Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Ранняя диагностика и коррекция нарушений сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с железодефицитной анемией

На правах рукописи

ТАШКО Наталья Викторовна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з ' 2077

Смоленск - 2012

005045163

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Козлова Людмила Вячеславовна

Научный консультант — доктор медицинских наук, доцент Жаркова Людмила Павловна

Официальные оппоненты:

Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии, заведующая

Авдеева Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, Смоленская государственная медицинская академия, кафедра поликлинической педиатрии, заведующая

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 18 июня 2012 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 214019, г.Смоленск, ул.Крупской, Д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Анемии являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний в детской популяции. При этом среди всех анемий в детском возрасте чаще встречается железодефицитная форма. Так около 30% населения планеты имеют железодефицитную анемию [ВОЗ, (2001), А.Г. Румянцев, H.A. Коровина 2004]. У детей раннего возраста высокая частота встречаемости объясняется наличием возрастных особенностей эритроцитарной системы, предрасполагающей к изменению числа и функционирования эритроцитов [H.A. Коровина, A.JI. Заплатников, И.Н. Захарова, 1998, А.Г. Румянцев, H.A. Финоге-нова, 2004]. В старшем возрасте развитию железодефицитной анемии способствует несоответствие между повышенной потребностью в этом микроэлементе и низким его поступлением в организм. Причинами такого несоответствия могут быть: быстрый рост, нерациональное питание, занятия спортом, обильные и длительные менструации. Несмотря на существующую систему профилактики и лечения железодефицитных анемий у детей, до настоящего времени нет тенденции к ее снижению [Т.Г. Авдеева, 2007].

Известно, что железодефицитная анемия инициирует развитие гипоксии, которая оказывает негативное влияние на органы и системы и, прежде всего, сердечно-сосудистую и вегетативную нервную системы. Гипоксия способствует появлению функциональных нарушений, которые при длительном сохранении анемии могут перейти в статус органических, приводя к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих до настоящего времени лидирующее место среди причин заболеваемости и смертности взрослого населения.

Сказанное, наряду с известным аксиомным постулатом о том, что истоки большинства заболеваний сердца у взрослых лежат в детском возрасте, определяет актуальность и практическую значимость проблемы ранней диагностики и своевременного лечения сердечно-сосудистых и вегетативных расстройств у детей различных возрастных периодов.

Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ, посвященных железодефицитной анемии, вопросы ранней диагностики и коррекции изменений сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей остаются недостаточно изученными.

Цель исследования

Предложить рекомендации по ранней диагностике и коррекции нарушений сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с железодефицитной анемией на основании проведенных комплексных клинико-инструментальных исследований.

Задачи исследования

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы у детей с различной

степенью тяжести железодефицитной анемии.

2. Изучить особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Исследовать состояние церебральной гемодинамики при железодефицитной анемии у детей с учетом степени тяжести заболевания.

4. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий по коррекции и предупреждению сердечно-сосудистых нарушений и вегетативных расстройств у детей с железодефицитной анемией.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования выявлены особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией и установлена зависимость частоты её изменений от тяжести анемии.

2. Выявлена взаимосвязь прогрессивного нарастания систоло-диастолической дисфункции левого желудочка со степенью тяжести железодефицитной анемии.

3. Доказана необходимость коррекции вегетативной дисфункции при проведении комплексной терапии железодефицитной анемии у детей.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость проведения клинико-инструментального обследования при динамическом контроле функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией.

2. Определена необходимость выделения детей с железодефицитной анемией в «группу риска» в зависимости от состояния вегетативной нервной системы с последующим динамическим наблюдением.

3. Показаны эффективность и преимущества комбинированной терапии с включением препаратов железа и витаминов (А, Е и С) в сравнении с монотерапией (препараты железа) в лечении железодефицитной анемии различной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вегетативная дисфункция, выявляемая у детей с железодефицитной анемией, является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Инструментальная диагностика с применением КИГ, РЭГ, ЭКГ, ЭхоКГ позволяет диагностировать донозологические изменения сердечнососудистой системы у детей с железодефицитной анемией и своевременно проводить их коррекцию.

3. Лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению сердечнососудистых нарушений у детей с железодефицитной анемией должны проводиться с учетом характера вегетативных расстройств и гемодина-мических нарушений.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница», ОГБУЗ «Детская клиническая больница». Материалы работы включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация

Результаты работы представлены на конференции врачей ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (2009), ОГБУЗ «Детская клиническая больница», конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2008, 2011), конференции Смоленского регионального отделения Союза педиатров России (2011), на совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета, кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры клинической фармакологии, кафедры общей гигиены.

Личное участие диссертанта

Автором определены этапы и методы исследования, разработаны бланки индивидуальных карт, проведено обследование 145 детей с ЖДА различной степени тяжести и 42 практически здоровых ребенка. Клинико-инструментальные исследования проводились лично автором. Состояние здоровья обследованных детей оценивалось путем изучения данных анамнеза, оценки историй развития ребенка (ф. 112-у), медицинских карт стационарного больного (ф.ООЗ-у).

Публикации

По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, их них 5 в центральных научных изданиях, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 142 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 23 таблицы, 16 рисунков. Библиография включает 194 отечественных и 51 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование детей проводилось на базе областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Смоленская областная детская клиническая больница» и консультативной областной детской поликлиники г. Смоленска.

