Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетические аспекты коклюша у детей в современных условиях

рт Б Ой

, 8 ОЙ «96

На правах рукописи

Чернова Татьяна Маратовна

КЛИНЙКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОКЛЮША У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1996

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.В. Неженцев

кандидат медицинских наук, доцент В.Н. Тимченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Быстрякова

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин

Ведущее учрежеадение: НИИ детских инфекций

Зашита диссертации состоится "_"_1996 г.

в_час. на заседании диссертационного совета К 084.12.02

Санкт-Петербургаюй государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

А.Я.Трубина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ. Несмотря на наличие специфической профилактики в последние годы наметалась тенденция к росту заболеваемости коклюшем у детей (Покровский В.И., 1993; Тимченко В.Н., 1994; Finger Н., 1992; Hodder S.L., 1992; Kobayachi К., 1992; Heininger U., 1993). Среди детей первого года жизни до сих пор отмечаются летальные исходы (Center Dis. Contr., 1991; Mulholland К., 1992).

Основным симптомом коклюша является приступообразный судорожный кашель, патогенез которого до конца не ясен. В отечественной литературе большое значение придается формированию очага застойного возбуждения в головном мозгу с признаками доминанты по А.А.Ухтомскому (Швалко А.Д., 1974; Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990; Мартынкин A.C., 1990). Поскольку включение в терапию коклюша нейролептических средств дает недостаточный эффект, актуальным остается патогенетически обоснованный выбор других групп лекарственных препаратов.

Выступая в роли АДФ-рибозилазы гуаниннуклеатидсвязывающих ингибирующих /Si/ белков клеточных мембран, коклюшный токсин вызывает в клетке сдвиг равновесия в сторону образования цЛМФ, который нередко используется для активации другого внутриклеточного посредника - ионов кальция, убиквитального по своим функциям в организме (Иванов К.К., 1991; Линдер М.Н., 1992; Wardlow А., 1991; Krugman S., 1993). В частности, известно, что в условиях гипокальциемии возрастает нервно-мышечная возбудимость (Бекетов И.А., 1988; Теппермен Дж., 1989; Vannuci R., 1990). В связи с этим определение содержания кальция в крови больных коклюшем имеет большое практическое значение. В литературе имеются лишь единичные сведения об электролитном составе крови при данной патологии. Так, Furman (1988) в своей работе показал, что концентрации кальция, магния и фосфора в крови больных коклюшем достоверно не отличаются от показателей здоровых детей,

В клинической практике с целью диагностики гипокальциемии обычно определяют уровень общего кальция в сыворотке крови /Са-

общ/. В настоящее время установлено, что физиологической активностью обладает только фракция ионизированного кальция /Са2+Л которая в норме составляет 40-47% от Саобщ (Ермакова И.П., 1989; Чиркин A.A., 1993).

Важным аспектом проблемы является высокая частота неврологических нарушений после тяжелых форм коклюшной инфекции, которые протекают с медленным восстановлением функции, а иногда и с необратимыми остаточными явлениями . Указывается на необходимость ранней диагностики неврологических отклонений в целях своевременной их коррекции (Мринская Н.И., 1991; Богоявленская Н.М., 1995; Бабаченко И.В., 1996). Однако, в литературе отсутствуют сведения о состоянии нервной системы в периоде реконвалесценции коклюша и не проведена оценка эффективности ранней реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение параметров кальциевого гомеоста-за при коклюшной инфекции для обоснования патогенетического лечения детей, больных коклюшем.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические особенности коклюша у непривитых детей разного возраста в условиях современной этиопатогенетической терапии.

2. Выявить изменения параметров кальциевого гомеостаза у больных коклюшем в динамике заболевания.

3. Определить возможные коррелятивные взаимосвязи изученных показателей между собой, а также с клиническим течением коклюша.

4. Провести клинико-инструментальное наблюдение за реконва-лесцентами коклюша и оценить эффективность проведения им реабилитационной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены параметры кальциевого гомеостаза у больных коклюшем, что позволило расширить представления о патогенезе коклюша.

