Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические аспекты полового диморфизма при подагре

-9 9 2

Министерство здравоохранения Украины Луганский медицинский институт

»

На прагах рукописи

КОПЕЛЕВА Елена Николаевна

' КЛИНИКО-ПАТОГЕНШГИЧВСКИЕ АСПИГШ ПОДОВОГО ДИМОРФИЗМА ПРИ ПОДАГРЕ

14.00.06 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учено!} степени кандидата медицинских наук

Луганск - 1991

Работа выполнена в Донецком медицинском институте-им.М.Горького Министерства здравоохранения Украины

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор О.В.Синяченко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор В.И.Путиицев и доктор медицинских наук, профессор B.C.Гольдис

Ведущая организация - Волгоградский медицинский институт

ч

Защита состоится " ,. т .199 'года в

____часов на заседании специализированного

совета K038.25.0I при Луганском мэдицинском институте Министерства здравоохранения Украины (3480-15, г.Луганск, кв. 50 лет оборони Луганска, I. Телефон 54-86-00).

#

С диссертацией можно опакошться в библиотеке Луганского медицинского ин титута

Автореферат разослан " __ "_ .199 года

»

I

Учений секретарь специализированного

Совета» доцент В«К,Казимирк(

Актуальность проблеш. Подагра относится к наиболее распространённым ревматическим заболеваниям, причем число таких больных повсеместно неуклонно растет. В.В.Сура и соавт. (1991) говорят да-жо о своеобразной эпидемии подагры во второй половина 20-го столе-Ги«. Значение подагры в современной медицине определяется помимо увеличения численности больных, нередко атипичного начала и поздней диагностики болезни, более частым поражением женщин (Насонова В. А. , 1987).

До недавнего времени пода,гра сг -талась прерогативой мужчин, а заболевание у «енщин описывалось лишь в виде отдельных клинических наблюдений. Значительное повышение заболеваемости у представительниц женского пола связывается с возрастанием у них частота гипер:.рикемии (Тиле П., Ирепер Х.-Е., 1987),

Женская подагра остается мало знакома врачам и нередко ее распознавание эапаздавает на года (Баятова К.В., 1987). Сложилось мнение, что у женщин заболевание протекает иначе, че у ыут.чин, с необычным поражением суставов и почек, но причина половых вариаций остается неизвестной ( РИ1роч-1с N. , Уико1:1с о. , 1984). Не исключается, что половой диморфизм подагры может быть обусловлен различным состоянием пуринового обмена и гормонального статуса (Баятова К.В.,.1987; Алекберова З.С. и др., 1990; Цаг1пе11о В. е1;'а1. 1985;Ыогогг1 а! 1989).

В настоящее время полностью не определены отличия клинического течения подагри! у муячин и тагами. Отсутствуют работы, посчя-гекные детальной оценко клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных и морфологических критериев нэфропатии при ясбнской подагре. Общность взаимоотношений пуринового обмена, состояния иммунитета и гормонального статуса диктует

необходимость рассмотреть половой диморфизм при подагре с позиции »

этих нарушений.

Цель работы. Изучить течение подагры у мужчин и женщин и выявить патогенети¡еские факторы, опреяепяхицие половой диморфигч при этом заболевании.

Задач 1 исследования.

1. Установить клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковие, радиоиэот.лные и морфологические особенности подагр» у мужчин и женщин.

2. Оценить нарушения пуринового обмега у больных разноге пола.

3. Определить состояние иммунитета при мужской и женской подагре,

\ 4, Изучить уровень половых и гонадотрелних гормонов в кровй у больных цужчин и женщин.

Научная новизна работы. Впервые изучены особенности пуринового лисметаболизма (клиренс мочевой кислоты и оксипуринола, уровень ксантиноксидазы и циклических нуклеотидов в крови) у больных подагрой разного пола.

Доказана роль иммунных нарусениЛ в патогенезе подагры и выявлены изменения Т- и Й-систем иммунитета, связанные с половым диморфизмом при данном заболевании.

Установлены различия разбалансировки соотношения половых гормонов и крови (тестостерона, эстрадиола, прогестерона) в патогенезе мужской и женской подагры. '

Практическая значимость работы.. Разработаны наиболее информативные клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и радионуклидные критерии диагностики поражений суставов и почек у больных подагрой разного пола. Описаны частота и степень изменения основных почечных структур у мужчин и женщин.Установле-ны морфологические признаки нефропатии, определяющие^клиническое . течение и прогноз заболевания. Представлены особенности суставного

И почечного синдромов при семейной подагре у лиц цужекого и женского пола. Найдены характерные сдвиги в пуриновом обмене, состоянии иммунитета и гормональном статусе, позволяющие оценивать течение и прогноз болезни у »мужчин и кенщин, а таюке обосновать внедрение в практику новых методов патогенетической терапии подагры.

