Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника

на правах рукописи СКВОРЦОВА ТАТЬЯНА ЭДУАРДОВНА » с ,„

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА

14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053416

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор! медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Педь Владимир Иванович

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «_01_» марта 2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195067, Россия, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Команденко Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). Осложнения ЖКБ, как правило, следуют после предшествовавших приступов желчной колики. Поэтому актуальным является лечение больных ЖКБ до развития осложнений (Фромм Г., 1998).

Хирургическое лечение ЖКБ, особенно после внедрения лапароскопической холецистэктомии, по-прежнему остается «золотым стандартом» лечения, и занимает второе место в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии (Галкин В.А., 2003; Ильченко А.А., 2004; Thomson A.B.R., Shaffer Е.А., 2004). Вместе с тем известно, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза.

Терапевтический литолиз является не только альтернативой хирургическому лечению ЖКБ, но и важной составляющей комплексного лечения данного заболевания. Несмотря на использование терапевтического литолиза за рубежом, в нашей стране данная методика лечения пока необоснованно не имеет широкого практического применения, а сведения о действии препаратов для медикаментозного литолиза на клиническую симптоматику заболевании, функциональное состояние гепа-тобилиарной системы, изменение биохимических показателей крови, состояние моторной функции и толстокишечного микробиоценоза, а также влияние проводимого литолиза на изменение качества жизни пациентов являются явно недостаточными. Необходимо также провести сравнительный анализ эффективности различных видов литолитической терапии. Необходима детализация факторов, привносящих свой вклад в развитие и последующее клиническое течение ЖКБ.

Требует изучения и факт высокой частоты встречаемости у больных с ЖКБ нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника (запоры) разной степени выраженности до начала заболевания, а также сравнение её распространенности с частотой такого фактора риска ЖКБ как ожирение.

Все выше сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения ЖКБ, ее ранней диагностики и дифференцированного лечения. В этой связи изучение особенностей влияния литолитической терапии на функционирование желудочно-кишечного тракта приобретает особую актуальность.

Цель исследования

На основании комплексного обследования изучить клинико-анамнестические особенности, функциональные изменения гепатобилиарной системы по данным ультр:авукового исследования, моторную функцию и состояние микробиоценоза толстой кишки у больных с желчнокаменной болезнью до и после литолитической терапии.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные особенности, функциональное состояние гепатобилиарной системы и уровень качества жизни у больных с желчнокаменной болезнью до и после литолитической терапии.

2. Оценить эффективность литолиза при использовании различной литолитической терапии.

3. Изучить ритм кишечной активности, состояние микробиоценоза толстой кишки у больных на фоне литолитической терапии.

4. Определить факторы, сопряженные с развитием желчнокаменной болезни, у больных с функциональными нарушениями гепатобилиарной системы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, направленное на определение состояния микробиоценоза толстой кишки и естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника у больных с ЖКБ.

Впервые установлено, что у больных с ЖКБ имеет место кишечная брадиа-ритмия с урежением частоты стула реже 1 раза в сутки. Обоснована роль кишечной брадиаритмии и изменений микробиоценоза толстой кишки, как факторов риска развития ЖКБ. При сравнительной оценке установлено, что кишечная брадиарит-мия является более значимым фактором риска развития ЖКБ, чем ожирение.

Впервые получены данные, согласно которым у больных с ЖКБ под влиянием литолитической терапии имеет место улучшение клинической картины заболевания и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы, моторной функции толстой кишки и её микробиоценоза, сопряженные с повышением уровня качества жизни пациентов.

Практическая значимость

1. Для повышения точности диагностики функционального состояния желчевыводящей системы и уточнения показаний к определенной тактике лечения, наря-

ду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования, целесообразно проводить динамическую ультразвуковую холецистографию (ДУХГ) в качестве метода выбора лучевой диагностики.

2. С целью вторичной профилактики развития ЖКБ и прогрессирования нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы и толстой кишки необходимо учитывать нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, регулярность эвакуаторной функции кишечника и состояние микробиоценоза толстой кишки для выделения группы повышенного риска по развитию ЖКБ.

3. Для повышения качества проводимой литолитической терапии в алгоритм обследования пациентов с ЖКБ необходимо включить проведение КТ желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда Выявление камней желчного пузыря с низким коэффициентом ослабления является показанием для проведения литолитической терапии с предсказуемой клинической эффективностью.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 66 больных с желчнокаменной болезнью и 40 человек контрольной группы. Лично автором проведены клиническое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), динамическая ультразвуковая холецистография (ДУХГ), хроноэнтерография и оценка показателей качества жизни пациентов. Проведена сравнительная оценка эффективности медикаментозного и фитотерапевтического литолиза желчнокаменной болезни и ее влияние на клиническую картину, состояние гепатобилиарной системы, циркадианный ритм эвакуаторной функции кишечника и микробного пейзажа толстой кишки, а также изменения показателей качества жизни в процессе лечения. Осуществлен статистический анализ полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ЖКБ имеет место нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы с преобладанием гипокинезии, замедление естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника (кишечная бра-диаритмия), клинически проявляющаяся урежением частоты стула реже 1 раза в сутки, нарушения микробиоценоза толстой кишки в виде уменьшения содержания анаэробного компонента (бифидо- , лактобактерий), кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, энтерококков, повышение содержания условно-патогенных микроорганизмов (клебсиеллы, энтеробактера).

2. Нормализующее влияние литолитической терапии на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, двигательную функцию кишечника и

кишечную микробиоту способствует улучшению клинической картины заболевания, снижению риска возникновения осложнений и повышению уровня качества жизни пациентов.

3. Клиническая эффективность литолиза и более значимая степень растворения камней в желчном пузыре достигается при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) при плотности камней до +100 HU, тогда как при лечении фитопрепаратом (Цитолизин) растворения камней возможно при плотности до +180

ни.

4. Предрасполагающим фактором риска развития ЖКБ, наряду с наследственностью, ожирением и нарушением моторики желчного пузыря, является кишечная брадиаритмия, сопряженная с нарушением кишечного микробиоценоза.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2006), 7-м Славяно-Балтийском международном научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006».

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Центра семейной медицины МАПО. Данные диссертации включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования.

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Медикаментозный литолиз препаратом «Урсо-фальк» (2006 г.) и «Способ лечения желчнокаменной болезни фитопрепаратом «ЛИТОЛИЗИН» (2006 г.).

Публикации

Г1о теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 51 рисунком. Библиография включает 294 источника (207 отечественных и 87 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Исследование проводилось на базе отделения гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 106 пациентов. Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных с ЖКБ и контрольной группы. В целях придания выборке максимальной клинической однородности, в состав выборки были включены больные с ЖКБ, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.

