Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетические особенности формирования эндометриоза яичников у пациенток репродуктивного возраста

На правах рукописи

ШИРИНГ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ['ЮН 2012

Ростов-на-Дону 2012 г.

005045933

005045933

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ермолова Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

Рымашевский Александр Николаевич доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1.

Куценко Ирина Игоревна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « »///¿^¿£-^2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социальлого развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России^

Автореферат разослан « /¿О» (2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Из различных локализаций эвдометриоза наиболее часто обнаруживаются поражения яичников (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; В.П.Баскаков, 1990; R.W.Shaw, 1993; I.Brosens, 1996; Barbieri R.L., 2000).

По данным Минздравсоцразвития России за период с 2005 по 2009 гг. заболеваемость эндометриозом возросла. Так, число зарегистрированных случаев эвдометриоза в 2005 г. составило 318,0 на 100000 женского населения, а в 2010г. этот показатель увеличился на 20,2% и составил 395,6 на 100000 женщин (Е.Г.Фарзинова и соавт., 2011).

В настоящее время накапливается всё больше доказательств того, что хирургическое лечение эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) негативно влияет на овариальный резерв (К.Г.Серебренникова и соавт., 2011; S.Gupta et al., 2006; J.A. Garsia-Velasco, E.Somigliana, 2009; I.Tsoumpou et al., 2009). До настоящего времени спорными остаются вопросы тактики ведения и лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. При каких размерах ЭКЯ рекомендовать оперативное лечение, удалять или оставлять капсулу образования?

Эндометриоз является типичным представителем мультифакториаль-ных заболеваний. Результаты проведенных исследований подтверждают ассоциацию между возникновением эндометриоза и функциональным состоянием генов системы детоксикации в сочетании с (ТТТА)п полиморфизмом гена CYP19 (B.C. Баранов, Т.Э. Иващенко и соавт., 2004; М.М.Сонова, 2009; P.R. Koninckx, S.H. Kennedy et al., 1999). В настоящее время доказано, что эндометриоз является эстроген-зависимым хроническим воспалительным заболеванием (E.Vinatier et al., 1996; I. Grammatikakis et al., 2009; L. Giudice, 2010).

Несмотря на многочисленные работы, посвященные гормональному гомеостазу, вопрос о том, какое именно нарушение в цепи гормональных взаимоотношений является специфичным для гениталыюго эндометриоза, до настоящего времени не решен. Влияние гормонов на клеточные элементы очага эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других компонентов паракршшой системы. Факторы роста являются проводниками действия гормонов, в частности эстрогенов, способны влиять на соотношение пролиферации и гибели клеток, в том числе и путем апоптоза (М.А.Пальцев и соавт., 2003).

Среди вазоактивных соединений, продуцируемых эндотелиоцитами, выделяется оксид азота, обладающий вазодилаторными свойствами (В.И. Покровский и соавт., 2005; С.М. Boulanger, 1999; М.Т. Gladwin et al., 2004; М.В. Moss et al., 2004) и выполняющий в организме роль универсального регулятора функций (В.И. Покровский и соавт., 2005; Е.Б. Манухина и соавт., 2005; В.Н. Ельский и соавт., 2008).

В настоящее время большое количество исследований посвящается L-аргинину (L-arg) в связи с тем, что лишь недавно была установлена исключительная роль L-арпшина в качестве единственного эндогенного источника

оксида азота (NO) (G. Wu et al., 1998; R.H. Bôger, 2007). Местная доступность L-аргинина в качестве субстрата для N0 - синтазы может быть снижена вследствие активности аргиназы, утилизирующей L-аргинин для производства мочевины и орнитина и таким образом конкурирующей с NOS за доступность субстрата (A. Chatterjee, J.D. Catravas, 2008). Из L-аргинина через орнитинаминотрансферазу синтезируется пролин, который является источником склерозирования тканей и является субстратом для синтеза коллагена в них (А.В. Бабушкина, 2009; C.B.Chang et al., 1998).

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным формам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса, выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и мониторинга (JI.B. Адамян, В.И. Кулаков,2006). Отсутствие патогенетической модели формирования ЭКЯ послужило поводом к проведению нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить значение системных и локальных нарушений низкомолекулярных клеточных регуляторов в формировании эндометриоидных кист яичников, на основании чего разработать новые критерии их неинвазивной диагностики.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту заболеваемости эндометриозом у пациенток репродуктивного возраста Южного Федерального и Северо-Кавказского Округов.

2. Уточнить особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы у пациенток с эндометриоидными кистами яичников с учетом содержания гонадотропных гормонов, свободных фракций половых стероидов в перитонеальной жидкости и сыворотке крови.

3. Оценить уровни эпидермальиого, трансформирующего -аир факторов роста, сосудисто-эндотелиального фактора роста А в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

4. Определить содержание L-аргинина, пролина, метаболитоз оксида азота, активности NO-синтазы и аргиназы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичника.

5. Оценить экспрессию генов системы дегоксикации в сыворотке крови и ТТТА - полиморфизма тетрануклеотидного тандемного повтора в CYP 19, CYP1A1 (Ile 286 Ihr), CYP1A2 (I(-163)C).

6. Определить содержание ММП-9 и онкоантигена СА-125 в сыворотке крови и ПЖ.

7. Разработать новые критерии диагностики ЭКЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучено содержание низкомолекулярных клеточных биорегуляторов, включая пролин, L- аргинин у больных с эндометриозом яичников на системном и локальном уровнях при одностороннем и двустороннем их поражении.

Впервые с использованием современных методов исследования проведена комплексная оценка регуляторной системы генерации оксида азота на системном уровне у пациенток с ЭКЯ, характеризующаяся участием нит-ритредуктазы, а на локальном (ПЖ) - NO - синтазы.

Впервые на основе комплексного изучения на системном и локальном уровнях низкомолекулярных биорегуляторов межклеточного и межмолекулярного взаимодействия (L-аргинин, оксид азота, пролин) установлена роль этих соединений в формировании ЭКЯ, сочетающихся со спаечным процессом.

Установлено стимулирующее действие активации неоангиогепеза и высокой генерации оксида азота в сыворотке крови и ПЖ на рост и прогрессию монолатеральных ЭКЯ.

Выявлено, что при монолатеральном расположении ЭКЯ имеет место высокий уровень ТФРР, обусловливающий изменение продукции пролина и генерации оксида азота.

Обнаружены высокие уровни тестостерона, зстрона и низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови больных с ЭКЯ, свидетельствующие о нарушении конверсии эстрогенов. Определены в ПЖ уровни гонадотропных и стероидных гормонов у больных с ЭКЯ.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные в работе данные, касающиеся установления характера нарушения продукции низкомолекулярных клеточных ре1уляторов (нарушенная генерация оксида азота, тестостерона, L-аргинина) являются теоретическим обоснованием нового подхода в коррекции метаболических процессов формирования ЭКЯ и предупреждения их рецидивов.

Для акушерско-гинекологической клинической и лабораторной практики разработан и предложен референтный показатель аргиназы в сыворотке крови для неинвазивной диагностики эндометриоидных кист яичников.

На основании установленных молекулярно-клеточных и гормональных нарушений в сыворотке крови и перитонеалыюй жидкости обосновано использование КОК в непрерывном и контрацептивном режимах с целью профилактики рецидивов ЭКЯ у пациенток с данным патологическим процессом.

Дано обоснование главного принципа хирургического лечения ЭКЯ у больных репродуктивного возраста, заключающегося в индивидуальном подходе при решении вопроса об объеме хирургического вмешательства, проведения органосохраняющих операций с обязательным удалением капсулы кисты. Оптимальным доступом при хирургическом лечении является лапароскопия.

Разработан алгоритм и тактика ведения больных с ЭКЯ, включающая первым этапом проведение оперативного удаления всех видимых эндометриоидных имплантатов, удаление капсул ЭКЯ, устранение спаечного процесса в малом тазу. На втором этапе необходимо предусмотреть назначение пациенткам в качестве противорецидивной терапии аг-ГРГ, контрацепции или

предгравидарной подготовки - препаратов, снижающих уровень тестостерона в течение 3-6 месяцев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндомегриоз яичников, а также конечный этап его развития - эндо-метриоидные кисты яичников сопровождаются изменением молекулярно-клеточных взаимоотношений как на системном (сыворотка крови), так и локальном уровнях (перитонеальная жидкость).

2. Гиперпродукция оксида азота в сыворотке крови и ПЖ (в меньшей степени) у пациенток с монолатеральными кистами яичников способствует их прогрессированию, что обусловлено вазодилататорным действием его с одной стороны, с другой - стимулирующим действием на миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к образованию новых сосудов, в результате чего усиливается их кровоснабжение и рост.

3. ЭКЯ, сочетающиеся со спаечным процессом, обусловлены высокой генерацией оксида азота, играющей важную роль в синтезе и отложении коллагена, а усиливающееся при этом антиаопоптотическое его действие способствует пролиферации эндометриоидных гетеротопий.

4. Высокие уровни тестостерона и эстрона, и низкий уровень эстрадио-ла в сыворотке крови больных с ЭКЯ предопределяют ускоренную реакцию трансформации тестостерона в эстрон и блокаду превращения его в эстради-ол.

5. При монолатеральном формировании эндометриоидных кист яичников наблюдается наличие компенсаторных реакций организма, характеризующихся повышением активности аргиназы в сыворотке венозной крови, приводящей к снижению уровня Ь- аргинина (субстрата роста опухолепо-добных образований).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы представлены на: ученом совете и проблемной комиссии ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Мин-здравсоцразвития России, Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (г.Москва, 2008); V, VI международном конгрессе по репродуктивной медицине (г.Москва 2011; 2012); IV съезде акушеров - гинекологов России (г.Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г.Екатеринбург, 2008); XVIII ежегодной международной конференции Российской ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г.Самара, 2008); III, IV международного конгресса по репродуктивной медицине (г.Москва, 2009; 2010); X, XI, XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г.Москва, 2009; 2010; 2011); XXIII, XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии (г.Москва, 2010; 2011); V Регионального научного форума «Мать и дитя» ^ .Екатеринбург, 2010); Всероссийской Конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (г.Москва, 2011); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г.Судак, 2011); 5-й Международном научном кон-

грессе «ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ - НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» (г.Санкт -Петербург, 2011); Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья (г.Москва, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения МЛПУЗ 8 городской больницы г. Ростова - на - Дону, гинекологического отделения ФГБУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития России, отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ростов - главный ОАО РЖД.

