица с его смешанной направленностью (53,8 %), 35,9 % больных были сим-патотониками, а 10,3 % — парасимпатотониками. Пациенты группы II чаще имели симпатикотонию (47,8 %), смешанная направленность ОВТ зарегистрирована у 30,4 %, а парасимпатикотония — 21,8 % больных (рис. 6).

к 5,6%д

61,1%

33,3%

в

43,5%

¡17,4%

РЭI ст. Группа I

РЭ Ист.

РЭ I ст. Группа II

28,6% 14,3%! РЭ Ист.

§ ВКс ЭТ>0,7 □ ВКс ИТ0,7-0,5 В ВКс ОТ" <0,5

Рис. 5. Частота выявления типичных вегетативных и атипичных и эмоционально-аффективных паттернов в структуре ВК у пациентов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

10.3%

53,8

34,6%

11,6%

21,8%

30,4%

/уууууу

45,7%

15,2%

ОВТ Группа I

ВТСП

ОВТ

ВТСП

Группа II

0 Симпатикотония □ Смешанная направленность □ Парасимпатикотония

Рис. 6. Частота изменений вегетативного тонуса у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, с различными типами рефлюкса

В обеих группах больных часто выявлялось рассогласование направленности ОВТ и ВТСП, проявляющееся тем, что ВТ пациентов со смешанной направленностью ОВТ в системе пищеварения носил черты явной симпа-тикотонии или парасимпатикотонии, тогда как симпатотоники и парасим-патотоники в целом имели единую направленность ОВТ и ВТСП.

Исследование ВР и ВОД выявила в обеих группах преобладание вегетативных реакций смешанной и симпатической направленности (табл. 4).

Таблица 4

Частота надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Показатели Частота выявления, абс.(%) Р

Группа I п=78 Группа И п=46

Бальная оценка ВД, Х±в 25,1±14,46 28,0+15,78 0,299

Вегетативная реактивность Повышенная 8(10,3) 11(23,9) 0,028

Нормальная 49(62,8) 20 (43,5)

Сниженная 20 (25,6) 15 (32,6)

Извращенная 1 (1,3) 0(0)

Вегетативное обеспечение деятельности Недостаточное 16 (20,5) 9(19,6) 0,285

Нормальное 32(41,0) 29 (63,0)

Избыточное 30 (38,5) 8(17,4)

Сегментарные вегетативные нарушения Признаки раздражения симпатического ствола 18(23,1) 26 (56,5) 0,0001

Признаки ирритации солнечного сплетения 33 (42,3) 16 (34,7) 0,524

Кожная гиперестезия зон Захарьина-Геда для желудка 8(10,3) 16 (34,8) 0,002

билиарного тракта 3 (3,8) 20 (43,5) 0,0001

Примечание: Р — статистическая значимость различий между группой I и группой II (использован однофакторный дисперсионный анализ и критерий Пирсона %2).

Изучение состояния сегментарно-периферического аппарата ВНС показало, что у больных ГЭГБ, ассоциированной с ХГ, нередки признаки раздражения пограничного симпатического ствола справа, области солнечного сплетения, мечевидного отростка грудины и зон Захарьина-Геда. Признаки кожной гиперестезии при пальпации и разминании кожной складки у больных группы I определялись на уровне сегментов Д7-Д9, где представлена вегетативная иннервация желудка и пищевода, а в группе II не только регистрировались чаще, но и затрагивали сегменты, соответствующие иннервации билиарной системы (Д10-Д12).

4. Особенности эмоционально-личностной сферы и качество жизни больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ

Исследование психологического статуса пациентов не выявили патологических изменений личности и принципиальных межгрупповых различий у обследованных. Усредненные профили теста СМОЛ лежат в одном диагно-

стическом диапазоне от 44 до 62 Т-баллов и по конфигурации соответствуют «невротическом типу» с одновременным максимальным подъемом по 1, 2 и 3-й шкалам (рис. 7). Профиль теста пациентов группы I располагается выше, а средние значения балльных оценок по 1, 3,6,8,9-й шкалам достоверно различны. В целом у пациентов ГЭРБ в актуальном психическом состоянии преобладают тревожно-фобические и тревожно-депрессивные тенденции с признаками психической дезадаптации личности вне зависимости от выраженности воспалительно-эрозивных изменений СОП, что необходимо рассматривать в рамках нозологического единства больных ГЭРБ.

шкалы те ста СМОЛ

Группа I —■—Группа II

Рис. 7. Усредненные профили теста СМОЛ больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, в зависимости от типа рефлюкса

Изучение личностного реагирования на болезнь выявило у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, преобладание эмоционально-волевых нарушений как с интрапсихической, так и интерпсихической направленностью, что проявилось у них преобладанием ипохондрического, тревожного, сенситивного, а также эргопатического типов отношений к болезни (рис. 8). «Лидерами» в труппе I являлись тревожный (46,2 %), ипохондрический (38,5 %), сенситивный (16,7 %) типы отношения к болезни. Достаточно часто в этой группе отмечены и типы отношения к болезни с адекватным реагированием. Так, эргопатический тип встречался в 35,9 % случаев. Причем он наиболее часто (16,7 % пациентов) определялся в «чистом» виде или в составе «смешанного», как правило, в ассоциации с анозогнозическим, который встречался в 23,1 % наблюдений. «Чистый» гармоничный тип реагирования диагностирован лишь у 9,0 % пациентов.

