Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС

I D V П

МИНИСТЕРСТВО • ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ РФ

На правах рукописи УДК 616-001.28-07:616.2-036.1

МАРАЧЕВА Анна Валериевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена б Научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ и МП РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

академик РАМ!! »доктор медицинских наук,профессор Чучалин А.1

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,профессор Федорова Т.Д.

доктор медицинских наук,профессор Якушин С. С.

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН.

Защита диссертации состоится "...." .............. 1996 года.

в ____ часов на заседании специализированного Ученого Совета

Д 084.59.01. в НИИ пульмонологии МЗ и МП РФ по адресу: 105077, Москва, 11-Парковая улица, 32/61.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии ш и мл га.

Автореферат разослан "..." .......... 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. А.Чеглакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. С момента широкого внедрения достижений ядерной физики в различные области человеческой деятельности проблема радиационного поражения органов дыхания приобрела определенное практическое значение,поскольку наиболее вероятным путем инкорпорирования радионуклидов, в условиях контакта с ними, является респираторный тракт (Иванов А.Е. и соавт.,1990, Silini G.,1984, Subba Ramu М.С.,1984).

Авария на Чернобыльской АЭС в 1S86 году явилась одной из самых крупных экологических катастроф в мире в XX веке. При взрыве 4-ого энергоблока ЧАЭС и в процессе ликвидации этой аварии сформировалась сложная радиоактивная пыль .состоящая из труднорастворимых соединений гопливообраэущих радионуклидов,конструкционных материалов вдания станции и природных элементов, и,впоследствии, названная "Чернобыльской пылью". В соответствии с хронологией катастрофы на ЧАЗС этап с 1986 по 1987 год включительно характеризовался наибольшей концентрацией Чернобыльской пыли в приземном слое атмосферы и на поверхности почвы , что создало условия для возможности ингаляционного радиационного поражения органов дыхания у значительного контингента дпдей .участвовавших в ликвидации аварки или находящихся на близлежащи от станции территориях (Борисов В.К. и соавт.,1992, Гогин Е.Е. я соавт.,1992, Кутьков В.А. и соавт. 1993).

Вопрос об участии органов дыхания в депонировании радиоактивных частиц недостаточно изучен.В литературе имеются разнообразные сведения о влиянии ингаляций радиоактивных аэрозолей на органы дыхания,динамике распределения и выведения ивгалированных частиц ,в основном, в виде растворимых компонентов. Большинство публикаций,посвященных радиационному поражению легких,относятся к последствиям испытаний ядерного оружия или носят экспериментальный характер (Данстер X. и соавт.,1959, Ледвик Т.П. и соавт.,1972, Суслов Е.И.,1991, Kubota Y.,1994, Sato Н.,1994).

Проводимые исследования, касащиеся распространенности болезней органов дыхания среди ликвидаторов аварии и населения,проживающего на загрязненных территориях,свидетельствуют о росте заболеваемости бронхитом, бронхиальной астмой,туберкулезом,раком легкого. По данным государственного медико- дозиметрического регистра заболеваемость органов дыхания среди лиц, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС,постепенно занимает одно из первых мест среди обцей заболеваемости

- г -

этого контингента (Иванов В.К и соавт.,1995, Цыб А.Ф. и соавт.,1992, Чучалин А.Г.,1996).

Данные о клинической картине,критериях диагностики и особенностях течения патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии в отдаленные сроки при таких видах поражения практически отсутствуют. Остаются не выясненными методы лечения и профилактики поражения органов дыхания в результате ингаляции Чернобыльской пыли.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является изучение роли ингаляционного воздействия Чернобыльской пыли в формировании патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС,определение клинико-диагностических особенностей этой патологии и разработка методов лечения.Поставленная цель определила необходимость решения следующих задач:

1. Изучить основные клинические проявления и особенности возникновения и течения заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

2. Выявить основные функциональные и морфологические особенности состояния органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

3. Разработать критерии диагностики поражения органов дыхания в результате ингаляции Чернобыльской пьши.

4. Разработать методы комплексного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС,страдающих заболеваниями органов дыхания.

Б. Оценить эффективность применения комплексной лечебной программы в процессе годичного мониторироваяия ликвидаторов аварии на ЧАЭС.'

Научная новизна. В работе показано,что в результате аварии на Чернобыльской АЭС значительный контингент лиц,участвовавших в ликвидации аварии, подвергся массивной ингаляции радиационной пьши с развитием симптомов острого поражения верхних дыхательных путей.В настоящем исследовании удалось установить взаимосвязь длительной ингаляции Чернобыльской пыли и формирования ,в последующем, хронического прогрессирующего заболевания органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.При проведении обследования установлен факт длительной персистенции частиц радиационной пыли в органах дыхания ликвидаторов .которому придается ведущая патогенетическая роль в возникновении заболеваний бронхолегоч-ной системы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. По данным диагностического бронхоальвеолярного лаваш 41,1 + 4,5% альвеолярных макрофагов ликвидаторов содержат частицы Чернобыльской пыли,состоящие из элементов ядерного топлива,продуктов его распада и композиционных материалов ЧА-

ЭС. Учитывая особенности патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии, была разработана и применена лечебная программа с целью активной элиминации частиц Чернобыльской пыли из дыхательных путей,снижении повреждающего их действия на легочные структуры,нормализации функциональных и морфологических характеристик клеточного состава альвеолярного пространства. В качестве основного метода лечения предложен программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж в сочетании с антиоксидант-ной.муполитической и дезинтоксикационной терапией. При годичном мони-торировании ликвидаторов аварии на ЧАЭС,прошедших комплексное лечение, выявлена эффективность применения разработанной лечебной программы. Удалось добиться снижения темпов прогрессирования заболевания, уменьшения в 2,5 раза количества обострений.улучшения качества жизни пациентов,возрастания показателей вентиляционной способности легких.Применение программных лечебных лаважей позволило нормализовать клеточный состав бронхоальвеолярного пространства и элиминировать значительное количество частиц Чернобыльской пыли.

Прадткчесяап звачитста. На основании проведенных исследований разработана методика обследования и лечения ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих заболеваниями органов дыхания.Впервые разработаны критерии диагностики поражения органов дыхания ликвидаторов в результате ингаляционного воздействия Чернобыльской пыли и применена комплексная программа лечения данной категории пациентов.основным методом которой является программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж. Метод проведения лечебных лаважей может использоваться в широкой сети медицинских учреждений стационарного типа.

Внвдреикэ результатов кссдадовзши- Программа обследования и методы комплексного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС,страдающих заболеваниями органов дыхания,применялись в практике городской клинической 5ольшвды N 57, областных больницах Г.Владимира и Рязани, районных Зольницах г.Коврова и Гусь-Хрустального в течение 3 лет.

АпробязЕа работы. Основные положения работы доложены на заседании Ученого Совета НИИ Пульмонологии МЗ и МП РЭ (Москва, 2 февраля 1936 года).

