Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-патогенетические аспекты синдрома острого повреждения легких при тяжелой травматической болезни

На правах рукописи

ГАНЖА Екатерина Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.43 - пульмонология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ьладивосток - 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: локтор медицинских наук,

профессор ШУМАТОВ В.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СОТНИЧЕНКО Б.А.

кандидат медицинских наук РЫБАКОВА Л.А.

Ведущая организация: Дальневосточный государственный

медицинский университет

Защита состоится (mT^Í/^A_2002 г. в ¡О часов на заседай

диссертационного совета К 2^8.007.02 во Владивостокском государственн медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, прост Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостоке!« государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2002 г.

рЧ(Л. (Ъ'ЛЯ, с

Ученый секретарь

диссертационного совета с-с^ (_ч ЕЛИСЕЕВА Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема диагностики и лечения тяжелых травматических повреждений особенно остро встала в последнее десятилетие, что связано с увеличением числа различного рода техногенных катастроф, стихийных бедствий, участившихся вооруженных конфликтов (В.В.Ерюхин, 1996; В.В.Охоте кий, 1998; Е.К.Гуманенко с соавт., 2001; Ю.С.Полушин с соавт., 2001; Г.П.Лобанов с соавт., 2002).

Сложный симптомокомплекс, возникающий в виде ответной реакции организма на повреждение принято рассматривать в рамках учения о травматической болезни (И.И.Дерябин с соавт., 1987; Ю.Г.Шапошников, 1997; Г.А.Баиров, 2000; ММКириллов с соавт., 2002).

Одно из первых мест в ряду осложнений раннего периода травматической болезни занимает синдром острого повреждения легких (СОПЛ). Трудности ранней диагностики этого осложнения определяют низкую эффективность интенсивной терапии. По данным ряда авторов частота СОПЛ не снижается, а летальность остается высокой - более 50% (А.П.Зильбер, 1996; Е.В.Гембицкий с соавт., 1997; Р.Б.НазкЮп е1 а1., 1999; У.Ые\утеп е1 а1., 2000; 2002).

«Революционный» переворот в медицине критических состояний напрямую связан с недавним открытием универсального межклеточного месенджера оксида азота. Оксид азота является наиболее изучаемой молекулой последних лет в биологии и медицине, благодаря своей полифункциональности [В.П.Реутов с соавт., 1998; В.Мауег е1 а1., 1999; К^аке е1 а!., 2000; Ю.М.Петренко с соавт., 2001). Определение роли оксида азота в патогенезе некоторых заболеваний легких (В.А.Невзорова, 1997; П.А.Мотавкин с соавт., 1998; С.М.НаЛ, 1999; К-А^овИ, 2000; Е.В.Елисеева, 2001), дает реальные предпосылки для поиска и внедрения новых методов диагностики, лечения и прогнозирования респираторных осложнений у больных с травматической эолезнью.

Путем выработки различных концентраций оксида азота, татрооксидсинтаза регулирует функции противоположной направленности: в

условиях физиологической нормы - осуществляет защиту, при патологии -оказывает прямое или опосредованное цитотоксическое действие; в условиях дефицита L-аргинина нитрооксидсинтаза может катализировать образование супероксид-аниона или перекиси водорода (Y.Wang et al., 1999; S.Y.Ryu et al., 2000; R.Hammermann et al., 2000; Т.А.Шуматова, 2000).

Таким образом, проводимое нами комплексное изучение функций жизненно важных органов и систем, характера метаболических процессов, а так же исследование нитрооксидергических механизмов при травматической болезни является актуальным и открывает перспективы для разработки критериев ранней диагностики легочных осложнений, прогнозирования исхода заболевания и вариантов патогенетически обоснованной терапии.

Цель работы: Изучить клинические и патогенетические аспекты формирования синдрома острого повреждения легких у пациентов с тяжелой формой травматической болезни.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту развития синдрома острого повреждения легких у больных с тяжелыми травматическими повреждениями.

2. На основании клинических и лабораторных данных дать оценку функций жизненно важных органов и систем у больных с тяжелой травматической болезнью.

3. Определить динамику содержания метаболитов оксида азота в экспиратах у пациентов с тяжелой травматической болезнью.

4. Определить динамику концентрации перекиси водорода в экспиратах у пациентов с тяжелой травматической болезнью.

5. Изучить активность нитрооксидсинтазы в клеточных структурах органов дыхания у пострадавших с тяжелой травмой.

