Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патогенетические аспекты развития осложнений при сахарном диабете 1-го типа и возможности их коррекции

На правах рукописи

---иои17е

СЕРГЕЕВА - КОНДРАЧЕНКО МАРИНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Саранск 2007

003060176

Работа выполнена в ГОУ ДГГО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты доктор медицинских наук

профессор Бартош Леонид Федорович

доктор медицинских наук

профессор Струков Виллорий Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор Г.А. Боярннов доктор медицинских наук профессор Т.Е. Чазова доктор медицинских паук профессор В.В. Моррисом

Ведущая организация ГУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофи шологии РАМН

Защита диссертации состоится 2007 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 212 117 08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева» (430000, I Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан ъ&Г/х&С^'!007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С А Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) определен Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как эпидемия неипфекциотшого заболевания, которое настолько стремительно распространяется по нашей планете и приобрело такие масштабы, что Мировое Сообщество приняло ряд нормативных актов (Сент-Винсентская декларация ВОЗ 1989 г.. Веймарская инициатива 1997 i ), направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы Распространенность СД в западных странах составляет 2 — 5% населения, а в развивающихся достигает 10 — 15 % Каждые 10 -15 лет число больных сахарным диабетом удваивается (Дедов ИИ, Шестакова М.В , Максимова M А , 2002) Драматизм и актуальность проблемы определяются широкой распространенностью СД, высокой смертностью и ранней инвалидизаци-ей больных (Дедов И И , Фадеев В В , 1998, Шестакова M В , Игнатьева F С , Иг-натков В Я, 2003) Сахарный диабет - очень частая причина слепо гы, смерти от уремии, у больных СД наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний На фоне СД летальность больных увеличивается в 2-3 раза (Соколов Е И , 2002, Балаболкин M И, Клебанова Е M , Креминская В M, 2005, Pietropaolo M , Castaño L , Babu S , 1998) Больные I типом сахарного диабета — это молодое трудоспособное население, процент инвалидизации среди которых очень высок

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом существенно выше, чем в остальной популяции ь два раза выше среди мужчин и в четыре - пять раз - среди женщин Нарушение диасч одической функции левого желудочка является одним из первых признаков поражения сердца и имеет большое прогностическое значение (Соколов Е И, Заев А П., Ольха Р П, 1996, Lee К S , Marwick Т H , Cook S A , 1998, Olutade В 0 , Gbadebo T D , Porter V D, 2000)

Диастолическая дисфункция, как наиболее раннее проявление поражения миокарда, у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести, компенсации уьтсводпого обмена и продолжительности заболевания, все еще остается до конца не изученной

Несмотря па определенные успехи в профилактике и лечении синдрома диабетической стопы, ампутация нижней конечности остается «привилегией» СД 40 — 60 % всех ампутаций нижних конечностей производится у больных диабетом (Дедов И И , 1998, Дедов И И , Удовиченко О В , Галстян Г Р , 2005)

С целыо профилактики развития и ранней адекватной терапии поражений нижних конечностей при сахарном диабете I типа всем бочьным необходимо определять наиболее ранние маркеры изменений костной системы, что, возможно, позволит избежать развития синдрома диабетической стопы Остаются не изученными изменения минеральной плотности костной ткани у больных СД 1 типа в зависимости от продолжительности заболевания, наличия осложнений, степени компенсации углеводного обмена

Известно, что в генезе СД I типа чаще всего играют роль аутоиммунные механизмы и поэтому изменения иммунной системы необходимо учитывать, чюбы в максимально ранние сроки предупредить развитие осложнений (Балаболкин M И , Клебанова Е M , Креминская В M . 2005) Работы, посвященные изучению измене-

нпй иммунной системы у больных СД, к сожалению, в полном объеме не анализируют состояние данной системы в зависимости от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена

Таким образом, наиболее важными задачами современной патофизиологии сахарного диабета являются, определение маркеров-предикторов поздних осложнений заболевания и разработка рациональных алгоритмов их диагностики и лечения, чему и посвящено данное исследование

Цель исследования:

улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом I типа за счет выявления клинико-патогенетических аспектов развития осложнений, определения их роли в прогрессировании заболевания и создания комплекса лечебно-диагностических мероприятий, способствующих их профилактике

Задачи исследования:

1 Определить наиболее часто встречающиеся и инвалидизирующие осложнения при сахарном диабете I типа (согласно регистру больных сахарным диабетом)

2 Изучить диастолическую функцию сердца у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести, продолжительности заболевания, компенсации углеводного обмена и при выявлении нарушений предложить их медикаментозную профилактику и лечение

3 Выявить ранние признаки изменений костной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести заболевания, компенсации углеводного обмена и определить пути их профилактики и предупреждения прогрессирования

4 Исследовать изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести заболевания, компенсации углеводного обмена и изучить влияние на иммунную систему коррекции диастоли-ческой дисфункции и улучшения минеральной плотности костной ткани

5 Определить зависимость между изменениями в сердечно-сосудистой, костной и иммунной системах

6 На основании проведенных исследований разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, способствующих профилактике и предупреждению прогрессирования наиболее часто встречающихся осложнений у больных сахарным диабетом I типа

7 Изучить эффективность предложенных схем медикаментозной коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани, диастолической дисфункции сердца и изменений иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа и определить значение проводимой терапии в предупреждении прогрессирования заболевания

Научная новизна:

1 Установлено, что согласно регистру больных сахарным диабетом, наиболее часто встречающимися и ипвалвдизирующими осложнениями при сахарном диабете I типа являются поражения сердечно-сосудистой и костной систем

2 Выявлено, что нарушения внутрисердечной гемодинамики, обусловленные ухудшением диастолической функции миокарда, наиболее выражены

при декомпенсации углеводного обмена независимо от продолжительности заболевания Предложен патогенетически обоснованный метод коррекции диа-столической дисфункции левого желудочка у больных сахарным диабетом I типа.

3 Показано, что у больных сахарным диабетом I типа изменения минеральной плотности костной ткани зависят от продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена Установлено, что при продолжительности заболевания до 5 лет и декомпенсации углеводного обмена уже отмечается ос-теопения III степени, которая прогрессирует в последующем на фоне отсутствия компенсации углеводного обмена

4 Доказано, что компенсация углеводного обмена и назначение остео-протектора (карбоната кальция с витамином ДЗ), повышающего минеральную плотность костной ткани, с момента выявления заболевания, предотвращают потерю костной массы у больных сахарным диабетом I типа

5 Изучены изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, активность аутоиммунных процессов у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от продолжительности, степени тяжести заболевания и компенсации углеводного обмена Выявлено, что продолжительность декомпенсации углеводного обмена, микроальбуминурии, увеличение показателей постпранди-альной гликемии и величин конечного диастолического объема левого желудочка, времени изоволюмического расслабления миокарда, снижение минеральной плотности костной ткани сопровождаются выраженными изменениями в специфическом клеточном звене иммунитета, что может привести к развитию осложнений у больных сахарным диабетом I типа Предложен рациональный способ коррекции изменений в иммунной системе

6 Выявлена зависимость между состоянием сердечно-сосудистой, костной и иммунной систем и определены патогенетические особенности развития и прогрессирования диастолической дисфункции и нарушений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа

7 Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, предупреждающих развитие и прогрессирование осложнений у больных сахарным диабетом I типа

Практическая значимость. Установлено, что ультразвуковая допплерэ-хокардиография позволяет выявить ранние признаки патологии миокарда у больных сахарным диабетом I типа, заключающиеся в нарушениях диастолической функции сердца

Продемонстрирована важность внедрения периферической рентгенаб-сорбционной денситометрии в систему контроля за развитием осложнений у больных сахарным диабетом, что обеспечит своевременность раннего выявления, прежде всего, остеопений и повысит эффективность лечения

Изменения в специфическом клеточном звене иммунитета могут являться маркерами развития и прогрессирования осложнений у больных сахарным диабетом I типа

Доказана взаимосвязь между изменениями в иммунной, костной и сердечно-сосудистой системах и ее роль в прогрессировании осложнений

Предложены доступные способы коррекции диастолической дисфункции левого желудочка и изменений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа

Положения, выносимые на защиту:

1 Изучение внутрисердечной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерэхокардиографии у больных сахарным диабетом I типа позволяет выявить диастолическую дисфункцию сердца, которая является ранним проявлением сердечной недостаточности

2 Оценка минеральной плотности костной ткани необходима больным сахарным диабетом I типа, независимо от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена

3 Изменения в иммунной, костной и сердечно-сосудистой системах у больных сахарным диабетом I типа взаимосвязаны и их усугубление приводит к развитию и прогрессированию осложнений

4 Патогенетически оправданная медикаментозная терапия предупреждает развитие и прогрессирование осложнений у больных сахарным диабетом I типа

5 Прогнозировать изменения в сердечно-сосудистой и костной системах у больных сахарным диабетом I тина возможно до начала клинических проявлений соответствующих осложнений

Апробация работы. Основные фрагменты и положения исследования доложены на заседаниях ассоциации эндокринологов Пензенской области (1999 - 2006 гг), заседаниях областного научно-медицинскою общества терапевтов Пензенской области (2001 - 2006 гг ), XIII, XIV и XV научных чтениях, посвященных памяти академика Н Н Бурденко (Пенза, 2002 г, 2004 г , 2006 г.), первой Областной межведомственной научно-практической конференции «Геронтология - 2002 медицинские и социальные аспекты» (Пенза, 2002), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф Д.Я Шурыгина (Санкт - Петербург, 2003), первой и второй Международных научно-практических конференциях «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2003, 2004, 2005, 2006), IV Захарьинских чтениях (Пенза, 2004), IV Межрегиональной медико-социальной акции «Диабет Человек Общество Возможности консолидации» (Пенза, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей (Пенза, 2004), Российской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)» (Саранск, 2005), II Российском конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность» (Пенза, 2005), Всемирном дне борьбы с сахарным диабетом (Пенза, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), XII

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, из них 12 статей в рецензируемых журналах Изданы учебные пособия «Артериальная гииертензия и сахарный диабет», «Сахарный диабет», «Поздние осложнения сахарного диабета», «Диабетическая стопа», учебно-методические рекомендации «Ранняя диагностика сахарного диабета и его осложнений», «Сахарный диабет I тип современная инсулинотераиия», «Ожирение Сахарный диабет» (рекомендовано Учебно-меюдическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебною пособия для студентов, обучающихся но специальности 040100 — Лечебное дело), монография «Сахарный диабет I гипа профилактика, диапюстика и лечение осложнений» Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования. Методики оценки состояния диа-столической функции миокарда, минеральной плотности костной ткани, иммунологического статуса у больных сахарным диабетом I типа внедрены в лечебную практику областной клинической больницы им Н Н Бурденко г Пензы, МУЗ «Городская клиническая больница» № 3, № 4, № 5 г. Пензы, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Г А Захарьина» г Пензы, МУЗ «Городская больница» № 1, № 2 г Пензы, областной клинической больницы г Саратова, МУЗ «Городская клиническая больница» № 4 г. Саранска Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры те-рапии-2, кафедры педиатрии и кафедры аллергологии и иммунологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры терапии медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет», кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н П Огарева».

Структура и объём диссертации. Диссертация написана на 282 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 352 источника из них 150 отечественных и 202 зарубежных Работа содержит 34 таблицы и 67 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Для достижения поставленной цели и решения одной из задач исследования был проанализирован регистр больных СДI типа Пензенской области за 2002 — 2003 годы Установлено, что наиболее часто встречающимися и шшалидизирующими осложнениями при сахарном диабете I типа являются поражения сердечно-сосудистой и костной систем, а не ретинопатия, нефропатия и полинейроиатия как принято счита-i ь Данные, полученные по регистру бочьных СД I типа Пензенской области, согласуются с показателями регистра больных сахарным диабетом I типа Российской Федерации Из всех наци-

снтов, входящих в peí истр больных СД I типа Пензенской области, было отобрано 259 человек, которые соответствовали критериям включения в исследование Среди обследованных 259 больных СД I типа было 145 женщин и 114 мужчин Возрастной диапазон обследуемых больных составил от 23 до 52 лет, продолжительность заболевания - от 0,5 года до 14,5 лет

На этапе включения в исследование согласно этическим нормам предварительно все больные (устно и письменно) были проинформированы о целях и задачах проводимо] о исследования, предупреждены о возможности появления побочных эффектов, после чего больные добровольно подписали форму информированного согласия па участие в исследовании

Критерии включения в исследование

- больные СД I типа с различной степенью тяжести, продолжительностью заболевания и с разным уровнем компенсации углеводного обмена,

- возраст от 20 до 55 лет,

- отсутствие артериальной пшертензии, ишсмической болезни сердца, атеросклероза и клинических признаков сердечной недостаточности,

- о i cv i ст вис переломов в анамнезе,

- отсутствие других аутоиммунных заболеваний, кроме СД I типа

Критерии исключения из исследования:

- СД II типа и другие виды нарушений у; лсводного обмена,

- возраст младше 20 чет и старте 55 лет,

- наличие артериальной i инертен ши, ишемическои болезни сердца, атеросклероза и клинических признаков сердечной недостаточности,

- наличие переломов в анамнезе,

- наличие других аутоиммунных заболеваний и состояний, сопровождающих иммунодефицитом,

- отсутствие согласия больного на участие в исследовании

207 больных СД I типа, которым назначалась пато1 енстически оправданная медикаментозная терапия, rio продолжительности и степепи тяжести заболевания были разделены на 3 группы I группа - продолжительность заболевания до 5 лет и легкая степень тяжести (больные не имели микро- и макрососудистых осложнений диабета и нейропатии) - 69 больных (33,3 %), II группа — продолжительность СД I типа от 5 до 10 лет и средняя степень тяжести (больные с пепролиферативной диабетической ретинопатией, диабетической нефронатией на стадии микроальбуминурии, диабетической полинейропатией) — 67 бочьных (32,4 %) и III группа — продолжительность заболевания более 10 лет и тяжелая степень (больные, имеющие более тяжелые проявления микроангиопатии по сравнению со И группой, макроангиопатии, автономную иейропатию) — 71 больной (34,3 %) Группы были практически равноценны по количеству больных и соотношению женщин и мужчин в каждой из групп

