Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль нарушений фибринолиза в поражении почек при геморрагическом васкулите детей

на правах рукописи

2 9 ДПР Ш6

Ненашева Татьяна Леонидовна

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ФИБРИНОЛИЗА В ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00. 19 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:'

доктор медицинских наук, профессор Федоров A.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия

Мазурин A.B. Кошель И.В.

Защита диссертации состоится "_"_ 1996 г. в_

часов на заседании специализированного ученого совета по присужде -нию ученой степени кандидата медицинских наук Российского государственного медицинского университета по адресу: г. Москва, ул. Остро -витянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкина

Актуальность проблемы. Поражение почек при геморрагическом васкулите наблюдается у 28 - 62 % детей (А. А. Ильин, 1984; З.С. Баркаган, 1988; . Н.П. Шабалов, 1993; В. Allbrandi et al., 1990 и др.), у 1/4 больных отмечается прогрессирующее течение (М. Уцлло-уби, 1981; М. Фермилен, М. Ферстрате, 1984; М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтшцев, 1989; К.Г. Варне, 1990; Т.Е. Bunchman et al., 1988 и др.). Поражение почек занимает ключевое место в проблеме-геморрагического васкулита у детей как в связи с относительно высокой частотой, так и тяжестью состояния больных, особенно при развитии нефрита (А. И. Гольцов, 1974; Т. И. Козарезова, 1985; Э.М. Дегтярева, Т.И. Козарезова, 1986 и др.). Это потенциально опасное проявление геморрагического васкулита зачастую определяет исход заболевания (3. С. Баркаган, 1988; Л. 3. Баркаган, 1993; 0. Desl-nor-Mompolnt, 1991 и др. ).

Исключительно важная роль в развитии и формировании патологического процесса у таких больных принадлежит источникам поддержания иммунокомплексного процесса (А. И. Воробьев, М.Д. Бриллиант, 1979; Б. Я. Резник, А. И. Зубаренко, 1989; Л. Т. Якунина, Т. Г. Пла-хута, И.Н. Цымбал, 1992) и фоновым заболеваниям (М.С. Игнатова. В.В. Фокеева, 1988; О.Д. Копылева и соавт., 1988; Э.М. Дегтярева, М. С. Игнатова, 1989,1990,1993). Однако, их частота и влияние на развитие, характер течения основных клинических синдромов у больных геморрагическим васкулитом до настоящего времени до конца не изучены. Не изучено также влияние этих заболеваний на показатели системы гемостаза, и в первую очередь, фибрйнолиз. нарушение которого отмечается как правило, при блокаде микроциркуляторного русла почек (Г.В. Андреенко и соавт.,1981; С.Б. Донская и соавт., 1988; Ф. В. Иванова, К.Л. Анджапаридзе, 1988; Л. Н. Кострюкова, А.П.Кочеткова, 1988 и др.). Это приводит к необратимым изменениям морфологических структур нефронов, их гибели с последующим разви-

•таем у тар« детей почечной недостаточности (0. Д. Копылева, Э.М. Дегтярёва, В. Л. Серебряный, 1988; И. В. Савицкая и соавт., 1989; Е.иегПпа ег а1., 1986 и. др.) -

Цель работы: установить роль нарушений фибринолиза и фоновых заболеваний в развитии почечного синдрома геморрагического васкулита у детей и разработать более эффективные методы лечения этих больных.

Задачи исследования :

1. Изучить состояние фибринолитической системы крови и мочи у больных геморрагическим васкулитом.

2. Установить частоту встречаемости фоновых заболеваний и их роль в формировании основных клинических синдромов геморрагического васкулита у детей.

3. Установить степень влияния фоновых состояний и заболеваний на показатели системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом.

4. Разработать более эффективные патогенетически обоснованные методы лечения больных геморрагическим васкулитом.

Научная новизна.

......Впервые установлено, что депрессия фибринолиза у больных

геморрагическим васкулитом с поражением почек обусловлена низкими -уровнями общей фибринолитической активности крови и активаторов, снижением ингибиторов фибринолитической системы. Изменение уровня урокиназной активности мочи является ранним прогностическим признаком поражения почек у больных геморрагическим васкулитом.

..Установлены частота и влияние дизэмбриогенеза почек,., дизме-таболической нефропатии, мезенхимальной дисплазии, резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы на формирование и характер течения ведущих клинических синдромов при

геморрагическом васкулите у детей, а также степень'влияния фоновых заболеваний на фибринолиз.

Определена группа риска по поражению почек при геморрагическом васкулите у детей.

Разработаны более эффективные патогенетически обоснованные методы лечения детей, больных геморрагическим васкулитом, включающие активаторы фибринолиза и мембраностабилизирующие средства, которые позволяют уменьшить тяжесть поражения почек.