В основную группу вошли 66 пациентов с ЖКБ. Соотношение мужчин и женщин составило 1:5,6 (10:56 человек соответственно). Средний возраст больных составил 47 ± 13 лет. Для оценки влияния фармакотерапии на динамику клинико-лабораторных проявлений заболевания, состояния гепатобилиарной системы по данным сонографического исследования, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по данным ДУХГ, состояние кишечного микробиоценоза и оценку показателей качества жизни было выделено две группы пациентов по 33 пациента с УЗИ -подтвержденной ЖКБ. Пациенты группы «УХФ» в качестве литолитической терапии получали комбинацию из препаратов желчных кислот («Урсофальк» и «Хено-фальк») по 7 мг/кг однократно на ночь, пациенты группы «ЛИТ» отечественный фитопрепарат «Литолизин» по 1 таблетке 4 раза в сутки на протяжении 3 месяцев исследования.

В контрольную группу вошли 40 пациентов с диагнозом: Хронический гаст-родуоденит и язвенная болезнь с отсутствием ЖКБ. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,9 (14:26 человек соответственно). Средний возраст больных составил 37 ± 11 лет. Лечение пациентов в контрольной группе не проводилось.

Общеклиническое обследование пациентов проводилось согласно стандартным методикам. Подавляющее большинство больных имело типичную клиническую картину заболевания. Результаты оценивались полуколичественно в баллах. При этом 3 балла соответствовали максимальной выраженности признака, 0 - его отсутствию. Также у всех пациентов был изучен индекс массы тела (ИМТ) по Кет-ле.

Всем пациентам проводилось обзорное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и динамическая ультразвуковая холецистография, рентгеноскопия и компьютерная томография проекции желчного пузыря для выявления рентге-ноконтрастных конкрементов и оценки плотности камней по шкале Хаунсфилда.

Все пациенты были обследованы по методике хроноэнтерографии (разработанной Шемеровским К.А.) для оценки циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника и выявления наличия и степени выраженности кишечной брадиа-ритмии.

Больным проводилось исследование фекалий на дисбактериоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось на кафедре микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова с применением анаэробной техники и специальных питательных сред.

Исследование для оценки показателей качества жизни оценивалось по шкале ЭР-Зб. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Все клинические, лабораторно-инструментальные и показатели качества жизни, зарегистрированные у больных ЖКБ и лиц контрольной группы, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-анамнестические особенности у пациентов с ЖКБ.

В данной работе проанализированы клинико-анамнестические особенности пациентов с желчнокаменной болезнью. Выявлено, что среди 66 обследованных и пролеченных больных холелитиазом было 85% женщин и 15% мужчин. Подтверждена большая склонность женского пола к желчнокаменной болезни, чем мужского. 22% обследованных пациентов были в возрасте 30-45 лет. Эти данные свидетельствуют о необходимости как можно более ранней профилактики желчнокаменной болезни, а именно - у лиц молодого и зрелого возраста.

Обращает на себя внимание тот факт, что малоподвижный образ жизни был характерен для 71,2% всех обследованных больных: 47,1% в возрастной группе 3145 лет; 84,8% в группе 46-60 лет и 100% в группе больных старше 60 лет. Если малоподвижный образ жизни в старших возрастных группах был оправдан наличием сопутствующих заболеваний, социальными причинами, то в достаточно дееспособной возрастной группе 31-45 лет физически активный образ жизни вели лишь 52,9% больных, тогда как малоподвижный - 47,1%, что подтвердило представление о гиподинамии как о факторе риска желчнокаменной болезни. Кроме того, оказалось, что 43,9% больных имели нормальную массу тела, из них вели малоподвижный образ жизни (55,2%). Почти у каждого пятого пациента (у 21% больных холелитиазом) выявлено ожирение I и III степени тяжести. Эти факты согласуются с эмпири-

чески доказанным представлением об ожирении - как об одном из главных факторов риска холелитиаза.

Основное количество больных ЖКБ (48,5%) отмечало первые проявления заболевания в срок до 1 года (по клиническим проявлениям и инструментальным данным); в срок до 5 лет - 28,8% пациентов. В возрастных группах до 30 лет, 31-45 и старше 60 лет условием выявления ЖКБ было наличие клинических признаков болезни. Клинические признаки заболевания присутствовали в подавляющем большинстве случаев в этих возрастных группах у 70-80% пациентов. В возрастной группе 46-60 лет диагноз ЖКБ чаще устанавливался во время планового обследования (у 63,6% пациентов болезнь выявили при УЗИ).

39,4% пациентов отмечали наличие ЖКБ у своих ближайших родственников. Эти данные согласуются с представлением о роли наследственности - как об одном из факторов риска холелитиаза.

Изучение частоты встречаемости сопутствующей патологии у больных с хо-лелитиазом показало, что гастродуоденит встречался почти у каждого пятого из них (у 23% обследованных), а у каждого третьего нашего больного (у 33%) выявлено наличие гипертонической болезни.

У большинства пациентов с ЖКБ имели место такие диспепсические расстройства как слабость (87,8% случаев), отрыжка и изжога (71,2%), вздутие живота (63,6%); 84,8% больных отмечали болевой синдром с локализацией болей в правом подреберье, а у 45% пациентов - нарушения стула.

2. Динамика жалоб и лабораторно-инструментальных данных на фоне литолитической терапии

Исследование функционального состояния гепатобилиарной системы у больных желчнокаменной болезнью до и после различных видов холелитической терапии позволило выявить некоторые хронофизиологические, сонографические и микробиологические особенности этой системы и сравнить эффективность медикаментозного и фитотерапевтического литолиза.

2.1. Динамика клинических симптомов на фоне лечения

После проведенного лечения в обеих группах имелась положительная динамика клинической картины заболевания: встречаемость болевого синдрома в правом подреберье уменьшилась с 84,8% до 25% пациентов. Явления диспепсии также были выражены меньше в обеих группах, но у больных в группе УХФ, диспепсические жалобы исчезали в большей степени, чем у больных в группе ЛИТ, к 3 месяцу лечения. Так отрыжка и изжога, выявляемая у 71,2% пациентов, отмечали только 12,1% больных в группе УХФ и 16,7% в группе ЛИТ. Жалобы на метеоризм, выяв-

ляемый у пациентов ЖКБ в 63,6% случаев, к концу наблюдения предъявляли 15,1% в группе УХФ и 19,7% в группе ЛИТ. Следует отметить, что интенсивность синдромов снизилась у пациентов, еще отмечавших наличие этих жалоб.

2.2. Динамика биохимических показателей крови на фоне лечения

У больных, находящихся под наблюдением до лечения отмечалось повышение активности трансаминаз во всех возрастных группах: АЛТ у 20% больных, ACT у 5% больных, ГГТП - 17% больных, общего билирубина - 11% больных, увеличение ЛГ1НП в 21% случаях. Коэффициент атерогенности был повышен у 18% пациентов основной группы. Средние значения показателей биохимического анализа крови были не изменены и составили: АЛТ 28,47±15,55 Е/л; ACT 24,05±9,08 Е/л; общий билирубин 12,88±7,02 мкмоль/л; щелочная фосфатаза 104,49±52,60 Е/л; амилаза 19,98±8,43 Е/л; ГГТП 38,04±25,69 Е/л; общий холестерин 5,32±1,36 мг/л; триг-лицериды 1,28±0,62 мг/л; ЛПВП 1,48±0,41 мг/л; ЛПНП 3,48±1,07 мг/л; КА 2,79±1.30.

