Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Железодефицитная анемия у беременных женщин в условиях Крайнего Севера: подходы к диагнозу и лечению

На правах рукописи

Гаенко Елена Васильевна

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА: ПОДХОДЫ К ДИАГНОЗУ И ЛЕЧЕНИЮ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2005

Работа выполнена на кафедре репродуктивного здоровья женщин Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошелева Нонна Георгиевна доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится 22 февраля 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.001.021.01 при ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Бобков Валентин Михайлович

2>ОР 6-4 2393

ШМО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В последние годы четко наметилась тенденция к увеличению частоты железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных (Шехтман М. М., 2000; Серов В. Н., 2002; Касабулатов Н Н., 2003) и нарастанию ее удельного веса среди различных осложнений беременности, родов и послеродового периода (Репина М. А., Сумская Г. Ф., 2001; Лория С. С. и др., 2003; Шалина Р. И и др., 2003). Неблагоприятное влияние анемия оказывает на развитие плода и состояние новорожденного (Айламазян Э. К. и др., 2000; Казюкова Т. В. и др., 2000; Самарина А. В., 2001).

Среди работ по эпидемиологии ЖДА в России отсутствуют исследования, посвященные изучению данной проблемы в условиях Крайнего Севера.

Несмотря на большое число представленных на отечественном рынке железосодержащих препаратов, их эффективность в лечении ЖДА остается мало изученной.

Решение этих вопросов может способствовать уменьшению железодефицитных состояний и, следовательно, снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода, заболеваний у новорожденных.

Цель исследования: определить частоту и особенности развития анемического синдрома у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, разработать и обосновать принципы диагностики и лечения железодефицитной анемии с учетом эффективности железосодержащих препаратов.

Задачи исследования:

1. Оценить запасы тканевого, транспортного железа и железа, входящего в состав гемоглобина (НЬ) у девочек-подростков, проживающих в условиях Крайнего Севера.

2. Определить частоту железодефицитной анемии у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера.

3. Определить особенности развития и факторы риска железодефицитной анемии у беременных жёНШИИ л тажишющих в ус-

ловиях Крайнего Севера.

4. Разработать подходы к лечению и профилактике железо-дефицитной анемии у беременных женщин и оценить эффективность отдельных железосодержащих препаратов

5. Оценить исходы беременности и родов у женщин на фоне лечения железодефицитной анемии.

Научная новизна и значимость

Установлены факторы риска развития железодефицитной анемии у беременных женщин, проживающих в условия Крайнего Севера, и определено их значение.

Исследовано состояние обмена железа у беременных женщин с железодефицитной анемией, проживающих в условиях Крайнего Севера, и оценен характер изменений метаболизма железа при лечении различными железосодержащими препаратами.

Изучены гемограммы девочек пубертатного возраста, родившихся и проживающих в условиях Крайнего Севера, которые сопоставлены с социально-экономическим и соматическим статусом обследованных, что позволило установить особенности обмена железа и оценить факторы риска развития железодефицитной анемии у лиц, вступающих в репродуктивный возраст.

Проведен учет эффективности различных препаратов, использованных для лечения железодефицитной анемии, на основе оценки обмена железа и исходов беременности для матери и плода.

Установлены частота и структура заболеваний щитовидной железы у беременных женщин с железодефицитной анемией и определено влияние патологии щитовидной железы на эффективность лечения ЖДА, исходы беременности и состояние новорожденных.

Практическая значимость работы

В результате изучения феррокинетики у беременных женщин в сроках 12-14, 20-24 и 34-36 недель беременности оценена динамика обмена железа на фоне сопутствующей соматической, инфекционной патологии и акушерских осложнений, а также установлено влияние железодефицитной анемии на исходы беременности и родов, состояние новорожденных.

Изучены факторы риска развития железодефицитной анемии у

беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, и составлена таблица рейтингов указанных факторов.

Выявлена эффективность разных железосодержащих препаратов в лечении железодефицитной анемии у беременных женщин, исследованы их переносимость и побочные эффекты

Предложены для внедрения в клиническую практику препараты, наиболее безопасные и эффективные в отношении влияния на обмен железа.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Среди девочек пубертатного возраста, жительниц Крайнего Севера, отмечена высокая частота нарушений обмена железа и железодефицитных состояний.

2. Высокая частота ЖДА и нарушений феррокинетики выявлена у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера.

3. Доказана необходимость исследования показателей метаболизма железа у беременных женщин с концентрацией гемоглобина менее 110-112 г/л, разработаны подходы к лечению ЖДА на основе показателей обмена железа и оценена эффективность отдельных железосодержащих препаратов.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на областной конференции акушеров-гинекологов (Мурманск, 2004), внедрены в практическую деятельность женских консультаций № 1, 2, 3, 4 и родильного дома № 1 г Мурманска, включены в учебный процесс на кафедре репродуктивного здоровья женщин МАПО. По теме диссертации опубликовано 7 работ

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 114 отечественных и 56 иностранных источников. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 2 рисунками и 14 диаграммами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 1) 150 беременных женщин с анемией, составивших основную группу, из них 46 пациенток с заболеваниями щитовидной железы; 2) 85 беременных без анемии, составивших контрольную группу, и 3) 85 беременных с анемией, не получавших противоанемического лечение (группа сравнения).

Кроме того, по специально разработанной методике обследованы 50 девочек в возрасте 14-15 лет.

Критерием включения пациенток в основную группу являлись следующие показатели: гемоглобин <110 г/л, цветовой показатель <0,85, уровень сывороточного железа <12,5 мкмоль/л, трансферрин >3,7 г/л, ферритин <20 мкг/л.

Среди обследованных женщин основной группы 86,0±2,8% имели анемию I степени (НЬ 109-100 г/л), 11,3±2,6% беременных -анемию II степени (НЬ 99-90 г/л), 3,3 ±1,4% - анемию III степени (НЬ менее 89 г/л) тяжести.