Материалы диссертации используются при проведении ежегодных семинаров по актуальным вопросам акушерства и гинекологии ЮФО, семинаров для аспирантов и ординаторов кафедр медуниверситета, а также в лекциях для практических врачей.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, сделана заявка на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 34 таблицами, 4 приложениями. Библиографический указатель включает 83 работы на русском языке и 186 на иностранных языках.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА С участием автора выполнены основные и подготовительные этапы работы. По данным современной литературы автором рассмотрено состояние вопроса и проведен его анализ. Соискателем лично осуществлялось ведение пациенток с ЭКЯ, а также и оперативное лечение. Проведена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов клинико-лабораторных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика обследованных больных Рост заболеваемости эндометриозом с 318,0 на 100000 женского населения РФ в 2005 году до 395,6 в 2010 году обусловлен внедрением в гинекологическую практику эндоскопических методов диагностики и лечения пациенток. В Южном Федеральном Округе обнаружен рост заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом эндометриоза с 81,5 на 100000 женского взрослого населения в 2008 году, до 105,6 в 2009г. Особенно значимый рост имел место в Республике Калмыкия с 187,3 (2008г.) до 411,6 (2009г.), Ростовской области с 53,0 (2008г.) до 98,2 (2009г.) и Республике Адыгее с 61,3 (2008г.) до 86,7 (2009г.). При этом, что в Краснодарском крае

этот показатель не изменился и составил 81,6. В Астраханской и Волгоградской областях имелась незначительная тенденция к увеличению заболеваемости 71,0 - 81,0 и 124,7 - 146,2 в 2008 и 2009 гг. соответственно.

По Северо-Кавказскому Федеральному Округу уровень заболеваемости эндометриозом не изменился и составил 126,3 и 123,9 соответственно. При этом, практически без динамики оказались показатели по Ставропольскому краю (141,4 и 126,7), Республике Северная Осетия - Алания (28,5 и 33,8), Ингушетия (93,8 и 81,2), Чеченской Республике (104,8 и 109,8). Тенденция к увеличению заболеваемости имела место в Кабардино-Балкарской Республике - 196,8 (2008г.) и 206,8 (2009г.). Значительный рост заболеваемости зафиксирован в Карачаево-Черкесской Республике с 29,9 в 2008 году до 125,9 в 2009, тогда как снижение заболеваемости имело место в Республике Дагестан— 143,1 и 129,7 соответственно.

Проспективный анализ клинических проявлений заболевания и лабораторных исследований проведен у 83 пациенток, из них 63 пациентик с эндо-метриомами и 20 здоровых женщин (контрольная группа), проходивших обследование и лечение в отделении гинекологии ФГБУ РНИИАП с 2007 по 2011 гг. По основным клиническим параметрам - возрасту, жалобам, особенностям репродуктивной системы - больные в основной и контрольной группах не различались. Из исследования были исключены пациентки с миомой матки и аденомиозом, а так же рецидивами эндометриом. Все клинические исследования проводились с информированного согласия больных и протоколировались по стандартам Этического комитета РФ. В качестве объектов исследования были использованы кровь и перитонеальная жидкость, биоптаты брюшины и яичников.

В ходе проводимого нами исследования все больные были разделены на 3 клинические группы: I группу составили 36 больных с монолатеральным расположением ЭКЯ (I-II стадией наружного генитального эндометриоза по классификации r-AFS (1985)), причём поражение левого яичника имело место у 23 пациенток, правого - у 13 больных; II группу - 27 пациенток с билатеральным расположением эндометриом (III - IY стадией заболевания). III контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза, проводивших обследование по поводу бесплодия.

Все пациентки, включённые в исследование были репродуктивного возраста. При этом средний возраст женщин I группы составил 28,8±0,1года, а женщин II группы - 30,5±0,3 года, III группы - 27,6±0,2 года.

Нами обнаружено, что в группах пациенток с ЭКЯ наступление менархе приходилось на период до 11лет и с 11 до 14 лет (у 58 из 63 пациенток). Раннее наступление менархе (до 11 лет) чаще встречалось среди больных ЭКЯ I группы (36,1%) и II группы (22,2%), т.е. у пациенток с ЭКЯ обнаружено раннее менархе в отличие от пациенток контрольной группы.

Альгодисменорея имела место у 98% (62) больных с ЭКЯ с менархе, причем у 31(85%) пациенток с монолатеральным расположением и у 26(96,3%) больных с билатеральным расположением кист.

Первичное бесплодие имело место у 65% (41) больных, причем у пациенток с монолатеральным расположением ЭКЯ в 66,7% (24) случаев, тогда как в группе с билатеральным расположением кист в 62,9% (17). Вторичное бесплодие было обнаружено у 25,4% (16) пациенток с ЭКЯ, при этом в I группе больных - у 19,4% (7), во II - ой группе - у 33,3% (9). Таким образом, у больных с ЭКЯ преобладает первичное бесплодие.

У пациенток с монолатеральными ЭКЯ (I группа) инфекции передаваемые половым путем имели место у 66,7%(24), хронические воспалительные процессы - у 52,8%(19) больных, тогда как во II группе пациенток с билатеральными ЭКЯ ИППП были обнаружены у 77,8% (21), а ВЗОМТ - у 48,1%(13) женщин. Таким образом, у больных с ЭКЯ имел место неблагоприятный фон в виде наличия в анамнезе перенесенных ИППП и ВЗОМТ. После проведенного лечения получены отрицательные анализы. Такой высокий уровень выявленных заболеваний, по-видимому, может быть одним из факторов в патогенезе ЭКЯ. На значение воспалительного процесса в патогенезе эндометриоза ранее указывали В.П.Баскаков и соавт.(2002), Л.В.Адамян и соавт.(2006), I. ОгаттаПка^ е1 а1. (2009); Ь.01ис11се (2010).

У 18,5%(5) больных с билатеральными ЭКЯ в анамнезе имела место лапаротомия, в 22,2%(6) случаев - лапароскопия, при этом в 25,9%(7) была проведена резекция яичников. У 14,8%(4) пациенток II группы в анамнезе осуществлена пункционная биопсия кист яичников. Перенесенные ранее операции на придатках и яичниках у пациенток с билатеральными ЭКЯ (особенно резекции яичников) являются тем неблагоприятным фоном, на котором происходит формирование эндометриоидных кист. Таким образом, вышеизложенное указывает на превалирование факторов, отягощающих гинекологический анамнез в группе пациенток с ЭКЯ по сравнению с женщинами контрольной группы.

Течение настоящего заболевания. Анализ длительности заболевания от начала клинических проявлений до 1-ой госпитализации позволил установить, что этот период составил от 3 месяцев до 6 лет. Характерными симптомами ЭКЯ являлись - бесплодие 90,5%, тазовая боль 68,6%, дисменорея 78,9%, меноррагия 18%, диспареуния 5%, мажущиеся кровянистые выделения до и после менструации 78,6%, психоэмоциональные нарушения 38,3% . Выраженность и интенсивность жалоб не зависели от размеров эндометриом, которые были от 3 до 10 см в диаметре. У большинства больных (около 75%) ЭКЯ выявлены впервые, тогда как 25% женщин лечились консервативно, в том числе и комбинированными оральными контрацептивами в течение последних 2 лет.

Объем перитонеальной жидкости у пациенток с НГЭ составил 52,3±0,5 мл, у пациенток контрольной группы - 18,4 ±0,6 мл.

Методы исследования

Всем пациенткам проведено рутинное обследование: ЯШ, ВИЧ, гепатит В, гепатит С, флюорограмма, ЭКГ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза женщинам осуществляли ультразвуковым диагностическим прибором «А1ока ББР-

1400», 1998, сканирующего в реальном масштабе времени. Эндоскопические методы. Лапароскопия. Лапароскопия проводилась по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). Оценка степени распространения НГЭ осуществлялась согласно классификации r-AFS (1985).

Наиболее высокой (100%) в нашем исследовании оказалась частота эн-домегриоидных кист, что свидетельствует о несвоевременной диагностике эндометриоза яичников. Поверхностные очаги эндометриоза на яичниках были обнаружены в 42,8% случаев. На брюшине малого таза эндометриоз был обнаружен в 24,4% случаев на крестцово-маточных связках, в 42% в прямокишечно-маточном углублении, тогда как пузырно-маточное пространство имело очаги только в 10,5% случаев. Широкая связка матки была поражена очагами эндометриоза в 45,5% случаев.

Наличие спаечного процесса разной степени нами было обнаружено у 54% (34) пациенток с ЭКЯ. Обращает на себя внимание наличие выраженного спаечного процесса III и IY степени, обнаруженного нами у пациенток с билатеральными ЭКЯ (III степень - 292%, IV - 37,5%).

Хирургическое лечение во всех случаях выполнено в органосберегаю-щем объеме. Во всех возможных случаях проведено удаление капсулы образований. У 41 (65%) больной капсула образования выделялась и удалялась легко, тогда как у 22(35%) женщин была интимно спаяна с подлежащей тканью яичника. В большинстве случаев использовали эндовидеохирургиче-ский шов для формирования яичника.

В послеоперационном периоде, в зависимости от поставленных пациенткой задач (реализация репродуктивных функций), назначались (индивидуально) аг-РГ на 3 - 6 месяцев с последующим переходом на приём гормональных контрацептивов с преимущественным антипролиферативным действием гестагенного компонента в непрерывном или контрацептивном режимах под УЗИ-контролем для исключения рецидивирования процесса. Этот алгоритм ведения больных позволил снизить количество рецидивов до 10%. Наступление беременности было отмечено у 42% пациенток с бесплодием.

Гистероскопия выполнялась по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). Кольпоскоппя выполнялась с использованием оборудования LEISEGANG Mod 3DLF Nr 53000 (Германия).

Гистологическое исследование. Гистологические срезы делались серийно, окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Ги-зону.

Биохимические методы исследования

Определение содержания факторов роста, гормонов, опухолевоас-сошшрованпого антигена СА-125 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.

Вышеперечисленные соединения определяли в сыворотке крови и перитонеальной жидкости с помощью иммуноферментного анализа. Для ЭФР, СЭФР-А использовали иммуноферментные наборы (Cytimmune systems,

USA). Содержание ТФР-а и ТФР-ß определяли иммуноферментными наборами «R&Dsystems», USA. MMIT-9 - наборами фирмы Bender MedSystems (Austria).

Определение опухолевоассоциированного антигена СА-125 проведено набором DRG (Германия). Все анализы проведены на многофункциональном счетчике для иммуноферментных исследований с программным обеспечением Victor (Finland).

С целью оценки состояния эндокринного статуса репродуктивной системы обследуемых пациенток проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови и перитонеальной жидкости - стероидных гормонов: эстрадиола, эстрона, прогестерона, тестостерона; белковых гликопро-теинов - JIF, ФСГ, а также полипептида - пролактина. Концентрацию гормонов определяли в первую фазу менструального цикла ИФА- методом с использованием тест - систем EIA-DRG (Germany) по прилагаемым протоколам.