На фоне терапии содержание АЛТ уменьшилось к концу 3 месячной терапии в группе УХФ с 28,47±15,55 до 20,55±10,02 ммоль/л (р<0,05). Отмечалось нарастание к 1 месяцу терапии содержания ГГТП с 38,04±25,69 до 50,30±32,86 Е/л (р>0,05) у пациентов в группе УХФ и до 43,13±35,44 Е/л (р>0,05) в группе ЛИТ, которые нормализовались к концу 3 месяца терапии. В липидном спектре крови к концу 1 месяца терапии препаратами желчных кислот увеличилось содержание ЛПНП с 3,48±1,07 до 4,03±0,96 мг/л (р<0,05), коэффициента атерогенности с 2,79±1,30 до 3,38±1,35 (р>0,05). К концу 3 месяца эти показатели достигли практически первоначальных значений. В группе ЛИТ динамика показателей была обратной. Отмечалось снижение содержания к концу 1 месяца ЛПНП с 3,48±1,07 до 3,14±0,85 мг/л (р>0,05), коэффициента атерогенности с 2,79±1,30 до 2,27±0,94 (р>0,05), увеличение ЛПВП с 1,48±0,41 до 1,65±0,42 мг/л (р>0,05). К концу 3 месяца терапии эти показатели практически достигли первоначальных значений. Данные изменения, возможно, связаны в группе УХФ с ухудшением секреторной функцией печени после месячной терапии препаратами желчных кислот и достигает первоначальных значений к 3 месяцу приема (это подтверждается данными ДУХГ). В группе ЛИТ отмечалось улучшение выделительной функции желчевыводящей системы.

2.3. Данные рентгеноскопии и компьютерной томографии желчного пузыря

Все пациентам проводилась обзорная рентгеноскопия проекции желчного пузыря Из 66 пациентов снимки сделаны у 62 больных - 93,9% (4 пациентки перенесли в анамнезе холецистэктомию). У всех пациентов в проекции желчного пузы-

ря на рентгеноскопии подозрительных на конкременты теней не было обнаружено. Для уточнения степени кальцификации камней и избежания недоказанной герании Пациентам была проведена компьютерная спиралевидная томография (KT) проекции желчного пузыря с определением плотности конкрементов по шкале Хаунс-филда. KT позволила с более точной градацией определять плогноеть камней, что дает возможность судить о целесообразное!и назначения препаратов для медикаментозного литолиза. Плотность содержимого желчного пузыря по шкале Хаунс-филда составила 10+5 HU, рентгенонеконтрастныс камни определялись при плотности 5ܱ23 HU, рентгеноконтрастные - 187±94 HU. Варианты строения камней желчного пузыря по данным KT представлены на рисунках 1. 2.

Рис, 1. Рентгенонеконграстный конкремент желчного пузыря (плотность желчи +12 HU, плотность камня +57 HU)

Рис. 2. Рентгеноконтрастные конкременты желчного пузыря (плотность желчи +12 1Ш, плотность камней до +404 111)) Конкременты большого диаметра и высокой плотностью часто представляют собой набор из более плотных мелких фрагментов 1-2 мм, что говорит о возможности растворения, а мелкие плотные части могут свободно пройти через холе дох.

2.4. Динамика сонографических данных ло и после .течении 2.4.1. Динамика данных ультразвуковою исследования органон брюшной полости у больных /ККЬ ло и после лечения

Данные со но граф и ческой картины пациентов основной группы выявили увеличение размеров печени у 43.9% больных, жировой пепатоз при этим наблюдался у 34,8% больных с незначительной степенью выраженности первая и вторая. Выявлялись изменения структуры (неоднородность, уплотнение) поджелудочной железы у 81,8% больных. Деформация желчного пузыря наблюдалась в 66,7% случаев, утолщение стенок пузыря свыше 2,5 мм - в 33,3% случаев. Расширение холедоха наблюдалось у всех пациентов ЖКБ. перенесших в прошлом холецистэктомию

(6,1% пациентов) и у которых был выявлен рецидив ЖКБ (обнаружены конкременты в желчных протоках).

Проведен корреляционный анализ связи индекса массы тела пациентов (ИМТ) и степени выраженности жирового гепатоза, имеется сильная (г=0,69) и достоверная (р<0,001) корреляционная связь, что при увеличении массы тела пациентов увеличивается степень выраженности жирового гепатоза.

При исследовании количества конкрементов, найденных в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании, обращает на себя внимание, что в возрастной группе до 30 лет чаще встречались множественные камни. В возрастной группе 3145 и старше 60 лет частота встречаемости одиночных и множественных конкрементов была приблизительно одинаковой. В возрастной группе 46-60 лет чаще встречались одиночные конкременты. В 40,9% выявлялись одиночные камни, в 27,3% случаев - единичные (два-три) камни, и в 31,8% случаев - множественные.

Проведен корреляционный анализ связи размера конкрементов и наличия деформации желчного пузыря, который показал, что имеется слабая (г=0,25), но достоверная (р=0,017) корреляционная связь. Полученные данные демонстрируют, что при наличии у пациентов деформации желчного пузыря выявляются конкременты больших размеров, чем при его отсутствии.

До лечения в группе УХФ признаки жирового гепатоза выявлялись у 33% больных. 3-х месячный курс препаратов желчных кислот показал хороший гепато-протективный эффект в виде уменьшения выраженности жирового гепатоза у 21 % больных и у 12% пациентов признаки 1 степени жирового гепатоза не обнаружены. В группе ЛИТ отчетливой динамики изменения структуры печени получено не было. Только у 1 пациентки (3%) с I степенью жирового гепатоза через 3 месяца терапии жировой гепатоз не выявлен. Полученные данные свидетельствуют о невысоком гепатопротективном эффекте фитопрепарата

Утолщение стенок желчного пузыря (свыше 0,25 см) выявлено в группе УХФ у 27%, в группе ЛИТ у 36% пациентов. На фоне 3 месяцев терапии отмечалась положительная динамика в обеих группах: в группе УХФ - с 27% до 6%, в группе ЛИТ - с 36% до 3%. Прием Литолизина по сравнению с препаратами желчных кислот оказывал лучший эффект на нормализацию структуры стенок и моторную функцию (о которой будет сказано ниже). На фоне терапии в обеих группах отмечалась положительная динамика в отношении билиарной гипертензии, выявленной у пациенток перенесших в прошлом холецистэктомию. В группе УХФ билиарная гипертензия уменьшилась с 9% больных до 3% больных, в группе ЛИТ - с 3% до 0% (уже после 1 месяца приема препарата).