Большинство из пациенток были повторнобеременными (60,0±4,0%) и первородящими (61,3±3,9%) Течение беременности у каждой третьей женщины осложнилось рвотой беременных в I триместре, у каждой второй - угрозой прерывания в различные сроки гестации. Обращала на себя внимание высокая частота острых и обострений хронических воспалительных заболеваний (46,0±4,1%) Каждая третья беременная имела тиреоидную патологию (30,7±3,8%). У 38,0±3,9% обследуемых женщин имелась патология со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический гепатит, гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки), 29,3±3,7% страдали хроническим пиелонефритом.

Все женщины основной группы были разделены на пять подгрупп по 30 пациенток с учетом назначаемых им препаратов железа Первая группа получала сорбифер дурулес (в 1 таблетке 100 мг Fe++ сульфата железа, АО «Эгис» Венгерская Республика) в дозе 100 мг элементарного железа в сутки (25 человек) или в дозе 200 мг элементарного железа в сутки (5 человек). Вторая группа получала фенюльс (в одной капсуле 45 мг Fe++ сульфата железа, Лабараториз Ранбакси, Индия) в дозе 90 мг элементарного железа

в сутки Третья группа получала феррум лек (в 1 таблеткеЮО мг Ре+++ гидроксид-полимальтозного комплекса железа, Словения, по лицензии Вифор Интернасиональ, Швейцария) в дозе 100 мг элементарного железа в сутки № 3 в неделю. Четвертая группа получала препарат тотема (в 1 ампуле 50 мг Ре++ глюконата железа, Иннотек Интернасиональ, Франция) в дозе 100 мг элементарного железа в сутки. Пятая группа получала препарат ферроплекс (в 1 драже 10 мг Ре++ сульфата железа, «Биогал», Венгерская Республика) в дозе 90 мг элементарного железа в сутки.

Таким образом, схемы лечения различались по дозам препаратов и режимам приема, что объяснялось рекомендациями фирм для вышеуказанных препаратов. Курсовая доза железа у беременных женщин, получавших препарат феррум лек, составила лишь половину от таковой во всех других группах (режим приема -2-3 раза в неделю в отличие от ежедневного приема в других группах). Общая продолжительность приема препаратов железа была одинаковой, т. е. 8 недель (табл. 1).

Таблица 1

Препараты железа, назначаемые беременным женщинам с железодефицитной анемией

Гоуппы Препараты железа Содержание железа Режим приема

I Сорбифер дурулес 25 женщин 5 женщин 100 мг 200 мг 1 таблетка/сут 1 таблетках2 раза/сут

II Феррум лек 100 мг 1 таблетках2-3 раза/нед.

III Фенюльс 90 мг 1 капсулах2 раза/сут

IV Ферроплекс 90 мг 3 дражехЗ раза/сут

V Тотема 100 мг 1 ампулах2 раза/сут

В контрольную группу были включены беременные без диагноза железодефицитной анемии (по данным лабораторного исследования) В контрольной группе также преобладали повторнобере-

менные первородящие женщины У пациенток контрольной группы во время беременности отмечена высокая частота угрозы прерывания беременности в различные сроки (48,2±5,4%), у каждой четвертой на фоне беременности наблюдались острые и обострения хронических воспалительных заболеваний. У каждой пятой беременной отмечены заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы (17,6±4,1%)

Группу сравнения составили 85 беременных с диагнозом желе-зодефицитной анемии, не получавшие лечения препаратами железа. Анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных детей проводили по индивидуальным картам беременных, историям родов и историям развития новорожденных. В группе сравнения анемию I степени (НЬ 109-100 г/л) имели 57,6±5,3% женщин, II степени (НЬ 99-90 г/л) - 35,3±5,2%, III степени (НЬ < 89 г/л) - 8,2±2,9% беременных. В группе сравнения выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности (65,9+5,1%). У каждой третьей обследуемой отмечена рвота беременных в I триместре (32,9±5,1%), также у каждой третьей - хроническая фе-топлацентарная недостаточность (31,8±5,0%), у каждой шестой выставлены диагнозы синдрома задержки развития плода I-II степени (16,3±4,0%) и хронической гипоксии плода (16,3±4,0%).

При обследовании девочек-подростков использовали метод анкетирования, также определяли концентрацию гемоглобина унифицированным гемоглобинцианидным методом, уровень сывороточного трансферрина - методом нефелометрии с использованием аппаратуры фирмы «Бехман» (США) и сывороточного ферритина -методом ИФА с использованием аппаратуры фирмы «Лабсистемс» (Финляндия).

Обследование беременных проводили по специально разработанному протоколу Протокол включал общеклинические методы, ультразвуковое исследование плода в 10-14, 20-24, 32-34 недели беременности, биомониторный контроль состояния плода в сроки 32-34, 36-38 недель беременности, осмотры терапевта, окулиста, эндокринолога, стоматолога, по показаниям - осмотры других специалистов

Определение показателей гемограммы проводили по стандартной методике' измеряли концентрацию гемоглобина унифицированным гемоглобинцианидным методом, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов, оценивали гематокрит, цветовой показатель, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

У всех беременных женщин оценивали функцию печени, почек, определяли общий белок, АлаТ, АсаТ, общий билирубин, мочевину, креатинин.

Определение сывороточного железа проводили на биохимическом анализаторе с помощью тест-систем фирмы «Лабсистемс» (Финляндия).

Определение уровня сывороточного трансферрина проводили методом нефелометрии с использованием аппаратуры фирмы «Бехман» (США) Коэффициент насыщения трансфферина железом рассчитывали по формуле: Ах100-Бх1,37, где А - количество сывороточного железа в мг%, Б - количество трансферрина сыворотки в мг% (перевод в единицы системы СИ).

