Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у детей в современных условиях

На правах рукописи

Бабаченко Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОКЛЮШНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.10 -инфекционные болезни 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003060512

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Тимченко Владимир Николаевич Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ценева Галина Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скрипченко Наталья Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук, профессор Бойцов Алексей Геннадьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им С М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации"

Защита диссертации состоится 25 июня 2007 г. в К) часов на заседании Диссертационного совета Д 208 087 03 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская д.16

Автореферат разослан £ ^ М 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М.Л Чухловина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы В структуре заболеваемости детей управляемыми инфекциями коклюш всегда занимал одно из ведущих мест (А Д Швал-ко, 1974, ЭН Симованьян, 1991; В Ф Учайкин, 1999, В В Иванова, 2002) Медико-социальная значимость его определяется повсеместной распространенностью, высокой заболеваемостью, особенно в крупных городах, очаговостью, длительным и негладким течением заболевания, развитием осложнений, в том числе, угрожающих жизни, возможными летальными исходами у детей раннего возраста из-за недостаточной эффективности терапии, особенно при сопутствующих инфекциях (JIВ Быстряковаидр 1988, MC Петрова, 1993)

В конце XX столетия отмечался рост заболеваемости коклюшем в России и других странах мира. Из-за опасности возникновения осложнений на введение вакцины АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом произошло сокращение числа привитых детей до 30-40% (М П Костинов и др, 1995, G Zackrisson, 1990) Уменьшение охвата детей прививками привело к эпидемическому подъему заболеваемости коклюшем и увеличению числа летальных исходов (MC Петрова и др, 2002, N S Black, 1997) В России и Санкт-Петербурге в 1994 также отмечался эпидемический подъем заболеваемости коклюшем на фоне снижения охвата детей прививками (А Г Герасимова и др 2004)

Активизация вакцинопрофилактики привела к снижению заболеваемости, однако, коклюшная инфекция по-прежнему остается актуальной (Н А. Озерец-ковский и др, 2004, Г Г Онищенко, 2006) Об этом свидетельствуют сохраняющиеся эпидемиологические особенности инфекции (сезонность, периодичность, очаговость), регистрация случаев смерти детей от коклюша (А Г Герасимова и др, 2004, D Guns et al, 1999) Заболеваемость паракоклюшем, не управляемым вакциной АКДС, а также включение в эпидемический процесс привитых детей, подростков и взрослых, в связи с недостаточной протективной эффективностью вакцинации, способствуют сохранению коклюшной инфекции и широкой циркуляции бордетелл среди населения (Т С Селезнева, 2002, Б Ф Семенов и др, 2003, О С. Калиногорская, А С Кветная, 2006, Н Е de Melker et al, 1997)

Подъем заболеваемости коклюшем отмечали в ряде стран Европы и Америки несмотря на вакцинацию 98% детского населения (IHM Van Loo et al, 1999, SA Halpenn et al, 1999, JD Cherry, 1999) Молекулярно-генетическими исследованиями бордетелл в 90-х годах в Европе и Америке было выявлено, что в годы, последовавшие за введением вакцинации, произошли изменения в структуре ДНК и генов, кодирующих синтез основных токсинов и адгезинов В pertussis SI-субъединицы коклюшного токсина (ptxSl) и пертактина (prn) [Р Mastrantonio, 1999, С Weber, 2001] Появление новых профилей ДНК совпало с ростом заболеваемости в ряде стран [ТН Hardwick, 2002] Это позволило предположить, что изменчивость циркулирующих штаммов В pertussis и их несоответствие вакцинным снижает эффективность вакцинопрофилактики (БФ Семенов и др , 2003, НН Курова,

Г Я Ценева, 2006, F R Mooi, 1998) Увеличение доли вакцинированных среди заболевших коклюшем сопровождается изменением соотношения циркулирующих серотипов В pertussis, при этом в последние годы штаммы 1 0 3 выделяют не только от привитых (О П Попова и др , 2005), но и от не привитых пациентов Принципиальное значение имеет изучение штаммов В pertussis, циркулирующих в Санкт-Петербурге, и выявление возможного влияния их молеку-лярно-биологических свойств на особенности клинического течения коклюша

Актуальным вопросом является поздняя диагностика коклюшной инфекции, связанная с недостаточной эффективностью применяемых лабораторных методов «Золотым стандартом» считается бактериологический метод (БМ), однако частота подтверждения диагноза этим методом составляет от 40-60% [J D Cherry, 1999] до 10-20% [С А Ларшутин и др , 1997, Е Г Климовицкая и др, 2005] Реакция агглютинации (РА), не являясь высоко чувствительной, выявляет нарастание титров антител в поздние сроки заболевания, низко информативна у детей раннего возраста В отечественной литературе данные сравнительной эффективности методов этиологической диагностики коклюша представлены единичными исследователями (Г Я Ценева, Н Н. Курова, 2005, А С Кветная, 2005, О С Калиногорская, 2006) Большое количество привитых пациентов, рост числа подростков и взрослых, у которых чаще наблюдают легкие и атипичные формы коклюша, высокая частота регистрации микст-инфекции обусловливают необходимость повышения эффективности и дифференцированной тактики лабораторного обследования детей, в том числе, с учетом их вакцинального статуса и возраста

В изучении патогенеза коклюшной инфекции большое внимание уделено действию коклюшного токсина (KT), реже других факторов патогенности В pertussis на иммунокомпетентные клетки. Большинство исследований последних лет выполнено на моделях животных или при изучении сравнительной эффективности противококлюшных вакцин (К Н G Mills, 2001, G S Kirimanjes-wara et al, 2005) Единичные исследования отражают отдельные аспекты имму-нореактивности больных детей (ВН. Тимченко, 1996; JIM Панасенко, 1995, 2005) В то же время отсутствуют работы, обобщающие состояние клеточного и цитокинового звеньев иммунитета у больных детей, позволяющие выявить роль иммунных нарушений в патогенезе коклюша для обоснования необходимости и направленности применения в терапии иммунокорригирующих препаратов

Изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микст-инфекций (М С Петрова и др , 2002), особенно в сочетании с ОРВИ (24,5%-60% случаев) (F.G Versteegh, 2006). В 28,6%-43% случаев на фоне микст-инфекции у детей развиваются пневмонии и формируются резидуальные изменения со стороны органов дыхания и ЦНС (JIМ Панасенко, 2000, И О. Торопова, 2003) Катамнестические исследования, проведенные рядом авторов на фоне современной терапии (Н И Мринская, 1991, ТМ. Чернова, 1996;), показали, что у части детей, перенесших коклюш в возрасте первого полугодия жизни, развиваются и длительно сохраняются неврологические синдромы В связи с этим большой интерес представляет изучение позднего катамнеза при моно- и микст-инфекции Неблагоприятные исходы

коклюша, в том числе, летальные, у детей раннего возраста (М С Петрова и др , 1993, S А. Halperin et al, 1999), особенно в случаях микст-инфекции (О.П. Попова, 1999, ТС Селезнева и др, 1999) обусловливают необходимость разработки новой тактики этиопатогенетической терапии с включением препаратов противовирусного и иммунокорригирующего действия

Цель работы: на основании комплексного изучения динамики клинико-лабораторных показателей и биологических свойств возбудителя коклюша научно обосновать изменчивость коклюшной инфекции в современных условиях для разработки эффективной тактики этиологической диагностики и этиопато-генетической терапии больных детей

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и эпидемиологические особенности коклюшной инфекции в современных условиях

2, Установить особенности течения коклюша (моно- и микст-инфекции) в зависимости от вакцинального статуса и возраста больных детей

3 Выявить влияние биологических свойств В pertussis на течение коклюша на основе изучения фено- и генотипической характеристик штаммов, циркулировавших в Санкт-Петербурге в период высокого охвата детей вакци-нопрофилактикой

4 Оценить эффективность применяемых методов этиологической диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса и возраста больных для разработки эффективного алгоритма обследования детей

5 Определить характер и особенности иммунных нарушений в патогенезе коклюша у привитых и не привитых детей на основании изучения клеточного и цитокинового звеньев иммунного ответа

6 Обосновать дифференцированную тактику применения иммунокорри-гирующих препаратов в комплексной этиопатогенетической терапии больных коклюшем детей при моно- и микст-инфекции.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

Впервые на основе большого клинического материала за 15-летний период наблюдений в Санкт-Петербурге отражена и научно обоснована изменчивость коклюшной инфекции, обусловленная различием вакцинального статуса больных детей, наличием сопутствующих инфекций и изменением биологических свойств возбудителя

Представлена этиологическая и возрастная структура коклюшной инфекции и ее изменения в периоды низкого и высокого охвата детей профилактическими прививками. Установлены различия течения и исходов коклюша у детей разного возраста в случаях моно- и микст-инфекции в современных условиях

Впервые на основе комплексного микробиологического и клинического исследований выявлены особенности течения коклюша у детей в связи с изменениями биологических свойств В pertussis На базе лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им Пастера, а также института Пастера в

Париже в рамках международного проекта- «RIIPIACOQ» совместно с сотрудниками лабораторий изучена фено- и генотипическая характеристика В. pertussis, циркулировавших в Санкт-Петербурге в 1999-2004 годах

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности лабораторных методов диагностики коклюша с учетом возраста и вакцинального статуса обследованных больных

Впервые на основании комплексного изучения клеточного и цитокиново-го звеньев иммунитета у больных коклюшем установлен характер иммунных нарушений и их особенности у привитых и не привитых детей, в том числе, первого года жизни, с различной выраженностью специфического гуморального ответа

Впервые на основании сопоставления клинического течения и исходов коклюша у детей различного возраста при моно- и микст-инфекции, а также результатов иммунологического обследования научно обосновано включение в комплексную этиопатогенетическую терапию больных противовирусных препаратов с иммуномодулирующей активностью

Практическая значимость исследования:

Выявленные изменения структуры коклюшной инфекции и течения коклюша у детей на современном этапе обусловили необходимость разработки эффективной тактики обследования больных коклюшем детей с учетом их возраста и вакцинального статуса Комплексный подход к этиологической диагностике коклюша с применением современных методов (ПЦР, ИФА) на основе предложенных алгоритмов позволил более чем в 3 раза повысить ее эффективность, в том числе, на ранних сроках заболевания

Установленный характер иммунных нарушений у больных коклюшем, а также различия течения и исходов заболевания при моно- и микст-инфекции позволили предложить усовершенствованную тактику этиопатогенетического лечения с включением дифференцированных схем иммунокорригирующей терапии Предложенные схемы терапии позволили сократить сроки лечения и улучшить исходы за счет неспецифической профилактики и терапии сопутствующих инфекций

Положения, выносимые на защиту:

1 В структуре коклюшной инфекции у госпитализированных больных в последние годы отмечается рост числа микст-инфекций (преимущественно с ОРВИ), привитых больных, а также пациентов в возрасте старше 7 лет В современных условиях у привитых и не привитых больных коклюшем сохраняются классические симптомы, однако, выявлены различия в тяжести течения заболевания и осложнений коклюша, а также частоте их развития

2 Изучение биологических свойств В pertussis, циркулировавших в Санкт-Петербурге в период высокого охвата детей вакцинолрофилактикой (в 1999-2004 гг.), выявило их изменчивость по серотиповой принадлежности, ЭФПП-профилям и структуре гена пертактина, что, возможно, является одной

из причин изменения течения коклюша в современных условиях, в том числе, у не привитых вакциной АКДС пациентов

3 Эффективность лабораторных методов диагностики коклюша зависит от возраста и вакцинального статуса обследуемых детей, а также сроков и способов взятия материала для исследования

4 Выявленный характер иммунных нарушений наряду с неблагоприятным влиянием ОРВИ на течение и исходы заболевания обусловливают необходимость включения иммунокорригирующих препаратов с противовирусным действием в этиопатогенетическую терапию больных коклюшем детей

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей ГДИБ №5 и №22 г Санкт-Петербурга Внедрение метода ПЦР в диагностический алгоритм позволило существенно повысить процент лабораторного подтверждения коклюша у детей Результаты исследования включены в программу лекций врачам поликлиник Санкт-Петербурга и Ленинградской области, больницы им Раухфуса, ГДИБ № 5 и 22 Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней у детей СПбГПМА Материалы диссертации представлены

в монографии «Эволюция коклюшной инфекции / В Н Тимченко, И В Бабаченко, Г Я Ценева-СПб ЭЛБИ-СПб, 2005 -192с,

учебнике "Инфекционные болезни у детей" /под ред проф В Н Тимченко и проф Л В. Быстряковой - СПб СпецЛит, 2001. - 560 с ил , 2-е изд , испр и доп - СПб СпецЛит, 2006 - 576 с • ил , рекомендованном Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов,

справочнике для врачей "Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций" (справочник) / В Н Тимченко, В В Леванович, И Б Михайлов - СПб- Элби-СПб", 2004 - 384 с, 2-е изд доп. и переработанное - СПб Элби-СПб", 2005 - 384 с , рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-педиатров

Материалы диссертации использованы при написании 3 методических рекомендаций и 3 информационных писем для врачей, 1 учебно-методического пособия для студентов

По теме диссертации опубликованы 61 научная работа, в том числе, 12 -в изданиях, рецензируемых ВАК, а также материалы симпозиумов, научно-практических конференций всероссийских и с международным участием

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены - на конгрессах: IV конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)»

(Москва, 2005), V конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей (Москва, 2006),

- на конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция «Детские инфекции на рубеже XXI века настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999), Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и профилактики распространенных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийская научно-практическая конференция1 «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), Российская научно-практическая конференция, посвященная 140-летию кафедры детских болезней BMA и 120-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова «Педиатрия из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней BMA «Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийская научно-практическая конференция «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006),

-на заседаниях обществ: инфекционистов (1992), общества эпидемиологов, микробиологов (2002),

- на семинарах: для врачей-инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов по коклюшу и дифтерии, организованном Европейским бюро ВОЗ (WHO Regional Office for Europe) в Санкт-Петербурге и Алматы (Казахстан)

Личный вклад автора

Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, собраны, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации, проведено клиническое и катамнестические обследование пациентов Составление программы и математико-статистическая обработка данных исследования проведены с личным участием автора Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично Доля автора в накоплении информации 100%, в математико-статистической обработке - 60%, в обобщении и анализе материала - 100%

Структура и объем диссертации:

Основной текст диссертации изложен на 332 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение

Диссертация иллюстрирована 84 таблицами и 56 рисунками Список литературы содержит 149 источников отечественных авторов и 174 источника зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В соответствии с целью и задачами работы проанализированы все случаи поступления больных коклюшной инфекцией в период с 1990 по 2005 гг на специализированное отделение ГДИБ №3 (до 1999 г) и ГДИБ №5 (с 1999 г) Санкт-Петербурга Всего за указанный период госпитализировано 3569 детей

Клинико-лабораторные особенности заболевания изучены у Е70 больных коклюшной инфекцией в возрасте 1 месяца-17 лет Из них в остром периоде болезни - с 1 по 6 недели периода судорожного кашля (ПСК), наблюдали 546 больных коклюшем с моно- и микст-инфекцией и 40 больных паракоклюшем Клинические особенности коклюша в зависимости от вакцинального статуса проанализированы у 101 ребенка с лабораторно подтвержденным диагнозом, в зависимости от принадлежности выделенных штаммов возбудителя к различным серотипам - у 138 пациентов Клинические особенности микст-инфекции с ОРВИ описаны у 133 чел, с респираторным хламидиозом (РХл) - у 33 детей Верификацию ОРВИ и лабораторную диагностику РХл и РМик проводили методом ИФА Определяли Ig М к вирусам респираторной группы (ВРг) и Mycoplasma pneumoniae, а также нарастание титров Ig G к Chlamydia pneumoniae

Диагноз "коклюш" устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных в соответствии с Методическими рекомендациями по коклюшу (СПб, 1999) и Санитарными правилами (3 1 2 - 1320 - 03) У части больных диагноз подтвержден лабораторными методами

Критериями тяжести являлись частота и характер приступов судорожного кашля, частота рвоты при кашле, состояние ребенка в межприступный период; выраженность симптомов кислородной недостаточности, наличие осложнений специфического и неспецифического характера, длительность предсудо-рожного периода, выраженность гематологических изменений (АС Мартын-кин, 1990, М С. Петрова, 1993, В Ф Учайкин, 1999, В Н Тимченко, 2001)

В катамнезе через 6-9 лет после перенесенного коклюша наблюдали 284 ребенка, из них с верифицированной в остром периоде микст-инфекцией с ОРВИ - 29 детей 255 детей наблюдали амбулаторно в детской поликлинике № 45 Невского района г Санкт-Петербурга, а 29 детей с микст-инфекцией находились под наблюдением и получали лечение в ГДИБ №3 в период 1990-1993 гг Неврологическое обследование детей проведено в 1999-2000 гг в ГДДЦ №1 и поликлинике № 45 60 детей обследовано детским неврологом клинически, 45 -проведено инструментальное обследование ЦНС - электроэнцефалография (ЭЭГ) и нейросонография (НСГ) ЭЭГ проводили на аппаратах «Нейрософт» и «Энцефалан», НСГ проводили на аппарате «Toshiba-140-А»

В качестве группы неврологического контроля использованы результаты анализа 250 амбулаторных карт детей, не болевших коклюшем

Молекулярно-биологические характеристики 107 штаммов В pertussis, выделенных в Санкт-Петербурге в 1999-2004 гг, в том числе, у 13 обследованных больных, исследованы методами серотипирования, электрофореза в пульсирующем поле (ЭФПП), секвенирования генов пертактина (ргп) и S1-субъединицы KT (ptxSl) Молекулярно-генетические исследования проведены на базе лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им Пастера, а также института Пастера в Париже в рамках международного проекта «RIIPIACOQ» Постановку ЭФПП и секвенирование генов проводили по методике, описанной F R Mooi et al (2000) Материалом для исследования служили 2-3-суточные культуры бордетелл Анализ полученных элек-трофоретических паттернов проводили по методу N Saitou, (1987), с помощью пакета программ Taxotron (Institut Pasteur, Paris, France), (Grimont, 2000), GelCompar (Applied Maths В VBA, Belgium)

Сравнительная эффективность бактериологического (БМ), серологического и молекулярно-биологического методов диагностики коклюша изучена при обследовании 303 больных из них БМ и РА - 303 чел, ПЦР - 219 чел , ИФА - 57 чел При постановке ИФА (ELISA) определяли специфические антитела класса Ig G к KT по стандартной методике (KT - Sanofi Pasteur, France) ПЦР ставили согласно инструкции производителя на базе лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им. Пастера Для проведения диагностических исследований использовали коммерческую тест-систему ДиаГен-Bordetella pertussis производства лаборатории генно-инженерных систем «Лагис», г, Москва

Иммунологическое обследование проведено у 57 больных коклюшем в возрасте 1 месяца-7 лет двукратно в динамике с интервалом 10-14 дней на 1-2 и 3-6 неделях ПСК Оно включало фенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии Учитывали относительные показатели субпопуляционного состава лимфоцитов крови в процентах и их абсолютные показатели в кл/мм3 Определение спонтанной и индуцированной продукции интерлейкинов (IL-2, IL-4), интерферонов (IFNa и IFNy) клетками больных детей, а также концентрации IL-4, IFNa и IFNy в сыворотке крови проводили методом ИФА с помощью тест-систем «Протеиновый контур» и "Цитокин" ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург) Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови выражали в пг/мл

Исследование функциональной активности клеток крови включало оценку пролиферативной активности лимфоцитов в тесте бластной трансформации (РБТЛ) в 72-часовой культуре методом ДНК-цитометрии у 17 из обследованных больных, а также фагоцитарной активности, фагоцитарного индекса и завершенности фагоцитоза нейтрофилов При постановке РБТЛ наряду со спонтанной оценивали пролиферацию со специфическими антигенами В pertussis (культурой убитых нагреванием микробов в концентрации 50x106 микробных клеток в 1мл) В качестве контрольных в тесте РБТЛ использовали соответствующие показатели 11 детей, не болевших коклюшем

Сравнение иммунологических параметров проводили с возрастными нормами, используемыми в лаборатории клинической иммунологии Всероссийского Центра Экстренной и Радиационной медицины МЧС России, на базе которой выполняли иммунологическое обследование больных

Дополнительно в качестве контрольной группы для оценки иммунологических параметров представлены показатели субпопуляционного состава лимфоцитов, фагоцитоза нейтрофилов и некоторые показатели цитокинового профиля 22 часто болеющих детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет вне периода обострения (не менее 3 недель после перенесенных ОРВИ), проживающих в Санкт-Петербурге и обследованных по желанию родителей.