Л и го лиги1чес кий эффект препаратов желчных кислот (в группе УХФ) был выше по сравнению с Лиголизином (в группе ЛИТ): уменьшение размеров конкрементов на фоне 3 месячной терапии в группе УХФ наблюдалась у 84,6% больных, а в группе ЛИТ - всего у 36,4% больных. Эффективность кам нерастворения в группе УХФ была выше в 2,5 раза и составила 2,86±1,78 мм. в то время как при лечении в группе ЛИТ эффективность литолнза составила 1,08±0,63 мм.

Пределы градации плотности конкрементов, которые можно уменьшить в размерах или растворить под влиянием фитолитолитической терапии, еще недостаточно изучены, но имеются примеры растворения камней плотностью до 180 HU (Короваев В.М.. 2005). Также было установлено, что увеличение числа конкрементов в полости желчного пузыря ведет к замедлению скорости растворения камней как минимум в 2 раза, а увеличение плотности камней до 150-170 единиц по шкале Хаунсфидда при КГ замедляло скорость растворения в 3,5 и более раза (Короваев В.М., 2005).

Полученные данные показывают, что эффект обоих препаратов зависел от степени плотности конкрементов. Эффективность терапии в группе УХФ отмечалась у пациентов с плотностью конкрементов не превышающей 100 HU.

Примеры эффективности литолитической терапии (личное наблюдение) представлены на рисуиках 3,4.

Рис. 3. Ре нгге но не контрастные камни Рис. 4. 11аниентка С. (группа УХФ)

у пациентки С. (группа УХФ) на фоне 9 месяцев терапии камни не

7 штук по 6-7 мм до лечения. выявлены, густая желчь

2.4.2. Динамика данных ДУХ]' до м после лечения

При анализе частоты отклонений показателей ДУХГ у больных с ЖКЬ с большей частотой выявлены отклонения в сторону увеличения времени фазы наполнения и изменения сократительной способности желчного пузыря. Увеличение объема желчного пузыря встречалось в 4 раза чаще, чем его уменьшение, удлине-

ние фазы его сокращения встречалась в 7 раз чаще, чем ее укорочение, а время фазы его наполнения было увеличено у 90% пациентов. Гипокинетическое состояние желчевыводящей системы у больных холелитиазом встречалось в 7 раз чаще, чем гиперкинетическое.

Таблица 1

Частота отклонений результатов ДУХГ от варианта нормы у больных с ЖКБ

■ о и к я и 1 V сг ■ к Ц а> а ^ а> и о я № В

я о ? § к к о <ц оа О. 5 о ^ о 1) Й о Я

Число наблюдений 62 в и и о. 3 СО и а. о >> Я И я И 1> о. >> <1> Ег- 1 а. 2 т

Исходный объем (мл) Абс. (п) 3 5 29 15 10

Отн. (%) 4,8 8,1 46,8 24,2 16,1

Коэффициент опорожнения Абс. (п) 8 12 27 13 2

(%) Отн. (%) 12,9 19,4 43,5 20,9 3,3

Время фазы сокращения Абс. (п) - 3 39 17 3

(мин) Отн. (%) - 4,8 62,9 27,5 4,8

Время фазы наполнения Абс. (п) - 1 5 15 41

(мин) Отн. (%) - 1,6 8,1 24,2 66,1

Основную часть больных с ЖКБ составляли пациенты с измененной функциональной способностью желчевыводящей системы (64,5%) и преобладанием ги-покинетически-нормотонического, гипокинетически-гипертонического, нормоки-нетически-гипотонического и нормокинетически-гипертонического вариантов, которые составили по 12,9%; в то время как у 35,5% пациентов не выявлялось изменений функциональной способности желчевыводящей системы. В оценке вышеперечисленных функциональных нарушений деятельности желчевыводящей системы не учитывались показатели фазы наполнения, которые были изменены у 90,3% пациентов в сторону увеличения (в диапазоне от 4 до 75%).

Таблица 2

Динамика данных ДУХГ под влиянием литолитической терапии

Показатели ДУХГ Основная группа Группа УХФ Группа ЛИТ

0 мес 1 мес 3 мес 1 мес 3 мес

■У„сх(мл) 34,13±19,75 39,12±21,00* 40,51±22,02* 33,10±15,66 32,27±16,45

Тс (мин) 76,39±13,47 68,33±9,33** 63,54±6,35** 70,68±9,20** 68,10±7,48**

Т„ (мин) 164,64±39,38 182,04±32,27* 170,31±32,45* 166,57±28,39 152,38±26,17**

Тлп (мин) 16,64±3,72 15,00±3,08** 14,12±2,58* 14,76±1,54** 14,05±1,21**

УВЬ1Д (МЛ) 22,00±10,10 26,63±14,14 27,23±12,63 21,33±7,48 22,24±8,68

К„(%) 66,87±15,26 69,26±14,97 67,31±20,44 68,46±12,39 71,05±9,78

Уост (МЛ) 12,07±14,19 11,91±10,87 14,69±17,49 11,36± 12,42 10,44±10,88

%ост(%) 32,99±15,38 30,74±14,97 32,69±20,44 32,01±12,46 29,42±9,98

КТ 2,22±0,54 2,70±0,52** 2,71±0,55** 2,36±0,57 2,27±0,47

*р<0,05; **р<0,01

Применение препаратов в обеих группах оказало нормализующее влияние на моторную функцию желчного пузыря. В группе УХФ увеличился исходный объем желчного пузыря с 34,13±19,75 мл до 40,51± 22,02 мл (р<0,05), в группе ЛИТ объем уменьшился до 32,27± 16,45 мл (р>0,05). При анализе латентного периода фазы сокращения в обеих группах выявлена нормализация фазы с 16,64 мин до 14,12 мин (р<0,01). Фаза сокращения также нормализовалась в группе УХФ с 76,39±13,47 мин до 63,54±6,35 мин (р<0,01), в группе ЛИТ - до 68,10±7,48 мин (р<0,01). Коэффициент опорожнения желчного пузыря остался практически без изменений в обеих группах.

При анализе секреторной функции печени в группе УХФ на фоне 1 месяца приема препаратов выявлялось замедление фазы наполнения с 164,64±39,38 мин до 182,04±32,27 мин (р>0,05). К 3 месяцам приема секреторная функция печени достигла практически первоначальных значений (по фазе наполнения) и составила 170,31±32,45 мин (р>0,05). В группе ЛИТ увеличения фазы наполнения не наблюдалось. Выявлено уменьшение фазы наполнения с 164,64±39,38 мин до 152,38±26,17 мин (р<0,01).

Коэффициент тонуса достоверно увеличился у пациентов группы УХФ в связи с уменьшением длительности фазы сокращения и увеличением длительности фа-

зы наполнения с 2,22±0,54 до 2,71±0,55 (р<0,01). В группе ЛИТ существенных различий не выявлено в связи с уменьшением длительности обеих фаз.