Впервые установлено, что в период выраженных клинических проявлений происходит значительное снижение уровня ионизированного кальция в крови и экскреции его с мочой, тогда как секреция

I

I

кальвдтонина у большинства больных тяжелой и среднетяжелой формой повышена. Выявлена тенденция к нормализации этих показателей в —динамике-заболевания:

Впервые у больных коклюшем выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем ионизированного кальция в крови и частотой судорожного кашля. Предполагается, что гипокальциионемия является одним из звеньев патогенеза данного симптома.

Впервые теоретически обосновано включение препаратов кальция в комплексную терапию коклюша. Учитывая выявленный у всех пациентов относительный гипопаратироз, рекомендовано их назначение в сочетании с препаратами витамина Д.

Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное обследование реконвалесцентов коклюша. Выявлена высокая частота неврологических осложнений как после тяжелых, так и среднетяжелых форм заболевания.

Впервые показана эффективность реабилитационной терапии реконвалесцентов коклюша и обоснована необходимость их диспансерного наблюдения невропатологом в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧШМЛЪ. Отсутствие корреляционной взаимосвязи между общим кальцием плазмы крови и его ионизированной фракцией у больных коклюшем позволяет рекомендовать для диагностики гипокальциемии в клинической практике определять одновременно оба показателя.

Выявленная гипокальциионемия у всех больных коклюшем является патогенетическим обоснованием для назначения им препаратов кальция независимо от возраста и тяжести заболевания. Это позволит нормализовать процессы нервно-мышечной возбудимости и уменьшить частоту приступов судорожного кашля.

Диспансеризация реконвалесцентов даст возможность раннего выявления и лечения неврологических осложнений коклюша, что позволит снизить частоту резидуальных явлений со стороны центральной нервной системы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫЮСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Период выраженных проявлений коклюшной инфекции у детей характеризуется изменениями параметров кальциевого гомеостаза: у всех больных имеется значительное снижение уровня ионизированного кальция в крови и экскреции его с мочой, реже отмечается увеличение секреции кальцитонина. Изменения имеют тенденцию к нормализации в динамике заболевания.

2. Гипокальциионемия может быть одним из звеньев патогенеза коклюша, что позволяет обосновать выбор средств адекватной терапии.

3. Несмотря на отсутствие тяжелых неврологических осложнений коклюша на фоне современной патогенетической терапии, высокая частота функциональных отклонений у реконвалесцентов коклюша требует проведения им реабилитационной терапии до полной нормализации неврологического статуса.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и материалы диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции "Экология детства: медицинские и социальные проблемы" (Санкт-Петербург, 1994 г.), на 1-ом конгрессе педиатров России (Москва, 1995 г.), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию СПбПМА (Санкт-Петербург, 1995 г.), на УП съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995 г.). По материалам работы опубликовано 6 работ.

Полученные результаты внедрены и используются в учебном процессе со студентами 5-6 курсов на кафедре инфекционных болезней у детей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, а также в клинической работе коклюшного отделения ДИБ N3 г. Санкт-Петербурга.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры фармакологии и кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА (1996 г.). х

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введе-

ния, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и основных методов исследования, трех глав собственных исследований г выводов~,~~~ рекомендаций для практического здравоохранения и библиографического указателя (57 отечественных, 144 зарубежных источников). Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками,

ОБЪЕИ Н МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наблюдение 112 больных коклюшем в возрасте от 1 мес до 10 лет проводилось в течение 1993-94 гг. на базе коклюшного отделения ДКБ N3 г. Санкт-Петербурга. Наряду с общепринятым клиническим и лабораторным обследованием оценивалось состояние кальциевого гомеостаза, а также основных электролитов, связанных с обменом кальция в организме.

Определение концентраций Са2+, Ма+ и К+ у 112 больных коклюшем проводилось методом ионселективных электродов.

Концентрации Саоещ и Ме;2+ в крови 112 пациентов и величина экскретируемого за сутки кальция с мочой у 37 больных детей определялись методом калориметрии.

