Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические особенности формирования гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, имеющих ночной характер труда

На правах рукописи

АСЕЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПЕРВОГО ПЕРИОДА ЗРЕЛОСТИ, ИМЕЮЩИХ НОЧНОЙ ХАРАКТЕР ТРУДА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-15 МАЙ 2014

Ульяновск, 2014

005548269

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и кафедре медико-биологических дисциплин Негосударственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Медицинский институт «РЕАВИЗ» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зарубина Елена Григорьевна

Официальные оппоненты:

Попова Марина Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры», медицинский институт, кафедра госпитальной терапии, заведующая кафедрой

Коломоец Николай Миронович, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, Институт усовершенствования врачей «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» МО РФ, кафедра военно-полевой (военно-морской) терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: . Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Защита диссертации состоится «17» июня 2014 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации по адресу: 432017, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте ВУЗа http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого д. 42, отдел послевузовского профессионального образования

Автореферат разослан «_» 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Смертность и инвалидизация от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) продолжает оставаться на высоком уровне (Шальнова С.А., 2005; Ощепкова Е.В., 2009; Оганов Р.Г., 2011) при устойчивом тренде «омоложения» данной патологии. Только в России от ССЗ около 40% людей умирают в возрасте 25-64 лет (Levi F., 2002; Национальные рекомендации, 2011; Чазова И. Е., 2013).

Среди неинфекционных заболеваний первое место продолжает занимать артериальная гипертензия (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ) (Вебер В.Р., 2001; Коломоец Н.М., 2002; Марсева В.Ю., 2004; Kearney Р. et al, 2004). Распространенность АГ в России составляет в среднем 39,7% (33,8% среди мужчин и 43,3% среди женщин), в возрасте более 65 лет — 60%, после 75 лет -70-75% (Оганов Р.Г., 2011). Крайне низок уровень информированности пациентов о наличии у них заболевания (Агеев Ф.Т., 2004; Беленков Ю.Н. и соавт., 2011; Ерофеева Е., 2011), и лишь пятая часть из них эффективно лечат ГБ. Особая опасность ГБ обусловливается возникающими осложнениями (Шальнова С.А., 2005; Димов A.C., 2013), вызывающими, зачастую, летальный исход.

АГ в России часто становится одним из доминирующих факторов риска развития цереброваскулярной патологии, сердечной недостаточности (Маколкин

B.И., 2002; Конради А.О., 2009; Юршевич Е.А., 2009), изменений в вегетативной регуляции вариабельности сердечного ритма (Попова М.А., 2012). Именно продолжительное повышение АД инициирует развитие более тяжелых ССЗ (Крюков H.H., 2002, 2011; Горбачев В.В., 2007). Вместе с тем, и для самой ГБ имеются средовые, генетические, гуморальные и другие факторы, способствующие возрастанию риска возникновения и развития этого заболевания (Scarabin Р. et al., 2003; Yang Q., 2005; Casas J., 2006; Шестаков A.M., 2010). Одним из них является десинхроноз, обусловливающий морфологические и физиологические изменения в организме (Щукин А.И., 2000; Кушаковский М.С., 2002; Тимофеева Т.Н. и др., 2005; Рапопорт С.И., 2012). Кроме этого, в развитии гипертонической болезни важную роль играет патология микроциркуляторного русла, возникновение эндотелиальной дисфункции (Власов Т.Д., 2002; Осадчий Л.И., 2004; Козлов В.И., 2006; Поленов

C.А., 2008), а также наличие генетических девиаций (Шадрина М.М и соавт., 2001; Торшин И.Ю., 2008) и состояние вегетативной регуляции сосудистого тонуса (Вебер В.Р., 1999).

Роль вышеназванных факторов в патогенезе гипертонической болезни, особенности ее клинического течения у лиц молодого возраста, длительное время работающих в ночное время, изучена еще не достаточно. Это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Изучение особенностей течения и механизмов формирования ГБ у лиц первого периода зрелости при ночном характере работы.

Задачи исследования.

1. Изучить в сравнительном аспекте частоту встречаемости ГБ у лиц первого периода зрелости, работающих и не работающих в ночную смену, с аналогичным характером труда.

_. Имг-снть степень и характер влияния неблагоприятного фактора внешней среды, в виде работы в ночное время, на особенности течения ГБ у лиц первого периода зрелости в зависимости от продолжительности его воздействия.

3. Установить количественные параметры внутрисердечной гемодинамики и периферического кровообращения, а также динамику их изменения у лиц первого периода зрелости на фоне нарушения режима труда и отдыха.

4. Исследовать распространенность и роль полиморфизмов генов в развитии ГБ у лиц молодого возраста при наличии неблагоприятных факторов внешней среды.

5. Определить основные патогенетические механизмы, лежащие в основе возникновения и прогрессирования ГБ у лиц молодого возраста под воздействием нарушения привычных ритмов труда и отдыха.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение частоты встречаемости ГБ, особенностей ее клинического течения, а также количественных изменений параметров внутрисердечной и периферической гемодинамики у лиц первого периода зрелости при разном стаже работы в ночное время.

Оценена распространенность и роль полиморфизмов генов, ответственных за состояние сосудистого тонуса, в синдроме утяжеления АГ у лиц первого периода зрелости с ночным характером труда.

Выявлены ведущие патогенетические механизмы формирования ГБ у лиц молодого возраста, работающих в ночное время, что позволило уточнить имеющиеся сведения о компенсаторных возможностях организма человека в зависимости от длительности воздействия патогенного фактора.

Практическая значимость исследования Определены новые предикторы раннего формирования ГБ у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время, к числу которых относятся нарушения микроциркуляции, изменение сосудодвигательной функции эндотелия, уровень липофусцина и порфирина в тканях.

Показана целесообразность исследования на наличие полиморфизма генов-маркеров изменения сосудистого тонуса для лиц, работающих или собирающихся работать в ночное время, поскольку существующие в настоящее время критерии допуска к работе в ночное время не учитывают всех патогенетических факторов, приводящих к раннему развитию АГ.

Выявленные патогенетические механизмы развития ГБ позволяют:

а) разработать методические подходы к отбору групп риска раннего развития данной патологии;

б) оптимизировать схемы индивидуальной профилактики АГ у лиц молодого возраста, работающих в ночную смену;

в) уменьшить сроки нетрудоспособности работников, сократить количество осложнений при наличии сформированной патологии и улучшить трудовой прогноз для выбранной категории лиц.

В теоретическом плане проведенные исследования позволили конкретизировать механизмы формирования ГБ у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время, каковыми являются: изменения сосудистого

тонуса, нарушения периферической гемодинамики, повышение уровня гормонов стресса и активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также наличие полиморфизмов генов-кандидатов ГБ. Это открывает перспективы дальнейшего углубленного исследования данной проблемы и разработки патогенетических методов коррекции выявленных нарушений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Работа в ночное время у лиц первого периода зрелости приводит к увеличению частоты встречаемости ГБ, утяжелению ее клинической картины, особенно при стаже работы более 5 лет.

2. Полиморфизмы генов, ответственных за состояние сосудистого тонуса, способствуют ускореншо развития ГБ у лиц первого периода зрелости в условиях десинхроноза, а их характер влияет на тяжесть клинической картины заболевания и формирование осложнений.