Основные положения работа; вын-симые на защиту:

1. Поражение суставов и почек при подагре у представителей разного пола имеет ряд клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотрпных " морфологических особенностей.

2. Прогноз заболевания у муячин значительно хуже, чем у женщин, что связано с более тяжелым течением у нрх подагрической неф— ропата...

3. Половой диморфизм при цуяской и яенской подагре обусловлен особенностями пуринового дисметаболизма, происходящий! изменениями шатунного и гормонального статусов.

Внедрение результатов работы. Вопросы диагностики подагры у Муячин и гхещин внедрены в практику 4 спецналнзировашмх лечебшх учреждений Донецкой области и используются в педагогическом процессе тяцицинского института. Результаты научно-исследовательской • работа вошли в методические рекомендации "Диагностика и лечение подагра" (Донецк, 1989).

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены на ХУI симпозиум Европейского общества ост'еоартрологов- "Деструкгчя суставов" (Сочи, 1937), заседании Донецкого областного научного общества терапевтов.им.В.П.Образцова (Донецк, 1987), республиканской научной конференции нефрологов (Донецк, 1990), межвузовской научной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летию Донецкого медицинского института (Донецк, 1990), 1У всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), меакафвдральном засе-

дании сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии и микробиологии Донецкого медицинского института (декабрь, 1991).

. Публикации результатов исследования» По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них - 3 - в журналах "Врачебное дело", "Терапевтический архнт", "Клиническая медицина".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из лведения, обзора литературы, 5 глав собственных исслздований» 'бзуидения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников.

^Приведено 44 таблицы, 2 рисунка и 3 выписки из историй болезни.

Работа выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ Донецкого государственного медицинского института и является Фрагментом комплексной госбюджетной теш в рамках плана социа. оного и экономического развития Украины ffl.69.21.03.32 "Разработать метода профилактики и прогнозирования первичных и сочетанных нефропатий на основе изучения их развития" (номер гос-региетрации 0182^055210).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 207 м./жчин и 34 женщины, страдающих подагрой. Диагностические'по-' роговые сумш условных единиц в группе к^ужчин составили 12+0,1, а в группе женщин - 13+0,3.

Средний возраст мужчин и женщин не отличался между собой, составляя соответственно 46,9+0,69 лет и 47,4_гт,79 лет. Обе группы обследованных оказались одинаковы и по длительности заболевания (соответственно 11,1+0,52 лет и 10,6+1,22 лёт). Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице I.

Таблица I Хар ,ктерис*ика обследованных больных

Характеристика __Число больных___

больных 1 мужчиш ! женщины "'"" I всего

Течение заболевания:

• легкое 29 (14,ОГо) ; 2 (5,9$) 31 (12,9%)

- ересей тяжести 77 (37,2$) • 18 (52,9%) 95 (39,4%)

- тяжелое 101 (48,8%) 14 (41,2%) 115 (47,7%)

Форма артрита:

- хроническая 121 (58,5%) 19 (55,9%) 140 (58,1%)

- интермиттирущал 85 (41,6%) 15 (44,1%) 101 (41,936)

Ти.4 нофропатии:

- латентный 84 (40,6$) 20 (58,8%) 104 (43,2$)

- уролитиазный 75 (36,2%) 10 (29,4%) 85 (35,336)

- протеинурический 34 (16,4%) 4 (11,8%) 38 (15,8%)

- гипортензивный 14 ( 6,8%) - 14 ( 5,8%)

Комплекс обследования больных подагрой был построен на лабораторном, рентгенологическом, ультразвуковом, ренографическом н морфологическом методах.

Состояние пуринового обмана.трактовали по .концентрации мо-чввой кислоты и оксипуринола в крови, их клиренсу, суточной ури-курии, уровню ксантиноксидазы в сыворотке и циклических нуклео-тидов ( аденозинмонофосфата и гуанозинмонофосфата) в плазме.

