Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Магомедов, Магомед Султанбегович :: 2008 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Введение.
1.2. Этиология и патогенез синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
1.2.1. Актуальность проблемы.
1.2.2. Этиология и патогенез синдрома нарушенного пищеварения.
1.2.2.1. Гастрогенные факторы.
1.2.2.2. Гепатогенные причины.
1.2.2.3. Панкреатогенный компонент синдрома нарушенного пищеварения.
1.2.2.4. Энтерогенные причины.
1.2.2.5. Сосудистый компонент.
1.3. Диагностика синдрома нарушенного пищеварения.
1.3.1. Клинические симптомы.
1.3.2. Радионуклидная диагностика нарушений функций печени при синдроме нарушенного пищеварения и желчнокаменной болезни.
1.3.2.1. Гепатобилисцинтиграфия.
1.3.2.2. Диагностика нарушений ретикулоэндотелиальной системы печени.
1.3.3. Диагностика панкреатического внешнесекреторного дефицита.
1.3.4. Диагностика знтерогенных причин синдрома нарушенного пищеварения.
1.3.4.1. Диагностика дисбиоза.
1.3.4.2. Диагностика нарушений моторики желудочно-кишечного тракта.
1.3.5. Диагностика сосудистых нарушений как причины синдрома мальассимиляции при желчнокаменной болезни.
1.3.6. Ультразвуковые исследования.
1.7. Принципы лечения синдрома нарушенного пищеварения.
1.7.1 Лечение нарушений функций печени.
1.7.2. Лечение дисбиоза толстой кишки.
1.7.3. Лечение эндотелиальной дисфункции.
1.7.4. Ферментозаместительная терапия.
1.8. Резюме.
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
2.^Характеристика обследованных больных.
2.2. Методы обследования больных.
2.2.1. Клинические симптомы.
2.2.2.0ценка качества жизни.
2.2.3. Биохимические исследования.
2.2.3.1. Определение содержания эндотоксина.
2.2.3.2. Определение концентрации высокочувствительного СРБ.
2.2.3.3. Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
2.2.4. Радионуклидные методы диагностики.
2.2.4.1. Гепатобилисцинтиграфия.
2.2.4.2. Оценка функции ретикуло-эндотелиальной системы.
2.2.5. Ультразвуковые исследования.
2.2.5.1. УЗ диагностика диффузного жирового гепатоза.
2.2.5.1. УЗ диагностика диффузного холестероза желчного пузыря.
2.2.5.3. УЗ исследования поджелудочной железы.
2.2.5.4. Исследование нарушений портального и мезентериального кровообращения.
2.6. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
2.7. Исследование микробиоценоза толстой кишки.
2.8. Лечение синдрома нарушенного пищеварения.
2.9. Статистическая обработка.
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА НАРУШЕННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
3.1 Введение.
3.2. Клиническая характеристика пациентов.
3.3. Результаты анализа клинических симптомов синдрома нарушенного пищеварения.
3.3.1. Частота симптомов синдрома нарушенного пищеварения.
3.3.2. Частота симптомов мальассимиляции после операции холецистэктомии.
3.3. Результаты изучения интенсивности симптомов мальассимиляции.
3.4. Результаты исследования качества жизни при желчнокаменной болезни.
3.5. Резюме.
Глава 4. ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
4.1. Введение.
4.2. Результаты ультразвуковой диагностики морфо-функциональных нарушений органов гепатобилиарной системы при желчнокаменной болезни.
4.3. Исследование метаболических функций печени.
4.4. Диагностика желчесекреторной и желчеэкскреторной функций печени при желчнокаменной болезни.
4.5. Радионуклидная диагностика нарушений ретикулоэндотелиальной системы печени.
4.6. Резюме.
Глава 5. ДИАГНОСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
5.1. Введение.
5.2. Ультразвуковая диагностика морфологических изменений поджелудочной железы при желчнокаменной болезни.
5.3. Результаты исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы при желчнокаменной болезни.
5.4. Резюме.
Глава 6. ДИАГНОСТИКА ЭНТЕРОГЕННЫХ ПРИЧИН СИНДРОМА НАРУШЕННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
6.1. Введение.
6.2. Результаты исследования микробиоценоза толстой кишки при желчнокаменной болезни.
6.3. Результаты исследования концентрации эндотоксина при желчнокаменной болезни.
6.4. Оценка влияния операции холецистэктомии на моторику органов желудочнокишечного тракта.
6.6. Резюме.
Глава 7. ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
7.1. Введение.
7.2. Результаты исследования нарушений портального и мезентериального кровообращения.
7.3. Результаты исследования эндотелиальной дисфункции при желчнокаменной болезни.
7.4. Резюме.
Глава 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА НАРУШЕННОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
8.1.Введени е.
8.2. Стратегия лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
8.2.1. Алгоритм обследования пациента с желчнокаменной болезнью.
8.2.2. Алгоритм лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
8.2.2.1. Обоснование тактики лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
8.2.2.1.1. Восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
8.2.2.1.2. Лечение нарушений функций печени.
8.2.2.1.3. Лечение дисбиоза толстой кишки.
8.2.2.1.4. Лечение эндотелиальной дисфункции.
8.2.2.1.5. Ферментозаместительная терапия.
8.3. Результаты лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
8.3.1. Клиническая оценка результатов.
8.3.2. Результаты коррекции нарушений функций печени.
8.3.2.1. Биохимическая оценка результатов лечения.
8.3.2.2. Оценка билисинтетической и билиэкскреторной функций печени.
8.3.2.3. Оценка фагоцитарной функции РЭС печени.
8.3.3. Результаты ультразвуковых методов исследований.
8.3.4. Результаты мониторинга экзокринной недостаточности поджелудочной железы при лечении синдрома нарушенного пищеварения.
8.3.5. Оценка микробиоценоза толстой кишки при лечении синдрома нарушенного пищеварения.
8.3.5.1. Динамика концентраций ЛЖК и анаэробного индекса.
8.3.5.2. Изменение концентрации эндотоксина.
8.3.6. Результаты коррекции эндотелиальной дисфункции как сосудистой составляющей синдрома нарушенного пищеварения.
8.3.7. Результаты оценки качества жизни пациентов при лечении синдрома нарушенного пищеварения.
8.4. Резюме.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Магомедов, Магомед Султанбегович, автореферат
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь остается одной из самых распространенных хирургических и гастроэнтерологических заболеваний, в связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно называют желчнокаменную болезнь, остается одной из наиболее важных проблем современной медицины.
Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии при желчнокаменной болезни), в нашей стране — более 100 тысяч холецистэкгомий в год, а в США — в 5-6 раз больше [68].
Неоперативные методы лечения холецистолитиаза, в частности экстракорпоральная литотрипсия и литолитическая терапия, несмотря на малую травматичность и практическую безопасность, оказались малоэффективными, нерадикальными и, следовательно, не смогли и никогда не смогут заменить хирургическое лечение желчнокаменной болезни - операцию холецистэктомии, которая остается «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни.
Интерес к лечению желчнокаменной болезни в последние годы ограничился очень узким кругом вопросов, касающихся разработки и усовершенствования самого хирургического вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия с использованием мини-доступа). Это не изменило неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями выполненных операций, прежде всего, отдаленными результатами хирургического лечения.
До сих пор считается, что пациенты, перенесшие холецистэктомию, не нуждаются в какой-либо последующей медикаментозной «вспомогательной» коррекции, т.е., само по себе удаление желчного пузыря вместе с конкрементами «автоматически» устраняет факторы, способствовавшие возникновению, развитию и прогрессированию заболевания.
Реально любая операция по поводу ЖКБ или ее осложнений у большинства пациентов связана с развитием в дальнейшем сложных патофизиологических процессов, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи или синдрому нарушенного пищеварения [38]. Его основу составляют нарушения метаболизма, возникшие задолго до лечения, а именно, каждый этап формирования конкрементов в желчном пузыре либо предшествующие им дисметаболические кризисы могут вполне обоснованно считаться звеньями этиопатогенеза синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
Причины этого были четко сформулированы в 1995 г. академиками Д.С.Саркисовым и М.А.Пальцевым [82], показавшими, что если какой-либо фактор, обусловивший возникновение болезни, не потерял со временем своего значения и продолжает поддерживать ее течение, то и он обязательно должен быть включен в сферу врачебного вмешательства. Это в полной мере относится к длительному процессу желчекаменеобразования - холецистолитиазу и собственно желчнокаменной болезни как финальной его стадии.