Всего обследовано 145 детей с ЖДА различной степенью тяжести от 6 месяцев до 12 лет (исследовательская группа) и 42 практически здоровых ребенка того же возраста (контрольная группа).

Все обследованные дети были разделены на две группы в зависимости от возраста. I группу составили 95 детей с ЖДА различной степени тяжести в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, средний возраст которой составил 1,01+0,1 лет. Во II группу вошли 50 детей с различной степенью тяжести ЖДА в возрасте от 3 до 12 лет, средний возраст которой составил 7,64+1,1 лет. Группу контроля составили 16 детей от 6 месяцев до 3 лет и 26 пациентов от 3 до 12 лет со средним возрастом 1,0+0,2 года и 6,8±0,4 лет соответственно.

Дети I и II групп с ЖДА были разделены в зависимости от степени тяжести ЖДА в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001).

В I группу включили 53 ребенка с легкой степенью тяжести (с уровнем гемоглобина 110-90 г/л), 18 детей со средней степенью ЖДА (с уровнем гемоглобина 90-70 г/л) и 24 ребенка с тяжелой формой заболевания (уровнем гемоглобина <70 г/л).

Во II группу вошли дети с легкой степенью ЖДА (32 ребенка), со средней степенью ЖДА (II детей) и с тяжелой степенью (8 пациентов).

Состояние здоровья обследованных детей оценивали путём изучения данных анамнеза, анализа историй развития ребёнка (ф. 112-у), медицинских карт стационарного больного (ф.003-у) с использованием специальных анкет, разработанных автором; клинический осмотр проводился с применением общепринятых методов физикального обследования.

Состояние вегетативной нервной системы изучали методом кардиоинтер-валографии (КИГ) с применением диагностического комплекса «Кардио» на базе ПЭВМ-586 с расчетом общепринятых показателей: Mo, АМо, ДХ, ИН, а также по результатам клиноортостатической пробы и анкетам-опросникам [H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987г.].

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по данным ЭКГ и ЭхоКГ.

ЭКГ-исследование осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа «Fucuda» (Япония). Запись ЭКГ велась по стандартной методике, регистрировалось 12 отведений: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных) и 6 грудных отведений.

Ультразвуковое исследование проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате «Sonos - 100» фирмы Hewlett Packard (США) с использованием

секторальных датчиков частотой 5 мГц в покое, в режиме реального времени и в M - модальном режиме.

Церебральную гемодинамику изучали методом биполярной реографии с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных и окципито-мастоидапьных отведений. Наряду с визуальным анализом реограмм проводили измерения следующих параметров реографических кривых: реографического индекса (РИ), времени восходящей части реографической волны L, времени восходящей части волны, отношения длительности восходящей части волны к длительности всей волны (в процентах), времени распространения реографической волны, дикротического индекса в процентах, диастолического индекса, максимальной скорости быстрого наполнения, средней скорости медленного кровенаполнения.

Статистический анализ проводили в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows ХР) и Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение анамнестических данных у детей с железодефицитной анемией (ЖДА) выявило отягощенный антенатальный и перинатальный анамнез. Матери этих детей чаще страдали заболеваниями урогенитального тракта, такими как хронический аднексит (15,6%), хронический пиелонефрит (25%), эрозии шейки матки (12,5%). У них чаще регистрировались гестозы (34,4%) и угроза прерывания беременности (25%). У матерей детей с тяжелыми и средне-тяжелыми формами ЖДА по сравнению с контрольной группой реже в 1,8 и 1,4 раза, соответственно, встречались физиологические роды, и в среднем в 4,8 раз чаще имели место преждевременные роды. Дети с тяжелой и средне-тяжелой формами ЖДА чаще рождались от повторных беременностей (25% и 21,9% соответственно).

У детей с ЖДА как раннего возраста, так и старшего выявлена высокая частота сопутствующих заболеваний, таких как: дисфункция гепатобилиарной системы, малые анатомические аномалии сердца (МААС), рахит и задержка нервно-психического развития (ЗНПР) и другие.

Так дисфункция гепатобилиарной системы регистрировалась у детей обеих групп с ЖДА, но при этом она была более выраженной у детей с тяжелой анемией: I группы - 29,2% и II группы - 37,5%.

Дисфункция гепатобилиарной системы регистрировалась на основании жалоб пациентов и подтверждалась при клиническом и ультразвуковом исследованиях. Отмеченная высокая частота дисфункции гепатобилиарной системы обусловлена, как подтвердили проведенные исследования, вегетативной диз-регуляцией - одним из основных патогенетических механизмов.

Малые анатомические аномалии сердца достоверно чаще (р<0,05) регистрировались у детей с тяжелой анемией и выявлялись у 33,3% детей I группы и у 25% детей II группы и были представлены открытым овальным окном, хордами в левом желудочке, пролапсом митрального клапана. Проявления рахита I-II степени были отмечены у детей I группы (20,3%) пациентов, но чаще

у детей с тяжелой формой заболевания (54,2%). Изменения опорно-двигательной системы наблюдались у детей II группы, проявлялись плоскостопием, сколиозом и достоверно чаще встречались с тяжелой ЖДА 25%.

Частота встречаемости анемического и сидеропенического синдромов определялась возрастом детей. Так у детей I группы преобладал анемический синдром, который достоверно чаще (р<0,05) встречался у детей со средней и тяжелой степенью тяжести 72,2% и 100%, соответственно.