Для изученкл состояния иштунитета у больных подагрой в периферической крови определяли число Т- к В-лимфоцитов, их функциональную активность по реакции бластной трансформации на што-генч (фитогрмагглзотинин и конканавалин-А) и концентрации имтю~ глобулинов В сыворотке, уровень циркулирующих ИММУННЫХ комплексов, аутоалтител к нативной и денатурированной ДНК, ггротдвопо-чачных антител,

В сыворотке крози определяли содержание половых гормонов

(тестостерона, гстрадиола, прогестерона) и гонадотропинов (лют-ропина, фоллитропина).

В качестве контроля все лабораторные показатели исследованы . у 20 практически здоровых цуячин и такого яе числа кенщин, которые полностью соответствовали группам больных людей по возрасту и менструальной функции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСЗДЕНИЕ

I. Особенности поражения .суставов у мужчин и женщин.

У мужчин и женщин артрит в начале заболевания развивался примерно с одинаковой частотой. В группе женщин наблюдались сыяг-ченность суставного криза, отсутствие повышения общей температура тела и отчетливой связи артрита с теми или инь?ми провоцирующими факторами. Следует подчеркнуть, что у всех кещин вовлечение в процесс суставов ног в дебите болезни протекало в виде моноартрита, тогда как у 1/3 мужчин - в виде олигоартрита.

Таблица 2

Информативность поражений суставов в деиюте заболевания

у 1лужчин и женщин,(в %)

1 Вольные подагрой

Суставы 1 | мужчины ! женщины

! Ч 1 С ! Ч 1 С

Шшснефаланговый 63,3 60,6 41,2 39,4

Голеностопный 21,7 55,1 17,7 44,9'

Коленный 10,6 54,6 8,3 '45,4

Лучезапястный 5,3 26,6 14,7 73,5

Пястнофаланговый 0 0 . 17,7 700,0

Плечевой 0 0 5,9 100,0

Примечание (здесь и в последующих таблица*): Ч - чувствительность признака, С - специфичность признака.

Таблица 2 свидетельствует о склонности подагр»* у женщин к

поражению суставов рук в самом начале заболевания. Артриты пяст.

ио-фалангового и плечевого суставов полностью специфичны для кенщин на эиом этапе течения болозни. Нужно отметить одну особенность; когда подагра у яенщин начиналась с поражения кистей, то уда на первом году заболевания ш наблюдали на пальцах рук появление тофусоа.

г

У 11,8% яенщин констатировано вовлечение о процесс только суставов рук. У ьтукчин ко такое течение артрита исключало подагру. Поражение пальцев кистей в мужской группе наблюдалось не ранее, чей через 19 месяцев от первого артрита ног. Что касается изолированного поражения плюснефаланговых, голеностопных и коленных суставов, то его можно было встретить у каждого второго обследованного.

Единственный рентгенологический ..риэнак - краевые узуры -был более характерен для яенщин. Уплотнения хряща, отлоненил кальция и.остеолиз встретили толыы в группе мужчин. Исключительно яри мужской подагре наблюдались периартикуляр'*че кальци-фицироватые тофусы. В гелом, при рентгенологическом исследовании поранение суставов у мужчин более выражено.

2. Особенности поранения почэк у мухчин и яеичин.

Установлена склонность заболевания у нещин к латентному тнгг. подагрической невропатии. Гипертензившй тип был прерогативой муячин. Хотя у части яенщин нами диагностирован протеинурический тип подагрической нефропатии, той нэ менее ни у одной из них не обнаружено развитее «Эротического енндрегд. Подчеркнем, что неф-"ютичоск.иЧ синдром выявлялся у каждого второго больного с таким вариантом поражения почек.

Тяжесть течения нефропатии у мужчин значительно превоехгдит таковую у кенгцин. Это связано в перзуп очередь с темпами развития почечной недостаточности. Длительность заболевания в обеих груп-

пах била практически одинаковой, а степень снижения функции почек оказалась намного больше у обследованных м^чин. Все пациенты с терминальной ХПН были представителями мужского пола. Наблюдаемые женщины к концу исследования оставались живы, тогда как выживаемость мужчин, которая оценена по методу Катлера-Эдерера, через Ь лет была 75%, через 10 лет - 58%, через 15 лет - 40%.

Различия всех биохимических и радиоренографических тестов (минутный объем канальцевой секреции, константа скорости очищения крови, показатель Винтера), отражающие состояние функции почек, в группах мужчин и женщин оказались статистически достоверны. По сравнению со здоровыми людьми у женщин изменялись только уровень креатинина в сыворотке и его кларегi, тогда как у мужчин не было ни одного нормального показателя.