3. Раннее развитие ГБ и ее неблагоприятное течение у лиц первого периода зрелости под воздействием работы в ночное время обусловлено расстройствами микроциркуляторного кровотока в условиях формирования эндотелиальных нарушений, возникающих на фоне повышения прооксидантного потенциала и роста уровня гормонов стресса.

4. Для профилактики и ранней диагностики АГ у лиц, работающих в ночное время, необходим динамический контроль за количественными параметрами функционирования сердечно-сосудистой системы.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования используются в разработанной методике по отбору групп риска раннего развития сердечно-сосудистой патологии в условиях амбулаторного обследования в ходе профотбора лиц на специальности, связанные с ночным характером труда.

Разработаны методические рекомендации для кардиологов, терапевтов и врачей общей практики по обследованию лиц, длительное время работающих в ночное время суток.

Положения исследования об основных патогенетических механизмах формирования ГБ внедрены в учебный процесс и используются в ходе преподавания студентам НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ» на кафедрах внутренних болезней и медико-биологических дисциплин.

Апробация диссертации. Материалы диссертации представлены на II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Москва, 2012 г.), на Н-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний (Барнаул, 2013 г.), на 1-м съезде терапевтов Забайкальского края (Чита, 2013 г.), на Ш-й Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Самара, 2013 г.), на конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2013 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней, кафедры последипломного образования и кафедры медико-биологических дисциплин НОУ ВПО Медицинский институт «РЕАВИЗ».

Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано 14 научных работ. Из них в журналах, входящих в список ВАК Министерства образования и науки РФ - 5.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, иллюстрирована 24 таблицами, 3 схемами, 14 рисунками, графиками и диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 273 источника, из них - 197 отечественных и 76 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для определения частоты встречаемости и тяжести течения ГБ у лиц первого периода зрелости (классификация Международного симпозиума по возрастной периодизации, Москва, 1965г.: «зрелый возраст» I период - 22-35 лет мужчины, 21-35 лет женщины) методом сплошной выборки были ретроспективно проанализированы 2072 амбулаторные карты пациентов данной возрастной категории. Из них 26,8% работали в ночное время и 73,2% работали исключительно днем и имели ежедневный ночной сон не менее 7 часов в сутки (со слов опрошенных). Работающие в ночное время мужчины составляли 58,3% (324 пациента), женщины - 41,7% (232 пациента); 312 пациентов работали в ночную смену менее 5 лет (3,6±0,7 лет), остальные 244 пациента имели стаж более 5 лет (7,2±0,8) лет. Средний возраст в этой группе не превышал 30,9±2,4 лет и 28,7±2,5 лет соответственно. Среди работающих в дневное время мужчины составили 51,3% (778 человек) и женщины - 48,7% (738 человек). Средний возраст в этой группе был статистически сопоставим с возрастом лиц, работающих в ночное время: 31,4±2,3 лет и 29,2±2,6 лет соответственно. Анализ особенностей клинического течения ГБ осуществлялся также в зависимости от стажа ночного характера труда. Для этого методом сплошной выборки были отобраны пациенты указанной возрастной группы с верифицированной ГБ, работающие как в ночное, так и в дневное время. У всех пациентов диагноз «Гипертоническая болезнь» был установлен согласно критериям, рекомендованным ВНОК (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2009).

Критериями включения в основные группы исследования являлись возраст от 21 до 35 лет у женщин, от 22 до 35 лет у мужчин, постоянная работа в ночное время суток, (отсутствие ежедневного ночного сна продолжительностью не менее 7 часов), наличие подтвержденной гипертонической болезни, принципиальное согласие на обследование.

Критериями исключения были гипертония «белого халата», вторичная артериальная гипертензия, тяжелые заболевания печени с печеночной недостаточностью, тяжелые заболевания почек с почечной недостаточностью,

онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови.

Учитывая критерии включения и исключения, в обследование было включено 168 пациентов. Из них 120 человек работали в ночную смену и 48 пациентов имели дневной характер труда. В I группу исследования было включено 56 человек, работающих в ночное время суток менее 5 лет (средняя продолжительность 3,7±0,2 года). Из них: 29 мужчин в возрасте от 22 до 35 лет (средний возраст 28,7±2,3 лет) и 27 женщин в возрасте от 21 до 35 лет (средний возраст 28,1 ±1,4 лет).

Во II группу исследования вошли 64 человека со стажем ночного труда более 5 лет (средняя продолжительность 8,4±0,8 лет). Из них: 34 мужчины (средний возраст 31,4± 1,7 года) и 30 женщин (средний возраст 29,2±1,2 года).

К III группе (сравнения) были отнесены 48 человек, работающих только в дневное время, то есть имеющих ежедневный полноценный ночной сон не менее 7 часов. Средний возраст мужчин в этой группе составил 30,6±1,3 лет, женщин - 28,6±2,1 лет. Группы исследования и группа сравнения были статистически сопоставимы по возрастному, половому составу и наличию сопутствующей патологии. Контингент лиц, включенных в обследование, по характеру труда представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер труда лиц, включенных в обследование_.

Виды трудовой деятельности I группа, п=56 11 группа, п=64 III группа, п=48

Врачи выездных линейных бригад скорой помощи 9(16,1%) 11(17,2%) -

Фельдшеры выездных линейных бригад скорой помощи 10(17,8%) 11(17,2%) -

Врачи-дежуранты терапевтических отделений 8(14,2%) 8(12,5%) -

Врачи-ординаторы терапевтических отделений - - 7(14,6%)

Медицинские сестры, работающие в ночное время 9(16,1%) 10(15,6%) . -

Медицинские сестры, работающие в дневное время - - 11 (22,9%)

Участковые терапевты - ■ - 8(16,7%)

Участковые медицинские сестры - - 6(12,5%)

Водители машин скорой помощи, работающие только в ночную смену 11(19,7%) 11(17,2%) -

Водители машин скорой помощи, работающие только в дневную смену - - 6 (12,5%)

Водители такси, работающие только в ночную смену 9(16,1%) 13 (20,3%) -

Водители такси, работающие только в дневную смену - - 10 (20,8%)

В план обследования входили общеклинические исследования, соответствующие диагностическому минимуму для пациентов с ССП (согласно Рекомендациям ВНОК, 2009г.), включая лабораторные и инструментальные методы. Кроме того, проводился ряд дополнительных исследований. Особенности микроциркуляторного кровотока определялись методами лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), оптической тканевой оксиметрии (ОТО) и лазерной флуоресцентной спектроскопии (ЛФС) с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М».

Оценка состояния сосудодвигательной функции эндотелия сосудов определялась неинвазивным ультразвуковым методом (Celermajer D.S и соавт., 1992). Внутрисердечная гемодинамика оценивалась по протоколу стандартного эхокардиографического исследования (АСС/АНА, 2006). Для проведения суточного мониторирования ЭКГ и АД использовался комбинированный монитор.

Уровень ренина плазмы крови определялся методом хемилюминисцентного иммуноанализа; адреналина, норадреналина плазмы методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Активность супероксиддисмутазы определялась спектрофотометрическим методом, определение концентрации малонового диальдегида и диеновых конъюгатов проводилось также спектрофотометрически по методу Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977). Полиморфизм генов, ответственных за сосудистый тонус, определялся методом ПЦР - диагностики.