Методом радиоиммунносорбентного анализа исследовали содержание кальцитонина и паратгормона в плазме 82 пациентов. Для вычисления собственных нормативных показателей обследован 41 практически здоровый ребенок соответствующего возраста, составивший контрольную группу.

Неврологическое и инструментальное наблюдение за 64 реконва-лесцентами коклюша проводилось в течение 1993-95 годов на базе КДЦ при СПбПМА. Обследоание проводилось в динамике: после выписки из стационара, а также через 6 и 12 мес. Специальное инструментальное исследование включало : электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхо-энцефалограф!®) (ЭХО-ЭГ) и реознцефалографию (РЗГ). 39 реконвалес-центов с неврологической патологией получили курс реабилитационного лечения, из них 10 - повторно.

Статистическая обработка полученных результатов произведена методами вариационной статистики с вычислением критерия Сть-

юдента и коэффициента корреляции. Критический уровень достоверности соответствовал Р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение клинической картины заболевания у 112 детей показало, что коклюш у обследованных больных чаще протекал в среднетяже-лой форме (73,2%). Тяжелые формы регистрировались только у детей в возрасте до.3-х лет, преимущественно 1-го года жизни (78,3%). Легкие формы заболевания были характерны только для пациентов старше 3-х лет.

Большинство наблюдаемых детей (72,3%) госпитализированы в стационар на I-II-ой неделе судорожного периода коклюша, что объясняется трудностями его диагностики в катаральном периоде.

Коклюш бактериологически подтвержден у 23,2% пациентов, что согласуется с данными литературы (Амфитеатрова Н.Ф., 1991; Баба-ченко И.В., 1996; Friedman R., 1988). Во всех случаях выделен ее-ротип В.pertussis 1,2.3, по-видимому, циркулирующий в настоящее время в С.-Петербурге.

Заболевание у наблюдаемых непривитых больных протекало циклически. Катаральный период отмечался у всех обследованных детей. Длительность этого периода колебалась от 2 до 15 дней, однако в среднем он был достоверно короче у больных в возрасте до 1 года (5,9±0,3 дня) по сравнению с более старшими детьми.

Основным симптомом катарального периода у всех наблюдаемых больных являлся сухой кашель, который нарастал по силе, частоте и продолжительности вне зависимости от проводимой симптоматической терапии. Общее состояние детей, как правило, не нарушалось. Кратковременный субфебрилитет, достоверно чаще встречавшийся у пациентов 1-го года жизни, в основном, был обусловлен наслоением ОРВИ.

Таким образом, у всех обследованных детей коклюш начинался типично. Следует подчеркнуть, что дети 1-го года жизни, у которых катаральный период был короче, достоверно чаще переносили тяжелую форму коклюша, и, наоборот, у пациентов старше 3-х лет с более

длительным катаральным периодом заболевание протекало только в среднетяжелой и легкой форме. В то же время, выраженность началь---дах проявлений болезни~не~в™~яла на последующие течение коклюша.

Основной клинический симптом коклюша - приступообразный кашель - отмечен у всех обследованных больных. Установлены характерные изменеия кашля по мере развития заболевания: нарастание по силе, частоте и продолжительности в течение 1-ой недели, наибольшая выраженность на П-ой и обратная динамика с Ш-ей недели судорожного периода. Однако, максимальная частота приступов в наших наблюдениях не превышала 26 раз в сутки, патогномоничные для коклюша репризы отмечены у 82,1% пациентов, выделение вязкой слизи имелось только у 66,8% детей. Очевидно, это обусловлено включением аминазина в комплексную терапию больных коклюшем.

Степень выраженности кислородной недостаточности, главным образом, зависела от наличия осложнений коклюша, как специфических. так и неспецифических.

Из специфических осложнений чаще встречались нарушения ритма дыхания - у 17,0% обследованных детей, только у пациентов в возрасте до 3-х лет. Повторные нарушения ритма дыхания отмечались преимущественно у больных 1-го года жизни. В этой же группе по сравнению с детьми в возрасте 1-3 года чаще наблюдались более тяжелые расстройства дыхания в виде остановок.