Клинически и лабораторно нефропатию можно было выявить у 120 (58,0%) мужчин и 16 (47,0%) женщин. В остальных случаях почечная патология обнаружена уже при специальных исследованиях (рентгенологическом, ультразвуковом, радио;: потэпном, морфологическом). Информативность прирнакив нефропатии представлена в таблице 3,

Таблица 3

Информативность признаков подагрической нефропатии у цужчин и женщин (в %)

Признаки нефропатии

! . _Ро*ьные попагпой; '

! . мужчины.. _! женщины

f Ч ? "Т- !~Ч ? С !__ 2 ! 3 Г 4 ? 5

lf. Лаборатории е

Протеинурия

Эритроцитурия

Лейкоцитурия

Бактериурия

Уратурия

Оксалатурия

72.0

53.1 46,9 38,7 35,3 29,5

52,7 al,5 47,0

37.4 60,0 .

34.5

64,7 50,0 52,9 64,7 23,5 55,9

47,3

'ИЗ ,5 53,0 62,6 40,0 65,5

I ! 2 ? 3 ! 4 ! 5

2. Рентгенологические

Изменения чашечек 14,9 46,1 17,4 53,9

Асимметрия выделения 14,9 53,4 13,0 46, о

Наличие конкрементов 12,6 49,6 13,0 50,4

Сн'гчэние тенеп почек 12,8 59,5 8,7 40,5

Изменения лоханок 9,9 !;3,2 8,7 46,8

Уменьшение размеров почек 5,7 56,4 4,4 43,6

Изменения форт и контуров почек 2,1 100,0 0 0

3. Ультразвуковые

Уменьшение бокалолоханочных сегментов &и,в 70,2 25,0 29,8

Наличие конкрементов 61,0 51,5 . 58,3 48,5

- двусторонних 50,0 75,0 16,7 25,0

Кисты почек 20,6 38,2 33,3 61,8

- двусторонние •1,4 100,0 0 0

Уменьшение размеров почек т1,7 37,0 15,0 63,0

Гидронефроз 8,0 100,0 0 0

4. Радиоренографические

Нарушения секреции а-1,8 42,9 73,1 57,2

- двусторонние 32,9 40,7 34,6 51,3

Наруиен..л экскреции 49,7 43,2 №,4 Ь6,8

- двусторонние 32,9 *6,1 38,5 53,9

Асимметрия выделения 14,2 55,3 11,5 44,8

.5. Морфологические

Клубочки:

- утолщение базальной мембраны 42,1 30,7 66,7 61,3

капилляров

- расширение капиллдрних петель 26,3 61,2 16,7 38,8

- увеличение мезвнгиального матрикса 52,6 44,1 66,7 55,9

- пролиферация мезангиальных клеток 84,2 55,8 66,7 44,2

пролиферация эп: гелия капсулы, 36,8 42,4 50,0 57,6

подоц.чтоз

- сращения листков капсулы, ее скле- 44,7 100,0 0 0

роз

- нзйтрофильные лейкоциты 10,5 100,0 0 0

- гигантские клетки 10,5 100,0 0 ^

- склероз.кл., 5очкоэ 63,2 55,8 50,. 44,2

К&нальцы:

- дистрофия, атрофия, слущиэание 92,1 52,5 83,3 47,5

эпителия

I ! 2 { 3 ! 4 ! 5

- белковые цилиндры | 21,1. П,2 83,3 79,8

- гиалиноз, утолщение базальной 36,8 100,0

мембраны 0 0

- микрокальцинаты 21,1 100,0 . 0 0

- отложэния уратов 13,2 28,4 33,3 71,6

Строма:

- инфильтрация ..имфоцитями 71,1 41,6 100,0 58,4

- инфильтрация гистиоцитами 65,8 44,1 83,3 55,9

- инфильтрация плазмонитами 26,3 100,0 0 0

- инфильтрация нейтрофилаш 31,6 100,0 0 0

- гигантские клетки 13,2 100,0 0 0

- склероз строки 94,7 48,6 100,0 51,4

Сосуда:

- пролиферация ондотелия ? 1,2 33,9 6 6,7 66,1

- плазматическое пропитывание 13,2 100,0 0 0

- мукоидное и фибриноидное 13,2 100,0 0

набухание 0

- шоэластофиброз 21,1 100,0 0 0

- склероз сосудов 50,0 '12,8 66,7 57,2

В группе мужчин средний уровень белка " моче составил 1,4+0,21 г/сут, в группе женщин - 0,5+0,19 г/сут (различия статистически достоверны). Вместе с т п.!, показатели лейкоцнтурии эригроцитурии, ггревмиаадие соотает твенно 10000 и 5000 клеток в I мл мочи, выявляли у тещин в 1,5 раза чаще.

