Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патофизиологический анализ нарушений системы гемостаза и процессов свободнорадикального окисления при сахарном диабете 2-го типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутрен

На правах рукописи

ПАЙМАНОВ ИВАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Омской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Совалкин Валерий Иванович

Долгих

Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Остапенко

Владимир Артемьевич Лисаченко

Геннадий Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Министерства здравоохранения России Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится « 23» г в на заседании

Диссертационного совета Д208 065 04 при Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г. Омск, ул Ленина, 12, тел (3812) 233289

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

И Г Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в развитых странах наблюдается увеличение заболеваемости сахарным диабетом, которая приобретает характер неинфекционной эпидемии. В России в настоящий момент зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, из которых 80-90% приходится на больных диабетом 2 типа [И.И. Дедов, 2003].

Одной из самых частых причин декомпенсации сахарного диабета 2 типа остаются инфекционно-воспалительные заболевания (обострение хронического пиелонефрита, обострение хронического гнойно-обструктивного бронхита, внебольничная пневмония) [S.E. Geerlings, 1999; М. Delaney, 2000; В.А.Алмазов, 2001; Г.И. Козинец, 2001; A.G. Bertoni, 2001; J.E. Них, 2002; B.R. Shah, 2003; И. Глинка, 2004]. Присоединение инфекции, как правило, ухудшает течение сахарного диабета, приводит к развитию кетоацидоза, нарастанию инсулинорезистентности, истощению секреторной функции Р-клеток поджелудочной железы и ускорению прогрессирования сосудистых осложнений [М. Delamaire, 1997; D.P. Murphy, 1998; S.E. Geerlings, 1999; J.Y. Griffin, 2001; B.H. Хворосткина, 2002].

Декомпенсация сахарного диабета сопровождается глубокими нарушениями гомеостаза, в том числе клинически значимыми нарушениями коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза на фоне эндотелиальной дисфункции, обусловленной метаболическим и окислительным стрессом, гипергликемией и гиперлипидемией [J.A. Colwell, 2001; К.М. Яфасов, 2001; Н.В. Аминева, 2002; СГ Козлов, 2002; И.И. Глинкина, 2003]. Окислительный стресс при сахарном диабете играет роль в поражении сосудов и эндотелиальных клеток [R.V. Hogikyan, 1998; И.А. Бондарь, 1999; М.И. Балаболкин, 2000; Н.В. Аминева, 2002; Беляевский, 2003; И.И. Дедов, 2003].

Однако, в литературе до сих пор должным образом не оценивалось изменение лабораторных показателей гемостаза и интенсивности свободнорадикальных процессов в организме пациента при различных причинах декомпенсации диабета, степени тяжести и длительности заболевания, степени компенсации диабета до госпитализации. Мало изучены эти изменения показателей у больных сахарным диабетом с инфекционно-воспалительными осложнениями. Недостаточно изучены характер и степень взаимосвязи гемостазиологических нарушений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза с интенсивностью свободнорадикальных процессов. Не определены факторы, обусловливающие высокий риск развития нарушений гемостаза у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа.

Цель исследования. Провести клинико-патофизиологический анализ нарушений системы гемостаза и процессов свободнорадикального окисления при сахарном диабете 2 типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних органов.

РОС KAU BKbJ СП

Задачи исследования.

1. Провести патофизиологический анализ нарушений сосуцисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних органов.

2. Изучить интенсивность свободнорадикальных процессов у больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних органов.

3. Выявить группы риска по формированию нарушений тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза среди пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна. При комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа выявлена гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция, наиболее выраженные у пациентов с наличием инфёкционно-воспалительного заболевания (хронический гнойно-обструктивный бронхит, внебольничная пневмония, хронический пиелонефрит). Впервые выявлена связь интенсивности свободнорадикальных процессов, исследованной методом индуцированной хемилюминесценции, с изменениями в тромбоцитарно-сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа при декомпенсации. Впервые выявлены группы риска среди этих пациентов по формированию гемостазиологических нарушений, включающие больных с наличием инфёкционно-воспалительного заболевания, выраженными изменениями показателей индуцированной хемилюминесценции, гиперлипидемией, высоким уровнем гликированного гемоглобина

Впервые установлено, что при компенсации сахарного диабета и ликвидации воспалительного процесса происходит нормализация этих нарушений, однако, у больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (хронический гнойно-обструктивный бронхит) хронический пиелонефрит) эти нарушения сохраняются и способствуют развитию сосудистых осложнений.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость расширенного исследования системы гемостаза и интенсивности свободнорадикального окисления в рамках стационарного обследования больного. На основании результатов исследования доказана необходимость усиления антиоксидантной защиты организма и медикаментозной коррекции интенсивности свободнорадикального окисления, а также нарушений гемостаза при декомпенсации диабета.

Полученные в ходе исследования данные используются в работе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 города Омска, эндокринологического отделения Областной клинической больницы, а также включены в методические пособия для студентов и врачей на кафедре внутренних болезней №1, используется в учебном процессе на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения тромбоцитароно-сосудистого, коагуляциоиного звеньев I смостаза и процессов свободнорадикального окисления выступают в качестве патогенетических факторов, участвующих в декомпенсации сахарного диабета 2 типа.

2. Выраженность изменений тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза и индуцированной хемилюминесценции у больных сахарным диабетом 2 типа определяются: наличием инфекционно-воспалительного заболевания, длительностью течения и степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.

3. Группами риска по формированию нарушений гемостаза при декомпенсации сахарного диабета являются пациенты с выраженными изменениями показателей индуцированной хемилюминесценции, гиперлипидемией, высоким уровнем гликированного гемоглобина наличием инфекционно-воспалительного заболевания.

4. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза после достижения компенсации сахарного диабета 2 типа нормализуются у 53,1% пациентов, и сохраняются у 46,9% больных, чаще с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (хронический гнойно-обструктивный бронхит, хронический пиелонефрит). Активность процессов свободнорадикального окисления имеет стойкий характер.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на втором конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2001), на научно-практической конференции «Неотложные состояния в медицинской практике» (Павлодар, 2002).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 83 отечественных и 84 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных. В исследование включено 83 больных сахарным диабетом 2 типа в состоянии декомпенсации. В группу контроля вошли 16 практически здоровых лиц того же возраста. Работа выполнялась в 20012004 годах на базе 1 терапевтического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 города Омска. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

«Сахарный диабет 2 типа» был диагностирован на основании жалоб пациента, клинико-анамнестических данных обследования и лабораторных показателей: уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более или равен 6,1 ммоль/л и (или) уровень глюкозы в цельной капиллярной крови в произвольное время более или равен 11,1 ммоль/л (ВОЗ, 1999).

Возраст пациентов колебался от 48 до 75 лет, средний возраст - 63,9+10,3 года. Женщин 56 (67,4%), мужчин - 27 (32,6%). Большинство пациентов находились в возрастной группе от 51 до 70 лет. Больные старше 70 лет составляли 12,1% от всего количества исследуемых пациентов, что позволило максимально снизить влияние возрастных изменений сосудистой стенки и эндотелия на результаты исследования.

В группу обследования вошли больные сахарным диабетом 2 типа со следующими причинами декомпенсации: нарушение схемы приема пероральных сахароснижающих средств - 23 (27,7%), обострение хронического пиелонефрита -22 (26,5%), обострение хронического гнойно-обструктивного бронхита - 20 (24,1%), внебольничная пневмония - 18 (21,7%).

Критериями включения пациентов в данное исследование, были:

1. Мужчины и женщины с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа. Критерии декомпенсации сахарного диабета: гликемия цельной капиллярной крови натощак более 7,0 ммоль/л, после еды - более 9,0 ммоль/л (European Diabetes Policy Group, 1998-1999), кетонурия.

2. Возраст пациентов от 40 до 75 лет.

3. Отсутствие клинико-лабораторных и инструментальных признаков вторичного (симптоматического) сахарного диабета.

4. Отсутствие признаков острого нарушения коронарного кровообращения, острой левожелудочковой, дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения.

5. Отсутствие злоупотребления алкоголем.

6. Обязательное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из данного исследования:

1. Невозможность проведения исследований в динамике.

2. Побочное действие проводимой терапии, или появление состояний, требующих назначения дополнительных препаратов (глюкокортикоидов, антиагрегантов, антикоагулянтов, переливания свежезамороженной плазмы крови).

3. Необходимость использования других методов лечения по поводу обострения тяжелого сопутствующего заболевания.

4. Кетоацидотическая или гиперосмолярная кома.

5. Нежелание пациента продолжать участие в исследовании.

Другие причины декомпенсации сахарного диабета 2 типа в исследовании не представлены в связи с несоответствием таких пациентов критериям включения в исследование или их редкой встречаемостью.

Среди обследованных больных встречалась следующая сопутствующая патология: артериальная гипертеизия - 32 (38,6%), стенокардия напряжения - 18 (21,7%), нарушения ритма сердца - 9 (10,8 %), избыточная масса тела - 52 (62,7%).

В группу контроля вошли 16 практически здоровых добровольца, мужчин 7, женщин 9. Средний возраст составил 50,7±12,9 лет.

Длительность течения сахарного диабета 2 типа на момент проведения исследования составляла от 1 года до 26 лет. Средняя длительность диабета в группе больных с нарушением схемы приема пероральных сахароснижающих средств составила - 12,5±5,9 года, с обострением хронического пиелонефрита - 12,7±8,8 года, с обострением хронического гнойно-обструктивного бронхита - 13,1±8,1 года, с внебольничной пневмонией - 10,3±6,8 года. В исследование не включались пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Наиболее многочисленными были группы, состоявшие из больных с длительностью течения диабета от 6 до 20 лет - 61,5%. Пациенты с длительностью сахарного диабета более 20 лет составили только 18,1% в связи с часто встречающейся у них тяжелой сопутствующей патологией, не позволявшей включить их в исследование.

Уровень гликированного гемоглобина А|С составил 13,7±7,2% (от 5,9 до 21,6%). Согласно предложенных контрольных параметров (European Diabetes Policy Group, 1998-1999) для лечения сахарного диабета 2 типа, к категориям осложнений «низкий риск» и «макрососудистый риск» в нашем исследовании относилось только 16 пациентов (19,3%), а к категории «микрососудистый риск», где уровень НЬ А]С более 7,5% - 67 (80,7%) больных.

Всем больным были проведены дополнительные общеклинические методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определялся уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Лечение больных проводилось традиционно по общепринятым принципам терапии пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа.

Метод оценки тромбоцитарно-сосуднстого гемостаза. Исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов проводилось в лаборатории гемостаза на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ОГМА (зав. кафедрой - д.м.н., профессор З.Ш. Голевцова). Использовался лазерный анализатор агрегации тромбоцитов Biola LTD, при этом оценивалось светопропускание взвеси тромбоцитов и размер агрегатов (по З.А. Габбасову и соавт., 1989). Спонтанная агрегация оценивалась по кривым размера агрегатов. При анализе результатов оценивали их максимальное значение (R max). Индуцированная агрегация (индуктор агрегации - аденозин-5'-дифосфорной кислоты динатриевая соль, разведение 1:10) оценивалась по максимальному значению светопропускания плазмы крови (LT max).

Методы оценки коагуляционного звена гемостаза. Для исследования коагуляционного звена гемостаза у пациентов применялись следующие методы: определение общего времени свертывания крови по Lee, White (1930), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по J. Caen и соавт. (1968), протромбинового времени по A.J. Qwick (1935) в модификации В.Н. Туголукова (1974), тромбинового времени свертывания по R.M. Biggs и R.G. Macfartane (1962), содержание фибриногена в плазме по РА. Рутбергу (1961), определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови ортофенантролиновым тестом по ВА Елыкомову, А.П. Момоту (1996).