Определение уровня сывороточного ферритина проводили методом ИФА с использованием аппаратуры фирмы «Лабсистемс» (Финляндия).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики на ПЭВМ с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа («Excel-98», «Statistica v.6» for Windows). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование девочек-подростков выявило следующие особенности: у 78,0+5,9% отмечен низкий социально-экономический уровень жизни, у 82,0+5,4% - недостаточность употребления мясных продуктов (менее 3 раз в неделю), у подавляющего большинства обследуемых девочек (66,0±6,7%) родители имели среднее образование (табл. 2).

Факторы риска железодефицитного состояния у девочек-подростков, проживающих в условиях Крайнего Севера

Показатели п=50 М±т%

Рождение недоношенным ребенком 8 16,0±5,2

Искусственное вскармливание 19 38,0±6,9

Низкий социально-экономический уровень 39 78,0±5,9

Индекс массы тела <19 11 22,0±5,9

Гиперполименорея 6 12,0±4,6

Хронические инфекционно-воспалительные заболевания 14 28,0±6,3

Вегетарианцы 3 6,0±3,4

Каждая шестая девочка (16,0±5,2%) родилась недоношенной с весом менее 2,5 кг, каждая третья (38,0±6,9%) находилась на искусственном вскармливании, сниженный росто-весовой коэффициент отмечен у каждой пятой девочки (22,0±5,9%), индекс массы тела в группе обследуемых составил 19,22±0,15. Также отмечена ги-перполименорея, хронический пиелонефрит, хронический гайморит и гастрит.

У большинства обследованных девочек (58,0±7,0%) уровень ферритина составил <30 мкг/л, у каждой пятой отмечено снижение уровня сывороточного трансферрина (<2,2 г/л). Уровень гемоглобина у подавляющего большинства находился в пределах возрастной нормы (табл. 3).

Показатели обмена железа у обследованных девочек-подростков

Показатели Ферритин сыворотки <30 мкг/л Трансферрин сыворотки <2,2 г/л Уровень гемоглобина

Число обследованных п=50 <120 г/л >120 г/л

п М±т% п М±т% п М±т% п М±т%

29 58,0±7,0 10 20,0±5,7 3 6,0±3,4 47 94,0±3,4

У беременных женщин, не получавших лечения анемии, в 3 раза чаще наблюдалась хроническая гипоксия плода, в 4 раза чаще - хроническая фетоплацентарная недостаточность и в 5 раз чаще - синдром задержки развития плода 1-Н степени. В данной группе преобладала отечная форма гестоза, высока была частота угрозы прерывания беременности (табл. 4)

Анализ исходов беременностей показал, что в группе, не получавшей лечение анемии, отмечен высокий показатель преждевременных родов (7,1+2,8%), высокая частота оперативных вмешательств (41,2±5,3%), в 5 раз чаще выполняли операцию кесарева сечения Каждый третий новорожденный ребенок родился с оценкой по шкале Апгар <8 баллов.

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у обследованных женщин

Осложнения Основная группа п=150 Группа сравнения п-85

п М±т% п М±т%

Рвота беременных 49 32,7+3,8 28 32,9±5,1

Отеки 12 8,0±2,2 14 16,5+4,0

Тромбоцитопатия 2 1,3±0,9 1 1,2±1,2

Угроза прерывания беременности 81 54,0±4,1 56 65,9+5,1

Гестоз 33 22,0+3,4 20 23,5±4,6

Многоводие - 1 1,2±1,2

Маловодие 2 2,4±1,6

Хроническая фетопла-центарная недостаточность 11 7,3±2,1 27 31,8+5,0***

Хроническая гипоксия плода 8 5,3±1,8 14 16,3±4,0*

Синдром задержки развития плода 1-И степени 5 3,3+1,5 14 16,3±4.0**

Острые, обострение хронических воспалительных заболеваний 69 46,0±4,1 48 56,5+5,4

Артериальная гипотензия 7 4,7+1,7 5 5,9±2,6

Артериальная гипертензия 2 1,3±0,9 9 10,6±3,3**

Анемия: легкая степень средняя степень тяжелая степень 129 17 5 86,0±2,8 11,3±2,6 3,3±1,5 49 30 7 57,6+5,4*** 35,3+5,2** 8,2±3,0

Здесь и далее: *р<0.05; **р<0.01; ***р<0.001

Росто-весовые характеристики этих новорожденных также были ниже таковых в основной группе. В родах в 2,7 раза чаще наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод, в 1,8 раз - аномалии сократительной деятельности матки, в 5 раз выше была частота кровотечений в раннем послеродовом периоде Средняя кровопотеря в родах также оказалась большей, чем в основной группе (табл. 5).

Таблица 5

Исходы беременностей у женщин с железодефицитной анемией

Показатели Основная Гоуппа

группа п= 150 сравнения п=65

п М±т% п М ±т%

Срочные роды 145 96,7±1,5 79 92,9±2,8

Преждевременные роды 5 3,3+1,5 6 7,1 ±2,8

Несвоевременное излитие околоплодных 18 12,0±2,7 28 32,9±5,1*

вод *

Аномалии сократительной деятельности 22 14,7±2,9 22 25,9±4,8*

матки

Общая продолжительность родов, час 8,7+0,2 9,1±0,2

Общая кровопотеря, мл 255,5±4,5 393,5+5,1***

Кровотечения в раннем послеродовом 4 2,7 ±1,3 11 12,9±3,6**

периоде

Общая частота оперативных вмеша- 50 33,3±3,8 35 41,2+5,3

тельств

Из них - кесарево сечение 5 3,3±1,5 14 16,5±4,0**

Масса новорожденных, г 3233,0±69,0 3100,3±18,7

Рост новорожденных, см 51,6+0,2 49,5+0,1***

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1/5'

5/6 баллов - - 5 5,9±2,6*

6/7 баллов 15 10,0*2,4 21 24,7±4,7**

>8/8 баллов 135 90,0±2,4 59 69,4±5,0**

Сравнительный анализ показал, что в группе беременных с анемией наблюдался более низкий социальный, материальный и общеобразовательный статус Так, более половины беременных женщин с ЖДА (54,0±4,1%) не имели профессии, преобладали

учащиеся (10,0+2,4%) и неработающие пациентки (44,0±4,1%). В контрольной группе доля неработающих женщин составила 29,4±4,9%, доля учащихся - 2,4+1,7%, высшее образование имели 34,1 ±5,1%. У каждой пятой пациентки с железодефицитной анемией индекс массы тела был <19 В результате индекс массы тела у беременных с ЖДА составил 19,9±0,1, в контрольной группе -23,8±0,5(р<0,001).