Практическая значимость работы.

Установлена частота и влияние дизэмбриогенеза почек, дизме-таболической нефропатии, мезенхимальной дисплазии. резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы на формирование и характер течения ведущих клинических синдромов геморрагического васкулита у детей, что позволило прогнозировать течение заболевания. Определена группа риска по возникновению почечного синдрома у больных геморрагическим васкулитом и разработана тактика ведения этих больных. Коррекция нарушений системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом позволяет предупредить нарушения фибринолиза крови, урокиназной активности мочи, нарушение функции почек, уменьшить тяжесть их поражения. Включение в комплексную терапию больных геморрагическим васкулитом активаторов фибринолиза и мембраностабилизирующих препаратов'"повышает эффективность лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработаны рекомендации по определению группы риска по поражению почек с учётом фоновых состояний и их диагностика у больных геморрагическим васкулитом, которые внедрены в клиническую практику онкогематологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы. В практику этого же лечебного учреждения впервые были внедрены методы исследования фибринолитической сис-

темы крови и мочи с использованием хромогенного субстрата, тест склеивания стафилококков, орто - фенантролиновый тест, внедрены также методы коррекции' и контроля гемостаза с учетом фоновых заболеваний у больных геморрагическим васкулитом.

Основные положения диссертации вошли в программу лекционного курса кафедры педиатрии факультета усовершенствования врачей Алтайского медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Больные геморрагическим васкулитом с дизэмбриогенезом почек, дизметаболической нефропатией, мезенхимальной дисплазией, резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы являются группой риска по поражению почек.

2. При прогнозировании характера течения геморрагического васкулита и его ведущих клинических синдромов необходимо выявлять дизэмбриогенез почек, дизметаболическую нефропатию, мезензималь-ную дисплазию, резидуальные явления перинатального поражения центральной нервной системы.

3. У больных геморрагическим васкулитом с поражением почек имеется депрессия фибринолиза. Уровень урокиназной активности мочи является наиболее важным и ранним прогностическим признаком поражения почек у этих больных.

4. С целью повышения эффективности лечения больных геморрагическим васкулитом с поражением почек патогенетически обосновано назначение непрямых активаторов фибринолиза в сочетании с мембра-ностабилизирущими препаратами.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научно - медицинском обществе врачей Алтайского края (1991), Краевой научно - практической конференции "Здоровье детей Алтая" (1992), Итоговой научной конференции по программе "Эффективность новых методов лечения и диагностики" (1994), Юбилейной конферен-

ции.врачей Алтайской краевой клинической. детской больницы (1995), Всероссийская конференция по детской гематологии (1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописи и иллюстрирована 38 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав с изложением результатов работы, заключения, . выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 125 отечественных и 119 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой проф. А.В.Федоров) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - проф. В.М. Брюханов). Исследования проводились на базе лаборатории гемостаза кафедры педиатрии ФУВ, лаборатории Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач И.Ф. Зайцев), онкогематологического отделения (зав. Н.И. Волоскова).

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Углубленное клинико- лабораторное обследование выполнено у 176 больных геморрагическим васкулитом в возрасте от 1,5 до 14 лет. Было обследовано 50 здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет.

Согласно классификации геморрагического васкулита по 3. С. Баркагану (1988) определяли форму заболевания, активность, характер течения.

На основании изучения медицинской документации, сбора генеалогического, биологического, социального анамнеза, клинико - лабораторных методов исследования тщательно выявляли фоновые заболевания. Изучали частоту поражения почек у больных геморрагичес-

ким васкулитом с различными фоновыми заболеваниями. На основании этих данных наибольшая частота поражения почек выявлена у больных геморрагическим васкулитом'с дизэмбриогенезом почек, дизметаболи-ческой нефропатией. мезенхимальной дисплазией, резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы.

Основные почечные синдромы определяли по М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищеву (1989).

Всем больным проведено развернутое исследование системы гемостаза с оценкой различных компонентов фибринолитической системы крови и мочи с детализированной оценкой в начале заболевания, в период выраженных клинических проявлений заболевания, в период ликвидации клинических проявлений.

При исследовании системы гемостаза определяли следующие параметры: подсчет количества тромбоцитов в крови методом фазово-контрастной микроскопии по К.П. Зак, Н. И. Науменко (1962), агрегация тромбоцитов при воздействии ристомицином. коллагеном, тромбином, адреналином по Born (1962), в модификации В.Г. Лычёва, 0. И. Толочко (1973), аутокоагуляционный тест по Bercarda et al. (1965). в модификации Л.3. Баркагана (1972), активность антитромбина ill по Abllgaard (1970) в, модификации К.М. Бишевского (1980). Наличие в плазме растворимых фибрин - мономерных комплексов по этаноловому тесту по Godai et al. (1971), количественное определение ортофенантролиновым тестом по В. А. Елыкомову и соавт. (1986).