Научная новизна работы. На основании клинических и лабораторных исследований дана комплексная оценка функций жизненно важных органов и систем у пациентов с тяжелой травматической болезнью. Впервые в динамике исследовано содержание нитрит-иона и перекиси водорода в конденсате паров

выдыхаемого воздуха у больных с тяжелой травматической болезнью, осложненной СОПЛ. Впервые в динамике проведена качественная и количественная оценка активности нитрооксидсинтазы в клеточных структурах респираторного тракта у больных с острым повреждением легких при тяжелой травматической болезни. Дана патогенетическая оценка нарушений метаболизма оксида азота и перекиси водорода в развитии острого повреждения легких.

Практическое значение работы. Определение метаболитов оксида азота и перекиси водорода в экспиратах у больных с различными стадиями СОПЛ при тяжелой травме свидетельствует о высокой информативности данных тестов. Результаты наших исследований позволяют научно обосновать и внедрить в практическую работу врачей пульмонологов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов метод ранней диагностики СОПЛ у пострадавших с травматической болезнью, а так же для определения характера течения процесса, его исхода и для оценки эффективности проводимой терапии, показано преимущество данной методики перед традиционной. Предложенный метод технически прост для выполнения, безопасен для больного и его внедрение не требует значительных финансовых затрат.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Международном симпозиуме «Сознание и здоровье», Владивосток, 1999; на 9 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1999; на научно-практической конференции, посвященной 100-летию заслуженного деятеля науки РФ, проф.В.Г.Елисеева, Москва, 1999; на Дальневосточной регионарной научно-практической конференции, Владивосток, 1999; на Семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний», Петрозаводск, 1999; на 40-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВГМУ, Владивосток, 1999; на юбилейной конференции БМСЧ рыбаков, Владивосток, 1999; на 1-ой Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием, Владивосток, 2000; на 7-ом Всероссийском съезде анестезиологов и

реаниматологов, Ç-Петербург, 2000; на заседаниях Приморского краевого общества травматологов и ортопедов, Владивосток, 2000, 2001, 2002; на Проблемной комиссии ВГМУ, 2002. , , (

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных

работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных данных, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 190 страницах и проиллюстрирована 20 таблицами, 24 рисунками. Список использованной литературы включает 347 источников, из них - 133 отечественных и -214 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ течения травматической болезни 212 пациентов с множественными и сочетанными , травматическими повреждениями, находившихся на лечении в ГКБ №2 Владивостока. Больные с множественной скелетной травмой составляли 25,5% (54 человека). Сочетанные травмы встречались у 158 (74,5%) больных.

Чаще, других в качестве компонента тяжелой сочетанной травмы выступали повреждения верхних и нижних конечностей и встречались у 137 больных (86,7%), на втором месте выступали повреждения головы - 96 больных (60,8%), на третьем месте были повреждения груди - 64 пациента (40,5%), четвертое место занимали повреждения таза и тазовых органов - 51 пациент (32,3%). Травмы живота с повреждением паренхиматозных и полых органов встречались у 27 (17,1%) и 16 (10,1%) человек соответственно.

I (

Повреждения шей и позвоночника встречались у 13 больных, что составляло 8,2% от общего количества пациентов с сочетанными травмами.

В 52,8% случаев причиной травмы (табл.1.) явилось дорожно-транспортное происшествие (ДТП), на втором месте по частоте была кататравма (27,4%), а на третьем - огнестрельные ранения (10,9%).

1 . \ 6

Таблица 1.

Причины травм, приводящих к развитию травматической болезни

Причина травмы Мужчин Женщин Общее кол-во больных Относит. величина, %

ДТП: 1) шинный транспорт 67 29 96 45,3

2) рельсовый транспорт 10 6 16 7,5

Падение с высоты 37 21 58 27,4

Сдавление тяжестью 7 4 11 5,2

Огнестрельные ранения 18 5 23 10,8

Прочие 5 3 8 3,8

Всего 144 68 212 100%

В ближайшие 60 минут с момента получения травмы был доставлен в стационар 91 больной, что составило 42,9%. Остальные 57,1% больных были госпитализированы в более поздние сроки.

На месте происшествия противошоковая терапия была начата 70,8% случаях. Тяжесть травматического шока была прямо пропорциональна тяжести кровопотери (табл.2.).

Таблица 2.