Судорожный синдром присутствовал у 6,3% больных в возрасте до 3-х лет. Повторные судороги наблюдались только у детей 1-го года жизни.

Геморрагический синдром встречался редко - у 2,7% обследованных и проявлялся субконъюнктивальным кровоизлиянием.

Из неспецифических осложнений наиболее часто диагностировалась пневмония (31,3%). У больных 1-го года жизни чаще отмечался двухсторонний процесс, тогда как у пациентов старше 1 года - чаще односторонний.

Типичные для коклюшной инфекции гематологические сдвиги в виде лейкоцитоза и лимфоцитоза отмечены у 46,6% обследованных,

что обусловлено, вероятно, большой частотой бактериальных осложнений.

Таким образом, судорожный период коклюша у всех наблюдаемых больных протекал типично. Тяжесть его течения в основном определялась наличием осложнений специфического характера, которые встречались только у детей в возрасте до 3-х лет, преимущественно 1-го года жизни.

Исследование 112 образцов крови больных типичной формой кок-.люша показало, что концентрации Саобщ. а также К+ , №а+ , Мй2+ соответствовали пределам нормальных колебаний этих электролитов. В то же время содержание ионизированного кальция у всех пациентов было снижено (0,46*1,06 ммоль/л) по сравнению со здоровыми детьми (1,18*1,64. ммоль/л) 1) и в среднем составило 0,92±0,06

ммоль/л (Х±Бх) (табл.1.). Показатели Са2+ достоверно не различались в зависимости от возраста и пола детей, но имели тендецию к снижению при нарастании тяжести заболевания.

Таблица 1. Содержание основных электролитов в крови детей различных групп

1 1 11 | Содержание основных электролитов (ммоль/л) | | | в крови у детей различных групп: | |

1 | больные коклюшем I п=112 (1) 1 1 здоровые дети | | п=20 (2) | Р | | |

I * | Колебания | Х±Бх 1 | XiSto.ll Х±Бх | | < 1 1

1 Саобщ 1 1 | 2,45*2,72 |2,56±0,08 1 | 1 1 1 2,45+2,77 | 2,61±0,02|1-2>0,05 | 1 1

1 Са2+ 1 1 | 0,46+1,06 |0,92±0,06 1 | 1 1 1 1,18+1,64 | 1,41±0,03|1-2<0,001| 1 1 1

1 Ыа+ 1 1 1131,0+142,0|133,8±1,02 1 1 1 133,1+142,9|138,0±0,64|1-2>0,05 | 1 1 1

1 к+ | | . 1 3,7*5,7 |5,23±0,13 1 1 1 1 1 3,66+5,66 | 4,66±0,11|1-2>0.05 | 1 )

1 ме2+ 1 1 I | 0,64+1,0 |0,87±0,05 | | 1 1 1 0,57+1,21 | 0,89±0,04|1-2>0,05 | 1 1 1

- и -

Динамическое изучение показало, что наиболее низкое содержание ионизированного кальция в крови больных детей наблюдалось на 1-11-ой неделесудорожного~периода"коклюша ( в период максимальной частоты судорожного кашля) и в среднем составило 0,78±0,03 ммоль/л (Х±Бх) (рис.1.). Положительная динамика основного симптома коклюша сопровождалась нормализацией уровня Са2+ . К моменту выписки из стационара (У-УIнеделя судорожного периода) на фоне редких, но все же типичных приступов, концентрация Са2+ в крови наблюдаемых пациентов достигала 1,03±0,03 ммоль/л , хотя и оставалась достоверно ниже аналогичного показателя здоровых детей (1,41±0,03 ммоль/л)(Р<0,001). раз/сут

Рис. 1. Соотношение частоты приступов кашля (раз/сут) и содержания ионизированного кальция в крови (ммоль/л) у больных коклюшем детей в течение судорожного периода. По оси абсцисс: недели судорожного периода коклюша.