Обобщая данные, полученные при проведении ДУХГ, следует отметить, что применение препаратов для литолитической терапии оказывало нормализующее влияние на моторную функцию желчного пузыря.

2.5. Хроноэнтерография у пациентов с ЖКБ до и после лечения

С помощью неинвазивного метода хроноэнтерографии нами исследовался циркадианный ритм эвакуаторной функции кишечника и диагностированы стадии тяжести кишечной аритмии.

2.5.1. Хроноэнтерография у пациентов с ЖКБ до начала лечения.

При хроноэнтерографии на момент включения пациентов в наблюдение обращало на себя внимание наличие нарушений циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника у 45,4% пациентов, из них у 40,9% больных наблюдались запоры разной степени выраженности у 4,5%, отмечалось учащение стула до 3-х раз в сутки. У половины пациентов (у 45,4%) выявлен сдвиг акрофазы от его физиологического оптимума в сторону пессимальной фазы, причем 25,7% из них - это пациенты с частотой стула 1-2 раза в сутки.

Из 54,6% пациентов, у которых не было выявлено нарушения стула на момент включения в группу наблюдения, большинство отмечали эпизоды запоров различной длительности в прошлом (до выявления ЖКБ). Исходя из этого, нами были проанализированы изменения циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника у больных основной группы до выявления ЖКБ. У 62,1% пациентов в прошлом были эпизоды кишечной брадиаритмии. Длительность и степень выраженности эпизодов были различны. Первая стадия (легкая) кишечной брадиаритмии встречалась у 46,3% обследованных, вторая стадия (умеренная) кишечной брадиаритмии встречалась у 39,1% пациентов, III стадия (тяжелая) - у 14,6% пациентов. Причем 46,3% пациентов страдали кишечной брадиаритмией более 10 лет, прежде чем у них была выявлена ЖКБ, 1-5 лет - 29,3% пациентов и около 1 года -19,5% пациентов. У пациентов с кишечной брадиаритмией (п=41) до выявления ЖКБ сдвиг акрофазы циркадианного ритма дефекации от ее физиологического оптимума в сторону пессимальной фазы этого ритма наблюдался у 82,9%, без нарушений частоты стула (п=25) - в 28,0%.

2.5.2. Изучение взаимосвязи ИМТ и кишечной брадиаритмии

Изучена частота встречаемости кишечной брадиаритмии у больных основной группы с различной массой тела. Как было сказано выше, 21,2% больных основной группы (число наблюдений 66) страдали ожирением различной степени, в то время

как частота встречаемости кишечной брадиаритмии составила 62,1%. В группе больных с кишечной брадиаритмией ожирение наблюдалось у 9 пациентов (13,6% случаев). Следует отметить, что кишечная брадиаритмия, возникающая за 1-10 лет до обнаружения камней в желчном пузыре, являлась почти в 3 раза чаще встречаемым симптомом, чем ожирение. Не было получено зависимости тяжести кишечной аритмии от ИМТ. У всех больных с различной массой тела и кишечной брадиаритмией преобладали легкие и умеренные стадии нарушений.

2.5.3. Хроноэнтерография у пациентов основной группы на фоне лечения

Частота встречаемости кишечной брадиаритмии до начала терапии в группе УХФ составила у 27,3% больных (I стадия - у 18,2% больных, II стадия - у 9,1% больных), а в группе ЛИТ - у 45,5% больных (I стадия - у 30,3% больных, II стадия - у 6,1% больных, III стадия - у 9,1% больных). На фоне лечения у пациентов в группе УХФ кишечная брадиаритмия не выявлялась уже на 1 месяце лечения, причем у 14,2% пациентов отмечали учащение стула до 3-4 раз в сутки на 1-3 недели наблюдения (к месяцу терапии у данных пациентов частота стула составила 2 раза в сутки). Через три месяца лечения в группе УХФ сохранился нормальный ритм дефекаций у всех больных, послаблений стула в этой группе также не отмечалось.

На фоне лечения у пациентов в группе ЛИТ кишечная брадиаритмия выявлялась на 1 месяце лечения у 27,2% пациентов (I стадия - у 15,1% больных, II стадия -у 12,1% больных, причем исчезала кишечная брадиаритмия и III стадии), к 3 месяцам лечения отмечалось значительное улучшение ритма стула, так, кишечная брадиаритмия выявлялась только у 12,2% пациентов (I стадия — у 6,1% больных, II стадия - у 6,1% больных, III стадия не выявлена).

2.6. Динамика микробиологических показателей пейзажа толстой кишки на фоне литолнтнческой терапии

До начала терапии у пациентов основной группы определялось снижение количества бифидобактерий у 83,3% больных (из них у 20% больных выявлены их минимальные значения); лактобактерии были снижены у 50% больных, энтерококки были снижены у 50% больных (из них у 26,7% больных энтерококки не обнаружены). Кишечные палочки с нормальными ферментативными свойствами были снижены у 43,3% больных, у 10% - не обнаруживались; E.coli со сниженными ферментативными свойствами обнаруживалась в повышенном количестве у 40% больных и не определялась у 46,7% пациентов. В анализах у 10% больных определялись гемолитические организмы (преимущественно гемолитическая Е. coli). Определялся широкий спектр условно-патогенной микрофлоры: у 63% пациентов условно-патогенная флора была представлена преимущественно Enterobacter, Klebsiella, Pro-

teus или их сочетаниями, у 16,7% больных выявлен Staph, aureus. Количество грибов рода Candida было повышенным у 13,3% пациентов.

У пациентов группы УХФ на фоне лечения отмечалось улучшение анаэробной составляющей (увеличение бифидо-, лактобактерий, неизмененной Е. coli и энтерококков). Но аэробная составляющая, условно-патогенная микрофлора (Enterobacter, Klebsiella, Clostridia), на фоне терапии не менялась. Напротив, на фоне терапии Литолизином отмечалось снижение количества условно-патогенной микрофлоры и грибов рода Candida, исчезновение гемолитических микроорганизмов, при сохраняющихся изменениях анаэробного компонента. При приеме Литолизина значимого изменения облигатной микрофлоры выявлено не было, но было отмечено исчезновение гемолитических микроорганизмов, только у 2% больных определялся золотистый стафилококк Staph, aureus не превышающий 102 (у 16% больных в данной группе он определен был до лечения), уменьшилось количество условно-патогенных микроорганизмов.

При анализе состава микробиоты у всех больных до и после медикаментозного литолиза сохранялись явления дисбактериоза толстой кишки. После проведения 3-х месячной литолитической терапии анаэробная составляющая осталась практически не измененной. Имело место уменьшение количества золотистого стафилококка, эпидермального и сапрофитического стрептококков, грибов рода Candida, отмечалось уменьшение гемолитических микроорганизмов, связанное с нормализацией состава кишечной палочки - увеличилось количество эшерихий с нормальной ферментативной активностью, уменьшилось содержание патогенной E.coli. Сохранялись изменения в составе условно-патогенной микрофлоры, в некоторых случаях имело место учащение обнаружения данных микроорганизмов и их групп.