Данные обследования проводились в зависимости от степени артериальной гипертензии. Группы лиц для обследования набирались методом слепой выборки с учетом выявленных на первом этапе особенностей и тяжести течения данной патологии. Для получения нормальных показателей при проведении исследования параметров микроциркуляторного кровотока, уровней эндогенной флуоресценции порфиринов и липофусцина, сосудодвигательной функции эндотелия, а также содержания продуктов ПОЛ, проводилось обследование группы практически здоровых лиц в количестве 35 человек, статистически сопоставимых по возрастному и половому составу с основными группами исследования.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием методов статистического анализа. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения и его стандартного отклонения (М±ш). Достоверность различий считали статистически значимой при р<0,05. Сравнения средних в группах данных проводились с помощью t критерия Стьюдента. В работе приведены значения коэффициентов корреляции и их уровни значимости. Для визуализации данных использовались графики, простые диаграммы, рисунки и схемы.

Обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета программ для персонального компьютера Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc.), и Microsoft Office Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота встречаемости и особенности течения гипертонической болезни среди лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время.

Проведенный методом сплошной выборки анализ 2072 амбулаторных карт показал, что встречаемость ГБ у лиц в возрасте 21-35 лет, имеющих стаж работы в ночное время до 5 лет, составила 11,5%, у работающих в ночное время более 5 лет - 15,5%. У лиц, имеющих полноценный ночной сон, данный показатель составил 4,7%. Таким образом, частота встречаемости ГБ при ночном характере труда увеличивалась, по сравнению с группой пациентов, работающих

исключительно днем, в 2,4 и 3,3 раза соответственно (р1,2<0,001). При увеличении стажа ночного труда прирост встречаемости ГБ составил 34,8% (р<0,001).

В сформированных с учетом критериев включения и исключения группах проводилось сравнительное изучение особенностей клинического течения ГБ в зависимости от характера труда и стажа работы в ночное время (табл.2).

Тяжесть течения гипертонической болезни коррелировала с длительностью ночного характера труда (г=0,96). По мере увеличения продолжительности работы в ночное время закономерно возрастало количество пациентов с более значимым повышением артериального давления и стадией заболевания.

Таблица 2

Распределение больных по тяжести гипертонической болезни_

Наличие заболеваний I группа, п= 56 II группа, п=64 III группа (сравнения), п=48

Гипертоническая болезнь 56(100,0%) 64 (100,0%) 48 (100,0%)

Степень артериальной гипертензии

- 1 степень АГ - 2 степень АГ - 3 степень АГ 33 (58,9%) 23(41,1%) 27 (42,2%) 22 (34,4%) 15 (23,4%) 45 (93,7%) 3 (6,3%)

Поражение органов-мишеней

-1 стадия - II стадия - III стадия 41 (73,2%) 15(26,8%) 27 (42,2%) 33(51,6%) 4 (6,2%)* 44(91,7%) 4 (8,3%)

Общий сердечно-сосудистый риск

-1 гр. риска - 2 гр. риска - 3 гр. риска - 4 гр. риска 22 (39,3%) 25 (44,6%) 5 (8,9%) 4 (7,2%) 26 (40,6%) 22 (34,4%) 7(10,9%) 9(14,1%) 12 (25,0%) 18(37,5%) 3(6,3%) 15(31,2%)

Ассоциированные клинические состояния

ИБС (ИМ) - 3 (4,7%) -

ТИА - 2 (3,1%) -

ОНМК - 1 (1,6%) -

Примечание: * больные с III стадией ГБ: 2 человека - ИМ, I человек - ИМ+ТИА, I человек -ТИА+ОНМК

Была отмечена отрицательная динамика в структуре гипертонической болезни по уровню артериальной гипертензии, что выражалось в снижении количества пациентов с 1 степенью АГ (-37,1% и -55% соответственно) в ряду III - I - II группа и ростом числа лиц преимущественно со второй степенью гипертензии в ряду III - II -1 группа (в 5,5 и 6,5 раз соответственно). При этом у 23,4% обследованных из второй группы была выявлена АГ третьей степени, чего не наблюдалось в остальных группах.

Высокий и очень высокий риски сердечно-сосудистых осложнений были у 16,1% и 25% лиц первой и второй групп. При этом данный показатель в группе

сравнения составил 37,5% (р<0,001). Такая разница, возможно, была связана с тем, что лица с подобной патологией не имели возможности работать ночью.

При самостоятельном двукратном измерении уровня АД за сутки (утро, вечер) в течение 7 дней у исследуемых лиц разных групп были получены

следующие результаты (табл. 3)........

У лиц с большей продолжительностью ночного характера труда средний уровень САД и ДАД в пределах каждой степени АГ превышал результат группы, исследуемых с меньшим стажем работы в ночное время суток. Таким образом, степень гипертензии также коррелировала (г=0,95) с длительностью нарушения режима труда и отдыха.

Было отмечено, что все пациенты с ГБ реагировали на работу в ночное время усилением сосудистого тонуса, что выражалось в повышении среднесуточного АД после ночного дежурства.

Таблица 3

Средний уровень АД у пациентов с различными степенями АГ (М±т)

Степень АГ Среднее САД, мм рт. ст. Среднее ДАД, мм рт. ст.

I группа II группа III группа I группа II группа III группа

1 ст. 152,8±0,4* 156,4±0,6* * 147,2±0,3 92,5±0,2* 94,6±0,8* *** 90,4±0,3

2 ст. 172,3±0,7* 175,6±0,3* * 165,4±0,2 96,2 ±0,7 98,3±0,4* ** 95,5±0,3

3 ст. - 193,3±0,2 - - 106,5±0,2 -

Примечание: *р<0,001, **р<0,01, ***р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем группы сравнения и по сравнению с соответствующим показателем I группы

У лиц I группы подобное повышение составляло 13,9% для САД и 9,2% Для ДАД, а для восстановления исходных значений требовалось не менее 24 часов отдыха. У пациентов II группы после ночного дежурства подобное повышение уровня АД составляло уже 17,6% и 16,4% соответственно. При этом, обращает на себя внимание стойкость подъема АД, как систолического, так и диастолического. Период восстановления исходного уровня АД увеличивался до 36 часов.

Для оценки колебаний'уровня АД в течение суток был проведен суточный мониторинг АД у всех групп пациентов, для чего методом слепой выборки были сформированы 3 группы лиц из числа пациентов, включенных в обследование. В результате были выявлены следующие типы профилей АД (табл. 4). При нарушении режима труда и отдыха отмечалось достоверное снижение числа молодых людей с оптимальным суточным профилем АД (dippers), по сравнению с III группой, а также повышалось количество пациентов с прогностически неблагоприятным профилем АД non-dippers и появлялись лица с профилем night-peakers.

При увеличении продолжительности ночного характера труда количество людей с подъемами АД в ночное время возрастало с 26,1% до 37,9%, то есть прирост показателя составил 45,2% (р<0,001). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью АГ и характером профилей АД (г=0,96).