Пациенты с РЭII степени демонстрировали более адекватное отношение к болезни сравнительно с лицами с РЭ I степени. Эргопатический тип был у них преобладающим (в 46,4 % наблюдений против 30,0 %, Р=0,228),

анозогнозический отмечен у 35,7 % больных (против 16,0 %, Р=0,089). То есть пациенты с РЭ II степени либо отрицали болезнь и «уходили в работу» либо, наоборот, «погружались в болезнь». Частота анозогнозического типа реагирования позволяет предположить у них желание получать пищевое удовлетворение, невзирая на признаки болезни и, соответственно, склонность к нарушениям режима питания и диетическим предписаниям.

типы отношения к болезни

—♦— Группа I —■— Группа II

Рис. 8. Усредненные профили типов отношения к болезни у пациентов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, в зависимости оттипарефлюкса

В группе II преобладающими типами реагирования на болезнь были ипохондрический (50,0 %), тревожный (43,5 %), неврастенический (23,9 %) и меланхолический (21,7%). Типы, характеризующие адекватное отношение к болезни встречались с той же частотой, что и в группе I: эргопатичес-кий (34,7 %), гармоничный (8,7 % случаев). Различий между подгруппами группы II не отмечено.

Изучение уровня личностной тревожности, оцененной с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, как устойчивой индивидуальной особенности реагирования личности, показало ее соответствие умеренной градации, что является оптимальным для человека. Умеренные значения имели 46,2 % и 39,1 % пациентов из групп I и II соответственно (Р=0,748).

Что касается реактивной тревожности, то на момент исследования 53,8 % больных группы I и 52,2 % группы II имели ее низкий уровень. Наиболее низкие значения отмечены у пациентов с РЭ I степени обеих групп 28,1±4,31 и 30,6±6,93 баллов (Р=0,0001). Высокий уровень РТ показали 7,7 % человек группы I и всего 1 (2,2 %) группы II.

Исследование расстройств сна показало, что у 56,5 % пациентов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, в обеих группах выявлены разнообразные виды дис-сомнии. Преобладали пресомнические нарушения в виде запаздывания засыпания (64,3 %). Интрасомнические расстройства с частыми пробуждениями и разорванным ночным сном регистрировались в 62,9 % случаев. При этом

30,8 % больных группы I и 26,1 % из группы II (Р=0,726) причиной ночных пробуждений считали появление изжоги, кислой отрыжки либо мучительной горечи и затекания желчи в ротовую полость. Пациенты с ГЭР и эрозивными изменениями СОП чаще других больных (57,1 %) связывали расстройства сна непосредственно с симптомами своего заболевания. Постсомнические расстройства в виде затягивания пробуждения и длительного перехода к бодрствованию с неудовлетворительным утренним самочувствием были наименее характерны для всех пациентов (27,1 %). У 24,4 % больных группы I и 34,8 % из группы II выявлены сочетанные нарушения сна. Изучение структуры расстройств сна в зависимости от выраженности РЭ показало как в группе I, так и в группе II нарастание частоты сочетанных диссомний при РЭ II степени, которые у пациентов с ДГЭР преобладали в 77,7 % наблюдений. Расчет индекса расстройств сна свидетельствует, что в обеих группах больных ГЭРБ они соответствуют рангу пограничных и составляют 20,0±3,09 баллов у пациентов группы I и 19,7+3,74 баллов у пациентов группы II (Р=0,630).

Исследование качества жизни пациентов во всех случаях выявило наличие ограничений в их повседневной деятельности в связи с заболеванием. В сферу негативных параметров КЖ наиболее часто попадали «необходимость лечения» (100 %), «необходимость соблюдения диеты» (96,2 % и 86,9 % обследованных в группе I и группе И), «необходимость повторных инструментальных исследований» (100 % и 86,9 %), «ограничение физических усилий» (80,8 % и 71,1 %), «необходимость избегать эмоциональных нагрузок» (61,5 % и 69,6 %), что отразилось на конфигурации профиля КЖ (рис. 9).

шкалы опросника КЖ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2 0

а -0.2

ю

-0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 -1,6

—«— Группа I ■ Группа II

Рис. 9. Усредненные профили качества жизни у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ в зависимости от типа рефлюкса

Количественная оценка основных параметров КЖне обнаружила достоверных межгрупповых различий, как по выбранным шкалам, так и по величине индекса КЖ. Отличительной особенностью пациентов группы I был выбор ими большего спектра негативно оцениваемых ограничений, но

с меньшей их эмоциональной оценкой. Так, индекс числа выбранных шкал у них составил 8,0±2,34 балла, а индекс КЖ -7,7±3,59 балла. Для больных же группы II скорее был типичен более отчетливый эмоциональный негативизм в отношении меньшего числа ограничений повседневной активности. Соответственно индекс числа выбранных шкал у них был в целом несколько ниже (7,3+3,67 балла, Р=0,167), а индекс КЖ заметно не отличался от пациентов группы I (-7,8±5,60 балла, Р=0,904). При этом наибольшее снижение КЖ демонстрировали в обеих группах пациенты с РЭI степени. Индекс КЖ у них составил -8,2+3,34 и -8,3±5,22 баллов (Р=0,0001 и Р=0,490 соответственно в I и II группах).