Определение NO, NOS в сыворотке крови и перитонеальной жидкости. Эндогенный уровень оксида азота в форме китрит-аниона (NO-) определяли с помощью реактива Грисса (Н.П.Дмитренко и соавт., 1998). Активность шггрооксидсинтазы (NOS) измеряли по увеличению продукции оксида азота из L- аргинина в присутствии NADPH (D.J.L.Mio et al., 1995).

Определение активности аргиназы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости проведено унифицированным колориметрическим методом (Н.Тиц, 2003).

Определение L- аргинина и пролина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости проводили с применением капиллярного электрофореза на аппарате «Капель-105» (Россия).

Генетические исследования

Группу исследования составили 148 женщин в возрасте от 20 до 41 года. В группу больных вошли жеищины, ироходящие лечение по поводу ЭКЯ (без сопутствующих хронических заболеваний) в стационаре НИИ Акушерства и Педиатрии (Ростов-на-Дону, Россия) в 2007-2010 гг. В контрольную

Группу быЛИ ВКЛЮЧеНЫ НеДаВНО рОДИВШИе ЖеНЩИНЫ, у КОТОРЫХ Не быЛО ')11-

дометриоча.

Выделение ДНК из лимфоцитов венозной крови проводили набором DIAtom™ DNA Prep 100 по рекомендации фирмы производителя («Центр Молекулярной генетики» Россия). Генотипирование локусов GSTT и GSTM проводили с помощью коммерческой тест-системы фирмы «Центр Молекулярной генетики» (Россия). Определение аллельных вариантов генов GPIIIa и Сур 19 проводили методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом тест-системами для молекулярно-генетичсского анализа разработанными ГосНИИ1 тнетика (Москва). Проведение полимеразной цепной реакции проводили при помощи программируемых термоциклеров «ДНК-Технология» (Москва) и «РТС-220» (MJ Research. США) по программе, рекомендованной производителем набора. Статистическая обработка данных при генетическом исследовании. Определение достоверности различий между сравни-

ваемыми группами или подгруппами по частотам генотипов и аллелей исследуемых генов производили с помощью критерия Фишера (для количества наблюдений меньше 20 и значения частот меньше 5) или хи-квадрат по стандартной формуле с учетом поправки Йетса для парных сравнений (Бочкарев П.Н. и соавт. 2004; 2005). Значение р<0,05 было принято как статистически значимое. Величину относительного риска OR (odds ratio), выражающего силу ассоциаций рассчитывали по стандартной методике (Бабич П.Н. и соавт, 2005). Если значение OR=l, это свидетельствует об отсутствии различий между сравниваемыми группами. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программ Microsoft Excel 2002 SP-2 (Microsoft Corporation, США) и FisherExact.

Математические методы анализа данных Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Office 2003, Statistica 6.0. При статистической обработке цифрового материала нормальность распределения определялась по критерию согласия Пирсона. Для исследования переменных, имеющих неоднородную дисперсию или распределение, отличное от нормального, применяли U-критерий Манна-Уитни (Г.Ф.Лакин, 1990; И.В.Гайдышев, 2001; О.Ю.Реброва, 2003). Проводилась оценка показателей общей статистики, медианы (квартиль 50%), квартили 75% и 25%. Различие между средними значениями параметров считалось достоверным, если значение р-уровня для данных переменных оказывалось меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным R.W.Shaw (1995) и Л.В.Адамян с соавт. (2006), эндометри-оз яичников является самой частой формой эндометриозов вообще и составляет 70,2 - 75,5% эндометриоидных поражений. В соответствии с Международной классификацией болезней (10-й пересмотр) рекомендован термин «эндометриоз яичников». По мнению Г.М.Савельевой с соавт. (2000) эндо-метриоидные кисты яичников с выраженным спаечным процессом в малом тазу и переходом патологического процесса на соседние органы нужно относить к инфильтративной форме эндометриоза.

Несмотря на то, что хирургическое лечение яичникового эндометриоза является во всем мире рутинной процедурой, исследования, направленные на изучение его эффективности, частоты рецидивирования и влияния на функцию яичников, могут привести к улучшению результатов применения данного вида лечения эндометриом в практике большого числа хирургов (K.D. Jones et al., 2002; M.Canis et al., 2003).

Общепринято, если размер эндометриомы составляет > 3 см, все имеющиеся руководства поддерживают тактику её удаления. Это необходимо делать по трём причинам: в связи с риском малигнизации (порядка 1%), с целью улучшения доступа при пункции фолликулов в программах ВРТ, а также по причине того, что эндометриомы не регрессируют спонтанно (S.Kennedy et al., 2005).

Генная сеть эндометриоза разнообразна - гены метаболизма (детокси-кации), гены, ответственные за иммунный статус, эндокринные функции, межклеточные взаимоотношения.

В нашем исследовании распределение частот генов по нулевому алле-лю GSTM достоверно различалось среди русских и чеченских женщин с ЭКЯ (односторонний критерий Фишера Р=0,020 и двухсторонний Р=0,034, при а=0,05). У носительниц нулевого или функционально ослабленного генотипа GSTM риск развития ЭКЯ увеличивается. Сравнительный анализ частот аллелей (ТТТА)п полиморфизма не выявил достоверных различий между сравниваемыми группами (р>0,05). Генотип (ТТТА)7(Т'ГТА)8 достоверно ниже в группе больных ЭКЯ, чем в группе контроля (односторонний критерий Фишера Р=0,004, при а=0,05). Таким образом, можно предположить, что данный генотип является протектиЕным фактором риска развития ЭКЯ и у его носительниц риск по данному заболеванию снижен в 10 раз (OR =10,77, CL=1,34-41,3). Наряду с этим частота генотипа (ТТТА)12(ТТТА)12 достоверно выше в группе больных ЭКЯ, чем в группе контроля (х2 =3,63, при а=0,057). Таким образом, риск развития ЭКЯ у русских женщин носительниц более длинного аллеля повышен в 3 раза (OR =3,17, CL=1.07-8,7). Наличие в геноме у пациента генотипа (ТТТА)12(ТТТА)12 гена CYP19 наряду с наличием нулевого, или «функционально неблагоприятного» аллеля GSTM1 0/0 гена детоксикации ксенобиотиков является фактором риска развития ЭКЯ и неблагоприятного течения заболевания.

При гистологическом исследовании у наблюдаемых пациенток склероз стромы, при котором имеет место уплотнение органа, обусловленное заменой его погибших функциональных элементов соединительной тканью, обычно фиброзной, был обнаружен в 56,8% (36) случаев у больных ЭКЯ. Причем, диффузный склероз, который развивается в исходе воспаления или хронической недостаточности кровоснабжения, выявлен в 50% случаев, тогда как очаговый склероз имел место в 25%. При монолатералыгом расположении ЭКЯ - у 42,5% (15) пациенток, при билатеральных ЭКЯ - у 66,3% (18) больных. Атрофия и атрезия фолликулов имела место у 5% (2)" наблюдаемых больных первой группы и у 8% (2) второй группы.

Капсула кисты легко отделялась у 65% (41) больных, или была интимно спаяна с оставшейся без поражения тканью яичника у 35% (22) пациенток. «Шоколадная» жидкость кисты обладает свойством увеличения интенсивности роста клеток эндометриомы (S.Z. Badawy et а!.. 1998). Одним из промоторов их роста является T®Pßl - один их ключевых регуляторов клеточного роста и дифференцировки.

При проведении нашего исследования только у иациенток с монолатеральными ЭКЯ (I клиническая группа) в сыворотке крови были обнаружены повышенные содержания ТФРр1 (р< 0,024884) и ММП-9 (р< 0,053756), а так же пролина (р< 0,000158). Обращает на себя внимание тот факт, что уровень пролина у больных с односторонним расположением ЭКЯ оказался намного (2 раза) выше, чем у пациенток с двусторонним поражением яичников, сви-

детельствующий о более активной метаболической ситуации при меньшей степени развития НГЭ.

Рис. 1. Изменения содержания в сыворотке крови клеточных биорегуляторов при монолатеральном расположении ЭКЯ

Высокий уровень ТФР(31 определяет направленность метаболических процессов, характеризующихся усиленным синтезом пролина - источника склерозирования тканей. С другой стороны, ТФР01 является индуктором аргиназы, которая способствует повышению синтеза пролина из Ь- аргинина через орнитинаминотрансферазу. При этом ММП-9 контролирует доступность факторов роста, и, отщепляя декорин, освобождает ТФР|31. В тоже время, высокое содержание тестостерона в сыворотке крови пациенток 1 группы (монолатеральные ЭКЯ) (в 2 раза выше нормы) (р< 0,035588) также способно активировать функции ТФРР1.

Очень высокий уровень оксида азота (в 9,3 раза выше нормы) (р< 0,052492) в сыворотке крови пациенток с монолатеральными ЭКЯ и в 2 раза больший, чем при двустороннем расположении кист, обусловлен активацией нитритредуктазного пути его синтеза, так как уровень N0- синтазы соответствует нормальным значениям.

2 450 § 400 350 § 300 * 250 410,7 424

ъе 200 * 150 100 50 | | 145>4 134,8 м

N0 Пролин Аргиназа ФСГ Э1

Рис. 2. Изменения содержания в ПЖ клеточных биорегуляторов при монолатеральном расположении ЭКЯ

В ПЖ больных I группы (односторонняя локализация ЭКЯ) имело место повышение содержания оксида азота (р< 0,021929), но менее выраженное, чем в сыворотке крови, а также активности аргиназы (р< 0,026899) и

уровня пролина (р< 0,011722). Высокая генерация N0 - одного из представителей свободных радикалов, свидетельствует о наличии окислительного стресса, представляющего собой нарушение баланса между продукцией свободных радикалов (активированные кислородные метаболиты) и системой их обезвреживания.

В работах И.С.Сидоровой и соавт. (2007)подчеркивается, что микроочаги эндометриоза и эндометриоидные кисты яичников могут быть формами - фазами заболевания, а прогрессирование пролиферативных процессов и неоангиогенеза в микроочагах эндометриоза приводит к образованию эндо-метриоидных кист. Так при морфологическом исследовании ангиоматоз оказался более выраженным (25%(7) случаев) у больных с билатеральными ЭКЯ. При этом в строме, окружающей железы, встречалась слабо выраженная лимфоидная и плазмоцитарая инфильтрация в 12% (3) случаев, имеющая очаговый характер. В процентном отношении по клиническим группам больных по этому признаку различий не обнаружено. Так, в I группе - 12,5% (5),во II группе - 13,8% (4).

При проведении нашего исследования было обнаружено, что активность аргиназы в сыворотке крови больных была достоверно повышена и в I и во II клинической группах соответственно (р<0,000228) и (р<0,001206). Исходя из этих данных, нами предложен способ диагностики ЭКЯ, при котором в случае наличия у пациентки кисты яичника и активности аргиназы в сыворотке крови равной 0,73 мккат/л и выше диагностируют эндометриомы (заявка на изобретение).