Если в группе мужчин средний уровень бактериурии составил

> ,

619+108,3 тыс. в I мл мочи, то в группе женщин лишь 176+98,5 тис. У 8 муячин была выявлена шкет флора. Во всех случаях присутствовал протей, комбинируя с кишечной палочкой (6 наблюдений) и ' золотистым стафилококком (2). Обращает на себя внимание, что обычный и чудесный протеи, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клвбеиелла и фекальний щелочеобразователь обнаруживались только в моче мужчин, а протей ретгери - только у женщин.

Тяжесть уролитиаза в группе мулчин была иоль^е. Об этом свидетельствует частота двусторонних почечных колик с множественным отхождением конкрементов. II мужчин по поводу ...очекамзн-ной болезни пришлось оперировать: в 5 слу .аях произведена неф-р-эктомия, в 4 - уретеролитотомия, в 2 - пиелолитот^лья. В срчзи с прогрессирующей почьчной недостаточностью 0 мужчин были переведены на лечение программным гемодиализом, 3 из которых страдали уролитиаэным типом невропатии.

В результате эхолокации почек патологические изменения ">б-наружеп у 89,7% мужчин и 83,ЗЙ женщин, "то более чем вдвое превышает информативность рентгенологического метола исследования.' Данные эхонефрографии свидетельствуют о более выршкен-.ы.; изменениях в почках в группе »мужчин.

Изменения ренографических кривых выплены у 71,0% ¡мужчин и 65,4% женщин. При этом лабораторные признаки ХИН констатированы у '18,4% тлужчин и 46,2$ ; знщин, Каких-либо достс )ершх различий з частоте изменения показателей р обеих группах больных не обнаружено.

Морфологические поьреядения почечных'структур наблюдались у чсех Ьбследованшх муичип и женщин, У пешцин значительно чаще имел кесто очаговый л сета -¡тарный характер порален"я клубочков.

Очевидно,-особенности течения,подагрической нофропатии у 11уячин и женщин л первую очередь связаш с имеющимися морфологическими различиями поражениями почок. Вполне возможно, что именно они определяют прогноз заболевания и формирование таких клинических типов нофропатии, кате протеину^ический и гипотензивный, которые з группе обследованных женщин или встречалась редко, или отсутствовали.

Степень выраженности морфологических из? нсниь в клубочках,

канальцах, строме и сосуд .х зачастую превалировала у женщин. В этой связи ы-!сно сделать предположение, что более тяжелое клиническое течение подагрической нефропатии у цужчин ооусловлено не столько тяжестью поражения отдельных почечных структур, сколько разнообразием этих изменени.., неприсущим женщинам.

3. Особенности течения наследственно обус;, -вленной подагры у мужчин и женщин

Если ¡. 'рвые пр..о;;аки заболевания у женщин появляются чаща всего в период менопаузы, то при семейной п"п^гре болезнь дебютирует уже в молодом возрасте. Независимо от пола у лиц с семейной предрасположенностью к п дагре наблюдалось в основном тяжелое течение ел-, чта, вдвое чаще выявлялись периферические тофу-сы. Полученные результаты обследования женщин дают право считать, что тяжелый суставной синдром требует у всех больных исключения семейной подагры.

Почечная патология -ротекает не только по типу меэангиопро-лиферативного, но и ыезангиокопиллярного гломерулонефрита с выраженными изменениями в канальцах, строме и сосудах. Наличие наследственного фактора резко ухудшает прогноз нефропатии. Частота развития ХПН у таклх мужчин в 2 раза, а' у женщин в 5 раз превышает аналогичные показатели в подгруппах остальных больных,

4. изменения показателей пуринового обмена у больных подагрой в .зависимости от пола

Таблица 4

Показатели пуркчового обмена у обследованных больных к

здоровых (М m )

' Группы обследованных

I ■ чТГц." Г "|Т . .. .-"li. ,ц'ц. ,1, т.т ■ ■

Показатели ! ' больные подагрой • 1 здоровые

мужчины 7 женщины ! мужчины i женщины

I ■ 1 2 ! 3 | ^ 4 1 S_^

556,1+15,40^ 450,6+30,381>й)270,9+^,06 241,I+I7,1 умг/сут) ■ 833,2+46,27 888,1+64,15 870,2+70,16 911,3+78,:

I___!__2__! 3 . , 1 , ' . * ! 5

11,3+0,59 23,0+4,88 21,7+0 50 1,9+0 35 33,9+2,13 10,9+0,93

Примечание: Шк- мочевая кислота крови, мочевая кисло^ч мочи« клиренс мочевой кислоты, 0ПК- оксипуринол крови, Коп~ кг фене оксипуринола, КО - ксантиноксида^а, цАМ<* - циклический аденозинмонофосфат, цГЫ5 - циклический гуанозинмонс^ос-' фат; Здесь и в последующих таблицах: ,азличия меяпу аналогичными показателями у больных и здоровых соответствующего пола статистически достоверны, различия между аналогичными показателями у больных мужчин и женщин статистически ^стоверны.

Однотипные изменения показателей пуринового обмена включают в себя повыше"-.о концентра! ¡и мочевой кислоты, оке :пурино^а и • ксантиноксндаэы в сыворотт. Следит отметить, что в мужской группе уровень мочевой 'кислоты и оксипуринола превышал показатели не только у здоровых соответствующего пола, но и у больных •тенщин. В женской группе больных главное отличие пуринового обмена касается содержания кс: чтиноксидазы, концентрация которой в I,5 раза прьвышает значения у больных »тсчин л в 5 раз - у здоровых женщин. Только при мужской подагре ш обнаружили сниженный клиренс ¡¡очками мочевой кислоты и оксипуринола.

Достаточно отчетливо зависела от пола концентрация циклических нуклеотидов. Если у мужчин выявленч значительное■повышение. цГМф в крови, то у женщин наряду с этим установлено подавление цАМф. Таким образом соотно'бше цАМФ/цГМФ у больных мужчин составляло 1:1,2 (в группе здоровых - 3,2:1), а > женцлн 1:3,2

Кмк(мл/мин) в.^О^1* ОИ (мкмоль/л) 101,3+6,231)

К

Коп(мл/мин) 18,1+0,66^ КОСмкмоль/л) 6,6+0,12^ цШЬ(пкмоль/и л)35,9+6,лI цШ5( пкмоль/мл) 31,2+2,5^

14,5+1,682) 10,9+0,44 60,6+10,2)20,4+4,79 22,8±1,362) 24,4+0,63 9,9+0,50152) 1,6+0 10,8+2,93*'^ 35,7+2,35 34,9+5,281) 11,1+0,98

(в группе здоровых - 3,1:1). М кно констатировать, что у мужчин специфичность повышение содержания цАМФ в плазме достаточно значима. И хотя средние показатели цАМФ у представителей мужского по-

{

ла изменялись мало, снижение цАМФ (менее М-3 и ) установлено у

ГО,7% больных. В это!', связи специфичность депрессии цАМф в группе

женщин практически была снивелирована.

5. Особенности натушений иммунного статуса у больных подагрой .разного пола

Учитывая тесные взаимоотношения пуринового обмена с состояние! иммунитета особенности течения подагр у мужчин и кенщин рассмотрены с ишгуналогических позиций.Результат! • обследования здоровых ладей разного пола практически не отличались между собой (таблица 5).

Таблица б

Показатели иммунитета у обследованных больных и здоровых ( М + о )

Показатели !—~-Гр.улгк об^л^ованшх-

больше подагрой_' п здоровые_

_________! ^ мужчин I ' яешщны ! мужчины" ! " ке.таинч

Т-лим$оциты (.%) 46)9+1,951) 26,2+3 И1)2) 56,1+2,72 53,3^2,34

В-ЛИ!.Т£0ЦИТЫ (%) 25,8+2,21 17,6+3.ОЗ1 21,5+1,30 23,0+1,32

РБЗЖ-ФГА (%) 52,4+1,¿Г0 39,1;М5,541)2) 73,3+2,16 70,1+2,02

РБГЛ-КонА (%) 20,2+1,161>2> '38,4+3,07 39,8+3,15

Г80 (г/л) 10,1+0,¡4 12,9^0,831)2) 9,5+0,49 9,31.0,57

(г/л) 1,3+0,07Г) 0,9+0,122) 0,9+0,05 0,9+0,04

цик (г/л) 1,2+0,0иТ) 1,3+0,16Т) 0,4+0,05 0,5+0,05

Анти-н-ДНК 1,4+0,12^ 1,9+0,19г) 0,8+0,07 0,9+0,06

Анти-д-ДНК 1,1+0,06 1,0+0,12 0,9+0,10

Прот1.зопочеч..ые антитела 2,3+0,II1) 0,9+0,03 0,8+0,06

Примечание: РЕГД-ФГА - реакция бласттрансфориации на фитогемаггл;о-тинин, РЕЕЛ-КонА. - реакция бласттрансфорыации на нонканавалин-А, 1е иммуноглобулин, ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, анти-н-ДНК - антитела.к денатурированной' ДНК; антитела представлены в логарифмах обратных титров.