По компенсации углеводного обмена (при первичном обследовании) больные СД I 1ипа были разделены на субкомпенсированных и декомпенсироваппых. Группы практически не отличались по соотношению субкомпенсированных и де-компенсированиых больных Компенсированных больных при первичном обследовании выявлено не было

Сопутствующих хронических заболеваний, за исключением хронического холецистита у 29 больных (14 %), выявлено не было

Всем больным, включенным в исследование, назначались

- общий анализ крови,

- общий анализ мочи,

- анализ мочи на нротеинуршо и микроальбуминурию,

- биохимический анализ крови общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды, аланина-минотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор,

- i ликемический профиль, глюкозурический профиль,

- определение i ликированного гемоглобина,

- контроль артериального давления в динамике,

- рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции,

-ЭКГ

Диастолическая функция сердца на момент включения в исследование и через год оценивалась у 259 больных СД I типа У 52 больных на протяжении года только компенсировали >тлеводный обмен, а 207 больных СД I типа в зависимости от получаемой терапии в течение года были разделены на 3 группы I группа (156 бочьных) - принимали препарат эналаприл (торговое название «Берлиприл») в средней дозе 5 мг/'сутки, II группа (24 больных) — соблюдали диету, богатую кальцием (1 лигр нежирного кефира — ежедневно) и принимали препараг - карбонат кальция с витамином ДЗ (Са-ДЗ-Никомед-фортс) по 1 таблетке 1 раз в день, III ipynrta (27 больных) - получали эналаприл (торговое название «Берлиприл») в средней дозе 5 мг/сутки и соблюдали диету, богатую кальцием на фоне приема препарата карбоната кальция с витамином ДЗ (Са-ДЗ-Никомед-форте) по 1 таблетке 1 раз в день Кроме назначения вышеуказанных препаратов, больным давались рекомендации по диете, режиму физических нагрузок и изменению инсули-ногерапии с целью достижения компенсации углеводного обмена При обследовании через год, больных с декомпенсацией углеводного обмена выявлено не было, ботьные с компенсацией и субкомпенсацией углеводного обмена были представлены равноценно

При изучении размеров камер сердца и измерениях показателей трансмит-ралыюго кровотока использовался аппарат ультразвуковой диагностики "Sim 5000 D Plus" фирмы "Рос-Биомедика"' (Россия-Италия) с допплеровскои приставкой Частота излучения импульсов аннулярпого датчика составляла 3,5 МГц К основным показателям, оценивающим диастолическую функцию левого желудочка, относились следующие

- КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка,

- КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка,

- IVRT - время изоволюмического расслабления миокарда,

- Ve — максимальная скорость раннего пика диастолическо1 о трансмитрального кровотока,

- Va — максимальная скорость позднего диастолического потока крови;

- Ve/Va - отношение максимальных скоростей раннего и позднего трансмитрального кровотока

В группе сравнения проведено обследование 83 здоровых лиц (46 женщин, 37 мужчин) в возрасте от 23 до 52 лет, не занимающихся спортом

С целью изучения состояния костной системы 207 больным сахарным диабетом I типа (94 мужчины и 113 женщин) проводилось исследование на компьютерном денситометре ДТХ — 100 (фирма «Osteometr», Дания, 1995, регистрационное свидетельство Мигодравмедпрома РФ № 95/176 от 3 июня 1995 года) методом рентгеновской количественной абсорбциометрии в периферических отделах лучевой и локтевой костей

Группой сравнения послужили 83 человека, не имеющих в анамнезе заболеваний и состояний, приводящих к изменению минеральной плотности костной ткани Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, переломы в анамнезе снсутствовали Оценка состояния фосфорно-кальциевого юмеостлза проводилась по уровню кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови Достоверных различии по вышеуказанным показателям у больных сахарным диабетом I типа с разной продолжительностью заболевания, разной степенью тяжести и разным уровнем компенсации углеводного обмена по сравнению с труппой здоровых лиц выявлено не было

При исследовании на компьютерном денситометре ДГХ - 100 проводилось определение

- площади проекции исследуемого участка (Area, см2),

- содержания косшого минерала (ВМС — bone mineral content, МСК, грамм),

- вычислялась проекционная минеральная плотность костей (BMD — bone mineral density, М1Е<, г/см2)

MI IK оценивалась с использованием Т- и Z-критерисв О степени остеопс-нии или ос геопороза судили по критериям ВОЗ

Новюрная оценка MITKT производилась через год 207 больным СД I типа, из которых 155 больных в зависимости от получаемой терапии в течение года были разделены на 3 группы I группа (21 больной) - принимали препарат эналаприл (торговое название «Берлиприл») в средней дозе 5 мт/сутки, II группа (114 больных) - соблюдали диету, богатую кальцием (1 литр нежирного кефира — ежедневно) и принимали препарат - карбонат кальция с витамином ДЗ (торговое название «Са-ДЗ-Никомед-форте») по 1 таблетке 1 раз в день, III группа (20 больных) - получали оба вышеуказанных препарата на фоне диеты, богатой кальцием, а у 52 больных СД I типа на протяжении года только компенсировали углеводный обмен Через 1 од после проведения вышеуказанных видов терапии, больных с декомпенсацией упеводного обмена выявлено не было, соотношение больных СД I тина с компенсацией и субкомпенсацией углеводного обмена было одинаковым

С целью оценки состояния иммунной системы 189 больным СД I типа (87 мужчин и 102 женщины) проводитесь определение иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, CD 8, CD 4, CD4/CD8, уровня циркулирующих иммунных комплексов 3% и 4% концентрации, активности лизоцима, тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) спонтанный и индуцированный, реакция бластнои трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с фитогемагглютинином (ФГА) и конканавалином А (Кон А) Больные были разделены на 3 группы в зависимости от продолжительности и степени тяжести заболевания Группы были равноценны по соотношению женщин и

мужчин и по соотношению субкомпенсированных и декомпенсированных больных

Повторная оценка вышеуказанных показателей иммуннои системы проводилась через год 189 больным СД I типа, из которых 137 больных, в зависимости от получаемой терапии в течение года были разделены на 3 группы I группа (42 больных) - принимали препарат энаяаприл (торговое название «Берлиприл») в средней дозе 5 мг/сутки, II группа (47 больных) - соблюдали диету, богатую кальцием (1 литр нежирного кефира — ежедневно) и принимали препарат - карбонат кальция с витамином ДЗ (торювое название «Са-ДЗ-Пикомед-форте») по 1 таблетке 1 раз в день, III группа (48 больных) — получали оба вышеуказанных препарата на фоне диеты, богатой кальцием, а у 52 больных на протяжении года только компенсировали углеводный обмен Через год после проведения вышеуказанных видов терапии больных с декомпенсацией углеводною обмена выявлено не было, соотношение больных СД I типа с компенсацией и субкомпенсацией углеводного обмена было одинаковым

В группе сравнения проведено обследование 83 здоровых лиц (46 женщин, 37 мужчин) в возрасте от 23 до 52 лет

Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t) Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку среднего арифметического (т) Различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 Использовался метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции г по формуле Пирсона При определении достоверности учитывалось число наблюдении (Каминский Л С 1964, Айвазян С А , Мхитарян В С , 1998) Компьютерная обработка полученных данных в том числе их представление в виде графиков и диаграмм проводилась с использованием статисшчсского пакета STATGRAPIIICS 3 1 и стандартного пакета прикладных программ Microsoft Exccl 7 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения внутрнсердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа и возможности их коррекции. У 259 больных СД I типа определяли параметры трансмитралыюго потока крови из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы, время изоволюмического расслабления миокарда, а также показатели, характеризующие состояние центральной гемодинамики и легочного кровотока.

Данные, представленные в табл 1, свидетельствуюi, что систолический индекс (СИ) и фракция выброса (ФВ), отражающие состояние систолической функции миокарда, у больных СД I типа не отличались от таковых у здоровых лиц (р > 0,05) По клиническим данным у больных СД I типа отсутствовали какие-либо признаки застойной сердечной недостаточности Не претерпевал существенных изменений и такой интегральный показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой системы, как общее периферическое сопротивление (р > 0 05)

Из морфометрических показателей, отражающих состояние сердца, у больных сахарным диабетом выявлено достоверное увеличение, по сравнению со здо-

ровыми лицами, конечно-диастолического объема левого желудочка Конечный диастолический объем левого желудочка у здоровых лиц равнялся 72,8±11,7 мл, тогда как у больных СД - 119,6+18,4 мл (р < 0,05)

Время изоволюмического расслабления миокарда у больных сахарным диабетом составило 0,081+0,003 сек , а у здоровых лиц - 0,062+0,002 сек (р < 0,05) (табл 1) Ещё более значимые нарушения выявлены при определении максимальных скоростей раннего и позднего (иредсердного) пиков наполнения левого желудочка, а также их отношения Средняя величина максимальной скорости раннего пика у больных сахарным диабетом равнялась 0,63±0,03 м/с, у здоровых лиц -0,78±0,02 м/с (р < 0,05) В го же время, у больных сахарным диабетом происходило увеличение максимальной скорости позднего (иредсердного) пика трапемит-рального диастолического потока крови до 0,49±0.02 м/сек, а у здоровых эта величина составила 0,43+0,02 м/сек (р < 0,05), что свидетельствует о повышении нагрузки на левое предсердие и, по видимому, является компенсаторным механизмом в ответ на ухудшение расслабления миокарда левого желудочка

Таблица 1

Изменения центральной и внутрисердечнои i емодинамики _у больных сахарным диабетом I гипа, М±ш _

Показатели Здоровые Больные СД1 типа Р

АД систо шческое, 124,8216,12 126,7618,28 >0,05

мм рт CT

АД диастолическое, 76,4014,15 78,50x5,28 >0,05

чч рт ст

АД среднее, мм рт ст 92 54±5,14 94,59±6,78 >0,05

Интервал R-R, сек 0 76±0 08 0 81±0 11 >0,05

ЛП мм 30,45+4,39 34,48+3,50 >0,05

ПП, мм 27 05+3 11 28,11+4,66 >0 05

КДО ЛЖ, чл 72,8+11,7 1196+184 <0 05

КСО ЛЖ мл 23,1±5 9 32,9±10,3 >0,05

МЖП, мм 8,2±1,3 10,1±1 3 >0,05

ЗСЛЖ, мм 7,211,1 9,9+1,4 >0,05

ФВ, % 68,3+5,9 67,7+6 2 >0 05

IVRT, сск 0,062+0 002 0,081+0,003 <0,05

Ve, м/с 0,78л0,02 0,63+0,03 <0,05

Va, м/с 0,4310,02 0,49±0,02 <0,05

Ve/Va оть ел 1 81x0,01 1,29±0,02 <0,05

Gmn, mmHg 0,65±0,28 0,70+0,18 >0,05

G max, mm Hg 2,07±1,89 2,1510,32 >0,05

I-VI, м 0,82+0,25 0,95+0,25 >0,05

PUT, сек 0,067±0,017 0,060+0,008 >0 05

ИММЛЖ гр/м2 72,9+12,9 88,3+11,6 >0,05

СИ л/мин/м2 4,03+1,4 4,61±1,2 >0,05

ОПСС дин/с/см-5 1192,53+240,11 1172 45+210,85 >0,05

Примечание Р - критерий достоверности при сравнении группы больных СД I типа с

Соответственно изменениям максимальных скоростей раннего и позднего пиков трансмитрального диасголическот потока крови изменялось и их отношение. По данным литературы, Ve/Va наиболее полно отражает состояние диастоли-ческой функции миокарда. Величина Ve/Va у здоровых лиц была равна I,К 1+0.01 отв. ед., áy больных сахарным диабетом I типа - 1,29+0,02 отн. сд. (р < 0,05).

Другие показатели* отражающие состояние диасголическот трансмитрального потока крови, были менее чувствительны к изменениям внутрисердечной гемодинамики. Интеграл линейной скорости диасголического грапемитрального потока по времени (FV1), максимальный градиент давления {G max) и средний ipa-диент давления (Сит) между левыми камерами сердца достоверно се изменялись.

Таким образом, у больных сахарным диабетом J типа выявлены нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые обусловлены в первую очередь ухудшением диастолической функции миокарда. Наиболее чувствительными показателями к нарушениям внутрисердечной гемодинамики окапались: КДО ЛЖ. Ve, Va, Ve/Va и IVRT.

Изменения внутрисердечной гемодинамики, выявленные в целом по ipyrine обследованных больных СД I типа, дают далеко не полное представление и пс могут гарант ирова ть, что у каждого представителя этой группы они будут однотипны. Кроме того, определённый практический интерес может иметь наличие и характер Зависимости изменений внутрисердечной гемодинамики от длительное™ заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена.

Все больные, принимающие участие в исследовании, как уже отмечалось выше были разделены на 3 группы в зависимости от продолжительности и степени тяжести СД [ типа.

Так, у больных СД 1 типа с продолжительностью заболевания до 5 лет выявлялись нарушения внутрисердечной гемодинамики, а именно достоверно увеличивался показатель КДО ЛЖ. который составил i 17,1±15,8 мл (табл. 2, рис, 1).

кдо лж

£0до5лет ¡23 5 - [ 0 лет ■ более 10 лет ^здоровые

Рис. 1. Изменения конечного диастоличаского объема левого желудочка а зависимости от продолжительности сахарного диабета ! типа

Примечание: * - р < 0,05 - при сравнении каждой из групп больных сахарным диабетом I типа с группой здоровых лив.