Распределение больных по тяжести шока и величине кровопотери

Крово- Кол-во Относит. Тяжесть шока

потеря, мл. больных величина, % I ст. Пет. III ст.

500-1000 25 11,8 22 3 -

1000-1500 109 51,4 7 98 4

1500 и более 78 36,8 - 16 62

Всего 212 100 29 117 66

2

7

Для распределения больных по характеру и исходу заболевания была использована многомерная шкала, предложенная Г.И.Назаренко с соавт., (1997).

У 125-ти (58,9%) больных в процессе наблюдения выявили синдром острого повреждения легких. Из них 59 человек (47,2%) умерло - 2-ая группа. В 1-ую группу вошли 66 пациентов (52,8%) с благоприятным исходом тяжелой травматической болезни.

Диагноз СОПЛ выставлялся на основании клинической картины острой дыхательной недостаточности, функциональных, лабораторных и рентгенологических методов исследования (согласно консенсусу Американо-Европейской согласительной конференции, 1994).

У всех больных мониторировапи показатели неинвазивного артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02) пульсоксиметром фирмы Simens (Швеция). Для определения ударного объема сердца (УОС) использовали реограф "ЭЛКАР - 4" отечественного производства. Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли методом Вальдмана.

Функцию внешнего дыхания оценивали по данным спирографии с помощью аппаратов "Метатест" (Россия) и «Vitalor» фирмы «Air-Shields» (USA).

Концентрацию в сыворотке крови адреналина и норадреналина определяли по методу Э.М.Матлиной (1965). Концентрацию кортизола и АКТГ в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом.

Показатели белкового, углеводного, липидного обмена у пациентов исследовали на биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus фирмы "Хоффман ля Рош".

Об уровне образования оксида азота судили по нитрит-аниону и нитрат-аниону, определяемым колориметрическим методом при помощи реактива Грисса (Zhang Zhi-Qi, 1998). Исследование проводили в конденсате паров

выдыхаемого воздуха (экспирате), который получали методом Г.И.Сидоренко с соавт. (1980) с использованием модифицированного устройства М.А.Хасиной с соавт. (1989). Количественную оценку проводили при 540 нм на спектрофотометре Microplate Reader MR 600 (Dunatech, Швейцария).

Содержание перекиси водорода (Н2О2) в экспирате исследовали флуоресцентным методом, предложенным R.P.Haugland (1996), измерение интенсивности флуоресценции проводили на спектрофлуориметре Hitachi M 850 при 517 нм и длине волны облучения 495 нм методом двойного сканирования.

Изучение активности нитрооксидсинтазы в клеточных структурах органов дыхания выполнено на аутопсийном материале людей (п=8), погибших в результате травм на месте происшествия (сравнительная группа), а так же пациентов, умерших в поздние сроки травматической болезни на фоне острого повреждения легких (п=12). В работе использован гистохимический метод B.T.Hope, S.R.Vincent (1989).

Гистохимические исследования проводились в лаборатории кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии ВГМУ. Завкафедрой - д.м.н., профессор Мотавкин П.А.

Результаты гистохимических и биохимических исследований консультированы д.м.н., профессором Шуматовой Т.А.

Морфометрию бронхов среднего и мелкого калибра проводили с помощью микроскопа фирмы "Carl Zeis" и винтового окуляра-микрометра МОВ1-16. Морфометрию тучных клеток осуществляли также с помощью МОВ1-16 на световом микроскопе.

Числовые величины, полученные при исследовании, обработаны при помощи методов математической статистики на компьютере типа IBM PC Pentium в операционной среде MS Windows 98 с помощью приложения Excell 7.0. и программы Statistic fo Windows.

з

9

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучение состояния функций жизненно важных органов и систем у пациентов проводили в динамике лечения травматической болезни, показатели зафиксированы при поступлении пострадавших в клинику, через 24 и 72 часа после начала интенсивных терапевтических мероприятий и на 5-е и 14-е сутки лечения в стационаре.

Проведенные нами исследования показали, что наиболее значительные нарушения гемодинамических показателей наблюдались в первые часы болезни, они находились в прямой.зависимости от тяжести травмы, тяжести шока, величины кровопотери. У пациентов первой группы при поступлении в стационар выявили наличие тахикардии до 127,2+2,4 уд.в мин, увеличение СДД на 33,3%, УОС и УИ на 41,5% и 43,4% соответственно, падение ЦВД до О мм.вод.ст. Через 24 часа после начала интенсивной терапии в стационаре, наблюдали нормализацию СДД, на 5-е сутки нормализовалось ЦВД. На 14-е сутки ЧСС оставалась повышенной на 16,0%, УОС и УИ сниженными на 23,4% и 26,8% соответственно.