Исследование индуцированной хемилюминесценции. Исследование интенсивности свободнорадикального окисления сыворотки крови проводилось методом индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции в присутствии сульфата железа [А.К. Журавлев и соавт., 1985; А.Ю. Владимиров, 1999].

Протекающий свободнорадикальный процесс регистрируется в течение 60 секунд на приборе БХЛ - 06М. Интенсивность процесса определяется по значению максимальной интенсивности свечения (I max) и светосуммы хемилюминесценции за это время (S 60").

Статистический анализ. В связи с малым объемом выборки для определения методов статистической обработки была проведена оценка параметричности изучаемых показателей с помощью построения нормальных вероятностных графиков. Выявленные отклонения от нормального (гауссовского) распределения обусловили необходимость применения непараметрических методов статистики (С.Гланц, 1998). В результате нами было обосновано использование следующих методов: описательная статистика с определением среднего значения выборки, стандартной ошибки среднего и стандартного отклонения; критерий Манна-Уитни (U) и Уилкоксона (Z); коэффициент линейной корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Выявление групп риска по формированию гемостазиологических нарушений среди больных сахарным диабетом, а также классификация выявленных факторов проводилась с помощью факторного анализа с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.5»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование позволило установить, что у больных сахарным диабетом 2 типа имеются изменения как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в коагуляционном звеньях гемостаза. Так при изучении агрегации тромбоцитов нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза выявлены у 72 (86,7%) больных. У 40 (48,2%) пациентов наблюдалось изменение только отдельных показателей (максимальный размер агрегатов при спонтанной агрегации или максимальное светопропускание плазмы при индуцированной агрегации). У 32 (38,5%) пациентов отмечалось изменение всех показателей гемостаза. У И (13,3%) пациентов достоверных изменений гемостазиологических показателей выявить не удалось.

Степень выраженности гиперагрегации тромбоцитов зависела от причины, вызвавшей декомпенсацию сахарного диабета (рис. 2). Так наибольшие изменения при спонтанной агрегации были выявлены у больных, поступивших в стационар по поводу декомпенсации сахарного диабета на фоне инфекционно-воспалительного заболевания: обострения хронического пиелонефрита - 2,37+0,18 отн. ед., обострения хронического гнойно-обструктивного бронхита - 1,71 ±0,14 отн. ед. и внебольничной пневмонии - 1,43+0,09 отн. ед. В группе больных, самостоятельно отменивших лечение не было зарегистрировано достоверных изменений со стороны показателя R max- l,30±0,15 отн. ед.

Наибольшие значения показателя индуцированной агрегации тромбоцитов (LT max) также наблюдаются у больных сахарным диабетом в состоянии декомпенсации на фоне инфекционно-воспалительного процесса. Так показатель LT max был достоверно больше при декомпенсации диабета на фоне обострения хронического пиелонефрита - 75,62+7,15%, обострении хронического гнойно-обструктивного бронхита - 63,97±б,19% и внебольничной пневмонии - 59,17±б,31%.

Следует отметить, что у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом без сопутствующего инфекционно-воспалительного процесса тромбоцитарно-сосудистые нарушения протекают скрыто. Так в этой группе пациентов, при, казалось бы, неизмененных значениях спонтанной агрегации, показатели индуцированной агрегации, отражающие «готовность» тромбоцитов к агрегации, достоверно отличаются от контроля - 48,72±9,34%. (рис. 3).

Рис. 2. Изменение показателей спонтанной агрегации тромбоцитов в зависимости от причины декомпенсации сахарного диабета. Примечание * - Р<0,05, ** - Р<0,01; *** - Р<0,001 по отношению к контролю

Рис. 3. Изменение показателей индуцированной агрегации тромбоцитов в зависимости от причины декомпенсации сахарного диабета. Примечание: ** - Р<0,01; *** -Р<0,001 по отношению к контролю

Указанные результаты исследования индуцированной агрегации свидетельствуют о состоянии выраженной потенциальной готовности тромбоцитов у больных с инфекционно-воспалительным заболеванием, особенно имеющим хроническое течение (хронический пиелонефрит, хронический гнойно-обструктивный бронхит) к процессам дегрануляции и «склеивания», что имеет важное значение у больных сахарным диабетом с уже имеющимися нарушениями функции эндотелия и тромбоцитов.

При исследовании коагуляционного гемостаза, выявлена похожая тенденция. Так лабораторные признаки гиперкоагуляции были выявлены у 65 (78,3%) пациентов. Наибольшие изменения, отражающие гиперкоагуляцию, отмечались у больных с наличием инфекционно-воспалительного заболевания, как причины декомпенсации сахарного диабета 2 типа (табл. 1). Такие показатели коагуляционных тестов, как время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время у больных с инфекционно-воспалительным заболеванием имели более значительные изменения по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, поступивших в стационар по причине самостоятельной отмены назначенного им лечения, что указывает на активацию также и начальных звеньев коагуляционного гемостаза.

Повышение уровня фибриногена, у больных с обострением хронического пиелонефрита, обострением хронического гнойно-обструктивного бронхита и с внебольничной пневмонией обусловлено тем, что этот глобулярный гликопротеин относится к белкам «острой фазы» воспаления, и гиперфибриногенемия при различных хронических и острых воспалительных процессах описана в литературе

[М.В. Балуда, 2001]. Гиперфибриногенемия при сахарном диабете в значительной мере определяет вязкость крови, а также интенсивность агрегации тромбоцитов, и поэтому сама по себе является фактором тромбогенного риска [З.С. Баркаган, 2001].

Тромбиновое время у всех больных было достоверно укорочено, что свидетельствует об активации конечного этапа свертывания крови - превращения фибриногена в фибрин, но этот показатель не зависел от наличия или отсутствия инфекционно-воспалительного процесса. Это объясняется, по-видимому, активацией как внутреннего, так и внешнего механизмов каскадно-комплексной системы свертывания крови, а также инициацией трансформации растворенного в плазме крови фибриногена через калликреин-кининовую систему, активирующую фактор XII [В.П. Балуда, 1980; Г.И. Козинец и соавт., 1997]. Однако, концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови у больных диабетом с сопутствующими инфекционно-воспалительными заболеваниями достоверно выше, чем у пациентов, самостоятельно отменивших лечение, что может указывать на более выраженные нарушения в фибринолитической системе у этой категории больных, хотя данный факт требует проведения дальнейших более углубленных исследований.