У данной группы больных 1\ПТ достоверно выросло по сравнению с группой здоровых лиц и составило 0,078±0,003 сек Кроме изменений КДО ЛЖ и 1\ПТ, у группы бочьных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет достоверно уменьшилась величина Уе (табл 2). Показатель \'а достоверно не изменился, а вот значение Уе/Уа у больных с продотжительностью СД I типа до 5 лет составило I 35+0,03 отн ед , что было достоверно ниже (р < 0,05). чем у здоровых лиц -1,81+0,01 отн ед

1аким образом у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет отмечаются нарушения внутрисердечной гемодинамики, которые свидетельствую! о развитии диастолической дисфункции ЛЖ

В группе больных СД 1 типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет выявлялись более значимые изменения со стороны диастолической функции ЛЖ по сравнению с 11рунпой Так, КДО ЛЖ при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет составил 119,4+19,2 мл (табл 2, рис 1) Таким образом, КДО ЛЖ прогрессивно нарастает с ростом продолжительности СД

Таблица 2

Изменения внутрисердечной гемодинамики в зависимости от продолжительности сахарного диабета I типа, М+т_

Продолжительность сахарного диабета I типа

Показатель Здоровые с момента ра5-ВИТ11Я до 5 лет 5-10 лет более 10 лет

ЛП, мм 30,45+4,39 33,3214,12 34,55+4,29 35,71+4,06

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

ПП, мм 27,05±3,П 27 89±4,38 28,35=4,08 29,79±4,54

р> 0 05 р> 0,05 р> 0,05

ИММЛЖ, гр/м2 72,9± 12,9 86,2+10,9 88,4и10,7 90,2+9,5

р > 0 05 р > 0,05 р> 0,05

КДО ЛЖ, мт 72,8±11 7 117,1+15,8 119,4+19,2 121,4+20,6

р < 0,05 р < 0,05 р< 0,05

КСО ЛЖ, мл 23,1+5,9 30,8+8,6 32,1±9,1 34,9+12,5

р > 0,05 р > 0,05 р> 0,05

МЖП, мм 8,2+1,3 9,6+1,1 10,1±1 3 10,4+1,6

р > 0 05 р > 0,05 р > 0 05

ЗСЛЖ, мм 7,2+1,1 9,6+0,9 10,1±1,3 10,2+1,5

р > 0,05 р > 0,05 р> 0,05

1УК.Т, сек 0 062±0,002 0 078+0,003 0,079+0,003 0,084+0,003

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Уе, м/с 0,7810,02 0,65+0,03 0,63+0,02 0,61+0,02

р < 0,05 р < 0,05 р< 0,05

Уа, м/с 0,43+0,02 0,48+0,02 0,49±0,02 0,50+0,03

р > 0,05 р < 0 05 р> 0 05

Уе/Уа, отн ед 1,81+0,01 1,35+0,03 1,29 +0,02 1,22+0,02

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

Примечание р - критерий достоверности при сравнении каждой из групп больных с

У больных 11-ой группы происходило дальнейшее достоверное увеличений IVRT по сравнению с группой здоровых лиц: 0.979±0,0(В сек. и 0,062+0,002 сек. -соответственно (р < 0,05) (табл. 2, рис. 2), fio второй группе больных СД I типа отмечались уже изменения не только Ve, но и Va, что не было отмечено в 1-ой труппе.

Значение Ve/Va во II-ой группе больных СД I типа составило 1,29 ±0,02 отн.ед., что достоверно ниже но сравнению с группой здоровых лиц. где Ve/Va -1,8 )±0,01 отн.ед. и ниже, чем в первой группе.

Таким образом, анализ вышеуказанных показателей свидетельствует о том, что у больных СД 1 типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет, происходит дальнейшее усугубление диастолической функции ЛЖ.

В Ш-ей г руппе больных СД I типа отмечалось еще более выраженное изменение показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ. Гак, КДО ЛЖ у больных данной группы составил 121,41-20,6 мл (табл. 2, рис. I). Время изо-волюмичеекого расслабления миокарда в вышеуказанной группе равнялось 0,084±0,003 сск., что достовгрно выше, чем у здоровых и больных 1-ой и Н-ой ipynn (табл. 2, рис. 2). Ve у больных Ш-ей группы продолжала неуклонно снижаться и составила - 0,61 ±0,02 м/с. В данной группе величина Va равнялась 0.5Oí0,03 м/с, но различия по сравнению с группой здоровых лиц были не достоверны. Из всех сравниваемых групп, в Ш-ей группе больных СД I тина, отношение Ve/Va было минимальным и составило 1,22 ±0,02 оти. сд.

Р и с. 2. Изменения времени изоволюмнчеекого расслабления миокарда в зависимости от продолжительности сахарного диабета 1 тина

Примечание: * - р < 0,05 — при сравнении каждой из ipyrur больных сахарным диабетом Í типа с группой здоровых лиц.

Следовательно, с ростом продолжительности СД I тина нарастают изменения диасголической функции ЛЖ.

Однако, группы больных, объединенные общим стажем заболевания, также неоднородны, и. прежде всего они отличаются по уровню компенсации углеводного обмена. Среди обследуемых больных не было лиц с компенсированным углеводным обменом. Поэтому все обследуемые больные СД i типа по уровню ком-

пснсации углеводною обмена были разделены на II группы субкомпенсированные и декомпенсировапные

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет, находящихся в состоянии субкомпенсации углеводного обмена, уже достоверно увеличен КДО ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами Кроме этого, Ve снизилась до 0,69+0,02 м/с и хотя, повышение Va бы по не достоверно, Ve/Va составило 1,47+0,01 отп ед по сравнению со здоровыми лицами

Таким образом, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет, находящихся в состоянии субкомпенсации углеводною обмена, уже выявляется диастолическая дисфункции ЛЖ, что служит предиктором развития более серьезных изменений в последующем

У больных с продолжительностью СД I типа до 5 лет и декомпенсацией углеводного обмена выявлялись более серьезные изменения диастолической функции ЛЖ, по сравнению с субкомпенсированными больными В частности, еще больше увеличились КДО ЛЖ, размер задней стенки левого желудочка, IVRT 1акис показатели, как Ve. Va, Ve/Va у больных с продолжительностью СД I типа до 5 лет и декомпенсацией уигеводного обмена достоверно отличались от показателей здоровых лиц, а при субкомпеисации упеводного обмена изменения Va были не достоверны

Следовательно, выраженность изменений диасголическои функции ЛЖ зависит от состояния компенсации углеводного обмена

У больных с продолжительностью СД от 5 до 10 лет, находящихся в состоянии су бкомпспсации углеводною обмена, достоверно изменялся только один показатель, а именно Ve/Va, который составил у данной группы больных 1,35+0,10 отн ед Другие показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ, а именно КДО ЛЖ, IVRT, Ve, Va в данной группе больных не изменялись При юй же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводного обмена отмечалось увеличение КДО ЛЖ и снижение значений \'е и Ve/Ya

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания более 10 лет и субкомпенсацией углеводного обмена достоверно изменились КДО ЛЖ и Ve/Va При той же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводною обмена отмечалось изменение не только показателей КДО ЛЖ и Ve/Va, но и Ve

Таким образом у больных СД I типа с разной продолжительностью заболевания и с разным уровнем компенсации углеводного обмена, отмечаются изменения диасголическои функции ЛЖ Во всех группах обстедуемых больных достоверно мсияпись КДО ЛЖ и Ve/Va, а наиболее выраженные изменения отмечались при декомпенсации углеводного обмена Выявленные изменения свидетельствуют о том, что у больных СД I типа необходимо раннее назначение лекарственных препаратов, способствующих компенсации работы сердца и предохраняющих больных от прогрессирования диастолической дисфункции ЛЖ

Кроме того, в результате проведенного исследования, определялась величина коэффициентов корреляции между выраженностью признаков клинического состояния больных и величиной показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда

Прямая сильная связь была выявлена между IVRT и продолжительностью декомпенсации углеводного обмена, 1VRT и продолжительностью препролифера-

тивной рс1инопагии (габл 3) Прямая средняя связь была выявлена между 1VRT и уровнем постпрандиальной ишкемии Обратная сильная связь была выявлена между Ve/Va и продолжительностью декомпенсации углеводного обмена (г= -0,87, р=0,04), Ve/Va и уровнем постпрандиальной гликемии (г= -0.75, р=0,03)

Вышесказанные данные свидетельствуют о том, что у больных сахарным диабетом I типа нарушения внутрисердечнои i емодинамики зависят от продолжительности декомпенсации углеводного обмена, ирепролиферативной ретинопатии и уровня постпрандиальной гликемии

Несомненно, очень важно на ранних сроках диагностировать диастоличе-скую дисфункцию ЛЖ, но не менее важными являются вопросы профилактики ее развития и предупреждения прогрессировал™

Данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что при выявлении диастолического компонента сердечной недостаточности обосновано применение ингибиторов ангиотешип-превращающего фермента (Шевченко 10 Л, Бобров Л Л, Обрезан А Г , 2002, Wheeldon М N, Clarkson Р, McDoIand Т М, 2004)

ТаблицаЗ

Корреляция между клиническим состоянием больных сахарным диабетом I типа и показателями, характеризующими состояние диастолическои функции миокарда

Клинические показатели IVRT Ve/Va

Больные СД Больные СД

г Р г P

Продолжительность сд +0,37 0,09 -0,27 0,03

Продолжительность декомпенсации +0,83 0 03 -0,87 0,04

Уровень постпоалди-альной гликемии Ю,57 0 03 -0,75 0 03

Продолжительное! ь непро ли фератиьной ретинопатии +0 05 0,09 -0,25 0,04

Продолжительность препролифератиниой регинохнпия 40,78 0,01 -0,29 001

Продолжительность полинейроиатии +0,69 0,23 -0,03 0,04

Примечание г — коэффициент корреляции, р — критерий достоверности коэффициента корреляции

Группе из 156 человек (67 мужчин и 89 женщин) был назначен препарат эналаприл (торговое название «Берлиирил») в средней дозе 5 мг/сутки Через 1 г од постоянного приема препарата у вышесказанных больных были оценены показатели центральной гемодинамики и диастолическои функции миокарда

Достоверные различия между группой больных СД I типа получавших препарат в течении года, и здоровыми лицами отмечались только по значению V с/У а Все остальные показатели, характеризующие диастолическ\ю функцию сердца, у вышеуказанных сравниваемых ¡руин достоверно не отличались Так, показатель 1УЯТ на фоне лечения достоверно снизился и составил 0,069±0,003 сек , а до лечения он равнялся 0,081+0,003 сек (р < 0 05) (рис 3)

1УКТ

■ больные СД Т типа до лечения !Ш больные СД I тина после лечения П здоровые

Р и с. 3. Изменения времени изоволюмичеекого расслабления миокарда у больных сахарным диабетом I типа на фоне лечения

Примечание: * - р < 0,05 - при сравнении каждой из ¡рупп больных с группой здоровых лиц, ** - р1 < 0,05 - при сравнении групп больных сахарным диабетом I типа до лечения и после лечения.

Кроме этого, значение Ve/Va на фоне лечения повысилось до 1.69±0.03 Отн.СД. (рис. 4). Показатель Ve при приеме эналаприла не отличался от уровня здоровых лиц и был достоверно выше, чем у больных СД I типа до лечения. Va и КДО ЛЖ на фоне постоянною приема эналаприла в течение 1 года достоверно не изменились.

Ус/Уа

Й больные СД I типа до лечения 1!Й больные СД I типа после .течения И здоровые

Р и с. 4. Изменения отношения максимальных скоростей раннего и позднего трансмитрального потоков крови у больных сахарным диабетом I типа на фоне лечения

Примечание: * - р < 0,05 — при сравнении каждой из групп больных с группой здоровых лиц, ** - р1 < 0,05 - при сравнении групп больных сахарным диабетом 1 типа до лечения и после лечения.

