Эффективность комплексного лечения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез и миомой матки

Масленникова, Мария Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность комплексного лечения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез и миомой матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Масленникова, Мария Николаевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность комплексного лечения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез и миомой матки

на правах рукописи

МАСЛЕННИКОВА МАРИЯ НИКОЛАЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ДИСПЛАЗИЯМИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И

МИОМОЙ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

1 5 АПР 2070

004600824

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», в гинекологическом отделении городской клинической больнице №12 г. Москвы

Научные руководители:

Профессор кафедры

акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН

доктор медицинских наук, профессор Л.Х. Хасханова

Зам. главного врача по хирургии городской клинической больницы №12

доктор медицинских наук С.Н. Шурыгин

Официальные оппоненты:

Научный консультант ООО «Высокие технологии медикал»

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Демидова

Профессор кафедры семейной медицины Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебрянникова

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится г. в_ часов на заседании

диссертационного совета Д. 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо -Маклая, д.6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена неуклонным ростом этой патологии во всем мире (Прилепская В.Н., 2007; Беспалов В.Г., 2007). Рак молочной железы занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин. Каждая девятая женщина на протяжении жизни заболевает раком молочной железы, за последние 20 лет заболеваемость в России выросла на 64%. По статистике, рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще у больных, страдающих доброкачественными заболеваниями, часть из которых имеет склонность к злокачественному перерождению. Доброкачественные заболевания молочных желез встречаются в 20-30 раз чаще рака молочной железы (Давыдов М.И., 2003; Семиглазов В.Ф., 2006).

Анализ характеристик состояния молочных желез при гиперпластических изменениях гениталий показал, что частота патологических изменений в таковых при миоме матке достигает 90%, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом. При воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы частота мастопатии оказалась существенно ниже - только у каждой четвертой пациентки, узловые формы доброкачественных дисплазий молочных желез (ДЦМЖ) выявлены не были. Этот факт, так же, как и тот, что среди женщин с мастопатией более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, позволил отнести этот контингент к группе высокого риска возникновения болезней молочной железы (Иванова Т.Н., 2001).

Приведенные результаты исследований позволяют сделать вывод о единстве механизмов развития патологических изменений органов - мишеней (матки и молочных желез), следствием чего должны быть единые диагностические и терапевтические алгоритмы, так как изолированное ведение гинекологических и маммологических больных бессмысленно.

До настоящего времени нет эффективного лечения мастопатий. Частота прогрессирования узловых форм доброкачественных заболеваний молочных желез, приводящая к неоднократным операциям, достигает 25-30%. Несмотря на успешные попытки комплексного лечения мастопатии с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний (Хасханова Л.Х., 2003; Лапочкина Н.П., 2006; Манушарова P.A., 2006), этот подход не находит

применения в лечебной сети.

На фоне патологически функционирующей репродуктивной системы частота прогрессировать узловых форм, приводящая к неоднократным оперативным вмешательствам на молочной железе, достигает 30% (Зубкин В.И., 2004).

В настоящее время отсутствует дифференцированный подход к тактике комплексного лечения женщин, страдающих заболеваниями молочных желез и гениталий.

Цель работы: Улучшить репродуктивное здоровье женщин с ДДМЖ и миомой матки на основе разработки дифференцированного подхода к профилактике и лечению сочетанных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости ДДМЖ в сочетании с миомой матки среди женщин, страдающих сочетанными гинекологическими и маммологическими заболеваниями.

2. Расширить представления об общих патогенетических механизмах в развитии миомы матки и ДДМЖ.

3. Разработать дифференцированный подход к лечению женщин, страдающих болезнями молочных желез в сочетании с миомой матки.

4. Обосновать и оценить эффективность лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения заболеваний молочных желез у женщин, страдающих миомой матки.

Научная новизна. Расширены представления о патогенезе и взаимосвязи ДДМЖ в сочетании с миомой матки; установлено, что в основе заболеваний лежит нарушение соотношения гипофизарных гормонов, абсолютная или относительная гиперэстрогения. Оценена эффективность комплексного обследования и лечения больных с учетом единых патогенетических механизмов развития заболеваний. Выявлено, что при отсутствии лечения частота рецидивов достоверно выше.

Практическая значимость. Представлены научно-обоснованные рекомендации по лечению ДДМЖ в сочетании с миомой матки и разработаны профилактические мероприятия по развитию рецидивов заболеваний молочных желез у данной категории больных.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ № 12. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на IV, X Российских форумах «Мать и дитя» (2003, 2009); научно-практической конференции и сборах военных гинекологов московского региона «Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов» (2005).

Положения, выносимые на защиту:

1. Миома матки является наиболее частым гинекологическим заболеванием у женщин с ДДМЖ (54,2%), среди пациенток, страдающих сочетанными заболеваниями гениталий и молочных желез.

2. Единый алгоритмированный подход к обследованию позволяет выявить гормональные и дисбиотические нарушения в организме женщины и провести их комплексную коррекцию с применением консервативных и хирургических методов лечения.

3. Применение комплексного лечения гинекологических заболеваний и нарушений в сочетании с ДДМЖ (хирургическое лечение, гормональное и негормональное консервативное лечение, рационально подобранная контрацепция, восстановление эубиоза генитального тракта) позволяет снизить частоту прогрессирования и рецидивов ДДМЖ у женщин с миомой матки.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 154 работы, из них 79 - на русском и 75 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 175 женщин с сочетанными заболеваниями гениталий и ДДМЖ, в возрасте от 18 до 56 лет, находившихся на стационарном лечении в

гинекологическом отделении ГКБ №12.

Для углубленного исследования сформирована группа, состоящая из 93 пациенток с миомой матки и ДДМЖ. Кроме того, осуществлен анализ историй болезни и амбулаторных карт данного контингента больных.

На втором этапе выполнено подразделение контингента на 2 группы: получавшие комплексное лечение (63 женщины) и с отсутствием консервативного этапа в лечении (30 женщин).

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана программа обследования женщин.

Сбор анамнеза осуществляли по специально разработанной анкете -опроснику. Особое внимание уделяли перенесенным экстрагенитальным заболеваниям, наследственности. Изучали характер менструальной, генеративной и лактационной функций. Анализировали используемые методы контрацепции. Особое внимание уделяли гинекологическим заболеваниям и оперативным вмешательствам. Изучали жалобы со стороны молочных желез, давность заболевания, перенесенные операции.

Клиническое обследование включало общий осмотр с обращением особого внимания на телосложение, характер оволосения, состояние сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной и эндокринной систем. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Brey.

Проводился осмотр наружных половых органов, оценивался характер оволосения. При помощи зеркал производился осмотр шейки матки и слизистой влагалища, оценивался характер выделений. При бимануальном влагалищном исследовании отмечали форму шейки матки, величину, консистенцию, оценивали положение, величину, подвижность, болезненность тела матки и придатков, состояние сводов.

Обследование молочных желез включало в себя осмотр и пальпаторное исследование, при котором изучали степень развития молочных желез, форму, размеры, состояние кожных покровов, соска, ареолярной зоны, наличие оволосения ареолы, деформации соска, наличие кожных рубцовых изменений, втяжений, выбуханий, пигментации, выделений из соска. Проводили пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Определяли характер уплотнений, их локализацию, величину, форму, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Оценивали характер выделений из соска по объему отделяемого и цвету (прозрачные, молозивные, зеленоватые, янтарные, бурые, кровянистые и др.).

Тесты функциональной диагностики. Проводились для уточнения характера менструального цикла: измерение ректальной температуры, феномен «зрачка» и симптом «папоротника», подсчет кариопикнотического индекса.

Эндокринологическое исследование. Исследование уровней гормонов всем пациенткам проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов для иммуноферментного определения гормонов в плазме

крови (Россия) и аппарата Labotech (Швейцария). Кровь для исследования брали из локтевой вены в I (5-8 день) и II (22-24 дни) фазы менструального цикла (при отсутствии менструаций в любой день). Кровь центрифугировали. Производили определение половых стероидов (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин), тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4).

Сонографическое исследование. Эхографию органов малого таза всем пациенткам осуществляли с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования Performa (Франция) с использованием трансабдоминального и эндовагинального датчиков, с частотой 3,5 и 6,5 МГц.