ВЫВОДЫ

1. При гастроэзофагеальном и дуоденогастроэзофагеальном типах рефлюк-сов структурные изменения СОП у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, определяется степенью выраженности воспалительно-эрозивных явлений. Дистрофические изменения в СОП чаще преобладают над воспалительными и сопровождаются активным неатрофическим ХГ либо его сочетанием с очаговой атрофией СОЖ, частыми явлениями бульбита.

2. Течение ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании ГЭР возможно при разном уровне базального желудочного рН (от анацидности до гиперацидности) при условии активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию и происходит при умеренно выраженном гастростазе с дискоординацией антродуоденальной пропульсии. Преобладание ДГЭР независимо от уровня базального желудочного кисло-тообразования сопровождается слабой реакцией железистого аппарата желудка на стимуляцию, провокацией ДГР, а также сочетанием гастро-стаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии.

3. Клинические признаки ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, определяются типом рефлюкса в пищевод и выраженностью воспалительных изменений в слизистых оболочках пищевода и желудка. При развитии заболевания преимущественно вследствие ГЭР ему предшествуют ГПОД, пищевое предпочтение острых и пряных блюд, алкоголя, в 30-50 % случаев моносимптомом болезни выступает изжога разной выраженности, среди экстраэзофагеальных проявлений превалирует поражение ЛОР-органов. Формирование ГЭРБ с участием преимущественно ДГЭР происходит у лиц с ожирением, патологическими состояниями билиарного тракта, пищевым предпочтением блюд высокой калорийности. Изжога, являясь основным симптомом болезни, в большинстве случаев тесно ассоциирована с билиарной диспепсией, экстраэзофагеальные проявления представлены главным образом бронхолегочными расстройствами.

4. В патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, участвуют нарушения регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного аппаратов вегетативной нервной системы. При ведущем патогенетическом значении ГЭР преобладает смешанная направленность ОВТ и симпатическая ВТСП, а также вегетативные реакции симпатической направленности, развивающиеся вегетативные пароксизмы носят симпатоадреналовый характер и протекают с типичной симптоматикой. В трети случаев имеет место ирритация сегментарных вегетативных образований в границах сегментов, представляющих иннервацию желудка. Патогенетическое участие ДГЭР сопровождается таким рассогласованием направленности ОВТ и ВТСП, когда доминирующей общей симпатикотонии соответствует парасимпатикотония в системе органов пищеварения, вегетативные реакции нормальные или имеют симпатическую направленность, а вегетативные пароксизмы протекают по вагоинсулярному типу с атипичной симптоматикой. Сегментарные вегетативные расстройства типичны для большинства больных и представлены на уровне иннервации желудка и желчевыводящих путей.

5. Течение ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, сопровождается нозогенными тревожно-фобическими и тревожно-депрессивными реакциями эмоционально-личностной сферы больных, пограничными пре- и интрасом-ническими расстройствами и снижением качества их жизни.

6. ГЭРБ с эзофагитом, ассоциированная с ХГ, может протекать в двух кли-нико-патогенетических вариантах, различающихся преобладающим типом рефлюкса в пищевод, морфо-функциональными характеристиками эзофагогастродуоденальной зоны, клиническими проявлениями коморбидной пары ГЭРБ—ХГ, особенностями вегетативных нарушений на надсегментарном и сегментарном уровнях, расстройствами в эмоционально-личностной сфере и уровнем качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при наличии эзофагита должна строиться с учетом двух ее клинико-патогенетичес-ких вариантов.

2. Диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, основаны на учете преобладающего типа рефлюкса в пищевод, морфологических и функциональных характеристик эзофагогастродуоденальной зоны, особенностей клинических проявлений и течения заболеваний желудка и билиарного тракта, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.

3. Диагностическими критериями клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, ассоциированной с ХГ и развивающейся при действии преимущественно ГЭР, являются: преобладание кислых рефлюксов в пищевод

независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию; умеренно выраженный гастростаз с дискоординацией антродуоденальной пропульсии; наличие ГПОД и недостаточности кардии, пищевое предпочтение острых, пряных блюд и алкоголя; ведущее значение изжоги как пищеводного моносимптома и поражения ЛОР-органов при экст-раэзофагеальной симптоматике, сочетание их с проявлениями желудочной диспепсии; смешанная направленность ОВТ и симпатическая ВТСП, вегетативные реакции симпатической направленности, вегетативные пароксизмы симпатоадреналового характера с типичной симптоматикой, признаки ирритации сегментарных вегетативных образований на уровне Д7—Д9.