Оценку клинико-иммунологической эффективности иммуиомодули-рующих препаратов с противовирусной активностью в комплексной терапии больных коклюшем проводили в трех группах детей у 40 человек в комплексную терапию был включен виферон, 25 детей получали анаферон детский Группу сравнения составили 90 детей, лечившихся по стандартной схеме Группы сопоставимы по возрастному и половому составу Большинство наблюдаемых больных переносили среднетяжелые формы коклюша

Виферон назначали по схеме по 1 свече 2 раза в день в прямую кишку 5 дней подряд, затем на 7-й, 9-й, 12-й, 15-й и 19-й дни от начала терапии

Анаферон детский назначали по схеме 1-5 дни по 1 таблетке 3 раза в день, 6-10 дни по 1 таблетке 1 раз в день

Препараты виферон и анаферон детский применяли с лечебно-профилактической целью, так как у 55-60% больных, включенных в группы, к мо-мешу назначения терапии регистрировали микст-инфекцию с ОРВИ Некоторым детям препараты назначали с профилактической целью в качестве средства иммунореа-билигации Иммунологический контроль эффективности терапии осуществляли при двукратном обследовании в динамике до начала терапии и через 12-14 дней Катамне-стическое наблюдение за больными проводили в течение 6-18 месяцев

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики, корреляционного и регрессионного анализа с использованием коммерческих пакетов стандартизованных программ STATISTICA 6 0 (StatSaft Inc, USA), StatXact-4 (Cytel Co , USA) Статистическая обработка клинических результатов исследования выполнена с использованием параметрических методов

анализа вычисление средних величин (х), среднего квадратического отклонения (Sx) и ошибки средней величины (ох) (В И Сергиенко 2001) Статистическую значимость различий в сравниваемых выборках оценивали при помощи t-критерия Стъюдента при уровне вероятности р<0,95 Для иммунологических показателей ввиду отсутствия нормального распределения признаков, а также небольших выборок использовали непараметрический критерий Ман-на-Вилкоксона-Уитни При оценке эффективности иммунокорригирующей терапии сравнение иммунологических параметров в трех группах до и после ее проведения осуществляли с помощью непараметрического анализа по Круска-лу-Уоллису (Kruskal-Wallis) Оценка достоверности различий в частоте встречаемости изменений иммунологических показателей проведена при помощи

точного метода Фишера (В И Сергиенко, 2001) Накопление базы данных и ее информационно-аналитическую переработку, вычислительные операции и графическое изображение результатов исследований осуществляли на персональном компьютере Pentium-4 с использованием электронных таблиц Microsoft Excel для Windows ХР

Результаты исследования и их обсуждение

В Санкт-Петербурге коклюш остается актуальной инфекцией, несмотря на снижение заболеваемости, наблюдаемое с 2001 г (15-30 на 100 тыс насел ), уровень которой, как и в предыдущее десятилетие, превышает среднероссийский Несмотря на отсутствие регистрации летальных исходов с 1995 г у больных коклюшем раннего возраста сохраняется их опасность на фоне тяжелых и прогностически неблагоприятных форм заболевания Эпидемиологические данные по Санкт-Петербургу в период 1990-2005 гг подтверждают определяющее значение высокого охвата детей профилактическими прививками в снижении заболеваемости и предотвращении эпидемической ситуации

С начала 90-х годов произошли изменения вакцинального статуса госпитализированных больных коклюшем, их возрастной структуры, используемых для диагностики методов лабораторного обследования, выделяемых серотипов и генотипов В pertussis В связи с этим клинико-лабораторная характеристика больных, а также структура коклюшной инфекции представлены с учетом условно выделенных периодов в зависимости от охвата детей прививками АКДС и уровня заболеваемости в Санкт-Петербурге 1-й период - 1990-1994 гг - эпидемического роста заболеваемости на фоне низкого охвата детей прививками, П-й период - 1995-2000 гг - снижения заболеваемости на фоне активизации вакцинопрофилактики и III-й период - 2001-2005 гг - стабилизации уровня заболеваемости на фоне высокого охвата прививками,

Структура коклюшной инфекции

В период с 1990 по 2005 гг на специализированное отделение было госпитализировано 3569 больных коклюшной инфекцией из них в 1 период - 1853 чел, II период - 1144 чел , в III период - 572 ребенка Больные моноинфекцией составляли 49% (1749 чел), в том числе, коклюшем - 47,6% (1700 чел) и пара-коклюшем - 1,4% (49 чел ) Среди больных микст-инфекцией преобладали дети с сопутствующими ОРВИ - 47,6% (1700 чел) Больных с сопутствующим РХл было 78 чел , РМик - 42 чел , причем все были диагностированы после 2001 года Анализ этиологической структуры коклюшной инфекции по периодам выявил существенные различия между I-II и III периодами В I и II периодах среди госпитализированных пациентов 51,4% и 54,1% составляли больные коклюшем (моноинфекцией), а 48,4% и 45,9%, соответственно, микст-инфекцией с ОРВИ Больных паракоклюшем регистрировали в 0,16% случаях (3 чел) лишь в I периоде В III периоде значительно возросла доля микст-инфекции за счет выявления сопутствующих РХл (13,6%) и РМик (7 3%) при сохранении прежнего

уровня сопутствующих ОРВИ (48,6%) Коклюш как моноинфекция составил 22,5%, паракоклюш - 8%

В I и II периодах диагноз подтверждали бактериологическим методом, в III периоде - при комплексном обследовании БМ, РА, ИФА, ПЦР, что позволило, наряду с обследованием пациентов на РХл и РМик, более полно расшифровать структуру коклюшной инфекции

В последние годы в Санкт-Петербурге при охвате прививкой АКДС более 89% детей вакцинированные составляли 50% от заболевших коклюшем Доля привитых детей в структуре госпитализированных больных также увеличилась с 19% в 1 периоде до 29% во II и 38% в III периодах Вовлечение привитых в эпидемический процесс сопровождалось изменением возрастной структуры наблюдаемых больных коклюшем (табл 1)

Таблица 1 Возрастная структура госпитализированных больных коклюшной

инфекцией

Возраст Периоды

I II III

абс % абс % абс %

До 1 года 647 34,9 366 31,9* 218 3g 1***

1-3 года 556 30 144 12,6*** 106 18,5***

4-6 лет 567 30,6 446 39*** 90 15,8***

7-14 лет 83 4,5 130 11 4*** 116 20,3***

Старше 14 лет - - 58 5,1 42 у 3***

Всего 1853 100 1144*** 100 572*** 100

* - р <0,05 и *** - р <0,001 по сравнению с предшествующими периодами

На фоне существенного сокращения общего числа больных, а также детей раннего и дошкольного возраста, начиная со II периода, наметился рост госпитализированных пациентов в возрасте 7-14 и старше 14 лет Увеличение количества детей старшего возраста и подростков, в том числе, привитых в анамнезе, обусловило уменьшение тяжести заболевания и появление атипичных форм (5,9%) в III периоде

Изменение соотношения между различными возрастными группами отразилось в изменении структуры коклюшной инфекции У детей первого года жизни коклюш в виде моноинфекции регистрировали в 47,1% случаев, микст-инфекцию с ОРВИ - в 29,4%, с РХл - в 22%, а РМик - в 1,5%, паракоклюш не регистрировали С увеличением возраста уменьшалось количество госпитализированных больных моноинфекцией (30,2%-32%), увеличивалось число больных микст-инфекцией с ОРВИ (46,5%-54,5%) и РМик (2,3%-4,5%) Пациентов с микст-инфекцией с РХл, напротив, преимущественно выявляли в группах детей первого года жизни и раннего возраста, а среди школьников - лишь в 9%

случаев Среди больных паракоклюшем дети 1-7 лет составляли 17,5%, старшей возрастной группы - 82,5%

Появление атипичных и уменьшение тяжелых форм заболевания в последние годы также обусловлено ростом заболеваемости паракоклюшем, не управляемым профилактическими прививками У больных паракоклюшем в 5 раз чаще выявляли легкие формы болезни и в 4 раза чаще атипичные, при этом тяжелые формы не регистрировали Вопреки существовавшему представлению

0 том, что у больных паракоклюшем отсутствуют специфические осложнения, было зарегистрировано развитие геморрагического синдрома в 10% случаев, преимущественно в виде носовых кровотечений

Клинические особенности коклюша (моно- и микст-инфекции) у привитых и не привитых больных разного возраста с учетом выделяемых от них штаммов В. pertussis различных серотипов

Увеличение доли привитых в структуре госпитализированных больных коклюшем сопровождалось снижением числа тяжелых форм болезни с 17,4% до 10% и 7% (во II и III периоды, соответственно) Частота тяжелых форм коклюша у привитых на современном этапе составляет 2,4% против 16,7% у не привитых пациентов (р<0,001) Наиболее существенные различия выявлены в частоте и тяжести специфических осложнений Задержки дыхания регистрировали у 2,4% привитых и 8,3% не привитых детей (р<0,001), остановок дыхания у заболевших в последние годы не отмечали Судорожный синдром выявлен только у не привитых больных (5%)