Рис. 3. Изменения содержания в сыворотке крови клеточных биорегуляторов при билатеральном расположении ЭКЯ

У этих больных уровень аргинина в сыворотке крови оказался сниженным как при моно- , так и билатератьном расположении кист практически одинаково (р<0,052174) и (р<0,00416) соответственно. Низкий уровень аргинина свидетельствует о превращении его в оксид азота.

При монолатеральном расположении ЭКЯ в ПЖ (локальный уровень) нами обнаружен повышенный уровень оксида азота (р<0,021929), однако, в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови. Содержание пролина также было повышено в 2 раза (р<0,011722), но меньше чем на системном уровне. Увеличенной оказалась и активность аргиназы в ПЖ (р<0,026899). Эта метаболическая ситуация приводит к локальной реваскуляризации эндометриоидных гетеро-

топий. В то же время, можно полагать, что повышение активности аргиназы в Г1Ж носит компенсаторный характер, так как обусловливает снижение содержания аргинина в ПЖ и является положительным моментом, поскольку для формирования и роста ЭКЯ используется эта аминокислота.

Многие исследователи отмечают сочетание воспалительных процессов с эндометриозом (Л.В.Адамян и соавт., 1998; В.П.Баскаков и соавт., 2002). Воспаление в строме эндометриоидных гетеротопий в нашем исследовании было обнаружено в 35% (22) случаев у пациенток с ЭКЯ, при монолатеральных ЭКЯ - у 42% (15) пациенток, при билатеральных ЭКЯ - у 28% (8) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что воспалительные изменения в эндометриоидных гетерогопиях более выражены при 1-Н стадии НГЭ (монолатеральное расположение ЭКЯ), тогда как склероз и гиалиноз как исходы этого процесса преобладают у больных при Ш-1У стадии НГЭ (билатеральное расположение ЭКЯ).

В отличии от сыворотки крови, в ПЖ при монолатеральном расположении ЭКЯ нами выявлены повышенные уровни ФСГ (р<0.049453) и особенно эстрона (р<0,020638).

Гормонозависимость эндометриоза не следует понимать примитивно как стандартную реакцию на избыток эстрогенов и дефицит прогестерона. В числе генетических детерминант заболевания есть и изменённая реакция на стероидные гормоны. Эндометриоидные гетеротопии в меньшей степени чувствительны к гормонам, чем нормальный эндометрий, это подтверждается снижением экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона, прямо зависимой от степени удалённости очага поражения от матки.

Уровень эстрадиола в сыворотке крови пациенток с монолатеральным расположением ЭКЯ оказался совершенно неожиданно в 3 раза сниженным (р< 0,0054), как и сниженное по сравнению с контролем содержание ЛГ (р< 0,030369). которое ослабляет его влияние на аденилатциклазную систему в яичнике, следствием чего является нарушение фолликулогенеза. Высокое содержание тестостерона (р< 0,035588) и низкое ЛГ на системном уровне являются ведущими факторами модификации гормонального статуса при ЭКЯ. Нами обнаружены достоверные отличия в содержании ЛГ, пролактина и прогестерона от значений у пациенток с билатеральными ЭКЯ соответственно р< 0,001326, р< 0,000065 и р< 0,003246.

При выполнении исследования мы определяли в сыворотке крови наблюдаемых пациенток раковый антиген СА-125 для доказательства отсутствия неопластического процесса. Показатели изученного антигена во всех случаях соответствовали нормальным величинам, характерным для здоровых женщин.

Проведение корреляционного анализа представленных данных обнаружило в группе больных с монолатеральными ЭКЯ наличие умеренной отрицательной обратной связи между пролином и прогестероном (г=-0.53), пролином и тестостероном (г=-0,55), аргиназой и тестостероном (г=-0,59), а так же положительной между ЛГ и эстроном (г=0,60). Вышеизложенные ре-

зультаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи изменений тестостерона с пролином и активностью аргиназы.

При билатеральном расположении ЭКЯ (II клиническая группа) нами обнаружен более высокий уровень тестостерона (р< 0.000013) в сыворотке крови, чем при монолатеральной локализации процесса, что обусловлено высоким уровнем ФСГ, регулирующим его синтез и секрецию. У больных эн-дометриозом возникают хаотические пиковые выбросы ФСГ и ЛГ, наблюдается снижение базального уровня прогестерона, у многих выявлены гипер-пролактинемия и нарушение андрогенной функции коры надпочечников (Л.В.Адамян и соавт., 2006).

К особенностям изменения содержания гормонов в сыворотке крови при двустороннем расположении ЭКЯ (II группа) следует отнести повышение уровня пролактина (р< 0,000665), тестостерона (р< 0,000013), снижение показателей эстрадиола (р< 0,059149) и прогестерона (р< 0,001766).

Рис. 4. Изменения содержания в ПЖ клеточных биорегуляторов при билатеральном расположении ЭКЯ

На местном уровне, в ПЖ у пациенток с билатеральным расположением ЭКЯ, нами обнаружено повышение содержания ТФРа (р< 0,000396) (не выявлено изменений этого показателя при одностороннем расположении ЭКЯ), а так же повышение активности ММП-9 (р< 0,002484) и содержания аргинина (р< 0,034756), основного источника роста опухолевых клеток. Этот фермент является ключевым эффектором тканевого ремоделирования, экс-прессирующимся при опухолевых процессах и фиброзах различного генеза. Она участвует в деградации базальной мембраны, специфически взаимодействуя с её компонентами, при этом обеспечивает инвазию, пролиферацию, выживание клеток.

Увеличенное содержание ТФРа (р< 0,000396) в ПЖ у больных с двусторонним расположением ЭКЯ, проявляя ангиогенные свойства, способствует стимуляции фибробластов и развитию эндотелия. Отличительными особенностями содержания изучаемых соединений в ПЖ и сыворотке крови при двустороннем расположении ЭКЯ (II клиническая группа) оказались достоверно высокие сывороточные уровни тестостерона (р< 0,000103) и аргиназы (р< 0,001206), тогда как в ПЖ они были достоверно ниже контрольных значений.

Таблица JVs 1 Содержание клеточныь биорегуляторов н нернгонезльнои жидкости

Показатель монолэгеразьное расположение Р билатеральное расположение Р ЭКЯ б сочетании со спаечным процессом Р норма

ТФРа (пг/мл) 6835 [ 2774,75; 8377,51 0,834414* 0,004138** 8556 [8156. 141201 0,000396* 0,834414*» 1625,65 [1370,2; 2876,0] 0,204171* 5060,5 [3586,0,6380,0]

ЭФР ( пг/мл) 4,73 [3,45;6,48] 0,225777* 0.282593*» 6,2 [3,8; 12,4] 0,101987» 0,28259.5** 4,6 [3,50; 6,00] 0,264792» 8,0 [4,5; 17,5]

СЭФР Л ( пг/мл ) 129 [77.25; 255,25] 0,318456* 0,078449" 146,7 [38,7; 308,4| 0,345768» 0,786549** 142,55 [74,90,243,80] 0,895285» 155,6 [110,2; 248,0]

ТФРр (пг/мл) 1466 [1227; 2034,31 0,281867* 0,047149** 2480 [1399,6; 108001 0,250322» 0,047149** 2203,7 [2045,0; 5646,00] 0,015439* 1550,5 [1250,0,2200,4]

N0 (мкмсль/л) 28,75 [8; 54,45] 0,1)21929* 0,533817** 16,87 [5,56; 29] 0,528436* 0,533817*» 40,0 [30,40; 49,80] 0,001748* 7,0 [2,77; 27,0]

NOS (мкмоль/л) 35,3 (11,6; 63,8] 0,430565* 0,079874** 32,6 [12,7; 44,7] 0,558724* 0.089074*» 43,2 [6.9; 68,6] 0,024497* 25,0 [18,7; 32,6]

Пролин (мкг/мл) 0,435 [0,41; 0,46] 0,011722* 0.060631'* 0,28 [0,22,0,35] 0.089655* 0,060631** 0,36 [0,302; 1,64] 0,043526* 0,22 [0,204; 0,33]

Аргиназа (мккят/л) 1,41 [1.22; 1,68] 0.026899* 0,015538** 0,67 [0,66; 1,21 0,026899* 0,015538** 0,75 [0,33; 1,2] 0,059621 * 0,97 [0,660; 1,220]

L-арпшин (мкг/мл) 7 [ 3,4; 19] 0,765839* 0,987953*» 7,5 [4,3; 8,6] 0,034756* 0,986759** 6,45 [2.5; 14,7] 0,014824* 2,10 [ 1,80; 2,70]

ЛГ (мМЕ'мл) 2.5 [1,215; 3,355] 0,927503* 0,002076** 0,76 [0,17; 1,46] 0,000256* 0,002076** 0,7 [0,35; 1,00] 0,144377» 2,26 [1,64; 4,70]

ФСГ (мМЕ/мл) 4,45 [3,43; 5,6] 0,049453* 0,001861** 3 [0,59; 4,3] 0,123764* 0,001861** 4,45 [4.10; 6,98] 0,689455» 3,30 [2,30,4,50]

Пролактин (мМЕ/мл) 429,2 [343,15; 545,6] 0,091056» 0,091245»» 425,6 [126; 780,8] 0,25555» 0,567435»* 234,8 [138,10; 399,6] 0,842138» 355,6 [206,4; 445,8]

Эстрон (нг/мл) 168,4 [3,85; 299,6] 0,020638* 0,000351** 3,6 [2,6; 30.6] 0,294896» 0,000351** 106,6 [74,40; 204,601 0,932867» 39,7 [26,5; 168,7]

Эстрадиол (пкг/мл) 150,95 [87,65; 336,25] 0,657843» 0,005214'* 70,2 [38,4; 156,5] 0,056572* 0,005224** 148,1 [98,53; 326,3] 0,544824» 149,0 [65,2; 353,2]

Прогестерон (нмоль/л) 32,8 [11,15; 157,35] 0,843675» 0,712398** 2,7 [1,3; 8,2] 0,000253» 0.896451»» 13,35 [1,8; 31] 0,055422* 26,8 [6,8; 168,4]

Тестостерон (иг/мл> 0,9 [0,67; 1,51] 0,392978* 0,067338*» 0,74 [0,52; 0,86] 0,001861* 0,067338** 0,8 [0,45; 18,4] 0,742132» 1,40 [0,78; 2,1]

ММП-9 (ш/мл} 0,131 [0,11;0,2] 0,938614* 0.000005** 0,634 [0,167; 0,8] 0,002484* 0,000005** 0,366 [0,01; 1,7] 0,054859* 0,222 [0,111; 0,265]

Р<0,05 * - отличия от контрольных величин; * * отличия от показателей в группе женщин с монолашралышми ЭКЯ от показателей с билатеральными ЭКЯ; **» — отличия от показателей в группе женщин с билатеральными ЭКЯ от показателей с монолатеральнымн ЭКЯ