При поступлении в стационар у пациентов 2-ой группы имелись более выраженные изменения гемодинамических показателей, чем у пациентов первой группы, так ЧСС увеличилась на 77,5% от данных контрольной группы, при этом СДД снизилось и составляло 56,7+3,4 мм. рт. ст. Ударный индекс снизился по сравнению с контролем на 49,4%. Столь значительные изменения данных показателей связывали в первую очередь с резко выраженной гиповолемией, вызванной массивной кровопотерей. Характерным было снижение ЦВД до 0 мм. вод. ст., что также свидетельствовало о недостаточном притоке венозной крови к правым отделам сердца и о снижении сократительной способности миокарда. Менее выраженные изменения СИ, по сравнению с УИ, говорили о включении системных компенсаторных механизмов. Уже через 24 часа под влиянием терапии и сохранившихся резервных сил у больных наступал период относительной адаптации сердечнососудистой системы. Развитие клиники острой недостаточности

кровообращения, главным образом, вследствие необратимо прогрессирующего уменьшения разовой производительности сердца, наступала только в последние часы жизни больных.

Для получения объективной оценки о наличии и выраженности патологического процесса в легких мы изучали у больных в динамике состояние респираторной функции легких и газового состава крови.

Наши исследования показали, что при поступлении в клинику у пострадавших 1-ой группы регистрировали значительное угнетение функции внешнего дыхания и нарушение газового состава крови. Это проявлялось в значительном уменьшении ДО на 45,3% от контрольного уровня, что частично компенсировалось увеличением ЧД'на 52,9%. Наблюдали снижение МОД на 12,1%, при этом ЖЕЛ уменьшилась на 36,2%. Отмечено снижение на 12,6% насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. В шоковом периоде травматической болезни ИВЛ проводили трети больным (21 человек). К 14-м суткам лечения больных в стационаре все исследуемые показатели приходили в норму и достоверно не отличались от показателей в контрольной группе. Однако, частота дыхания все же оставалась учащенной на 18,0%.

Пациенты 2-ой группы ввиду крайне тяжелого состояния были интубированны на догоспитальном этапе и находились на аппарате ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с подачей повышенных цифр кислорода, в связи с этим изучение параметров внешнего дыхания у данной категории больных не представлялось возможным. Показатели БаОг на всех этапах травматической болезни претерпевали изменения в сторону уменьшения содержания Ог в артериальной крови. Так, при поступлении БаОг была снижена на 16,3%, на следующих этапах болезни отмечено некоторое повышение и стабилизация данного показателя. На 14-е сутки лечения больных в стационаре отмечено резкое снижение содержания О2 в артериальной крови до 77,3 + 2,9%, т.е. на 19,6% по сравнению с контрольной группой.

Нами выявлено, что стереотипной начальной реакцией эндокринной системы на травму является активация выброса гормонов стресса. При

поступлении в стационар у больных первой группы содержание адреналина (А и норадреналина (НА) увеличилось по сравнению с контролем в 3,2 и 2,3 разг соответственно, АКТГ - в 3 раза, кортизола - в 3,8 раза. На следующих этапа? болезни отмечено постепенное снижение напряжения нейроэндокринно? системы. К 14-м суткам лечения больных в стационаре уровень А, НА, АКТГ. кортизола снижался и не отличался от показателей контрольной группы.

Течение травматической болезни у пациентов второй группы нашло свое закономерное отражение в динамике показателей гормонов стресса. В это* группе пострадавших при поступлении в стационар уровень А был повышен е 4,6 раза, НА - в 2,6 раза, АКТГ - в 3,2 раза, кортизола - в 4,5 раза. Далее отмечена некоторая стабилизация нейроэндокринной системы, которая выражалась в снижении уровня исследуемых показателей. На 5-е сутки лечения в стационаре у некоторых больных наблюдали новую волну подъемг уровня гормонов стресса, что было, вероятно, связано с проявлениями осложнений травматической болезни. На 14-е сутки лечения больных уровет концентрации А оставался повышенным по сравнению с показателями е контрольной группе в 4,1 раза, НА - в 2,1 раза, АКТГ - в 1,6 раза и кортизола -в 2,3 раза.