Количество в сыворотке фибрин - мономерных и растворимых фибрин - мономерных комплексов, ранние продукты деградации фибрина в сыворотке и в моче по тесту склеивания стафилококков по На-wiger et al. (1970) в модификации 3.С. Баркагана и соавт. (1988).

Состояние фибринолиза оценивали по следующим тестам: фактор XI1а - зависимый лизис эуглобулинов по Г. Ф. Ерёмину и А.Г. Архи-

пову (1982), фибринолитическую активность по Kowarzik. et Bul-uck (1954), резерв плазминогена и активность быстродействующих антип-лазминов по ■ лизису плазменного сгустка и её эуглобулиновой фракции при стимуляции стрептокиназой по Gldron (1978) в модификации В. Г. Лачбва и А.Е. Дорохова (1981), определение общей фибриноли-тической активности крови, плазмина, плазминогена, ингибиторов плазмина, урокиназной и фибринолитической активности мочи с использованием хромогенного субстрата азофибрина.

Статистическая обработка полученных данных проведена на ЭВМ "PC/AT" с использованием многофакторного корреляционного анализа методом пошаговой регрессии с использованием программы "Steppr" с подпрограммами.

Результаты исследования и обсуждение.

Исследованиями системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом с поражением почек (табл. 1) установлено, что у них по сравнению с больными без поражения почек имеются существенные различия состояния фибринолиза. Так, общая фибринолитическая активность крови была снижена уже в начале заболевания, низкой - в период выраженных клинических проявлений. После ликвидации клинических • проявлений повышалась, но не достигала уровня здоровых детей; хотя длительность стационарного лечения при поражении почек продолжительнее на 2 - 3 недели по сравнению с больными без поражения почек. - .

Время лизиса эуглобулинового сгустка удлинялось до 332+3,8 мин., особенно в период выраженных клинических проявлений (р < 0,001). При отсутствии клиники заболевания время лизиса укорачивалось, но не достигало уровня здоровых детей (р < 0,001).

Время лизиса эуглобулинового сгустка, индуцированного стрептокиназой у больных геморрагическим васкулитом с поражением почек в начале заболевания удлинено до 89,3+4,6 с по сравнению с боль-

Таблица 1

Динамика показателей общей фибринолитической активности крови, эуглобулинового лизиса, резерва плазминогена уровней плазминогена, плазмина у больных геморрагическим васкулитом ( X .+ ш )

Показатели гемостаза Группы больных В начале заболевания В период выраженных клинических проявлений В период ликвидации клинических проявлений Здоровые дети

Фибри-ноли-тичес-кая активность крови. % А П=97 Б п=57 36,2 +1.3 29,7 + 2,75 40.1+2.38 30,9 ±3,5 50.3+3,74 34,8 ±4,0 45. 8+0. 5

Эугло- були- новый лизис, мин А п=98 Б П=57 286 + .4, 3 332 ±3,8 241 +8,6 387 + ' 12,5 179 ± 15,4 231 ± 17,3 164 ± 7,76

Резерв плазминогена, с А п=96 Б П=49 87,7 + 2,4 89, 3 + 4,6 90,6 ± 1, 8 101,42 + 4,9 75.2 + 2,1 3,6 ± 1,01 72 + 0,42

Плаз-мино-ген, % А •п=97 Б- П=57 54,1' + 1,07 43, 5 ± 3, 24 47,2 + 4,92 34,8 + .2,75 67,58 + 2.12 60,4 + 0,79 64,13+0,25

Плаз-мин, % А П=92 54,5 + 2,43 57,63 + 1,2 62, 54 + 3, 56 61,46+0,42

Б п=57 56,3 + 4.21 44,8 +4,6 60.7 + 0,9

ными без поражение почек (р < 0.001), было значительно удлиненным в период высокой активности микротромбоваскулита. По мере ликвидации клинических проявлений оно не нормализовалось (р < 0,001). При выписке у 51 больного из 58 резерв плазминогена оставался сниженным. Среди больных с поражение почек максимальное снижение резерва плазминогена наблюдалось при высокой активности и рецидивирующем течении микротромбоваскулита.

При поражении почек у больных геморрагическим васкулитом уровень плазминогена в начале заболевания был умеренно снижен 43,5 + 3. 24 % (р < 0,001), в период выраженных клинических проявлений снижался до 34,84 ± 2,75 % (р < 0,05)-. .По мере ликвидации клинических проявлений его уровень повышался, но не достигал уровня здоровых детей (р <0,001).