Таблица Ля 2 Содержание клеточных биорегуляторов н сыворотке крови

Показатель монолатеральное расположение Р оилатералыше расположение Р ЭКЯ в сочетании со спаечным процессом Р корма

ТФРа (пг/мл) 2760,25 [2453,2; 4906,25] 0,867543* 0,443865'* 2846,4 [1717,8120] 0,943673* 0,876908** 11506,75 [8292,00; 12876,00] 0,344881* 2968,00(2176,500; 8130,00]

ЭФР ( пг/мл) 388,15 [301,9; 468,25] 0,567521* 0,789433" 378 [263,8; 474,21 0.567459* 0,687453*« <104,80 [258,20; 521,40] 0,178281* 338,40(151,80; 550,00]

СЭФРА ( пг/мл) 200,95 [116,9; 339,5] 0,987622' 0,567432" 207,8 [157,236,2] 0,897656* 0,445387** 228,10 [157,00, 370,00] 0,352848* 186,700 [148,40; 282,60]

ТФРР (пг/мл) 13028 [10008.5,20737,5] 0,0024884« 0,353929" 12345 [8292; 3210] 0,783231« 0,353929«* 10964,00(7206,00; 14879,00] 0,034886* 9372,0 (6308,0; 13889,0]

N0 (мкмол^л) 16,5 [3,6; 43,15] 0,052492« 0,976894** 8,2 [5,34; 43] 0,052304* 0,945377" 32,00 [23,50, 37,00] 0,001573" 1,78 [0,40; 31,00]

NOS (мкмоль/л) 46,74 [23,35; 60,7] 0,755962* 0,932453" 49,9 [34,6, 57,94] 0,679318* 0,324675" 49,9 [3.9; 356,8] 0,754840* 51,20 (38,70, 77,26]

Пролин (мкг/мл) 0,45 [0.4; 0.69] 0,000158* 0,768905** 0,44 [0,36; 0,96] 0,003823« 0,235786*« 0,41 [0,379,0,580] 0,043584* 0,23 [0,19; 0,24]

Аргиназа (мккат/л) 1,42 [1,28, 1,57] 0,000228« 0,324561** 1,46 [1,3; 1,57] 0,001206« 0,687953" 1,48 [0,72; 2,1] 0,013488« 0,72 [0,68, 0,77]

L-аргинин (мкг/мл) 2 11,8; 3,8] 0,052174* 0,278042" 1,75 [1,65; 1,85] 0,00416* 0,278042" 1,75 [0,81, 2,86] 0,053244* 2,90 [23,80, 5,40]

Ж (мМЕ/мл) 6,55 [4,64; 10,45] 0,030369« 0,001326" 7,99 [7,84, 16,6] 0,246756« 0,001326** 14,8 [6,56; 22,00] 0,654328« 10,2 [7,10; 12,30]

ФСГ (мМЬ/мл) 9,32 [7,1; 13,7] 0,268181« 0,345879*« 7,8 17,6; 17,2] 0,14134* 0,456879" 16,818,44,24,5] 0,059637* 8,0 [6,0, 10,10]

Пролактин (мМЕ/мл) 360,25 [337,55; 480,4] 0,123878* 0,000065" 592,2 [472,4,653,4] 0,000665« 0,123878 651,3 [328,7; 998,4] 0,043948« 418,80 [200,6, 511,6]

Эстрон (нг/мл) 186,6 [125,6,340,5] 0,254765« 0,309984" 268,8 [143, 544,5] 0,304577* 0,309984« * 268,8 [176,10; 465,6] 0,052199" 165,9 [21,2; 446,70]

Эстрадиол (пкг/мл) 45,05 [10; 122,85] 0,0054« 0,085671«* 140,1 [25,2; 181,4] 0,059149* 0,085671«» 26,8 [20,78; 32,50] 0,054927* 360,8 [49,6; 400,0]

Прогестерон (нмо.чь/л) 17,1 [9,9; 33,5] 0,965877* 0,003246" 7,9 [7,5; 19,2] 0,001766* 0,003246*» 14,8 [6,80; 16,70] 0.7Î2457* 20,8 [15,8, 22,2]

Тестостерон (нг/мл) 0,28 [0,11; 0,33] 0,035588* 0.443657** 0,5 [0,27; 1,25] 0,000013* 0,001098'« 0,28 [0,046, 0,35] 0,017423* 0,140 [0,05;0,25]

ММП-9 (нг/мл) 463,25 [288,4;505,8] 0,053756* 0.876921" 386,0 [350,5, 312,2 1 0,500561* 0,745698"* 323,8 [301,40; 376,20] 0,647241* 366,50 [350,9,389,2]

СА-125 ( U/ml) 16,1 [9,55; 32,25] 0,987657« 0,847733" 38,2 [29,2; 100,6] 0,089564* 0,097865** 15,70 [3,90; 31,50] 0,078810* 11,40 [8,40; 16,80]

Р<0.05 * - отличия от контрольных величин; отличия от показателей в группе женщин с монолатеральным.1 ЭКЯ ог показателей с билатеральными ЭКЯ, «" - отличия от показателей & группе женщин с билатеральными ЭКЯ от показателей с можшлтеральнымн ЭКЯ

Проведенный корреляционный анализ выявил тесную положительную зависимость в ПЖ между активностью аргиназы и уровнем пролина (г=0,69) чем подтверждается роль данного фермента в повышении содержания пролина, способствующего развитию фиброза ЭКЯ, поскольку является основной структурной единицей соединительной ткани. При этом так же установлена взаимосвязь между показателем оксида азота и активностью N0-синтазы (г=0,85).

Рис. 5. Изменения содержания в сыворотке крови клеточных биорегуляторов при сочетании ЭКЯ и спаечного процесса

При спаечном процессе, сопровождающим ЭКЯ, на системном и локальном уровнях нами обнаружены однонаправленные (в сторону увеличения содержания) достоверные изменения для ТФРР (р<0,034886) (р<0,015439), пролина (р<0,043584) (р<0,043526) и оксида азота (р<0,001573) (р<0,001748), но в сыворотке крови уровень последнего был значительно больше, чем в ПЖ. Разнонаправленные изменения определены для аргинина (снижение в сыворотке крови (р<0,053244) и повышение в ПЖ (р<0,014824)) и аргиназы (повышение в сыворотке крови (р<0,013488) и снижение в ПЖ (р<0,059621).

В нашем исследовании, у пациенток с ЭКЯ в сочетании со спаечным процессом, в сыворотке крови обнаружены достоверно высокие уровни содержания ФСГ (р<0,0529637), пролактина (р<0,043948), тестостерона (р<0,017423) и эстрона (р<0,052199) и низкий эстрадиола (р<0,054927) в отличии от контрольных значений. Такая метаболическая ситуация предопределяет ускоренную реакцию трансформации тестостерона в эстрон и блокаду реакции превращения его в эстрадиол. В настоящее время доказано, что в ЭКЯ снижена экспрессия рецепторов эстрадиола, прогестерона и андрогенов (И.С.Сидорова и соавт., 2009). При эндометриозе обнаружены аномальные рецепторы к прогестерону, модификация которых обусловлена генетическими факторами (О.Я.АШа е1 а1., 2000). Эта ситуация определяет высокий уровень эстрона, синтезируемого из тестостерона и отсутствие «необходимости» в повышении продукции эстрадиола и прогестерона.

Особенностями изменений в содержании изучаемых показателей в ПЖ явились повышение активности ММП-9 (р<0,054859) и аргиназы (р<0,059621), снижение уровня прогестерона (р<0,055422).

Рис. 6. Изменения содержания в ПЖ клеточных биорегуляторов при сочетании ЭКЯ и спаечного процесса

В заключении следует отметить, у пациенток с ЭКЯ местные повреждения ( воспалительный процесс в малом тазу) вызывают метаболические последствия на системном уровне. Прежде всего, это реализуется в высокий уровень тестостерона и низкий ЛГ на системном уровне, являющиеся ведущими факторами модификации гормонального статуса при ЭКЯ, заключающиеся в особенно значимом падении содержания эстрадиола.

Что касается изменений низкомолекулярных клеточных регуляторов, то наиболее существенные из них, вырабатываемые макрофагами воспалительного очага (Я.Ш.Шварц и соавт., 2009), обусловлены высокой продукцией ТФРр, активирующей аргиназу (классического фактора, определяющего фиброз) и ингибирующего ЫО-синтазу, как и низкий уровень эстрадиола. Наличие воспалительного процесса, сопровождающегося кислородным дефицитом, который также обусловливает снижение активности Ж)-синтазы, как кислородзависимого фермента. В этих условиях (ЭКЯ) активируется нитритредуктазный путь синтеза оксида азота (высокий уровень) с одной стороны усиливающего кровоснабжение гетеротопий, с другой - выступающего как антиапоптотический агент. Указанные метаболические особенности при различных клинических вариантах ЭКЯ зависят от уровня продукции Ь-аргинина, определяющего степенью компенсации патологического процесса или его активностью.

ВЫВОДЫ

1. В Южном Федеральном Округе обнаружен рост заболеваемости эндометриозом с 2008 по 2009 годы на 29,6 % среди женского взрослого населения (с 81,5 на 100000 в 2008 году до 105,6 в 2009). По СевероКавказскому Федеральному Округу уровень заболеваемости эндометриозом не изменился и составил 126,3 и 123,9 соответственно. В РФ отмечен рост заболеваемости эндометриозом на 24,2 % в 2010 году, по сравнению с 2005 годом (с 318,0 до 395,6).

2. У пациенток с монолатеральными ЭКЯ обнаружен в крови низкий уровень ЛГ, эстрадиола и особенно высокий - тестостерона (как и при билатеральном расположении ЭКЯ). В ПЖ высокое содержание было характерно

для ФСГ и эстрона у пациенток с односторонними ЭКЯ, тогда как при двустороннем поражении сниженными оказались уровни ЛГ, прогестерона (как и при сочетании со спаечным процессом), тестостерона и эстрадиола. Это свидетельствует о наличии нарушенной функции гипофизарно-яичниковой системы, приводящей к усиленному синтезу тестостерона и ускорения реакции трансформации его в эстрон и блокаду реакции превращения в эстради-ол.

3. При моно- и билатеральных ЭКЯ в сыворотке крови пациенток обнаружено соответствие содержания ТФРа и СЭФР-А контрольным величинам и особенно значимое повышение ТФРр, специфического активатора аргиназы, обусловливающей уровень аргинина - важнейшей аминокислоты, участвующей в пролиферации опухолей, в том числе и опухолеподобных образований.