4. Критериями диагностики клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании ДГЭР служат: щелочные реф-люксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого независимо от уровня базального желудочного кислотообразования при слабой реакции железистого аппарата желудка и провокации ДГР при действии стимуляторов секреции; сочетание гастростаза и дуоденального дис-кинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии; предшествующие заболевания желчевыводящих путей, ожирение, пищевое предпочтение высококалорийных блюд, проявление признаков болезни в стрессовых ситуациях; сочетание изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзофагеальной симптоматике — поражения бронхсшегочной системы; симпатическая направленность ОВТ в сочетании с парасимпатикотонией в системе органов пищеварения, вегетативные реакции нормальные или симпатического типа, вагоинсулярные вегетативные пароксизмы с атипичной симптоматикой, проявления ирритации сегментарного вегетативного аппарата на уровне Д7-Ди.

5. Гармонизация вегетативного дисбаланса, в которой нуждаются главным образом больные с ведущей патогенетической ролью ДГЭР в развитии ГЭРБ, должна достигаться не применением вегетотропных средств конкретно направленного действия, а воздействием на биологически активные точки при разнообразных модификациях физиотерапии и рефлексотерапии.

6. В случае необходимости коррекции психоэмоционального статуса больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании у них ГЭР оправдано назначение антидепрессантов, у которых холинолитические эффекты практически отсутствуют, тогда как при ведущем значении ДГЭР предпочтительно использование антидепрессантов с седативным и хо-линолитическим эффектами либо транквилизаторов с вегетостабили-зирующей активностью и седативным эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая характеристика эзофагита / Джулай Г. С., Секарева Е. В., Кудрявцева Е. М. // Материалы выездного пленума НОГР «Лечение заболеваний органов пищеварения» (Тверь, 28—29 сентября 2000 г.) // Росс, гастроэнтерол. журн. — 2000. — № 2. — С. 101-102.

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: знакомая незнакомка / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Губернские медицинские вести. — Тверь. —

2000. - № 5. - С. 23-26.

3. Клинико-эндоскопические параллели при гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезни / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии (Сб. научных трудов). — Тверь. —

2001. - С. 24-26.

4. Состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Секарева Е. В. // Тезисы XXXI сессии ЦНИИГ/ / Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол. — 2003. — № 5. — С. 170-171.

5. Клинические особенности эзофагита при изолированном гастроэзофаге-альном и сочетанном с дуоденогастральным рефлюксах / Секарева Е. В. // Тезисы IV съезда НОГР // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол. — 2004. - № 1. - С. 178.

6. Особенности клинической картины и вегетативного статуса рефлюкс-эзо-фагита / Секарева Е. В. // Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности (ежегодный сборник научно-практических работ). — Тверь: «Фактор», 2004. — С. 163-164.

7. Эмоционально-личностная сфера и качество жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Тезисы V съезда НОГР и XXXII сессии ЦНИИГ (Москва, 3-6 февраля, 2005 г.). — М.: «Анахарсис», 2005. - С. 688-689.

8. Лечебно-реабилитационные программы ведения больных с рефлюкс-эзо-фагитом / Джулай Г. С., Червинец В. М., Секарева Е. В. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Международного конгресса «Здравница-2005» (Москва, 24—27 мая 2005 г.). - М., 2005 г. - С.84.

9. Клиническая характеристика и качество жизни больных эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Материалы XI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 10-12 октября 2005 г.) // Росс. журн. гастроэнтерол., гепа-тол., колопроктол. — 2005. — №5 (15), прил. 26. — С. 7.

10. Клинико-патогенетические особенности рефлюкс-эзофагита и эзофагеальный дисбакгериоз / Джулай Г. С., Червинец В. М., Секарева Е. В. // Клинико-патогенетические аспекты желудочного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика: тезисы пленума НОГР (Тверь, 10-11 ноября 2005 г.). - М.: «Анахарсис», 2005. — С. 28-29.

11. Эмоционально-личностная сфера и расстройства сна у больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Сскарева Е. В. // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины (ежегодный сборник научно-практических работ). — Тверь: «Фактор», 2005. - С. 145-146.

12. Вегетативный статус больных рефлюкс-эзофагитом / Джулай Г. С., Сека-рева Е. В. // Тезисы международного Славяно-Балтийского научного форума — Гастро-2006 // Гастроэнтерол. СПб. — 2006. — №1-2. — С. М45.

13. Качество жизни больных рефлюкс-эзофагитом / Секарева Е.В. // Сборник тезисов I международного конгресса Психосоматическая медицина — 2006 (8-9 июня 2006 г.). - СПб., 2006. - С. 169-170.

14. Особенности вегетативных функций и эмоционально-личностной сферы у больныхгастроэзофагеальной рефлюксной болезнью/Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии (Сборник научных трудов. Вып. 3). — Москва-Рязань, 2006. — С. 22-27.

15. Эндоскопическая характеристика эзофагогастродуоденальной зоны при рефлюкс-эзофагите, ассоциированным с хроническим гастритом. / Секарева Е. В., Кудрявцева Е. М. // Морфология: Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. — СПб.: «Эскулап», 2006. — Т. 130, №5. — С. 80-81.

16. Клинические проявления рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с хроническим гастритом, и состояние надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы / Секарева Е. В., Джулай Г. С. // Современные технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения (материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА). — Тверь, 2006. — С. 53-56.

17. Вегетативные и эмоционально-личностные расстройства у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Секарева Е. В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 22-24 ноября 2006 г.). — Изд. Саратовского мед. университета, 2006. — С. 206.