Таким образом, установленная сильная обратная корреляционная зависимость между уровнем Са2+ в крови больных коклюшем и частотой судорожного кашля (г=-0,75) позволяет считать гипокальциионе-мию одним из звеньев патогенеза основного симптома. Отсутствие корреляции между общим кальцием крови и его ионизированной фракцией, возможно, является компенсаторным ответом на гипоксемию (Ермакова И.П., 1991).

В физиологических условиях концентрация кальция в крови поддерживается в очень узких пределах. Изменение ее всего лишь на 1% приводит в действие гомеостатические механизмы, восстанавливающие равновесие (Теппермен Дж., 1989). Выявленная устойчивая гипокаль-циионемия у обследованных больных свидетельствует о том, что коклюшная инфекция оказывает непосредственное влияние на механизмы регуляции уровня данного электролита в крови.

Известно, что поддержание постоянной концентрации ионизированного кальция в плазме осуществляют кальцитонин /СТ/ и парат-гормон /РТН/ по принципу отрицательной обратной связи (Балаболкин М.И., 1989). Поэтому наш изучено содержание этих гормонов в крови больных коклюшем.

В литературе имеются противоречивые сведения относительно концентраций CT и РТН у здоровых детей. В первую очередь это объясняется разными методами их определения (Hesse H., 1982; Williams textbook of endocrinol., 1992). По нашим данным, содержание CT и РТН у здоровых детей не различалось в зависимости от возраста и пола. Границы нормальных колебаний концентрации CT в плазме составили 0+8,00 pg/ml (в среднем 3,87+0,27 pg/ml), РТН -8,00+67,00 pg/ml (в среднем 37,5±1,97 pg/ml).

Обращало на себя внимание, что при значительном снижении уровния ионизированного кальция в крови (1-П-ая неделя судорожного периода) концентрация CT в плазме крови превышала нормальный уровень только у половины больных коклюшем. В дальнейшем оказалось, что число пациентов с высокими концентрациями CT было различным в зависимости от тяжести заболевания: 66,7% при тяжелой и

47,4% при среднетяжелой форме коклюша. При легких формах секреция данного гормона не изменялась. Кроме того, степень повышения кон___центрации - СТ— также - зависела" от" тяжести'заболевания. Наибольшие

значения содержания этого гормона наблюдались у больных тяжелой формой. Следует подчеркнуть, что нормализация гормонального фона проходила быстрее при среднетяжелой форме коклюша, чем при тяжелой.

Интересно, что концентрация РТН не изменялась в течение периода наблюдения и у всех обследованных пациентов оставалась в пределах нормальных колебаний. Очевидно, что у всех больных коклюшем отсутствовала адекватная секреция РТН в ответ на гипокаль-циемию. В данном случае это можно расценить как функциональный гипопаратироз, причины которого пока неясны (Балаболкин М.И., 1989).

Таким образом, изменения уровня ионизированного кальция и кальцитонина в крови обследованных больных носили противоположную направленность и имели между собой обратную корреляционную зависимость (г=-0,99). Это может свидетельствовать о том, что у большинства больных тяжелой и среднетежелой формой коклюша причиной гипокальциионемии является усиление секреции кальцитонина. Поскольку секретируюндае СТ С-клетки щитовидной железы происходят из эктодермы нервного гребешка, их мембраны имеют G-белки и являются "мишенью" для циркулирующего в крови коклюшного токсина (Балаболкин М.И., 1989; Link А., 1992). В то же время очевидно, что гк-перкальцитонинемия не единственный механизм снижения Са2+ в плазме больных коклюшем.

В начале судорожного периода (I-11-ая неделя) экскреция кальция с мочой за сутки в среднем составляла всего 0,34±0,18 ммоль/л (X±Sx). В дальнейшем отмечалось некоторое увеличение этого показателя. К моменту выписки из стационара (Y-YI-ая неделя судорожного периода) средняя величина экскретируемого за сутки . кальция (1,27±0,15 ммоль/л) была достоверно выше исходной (Р<0,02), но составляла лишь 1/3 от аналогичного показателя детей

контрольной группы (4,38±0,2? ммоль/л)(Р<0,001).