Эхографию молочных желез всем пациенткам осуществляли аппаратом Philips Sono Diagnost 360 с использованием линейного датчика, с частотой 7,5 МГц.

Обследование молочных желез пациенток начиналось с сонографического исследования, а после 35 лет после сонографии проводилась рентгенмаммография.

Рентгенмашюграфическое исследование. Рентгенмаммография проводилась всем больным от 35 лет и старше. У больных моложе 35 лет рентгенологическое исследование молочных желез проводилось только по показаниям. Исследование производилось 89 женщинам на аппарате Philips Maxnmo Diagnost (Германия) в прямой и косой проекциях. При подозрении на внутрипротоковую папиллому проводилась дуктография. Пневмоцистография проводилась при размерах кист от 1 см и более.

Пункция молочной железы. Пункция молочной железы проводилась при наличии узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии, солитарной кисте, фиброаденоме.

Биопсия молочной железы проведена 71 пациентке: таковая осуществлялась под контролем УЗИ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Использовались три вида биопсии: пункционная, аспирационная, дрель-биопсия.

Для проведения дрель-биопсии использовался специальный пистолет «Automatic Biopsy System-12mm Stroke PRO - MAG/1,2» фирмы Medical Divece Technologies (Germany). Пункционная биопсия и/или дрель-биопсия проводились при: узловой форме фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденоме и во всех сомнительных случаях. Аспирационная биопсия под контролем УЗИ назначалась больным с солитарными кистами молочных желез.

Микробиологические методы:

- бактериоскопическое исследование материала из трех точек: уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища. Определялась степень чистоты влагалищного содержимого.

- бактериологическое определение возбудителей и их количество.

Цитологическому исследованию подвергался материал

пневмоцистографии и пункционной и аспирационной биопсии, выделения из сосков молочной железы.

Гистоморфологический метод применен при исследовании операционного материала в 63 случаях. Морфологическому исследованию подвергали удаленный участок ткани молочной железы во время резекции и материал дрель-биопсии, а также удаленные матки, яичники и трубы.

Статистическая обработка результатов исследования. В качестве основного программного обеспечения использовали пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA a for Windows компании StatSoft a Inc., США.Вычислялись такие показатели, как среднее арифметическое "М", среднеквадратическое отклонение "SD", доверительные интервалы "р". За достоверность принимали разность средних при р<0,05 (1>2). Результаты представлены в виде М ± ш, где М - среднее значение величины, m - ошибка средней.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с задачами исследования были обследованы 175 женщин от 18 до 56 лет, с сочетанными заболеваниями гениталий и молочных желез, находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГКБ № 12, и обратившихся амбулаторно в кабинет маммологической службы при гинекологическом отделении ГКБ № 12 для получения консультативной и лечебной помощи.

Анализ полученных данных в результате единого гинекологического и маммологического исследования свидетельствует о преобладании больных с миомой матки среди пациенток с сочетанными заболеваниями гениталий и молочных желез. Миома матки выявлена у каждой второй обследованной женщины (54,1 %). Женщины, страдающие миомой матки в сочетании с ДДМЖ, составили группу углубленного исследования. Кроме того, выявлено, что на каждую женщину с доброкачественным заболеванием молочных желез приходится 1,7 гинекологических заболевания (166,7%). Эти данные согласуются с результатами исследования Абу С.С. (2004), Зубкина В.И. (2004), Ивановой Т.Н. (2001), Хасхановой Л.Х. (2003).

Для более углубленного исследования под наблюдением находились 93 женщины с миомой матки и ДДМЖ: более чем у двух третей имели место локализованные формы ДДМЖ, у каждой четвертой (23,7%) - диффузная мастопатия (рис.1).

Миома матки

.23,70%

S3 Диффуэн ые формы ДДМЖ

Si Локализованные формы ДДМЖ

76,ЗС%

Рис. 1. Контингент обследованных женщин.

Средний возраст женщин, страдающих миомой матки и ДДМЖ, составил 44,7510,53 года. Нами отмечена некоторая разнородность возрастного состава исследуемых: в группе с диффузными ДДМЖ выявлено преобладание женщин раннего репродуктивного возраста 36-40 лет, а в группе с локализованными формами ДДМЖ, преобладает перименопаузальный возраст 46-50 лет и старше 50 лет. Несмотря на столь детальные отличия, средний возраст обследованных женщин не имел статистически значимых отличий, составив 43,8±0,9 лет в первой группе и 45,0±0,6 лет - во второй. Литературные данные указывают на схожие возрастные особенности женщин, страдающих заболеваниями молочных желез (Певгова Г.Ю., Брюхина Е.В., Важенин A.B., 2002; Тагиева Т.Т., 2005; Anyikam A., Nzeqwu М.А., Ozumba B.C. et al„ 2008).

По мнению многих исследователей, наследственная предрасположенность является одним из самых серьезных факторов риска в развитии заболеваний молочных желез и гениталий (Летягин В.П., Высоцкая И.В., Ким Е.А., 2006).

В нашей работе каждая третья из обследованных женщин указала на отягощенный онкологический анамнез (злокачественные заболевания других органов и рак молочной железы у матерей и сестер).

Каждая из обследованных женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. Индекс соматической отягощенности оказался наиболее высоким у женщин с локализованными формами ДДМЖ: при среднем для всех пациенток показателе в 1,5, у них таковой достигал 1,9. В то же время, при наличии диффузной мастопатии и миомы матки этот показатель был равен 1,4, однако статистически значимых отличий выявлено не было.

Наиболее распространенными для пациенток обеих групп оказались заболевания пищеварительной системы, регистрируемые ранее у двух третей с диффузной мастопатией (72,7%) и у каждой второй с локализованными формами ДДМЖ (53,5%). Второе место по частоте встречаемости принадлежало болезням органов кровообращения, в 4 раза чаще выявляемым у

когорты с узловыми формами мастопатий (35,2% и 9,1%, соответственно) (р<0,05). Более чем у каждой пятой имел место избыточный вес (18,3%), тогда как у женщин с диффузными формами ДДМЖ ожирение отсутствовало (р<0,05).

Данные результаты совпадают с полученными Т.Н. Ивановой (2001), В.И. Зубкина (2004), Н.П. Лапочкиной (2006), согласно которым женщины с миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия в сочетании с заболеваниями молочной железы чаще других страдали болезнями органов пищеварения, ожирением и гипертонической болезнью.

По мнению Абу С. С. (2004), нарушения менструального цикла повышают риск развития ДДМЖ. В нашем исследовании таковые имели место у четверти (26,9%) женщин обеих групп, причем среди прочих лидировали менометроррагии. Следствием нашего анализа явилось мнение о том, что данные нарушения цикла могут не являться ведущей причиной возникновения заболеваний молочной железы, а лишь следствием органического заболевания органов репродуктивной системы, прежде всего, яичников и матки. Подобное высказывание имело место в работе Т.Н. Ивановой (2001).

По мнению исследователей, беременности и роды снижают риск развития доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез (Хасханова Л.Х. 2003; Летягин В.П., Высоцкая И.В., Ким Е.А., 2006; Pastor Climente I.P., Morales Suarez Varela M.M., Magraner Gil J.F., 2006).

Более половины всех пациенток (61,3%) имели в анамнезе три и более беременности, однако только 1,1% рожали более двух раз. Три и более артифициальных аборта отмечала практически каждая четвертая - пятая женщина из обеих групп. Полученные нами результаты подтверждают мнение ряда исследователей, что прерывание беременности может являться фактором риска развития заболеваний молочных желез (Бурдина Л.М., 2004; Савельева И.С., 2002; Ocobia M.N., Bunker С.Н., 2005).

К контрацепции прибегала только половина (54,8%) обследованных женщин. Потребление гормональных контрацептивов оказалось крайне незначительным (8,6%), тогда как таковое, по мнению В.Н. Серова, (2004) позволило бы снизить риск возникновения мастопатий на 50-75%.

Барьерный метод контрацепции практиковали в 4 раза чаще женщины с локализованными формами ДДМЖ (39,4% и 9%, соответственно) (р<0,05).

У пациенток с диффузными формами ДДМЖ практически аналогичная ситуация была установлена в отношении использования ВМК (54,5% и 16,9%, соответственно) (р<0,05). Подобный вид предохранения от нежелательной беременности, по мнению ряда авторов, может негативно отражаться на молочной железе (Абу С.С., 2004; Ивянская Н.В. и со авт., 2002).