В основной группе, т. е. у беременных с ЖДА, отмечен более ранний возраст менархе (12,5+0,1 лет против 14,1±0,1 лет в контрольной фуппе) и более низкий возраст начала половой жизни: соответственно 15,5±0,1 лет против 18,1±0,2 лет (р<0,001).

Достоверно выше у беременных с ЖДА был уровень гинекологической заболеваемости, особенно инфекций, передающихся половым путем, хронических заболеваний придатков матки, нарушений менструального цикла по типу гиперполименореи. В 4 раза чаще у беременных с ЖДА в анамнезе был использован внутрима-точный контрацептив.

Заслуживает внимания высокая частота гепатита у пациенток с железодефицитной анемией. Он был перенесен 29 женщинами с ЖДА (13,0±2,8%) и только в четырех случаях в контрольной группе (4,7±2,3%). Патология щитовидной железы и почек у беременных с ЖДА отмечена соответственно в 30,7±3,8 и 29,3±3,7% случаев, тогда как в контрольной группе беременных женщин указанные заболевания наблюдались соответственно в 17,6±4,1 и 17,6± 4,1% случаев. Выше у беременных с ЖДА также частота таких заболеваний системы пищеварения, как хронический гастрит, язвенная болезнь и хронический панкреатит.

Отмечены различия в акушерском анамнезе обследованных пациенток, более высокая частота абортов в анамнезе у женщин с сопутствующей железодефицитной анемией. Лактация после предыдущих родов у женщин с ЖДА также была длительнее, чем в контроле (р<0,01). У 9,3±2,4% повторнородящих женщин перерыв между беременностями составил менее 3 лет.

Учитывая данные, полученные на основании обследования девочек-подростков, представлялось целесообразным оценить ус-

ловия рождения и детства у беременных женщин с ЖДА Анализ показал, что фактически все пациентки с железодефицитной анемией родились в условиях Крайнего Севера, т е. являлись аборигенами Мурманского региона. У матерей этих женщин во время беременности достоверно чаще наблюдалась железодефицитная анемия по сравнению с таковой в контрольной группе, или соответственно в 13,3±2,8% и 3,5±2,0% (р<0,01). Кроме того, среди беременных с ЖДА 20,0±3,3% родились недоношенными или с малым весом На искусственном вскармливании находилась практически каждая вторая женщина, что особенно четко прослеживалось у первобеременных женщин (табл. 6).

Таблица б

Факторы риска железодефицитной анемии, связанные с условиями рождения и вскармливания

Показатели Основная группа п=150 Контрольная группа п=85

п п М±т%

Беременность у матери была осложнена анемией 20 13,312,8 3 3,5±2,0**

Недоношенность или маловесность 34 22,7±3,4 9 10,6±3,3"

Искусственное вскармливание: с момента рождения после 4-х месяцев 30 41 20,0±3,3 27,3±3,6 8 7 9,4±3,2* 8,2±3,0**

У 46 (30,7±3,8%) беременных с железодефицитной анемией была отмечена патология щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы диагностировали у 13 беременных без ЖДА (15,2±3,9%). Отмечены определенные особенности в структуре ти-реоидной патологии у беременных с железодефицитной анемией (табл. 7).

Структура заболеваний щитовидной железы у беременных женщин с железодефицитной анемией

Состояние щитовидной железы Основная Контрольная

группа п=46 группа п=13

п М±т% п Ш/п%

Диффузная гиперплазия щитовидной 34 73,9+6,5 11 84,6±10,0

железы

Узловой зоб 2 4,3±3,0 1 7,7±7,4

Аутоиммунный тиреоидит 10 21,7±6,1 0 0,0±0,0"

Функциональное состояние:

Эутиреоз 38 82,6±5,6 12 92,3±7,4

Гипотиреоз 8 17,4+5,6 0 0,0 ±0,0 "

Гипертиреоз 0 0,0+0,0 1 7,7±7,4

Высокая частота встречаемости патологии щитовидной железы заставила детальнее оценить особенности течения беременности у этих пациенток. Оказалось, что у женщин с сочетанным дефицитом йода и железа больше частота хронической фетоплацен-тарной недостаточности (54,3±7,3%), достоверно чаще развиваются тяжелые формы гестоза.

Эти наблюдения позволяют сделать вывод о связи йоддефи-цитного состояния с развитием железодефицитной анемии у беременных женщин, что делает необходимым обязательную оценку функции щитовидной железы у беременных и по показаниям - коррекцию нарушений с участием эндокринолога.

Изучение показателей обмена железа у беременных в 22-24 недели на фоне железодефицитной анемии выявило снижение концентрации гемоглобина у подавляющего большинства обследованных Снижение концентрации гемоглобина в 32-34 недели беременности отмечено у 19 пациенток. Только у 3 женщин анемия диагностирована в I триместре. Таким образом, основные сроки, когда наблюдается снижение уровня гемоглобина, - это

20-32 неделя беременности.

Изучение метаболизма железа у беременных с ЖДА до приема железосодержащих препаратов позволило установить следующие особенности- исходные цифры гемоглобина в данной группе составили 102,0±0,6 г/л, отмечены колебания уровня гемоглобина от 86 г/л до 105 г/л, содержание сывороточного железа колебалось в пределах от 8,5±0,4 до 9,3±0,2 мкмоль/л, средний уровень сывороточного железа составил 8,9±0,2 мкмоль/л, что ниже соответствующих значений у женщин с физиологическим течением беременности.