1аким образом, постоянный прием эналаприла в течение одного года в средней дозе 5 мг/сутки приводит к нормализации большинства показателей диа-столической функции ЛЖ, что необходимо учитывать в лечении больных СД I типа, так как все из них, не зависимо от продолжи гельности заболевания и компенсации углеводного обмена, имеют в большей или метшей степени выраженную диастолическую дисфункцию ЛЖ

Минеральная плотность костной ткани у больных сахарным диабетом I типа. Состояние костной системы изучено у 207 больных сахарным диабетом I тина (94 мужчины и ИЗ женщин) на компыо1сриом денситометре ДТХ — 100 методом рентгеновской количественной абсорбциометрии в периферических отделах лучевой и локтевой костей

Известно, что в патогенезе остеопороза при СД можно выделить несколько основных звеньев

- абсолютный дефицит инсулина снижает выработку остеобластами коллагена и щелочной фосфатазы, необходимых для образования костного матрик-са и его минерализации Кроме того, уменьшается стимуляция остеобластов, опосредованная через инсулиноподобные и другие факторы роста,

- прямое влияние высокой концентрации глюкозы за счет конечных продуктов гликозилирования может усиливать резорбцию кости остеокластами,

- вследствие сниженной секреции инсулина может иметь место недостаток активных метаболитоа витамина Д Это ведет к снижению всасывания кальция в кишечннке и усилению секреции и активности паратиреоидного гормона, что, в конечном счете, создает отрицательный баланс кальция в организме и усиливает резорбцию костной ткани,

- наличие осложнений СД, способствующих развитию остеопении

а) микроангиопатия сосудистого русла костей может нарушать их кровоснабжение,

б) гипогонадизм, особенно у пациентов, страдающих СД с раннего возраста, препятствует достижению нормального пика костной массы как у юношей, так и у девушек,

в) при СД I типа имеет место дефицит соматотропного i ормона, необходимого для становления пика костной массы и развития скелета,

г) при СД I типа часто имеет место дефицит массы тела Это является фактором риска низкой костной массы, что возможно опосредовано через снижение продукции эстрогенов и их метаболизм в жировой ткани

В результате проведенного исследования выявлено, что у больных СД I типа отмечалось снижение содержания костного минерала по показателям ВМС radius, ВМС distal (табл 4) Кроме изменений содержания костного минерала в вышеуказанных участках скелета, подвергалась изменению и проекционная минеральная плотность костей, а именно уровень BMD radius снизился до 0,34+0,02 г/см2 у больных СД I типа, а значение BMD distal у данной группы больных составило 0,2310,02 г/см2 Содержание костного минерала по значению ВМС ultra у больных СД 1 типа достоверно не изменилось, а вот проекционная минеральная плотность костей в данном участке скелета достоверно снизилась до 0,28±0,01 г/см2 по сравнению со здоровыми, где она равнялась

0,32+0,02 г/см2 (p < 0,05)

У больных СД I типа не выявлено достоверного снижения площади проекции исследуемых участков (Area radius, см2, Area ulna, см2, Area distal, см2 и Area ultra, см2) (табл 4)

Согласно классификации ВОЗ, изменения по Z — score и Т — scorc свидетельствовали о наличии остсопении II степени у больных СД I типа

Таблица 4 Изменения минеральной плотности костной ткани _у больных сахарным диабетом I типа, М+т__

IloKaTaiejiH Здоровые Больные СД I типа P

BMC radius, r 2,07±0,11 1,6410,0 9 <0,05

BMC ulna, r 1,2110,07 1,1210,05 >005

BMC distal, r 3 18+0,15 2,26+0 08 <0,05

BMC ultra, r 1,71+0,12 1,6210,06 >0,05

BMD radius, t/cm2 0 4810,03 0,3410,02 <0,05

BMD ulna, r/c,M2 0,41+0,03 0,3510,02 >0,05

BMD distal, t/cm2 0 39+0,02 0,23+0 02 <0,05

BMD ultra, t/cm2 0,32+0,02 0,2810,01 <005

Area radius, cm2 3 92±0,17 3,85+0,16 >0,05

Area ulna, cm2 3 01±0,13 2,95+0,17 >0,05

Area distal, cm2 7,05±0 11 7,01+0,13 >0,05

Areau'tra cm2 5,07+0,06 5,0110 03 >0,05

7 — scorc (distal BMC percent of agematehed) SD 0,9210,08 - 1,7510,07 <0,05

Z — scorc (distal BMD percent of agematehed) SD 0,85±0,03 - 1,31+0,02 <0,05

Z - score (ultra BMD percent of agematehed), SD 0,82±0,02 - 1 44+0,04 <0,05

T - scorc (distal BMC percent of reference age), SD 0,91±0,09 - 1,9310,05 < 0,05

1 - score (distal BMD percent of reference age) SD 0,8710,06 - 1,87+0,07 <0,05

'1 - score (ultra BMD percem of reference age) SD 0,8310,05 - 1 55+0,09 <0,05

Примечание Р - критерий достоверности при срагнснии группы 6ojii ных сахарным диа-

бетом I типа с группой здоровых лиц

Существует мнение, что потеря костной массы при сахарном диабете ассоциируется с продолжительностью заболевания В то же время некоторые исследования не подтверждают эти данные (Ршгз Б Л, Мелтон III Л Дж , 2000, Беневоленская Л И , 2003, Barzel U S , 2003) Чтобы убедиться, влияет ли продолжительность СД I типа на изменения МПКТ, все больные были разделены на 3 вышеуказанные группы

Выявлено, что у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет, достоверного снижения показателей ВМС, BMD и Area по сравнению со здоровыми лицами не отмечалось Показатели по Z - score у данной группы больных соответствовали остеопении I степени, а значения по Т - score - остеопатии II степени (рис 5).

Таким образом, согласно классификации ВОЗ, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет выявлялись изменения минеральной плотности костной ткани, характерные для остеопении П степени, что является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о необходимости начала терапии но повышению МПКТ у данной группы больных.

У больных СД I типа с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лег отмечалось достоверное снижение MI ИСТ как но 7, - scorc, гак и но Т - scorc {рис. 5), которое свидетельствовало о наличии остеопении II степени.

При продолжительности заболевания более 10 лет у больных СД I типа выявлялись достоверные изменения практически по всем показателям, характеризующим минеральную плотность костной ткани, определяемым на компьютерном денситометре ДТХ - 100. Так, отмечалось достоверное снижение всех показателей ВМС, за исключением ВМС ultra. Проекционная минеральная плотность костей íBMD) уменьшилась во всех определяемых областях. Кроме того, снизились значения площади проекции исследуемых участков, за исключением Arca ulna. Изменения no Z - score свидетельствовали об остеопении Ш степени. МПКТ, оцениваемая по Т - scorc, также подтверждала наличие у данной группы больных остеопении III степени (рис. 5).

(1.ВМС per. lí.BMDper. lili. BMI) per.

И до 5 лет ЕС 5-10 лет И более 3 О лег КЗ здоровые

Р и с. 5. Изменения минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом 1 типа по Т-яшге в зависимости от продолжительности заболевания

Примечание: * - р < 0,05 - при сравнении каждой из групп больных сахарным диабетом 1 типа с группой здоровых лиц.

Таким образом, у больных СД I типа изменения МПКТ зависят от продолжительности заболевания. По необходимо иметь в виду, что при продолжительности заболевания до 5 лет уже имеются изменения МПКТ, нуждающиеся в фармакологической коррекции, что обязательно необходимо учитывать, подбирая тера-

пию больным СД 1 типа, тем более, в этот период обычно 01сутствуют клинические проявчения изменений костной системы

С целью оценки влияния компенсации углеводного обмена на изменения МПКТ, все ион лыс СД I типа с разной продолжительностью заболевания были разделены по уровню компенсации на субкомпенсированных и декомпенсирован-ных Больных, находящихся в состоянии компенсации углеводного обмена среди обследуемых пациентов выявлено ие было

Из сводных данных, представленных в таблице 5, видно, что МПКТ зависит о г иродочжительпости заболевания и компенсации углеводного обмена, и у субкомпенсированных больных эта зависимость выражена отчетливее, по сравнению с группой декомпенсированных Так, при субкомпенсации углеводного обмена с ростом продолжительности СД I типа, происходило нарастание остеопении на I степень При декомпенсации уигсводною обмена и продолжительности заболевания до 5 лет и от 5 до 10 лет отмечалась остеопатия ИТ степени, то есть, ге было нарастания ос геопении Продолжительность заболевания более 10 лет и сохраняющаяся декомпенсация углеводного обмена уже приводили к развитию остео-пороза В результате проведенного исследования выявлено что при продолжительности СД I типа до 5 лет уже отмечается остеопения III степени

Таблица5

Изменения минеральной плотности костной ткани в зависимости от продолжительности сахарного диабета I типа _ _и компенсации углеводного обмена__

Продотжительпость сахарного диабета I типа и

степепь компенсации углеводно! о обмена

до 5 лет 5- 10 лег более 10 лет

субкомпсн- деком- субком- деком- субком- деком-

сатшя пенсация ненсация пенсация иепсация пенсация

Степень ос- остеопения остеопе- остеопе- остеопе- остеопе- остеошро?

leoneiimi I степени ния Ш iwn II сте- ния III ния III сте- I степени

или остсо- степени пени степени пени

пороза

Следовательно, у больных СД I типа с целью поддержания нормальных значений МПКТ необходимо строго следить за компенсацией углеводного обмена и назначать препараты, повышающие MI1KT, практически с момента развития заболевания не зависимо от того в состоянии субкомпенсации тли декомпенсации находится больной

Кроме того, выявлена сильная обратная связь между показателем Т — score (distal ВМС percent of reference age) и уровнем гликемии натощак, а также уровнем постпрандиальной гликемии Средняя обрашая связь выявлена между значением 1 - score (distal ВМС percent of reference age) и продолжительностью СД, декомпенсации углеводного обмена, IVRT и КДО ЛЖ Средняя прямая связь выявлена между показателем Т - score (distal ВМС percent of reference age) и Ve/Va Выявленная средняя обратная связь между Т - score (distal ВМС percent of reference age) и показателями IVRT и КДО ЛЖ, свидетельствует о том, что чем выражепнес диа-столичсская дисфункция ЛЖ, тем ниже минеральная плотность костной ткани, что необходимо учитывать назначая лекарственные препараты больным СД I типа, как

с диастоаичсской дисфункциеи, так и с остсопениеи или оетеопорозом и особенно при их сочетании у одного больного

Таким образом, можно предположить, что коррекция минеральной плотности костной ткани у больных СД I типа будет приводить к улучшению диастоли-чсской функции ЛЖ

Таблица 6

Корреляция между клиническим состоянием больных сахарным диабетом

I типа и показателем, характеризующим минеральную плотность костной ткани

Т - score (distal ВМС percent of reference age), SD

Клчническнс Ботьные СД Здоровые

показатели г P R P

Продолжительность СД - 0,45 0,02 -

Про юлжительность субкомпепсалил -0,29 0,15 - -

Продолжительность декомпенсации -0,57 0,04 - -

Уровень глюкозы натощак -0 75 0,03 - -

Уровень постпрандиалыюй гликемии -0,91 0,01 - -

IVRT -0 35 0,03 -0,11 0,04

КДОЛЖ -0,43 0,02 -0,21 0,04

Vc/Va 0 55 0,02 0,27 0,03

Примечание г — коэффициент корреляции, р - критерий достоверности коэффициента корреляции

С целью коррекции МГ1КТ больные СД 1 типа в течении года принимали препарат - карбонат кальция с витамином ДЗ (Са-ДЗ-Никомед-форте) по 1 таблетке 1 раз в день и соблюдали диету, богатую кальцием (1 литр нежирного кефира — ежедневно) На фоне вышеуказанной терапии и субкомпенсации углеводного обмена, остеопения со II степени снизилась до I степени, что так же было отмечено в группе больных СД I типа с компенсацией углеводного обмена, которые в течение года дополни гельное лечение, направленное на повышение минеральной плотности костной ткани, не получали У больных СД I типа, получавших диету, богатую кальцием и препарат Са-ДЗ-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день и строго компенсирующих состояние углеводного обмена в течение года значения по Z - score и Т - score свидетельствовали о нормальной минеральной плотности костной ткани По остальным анализируемым показателям, оценивающим МПКТ, данная группа больных СД I типа не отличалась от здоровых лиц

Следовательно, только назначение диеты и препаратов, повышающих минеральную плотность костной ткани, как и только строгая компенсация углеводного обмена без дополнительного вышеуказанного лечения, не могут привести к нормализации минеральной плотности костной ткани, хотя степень остеопении снижается Таким образом, необходима строгая компенсация углеводного обмена и назначение препаратов, повышающих МПКТ, с момента выявления сахарного диабета с иелыо предотвращения развития переломов и инвалидизации больных Изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа. С целью оценки состояния иммунной системы 189 больным СД I гипа (87 мужчин и 102 женщины, больные не имели в анамнезе заболеваний и состояний, приводящих к изменениям в иммунной системе) проводилось оиределе-

ние А, М, ^ С, НСТ-снонтанного и индуцированного, СО 8, СО 4, СП4/СЭ8, РБТЛ с ФГА и Кон А, ЦИК 3%, ЦИК 4% и лизоцима.

Данные, представленные в табл 7, свидетельствуют о достоверном повышении всех определяемых иммуноглобулинов у больных СДI типа по сравнению с группой здоровых лиц Результаты НСТ-геста, как спонтанного, так и индуцированного, у больных СД достоверно не отличались от здоровых лиц (р > 0,05) У больных СД I типа отмечалось достоверное снижение СД 4 -37,9±1,3 % и 46,0±1,7 % - соответственно у больных СД и здоровых лиц (р < 0,05), но уровень СД 8 не отличался от показателя здоровых лиц, что отразилось на значении С04/СЭ8 (табл 7) По показателю СП4/СОВ в сравниваемых группах достоверных отличий выявлено не было

РБТЛ с Кон А у больных СД I типа и здоровых лиц достоверно не изменилась, а РБТЛ с ФГА у больных СД I типа была подавлена и составила 31,6±0,7 % Следовательно, функциональна* активность лимфоцитов у больных СД I типа подавлена и свидетельствует, прежде всего, о дефиците Т-клеток ЦИК 3 % и ЦИК 4 % у больных СД были повышены и составили - 36,8±0,9 % и 64,2+1,1 % - соответственно Таким образом, повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов у больных СД I типа, свидетельствует об активных аутоиммунных процессах, что может привести к прогрессированию уже имеющихся осложнений и развитию новых Лизоцим у больных СД I типа составил 18,4±1,2 %, а у здоровых - 38,5+1,9 % (р < 0,05), что свидетельствует о подавлении неспецифической гуморальной защиты при сахарном диабете

Таблица 7 Изменения некоторых иммунологических показателей

у больных сахарным диабетом I типа, М±т__

Показатели Здоровые Больные СД I шла Р

^ А, мг/мч 1,8210,10 2,4510,21 р < 0,05

М, мг/мл 1,6210 08 2,1410,09 р < 0,05

в, мг/мт 11,4010 44 16,4410,53 р < 0,05

нет, % спонтанный 8,910,6 7,910,5 р > 0,05

ИСТ, % инд> цировашшй 56,710,9 54,7±0,8 р > 0,05

СО 8, % 20,910,4 21,7+0 3 р > 0,05

СО 4, % 46,0+1,7 37,9+1,3 р < 0,05

С04/С08 2,2±0,5 1,7+0,3 р > 0,05

РБТЛ, % ФГА 42,0+0,9 31,6+0,7 р < 0,05

РБТЛ, % Кон А 21,6±0,5 20,9±0,6 р > 0,05

ЦИК 3 % 29,711,5 36,8+0,9 р < 0 05

ЦИК 4 % 52,5±2,4 64,2±1,1 р < 0,05

Лизоцим, % 38,511,9 18,411,2 р < 0,05

Примечание Р - критерий достоверности при сравнении группы больных сахарным диабетом I типа с группой здоровых шщ