Тяжелые формы коклюша во все годы наблюдений достоверно чаще регистрировали у детей первого года жизни (р<0,01 и р<0,001) Сопоставление числа тяжелых форм коклюша у не привитых детей первого года жизни, в различные годы выявило их уменьшение с 38,5% до 26,8% и 14,7% в I, II и III периодах, соответственно

Исследование показало, что на тяжесть и течение коклюша оказывает влияние также смена доминирующих серотипов В pertussis, выделяемых от заболевших детей. В отличие от 90-х годов XX столетия, когда большинство выделенных от госпитализированных больных культур (60,3% -74,2%) принадлежало к серотипу 1 2 3 , в последние годы от заболевших коклюшем в 98,8% случаев выделяли В pertussis 1.0 3

Особенности клинического течения коклюша у больных в связи с принадлежностью выделяемых от них штаммов к различным серотипам проанализированы на примере 138 детей, находившихся под наблюдением с 1990 по 2004 гг У 93 пациентов были выделены штаммы В. pertussis 12 3 и 1 2 0 (1-я группа), у 45 детей - В pertussis 1 0 3 (2-я группа) Штаммы В pertussis 1 2 3 и

1 2 0 преимущественно выделяли в 90-х годах, штаммы 1.0 3. - во все годы наблюдений У больных 1 группы тяжелые формы коклюша регистрировали достоверно чаще (30% против 13%, р<0,001) У больных 2 группы, в отличие от первой, заболевание протекало в легкой (4%) и атипичной (стертой) (2%) формах

Нарушения ритма дыхания {задержки и остановки) у больных 1 группы отмечались в 1,6 раза чаще (р <0,01) (рис.1). Остановок дыхания не зарегистрировано у детей 2 группы, в то время как в I группе их отмечали у 4,4% больных. Признаки коклюшной энцефалопатии (нарушения сна, вялость, снижение аппетита, тремор конечностей) наблюдали у 8,8% и 4,4% больных 1 и 2 групп, соответственно (р <0.001). Судорожный синдром в структуре нарушения мозгового кровообращения имел место только у больных 1 группы (3,3%).

20.0 18.0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6.0 4.0

г, о

1,2.3.-И,2,0. 18.1 Л,4- 0,0 3,3 6,6

□ 1.0.3. 11,1 - <М - 8,9

Рис, 1. Влияние серотиповой принадлежности штаммов В. pertussis на частоту и характер специфических осложнений.

Менее выраженные различия выявлены по частоте неспецифических осложнений, Пневмонии регистрировали у 30,1% и 21,1% больных; бронхиты - у 50,5% и 37,8%, соответственно. Однако, у больных ! фуппы отмечали такие специфические осложнения коклюшной пневмонии, как ателектаз, пневмато-ракс, плеврит, в то время как у больных 2 группы их не выявляли. Характерные для коклюша гематологические изменения (лейкоцитоз за счет лимфоцитоза) имели место у 66,3% больных. 1 и 50%. - 2 группы. Относительный лимфшитоз отмечали у больных обеих групп с одинаковой частотой (90,7% и 88,2%, соответственно).

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных коклюшем, от которых выделяли штаммы В. pertussis 1.0.3., заболевание протекало более гладко и в более легких формах, яри этом у детей не развивались угрожающие жизни осложнения, что согласуется с данными О.П. Поповой и соавт. (2005). Результаты аналогичных сопоставлений течения коклюша у больных в каждой из групп, выявили различия в зависимости от периода, в который выделяли возбудителей. У детей, от которых выделяли штаммы серотипа 1.2.3. в \990-1994 гг. (п-36), чаще регистрировали тяжелые формы болезни, по сравнению с теми, которых обследовали в 1995-2000 гг. (п=45) (33,3% против 28,9%, соответственно), хотя различия статистически не достоверны. В более ранний

задержки дыхания

коклюшная остановки энцефалопа тия

судо роги

геморрагии схий синдром

период достоверно чаще выявляли нарушения ритма дыхания (19,4% против 6,7%, р<0,05), в том числе, остановки (8,3% против 2,2%, р<0,001) и коклюшную энцефалопатию (16,7% против 4,4%, р<0,001) Судорожный синдром регистрировали в 8,3%) случаев только в период 1990-1994 гг

Молекулярно-генетическими методами исследованы 107 штаммов В pertussis, выделенных в Санкт-Петербурге в 1998-2004 гг, из них 69 штаммов - в 1998-2000 гг (II период) и 38 штаммов - в 2001-2004 гг (III период)

Показано, что электрофоретические профили бордетелл, циркулировавших в Санкт-Петербурге, отличались неоднородностью в конце 90-х годов отмечали относительно равномерное их распределение между III, IVa и IVß ЭФПП-группами, в то время как с 2001 г штаммы IVß ЭФПП-группы являлись доминирующими (табл 2)

Таблица 2 Электрофоретический профиль циркулировавших в Санкт-Петербурге штаммов В pertussis в зависимости от периода их выделения

Перио ды Число штаммов Электрофоретический профиль

III IVa IVß V

абс % абс % абс % абс %

II 69 25 36,3* 22 31,9* 21 30,4* I 1,4

III 38 1 2,5** 2 5,3 35 92,2*** - -

Итого 107 26 24 56 1

* - р<0,001 по сравнению с V ЭФПП-группой ** - р<0,01 по сравнению с IVa ЭФПП-группой *** -р<0,01 по сравнению с III и IVa ЭФПП-группой

Важно отметить, что среди всех исследованных штаммов наибольшее число принадлежало к IVß ЭФПП-группе и более 80% - к серотипу 1 0.3 Из 19 штаммов серотипа 12 0 18 выделены в период 1998-2000 гг Установлено, что штаммы серотипа 1 2 0 преимущественно относились к III ЭФПП-группе (94,7%), а серотипа 10 3 - к IV группе (93%), в том числе, к IVß ЭФПП-группе - 65,1% (рис 2) Доля штаммов серотипа 1 0 3, принадлежавших к III ЭФПП-группе, составляла 7% Сопоставляя электрофоретические профили штаммов 1 0 3 в различные периода их выделения, обнаружили их изменчивость (рис 3) До 2001 г 12,2% штаммов были представлены III ЭФПП-группой, при этом распределение между IVa и IVß группами было равномерным Современные штаммы в 94,6% случаев отнесены к IVß ЭФПП-группе

При секвенировании гена ptxSl исследованных штаммов у всех выявлен аллель А, в отличие от вакцинных штаммов, ген ptxSl которых представлен аллелями В и D Секвенирование гена пертактина выявило неоднородность современных штаммов в отличие от вакцинных, для которых характерен prn 1 типа

При сопоставлении результатов исследования штаммов методами ЭФПП и секвенирования гена prn было установлено, что из 17 штаммов III ЭФПП-группы 14 содержали prn 1 типа Этот тип пертактина содержали также четыре из девяти исследованных штаммов IVa ЭФПП-группы

i.2.o.,n=ia

1.0.3., n=88

(ski ptva bivp piv

Рис. 2. Распределение штаммов В. pertussis в зависимости от их электро-форетического профиля и серотиповой принадлежности

SIN «IVO И IVß

Рис. 3. Электрофоретическая принадлежность штаммов B.pertussis серотипа 1.0.3. в зависимости от периода их выделения

Все 19 штаммов, отнесенные к IVß ЭФПП-группе, независимо от времени выделения (в 1998-2000 гг. — 10 штаммов и в 2001-2004 тт. - 9 штаммов), содержали ген pjTi 2 типа. Учитывая гено- и ееротипическую однородность штаммов В. pertussis, выделяемых в Санкт-Петербурге в последние годы (серо-тип 1.О.З., IVß ЭФПП-группа, пертактин 2 типа и аллель А гена ptx.Sl), проведены параллели между молекулярно-биологическими характеристиками штаммов и клинической картиной вызываемого ими заболевания. Установлено, что в период 2001-2004 гг., когда в структуре ЭФ11П-профилей ДНК стали доминировать штаммы IVß группы, по сравнению с предыдущими годами, несколько реже отмечали тяжелые формы болезни (12% против 15% в 1998-2000 гг.), а также специфические осложнения. Задержки дыхания регистрировали у 8%

I

17

больных против 15% (р<0,05), геморрагический синдром - у 4% против 15% (р<0,001) В последние годы снизилась также частота развития пневмоний с 30% до 12%

Таким образом, клинический анализ показал, что биологическая изменчивость штаммов В pertussis, в частности, выделение у больных в последние годы преимущественно штамма 10 3, IVß ЭФПП-группы, ptxSl А, ргп 2 ассоциируется с уменьшением тяжести и более гладким течением коклюша Наблюдаемое в последние годы на фоне высокого охвата детей вакцинацией накопление генных мутаций в структуре ДНК, определяющих смену ЭФПП-групп, типов пертактина и S1-субъединицы KT, вероятно, влияет на изменение биологических свойств циркулирующих штаммов коклюшной палочки Эти изменения, хотя и не меняют основных клинических проявлений заболевания, однако, обусловливают уменьшение частоты и тяжести специфических осложнений и снижение числа тяжелых форм коклюша

К особенностям современного течения коклюша относится частая регистрация микст-инфекций Коклюшно-хламидийная микст-инфекция чаще встречалась у детей первого года жизни На фоне микст-инфекции отмечали сокращение предсудорожного периода коклюша В периоде судорожного кашля у больных на фоне типичных клинических симптомов отмечали длительный субфебрилетет Для больных микст-инфекцией характерно значительное увеличение частоты и продолжительности кашля, в 1,5-2 раза чаще регистрировали отечный синдром У детей первых трех лет жизни развивался БОС различной степени выраженности, что обусловливало большую длительность заболевания В гемограмме у больных с коклюшно-хламидийной микст-инфекцией в 15% случаев регистрировали эозинофилию, в 9% - повышение СОЭ Коклюш-но-микоплазменная инфекция отличалась более частым развитием фебрильной лихорадки, отсутствием БОС среди наблюдаемых случаев заболевания, более частым развитием пневмоний и неспецифическими для коклюша изменениями в гемограмме (нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ)