Обнаружены определенные особенности нарушений с-стеш ¡род-штета у мужчин и женщин. Некоторые изменения иммунологичег-их показателей отражают характер и степень повреждения суставов и почек. Высокие титры противопочечных ант; -ел у лтужчин могут бчть результатом более тяжелых гломерулярных изменен'/а.

ч

Наряду с этим у г.ужчин и женщин ьа исключается врожденный дефицит ферментов ггуринового обмена (гипоксантннгуанинфосфорибо-зилтрансферазы, аденозиндезаминази, пуриннуклеотиг^ю'сфорклазы). Как известно, недостаточная продукция этих ферментов ведет не только к гиперурикемии, но и к нарушеьлю тщ.того статуса, включая функции иммунокомпетентных клеток, что может определясь клиническое течение подагры.

6. Половые и гонадотропные .гормоны у мужчин и женщин. страдающих подагрой

У больных 14уяч1Щ наблюдалось достоверное снижение) в кро^и содержания тестостерона и эстрадиола и повышение уровня прогестерона. У женщин количество анпрогена и эстрогена изменялось несущественно, а гестагена резко уменьшалось (таблица б). Если концентрация мочевой кислот в крови у обследованных мужчин обратно коррфировала с продукцией эстргдиола ( -= -0,38), \о в группе

женщин - показатели прогестерона ( г= -0,44). Полученные данные *

свидетельспуют о том, ^то » ипоэстрогенемия как фактор риска г перурикемии и подагры может быть отнесена только к представите' лям<мужского пола. У женщин веглцее значение отводится гестагенам» Гипапрогестеронемия у цужчин обусловлена ус 1 ленной 1 .работкой-гормона надпочечнике":!.

Независимо от пола уровень лютропина ... фоллитропина сказался пониженным. При этом лишь в группе мужчин досматривалось состояние известной оси гипофиз-гонады: лизкое содержание тестостерона зависело от продукции лютропина ( га 0,40), и.в меньшей

Таблица 6

Уровень половых и гонадотропных гормонов у больных

подагрой и здоровых (М +т ) ,

Горюны [__Группы обследованных_^

| г г болоньге попагрой . {_._здоровые

1 .. мужчины I женщины ! мужчины ! женщины I

Половые (нмоль/л):

Тестостерон 2,1+0,65 21,9+0,92 2,7^0,76

Эстрадиол 0,05+0,'Х)51> 0,17+0,050 0,09+0,010 0,2^+0,011 Прогестерон 1,71+0,321^ 0,20+0,049^ 0,58+0,089 3,41+0,286 Гон^дотропины

Лютропин 4 3+0,20^ 40,3+6,801> 6,1+0,28 62,4+5,71

и^оллитропин б.З.гО^1* 71,1^8,151> 7,^0,61 93,6^,83

степени - от фоллитропина ( г- 0,29),

Уровень тестостерона у цужчин в большей мере подавлялся при хронической форме артрита и протеинурическом типе нефропатии«

У женщин показатели значительно отличгчись между собой при уроли-тиазном и латентном типах нефропатии. Отклонения в уровне прогестерона шеют совершенно различную направленность в отдельных подгруппах больных, что свидетельствует о неоднотипных нарушениях в развитии гормонального дис5аланса у лиц противоположного пола. в Ц в о Д

X. При комплексном клиническом, лабораторном, рентгенологическом, ультразвуковом, радиоизотопном и морфологическом методах, обследования обнаружен выраженный половой диморфизм при подагра. 2. У мужчин суставной синдром -отличается преимущественным

поражением ног, развитием вторичного хондрокальциноза и кальцифи-

»

цированных тофусов. При женской подагре имеется склонность к вовлечению суставов рук уже в дебюте заболевания с краевой уэурацией колтей.

3. Нефропатия у мужчин протекает часто неблагоприятно что характеризуется тяжелым течением мочекаменной болезни, зьгокими темпами прогрессировать почечной недостаточности i. низкой выживаемостью больных. У женщин не разг шах. .ся гииертензивный тчп нефропатии, нефротический синдром при протеин; .еском типе, наблюдаются менее разнообразные поражеьия почечных структур, отмечается относительно благоприятный прогноз.