Пуйгигта: по теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

08ъаа я струздда етжзиает: Диссертация изложена на 171 страницах машинописи и состоит из введения ,4 глав,выводов,практических рекомендаций, библиографического у!*азателя. Иллюстративный материал представлен 21 таблицей, 2 схемами, 7 рисунками, 5 фотографиями, бпи-

сок литературы состоит из 168 источников,иэ них 110-отечественные и 58 - зарубежные публикации.

Основиае положения , вшихямш на защиту.

1. Клиническими особенностями заболеваний органов дыхания у ликвидаторов являются: возникновение симптомов поражения верхних дыхательных путей во время работ на ЧАЭС с последующим развитием хронического легочного заболевания,характеризующегося неуклонным прогрессиро-ванием патологического процесса, частыми рецидивами и снижением качества жизни.

2. В основе развития патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии лежит повреждающее действие ингалированных и длительно персис-тирующих в легочной ткани частиц Чернобыльской пыли, что подтверждается нахождением в альвеолярных макрофагах элементов ядерного топлива, продуктов его распада и конструкционных материалов ЧАЭС.

3. Применение лечебного программного бронхоальвеолярного лаважа в комплексной терапии ликвидаторов позволяет активно элиминировать частицы Чернобыльской пыли и добиться стойкой ремиссии заболевания.

МАТЕРИАЛУ И СлТОДО ШЖКОШВШ.

Под нашим наблюдением находилось 34 пациентов, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, и 10 пациентов, не принимавших участия в ликвидации аварии на ЧАЭС, также страдающие хроническими заболеваниями органов дыхания и составившие группу контроля. Согласно поставленным целям и задачам исследования были разработаны четкие критерии отбора ликвидаторов аварии на ЧАЭС для обследования: 1) отсутствие хронических заболеваний органов дыхания до участия в ликвидации аварии; 2) отсутствие контакта с профессиональны),ш вредностями и источниками радиации до и после работ на ЧАЭС; 3) нахождение ликвидаторов на территории ЧАЭС в 1986 -1887 гг.не менее 30 суток - факторы, определяющие сроки наибольшей концентрации Чернобыльской пыли и длительность ее экспозиции ; 4) выполнение аварийных работ на ЧАЭС, связанных с выраженной запыленностью приземного слоя воздуха и способствующих ингаляционному поступлении Чернобыльской шли; 5) возникновение хронических заболеваний органов дыхания после участия в ликвидации аварии на ЧАЭС. Учитывая эти требования было отобрано 34 мужчины , жителей Г.Владимира и Владимирской области, бывших участников ликвидации аварии на ЧАЭС в Еозрасте от 28

до 49 лет. Из них 70.8% ликвидаторов - курильщики, 26,5Х ликвидаторов - злоупотребляют алкоголем. Срок пребывания ликвидаторов аварии на территории ЧАЭС в среднем составил 92,5 + 27,8 суток. По времени нахождения на территории Чернобыльской станции: в 1986 году - 67,7% пациентов участвовали в ликвидации аварии , в 1987 году - 32,ЗХ. Все ликвидаторы находились в местах наибольшей концентрации радиоактивных элементов в приземном слое атмосферы и почве,таких как разрушенный реактор и прошшощвдка,"Рыжий" лес,пункты спецобработки техники. Основной контингент ликвидаторов был занят в работах,активно вызывающих запыленность воздуха - снятие и захоронение грунта,строительство,дегазация и дезактивация местности и техники,уборочные и земляные работы. Эти факторы определили необходимые условия для экспозиции и ингаляции отобранными ликвидаторами Чернобыльской пьши во время работ на ЧАЭС. Средняя,официально зарегистрированная в военном билете,доза облучения среди ликвидаторов составила 19,5 + 0,9 Р.

Критериями выбора контрольной группы послужили: 1) Мужчины .страдающие хроническими заболеваниями органов дыхания; 2) Сопоставимость с группой ликвидаторов по антропометрическим данным,условиям и месту проживания,характеру трудовой деятельности,вредным привычкам,стажу курения, длительности заболевания; 3) Отсутствие контакта с источниками радиации и профессиональными вредностями в течение всей жизни. В качестве контрольной группы было обследовано 10 мужчин в возрасте от 30 до 45 лет , жителей г. Владимира и Владимирской области,страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания (4- хронический обструктивный бронхит, 5 - хронический гнойно-обструктивный бронхит, 1 - бронхиальная астма).

Программа обследования ликвидаторов аварии и контрольной группы включала: 1) общее клиническое обследование; 2) исследование функции внешнего дыхания; 3) рентгенологическое исследование органов грудной клетки; 4) бронхологическое обследование с забором бронхоальвеолярного лаважа; 5) иммунологическое обследование; 6) бактериологическое обследование; 7) исследование спектра излучения человека; 8) УЗИ сердца,щитовидной желеэы,органов брюшной полости; 9) эндоскопическое обследование органов желудочно-кишечного тракта; 10) консультации специалистов (ЛОР,эндокринолог,невропатолог).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось методами бодип-летизшграфии,определения диффузионной способности легких и газового состава крови,спироэргоыетрии. Бодиплетизмографическое исследование

проводилось с использованием бодикамеры,позволяющей осуществлять измерения в условиях как переменного,так и постоянного объема (Модель 2800 Transmural Body Box, SensorMedics Corp.).При измерении' кривой поток -объем,бронхиального сопротивления и структуры статических объемов проводилось не менее трех технически приемлимых попыток, позволяющих достигать нужной воспроизводимости измерений. Диффузионная способност: легких определялась методом одиночного вдоха с применением инфракрасного датчика и специально разработанного программного обеспечения для обработки полученных данных (Модель 2200, SensorMedics Corp.). Исследование метаболизма во время теста с физической нагрузкой (спироэрго-метрия) проводились с помощью диагностической системы - 2900 Metabolie Measurercent Cart (SensorMedics Corp.) в режиме breath by breath. Параметры газового состава крови определялись спектрофотометрическим методом (кислотно-щелочная лаборатория, модель 288, Ciba-Corning).

Диагностическая фибробронхоскопия выполнялась всем больним,не имевшим противопоказаний для проведения этой процедуры. Использовалось два вида бронхоскопов фирмы "Olimpus" (Япония) - BF - 2Т10 использовался для проведения диагностической бронхоскопии,фибробронхоскоп BF -Р20Д - для выполнения диагностического и лечебного бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и взятия биопешного материала. Диагностический БАЛ выполнялся по следующей методике: дробно, по 50 мл,в 9 или 10 сегментарный бронх вводили стерильный подогретый до 37°С изотонический раствор НаС1 . Общее количество введенной юидкости составляло 250 мл. В качестве материала для исследования использовали 2-5 порцию.Первая порция,представляющая собой бронхиальный смыв .исследовалась с целью определения степени воспалительного процесса в бронхиальном дереве и исследования микрофлоры. Материал ( супернатант и взвесь клеток) .полученный при выполнении БАЛ, исследовали при помощ световой и электронной микроскопии ,а также методами рентгеноспектрального и рентге-нофлуоресцентного микроанализа.