Следовательно, у больных СД I типа отмечаются выраженные изменения как в клеточном (специфическом и неспецифическом), так и в гуморальном (специфическом и неспецифическом) звеньях иммунитета, а также выявлено повышение активности аутоиммунных процессов, что является критерием иммунологического неблагополучия и может свидетельствовать о развитии и про-грессировании осложнений у данной группы больных

Данное исследование доказало, что у больных СД I типа изменения в иммунной системе зависят от продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена Так, у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет при декомпенсации углеводного обмена (по сравнению с субком-пенсированными больными) наблюдались более выраженные изменения в специфическом клеточном звене иммушпета, а также отмечалось более значимое повышение ЦИК ЦИК 3% у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет и субкомпенсацией углеводного обмена составили — 34,7±1,2%, а при той же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводного обмена данный показатель равнялся 51,5±1,3% (р<0,05) ЦИК 4% равнялись 73,9±1,2% и 84,7+1,3 % (р<0,05) - соответственно при субкомпенсации и декомпенсации углеводного обмена у больных СД I типа с продолжительностью заболевания до 5 лет

При продолжительности заболевания от 5 до 10 лет как при субкомпенсации, так и при декомпенсации углеводного обмена показатели, характеризующие состояние иммунной системы, были более приближены к уровню здоровых лиц по сравнению с больными СД, продолжительность заболевания которых составила до 5 лет и более 10 лет В группе больных СД I типа с продолжительностью заболевания более 10 лет отмечалась повышенная активность аутоиммунных процессов и изменения в специфическом гуморальном звене иммунитета, не зависимо от уровня компенсации углеводного обмена Так, уровень I" А у больных СД 1 типа с субкомпенсацией углеводного обмена и продолжительностью заболевания более 10 лет составил 2,53±0,21 мг/мл, а при той же продолжительности заболевания и декомпенсации углеводного обмена -2,бЗ±0,22 мг/мл, в то время как у здоровых он равнялся 1,82±0,10 мг/мл 1ц М достоверно повышался как при субкомпенсации, так и при декомпенсации углеводного обмена по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05) Кроме того, показатель !« М у декомпенсированных больных был достоверно выше по сравнению с пациентами, находившимися в состояшш субкомпенсации углеводного обмена - 2,23±0,11 мг/мл и 2,19±0,09 мг/мл - соответственно (р1<0,05) О у больных СД I типа с вышеуказанной продолжительностью заболевания был повышен по сравнению со здоровыми лицами не зависимо от компенсации углеводного обмена, причем у декомпенсированных пациентов это повышение было достоверно выше по сравнению с субкомпенсированными 21,39±0,59 мг/мл и 17,11 ±0,51 мг/мл - соответственно (р1<0,05)

Таким образом, повышение уровней иммуноглобулинов свидетельствует о высокой активности гуморального специфического звена иммунитета

Кроме того, в результате проведенного исследования выявлена корреляционная зависимость, которая свидетельствует о том, что с ростом продолжительности декомпенсации углеводного обмена, микроальбуминурии, с увеличением уровня постпрандиальной гликемии и величин КДО ЛЖ, IVRT, а также при снижении МГ1КТ по значению Т - score (distal ВМС percent of reference age) нарастают изменения в специфическом клеточном звене иммунитета и прогрессирует течение аутоиммунных процессов у больных СД I типа, что может привести к развитию осложнений и является прогностически неблагоприятным признаком

Таблица 8

Корреляция между клиническим состоянием и показателями, характериз) гощими диастолическую функцию, минеральную плотность костной ткани и иммунную систему у больных сахарным диабетом I типа

Показатели СД4/СД 8 цикз%

больные СД здоровые больные СД здоровые

г Р R Р г Р г £

Продолжительность СД -0 28 0,73 - 041 0,03 - -

Продолжительность субкомпеи-сашги -0,36 0,59 0,33 0,01

Продолжите ль-пость декомпенсации -0,49 0,03 0 75 0,04

Уровень глюкозы натощак -0,18 091 -0,09 0,81 0,27 0,03 0 47 0,14

Уровень постпран-диальнон гликемии -0,73 0,02 -0,36 0,03 0,88 0,02 0,39 0,03

Продолжительность мнкроаль-бумипургп: -0,48 0,04 0,68 0,07

КДОЛЖ -045 0,04 -0,34 0,04 064 0 01 0,73 0,04

Ve/Va, отпед 0,05 0,97 0,12 0,78 -0,39 0,31 -0,59 0,07

IVRT - 0,39 0,03 -0,59 0,02 0,58 0 85 0,31 0,03

1 - score (distal ВМС percent of reference age), SI) 0,43 0,04 0,63 0,04 -0,35 0,02 -0,54 0,04

CD4/CD8 - - - - -0,51 0,03 -0,27 0,06

ЦИК 3 % -0,57 0,02 -0,38 0,04 - - - -

Лизоцим, % - - - - -0,35 0,04 -0,43 0,17

Примечание г — коэффициент корреляции, р - критерий достоверности коэффициента

корреляции

Через год после первоначального иммунологического обследования у больных СД I типа были оценены те же самые иммунологичнекие показатели, что и первоначально, с целью выявления влияния на состояние иммунной системы только компенсации углеводного обмена, а также назначения эиалаприла (Берлиприл) в средней дозе 5 мг/сутки и карбоната кальция с витамином ДЗ

(Са-ДЗ-Никомед-форте) по 1 таблетке 1 раз в день, и отдельно каждого из этих препаратов(табл 9)

Проведенное исследование показало, что поддержание на протяжении года у больных СД I типа компенсации углеводного обмена не достаточно для нормализации изменений в иммуннои системе

При назначении препарата эчалаприл (торговое название «Берлиирил») в средней дозе 5 мг/сутки (вышеуказанный препарат был назначен для постоянного приема сроком на 1 год) и компенсации углеводно] о обмена выявили более выраженное иммунокорригирующее действие на состояние иммунной системы, чем только на фоне компенсации углеводно1 о обмена (табл 9)

Назначение Са-ДЗ-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день на фоне компенсации углеводного обмена через год лечения выявило изменения в иммунной системе аналогичные изменениям при назначении эналаприла Прием вышеуказанного препарата, в отличие от эналаприла, приводил к более выраженному повышению активности лимфоцитов и уровня СД 4

Данное исследование продемонстрировало, что назначение Са-ДЗ-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день и эналаприла (торговое название «Берлиприл») в средней дозе 5 мг/сутки на фоне компенсации углеводного обмена способствует нормализации практически всех определяемых показателей иммунной системы, в том числе и ЦИК (рис 6) Выраженный иммунокоррш и-рующий эффект вышеуказанной терапии объясняется прежде всего адекватным лечением осложнений у больных СД I типа, что уменьшает выраженность аутоиммунных процессов и возможно способствует нормализации работы иммунной системы, а это очень важно с целью предотвращения развития и прогресс чрования осложнений

Р и с 6 Изменения циркулирующих иммунных комплексов у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от проводимой терапии

Примечание * - р < 0,05 - при сравнении каждой из групп больных сахарным диабетом I типа на фоне разных видов терапии с группой здоровых лиц, ** - р < 0,05 — при сравнении каждой из групп больных сахарным диабетом I типа на фоне разных видов терапии с группой больных сахарным диабетом I типа до лечения

о

¡3 до лечения Ы Са-ДЗ-1Тикомсд Ш компенсац утл обм

дикз%

ЦИК 4%

Ш Са-ДЗ-Никомед+эиалапри

Иэналаприл И здоровые

Патофизиологические основы коррекции нарушений диастолической функции сердца, минеральной плотности костной ткани и иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа.

Для ответа на вопрос «Какой из предлагаемых видов терапии, используемых в данном исследовании (и существует ли такой), является оптимальным для нормализации диастолической функции левого желудочка, изменений минеральной плотности костной ткани и иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа9» в таблице 10 обобщены данные, которые и позволили выбрать патогенетически обоснованный вид терапии для больных СД I типа с целью профилактики развития и предупреждения прогрессирования осложнений

В результате проведенного исследования выявлено, что одновременное назначение в течение года эналаприла (Берлиприл) в средней дозе 5 мг в сутки и Са-ДЗ-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день на фоне диеты, богатой кальцием, приводило к достоверному снижению IVRT, достоверному повышению Ve/Va, а показатели КДО JDK, ЗСЛЖ, Ve и Va через год постоянной вышеуказанной терапии, достоверно не отличались от значений здоровых лиц (табл 10)

Таким образом, назначение эналаприла и Са-ДЗ-Никомед-форте, на фоне диеты, богатой кальцием, приводило к нормализации показателей диастолической функции сердца, чего не отмечалось на фоне раздельного назначения вышеуказанных препаратов

Показано, что назначение вышеуказанной терапии больным СД 1 типа повышало содержание костимо минерала по показателям ВМС radius, ВМС ulna, ВМС distal и ВМС ultra и проекционную минеральную плотность костей, а именно BMD radius, BMD ulna, BMD distal и BMD ultra, а также площади проекции исследуемых участков Значения по Z — score и Т - score на фоне вышеуказанной терапии, согласно классификации ВОЗ, соответствовали нормальной МПКТ (табл 10)

Следовательно, назначение эналаприла и Са-ДЗ-Никомед-форте, на фоне диеты, богатой кальцием способствовало нормализации МПКТ, чего не было отмечено при раздельном назначении препаратов Возможно, ингибитор АПФ -энапаприл, способствовал повышению МПКТ за счет улучшения работы сердечно-сосудистой системы и соответственно, улучшения кровоснабжения костной ткани, но также возможно, что у эналаприла есть плеотропный эффект повышать МПКТ

Кроме того, выше уже было отмечено, что назначение Са-ДЗ-Никомед-форте по 1 таблетке 1 раз в день и эналаприла (торговое название «Берлиприл») в средней дозе 5 мг/сутки на фоне диеты, богатой кальцием, способствовало нормализации практически всех определяемых показателей иммунной системы

Таким образом, как показало проведенное исследование, назначение эналаприла и Са-ДЗ-Никомед-форте на фоне диеты богатой кальцием и компенсации углеводного обмена с момента диагностики СД I типа, должно способствовать профилактике развития и предупреждению прогрессирования осложнений

Таблица 9

Изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от проводимой терапии

Показатети До лечения Посте течения | Посте учения (карбонат кальция | (*ароонат кальция с витамином ДЗ + , с витамином ДЗ) эналаприл) После лечения (эналаприл) Только компенсация углеводного обмена Зчоровые

1 2 3 1 4 5 6 7

^ А, мг/мт 2,45±0 21 р < 0,05 1,9510,11 р > 0,05 р1 < 0,05 2,0710,14 р > 0,05 р1 > 0,05 2,25±0,15 р < 0,05 р1 > 0,05 2,3710,17 р < 0,05 р1 > 0,05 1,8210,10

М, \н/мт 2,14±0,09 р < 0,05 1,73+0,08 р>0,05 р1 < 0,05 1,8510,08 р < 0,05 р1 < 0,05 1,92-0,07 р < 0,05 р1 < 0,05 2,05+0,09 р < 0,05 р1 <0,05 1,6210,08

^ в, чг/мл 16,44Ю,53 р < 0,05 12,10+0,35 р > 0,05 р1 < 0,05 14,05+0,31 р < 0,05 р1 < 0,05 14,35+0,39 р < 0,05 р1 < 0,05 16,01+0,48 р < 0 05 р1 > 0,05 11,40+0,44

нет, % спонтанный 7,910,5 р > 0,05 8,710,4 р > 0,05 р1 > 0,05 8,310,4 р > 0,05 р1 > 0,05 8,1±0,5 р> 0,05 р1 > 0,05 7,9±0,3 р> 0,05 р1 > 0,05 8,910,6

нет, % индуцированньш 54,710,8 р > 0,05 56,110,7 р > 0,05 р1 > 0,05 55,9±0,7 р > 0,05 р1 >0,05 55,5+0,6 р > 0,05 р1 > 0,05 55,110,8 р> 0,05 р! > 0,05 56,710,9

СЭ 8, % 21,710,3 р > 0,05 20,8±0,3 р > 0,05 р1 < 0,05 20,4±0,4 р > 0,05 р1 <0,05 20,7+0,3 р > 0,05 р1 < 0,05 21,1+0,4 р > 0,05 р1 > 0,05 20,910,4

СО 4, % 37,911,3 р < 0,05 42,611,5 р > 0,05 р1 < 0,05 41,511,3 р < 0,05 р1 <0,05 10,1+1,5 р < 0,05 р1 > 0,05 39,8+1,4 р < 0,05 р1 > 0,05 46,011,7

С04/Сй8 1,710 3 р > 0,05 2,010,9 р > 0,05 р1 > 0,05 2,010,8 р > 0,05 р1 > 0,05 1,910,9 р > 0,05 р1 > 0,05 1,910,8 р > 0,05 р1 > 0,05 2,210,9

РБТЛ, % ФГА 31,6+0,7 р < 0,05 40,7±0,5 р > 0,05 р1 < 0,05 38,8+0,6 р > 0,05 р! <0,05 36,7+0,7 р < 0,05 р1 < 0,05 35,9+0,8 р < 0,05 р1 < 0,05 42,0+0,9