Уровень плазмина в начале заболевания у больных геморраги-.ческим васкулитом с поражением почек и без поражения почек не отличался (р > 0,05). Значительное снижение плазмина наблюдалось у больных с поражением почек в период выраженных клинических проявлений микротромбоваскулита (р < 0.01). После ликвидации клинических проявлений заболевания уровни их не различались (р > 0,05). Однако, при поражении почек нормализация уровня плазмина происходила на 2 - 2,5 недели позже.

Количество растворимых фибрин - мономерных комплексов -фрагмента X продуктов деградации фибрина у больных с поражением почек было повышено до 3,5 ± 0,4 мкг/мл (табл. 2). При нарастании активности васкулита у этих больных они повышались более значительно, чем у больных без поражения почек (р < 0,05). После исчезновения клинических проявлений микротромбоваскулита уровень растворимых фибрин - мономерных комплексов - фрагмента X продуктов деградации фибрина нормализовался, но позже на 2 - 3 недели по сравнению с больными без поражения почек.

Таблица 2

Динамика показателей растворимых фибрин-мономерных комплексов, фрагмента X продуктов деградации фибри-" на,'"фактор ХИа - зависимого лизиса, быстродействующих антиплазминов, ингибиторов плазмина у больных ' геморрагическим васкулитом ( X + ш )

Пока- Груп- В начале- В период В период Здоровые

затели пы заболевания - выраженных ликвидации дети

гемос- боль- клинических клинических

таза ных проявлений проявлений

Раст- А 2,8 + 1,2 3.5 + 0,72 ■1,1 + 0,2 1,2 + 0,1

вори- П=96

мые

фибрин Б 3,5 + 0,4 7,71 + 1,1 0, 8 + 0,03

-моно- П=47

мерные

комп-

лексы/

X. ПДФ,

мкг/мл

Фактор А 30,4 ±2,4 21.'82 ± 3,72 11,3 + 1,4 .12 .+ 0,32

Х11а - п=94

зави-

симый Б 34,4 ±4,7 32,75 ±5.6 23,5 ±2,2

лизис, П=51

МИН -

Быст- А 76,1 + 1,7 71.43 ± 2,08 59,2 ±0,7 60,6 + 0,86

родей- П=96

ствую-

щие Б 74,25 + 3,91 82.0 + 4, 3 46,0 + 1,4

анти- П=49

плаз-

мины, %

Инги- А 63,24 ± 1.83 56.3 +3,6 49,16 + 0,9 48,7 + 0,29

биторы П=93

плаз-

мина, % Б 69,81 ± 2,53 42.7 + 1,4 47,3 +.2.4

П=58

- 11 -

Время фактор XI1а - зависимого лизиса у больных с поражением почек в начале заболевания было удлинено (р < 0,001), как и в период выраженных клинических проявлений. После ликвидации их время фактор XI1а - зависимого лизиса у больных с поражением почек по сравнению со здоровыми детьми было удлинено в 2 раза (р < 0,001). Лишь через 4-6 недель скорость лизиса достигала уровня здоровых детей.

Уровень быстродействующих антиплазминов повышался в начале заболевания до 74,25 +. 3,91 %. но у больных с поражением почек не отличался от уровня у больных без поражения почек (р > 0,05). В период выраженных клинических проявлений был выше у больных с поражением почек (р < 0,05). После ликвидации клиники васкулита определялся низкий уровень быстродействующих антиплазминов по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,001).

Ингибиторы плазмина у больных геморрагическим васкулитом с поражением почек в начале заболевания выше, чем у больных без их поражения 69,81 ± 2,53 % (р < 0.05). С нарастанием тяжести состояния их уровень при поражении почек снижался, и был в' период выраженных клинических проявлений минимальным (р < 0,001). После выздоровления уровень ингибиторов плазмина соответствовал уровню здоровых детей (р > 0,05)..

Количество продуктов деградации фибрина в моче (табл. 3) у больных с поражением- почек и без поражения почек в начале заболевания не отличалось (р > 0,05), но было повышенным (р < 0,001), достигая наибольшего уровня в период выраженных клинических проявлений заболевания 6,83 ± 0,17 мкг/мл (р < 0,001). После ликвидации клинических проявлений их уровень нормализовался (р > 0,05).

Фибринолитическая активность мочи при микротромбоваскулите с поражением почек в начале заболевания была снижена . до 48,0 .+ 1,73 % (р < 0,001), также как и у больных без поражения почек

Таблица 3

Динамика показателей фибринолиза мочи у больных геморрагическим васкулитом ( X + га )

Пока- Груп- В начале В период В период Здоровые

затели пы заболевания выраженных ликвидации дети

гемос- боль- * клинических клинических

таза ных проявлений проявлений

Про- А 3,2 + 0,17 4,2 + 0,2 0,7 + 0,03 1.08 .+ 0,22

дукты п=115

дегра-

дации

фибри- Б 3,9 + 0,6 6,83 ± 0,17 0,9 .+ 0. 08

на мо- П=59

чи.