- Цитологическое исследование БАЛ: пробирочным методом в камере Го-ряева проводили подсчет абсолютного числа клеток в 1мл (цитоз) и определяли жизнеспособность клеток (б 0,1% растворе трепанового синего и эозина). Клеточный осадок ресуспендирогали в сбалансированном солевом растворе Хэнкса или 199 культуралъной среде и доведши до концентрации клеточной взвеси 2 х 10 /мл. Из 0,1 мл клеточной взвеси готовили мазки. В мааках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, проводили подсчет относительного числа различных клеток БАС. Подсчитывали относительное

число малых (до 10 мкм в диаметре), средних (от 10 до 15 мкм в диаметре) и крупных ( более 15 мкм в диаметре) форм альвеолярных макрофагов, а также долю альвеолярных макрофагов, содержащих инородные частицы в цитоплазме. Трансмиссионная электронная микроскопия: после предварительной обработки, часть клеток заливали в эпоксидные смолы, готовили ультратонкие срезы. Срезы анализировали в трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100CX (Япония). С помощью приставки "Link" к электронному микроскопу проводили качественный рентгеноспектрадьный микроанализ химических элементов в автоматическом режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ, чувствительности канала 40 мВ, при 1024 каналах. Перед поиском по программе "Quantem" проводилась калибровка по 0-стробу и пику Си (K,L). Рентгенофдуорестнтный анализ проводился с помощью рентгенофлуоресцентного анализатора "Спектроскан" фирмы "Спектрон" (г.Санкт-Петербург). Функциональное исследование альвеолярных макрофагов БАЛ производилось путем определения окислительного метаболизма. Соотношение вне- и внутриклеточной генерации активных форм кислорода в фагоцитах изучали с помощью витального флюорохрома - гидроэтидина. Принцип метода основан на способности данного красителя накапливаться внутри клеток и после взаимодействия с активными формами кислорода превращаться в этидиум, изменяя при этом свои люминесцентные свойства. Интенсивность продукции активных форм кислорода регистирировалось по интенсивности флюоресценции этидиума при длинных волн эмиссии - 610 нм и экстинции - 473 нм на спектрофлюориметре MPF-44 (Perkin-Elmer) в сантиметровых кварцевых гаоветах, при 37 С и постоянном перемешивании. Уровень перекисного окисления липидов определяли по образованию малонового диальдегида, концентрацию Са2+ - комплексонометрическим методом о использованием набора реактивов BIOTEST - LACHEMA фирмы "CHEMAP0L" (Чехословакия).

Расчеты производных параметров и статистическая обработка проводились с помощью персонального компьютера класса PC/AT и пакета прик-аадных программ STATGRAFICS версия 3.0 Достоверность различий одноименных показателей вычисляли по формулам параметрической вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННИК КССЛЩ08Д1В1Й.

Кл:8ншо-иор|ас8ппгч8ояке особенности пвтологки органов дааа;мя у лгшзгдаторев авария на ЧАЭЙ.

Особенности клинической картины вабодеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЗС. Клиническая картина аайолеваний органов дыхания у ликвидаторов аварки на Чернобыльской АЭС имеет определенные особенности ,отражащие своеобразие возникновения и течения патологического процесса у данной категории больных. При поступлении в стационар ликвидаторы предъявляли жалобы: на кашель (100%) с трудноотделяе-ыой мокротой; на одышку при привычной физической нагрузке (91,2Х); на приступы удушья - 23,БХ; на повышение температуры тела в вечерние часы (б7,?&); потливость (88,2?;); слабость,быструю утомляемость,снижение работоспособности и физической активности (94,1%); на головную боль,головокружение (73,5%), на резкую смену настроения.нарушения сна (76,52).

Ео время пребывания на территории ЧАЗС и при выполнении аварийных работ 91,2% ликвидаторов отмечали появление респираторных симптомов, таких как - сухой надсадный кагель,першение и боль в горле, осиплость голоса, приступы затрудненного дыхания, ринорея. Эти симптомы являлись симптомами острого радиационного поражения верхних дыхательных путей , и наличие их свидетельствовало о контакте и ингаляционном проникновении Чернобыльской пыли. Это подтверждаются тем,что основной контингент ликвидаторов не применял индивидуальных респираторов и других защитных средств, в связи с чем пыль могла беспрепятственно проникать в органы дыхания.

У 23,5% обследованных ликвидаторов симптомы раздражения верхних дыхательных путей не купировались после прекращения контакта с Чернобыльской пылью и сохранялись после возращения домой. С течением времени у этих пациентов усилился кашель,появились симптомы диспноэ и признает икфекцконно-воспалителъкого процесса в бронхолегочном аппарате. В остальных случаях симптомы острого поражения верхних дыхательных путей купировались сразу после прекращения ингаляции Чернобыльской пыля.

В течение .в среднем, 3-4 лет после участия в аварийных работах на ЧАЗС 76,5X ликвидаторов чувствовали себя удовлетворительно. Основной пик заболеваемости этих пациентов ,т.е. появления у них первых клинически симптомов заболевания - постоянный малопродуктивный ка-

шель,подъем температуры тела в вечерние часы до субфебрильных и феб-рильных цифр,потливость.слабость.быстрая утомляемость,- пришелся на 1989-1990 года (64,7% ликвидаторов) и 1991-1992 года (11,8% ликвидаторов). К этому же времени относится частая заболеваемость пациентов 0Р-ВИ - 67,7% ликвидаторов, пневмониями - 41,2%. Практически одновременно с возникновением первых симптомов заболевания или спустя 6-12 месяцев к клиническим проявлениям болезни присоединились симптомы диспноэ: одышка при физической нагрузке,носящая нарастающий характер - у 91,2% ликвидаторов, у 17,9% - стали возникать приступы удушья. Заболевание постепенно приобретало хроническое и прогрессирующее течение,сопровождающееся частыми ,затяжными, плохо поддающимися лечению, обострениями : 44,1% ликвидаторов в течение года переносили 7-8 обострений заболевания, 47,1% - 5-6 обострений,и только 8,8% - 2-4 раза в году. 94,1% ликвидаторов находились под постоянным медицинским наблюдением и получали необходимое лечение, не носящее стабильного положительного эффекта.

Такие клинические проявления заболевания привели к резкому снижению и ограничен™ работоспособности и ухудшению качества жизни ликвидаторов. Уже к моменту исследования 47,1% пациентов находились на инвалидности в связи с заболеваниями органов дыхания (20,6% - 2 группа инвалидности,26,5% - 3 группа инвалидности); 35,2% ликвидаторов пришлось сменить вид профессиональной деятельности на более легкий и малооплачиваемый, и только 17,7% могли сохранить прежнюю работу.

Особенности функции внешнего дыхания у ликвидаторов аварии на ЧА-ЭС. При исследовании респираторной функции у 91,2% ликвидаторов определялся обструктивный тип нарушения вентиляции сочетающийся с различной степенью гипервоздушности ( в контрольной группе в 100%). При сравнительном анализе показателей кривой поток-объем и бодиплетизмог-рафии группы ликвидаторов и контрольной группы достоверных различий выявлено не было.