Отсутствие четких сведений о достоверной причине различных, в том числе и таких заболеваний, как желчнокаменная болезнь, служит главной причиной того, что их лечение ограничивается воздействием на отдельные звенья патологического процесса. В связи с этим после любого хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни должна следовать терапия с целью восполнения выпавшего звена (отсутствие желчного пузыря и связанные с этим нарушения процессов желчевыведения, а также устранение существовавших до операции и не излеченных ею «симультанных» дисметаболических процессов и заболеваний в виде жирового гепатоза, жирового панкреатоза, холестероза желчного пузыря, снижение пула желчных кислот, нарушение их энтерогепатической циркуляции и многое другое). Недооценка этого в последующем и служит основным препятствием к восстановлению истинного гомеостаза, которое в клиническом понимании следует приравнять к выздоровлению.
Не отрицая крайней важности и необходимости хирургического лечения желчнокаменной болезни необходимо четко представлять, что лишь у небольшой части пациентов последствия холецистэктомии связаны с погрешностями хирургической техники (чаще - оставленная длинная культя пузырного протока, неудаленные камни из общего желчного протока). У значительной категории больных, перенесших удаление желчного пузыря, жалобы обусловлены синдромом нарушенного пищеварения.
В этой связи следует учитывать многочисленные и тесно взаимосвязанные между собой нарушения метаболизма, состоявшиеся в процессе формирования заболевания (желчекамнеобразования), среди которых трудно и практически невозможно выделить главные и второстепенные. Лечение мальассимиляции каким-либо одним способом не избавляет пациента от факторов, обусловивших желчекамнеобразование, и всегда имеет негативные последствия. Рассматриваемая в подобном контексте проблема желчнокаменной болезни и синдрома нарушенного пищеварения - лишь первая страница будущей большой книги о различных дисметаболических последствиях и осложнениях в хирургии.
И эта первая страница по-прежнему имеет много вопросов. Так, не до конца выяснены и четко определены виды нарушений метаболизма и транспорта желчи при желчнокаменной болезни, не изучена динамика морфо-функциональных изменений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны после операции холецистэктомии. Нет объективной оценки изменений микробиоценоза и содержания эндотоксина в плазме крови и кишечном содержимом при желчнокаменной болезни, не доказана взаимосвязь этих нарушений с перевариванием пищи, нарушениями кровообращения в печени и кишечнике. Не оценена роль дисфункций сфинктера Одди и внешнесекреторного ферментативного панкреатического дефицита как причин синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни. Не изучено влияние различных видов холецистэктомии на различные функции печени, микробиоценоз кишечника, а также моторику органов желудочно-кишечного тракта. Нет четкого алгоритма дооперационного обследования пациентов, в котором были бы заложены основы профилактики и послеоперационной коррекции синдрома мальассимиляции. Не разработаны этиопатогенетические схемы лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни путем послеоперационной коррекции синдрома нарушенного пищеварения.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, оценить частоту и предпосылки развития синдрома нарушенного пищеварения.
2. Определить диагностическое значение клинических симптомов синдрома нарушенного пищеварение при желчнокаменной болезни.
3. Изучить морфофункциональные изменения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при желчнокаменной болезни и их трансформации после операции холецистэктомии.
4. Установить роль внешнесекреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы в этиопатогенезе синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
5. Оценить нарушения микробиоценоза толстой кишки при желчнокаменной болезни и определить их динамику при различных методах холецистэктомии.
6. Определить нарушения метаболических (желчесекреторной и желчеэкскреторной) функций печени при желчнокаменной болезни.
7. Исследовать кинетику желчи по внепеченочным желчным протокам и определить виды нарушений её пассажа в двенадцатиперстную кишку при консервативном и хирургическом лечении желчнокаменной болезни.
8. Оценить клиническое значение дооперационной диагностики дисфункций сфинктера Одди при желчнокаменной болезни и разработать методы их коррекции после операции холецистэктомии.
9. Определить качество жизни пациентов после операции холецистэктомии при желчнокаменной болезни.
10. Разработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с позиции профилактики и лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни.
11. Разработать комплексное лечение синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни и изучить его эффективность после операции холецистэктомии.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучена частота и выраженность клинических симптомов синдрома нарушенного пищеварения, оценена их динамика после различных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни. Объективизированы основные причины и дана оценка их роли в развитии синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни. Впервые доказано с помощью современных методов исследования значение каждого этиопатогенетического фактора синдрома мальассимиляции при желчнокаменной болезни, определены векторы их коррекции. Впервые доказана необходимость диагностики и лечения нарушений микробиоценоза при желчнокаменной болезни независимо от давности заболевания и метода его лечения. Впервые исследованы морфофункциональные нарушения органов дуоденогепатобилипанкреатической системы и изучены их трансформации при консервативном и хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Впервые изучено влияние различных способов холецистэктомии на моторику двенадцатиперстной кишки как важнейшего органа, определяющего физиологичность деятельности пищеварительно-транспортного конвейера системы пищеварения, и разработаны методы их профилактики и лечения. Впервые изучено качество жизни пациентов при желчнокаменной болезни и влияние на него различных методов хирургического лечения холецистолитиаза. Впервые в практике хирургического лечения желчнокаменной болезни предложен алгоритм предоперационного обследования пациентов, позволяющий прогнозировать синдром нарушенного пищеварения после операции холецистэктомии.
Впервые предложен научно обоснованный этиопатогенетический подход к лечению синдрома нарушенного пищеварения при консервативном и хирургическом лечении желчнокаменной болезни и дана объективная оценка его клинической эффктивности.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм обследования пациентов с желчнокаменной болезнью, позволяющий на дооперационном этапе определить различные изменения органов желудочно-кишечного тракта, являющиеся причиной развития синдрома нарушенного пищеварения. Дана чёткая практическая оценка клиническим симптомам синдрома нарушенного пищеварения. Разработаны практические рекомендации по изучению морфологических и функциональных изменений органов дуоденогепатопанкреатобилиарной системы и составлена схема прогностических трансформаций. Определена диагностическая роль электрогастроэнтерографии при желчнокаменной болезни. Изучено практическое значение и необходимость определение концентраций эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов и высокочувствительного С-реактивного белка в диагностике, определении необходимости и длительности терапии синдрома нарушенного пищеварения. Доказана необходимость коррекции дисбиотических расстройств желудочно-кишечного тракта при лечении желчнокаменной болезни. Дано практическое обоснование длительного этиопатогенетического многовекторного лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни и предложены критерии оценки его эффективности.
Внедрение в практику
Методы обследования и лечения синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни внедрены в клиническую практику кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также хирургических отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); на научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (30 мая 2006 г., г. Бийск); на хирургическом обществе им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции «Современные вопросы хирургии» (Приволжье, Нижний Новгород, октябрь 2007); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы флебологии и абдоминальной хирургии» (Барнаул, 2007); на 2 съезде амбулаторных хирургов России (Санкт Петербург, декабрь 2007); на Третьем хирургическом конгрессе (Москва, 21-23 февраля 2008); на объединенной конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии л/ф РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии, ПНИЛ ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии, академической группы академика РАН и РАМН, профессора Савельева B.C., 1, 2 ,3, 4 хирургических отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы (25 января 2008 года).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 30 научных работ, из них 1 монография, 12 публикаций в центральных медицинских журналах, 10 - в виде тезисов в сборниках научных трудов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 112 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 95 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение синдрома нарушенного пищеварения при желчнокаменной болезни"
Выводы
1. В процессе формирования конкрементов при желчнокаменной болезни в организме происходят нарушения метаболизма, реализующиеся изменением процессов всасывания и переваривания пищи - синдромом нарушенного пищеварения.