1 2 3 4 5 6 7

РБТЛ, % Кон А 20,9+0,6 21,2±0,4 22,3±0,4 21,2±0,5 21,0±0,5 21,6+0,5

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р>0,05 р > 0,05

р1 > 0,05 р1 <0,05 р1 > 0,05 р1 >0,05

ЦИК 3 % 36,8±0,9 25,3+1,1 21,9+0,9 23,5±1,3 21,9±1,2 29,7±1,5

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

р1 < 0,05 р1 <0,05 р1 <0,05 р1 <0,05

ЦИК 4% 64,2±1Л 49,9+1,7 46,7+1,3 44,1±1,5 38,9+1,9 52,5±2,4

р < 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

р1 <0,05 р1 < 0,05 р1 < 0 05 р1 <0,05

Лизоцим, % 18,4±1,2 25,7±1,1 24,5±1,0 23,1±0,8 23,7±0,9 38,5±1,9

р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

р1 < 0,05 р1 <0,05 р1 <0,05 р1 <0,05

Примечание р - сравнение групп больных сахарным I типа с группох! здоровых лиц, р1 - сравнение групп бодьных сахарным диабетом I типа на фоне разных видов терапии с группой больных сахарным диабетом I типа до лечения

Таблица 10

Изменения диастолической функции сердца н минеральной плотности костной ткани

у больных сахарным диабетом I тлпа в зависимости от проводимой терапии___

На фоне лечения

Карбонат Эналаприт + Компенсация

Показатеть До лечения Эналаприт кальция с Карбонат упеводного Здоровые

ви гамином ДЗ кальция с обмена

витамином ДЗ

1 2 J 3 4 5 6 7

КДОЛЖ, мл 119,6±18,4 89,5-12,7 92,8+11,3 83,1+10,9 109,5+15,9 72,8±11,7

р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

р1 > 0,05 р1 > 0,05 р1 > 0,05 р1 > 0,05

1УЯТ, сек 0,081±0,003 0,069+0,003 0,073+0,003 0,066+0,002 0,078±0,002 0,062-0,002

р < 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р< 0,05

р1 < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,05 р1 > 0,05

Уе, м/с 0,63±0,03 0,74±0,03 0,71+0,03 0,77±0,02 0,69±0,04 0,78±0,02

р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р< 0,05

р1 <0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,05 р1 >0 05

1 2 3 4 5 6 ! 7

Va, м/с 0,49±0,02 p < 0,05 0,44+0,02 p > 0,05 pi .> 0,05 0,45+0,01 p > 0,05 pi <0 05 0,42+0,02 p > 0,05 pi < 0,05 0,47+0,03 p->0,05 pi > 0,05 0,43+0,02

Ve/Va, отн ед 1,29+0,02 p < 0,05 1,69+0,03 p < 0,05 pi < 0,05 1,58+0,02 p < 0,05 pi <0 05 1,83+0,02 p > 0,05 pi < 0,05 1,47-0,03 p < 0,05 pi < 0,05 1,81+0,01

ВМС radius, г 1,64+0,09 p < 0,05 1,82+0,06 p < 0,05 pi > 0,05 1 83+0,08 p > 0,05 pi > 0,05 1,85+0,09 p > 0,05 pi > 0,05 1,73+0,06 p < 0,05 pi >0,05 2,07+0,11

ВМС distal, г 2,26+0,08 p < 0,05 2,52+0,07 p < 0,05 pi <0,05 2,54+0,06 p < 0,05 pi < 0,05 2,60+0,08 p < 0,05 pi < 0,05 2,56+0 05 p < 0,05 pi <0,05 3,18±0,15

BVID radius, г/см"1 0,34+0,02 p < 0,05 0,42+0,04 p> 0,05 pi < 0,05 0,41+0,02 p > 0,05 pi <0,05 0,43+0,04 p > 0,05 pi < 0,05 0,38+0,04 p < 0,05 pi > 0,05 0,48+0,03

BMD distal, r/cuz 0,23+0,02 p < 0,05 0,30+0,04 p < 0,05 pi > 0,05 0,31+0,03 p < 0,05 pi < 0,05 0,32+0,02 p < 0,05 pi < 0,05 0,28+0,05 p < 0,05 pl > 0,05 0,39+0,02

Z-score (distal ВМС percent of agematehed), SD -1,75^:0,07 p < 0,05 -1,19+0,08 p < 0,05 pi < 0,05 - 1,08+0,06 p < 0,05 pi < 0,05 -1,00+0,07 p < 0 05 pi < 0,05 -1,12+0,09 p < 0,05 pl <0,05 0,92+0,08

Z - score (distal BMD percent of agematehed), SD -1,31+0,02 p < 0,05 -1,12+0,03 p < 0,05 pi < 0,05 - 0,95+0 02 p < 0,05 pi < 0,05 -0,92+0,03 p < 0,05 pi <0,05 -0,96+0,04 p < 0,05 pl < 0,05 0,85+0,03

T - score (distal BMC percent of reference age), SD -1,93+0,05 p < 0,05 -1,38+0,05 p < 0 05 pi < 0,05 -1,19+0,04 p < 0,05 pi < 0,05 -1,00+0,03 p < 0,05 pi <0,05 -1,46+0,05 p < 0,05 pl <0,05 0,91+0,09

T-score (distal BMD percent of reference age), SD -1,87+0,07 p < 0,05 -1,32+0,06 p < 0,05 pi <0,05 - 1,16+0,05 p < 0,05 pi < 0,05 -0,98+0,04 p < 0,05 pi < 0,05 -1,29+0,08 p < 0,05 pl <0 05 0 87+0 06

Примечание р - сравнение групп больных сахарным диабетом I типа с группой здоровых тип, р1 - сравнение групп больных сахарным диабетом I типа на фоне разных видов терапии с группой ботышх сахарным диабетом I ткпа до лечения

выводы

1 Согласно регистру больных сахарным диабетом I типа, наиболее частыми и инвалидизирующими осложнениями при данном заболевании являются поражения сердечно-сосудистой и костной систем

2 Диастолическая дисфункция левого желудочка является ранним проявлением нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа и ее выраженность зависит от продолжительности, степени тяжести заболевания и компенсации углеводного обмена Наиболее чувствительными показателями к нарушениям внутрисердечной гемодинамики являются- максимальная скорость раннего пика дистолического трансмитрального кровотока, максимальная скорость позднего диастолического потока крови, отношение максимальных скоростей раннего и позднего трансмитрального потоков крови и время изоволюмического расслабления миокарда

3. Постоянный прием эналаприла в течение одного года в средней дозе 5 мг/сутки приводит к нормализации большинства показателей диастолической функции сердца у большое сахарным диабетом I типа

4 Изменения минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа зависят от степени тяжести, продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена Продолжительность заболевания до 5 лет и субкомпенсация углеводного обмена приводят к остеопении I степени, та же продолжительность заболевания и декомпенсации углеводного обмена способствуют развитию остеопении III степени При декомпенсации углеводного обмена и продолжительности заболевания более 10 лет выявляется остеопороз I степени

5. Периферическая рентгенабсорбционная денситометрия способствует раннему выявлению изменений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа, а ежедневный прием в течение одного года карбоната кальция (1250 мг) с витамином ДЗ (400 ME) на фоне компенсации углеводного обмена повышает минеральную плотность костной ткани

6 Нарушения в клеточном, гуморальном звеньях иммунитета, повышение активности аутоиммунных процессов у больных сахарным диабетом I типа зависят от продолжительности, степени тяжести и компенсации углеводного обмена Комплексное лечение, приводящие к коррекции диастолической дисфункции и нарушений минеральной плотности костной ткани, способствует нормализации большинства измененных показателей иммунной системы

7 Комбинация эналаприла в средней дозе 5 мг/сутки с карбонатом кальция (1250 мг) и витамином ДЗ (400 ME) на фоне компенсации углеводного обмена способствует коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани, диастолической дисфункции сердца и изменений в иммунной системе у больных сахарным диабетом I типа, что приводит к предупреждению прогрес-сирования заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ультразвуковая дошшерэхокардиография сердца позволяет выявлять ранние нарушения Енутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа Наибопее чувствительными показателями к нарушениям внутрисер-дечной гемодинамики являются максимальные скорости раннего и позднего пиков диастолического трансмитрального потока крови, величина их отношения и время изоволюмического расслабления

2 Периферическая рентгенабсорбционная денситометрия необходима в системе контроля за развитием осложнений у больных сахарным диабетом, что обеспечит своевременность их раннего выявления, прежде всего остеопений, и повысит эффективность лечения Минеральную плотность костной ткани необходимо оценивать независимо от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена

3 Изменения в специфическом клеточном звене иммунитета и повышенная активность аутоиммунных процессов являются маркерами развития и про-грессирования осложнении у больных сахарным диабетом I типа

4 Назначая терапию больным сахарным диабетом I типа, необходимо учитывать, что изменения в иммунной, костной и сердечно-сосудистой системах взаимосвязаны и их усугубление приводит к прогрессированию заболевания

5 Прием в течение года эналаприла в средней дозе 5 мг/сутки в комбинации с карбонатом кальция (1250 мг) и витамином ДЗ (400 МЕ) на фоне компенсации углеводного обмена способствует коррекции нарушении минеральной плотности костной ткани, диастолической дисфункции сердца и изменений в иммунной системе у больных сахарным диабетом I типа

СТШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кондраченко М Ю Состояние диастолической функции миокарда у больных сахарным диабетом первого типа / М Ю Кондраченко, Ф Л Бартош, Е В Агафилова, Л А Бартош // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» -Пенза, 2001 —С 12

2. Кондраченко М Ю Минеральная плотность костной ткани у пациентов с I типом сахарного диабета / М Ю Кондраченко, В И Струков // Сборник материалов II Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» -Пенза,2004 -С 192-193

3 Кондраченко М Ю Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету I типа взрослых на территории Пензенской области за 2001 - 2002 гг / М Ю Кондраченко, Г А Косой, Т Н Семенова // IV Захарьинские чтения Материалы научно-практической конференции -Пенза,2004 — С 71-72

4 Кондраченко М Ю Оценка состояния иммунной системы при I типе сахарного диабета / М Ю Кондраченко, Т И Матурина, И А Матвеева, О Н.

Шимохина // IV Захарьинские чтения Материалы научно-практической конференции -Пенза,2004 - С 72-73

5 Кондраченко М.Ю Оценка минеральной плотности костной ткани у пациентов с I типом сахарного диабета / М Ю Кондраченко, Т И Матурина, И А Матвеева, О Н Шимохина // Актуальные вопросы современной клинической медицины Материалы областной научно — практической конференции, посвященной памяти академика Н Н Бурденко - Пенза, 2004 - С 138 - 139

6 Кондраченко М Ю Возрастные аспекты развития сахарного диабета I типа (по данным регистра больных сахарным диабетом Пензенской области) / М Ю Кондраченко // Актуальные вопросы современной клинической медицины Материалы областной научно — практической конференции, посвященной памяти академика Н Н. Бурденко — Пенза, 2004 —С 137—138

7 Кондраченко М Ю Диастолическая функция левого желудочка у больных с I типом сахарного диабета / М Ю Кондраченко, Е В Агафилова, JI Ф Бартош // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей -Пенза, 2004 -С 103-105

8 Кондраченко М Ю Анализ развития сахарного диабета I типа в Пензенской области / М Ю Кондраченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей - Пенза, 2004 - С 101 - 103

9 Кондраченко М Ю Необходимость оценки минеральной плотности костной ткани у пациентов с I типом сахарного диабета / М Ю Кондраченко, Т Н Семенова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей -Пенза, 2004 -С 105 - 106

10 Кондраченко МЮ Актуальность проблемы остеопороза при эндок-ринопатиях / М Ю Кондраченко, В И. Струков // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции -Пенза,2003 -С 57-61.

11. Кондраченко М Ю Анализ средней продолжительности жизни и продолжительности жизни от начала заболевания у больных I типом сахарного диабета (по данным регистра больных сахарным диабетом I типа Пензенской области) / М Ю Кондраченко II Актуальные проблемы регионального здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции — Саранск, 2004 - С. 90 - 92

12. Кондраченко М Ю. Роль диастолической дисфункции в развитии сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом I типа / М Ю Кондраченко // Актуальные проблемы регионального здравоохранения Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Саранск, 2004 — С 92 -94

13 Кондраченко MIO Оценка диастолнческой функции миокарда у больных сахарным диабетом I типа / М Ю Кондраченко // Клиническая эндокринология — достижения и перспективы Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф Д.Я Шурыгина - Санкт-Петербург, 2003 -С 55.

14 Кондраченко М Ю Анализ среднего возраста развития некоторых осложнений у больных СД I типа (по данным регистра больных СД I типа Пензенской области) / М Ю Кондраченко // Морфологические ведомости - 2005 -№ 1-2 - С 228 - 229

15 Кондраченко М Ю Оценка диастолнческой функции сердца у больных СД I типа в зависимости от длительности заболевания / М Ю Кондраченко // Морфологические ведомости -2005. -№1-2 -С 229 - 230

16 Кондраченко МЮ Ранняя диагностика изменений со стороны костной ткани при СД I типа / М Ю Кондраченко // Морфологические ведомости -2005 -№ 1-2 - С 230

17 Кондраченко М Ю Остеопороз и сахарный диабет I типа / М Ю Кондраченко // Сборник материалов II Российского конгресса по остеопорозу. — Ярославль, 2005 -С 148-149

18 Кондраченко М Ю Состояние минеральной плотности костной ткани у больных I типом сахарного диабета / М Ю Кондраченко // Сборник материалов II Российского конгресса по остеопорозу -Ярославль, 2005 — С 149-150

19 Кондраченко МЮ Изменения со стороны костной системы у больных сахарным диабетом I типа / М Ю Кондраченко // Ремедиум Приволжъе -Эндокринология (специальный выпуск для врачей) - Н Новгород, октябрь 2005 -С 30-31

20 Кондраченко М Ю Поражение костной ткани при сахарном диабете I типа / МЮ Кондраченко // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность (сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции) —Пенза, 2005 —С 109—110

21 Кондраченко МЮ Влияние длительности сахарного диабета I типа на диастолическую функцию сердца / М Ю Кондраченко // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России история и современность (сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции) -Пенза,2005 -С 110-112.