Таблица 4

Суточные профили АД у исследуемых групп лиц__|

Суточные профили АД 1 группа, n=23 11 группа, n=37 Группа сравнения, n=22

Dippers 8 (34,8%) 5(13,5%) 18(81,8%)

Non-dippers 9(39,1%) 18(48,6%) 4(18,2%)

Over-dippers - - -

Night-peakers 6(26,1%) 14 (37,9%) -

Оценка факторов риска развития АГ показала, что среди лиц I и II групп наибольшую распространенность имело курение - 78,6% и 84,4% соответственно, что в 2,4 и в 2,5 раз выше, чем в группе сравнения. Количество пациентов с такими факторами риска, как гиподинамия, дислипидемия, ожирение, отягощенный семейный анамнез, было сопоставимо во всех группах наблюдения. Наличие ассоциированных клинических состояний было отмечено только у пациентов II группы исследования (10,0%). При анализе частоты развития гипертонических кризов с ярко выраженной клиникой (головная боль, головокружение, шум в голове, ощущение жара, шаткость походки) за год были получены следующие результаты: в I группе — 4,1±0,8, во II группе — 6,4±0,2 гипертонических криза в год. Среди лиц с ГБ в группе сравнения этот показатель составил 1,3±0,6 криза в год (р1,2<0,01).

Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности, обусловленной АГ, в I группе составила 5,6±0,4 дня, во II группе - 7,3±0,8 дня. Полученные результаты были достоверно выше, чем в группе сравнения — 3,6±0,2 дня (р1,2<0,001). Общая потеря трудоспособности за год у лиц со стажем ночного труда менее 5 лет составляла 16,4±1,1 дней, со стажем более 5 лет- 22,5±1,4 дней, то есть на 37,2% больше. В группе сравнения данный показатель составил 8,4±2,7 дня (р1<0,01, р2<0,001).

Обращаемость к врачу по поводу ГБ была достоверно выше среди лиц с нарушением режима труда и отдыха и коррелировала с продолжительностью работы в ночное время суток (г=0,94). В I группе -4,1±0,2 обращений в год, во II группе - 7,7±0,2, в группе сравнения - 2,6±0,4 (р1,2<0,001). Кроме того, у лиц с большим стажем ночного труда было установлено наличие сердечно-сосудистых осложнений в виде ТИА - 2 (3,1%), ОНМК - 1 (1,6%) и ИМ - 3 (4,7%).

Оценка параметров внутрисердечной и периферической гемодинамики у лиц первого периода зрелости с ГБ, работающих в ночное время.

При исследовании особенностей микроциркуляторного кровотока у здоровых лиц и лиц группы сравнения было выявлено ухудшение параметров микроциркуляции на фоне ГБ, даже у пациентов, работающих в дневное время. Это выражалось в снижении ПМ при 1 и 2 степени артериальной гипертензии на 6,9% и 12,5% (р!,2<0,001), и на 3,5% и 8,6% соответственно (р!<0,01, р2<0,001) на фоне повышения БОш при АГ 2 степени на 14,3% (р<0,001) (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели параметров микроциркуляции у здоровых лиц и пациентов _*_группы сравнения (М±т)_

Показатель Здоровые, п=35 Пациенты группы сравнения

АГ 1 степени, п=45 АГ 2 степени, п=3

Показатель микроциркуляции (ПМ), перфузионные единицы 17,1±0,2 16,0±0,2* 15,2±0,3*

Сатурация капиллярной крови (БСУ, % 55,9±1,4 57,3±1,5 60,1±1,3***

Сатурация артериальной крови (БрОг), % 99±0,1 98±0,1* 98±0,2*

Относительный объем фракции эритроцитов (Уг), мм3 16,9±0,4 16,6±0,8 16, 0±0, 1***

Индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (ЗОт), усл. ед. 3,5±0,03 3,6±0,02** 4,0±0,01*

Индекс удельного потребления кислорода в ткани (11), усл. ед. 1,77±0,01 1,71±0,02** 1,63±0,02*

Пульс, уд/мин. 72±2,3 76,3±1,3 80,7±3,2***

Примечание: *р<0,001, **р<0,01, ***р<0,05 по сравнению с показателями здоровых лиц.

У пациентов I и II групп наблюдения ухудшение кровообращения на уровне микроциркуляторного русла прогрессировало (табл. 6).

Таблица 6

Средние показатели параметров микроциркуляции у лиц первой и второй групп

(М±ш)

Показатель I группа II группа

АГ 1 степени, п=33 АГ 2 степени, п=23 АГ 1 степени, п=27 АГ2 степени, п=22 АГ 3 степени, п=15

Показатель микроциркуляции (ПМ), перфузионные единицы 15,0±0,3** 14,1 ±0,3** 13,7±0,1* 12,0±0,1* 10,6±0,3

Сатурация капиллярной крови (вОз), % 63,0±1,1** 65,1±1,2** 65,2±0,2*** 73,8±1,4* 77,9±2,1

Сатурация артериальной крови (5р02), % 98±0,2 98±0,2 96±0,1* 96±0,1* 96±0,2

Относительный объем фракции эритроцитов (Уг), мм3 16,2±0,1 15,9±0,1 15,8±0,2 15,1±0,2* 14,0±0,3

Индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (80т), усл.ед. 4,2±0,03* 4,6±0,01* 4,8±0,04* 5,7±0,01* 7,3±0,05

Индекс удельного потребления кислорода в ткани (и), усл. ед. 1,56±0,01* 1,50±0,02* 1,47±0,02* 1,30±0,05* 1,23±0,02

Пульс, уд/мин. 78,3±1,3 84,7±3,2 82,3±3,0 86,0±0,5 93,1±3,1

Примечание: *р<0,001, **р<0,01, ***р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем у лиц в группе сравнения (для пациентов I группы) и по сравнению с соответствующим показателем I группы (для пациентов II группы).

В I группе показатель перфузии снижался, по сравнению с III группой, при АГ 1 степени на 6,7% (р<0,01), при 2 степени - на 7,8% (р<0,01), индекс удельного потребления кислорода в ткани уменьшался на 9,6% (р<0,001) и 8,7% (р<0,001) соответственно. Ухудшение кислородного обеспечения тканей подтверждалось и ростом индекса перфузионной сатурации кислорода на 16,7% и 15,0% соответственно (р<0,001).

Отклонение указанных выше параметров от показателей группы сравнения во II группе становилось еще более значимым. При АГ 1 степени ГШ уже снижался на 16,8% (р<0,001), при 2 степени - на 26,7% (р<0,001). У больных с 3 степенью гипертензии ПМ отличался от показателя здоровых на 61,3% (р<0,001). Снижение U при 1 и 2 степени АГ составило - 16,3% (р<0,001) и 25,4% (р<0,001) соответственно. Был выявлен рост оксигенации смешанной капиллярной крови, а также увеличение перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке в ряду «III -1 - II группа» (рис. 1, 2).