Результаты исследований диффузионной способности легких показали, что у 94,1% ликвидаторов аварии на ЧАЭС имеется изолированное снижение, так называемой, "удельной диффузии" -отношения показателей общей диффузии и альвеолярной вентиляции (БЬСО/Уа) - при нормальном уровне общей диффузионной способности легких . У пациентов контрольной группы изменений общей или "удельной"диффузионной способности легких выявлено не было.

Таблица N 1. Сравнительная характеристика показателей ФВД группы ликвидаторов и группы контроля.

1 1 | Показатели ФВД | 1 ( % ргес! ) 1 I 1 1 Группа п=34 | ликвидаторов | 1 Группа п-10 I контроля !

1 ГЕУ1 Р > 1 0,05 | 74,3+ 2,3% * | 73,5+ 1,7% * |

I РЕК 251 Р > 0,05 | 63,1+ 2,5% * | 68,4+ 2,1% * |

| РЕГ 50% Р > 0,05 I 63,8+ 4,1% * | 62,2+ 1,2% * |

1 РЕР 75% Р > 0,05 | 59,7+4,1%* | 56,4+ 3,7% * |

1 РЕР Р > 0,05 | 66,2+ 2,2% * | 67,1+ 2,7% * |

| ЙУ Р > 0,05 | 127,4+ 5,6%* | 120,1+ 1,1%* |

! шсо Р > 0,05 | 90,7+ 1,9 % | 92,1+ 0,7 % |

( ОЬСО/Уа 1 Р < 0,05 | 1 72,9+ 1,6 %* | 1 90,1+ 0,1 % 1 1

* - различие со здоровыми достоверно (р < 0,05).

Диффузионная способность легких оказалась наиболее нарушенным компонентом респираторной функции у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Сочетание неизмененной общей диффузии и сниженного соотношения ВЬСО/Уа не является характерным для больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких,при которой снижение общей диффузионной способности легких часто происходит вследствие альвеолярной гиповентиляции ,что подтверждается обычно нормальным соотношением ОЬСО/Уа. Поэтому зарегистрированные нарушения диффузии у 94,1% ликвидаторов аварии трудно объяснить такими факторами как бронхиальная обструкция.эмфизема,курение. Мы предполагаем,что подобный характер снижения диффузионной способности обусловлен спецификой радиационного поражения легочной ткани в результате ингаляции Чернобыльской пыли.

Особенности рентгеноморфологического состояния органов дыхания ликвидаторов аварии на "ЧАЭС. При рентгенологическом исследовании органов грудкой клетки у 91,2% ликвидаторов выявлено усиление и деформация легочного рисунка виде крупно- и мелкопетлистых .ячеистых изменений ; по своему характеру ренгенологическоие изменения соответствовали признакам фиброза по интеротициальному типу. В контрольной группе пнев-москлеротич&ские изменения выялены у 40X пациентов и носили менее выраженный и менее распространенный характер. При фибробронхоскопии у 100," ликвидаторов отмечались макроскопические признаки воспаления в бронхиальном дереве такие как гиперемия, отек слизистой, наличие ели-

зисто-гнойного секрета в просвете бронхов. При эндобронхиальном исследовании контрольной группы обнаружены сходные признаки воспаления бронхиального дерева.

В бронхоальвеолярном смыве всех ликвидаторов определялось увеличение абсолютного числа клеток, которое составило 0,6 * 0,08 х 10б/ мл и достоверно превышало верхние границы цитоза для курильщиков . При световой микроскопии в цитоплазме 41,1 + 4,5X больших и средних форм альвеолярных макрофагов ликвидаторов определялись крупные диаметром до 1 мкм оптически плотные частицы буро-коричневого и черного цвета различной, чаще треугольной формы. При анализе популяции альвеолярных макрофагов обнаружено увеличение по сравнению с нормой малых и больших альвеолярных макрофагов. При исследовании бронхоальвеолярного смыва группы контроля абсолютное число клеток находилось в пределах нормы. При световой микроскопии в цитоплазме альвеолярных макрофагов пациентов подобных включений найдено не было.Изменений популяций макрофагов не обнаружено.

Таблица N 2. Сравнительная характеристика цитологического состава бронхоальвеолярного смыва группы ликвидаторов и группы контроля.

1 ■ ■ ■ ■ I Показатель -.....—1 Группа | — ....... 1 Группа |

ликвидаторов | контроля |

п = 34 | 1 П » 10 1

| Цитоэ (х10бмл) 1 0,6+ 0,08* I 0,3+ 0,1 |

| АМ с частицами (X) 41,1+4,5* | 0,0 |

| АМ большие (X) 17,4+ 3,3* | 10,5+ 1,1 |

| АМ средние (X) 67,4+ 3,6 | 80,7+ 3,1 |

| АМ малые (X) 1 I 14,2+ 1,5* | 1 7,1 + 1,5 | 1

* - различие со здоровыми достоверно (р < 0,05 ).

В группе ликвидаторов при трансмиссионной электронной микроскопии в цитоплазме 41,1 + 4,5Х альвеолярных макрофагов крупных и средних размеров определялись фагосомы, занимавшие 44,4 + 10%, площади цитоплазмы и содержавшие электронно-плотный материал неправильной или/и полигональной формы с игольчатыми светлыми структурами и типичными включениями кварца. В контрольной группе у 40% пациентов,курильщиков с длительным стажем курения,фаголизосомы альвеолярных макрофагов содер-

жали мелкие пылевидные включения ..существенно отличающиеся по своей форме и плотности от включений у ликвидаторов и являющиеся типичными включениями для курильщиков.

При качественном рентгеноспектральном и рентгенофлуоресцентном микроанализах во взвеси клеток БАЛ группы ликвидаторов обнаружены элементы ядерного топлива ЧАЗС, продукты их распада и деления, элементы металлоконструкции ЧАЭС и почвообразущие элементы. По частоте выявления микроэлементы распределились следующим образом:

Таблица N 3. Элементы,зарегистрированные в альвеолярных макрофагах ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

1 |Элемент 1 | % выявления 1 Элемент 1 1 |% выявления | 1 |

1 и ! I 91% аъ 1 1 ] 36% |

! Ри ! 917. Ри | 36% 1

! Ш» | 55% Н | 36% |

| Се ! 452 Ра ! 27% |

I Сш СП № | 27% |

! Ли I 45% | 18% |

I Иг I 44% 5Ь | 18% |

! А!Я [ 42% Е5г | 18% |

! 2т I | £6% | 18% | 1 1

Полученный спектр элементов представляет собой сложный химический состав Чернобыльской пыли,а вернее ее трансформации в организме ликвидаторов .зарегистрированный нами 7-9 лет спустя с момента аварии. При аналогичном исследовании взвеси клеток бронхоальвеолярного смыва контрольной группы были обнаружены антропогенные химические элементы, такие как К, Са, Ми, Ре ,гл.