Во II группе анемический синдром регистрировался у 22,6% детей с легкой степенью тяжести и 63,6% детей со средней степенью тяжести анемии и в 100% случаях у детей с тяжелой анемией.

У детей II группы регистрировались сидоропенический и анемический синдромы. При этом анемический синдром встречался значительно чаще у детей со средне-тяжелым (63,6%) и тяжелым (100%) течением ЖДА. В сравнении с сидоропеническим синдромом, который наблюдался у 27,3% детей со средне-тяжелым течением и у 50% детей с тяжелым течением заболевания. При легком течении ЖДА у детей II группы сидоропенический и анемический синдромы встречались с одинаковой частотой.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы детей с ЖДА были представлены приглушением тонов сердца, нарушением сердечного ритма, чаще синусовой тахикардией.

Наряду с этим у большинства детей с анемией как I, так и II группы регистрировался систолический шум на верхушке или вдоль левого края грудины, интенсивность которого уменьшалась в положении стоя (сидя). Частота встречаемости систолического шума коррелировала со степенью тяжести ЖДА. Так у обследованных детей I группы при тяжелой анемии систолический шум был выявлен в 70,8% случаев, при средне-тяжелой — у 55,5% детей и при легкой - у 47,2% пациентов. У детей II группы систолический шум выявлялся несколько чаще: при легкой у 51,6% пациентов, средне-тяжелой - у 63,6% детей, тяжелой -в 87,5% случаев.

Проведенное электорокардиографическое обследование выявило особенности изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с железодефицит-ной анемией.

Так у всех детей с ЖДА достоверно чаще (р<0,05) регистрировались нарушения сердечного ритма. Среди нарушений ритма у детей I группы преобладали такие нарушения образования и проведения импульса как синусовая тахикардия (15,8%), которая чаще встречалась при тяжелой ЖДА (37,5%) в сравнении со средне-тяжелой (11,6%) и легкой (7,5%) степенью заболевания. Миграция водителя ритма достоверно чаще (р<0,05) встречалась у детей со средней степенью тяжести 22,2%, (табл. 1).

У детей II группы (табл. 2) нарушения сердечного ритма регистрировалось в 48% случаев. Данные изменения увеличивались с нарастанием степени тяжести заболевании, так синусовая тахикардия и синусовая аритмия встречались в 25% случаях, миграция водителя ритма в 12,5%. Выраженность изменений ЭКГ- нарушений нарастала с увеличением степени тяжести анемии, что, по-видимому, обусловлено воздействием гемической гипоксии на организм ребенка.

Таблица 1

Электрокардиографические изменения у детей I группы с анемией в зависимости от степени тяжести заболевания

Изменения ЭКГ Контрольная группа I группа

6 мес-3 года 6 мес-3 года

Легкая Средняя Тяжелая

п=16 абс./ % п=53 абс./ % п=18 абс./ % п=24 абс./ %

Нарушение образования импульса: 2/12,5 10/18,9 8/44,5 18/75*

син. тахикардия 1/6,3 4/7,5 2/11,6 9/37,5*

син. аритмия 0 1/1,9 1/5,6 1/4,2

миграция вод. ритма 0 3/5,7 4/22,2* 4/16,7

пр. преде, ритм 0 2/3,8 1/5,6 4/16,7

Нарушение проведения импульса: блокада ПНПГ 1/6,3 6/11,3 2/11,1 3/12,5

СРРЖ 1/6,3 0 1/5,6 2/8,3

Снижение обменно-восс. процессов 3/18,8 24/45,3 10/55,6 15/62,5 *

Снижение процессов реполяризации 2/12,6 3/5,7 2/11,1 3/12,5

Перегрузка отделов сердца: 1/6,3 20/37,7 * 6/33,3 * 11/45,8 *

увелич.эл. акт-ти ЛЖ 1/6,3 19/35,8 5/27,8 10/41,7 *

Примечание: * - достоверные различия с контролем, р< 0,05

Одним из наиболее часто встречающихся изменений сердечно-сосудистой системы у детей как I, так и II групп было снижение обменно-восстановительных процессов в миокарде желудочков (табл. 1,2). При этом обращало внимание увеличение частоты встречаемости снижения обменно-восстановительных процессов в миокарде желудочков с нарастанием степени тяжести ЖДА. Как видно из таблицы 1, изменение этого параметра ЭКГ регистрировалось у 55,6% детей со средне-тяжелом и у 62,5% детей с тяжелым те-

чением заболевания в сравнении с I группой, в которой частота встречаемости была несколько ниже (45,3%).