В физиологических условиях биологический эффект СТ в почках проявляется снижением реабсорбции ионов кальция. Поэтому, установленная прямая корреляционная взаимосвязь между уровнями кальция в крови и моче больных коклюшем (г=+0,88) и обратная - между уровнем СТ в плазме и величиной экскреции кальция с мочой (г=-0,92), может свидетельствовать о некальцитониновом механизме гипокальциурии у обследованных пациентов.

Известно, что коклюшный токсин /КТ/ в почках потенциирует действие вазопрессиновых агонистов, чем способствует усилению реабсорбции воды и электролитов (Na+ и Cl") в собирательных трубочках (Jeffries W., 1988). Вполне вероятно, что связывая Si- рецепторы, КТ является непрямым агонистом и паратгормона, действующего на свою "мишень" через Gs-рецепторы. В таком случае, гипокальциу-рия у больных коклюшем является следствием усиленной реабсорбции кальция в дистальных канальцах почечных нефронов. В то же время, мы не исключаем, что снижение экскреции кальция с мочой является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение уровня Са2+ в плазме крови при коклюше.

Выявленная динамика изучаемых показателей отражает патогенное действие КТ на организм. Продукция КТ нарастает в течение предсудорожного и 1-П-ой недели судорожного периода. К этому моменту формируется полноценный синтез специфических антител, который достигает пика к IY-Y-ой неделе судорожного периода (Thomas M., 1989). Нейтрализация токсина сопровождается уменьшением выраженности симптомов коклюша, улучшением общего состояния больных, нормализацией показателей кальциевого гомеостаза. Низкие концентрации Са2+ в крови и в моче у части детей, достигших клинического выздоровления, косвенно свидетельствуют о сохранении патологического процесса, что может быть связано с замедленной элиминацией КТ.

Таким образом, выявленное у всех больных коклюшем снижение фракции ионизированного кальция в период выраженных клинических

проявлений, уровни которого обратно коррелировали с частотой судорожного кашя, является патогенетическим обоснованием включения^ в--к0мплексную-тера1шю"!юклюша~преп^ат0в кальция. Реабсорбция ионов кальция в верхнем отделе тонкой кишки контролируется РТН посредством метаболитов витамина Д . Образующийся в почках путем конверсии кальцидиола (25-холекальциферола), кальцитриол (1,25-холекальциферол) активирует синтез кальцийсвязывающего белка, ответственного за транспорт Са2+ через мембрану энтероцита. Учитывая выявленную нами функциональную недостаточность секреции РТН, с одной стороны, и возможное влияние КТ на почки, с другой стороны, можно предположить, что всасывание кальция в кишечнике снижено. В связи с этим применение пероральных препаратов кальция будет более эффективным в сочетании с кальцитриолом, дозы которого требуют дальнейшего изучения (Шабалов Н.П., Маркова И.В., 1993).

Поскольку кальций участвует в обменных процессах нервной системы, изменение его содержания в крови нарушает ее нормальное функционирование, в частности, высвобождение медиаторов в ЦНС и процессы синаптической передачи (ЬисИег Р., 1993).

Для выявления частоты и характера неврологических последствий коклюшной инфекции в условиях современного этиопатогенети-ческого лечения нами проведено клинико-инструментальное наблюдение за реконвалесцентами среднетяжелой и тяжелой форм коклюша на протяжении 12 мее после выписки из стационара (1-ая группа). Для правомерности выводов отобраны клинически здоровые дети, не имеющие в анамнезе черепно-мозговых травм, тяжелых нейроинфекций, фебрильных судорог, органических заболеваний ЦНС. У 82,4% обследованных на 1-ом году жизни перенесли перинатальную энцефалопатию, но к моменту заболевания коклюшем этот диагноз у всех уже был снят.

Обследование, проведенное сразу после выздоровления от коклюша показало, что неврологические нарушения клинически диагностированы у 64,7% детей, причем их частота и характер достоверно

не различались у реконвалесцентов среднетяжелой и тяжелой форм заболевания.