2.7. Динамика показателей качества жизни на фоне терапии

До лечения у 100% пациентов отмечалось умеренное снижение показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья.

Снижение показателя интенсивности болевого синдрома (BP) и уровня общего состояния здоровья (GH) было сопряжено со снижением показателя ролевого функционирования(ЯР), обусловленного физическим состоянием (VT), показателя жизненной активности. Показатель (МН), характеризующий психологический компонент здоровья и зависящий от показателя BP, также был снижен.

до лечения —*.......после лечения группа УХФ —/—после лечения группа ЛИТ |

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у больных ЖКБ под влиянием лито-литической терапии.

Анализ представленных данных демонстрирует улучшение показателей, характеризующих физический компонент здоровья в обеих группах больных: повышение уровня физического функционирования (РР), снижение интенсивности болевого синдрома (ВР), за счет чего пациенты чувствовали повышение уровня ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ЯР), и соответственно повышение уровня общего состояния здоровья (ОН). Изменились, но в меньшей степени, показатели психологического компонента здоровья: повысился уровень психического здоровья (МЫ), социального функционирования (8Р) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ). Показатели жизненной активности (УТ) повышались в группе УХФ, а в группе ЛИТ оставались без изменений.

2.8, Клинические, лабораторно-инструмеитальиые, микробиологические данные и показатели качества жизни у лиц контрольной группы

В сравнении с пациентами ЖКБ у пациентов контрольной группы в 2 раза чаще встречались диспепсические явления (горечь во рту и тошнота), в 1,5 раза чаще жалобы на нарушения стула, болевой синдром выражен примерно одинаково.

В биохимическом анализе крови у пациентов контрольной группы в сравнении пациентами, страдающими ЖКБ, в 2,5 раза реже встречались изменения в биохимическом анализе крови по показателям трансаминаз, в 5,5 раз реже встречалось повышение ГГТП, повышенный уровень холестерина у лиц контрольной группы встречался в 8 раз реже и 1,8 раза реже был изменен коэффициент атерогенности. Напротив, по показателю ЛПВП у лиц контрольной группы изменения наблюдались чаще, чем у пациентов основной группы.

У пациентов контрольной группы в сравнении с пациентами основной группы в 4 раза реже встречался жировой гепатоз, в 1,3 раза реже признаки деформации желчного пузыря и в 3,5 раза реже уплотнение поджелудочной железы.

При сравнении ДУХГ контрольной и основной групп, у пациентов контрольной группы выявленные нарушения функционирования ЖВС носили менее выраженный характер.

При сравнении ИМТ у больных контрольной группы нормальный ИМТ встречался несколько чаще, в то время как ожирение в 2 раза реже.

При сравнении хроноэнтерографий пациентов обеих групп у пациентов контрольной группы реже встречались нарушения стула. В анамнезе у пациентов контрольной группы эпизодов запоров различной длительности не наблюдалось, в то время как пациенты с ЖКБ отмечали их появление до выявления ЖКБ. У 2/3 пациентов контрольной группы нарушений стула не отмечалось, в отличие от пациентов с ЖКБ, у которых ежедневный стул отмечали лишь половина. Частота встречаемости запоров была 2,2 раза реже у пациентов контрольной группы. В то время как частота диареи у пациентов с ЖКБ была в 3 раза реже, чем у пациентов контрольной группы.

При сравнении количества микроорганизмов в фекалиях (выражено в - log 10 КОЕ/г фекалий) у больных с ЖКБ изменения количества анаэробов отмечались в большей степени, чем у лиц контрольной группы; в обеих группах определялись условно-патогенные микроорганизмы, их среднее количество было примерно одинаковым; кишечная палочка с неизменными свойствами была представлена меньше у больных контрольной группы, в то время как измененная кишечная палочка у лиц контрольной группы преобладала; у больных с ЖКБ также отмечалось снижение энтерококков.

При сравнении показателей качества жизни пациентов обеих групп у пациентов контрольной группы был ниже показатель, характеризующий интенсивность болевого синдрома, выше был показатель общего состояния здоровья, показатель жизненной активности и психического здоровья, чем у пациентов основной группы

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с желчнокаменной болезнью отмечается нарушение регулярности эвакуаторной функции кишечника в виде функционального запора (кишечной брадиаритмии) и нарушение кишечной микробиоты с преимущественным снижением анаэробной составляющей (бифидо-, лактобакгерий).

2. Литолитическая терапия оказывает нормализующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (нормализует длительность фазы сокра-

щения, фазы наполнения) и двигательную функцию кишечника, что улучшает клиническую картину заболевания (уменьшается интенсивность болевого и диспепсического синдромов), способствует повышению показателей уровня качества жизни и снижает риск возникновения осложнений.

3. Терапевтический литолиз при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) у больных с плотностью камней до +100 Ни является достоверно более эффективным и клинически более значимым (р<0,05), чем при лечении фитопрепаратом (Литолизин). Литолитический эффект при применении Литолизина возможен при плотности камней до + 180 Ни.

4. Кишечная брадиаритмия (урежение опорожнения кишечника) является более значимым фактором риска желчнокаменной болезни, чем такой доказанный фактор риска как ожирение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных с повышенным риском формирования камней желчного пузыря рекомендуется проводить исследование регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника для выявления брадиаритмии кишечника и степени её тяжести. Рекомендуется исследование фекалий на дисбактериоз, а также проведение мер, направленных на нормализацию спектра микрофлоры толстой кишки, для устранения выявляемого у них дисбакгериоза различной степени тяжести.

2. Длительность проведения медикаментозного литолиза должна составлять не менее трех месяцев. Больным с желчнокаменной болезнью, у которых по данным компьютерной томографии желчного пузыря плотность камней составляет менее +100 Ни при пониженном числе бифидобактерий и лактобактерий, следует назначать препараты желчных кислот (урсодеоксихолевая и хенодезоксихолевая). Доза препаратов желчных кислот при комбинированной терапии должна составлять: урсодеоксихолевая кислота 7 мг/кг/сут + хенодезоксихолевая кислота 7 мг/кг/сут однократно на ночь, при монотерапии - урсодеоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут.

3. Больным с ЖКБ, у которых по данным компьютерной томографии желчного пузыря плотность камней составляет от +100 до +180 Ни и при повышенном содержании условно-патогенных бактерий, наличии гемолитических микроорганизмов, золотистого стафилококка рекомендуется назначение фитотерапии Литолизином. Доза Литолизина должна составлять по 1 таблетке 4 раза в сутки при весе до 80 кг и 5 таблеток в сутки при весе свыше 80 кг.

Публикации по теме диссертации

1. Скворцова Т.Э. Оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по данным УЗИ у больных с желчнокаменной болезнью / Т.Э. Скворцова // Материалы 6-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2004». Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - СПб». - 2004. - № 2-З.-С. 135.