Таблица 2

Электрокардиографические изменения у детей II группы с анемией в зависимости от степени тяжести заболевания

Контрольная группа II группа

3 -12 лет 3-12 лет

Изменения ЭКГ Легкая Средняя Тяжелая

п=26 абс./ % п=31 абс./ % п=11 абс./ % п=8 абс./ %

Нарушение образования импульса: 2/7,7 2/7,7 8/72,7* 6/75*

син.тахикардия 1/3,8 3/9,7 3/27,3* 2/25*

син.аритмия 0 0 3/27,3* 2/25*

миграция вод.ритма 1/3,8 1/3,8 1/9,1 1/12,5*

пр.предс.ритм 0 0 1/9,1 1/12,5

экстрасистолия 0 0 1/9,1 0

Нарушение проведения импульса: блокада ПНПГ 3/11,5 3/9,7 3/27,3 2/25

СРРЖ 1/3,8 1/3,8 0 0

Снижение обменно-восс. процессов 3/11,5 6/19,4 6/54,5* 7/87,5*

Снижение процессов реполяризации 1/3,8 1/3,8 1/9,1 1/12,5

Перегрузка отделов сердца:

увелич.эл. акт-ти ЛЖ 2/7,7 3/9,7 2/18,2 3/37,5*

Примечание: * - достоверные различия с контролем, р<0,05

Аналогичная закономерность наблюдалась и у детей II группы.

Признаки перегрузки различных отделов сердца у обследованных детей I группы регистрировалось в 38,9% случаев и у детей II группы в 16,0% случаев.

Характер морфо-функциональных изменений у детей с анемией зависел от степени тяжести заболевания. В структуре выявленных нарушений достоверно чаще (р<0,05) обнаруживались изменения левого желудочка. Увеличение его диастолического диаметра установлено у 41,3% обследованных пациентов I группы и у 31,6% детей II группы и достоверно чаще (р<0,05) встречалось с тя-

желым течением заболевания у 60% пациентов I группы и в 50,0% случаев во II группе. Расширение его диаметра в систолу - выявлено у 33,3% детей I группы и 29,0% больных II группы. Причем эти

изменения регистрировались достоверно чаще (р<0,05) у детей с тяжелой ЖДА и составили 53,3% у детей I группы и 37,5% у пациентов II группы.

Выявленное увеличение кровенаполнения ЛЖ сердца сочеталось со снижением сократительной способности миокарда практически у половины обследованных детей обеих групп с ЖДА (46% и 52,6%). При этом снижение сократительной способности миокарда отмечалось чаще у детей со средне-тяжелой и тяжелой степенью ЖДА: I группа (56,3% и 60%), II группа (70% и 75%). У 25% детей I и II групп регистрировалось утолщение межжелудочковой перегородки, которое встречалось практически с одинаковой частотой у обследованных детей с ЖДА различной степени тяжести.

Анализ состояния исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей I группы (бмес-Зшда) показал преобладание исходной симпатикотонии как у большинства детей с ЖДА (легкой, средней и тяжелой степени), так и у здоровых детей. Исходной ваштонии у детей не выявлено.

У детей II группы с ЖДА в структуре исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в 1,7 раза чаще по сравнению с контрольной группой регистрировалась симпатикотония, степень выраженности которой зависела от тяжести ЖДА. Симпатикотония при легком течении анемии встречалась у 22,7% детей, при средне-тяжелой - у 30%, и тяжелой - у большинства детей (62,5%, р<0,05). Эй-тония преимущественно отмечалась у детей с легким течением анемии (59,1%, р<0,05).

При оценке вегетативной реактивности у детей I группы с увеличением степени тяжести анемии достоверно (р<0,05) увеличивалась доля детей с асим-патикотонической вегетативной реактивностью и уменьшалось количество пациентов с гиперсимпатикотикотонической ВР, что свидетельствовало об истощении механизмов адаптации в случаях тяжелого течения заболевания.

Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность у детей I группы с ЖДА регистрировалась в 46,8%, что в 1,5 раза чаще по сравнению с контрольной группой (31,3%). Частота нормальной реактивности вегетативной системы у детей с ЖДА отмечалась в 2 раза реже по сравнению со здоровыми (р<0,05). Так при тяжелой форме заболевания частота регистрации её составила 26,7%, при средне-тяжелой форме 35,7%, а при легком течении - 52,0%. Асимпатико-тоническая реактивность вегетативной нервной системы достоверно чаще (р<0,05) встречалась у детей с тяжелой формой заболевания и составила 26,7%.

При оценке показателей вегетативной реактивности (ВР) у детей II группы преимущественно отмечалась гиперсимпатикотоническая реактивность, выраженность которой составила при легком течении анемии 68,2%, средне-тяжелом - 70,0% и при тяжелом 62,5%. У всех детей II группы гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность регистрировалась в 1,5 раза чаще у детей с ЖДА (67,5%) по сравнению с контрольной группой (47,1%). Следует отметить, что наличие гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности отражает напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции ра-

боты сердца и проявляется покраснением лица, резким повышением систолического и диастолического АД, пульса, возрастанием сердечного выброса при переходе ребенка из горизонтального в вертикальное положение.

Частота нормальной вегетативной реактивности у детей II группы с ЖДА отмечалась в 3 раза реже по сравнению со здоровыми (р<0,05). Так при тяжелой форме заболевания частота регистрации составила 12,5% , при средне-тяжелой форме - 20%, а при легком течении - 22,7%. Асимпатикотоническая реактивность, отражающая истощение адаптационно-компенсаторных механизмов, у детей с ЖДА встречалась в 12,5% случаев, при этом наиболее часто наблюдалась у детей с тяжелой формой заболевания (25%) (рис. 1-2).