Исследования показателей белкового, липидного и углеводного обмена показали, что у пациентов 1-ой группы шоковый период травматической болезни характеризовался выраженной гипергликемией и гиперферментемией, На 14-е сутки лечения уровень глюкозы крови и активность ASI нормализовались и не отличались от показателей в контрольной группе, активность ALT оставалась на 39,3% превышающей норму. При этом > вышеуказанной категории больных на протяжении всех этапов исследования такие показатели, как мочевина и холестерин достоверно не отличались от показателей в контрольной группе.

У пациентов 2-ой группы шоковый период травматической болезнн характеризовался более выраженной гипергликемией и гиперферментемией, чем у пациентов 1-ой группы. Уже через сутки после поступления больных е

стационар отмечали снижение уровня общего белка. Данные изменения носили пролонгированный характер, несмотря на проводимую терапию. На 14-е сутки лечения больных в стационаре изучаемые показатели не приходили к норме. Так, уровень глюкозы, мочевины, и ферментов крови был значительно повышен на фоне снижения уровня общего белка и холестерина крови.

В настоящей работе мы изучили в динамике содержание нитрит-иона в экспиратах у пострадавших с тяжелой травматической болезнью (рис. 1.). Появление первых симптомов дыхательной недостаточности сопровождалось повышением в обеих группах уровня нитрит-иона на 87,4% и 98,1% соответственно. Дальнейшая динамика уровня нитрит-иона в экспиратах у пострадавших двух групп имела различия и определялась характером течения процесса (рис.1.). Так, при благоприятном течении заболевания и положительной клинической симптоматике отмечали постепенное снижение гиперпродукции N0, но не более, чем на 30% от максимально зарегистрированного. В это же время, для пациентов с прогрессируемым патологическим процессом в легких было характерно значительное - в 2 раза и более снижение продукции газа.

Пытаясь объяснить установленное снижение уровня оксида азота в конденсате паров выдыхаемого воздуха при прогрессировании дыхательной недостаточности, параллельно с нитрит-ионом мы определяли содержание перекиси водорода (НЮ:). Выявлено, что появление первых симптомов дыхательной недостаточности не сопровождалось изменением уровня перекиси водорода в конденсате паров выдыхаемого воздуха (рис.2.). Однако, дальнейшее развитие СОПЛ приводило к увеличению содержания перекиси водорода в экспиратах. Степень повышения продукции Н2О2 определялось характером течения процесса (рис.2.). При нарастании респираторных нарушений и неблагоприятном исходе травматической болезни концентрация перекиси водорода в экспирате увеличивалась более чем на 80%, по сравнению с её содержанием в группе практически здоровых людей, прирост активности

N0, нмоль/мл Н202, нмоль/мл

Рис. 1. Содержание N0 и Н202 в экспиратах у больных с благоприятным исходом травматической болезни 1-норма, 2- при поступлении, 3- через 24 часа, 4- на 3-е сут, 5- на 5-е сутки, 6- на 14 сутки.

N0, нмоль/мл Н202, нмоль/мл

123456 123456

Рис.2. Содержание N0 и Н202 в экспиратах у больных с летальным исходом травматической болезни 1-норма, 2- при поступлении, 3- через 24 часа, 4- на 3-е сут, 5- на 5-е сутки, 6- на 14 сутки.

вещества до 50% свидетельствовал о благоприятном исходе травматической болезни.

Гистохимическое исследование нитрооксидсинтазы в клеточных структурах органов дыхания людей сравнительной группы (рис.3.) выявило высокую экспрессию фермента в эпителиоцитах бронхов крупного и среднего диаметра. Активность энзима в эпителиальных структурах респираторного тракта уменьшалась в дистальном направлении. Эндотелиоциты бронхиальных артерий экспрессировали большее количество NO-синтазы, чем эндотелиоциты бронхиальных вен.

Так же мы изучали аутопсийный материал пациентов, умерших в поздние сроки травматической болезни на фоне СОПЛ, степень клинических проявлений во всех случаях соответствовала III-IV стадиям синдрома. Проведенное исследование показало различную диафоразную активность клеточных структур органов дыхания (рис.3.). Более низкий, чем в сравнительной группе, уровень продукции N0 эпителиоцитами трахеи мы связываем с нахождением пациентов на респираторной поддержке методом ИВЛ и наличием в трахее интубационной трубки, что полностью согласуется с исследованиями Т.А.Щуматовой (2000). Увеличение активности NO-синтазы в клетках эпителиального пласта крупных бронхов при СОПЛ, по сравнению с ее активностью в структурах здорового легкого, можно объяснить экспрессией индуцированной формы энзима. За счет синтеза этой же изоформы NOS увеличивается и активность фермента в гладкомышечных клетках, в эндотелиоцитах сосудов, в тучных клетках, в макрофагах (рис.3.).