На физиологический метод и прерванный половой акт в качестве метода контрацепции указывала практически каждая вторая с диффузной мастопатией (46,4%), однако многие (Хасханова Л.Х., 2003, Абу С.С., 2004) полагают

таковые причастными к повышению риска развития ДДМЖ.

Е.Ф. Кира и соавт. (2001) приводят данные о том, что ановуляторный или неполноценный овуляторный цикл наблюдается у 41-78% больных мастопатией. В нашем исследовании выявлено, что нарушение процессов овуляции и фазности менструального цикла отмечается у 75,3% больных, преимущественно с преобладанием недостаточности лютеиновой фазы цикла.

Несмотря на многочисленные публикации о дисгормональной природе заболеваний молочных желез, роль подобных нарушений окончательно не ясна (Courtillot С., Plu-Bureau G., Binart N.. 2005; Guray M., Sahin A., 2006). Нами проведен анализ гормонального гомеостаза обследуемых женщин. Среднее значение содержания уровней гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) на 5-8-й день менструального цикла находилось в пределах абсолютной нормы и уровни гонадотропных гормонов достоверно не различались. Но, тем не менее, соотношение уровней ЛГ/ФСГ было нарушено и превышало 1, с наибольшими значениями у пациенток с сочетанием локализованных форм ДДМЖ и миомой матки.

Среднее значение содержания пролактина в плазме крови не превышало абсолютных норм у большинства исследуемых. Это согласуется с мнением, что в возникновении заболеваний молочных желез, вероятно, играет роль не абсолютно повышенный уровень пролактина в плазме крови, а характер его взаимосвязи с рецепторами молочной железы (Хасханова Л.Х. 2003; Nylor M.J., Lockefeer J.A., Horseman N.D., 2003; Courtillot С., Plu-Bureau G., Binart N.. 2005).

Среднее значение содержания эстрадиола в плазме крови у пациенток с миомой матки повышено. У каждой шестой обследованной выявлена абсолютная гиперэстрогения. Среднее содержание прогестерона в плазме крови не выходило за рамки абсолютных норм. Однако у каждой третьей пациентки диагностирована абсолютная гипопрогестеронемия. Таким образом, соотношение уровня эстрадиола и прогестерона в периферической крови во II фазу менструального цикла у большинства больных изменено в сторону гиперэстрогении по сравнению с аналогичными нормативными показателями. Эти данные свидетельствуют о нарушении процессов стероидообразования в яичниках и совпадают с мнением ряда авторов о том, что последние могут послужить причиной развития заболеваний молочных желез (Иванова Т.Н., 2001; Courtillot С., Plu-Bureau G., Binart N., 2005; Guray M., Sahin A., 2006).

Средние результаты уровней тиреоидных гормонов в плазме крови не выходили за рамки абсолютных значений. Нарушения функции щитовидной железы выявлены у 15,1% больных, что в целом сопоставимо с литературными данными (Силенко О .Г., 2004; Фивков В.О., 2006).

При анализе рентгенологической и сонографической картин молочных желез, а также цитологических и морфологических исследований принципиально новых данных, входящих в противоречие с большинством отечественных и зарубежных исследований, выявлено не было.

Дифференцированный подход к лечению сочетанных заболеваний молочных желез и половых органов складывался из нескольких этапов (рис.2).

На первом этапе анализировались жалобы, анамнез, проводился объективный осмотр, гинекологический осмотр, пальпация молочных желез и в результате составлялся индивидуальный план обследования каждой больной.

На втором этапе в соответствии с выработанным планом проводилось комплексное обследование, включающее в себя лабораторные и инструментальные методы исследования, тесты функциональной диагностики.

Результатом данного этапа являлась оценка необходимости:

• коррекции соматических заболеваний и привлечения специалистов

соответствующего профиля;

• хирургической составляющей лечения локализованных форм ДДМЖ

и/или генитальной патологии.

На третьем этапе анализировались результаты обследования, проводилась коррекция соматических заболеваний, выявлялись противопоказания к тому или иному методу лечения, проводилось хирургическое лечение локализованных форм ДДМЖ и/или половых органов.

С целью дальнейшего анализа эффективности комплексного или изолированного подхода в лечении женщин с сочетанными гиперпластическими заболеваниями гениталий (миома матки) и молочных желез нами было произведено подразделение на группы: с комплексным лечением и без консервативного этапа в лечении.

Консервативное лечение как этап комплексной терапии был проведен у двух третей женщин - 63 (67,7%), среди которых были прооперированные по поводу узловых образований молочных желез с картиной диффузной перестройки, а также обладательницы фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием аденоза, фиброза, кистозного компонента.

В первой группе локализованные формы ДДМЖ имели 49 (76,3%) женщин, диффузную мастопатию - треть - 14 (23,7%). Во второй группе также доминировала узловая форма мастопатии - 73,3%, диффузные формы ДДМЖ встречались у 26,7%.

Группу сравнения составили 30 пациенток (32,3%), отказавшихся от проведения предложенного консервативного лечения по различным причинам.

Частота оперативных вмешательств, выполненных в обеих группах, оказалась сопоставима по объему в отношении молочных желез: более половины (60,2% в среднем) пациенток перенесли секторальные резекции со срочным гистологическим исследованием, практически каждая шестая -пункции кист с последующим введением склерозантов (17,1% в среднем) (рис.З).

Рис.2. Дифференцированный подход к лечению сочетанных заболеваний молочных желез в сочетании с миомой матки.

70'0% I __________603 60

60,0%

в Группа с комплексным лечением

^ Группа без коисероагиомого лечения

-fS* ¿f # с» Qs ^

Рис. 3. Оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы.

Следует отметить, что наличие миомы матки небольших размеров имело место более чем у двух третей пациенток (76,4%), что исключало необходимость в радикальных вмешательствах.

Сочетай ные операции в объеме консервативной миомэктомии и секторальных резекций молочных желез были проведены только 3,2% женщин.

Оперативное лечение по поводу миомы матки больших размеров в объеме надвлагалищной ампутации матки без придатков перенесла каждая шестая пациентка, в отношении которой осуществлялся комплексный лечебный подход (17,5%) и каждая четвертая из уклонившихся от консервативной терапии (26,7%), однако статистически значимых отличий выявлено не было.

На данном этапе осуществлялась коррекция тиреопатий - практически у каждой седьмой из когорты с комплексным лечением (14,3%) и у каждой десятой с отсутствием консервативного этапа в лечении.

Следует указать, что восстановление эубиоза проводилось практически каждой второй пациентке обеих групп (47,9% в среднем).

На заключительном этапе осуществлялся выбор лекарственных средств для консервативного лечения или реабилитационного лечения после хирургической составляющей. Больным предлагалось гормональное лечение препаратами: транедермально и перорально прогестагены, комбинированные низко - и микродозированные эстроген-гестагенные препараты (КОК), агонисты гонадотропин-рилизияг гормона (аГнРГ), дофаминэршческие препараты. В 25% случаев гормональное лечение сочеталось с фитопрепаратами, содержащими лекарственное растение Agnus castus.

Выбор тактики гормонального лечения проводился с учетом гинекологического заболевания, состояния молочных желез, наличия и объема оперативных вмешательств и эндокринных нарушений. Фитопрепараты, главным образом, назначались дополнительно с целью нормализации секреции пролактина.

При назначении гормональных препаратов учитывались результаты тестов функциональной диагностики и данные гормональных исследований, пациенткам с ановуляторными циклами и недостаточностью лютеиновой фазы назначались прогестагены и КОК, при нормальном двухфазном цикле - КОК. При противопоказаниях к назначению гормональной терапии во всех группах назначался трансдермально прогестерон (прожестожель), содержащий натуральный прогестерон.

Из комбинированных оральных контрацептивов предпочтение отдавалось препаратам, содержащим гестагены 3-го поколения (дезогестрал, гестоден, норгестимат:

фемоден (Schering), логест (Schering), сшест (Cilag), марвелон (Organon), мерсшон (Organon), новинет (Gedeon Richter), регулон (Gedeon Richter).

Препараты применялись по контрацептивной схеме в течение одного года, начиная с первого дня менструального цикла.