18. Клинические проявления и патогенетические особенности рефлюкс-эзофагита, ассоциированного с хроническим неатрофическим гастритом / Секарева Е. В. // Тезисы VII съезда НОГР // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерология. — 2007. — Прил. № 1. — С. 113-114.

19. Микрофлора желудочно-кишечного тракта у больных хроническим холециститом / Михайлова Е. С., Червинец В. М., Червинец Ю. В., Барашков А. П., Секарева Е. В. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2008. — №4. — С. 103-105.

20. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит / Джулай Г. С., Секарева Е. В. под ред. В. В. Чернина. // Метод, рекомендации для студентов 4—6 курса лечебного факультета — Тверь: б.и., 2008. — 38 с.

21. Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения в формировании особенностей рефлюкс-эзофагита, ассоциированным с хроническим гастритом / Секарева Е. В. // Тезисы IX съезда НОГР // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол. — 2009. — № 2. — Прил. №1. — С. 97-98.

22. Вегетативный статус и морфофункциональные особенности пищевода и желудка пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с хроническим гастритом / Секарева Е. В., Джулай Г. С., Немиров К. Е. // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России (3 апреля 2009 г.). — Тверь: ООО «Триада», 2009. — С. 213-216.

23. Клинико-эндоскопическая характеристика эзофагита и эмоционально-личностная сфера больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Джулай Г. С., Секарева Е. В. // Эксперимент, и клинич. гастроэнте-рол. — 2009. — №4. (подписано в печать).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение № 2221 от 26.02.2001 г. «Способ оценки выраженности изжоги у гастроэнтерологичеких больных».

2. Рационализаторское предложение № 2222 от 26.02.2001 г. «Способ оценки тяжести течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

3. Рационализаторское предложение № 2711 от 21.11. 2006 г. «Способ качественно-количественной оценки патологических состояний пищевода у больных с воспалительными, эрозивно-язвенными и неопластическими заболеваниями».

4. Рационализаторское предложение № 2712 от 21.11. 2006 г. «Способ качественно-количественной оценки патологического состояния слизистой оболочки пищевода у больных ГЭР».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вк — вегетативный криз ИТ — индекс типичности

вне — вегетативная нервная система КЖ — качество жизни

вд — вегетодистония ОВТ — общий вегетативный тонус

вод — вегетативное обеспечение дея- РЭ — рефлюкс-эзофагит

тельности со — слизистая оболочка

ВР — вегетативная реактивность сож — слизистая оболочка желудка

ВТ — вегетативный тонус соп — слизистая оболочка пищевода

втеп — вегетативный тонус системы пи- хг — хронический гастрит

щеварения эгдз — эзофагогастродуоденальная

гпод — грыжа пищеводного отверстия зона

диафрагмы эгде — эзофагогастродуоденоскопия

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная эгэг — электрогастроэнтерография

болезнь

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс ДГР — дуоденогастральный рефлюкс ДГЭР — дуоденогасгроэзофагеальный рефлюкс

ДПК — двенадцатиперстная кишка ЖВП — желчевыводящие пути ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

Подписано в печать 14.05.2009. Формат 60x84'/16. Уч.-издл. 1,0. Гарнитура Newton. Тираж 100. Заказ 41. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26

Актуальность темы

С конца XX века во всем мире произошло абсолютное увеличение числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в разных возрастных ipynnax. По своей распространенности она стала конкурировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом и патологическими состояниями билиарного тракта (Мананников И. В., 2005; Исаков В. А. и соавт., 2006; Ла-зебник Л. Б., 2008; Бурков С. Г., 2008; VallotT., 1999; Holtmann G., 2001; Diaz-Rubio M. et al., 2004; Dent J. et al., 2005). Но в большинстве случаев она не конкурирует, а сочетается с заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны, в развитии которых имеют значение кислотно-пептический фактор и моторно-тонические расстройства (Джулай Г. С., 2003; Филимонов Р. М., 2005; Потапова Л. О., Вахрушев Я. М., 2006; Parkman Н. P., Fiser R. S., 1997; Leahy A. et al., 2001; Tack J., SifrimD., 2002).

Актуальность проблемы ГЭРБ не исчерпывается лишь широкой распространенностью. Заболевание закономерно сопровождается ассоциированными, поражениями бронхолегочного аппарата, ЛОР-органов, зубочелюстной системы (Корняк Б. С. и соавт., 2003; Барков В. А. и соавт., 2007; Shaker R. et al, 1995; Benini L. et al., 2000; Poelmans J., Tack J., 2005). У пожилых пациентов оно видоизменяет и утяжеляет течение болезней сердечно-сосудистой системы (Лазебник Л. Б., 2004; Звенигородская Л. А., Хацко И. В., 2005; Комисса-ренко И. А. и соавт., 2005). Более того, многолетнее течение заболевания способствует формированию метапластических и диспластических процессов в эпителиальных структурах пищевода с высоким риском развития аденокар-циномы (Белова Г. В. и соавт., 2007; Barrett N. R., 1950; Heading R. С., 2003; Dixon М. F. et al., 2001). Однако наибольший «ущерб» ГЭРБ наносит, негативно влияя на качество жизни больных, что, как признано современными международными дефинициями, является существенной характеристикой заболевания (Dent J. et al, 1999; Talley N. J. et al., 2001; Vakil N. et al., 2006).