мкг/мл •

Фибри- А 54,22 ±3,4 56.2 ± 1, 4 64,6 + 1,9 63. 0 + 0,5

ноли- П=114

тичес-

кая

актив- Б 48,0 + 1,73 50.1 1 2,6 59, 3 .+ 0, 74

ность п=59

мочи.%

Уроки- А 48, 4 + 2,1 46,2 + 1,86 55. 4 +. 3, 1 57.0 ± 0.2

назная П=112

актив-

ность

мочи, % Б 46,7 + 2,1 36,25 + 1,6 48,21 + 1,44

П=54

А - больные геморрагическим васкулитом без поражения почек.

Б - больные геморрагическим васкулитом с поражением почек, (р <0.001). В период выраженных клинических проявлений она была низкой. После ликвидации клинических проявлений васкулита ее уровень был ниже , чем у здоровых детей (р < 0,01).

Урокиназная активность мочи у больных с поражением почек была снижена по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,001), но не отличалась от уровня у больных без поражения почек (р > 0,05). Минимальный её уровень был в период выраженных клинических проявлений 36,25 + 1,6 % (р < 0,001), после ликвидации которых она бы-

ла ниже уровня здоровых детей (р < 0,001). Самая низкая урокиназ-ная активность мочи наблюдалась при затяжном, рецидивирующем течении, высокой степени активности микротромбоваскулита. Уровень ее изменялся в зависимости от тяжести микротромбоваскулита и у большинства больных раньше появления мочевого синдрома.

Все 176 больных геморрагическим васкулитом были обследованы на наличие фоновых заболеваний. Установлено, что у больных геморрагическим васкулитом с поражением почек наиболее часто встречались дизэмбриогенез почек, дизметаболическая нефропатия. мезенхи-мальные дисплазии. резидуальные явления перинатального поражения центральной нервной системы. Так, из 45 больных геморрагическим васкулитом с дизэмбриогенезом почек поражение почек наблюдалось у 24, из 43 больных с признаками дизметаболической нефропатии - у И, из 26 больных с мезенхимальной дисплазией - у 9, из 31 больного с резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы - у 7.

Была изучена степень влияния этих фоновых заболеваний на характер течения геморрагического васкулита .у детей, показатели системы гемостаза, в первую очередь, фибринолиз.

Исследования показали, что из 45 больных геморрагическим васкулитом с дизэмбриогенезом почек в 19 семьях имелись заболевания мочевыводящей системы. До заболевания микротромбоваскулитом 17 детей из 45 наблюдались по поводу заболеваний: инфекции мочевых путей (4), острого пиелонефрита (3), хронического пиелонефрита (8), угрожаемые по острому пиелонефриту (2). Еще у 9 больных при анализе карт индивидуального развития обнаружено, что у 4 в возрасте до 3 лет периодически были бактериурия, лейкоцитурия, микрогематурия. У 5 больных после ангин, ОРВИ наблюдались изменения в анализах мочи без уточнения диагноза. Эти данные свидетельствуют о низких компенсаторных возможностях почек до заболевания

детей геморрагическим васкулитом. У этих детей выявлены стигмы дизэмбриогенеза.

С помощью УЗИ и рентгенологического исследования почек выявлены следующие нарушения: изменение размера почек, неровность их контуров, уменьшение числа чашечек, изменение эхоструктуры, усиление зхогенности паренхимы, смазанность границ эхозон,. участки втяжения паренхимы, недоразвитие почки в области одного из полюсов, полное или неполное удвоение почки.

Основными проявлениями почечного. синдрома у больных геморрагическим васкулитом с признаками дизэмбриогенеза почек были микрогематурия - у 17 больных, протеинурия - у 12 больных, лейко-цитурия - у. 11 больных ( лимфоциты ), абдоминальный болевой синдром - у 10 больных.

Изучение системы гемостаза показало, что при наличии дизэмбриогенеза почек у больных увеличивается время эуглобулинового лизиса, ниже уровни резерва плазминогена и плазмина. урокиназной активности мочи, возможно, за счет сниженного синтеза плазминогена и активаторов фибринолиза незрелой почечной тканью.

Сниженные уровни плазмина и урокиназной активности мочи выявлены у больных с дизэмбриогенезом почек без васкулита.

Исследование показало, что наличие дизэмбриогенеза почек у больных геморрагическим васкулитом способствует снижению фибрино-литической активность крови и мочи, создавая риск,поражения почек.'