22 Кондраченко М Ю Диастолическая функция сердца у больных сахарным диабетом I типа / М Ю Кондраченко // Казанский медицинский журнал - 2006.— № 3 - С 179-181

23 Кондраченко М Ю Диастолическая функция левого желудочка у больных сахарным диабетом I типа / М Ю Кондраченко // Российский семейный врач - 2006 - том 10, № 2. - С. 18 - 20

24 Кондраченко МЮ Влияние Кальция ДЗ-Никомед на минеральную плотность коса ной ткани у больных сахарным диабетом I типа / М Ю. Кондраченко // Пермский медицинский журнал - 2006 - № 1 - С 40 — 48

25. Кондраченко МЮ Возможности раннего выявления и коррекции диастолической дисфункции у больных сахарным диабетом I типа / M Ю Кондраченко // Пермский медицинский журнал - 2005 - № 4 - С 54-58

26. Кондраченко M Ю. Изменения внутрисердечной гемодинамики в зависимости от длительности сахарного диабета I типа / МЮ Кондраченко // Нижегородский медицинский журнал -2006 -№1 -С 120- 122.

27 Кондраченко M Ю Зависимость между длительностью сахарного диабета I типа и минеральной плотностью костной ткани / M Ю Кондраченко // Нижегородский медицинский журнал -2006 -№ 1 -С 116—120

28 Кондраченко M Ю Диастолическая дисфункция у больных сахарным диабетом I типа влияние продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена / M Ю Кондраченко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2006 — № 1 - С 25 — 28

29 Кондраченко M Ю Минеральная плотность костной ткани у больных сахарным диабетом I типа влияние продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена / M Ю Кондраченко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета — 2006 - № 2 (18) — С. 51 — 54

30 Кондраченко M Ю Роль Кальция ДЗ-Никомед в профилактике остео-пороза у больных сахарным диабетом I типа / M Ю. Кондраченко, В И Струков // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных сборник материалов IV Международной научно-практической конференции -Пенза, 2006 — С 35-41

31 Сергеева — Кондраченко М.Ю Влияние продолжительности сахарного диабета I типа на минеральную плотность костной ткани / M Ю Сергеева -Кондраченко // Материалы областной научно-практической конференции XV научные чтения памяти академика H H Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» — Пенза, 2006 - С 293

32 Сергеева - Кондраченко МЮ Диастолическая функция сердца у больных сахарным диабетом I типа / M Ю Сергеева - Кондраченко // Материалы областной научно-практической конференции XV научные чтения памяти академика H II Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2006 - С 295 - 296

33 Сергеева - Кондраченко МЮ Раннее выявление диастолической дисфункции у больных сахарным диабетом I типа / M Ю Сергеева - Кондраченко // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» - Москва, 2006 - С. 693

34 Сергеева — Кондраченко M Ю. Возможности профилактики остеопо-роза у больных сахарным диабетом I типа / M Ю Сергеева - Кондраченко // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» - Москва, 2006 - С 468

35 Сергеева — Кондраченко M Ю Влияние компенсации углеводного обмена на минеральную плотность костной ткани у больных сахарным диабетом I типа / M Ю Сергеева - Кондраченко // Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава «Актуальные во-

просы диагностики, лечения и реабилитации больных» - Пенза, 2006 — С 257 -259

36 Сергеева - Кондраченко МЮ Влияние продолжительности сахарного диабета I типа на прогрессировать диастолической дисфункции / МЮ Сергеева - Кондраченко // Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО Г1ИУВ Росздрава «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» - Пенза, 2006 —С 261—264

37 Сергеева — Кондраченко М Ю Возможности профилактики остеопо-роза у больных сахарным диабетом I типа / М Ю Сергеева - Кондраченко // Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» - Пенза, 2006 -С 259-261

38 Сергеева — Кондраченко М Ю Изменения диастолической функции у больных сахарным диабетом I типа / МЮ Сергеева - Кондраченко // Кардио-васкулярная терапия и профилактика -2006 -№5-6 - С 337

39 Кондраченко М Ю Результаты лечения диабетической полинейропа-тии /М Ю Кондраченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей с участием регионов России -Пенза, 2002 - С 281 -282

40 Кондраченко М Ю Особенности течения сахарного диабета у пожилых / М Ю. Кондраченко // Геронтология 2002 медицинский и социальный аспекты Материалы 1-ой областной межведомственной научно-практической конференции.-Пенза,2002 -С 28-30

41 Кондраченко МЮ. Артериальная гипертензия и сахарный диабет (этиология, патогенез, особенности клиники, диагностики и лечения) учебное пособие / М Ю Кондраченко — Пенза, 2002 - 56 с

42 Кондраченко М Ю Вопросы для тестового контроля по эндокринологии (для студентов медицинских вузов) учебное пособие / МЮ Кондраченко - Пенза, 2003 -127 с

43 Кондраченко М Ю Ожирение Сахарный диабет учебное пособие / МЮ Кондраченко, В Э Олейников -Пенза, 2005 -157с

44 Кондраченко М Ю Сахарный диабет учебно - методические рекомендации /МЮ Кондраченко, В Э Олейников. - Пенза, 2004 - 95 с

45 Кондраченко М Ю Ранняя диагностика сахарного диабета и его осложнений учебно - методические рекомендации / МЮ Кондраченко, В.М Восканян - Пенза, 2005. — 11 с

46 Сергеева - Кондраченко М Ю Сахарный диабет I типа, профилактика, диагностика и лечение осложнений монография / М Ю Сергеева - Кондраченко - Пенза, 2006. - 197 с

47 Сергеева - Кондраченко М Ю Остеопороз диагностика и лечение учебно-методические рекомендации / МЮ Сергеева — Кондраченко — Пенза, 2006 -27 с

48 Сергеева - Кондраченко М Ю Сахарный диабет I тип современная инсулинотерапня учебно-методические рекомендации / М Ю Сергеева — Кондраченко - Пенза, 2006 - 35 с

49 Сергеева — Кондраченко М Ю Поздние осложнения сахарного диабета учебное пособие/МЮ Сергеева —Кондраченко -Пенза, 2006 -55 с

50 Сергеева - Кондраченко М Ю Диабетическая стопа учебное пособие / М Ю Сергеева - Кондраченко — Пенза, 2006 - 69 с

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Способ коррекции диастолической дисфункции у больных сахарным диабетом I типа // Удостоверение на рационализаторское предложение № 28, выданное ЬРИЗом ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МЗ и социального развития Пензенской области 31 мая 2006 г. (Бартош Л Ф.)

2 Способ ранней диагностики, профилактики и лечения остеопении у больных сахарным диабетом I типа // Удостоверение на рационализаторское предложение № 27, выданное БРИЗом ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МЗ и социально! о развития Пензенской области 31 мая 2006 г (Струков ВИЧ

Подписано в печать 05 04 07 Формат 60x84/16 Уел печ 2,0 Тираж! 00 экз Заказ № 1092

Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Т-сервис», 440600, г Пенза, ул 8 марта, 13

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД} определен Всемирно!) Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как эпидемия неинфекционного заболевания* которое настолько стремится ыю рпсирострошется по нашей планете н приобрело такие масштабы, что Мировое Сообщество принято ряд нормативных актов (Сенг-Винсситсхая декларация ВОЗ 1989 г. Веймарская ШПШМ1ЯМ 1997 г,), направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы. Драматизм и актуальность проблемы определяются широкой распространенность» СД высокой смертностью и ранней инвалиднзациеП больных (Дедов ИИ. Фадеев В.В-. 1998; Шестяков* MB., Игнатьева fiC, Игнатко» В,Я. 2(ЮЗРаспространенность СД в западных странах составляет 2 5% населения. а в развивающихся достигает 10 - 15 Каждые 10-15 дет число больных сахарным диабетом удваивается (Дедов ИИ, Шеста к о на MB. Максимова МА . 2002). По данным ВОЗ- по всех странах мира число больных диабетом превышает 2Q0 млн, По экспертной опенке распространенности этого заболевания, к 2010 г. в мире число таких больных достигнет 230 млн, а к 2025 г. - 3Q0 млн. человек (Anastasi Е^ Bulbtla А . 2003). В России в 2002 Г об оке число больных СД составило 2182408, нт которых 270935 человек страдали СД [ типа, однако непшная заболеваемость сахарным диабетом, как показывают проведенные эпидемиологические исследования, должна составлять около 6'8 млн. человек. Большая социальная значимость СД состоит в тон, что он привод!гг к ранней ИММНИЗМИ! и летальности в связи с сосудистыми осложнениями, в числе которых - мнкроанпюпатни (ретинопатия и нефропатня), ыакроангиопатнн (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних иоисчноспй), нейропатни (Баяаболкии М И. 2000), Сахарный диабет -очень частая причина слепоты, смерти от уремии У больных СД наиболее велик риск развития сердечно-сосудистых заболеваний На фоне СД летальность больных увеличивается в 2-3 раза (Соколов ЕЛ. 2002: Боллболкин

МИ, Кжбаном ЕМ, Кремнисю» ВМ 2005; Pieltopaolo М, Castano L. BabuS., 1998).

После открытия инсулина больные СД практически перестали умирать от таких острых осложнений заболевания, как диабетические комы» н в целом качество их жщнн неизмеримо иоэросдо. Однако. при укличеннн средней продолжительности жизни у больных сахарным диабетом стали чаше встречаться хронические заболевания, включая разнообразною патологию сердечно-сосудистой, костной систем. Клинические и эпидемиологические нселедоминя покапли, что изменения ишцюшпи систем являются основной причиной ннийлидИзашш и смертности больных сахарным диабетом (Балабанкин М-Н.,1998; Дедов НИ., Балвболкин М.И. Петсрхова В.А. Jackson J.A., 19ЗД). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных сахарным диабетом существенно выше, чем о остальной популяции: в два рам выше среди мужчин н в четыре - пять раз - среди женщин, Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении диабетической стопы, «мпутащн нижней конечности остается «привилегией» СД: 40 - 60 % всея ампутаций нижних конечностей производится у больных диабетом. В 85 % случаев ампутации предшествует язва стопы (Дедов НИ, I99S, Дедов И.И, Удовиченко О.В., Галстян Г J3., 2005),

Кардиальиая патологии у больных сахарным диабетом проявляется ншемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гнпертснзиеП (АГ), автономной нсйропалсей и кврдиопвтией. Диабетическая мнокардиодистрофия (ДМДк, возникающая чаще у больных СД I типа, ведет к нарушению функций левого желудочка и развитию сердечной недостаточности Поскольку раннее выявление и лечение ДМД является важным звеном профилактики возможной ИБС и сердечной недостаточности, а клинические проявления данной патоЛОЛИ сердца весьма скудны и неспецифнчны, особенно на начальных стадиях развития, большую роль в диагностике играют инструментальные методы исследования, среди которых ведущим признана зхохардно-грофия

Нарушение диастолнческого наполнения левого желудочка является одним из первых признаков яевожелудочковой недостаточности, свидетельствует о прогреесирсшаиин noftttutt миокарда (Von Scheldt W4 1996,), отражает эффектнигасть проводимой терапии (Lee R.T., Lord С Р., Piappeit 'Г., 1990. Malaisse WJ. Brasseur R, 1995. Machii T , Yokoia M. NagaLa K., 1997, Garcia MJ-, Thomas J.D. Klein A,L,, 1998), a также имеет большое прогностическое значение (Соколов Е.И., Злев АЛ,. Ольха Р-П-, 1996; Lee K.S., Marwick Т.Н., Cook S.A. I99S; Cohen G.L, d al., 1999; OlWade B.O., Gbadeho T.D., Porter V.D. 2000).

Имеются единичные работы (Соколов ЕЙ,. 3«« А.П,. Петри С,В., 1997, 2002; Агафилова Ё.В., 2003; Chen L., Benjamin Е, Larsin M.G. 1996, lnoue Т. 1997; Cecchi Е , Рошал F., Brusasco G. 20(H), посвяшенные исследованию диастол кчссмой функции ЛЖ у больных сахарным диабетом. Однако еледуег отметить, что практически по всех работая оценка состояния лиасто-лнческой функции проводилась на основе изделия кинетики стенок и размеров левого желудочка. Вместе с тем хороню известно, что наиболее ранние признаки нарушения диаетолнческой функции можно получить при определении внутрижедудочкоаой гемодинамики.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование внутрисердечной гемодинамики (днаетолнческой функции), как наиболее раннего проявления поражения миокарда у вольных с различной степенью тяжести и рОНОв продолжительность» сахарного диабета I типа. Определенный интерес представляет зависимость изменений параметров внутрисер-дечиой гемодинамики от степени компенсации сахарного диабета.

Кроме who, веем больным СД [ типа необходимо отделять ранние маркеры изменений костной системы, что позволит избежать развития синдрома диабетической стопы, а соответственно уменьшит процент летальности и ннвалиднзацин среди больных. В доступной литераторе ми не обнаружили полногоанализа МНСНПШЙ КОСТНОЙ системы у больных СД I типа в зависимости от продолжительности заболевания, наличия осложнений, степени компенсации углеводного обмена н состояния сердечно - cocyjutctoft системы, что н послужило предметом нашего научного поиска.

Известно, что в ithtte СД I типа чаще всего играют роль аутоиммунные механизмы и поэтому изменения иммунной системы необходимо учитывать, чтобы в максимально ранние сроки предупредить развитие осложнений сахарного диабета. 8 литературе достаточно работ, посвященных изменению иммунной системы у больны* СД но мы не о&иружили ни одной работы, которая выявлял бы взаимосвязь между изменениями в иммунной и сердечно-сосудистой системах, иммунной н костной системах, а также оценила состояние иммунной ясетемы при СД I типа в зависимости oi компенсации углеводного обмена и наличия других осложнений, что и послужило причиной нашего научного поиска

Кроме выявления клннико-патогенстическнх аспектов развития осложнений при СД J типа, необходимо подтвердить их роль а прогресенроканни заболевания и определить возможности их профилактики и коррекции с цель» предупреждения прогресс ироваикя, что также явилось предметам нашего научного исследования.