В последние годы достигнут заметный прогресс в понимании морфологических характеристик заболевания, факторов риска его развития, патогенетических механизмов реализации симптомов и осложнений.

Однако существенным пробелом в изучении теоретических и практических аспектов проблемы ГЭРБ является недостаточный учет явлений комор-бидности и полиморбидности, в первую очередь, сопутствующего хронического гастрита (ХГ). Особенности их совместного течения изучены явно недостаточно. Это касается как морфологических и функциональных характеристик состояния ЭГДЗ, так и клинических проявлений, немаловажное место среди которых занимают эмоциональные нарушения. Без учета их невозможно эффективно преодолеть дезадаптивные тенденции психологического состояния пациентов и поддерживать достаточно высокий уровень качества жизни (Маев И. В. и соавт., 2001; Старосельская Н. А. и соавт., 2003; О'МаИеу P. J. et al., 1998; Talley N. J. et al., 2001; Richter J. E., 2001).

Весьма актуально и выяснение патогенетических механизмов развития и сосуществования такой коморбидной ассоциации. С этой точки зрения имеет смысл оценить патогенетическое значение нарушений вегетативного статуса, учитывая интегральную регуляторную роль ВНС в обеспечении секреторной и моторной активности верхних отделов пищеварительного тракта, а также поддержании механизмов цитопротекции (Ноздрачев А. Д., 1983; Климов П. К., Барашкова Г. М., 1991). Важность этих аспектов проблемы не может быть недооценена, поскольку действенная и долгосрочная лечебная тактика возможна лишь при максимально широком учете этиологических, патогенетических, морфологических факторов и клинических проявлений заболевания в их системной взаимосвязи.

В то же время сведения о состоянии центрального и периферического вегетативного аппарата и роли их функциональных изменений в патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, немногочисленны и противоречивы. Представляется актуальным рассмотрение соотношений между особенностями вегетативного тонуса (ВТ) и вегетативных реакций организма, с одной стороны, и морфологическим статусом ЭГДЗ, характером функциональных расстройств желудка, клиническими симптомами заболевания — с другой. Несомненную важность представляет изучение формирующихся в этом случае нозогенных психоэмоциональных реакций и их связи с субъективными проявлениями заболевания, вегетативным статусом, показателями КЖ больных и их социальной адаптации.

Целью исследования было выяснить клинико-патогенетические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с эзо-фагитом и ассоциированной с хроническим гастритом, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод (гастроэзофагеального и дуоденогатроэзофаге-ального), структурных и функциональных изменений эзофагогастродуоде-нальной зоны, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Изучить морфо-функциональное состояние эзофагогастродуоденаль-ной зоны при разных типах рефлюкса в пищевод у больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с хроническим гастритом.

2. Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, с учетом разных типов рефлюкса в пищевод и выраженности эзофагита.

3. Исследовать у пациентов с ГЭРБ, сочетающейся с хроническим гастритом, состояние надсегментарного и сегментарного вегетативных аппаратов и установить значение нарушений вегетативной регуляции в патогенезе коморбидной пары ГЭРБ — ХГ.

4. Выяснить особенности эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, и их место в клинической картине заболевания.

5. На основании полученных данных выделить клинико-патогенетичес-кие варианты ГЭРБ, ассоциированной с хроническим гастритом, разработать критерии их диагностики и принципы лечебно-реабилитационной тактики ведения больных.

Для решения поставленных задач были использованы клинические, эндоскопические, гистологические, электрофизиологические, функциональные и психологические методы обследования больных.

Тип исследования (дизайн) — одномоментное (поперечное) исследование (cross-sectional study): в популяции (взрослое население Пролетарского района г. Твери, страдающее ГЭРБ с эзофагитом и ассоциированной с ХГ) в период с 2003 по 2007 гг. изучены морфо-функциональные характеристики ЭГДЗ, клинические особенности и патогенетические механизмы развития заболевания. Процедура выборки — многоэтапная.

Работа выполнена под руководством профессора кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии, д.м.н. Г. С. Джу-лай (заведующий кафедрой — Засл. врач РФ, профессор, д.м.н. В. В. Чернин) на базе терапевтических отделений МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Твери (главный врач — доцент, к.м.н. С. Е. Козлов). При оценке морфологических изменений пищевода и желудка консультативную помощь осуществляли заведующий кафедрой анатомии человека член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Д. В. Баженов и заведующий кафедрой патологической анатомии доцент, к.м.н. В. М. Курицын.

Научная новизна:

1. У больных ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, впервые в комплексе и взаимосвязи изучены морфо-функциональное состояние ЭГДЗ, клинические проявления, вегетативный статус на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоционально-личностная сфера и качество жизни.

2. Показано, что основные морфо-функциональные и клинические характеристики ГЭРБ, ассоциированной сХГ, определяются преобладающим типом рефлюкса в пищевод и выраженностью эзофагита.