1гр.(1 Игр. (1 III гр. (1 Irp. (2 Игр. (2 III гр. (2 II гр. (3

степень АГ)степень АГ)степеиь АГ)степень АГ)степень АГ)степень АГ) степсь АГ)

□SQ2, %~1

Рис. 1. Изменение сатурации капиллярной крови (S02) у пациентов с различными степенями АГ

73

5,7 ш

4,8 4,6 ш

—tVfc-1 Щ , \ m Sv 4 ш

W* M КЛ-,--ÜÜ5*-__ ИГ» . . _ Щ ш

I гр. (1 II гр. (1 III гр. (1 I гр. (2 Игр. (2 III гр. (2 II гр. (3

степень АГ) степень АГ) степень АГ) степень АГ) степень АГ) степень АГ) степень АГ)

I ^ 80ш , усл.ед. |

Рис. 2. Изменение индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (БОш) у пациентов с различными степенями АГ

При анализе частотных спектров у всех пациентов с ГБ было отмечено снижение Ам и повышение Ан, по сравнению с нормой, что соответствовало повышению тонуса прекапилляров и снижению тонуса артерио-венулярных шунтов, в связи с чем повышался ПШ (табл. 7).

Таблица 7

Амплитуда колебаний и показатели шунтирования у пациентов с различными

степенями АГ (М±ш)

Группа Ам, ед Ан, ед ПШ

Практически здоровые, п= 35 1,17±0,05 1,19±0,04 1,48±0,04

Группа сравнения: АГ 1 степени, п=45 АГ 2 степени, п=3 0,95±0,08** 0,88±0,05* 1,34±0,06** 1,49±0,04* 1,66±0,08** 1,85±0,05*

I группа: АГ 1 степени, п=33 АГ 2 степени, п=23 0,75±0,05* ** 0,58±0,06* * 1,50±0,04* ** 1,65±0,06* " 1,87±0,05* 2,09±0,03*

II группа: АГ 1 степени, п=27 АГ 2 степени, п=22 АГ 3 степени, п=15 0,60±0,05* * 0,42±0,05* * 0,36±0,03* 1,67±0,06* * 1,88±0,07* * 2,01±0,04* 2,06±0,06* * 2,35±0,07* * 2,58±0,05*

Примечание: *р<0,001, **р<0,05 по сравнению с показателем у здоровых лиц и с соответствующим показателем в группе сравнения.

Наиболее выражены эти изменения были во II группе. Так, при АГ 2 степени ПШ был больше, чем у лиц с соответствующей патологией из группы сравнения и практически здоровых на 27,0% и 58,8% соответственно (р^г <0,001). Таким образом, выявленные нарушения микроциркуляторных процессов коррелировали со степенью повышения АД (г=0,97) и усугублялись по мере увеличения стажа ночного труда, приводя к развитию тканевой гипоксии.

В целях определения других патогенетических изменений, происходящих при ГБ у лиц первого периода зрелости на фоне работы в ночное время, исследовалась эндогенная флуоресценция порфиринов и липофусцинов (табл. 8).

Таблица 8

Показатели флуоресценции порфиринов у пациентов с различными степенями

АГ (М±т)

Группы наблюдения К А Ь

Практически здоровые, п=35 0,60±0,02 309,9±2,2 630

Группа сравнения:

АГ 1 степени, п=45 0,77±0,04* 407,3±3,8* 630

АГ 2 степени, п=3 0,85±0,05* 428,1±2,9* 630

I группа:

АГ 1 степени, п=33 0,9б±0,04* * 450,4±2,8* * 630

АГ 2 степени, п=23 1,47±0,03* * 530,6±2,0* * 630

II группа:

АГ 1 степени, п=27 0,62±0,04 *'* 315,4±1,7** * 630

АГ 2 степени, п=22 0,55±0,01** * 290Д±2,3* * 630

АГ 3 степени, п=15 0,50±0,03*** 277,9±2Д* 630

Примечание': К - коэффициент флуоресцентной контрастности, А - амплитуда флуоресценции, Л - длина волны, нм

Примечание2: *р<0,001, **р<0,05, ***р<0,01 по сравнению с показателем здоровых лиц и с соответствующим показателем в группе сравнения

В отличие от порфиринов, на фоне увеличения продолжительности работы в ночное время, количество липофусцина в зоне сканирования возрастало (табл. 9), что отражало нарастающую степень повреждения тканей гидроперекисями. Увеличение амплитуды флуоресценции липофусцина было в большей степени зарегистрировано у пациентов II группы с АГ 3 степени. По сравнению со здоровыми лицами и исследуемыми III группы это повышение составляло 26,2% (р<0,001) и 18,6% (р<0.001) соответственно.

Таблица 9

Показатели флуоресценции липофусцина у пациентов с различными степенями

АГ (М±т)

Группы наблюдения К А L

Практически здоровые, п=35 0,62±0,04 300,0±2,1 560

Группа сравнения:

АГ 1 степени, п=45 0,85±0,03* 312,1±2,4* 560

АГ 2 степени, п=3 0,90±0,04* 319,4±2,1* 5 60

I группа:

АГ 1 степени, п=33 0,89±0,02* 329,2±2,3* * 560

АГ 2 степени, п=23 0,96±0,01 * 335,6±2,2* * 560

II группа:

АГ 1 степени, п=27 1,16±0,05* * 342,6±2,0* * 560

АГ 2 степени, п=22 1,43±0,03* * 359,7±2,4* * 560

АГ 3 степени, п=15 1,59±0,04* 378,7±3,0* 560

Примечание': К - коэффициент флуоресцентной контрастности, А - амплитуда флуоресценции, L — длина волны, нм

Примечание2: *р<0,001 по сравнению с показателем у здоровых лиц и с соответствующим показателем в группе сравнения

Таким образом, уровень ЭФ порфиринов и липофусцина подтверждал большую степень повреждения тканей и истощение компенсаторных механизмов организма у лиц с ГБ при стаже ночного труда более 5 лет.

Анализ параметров внутрисердечной гемодинамики (данные ЭХОКГ) показал, что у 100% обследованных лиц с ГБ, со стажем работы в ночное время как менее 5 лет, так и свыше 5 лет, было зафиксировано наличие признаков развивающейся диастолической дисфункции. Степень выраженности выявленных отклонений коррелировала как с уровнем повышения АД, так и с продолжительностью работы в ночное время (г=0,84).

У исследуемых с 1 и 2 степенью АГ и стажем ночного характера труда до 5 лет было выявлено удлинение времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT) до 99,2 мс при увеличении времени наполнения левого желудочка (DT) до 225,7 мс и снижении E/A до 1,05. По-видимому, формирование диастолической дисфункции было обусловлено начинающейся гипертрофией левого желудочка, о чем свидетельствовало увеличение индекса массы миокарда в среднем по группе до верхней границы нормы. При стаже

работы в ночное время свыше 5 лет у лиц с АГ 1 степени отмечалось дальнейшее увеличение времени IVRT до 96,3 мс, DT до 229,3 мс при снижении E/A до 0,89. У пациентов с АГ 2 и Зстепени выявлена тенденция к нормализации E/A на фоне увеличенных IVRT и DT. Подобных изменений у пациентов группы сравнения выявлено не было.

Таким образом, проведенная оценка показателей ЭХОКГ свидетельствовала об ухудшении параметров внутрисердечной гемодинамики и начале процесса ремоделирования сердца по мере увеличения продолжительности труда в ночное время суток.

Оценка нейро-гуморальных и эндотелиальных факторов, влияющих на сосудистый тонус, у лиц первого периода зрелости с ГБ, работающих в ночное время.