Из 43 больных геморрагическим васкулитом с дизметаболичес-кой 'нефропатией,у 11 наблюдалось поражение почек. У 31 больного диагноз выставлен до заболевания микротромбоваскулитом, у 12 при госпитализации.

Основными проявлениями почечного синдрома были протеинурия - у 6 больных, кристаллурия - у И больных, синдром дизурических

расстройств - у 4 больных. Поражение почек отличалось, доброкачественностью. Так как основу почечной ткани составляют мембранные комплексы, то вследствие их повреждения при ишемии почек у больных микротромбоваскулитом, возможно локальное образование кристаллов.

Изучение системы гемостаза у больных геморрагическим васку-литом с дизметаболической нефропатией показало, что наличие ее не оказывает существенного влияния на коагуляционный гемостаз, пара-коагуляционные тесты, фибринолитическую активность крови. Однако, выявлено, что у большинства больных с дизметаболической нефропатией постоянно имеется сниженный уровень урокиназной активности мочи, не зависимо от васкулита. Развитие же его способствует ещё более выраженному снижению активности урокиназы, что повышает риск поражения почек.

Из 26 больных геморрагическим васкулитом с мезенхимальными дисплазиями поражение почек наблюдалось у 9. Известно, что у детей с мезенхимальными дисплазиями имеется гипоплазия коллагеново-го компонента гломерулярных базальных мембран, снижена их механическая прочность, нарушены функции тромбоцитов (Н. ¡^аюа е^ а1., 1991).

Частота выявленных основных клинических проявлений мезенхи-мальных дисплазий у больных геморрагическим васкулитом была следующей: гипермобильность суставов - у 18, гиперэластоз кожи - у 10, готическое небо - у 9, положительный тест "большой палец -предплечье" и астеническая конституция - у 7,' длинные пальцы кистей и стоп - у 6, пролабирование клапанов сердца - у 5, . плоскостопие и миопия - у 4, нарушение осанки - у 3,' ангиодисплазии - у 2 больных.

У 8 детей за несколько дней до появления сыпи появлялись не интенсивные боли в суставах у 5 - в голеностопных, у 2 - в колен-

ных, у 1 - в локтевых.

При поражении почек основными проявлениями были 'микрогематурия - у 6, протеинурия и оксалурия - у 4 больных.

У больных геморрагическим васкулитом .с мезенхимальными дисплазиями имеется тенденция к гиперкоагуляции или нормокоагуля-ция'(табл. 4).

По сравнению с больными без мезенхимальных дисплазий у них ниже уровень растворимых фибрин - мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина в крови, уровни активаторов и ингибиторов фибринолиза, выше резерв плазминогена.

Вместе с тем, учитывая частоту поражения почек у этих больных, они являются группой риска. Даже незначительное повышение свертывающей активности- крови приводит у них к повреждению микрососудов почек, возможно, за счёт снижения механической прочности гломерулярных базальных мембран.

Клиническими исследованиями установлено, что у больных мик-ротромбоваскулитом с мезенхимальными дисплазиями в месте введения гепарина к началу второй недели появлялись гематомы. Особенно у тех детей, которым назначались сразу 2 дезагреганта, либо трентал в средней возрастной дозе. У 2 больных были носовые кровотечения, синячки, положительные'эндотелиальные пробы. Это свидетельствует о том, что у этих больных имеются нарушения сосудисто - тромбоци-тарного гемостаза. У детей с мезенхимальными дисплазиями могут наблюдаться геморрагические проявления и без геморрагического васкулита (Г.И. Суханова, 1992).

Из 31 больного геморрагическим васкулитом с резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы поражение почек было у 7 больных. Наблюдались у невропатолога до заболевания геморрагическим васкулитом 24 больных, у 7 больных неврологическая патология была впервые обнаружена при поступлении

Таблица 4

Показатели системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом с мезенхимальными дисплазиями без почечного синдрома ( X ± ш )

Показатели гемостаза А п = 15 В П = 91 Р

Аутокоагуляционный тест, % 93.73 ±1.3 97,02 ±0.2 < 0,01

Антитрамбин III, % 94,18 ± 1.4 92,6 ± 1.3 > 0,05

Протаминсульфатный тест, баллы 0,8 + 0.73 1,02 ± 0, 1 > 0,05

Этаноловый тест, баллы 0.75 +0,3 1,2 ±0,2 < 0, 05

Растворимые фибрин-мономерные комплексы ■10"г,г/л 3.43 + 0,15 4,8 ± 0,3 < 0,001

Общая фибринолитическая активность, % 25, 82 ± 0,7 42,3 ± 3,4 < 0. 001

Эуглобулиновый лизис, мин 314 ±6,4 269,7 + 8,2 < 0. 001

Резерв плазминогена, с 78,4 ± 2,1 86,2 .+ 2, 7 < 0,01

Плазминоген, % 54,8 ±1,7 50,1 + 1,25 > 0,05

Плазмин. % 56,4 ±1,4 54,9 ± 2.1 > 0, 05

Растворимые фибрин-мономерные комплексы/Х ДДФ мкг/мл 3, 2 + 0, 3 4,5 + 0,2 < 0,001