Так, у пациенток без анемии в сроки 20-24 недели беременности концентрация гемоглобина составила 124,3±0,8 г/л, уровень сывороточного железа - 23,3±3,1 мкмоль/л, а в сроки 32-34 недели отмечено снижение данных показателей обмена железа, соответственно 117,1±0,6 г/л и 12,3±1,4 мкмоль/л.

Концентрация трансферрина в сыворотке крови у беременных с ЖДА в подавляющем большинстве случаев не превышала 3,8 г/л. Процент насыщения трансферрина железом в данной группе составил 9,1 ±2,3.

В то же время у женщин без анемического синдрома наблюдалось увеличение концентрации сывороточного трансферрина с 20 по 34 недели беременности. Коэффициент насыщения трансферрина железом уменьшился за этот период в 2,4 раз.

Уровень ферритина в сыворотке крови у беременных с жепе-зодефицитной анемией колебался от 11,8 до 15,3 мкг/л, что свидетельствовало об истощении запасов железа в тканевых депо.

У пациенток контрольной группы в сроки 32-34 недели уровень ферритина составил 18,9+1,7 мг/л, что также свидетельствовало о скрытом дефиците запасов железа в тканях к концу беременности.

Таблица 8

Динамика показателей обмена железа у беременных женщин

Показатели обмена железа Контрольная группа п=85 Основная группа п=150

Беременность 20-24 недели Беременность 32-34 недели Беременность 20-24 недели

НЬ, г/л 124,3±0,8 117,1 ±0,6 102,0±0,6***

СЖ, тмопь/п 23,3±3,1 12,3±1,4 8,9±0,2*

ТФ, г/л 2,3±0,72 2,9±0,5 3,8±0,0

КНТ, % 39,2±5,3 16,4±4,0 9,1 ±2,3

ФР, мкг/л 25,5±3,8 18,9±1,7 14,2±0,5**

Сравнение с контрольной группой в сроке 32-34 недели

Так как целью нашего исследования являлся поиск оптимальных методов лечения железодефицитной анемии, то была изучена эффективность разных железосодержащих препаратов. Группы женщин с железодефицитной анемией, получившие лечение разными препаратами, были рандомизированы по возрасту, паритету, осложнениям беременности.

Во всех пяти группах после окончания курса лечения (8 недель) было выявлено достоверное повышение уровня гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, снижение содержания транс-феррина в крови с увеличением КНТ (р<0,001).

Обследование беременных после окончания лечения препаратами железа показало, что наиболее высокий прирост гемоглобина произошел в группе женщин, принимавших сорбифер дурулес (исходно 102,0±0,6 г/л, через 8 недель 116,7±0,92 г/л, прирост составил 14,4%). У них же отмечено повышение уровня сывороточного железа и ферритина (в 1,5 раза). Также увеличился коэффициент насыщения трансферрина и снизился уровень сывороточного трансферрина в крови. Тем не менее, необходимо отметить, что прием сорбифера дурулес сопровождался самым высоким процентом побочных эффектов (у 9 из 30 женщин), у 4 пациенток эти яв-

ления были настолько выражены уже в течение первой недели лег чения, что они отказались от дальнейшего приема и были переведены на прием феррум лек

Прирост гемоглобина в группе беременных, принимавших препарат феррум лек, был несколько ниже (исходно 102,0±0,6 г/л, через 8 недель - 115,1±0,07 г/л, прирост составил 12,8%), уровень сывороточного железа увеличился в 1,7 раза, процент насыщения трансферрином - в 2,6 раза, сывороточный трансферрин снизился в 1,6 раза В данной группе отмечен самый высокий прирост сывороточного ферритина (исходно 14,2±0,5 мкг/л, через 8 недель -27,2±0,2 мкг/л), т. е. фактически в 1,9 раза по сравнению с исходным уровнем. Прием феррум лек не сопровождался сколько-нибудь выраженными побочными эффектами. Более того, в случаях отказа от приема других железосодержащих препаратов в связи с возникавшими побочными эффектами (аллергическая сыпь, изжога, тошнота, расстройство стула) пациенток переводили на прием препарата феррум лек (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей обмена железа на фоне лечения

Показатели обмена железа До лечения После лечения

I фуппа II группа IIIгруппа IV группа V группа

НЬ, г/л 102,0±0,6 116,7±0,9 114,5±0,4 110,1 ±0,5 115,1+0,1 116,2+0,7

СЖ, мкмоль/л 8,9±0,2 13,2+0,2 13,2+0,2 10,8+0,2 14,8±0,2 12,0±0,2

ТФ, г/л 3,8±0,0 2,5±0,0 2,9+0,0 2,9+0,0 2,4±0,0 3,1+0,0

КНТ, % 9,1±,3 20,4±1,7 17,6±1,7 14,4±1,7 23,9±1,6 15,0+1,7

ФР, мкг/л 14,2+0,5 21,9±0,4 22,3±0,5 19,5±0,2 27,2±0,2 21.4+0,1

В отличие от выраженного прироста гемоглобина у пациенток, принимавших сорбифер дурулес, назначение фенюльса и ферро-плекса способствовало менее значимому повышению концентра-

ции гемоглобина (последняя увеличилась соответственно на 12,3% и 13,9%) В группах беременных, принимавших препараты фенюльс и ферроплекс, прирост сывороточного железа отмечен соответственно в 1,5 и 1,3 раза, ферритина сыворотки в 1,6 и 1,5 раза по сравнению с исходными показателями Уровень трансферрина снизился в 1,3 раза на фоне приема препарата фенюльс и в 1,2 раза на фоне приема препарата ферроплекс Представленные данные свидетельствуют о том, что оба препарата можно отнести к достаточно эффективным в плане влияния на обмен железа у беременных женщин Они обладают умеренно выраженными побочными эффектами: отмечены на прием фенюльса у 2 из 30 женщин (6,7+4,6%) и на прием ферроплекса у 4 из 30 женщин (13,3±6,2%).