4. При семейной подагре суставной и почечный синдромы протекают тяяечее и мало зависят от пола.

5. Мужской подагре свойственны ботве высокий уровень мочевой кислоты и оксипуринола в крови, уменьшение их клиренса, нарастание показателей цГМФ. У женщин наиболее отчетливо \ гз.зивается гипернсантиноксидаземия, а повышение цГМФ сопровождается подавлением концентрации цАМФ.

6. Иммунные нарушения при подагре связаны с полом и проявляются у муж" .н повышением уровня В-лимфоцт,тов, I, М и прогивопо-чзчннх антител в крови, i у женщин - дефицитом Т- и В-лим$оцитоп, низкой активностью Т-клеток в тестах с "мто^нами, высокой про- • дукцией IgO и антител к нативной и денатурированной ДН^.

• 7. В зависимости от пола возникает разнонаправленный дисбаланс половых гормонов, с'-ли у гтрсчян снижается концентрация тес-

• *

тостерона и зстрадиола в крови на "фоне-not .ше: \п прогестерона, то у женщин появляется гипопрогестеронемия. Наиболее выраженные сдвиги показателей гормонального статуса происходят при хронической форме артрита и протеинурическом типе нефропатчи. Изменения содержания гонадотропных гормонов (лзотропина и фол. чтропина) у больных подагрой с полом не связаны.

Практи-;ескце .рекомендации

. Обнаруженные особенности поражения суставов и почек у цужчин и женщин целесообразно использовать для дифференциальной диагностики подагры с друггм заб-лс¿алиями. Так, вовлечение суставов

рук в дебюте болезни у мужчин практически исключает подагру. ,

\

Для женской подагру нехарактерно развитие вторичного хондрокаль-циноза. Развитие нефро*'ического синдрома не наблюдается при подагрической нефропат-'и у жечщин и требует обследования, направленного на исключение другой патологии почек.

Для диагностики патологии почек не бходямо только комплексное обследование, включающее лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и радиоизстопные методу исследования. Сращения листков и склероз капсулы Шумлянского-Боумена, гиалиноз и утолщение базальной мембраны ка альцев, плазлоцитарная, нейтрофиль-ная и гигантоклеточная инфильтрация строш, плазматическое пропита ван-ие, мукоидное и фибрнноидное набухание стенки сосудов при морфол ^ическо' •.исследовании, нофробиоптатов необходимо рассгчтрн-вать как прогнознегативше критерии подагрической нафропатин.

Развитие заболевания у молодых кенщин требует тщательного обследования родственников больных для иск точения семейной подагры.

У мужчин в большей степени показано использование урико-депрессивных препаратов в комбинации с урикозурическиш средствами (при отсутстчии ХПН и уролитиаза), а женщинам - изолированное применение антагонистов ксантиноксидазы (аллопуринола, ыи-лурита, цилорика).

Список .опубликованных работ по таые дисрг -»""гний

1, функциональная организация биосистем и поражение суставов у шшей Ш.ь/1 //Тезисы докладов ХУ1 симпозиума Европейского общества остеоартрологов "Деструкгчя суставои".- Сочи, 1У87,-С.97-97 (в соавт.).

2, Гиперурикемия 1. содержание аминокислот, прэдшествегоы-ков пурина, у больных подагрой и аутоиммунными заболеваниями /Дезисы докладов нау-иоЯ конференции молодох ученых й специалистов,- Донецк, 1990.-СЛ11-1II.

3, Подагрический гломерулонефрит //Гезись. докладов республиканской научно-практической конференции нефрологов,- Донецк, 1990.-С.12-13 (в соавт.).

4, Иммунологические показатели при различных типах подагрической нефропатии и степени поражения точечных структур //Терапевтический архив.-1991,-|гб.-С,37-40 (в соавт.),

5, Клиникг-патогенетич'скиа различия подагры муячиь и яен-щин //Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск, 1991,- С.64-64 (в соавт.),

6, Роль половых гормонов при ревматических заболевание fJ Клини^ская медицина,- 1991,- М1.- С.29-о2 (в соавт,).

7, Особенности нарушен'-й иммунного статуса у больных подагрой // Врачебное дело,- 1991,- !?12.-С.64-6г1 (р соавт.).

Подписано к печать 22.12.91. Формат 60x84/16. Усл.печ.л. 1,1.

Уч.изд.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ ¥ 39.

У», леток оперативной полиграфии ДЦНГИ Донецкой железной дороги