Функциональные изменения альвеолярных макрофагов оценивались по нарушению окислительного метаболизма. Уровень .пероксидации липидов оказался повышен приблизительно в два раза по сравнению с контрольной группой. Концентрация ионов Са2+ в альвеолярных макрофагах ликвидаторов была также увеличена . При измерении внеклеточной продукции активных форм кислорода клеток бронхоальвеолярного смыва не было выявлено достоверных отличий. Внутриклеточная генерация активных форзл кислорода была почти вдвое, а в некоторых наблюдениях в три раза выше чем в клетках контрольной группы . Все это свидетельствует о значительном

- аз -

нарушении функциональной способности альвеолярных макрофагов.

Таблица N 4. Сравнительная характеристика свободно-радикального статуса альвеолярных макрофзгов группы ликвидаторов и контрольной группы.

) | Показатели ! Группа | ликвидаторов 1 п=34 | 1 1 Группа | контроля | п-10 I

I ПОЛ (нмоль/10бкл) 1 1,76 + 0,4* | 0,6 ± 0,1 |

| Конц.Саг+ в клетках 1

| (мкм/106кл) 2,3 +2,1* | 0,1 + 0,05 |

| Внутриклеточ.продукция !

| АФК (% от суммы) 1 .. , 21 ± 3,4 * | 1 11+5 | 1

* - различие со здоровыми достоверно (р < 0,05).

Сопутствующие заболевания патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. При дополнительном обследовании у ликвидаторов были выявлены следующие сопутствующие заболевания:

1) заболевания щитовидной железы - у 64,7% ликвидаторов диагностирована диффузная струма 1- 2 степени; 2) заболевания органов пищеварения : у 32,4% ликвидаторов - эрозивный гастродуоденит; у 29,4% ликвидаторов язвенная болезнь двенадцатиперсной кишки ; у 5,9% - язвенная болезнь желудка; у 23,5% - хронический холецистит; 3) заболевания сердечно-сосудистой системы: у 38,2% ликвидаторов - атрериальная гипер-тензия; у 14,7% ликвидаторов - ИБС,стенокардия напряжения 2 функционального класса.

Таким образом, по нашему мнению, массивная ингаляция Чернобыльской пыли и неспособность эндогенных механизмов элиминировать частицы пыли привели к их депонированию и персистенции в структурах легочной ткани.В свою очередь, длительная персистенция Чернобыльской пыли в легочной ткани ликвидаторов явилась причиной глубоких функциональных и морфологических изменений клеточного состава бронхоальвеолярного пространства - вызвала длительное напряжение макрофагального звена .сопровождающееся увеличением абсолютного числа макрофагов,изменением их популяций и нарушением функциональной ,а в особенности .фагоцитирующей и фибропластической способности этих клеток. Все это привело к структурным изменениям легочной ткани , проявляющимися развитием ин-

терстициального фиброза и наличием персистирующей инфекции в бронхоле-гочном аппарате.

Клиническими проявлениями патологического процесса в легочной ткани явились- наличие у ликвидаторов постоянного кашля .прогрессирующего диспноэ и непрерывнорецидивирукщих обострений инфекционно-воспалительного процесса. Особенно важным является обнаружение снижения удельной диффузионной способности легких, как факта, подтверждающего повреждающее действие Чернобыльской пыли и свидетельствующего о морфологических изменениях,локализующихся, преимущественно, в альвеоляр-но-капеллярной мембране.

Применение и результаты комплексного программного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС. страдающих заболеваниями органов дмяания.

Учитывая факты,характеризующее особенности патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии,была разработана и применена комплексная лечебная программа с целью активной элиминации частиц Чернобыльской пыли из дыхательных путей,снижении повреждающего их действия на легочные структуры,нормализацию функциональных и морфологических характеристик клеточного состава альвеолярного пространства.В качестве основного метода лечения предложен программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж, позволяющий максимально элиминировать альвеолярные макрофаги,содержащие элементы Чернобыльской пыли. Была разработана и применена (совместно с н.с.НШ Пульмонологии МЗ и МП РФ Дмитровым Е.В.) методика проведения программного лечебного бронхоальвеолярного лаважа для активной элиминации частиц Чернобыльской пыли у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Лечебный БАЛ проводился ликвидаторам каждые три месяца ( 4 раза в течение года ) . Под местной анестезией 2% раствором лидокаина поэтапно в каждый сегментарный бронх правого и левого легкого вводился подогретый до 37е С стерильный физиологический раствор в объеме 100150 мл,после чего производилась его немедленная аспирация.Общее количество раствора,которое шло на проведение лечебного лаважа .достигало 3000 мл.Обязательным условием проведения лечебного лаважа являлся обратный возврат жидкости при аспирации не менее 50Х от введенного объема.

Таблица N 5. Схема лечебного бронхоальвеолярного лаважа,применя-

емая для элиминации частиц Чернобыльской пыли.

1 ! I Локализация | I введения | 1 1 Количество введенного физ.р-ра (мл) i Количество обратного | возврата (мл) |

! Правое легкое: | 1 нижняя доля | I средняя доля | | верхняя доля | | Всего: I 1 1 500-750 мл 200-300 мл 300-450 мл 1000-1500 мл 250-375 мл 1 100-150 мл | 150-225 мл | 500-750 мл |

! 1 I Левое легкое: ( 1 нижняя доля 1 | верхняя доля | | Всего: I \ 1 500-750 мл 500-750 мл 1000-1500 ил 250-375 мл | 250-375 мл | 500-750 мл |

1 1 I Суммарно | 1 I 2000-3000 МЛ 1000-1500 Ш |

Вторым направлением в лечебной программе являлось регулярное применение препаратов с антиоксидантными и антирадикальными свойствами, которым придается большое значение в стабилизации свободнорадикаль-ных процессов. В качестве антиоксидангов применялись поливитамины ,в составе которых обязательными компонентами были : витамин Е,осуществляющий защиту биомембран от оксидантного повреждения,витамин С,способный тушить свободноокксленные радикалы и гидроксил-радикал и вносящий вклад в регенерацию окисленного витамина Е,витамины А и Р. Также в роли антиогесиданта применялся мукосольвин, действующим основанием которого является N-ацетилцистеин.Кроме выраженного муколитического эффекта этот препарат обладает способностью к прямому восстановлению перекиси водорода н гидроксил-радикала.

____ Учитывая наличие перспстирующей инфекции в бронхолегочной системе

больным проводились курсы антибактериальной терапии - индивидуально, по показаниям, с учетом выявленного возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для восстановления бронхиальной проходимости и улучшения дренатоюй функции легких,снижения воспалительных изменений слизистой бронхиального дерева применялись бронхолигические препараты пролонгированного действия ,методы фи-

зической реабилитации. Ликвидаторам проводились экстракорпоральные методы лечения,обладающие дезинтоксикационными и иммуннокоррегирующими свойствами.

Для определения эффективности применения комплексной лечебной программы из группы ликвидаторов аварии,прошедших углубленное обследование, было отобрана 20 пациентов. Они были разделены на 2 группы: первую группу составили 10 ликвидаторов,которым было запланировано проведение программного комплексного лечения в течение года с применением программных лечебных лаважей; во вторую группу были включены 10 ликвидаторов, которым не применялись лечебные лавам; эта группа использовалась в качестве группы сравнения. Ликвидаторы 1 и 2 групп находились под наблюдением в течение 1994-1995 гг.