У беременных женщин, принимавших препарат тотема, отмечены самые незначительные изменения метаболизма железа по сравнению с другими пациентками. Так, прирост гемоглобина составил лишь 8,8%, уровень сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина оставался ниже нормы, побочные эффекты наблюдались у 4 из 30 пациенток, что составило 13,3+6,2% (табл. 10).

Таблица 10

Частота побочных эффектов на фоне приема препаратов железа, %

Препараты Собственные данные

п М+т%

Сорбифер дурулес 9 30,0±8,4

Ферроплекс 4 13,3+6,2

Тотема 4 13,3±6,2

Фенюльс 2 6,7+4,6

Феррум лек 0 0,0+0,0

Анализ исходов беременностей и родов у обследованных женщин показал, что в группах пациенток, получавших сорбифер дурулес и феррум лек, отмечена наименьшая частота осложнений в родах, в частности - аномалий сократительной деятельности

матки У пациенток данных групп не наблюдали кровотечений в раннем послеродовом периоде, частота оперативных вмешательств была наименьшей Более высокая частота оперативных вмешательств и осложнений в родах, увеличение объема кровопо-тери отмечены у беременных, получавших препараты на фоне приема препаратов ферроплекс и тотема, что может быть связано с их более низкой эффективностью в лечении ЖДА. У пациенток, принимавших препараты сорбифер дурулес, феррум лек и фе-нюльс, новорожденные дети имели более высокие росто-весовые характеристики, наименьшим было число новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар.

ВЫВОДЫ

1 У 29 из 50 девочек пубертатного возраста (58±7,0%), проживающих в условиях Крайнего Севера, выявлено состояние дефицита железа. У 78±5,9% подростков с дефицитом железа отмечен низкий социально-экономический уровень жизни, у 82±5,4% - алиментарный фактор.

2. У беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, железодефицитная анемия и скрытый дефицит железа наблюдаются соответственно в 44±4,1% и 96,5±1,5%.

3 Факторами риска железодефицитной анемии являются' социально-экономические факторы (сравнительный риск - 1,7), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (сравнительный риск - 1,6), острые и обострение хронических воспалительных заболеваний (сравнительный риск - 1,2)

4. У 46 из 150 беременных женщин с железодефицитной анемией (30,7±3,8%) обнаружена патология щитовидной железы, что свидетельствует о необходимости обследования функции щитовидной железы у всех беременных с анемическим синдромом.

5 У женщин с физиологически протекающей беременностью наблюдается постепенное снижение сывороточного железа и фер-ритина, наиболее выраженное в III триместре, снижение показателей соответственно 12,3±1,4 мкмоль/л и 18,9+1,7 мг/л происходят

на фоне практически стабильной концентрации гемоглобина в периферической крови, что свидетельствует о наличии скрытого дефицита тканевого и транспортного железа. Следовательно, показатель гемоглобина не является достаточным критерием для оценки степени дефицита железа у беременных женщин Оптимальным является исследование нескольких показателей гемограммы (гемоглобин, цветовой показатель, гематокрит) в сочетании с определением уровня сывороточного железа.

6 Сравнительная характеристика разных железосодержащих препаратов, показала, что наибольшей эффективностью обладают сорбифер дурулес, феррум лек и фенюльс. Данные препараты обеспечивают достаточно быстрый прирост гемоглобина, способствуют восстановлению показателей феррокинетики в течение 8 недель от начала лечения Наименее эффективными в отношении прироста сывороточного железа и ферритина оказались препараты тотема и ферроплекс.

7. Наибольшую частоту побочных эффектов вызывают препараты сорбифер дурулес (30±8,4%), затем - ферроплекс, тотема (13,3+6,2%) и фенюльс (6,7±4,6%) Прием препарата феррум лек не сопровождается выраженными побочными эффектами, эффективность лечения данным препаратом отмечена у всех без исключения пациенток.

8. На фоне лечения любыми препаратами железа исходы беременности и родов оказались более благоприятными- отмечены меньшая частота преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, уменьшение объема кровопотери, более благоприятные исходы для новорожденных, их более высокая оценка по шкале Апгар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При установлении причин дефицита железа и для повышения эффективности противоанемической терапии необходимо выявлять и корригировать факторы, ингибирующие эритропоэз (йодная недостаточность, гипопротеинемия, хронические очаги инфекции)

2 У беременных женщин с железодефицитной анемией необходимо исследовать функцию щитовидной железы и по показаниям проводить коррекцию нарушений с учетом рекомендаций эндокринолога.

3 Факторами риска железодефицитной анемии у беременных женщин являются рождение, развитие и половое созревание в условиях Крайнего Севера, социально-экономические факторы, отягощенный акушерский, гинекологический анамнез, острые и обострение хронических воспалительных заболеваний, осложненное течение беременности Указанные факторы риска способствуют сохранению дефицита железа даже после лечения железосодержащими препаратами.

4 Для диагноза железодефицитной анемии у беременных женщин недостаточно общего клинического анализа крови. Показано исследование уровня сывороточного железа у пациенток с концентрацией гемоглобина менее 112 г/л.

5 При наличии факторов риска железодефицитной анемии целесообразно профилактическое назначение железосодержащих препаратов в дозе 30-60-100 мг элементарного железа с 20-24 недель беременности под контролем клинического анализа крови и динамики уровня сывороточного железа.

6 При плохой переносимости препаратов железа, а также у пациенток с нарушениями процессов пищеварения целесообразно использование неионных железосодержащих препаратов (феррум лек).

7. В случаях лечения среднетяжелых и тяжелых форм анемии у беременных (гемоглобин ниже 100 г/л) к железосодержащим препаратам целесообразно добавлять антиоксидантье токоферол ацетат в суточной дозе (0,3 г), на курс (4,2 г), унитиол в суточной дозе (0,25 г), на курс (2,5 г) При наличии клинических симптомов дефицита железа (нарушение сна, выраженная слабость, раздражительность) показано добавление глицина в суточной дозе (0,3 г), на курс (4,2 г) и магне В6 в суточной дозе (0,6 г), на курс (8,4 г)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Север и его влияние на организм женщины // Материалы научно-практической конференции «Ребенок и Север' проблемы и перспективы формирования здоровья детей и молодежи в экстремальных условиях среды обитания». - Мурманск, 1999 - С 135-137

2 Влияние природно-климатических условий и антропогенного воздействия на здоровье населения Кольского Севера // Материалы научно-технической конференции молодых ученых и аспирантов МГТУ - Мурманск, 2001. - С. 18-20.