Установленная зависимость между характером патоморфологических изменений в бронхах и активностью в них NO-синтазы подтверждает участие NO-ергических механизмов в процессах повреждения бронхов. Снижение активности фермента в эпителиоцитах бронхов III типа у погибших от СОПЛ, очевидно, свидетельствует о необратимости процесса.

Анализ активности NO-синтазы в клетках респираторного отдела легких у погибших от СОПЛ позволил установить некоторые особенности процесса

□ у практически здорового человека Ш у погибших на фоне СОПЛ

Рис. 3.Активность нитрооксидсинтазы органов дыхания

1- трахея; 2- крупные бронхи; 3- бронхи среднего диаметра; 4- мелкие бронхи;

5- альвеолоциты;6- бронхиальные артерии; 7- бронхиальные вены, 8- альвеолярные макрофаги.

Наряду с эпителием фермент начинали экспрессировать и гладкие миоциты бронхов, причем, у погибших от СОПЛ, плотность преципитата в миоцитах превышала таковую в эпителиальных клетках, что можно объяснить активным синтезом индуцированного фермента и усиленной продукцией оксида азота, направленной на поддержание тонуса бронхов (М.В.Зуга, 1996; П.А.Мотавкин с соавт., 1998; Е.В.Елисеева, 2001). Активность NOS в эпителиоцитах мелких бронхов была более выраженной, чем бронхов среднего диаметра.

Мы разделяем мнение Т.А.Шуматовой (2000), что активная экспрессия индуцибельной NO-синтазы альвеолярными макрофагами направлена на регуляцию местных межклеточных взаимодействий в очаге повреждения.

Увеличение NO-образующей активности альвеолоцитов в зонах отека и инфильтрации, мы считаем, также связано с синтезом индуцированного энзима. Установлено, что накапливаясь в клетках в неадекватно большом количестве, оксид азота может производить цитотоксический эффект. Нельзя не учитывать и возможность избыточных количеств NO взаимодействовать с супероксидным анионом с образованием пероксинитрита, повреждающего клетки (S.K.Alpard, 2000; V.K.Robinson, 2001).

Нами установлена более низкая активность диафоразы в эндотелии сосудов, в сравнении с гладкими миоцитами.

Проведенное изучение активности нитрооксидсинтазы в клеточных лруктурах органов дыхания у погибших от О ПЛ, подтвердило участие NO в гатоморфогенезе данного синдрома.

Гиперпродукция оксида азота способствует превращению его из медиатора физиологических процессов в токсическую молекулу, принимающую активное участие в запуске процесса общего реактивного воспаления, лежащего в основе формирования полиорганной недостаточности, проявлением которой является синдром острого повреждения легких.

Выводы:

1. Развитие синдрома острого повреждения легких у больных с тяжелыми травматическими повреждениями наблюдается в 58,9% случаев.

2. Течение тяжелой травматической болезни сопровождается фазовыми изменениями состояния функций жизненно важных органов и систем, нарушения максимально выражены в первые часы болезни в периоде травматического шока.

3. У пострадавших на фоне травматического шока содержание нитрит-иона в конденсате паров выдыхаемого воздуха по сравнению со здоровыми людьми повышается 2,2 раза.

4. Динамика содержания нитрит-иона в экспиратах у пациентов зависит от характера течения травматической болезни. При благоприятном течении, начиная с 5-х суток болезни, отмечается постепенное снижение продукции нитрит-иона, но не более чем на 30% от максимально зарегистрированного уровня. У пациентов с прогрессированием патологического процесса в легких уровень продукции оксида азота падает ниже показателей, регистрируемых у здоровых людей.

5. У пострадавших на фоне травматического шока не выявлено изменений концентрации перекиси водорода в конденсате паров выдыхаемого воздуха.