Рис. 1. Состояние вегетативной реактивности детей I группы с ЖДА в зависимости от степени тяжести Примечание: * - достоверные различия с контролем, р<0,05

контрольная группа

□ нормальная

■ гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая

7*

Легкая Средне- Тяжелая

тяжелая

Рис.2. Состояние вегетативной реактивности детей II группы (3-12 лет) с ЖДА в зависимости от степени тяжести Примечание: *- достоверные различия с контролем, р<0,05

ЕЗ нормальная

■ гиперсимпатикотоническая ЕЗ асимпатикотоническая

контрольная Легкая Средне- Тяжелая

группа тяжелая

Установлена зависимость характера распределения вегетативной регуляции от степени тяжести ЖДА. Оказалось, что с увеличением степени тяжести анемии (от легкой до средней и тяжелой) уменьшалось число детей с нормальной вегетативной реактивностью по сравнению с контрольной группой детей (52,9%; 22,7%; 20% и 12,5% соответственно). Параллельно увеличивалось число детей с гиперсимпатикотонической вегетативной регуляцией, достигающее максимальных значений в группе детей с тяжелой ЖДА (62,5%).

Частота выявления асимпатикотонической вегетативной регуляции, свидетельствующей о недостаточной активации ВНС и возможном развитии срыва функционирования сердечно-сосудистой системы, также нарастала с увеличением степени тяжести анемии и регистрировалась у 9,1% детей с легкой степенью, 10% пациентов со средне-тяжелой ЖДА и у 25% детей с тяжелым течением заболевания.

Изучение состояния вегетативного обеспечения деятельности выявило значительные отклонения от нормального с высокой частотой неблагоприятной реакции на изменение положения тела (рис.3). Нормальный вариант КОП у детей ЖДА (42,5%) встречался в 1,8 раза реже по сравнению с детьми контрольной группы (70,6%). У детей с ЖДА регистрировались все 5 патологических вариантов КОП. Наиболее часто встречался гипердиастолический (27,4%) и практически с одинаковой частотой гиперсимпатикотонической (12,5%), асим-патикотонический (12,5%), симпатикоастенический (12,5%) и астеносимпати-ческий (12,5%) варианты КОП. Наличие гипердиастолического варианта КОП свидетельствует, как известно, о скрытых гипертензивных реакциях, и выявление его указывает на необходимость наблюдения за детьми с проведением не только ЭКГ исследования с нагрузкой и суточного мониторирование артериального давления (СМАД), но и включения таких детей в группу риска по развитию в дальнейшем артериальной гипертензии.

Средне-тяжелая

Рис. 3. Варианты клиноортостатической пробы у детей II группы в зависимости от степени тяжести ЖДА

Примечание: * - достоверные различия с легкой степенью анемии, р<0,05

□ нормальный

и гиперсимпатикотонический ■ гипердиастолический и асимпатпкотонический в симпатикоастенический 12,5 в астеносимпатический

40,0

Изучение состояния вегетативного обеспечения деятельности показало преобладание недостаточного ВОД у детей с ЖДА- 52,4% по сравнению с контрольной группой - 23,5% (р <0,05 ).

Результаты исследования церебральной гемодинамики выявили изменения количественных показателей РЭГ у всех обследованных детей с ЖДА различной степени выраженности. У детей с ЖДА отмечалось наличие нарушений пульсового кровенаполнения мозга, тонуса артериальных сосудов, венозного оттока. Кроме того, у детей с ЖДА отмечалась недостаточность кровоснабжения мозга в бассейне вертебро-базиллярных артерий и внутренних сонных артерий. Одновременно регистрировалось изменение тонуса магистральных артерий с достоверным снижением его в области вертебро-базиллярных артериол. Отмеченные изменения сопровождались затруднением венозного оттока в бассейне левой и правой вертебро-базиллярных артерий.

Изменения церебральной гемодинамики, регистрируемые практически у всех обследованных детей, можно связать, как показали проведенные исследования, с нарушением регуляторных процессов в результате вегетативной дисфункции.

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности монотерапии (препараты железа) и комплексной терапии (препараты железа и витамины А, Е и С) у 145 детей с ЖДА в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. На монотерапии находились 115 детей: 60 детей получали феррум Лек (гидроксид по-лимальтозный комплекс трехвалентного железа), актиферрин (солевой препарат, содержащий двухвалентное железо)-55 пациентов. Комбиниравннную терапию (препараты железа и препараты витаминов А, Е и С) получали 30 детей. Препараты железа назначались перорально: актиферрин в виде капель, сиропа и капсул, феррум Лек- в виде сиропа и таблеток. Витаминотерапия проводилась следующими препаратами: ретинола ацетат 3,44% масляный раствор (в 1 мл 50 000 МЕ), токоферола ацетат 5% масляный раствор (в 1 капле 1 мг), порошок аскорбиновой кислоты по 0,05 г. Эффективность терапии оценивалась по динамике прироста гемоглобина в конце третьей начале четвертой недели лечения, срокам нормализации показателей красной крови и динамике субъективных клинических симптомов.

Анализируя эффективность терапии препаратами железа, следует отметить положительный эффект, который наблюдался к концу 3-й, началу 4-й недели лечения. При этом отмечалась клиническая эффективность, которая проявлялась улучшением общего самочувствия, уменьшением слабости, повышением двигательной активности и аппетита. У детей обеих групп достоверно снизилась тахикардия и составила у детей I группы 5,3%, а у детей II группы 6,0% на фоне лечения. К концу 3-й недели улучшилась звучность тонов сердца. Так у детей раннего возраста звучность тонов повысилась с 18,9% до 9,5%, а у детей II группы с 18,0% до 8,0%.