В течение года всем пациентам 1 группы было проведено следующее комплексное лечение: 1) программный лечебный бронхоальвеолярный лаваж - 4 раза в год 2) постоянный прием поливитаминов (официнальные дозировки); 3) ингаляции 20% раствора мукосольвина лри помощи индивидуального ультразвукового ингалятора "Дисоник" ; 4) прием бронхолитиков -теопэк,ретафил,теотард (200-600 мг/сут); 5) выполнение дыхательной гимнастики: 6) гемосорбции - 2 раза в течение года.

Пациентам 2 группы был рекомендован прием бронхолитиков,поливитаминов, муколитических и отхаркивающих средств, выполнение дыхательной гимнастики в течение года. Они находились под постоянным амбулаторным наблюдением врача и при необходимости получали дополнительное лечение в условиях стационара или амбулаторно.

Влияние комплексного программного лечения ликвидаторов аварии на ЧА5С на клиническую картину заболевания. При оценке динамики клинической картины заболевания в течение года наблюдения было отмечено,что 9 ликвидаторов 1 группы отмечают значительное улучшение самочувствия, проявляющегося в снижении интенсивности кашля,одышки,нормализации температуры тела, снижении количества обострений за срок наблюдениям также увеличении физической активности и работоспособности; 1 пациент этой группы не отмечал существенного изменения самочувствия.

В то же время 8 ликвидаторов 2 группы отмечают ухудшение своего состояния,проявляющегося в усилении кашля,нарастании одышки,увеличении количества обострений заболевания,прогрессирующего снижения физической активности и трудоспособности. И только 2 пациентов считали свое состояние неизменным. Б течение года 3 пациентов из второй группы перенесли затяжные пневмонии. 4 бальным была установлена 3 группа инвалид-

ности в связи с заболеваниями органов дыхания. 3 пациентам пришлось сменить вид профессиональной деятельности на более легкий из-за частых госпитализаций и длительной утраты трудоспособности.

Для интегральной опенки динамики ведущих клинических симптомов заболевания была разработана и применена система баллов.

Таблица N 6. Система баллов для оценю; динамики клинических симптомов заболевания.

I ........- - ■ | Основные 1 Кол-во 1 Основные | ! Кол-во |

j симптомы баллов | симптомы 1 баллов )

1 1. Кашель: 1 4. Приступы i

I 1) утром 1 1 УДУШЬЯ: 1

I 2) утром и днем 2 ! днем I

i 3) круглосуточно з 1 1) 1-2 раза в месяц \ 1 i

2) 1-2 раза в недела| 2 !

1

1 2. Могаота: 1 3) ежедневно I 3 1

I время: ! НОЧЬЮ I

| 1) утром 1 1 1) 1-2 раза в месяц | 1 1

I 2) утром и днем 2 1 2) 1-2 раза в неделя| {

| 3) круглосуточно 3 ! 3) каждую ночь ( з !

I хаиактер:

г

j 1) слизистая 1 1 5. Температура тела:\

| 2) слизисто- I ежедневно вечером j

| гнойная 2 I 1) субфебрильяая j 1 1

! количество: 1 2) фебрильная | 2 !

| 1) менее 50 мл

| 2) более 50 ид 2 I б. Качество яиэни: 1

1) улучшилось ( 1 i

1

| 3. Одышка: 1 2) не изменилось | 2 1

| 1) при быстрой 1 3) ухудшилось | з i

| ходьбе 500 м

| 2) при ходьбе в 1 7. Работоспособность 1

i нормальном теше 2 ] 1) улучшилась | 1 1

| 500м 2) не изменилась | 2 I

i 3) при бытовой i 3) снизилась ! 3 I

| физ. нагрузке

| 4) в покое 4 1 8. Обострения : I

I ! 1) 1-2 раза в год ( 1

| | 2) 3-4 раза в год | 2

| ! 3) Б-6 раз в год | 3

1 | 4) 7-8 раз в год | 4

j_1_I_.

Наличие у ликвидаторов кашля,мокроты,одышки при физической нагрузке, приступов удушья,подъема температуры тела с подробной их характеристикой ¡количество обострений заболевания в год .изменение качества жизни и работоспособности оценивалась в баллах по возрастающей системе: наибольшая интенсивность проявления симптома - максимальное количество баллов.

Таблица N 7. Оценка динамики клинических симптомов заболевания 1 и 2 групп в процессе годичного мониторирования 1994-1995гг.

¡Основные клинические Г 1 ' 1 1 группа (в баллах) | ( 2 группа (в баллах) |

1 симптомы п = 10 п - 10

( 1 1994 г. 1995 г. | 1 1994 г.! 1995 г. |

1. Кашель 2,7 + 0,2 1,3 £ 0,3 | 1 2,6 £ 0,3 | 3,0 £ 0,1 |

I 2. Мокрота 6.7 + 0.3 3,5 £ 0,1 ! 6,1 £ 0,2 | 7,0 £ 0,0 |

! 3. Одышка 2,6 £ 0,1 1,3 £ 0,3 | 2,5 £ 0,1 ( 3,5 £ 0,2 |

1 4. Приступы удушья 1,5 £ 0,4 0,6 £ 0,2 | 1,4 £ 0,2 | 2,9 £ 0,1 |

! 5. Подъем Т тела 0,8 £ 0,1 0,2 £ 0,05| 0,6 £ 0,2 | 1,4 £ 0,1 |

I 6. Кол-ео обострений! 3,0 £ 0,2 1,2 £ 0,2 ! 2,8 £ 0,3 | 3,8 £ 0,1 |

! 7. Качество жизни 2,6 £ 0,2 1,4 £ 0,1 | 2,3 £ 0,3 | 3,0 £ 0,0 !

I 8. Работоспособность 2,? £ 0,3 1,3 £ 0,2 | 2,5 £ 0,3 | 1 3,0 £ 0,0 |

1 Сумма баллов 22,8 £ 1,8 10,8 £ 1,5! 1 20,8 + 1,9| 27,6 £ 0,6|

| при р < 0,05 | при р < 0,05 | 1

Если исходно у пациентов 1 и 2 групп имелась практически одинаковая сумма баллоЕ , то после срока наблюдения в 1 группе ликвидаторов определяется достоверное уменьшение суммы баллов, свидетельствующее о положительной динамике течения заболевания ; во 2 группе ликвидаторов получены данные . говорящие о нарастании клинической симптоматики и прогреагировании заболевания - достоверное увеличение суммы баллов в

течение срока наблюдения.

Влияние комплексного программного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС на внешнее дыхание. При исследовании респираторной функции в процессе годичного мониторирования у 9 ликвидаторов 1 группы обнаружено улучшение вентиляционной функции легких,возрастание бронхиальной проходимости, что было оценено по достоверному увеличен™ 0ФВ1. У 1 пациента этот показатель достоверно не менялся. У 6 ликвидаторов 2 группы отмечалось некоторое снижение вентиляционных и скоростных показателей,не носящее,однако,достоверной значимости. У 4 пациентов этой группы зафиксировано значительное снижение бронхиальной проходимости и вентиляции легких.