Таблица 1.

Изменения в коагулограмме в зависимости от причиныдекомпенсации сахарного диабета (М±ш)

Причины декомпенсации сахарного диабета

Контроль Наруше- Обострение Обострение Внеболь-

ние схемы хроничес- хрони- ничная

Показатели лечения кого пиело- ческого пневмония

коагулограммы нефрита гнойно-обструк-тивного

(4=16) (п = 23) (п = 22) бронхита (ч = 20) (п=18)

Время свертывания, мин. 8,91±0,25 5,11±0,12 Р<0,01 3,13±0,07 Р<0,001 3,91 ±0,07 Р<0,001 4,03±0,11 Р<0,001

Активированное частичное тромбопластиновое время, с. 42,45±2,17 36,18±2.94 Р<0,05 27,06±3,15 Р<0,001 31,72±4,12 Р<0,001 28,95±3,29 Р<0,001

Протромбиновое время, с. 13,74±0,50 12,77±1,80 Р>0,05 8,19± 1,05 Р<0,05 9,03±1,14 Р<0,01 8,47±0,82 Р<0,01

Тромбиновое время, с. 15,10±0,39 9,09±0,51 Р<0,001 8,64±0,46 Р<0.00! 8,45±0,30 Р<0,001 9,23±0,58 Р<0,001

Фибриноген, г/л 2,68±0,0б 3,64±0,18 Р<0,05 4,27±0,23 Р<0,001 4,04±0,48 Р<0,001 4,40±0,37 Р<0,001

концентрация РФМК, мкг/ЮОмл 3,29±0,04 3,72 ±0,19 Р>0,05 5,31 ±0,34 Р<0.001 4,82 ±0,31 Р<0,01 4,91 ± 0,20 Р<0,01

Примечание: Р - достоверность по отношению к контролю.

При оценке индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови у больных сахарным диабетом оказалось, что оба показателя (светосумма хемилюминесценции за 60 секунд и максимальная интенсивность свечения) достигали максимальных значений у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями (табл. 2).

Как известно, при воспалении происходит накопление цитокинов, недоокисленных продуктов метаболизма, свободных радикалов [R.V. Hogikyan, 1998; J.W. Baynes, 2000]. К тому же некоторые биологические активные вещества (супероксид, монооксид азота, гипохлорная кислота) и лизосомальные ферменты, содержание которых резко увеличивается при воспалении, сами по себе могут инициировать появление цепных свободнорадикальных реакций [И.А. Бондарь, 1999]. Эти изменения у больных сахарным диабетом присоединяются к уже имеющемуся у них окислительному стрессу, обусловленному гипергликемией. Таким образом, по всей видимости, получается «суммирующий» эффект с формированием выраженного окислительного стресса, приводящего к повреждениям тканей, органов, в том числе и эндотелия сосудов и форменных элементов крови с развитием их дисфункции.

Таблица 2.

Изменение показателей индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови у больных до и после лечения в зависимости от причины декомпенсации сахарного диабета (М±ш)

Причина декомпенсации сахарного диабета Светосумма хемилюминесценции, цУс Максимальная интенсивность свечении, цУ

До лечения После лечения До лечения После лечения

Нарушение схемы приема пероральных сахароснижающих средств (п=23) 7,12*0,96* 9,20*1,36«° 0,35*0,09 0,42*0,07«

Обострение хронического пиелонефрита (п=22) 12,08*1,11« 14,39*1,05'° 0,61 ±0,07* 0,67*0,10«

Обострение хронического гнойно-обструктивного бронхита (п=20) 11,27±1,24* 13,90*0,86«° 0,50±0,Ю* 0,54*0,12«

Внебольничная пневмония(п=18) 12,93*1,76' 14,16*1,27* 0,57*0,07« 0,79*0,10'°

Контроль 4,49 ±0,21 0,27 ± 0,04

Примечание: • - достоверно по отношению к контролю,

0

- достоверно различие показателей в одной группе при поступлении и при выписке.

При исследовании показателей индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови у больных при выписке после компенсации сахарного диабета, светосумма хемилюминесценции увеличилась у всех пациентов, и максимальное значение этого показателя по-прежнему выявлялось у больных, поступивших в

стационар по поводу декомпенсации диабета на фоне обострения хронического гнойно-обструктивного бронхита, хронического пиелонефрита или внебольничной пневмонии.

Этот факт может свидетельствовать о том, что происходит нарастание потенциальной способности сыворотки крови к свободнорадикальному окислению липидов на фоне проводимого общепринятого лечения без введения препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами. Более того, наблюдается усиление интенсивности окислительного стресса, вероятно, по причине того, что этот процесс имеет некоторую реактивность, то есть определенную скорость нарастания, и не успевает замедлиться к моменту выписки из стационара, несмотря на компенсацию сахарного диабета. Этому способствует и снижение мощности естественной антиоксидантной системы организма при сахарном диабете [М.И. Балаболкин, 2000; Н.Н.Зенков,2001].

При исследовании тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных при выписке после компенсации сахарного диабета, снижение обоих показателей (максимальный радиус агрегатов и максимальное светопропускание) было отмечено только у пациентов, поступивших в стационар по поводу самостоятельной отмены назначенного им лечения (1,02±0,14 отн. ед. и 40,81 ±8,74% соответственно). Напротив, у пациентов, причиной декомпенсации диабета у которых были инфекционно-воспалительные заболевания, показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов при выписке достоверно не изменились, хотя у больных с внебольничной пневмонией наблюдалась тенденция к их снижению (1,27± 0,12 отн. ед. и 50,34±4,21% соответственно).