Таблица З

Уровень гемоглобина до лечения и на фоне терапии у детей в зависимости от степени тяжести ЖДА

Легкая Средне-тяжелая Тяжелая Всего

Название препарата ЖДА ЖДА ЖДА ЖДА

п=84 п=29 п=32 п=145

Феррум Лек

НЬ до лечения (г/л) 103,1 78,5 56,4 79,3

НЬ на фоне лече-

ния(г/л) 106,3 86,1 64,9 85,8

Актиферрин

НЬ до лечения(г/л) 103,1 80,2 58,2 80,5

НЬ на фоне лече-

ния(г/л) ,_ Ю5,3 88,3 66,7 86,8

Комбинированная те-

рапия

НЬ до лечения (г/л) 98,2 82,7 59,2 80

НЬ на фоне лече-

ния(г/л) 110,1 96,9 87,8 98,3

По данным ЭКГ-обследования у детей обеих групп (табл.4.) на фоне проводимой терапии уменьшилась частота встречаемости нарушений образования импульса - синусовой тахикардии, миграции водителя ритма. Показатели об-менно-востановительных изменений в миокарде улучшились в 1,5- 2раза по сравнению с первоначальными и составили у детей I группы 29,5%, а у детей И группы 20%. Перегрузка отделов сердца сохранялась, несмотря на нормализацию уровня гемоглобина, и достоверного снижения в обеих группах зарегистрировано не было.

По результатам ЭхоКГ у детей с ЖДА обеих групп отмечалась тенденция к нормализации ранее увеличенных морфопараметров, а также РБ и ЕР (табл.4).

На фоне проводимой коррекции отмечалась положительная динамика по данным кардиоинтервалографии: в 1,5 раза (р<0,05) снизилась частота гипер-симпатикотонической вегетативной реактивности у детей как I, так и II группы с железодефицитной анемией и увеличилась в 3 раза нормальная вегетативная реактивность. Отмечена положительная динамика показателей вегетативного статуса, что свидетельствовало об уменьшении снижения напряженности адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции работы сердца.

Результаты исследования выявили, что дети, получавшие комбинированную терапию, выздоравливали раньше, чем пациенты, получавшие монотерапию. Эффективность использования профилактических доз витаминов А, Е и С в комплексном лечении железодефицитных анемий у детей, вероятно, обусловлена их антиоксидантной активностью, улучшением усвоения железа.

Таблица 4

Динамика ЭКГ и ЭхоКГ показателей до и после лечения у детей I и II групп с ЖДА

Изменения ЭКГ I группа II группа

п=95 п=50

до лечения после лечения до лечения после лечения

абс./ % абс./ % абс./ % абс./ %

Нарушение образования импульса: 36/37,8 16/16,8* 16/32,0 8/16,0*

син.тахикардия 15/15,8 6/6,3* 8/16,0 4/8,0*

син.аритмия 3/3,2 1/1,1 5/10,0 2/4,0*

миграция вод.ритма 11/11,6 4/4,2 3/6,0 1/2,0

пр.предс.ритм 7/7,4 5/5,3 2/4,0 1/2,0

Нарушение проведения импульса: полная блокада ПНПГ 18/18,9 14/14,7 8/16,0 7/14,0

СРРЖ 3/3,2 2/2,1 1/2,0 1/2,0

Снижение обменно-восс. процессов 49/51,6 28/29,5* 19/38,0 10/20,0*

Снижение процессов реполяризации 8/8,4 6/6,3 3/6,0 2/4,0

Перегрузка отделов сердца: 37/38,9 34/35,8 8/16,0 6/12,0

увелич.эл.акт-ти ЛЖ 34/35,8 32/33,7 7/14,0 5/10,0

увелич.эл.акт-ти 11Ж 2/ 2,1 1/1,1 1/2,0 1/2,0

ТДДЛЖ 26/41,3 22/34,9 12/31,6 9/23,7

Т ДС ЛЖ 21/33,3 18/28,6 11/28,9 9/23,7

Т АПСМК 13/20,6 9/14,3 8/21,0 6/15,8

ПМК 2/3,2 2/3,2 5/13,2 5/13,2

4ЕР, ББ 29/46,0 18/28,6* 20/52,6 11/28,9*

Примечание: * - достоверные различия, р<0,05

ВЫВОДЫ

1. Вегетативная дисфункция у детей с железодефицитной анемией проявляется: симпатикотонией (38,4%), гиперсимпатикотонической реактивностью (56,9%) и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (50,0%).

2. Изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы при железодефицитной анемии представлены: снижением сократительной способности миокарда (49,3%), нарушением обменно-восстановительных процессов в миокарде (44,8%), нарушением образования импульса (34,9%), увеличением активности левого желудочка (24,9%), гипертрофией межжелудочковой перегородки (24,6%), синусовой тахикардией (15,9%), миграцией водителя ритма (8,8%).

3. Изменения церебральной гемодинамики в виде нарушениий пульсового кровенаполнения мозга, тонуса артериальных сосудов, венозного оттока регистрировались у 17,5% детей с железодефицитной анемией.