В I и II группах, по сравнению с III группой, было отмечено увеличение количества пациентов с нейровегетативным дисбалансом, связанным с усилением симпатикотонических влияний. Преобладание адренергических влияний подтверждалось данными пробы Шеллонга и положительными значениями индекса Кердо (табл. 10).

Таблица 10

Показатели вегетативной с >ункции у лиц с симпатикотонией (М±гп)

Показатель Группа сравнения, п=7 I группа, п=13 II группа, п=23

Проба Шеллонга: - учащение ЧСС, уд/мин, - повышение САД, мм.рт.ст. 15,б±0,8 19,7±0,9 16,5±1,3 20,7±1,0 19,6±1,1** 24,8±1,2*

Индекс Кердо +23,6±1,1 +30,6±1,4* +37,5±1,2*

ИМТ, усл.ед 21,2±1,0 19,3±1,4 19,0±1,2

Красный дермографизм - - -

Белый дермографизм + + +

Примечание: *р<0,001, **р<0,01 по сравнению с показателем в группе сравнения

Изучение уровня гормонов, в зависимости от наличия или отсутствия симпатикотонии, показало, что, как в I, так и во II группе, были выявлены отклонения показателей от нормальных значений (табл. 11).

Таблица 11

Уровень гормонов у лиц первого периода зрелости с ГБ (М±т)

Группы Адреналин (пг/мл) Норадреналин (пг/мл) Ренин (мкМЕд/мл)

Группа сравнения (без преобладания симпатических влияний), п=18 62,3±1,1 237,4±4,3 45,9±3,1

Группа сравнения (симпатотоники), п=7 70,9±2,3 287,3±3,7 52,9±2,1

I группа(без преобладания симпатических влияний), п=19 103,4±3,б* 489,3±5,8* 5б,9±1,6**

I группа (симпатотоники), п= 13 117,5±2,1 * 564,6±2,6* 67,3±3,3*

II группа (без преобладания симпатических влияний), п=15 129,1±2,8* 552,8±4,7* 63,8=Ы,5*

II группа (симпатотоники), п=23 141,6±1,2* 652,8±3,6* 76,2±2,6*

Примечание: *р<0,001, **р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем в группе сравнения

При стаже работы в ночное время менее 5 лет концентрация гормонов в крови достоверно выросла, по сравнению с пациентами III группы: адреналина -на 65,7-66%, норадреналина - на 96,5-106,1%, ренина - на 24-27,2% для пациентов без склонности к симпатикотонии и симпатотоников соответственно. При стаже ночного труда более 5 лет данные показатели увеличились еще на 20,0%-12,0%. При этом прирост по отношению к группе сравнения составил для адреналина уже 107,2% и 99,7%; для норадреналина - 132,9% и 127,2%; для ренина - 39,0% и 44,1% соответственно.

Таким образом, у пациентов с более продолжительным стажем ночного труда было выявлено больше пациентов с признаками нейровегетативного дисбаланса, а также достоверно выше был уровень гормонов стресса и ренина.

При изучении сосудодвигательной функции эндотелия по реактивной гиперемии (РГ) у пациентов III группы при увеличении степени повышения АД отмечалась тенденция к снижению прироста диаметра сосуда с 14,3% до 11,4% и уменьшению продолжительности РГ до 2 минут.

У лиц I группы с I степенью АГ прирост диаметра артерии не превышал 8,6%, а РГ держалась не более 1 минуты. При этом исходный диаметр сосуда восстанавливался, как и в группе сравнения, к 5 минуте. При 2 степени гипертензии было отмечено более раннее восстановление исходного диаметра сосуда - уже на 4 минуте теста.

Во II группе у всех пациентов отмечалось уменьшение исходного диаметра сосуда (табл. 12). У пациентов с АГ 1 степени отмечалась задержка в развитии РГ в среднем на полминуты, прирост диаметра артерии не превышал 89% от исходного, а РГ сохранялась не более 1 минуты.

Таблица 12

Показатели эндотелийзависимой вазодилятации у лиц с ГБ (М±т)

Группы наблюдения Реактивная гиперемия, мм Нитроглицерин-ипдуцироианная вазодилятация, мм Фракция дефицита прироста диаметра артерии, %

Практически здоровые, п=35 4,20±0,01 4,45±0,02 5,6 ±0,11

Группа сравнения: АГ 1 степени, п=45 АГ 2 степени, п=3 4,2±0,04 4,5±0,02* 4,58±0,02 4,94±0,03* 8,2±0,04* 8,9±0,02*

I группа: АГ 1 степени, п=33 АГ 2 степени, п=23 3,73±0,01* * 3,46±0,02» * 4,12±0,02* * 3,92±0,03* * 9,5±0,04* * 11,7±0,Ю* *

II группа: АГ 1 степени, п=27 АГ 2 степени, п=22 АГ 3 степени, п=15 3,33±0,01* * 3,2±0,07* * 3,0±0,05* 3,79±0,02* * 3,69±0,02* * 3,52±0,04* 12,1±0,08* * 13,3±0,12* * 14,8±0,07*

Примечание: *р<0,001 по сравнению с соответствующим показателем у здоровых лиц и лиц с соответствующей патологией из группы сравнения

При наличии АГ 2 степени РГ возникала не ранее, чем через минуту после устранения ишемии, а к концу пятой минуты регистрировался вазоспазм,

который мог держаться 1-2 минуты. У пациентов с АГ 3 степени сразу после снятия жгута возникал вазоспазм, сменявшийся кратковременной РГ, а затем снова развивался вазоспазм, который мог сохраняться до 5 минут. Данные изменения, свидетельствующие о повышении тонуса сосудов и снижении способности эндотелия к вазодилятации в условиях гипоксии, были максимально выражены при стаже ночного труда более 5 лет.

Проведенная проба с нитроглицерином и последующий расчет фракции дефицита прироста диаметра артерии (ФДП) показал, что у молодых людей, страдающих ГБ, во всех группах средние показатели ФДП превышали его значение в норме (табл. 12).

Таким образом, было выяснено, что нарушения сосудодвигательной функции эндотелия присутствовали у всех пациентов с ГБ, даже в группе сравнения. Однако степень их выраженности закономерно возрастала в ряду «III -1-Й группа».

Оценка состояния системы перекисного окисления липидов у лиц первого периода зрелости с ГБ, работающих в ночное время.

Нарушения микроциркуляции, приводящие к тканевой гипоксии, могут стать причиной активизации процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует увеличение содержания продуктов ПОЛ в мембранах красных клеток крови, которое было выявлено при обследовании выбранных категорий молодых людей (табл. 13).

Таблица 13

Содержание диеновых коньюгатов в мембранах эритроцитов исследуемых лиц

(М±ш)

Нозология Здоровые люди, п=35 Содержание диеновых коньюгатов, о.е./мг белка

Группа сравнения, п=24 I группа, п=28 11 группа, п=32

Нет ГБ 0,82±0,06 - - -

АГ 1 степени - 0,99*0,04** 1,35±0,04* * 1,76±0,05* *

АГ 2 степени - 1,25±0,08* 1,69±0,06* * 2,17±0,07* *

АГ 3 степени - - - 2,57±0,08*

Примечание: *р<0,001, **р<0,05 по сравнению с показателем у здоровых людей и лиц с соответствующей патологией из группы сравнения

У обследованных лиц, как в группе сравнения, так и основных группах, было отмечено достоверное возрастание количества диеновых конъюгатов в мембранах эритроцитах, которое коррелировало со степенью артериальной гипертензии.