2. Скворцова Т.Э. Влияние БАД «Литолизин» на функции желчевыводя-щей системы у больных с желчнокаменной болезнью / Т.Э. Скворцова, В.М. Коро-ваев // Материалы II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи-2004 «ВРАЧ-ПРОВИЗОР-ПАЦИЕНТ». - 2004. - С. 49-50.

3. Скворцова Т.Э. Качество жизни у больных с желчнокаменной болезнью и изучение влияния частоты стула на возможный риск развития ЖКБ / Т.Э. Скворцова, Ю.В. Можелис, К.А. Шемеровский // Материалы II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи-2004 «ВРАЧ-ПРОВИЗОР-ПАЦИЕНТ». -2004. - С. 74.

4. Скворцова Т.Э. Влияние БАД «Литолизин» на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у больных с ЖКБ по данным УЗХГ / Т.Э. Скворцова,

B.М. Короваев// Материалы 7-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2005». Научно-практический журнал «Гастроэнтерология -СПб»,- 2005.-№ 1-2.-С. 131-132.

5. Скворцова Т.Э. Кишечная брадиаритмия как фактор риска холелитиаза / Т.Э. Скворцова, К.А. Шемеровский // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепа-тологии, Колопроктологии. Приложение №4. Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня», 28-30 марта 2005 г. - М., 2005. - Том XV. - №1. -

C. 91.

6. Скворцова Т.Э. Возможности применения фитотерапии для медикаментозного литолиза / Т.Э. Скворцова, В.М. Короваев // Научно-практический журнал «Клиническое питание». - 2005. -№ 4. - С. 17-19.

7. Скворцова Т.Э. Влияние литолитической терапии на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у больных с ЖКБ по данным УЗИ / Т.Э. Скворцова, В.М. Короваев // Материалы 8-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - СПб». - 2006. - № 1-2. - С. 143.

8. Скворцова Т.Э. Влияние литолитической терапии на состояние микробио-ты у больных с ЖКБ / Т.Э. Скворцова, В.М. Короваев // Материалы 8-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - СПб». - 2006. - № 1-2. - С. 143.

9. Скворцова Т.Э. Кишечная брадиаритмия как фактор риска желчнокаменной болезни / Т.Э. Скворцова, К.А. Шемеровский // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология - СПб». - 2006. - № 3. - С. 18-19.

10.Скворцова Т.Э. Брадиэнтерия - фактор риска холелитиаза / Т.Э. Скворцова, К.А. Шемеровский // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания», посвященная 80-летию академика A.M. Уголева, 3-5 октября 2006 г. - С. 88.

11. Скворцова Т.Э. Влияние препаратов желчных кислот на состояние гепа-тобилиарной системы у больных с желчнокаменной болезнью при проведении медикаментозного литолиза // «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова». -2006. - № 4. - С. 88-91.

12.Скворцова Т.Э. Медикаментозный литолиз препаратом «Урсофальк» / Е.Б. Авалуева, С.И. Ситкин, Т.Э. Скворцова // Методические рекомендации. - СПб, 2006.-13 с.

13.Скворцова Т.Э. Способ лечения желчнокаменной болезни с помощью фитопрепарата «Литолизин» / Т.Э. Скворцова, В.М. Короваев // Методические рекомендации. - СПб, 2006. —15 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ДУХГ - динамическая ультразвуковая холецистография

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ОБ - общий билирубин

ЩФ - щелочная фосфатаза

ГГТП - гаммаглутаминтранспептидаза

ОХ - общий холестерин

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

КА - коэффициент атерогенности

ТГ - триглицериды

УДХК - урсодеоксихолевая кислота

ХДХК - хенодезоксихолевая кислота

Показатели функционального состояния желчевыводящей системы:

У„сх — исходный объем желчного пузыря (мл)

Тс - длительность фазы сокращения (мин)

Тлп - длительность латентного периода фазы сокращения (мин)

Т„ - длительность фазы наполнения (мин)

КТ - коэффициент тонуса

Увыд - выделенный объем желчного пузыря (мл)

К0 - коэффициент опорожнения желчного пузыря (%)

Уост - остаточный объем желчного пузыря (мл)

% ост - процент остаточной желчи (%)

ЛР №020365

Подписано в печать 24 01 07 г Заказ № 902 Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 100 экз Уел п л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО-НЕВА» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Данные литературы указывают на ежегодное увеличение числа больных с заболеваниями гепатобилиарной системы на 15-30%о [54, 82]. Широкое распространение этих заболеваний, высокий уровень трудопотерь, длительное, рецидивирующее течение, недостаточная эффективность применяемых лечебных мероприятий, настоятельно требуют их дальнейшего изучение.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [110]. По данным разных авторов 10-20% взрослого населения России и Европы страдают ЖКБ. Осложнения ЖКБ, как правило, следуют после предшествовавших приступов желчной колики. Поэтому актуальным является лечение больных ЖКБ до развития осложнений [62, 85,159].

Желчные камни (желчный литиаз или холелитиаз) являются наиболее частой причиной болезни желчных путей у взрослых; 20 миллионов лиц трудоспособного возраста страдают от этого заболевания в Северной Америке (Канада, США, Мексика, Куба и др.) [284]. Приблизительно каждый пятый мужчина и каждая третья женщина страдает желчным литиазом. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии), в нашей стране - до 100000 холецистэктомий в год, а в США - в 5-6 раз больше [159]. Холецистэктомия занимает второе место в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии [46, 159, 284]. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Значительное увеличение числа операций по поводу ЖКБ во многом связано и с внедрением менее инвазивной лапароскопической холецистэктомии, а также с латентным течением заболевания и диагностикой на поздних стадиях, когда консервативные методы лечения малоэффективны или их применение невозможно. Вместе с тем известно, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза, а в ряде случаев ведет еще к временной или стойкой утрате трудоспособности пациента [159, 284].

Длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, можно считать окончательно признанным взглядом на патогенез ЖКБ. В связи с этим так называемому билиарному сладжу, как предкаменной стадии ЖКБ, стали уделять большое внимание [159].

Для диагностики ЖКБ применяется большое количество методов, но применительно к пожилым, ослабленным больным, с множеством сопутствующих заболеваний могут быть использованы лишь некоторые из них. Поэтому следует продолжать поиски наиболее информативного и щадящего метода, который можно применять неоднократно и который позволяет помимо диагностики наличия камней в желчном пузыре и протоках, исследовать функциональное состояние желчевыводящей системы, осуществить подбор необходимых медикаментов и оценить эффективность проводимой терапии.

В последнее время стали появляться работы, посвященные комплексной оценке возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы в норме, в частности, с использованием динамической ультразвуковой холецистографии [107, 153, 184]. Тем не менее, нам не удалось обнаружить исследований взаимосвязи показателей, характеризующих функциональное состояние желчевыводящей системы с их динамикой под влиянием препаратов, назначаемых с целью медикаментозного литолиза, а также влияние этих препаратов на клиническую симптоматику заболевания.