6. Развитие клинических симптомов СОПЛ сопровождается увеличением содержания перекиси водорода в экспиратах. Степень повышения продукции перекиси водорода определяется характером течения процесса. Прирост активности вещества до 50% свидетельствует о благоприятном исходе травматической болезни, при нарастании респираторных нарушений и неблагоприятном исходе травматической болезни концентрация перекиси водорода в экспирате увеличивается более чем на 80%.

7. В клеточных структурах органов дыхания у погибших от тяжелой травматической болезни, осложненной СОПЛ, регистрируется значительное повышение активности нитрооксидсинтазы - фермента, продуцирующего оксид азота и перекись водорода.

Практические рекомендации

1. Определение уровня нитрит-иона в конденсате паров выдыхаемого воздуха у больных с тяжелой травматической болезнью может быть использовано для раннего прогнозирования развития синдрома острого повреждения легких. Увеличение концентрации нитрит-иона в экспиратах свыше 1,03+0,08 нмоль/л у этих больных свидетельствует о формировании синдрома острого повреждения легких.

!. Определение нитрит-иона в конденсате паров выдыхаемого воздуха у больных с СОПЛ может быть рекомендовано к применению в клинической практике для мониторинга характера течения синдрома и прогнозирования его исхода, в силу информативности результатов и простоты методики. Снижение содержания нитрит-иона в экспирате ниже 1,03+0,08 нмоль/л свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

. Контроль концентрации перекиси водорода в конденсате паров выдыхаемого воздуха у больных с тяжелой травматической болезнью может быть использован для диагностики и прогнозирования течения СОПЛ и его исхода. Увеличение содержания перекиси водорода в экспиратах свыше нормы на 80% свидетельствует о неблагоприятном течении синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шуматова Т.А., Андреева Н.А., Ганжа Е.В. Острое повреждение легких у больных после травм и хирургических вмешательств // Сборник статей международного симпозиума «Сознание и здоровье» - Владивосток: ТИНРО-центр, 1999. -С.148-151.

2. Шуматова Т.А., Андреева Н.А., Ганжа Е.В. Состояние ЫО-ергических механизмов в модели острой дыхательной недостаточности // Материалы 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. -С. 134.

3. Шуматова Т.А., Андреева Н.Н., Ганжа Е.В. Периферические ЫО-ергические механизмы при остром посттравматическом повреждении легких // Сборник научных трудов к 100-летию засл. деятеля наук РФ, проф. В.Г.Елисеева. -Москва, 1999. -С.211.

4. Шуматова Т.А., Ганжа Е.В. О роли коррекции биоценоза кишечника у больных в критических состояниях в комплексе мероприятий по предупреждению респираторных осложнений // Материалы Дальневосточной региональной научно-практической конференции. -Владивосток: Уссури, 1999. - С.61-63.

5. Шуматов В.Б., Шуматова Т.А., Ганжа Е.В., Чернобровин А.Д. Состояние нитрооксидергических структур легких при острой дыхательной недостаточности // Актуальные проблемы медицины критических состояний, № 6. - Петрозаводск, 1999. - С.199-200.

6. Ганжа Е.В., Коломинцева О.С. Острая дыхательная недостаточность у больных с шокогенными травмами опорно-двигательного аппарата // Тезисы докл. 40-й научно-прак. конфер. студентов и молодых ученых ВГМУ. -Владивосток. - 1999. - С.142

7. Шуматов В.Б., Ганжа Е.В., Балашова Т.В., Чернобровин А.Д. Изменение реактивности Ж)-ергических нейронов спинальных ганглиев при травме // Сборник трудов юбилейной конференции БМСЧ рыбаков. - Владивосток, 1999. - С.12-16.

N. Гамжл E.H., Литииненко P.B. Активность оксида азота в легких при травматической болезни // Тезисы докл. 1-й Тихоокеанской научно-прак. конфер. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. -Владивосток. - 2000. - С. 235.

9. Шуматов В.Б., Чернобровин А.Д., Ганжа Е.В., Яровенко Д.Е. Характеристика NO-образующей (функции органов дыхания при респираторном дистресс-синдроме // Дальневосточный медицинский журнал. - 2000. - С.27-29.

Ю.Шуматов В.Б., Ганжа Е.В., Чернобровин А.Д. Оценка эффективности газотранспортных кровезаменителей у больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - С-Петербург, 2000. - С.313.

II. Шуматов В.Б., Чернобровин А.Д., Ганжа Е.В. Патогенетические аспекты острой дыхательной недостаточности у хирургических больных // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -С-Петсрбург, 2000. -С.314.