Изменения коагуляционных тестов при выписке из стационара также зависели от причины декомпенсации сахарного диабета. Так в группе пациентов без инфекционно-воспалительного заболевания после компенсации диабета остались измененными только общее время свертывания крови (6,84±0,18 мин.) и тромбиновое время (12,58±0,34 с). В группах пациентов с такими причинами декомпенсации, как обострение хронического гнойно-обструктивного бронхита, обострение хронического пиелонефрита, при выписке оставались измененными по отношению к контролю не только время свертывания крови (4,85±0,13 и 4,07±0,11 мин. соответственно), но и активированное частичное тромбопластиновое время (39,23±3,20 и 38,49±2,72 с соответственно), протромбиновое (12,18±0,68 и 10,69±0,61 с соответственно) и тромбиновое время (12,05±0,27 и 11,40±0,39 с соответственно), хотя и они увеличились по сравнению с таковыми при поступлении. Это свидетельствует о более грубых нарушениях в коагуляционном звене гемостаза у больных сахарным диабетом с наличием хронически протекающего инфекционно-воспалительного процесса.

Таким образом, после компенсации сахарного диабета посредством применения общепринятых терапевтических мероприятий не происходит нормализации выявленных изменений как в тромбоцитарно-сосудистом, так и в . коагуляционном звеньях гемостаза, причем эти изменения наиболее выражены у

пациентов с хроническими инфекционно-воспапительными заболеваниями. Возможно, это объясняется более продолжительным действием на сосудистый эндотелий и тромбоциты всего комплекса патогенетических факторов, индуцирующих повреждения, возникающих не только при сахарном диабете, но и при хроническом инфекционно-воспалительном процессе [И.А. Бондарь, 1999]. В комплексе они обусловливают более значимое повреждение тканей, органов и систем вследствие дезрегуляции гомеостаза, в том числе и гемостазиологических нарушений.

Далее мы проанализировали изменения в тромбоцитарно-сосудистом, коагуляционном звеньях гемостаза, а также интенсивность свободнорадикальных процессов в зависимости от длительности течения сахарного диабета, степени тяжести больного при поступлении в стационар, уровня гликированного гемоглобина А]С.

Нами установлено, что при длительности сахарного диабета до 5 лет изменения показателей агрегации тромбоцитов (Rmax - 1,16±0,13 отн. ед., LT max -53,51±5,81%), и индуцированной хемилюминесценции (S 60" - 6,12±0,82 (iV'c; I max - 0,40±0,07 jiV) минимальны. Однако, по мере увеличения продолжительности более 6 лет они нарастали (Rmax - 1,58±0,16 отн. ед., LT max - 59,90±7,03%; S 60" -7,85±1,09 nV'c; I max - 0,51±0,09 |iV), достигая максимальных отклонений у пациентов с диабетическим «стажем» свыше 20 лет (Rmax - 2,09+0,23 отн. ед, LT max - 70,42+6,98%; S 60й - 11,94+1,14 цУс; I max - 0,63 + 0,^Ш)лалогичная тенденция была выявлена и при исследовании показателей коагуляционных тестов. Так при длительности сахарного диабета до 5 лет АЧТВ - 38,86±4,11 с, протромбиновое время - 12,41±1,58 с, тромбиновое время - 13,01±1,14 с, концентрация фибриногена в сыворотке крови - 3,93±0,09 г/л, а при длительности свыше 20 лет АЧТВ - 26,03±4,93 с, протромбиновое время - 8,42±1,58 с, тромбиновое время - 11,90±1,01 с, концентрация фибриногена в сыворотке крови -4,52±0,30 г/л. Корреляционный анализ выявил выраженную прямую связь этих показателей с длительностью течения сахарного диабета (р < 0,001).

В нашем исследовании участвовало 16 пациентов, у которых уровень гликированного гемоглобина был менее 7,5%, что согласно рекомендациям European Diabetes Policy Group (1998-1999) соответствует компенсации сахарного диабета 2 типа, хотя и с риском развития макроангиопатий. Именно у них нами и были выявлены минимальные изменения параметров тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (Rmax - 1,28+0,19 отн. ед., LT max - 46,70+6,11%), показателей индуцированной хемилюминесценции

а также коагуляционных тестов (АЧТВ-39,11±3,42 с, протромбиновое время -12,34±1,13 с, тромбиновое время - 13,45±2,08 с, концентрация фибриногена в сыворотке крови - 3,51±0,20 г/л). У остальных же пациентов уровень гликированного гемоглобина соответствовал значениям, наблюдаемым при декомпенсации, или высокому риску развития микроангиопатий, и у них были выявлены максимальные изменения изучаемых параметров, коррелировавшие с

повышением уровня HbA|t (р<0,001). Этот факт еще раз подтверждает необходимость поддержания компенсации сахарного диабета для предотвращения или замедления развития сосудистых осложнений.

Нарастание интенсивности свободнорадикальных процессов при увеличении длительности течения сахарного диабета, а также уровня гликированного гемоглобина по всей видимости, свидетельствуют о том, что в этих группах больных имеет место снижение мощности систем естественной антиоксидантной защиты организма, усугубляющееся при значительной гипергликемии или длительном течении заболевания. Это же подтверждают в своих исследованиях некоторые авторы [J. Alcolado, 1998; А.Ю. Владимиров, 1999; М.И. Балаболкин, 2000; Н.Н.Зенков, 2001].

В нашем исследовании выявлена выраженная прямая связь степени тяжести пациента при поступлении в стационар с изменениями коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого звеньев гемостаза, а также с интенсивностью свободнорадикальных процессов. Так у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии Rmax - 1,26±0,09 отн. ед., LT max - 47,18±4,30%, АЧТВ - 39,62±3,11 с, протромбиновое время - 12,49±1,15 с, тромбиновое время -13,38±1,74 с, концентрация фибриногена в сыворотке крови - 3,12±0,09 г/л, а у больных в тяжелом состоянии Rmax - 1,74±0,21 отн. ед., LT max - 68,47±7,60%, АЧТВ - 28,53±3,70 с, протромбиновое время - 8,92±1,67 с, тромбиновое время -10,20±1,52 с, концентрация фибриногена в сыворотке крови - 4,58±0,19 г/л.