Прогестагены назначали перорально и транскутанно. Перорально назначали прогестагены, содержащие дидрогестерон и натуральный прогестерон: дюфастон (Solvay Duphar). Агонист гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) - бусерелин (Фарм-Синтез) назначали эндоназально в дозе 900 мг/сут. в непрерывном режиме с 1-2-го дня менструального цикла в течение 6 месяцев.

Фитопрепараты назначались перорально, предпочтение отдавалось препаратам, содержащим лекарственное растение Agnus castus: «Мастодинон», «Агнукастон» (Бионорика).

Гормональное лечение (в большинстве случаев использование КОК и прогестагенов) в сочетании с фитопрепаратами проведено у каждой третьей пациентки (31,7%)(рис.4).

Дофаминэргичсскис препараты

Гестагены локальною действия

Гестагены общего действия Агонис1ы ГмРГ

64,3

■ Миома машш диф.ф-

ддмж

- Миома

/ЮИй/1.ф.

ДДМЖ

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 30,0%

Рис. 4. Препараты, используемые на заключительном этапе лечения.

Сочетание гормональных и фитопрепаратов позволило улучшить I переносимость первых, осуществить комплексное воздействие на различные I звенья патогенеза, избегая выраженных побочных эффектов.

Анализ клинической эффективности консервативной терапии, 1 выполнению которой предшествовали оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы, позволили убедиться в позитивном эффекте подобной [ тактики ведения пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки и молочных желез, причем реализация такового оказалась наиболее выраженной - в три раза - в отношении группы с локализованными формами ; ДЦМЖ (рис. 5).

Миома мэтми+ Миома матки+

локал. Ф. ДДМЖ дифф.ф. ДДМЖ

Рис. 5. Клинический эффект при наличии этапа консервативного лечения.

Сопоставление результатов оценки состояния обследованных женщин, оставшихся после оперативных вмешательств на матке и молочных железах без консервативного лечения, показало: частота встречаемости положительного эффекта оказалась крайне невелика (в среднем 3,5%), причем негативное влияние подобного уклонения от предложенной терапии в 2,5 раза чаще наблюдалось в когорте с локализованными формами ДДМЖ (рис.6).

Миома матки + Миома

лок.ф. ДДМЖ матки+дифф.ф.

ДДМЖ

Рис. 6. Клинический эффект при отсутствии консервативного лечения.

Сравнительный анализ результатов консервативной терапии и отсутствия 1 таковой у женщин, страдающих миомой матки в сочетании с заболеваниями молочных желез, показал наибольшую частоту встречаемости положительного , эффекта подобного лечебного воздействия (гормональные и гомеопатические | средства) при локализованных формах ДДМЖ - у двух третей пациенток, что 1 является статистически значимой разницей (р<0,05).

Целесообразность комплексного подхода к ведению контингента с сочетанными заболеваниями матки и молочных желез подтверждают следующие данные: при уклонении от предложенной терапии результаты наблюдения оказались «плачевными». |

Количество пациенток с отсутствием эффекта от подобного лечебного ^ бездействия и, что еще хуже, - с отрицательным исходом, сопряженным с | рецидивами заболеваний, практически в два раза превосходило по численности подобную когорту среди леченых пациенток (рис.7). |

эффект

В группа с комплексным лечением у группа без консервативного лечения

Рис. 7. Сравнительный анализ эффективности комплексного подхода и отсутствия консервативной терапии в тактике ведения женщин с ДДМЖ в 1 сочетании с миомой матки. |

Таким образом, проведенное консервативное лечение позволяет улучшить 1 качество жизни пациенток с сочетанными заболеваниями молочных желез и гениталий на 43,4%, провести профилактику прогрессирования и

рецидивирования ДДМЖ у больных с миомой матки с 36,7% до 15,9%.

Полученные данные, на наш взгляд, убедительно свидетельствуют о том, что лечение женщин, страдающих болезнями молочных желез в сочетании с миомой матки, является профилактическим мероприятием в отношении прогрессирования и рецидивирования ДЦМЖ у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Миома матки является наиболее частым гинекологическим заболеванием у женщин с ДДМЖ: среди пациенток, страдающих сочетаннми заболеваниями гениталий и молочных желез, они составляют более половины (54,2%). Женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез страдают, как правило, несколькими гинекологическими заболеваниями (166,7%).

2. В основе патогенеза ДДМЖ у женщин с миомой матки лежи г изменение соотношения уровней гипоталамо-гипофизарных гормонов, яичниковых гормонов в виде абсолютной или относительной гиперэстрогении, более выраженные у пациенток с локализованными формами ДДМЖ. Нарушения нормального менструального цикла выявляются у 75,3% больных, дисбиотические процессы гениталий - 46,2% женщин с ДДМЖ.

3. Разработанный дифференцированный подход к оздоровлению женщин, страдающих болезнями гениталий и молочных желез, заключающийся в алгоритмированной диагностике сочетаний ДДМЖ с миомой матки и обязательной коррекцией гормональных и дисбиотических процессов в организме, позволяет улучшить качество жизни на 43,4%.

4. Комплексное консервативное лечение женщин, страдающих ДДМЖ и миомой матки, позволяет добиться снижения частоты прогрессирования и рецидивирования доброкачественных заболеваний молочных желез у больных с миомой матки в два раза - с 36,7% до 15,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Женщины, страдающие сочетанной патологией молочных желез и миомой матки, должны составлять особую группу диспансерного наблюдения больных гинекологом.

Основными направлениями в тактике ведения женщин репродуктивного возраста, страдающих миомой матки в сочетании с диффузными формами ДДМЖ, является:

• рациональная контрацепция эстроген-гестагенными препаратами,

• применение общих и местных гестагенных препаратов в сочетании с

фитопрепаратами, содержащими Agnus castus. Женщинам в перименопаузальном периоде, страдающих миомой матки в сочетании с диффузными формами ДДМЖ показано применение:

• общих и местных гестагенных препаратов совместно с фитопрепаратами, содержащими Agnus castus,

• препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубкин В.И., Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Свистунова М.Н., Абу Салих Самир. Супрессивная гормонотерапия у больных с фиброзно-кистозной мастопатией: //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. Москва 2003, №4(23), С.139-140.

2. Ордиянц И.М., Свистунова М.Н., Абу Салих Самир. Доброкачественные дисплазии молочных желез у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями: //Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов. М., 2003. - С.17-19.

3. Зубкин В.И., Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Свистунова М.Н., Абу Салих Самир. Отдаленные результаты комбинированного лечения узловых форм фиброзно-кистозной болезни молочных желез: //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. М., 2003. - №4(23). - С.142-145.

4. Свистунова М.Н. Дифференцированный подход к лечению доброкачественных заболеваний молочных желез у гинекологических больных: //Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». - М., 2004. - С. 473-474.

5. Полина М.Л., Ордиянц И.М., Масленникова М.Н. Профилактика рецидивов дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями: //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2007., -№5. - С.240-246.

6. Косолапова И.П. Масленникова М.Н., Гудков K.M., Ордиянц И.М.,Аракелов С.Э., Хасханова Л.С. Генетические и иммунологические аспекты доброкачественных дисплазий молочных желез: //Журн. Вестник Российского университета дружбы народов. - М., 2009., - №5. - С.146-153.

7. Ордиянц И.М., Масленникова М.Н., Хасханова Л.Х., Радзинский В.Е. К проблеме в лечении доброкачественных дисплазий молочных желез в сочетании с опухолями и опухолевидными образованиями яичников после хирургического лечения: //Журн. Трудный пациент. - М., 2009. - №4-5.

Эффективность комплексного лечения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез и миомой матки

Масленникова Мария Николаевна (Россия)

В диссертации проведена оценка репродуктивного здоровья женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез и миомой матки. Выявлены характерные нарушения гормонального гомеостаза (изменение соотношения уровней гипоталамо-гипофизарных гормонов, яичниковых гормонов в виде абсолютной или относительной гиперэстрогении, нарушение нормального менструального цикла у 75,3% больных, дисбиотические процессы гениталий в 46,2% случаев) женщин с сочетанными заболеваниями половых органов и молочных желез. Разработан дифференцированный подход к лечению женщин, страдающих заболеваниями молочных желез и миомой матки. Проведена оценка эффективности лечебных мероприятий ДЦМЖ в сочетании с миомой матки.