В 40%-60% случаев у больных детей диагностировали ОРВИ, на фоне которой усиливались симптомы коклюша Наблюдение за 133 больными микст-инфекцией с ОРВИ в период 1990-1993 гг показало, что заболевание протекало с типичными клиническими проявлениями коклюша У детей первого года жизни и в возрасте от 1 до 3 лет регистрировали преимущественно тяжёлую форму (77,8%) и 72,2%о, соответственно), 3-14 лет - среднетяжелую (62,9%). Легкой и атипичной форм не наблюдали Наиболее часто у больных выявляли антитела к вирусам гриппа (гриппа А - в 30,2%, гриппа В - в 34,9% случаев) Частота выявления антител к другим ВРг распределялась равномерно- к парагриппу - в 41,3%, к аденовирусам - в 36,9% и к RS-вирусам - в 31,7% случаев. У детей первого года жизни в 66,6% случаев возбудителями ОРВИ являлись вирусы гриппа, особенно гриппа В (38,9%) В возрасте 1-3-х лет наряду с вирусами гриппа (31,6%) выявляли RS-вирусы (26,3%) и вирусы парагриппа (23,7%), у детей 3-14 лет - гриппа (35,4%) и парагриппа (31,3%) У 23% детей старшего возраста наряду с моновирусной инфекцией регистрировали ассоциации вирусов

Присоединение ОРВИ приводило к значительному нарастанию частоты и длительности приступов судорожного кашля Наряду с этим, у больных с микст-инфекцией достоверно чаще выявляли катаральный и отечный синдромы, особенно у детей первого года жизни У 74,1% детей регистрировали феб-рильную лихорадку

Микст-инфекция характеризовалась большей частотой и тяжестью осложнений Нарушения ритма дыхания и судороги у детей старше 1 года выявляли только в случае микст-инфекции с ОРВИ Респираторные вирусы обнаружены у больных с нарушениями ритма дыхания в 93,3% случаев, судорогами -в 91,6%, нарушением мозгового кровообращения — в 88,8%, геморрагическим синдромом - в 71,4%, пневмониями - в 73,5% случаев Ведущими в развитии осложнений со стороны ЦНС и органов дыхания были вирусы гриппа А (40,0%), гриппа В (33,3%) а также RS-вирусы (22,2%)

Наблюдения в катамнезе через 6-9 лет после выздоровления от коклюша показали, что 30,5% обследованных детей из 255 имели признаки поражения ЦНС В группе сравнения (у 250 детей соответствующего возраста, не болевших коклюшем) неврологические синдромы встречались в 2 раза реже (17,2%) Достоверно чаще у детей, перенесших коклюш, выявляли невротические нарушения сна (8,6% против 3,6%, р<0,05), невроз навязчивых состояний (тики, ло-гоневроз) (4,7% против 1,6%, р<0,05) синдром дефицита внимания (10,2% против 4,6%, р<0,05) Следует подчеркнуть, что у 33,3% детей, в анамнезе которых был коклюш, наблюдали сочетание двух и более неврологических синдромов, в группе сравнения чаще выявляли один из них

У детей, наблюдавшихся в начале 90-х годов по поводу микст-инфекции (коклюш+ОРВИ), частота регистрации неврологических синдромов была достоверно выше, чем у перенесших коклюш и детей группы сравнения Для правомерности выводов в сравниваемые группы отобраны дети, не имевшие органических поражений ЦНС, фебрильных судорог, а также черепно-мозговых травм и тяжелых нейроинфекций

У перенесших микст-инфекцию достоверно чаще, по сравнению с болевшими коклюшем, определяли неврастенический синдром (невротическое нарушение сна) - 55,2% против 28,2% (р<0,05), невроз навязчивых состояний (тики, заикание) - 34,5% против 15,4% (р<0,05), дизартрию - 24,1% и 7,6%, (р<0,05), задержки речевого и психомоторного развития - 17,6% и 10,3% (р<0,05), 13,8% и 5,1% (р<0,01), соответственно Астеновегетативный синдром и энурез одинаково часто встречались в катамнезе больных коклюшем и микст инфекцией У детей с выявленным в катамнезе резидуальным поражением ЦНС, заболевание, как moho-, так и микст-инфекция, протекало преимущественно в тяжелой форме и в возрасте первого года жизни

Неврологические синдромы функционального характера (астеновегетативный и неврастенический, синдром дефицита внимания, энурез) развивались как после тяжелой, так и среднетяжелой форм микст-инфекции Задержку психомоторного развития выявляли только после тяжёлой формы (в 13,8% случаев), задержку речевого развития достоверно чаще регистрировали также

после тяжелой формы (в 17,2% против 10,3% случаев, (р<0,05) У детей, переболевших коклюшем на первом году жизни, достоверно чаще регистрировали задержку речевого развития (р<0,01), невротические нарушения сна, невроз навязчивых состояний (р<0,05) Дизартрию и задержку психомоторного развития выявляли только у детей, перенесших микст-инфекцию на первом году жизни

У всех детей, переболевших микст-инфекцией с ОРВИ, выявляли резиду-альные изменения на ЭЭГ в виде диффузной ирритации коры головного мозга, у 79,3% детей - изменения при НСГ-исследовании из них у 51,0% обследованных были выражены диффузные резидуальные изменения, а у 22,7% пациентов - атрофические изменения коры больших полушарий, чаще справа, а также ат-риовентрикулярная дилятация (5,6%) При инструментальном обследовании 16 детей, переболевших тяжелыми и среднетяжелыми формами коклюша, у которых при клиническом обследовании выявляли неврологические синдромы, явления диффузной ирритации коры головного мозга отмечены в 30,2% случаев, умеренные резидуальные изменения у 24,5%, вентрикулодилятация боковых желудочков головного мозга у 12,4% детей

Таким образом, микст-инфекция с ОРВИ у больных коклюшем протекает преимущественно в тяжелой и негладкой форме, что требует изменения тактики лечения больных с включением в терапию противовирусных препаратов для профилактики резидуальных явлений. Значительная частота микст-инфекций, а также наличие легких и атипичных форм заболевания, характеризующие течение коклюша на современном этапе, обусловливает необходимость внедрения чувствительных и эффективных методов его лабораторного подтверждения

Эффективность современных методов этиологической диагностики коклюша

Изучение соотношения показателей высеваемости возбудителя коклюша в Санкт-Петербурге и охвата детей профилактическими прививками в течение последних 15 лет выявило наличие сильной обратной корреляционной зависимости между ними (г=-0,92, р< 0,001) С помощью регрессионного анализа показан линейный характер снижения показателей высеваемости В pertussis, что позволяет прогнозировать дальнейшее уменьшение значения бактериологического метода для подтверждения диагноза Сравнение эффективности БМ у 546 больных коклюшем в период 1990-2005 гг подтвердило неуклонное снижение соответствующих показателей у госпитализированных детей в I периоде у 133 обследованных больных было выделено 73 культуры (54,8%), во II периоде у 110 детей - 31 культура (28,2%, р< 0,001), в III периоде у 303 детей - 49 культур В pertussis (16,2%, р< 0,001)

Проведенный анализ сравнительной эффективности лабораторных методов (БМ, РА, ПЦР), применяемых в ГДИБ №5 при плановом обследовании 303 больных коклюшем детей, показал, что наибольшей эффективностью обладает ПЦР (41,6%), наименьшей — бактериологический метод (16,2%) Широко при-

меняемая в практическом здравоохранении РА подтверждает диагноз в 22,4% случаев (табл 3)

С целью повышения эффективности серологического метода диагностики коклюша 57 больных были обследованы параллельно с РА в ИФА Исследование 77 сывороток от 57 больных детей выявило более высокую чувствительность и эффективность ИФА с помощью РА диагноз был подтвержден у 19,3% больных коклюшем, ИФА - у 78,9% (р < 0,001)

Таблица 3 Сравнительная эффективность лабораторных методов диагностики

коклюша

Методы Возраст обследованных Всего п=303

1мес-1год, п=118 >1 года, п=185

абс % абс % абс

БМ 31 26,3 18 9,7* 49 16,2*

РА 9 10,3 59 31,9* 68 22,4*

ПЦР п=84 п=135 п-219

49 58,3 42 31,1* 91 41,6*

* - р < 0,001 по сравнению с детьми первого года жизни

Выявлена зависимость эффективности методов лабораторной диагностики коклюша от возраста детей и их вакцинального статуса У детей раннего возраста наиболее информативными были ПЦР (58,3%) и БМ (26,3%), их показатели достоверно выше (р < 0,001), чем в группе детей старшего возраста Для РА, напротив, установлена низкая эффективность (10,3%, р < 0,001)

Полученные данные отражают различия в вакцинальном статусе заболевших детей первого года жизни и детей старших возрастных групп Показано, что у привитых диагноз чаще подтверждали на основании результатов РА (57,1%) и ПЦР (21,4%), БМ у них был не эффективным (1,8%) У не привитых детей максимальной эффективностью обладала ПЦР (39,1%), минимальной РА (16,1%) Бактериологическим методом диагноз подтверждали у 22,9% обследованных

У привитых детей быстрее нарастали титры противококлюшных антител (ПКАТ), определяемые в РА, становясь более высокими, чем у не привитых больных В связи с этим наличие диагностического (1 80) и более высоких титров специфических антител при первом обследовании вакцинированных детей дошкольного возраста требует проведения серологического исследования в динамике, так как может отражать наличие у ребенка постпрививочных антител У привитых диагноз подтверждали при нарастании титров специфических антител в динамике в 4 и более раз в отличие от не привитых пациентов, у которых диагностически значимым было двукратное нарастание титров ПКАТ