3 Некоторые аспекты оптимизации здоровья детей на Кольском Севере II Материалы научно-технической конференции молодых ученых и аспирантов МГТУ. - Мурманск, 2001. - С. 13-15.

4 Железодефицитная анемия: распространенность и факторы риска // Человек и социум: Межвузовский сборник научных статей МГСУ - Мурманск, 2003. - С. 34-41.

5 Крайний Север' риск развития анемии у беременных II Материалы III Российского форума «Мать и дитя»: Тез. докл Москва, 22-26 октября 2002 г. - М., 2002. - С. 228. (соавт. Коваленко Л. Ф.).

6. Заболевания щитовидной железы и анемия у беременных // Материалы 40-й научно-практической конференции «Ребенок и Север- проблемы сохранения здоровья и создания эффективной образовательной среды» - Мурманск, 2003. - С. 15-19.

7 Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии в акушерской практике // Человек и социум: Межвузовский сборник научных статей МГСУ. -Мурманск, 2004. - С 21-32.

1

г

t

rrm гусикии ijjutt^

2006-4 P- 1 665 2393

i г

I

Актуальность темы диссертации. В последние годы четко наметилась тенденция к увеличению частоты железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных (Шехтман М.М., 2004; Серов В.Н., 2002; Касабулатов Н.Н.,2003) и нарастанию ее удельного веса среди различных осложнений беременности, родов и послеродового периода (Репина М.А. Сумская Г.Ф.,2001; Лория С.С. и др.,2003; Шалина Р.И. и др., 2003). Неблагоприятное влияние анемия оказывает на развитие плода и состояние новорожденного. (Айламазян Э.К. и др.,2000; Казюкова Т.В.и др., 2000; Самарина А.В.,2001).

Анализ отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме свидетельствует, что гематологическим осложнениям гестационного процесса уделено очень мало внимания как в руководствах по акушерству, так и в трудах по гематологии. Анемия беременных остается пограничной проблемой, занимая промежуточное положение между различными дисциплинами: акушерством, гематологией, педиатрией, терапией. Отсутствует единый методический подход к решению данной проблемы, преемственность наблюдения за беременными женщинами с этим заболеванием, нет единого мнения в вопросах классификации, лечения и профилактики анемии.

Среди работ по эпидемиологии ЖДА в России отсутствуют исследования, посвященные изучению данной проблемы в условиях Крайнего Севера. В то же время климатические, экологические характеристики и данные исследования позволяют предположить наличие региональных особенностей, влияющих на развитие ЖДА. Это обстоятельство необходимо учитывать в целях оптимизации диагноза, лечения и профилактики ЖДА в условиях Крайнего Севера.

Несмотря на большое число представленных на отечественном рынке железосодержащих препаратов, их эффективность в лечении ЖДА остается мало изученной. Единичные работы посвящены исследованию эффективности препаратов железа у беременных женщин с ЖДА (Бугланов

А.А. и др., 1994; Шилина Е.А. и др.,2001). Поэтому подбор оптимальной, индивидуальной терапии ЖДА у беременных остается одной из актуальных проблем. Отсутствуют работы, посвященные изучению эндогенных факторов риска развития ЖДА у беременных.

Решение указанных вопросов невозможно без разработки алгоритмов диагностики анемических состояний, оптимизации тактики ведения беременных с данной патологией, использование и обоснование современных подходов к лечению и профилактике железодефицитной анемии у беременных женщин.

Решение этих вопросов может способствовать уменьшению железодефицитных состояний и, следовательно, снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода, заболеваний у новорожденных, что важно как в медицинском, так и в социальном аспекте. Цель исследования: определить частоту и особенности развития анемического синдрома у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, разработать и обосновать принципы диагностики и лечения железодефицитной анемии с учетом эффективности железосодержащих препаратов. Задачи исследования:

1. Оценить запасы тканевого, транспортного железа и железа, входящего в состав гемоглобина (НЬ) у девочек-подростков, проживающих в условиях Крайнего Севера.

2. Определить частоту железодефицитной анемии у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера.

3. Определить особенности развития и факторы риска железодефицитной анемии у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера.

4. Разработать подходы к лечению и профилактике железодефицитной анемии у беременных женщин и оценить эффективность отдельных железосодержащих препаратов.

5. Оценить исходы беременности и родов у женщин на фоне лечения железодефицитной анемии. Научная новизна и значимость.

Установлены факторы риска развития железодефицитной анемии у беременных женщин, проживающих в условия Крайнего Севера, и определено их значение.

Исследовано состояние обмена железа у беременных женщин с железодефицитной анемией, проживающих в условиях Крайнего Севера, и оценен характер изменений метаболизма железа при лечении различными железосодержащими препаратами.

Изучены гемограммы девочек пубертатного возраста, родившихся и проживающих в условиях Крайнего Севера, которые сопоставлены с социально-экономическим и соматическим статусом обследованных, что позволило установить особенности обмена железа и оценить факторы риска развития железодефицитной анемии у лиц, вступающих в репродуктивный возраст.

Проведен учет эффективности различных препаратов, использованных для лечения железодефицитной анемии, на основе оценки обмена железа и исходов беременности для матери и плода.

Установлены частота и структура заболеваний щитовидной железы у беременных женщин с железодефицитной анемией и определено влияние патологии щитовидной железы на эффективность лечения ЖДА, исходы беременности и состояние новорожденных.

Практическая значимость работы.