Показатели общей и удельной диффузионной способности легких пациентов 1 и 2 групп в течение года не претерпевали достоверных изменений.

Таблица N 8. Динамика показателей респираторной функции пациен-

тов 1 и 2 групп в процессе годичного монитор1фозания в 1994-19Э5гг.

1 I Показатели респира- 1 группа (X pred) 2 группа (% pred)

I торной функции n - 10 n - 10

i 1994 г. i 1995 Г. 1 i 1994 Г. 11995 Г.

I FEV 1 1 73,7 + 2,5) 83,2 + 3, 5| ! 75,1 t 3,51 71,1 + 2 4

p < 0,05 p > 0,05

I DLCQ 90,7 + 3,8| 92,1 + 5, 2 j 92,5 + 3,9! 91,8 + 2 9

p > 0,05 p > 0,05

i DLCO/Va 71,3 + 2,4| 74,5 + 1, 51 73,3 +4,1| 72,4 + 3 3

> i p > 0,05 p > 0,05

Влияние программного комплексного лечения ликвидаторов аварии на ЧА5С на морфофунгадлоналыюе состояние органов дыхания. При динамическом исследовании з течение всего срока наблюдения бронхоальвеолярного смыва у пациентов 1 группн отмечено достоверное снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов,что повлекло за собой снтаение цитоза. Изменился состав малых.средних и крупных форм альвеояркых макрофагов в сторону увеличения доли малых и средних <|орм макрофагов. У ликвидато-

- к?3 -

ров 2 группы содержание абсолютного числа клеток броачоальвеолярного ошва не изменилось.

Наиболее важным и информативным показателем оценки эффективности проводимого комплексного лечения являлось изменение числа альвеолярных макрофагов,содержащих в фаголлзосомах частицы Чернобыльской пыли. Доля таких альвеолярных макрофагов у ликвидаторов 1 группы в процессе проведения лечебных лаважей достоверно уменьшилась в среднем в 4,3 раза. При контрольном морфометрическом анализе выявлено,что площадь,занимаемая частицами Чернобыльской пыли в цитоплазме альвеолярных макрофагов ликвидаторов 1 группы значительно снизилась и составила 12,6 + 3,3% площади цитоплазмы. Содержание альвеолярных макрофагов с частицами Чернобыльской пыли у 6 ликвидаторов 2 группы осталось на прежнем уровне, а у 4 - незначительно снизилось. Площадь,занимаемая инородными частицами в цитоплазме макрофагов ликвидаторов 2 группы осталась прежней.

Таблица N 9. Влияние программного комплексного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЗС на показатели бронхоальвеоляр-ного лав ада.

\ Показатели 1 группа 2 группа

! БАЛ п = 10 п = 10

1 ! 1 ! 1994 Г. | 1995 Г. 1 1 1994 Г. | 1995 Г. 1

I ! Цитоз 1 0,6 + 0,Ц 0,2 + 0,1 1 0,5 + 0,1| 0,4 + 0,1

1 (п х 10б/мл ) р < 0,05 р > 0,05

¡' АМ с частицами 47,4 + 7,9 | 11,3 + 2,9 42,1 + 5,3 | 36,5 + 4,9

I пыли <Х) р < 0,05 р > 0,05

! 5 частиц в АМ 44,7 + 2,3 | 12,6 + 3,3 42,5 + 6,7 | 40,7 +3,1

| (Ю р < 0,05 р > 0,05

При определении свободно-радикального статуса клеток бронхоальве-олярного лаважа ликвидаторов в процессе годичного наблюдения было зафиксировано, что у ликвидаторов 1 группы отмечается недостоверное замедление процессов перекисного окисления липидов и внутриклеточной продукции активных форм кислорода по сравнению с контрольной 2 группой. Применение в течение года в качестве антиоксидантных и антирадикальных препаратов поливитаминов и ингаляционного мукосольвина существенно не оказало ожидаемого влияния на свободно-радикальные процессы.

Этот фата немаловажен для дальнейших модификаций комплексной лечебной программы ликвидаторов .т.к. для адекватной и эффективной терапии в данном направлении потребуется .по-видимому, или увеличение дозы и длительности приема указанных препаратов, или применение более мойных антирадикальных и антиоксипалтных средств.

Анализ результатов проводимого лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС показал .что наиболее эффективным методом комплексной программы лечения ликвидаторов оказался лечебный бронхоальвеолярный давая, позволяющий активно элимииировать частицы Чернобыльской пыли из бронх ^альвеолярного пространства .Активная элиминация пылевых частиц при помоет лечебного лавята явилась целенаправленным патогенетическим методом лечения данной категории больных. Этот метод лечения позволил воздействовать на ведущей механизм формирования патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии и замедлить темпы прогрессирования заболевания.

П Ц 3 о л ы

1. Еребывзкие ликвидаторов на ЧАЭС сопровождалось появлением симптсшв острого поражения верхних дыхательных путей у 31,-2% обследованных болыгых в виде ринита, ларингита, трахеита .

2. У 23,6% ликвидаторов первые клинические симптомы хроническая заболеваний органов духзякя гоонккди в период преоьзалгя нз ЧАЭС, у 76,5% - через 3-4 года после участия в аварийных работах на ЧАЭС.

3. Основными клиническими признаками заболеваний органов дыхания у ликвидаторов являлись:

- постоянный кзалэль с трудноотделяемой мокротой;

- диспноэ;

- частые вялотекущее обострения кнфекцио.чгге-воспалительного процесса ;

- резкое снижение трудоспособности и качества лизни.

4. Функциональными а морфологическими особенностями состояния органов дыхания у ликвидаторов являлись:

1) Изолированно»? снижениг удельной диффузионной способности легких ;

2) Увеличение абсолютного числа альвеолярных макрофагов в бронхо-альвеолярном пространстве;

3) Наличие в 41,1 + 4,5 X альвеолярных макрофагов частиц Чернобыльской пыли,в состав которых входят элементы ядерного топлива, про-

дукты его распада и композиционные материалы ЧАЭС:

4) Активация свободно-радикальных процессов в альвеолярных макрофагах.

5. Выявленные клинические.функциональные и морфологические особенности заболеваний органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС могут быть использованы как критерии диагностики поражения системы дыхания в результате ингаляции Чернобыльской пыли.

6. Применение в течение года в комплексном лечении ликвидаторов аварии на ЧАЭС программных бронхоальвеолярных лаважеи позволило замедлить темпы прогрессирования заболевания,снизить в 2,5 раза.количество обострений,повлиять на качество жизни пациентов , улучшить показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания ..снизить интенсивность эн-добронхиального воспаления.

7. В основе клинической эффективности программных лечебных бронхоальвеолярных лаважей лежит механизм активной элиминации частиц Чернобыльской пыли и нормализации клеточного состава бронхоальвеолярного пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В качестве диагностических критериев поражения органов дыхания в результате ингаляции Чернобыльской пыли у данной категории больных рекомендовано использовать следующее:

1) Пребывание на Чернобыльской АЭС в 1986-198? гг не менее 1 месяца и выполнение аварийных работ ,связанных с высокой запыленностью.