3. Выделены клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различающиеся преобладающим типом рефлюкса в пищевод, морфо-функциональными характеристиками ЭГДЗ, клиническими проявлениями, особенностями вегетативных расстройств, состоянием эмоционально-личностной сферы, степенью выраженности диссомнии и снижения качества жизни.

4. Установлено патогенетическое значение нарушений вегетативной регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного отделов ВНС и особенностей расстройств эмоционально-личностной сферы больных в развитии структурных и функциональных изменений пищевода и желудка, клинических проявлений коморбидной пары ГЭРБ-ХГ.

Практическая значимость:

1. Разработаны критерии диагностики клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ.

2. Предложены принципы выбора лечебно-реабилитационной тактики ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, с учетом ее клинико-патогенетических вариантов.

Положения, выносимые на защиту:

1. ГЭРБ, сопровождающаяся эзофагитом и ассоциированная с ХГ, может протекать в виде двух клинико-патогенетических вариантов в зависимости от преобладающего типа рефлюкса в пищевод — гастроэзофа-геального и дуоденогастроэзофагеального.

2. Клинико-патогенетические варианты ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, различаются морфологическими и функциональными характеристиками ЭГДЗ, факторами риска развития заболевания и его течением, особенностями нарушений вегетативного статуса на надсегментарном и сегментарном уровнях, эмоциональными реакциями и степенью снижения качества жизни.

3. Выраженность клинических проявлений коморбидной пары ГЭРБ-ХГ определяется тяжестью воспалительно-эрозивных изменений слизистых оболочек ЭГДЗ.

Внедрение в практику:

1. Рационализаторское предложение № 2221 от 26.02.2001 г. «Способ оценки выраженности изжоги у гастроэнтерологичеких больных».

2. Рационализаторское предложение № 2222 от 26.02.2001 г. «Способ оценки тяжести течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

3. Рационализаторское предложение № 2711 от 21.11. 2006 г. «Способ качественно-количественной оценки патологических состояний пищевода у больных с воспалительными, эрозивно-язвенными и неопластическими заболеваниями».

4. Рационализаторское предложение № 2712 от 21.11. 2006 г. «Способ качественно-количественной оценки патологического состояния слизистой оболочки пищевода у больных ГЭР».

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит [Текст] : метод, рек-ции для студентов 4-6 курса лечебного факультета / Твер. гос. мед. акад.; [Г. С. Джулай, Е. В. Секарева]; [под ред. В. В. Черни-на]. — [Тверь] : [б.и.], 2008. — 38 с.

Результаты настоящей работы внедрены в практику МУЗ «ГКБ СМП г. Твери» и кафедры факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии и используются на практических занятиях со студентами 4-6 курсов лечебного факультета.

Публикации и апробация:

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы (статей — 5, в т.ч. в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАК — 2; тезисов в материалах съездов и конференций — 17, методических рекомендаций для студентов 4—6 курсов лечебного факультета — 1).

Положения диссертации доложены на: П-й научно-практической конференции эндоскопистов (20.04.2001 г. — Тверь); Российской научно-практической конференции «Научно-практические проблемы язвенной болезни» (25.04.2002 — Тверь); заседании Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им. С.П. Боткина (17.05.2004 — Тверь); Международном конгрессе «Здравница — 2005» (25.05.2005 г. — Москва); выездном пленуме Правления НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения» в рамках школы «Диагностика и терапия ГЭРБ» (11.11.2005 г. — Тверь); Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (23.11.2006 г. — Саратов); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в рамках конкурса научных работ молодых ученых по специальности «Гастроэнтерология» (18.04.2007 г. — Москва), IX съезде НОГР «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (03.03.2009 г. — Москва).

ВЫВОДЫ

1. При гастроэзофагеальном и дуоденогастроэзофагеальном типах рефлюк-сов структурные изменения СОП у больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, определяется степенью выраженности воспалительно-эрозивных явлений. Дистрофические изменения в СОП чаще преобладают над воспалительными и сопровождаются активным неатрофическим ХГ либо его сочетанием с очаговой атрофией СОЖ, частыми явлениями бульбита.

2. Течение ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании ГЭР возможно при разном уровне базального желудочного рН (от анацидно-сти до гиперацидности) при условии активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию и происходит при умеренно выраженном гастростазе с дискоординацией антродуоденальной пропуль-сии. Преобладание ДГЭР независимо от уровня базального желудочного рН сопровождается слабой реакцией железистого аппарата желудка на стимуляцию, провокацией ДГР, а также сочетанием гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и дуоденоеюнальной пропульсии.

3. Клинические признаки ГЭРБ, протекающей с эзофагитом и ассоциированной с ХГ, определяются типом рефлюкса в пищевод и выраженностью воспалительных изменений в слизистых оболочках пищевода и желудка. Развитию варианта течения заболевания преимущественно вследствие ГЭР предшествуют ГПОД, пищевое предпочтение острых и пряных блюд, алкоголя, изжога разной выраженности в 30-50% случаев выступает моносимптомом болезни, среди экстраэзофагеальных проявлений превалирует поражение JIOP-органов. Вариант ГЭРБ, формирующийся с участием преимущественно ДГЭР происходит у лиц с ожирением, патологическими состояниями билиарного тракта, пищевым предпочтением блюд высокой калорийности. Изжога, являясь основным симптомом болезни, в большинстве случаев тесно ассоциирована с билиарной диспепсией, экстраэзофагеальные проявления представлены главным образом бронхолегочными расстройствами.