Выявлена достоверно более высокая чувствительность и диагностическая ценность ИФА по сравнению с РА, в том числе, у не привитых детей У 23 привитых больных диагноз подтверждали в ИФА в 90,9% случаев, в РА - 50% (р<0,001) У 34 не привитых пациентов РА оказалась не эффективной, в то время как в ИФА диагноз подтверждали в 71% случаев (р<0,001) Выявлено также влияние сроков и способа взятия исследуемого материала на эффективность бактериологического метода

Первые две недели ПСК максимальное количество положительных результатов получено бактериологическим (47,3%) и молекулярно-биологическим (35,2%) методами В РА диагноз подтверждали лишь у 13,1% детей На 3 неделе ПСК положительные результаты отмечали у 43% пациентов при обследовании ПЦР, у 31,6%- БМ, у 26,1% - РА С 4 недели ПСК наиболее информативны серологические методы исследования (39,1% в РА, 21,1% в БМ, 16,2% в ПЦР) При обследовании детей на поздних сроках (с 5 недели ПСК) подтверждение диагноза преимущественно получали с использованием РА

Сопоставление эффективности назофарингеального и орофарингеального способов взятия материала выявило преимущества первого при обследовании детей старше 7 лет Показано, что одновременное применение обоих способов позволяет в 1,5 раза повысить эффективность БМ, особенно у детей старшего возраста

Таким образом, проведенный анализ выявил не только большую эффективность методов ПЦР и ИФА, но и их преимущества у привитых больных и детей первого года жизни. Изучение возрастной структуры наблюдаемых в последние годы 303 больных, показало, что 57,1% привитых заболели в возрасте 7 лет и старше В этой возрастной группе больных коклюшем в 50% случаев регистрировали отрицательную РА. Это указывает на недостаточную защищенность детей школьного возраста и ставит вопрос о необходимости проведения серомониторинга вакцинированных детей с целью выяснения оптимальных сроков повторной ревакцинации

Характер иммунных нарушений и их коррекция у больных коклюшем

Исследование иммунного статуса у 57 больных коклюшем детей показало, что в ходе инфекционного процесса иммунный ответ развивается по смешанному Thl/Th2 типу, что, вероятно, объясняется описанной в последние годы возможностью внутриклеточной локализации В pertussis (К Saukkonen et al., 1991, R L Friedman et al, 1992) В ранние сроки (на 1-2 неделях ПСК) в реализации иммунного ответа доминирует клеточное звено, в поздние сроки (на 36 неделях ПСК) усиливается влияние гуморального звена

Особенностью иммунопатогенеза коклюша, отражающей структурный дисбаланс иммунного реагирования, является повышение абсолютного количества активированных СОЗ+-Т-лимфоцитов, СБ4+-Т-хелперов, и CD8+-T- киллеров на фоне снижения относительного количества субпопуляций как специфических CD8+ Т-киллеров, так и неспецифических CD 16+ Ж, а также клеток-предшественников NK (CD 16+56+) В периоде судорожного кашля у боль-

ных детей отмечается также цитокиновый дисбаланс снижение индуцированной активности ШНа и 1РЫу, 1Ь-2 и 1Ь-4 на фоне высокой сывороточной концентрации интерферонов и 1Ь-4, что свидетельствует о функциональной несостоятельности иммуноцитов Корреляционный анализ позволил выявить нарушение клеточных взаимосвязей на ранних сроках ПСК между субпопуляциями СБ 16+ МС (реализующими неспецифическую клеточную защиту), основными субпопуляциями Т-лимфоцитов (реализующими адаптивный иммунитет) и В-лимфоцитами (участниками гуморального звена иммунитета) Несмотря на сохранение клеточного дисбаланса, а также нарастающую функциональную недостаточность лимфоцитов в тесте РБТЛ на специфические антигены и ней-трофилов по показателям фагоцитоза, на поздних сроках ПСК начинается восстановление нарушенных клеточных взаимосвязей, в том числе, между МС и основными популяциями и субпопуляциями Т- и В-лимфоцитов Выявленные особенности клеточных взаимодействий у больных детей, вероятно, объясняются нарушением корреляции неспецифических и специфических (адаптивных) механизмов клеточной защиты, что позволяет дополнить представление об им-мунопатогенезе коклюша и объяснить развитие «коклюшной анергии» и высокую частоту сопутствующих ОРВИ на фоне повышенного количества активных иммуноцитов

Выявленная у большинства больных детей высокая активность субпопуляций Т-лимфоцитов обеспечивает санацию возбудителя коклюша, объясняя циклическое течение заболевания и отсутствие рецидивов, несмотря на наличие выраженных иммунных нарушений Защитным механизмом, ограничивающим действие клеточного звена иммунитета при коклюше и предохраняющим организм от аутоиммунной агрессии, является повышенный апоптоз СБЗ+-активированных лимфоцитов на 1-2 неделях ПСК и СВ8+специфических Т-киллеров в течение всего периода судорожного кашля

Особенностью иммунопатогенеза коклюша у детей первого года жизни, у которых заболевание протекает наиболее тяжело, является большая выраженность не только структурного дисбаланса клеточных субпопуляций, но и цито-кинового профиля, что проявляется в более частом угнетении индуцированной продукции 1ЕЫа и №N7 и 1Ь-2 У них, по сравнению с больными старшего возраста, выявлено более выраженное угнетение функциональной активности иммуноцитов Показано достоверное снижение пролиферативной активности лимфоцитов на специфические антигены возбудителя коклюша (р<0,05) в тесте РБТЛ в динамике заболевания, а также фагоцитарной активности нейтрофилов

Изучение особенностей иммунного ответа у больных коклюшем, привитых вакциной АКДС, показало, что наиболее значимыми отличительными признаками привитых пациентов, у которых в РА регистрировали ПКАТ, являлись большая частота выявления высоких абсолютных и относительных значений СБ16+ №С (р<0,05), а также высоких уровней спонтанной и индуцированной продукции 1Ь-4 (р< 0,001 и р< 0,01, соответственно) на фоне реже отмечаемых высоких сывороточных концентраций №N7 (р< 0,05) Привитые пациенты, у которых в РА не выявляли ПКАТ, по характеру иммунного ответа незначи-

тельно отличались от тех, у которых ГТКАТ определяли и, напротив, существенно отличались от не привитых детей Это позволяет предположить развитие вторичного иммунного ответа у всех привитых больных Внедрение в практику более чувствительного метода серологической диагностики (ИФА) будет способствовать более частому выявлению у них специфических антител

Изучение динамики иммунологических показателей больных коклюшем детей на протяжении 6 недель ПСК выявило длительное сохранение дисбаланса специфических и неспецифических киллеров, их предшественников, а также антигенпрезентирующих клеток Отмеченные изменения, несмотря на достоверно большую выраженность, сопоставимы по структуре с выявленными у часто болеющих детей вне периода обострения, составивших контрольную группу Описанное сходство, по-видимому, составляет иммунологическую основу частого развития респираторных заболеваний у реконвалесцентов, а также в течение 2-3 лет после перенесенного коклюша, что обусловливает необходимость проведения иммунокорригирующей терапии в качестве средства имму-нореабилитации.

Формирование иммунных нарушений у больных коклюшем, приводящее к развитию бактериальных осложнений и присоединению ОРВИ, ухудшающих прогноз заболевания, является обоснованием применения иммунокорригирую-щих препаратов в комплексной терапии детей Расшифровка их структуры позволила дифференцированно подойти к выбору иммуномодуляторов

Достоверное снижение индуцированной продукции №N(1 в поздние сроки ПСК, по сравнению с контрольной группой, наряду с тем, что низкие уровни индуцированного №N01 имел каждый четвертый ребенок, обусловили включение в комплексную терапию больных коклюшем виферона — отечественного рекомбинантного человеческого ШЫс&р с антиоксидантами (витаминами Е и С) в свечах Назначение антиоксидантов также является патогенетически обоснованным, так как у пациентов повышены показатели перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ) (Каплина Т А , 2001; Панасенко Л М , 2005) Нашими предшествующими работами показано, что у детей первого года жизни, больных тяжелыми формами коклюша, выявлено увеличение уровня малонового диальдегида на фоне снижения активности супероксиддисмутазы и каталазы - ключевых ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) Изменение соотношения показателей ПОЛ-АОЗ отражает тяжесть и является прогностическим критерием неблагоприятного течения заболевания, обусловливая необходимость включения в комплексную терапию антиоксидантов К преимуществам препаратов рекомбинантного 1Р№2р, в том числе, виферона, относится их доказанная противовирусная активность (В.Ф Учайкин, 2001, Ф И Ершов, 2005)

Снижение индуцированной выработки 1Шу, выявленное у всех больных коклюшем в течение всего периода наблюдения, на фоне его высокой спонтанной продукции и сывороточного уровня, обосновало включение в комплексную терапию больных коклюшем анаферона детского Анаферон детский - отечественный иммуно-модулятор с противовирусной активностью, содержащий сверхмалые (гомеопатические) дозы антител к 1Шу (В Ф Учайкин и др , 2003, Л В Осидак, В.П Дринев-ский и др, 2003, Ф С. Харламова и др, 2005) Сочетанное проявление прогавовирус-

ного и иммуномодулирующего эффектов анаферона детского объясняется его способностью повышать выработку эндогенных интерферонов всех типов (а, р, у) (О И Эп-штейн, 2005)

Включение в комплексную терапию больных коклюшем виферона и атферона детского проводили с лечебной и профилактической целями, так как у большинства больных при поступлении в стационар регистрировали микст-инфекцию с ОРВИ Часть детей получала иммуномодуляторы с профилактической целью в качестве средства иммунореабилигации