4. Использование комбинированной терапии (препараты железа с витаминами А, Е, С) повышает эффективность лечения железодефицитных анемий у детей по сравнению с монокомпонентной схемой лечения железодефицитной анемии. Так регресс клинических симптомов наблюдался у детей, получавших комбинированную терапию с 14 дня лечения, нормализация показателей крови на 24 день, в отличие от детей, находящихся на монотерапии (20 и 36 дни соответственно).

5. Эффективность коррекции выявленных изменений у детей с железодефицитной анемией подтверждалась: уменьшением нарушений сердечного ритма в 2,5 раза (синусовой тахикардии и миграции водителя ритма), улучшением об-менно-восстановительных процессов в миокарде в 1,8 раза, повышением сократительной способности миокарда в 1,7 раза, уменьшением гиперсимпатикото-нической вегетативной реактивности в 2 раза.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с железодефицитной анемией при диспансерном наблюдении рекомендуется проводить оценку вегетативного статуса, включающее исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

2. Выявление гипердиастолического варианта клиноортостатической пробы является основанием для включения детей с железодефицитной анемией в группу риска по развитию артериальной гипертензии с обязательным проведением суточного мониторирования артериального давления (СМАД) не менее 1 раза в год.

3. Для раннего выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и церебральной гемодинамики в план обследования детей с железодефицитной анемией необходимо включать электрокардиографическое исследование (в том числе с нагрузкой), ЭхоКГ и РЭГ.

4. С целью повышения эффективности лечения железодефицитной анемии у детей следует проводить комбинированную терапию препаратами железа с включением витаминов А, Е, С, обладающих антиоксидантной активностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ташко Н.В. Особенности изменения сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитнымн анемиями / Л.В. Козлова, Н.В. Ташко, Л.П. Жаркова // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т. 5, №5. - С. 40-43.

2. Ташко Н.В. Железодефицитные состояния: что определяет выбор препарата железа / Л.П. Жаркова, Н.В. Ташко // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - Т. 7, №1. - С. 47-53.

3. Ташко H.B. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у подростков с артериальной гипертензией / JI.B. Козлова, О.В. Сухорукова, Н.В. Ташко, Г.И. Рогожина // Тезисы Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва 6-7 июня 2008. — С. 33.

4. Ташко Н.В. Особенности электрокардиографических показателей у детей с железодефицитной анемией в зависимости от степени тяжести / JI.B. Козлова, Н.В. Ташко, В.В. Деревцов, В.В. Бекезин // Вестник аритмологии. - 2009. -Спец. выпуск. Приложение А. - С. 161-162.

5. Ташко Н.В. Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией / Н.В. Ташко // Материалы научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». — Ставрополь, 21 -22 сентября 2010. -С. 167.

6. Ташко Н.В. Особенности изменения показателей вегетативной нервной системы у детей с железодефицитными анемиями / JI.B. Козлова, Н.В. Ташко // Тезисы III межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». — Калининград 20-21 мая 2011. - С. 145-146.

7. Ташко Н.В. Изменение показателей вегетативной нервной системы у детей с железодефицитными состояниями / Л.В. Козлова, Н.В. Ташко, Л.П. Жаркова // Тезисы Национального Конгресса «Человек и Лекарство 2012». — Москва 23 -27 апреля 2012. - С. 290-291.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОД — вегетативное обеспечение деятельности

BP — вегетативная реактивность

ВД - вегетативная дисфункция

ЖДА - железодефицитная анемия

ИВТ — исходный вегетативный тонус

КИТ — кардиоинтервалография

КОП — клиноортостатическая проба

МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

MCV — средний объем эритроцита

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

РЭГ - реоэнцефалография

ССС - сердечно-сосудистая система

СЖ - сывороточное железо

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Дата сдачи в печать 14.05.2012 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 3386/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70

Актуальность

Анемии являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний в детской популяции. При этом среди всех анемий в детском возрасте чаще встречается железодефицитная форма. Так около 30% населения планеты имеют железо дефицитную анемию [ВОЗ (2001), А.Г. Румянцев, H.A. Коровина, 2004]. У детей раннего возраста высокая частота встречаемости объясняется наличием возрастных особенностей эритроцитарной системы, предрасполагающей к изменению числа и функционирования эритроцитов (H.A. Коровина, A.JI. Заплатников, И.Н. Захарова, 1998, А.Г. Румянцев, H.A. Финогенова, 2004). В старшем возрасте, особенно у девушек, развитию железодефицитной анемии может способствовать несоответствие между повышенной потребностью в этом микроэлементе и низким его поступлением в организм. Причинами такого несоответствия могут быть: быстрый рост, неполноценное питание, занятия спортом, обильные и длительные менструации. Несмотря на существующую систему профилактики и лечения железодефицитных анемий у детей, до настоящего времени нет тенденции к ее снижению [Т.Г. Авдеева, 2007].

Известно, что железодефицитная анемия инициирует развитие гипоксии, которая оказывает негативное влияние на органы и системы и, прежде всего, сердечно-сосудистую и вегетативную нервную системы. Гипоксия способствует появлению функциональных нарушений, которые при длительном сохранении анемии могут перейти в статус органических, способствуя развитию сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих до настоящего времени первое место среди причин заболеваемости и смертности взрослого населения.