2. Синдром нарушенного пищеварения при желчекаменной болезни следует рассматривать в виде многофакторной композиции, формирующейся задолго до появления конкрементов в полости желчного пузыря вследствие многочисленных патофизиологических и патобиохимических процессов, связанных общими этиопатогенетическими звеньями. Главными составляющими являются нарушения метаболических функций печени, поступления желчи в кишечник, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, изменения микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, расстройства макро- и микрогемодинамики органов желудочно-кишечного тракта.
3. Частота развития и интенсивность симптомов синдрома нарушенного пищеварения при желчекаменной болезни не связана с длительностью желчекамненосительства, усугубляется с возрастом, имеющим самостоятельное значение в виде дополнительной сенильной ферментативной недостаточности и интенсификации синдрома мальасимиляции.
4. Хирургическое лечение желчекаменной болезни не предотвращает и не устраняет развитие синдрома нарушенного пищеварения, который прогрессирует с каждым годом после операции. Способ холецистэктомии («открытый» или лапароскопический) не имеет принципиального значения. Более травматичная с общехирургических позиций «открытая» холецистэктомия лишь в течение первого послеоперационного года увеличивает частоту и интенсивность болевого синдрома, диспепсии, метеоризма и расстройств стула, позже все различия нивелируются.
5. Реальным направлением лечения мальассимиляции при желчнокаменной болезни является коррекция дисметаболических процессов, позволяющая восстановить после хирургического вмешательства деятельность пищеварительно-транспортного конвейера. Для этого важна дооперационная диагностика поражений органов панкреатогепатобилиарной системы, по результатам которой можно приступить к лечению пациента сразу после операции холецистэктомии.
6. Комплексное УЗ исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при желчекаменной болезни позволяет у 65 - 76% пациентов до операции установить структурные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, а также нарушения висцерального венозного кровообращения, являющихся причиной развития после удаления желчного пузыря синдрома нарушенного пищеварения.
7. При желчекаменной болезни нарушаются основные с позиции пищеварения метаболические функции печени - секреция и экскреция желчи гепатоцитами, усиливающиеся нарушением транспорта желчи в 12-ти перстную кишку вследствие внепеченочных билиарных дисфункций, обусловленных поражением всех сфинктеров внепеченочных желчных путей. Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток печени сопровождается негативным перераспределением фракций печеночного кровотока.
8. При желчнокаменной болезни в единый патологический процесс вовлечены гепатоциты, ретикулоэндотелиальная система печени на фоне тяжелого дисбиоза толстой кишки, эндотоксинемии и эндотелиальной дисфункции, что доказывает патогенетическую общность всех факторов, способствующих развитию и прогрессированию синдрома нарушенного пищеварения. Независимо от приоритета, каждый из них способен запустить все остальные, превращая разрозненные причины в единый патологический замкнутый круг.
9. У 90,2% пациентов при желчекаменной болезни в формировании синдрома нарушенного пищеварения наряду с гепатогенными и сосудистыми причинами участвует дефицит панкреатических ферментов вследствие жировой инфильтрации паренхимы поджелудочной железы.
10. Энтерогенные причины развития синдрома мальассимиляции при желчнокаменной болезни базируются на выраженных изменениях микробиоценоза желудочно-кишечного тракта: понижении общего уровня летучих жирных кислот, секреторного иммуноглобулина А, повышении анаэробного индекса и концентрации эндотоксина в плазме крови и в содержимом толстой кишки в 2 4 раза.
11. Эндотелиальная дисфункция и связанные с ней нарушения проницаемости эндотелия вследствие хронической эндотоксиновой агрессии при желчнокаменной болезни необходимо учитывать в виде сосудистого фактора при разработке стратегии лечения синдрома нарушенного пищеварения.
12. Лечение синдрома нарушенного пищеварения при желчекаменной болезни должно включать восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот; нарушенных метаболических функций печени (синтез желчи и её транспорт из гепатоцитов); устранение внепеченочных билиарных дисфункций; активизацию ретикулоэндотелиальной системы печени; удаление эндотоксина из кишечного содержимого; уменьшение концентрации эндотоксина в крови; устранение эндотелиальных дисфункций; устранение дисбиоза кишечника и восполнение дефицита панкреатических ферментов.
13. Комплексная этиопатогенетическая терапия синдрома нарушенного пищеварения после хирургического лечения желчекаменной болезни позволяет в течение 6 месяцев добиться достоверного уменьшения клинических симптомов, повысить качество жизни у 76% пациентов. 24 % больных требуют более длительной терапии, которая определяется нормализацией концентрации эндотоксина и высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови.
Практические рекомендации
1. При обследовании пациентов к операции холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни необходимо учитывать возможность развития синдрома нарушенного пищеварения в послеоперационном периоде.
2. Ультразвуковое обследование пациентов при желчнокаменной болезни не должно ограничиваться констатацией фактов наличия конкрементов в желчном пузыре и размерами общего желчного протока. Необходимо проводить эходенситометрию печени и поджелудочной железы с определением признаков жирового гепатоза и жирового панкреатоза.
3. В программу дооперационного ультразвукового обследования необходимо включать определение скорости кровотока в печеночной, селезеночной и воротной венах натощак и после стандартной пищевой нагрузки. Уменьшение или отсутствие алиментарного прироста исследуемых показателей следует рассматривать в виде сосудистого фактора синдрома мальассимиляции.
4. Для оценки желчесекреторной и желчеэкскреторной функций гепатоцитов всем пациентам при подготовке к операции холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни необходимо выполнение гепатобилисцинтиграфии, при подозрении на нарушение транспорта желчи по холедоху это исследование необходимо дополнить холекинетическим аминокислотным тестом, позволяющим дифференцировать механические стриюуры, требующие выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии, от функциональных -парадоксального спазма или гипертонуса сфинктера Одди.
5. Для определения активности ретикуло-эндотелиальной системы и печеночного кровотока рекомендуется использовать динамическую сцинтиграфию печени.
6. С целью объективизации степени выраженности внешнесекреторного ферментативного панкреатического дефицита при желчекаменной болезни необходимо исследовать содержание фермента фекальной эластазы-1.
7. Для определения тяжести эндотелиальной дисфункции при холецистолитиазе следует выполнить исследование содержания высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови.
8. Выраженность дисбиоза толстой кишки целесообразно объективизировать методом газожидкостной хроматографии путем определения концентрации летучих жирных кислот и секреторного иммуноглобулина А в содержимом толстой кишки.
9. Степень эндотоксикоза при желчнокаменной болезни оценивается по содержанию эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов в плазме крови с помощью люмулюс-теста.
10.Для оценки моторики желудочно-кишечного тракта необходимо использовать электрогастроэнтерографию с расчетом электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта; ритмичности органов ЖКТ и координированности моторной активности различных органов.
11.Лечение синдрома нарушенного пищеварения полностью необходимо проводить одновременно по следующей базовой схеме:
• восстановление нормального функционирования энтерогепатической циркуляции желчных кислот, активизация ретикулоэндотелиальной системы печени; удаление эндотоксина из кишечного содержимого; уменьшение концентрации эндотоксина в крови (энтеросорбент ФИШант-С® по 200 г 1 раз неделю в течение 6 месяцев);
• восстановление нарушенных метаболических функций печени (гепабене® по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 2-х месяцев);
• устранение внепеченочных билиарных дисфункций (бускопан® - гиосцина бутилбромид по 10 мг 2 - 3 раза в сутки); устранение эндотелиальных дисфункций (антистакс® по 2 капсулы 1 раз в сутки в течение 2-х месяцев);
• устранение дисбиоза кишечника (при дисбиозе с синдромом избыточного бактериального роста по 60 капель 3 раза в сутки - 10 дней, без избыточного бактериального роста стандартные терапевтические дозы 15-20 капель 3 раза в сутки - 4 - 6 недель);
• коррекция внешнесекреторного панкреатического ферментативного дефицита (препараты панкреатина по 10 -20 тыс. единиц липазы 2-3 раза в сутки 2 -6 месяцев).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Магомедов, Магомед Султанбегович
1. Авдеев В.Г. Дискинезия двенадцатиперстной кишки и хронический дуоденит. Руководство по гастроэнтерологии в трех томах. Под ред. Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева. 1995;3:350-359.
2. Апполонин А.В., Яковлев М.Ю, Рудик В.М. Эндотоксинсвязывающие системы крови // Журнал микробиол. 1990.- №11. - С.45.
3. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В., Кондракова О.А. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры // Рос. хим. журн. — 1994. — Т. 38, № 6. — С. 66-68.
4. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. — М., 1960.
5. Беглярова С.В. Нарушение функций печени при липидном дистресс-синдроме. Дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.
6. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина. 2002:424.
7. Бибикова М.В. Рыбакова A.M., Спиридонова И.А., Долгова Г.В. Поиск препаратов, ингибирующих синтез холестерина Антибиотики и химиотерапия. 1997. т. 42. № 8.
8. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. 2000.
9. Волосникова И.В. Некоторые биологические свойства и таксономическая принадлежность бактерий, модифицирующих холестерин в опытах in vitro. / Медицинские аспекты микробной экологии (ред Б.А. Шендеров). Москва, 1994. Вып. 7/8 Ч. 1.
10. Высоцкая Р.А. // Простагландины и гастроинтестинальные гормоны при хронических забопеваниях печени //дисс. докт. биол. наук М. 1992, 340 с.
11. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. -Молодечно, 2001. 265 с.
12. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. // Заболевания желчных путей после холецистэктомии.// М. Медицина 1988. 272 с.
13. Гребенев А. Л., Таджиев И. Я., Бочарова Л. В.// Липидный обмен при желчнокаменной болезни.// Сов. медицина.-1990.- N 1.- с. 18-21.
14. Голочевская B.C., Геня Л.П. // Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью препаратами хенодезоксихолиевой и урсодезоксихолиевой кислот// Клинич. медицина.-1992.- т.70.- N H8.-c.QQ 63.
15. Горбунов Ф.Е. Церебральные инсульты при патологии сердца, осложненной нарушением сердечного ритма.// В кн: Новые методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней и хирургии,- М.: Медицина, 1983; с.65-73.
16. Готтшалк Г. Метаболизм бактерий. Пер. с англ. — М.: Мир, 1982.
17. Дедерер Ю.М., Прохоров В. И.// Механизмы образования желчных камней.// Хирургия." 1979.- N 4.- с. 107-110.
18. Дибиров А.Д., Петухов В.А., Донскова М.Д. Изменения органов панкреатогепатодуоденальной зоны при экспериментальном остром липогенном панкреатите // Бюл. экспер. биол. — 2000. — Т. 130, № 8. — С. 232-236.
19. Дибиров А.Д. Дислипопротеидемия у больных облитерирующим атеросклерозом и ее диагностика в свете показаний к парциальному илеошунтированию.- Дисс. на соискание ученой степени к.м.н., М.;1993.
20. Доминский И.Л. О влиянии кислот на отделение сока поджелудочной железы. Дис. —СПб., 1894.
21. Думпе Л.Э. //Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме.// Дисс. канд. мед. наук. М.,2002.
22. Закиров Д.Б. оценка моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ у хирургических больных. М. 1994. Автореф. дисс. канд мед. наук.
23. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбельной оболочкой, при хроническом панкреатите // Клин, перспект. гастроэнтерол. и гепатол. — 2001. — № 5. —С. 15-19.
24. Илюкевич Г.В. Абдоминальный сепсис: новый взгляд на нестареющую проблему // Медицинские новости 2001. - № 9. - С.35-4 с.
25. Каретерс Д.М. Мальабсорбция: В кн. Хендерсон Д.М. "Патофизиология органов пищеварения". М., 1997.
26. Климов А.Н. Атеросклероз.- Превентивная кардиология п/р Косицкого Г.И., М.;1987,с.239-316.
27. Климов П.К, Барашкова Г.М. Физиология желудка: механизмы регуляции. Л., Наука, 1991. С.57-69.
28. Климов П.К., Устинов В.Н. Биоэлектрическая активность гладких мышц пищеварительного тракта и ее связь с сократительной деятельностью// Успехи физиологических наук.-1973.- том 4.- №4.- С.3-33.
29. Кольберт Г. //Методы фармакоэкономического анализа: преимущества затрат.// Клиническая фармакология и терапия, 1999, 8(4) стр. 93-96.
30. Кузнецов М.Р.//Лечение дислипопротеидемии и облитерирующего атеросклероза методами хирургической и консервативной блокады энтерогепатической циркуляции желчных кислот.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.-1996.
31. Курцин И.Т. Гормоны пищеварительной системы. — М., 1962.
32. Лисин С.В. Холестероз желчного пузыря у беременных // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.- 2001.
33. Лиходед В. Г., Ющук Н. Д., Яковлев М. Ю. Роль эндотоксинов грамотрицательных бактерий в инфекционной и неифекционной патологии // Архив патологии. 1996. - Т.58,№2. - С. 8-13
34. Лиходед В.Г. Аниховская И.А., Аполлонин А.В. FC-зависимое связывание эндотоксинов грамотрицательных бактерий полиморфноядерными лейкоцитами крови человека // Микробиология, эпидемиология, иммунобиология. 1994. - №2. -С.76-79.
35. Лиходед В.Т., Ющук Н.Д., Яковлев М.Ю. Роль эндотоксина грамотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии // Арх. патол. -1996. № 2. - С. 8.
36. Логинов А. С., Чебанов С. М., Мараховский Ю. X. и др.// Микроструктура везикулярных агломератов литогенной желчи.// Бюлл. эксперимент, биол. и мед.-1989.-N8.- с. 251-253.
37. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 631 с.
38. Лопухин Ю.М., Арчаков А.И., Владимров Ю. А., Коган.Э.М., Холестериноз: холестерин биомембран, теоретические и клинические аспекты. Москва, 1983.
39. Мансуров Х.Х. // О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина.-1991.-М9.-стр. 17-20.
40. Мансуров Х.Х.// О роли желчного пузыря в развитии холестеринового холелитиаза.//Здравоохранение Таджикистана.-1983.- N 2.- с. 14-20.
41. Мансуров Х.Х. Желчнокаменная болезнь. Душанбе, 1991. - с. 222
42. Малиновский Н.Н., Федорова О.Д., Дудник B.C. Полипозный холестероз желчного пузыря II Хирургия. -1988. N.11. -с. 81-83.
43. Маянский Д.Н., Виссе Э., Декер К. Новые рубежи гепатологии. — Новосибирск, 1992. — 264 с.
44. Насонов Е.Л. Маркеры воспаления и атеросклероз: значение С-реактивного белка // Кардиология. 1999. N2. - Р81-85.
45. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. СПб: Росмедполиграфия, 1993. -238 с.
46. Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б., Попова Ю.Н. //Что такое фармакоэкономика. Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение.// Инфекция и антимикробная терапия, 1999, том 1, №3, С.80-85.
47. Пальцев М.А., Иванов А.А. //Межклеточные взаимодействия. // Медицина, М., 1995.
48. Пермяков И.К., Яковлев М.Ю. Сердце при эндотоксиновом шоке // Патол. физиол. и эксперим. терапия. 1990. - № 2. - С. 45.
49. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Галанкин В.Г. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита // Арх. патол. 1989. - № 5. - С. 3.
50. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Крупник А.Н, Кубатиев А.Л. Транзиторный коронароспазм в генезе инфаркта миокарда // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1989. - № 7. - С. 121.
51. Петухов В.А. "Дислипопротеидемия и ее коррекция при облитерирующем атеросклерозе". Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, М., 1995.
52. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. Диагностика и принципы лечения (под редакцией академика В.С.Савельева). Пособие для врачей. — М.: ВЕДИ, 2003. -87 с.
53. Петухов В.А. Экономическая оценка рациональной ферментозаместительной терапии при панкреатите: принципы и подходы // Анналы хир. — 2000. — № 3. — С. 76-78.
54. Петухов В.А., Амирова Т.О., Калашов П.Б. //Ферментозаместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и качество жизни пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом.// Анналы хирургии, 2001 №1, С. 26-29.
55. Петухов В.А., Дибиров А.Д. Хронический постнекротический панкреатит (патофизиология, диагностика и лечение): Пособие для практических врачей. — М., 1999. —27 с.
56. Петухов В.А. Результаты исследования дозозависимого терапевтического эффекта в комплексном лечении липидного дистресс-синдрома Савельева. //Русский медицинский журнал, №4 (148), Том 10, 2002.