Максимальная интенсивность свечения оказалась наименьшей у больных в удовлетворительном состоянии и была сопоставима с контролем (0,37±0,09 fiV). У больных, находящихся в среднетяжелом и тяжелом состоянии максимальная интенсивность свечения увеличилась до соответственно

и достоверно отличалась и от контроля, и от такового показателя в группе пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии. Светосумма хемилюминесценции, в отличие от максимальной интенсивности свечения, достоверно отличалась от контроля уже у пациентов, поступивших в стационар в удовлетворительном состоянии увеличиваясь более значительно у

пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии соответственно).

Таким образом, выраженные изменения гемостазиологических параметров были выявлены у пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии, а у больных, поступивших в стационар в относительно удовлетворительном состоянии, эти изменения были минимальны. Такая закономерность вполне объяснима тем, что при нарастании степени тяжести состояния пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом увеличивается обезвоживание и интоксикация организма, повышается содержание кетоновых тел и недоокисленных продуктов метаболизма в сыворотке крови [ЛА Руяткина, 1999; И. Глинкина, 2004]. Эти патогенетические факторы усиливают нарушение функции и метаболизма не только во внутренних органах, но и в сосудистом эндотелии и тромбоцитах крови, вызывая тем самым расстройства

микроциркуляции, гипоксию тканей, нарастание метаболических сдвигов, инсулинорезистентности и гипергликемии, что, свою очередь, усугубляет тяжесть состояния больного, замыкая порочный круг.

Для того, чтобы оценить роль основных патогенетических факторов в формировании гемостазиологических нарушений и выделить группы риска среди больных сахарным диабетом 2 типа, нами был проведен многомерный статистический факторный анализ, предполагающий редукцию данных и определение структуры взаимосвязей между переменными т.е. классификацию переменных. При этом были выделены три фактора. Первый из них, наиболее значимый - «лабораторный». Он объединяет такие признаки, как высокий уровень гликированного гемоглобина холестерина, триглицеридов и показателей

хемилюминесценции. Именно у пациентов с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, с высоким уровнем гликированного гемоглобина и с высокой интенсивностью свободнорадикальных процессов, риск формирования нарушений гемостаза максимальный. Особо следует отметить, что максимальная нагрузка была выявлена на показатели хемилюминесценции (0,893974 и 0,814160), что свидетельствует о значимой роли окислительного стресса в формировании гемостазиологических нарушений.

Второй фактор - «клинико-анамнестический», объединяющий такие признаки, как наличие инфекционно-воспалительного заболевания, длительное течение сахарного диабета, среднетяжелое и тяжелое состояние пациента при обращении. Следует отметить, что максимальная факторная нагрузка была выявлена на такую переменную, как наличие инфекционно-воспалительного заболевания у больного сахарным диабетом 2 типа (0,832544); то есть, именно этот показатель связан с наибольшим риском формирования гемостазиологических нарушений у этих пациентов.

И третий фактор - «социальный» (пациенты пожилого и старческого возраста, курение, несоблюдение диеты и схемы назначенного лечения, отсутствие контроля за состоянием пациента специалиста-эндокринолога).

При выявлении этих факторов можно говорить о высоком риске формирования гемостазиологических нарушений у больных сахарным диабетом при декомпенсации. Однако полная оценка этого риска возможна только при проведении детального клинического и лабораторного обследования пациента.

Блок-схема патогенеза нарушений системы гемостаза при декомпенсации сахарного диабета 2 типа, составленная на основании анализа литературных данных и результатов нашего исследования, представлена на рис. 4.

Рис. 4. Блок-схема патогенеза гемостазиологических нарушений при декомпенсации сахарного диабета 2 типа

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патофизиологическая оценка системы гемостаза у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации сахарного диабета 2 типа, позволяет констатировать, что нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза встречаются в 86,7% и 78,3% случаев соответственно.

2. Наиболее выраженные изменения параметров тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза и показателей индуцированной хемилюминесценции выявлены у больных сахарным диабетом 2 типа с наличием инфекционно-воспалительного заболевания, длительностью диабета более 6 лет и при уровне гликированного гемоглобина более 7,6%.

3. Одним из важных патогенетических факторов формирования гемостазиологических нарушений при декомпенсированном сахарном диабете 2 типа является активация свободнорадикальных процессов, достигающая максимального уровня при наличии таких инфекционно-воспалительных заболеваний, как хронический гнойно-обструктивный бронхит, внебольничная пневмония и хронический пиелонефрит.

4. Группу риска по формированию нарушений гемостаза при декомпенсированном сахарном диабете 2 типа составляют больные с выраженными изменениями показателей индуцированной хемилюминесценции, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, высоким уровнем гликированного гемоглобина и наличием инфекционно-воспалительного заболевания.

5. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза после достижения компенсации сахарного диабета 2 типа нормализуются у 53,1% пациентов и сохраняются у 46,9% больных, при стойком характере активации процессов свободнорадикального окисления, что связано с наличием у пациентов хронического воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа целесообразно исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза, а также интенсивность процессов свободнорадикального окисления, играющих важную роль в формировании диабетических сосудистых осложнений.

2. Надежными и доступными методами выявления этих нарушений являются оценка спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, коагуляционных тестов (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое и протромбиновое время, уровень фибриногена) и показателей индуцированной хемилюминесценции.

3. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, относящиеся к группам риска по формированию гемостазиологических нарушений, нуждаются в дальнейшем

диспансерном наблюдении с контролем показателей гемостаза, интенсивности свободнорадикальных процессов и их коррекцией с использованием антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пайманов И.В. Нарушения гемостаза в патогенезе диабетических ангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа / И.В. Пайманв, Ю.П. Степанков // Второй конгресс молодых ученых и специалистов : тез. докл. - Томск, 2001. - С. 169-170.