Динамика уровня малонового диальдегида у пациентов с разной степенью повышения АД соответствовала динамике изменения содержания диеновых коньюгатов (табл.14).

Таблица 14

Содержание малонового диальдегида в мембранах эритроцитов исследуемых __ лиц (М±ш)_

Нозология Здоровые Содержание малонового диальдегида, о.е./г НЬ

люди, п=35 Группа I группа, II группа,

сравнения, п=24 п=28 п=32

Нет ГБ 1,32±0,06 - - -

АГ 1 степени - 1,38±0,04 1,76±0,07* * 1,93±0,12* *

АГ 2 степени - 1,55±0,10** 2,00±0,09* * 2,24±0,08* *

АГ 3 степени - - - 2,69±0,09*

Примечание: *р<0,001, **р<0,05 по сравнению с показателем у здоровых людей и лиц с соответствующей патологией из группы сравнения

О нарушении процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты организма у выбранной категории лиц свидетельствовало также снижение активности супероксиддисмутазы, которая является одной из наиболее эффективных защитных систем от повреждающего воздействия свободных радикалов.

Учитывая имеющиеся нарушения функционирования антиоксидантного защитного механизма, повышение прооксидантного потенциала, можно утверждать, что активность реакций свободнорадикального окисления у исследованных контингентов коррелирует (прямая, сильная корреляционная связь) с показателями микроциркуляторных нарушений (г = от 0,88 до 0,96).

Генетические аспекты развития гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время.

Для изучения полиморфизмов генов, ответственных за сосудистый тонус, методом случайной выборки было обследовано 54 пациента с разными степенями АГ из каждой группы исследования: из первой группы — 17 человек, из второй группы - 21 пациент и из группы сравнения — 16 пациентов. Их распределение по степеням тяжести АГ представлено в таблице 15.

У 94,1% обследованных I группы имелись мутации следующих генов, ответственных за сосудистый тонус: ангиотензин-превращающего фермента, рецептора 1-го типа ангиотензиногена-2, эндотелина 1, синтазы окиси азота 3. При этом было отмечено, что у пациентов с АГ 1 степени чаще встречались полиморфизмы генов, преимущественно связанные с нарушением сосудодвигательной функции эндотелия. У пациентов с наличием 2 степени гипертензии были выявлены мутации генов, преимущественно связанных с изменением активности АПФ, рецепторов 1-го типа ангиотензиногена-2, а также патология сразу по двум генам (синтаза окиси азота 3 + ангиотензин-превращающий фермент).

Это объясняло тяжесть нарушения у них сосудистого тонуса при относительно непродолжительном воздействии неблагоприятного фактора внешней среды - работы в ночное время. Наличие аналогичных мутаций было подтверждено у 2 человек с АГ 2 степени и у 3 больных с 3 степенью гипертензии во II группе, причем именно у пациентов с АГ 2 и 3 степени были в анамнезе ТИА, ОНМК, ИМ.

Таблица 15

Распространенность полиморфизмов генов среди лиц с ГБ_

Ген-маркер I группа, п=17 11 группа, п=21 Группа сравнения, п=16

АГ 1 ст. АГ2 ст. АГ 1 ст. АГ2 ст. АГ 3 ст. АГ 1 ст. АГ 2 ст.

Ангиотензин-превращающий фермент - 2 - - . - - -

Рецептор 1-го типа ангиотензиногена-2АСТК 1 А1166С 1 2 1 1 - 1 -

эндотелии 1ЕОМ1 ЬувтАБп 3 - 1 2 - 6 2

синтаза окиси азота ЗЫСШ С786Т 5 1 2 4 1 3 2

синтаза окиси азота ЗМОЗЗ С786Т + Ангиотензин-превращающий фермент - 2 - 2 3 - -

Итого: 16/94,1% 17/81,0% 14/87,5%

Среди обследованных пациентов второй группы с различными степенями гипертензии распространенность генных нарушений была ниже, чем в первой и даже группе сравнения (на 16,2% и 8,0% соответственно). Возможно, это объяснялось тем, что сразу после начала работы в ночное время наличие генетических отклонений реализовывалось на клиническом уровне и у этих пациентов начинала формироваться ГБ, тяжесть клинического течения которой, коррелировала с характером генетических мутаций, что приводило к большей частоте встречаемости ГБ в первой группе по отношению к группе сравнения. Вместе с тем, развивающаяся гипертензия и ухудшение соматического состояния заставляли часть пациентов отказаться от ночного характера труда, что и приводило к снижению количества пациентов с генными нарушениями в группе лиц, работающих в ночное время более 5 лет. Развитие ГБ у пациентов второй группы в этом случае было связано не только с наличием полиморфизмов генов, но и с изменениями в регуляции сосудистого тонуса на фоне нарушения нейрогуморальной функции, которые проявлялись по мере увеличения стажа работы в ночное время суток.

Таким образом, ночной характер труда является фактором, способствующим реализации генетической программы, и приводит к более тяжелому течению ГБ, что подтверждалось наличием в анамнезе таких грозных заболеваний и патологических состояний, как ИМ, ОНМК и ТИА. Развитие артериальной гипертензии у лиц без генотипических отклонений свидетельствует о возможной полиэтиологичности данной патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Частота встречаемости гипертонической болезни среди лиц первого периода зрелости, работающих в ночную смену менее 5 лет, возрастает по

сравнению с аналогичной группой лиц, работающих только днем, в 2,4 раза, при увеличении стажа работы свыше 5 лет — в 3,3 раза.

2. У лиц с ночным характером труда тяжесть клинического течения гипертонической болезни достоверно увеличивается, особенно после 5 лет стажа работы в ночное время. В группе лиц менее 5 лет работающих в ночное время в 6,5 раз возрастает количество пациентов со второй степенью АГ, по сравнению с группой лиц, работающих исключительно днем, а в группе со стажем более 5 лет — в 5,5 раз, появляются больные с третьей степенью гипертензии. Продолжительность среднегодовой нетрудоспособности по поводу гипертонической болезни увеличивается, по отношению к группе сравнения, в 2 раза и в 2,7 раза соответственно.

3. У 100% больных ГБ, имеющих ночной характер труда отмечается развитие диастолической дисфункции, степень выраженности которой увеличивается одновременно с продолжительностью стажа работы в ночное время. Нарушение микроциркуляции у пациентов первой и второй групп выражаются в снижении средних показателей перфузии и индекса удельного потребления кислорода в тканях по сравнению с показателями пациентов третьей группы на 6,8% и 28,9%; 9,2% и 25,6% соответственно, что ухудшает способность адаптации тканей к гипоксии и проявляется в снижении уровня эндогенной флуоресценции порфиринов и повышении флуоресценции липофусцина, по сравнению с группой лиц с дневным характером труда.

4. Наличие генных девиаций (особенно ангиотензин-превращающего фермента, рецептора 1-го типа ангиотензиногена-2, сочетанных полиморфизмов) под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды усугубляет тяжесть течения гипертонической болезни, приводя к формированию гипертензии 2-3 степени, а также развитию осложненных форм заболевания (транзиторные ишемические атаки, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда).