57. Петухов В.А., Калашов П.Б. Ферментозаместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и качество жизни пациентов с хроническим постнекротическим панкреатитом // Анналы хир. — 2001. — № 1. —С. 26-29.
58. Петухов В.А. Желчекаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: ВЕДИ, 2003.-148 с.
59. Подольский А.Е. // Холестероз желчного пузыря.// Автореф. дисс. канд. мед. наук-М 1966. 23 с.
60. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. Москва, Видар-М, 2003. Том 1; 720 с.
61. Раков А.Л. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Метод, рекомендации. — М., 1999.
62. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. // Под ред. Ю.Б. Мартова. Авт.: Ю.Б. Мартов, С.П. Подолинский, В.Л. Кирковский, А.Т. Щастный. М.: Триада-Х, 1998. - 144с.
63. Ребров В.Г. Спектральный анализ потенциалов желудка и кишечника с поверхности тела./В.Г. Ребров, Г.И. Кулагина//Сов. медицина,1991,№2., С. 21-23.
64. Ребров В.Г. диагностическое значение электрогастронрафии при заболеваниях гастродуоденальной системы. М, 1975. Автореф. дисс. Канд. мед. наук.
65. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. В.И. Никитенко, В.В. Захаров, А.В. Бородин и др. // Хирургия. 2001. - № 2. - С.63-68.
66. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностики и лечения. Дис. канд. мед. наук. — СПб., 1994.
67. Савельев B.C., Петухов В.А. и др. //Особенности висцерального кровообращения при хронической ишемической болезни органов пищеварения и дислипопротеидемии.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1999 №4.с. 40-45.
68. Савельев B.C. // Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Материалы 8-ой открытой сессии РАМН, М., с 56-57.
69. Савельев B.C. //Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Материалы научн. практ. конф., посвященной 200-летию ВМА.-С.-П. 1998.
70. В.С.Савельев, В.Г. Лубянский, В.А.Петухов. Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. 2005. - №6. - 39-42 с.
71. Савельев B.C., Петухов В.А. Холестероз желчного пузыря. — М.: ВЕДИ, 2002. — 192 с.
72. Савельев B.C., Петухов В.А. и др. Морфофункциональные изменения в желчном пузыре при беременности (сообщение 1)//Анналы хир. — 2000. — № 1. — С. 33-39.
73. Савельев B.C., Петухов В.А. и др. Морфофункциональные изменения в желчном пузыре при беременности (сообщение 2) // Анналы хир. — 2000. — № 1. — С. 40—45.
74. Савельев B.C., Петухов В.А. и др. Морфофункциональные изменения в желчном пузыре при беременности (сообщение 3) // Анналы хир. — 2000. — № 1. — С. 45-48.
75. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин А.В. Блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот в лечении хронического постнекротического липогенного панкреатита // Анналы хир. — 2000. — № 2. — С. 24-29.
76. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин А.В., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // Рус. мед. журн. — 2002. — № 9. — С. 56-62.
77. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром в хирургии // Бюл. экспер. биол. — 1999. — Т. 127, № 6. — С. 604-611.
78. Савельев B.C., Е.Г.Яблоков, В.А.Петухов. Дислипопротеидемия при панкреонекрозе: причинно-следственные взаимосвязи // Хирургия. 1995. - №3. -С.23-26.
79. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. //Липидный дистресс-синдром в хирургии.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999.-t.127.-№6.-с.604-611.
80. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров М.А. Общая патология человека. — М., 1995.
81. Салахов ИМ., Шпатов А.И., Конев Ю.В., Яковлев М.Ю. Современные аспекты патогенеза эндотоксинового шока // Успехи соврем, биологии. 1998. - Т. 118, № 1. - С. 33.
82. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. М.: Медицина, 1994.
83. Свидетельство №77.99.23.3.У.11600.10.06 от 31.10.2006 о государственной регистрации энтеросорбента «ФИШант-С» (бланк №0037072).
84. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. М.: Медицина, 1999. - 304 с.
85. Сеидова Г.Б. Метаболический синдром у женщин в различные возрастные периоды. В кн. Н.А.Белякова Метаболический синдром у женщин. / Н.А. Беляков, Г.Б.Сеидова, С.Ю. Чубриева, Н.В.Глухов // СПб.: Издательский дом СПбМАПО. -2005. - 439 с.
86. Сеидова Г.Б., Беляков Н.А., Дорофеев В.И. Сосудистые и метаболические нарушения в развитии ишемической болезни сердца у женщин в климактерическом периоде // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004. - №1. - С. 37 -43.
87. Собакин М.А. Физиологические поля желудка. Новосибирск, Наука, Сиб. отд., 1978, С.3-33.
88. Способ диагностики диффузного жирового гепатоза. Патент RU №2204327 от 20 мая 2003
89. Способ диагностики холестероза желчного пузыря. Патент RU №2144788 от 27.01.2000.
90. Способ диагностики хронической ишемической болезни органов пищеварения. Патент RU №2145189 от 10.02.2000
91. Тютюмин Я.Л., Никифоров С. В., Федоров Л.С. и др.// Влияние нехолестериновых стеринов желчи на процесс нукпеации кристаллов моногидрата холестерина.// Мед.-биол. проблемы Вост. Сибири.-1988.-с. 56-58.
92. Тугдумов Б.В. // Результаты хирургической коррекции дислипопротеидемии при липидном дистресс-синдроме.// Дисс. на соискание ученой степении кандидата медицинских наук. М., 1999.
93. Уголев A.M. Трофология новая междисциплинарная наука // Вестник АН СССР,- 1980. -№ 1.- С.50-61.
94. Уголев A.M. Естественные технологии биологических систем. Л.: Наука, 1987.-347 с.
95. Уголев A.M. Концепция универсальных функциональных блоков и дальнейшее развитие учений о биосфере, экосистемах и биологических адаптациях //Журн. эвол. физиол. и биохим. -1990. -Т.26, № 4,- С. 441-454.
96. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука,1991.-271 с.
97. Устинов В.Н. Конфигурация биопотенциалов гладких мышц желудка и двенадцатиперстной кишки.// Физиологический журнал СССР им.И.М.Сеченова. 1974.- том 60.- №6,- С.961-970.
98. Филипс С., Томпсон Г. //Что такое затратная эффективность?// Клиническая фармакология и терапия, 1999,№8 (1), С. 51 53.
99. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. //Медицинская эпидемиология (перевод с английского).// М., Медиа Сфера, 1998, С. 346-352.
100. Чижиков Н.В., Аниховская И.А., Лиходед В.Т. и др: Системная эндотоксинемия в патогенезе атеросклероза // Успехи соврем, биологии. 2001. -Т. 121, №3. - С. 266.
101. Шелестюк П. И., Благитко Е.М., Ефремов А.В., Перитонит. Новосибирск: Наука, 2000. - 302 с.
102. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. В 2-х томах. — М.: Грант, 1988.
103. Яковлев М. Ю. Морфология миокарда при эндотоксиновом шоке // Арх. Патол. 1985. - № 7. - С. 34
104. Яковлев М.Ю. Метаболическая гетерогенность миокарда и феномен централизации кровообращения в сердечной мышце при эндотоксиновом шоке // Вестник АМН СССР. 1981. - № 5. - С. 26.
105. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в клинике эндотоксинемии и воспаления // Казанский мед. журн. -1988.-№5.-С. 353.
106. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1993. - 56 с.
107. Яковлев М.Ю. Функциональная морфология миокарда при экспериментальном токсикоинфекдионном шоке: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1980.-24 с.
108. Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н., Крупник А.Н., Токмаков A.M. Липополисахарид микрофлоры кишечника в физиологии и патологии системы полиморфноядерного лейкоцита // Сб. науч. трудов НИИ морфологии человека АМН СССР. М., - 1989. -С. 74.
109. Яковлев М.Ю., Кубатиев А.А., Крупник А.Н. и др. Эозинофил суперафинная клетка крови к эндотоксину // Бюлл. эксперим.биологии и медицины. - 1989. - №6. -С. 765
110. Amman R. Senile chronic pancreatitis; a nosologic entity? Studies in 38 cases/ Indications of a vascular origin and relationship to the primary painless chronic pancreatitis.//Schweiz Med Wochenschr, 106(13): 429-37 1976 Mar 27.