4. Содержание Ь-аргинина в сыворотке крови у пациенток с монолатеральными ЭКЯ снижено при повышении уровня пролина, метаболитов оксида азота (N0-3, ЖГ2), активности аргиназы и соответствии активности КО-синтазы физиологическим показателям. В ПЖ, как и в сыворотке крови выявлено высокое содержание пролина, метаболитов оксида азота и повышение активности аргиназы, что свидетельствует о наличии компенсаторных реакций. При двусторонних ЭКЯ в сыворотке крови обнаружены высокие показатели метаболитов оксида азота, пролина, активности аргиназы и низкие Ь-аргинина.

5. Сочетание ЭКЯ со спаечным процессом сопровождалось повышенным содержанием в сыворотке крови всех изученных клеточных регуляторов, кроме аргинина, уровень которого был снижен. В ПЖ, напротив, выявлено снижение только активности аргиназы. Полученные результаты свидетельствуют о наиболее глубоких регуляторных нарушениях при данном патологическом процессе. Определение активности аргиназы в сыворотке крови у пациенток с образованиями в яичниках позволяет проводить неинвазив-ную диагностику ЭКЯ.

6. Распределение частот генов по нулевому аллелю ОвТМ достоверно различалось среди русских и чеченских женщин больных эндометриозом. У носительниц нулевого или функционально ослабленного генотипа ОЭТМ риск развития эндометриоза увеличивается. Риск развития эндометриоза у русских женщин носительниц более длинного аллеля (ТТТА)12(ТТТА)12 повышен в 3 раза. Наличие в геноме у пациента генотипа (ТТТА) 12(ТТТА) 12 гена СУР]9 наряда' с наличием нулевого, или «функционально неблагоприятного» аллеля ОвТШ О/О гена детоксикации ксенобиотиков является фактором риска развития эндометриоза и ЭКЯ и неблагоприятного течения заболевания.

7. При монолатеральных ЭКЯ в сыворотке крови выявлено повышение содержания ММП-9, а при билатеральных - в ПЖ, как и при сочетании ЭКЯ со спаечным процессом, влияющее на продукцию ТФРр. Уровень СА-125 при всех клинических случаях соответствовал физиологическим показателям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациенток кистозных образований яичников использовать определение в сыворотке крови актизности аргиназы с целью неинва-зивной диагностики ЭКЯ.

2. С целью прогноза заболевания и его тяжести течения рекомендовать пациенткам с ЭКЯ проведение генетического исследования - определение генотипа (ТТТЛп) 12(TTTAn) 12 CYP19 и гена детоксикации ксенобиотиков GSTM 1.

3. Ранняя диагностика ЭКЯ позволяет определить оптимальные сроки и объём хирургического лечения с целью предотвращения увеличения эндо-метриом более 3 см, что обеспечит сохранение овариального резерва.

4. На первом этапе комплексного лечения ЭКЯ предусмотреть оперативное удаления всех видимых эндометриоидных имплантатов, а также капсул ЭКЯ и спаек в малом тазу. На втором - назначение пациенткам проти-ворецидивной терапии аг-ГРГ, КОК в контрацептивном или непрерывном режиме, снижающих уровень тестостерона. Для профилактики спаечного процесса назначение ферментных препаратов и иммуномодуляторов.

5. С целью профилактики процесса кистообразования больным с ВЗОМТ и ИППП показано своевременное консервативное лечение с обязательным проведением контроля излечешюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолова Н.В., Орлов В.И., Зинкин В.И... Скачков H.H., Берлим A.A., Зинкина Е.В., Ширинг A.B. Факторы ангиогенеза при перитонеальном эндометриозе у пациенток с бесплодием // Научно-практический журнал «Успехи современного естествознания», - М., 2006. - № 6, - С. 29.

2. Ермолова Н.В., Орлов В.И., Зинкин В.И., Берлим A.A., Зинкина Е.В., Скачков H.H., Ширинг A.B. Оксид азота и эндотелиальная дисфункция в патогенезе наружного генитального эндометриоза // Труды VI межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреадении», Ростов и/Д, 2007. С. 62 - 67.

3. Ермолова Н.В., Орлов В.И., Зинкин В.И., Берлим A.A., Зинкина Е.В., Скачков H.H., Ширинг A.B. Значение гомеостаза ангиогенных факторов роста в патогенезе наружного генитального эндометриоза // ¡Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань, 2007. С. 239 -240.

4. Ермолова Н.В., Орлов В.И., Зинкин В.И., Зинкина Е.В., Скачков H.H., Ширинг A.B. Эндотелиальные факторы и половые гормоны в патогенезе наружного генитального эндометриоза // Вестник Уральской медицинской академической науки Международная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири». Екатеринбург, 2008. С. 9- 10.

5. Ермолова Н.В., Орлов В.И., Зинкин В.И., Зинкина Е.В., Скачков H.H., Ширинг A.B. Роль нарушений процессов клеточной регуляции в патогенезе наружного генитального эндометриоза // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, М., 2008. С. 354-355.

6. Ермолова Н.В., Орлов В.И., ІПиринг A.B. Новые аспекты патогенеза рецпдивпрованнп наружного генитального эндометрноза // Российский Вестник акушера-гинеколога, - 2009, Том 9. № 6. С. 24 - 27.

7. Ширинг A.B., Орлов В.И., Ермолова Н.В. Значение метаболических нарушений в рецидивировании эндометриоидных кист яичников // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. С. 451.

8. Кривенцова Н.В., Ермолова Н.В., Клочкова Н.Е., Шокарев P.A., Ширинг A.B. Анализ ассоциации эндометриоза с полиморфизмом генов GSTT, GSTM, CYP 19, GPIIIa среди русских женщин Ростовской области // Тезисы V съезда ВОГиС, посвященного 200-летию со дня рождения Ч.Дарвина, М., 2009. часть 1. С. 440.

9. Ширинг A.B., Орлов В.И., Ермолова Н.В. Участие цнтокннов и вазоактивных соединений в патогенезе эндометриоидных кист яичников // Проблемы репродукции, спецвыпуск, IV международный конгресс по репродуктивной медицине, М., 2010. С. 221 -222.

10. Ширинг A.B., Линде В.А., Орлов В.И., Ермолова Н.В. Значение эндометриоидных кист яичников в патогенезе бесплодия у пациенток репродуктивного возраста // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», М., 2010. С. 167 - 168.

11. Ширинг A.B., Ермолова Н.В., Орлов В.И., Линде В.А., Зинкин В.И. Влияние эндометриоидных кист яичников на фертилыюсть женщин репродуктивного возраста // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя», Екатеринбург, М., 2010. С. 335 - 337.

12. Ширинг A.B., Ермолова Н.В., Орлов В.И., Линде В.А., Зинкин В.И. Значение эндотелиальных факторов и половых гормонов в формировании эндометриоидных кист яичников /У Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2010. С. 562-563.

13. Ширинг A.B., Ермолова Н.В., Орлов В.И., Линде В.А., Зинкин В.И. Влияние нарушений процессов клеточной регуляции на персистирование эндометриоидных кист яичников // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2010. С. 563-564.

14. Клочкова Н.Е., Кривенцова Н.В., Шокарев P.A., Ермолова Н.В., Ширинг A.B., Анализ ассоциации спаечного процесса при эндометриозе с полиморфизмом гена CYP19[TTTA]N среди русских женщин Ростовской области // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», М„ 2011. С. 94-95.

15. Колесникова Л.В., Ермолова Н.В., Линде В.А., Ширинг A.B., Буса-рова A.B. Нарушения липидного обмена в патогенезе наружного генитального эндометриоза // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя», Геленджик, 2011. С. 218 - 219.

16. Бусарова A.B., Линде В.А., Ермолова Н.В., Колесникова Л.В., Ширинг A.B. Современные методы неинвазивной диагностики аденомиоза //

Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя», Геленджик. 2011. С. 190-191.

17. Ермолова Н.В., Друккер H.A., Колесникова JI.B., Бусарова A.B., Ширинг A.B. Патогенетические механизмы формирования наружного гени-тального эндометриоза и его рецидивов у пациенток репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России, Ростов -на- Дону' №2 2011 С 69-74.

18. Колесникова JI.B., Ермолова Н.В., Линде S.A., Зпнкин В.И., Ширинг A.B., Бусарова A.B. Биорегуляторные молекулы сыворотки крови и их значение в формировании эндометрноидных кист яичников в сочетании со спаечным процессом // Проблемы репродукции, спец.выпуск, V международный конгресс по репродуктивной медицине, М., 2011. С. 138-139.

19. Бусарова A.B., Линде В.А., Ермолова Н.В., Колесникова Л.В., Зинкин В.И., Ширинг A.B. Роль цитскинов, вазоактивных соединений и гормонов перитопсальной жидкости в формировании спаечного процесса у больных с эндометриоидными кистами яичников /У Проблемы репродукции, спец.выпуск, V международный конгресс по репродуктивной медицине, М., 2011. С. 129 -130.

20. Ширинг A.B., Ермолова Н.В., Линде В.А., Колесникова Л.В. Патогенез формирования эндометрноидных кист яичников // Тезисы Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: новых научных концепций к тактике ведения», Климактерий, №2, 2011. С. 43 - 44.

21. Колесникова Л.В., Ермолова Н.В., Линде В.А., Ширинг A.B., Бусарова A.B. Роль модификации липидного обмена в формировании наружного генитального эндометриоза // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2011. С. 325.

22. Колесникова Л.В., Ермолова Н.В., Линде В.А., Ширинг A.B. Влияние модификации гормонального и липидного статуса на формирование наружного генитального эндометриоза // Журнал акушерства и женскихъ болъзней, спецвыпуск, 5-й Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Том LX, С.-Пб, 2011. С.47-48.

23. Ширинг A.B., Ермолова Н.В., Линде В.А., Друккер H.A., Колесникова Л.В., Бусарова A.B. Метаболические изменения в сыворотке крови н перитонеальной жидкости при формировании наружного генитального эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста // Известия высших учебных заведений, Северо-Кавказский регион. Спецвыпуск, клиническая онкология, акушерство, гинекология и педиатрия, 2011. С. 130-135.

24. Колесникова Л.В., Ермолова Н.В., Линде В.А., Ширинг A.B. Биохимические механизмы формирования эндометрном // Проблемы репродукции, спец.выпуск, VI международный конгресс по репродуктивной медицине, М., 2012. С. 185 -186.

25. Ширинг A.B., Ермолова Н.В., Линде В.А., Колесникова Л.В. Способ диагностики эндометриоидных кист яичников // Заявка на изобретение. Заявка № МПК7 G01N33 / 48,2012. 11 с.