Требует изучения и факт высокой частоты встречаемости у больных с ЖКБ нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника (запоры) разной степени выраженности до начала заболевания, а также сравнение её распространенности с частотой такого фактора риска ЖКБ как ожирение.

Кроме того, требуется изучение особенности состояния микробиоценоза кишечника у больных с ЖКБ и его возможное изменение под влиянием препаратов, используемых для медикаментозного литолиза, а также изучение качества жизни у больных с ЖКБ.

Все выше сказанное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения ЖКБ, необходимости ее ранней диагностики и дифференцированного лечения.

Цель исследования: На основании комплексного обследования изучить клинико-анамнестические особенности, функциональные изменения гепатобилиарной системы по данным УЗИ, моторную функцию и состояние микробиоценоза толстой кишки у больных с ЖКБ до и после литолитической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности, функциональное состояние гепатобилиарной системы и уровень качества жизни у больных с ЖКБ до и после литолитической терапии.

2. Оценить эффективность литолиза при использовании различной литолитической терапии.

3. Изучить ритм кишечной активности, состояние микробиоценоза толстой кишки у больных на фоне литолитической терапии.

4. Определить факторы, сопряженные с развитием ЖКБ, у больных с функциональными нарушениями гепатобилиарной системы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, направленное на определение состояния микробиоценоза толстой кишки и естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника у больных с ЖКБ.

Впервые установлено, что у больных с ЖКБ имеет место кишечная брадиаритмия с урежением частоты стула реже 1 раза в сутки. Обоснована роль кишечной брадиаритмии и изменений микробиоценоза толстой кишки, как факторов риска развития ЖКБ. При сравнительной оценке установлено, что кишечная брадиаритмия является более значимым фактором риска развития ЖКБ, чем ожирение. Впервые получены данные, согласно которым у больных с ЖКБ под влиянием литолитической терапии имеет место улучшение клинической картины заболевания и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы, моторной функции толстой кишки и её микробиоценоза, сопряженные с повышением уровня качества жизни пациентов.

Практическая значимость.

1. Для повышения точности диагностики функционального состояния желчевыводящей системы и уточнения показаний к определенной тактике лечения, наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования, целесообразно проводить динамическую ультразвуковую холецистографию в качестве метода выбора лучевой диагностики.

2. С целью вторичной профилактики развития ЖКБ и прогрессирования нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы и толстой кишки необходимо учитывать нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, регулярность эвакуаторной функции кишечника и состояние микробиоценоза толстой кишки для выделения группы повышенного риска по развитию ЖКБ.

3. Для повышения качества проводимой литолитической терапии в алгоритм обследования пациентов с ЖКБ необходимо включить проведение КТ желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда. Выявление камней желчного пузыря с низким коэффициентом ослабления является показанием для проведения литолитической терапии с предсказуемой клинической эффективностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ЖКБ имеет место нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы с преобладанием гипокинезии, замедление естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника (кишечная брадиаритмия), клинически проявляющаяся урежением частоты стула реже 1 раза в сутки, нарушения микробиоценоза толстой кишки в виде уменьшения содержания анаэробного компонента (бифидо-, лактобактерий), кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, энтерококков, повышение содержания условно-патогенных микроорганизмов (клебсиеллы, энтеробактера).

2. Нормализующее влияние литолитической терапии на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, двигательную функцию кишечника и кишечную микробиоту способствует улучшению клинической картины заболевания, снижению риска возникновения осложнений и повышению уровня качества жизни пациентов.

3. Клиническая эффективность литолиза и более значимая степень растворения камней в желчном пузыре достигается при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) и плотности камней до +100 HU, тогда как при лечении фитопрепаратом (Литолизин) растворения камней возможно при плотности до +180 HU.

4. Предрасполагающим фактором риска развития ЖКБ, наряду с наследственностью, ожирением и нарушением моторики желчного пузыря, является кишечная брадиаритмия, сопряженная с нарушением кишечного микробиоценоза.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2006), 7-м СлавяноБалтийском международном научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро 2006».

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, Центра семейной медицины МАЛО. Данные диссертации включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования.

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Медикаментозный литолиз препаратом «Урсофальк» и «Способ лечения желчнокаменной болезни фитопрепаратом «ЛИТОЛИЗИН» (2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 51 рисунком. Библиография включает 294 источника (207 отечественных и 87 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с желчнокаменной болезнью отмечается нарушение регулярности эвакуаторной функции кишечника в виде функционального запора (кишечной брадиаритмии) и нарушение кишечной микробиоты с преимущественным снижением анаэробной составляющей (бифидо-, лактобактерий).

2. Литолитическая терапия оказывает нормализующее влияние на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря (нормализует длительность фазы сокращения, фазы наполнения) и двигательную функцию кишечника, что улучшает клиническую картину заболевания (уменьшается интенсивность болевого и диспепсического синдромов), способствует повышению показателей уровня качества жизни и снижает риск возникновения осложнений.

3. Терапевтический литолиз при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) у больных с плотностью камней до +100 HU является достоверно более эффективным и клинически более значимым (р<0,05), чем при лечении фитопрепаратом (Литолизин). Литолитический эффект при применении Литолизина возможен при плотности камней до + 180 HU.

4. Кишечная брадиаритмия (урежение опорожнения кишечника) является более значимым фактором риска желчнокаменной болезни, чем такой доказанный фактор риска как ожирение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных с повышенным риском формирования камней желчного пузыря рекомендуется проводить исследование регулярности циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника для выявления брадиаритмии кишечника и степени её тяжести. Рекомендуется исследование фекалий на дисбактериоз, а также проведение мер, направленных на нормализацию спектра микрофлоры толстой кишки, для устранения выявляемого у них дисбактериоза различной степени тяжести.

2. Длительность проведения медикаментозного литолиза должна составлять не менее трех месяцев. Больным с желчнокаменной болезнью, у которых по данным компьютерной томографии желчного пузыря плотность камней составляет менее +100 Ни при пониженном числе бифидобактерий и лактобактерий, следует назначать препараты желчных кислот (урсодеоксихолевая и хенодезоксихолевая). Доза препаратов желчных кислот при комбинированной терапии должна составлять: урсодеоксихолевая кислота 7 мг/кг/сут + хенодезоксихолевая кислота 7 мг/кг/сут однократно на ночь, при монотерапии - урсодеоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут.

3. Больным с ЖКБ, у которых по данным компьютерной томографии желчного пузыря плотность камней составляет от +100 до +180 Ни и при повышенном содержании условно-патогенных бактерий, наличии гемолитических микроорганизмов, золотистого стафилококка рекомендуется назначение фитотерапии Цитолизином. Доза Литолизина должна составлять по 1 таблетке 4 раза в сутки при весе до 80 кг и 5 таблеток в сутки при весе свыше 80 кг.