111. Aderem A., Cohn Z. Bacterial lipopolisaccharides modify signal transduction in the arachidonic acid cascade in macrophages. // In: Biochemistry of Macrophages. Ciba Found. Symp. 118.-London, Pitman.- 1986, p. 196-210.
112. Ahlberg J. Serum lipid levels and hyperlipoproteinemia in gallstone patients // Acta Chir. Scand. — 1979. — Vol. 145. — P. 373-377.
113. Arima K., Nagasawa M., Вас M., Tamura G., Microbial transformation of sterols. I. Decomposition of cholesterol by microorganisms. // Agric. Biol. Chem., 1969, v. 33.
114. Bacmeister A. Die Entstehung des Gallensteinleidens // Ergob. Inn. Med. Kinderheilkd. — 1913. — Bd. 11, No. 1. —S. 711-716.
115. Ballongue J., Schumann C., Quignon J.P. Effects of Lactulose and Lactitol on Microflora and Enzymatic Activity // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1997. — Vol. 32, No. 222, —P. 41-44.
116. Bar-Meir S, Halpem Z.Barden E, et all. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients. Hepatology 1984;4:328-30.
117. Bataille R„ Klein B. C-reactive protein levels as a direct indicator of interleukin-6 levels in humans in vivo //Arthritis Rheum. -1992. N35. - P.282-283.
118. Bechar J., Biancani P.// Effect of cholecystokinin and the octapeptid of cholecystokinin on the feline sphincter of Oddi and gallbladder// J.Clin. Invest. 1980 vol. 66 p. 1231-9.
119. Belgore F., Blann A., Neil D., Ahmed A.S., Lip G.Y. Localisation of members of the vascular endothelial growth factor (VEGF) family and their receptors in human atherosclerotic arteries // J. Clin. Pathol. 2004. - Vol.57, №3. - P.266.
120. Bell D.M. Markers for progression of coronary disease. Pharmacotherapy. 2001; 21(9 Pt 2):190S-194S .
121. Benninger J. The piezoelectric lithotripsy of gallstones. The acute- and long-term results// Dtsch. Med. Wochenschr. —1992. — Bd. 117, No. 9. — S. 1350-1354.
122. Berk B.C., Min W, Yan C, Surapisitchat J, Liu Y, Hoefen R. Ath era protective Mechanisms Activated by Fluid Shear Stress in Endothelial Cells // Drug News Perspect. -2002.-Vol.15, №3. P.133-139.
123. Bjornhag G. Transport of Water and Food particles through the Avian Ceca and Colon. //J. Exp. Zool. Suppl. 1989, v. 3.
124. Bogousslavsky J. Topographic Patterns of Cerebral Infarcts. //Cerebrovasc.Dis.-1991.-1 (sup.2).-p.61-68.
125. Boulanger СМ., Tanner F.G., Bea M.L et al. Oxidized low density lipoproteins induce mRNA expression and release of endotelin from human and porcine endothelium // Circulat. Res. 1992. - Vol.70. - P.1191-1197.
126. Brada M., Cristallo M., De Franchis R. Pancreatic enzyme replacement therapy in postpancreatectomy patients // Int. J. Pancreatol. — 1989. — Vol. 5. — P. 37-44.
127. Brada M.t Dal Cin S., De Franchis R. et al. Past-operative management of patients with total exocrine pancreatic insufficiency // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. — P. 669672.
128. Brearly S. et al. Endotoxin levels in portal and systemic blood // Dig. Surg. 1985. - Vol.2 - P.70
129. Brier KL; Tomow JJ; Ries AJ; Weber MP; Downs JR Forecasting patient outcomes in the management of hyperlipidemia. //Arch Intern Med, 1999 Mar, 159:6, 569-75.
130. Brown M., Goldstein J. Lipoprotein metabolism in the macrophage: implication for cholesterol deposition in atherosclerosis. //Ann. Rev Biochem., 1983, vol. 52, p. 223-261.
131. Bruno MG, Borm JJ, Hoek FJ. Gastric transit and pharmacodynamics of a two-millimeter enteric-coated pancreatin microsphere preparation in patients with chronic pancreatitis //Dig Dis Sci 1998 Jan 43:203-13.
132. Cato E.P., Cummins C.S., Holdeman L.V. et al. Virginia Polytechnic Institute: Anaerobic Laboratory, 2nd rev. — Blacksburg, 1970. — P. 82-87.
133. Chey W.Y. Pancreatic elastase-1 // Textbook of Gastroenterology, 3rd ed. / Ed. Y. Tadataka. — 1999. — Ch. 132. — P. 2933-2934.
134. Celermajer D. S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30, № 3 - P. 325 - 333.
135. Cheli R., Nicolo G., Bovero E. et. al. Epidemiology and etiology of "autonomous" nonspecific duodenitis. J. Clin.Gastroenterol. 1994; 18(3):200-205.
136. Cooke J.P, Tsao P.S. Is NO an endogenous antiatherogenic molecule? // Arterioscler. Thromb. 1994. - Vol.14, P: 653-655.
137. Corazziarei E., Shaffer E., Hogan W. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas // Gut. — 1999. — Vol. 45. — Suppl. 2. — P. 1148-1154.
138. De Boer SY, Masclee AA, Lam WF, Jansen JB, Lamers CB // Effect of intravenous glucose on intravenous amino acid-induced gallbladder contraction and CCK secretion. //Dig Dis Sci 1994 Feb;39(2): p. 268-274.
139. Demigne С. SCFAs and hepatic metabolism./ SCFAs and metabolism.// Short Chain Fatty Acides. Congress Short Report Falk Symposium, сотр. by Scheppach W., Strasbourg, 1993, pp.28-29.
140. Den Hertig A., Van den Akker J. //Modification of arreceptor-operated channels in smooth muscle cells of guinea-pig taenia caeci. //Eur. J. Pharmacol. 1987; 138: 367-374.
141. Dietze F Iatrogenic disorders of the pancreas in old age //ZFA, 38(6): 420-6 1983 Nov-Dec.
142. Domschke W., Heptner G., Domschke S. Exocrine pancreatic insufficiency after gastric surgery: assessment and treatment // In: Pancreatic Enzymes in Health and Disease / Ed. P.G. Lankisch. — Berlin: Springer, 1991. — P. 147-153.
143. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut 1999; 45(suppl. II):1-5.
144. Drummond M.F., О Brien B. et al. //Methods for the economic evaluation of bealtb care programs.// Oxford Universiti Press, 1977.
145. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D., et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data // Am. J. Cardiol. 2001 ;88(suppl. L):l-20.
146. Endotoxin in Health and Disease // Eds. Brade H., Opal S.M., Vogel S.N., Morrison D.C. Nevy. York-Basel. 1999. -950p.
147. Eyssen H.J. Role of the gut microflora in metabolism of lipids and steroids. // Proc. Nutr. Sci., 1973, v. 32.
148. Falk E., Shah P.K, Faster V. Coronary plaque disruption // Circulation. 1995, -Vol.92., P.657-671.
149. Franken F. Geriatric pancreatitis // Z. Gerontol. Geriatr. — 1982. — Bd. 15, No. 2. — S. 118-121.
150. Fock G. Cholesterosis of the common bile duct: report of a case // Acta Chir. Scand. — 1958. — Vol. 116, No. 1. — P. 33-35.
151. Fribengtr P. Endotoxin and their Detection with tht Limulus Amebocyte Lysate Test. Alan. r/Liss, Nev York. Pp 195-206,1982.
152. Friess H., Bohm J., Ebert M. Enzyme treatment after gastrointestinal surgery // Digestion. — 1993. — Vol. 54. — Suppl. 2. — P. 48-53.
153. Fukushima K., Shindp K., Yamazaki R. et al. Jejunal bacterial flora and deconugation of bile acids // Int. J. Food Microbiol. —1998. — Vol. 40, No. 1-2. — P. 3944.
154. Fukushima M., Nakano M., The effect of probiotic on faecal and liver lipid classes in rats. II Br. J. Nutr., 1995, v. 73, № 5.