4. В патогенезе ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, участвуют нарушения регуляции на уровне надсегментарного и сегментарного аппаратов вегетативной нервной системы. При ведущем патогенетическом значении ГЭР в развитии коморбидной пары ГЭРБ - ХГ преобладает смешанная направленность ОВТ и симпатическая ВТСП, а также вегетативные реакции симпатической направленности, развивающиеся вегетативные пароксизмы носят симпатоадреналовый характер и протекают с типичной симптоматикой. В трети случаев имеет место ирритация сегментарных вегетативных образований в границах сегментов, представляющих иннервацию желудка. Патогенетическое участие ДГЭР сопровождается таким рассогласованием направленности ОВТ и ВТСП, когда доминирующей общей симпатикотонии соответствует парасимпатикотония в системе органов пищеварения, вегетативные реакции нормальные или имеют симпатическую направленность, а вегетативные пароксизмы протекают по вагоин-сулярному типу с атипичной симптоматикой. Сегментарные вегетативные расстройства типичны для большинства больных и представлены на уровне иннервации желудка и желчевыводящих путей.

5. Течение ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, сопровождается нозогенными тревожно-фобическими и тревожно-депрессивными реакциями эмоционально-личностной сферы больных, пограничными пре- и интра-сомническими расстройствами и снижением качества их жизни.

6. ГЭРБ с эзофагитом, ассоциированная с ХГ, может протекать в двух кли-нико-патогенетических вариантах, различающихся преобладающим типом рефлюкса в пищевод, морфо-функциональными характеристиками эзофагогастродуоденальной зоны, клиническими проявлениями коморбидной пары ГЭРБ - ХГ, особенностями вегетативных нарушений на над-сегментарном и сегментарном уровнях, расстройствами в эмоционально-личностной сфере и уровнем качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тактика ведения больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при наличии эзофагита должна строиться с учетом двух ее клинико-патогенетичес-ких вариантов.

2. Диагностические критерии клинико-патогенетических вариантов ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, основаны на учете преобладающего типа рефлюкса в пищевод, морфологических и функциональных характеристик эзофагогастродуоденальной зоны, особенностей клинических проявлений и течения заболеваний желудка и билиарного тракта, параметров вегетативного статуса, эмоционально-личностной сферы и качества жизни больных.

3. Диагностическими критериями клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, ассоциированной с ХГ и развивающейся при действии преимущественно ГЭР, являются: преобладание кислых рефлюксов в пищевод независимо от уровня базального желудочного кислотообразова-ния при активной реакции железистого аппарата желудка на стимуляцию; умеренно выраженный гастростаз с дискоординацией антродуоденальной пропульсии; наличие ГПОД и недостаточности кардии, пищевое предпочтение острых, пряных блюд и алкоголя; ведущее значение изжоги как пищеводного моносимптома и поражения JIOP-органов при экстраэзофагеальной симптоматике, сочетание их с проявлениями желудочной диспепсии; смешанная направленность ОВТ и симпатическая ВТСП, вегетативные реакции симпатической направленности, вегетативные пароксизмы симпатоадреналового характера с типичной симптоматикой, признаки ирритации сегментарных вегетативных образований на уровне Д7—Д9.

4. Критериями диагностики клинико-патогенетического варианта ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании ДГЭР служат: щелочные рефлюксы в пищевод с примесью компонентов дуоденального содержимого независимо от уровня базального желудочного кислотообразо-вания при слабой реакции железистого аппарата желудка и провокации ДГР при действии стимуляторов секреции; сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с дискоординацией антродуоденальной и ду-оденоеюнальной пропульсии; предшествующие заболевания желчевы-водящих путей, ожирение; пищевое предпочтение высококалорийных блюд, проявление признаков болезни в стрессовых ситуациях; сочетание изжоги с билиарной и желудочной диспепсией, а при экстраэзо-фагеальной симптоматике — поражения бронхолегочной системы; симпатическая направленность ОВТ в сочетании с парасимпатикото-нией в системе органов пищеварения, вегетативные реакции нормальные или симпатического типа, вагоинсулярные вегетативные пароксизмы с атипичной симптоматикой, проявления ирритации сегментарного вегетативного аппарата на уровне Д7—Д12.

5. Гармонизация вегетативного дисбаланса, в которой нуждаются главным образом больные с ведущей патогенетической ролью ДГЭР в развитии ГЭРБ, должна достигаться не применением вегетотропных средств конкретно направленного действия, а воздействием на биологически активные точки при разнообразных модификациях физиотерапии и рефлексотерапии.

6. Необходимая коррекция психоэмоционального статуса больных ГЭРБ, ассоциированной с ХГ, при преобладании у них ГЭР может достигаться назначением антидепрессантов, без холинолитических эффектов, а при ведущем значении ДГЭР — антидепрессантов с седативным и хо-линолитическим эффектами либо транквилизаторов с вегетостабили-зирующей активностью и седативным действием.