26. Колесникова Л.В., Ермолова Н.В., Ширинг A.B., Скачков H.H., Маркарьян И.В., Kay шанская Л.В. Амбулаторная программа гормонального послеоперационного лечения эндометриоза яичников в сочетании с бесплодием // Тезисы Всероссийского Конгресса с международным участием «Ам-буларно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», М., 2012, С. 249-251.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ГнРГ гонадотропикрелизинг гормон

ИЛ интерлейкин

ИППП инфекции, передаваемые половым путем

КОК комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ лютеинизирующий гормон

МКБ международная классификация болезней

ММП-9 матриксная металлопротеиназа -9

НГЭ наружный генитальный эндометриоз

оФРФ основной фактор роста фибробластов

ПГЕ2 простагландин Е2

NOx метаболиты оксида азота

NOS синтаза оксида азота

ПЖ перитонеальная жидкость

ПРЛ пролактин

Рг прогестерон

СА раковый антиген

СЭФР-А сосудистый эндотелиальный фактор роста-А

Ts тестостерон

ТФРр трансформирующий фактор роста Р

УЗИ ультразвуковое исследование

ФР факторы роста

ФСГ фолликулостимулируюгций гормон

ЭФР эпидермальный фактор роста

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

Э1 эстрон

эстрадиол

„.-„ эндометриодные кисты яичников

Ширинг Александр Владимирович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство ООО "Трафарет" 344013, ул. Мечникова, 112

Подписано в печать 19.05.2012. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,8 Заказ № 174. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «ВУД». г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 157.

Эндометриоз является распространённым доброкачественным, эстрогензависимым опухолеподобным заболеванием, поражающим 3-10% женщин репродуктивного возраста и характеризующимся эктопическим ростом эндометриальной ткани, обнаруживаемым чаще всего на брюшине, яичниках и ректо-вагинальной перегородке (L.Giudice, L.Kao, 2004). В настоящее время медико-социальная проблема эндометриоза приобрела особую актуальность в свете реализации национального проекта «Здоровье», что обусловлено возрастанием частоты данной патологии, а также внедрением в практику современных методов диагностики и лечения (И.С.Сидорова и соавт., 2007).

По данным Минздравсоцразвития России за период с 2005 по 2009 гг. заболеваемость эндометриозом возросла. Так, число зарегистрированных случаев эндометриоза в 2005 г. составило 318,0 на 100000 женского населения, а в 2009 г. этот показатель увеличился на 20,2% и составил 382,1 на 100000 женщин (Е.Г.Фарзинова и соавт., 2011). Среди всех локализаций эндометриоза поражение яичников занимает второе место и первое - в группе наружного генитального эндометриоза (НГЭ) (В.П. Баскаков и соавт., 2002; JI.B. Адамян и соавт., 2011).

В мире 176 миллионов женщин в возрасте от 15 до 49 лет страдают эндометриозом (World Population Projection Tables by Country and Group, 2010), как правило, в молодом возрасте. Каждая десятая женщина в репродуктивном возрасте заболевает эндометриозом, 2/3 из них в возрасте до 30 лет, 1/5 - до 19 лет (М.М.Сонова и соавт., 2011).

Из различных локализаций эндометриоза наиболее часто обнаруживаются поражения яичников (JI.B.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; В.П.Баскаков, 1990; R.W.Shaw, 1993; I.Brosens, 1996; R.L.Barbieri, 2000). Согласно современным представлениям о природе эндометриоза, это заболевание следует считать патологическим процессом с хроническим, рецидивирующим течением, вызванным воспалительным процессом (I. Grammatikakis, N. Evangelinakis, 2009).

Доказано, что при развитии эндометриом возможно их негативное влияние на овариальный резерв и частоту овуляций (R.N. Taylor et al., 2009). В настоящее время накапливается всё больше доказательств того, что хирургическое лечение эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) негативно влияет на овариальный резерв (К.Г.Серебренникова и соавт., 2011; S.Gupta et al., 2006; J.A. Garsia-Velasco and E.Somigliana, 2009; I.Tsoumpou et al., 2009). Наличие кисты само по себе может деформировать и повреждать смежные участки яичниковой ткани (F.Maneschi et al., 1993; Н.Кауа et al., 2005; H. Roman, O. Tarta et al., 2010). Ответная реакция неоперированных яичников с эндометриомами на стимуляцию овуляции гонадотропинами значительно снижена (Е. Somigliana et al., 2006; T. Horikawa et al., 2008; L. Benaglia et al., 2009). Получены свидетельства, что возможны повреждения, вызванные хирургическим вмешательством (T. Horikawa et al., 2008; H.J. Chang et al., 2009; H. Roman, О. Tarta et al., 2010).

До настоящего времени спорными остаются вопросы тактики ведения и лечения больных с эндометриоидными кистами яичников. При каких размерах ЭКЯ рекомендовать оперативное лечение, в каком объеме проводить удаление кисты, удалять или оставлять капсулу образования.

Ведущую роль в регуляции клеточно-стромальных отношений и ангиогенеза в эндометриоидных гетеротопиях отводят эстрогенам и прогестерону, а также различным факторам роста, которые, особенно ИФР-1, называют медиаторами действия эстрогенов (R.J.Zachow, D.A.Magoffin, 1997; L.F.Spicer, C.S.Chamberlain, 2000;). Однако, многие эндометриоидные гетеротопии лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (в сравнении с эндометрием). Влияние гормонов на клеточные элементы вторично и обусловлено пролиферативным потенциалом и дифференцировкой самой клетки. А.И.Ищенко и Е.А.Кудрина (2002) обнаружили отсутствие различий в уровне рецепторов у леченных и нелеченных больных эндометриозом и установили зависимость их количества от локализации патологического очага. Уровень рецепции исследованных тканей показал снижение рецепторной активности по мере удаления эндометриоидного очага от матки. Несмотря на многочисленные работы, посвященные гормональному гомеостазу, вопрос о том, какое именно нарушение в длительной цепи гормональных взаимоотношений является специфичным для генитального эндометриоза, до настоящего времени не решен.

Известно, что как связанные с белками, так и свободные половые стероиды из крови попадают в тканевые жидкости, в том числе и в перитонеальную жидкость, что представляется особо важным при изучении патогенеза формирования эндометриоидных кист. Возможно также попадание гормонов в перитонеальную жидкость непосредственно из яичниковой ткани (J.Gorski et al., 1968; E.V. Jensen et al., 1968; G.A.J. Dunselman, 1995). Однако, о содержании половых гормонов в перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах имеются лишь единичные сообщения.

Влияние гормонов на клеточные элементы очага эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других компонентов паракринной системы. Факторы роста являются проводниками действия гормонов, в частности эстрогенов, способны влиять на соотношение пролиферации и гибели клеток, в том числе и путем апоптоза (М.А.Пальцев и соавт., 2003). Считается, что рост эндометриоидных гетеротопий регулируется этими факторами.

Установлено, что в нормальных тканях взрослого организма, как правило, подавляется процесс ангиогенеза. Исключение составляют онкологические заболевания, а также псориаз, ретинопатии и эндометриоз

J.Fopkman, 1995; R.S.Kerbel, 2000; R.N.Taylor et al., 2002). Ангиогенез представляет собой многоэтапный комплекс, вовлекающий стимуляцию различных вариаций проангиогенных факторов роста, таких как СЭФР, ФРФ, а также ингибитора ангиогенеза тромбоспондин-1 (Л.В. Адамян и соавт., 2011; G.D.Yancopoulos et al., 2000). Экспрессия СЭФР регулируется ЛГ и, следовательно, отражает циклическую природу овариального ангиогенеза (N. Ravindranath et al., 1992; D. Sweiki et al., 1993).

В перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом обнаружены факторы с ангиогенной активностью (СЭФР, ТФР(3, ТФРа) (D.J.Oosterlynck, С. Meuleman Et al., 1993). Изучение ангиогенеза при эндометриозе может привести к созданию новой патогенетической модели и новых методов терапии этого заболевания.

Среди вазоактивных соединений, продуцируемых эндотелиоцитами, выделяется оксид азота, обладающий вазодилаторными свойствами (В.И. Покровский и соавт., 2005; С.М. Boulanger, 1999; М.Т. Gladwin et al., 2004; М.В. Moss et al., 2004) и выполняющий в организме роль универсального регулятора функций (В.И. Покровский и соавт., 2005; Е.Б. Манухина и соавт., 2005; В.Н. Ельский и соавт., 2008).

В настоящее время большое количество исследований посвящается L-аргинину (L-arg) в связи с тем, что лишь недавно была установлена исключительная роль L-arg в качестве единственного эндогенного источника оксида азота (NO) (G. Wu et al., 1998; R.H. Bôger, 2007). Местная доступность L-аргинина в качестве субстрата для NO - синтазы может быть снижена вследствие активности аргиназы, утилизирующей L-аргинин для производства мочевины и орнитина и таким образом конкурирующей с NOS за доступность субстрата (A. Chatteijee, J.D. Catravas, 2008).

Из L-аргинина через орнитинаминотрансферазу синтезируется пролин, который является источником склерозирования тканей и является субстратом для синтеза коллагена в них (А.В. Бабушкина, 2009; C.B.Chang et al., 1998).

Велико значение аргиназы в нарушении роста кровеносных сосудов, так как в случае повышения её активности, обусловливающей увеличение пролина, изменяющего соединительнотканный компонент, вследствие чего развивается фиброз.

Метаболические особенности ММП-9, регулирующей действие физиологически активных молекул, контролируя доступность многих факторов роста, выявлены также при эндометриозе (К. 1пш е1 а1., 1997). Данная металлопротеиназа участвует в деградации базальной мембраны специфически взаимодействуя с коллагеном IV и эластином, обеспечивая инвазию, пролиферацию, выживание клеток. Т.СоПейе и соавт. (2004) отмечают наличие протеолитической активности ММП-9 в эутопическом эндометрии пациенток с эндометриозом. Е.БеН (2003) показал, что аномальные ММП и Т1МР, ароматазная активность являются медиаторами имплантации эндометрия.

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным формам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса, выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и мониторинга (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков,2006). Отсутствие патогенетической модели формирования ЭКЯ послужило поводом к проведению нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить значение системных и локальных нарушений низкомолекулярных клеточных регуляторов в формировании эндометриоидных кист яичников, на основании чего разработать новые критерии их неинвазивной диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить частоту заболеваемости эндометриозом у пациенток репродуктивного возраста Южного Федерального и Северо-Кавказского Округов.

2. Уточнить особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы у пациенток с эндометриоидными кистами яичников с учетом содержания гонадотропных гормонов, свободных фракций половых стероидов в перитонеальной жидкости и сыворотке крови.

3. Оценить уровни эпидермального, трансформирующего - а и ß факторов роста, сосудисто-эндотелиального фактора роста А в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

4. Определить содержание L-аргинина, пролина, метаболитов оксида азота, активности NO-синтазы и аргиназы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при эндометриоидных кистах яичника.

5. Оценить экспрессию генов системы детоксикации в сыворотке крови и ТТТА - полиморфизма тетрануклеотидного тандемного повтора в CYP 19, CYP1A1 (Не 286 Ihr), CYP1A2 (1(-163)С).