Сказанное, наряду с известным аксиомным постулатом о том, что истоки большинства заболеваний сердца у взрослых лежат в детском возрасте, определяет актуальность и практическую значимость проблемы диагностики и своевременного лечения сердечно-сосудистых и вегетативных расстройств у детей различных возрастных периодов. Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ, посвященных железодефицитной анемии, вопросы ранней диагностики и коррекции изменений сердечнососудистой и вегетативной нервной систем у детей остаются недостаточно изученными.

Таким образом, вышеизложенное определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Предложить рекомендации по ранней диагностике и коррекции нарушений сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с железодефицитной анемией на основании проведенных комплексных клинико-инструментальных исследований.

Задачи исследования

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы у детей с различной степенью тяжести железодефицитной анемии.

2. Изучить особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией в зависимости от степени тяжести заболевания.

3. Исследовать состояние церебральной гемодинамики при железодефицитной анемии у детей с учетом степени тяжести заболевания.

4. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий по коррекции и предупреждению сердечно-сосудистых нарушений и вегетативных расстройств у детей с железодефицитной анемией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вегетативная дисфункция, выявляемая у детей с железодефицитной анемией, является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Инструментальная диагностика с применением КИГ, РЭГ, ЭКГ, ЭхоКГ позволяет диагностировать донозологические изменения сердечнососудистой истемы у детей с железодефицитной анемией и своевременно проводить их коррекцию.

3. Лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению сердечнососудистых нарушений у детей с железодефицитной анемией должны проводиться с учетом характера вегетативных расстройств и гемодинамических нарушений.

Научная новизна

1. Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования выявлены особенности функционирования сердечнососудистой системы у детей с железодефицитной анемией и установлена зависимость частоты ее изменений от тяжести анемии.

2. Выявлена взаимосвязь прогрессивного нарастания систоло-диастолической дисфункции левого желудочка со степенью тяжести течения железодефицитной анемии.

3. Доказана необходимость коррекции вегетативной дисфункции при проведении комплексной терапии железодефицитной анемии у детей.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость проведения клинико-инструментального обследования при динамическом контроле функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с железодефицитной анемией.

2. Определена необходимость выделения детей с железо дефицитной анемией в «группу риска» в зависимости от состояния вегетативной нервной системы с последующим динамическим наблюдением.

3. Показаны эффективность и преимущества комбинированной терапии с включением препаратов железа и витаминов (А, Е и С) в сравнении с монотерапией (препараты железа) в лечении железодефицитной анемии различной степени тяжести.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты исследований внедрены в клиническую практику ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница», ОГБУЗ «Детская клиническая больница». Материалы диссертации включены в программу обучения на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты работы представлены на конференции врачей ОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (2009), ОГБУЗ «Детская клиническая больница», конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2008, 2011), конференции Смоленского регионального отделения Союза педиатров России (2011), на совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии, кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультета, кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры клинической фармакологии, кафедры общей гигиены.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 в центральных научных изданиях, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики наблюдаемых больных и описания объемов и методов исследования, одной главы, отражающей результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 245 источников: 194 отечественных и 51 зарубежных.

115 ВЫВОДЫ

1. Вегетативная дисфункция у детей с железодефицитной анемией проявляется: симпатикотонией (38,4%), гиперсимпатикотонической реактивностью (56,9%) и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (50,0%).

2. Изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы при железодефицитной анемии представлены: снижением сократительной способности миокарда (49,3%), нарушением обменно-восстановительных процессов в миокарде (44,8%>), нарушением образования импульса (34,9%>), увеличением активности левого желудочка (24,9%), гипертрофией межжелудочковой перегородки (24,6%), синусовой тахикардией 15,9%), миграцией водителя ритма (8,8%>).

4. Изменения церебральной гемодинамики в виде нарушений пульсового кровенаполнения мозга, тонуса артериальных сосудов, венозного оттока регистрировались у 17,5% детей с железодефицитной анемией.

5. Использование комбинированной терапии (препараты железа с витаминами А, Е, С) повышает эффективность лечения железодефицитных анемий у детей по сравнению с монокомпонентной схемой лечения железодефицитной анемии. Так регресс клинических симптомов наблюдался у детей, получавших комбинированную терапию с 14 дня лечения, нормализация показателей крови на 24 день, в отличие от детей, находящихся на монотерапии (20 и 36 дни соответственно).

6. Эффективность коррекции выявленных изменений у детей с железодефицитной анемией подтверждалось: уменьшением нарушений сердечного ритма в 2,5 раза (синусовой тахикардии и миграции водителя ритма), улучшением обменно-восстановительных процессов в миокарде в 1,8 раза, повышением сократительной способности миокарда в 1,7 раза, уменьшением гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности в 2 раза.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с железодефицитной анемией при диспансерном наблюдении рекомендуется проводить оценку вегетативного статуса, включающее исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

2. Выявление гипердиастолического варианта клиноортостатической пробы является основанием для включения детей с железодефицитной анемией в группу риска по развитию артериальной гипертензии с обязательным проведением суточного мониторирования артериального давления (СМАД) не менее 1 раза в год.

3. Для раннего выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и церебральной гемодинамики в план обследования детей с железодефицитной анемией необходимо включать электрокардиографическое исследование (в том числе с нагрузкой), ЭхоКГ и РЭГ.

4. С целью повышения эффективности лечения железодефицитной анемии у детей следует проводить комбинированную терапию препаратами железа с включением витаминов А, Е, С, обладающих антиоксидантной активностью.