Наблюдение показало, что у большинства больных, получавших стандартную терапию, течение коклюша было негладким в 80% случаев регистрировали микст-инфекцию с ОРВИ, в 50% - неспецифические бактериальные осложнения (бронхиты и пневмонии) На фоне применения виферона чаще отмечали гладкое течение коклюша (30% против 20% у получавших стандартную терапию), реже - сопутствующие ОРВИ (в 20% случаев против 80%) У детей, в терапию которых был включен анаферон детский, гладкое течение заболевания наблюдали в 25% случаев, сопутствующие ОРВИ - в 30% Необходимо отметить, что у детей, получавших иммунокорригирующую терапию (виферон и анаферон детский), даже в случае суперинфицирования ВРг регистрировали не более одного легко протекавшего заболевания, в отличие от детей, лечившихся по стандартной схеме, у 20% которых подтверждали по два заболевания ОРВИ Применение иммуномодуляторов позволило также снизить число бактериальных осложнений на 20% у больных, получавших виферон и 25% - анаферон детский

Иммунологическая эффективность иммунокорригирующей терапии оценивалась по результатам сравнения иммунологических показателей в парных исследованиях до и после ее проведения в каждой из групп Для проверки правомочности такой оценки группы сравнивали методом Крускала-Уоллиса для выявления достоверных различий между ними до начала терапии и после ее окончания Отсутствие достоверных различий в показателях между группами до начала терапии давало право оценивать их сравнительную эффективность, после окончания курса терапии - расценивать эффект применяемых препаратов как однонаправленный с адаптивной реакцией организма, способствующей санации организма и выздоровлению

Оценивая иммунологическую эффективность применяемых схем иммунотерапии, вычисляли средние значения для разности показателей до и после терапии в каждой сравниваемой группе, а также доверительные интервалы для них Оценивали также достоверность изменения показателей после курса иммунотерапии или стандартной этиопатогенетической терапии по сравнению с контрольной группой детей

Установлено, что применение виферона и анаферона детского достоверно снижало уровень характерного для больных коклюшем лейкоцитоза (р<0,01 и р<0,05, соответственно), причем у больных, получавших виферон в комплексной терапии коклюша, исчезали достоверные различия с контрольной группой Уменьшение лимфоцитоза выявлено только после применения анаферона детского (р<0,05) Самое значительное (р<0,05) снижение СВЗ+Т-лимфоцитов ре-

гистрировали после включения в терапию больных коклюшем виферона, хотя во всех группах показатели достоверно превышали контрольные. Применение анаферона детского также приводило к снижению CD8+, CD25+ (р<0,01) и CD2Ö+, CD95+ (р<0,05) субпопуляций лимфоцитов. Однако, СШ+ Т-лимфоциты во всех группах продолжали превышать контрольные показатели {pcO.OL}.

Изучение цитокинового профиля больных сравниваемых ipynn выявило достоверное снижение индуцированной продукции IFNa в динамике и по сравнению с показателем контрольной группы у больных, получавших анаферон детский и стандартную терапию. У пациентов, получавших виферон, индуцированная продукция IFNa при повторном исследовании снижалась незначительно и достоверно не отличалась от показателей контрольной группы. У больных, получавших анаферон детский, наблюдали тенденцию к усилению продукции и росту сывороточных уровней цитокинов, ассоциированных с Т-хелперами 1 типа - IL-2 и IFN-y, наряду со снижением продукции и сывороточного уровня IL-4. Положительное влияние иммунотерапии проявилось в динамике показателей спонтанной пролиферации, особенно на специфические антигены В. pertussis (рис 4). *

3.5 3 3.S 2 1,5 1

O.S

О

1-3 нёдглй . |->-[-<I i,, ькфврок анаферон

иммунотерапии

Еспонтанная пролиферация ■специфическая пролиферация

Рис. 4. Пролиферация лимфоцитов крови в тесте РБТЛ

На ранних сроках ПСК пролиферация лимфоцитов в тесте РЕТЛ, как спонтанная, так и на специфические антигены В. pertussis, существенно не отличалась от показателей контрольной группы. На З-б неделях ПСК в группе детей, не получавших иммунотерапии, спонтанная пролиферация лимфоцитов незначительно увеличивалась, тогда как на специфические антигены снижалась до 2ß начальной величины. Это свидетельствует о формировании у больных в ходе инфекционного процесса функциональной недостаточности Т- и В-лимфовдтов. При сравнении групп детей, получавших иммунотерапию, было выявлено более выраженное повышение индуцированной пролиферации на специфические антигены на поздних сроках ПСК в группе детей, получивших анаферон детский, по сравнению с группой детей, получивших виферон (3,6

против 1,95, соответственно, р<0,01) и не получавших иммунотерапии (3,6 против 1,12, соответственно, р<0,01) Спонтанная пролиферация у детей, получивших курс иммуномодуляторов, также нарастала, что отражает активный иммунный ответ и формирование полноценных специфических Т- и В-лимфоцитов

Таким образом, сравнивая эффективность применявшихся в комплексной терапии коклюша виферона и анаферона детского, можно положительно оценить их влияние на клиническое течение заболевания и иммунный статус больных детей Можно полагать, что противовирусное действие виферона реализуется преимущественно путем поддержания способности клеток к индуцированной продукции ШИа Анаферон детский, оказывая нормализующее влияние на субпопуляционный состав лимфоцитов, постепенно увеличивая индуцированную продукцию 1Ь-2 и №N7, повышая пролиферативную активность лимфоцитов, особенно в ответ на специфические антигены, обладает более выраженным иммуномодулирующим действием

Катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами показало, что в течение периода поздней реконвалесценции (до 6 месяцев от начала заболевания) и последующего года наблюдения острые респираторные заболевания регистрировали у 66% детей, получавших анаферон детский, 93% детей, в терапию которых был включен виферон, и 80% детей, получавших стандартную терапию Длительность заболеваний у реконвалесцентов, получавших в остром периоде терапию вифероном, была короче (до 8 дней, по сравнению с 10 и более днями - у больных, не получавших иммуномодуляторов) Необходимо отметить, что у детей, получавших виферон, в течение всего периода наблюдения не выявляли обострений герпетической инфекции, в то время как в группе сравнения их регистрировали в 12% случаев У детей, получавших терапию анаферо-ном детским, в течение периода наблюдения не выявляли обострений аллергических заболеваний, в отличие от получавших виферон (29%) и стандартную терапию (25%)

Таким образом, включение в терапию больных коклюшем виферона и анаферона детского способствовало более гладкому течению, как острого периода заболевания, так и периода поздней реконвалесценции, а также сопровождалось положительной динамикой иммунологических показателей больных коклюшем детей

ВЫВОДЫ:

1 Среди госпитализированных в специализированное отделение стационара в 1990-2005 гг 3569 больных структура коклюшной инфекции представлена следующим образом больные моноинфекцией составляли 49% (1749 чел), из них коклюшем — 47,6% (1700 чел ), паракоклюшем - 1,4% (49 чел ) Среди больных микст-инфекцией преобладали дети с сопутствующими ОРВИ - 47,6% (1700 чел) Выявлена динамика этиологической структуры коклюшной инфекции в сторону уменьшения числа больных моноинфекцией в последние 5 лет до 30,5% (из них коклюш - 22,5%, паракоклюш - 8%) и увеличения сочетанных форм коклюша до 69,5% за счет сопутствующих РХл (13,6%) и РМик (7 3%),

наряду с ОРВИ (48,6%) Отмечен рост числа привитых детей в структуре заболевших с 19% до 38%, а также детей старше 7 лет с 4,5% до 27,6%

2 Коклюш в современных условиях сохраняет классические черты как у не привитых детей, так и у привитых. На фоне преобладания среднетяжелых форм заболевания отмечали тенденцию к снижению тяжелых форм коклюша с 17,4% до 7%, в том числе, у детей первого года жизни с 38,5% до 14,7% Уменьшение тяжести коклюша отчасти связано с ростом числа привитых, у которых в 7 раз реже регистрировали тяжелые формы, а также увеличением детей старшего возраста Характер выявленных осложнений у привитых и не привитых пациентов аналогичен, но у вакцинированных они развивались более чем в 4 раза реже и протекали легче, при отсутствии угрожающих жизни (нарушение мозгового кровообращения, остановки дыхания)

3 Микст-инфекция во всех возрастных группах характеризовалась значительно более тяжелым течением и неблагоприятными исходами по сравнению с моноинфекцией У больных микст-инфекцией с ОРВИ в клинической картине преобладали симптомы коклюша, однако, отмечалась лихорадка, катаральный синдром, а также более частое развитие тяжелых форм и специфических осложнений нарушений ритма дыхания, судорожного синдрома Ведущими в развитии специфических осложнений со стороны ЦНС и органов дыхания являлись вирусы гриппа А (40,0%), гриппа В (33,3%) RS-вирусы (22,2%) У детей, перенесших микст-инфекцию с ОРВИ, частота развития резидуальных явлений была достоверно выше, чем у переболевших моноинфекцией и детей, не имевших в анамнезе коклюша У 100% детей, перенесших микст-инфекцию, выявляли резидуальные изменения на ЭЭГ и у 79,3% детей - при НСГ-исследовании (против 30,2% и 24,5% у перенесших коклюш, соответственно)

4 Изучение фено- и генотипов штаммов, циркулировавших в Санкт-Петербурге в период высокого охвата детей вакцинопрофилактикой, выявило их изменчивость культуры, выделенные в 1999-2000 гг., относились как к се-ротипу 1 2 0 , III ЭФПП-группе, prn 1, так и серотипу 1 0 3 - IVa и IVß ЭФПП-группам, prn 2, в 2002-2004 годах - в 94,6% случаев принадлежали к серотипу 10 3, IVß ЭФПП-группе, prn 2 У всех выделенных штаммов S1-субъединица KT характеризовалась аллелью А (ptxSl А) Штаммы 10 3, IVß группы, ptxSl А, prn 2 ассоциировались с более легким течением коклюша, а также более редким развитием и легким течением специфических осложнений