155. Fuller R., Gibson G.R. Modifications of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1997. — Vol. 32, No. 222. — P. 2832.
156. Furchgott R.F., Zawadszki J.V. The obligatoryrole of endotnelial cells in the relazation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature. 1980. - Vol. 288, P.373-376.
157. Fuster V., Lewis A. Mechanisms leading to myocardial infarction: Insights from studies of vascular biology // Circulation -1994. Vol.90. - P.2126 - 2146.
158. Gabay C., Kushnewr I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation // N Engl J Med.- 1999.-N340. P.448-454.
159. Gilliland S.E., Nelson C.R., Maxwell C. Assimilation of cholesterol by Lactobacillus acidophilus. //Appl. environm. Microbiol., 1985, v. 49.
160. Grosse H. Cholesterinester-Stippchen in Suprapapillaren Teil des Ductus Choledochus // Virchows Arch. А. — 1959. — Bd. 332, No. 5. — S. 478-480.
161. Gullo L. Indication for pancreatic enzyme treatment in non-pancreatic digestive diseases // Digestion. — 1993. — Vol. 54. — P. 43-47.
162. Hahn A.W., Resink T.J., Scott-Burden T. et al. Stimulation of endothelin mRNA and secretion in rat vascular smooth muscle cells: a novel autocrine function. // Cell Regulation. 1990. - Vol.1. - P.649-659.
163. Handbook of Endotoxin. Amsterdam-Newford, 1984.
164. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. Impaired Exocrine Pancreatic Function in Cholelithiasis. — 39th Meeting. — Lond., 1997.
165. Hardt P.D., Bretz L., Kraus A. Pathological exocrine pancreatic function and duct morphology in patients with cholelithiasis // Dig. Dis. Sci. — 2001. — Vol. 46, No. 3. — P. 536-539.
166. Heikins В., Niemela S., Lethoa J. Pancreatic duct abnormalities and pancreatic function in patients with chronic inflammatory bowel disease // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 31. — P. 517-523.
167. Hennig B, Diana J.N., Toborek M., McClain C.J. Influence of nutrients and cytokines on endothelial cell metabolism // J. Am. Coll. Nutr. 1994. - Vol.13, №3. -P.224-310 .
168. Herrlinger K.R. The pancreas and inflammatory bowel disease // Int. J. Pancreatol. — 2000. — Vol. 27. — P. 171-179.
169. Homma N. Bifidobacteria as a Resistance factor in an Being. // Bifidobacteria Microflora, 1988, v.7.
170. Houda R., Tooli J., Dodds W.J.// Effect of enteric hormons on sphincter of Oddi and gastrointestinal myoelectric activity in fasted conscious opossums // Gastroenterol. 1983 vol. 84 p. 1-9.
171. Hughes A.D. The role of isoprenoids in vascular smooth muscle: potential benefits of statins unrelated to cholesterol lowering. J Hum Hypertens 1996; 10: 387-390.
172. Ishihara K., Kawai Y., Hypocholesterolemically active substances of enterococcus faecalis Kawai. // Microcoel. Therapy, 1986, v. 16.
173. Jenkins D.J.A. The link between colon fermentation and systemic disease. //Amer. J. Gastroenterol., 1989, v. 84, № 11.
174. Kalfarentzos F, Vagenas C, Michail A, Vasilakos P, Markoy S, Kordossis T, Androulakis J // Gallbladder contraction after administration of intravenous amino acids and long-chain triacylglycerols in humans. // Nutrition 1991 Sep;7(5): p. 347-349.
175. Kamps J., Kruijt A. Kuiper J.f Van Berkel T. Uptake and degradation of human low-density lipoprotein by human liver parenchymal and Kupffer cells in culture. // Biochem. J., 1991, vol. 276, p. 135-140.
176. Kawai Y. Effect of cellular extracts of streptococci on hyperlipidemia in rats, rabbits and humans. // Microecol. Therapy, 1984, v. 14.
177. Keefe W.E. Formation of Crystalline Deposits by Several Genera of the family Enterobacteriaceae. //Infect. Immun., 1976, v. 14, № 2.
178. Kim M., Onda M., Yoshimura S. et al. The experimental study of hepatocytotoxicity in endotoxemia. //J. Germfree life gnotobiol., 1991, v. 21, №2.
179. Klaver F.A.M., Meer R. The assumed assimilation of cholesterol by lactobacilli and Bifidobacterium bifidum is due to their bile salt deconjugating activity. // Appl. environ. Microbiol., 1993, v.59, № 4.
180. Krishnamurthy-S; Krishnamurthy-GT // Cholecystokinin and morphine pharmacological intervention during 99mTc-HIDA cholescintigraphy: a rational approach. // Semin-Nucl-Med. 1996 Jan; 26(1): p.16-24.
181. Kurtz AB, Middleton WD: Ultrasound: The Requisites. Philadelphia, Hanley&Belfus, 1996, pp. 35-71.
182. Lankisch P.G., Buchler M., Mosser J. et al. A Primer of Pancreatitis. — Berlin: Springer, 1997.
183. Layer P., Groger G. Fate of pancreatic enzymes in human intestinal lumen in health and pancreatic insufficiency // Digestion. — 1993. — Vol. 54. — Suppl. 2. — P. 10-14.
184. Lee K.T., P.-Ching Sheen. Effect of Gallstones on Pancreatic Acinar Cells // Eur. Surg. Res. — 1988. — Vol. 20. — P. 341-351.
185. Leeuw A., Praaning-Van Dalen D., Brouwer A., Knook D. Endocytosis in liver sinusoidal endothelial cells // In: Cells of the Hepatic Sinusoid. Vol. 2 / Eds. D. Knook et al. Rijswijk: Kupffer cell found., 1989. - P. 94-98.
186. Liehr Y. Endotoxins and pathogenesis of hepatic and gastrointestinal diseases // Ergeb. Inn. Med. Kinderheilkd. — 1982. — Bd. 48. — S. 441-459.
187. Littlewood J.M., Littlewood A.E., Walters M.P. et al.// Fecal pancreatic elastase 1 in cystic fibrosis: a useful non-invasive measure of pancreatic function.// //21st European custic fibrosis Conference (EW6CF)//, Davos (Switzerland), June 1-6, 1997.
188. Lopes-Virella F., Virella G. Immunological and Microbiological Factors in the Pathogenesis of Atherosclerosis. // Clin. Immunol. Immunopathol., 1985, v. 37.
189. Lusher T.F., Barton M. Biology of the endothelium. Clin. Cardiol, 1997; 10 (suppl 11), II-3-11-10.
190. Macy E.M., Hayes Т.Е., Tracy R.P. Variability in the measurement of C-reactive protein in healthy subjects: implications for reference intervals and epidemiological application. Clin Chem 1997;43:52-8.
191. Mantovaara Т., Pertoft H., Porath J. Purification of factor VIII coagulant activity from rat liver nonparenchymal cell culture medium by immobilized metal ion affinity chromatography. //Biotechnol. Appl. Biochem., 1991, vol. 13, p. 120-126.
192. Mdtvebt Т., Lingaas E., Carlstedt-Duke B. et al. Intestinal microbial conversion of cholesterol to coprostanol mark. Influence of antibiotics. // Acta path. Microbial. 1990, v. 98.
193. Mott G.E., Brinkley A.W, Mersinger C.L. Biochemical Characterisation of cholesterol reducing eubacterium. II Appl. Environ. Microbiol. 1980, v. 40.
194. Nakagomi A., Freedman S.B., Geczj C.L. Interferon-y and lipopolysaccharide potentiate monocyte tissue factor induction by C-reactive protein // Relationship with age, sex, and hormone replacement treatment // Circulation. 2000.- NI0I. - P.1785-1791.
195. Naruse S, Kitagava M, Ishiguro H, et al. Chronic pancreatitis: Overview of medical aspects. Pancreas 1998;16:323-28.
196. Norregaard P, Lysgaard-Madsen J, Larsen S. Gatric emptying of pancreatin granules and dietary lipids in pancreatic insufficiency// Aliment Pharmacol Ther 1996 Jun 10:427-32.