2) Наличие симптомов острого ингаляционного поражения верхних дыхательных путей во время пребывания на ЧАЭС.

3) Развитие в последующем хронического прогрессирующего заболевания органов дыхания ,носящего четкие клинике-морфологические особенности:

а) клинические признаки заболевания:

- наличие постоянного кашля с трудноотделяемой мокротой;

- быстрое присоединение диспноэ;

- частые рецидивирующие вялотекущие обострения инфекционпо-воспа-лительного процесса в бронхолегочной системе;

- значительное снижение трудоспособности и качества жизни; б) функциональные и морфологические признаки заболевания:

- изолированное снижение удельной диффузионной способности легких;

- рентгенологические признаки пневмоскнероза по интерстициальному

типу ;

- наличие в лаважвой жидкости значительного количества альвеолярных макрофагов с инородными включениями ;

- обнаружение в этих альвеолярных макрофагах при качественном микроанализе таких элементов как - и, Ри. Мр, Ра, Сз, МЬ, Агп, Ст, 5г, 2г, Се и продуктов их распада - является маркером ингаляции п персис-тенции в легочной ткани ликвидаторов Чернобыльской пыли :

- нарушение функциональней активности альвеолярных макрофагов -выраженная активация свобслно-радикальянх процессов .

Для лечения патологии органов дыхания у ликвидаторов аварии с установленным тактом персистенции Чернобыльской пыли в легочной ткани рекомендуется комплексная лечебная программа .основным методом которой является лечебный программный БАЛ (рекомендуемая схема изложена на стр. 15) в сочетании с прямензят^м ^тиокс1'1дзнтов,брснхолпт11ксв,>луколп-тиков, экстракорпоральных методов лечения и методов физическсй реабилитации.

Критериями отбора пациентов для проведения лечебкого РАЛ являются:

1) Наличие клизико-ыорфологических признаков порачэния органов дыхания в результате ингаляции Чернобыльской пыли;

2) Высокий процент альвеолярных макрофагов в лапшой жидкости, содержащих частицы Чернобыльской пыли;

3) Отсутствие противопоказаний для проведения ф^бробронхоскспки и лечебных даважей;

4) Согласие больных.

Динамику течения заболевания у ликвидаторов ,которым проводится комплексное лечение,рекомендовано оценивать по изменению интенсивности ведущих клинических сшлтсиов,а также по изменен™ основных диагностических параметров.получаемых при исслодозакии респираторной функции, фибробронхоскопии, ранет,! диагностического БАЛ ( изменение количества АМ ..содержащих частицы Чернобыльской пыли), электронной микроскопии (изменение площади цитоплазмы , занимаемой частицами пыли в АМ), рент-геноспектрального и ректгенофлуоресцентного микроанализа .

СПИСОК РАБОТ ВО тез ШЖЕРТДЦ'Ш.

1.Особенности клинического течения заболеваний органов дыхания у лиц,участвующих в ликвидация аварга Чернобыльской АЭС. Совместно с Та-

тарским À.Р.,Кирюхиным Л.В.,Тупикиным В.Г.,Коровой Г.В,//Пульмонология,- 1993.- N4.- С.20-23.

2.Цитологическая,ультраструктурная характеристика и рентгенос-пектральный микроанализ бронхоальвеолярных смьшов ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции в отдаленные сроки (первое сообщение). Совместно о Гробовой О.М.,Чучалиным А.Г. /Черниковым В.П.,Черняевым А.Л. .Еуравковым C.B. .Тупикиным В.Г.// Пульмонология.- 1993.- N4.- С. 51-55.

3. Цитологическая характеристика БАЛ ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. Совместно с Гробовой О.М..Чучалиным А.Г.,Черняевым А.Л.,Тупикиным В.Г.//Тезисы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания,15-19 марта 1994.- N 1244.

4. Состояние бронхолегочной системы у лиц,подвергшихся воздействию ионизирующей радиации. Совместно с Чучалиным А.Г. .Татарски.! А.Р.//Тезисы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания, 15-19 марта 1994.- N 1252.

5. Ультраструктурная характеристика и рентгеноспектральный микроанализ альвеолярных макрофагов ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЗС. Совместно с Чучалиным А.Г.,Черниковым В.П..Буравковым C.B..Гробовой О.М. .Черняевым А.Л..Татарским А.Р.// Тезисы 4 национального конгресса по болезням органов дыхания,15-19 марта 1994.- N 1253.

6. Caractéristiques uitrastructurales et analyse radiospectrale des macrophages alveolaries parmi le personnel employe a la Centrale de Tchernobyl. Совместно с Чучалиным A.Г..Черниковым В.П..Буранковым С.Б. .ГробоЕой О.М...Черняевым А.Л.//Cone.Intern.de Pneumologie de langue Français .Nancy 23-25 Juin 19S4. Res.des comm.Rev.Maiad. Respira-tories. Тот 11, Suppi.2 . 1994-230.

/'.Particularités cytoioglques du lavage bronchoalveolaire parmi le personnel employe a la decotamination de la Centrale de Tchernobyl. Совместно с Гробовой О.М..Чучалиным А.Г.,Черняевым А.Л..Тупикиным В.Г. //Cong. Intern.de Pneumologie de langue Français ,Nancy 23-25 Juin 1994. Res.des comm.Rev.Maiad. Respiratories. Тот 11, Suppl.2, -78.

8.Программный бронхоальвеолярный лаваж в комплексном лечении радиационной пневмопатии. Совместно с Чучалиным А.Г..Татарским А.Р.//Тезисы 5-го национального конгресса по болезням органов дыхания 14-17 марта 1995 года,Москва. - H 983.

â.Cellular markers of lung pathology in population exposed to ra-dionuclides inhalation. Совместно с Чучалиным A.Г..Гробовой О.М. ,Чер-

няевым А.Л. .Татарским А.Р. .Тимофеевым А.А./'/' Eur.Res.J. , abstracts ERS Congress , Barseiona , Spain , 1995- v.8 , Suppl.19 , 1721, 3395.

10. Inhalation radionuclide respiratory lesions. Совместно с Чу-чалиным А.Г. .Татарским А.P.// ISAM International Congress,May 15-19, 1995, Hamilton, Ontario Canada. Abstracts 3067.

11. Патология органов дыхания у лиц, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Совместно с Татарским А.Р.//Терапевтический архив , 1996, ИЗ - С.

12.Результаты комплексного программного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС,страдающих заболеваниями органов дыхания. Совместно с Татарским А.Р.//Терапевтический архив, 1996, N3 - С.

13. Гемодинамика и респираторная функция у ликвидаторов аварии на ЧАХ. Совместно с Пашковой Т.Л. .Калмановой Е.Н. .Айсановым 3.Р.//Терапевтический архив,1596 .N3 - С.

ОКПЯ ВЦ ГКС РФ зм——- Vnp-ЗЯ.

1936 г.