«Effect of complex treatment in the patient with benign breast disorders and uterus myoms»

Maslennikova Maria Nikolaevna (Russia)

The research shows reproductive health of women with benign breast disorders and uterine myomas. It contains characteristic of hormonal changers, such as pituitary, ovarian impairments, characteristic of clinical and microbiological impairments. Worked out manual of gynecological and mammological investigation of women with benign breast disorders and uterine myomas. It also shows effect of complex treatment in the patient with benign breast disorders anduterine myomas.

Оглавление диссертации Масленникова, Мария Николаевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И ГЕНИТАЛИЙ

1.1 Эпидемиология заболеваний молочных желез, основные аспекты этиопатогенеза ДДМЖ у женщин с гинекологическими заболеваниями.

1.2 Современные представления о лечении и профилактике ДДМЖ у женщин с гинекологическими заболеваниями

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 .Контингент обследованных женщин

2.2.Методы диагностики

2.3.Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 38 ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И 61 ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Результаты обследования по тестам функциональной диагностики

4.2 Результаты сонографического исследования органов малого таза

4.3 Результаты гормонального исследования

4.4 Результаты бактериоскопического исследования

4.5 Рентгенмаммографическое исследование

4.6 Сонографическое исследование молочных желез

4.7 Цитологическое исследование 70 4.8. Морфологическое исследование

ГЛАВА V. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

И ПРОФИЛАКТИКЕ ДДМЖ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ

5.1 Выбор и обоснование дифференцированной тактики лечения

5.2 Оценка клинической эффективности лечебных мероприятий. 80 5.2.1 Дифференцированный подход к лечению ДДМЖ в сочетании с 82 миомой матки.

ГЛАВА VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Масленникова, Мария Николаевна, автореферат

Актуальность темы:

В настоящее время неуклонный рост заболеваний молочной железы во всем мире заставляет предпринимать активные действия в отношении диагностики и лечения данной патологии (Прилепская В.Н., 2007; Беспалов В.Г., 2007).

Рак молочной железы занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин. Каждая девятая женщина на протяжении жизни заболевает раком молочной железы, за последние 20 лет заболеваемость в России выросла на 64%. По статистике, рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще у больных, страдающих доброкачественными заболеваниями, часть из которых имеет склонность к злокачественному перерождению. Доброкачественные заболевания молочных желез встречаются в 20-30 раз чаще рака молочной железы (Давыдов М.И., 2003; Семиглазов В.Ф.,2006).

Женщины фертильного возраста с доброкачественными болезнями молочных желез страдают гинекологическими заболеваниями в 84,6%, а различные гинекологические нарушения встречаются в 100%. В то же время 80,8% пациенток репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями страдают доброкачественными заболеваниями молочных желез (Иванова Т.Н., 2001; Зубкин В.И., 2004; Хасханова JI.X., 2003). Анализ характеристик состояния молочных желез при гиперпластических изменениях гениталий показал, что частота патологических изменений в таковых при миоме матке достигает 90%, узловые формы мастопатии чаще имеют место при сочетании миомы матки с аденомиозом. При воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы частота мастопатии оказалась существенно ниже — только у каждой четвертой пациентки, узловые формы доброкачественных дисплазий молочных желез (ДДМЖ) выявлены не были. Этот факт, так же, как и тот, что среди женщин с мастопатией более половины страдают миомой матки, аденомиозом и гиперплазией эндометрия, позволил отнести этот контингент к группе высокого- риска возникновения болезней молочной железы (Иванова Т.Н., 2001).

Приведенные результаты исследований позволяют сделать вывод о единстве механизмов развития патологических изменений органов - мишеней (матки и молочных желез), следствием которого должны быть единые диагностические и терапевтические алгоритмы, так как изолированное ведение гинекологических и маммологических больных бессмысленно.

До настоящего времени нет эффективного лечения мастопатий. Частота прогрессирования узловых форм доброкачественных заболеваний молочных желез, приводящая к неоднократным операциям, достигает 25-30%. Несмотря на успешные попытки комплексного лечения мастопатии с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний (Хасханова JI.X., 2003; Лапочкина Н.П., 2006; Манушарова Р.А., 2006), этот подход не находит применения в лечебной сети.

На фоне патологически функционирующей репродуктивной системы частота прогрессирования узловых форм, приводящая к неоднократным оперативным вмешательствам на молочной железе, достигает 30% (Зубкин В.И., 2004).

Цель:

Улучшить репродуктивное здоровье женщин с ДДМЖ и миомой матки на основе разработки дифференцированного подхода к профилактике и лечению сочетанных заболеваний.

Задачи:

1. Выявить частоту встречаемости ДДМЖ в сочетании с миомой матки 6 среди женщин, страдающих сочетанными гинекологическими и маммологическими заболеваниями.

2. Расширить представления об общих патогенетических механизмах в развитии миомы матки и ДДМЖ.

Научная новизна.

Расширены представления о патогенезе и взаимосвязи ДДМЖ в сочетании с миомой матки; установлено, что основу заболеваний составляет нарушенное соотношение гипофизарных гормонов, абсолютная или относительная гиперэстрогения. Оценена эффективность комплексного обследования и лечения больных с учетом единых патогенетических механизмов развития заболеваний, выявлено, что при отсутствии лечения частота рецидивов достоверно выше.

Практическая значимость.

Представлены научно-обоснованные рекомендации по лечению ДДМЖ в сочетании с миомой матки и разработаны профилактические мероприятия по развитию рецидивов заболеваний молочных желез у данной категории больных.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на: IV, X Российских форумах «Мать и дитя» (2003, 2009); научно-практической конференции и сборах военных гинекологов московского региона «Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов» (2005);

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 17 рисунков. Указатель литературы включает 154 работы, из них 79 - на русском и 75 - на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность комплексного лечения больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез и миомой матки"

выводы

1. Миома матки является наиболее частым гинекологическим заболеванием у женщин с ДДМЖ: среди пациенток, страдающих сочетанными заболеваниями гениталий и молочных желез, они составляют более половины (54,2%). Женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез имеют, как правило, несколько гинекологических заболеваний (166,7%).

2. В основе патогенеза ДДМЖ у женщин с миомой матки лежит изменение соотношения уровней гипоталамо-гипофизарных гормонов, яичниковых гормонов в виде абсолютной или относительной гиперэстрогении, более выраженные у пациенток с локализованными формами ДДМЖ. Нарушения нормального менструального цикла выявляются у 75,3% больных, дисбиотические процессы гениталий - у 46,2% женщин с ДДМЖ.

3. Разработанный дифференцированный подход к оздоровлению женщин, страдающих болезнями гениталий и молочных желез, заключающийся в алгоритмированной диагностике сочетаний ДДМЖ с миомой матки и обязательной коррекции гормональных и дисбиотических процессов в организме, позволяет улучшить качество жизни на 43,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• рациональная контрацепция эстроген-гестагенными препаратами,

• применение общих и местных гестагенных препаратов в сочетании с фитопрепаратами, содержащими Agnus castas.

Женщинам в перименопаузальном периоде, страдающих миомой матки в сочетании с диффузными формами ДДМЖ показано применение:

• общих и местных гестагенных препаратов совместно с фитопрепаратами, содержащими Agnus castas,

• препаратов агонистов гонадотропин-рилизинг гормона.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Масленникова, Мария Николаевна

1. Абакарова П.Р. Внутриматочная гормональная система: особенности влияния на организм женщин (обзор литературы). //Гинекология-2003-5(5): 203-209.

2. Абу С. С. Прогнозирование и профилактика доброкачественных дисплазий молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями. Дисс.к.м.н.-М., 2004.

3. Алборова Б.Г. Современные подходы к лечению фиброзно-кистозной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2006.- 19 с.

4. Андреева Е.Н., Леднева Е.В. Основные аспекты этиологии и патогенеза фиброзно-кистозной болезни молочной железы. //Акушерство и гинекология. -2002.- №6.-С.7-9.

5. Ардус Ф.А., Асриян Я.Б., Овсянникова Т.В. Возможности терапии дисгормональной патологии молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями. //Русский медицинский журнал.-2008.-№16 (16).-С.1064-1068.

6. Асеев А.В., Серяков В.Н. Козлова С.В. Использование УЗИ при патологии молочных желез у детей и подростков на амбулаторном этапе лечения. //Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». М.: 2006.-С.- 7.