В результате изучения феррокинетики у беременных женщин в сроках 12-14, 20-24 и 34-36 недель беременности оценена динамика обмена железа на фоне сопутствующей соматической, инфекционной патологии и акушерских осложнений, а также установлено влияние железодефицитной анемии на исходы беременности и родов, состояние новорожденных.

Изучены факторы риска развития железодефицитной анемии у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, и составлена таблица рейтингов указанных факторов.

Выявлена эффективность разных железосодержащих препаратов в лечении железодефицитной анемии у беременных женщин, исследованы их переносимость и побочные эффекты.

Предложены для внедрения в клиническую практику препараты, наиболее безопасные и эффективные в отношении влияния на обмен железа.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Среди девочек пубертатного возраста, жительниц Крайнего Севера, отмечена высокая частота нарушений обмена железа и железодефицитных состояний.

2. Высокая частота ЖДА и нарушений феррокинетики выявлена у беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера.

3. Доказана необходимость исследования показателей метаболизма железа у беременных женщин с концентрацией гемоглобина менее 110-112 г/л, разработаны подходы к лечению ЖДА на основе показателей обмена железа и оценена эффективность отдельных железосодержащих препаратов.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на областной конференции акушеров-гинекологов (Мурманск,2004), внедрены в практическую деятельность женских консультаций № 1, 2, 3, 4 и родильного дома №1 г. Мурманска, включены в учебный процесс на кафедре репродуктивного здоровья женщин МАЛО. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 114 отечественных и 56 иностранных источников. Текст иллюстрирован 29 таблицами, 2 рисунками и 14 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. У 29 из 50 девочек пубертатного возраста (58%), проживающих в условиях Крайнего Севера, выявлено состояние дефицита железа. У 78% подростков с дефицитом железа отмечен низкий социально-экономический уровень жизни, у 82%- алиментарный фактор.

2. У беременных женщин, проживающих в условиях Крайнего Севера, железодефицитная анемия и скрытый дефицит железа наблюдаются соответственно в 44% и 96,5%.

3. Факторами риска железодефицитной анемии являются: социально -экономические факторы (сравнительный риск 1,7), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез(сравнительный риск 1,6), острые и обострение хронических воспалительных заболеваний (сравнительный риск 1,2).

4. У 46 из 150 беременных женщин с железодефицитной анемией (30,7%) обнаружена патология щитовидной железы, что свидетельствует о необходимости обследования функции щитовидной железы у всех беременных с анемическим синдромом.

5. У женщин с физиологически протекающей беременностью наблюдается постепенное снижение сывороточного железа и ферритина, наиболее выраженное в Ш триместре, снижение показателей соответственно 12,3±1,4 мкмоль/л и 18,9±1,7мг/л происходят на фоне практически стабильной концентрации гемоглобина в периферической крови, что свидетельствует о наличии скрытого дефицита тканевого и транспортного железа. Следовательно, показатель гемоглобина не является достаточным критерием для оценки степени дефицита железа у беременных женщин. Оптимальным является исследование нескольких показателей гемограммы (гемоглобин, цветовой показатель, гематокрит) в сочетании с определением уровня сывороточного железа.

6. Сравнительная характеристика разных железосодержащих препаратов, показала, что наибольшей эффективностью обладают сорбифер дурулес, феррум лек и фенюльс. Данные препараты обеспечивают достаточно быстрый прирост гемоглобина, способствуют восстановлению показателей феррокинетики в течение 8 недель от начала лечения. Наименее эффективными в отношении прироста сывороточного железа и ферритина оказались препараты тотема и ферроплекс.

7. Наибольшую частоту побочных эффектов вызывают препараты сорбифер дурулес (30%), затем - ферроплекс, тотема (13,3%) и фенюльс (6,6%). Прием препарата феррум лек не сопровождается выраженными побочными эффектами, эффективность лечения данным препаратом отмечена у всех без исключения пациенток.

8. На фоне лечения любыми препаратами железа исходы беременности и родов оказались более благоприятными: отмечены меньшая частота преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, уменьшение объема кровопотери, более благоприятные исходы для новорожденных, их более высокая оценка по шкале Апгар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При установлении причин дефицита железа и для повышения эффективности противоанемической терапии необходимо выявлять и корригировать факторы, ингибирующие эритропоэз (йодная недостаточность, гипопротеинемия, хронические очаги инфекции).

2.У беременных женщин с железодефицитной анемией необходимо исследовать функцию щитовидной железы и по показаниям проводить коррекцию нарушений с учетом рекомендаций эндокринолога.

3.Факторами риска железодефицитной анемии у беременных женщин являются рождение, развитие и половое созревание в условиях Крайнего Севера, социально-экономические факторы, отягощенный акушерский, гинекологический анамнез, острые и обострение хронических воспалительных заболеваний, осложненное течение беременности. Указанные факторы риска способствуют сохранению дефицита железа даже после лечения железосодержащими препаратами.

4.Для диагноза железодефицитной анемии у беременных женщин недостаточно общего клинического анализа крови. Показано исследование уровня сывороточного железа у пациенток с концентрацией гемоглобина менее 112г/л.

5.При наличии факторов риска железодефицитной анемии целесообразно профилактическое назначение железосодержащих препаратов в дозе 30-60-100 мг элементарного железа с 20-24 недель беременности под контролем клинического анализа крови и динамики уровня сывороточного железа.

6.При плохой переносимости препаратов железа, а также у пациенток с нарушениями процессов пищеварения целесообразно использование неионных железосодержащих препаратов (феррум лек).

7.В случаях лечения среднетяжелых и тяжелых форм анемии у беременных (гемоглобин ниже 100г/л) к железосодержащим препаратам целесообразно добавлять антиоксиданты: токоферол ацетат в суточной дозе (0,3г), на курс (4,2г), унитиол в суточной дозе (0,25г), на курс (2,5г). При наличии клинических симптомов дефицита железа (нарушение сна, выраженная слабость, раздражительность) показано добавление глицина в суточной дозе (0,3г), на курс (4,2г) и магне В6 в суточной дозе (0,6г), на курс

Мг).