2. Пайманов ИВ. Методы коррекции плазменно-коагуляционных факторов свертывания крови и фибринолиза при декомпенсации сахарного диабета / И.В. Пайманв, А.В. Сабаев, Ю.П. Степанков // Второй конгресс молодых ученых и специалистов : тез. докл. -Томск, 2001. - С. 172-173.

3. Пайманов И.В. Диагностика и интенсивная терапия больных с нарушениями коагуляции при осложненном течении сахарного диабета / И.В. Пайманов, Ю.П. Степанков // Неотложные состояния в медицинской практике : тез. докл. -Павлодар, 2003.- С. 189-191.

4. Голевцова З.Ш. Нарушения гемокоагуляции и функциональной активности сосудистой стенки при диабетических ангиопатиях / З.Ш. Голевцова, НА. Кондратьева, И.В. Пайманов // Омский научный вестник. - 2003. - № 3. - С. 82-85.

5. Пайманов И.В. Нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при декомпенсации / И.В. Пайманов, В.И. Совалкин // Вестн. рос. гос. мед. университета. - 2004. - № 3. - С. 23-24.

Соискатель

Пайманов И В.

На правах рукописи ПАЙМАНОВ ИВАН ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙАНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ПРОЦЕССОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Подписано к печати 15.10.2004 г. Формат 60x84/16. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 581. Бумага офсетная. Печать офсетная

Типография АОмО

Р19 6 1Л

Актуальность исследования.

В последние годы в развитых странах наблюдается увеличение заболеваемости сахарным диабетом, которая приобретает характер неинфекционной эпидемии. В 2000 году по данным ВОЗ в мире насчитывалось около 130 млн. больных, а в России в настоящий момент зарегистрировано более 2 млн., из которых 80-90% приходится на больных сахарным диабетом 2 типа [Ю.П. Никитин, 1999; М.И. Балаболкин, 2000; И.И. Дедов, 2003]. Экономические потери, которое несет общество из-за роста заболеваемости сахарным диабетом, огромны и связаны не только с большой распространенностью болезни, но и с высокой летальностью, прежде всего, от сердечно-сосудистых осложнений, потерей трудоспособности, плохим качеством жизни лиц, страдающих сахарным диабетом [P. Zimmet, 1999]. Медико-социальная значимость диабета определяет интенсивный научный поиск ключевых звеньев патогенеза болезни.

Несмотря на достижения современной медицины, одной из самых частых причин декомпенсации сахарного диабета 2 типа остаются инфекционно-воспалительные заболевания (обострение хронического пиелонефрита, обострение хронического гнойно-обструктивного бронхита, внебольничная пневмония) [S.E. Geerlings, 1999; М. Delaney, 2000; В.А.Алмазов, 2001; Г.И. Козинец, 2001; A.G. Bertoni, 2001; J.E. Них, 2002; B.R. Shah, 2003; И. Глинка, 2004]. Присоединение инфекции, как правило, ухудшает течение сахарного диабета, приводит к развитию кетоацидоза, нарастанию инсулинорезистентности, истощению секреторной функции Р-клеток поджелудочной железы и ускорению прогрессирования сосудистых осложнений [М. Delamaire, 1997; D.P. Murphy, 1998; S.E. Geerlings, 1999; J.Y. Griffin, 2001; B.H. Хворосткина, 2002].

Декомпенсация сахарного диабета сопровождается глубокими нарушениями гомеостаза, в том числе клинически значимыми нарушениями коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза на фоне эндотелиальной дисфункции, обусловленной метаболическим и окислительным стрессом, гипергликемией и гиперлипидемией [W. John, 1997; J.A. Colwell, 2001; К.М. Яфасов, 2001; Н.В. Аминева, 2002; С.Г. Козлов, 2002; И.И. Глинкина, 2003]. Характерным для сахарного диабета является наличие гиперкоагуляции, гиперагрегации и снижение активности фибринолиза, о чем свидетельствует повышение содержания в плазме крови больных сахарным диабетом тромбоксана А.2, простагландинов В2, Н2, Ег, эндотелина-1, фактора Виллебранда, факторов II, VII, XII, фибриногена, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора-1 активатора плазминогена, тромбоцитарного фактора-3 и снижение содержания антитромбина III, протеина С, простациклина I2 [В.В. Божанская, 1999; J. Julian-Vague, 1999; J.W. Baynes, 2000; J. Tooke, 2001; М.И. Балаболкин, 2003].

Доказано, что окислительный стресс при сахарном диабете, вызванный глубоким нарушением обмена веществ и гипергликемией, также играет роль в поражении сосудов и в том числе эндотелиальных клеток [R.V. Hogikyan, 1998; И.А. Бондарь, 1999; М.И. Балаболкин, 1999; Н.Н. Зенков, 2000; А. Диа, 2000; Е.И. Кондратьева, 2002; Н.В. Аминева, 2002; И.И. Дедов, 2003]. Кроме того, у больных сахарным диабетом снижена мощность антиоксидантной системы [И. Домусчиев, 2001; J.Y. Griffin, 2001; А.Д. Беляевский, 2003]. Свободные радикалы не только обладают прямым повреждающим действием на сосудистую стенку, ткани и органы, но и, активируя транскрипционный фактор Nf-kB, вызывают тромбогенную трансформацию сосудистой стенки, нарушение секреции инсулина, а также появление генетических мутаций и ускорение апоптоза [М.И. Балаболкин, 2000; И.И. Дедов, 2003].

Таким образом, при сахарном диабете имеется комплекс патогенетических факторов, обусловливающих нарушение системы гемостаза и активацию процессов перекисного окисления липидов, которые в значительной мере интенсифицируются при декомпенсации сахарного диабета и приводят к глубоким нарушениям гомеостаза.