7. Байлюк Е.Н., Айламазян Э.К., Семиглазов В.Ф. и др. Морфологические и гистохимические проявления пролиферативной мастопатии у женщин с миомой матки при хирургическом выключении функции яичников. //«Медицина XXI век». 2006. №4(5). С.37-40.

8. Белоцерковцева Л.Д., Климова Н.В., Шхагапсоева Т.Б. Толстоигольная вакуумная биопсия в диагностике и лечении доброкачественных узловых образований молочных желез. //Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». М.: 2006.-С.-117.

9. Беспалов В.Г., Александров В.А., Петров А.С. Антиканцерогенное действие биологически активной добавки «Феокарпин» и его действующей субстанции //Вопросы онкологии: научно-практический журнал.- 2006.- Том 52 №2. С. 169-174

10. Беспалов В.Г. Лечение мастопатии и первичная профилактика рака молочной железы. //Лечащий врач.-2007.- №5.- С. 88-89.

11. Болдырева Н.В., Уварова Е.В. Возможности негормональной коррекции уровня пролактина на фоне гормональной контрацепции у сексуально активных молодых женщин. //Русский медицинский журнал.-2007. -№3 .-С. 191 -196.

12. Бур дина Л.М. Лечение заболеваний молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции мастодиноном. //Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез. Материалы научно-практической конференции. М.,2004. С.-9.

13. Величко С. А., Фролова И.Г., Бухарин Д.Г. Ультразвуковая и рентгенологическая маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося в фиброаденоме или кисте. //Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». М.: 2006.-С.- 4344.

14. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Ким Е.А. Дисгормональные дисплазии молочных желез. //Маммология-2006-№2.-С.10-12.

15. Громова А. Л. Натуральный прогестерон и агонисты дофаминэргических рецепторов в лечении синдрома циклической масталгии. //Маммология-2006-№4.-С.20-23.

16. Громова О.А., Ребров В.Г. Витамины и канцерогенез.//Трудный пациент.-2007.-№3(5):5-13

17. Громова О.А. Роль потенцированных селенсодержащих комплексов в профилактике и лечении мастопатии. //Трудный пациент.-2005.-№9.-С.25-31.

18. Давыдов М.И., Высоцкая И.В., Поляков Б.И., и др. Доброкачественные заболевания молочных желез: Пособие для врачей. М. ММА им Сеченова, 2003, 31с.

19. Зикиряходжаев А.З. Рак молочной железы у женщин молодого возраста: Автореф. дис. . д.м. н. М.,2007.- 48 с.

20. Зинеева С.С. Влияние стимуляции суперовуляции на состояние молочных желез при использовании экстракорпорального оплодотворения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2007.- 23 с.

21. Зубкин В.И. Патогенез, диагностика, комплексное лечение и профилактика рецидивов доброкачественных дисплазий молочных желез: Автореф. дис. . д.м. н. М.,2004.- 47 с.

22. Иванова Т.Н. Нарушения репродуктивного здоровья женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2001.- 23 с.

23. Иванова О.С. Клинико-морфологические особенности наследственного рака молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2007.- 22 с.

24. Ивянская Н.В., Арсанукаев М.А., Пиддубный М.И., и др. Влияние внутриматочной контрацепции на состояние молочных желез. /ЛОжно-Российский медицинский журнал. 2002.- №6: 76-77.

25. Кириллов B.C. Патогенетический подход к лечению различных вариантов мастопатии. //Лечащий врач.-2005.- №1.- С.

26. Козлова С.В., Соколов А.А., Серяков В.Н. и др. Частота патологии молочных желез при варикозном расширении вен малого таза. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». М.: 2006.-С.- 119.

27. Коколина В.Ф., Фомина М.А. Заболевания молочных желез у девочек в период созревания репродуктивной системы. //Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. №4 (6): 20-25.

28. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Синицын В.А., и др. Тактика ведения больных с сочетанными доброкачественными гиперплазиями молочных желез и женских половых органов. //Гинекология.-2003.-№3(5): 113-115.

29. Лапочкина Н.П. Профилактика и ранняя диагностика диспластических и пограничных заболеваний молочных желез у женщин с гинекологической патологией. Автореф. дис. . д.м. н. М.,2006,- 44 с.

30. Лепкова Н.В. Метахронный рак молочной железы. (Диагностика, лечение, прогноз): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2007.- 24 с.

31. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Ким Е.А. Факторы риска развития рака молочной железы. //Маммология-2006-№4.с.10-12.

32. Летягин В.П. Опухоли молочной железы. М.,2000. -395 с.

33. Макаренко Н.П., Корженкова Г.П. Фиброзно-кистозная болезнь. //Современная онкология. 2004. №1 (6) с. 4-6.

34. Малыхина Т.В. Энзимотерапия как перспективное лечение мастопатии. //Вестник Сам.Г.У. -Естественнонаучная серия-2006. №2 (46):с.170-177.

35. Малыхина Т.В. Проблемы контрацепции и рак молочной железы. //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии. М.: 2002.-С.-265-267.

36. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Лечение диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. //Лечащий врач.-2006.- №3.- С. 44-47.

37. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Современные пролонгированные методы контрацепции в лечении миомы матки. //Лечащий врач.-2004.-№1.- С. 39-45.

38. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Фиброзно-кистозная мастопатия: клиника, диагностика и лечение. //Лечащий врач.-2004.- №10.- С. 19-23.

39. Молчанов О.Л., Ильин А.Б., Литвинович Д.В. Роль аутосенсибилизации к половым гормонам в развитии гиперпластических процессов молочных желез. //Маммология-2006-№4.с.21- 24.

40. Мустафин Ч.К. Актуальные аспекты лечения мастопатии. //Лечащий врач.-2008.- №3.- С. 29-33.

41. Новохацкая В.В. Возможности консервативного лечения рака молочной железы I — III стадии. Автореф. дис. . канд.мед. наук.1001. М.,2007.- 26 с.

42. Озерова О.Е. Ультразвуковая маммография (дисплазия и возрастные особенности молочной железы в норме). //Акушерство и гинекология. -2004.- №6.-С.58-62.

43. Певгова Г.Ю., Брюхина Е.В., Важенин А.В. Возрастная структура гиперпластических процессов молочных желез. //Гинекология.-2002.-№5(4): 224-226.

44. Пиддубный М.И., ХасхановаЛ.Х., Духин А.О. и др. Состояние молочных желез у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников. //Южно-Российский медицинский журнал. -2003.- №2: 71-76.

45. Прилепская В.Н. Современные подходы к лечению фиброзно-кистозной мастопатии. //Гинекология. 2007. Экстравыпуск. С.9-14.

46. Прилепская В.Н, Волобуев А.И., Швецова О.Б. Масталгия у женщин репродуктивного возраста: клиника, диагностика, лечение. //Гинекология. 2003. -№4(5): 161-165.

47. Прилепская В.Н, Тагиева Т.Т. Факторы риска развития фиброзно-кистозной мастопатии. //Гинекология. 2007. Экстравыпуск. С.3-7.

48. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Контрацепция у женщин в пременопаузе.//Лечащий врач.-2003.- №7.- С. 46-48.

49. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений. //Гинекология.-2003. №4(5): 144-146.

50. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений. //Гинекология.-2002. -№3(4): 134-137.

51. Савельева И.С., Уварова Е.В. Комбинированные оральные контрацептивы в аспекте сохранения репродуктивного здоровья сексуально активных подростков и молодежи. //Русский медицинский журнал.-2006.-№18.-С. 1320-1325.

52. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. СПб.:2006.-С.6-60.

53. Серов В.Н. Гормональная контрацепция. //Русский медицинский журнал .-2004.-№ 17.-С. 1019-1022.

54. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после аборта. //Русский медицинский журнал.-2004.-№1.-С.5-8.

55. Силенко О.Г. Гинекологическое здоровье женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез в пременопаузе. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,2004.- 27 с.

56. Синицын В.А., Руднева Т.В. Диагностика заболеваний молочной102железы. //Гинекология. 2007. Экстравыпуск. С. 7-9.

57. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агенство, 2001.-591с.: ил.

58. Тагиева Т.Т. Мастопатия: негормональные методы лечения. //Гинекология.-2004.-№5(6): 228-230.