Все неврологические отклонения носили функциональный характер и проявлялись наиболее часто в виде астено-невротического синдрома (55,8%) и синдрома повышенной возбудимости (44,1%). Нев-розоподобные нарушения сна встречались реже - у 17,6%. Указанные расстройства являются следствием пониженной реактивности организма ребенка в постинфекционном периоде, которая при коклюше усугубляется длительной гипоксией головного мозга. В то же время, высокая частота синдрома повышенной возбудимости ЦНС на фоне сохраняющейся гипокальциионемии, возможно, связана с неполным восстановлением обменных процессов в нервной системе к периоду рекон-валесценции, что подтверждает роль кальция в патогенезе коклюша.

Гипертензионный синдром по данным ЭХО-ЭГ и РЭГ выявлялся у 66-76% обследованных, хотя клинические проявления встречались гораздо реже (14,7%). Симметричное повышение тонуса в основных сосудистых бассейнах головы позволяет предположить о генерализованном воздействии КТ на «-адренорецепторы гладкомышечных клеток артериальной стенки (Docherty J., 1988; LI X., 1993).

Следует подчеркнуть, что у большинства обследованных больных (73,6%) одновременно присутствовало 2 и более синдрома.

При ЭЭГ-ииследовании у 61,7% реконвалесцентов зарегистрированы общие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, которые в основном характеризовались появлением средне- и высокоамплитудных х- и 5-волн. Такую ЭЭГ-картину обычно вызывает аминазин (Hermann W.V., 1991). Кроме того, у 29,4% реконвалесцентов отмечена реакция со стороны срединных структур, что, по-видимому, связано с устранением активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга под действием аминазина (Машковский М.Д., 1993). Наши результаты согласуются с данными А.Д.Швалко (1969), которая изучала биоэлектрическую активность головного мозга на фоне аминазина и без него у детей разного возраста в судорожном периоде коклюша.

Повторное обследование через б мес показало, что после курса лечения частота клинической симптоматики в наблюдаемой группе — сократилась-'в~2~ раза"" (2974%)"! Более быстро регрессировали клинические проявления гипертензионного синдрома, хотя по данным ЭХО-ЭГ и РЭГ изменения со стороны сосудов сохранялись у 23-26%. Нормализация электрофизиологических процессов в головном мозгу происходила значительно медленнее. Изменения на ЭЭГ сохранялись у 42,8%, но были менее выражены по сравнению с предыдущим обследованием.

Для оценки эффективности проведенной диспансеризации и лечения реконвалесцентов коклюша через 6 мес после выписки из стационара впервые обследовано 30 детей (П-ая группа). Как показали результаты, частота неврологической симптоматики во П-ой группе была достоверно выше, чем в 1-ой, и соответствовала по частоте и характеру проявлений ее исходному уровню. Следует отметить, что результаты инструментального обследования через 6 мес после выписки из стационара достоверно не различались в обеих группах, что возможно, подтверждает указанные ранее причины.

На фоне 1-2 курсов комплексной терапии через 12 мес после выписки из стационара у реконвалесцентов 1-ой группы была достигнута полная нормализация неврологического статуса. К этому же временя во П-ой группе после лечения, начатого на 6 мес позже, частота неврологической симптоматики уменьшилась только на 1/3, тогда как в 1-ой группе за аналогичный период она сократилась вдвое. Показатели ЭЭГ, ЭХО-ЭГ и РЭГ соответствовали возрастным нормам в обеих группах.

Таким образом, динамическое наблюдение за реконвалесцентами коклюша показано, что на фоне современной патогенетической терапии коклюшная инфекция не приводит к тяжелым неврологическим осложнениям. В то же время достаточно часто отмечались функциональные неврологические нарушения как после тяжелых, так и среднетя-желых форм заболевания. Эффективность реабилитации реконвалесцентов коклюша зависела от сроков ее начала. В связи с этим всем ре-

конвалесцентач среднетяжелой и тяжелой форм коклюша необходимо диспансерное наблюдение невропатолога в амбулаторных условиях для ранней диагностики неврологических отклонений и их своевременной коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина коклюша у непривитых детей в условиях современной этиопатогенетической терапии сохраняет характерные классические признаки. В настоящее время преобладают среднетяже-лые формы заболевания; тяжелые формы регистрируются только у детей до 3-х лет, преимущественно первого года жизни.