197. Nour KRA, Zalos G, et al. Coronary Vasodilation and Improvement in Endothelial Dysfunction With Endothelin ETA Receptor Blockade // Circ. Res. 2001; 89:969-76.
198. Ohara Y., Peterson Т.Е., Harrison D.G. Hypercholesterolemia increases endothelial superoxide anion production // Clin. Invest. 1993, Vol. 91. - P. 2546-2551.
199. Perreault S; Dorais M; Coupal L; Paradis G; Joffres MR; Graver SA Impact of treating hyperlipidemia or hyoertension to reduce the risk of death from coronary artery disease. // CMAJ, 1999 May, 160:10, 1449-55.
200. Petitti D.B., Friedman G.D., Klatsky A.L. Association of a history of gallbladder disease with a reduced concentration of high-density lipoprotein cholesterol // N. Engl. J. Med. — 1981. — Vol. 304. — P. 1396-1398.
201. Peuchaut E., Salles C., Jensen R. Relationship between fecal neutral steroid concentration and malignancy in colon cells. // Cancer, 1987, v. 60.
202. Phelps J.E., DePaola N. Spatial variations in endothelial barrier function in disturbed flows in vitro // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2000 ;278(2):H469-76.
203. Pillarisetti S. Lipoprotein modulation of subendothelial heparan sulfate proteoglycans (perlecan) and atherogenicity//Trends Cardiovasc. Med. -2000; 10(2):60-5.
204. Parulekar SG: Transabdominal sonography of bile ducts. Ultrasound Q (18)3: 187202, 2002.
205. Radomski M.W., Palmer R.M.J., Moncada S. The role of nitric oxide and cGMF in platelet adhesion to vascular endothelium // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1987. -Vol.148,-P.1482-1489.
206. Ridker P., Hennekens C., Buringf.E., Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women // N Engl J Med. -2000. N342. - P836-843.
207. Rubanyi G.M., Vanhoutte P.M. Superoxide anions and hyperoxia onactivated endothelium-derived relaxing factor//Am. J. Physiol. 1986; 250: H822-H827.
208. Ruffolo T.A., Sherman S., Lehman G.A., Hawes R.H. Gallbladder ejection fraction and its relationship to sphincter of Oddi dysfunction // Dig. Dis. Sci. — 1994. — Vol. 39, No. 2. — P. 289-292.
209. Sadzikowski M.R., Sperry J.F., Wilkins T.D., Cholesterol reducing bactereium from human feces. // Appl. Environ. Microbiol. 1977, v. 34.
210. Salbach P., Lang S., Kuchler D., Dugi K., Kreuzer J. Short term treatment with atorvastatin: decrease of inflammatory markers and binding activity of NF-kappaB in patients with hypercholesterolaemia (abstr.). Eur Heart J 2001; 22, Abstr Suppl:.644.
211. Sekimoto H., Shymada O., Makanishi M. et al. Inter-relationship between serum and fecal steroids. //Jap. J. Med., 1983, v. 22.
212. Shin R., Ishihara K. Conversion of cholesterol to steroid hormones by intestinal microflora in vitro // In: Abst. XI ISG, Belo Horizonte, June 6-10, 1993.
213. Shoji Т., Nishizawa J., Fukumoto M., Shimamura K. Inverse relationsip between circulating oxidized low density lipoprotein and antioxLDL antibody levels in healthy subjects. // Atherosclerosis. 2000. - Vol.148. - P.171-177.
214. Sostre-S; Kalloo-AN; Spiegler-EJ; Camargo-EE; Wagner-HN Jr //A noninvasive test of sphincter of Oddi dysfunction in postcholecystectomy patients: the scintigraphic score II J-Nucl-Med. 1992 Jun; 33(6): p. 1216-1222.
215. Stangeby D.K., Ethier C.R. Computational analysis of coupled blood-wall arterial LDL transport//J. Biomech. Eng. 2002.-Vol.124, №1.-P.1-8
216. Takahashi M., Ishihara K. Hypolipidemic effect of levan. // In: Abst. XI ISG, Bela Horizonte, June 6-10, 1993.
217. Tamura H., Nakao M., Higuchi K. et al. Relationship of the endotoxemia to fatty liver cirrhosis — with specia I reference in the germfree animals // J. Germfree Life Gnotobiol. — 1983. — Vol. 13. — P. 365-378.
218. Tanaka N., Bergquist L., Christensen P., Bengmark S. reticuloendothelial function in rats with obstructive jaundice //-Brit. J., Surg. 1985. - Vol. 72. - P. 946 - 949.
219. Thannhauser S.J., Magendantz H. The different clinical groups of xanthomatous diseases, a clinical physiological study of 22 cases // Ann. Intern. Med. — 1938. — Vol. 11. —P. 1662-1669.
220. Thompson M. Metabolism of neural steroids. // In: Microbial metabolism in the digestive tract (Ed. Hill M. J.), 1986.
221. Tomomatsu H. Health effects of oligosaccharides. // Food Technology, 1994 v. 48, № 10.
222. Torzewski M., Rist C., Mortensen R.F. et al. C-reactive protein in the arterial intima. Role of C-reactive protein receptor-dependent monocyte recruitment in the atherogenesis //Arterioscler Thromb Vase Biol. 2000.- N20.- P. 2094-2099.
223. Toouli J. // Sphincter of Oddi motility// Br. J. Surg. 1984 vol. 71 p. 251-256.
224. Trzeciak W., Waterman M.R., Simpson E.R., Ojeda S.R. Vasoactive intestinal peptide regulates cholesterol side-chain cleavage cytochrome P-450 (p-405 see) gene expression in granulose cells from immature rat ovaries. // Mol. Endocrinol., 1987, v. 1.
225. Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M. Regulatory functions of the vascular endotnelium // New England Journal of Medicine. 1990, Vol. 323. - P.27-36.
226. Van Berkel Т., Nagelkerke J., Harkes L. Liver sinusoidal cells and lipoprotein metabolism. // In: Sinusoidal liver cells. Eds. Knook D., Wiesse E. - Elsevier Biomed. Press, Amsterdam-New-York-Oxford. -1982, p. 305-318.
227. Vaughan D.E., Rouleau J.L, Ridker P.M. et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction // Circulation. -1997. Vol.96. - P. 442-447.
228. Watanabe Т., Т. Kumazawa. Detection of immunoglobulin G antibodies to cholesterol in antisera to mycoplasmas. // Infect. Immun., 1991, v. 59.
229. Weechsler-JG. // Bedeutung der Gallenblase in der Regulation des duodenogastralen Refluxes//Z-Gastroenterol. 1987 Aug. 25 Suppl 3: p. 15-21.
230. Williams C.N., Williamson R.C.N. A calculous disease of the gallbladder // Gut. — 1988. — Vol. 29, No. 6. — P. 860-872.
231. Witek-Janusek L., Filkins J.P., Relation of endotoxin structure to hypoglycemic and insulinlike actions. // Circ. Shock., 1983, v. 11, № 1.
232. Wolter J., Lieher H., Grim M. Hepatic clearance of endotoxins : differences in arterial and portal venous infusions // J. Reticuloendoth. Soc. -1978. Vol.23. - N2. - P. 145 -152.
233. Wood JD, Alpers DH, Andrews PLR. Fundamentals of neurogastroenterology. Gut 1999;45(suppl. Il):6-16.
234. Yakovlev M.Yu. Elements of endotoxin theory of human physiology and pathology: systemic endotoxinemia, endotoxin aggression and endotoxin insufficiancy//J. Endotoxin Research. 2000. - V. 6, № 2. - P. 120.
235. Yamamoto N., Akino A., Takano Т., Antihypertensive effect of the peptides derived from caseine by an extracellular proteinase from Lactobacillus helveticus CP790. // Amer. J. Gastroenterol., 1994, v. 77, № 4.
236. Yakovlev M.Yu. Elements of endotoxin theory of human physiology and pathology, «systemic endotoxinemia», «endotoxin aggression» and «endotoxin insufficiancy» // The Bull, of CDS. Moscow-Paris. 2000. - V. 2 - P. 5.
237. Zwaka T P., Hombach V, Torzewski J. C-reactive protein-mediated low density lipoprothein uptake by macrophages// Circulation. 2001. - N103.- P.1194-1197.