Диссертационная работа проводилась е 2000 г. по 2007 г. в соответствии с планом научных исследований кафедры терапии 2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (зов кафедрой дллч профессор Л,Ф. Бартош) по проблеме; «Патаккнепгчсскне механизмы комненсании и декомпенсации у больных сердечной исдостаточностьюл. Исследования выполнены ил кафедре терапии - 2. кафедре педиатрии (зав. кафедрой д,м и , профессор В, К, Сгруков). а ЦННЛ ни кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (зав кафедрой дм,и,, профессор Б,Л. Модотндов). в областной клинической больнице им. Н Н Бурденко г Пензы (гд, врач - А.Н. Лавров) и МУЗ «Городская клиническая больниц» Jfe г. Пензы (гл врлч - Д.С. Шквдов)

Цель исследования: улучшить результаты лечения бальных САХарным диабетом t ткни за счет выявления кяинико-пвтогенттнческнх аспектов развития осложнений, определения юс ролн в прогрессировали!! заболевания и создания комплекса лечебно-диагностических мероприятий, способствующих их профилактике.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее часто встречающиеся н ннвалиднзируктше осложнения при сахарном диабете t типа {согласно регистра больных с-ал арным диабетом),

2. Изучить днастоличеекул функцию сердца у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести, продолжительности заболевания, компенсации углеводного обмена и при выявлении нарушений предложить их медикаментозную профилактику и лечение

3. Выявить ранние признаки изменений костной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести заболевают, компенсации углеводного обмена и определить пути их профилактики it предупреждения прогреесироойния,

4. Исследовать изменения иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени тяжести заболевания, компенсации углеводного обмена и изучить влияние на иммунную систему коррекции диостолической дисфункции И улучшения минеральной плотности костной ткани.

5. Определить зависимость между изменениями л сердечзю-еоеудксгой, костной и иммунной системах

6. На основании проведенных исследований разработать комплекс лс-чебио-диагноетических мероприятий, способствующих профилактике )■ предупреждению прогреесиромнн* наиболее часто встречающихся осложнений у больных сахарным диабетом I типа,

7. Изучить эффективность предложенных схем медикаментозной коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани, днастоличсекой дисфункции ссрдца и изменений иммунной системы у больных сахарным диабетом I типа к определить значение проводимой терапии и предупреждении прогрессировали* заболевали*.

Научная новизна:

1. Установлено, что согласно регистра больных сахарным диабетом, наиболее часто встречающимися II инааяидизирукнцим" осложнениями при сахарном диабете J типа являются поражения сердечно-сосудистой и костной систем.

2. Выявлено, что нарушения внутрнсердечной гемодинамики, обусловленные ухудшением диаетолическоЛ функции миокарда, наиболее выражены при декомпенсации углеводного обмена независимо от продолжительности заболевания. Предложен патогенетически обоснованный метод коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у больных сахарным диабетом I ТИН4

3 Показано, что у больных сахарным диабетом Т типа изменения минеральной плотности костной ткани зависит от продолжительности заболевания н компенсации углеводного обмена. Установлено, что при продолжительности заболевания до 5 лет и декомпенсации углеводного обмена утке отмечается остсопения IH степени, которая прогрессирует в последующем на фоне отсутствия компенсации углеводного обмена.

4. Доказано, что компенсация углеводного обмена и назначение остео-протектора (карбоната кальция с витамином Д}>, повышающего минеральную плотность костной ткани, с момента выявления заболевания, предотвращают потерю хостной массы у больных сахарным диабетом t типа

5, Изучены изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, активность аутоиммунных процессов у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от продолжительности. степени тяжести заболевания и компенсации углеводного обмена. Выявлено, что продолжительность декомпенсации углеводного обмена, микроальбуминурии, увеличение показателей пост-прандиадьной гликемии и величин конечного диастолнческого объема левого желудочка, времени нзоволюмического расслабления миокарда, снижение минеральной шютиостн костной ткани сопровождаются выраженными изменениями а специфическом кдегк>41юм звеие иммунитета, что может принести к развитию осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа. Предложен рациональный способ коррекции изменений в иммунном системе

6. Выявлена зависимость между состоянием сердечно-сосудистой, костной и иммунной систем и определены пвтоге»№ТНЧеские особенности развития и прогрессировали* диастолической дисфункцин и нарушений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа

7. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, предупреждающих развитие и ирогрссснромыие осложнений у больных сахарным диабетом t типа,

Практическая значимость. Установлено, что ультразвуковая до пляс-р>хокцрЛ1Юграфня попволвет выявить ранние признаки патологии мнокардя у больных сахарным диабетом I типа, заключающиеся в нарушениях диастолической функции сердца.

Продемонстрирована важность внедрения периферической ронггеилб-сорбцнониой денентометрин в систему контроля ta развитием осложнений у больных сахарным диабетом, что обеспечит своевременность раннего выявления, прежде всего, остеопеннй н повысит эффективность лечения.

Изменения в специфическом клеточном звене иммунитета мо<ут кадиться маркерами развития и прогрессировали осложнения у больных сахарным диабетом I типа

Доказана взаимосвязь между изменениями в иммунной, костной и сердечно-сосудистой системах и ее роль в прегрессировании осложнений.

Предложены доступные способы коррекции диастолической дисфункции левого желудочка и изменений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I типа.

Наложении, пыносиwuf на защиту:

1 Изучение виутрисердечиой гемаданаыикн с помощью ультразвуковой допплерэхохврдиографнн у больных сахарным диабетом Е типа позволяет выявить диастол нчеекую дисфункцию сердца, которая является ранним проявлением сердечной недостаточности.

2. Оценка минеральной плотности костной ткани необходима больным сахарным диабетом t типа, независимо от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена.

3 Изменения в иммунной, костной н сердечно-сосудистой системах у больным сахарным диабетом I типа взаимосвязаны и их усугубление приводит к развитию и иросресснроынню осложнений.

4. Патогенетически оправданная медикаментозная терапия предупреждает развитие II прогрееенроваиие осложнений у больных сахарным диабетом I типа.

5. Прогнозировать кпкнегои в сердечно-сосудистой и костной системах у больных сахарным диабетом I тип» возможно до начала клинических проявлений соответствующих осложнений.

Апробация работы и публикации* Основные фрагменты и положения исследования доложены на: 'заседаниях ассоциации *ндокрииояогов Пензенской области <1999 - 2006 гг.); заседаниях областного научно-медицинского общества терапевтов Пензенской области {2001 - 2006 тт.), XIII, XIV и XV научных чтениях, посвященных памяти академика Н И. Бурденко {Пенза. 2002 г., 2004 г„ 2006 г,); первой Областной межведомственной научно-прахтичсскоН конференции «Геронтология - 2002: медицинские и социальные аспекты» {Пенза, 2002); Всероссийской научно-практической конференции, ЛОСМЩвЯЯОЙ 80-летию со дня рождения проф. ДЯ Шуригина (Санхт -Петербург, 2003); первой и второй Международных научно-практических конференциях «'Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза. 2003, 20(М; 2005; 2006); IV Захврьннских чтениях {Пенза. 2004); IV Межрегиональной меди косоциальной инига «Диабет Человек, Общество. Возможности ксиколида-ци1№ {Псиза, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004); XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей (Пенза. 2004). Российской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и ею осложнении (морфология, патогенез, клиника)* (Саранск. 2005); II Российском конгрессе по остеопоро-зу (Ярославль. 2005), Всероссийской научно-пракгачсской конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: историк н современности! (Пенза. 200S); Всемирном дне борьбы е сахарным диабетом (Пенза. 20061, Российском национальном конгрессе кардиологов «От днепян-ссризацнн к высоким технологиям» (Москва. 2006); XII межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, де-чеши н реабилитации больных» (Пенза. 2006).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, из них 12 статей в рецензируемых журналах Изданы учебные пособия. «Ар тернал иная гипертензня и сахарный диабет», «Сахарный диабет». лПот-ине осложнения сахарного лиабете». «Диабетическая стопал, учебио-методичеемк рекомендации «Ранняя диагностика сахарного диабета и его осложнений»'. «Сахарный диабет 1 тип: современная инсулинотерагшя», «Ожирение, Сахарный диабет» (рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому н фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов» обучающихся по специальности 040100 - Лечебное дело), монография «Сахарный диабет I типа: профилактика, диагностика и лечение осложнений»- Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения,

Внедрение результатов исследовании, Методики опенки состояния дмстолнческои функции миокарда, минеральной плотности костной ткани, иммунологического еппуса у больных сахарным диабетом I ш внедрены в лечебную практику областной клинической больницы им, ИЛ. Бурденко г Пензы, МУЗ «Городская клиническая большим»; № 3, 4, Л 5 Г- Пе»пы, МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г-А Захарьина» г. Петы, МУЗ «Городская больница»: 1, № ! г. Пети, e&taemoft клинической больницы г. Саратова, МУЗ «Городская клиническая больница» № 4 г Саранска. Результаты исследований включены Р учебный процесс кафедры терапии-2. кафедры педиатрии и кафедры аллергологии к иммунологии Государсткщюго образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию*, кафедры терапии медицинского ннеппута ГОУ В ПО «Петей-cKiifl государственный университет», кафедры госпитальной терапии ГОУ В ПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрова» и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет нм. Н.П. Огарева»

Структура и объем диссертации

Диссертация написана нв 282 страницах компьютерного текста и состоит из введения. 6 глав, заключения, выводов, практических рекомснлаци й и списка литературы, содержащего 352 источника; из них 150 отечественных и 202 зарубежных. Работа содержит таблицы и 67 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Согласно регистра больных сахарным диабетом I типа, наиболее частыми и инвалиднзнрующнми осложнениями прн данном заболевании являются поражения сердечно-сосудистой п костной систем.

2. Днлстопнческая дисфункция левого желудочка является ранним проявлением нарушения вкутрнссрдечной гемодинамики у больных сахарным диабетом I типа н ее выраженность зависит от продолжительности, степени тяжести заболевания и компенсации углеводного обмена Наиболее чувствительными показателями к нарушениям внутрисердечиой гемодинамики являются: максимальная скорость раннего пнка дистолнческого трансыитроль-ного кровотока, максимальная скорость позднего дностояического потока крови, отпошеик макс»йадльных скоростей раннего н позднего траисмзгг-ральиого потоков крови и время изоволюмического расслабления миокарда.

3. Постоянный прием зн&лапрнла в течение одного года в средней лозе 5 мг,'сутки приводит к нормализации большинства показателей диастолнче-ской функции сердца у больных сахарным диабетом I типа.

4. Изменения минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I тнпа зависят от степени тяжести, продолжительности заболевания и компенсации углеводного обмена. Продолжительность заболевания до 5 лет и субкомпеисацн* углеводного обмена приводят к остсопенни 1 степени, та же продолжительность заболевания и декомпенсации углеводного обмена способствуют развитию остсопенни Ш степени. При декомпенсации углеводного обмена и продолжительности заболевания более ЕО лет выявляется остеолороз 1 степени

5. Периферическая рснтгснабсорбцнонная дснситометрня способствует раннему выявлению изменений минеральной плотности костной ткани у больных сахарным диабетом I тнпа, л ежедневный прием в течение одного года карбоната кальция (1250 мг) с витамином Д> (400 ME) на фоне компенсации углеводного обмена попытает минеральную плотность костной ткани

6. Нарушения в клеточном, гуморальном звеньях иммунитета, повышение активности аутоиммунных процессов у больных сахарным диабетом [ тина зависят от продолжительности, степени тяжести и компенсации углеводного обмена Комплексное лечение, приводящие к коррекции диастолической дисфункции и нарушений минеральной плотности костной ткани, способствует нормализации большинства измененных показателей иммунной системы.

7 Комбинация зналапрнла в средней дозе S мл'суткн с карбонатом кальция {1250 мг) н витамином Д) (400 ME) на фоне компенсации углеводного обмена способствует коррекции н&рувкивй минеральной плопюсги костной ткани, диастолической лисфунклин сердив н изменений в иммунной системе у больных сахарным диабетом 1 типа, что приводит к предупреждению прогрессировать заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ультразвуковая допштерзхоклрдиогрлфня сердца позволяет выявлять ранние нарушения внутрисердечной гемодзшамнки у больных сахарным диабетом [ пли. Наиболее чувствительными показателями к нарушениям виутрмсердечиой гемодинамики являются максимальные скорости раннего и позднего пнкоа диастоличсского транемнтрального потока кровн, величина их отношения и время нзоволзомического расслабления.

2. Периферическая реитгенабсорбимониая денаггомегрия иелесообраз-на в системе контроля за развитием осложнений у больных сахарным диабетом, что обеспечит своевременность нх раннего выявления, прежде всего ос-теопений. и повысит эффективность лечения Минеральную плотность костной ткани необходимо оценивать независимо от продолжительности заболевания, степени тяжести и компенсации углеводного обмена

3. Изменения показателей, характеризующих специфическое клеточное звено иммунитета, повышенная активность аутоиммунных процессов служат маркерами развился и прогрессировали* осложнений у больных сахарным диабетом I типа и их раннее выявление позволяет планировать адекватные лечебные мероприятия.

4. Назначая терапию больным сахарным диабетом I типа, необходимо учитывать, что 1Г1ме»йНил в иммунной, хостной и сердечно-сосудистой системах взаимосвязаны и нх усугубление приводит к прегрессированию заболевания.

5. Прием а течение года зналагрнла в средней дозе 5 мт/супш в комбинации с карбонатом кальция {1250 кг) н витамином Дч (400 ME) на фоне компенсации углеводного обмена способствует коррекции нарушений минеральной плотности костной тхаин, диастолнческей днефуккиин сердил и. изменений в иммунной системе у больных сахарным диабетом I типа.