2. В период выраженных клинических проявлений коклюша у всех больных наблюдаются изменения параметров кальциевого гомеостаза, характеризующиеся значительным уменьшением фракции ионизированного кальция и экскреции его с мочой, а также увеличением секреции кальцитонина. Все показатели имеют тенденцию к нормализации в динамике заболевания.

Установлена зависимость уровня ионизированного кальция и кальцитонина в крови от тяжести коклюша: наиболее выраженные изменения наблюдаются при тяжелой форме заболевания.

3. Выявленная сильная обратная корреляционная зависимость между частотой судорожного кашля и уровнем ионизированного кальция крови свидетельствует об участии данного электролита в патогенезе ведущего симптома коклюша, в основном, обуславливающего тяжесть патологического процесса.

4. Установленная гидокальциионешя является патогенетическим обоснованием для включения препаратов кальция в комплексную терапию больных коклюшем независимо от возраста пациентов и тяжести заболевания. В условиях относительного гипопаратироза для улучшения всасывания в кишечнике пероральные формы кальция целесообразно назначать в сочетании с препаратами витамина Д.

5. При комплексном клинико-инструментальном обследовании у большинства реконвалесцентов как тяжелых, так и среднетяжелых

форм коклюша выявлены неврологические нарушения. На фоне современной патогенетической терапии они носят функциональный характер.

6. Всем реконвалесцентам коклюша показана целенаправленная реабилитационная терапия, эффективность которой, в первую очередь, зависит от сроков ее начала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШШЩАЦШ

1. Для диагностики гипокальциемии при коклюше в клинической практике необходимо проводить определение не только общего кальция крови, но и его ионизированной фракции.

2. Низкое содержание ионизированного кальция в плазме является патогенетическим обоснованием для применения препаратов кальция в терапии больных коклюшем независимо от возраста пациентов и тяжести заболевания. Для улучшения всасывания кальция в кишечнике пероральные формы следует назначать в сочетании с препаратами витамина Д (кальцитриолом).

3. Результаты комплексного клинико-инструментального наблюдения позволяют рекомендовать в практическое здравоохранение диспансерное наблюдение всех реконвалесцентов коклюша с целью своевременного выявления и лечения неврологических нерушений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, 0ПУВЛШФВАИ1ЫХ ПО ТЕ13Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-социальное значение коклюша у детей раннего возраста // Тезисы докладов Всеросс. научной конференции " Экология детства; социальные и медицинские проблемы". СПб., 1994. С.141-142. (соавт. - В.Н.Тимченко).

2. Реабилитация детей с перинатальной энцефалопатией, перенесших коклюшную инфекцию // раста // Тезисы докладов Всеросс. научной конференции " Экология детства: социальные и медицинские проблемы". СПб., 1994. С.152-153. (соавт. - Н.М.Богоявленская,

В.Н.Тимченко, И.В.Башкирова).

3. Клиника и лечение неврологических осложнений коклюша у детей раннего возраста // Педиатрия, 1994, N6. С.59-60. (соавт. -Н.М.Богоявленская, В.Н.Тимченко).

4. Роль кальция в патогенезе коклюша у детей // Тезисы докладов конгресса педиатров России " Новые технологии в педиатрии". М., "Информатика", 1995. С.111. (соавт. - М.В.Неженцев, В.Н.Тимченко) .

5. Неврологические осложнения коклюшной инфекции у детей раннего возраста // Тезисы докладов YII Всеросс. съезда неврологов. Н.Новгород, 1995. Тез.N11. (соавт. - Н.М.Богоявленская, И.В.Башкирова).

6. Состояние кальциевого обмена у больных коклюшем детей // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. СПб., 1996. С.57-61. (соавт. - М.В.Неженцев, В.Н.Тимченко).