59. Тагиева Т.Т. Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста: возможности трансдермальной гестагенной терапии. //Гинекология.-2005.-№4(7): 284-289.

60. Тагиева Т.Т. Опыт применения препарата депо-провера у женщин позднего репродуктивного возраста с фиброзно-кистозной мастопатией. //Гинекология.-2000.-№4(2): 113-115.

61. Тагиева Т.Т. Фиброзно-кистозная мастопатия. //Гинекология.-2005.-№3(7): 184-189.

62. Тагиева Т.Т. . Негормональные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез (в помощь практическому врачу). //Гинекология.-2002.-№4(4): 184-189.

63. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией. //Рус. мед. журн. 2000 № 18(8): 768771.

64. Фивков В.О. Медико-социальные и клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2006.- 23 с.

65. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу). //Гинекология.-2005 .-№ 1 (7):.

66. Хасханова Л.Х. Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение нераковых заболеваний молочных желез после хирургического103лечения гинекологических заболеваний. Дисс.д. м.н.-М.,2003.

67. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Возный Э.К. и др. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 4: Лечение, реабилитация и профилактика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2001. 152с.

68. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. СПб.: Изд. «Элби СПб», 2004. — 661 е., ил.:1235.

69. Чичигин А.А. Контрацепция при диффузных доброкачественных заболеваниях молочной железы. //Маммология-1997-№1.с.З-8.

70. Anyikam A., Nzeqwu М.А., Ozumba B.C. et al. Benign breast lesions in Eastern Nigeria. //Saudi Med. J. 2008. Feb. 29(2) p.241-244.

71. Baratelli G.M., Riva C. Diabetic fibrous mastopathy: sonographic-pathologic correlation. //J. Clin. Ultrasound. 2005. 33. p. 34—37.

72. Barnard R.J., Gonzales J.H. Liva M.E. et al. Effects of low-fat, high-fiber diet and exercise program on breast cancer risk factors in vivo and tumor cell growth and apoptosis in vitro. //Nutr. Cancer. 2006. 55(1). p. 28-34.

73. Brannon M., Housammi N., French J. Management of benign breast conditions. Part 2—breast lumps and lesions. //Aust. Fam. Physician. 2005. Apr.; 34 (4). P.253-255.

74. Burch J.B., Walling M., Rush A. et al. Melatonin and estrogen in breast cyst fluids. //Breast Cancer Res. Treat. 2007. Jul. 103(3) p. 331-341.

75. Caleffi M., Filho D.D., Borghetti K., et al. Cryoablation of benign breast tumors: evolution of technique and technology. //Breast. 2004; 13 p.397-407.

76. Cengiz О. Bozkurt В., Unal В. et al. The relationship between prognostic factors of breast cancer and thyroid disorders in Turkish women. //J. Surg. Oncol. 2004. Jul. 15; 87(1). p. 19-25.

77. Chun J., El-Tamer M., Joseph K.A. et al. Predictors of breast cancer development in a high-risk population. //Am. J. Surg. 2006. Oct.; 192(4). p. 474-477.

78. Chamot E., Perneger T.V. The gynecologist's role in mammography screening in absence of a public health program. //Arch. Gynecol. Obstet. 2003. Jun. 268(2) p.88-93.

79. Chiedozi L.C., El-Hag I.A., Kollur S.M. Breast diseases in the Northern region of Saudi Arabia. //Saudi Med. J. 2003. Jun. 24(6) p.623-627.

80. Claus E.B., Stowe M., Carter D. Family history of breast and ovarian cancer and risk of breast carcinoma in situ. //Breast Cancer Res. Treat. 2003. Mar. 78(1) p. 7-15.

81. Clevenger C.V., Furth P.A., Hankinson S.E. et al. The role of prolactine in mammary carcinoma. //Endocr. Rev. 2003. 24. p. 1-27.

82. Collins L.S., Baer H.J., Tamimi R.M. et al. Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses Health Study. //Cancer. 2007. Jan. 15; 109(2) p. 180187.

83. Courtillot C., Plu-Bureau G., Binart N. Benign breast diseases. //J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2005. Oct. 10(4) p.325-335

84. Davis M., Mirick D.K. Medication use and the risk of breast cancer. //Eur. J. Epidemiol. 2007. 22(5):319-325.

85. Dhar A., Srivastava A. Role of centchroman in regression of mastalgia and fibroadenoma. //World J. Surg. 2007. Jun. 31(6) p. 1178-1184.

86. Eliassen A.H., Missmer S.A., Tworoger S.S. Endogenous steroid hormone concentrations and risk of breast cancer among premenopausal women. //J. Natl. Cancer Inst. 2006. Oct.4; 98(19)p.l406-1415.

87. Fine R.E., Staren E.D. Updates in breast ultrasound. //Surg. Clin. North.105

88. Am. 2004. Aug. 84(4). p. 1001-1034.

89. Flobbe K., Bosch A.M., Kessels A.G., et al. The additional diagnostic value of ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. //Arch. Intern. Med. 2003; 163. p. 1194-1199.

90. Giustarini E., Pinchera A., Fierabracci P. Thyroid autoimmunity in patients with malignant and benign breast diseases before surgery. //Eur. J. Endocrinol. 2006. May; 154(5) p.645-649.

91. Grant E. c. Reduction in mortality from breast cancer: fall in use of hormones could have reduced breast cancer mortality. //B.M.J. 2005. Apr. 30; 330(7498) p. 1024.

92. Goel N.B., Knight Т.Е., Pandey S. Fibrous lesions of the breast: imaging-pathologic correlation. //Radiographics. 2005. Nov.-Dec.; 25(6) p. 15471559.

93. Gong S., Song E., Jia W. et al. A double-blind randomized controlled trial of toremifen therapy for mastalgia. //Arch. Surg. 2006. Jan. 141(1) p.43-47.

94. Gumm R., Cunnick G.H., Mokbel K. Evidence for the management of mastalgia. //Curr. Med. Res.Opin. 2004. May. 20(5):681-684.

95. Guray M., Sahin A. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and management. //Oncologist. 2006. May. 11(5) p.435-449.

96. Hamed H., Kotheri A., Beechey-Newman N. et al. Toremifene, a new agent for treatment of mastalgia: an open study. //Int. J. Fertil Womens Med. 2004. Nov.-Dec. 49(6) p.278-280.

97. Hartmann L.C., Sellers T.A., Frost M.H. et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. //N. Engl. J. Med. 2005. Jul. 21; 353(3) p.229-237.

98. Haj M., Weiss M., Herskovits T. Diabetic sclerosing lymphocytic lobulitis of the breast. //J. Diabetes Complications 2004;18:187-191

99. Helewa M., Levesque P., Provencher D. et al. Breast cancer, pregnancy and breastfeeding. //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Feb; 24(2) h. 164-180.

100. Kahlenborn C., Modugno F., Potter D.M. et al. Oral contraceptive use as a risk factor for premenopausal breast cancer: a meta-analysis. //Mayo Clin.106

101. Proc. 2006. Oct.; 81(10) p.1290-1302.

102. Kelly P.A., Bachelot A., Kedzia C. et al. The role of prolactin and growth hormone in mammary gland development. //Mol. Cell Endocrinol. 2002. Nov. 29; 197 (1-2) p.127-131.

103. Kessler J.H. The effect of supraphysiologic levels of iodine on patients with cyclic mastalgia. //Breast J. 2004. Jul.-Aug. 10(4). p. 328-336.

104. Kiligdag E.B., Tarim E., Bagis T. et al. Fructus agni casti and bromocriptine for treatment of hyperprolactinemia and mastalgia. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004. Jun. 85(3). p. 292-293.

105. Kim K.N., Pie J.E., Park J.H. et al. Retinoic acid and ascorbic acid act synergistically in inhibiting human breast cancer cell proliferation. //J. Nutr. Biochem. 2006. Jul.; 17(7) p.454-62.

106. Khanna A.K., Tapodar J.K., Khanna H.D. et al. Behaviour of estrogen receptor, histological correlation, and clinical outcome in patients with benign breast disorders. //Eur. J. Surg. 2002. 168(11) p.631-634.

107. Kuijpens J.L., Nyklictek I., Louwman M.W. Hypothyroidism might be related to breast cancer in post-menopausal women. //Thyroid. 2005. Nov. 15(11) p/1253-1259.