5. В основе патогенеза и гтрогрессирования ГБ у лиц первого периода зрелости, при воздействии неблагоприятного фактора внешней среды в виде работы в ночное время, лежат нарушения микроциркуляторного кровообращения, сосудодвигательной функции эндотелия на фоне повышения уровня гормонов стресса (адреналина, норадреналина), а также прооксидантного потенциала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Рекомендуется осуществлять систематический контроль за состоянием здоровья лиц, работающих в ночную смену. Не реже, чем один раз в год врач общей практики или врач-кардиолог должен обследовать лиц, постоянно работающих в ночную смену более 3 лет, оценивая следующие параметры: эхокардиография, суточное мониторирование АД, исследование сосудодвигательной функции эндотелия, параметров микроциркуляции, уровень гормонов стресса.

В случае незначительного превышения полученных данных над нормой, необходимо определение схемы проведения профилактических мероприятий.

Если же указанные параметры значительно выше нормы - следует рекомендовать данному пациенту смену характера труда, переход на дневной труд, проведение углубленного обследования и определение стратегии лечения возникшего заболевания.

Критериями рекомендации по смене характера труда по результатам вышеуказанного обследования являются:

1) Выраженные нарушения микроциркуляции: снижение показателя микроциркуляции на 15% и более, уменьшение индекса удельного потребления кислорода в ткани на 20% и более, увеличение индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке на 25% и более.

2) Наличие неблагоприятных профилей АД: non-dippers и night-peakers.

3) Наличие существенных нарушений внутрисердечной гемодинамики: удлинение времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT) свыше 92 мс и увеличение времени наполнения левого желудочка (DT) более 220 мс, снижение Е/А менее 1,0 и увеличение массы миокарда >125 г/м2 у мужчин и > 110 г/м2 у женщин.

4) Превышение уровня адреналина, норадреналина, ренина сыворотки крови верхних границ нормативных показателей (на 15% и более).

5) Выраженные нарушения сосудодвигательной функции эндотелия: увеличение прироста диаметра сосуда в тесте с реактивной гиперемией менее чем на 10%, увеличение фракции дефицита прироста диаметра артерии в пробе с нитроглицерином на 10% и более.

При наличии семейного анамнеза по ГБ необходимо проведение анализа на наличие полиморфизма генов-маркеров данной патологии: гены ангиотензинпревращающего фермента, рецептора ангиотензиногена-2, эндотелина, синтазы окиси азота. При получении положительных результатов, даже при отсутствии клинических проявлений, необходимо рекомендовать пациентам воздерживаться от работы в ночное время суток для предотвращения фенотипической реализации генетической предрасположенности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зарубина, Е.Г. Нарушение микроциркуляции у лиц молодого возраста при смене режима труда и отдыха / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева // Труды II Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине с международным участием. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. -Москва, 2012.-№7.-С.104-105.

2. Асеева, Е.В. Влияние работы в ночное время на изменение сосудистого тонуса у лиц первого периода зрелости / Е.В. Асеева // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2013. — С. 6-8.

3. Асеева, Е.В. Нарушение параметров микроциркуляции у пациентов второго периода зрелости при работе в ночное время / Е.В. Асеева, Е.Г. Зарубина, Т.В. Моисеева // Материалы I съезда терапевтов Забайкальского края. -Чита,2013.-С. 98-99.

4. Асеева, E.B. Взаимосвязь нарушений микроциркуляции крови у молодых людей, работающих в ночную смену, с ростом концентрации порфиринов и липофусцинов / Е.В. Асеева // Материалы III Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых. НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ». - Самара, 2013.

5. Асеева, Е.В. Нарушение микроциркуляции у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью, работающих в ночное время суток / Е.В. Асеева, Е.Г. Зарубина // Международный журнал экспериментального образования. -Москва, 2013.-№ 11(часть1).-С. 109-110.

6. Зарубина, Е.Г. Распространенность и причины возникновения сердечно-сосудистой патологии у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время / Е.Г. Зарубина, Е.В.Асеева, И.О. Прохоренко, Т.В. Моисеева // Морфологические ведомости. - 2012. - № 4. - С. 33-37.

7. Зарубина, Е.Г. Оценка роли эндотелиальных факторов в развитии сердечно-сосудистой патологии среди лиц молодого возраста с нарушением ритмов труда и отдыха / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева, Т.В. Моисеева, И.О. Прохоренко // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5 (часть 1). -С.75-78.

8. Зарубина, Е.Г. Оценка нейрогуморальных факторов, влияющих на сосудистый тонус у лиц молодого возраста, работающих в ночное время суток / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева, Ю.В. Турковский, Т.В. Моисеева // научно-практический журнал «Здоровье общества». - Киев, 2013. - №2. - С. 30-35.

9. Зарубина, Е.Г. Нарушения гемодинамики у лиц первого периода зрелости, работающих в ночную смену, в условиях десинхроноза и их коррекция / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева, Т.В. Моисеева, И.О. Прохоренко // Госпитальная медицина. - Самара,2013. - №9. - С. 70-77.

10. Зарубина, Е.Г. Сочетание гемореологических нарушений и распространенность сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста, работающих в ночную смену / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева, Т.В. Моисеева // Фундаментальные исследования. - 2013. - №7 (часть 2). - С. 310-314.

11. Зарубина, Е.Г. Роль генетической предрасположенности в развитии сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста с нарушением режима труда и отдыха / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева // Фундаментальные исследования. - 2013. -№11 (часть 1). - С. 51-55.

12. Асеева, Е.В. Особенности течения гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, работающих в ночную смену / Е.В. Асеева, Е.Г. Зарубина // научно-практический журнал «Здоровье общества». - Киев. - № 3-4 - 2013.-С. 54-57.

13. Зарубина, Е.Г. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе гипертонической болезни у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время / Е.Г. Зарубина, Е.В. Асеева, Ю.В. Турковский // научно-практический журнал «Здоровье общества».-Киев.-№ 3-4 - 2013.-С. 58-62.

i'i. Асеева, E.B. Оценка нарушений периферической и внутрисердечной гемодинамики у лиц первого периода зрелости с гипертонической болезнью, работающих в ночное время / Е.В. Асеева, Е.Г. Зарубина, Т.В. Моисеева // Морфологические ведомости. - 2014. — № 1. - С. 21-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

Ам — амплитуда миогенных колебаний

Ан - амплитуда нейрогенных колебаний

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПМ - показатель микроциркуляции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПШ — показатель шунтирования

РГ - реактивная гиперемия

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССП — сердечно-сосудистая патология

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФДП - фракция дефицита прироста

ЭД — эндотелиальная дисфункция

ЭФ - эндогенная флуоресценция

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

DT - время падения скорости раннего диастолического потока

E/A — соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и

систолы предсердий (показатель трансмитрального потока)

IVRT — длительность фазы изоволюмического расслабления левого желудочка

SOm - индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке

S02 - сатурация капиллярной крови

БрОг - сатурация артериальной крови

U - индекс удельного потребления кислорода в ткани

Vr—относительный объем фракции эритроцитов

Подписано в печать 22.04.2014 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 120 экз. Заказ № 184

Отпечатано в типографии AHO «Издательство СНЦ РАН» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07