Фактор XI1а-зависимый лизис, > мин 37. 4 + 2, 8 26,7 + 2,3 < 0.01

Быстродействующие антиплазмины, % 63,2 ± 3,02 71,82 ±0,5 < 0, 05

Ингибиторы плазмина, % 52.4 + 2,5 58, 3 i 0,62 < 0, 05

Урокиназная активность мочи, 56 42.8 + 1.98 46,23 ±2.8 > 0, 05

Фибринолитическая активность мочи, % 49,0 + 3,43 52,0 i 2,73 > 0, 05

Продукты деградации фибрина мочи, мкг/мл 2,9 + 0,17 3,1 ± 2,3 > 0, 05

А - больные геморрагическим васкулитом с мезенхимальным дисплазиями

В - больные геморрагическим васкулитом без мезенхимальных дисплазий

в клинику:, У 88 % детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, имеются вегето - висцеральные проявления в виде функциональных нарушений желудочно - кишечного тракта, сердечно - сосудистой системы, легких (М.Б. Кубергер и соавт., 1990; Р.Ф. Апберов, 1991 ).

Таблица 5

Основные почечные синдромы и их частота у больных геморрагическим васкулитом с резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы

Название почечного синдрома Больные геморрагическим васкулитом с резидуальными явлениями перинатального поражения нервной системы

без поражения почек п = 24 с поражением почек п = 7

Мочевой

- микрогематурия 1 4

- макрогематурия - 3

- протеинурия - 5

- цилиндрурия - 1

- лейкоцитурия 1 2

- бактериурия 1 -

- оксалурия 1 2

- уратурия "

Гипертензионный . - 1 "

Гипотензионный - 1

Нефротический - ■ -

Синдром дизурических 2

расстройств -

Абдоминальный болевой

синдром И 7

Течение геморрагического васкулита у этих больных отличалось тяжестью абдоминального синдрома, его длительностью. Поражение почек наблюдалось после длительного абдоминального синдрома, на 3 - 4 недели заболевания. Из 7 больных с поражением почек у 3 развился нефрит. г

Исследования системы гемостаза у больных геморрагическим васкулитом с резидуальными явлениями перинатального 'поражения центральной нервной систе'мы показали выраженные изменения. В частности, наблюдались гиперкоагуляция, снижение уровня антитромбина - 111, высокий уровень продуктов паракоагуляции, значительное снижение общей фибринолитической активности крови, удлинение времени эуглобулинового лизиса, высокий уровень быстродействующих антиплазминов, снижение фибринолитической активности мочи, высокий уровень продуктов деградации фибрина в моче.

У 1/3 больных микротромбоваскулит протекал с высокой активностью, затяжным и. рецидивирующим течением, что приводило к исто^-щению активаторов фибринолиза и антикоагулянтов, стойкой гиперкоагуляции и торможению фибринолиза. Это и создавало риск поражения почек.

При назначении лечения больным геморрагическим васкулитом, по-нашему мнению, необходимо учитывать имеющиеся фоновые заболевания, которые повышают риск поражения почек.

Так, назначение больным геморрагическим васкулитом с ди-зэмбриогенезом почек индометацина. других нестероидных противовоспалительных препаратов, преднизолона способствует усилению и пролонгированию мочевого синдрома.

При различных-формах почечного дизэмбриогенеза, дизметабо-лической нефропатии у больных геморрагическим васкулитом положительный клинический эффект наблюдали после назначения витаминов А, Е, эссенциале - форте, оказывающих стабилизирующее влияние на цитомембраны. Они предупреждают развитие поражения почек, либо уменьшают степень активности процесса. Кроме того, витамин А способствует повышению урокиназной активности мочи, которая у этих больных снижена.

Положительный клинический эффект оказывает сочетанное назначение мембраностабилизирующих препаратов с непрямыми активаторами фибринолиза (никотиновая кислота, компламин. никошпан, тео-николидр.). Уменьшается адгезивность и агрегационная способность тромбоцитов, активность фактора Х111. повышается фибриноли-тическая активность. Непрямые активаторы фибринолиза противопоказаны больным микротромбоваскулитом с истощением компонентов фиб-ринолитической системы.

У больных геморрагическим васкулитом с мезенхимальными дисплазиями гепарин необходимо использовать в дозе не более 80 -100 ед/кг массы/сут.. под контролем эндотелиальных проб. Дезагре-ганты назначать в дозах ниже средних возрастных.