Вместе с тем, многие звенья патогенеза гемореологических расстройств и активации процессов перекисного окисления липидов при декомпенсации сахарного диабета остаются малоизученными. Несмотря на то, что ранее проводилось изучение тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, до настоящего времени нет данных о выраженности этих нарушений в зависимости от причины декомпенсации сахарного диабета. Малоизучены гемостазиологические нарушения при инфекционно-воспалительном осложнении сахарного диабета. Недостаточно изучена связь нарушений гемостаза с интенсивностью окислительного стресса. Этими обстоятельствами обусловлен повышенный интерес к данной патологии и наше стремление исследовать сосудисто-тромбоцитарное и коагуляционное звенья гемостаза, а также оценить интенсивность перекисного окисления липидов.

Цель исследования.

Провести комплексный клинико-патогенетический анализ нарушений системы гемостаза и процессов свободнорадикального окисления при сахарном диабете 2 типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних органов и определить их клиническое значение.

Задачи исследования. 1. Провести патофизиологический анализ нарушений тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних органов.

2. Изучить интенсивность свободнорадикальных процессов у больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа в сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями внутренних органов.

3. Выявить группы риска по формированию нарушений тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза среди пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна.

При комплексном клинико-лабораторном обследовании больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа выявлена гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция, наиболее выраженные у пациентов с наличием инфекционно-воспалительного заболевания (хронический гнойно-обструктивный бронхит, внебольничная пневмония, хронический пиелонефрит). Впервые выявлена связь интенсивности свободнорадикальных процессов, исследованной методом индуцированной хемилюминесценции, с изменениями в тромбоцитарно-сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа при декомпенсации. Впервые выявлены группы риска среди этих пациентов по формированию гемостазиологических нарушений, включающие больных с наличием инфекционно-воспалительного заболевания, выраженными изменениями показателей индуцированной хемилюминесценции, гиперлипидемией, высоким уровнем гликированного гемоглобина Aic.

Впервые установлено, что в формировании гемостазиологических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа играет роль как декомпенсация диабета, так и наличие инфекционно-воспалительного заболевания. При компенсации сахарного диабета и ликвидации воспалительного процесса происходит нормализация этих нарушений, однако, у больных с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (хронический гнойнообструктивный бронхит, хронический пиелонефрит) эти нарушения сохраняются и способствуют развитию сосудистых осложнений.

Практическая значимость работы.

Доказана необходимость расширенного исследования системы гемостаза и интенсивности свободнорадикального окисления в рамках стационарного обследования больного. На основании результатов исследования доказана необходимость усиления антиоксидантной защиты организма и медикаментозной коррекции интенсивности свободнорадикального окисления, а также нарушений гемостаза при декомпенсации диабета. Фармакологическое воздействие на указанные патогенетические факторы позволит снизить летальность, уменьшить продолжительность госпитализации больного и замедлить развитие поздних сосудистых осложнений сахарного диабета.

Полученные в ходе исследования данные используются в работе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 города Омска, эндокринологического отделения Областной клинической больницы, а также включены в методические пособия для студентов и врачей на кафедре внутренних болезней №1, используется в учебном процессе на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза и процессов свободнорадикального окисления выступают в качестве патогенетических факторов, участвующих в декомпенсации сахарного диабета 2 типа.

2. Выраженность изменений тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза и индуцированной хемилюминесценции у больных сахарным диабетом 2 типа определяются: наличием инфекционно-воспалительного заболевания, длительностью течения и степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.

3. Группами риска по формированию нарушений гемостаза при декомпенсации сахарного диабета являются пациенты с выраженными изменениями показателей индуцированной хемилюминесценции, гиперлипидемией, высоким уровнем гликированного гемоглобина А]С, наличием инфекционно-воспалительного заболевания.

4. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза после достижения компенсации сахарного диабета 2 типа нормализуются у 53,1% пациентов, и сохраняются у 46,9% больных, чаще с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями (хронический гнойноI обструктивный бронхит, хронический пиелонефрит). Активность процессов свободнорадикального окисления имеет стойкий характер.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Апробация результатов работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на втором конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2001), на научно-практической конференции «Неотложные состояния в медицинской практике» (Павлодар, 2002).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 83 отечественных и 84 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патофизиологическая оценка системы гемостаза у больных, госпитализированных по поводу декомпенсации сахарного диабета 2 типа, позволяет констатировать, что нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза встречаются в 86,7% и 78,3% случаев соответственно.

2. Наиболее выраженные изменения параметров тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза и показателей индуцированной хемилюминесценции выявлены у больных сахарным диабетом 2 типа с наличием инфекционно-воспалительного заболевания, длительностью диабета более 6 лет и при уровне гликозилированного гемоглобина Aic более 7,6%.

3. Одним из важных патогенетических факторов формирования гемостазиологических нарушений при декомпенсированном сахарном диабете 2 типа является активация свободнорадикальных процессов, достигающая максимального уровня при наличии таких инфекционно-воспалительных заболеваний, как хронический гнойно-обструктивный бронхит, внебольничная пневмония и хронический пиелонефрит.

4. Группу риска по формированию нарушений гемостаза при декомпенсированном сахарном диабете 2 типа составляют больные с выраженными изменениями показателей индуцированной хемилюминесценции, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, высоким уровнем гликированного гемоглобина Aic и наличием инфекционно-воспалительного заболевания.

5. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза после достижения компенсации сахарного диабета 2 типа нормализуются у

53,1% пациентов и сохраняются у 46,9% больных, при стойком характере активации процессов свободнорадикального окисления, что связано с наличием у пациентов хронического воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа целесообразно исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного звеньев гемостаза, а также интенсивность процессов свободнорадикального окисления, играющих важную роль в формировании диабетических сосудистых осложнений.

2. Надежными и доступными методами выявления этих нарушений являются оценка спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, коагуляционных тестов (время свертывания крови, АЧТВ, тромбиновое и протромбиновое время, уровень фибриногена) и показателей индуцированной хемилюминесценции.

3. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, относящиеся к группам риска по формированию гемостазиологических нарушений, нуждаются в дальнейшем диспансерном наблюдении с контролем показателей гемостаза, интенсивности свободнорадикальных процессов и их коррекцией с использованием антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов.

123