108. Kumar V., Lai J., Singh M.M. et al. Effect of concurrently coadministered drugs on the pharmacokinetic/pharmacodynamic profile of centchroman, a nonsteroidal oral contraceptive, in rats. //Contraception. 2006. Aug. 74(2). P.165-173.

109. Liang Y., Besch-Williford C., Brekken R.A. et al. Progestin-dependent progression of human breast tumor xenografts: a novel model for evaluating antitumor therapeutics. //Cancer Res. 2007.0ct. 15;67(20) p.9929-9936.

110. Liang Y., Hyder S.M. Proliferation of endothelial and tumor epithelial cells by progestin-induced vascular endothelial growth factor from human breast cancer cells: paracrine and autocrine effects. //Endocrinology. 2005. Aug. 146(8) p. 3632-3641.

111. Littrup P.J., Freeman-Gibb L., Andea A. Cryotherapy for breast107fibroadenomas. //Radiology. 2005. Jan. 234 (1) p.63-72.

112. Malik R., Bharadwaj V.K. Breast lesions in young females a 20-year study for significant early recognition. //Indian J. Pathol. Microbiol. 2003. Oct; 46(4):559-562

113. Manhes C., Kayser C., Bertheau P. Local over-expression of prolactin in differentiating mouse mammary gland induces functional defects and benign lesions, but no carcinoma. //J. Endocrinol. 2006. 190. p.273-287.

114. Mannello F., Tonti G.A. Benign breast diseases: classification, diagnosis,iand management. //Oncologist. 2006. Nov.-Dec.; 11(10) p.l 132-1134.

115. Mannello F., Tonti G.A., Papa S. Human gross cyst breast disease and cystic fluid: bio-molecular, morphological, and clinical studies. //Breast Cancer Res. Treat. 2006. May. 97(2) p. 115-129.

116. Mansel R.E., Goyal A., Preece P. et al. European randomized, multicenterstudy of goserelin (Zoladex) in the management of mastalgia. //Am. J.i

117. Obstet. Gynecol. 2004. Dec. 191(6) p. 1942-1949.

118. Mansel R.E., Goyal A., Nestour E.L. A phase II trial of Afimoxifene (4-hydroxytamoxifen gel) for cyclical mastalgia in premenopausal women.I

119. Breast Cancer Res. Treat. 2007. Dec. 106(3) p. 389-397.

120. Michels K.B., Xue F., Colditz G.A. et al. Induced and spontaneous abortioniand incidence of breast cancer among young women: a prospective cohort study. //Arch. Intern. Med. 2007. Apr.23; 167(8) p.814-820.

121. Muti P., Rogan E., Cavalieri E. Androgens and estrogens in the etiology and prevention of breast cancer. //Nutr. Cancer. 2006. 56(2) p.247-252.

122. Muti P. The role of endogenous hormones in the etiology and prevention of breast cancer: the epidemiological evidence. //Ann. N. Y. Acad. Sci. 2004. Dec. 1028 p.273-282.

123. Nylor M.J., Lockefeer J.A., Horseman N.D. Prolactin regulates mammary epithelial cell proliferation via autocrine/paracrine mechanism. //Endocrine. 2003. Feb.-Mar. 20(1-2) p.l 11-114.

124. Ocobia M.N. Bunker C.H. Epidemiological risk factors for breast cancer-a108review. //Niger J. Clin. Pract. 2005. Jun. 8(9) p.35-42.

125. Oksa S.,Luukkaala T. Maenpaa J. Toremifene for premenstrual mastalgia: a randomised, . placebo-controlled crossover study. //B.J.O.G. 2006 Jun;l 13(6):713-718

126. Olawaiye A., Withiam-Leitch M., Danakas G. Mastalgia: a review of management. //J. Reprod. Med. 2005. Dec. 50(12) p. 933-939.

127. Paoletti X., Clavel-Chapelon F. Induced and spontaneous abortion and breast cancer risk: results from the E3N cohort study. /Ant. J. Cancer. 2003. Aug. 20:106(2) p.270-276.

128. Parish D.C., GhilchikM.W., Day J.M. Cytokines in human breast cyst fluid. //J. Steroid. Biocheni. Mol. Biol. 2007. May. 104(3-5). p. 241-245.

129. Pastor Climente I.P., Morales Suarez Varela M.M., Magraner Gil J.F. et al. Gynecological characteristics related to breast cancer in pre and postmenopausal women. //Clin. Transl. Oncol. 2006. Jun. 8(6) p.416-422.

130. Peters F., Diemer P., Mecks O., et al. Severity of mastalgia in relation to milk duct dilatation. //Obstet. Gynecol. 2003. Jan. 101(1). p. 54-60.

131. Plu-Bureau G., Le M.G., Sitruk-Ware R.,et al. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study. //Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006. Jun. 15(6) p. 1229-1231.

132. Rosolowich V., Saettler E., Szuck B. et al. Mastalgia. //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2006. Jan. 28(1) p. 49-71; quiz 58-60, 72-74.

133. Saed G.M., Kamel R.M., Dessouki N. Low intensity laser therapy is comparable to bromocriptine-evening primrose oil for the treatment of cyclical mastalgia in Egyptian females. //Tansan Health Res. Bull. 2007 Sep; 9(3):196-201.

134. Sankaran S., Manyonda I.T. Medical management of fibroids. //Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008. Aug. 22(4) p.655-76

135. Santen R.J., Mansel R. Benigh breast disorders. //N. Engl. J. Med. 2005.Jul.21; 353(3). p. 275-2285.

136. Saraiva P.P., Figueiredo N.B., Padovani C.R. et al. Profile of thyroidhormones in breast cancer patients. //Braz. J. Med. Biol. Res. 2005. May; 38(5) p.761-765.

137. Shahid R., Ghaffar A., Bhatti A.M. Role of grey scale ultrasound in benign and malignant breast lesions. //J. Coll. Physicians Surg. Рак. 2005. Apr. 15(4). p. 193-195

138. Sharma R., Hamilton A., Beith J. LHRH agonists for adjuvant therapy of early breast cancer in premenopausal women. //Cochrane Database Syst. Rev. 2008. Oct. 8(4): CD004562.

139. Shrestha S., Sen T. Analysis of mastalgia cases presented at Manipal Teaching Hospital, Pokhara, Nepal. //Nepal Med. Coll. J. 2004. Dec. 6(2). p. 129-132.

140. Shetty M.K., Shah Y.P., Sharman R.S. Prospective evaluation of the value of combined mammographic and sonographic assessment in patients with palpable abnormalities of the breast. //J. Ultrasound Med. 2003;22 p.263-268.

141. Smith R.L., Pruthi S., Fitzpatrick L.A. Evaluation and management of breast pain. //Mayo Clin. Proc. 2004. Mar. 79(3) p. 353-372.

142. Smith G.E., Burrows P. Ultrasound diagnosis of fibroadenoma is biopsy always necessary? //Clin. Radiol. 2008. Sep. 63(9). p. 1070-1071.

143. Srivastava A., Mansel R.E., Arvind N. et al. Evidence-based management of mastalgia: a meta-analysis of randomized trials. //Breast. 2007. Oct. 16(5) p.503-512.

144. Sweeney C., Giuliano A.R., Baumgartner K.B. Oral, injected and implanted contraceptives and breast cancer risk among U.S. Hispanic and non-Hispanic white women. //Int. J. Cancer. 2007. Dec. 1; 121(11) p.2517-2523.

145. Vessey M., Yeates D. Oral contraceptives and benign breast disease: an update of findings in a large cohort study. //Contraception. 2007. Dec. 76(6) p. 418-424.

146. Worsham M.J., Abrams J., Raju U. et al. Breast cancer incidence in a cohort of women with benign breast disease from multiethnic, primary health care110population. //Breast J. Mar.-Apr. 2007. 13(2) p. 115-121.

147. Wu Y.S., Chen S.D., Li Т.Н. et al. Intracranial hypertension associated with danazol withdrawal: a case report. //Acta Neurol. Taiwan. 2007. Sep. 16(3) p. 173-176.

148. Yeh I.T. Postmenopausal hormone replacement therapy: endometrial and breast effects. //Adv. Anat. Pathol. 2007. Jan. 14(1) p.17-24.