Больным геморрагическим васкулитом с резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы с первых дней заболевания назначать комплексную терапию: дезагреганты, антикоагулянты, непрямые активаторы фибринолиза.

ВЫВОДЫ

1. Депрессия фибринолиза у больных геморрагическим васкулитом с поражением почек обусловлена низкими уровнями общей фибри-нолитической активности крови и активаторов, снижением ингибиторов фибринолитической системы.

2. Изменение уровня урокиназной активности мочи у больных геморрагическим васкулитом является наиболее важным и ранним прогностическим признаком.поражения почек у больных геморрагическим васкулитом.

3. Риск поражения почек при геморрагическом васкулите повышается у детей, перенесших ранее заболевания почек, а так же при выявлении патологии почек у родственников больного.

4. Наличие у больных геморрагическим васкулитом дизэмбрио-генеза почек, дизметаболической нефропатии, мезенхимальной дисп-

лазии, резидуальных явлений перинатального поражения центральной нервной системы оказывает существенное влияние на активность, характер и длительность течения микротромбоваскулита.

5. С целью повышения эффективности лечения больных геморрагическим васкулитом с поражением почек в комплексную терапию необходимо включать наряду с непрямыми активаторами фибринолиза мембраностабилизирующие препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования характера течения микротромбоваскулита необходимо у больных геморрагическим васкулитом выявлять такие фоновые заболевания как дизэмбриогенез почек, дизмета-болическая нефропатия. мезенхимальная дисплазия. резидуальные явления перинатального поражения центральной нервной системы.

2. Для определения состояния фибринолитической системы у больных геморрагическим васкулитом необходимо определять следующие показатели: общую фибринолитическую активность, время фактор XI1а - зависимого лизиса, резерв плазминогена. количество РФМК/ фрагмента X ПДФ, быстродействующие антиплазмины. ингибиторы плаз-мина. урокиназную активность мочи.

3. Для коррекции нарушений фибринолитической системы у больных геморрагическим васкулитом необходимо назначать непрямые активаторы фибринолиза (никотиновую кислоту, компламин, никошпан. т'еоникол и др.). При истощении компонентов фибринолитической системы их назначение не целесообразно в виду их низкой эффективности. Показано введение криоплазмы, как источника плазминогена и антитромбина - III.

4. В комплексной терапии геморрагического васкулита при наличии дизэмбриогенеза почек, дизметаболической нефропатии целесообразно использовать мембраностабилизирующие препараты.

5. Нестероидные противовоспалительные препараты и преднизо-

лон.больным геморрагическим васкулитом с дизэмбриогенезом почек не целесообразно назначать в' виду усиления и пролонгирования мочевого синдрома.

6. Учитывая потенциальную опасность появления геморрагического синдрома у больных геморрагическим васкулитом с мезенхималь-ной дисплазией, дезагреганты и антикоагулянты в комплексной терапии необходимо назначать под контролем эндотелиальных проб и показателей сосудисто - громбоцитарного гемостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности течения абдоминального синдрома у больных геморрагическим васкулитом с резидуальными явлениями перинатального поражения центральной нервной системы/ Т.Л.Ненашева, Н.И.Во-лоскова // Вопросы клинической и теоретической медицины : Сб. науч. трудов под ред. проф. Я.Н.Шойхета. - Т. 1. - Барнаул, 1994. -С. 115 - 117.

2. Активность быстродействующих антиплазминов при геморрагическом васкулите у детей/ Т.Л.Ненашева // Вопросы клинической и теоретической медицины : Сб. науч. трудов под ред. проф. Я.Н.Шойхета. - Т. 2. - Барнаул, 1994. - С. 143 - 145.

3. Коррекция нарушений системы гемостаза при геморрагическом васкулите у детей / A.B. Федоров, A.B. Суворова, О.И. Колесникова, Т.Л. Ненашева // Факультет усовершенствования врачей практическому здравоохранению: Материалы к юбилейной научно -практической конференции, посвященной 10 - летию ФУВа АГМУ. -Барнаул, 1995. - С. 71 - 78.

4. Урокиназная активность мочи при геморрагическом васкулите у детей / Т.Л.Ненашева // Факультет усовершенствования врачей практическому здравоохранению: Материалы к юбилейной научно -практической конференции, посвященной .10 - летию ФУВа АГМУ. -Барнаул, 1995. - С. 102 - 106. '

5. Особенности клинического течения геморрагического васку-лита у детей с мезенхимальными дисплазиями / Т.Л. Ненашева, Н.И. Волоскова // От науки к практике: Материалы Российской конференции по детской гематологии. - Санкт - Петербург. 1995. - С. 53.