6. Определить содержание ММП-9 и онкоантигена CA-125 в сыворотке крови и ПЖ.

7. Разработать новые критерии диагностики ЭКЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Впервые изучено содержание низкомолекулярных клеточных биорегуляторов, включая пролин, L- аргинин у больных с эндометриозом яичников на системном и локальном уровнях при одностороннем и двустороннем их поражении.

Впервые, с использованием современных методов исследования, проведена комплексная оценка регуляторной системы генерации оксида азота на системном уровне у пациенток с ЭКЯ, характеризующаяся участием нитритредуктазы, а на локальном (ПЖ) - N0 - синтазы.

Впервые на основе комплексного изучения на системном и локальном уровнях низкомолекулярных биорегуляторов межклеточного и межмолекулярного взаимодействия (Ь-аргинин, оксид азота, пролин) установлена роль этих соединений в формировании ЭКЯ, сочетающихся со спаечным процессом.

Установлено стимулирующее действие активации неоангиогенеза и высокой генерации оксида азота в сыворотке крови и ПЖ на рост и прогрессию монолатеральных ЭКЯ.

Установлено, что при монолатеральном расположении ЭКЯ имеет место высокий уровнь ТФР(3, обусловливающий изменение продукции пролина и генерации оксида азота.

Установлены высокие уровни тестостерона, эстрона и низкий эстрадиола в сыворотке крови больных с ЭКЯ, свидетельствующие о нарушении конверсии эстрогенов. Определены в ПЖ уровни гонадотропных и стероидных гормонов у больных с ЭКЯ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Полученные в работе данные, касающиеся установления характера нарушения продукции низкомолекулярных клеточных регуляторов (нарушенная генерация оксида азота, тестостерона, Ь-аргинина) являются теоретическим обоснованием нового подхода в коррекции метаболических процессов формирования ЭКЯ и предупреждения их рецидивов.

Для акушерско-гинекологической клинической и лабораторной практики разработан и предложен референтный показатель аргиназы в сыворотке крови для неинвазивной диагностики эндометриоидных кист яичников.

На основании установленных молекулярно-клеточных и гормональных нарушений в сыворотке крови и перитонеальной жидкости обосновано использование КОК в непрерывном и контрацептивном режимах с целью профилактики рецидивов ЭКЯ у пациенток с данным патологическим процессом.

Дано обоснование главного принципа хирургического лечения ЭКЯ у больных репродуктивного возраста, заключающегося в индивидуальном подходе при решении вопроса об объеме хирургического вмешательства, проведения органосохраняющих операций с обязательным удалением капсулы кисты. Оптимальным доступом при хирургическом лечении является лапароскопия.

Разработан алгоритм и тактика ведения больных с ЭКЯ, включающая первым этапом проведение оперативного удаления всех видимых эндометриоидных имплантатов, удаление капсул ЭКЯ, устранение спаечного процесса в малом тазу. На втором этапе необходимо предусмотреть назначение пациенткам в качестве противорецидивной терапии аг-ГРГ, контрацепции или предгравидарной подготовки - препаратов, снижающих уровень тестостерона в течение 3-6 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эндометриоз яичников, а также конечный этап его развития -эндометриоидные кисты яичников сопровождаются изменением молекулярно-клеточных взаимоотношений как на системном (сыворотка крови), так и локальном уровнях (перитонеальная жидкость).

2. Гиперпродукция оксида азота в сыворотке крови и ПЖ (в меньшей степени) у пациенток с монолатеральными кистами яичников способствует их прогрессированию, что обусловлено вазодилататорным действием его с одной стороны, с другой - стимулирующим действием на миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к образованию новых сосудов, в результате чего усиливается их кровоснабжение и рост.

3. ЭКЯ, сочетающиеся со спаечным процессом, обусловлены высокой генерацией оксида азота, играющей важную роль в синтезе и отложении коллагена, а усиливающееся при этом антиаопоптотическое его действие способствует пролиферации эндометриоидных гетеротопий.

4. Высокие уровни тестостерона и эстрона, и низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови больных с ЭКЯ предопределяют ускоренную реакцию трансформации тестостерона в эстрон и блокаду превращения его в эстрадиол.

5. При монолатеральном формировании эндометриоидных кист яичников наблюдается наличие компенсаторных реакций организма, характеризующихся повышением активности аргиназы в сыворотке венозной крови, приводящей к снижению уровня Ь- аргинина (субстрата роста опухолеподобных образований).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения МЛПУЗ 8 городской больницы г. Ростова - на

Дону, гинекологического отделения ФГБУ «РНИИАП Минздравсоцразвития», отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ростов - главный ОАО РЖД.

Материалы диссертации используются при проведении ежегодных семинаров по актуальным вопросам акушерства и гинекологии ЮФО, семинаров для аспирантов и ординаторов кафедр медуниверситета, а также лекций для практических врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были представлены на:

-Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (г. Москва 2008 г.);

-V, VI международном конгрессе по репродуктивной медицине (г.Москва 2011г.; 2012г.);

-IV съезде акушеров - гинекологов России (г. Москва 2008 г.);

-Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» (г. Екатеринбург 2008 г.);

-XVIII ежегодной международной конференции Российской ассоциации Репродукции Человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (г. Самара 2008г.);

-III, IV международного конгресса по репродуктивной медицине (г.Москва 2009 г., 2010г.);

-X, XI, XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г.Москва 2009г.; 2010г.; 2011г.);

-XXIII, XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии (г.Москва 2010г.; 2011г.);

-IV Регионального научного форума «Мать и дитя» (г.Екатеринбург, 2010г.);

-Всероссийской Конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (г.Москва, 2011г.);

-Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г.Судак, 2011г.);

-5-й Международном научном конгрессе ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ - НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (г.Санкт -Петербург, 2011г.);

-Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья (г.Москва, 2012г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, 5 из них в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, сделана заявка на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 202 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 34 таблицами, 4 приложениями. Библиографический указатель включает 83 работы на русском языке и 186 работ на иностранных языках.

165 ВЫВОДЫ:

1. В Южном Федеральном Округе обнаружен рост заболеваемости эндометриозом с 81,5 на 100000 женского взрослого населения в 2008 году до 105,6 в 2009. По Северо-Кавказскому Федеральному Округу уровень заболеваемости эндометриозом не изменился и составил 126,3 и 123,9 соответственно. В РФ отмечен рост заболеваемости эндометриозом с 318,0 в 2005 году до 395,6 в 2010 году.

2. У пациенток с монолатеральными ЭКЯ обнаружен в крови низкий уровень ЛГ, эстрадиола и особенно высокий - тестостерона (как и при билатеральном расположении ЭКЯ). В ПЖ высокое содержание было характерно для ФСГ и эстрона у пациенток с односторонними ЭКЯ, тогда как при двустороннем поражении сниженными оказались уровни ЛГ, прогестерона (как и при сочетании со спаечным процессом), тестостерона и эстрадиола. Это свидетельствует о наличии нарушенной функции гипофизарно-яичниковой системы, приводящей к усиленному синтезу тестостерона и ускорения реакции трансформации его в эстрон и блокаду реакции превращения в эстрадиол.

3. При моно- и билатеральных ЭКЯ в сыворотке крови пациенток обнаружено соотвествие содержания ТФРа и СЭФР-А контрольным величинам и особенно значимое повышение ТФРР, специфического активатора аргиназы, обсловливающей уровень аргинина - важнейшей аминокислоты, участвующей в пролиферации опухолей, в том числе и опухолеподобных образований.

4. Содержание L-аргинина в сыворотке крови у пациенток с монолатеральными ЭКЯ снижено при повышении уровня пролина, метаболитов оксида азота (NO~3, NO~2), активности аргиназы и соответствии активности NO-синтазы физиологическим показателям. В ПЖ, как и в сыворотке крови выявлено высокое содержание пролина, метаболитов оксида азота и повышение активности аргиназы, что свидетельствует о наличии компенсаторных реакций. При двусторонних ЭКЯ в сыворотке крови обнаружены высокие показатели метаболитов оксида азота, пролина, активности аргиназы и низкие Ь-аргинина. Сочетание ЭКЯ со спаечным процессом сопровождалось повышенным содержанием в сыворотке крови всех изученных низкомолекулярных клеточных регуляторов, кроме Ь-аргинина, уровень которого был снижен. В ПЖ, напротив, выявлено снижение только активности аргиназы.

5. Распределение частот генов по нулевому аллелю ОЭТМ достоверно различалось среди русских и чеченских женщин больных эндометриозом. У носительниц нулевого или функционально ослабленного генотипа ОБТМ риск развития эндометриоза увеличивается. Риск развития эндометриоза у русских женщин носительниц более длинного аллеля (ТТТА)12(ТТТА)12 повышен в 3 раза. Наличие в геноме у пациента генотипа (ТТТА)12(ТТТА)12 гена СУР 19 наряду с наличием нулевого, или «функционально неблагоприятного» аллеля в8ТМ1 0/0 гена детоксикации ксенобиотиков является фактором риска развития эндометриоза и ЭКЯ и неблагоприятного течения заболевания.

6. При монолатеральных ЭКЯ в сыворотке крови выявлено повышение содержания ММП-9, а при билатеральных - в ПЖ, как и при сочетании ЭКЯ со спаечным процессом, влияющее на продукцию ТФР(3. Уровень СА-125 при всех клинических случаях соответствовал физиологическим показателям.

7. Определение активности аргиназы в сывороке крови у пациенток с образованиями в яичниках позволяет проводить неинвазивную диагностику ЭКЯ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При наличии у пациенток кистозных образований яичников использовать определение в сыворотке крови активности аргиназы с целью неинвазивной диагностики ЭКЯ.

2. С целью прогноза заболевания и его тяжести течения рекомендовать пациенткам с ЭКЯ проведение генетического исследования - определение генотипа (ТТТАп)12(ТТТАп)12 СУР 19 и гена детоксикации ксенобиотиков С8ТМ 1.

3. Ранняя диагностика ЭКЯ позволяет определить оптимальные сроки и объём хирургического лечения с целью предотвращения увеличения эндометриом более 3 см, что обеспечит сохранение овариального резерва.

4. На первом этапе комплексного лечения ЭКЯ предусмотреть оперативное удаления всех видимых эндометриоидных имплантатов, а также капсул ЭКЯ и спаек в малом тазу. На втором - назначение пациенткам противорецидивной терапии аг-ГРГ, КОК в контрацептивном или непрерывном режиме, снижающих уровень тестостерона. Для профилактики спаечного процесса назначение ферментных препаратов и иммуномодуляторов.

5. С целью профилактики процесса кистообразования больным с ВЗОМТ и ИППП показано своевременное консервативное лечение с обязательным проведением контроля излеченности.