5 Сравнительный анализ эффективности применяемых методов диагностики показал, что у не привитых детей диагноз чаще подтверждали ПЦР (39,1%) и БМ (22,9%), реже - РА (16,1%), у привитых - только по результатам РА (57,1%) и ПЦР (21,4%) БМ у вакцинированных детей был не эффективным (1,8%) ИФА оказался максимально эффективным методом (78,9%) вне зависимости от вакцинального статуса обследованных больных У детей первого года жизни наибольшее число положительных результатов получено в ПЦР (58,3%) и БМ (26,3%), наименьшее - в РА (10,3%) С целью повышения частоты лабораторного подтверждения коклюша необходимо комплексное обследование с применением современных высоко чувствительных методов ИФА и ПЦР. У всех обследованных вне зависимости от вакцинального статуса и возраста ди-

агноз наиболее часто подтверждали БМ и ПНР на 2-3 неделях ПСК (в 68,4% и 75,7%) случаев, соответственно), РА - на 3-4 неделях ПСК (в 65,2% случаев)

6 Установлено, что у больных коклюшем иммунный ответ развивается по смешанному Thl/Th2 типу В ранние сроки (на 1-2 неделях ПСК) в реализации иммунного ответа доминировало клеточное звено, в поздние сроки усиливалось влияние гуморального звена У больных коклюшем на 1-2 неделях ПСК формировался дисбаланс клеточного и цитокинового звеньев иммунитета и угнетение функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов Выявленные нарушения сохранялись в поздние сроки (на 3-6 неделях ПСК), проявляясь изменением соотношения абсолютного и относительного количества специфических Т-киллеров, NK и их предшественников, а также антигенпрезентирующих клеток, наряду с признаками нараставшей иммуносупрессии (угнетение ответа на специфические антигены В pertussis в тесте РБТЛ, а также снижение всех показателей фагоцитоза нейтрофилов)

7 У привитых и не привитых детей выявлены существенные различия динамики пролиферативной активности лимфоцитов в тесте РБТЛ на специфические антигены В pertussis Напротив, привитые пациенты, у которых в РА не выявляли специфических антител, по характеру иммунного ответа незначительно отличались от тех, у которых ПКАТ определяли, что позволяет предположить течение вторичного иммунного ответа и у этой группы больных Наиболее значимыми отличительными признаками, выявленными у привитых пациентов, у которых в РА регистрировали ПКАТ, являлись большая частота выявления высоких абсолютных и относительных значений CD 16+ NK, а также высоких уровней спонтанной и индуцированной продукции IL-4 на фоне более редкой регистрации высоких сывороточных концентраций IFNy У детей первого года жизни отмечали более выраженный дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов, более частое угнетение индуцированной продукции IL-2, IFNa и IFNy, а также развитие рефрактерности лимфоцитов на специфические антигены В pertussis в тесте РБТЛ в динамике

8 Высокая частота регистрации и неблагоприятное влияние на клиническое течение и исходы заболевания микст-инфекции с ОРВИ у обследованных детей, наряду с выявленными иммунологическими нарушениями, послужило основанием для включения в комплексную этиопатогенетическую терапию больных коклюшем иммуномодулируюших препаратов с противовирусной активностью Включение виферона и анаферона детского в комплексную терапию больных детей способствовало снижению числа неспецифических осложнений коклюша, уменьшению частоты и длительности сопутствующих ОРВИ, что сопровождалось положительной динамикой иммунологических показателей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 С целью снижения диагностических ошибок длительно кашляющих детей целесообразно обследовать на наличие коклюша, паракоклюша, РХл и РМик

2 Для повышения эффективности диагностики больных коклюшем необходимо дифференцированное обследование детей с учетом возраста, вакцинального статуса и сроков обследования

• Не привитых детей в ранние сроки болезни целесообразно обследовать БМ и ПЦР, в поздние сроки - ПЦР и ИФА, в периоде ранней реконвалес-ценции (позднее 6 недели) - ИФА или РА

• Привитым детям дошкольного возраста независимо от срока болезни показано исследование мазков в ПЦР и крови в парных сыворотках на наличие ПКАТ в ИФА или РА Высокий титр специфических антител при однократном обследовании не является диагностически значимым в связи с наличием постпрививочных антител

• Школьников, привитых в анамнезе, целесообразно обследовать согласно рекомендациям для не привитых детей, однако серологическое обследование можно проводить на более ранних сроках

3 Для повышения эффективности БМ и ПЦР материал для исследования необходимо брать назофарингеальным тампоном или с применением обоих способов (назофарингеального и орофарингеального)

4 В комплексное лечение больных коклюшной инфекцией целесообразно включение иммунокорригирующих препаратов с учетом возраста и наличия микст-инфекции

• Детям первых шести месяцев жизни включение препарата рекомбинант-ного человеческого №N<120 (виферона) в стандартную этипатогенетиче-скую терапию коклюша эффективно как для лечения при микст-инфекции, так и для профилактики ОРВИ Рекомендуемая схема терапии виферон-1 по 1 свече 2 раза в день в прямую кишку 5 дней подряд, затем на 7-й, 9-й, 12-й, 15-й и 19-й дни от начала терапии

• Больным коклюшем в возрасте старше б месяцев для профилактики ОРВИ и неспецифических бактериальных осложнений предпочтительно назначение модулятора Т-клеточного ответа 1 типа (анаферона детского) Рекомендуемая схема терапии анаферон детский по 1 таблетке 3 раза в день с 1 по 5 дни, с 6 по 10 дни по 1 таблетке 1 раз в день

• У больных микст-инфекцией с ОРВИ в возрасте старше 6 месяцев целесообразно применение комбинированной терапии виферона в остром периоде ОРВИ (в течение 5 дней) с последующим назначением анаферона детского по предложенной схеме

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бабаченко И.В Применение эритромицина в комплексе противоэпидемических мероприятий в очагах коклюшной инфекции / АС. Мартынкин, Л В Быстрякова, В Н Тимченко, И В Бабаченко и др // Инфор письмо - СПб, ЛПМИ -1992.-5 с

2 Бабаченко И В Роль катионных белков нейтрофилов в патогенезе коклюша / И В Бабаченко, А И Кузьмина, В Н Тимченко и др // ЖМЭИ - 1993 -№6 -С 107-108

3 Бабаченко ИВ Опыт применения сумамеда (азитромицина) для лечения больных коклюшем /ВЫ Тимченко, И В Бабаченко, А И Кузьмина и др // Инфор письмо - СПб , ЛПМИ - 1993 - 5 с

4 Бабаченко И В Современные аспекты патогенеза, клиники, диагностики и лечения коклюша у детей / ИВ, Бабаченко, А С Мартынкин, А И Кузьмина, ВН Тимченко//Педиатрия -1994 -№3 -С 66-70

5 Бабаченко ИВ Современные аспекты эпидемиологии и клиники коклюша в Санкт-Петербурге / И В Бабаченко, В Н Тимченко, А С Мартынкин и др //Здравоохранение России - 1995 -№4 - С 31-33

6 Бабаченко ИВ Опыт применения эритромицина в очагах коклюшной инфекции / В Н Тимченко, И В Бабаченко, А И Кузьмина, Е В Тимофеева // Новые технологии в педиатрии Материалы конгресса педиатров России — М, 1995 -С 121

7 Бабаченко И В Т-иммунодефицит у больных коклюшем /ИВ Бабаченко, В Н Тимченко, А И Кузьмина и др // Российский вестник перинат и педиатрии -1996 -Т.41 -№5 -С 59

8 Бабаченко И В Особенности коклюша у детей на современном этапе / И В Бабаченко, В Н Тимченко, А И Кузьмина и др // Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. Сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 1996 - С 48-53

9 Бабаченко ИЗ Неспецифическая профилактика коклюша с применением эритромицина / В Н.Тимченко, И В Бабаченко, А И. Кузьмина, Е В Тимофеева // Инфектология. достижения и перспективы Материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб , 1996 - С 34-35

10 Бабаченко И В Этиотропная антибактериальная терапия коклюша в современных условиях / В Н Тимченко, И В Бабаченко, А И Кузьмина, А В Шапченко // Инфекционные болезни современные концепции терапии Материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб , 1997 - С 19.

11 Бабаченко ИВ Характеристика иммунитета у детей, больных коклюшем / В Н Тимченко, И В Бабаченко, В И Тимченко // Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 1997 - С 224

12 Бабаченко И В. Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюша в Санкт-Петербурге в течение 1925-1997 гг / В Н Тимченко, ИВ Бабаченко, Л В Быстрякова и др // Проблемы гастроэнтерологических и целевых капельных инфекций у детей Материалы Всероссийской научно-практической конференции /НИИДИ - СПб , 1997 - С 68

13 Бабаченко И В Влияние коклюшной инфекции на здоровье подростков /ИВ Бабаченко, В Н Тимченко, В В Хорунжий и др // Здоровье подростков на пороге 21 века сбнаучтр /СПбГПМА -СПб, 1997 - С 18

14. Бабаченко ИВ Использование препарата «Пакселадин» в терапии коклюша у детей /ИВ Бабаченко, А А Александрова, Т А. Каплина и др // Материалы юбилейной конференции, посвященной 200-летию Воен Мед Акад -СПб, 1998 - С 9

15 Бабаченко И В Актуальные вопросы коклюша в современных условиях / В Н Тимченко, И В Бабаченко, О А Сорокина и др // Вопросы инфекционной патологии сбнаучтр /СПбГМУ - СПб, 1998 -С 148-153

16 Бабаченко ИВ Клинические особенности сочетанной коклюшно-вирусной инфекции у детей / В Н Тимченко, И О Торопова, И С Подосинни-ков, И В Бабаченко //Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания- сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 1999 - С 17-18

17 Бабаченко И В Патогенез поражения центральной нервной системы при коклюшно-вирусной инфекции у детей / В Н Тимченко, И О Торопова, И С Подосинников, И В Бабаченко // Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 1999 - С. 18-19

18 Бабаченко ИВ Динамика изменения содержания микроэлементов в плазме крови детей, больных коклюшем /ВЫ Тимченко, И В Бабаченко, В В Хорунжий, Т А Каплина // Адаптация организма к неблагоприятным условиям среды обитания сб науч тр / СПбГПМА - СПб ,1999 - С 3-4.

19 Бабаченко И В Методические рекомендации по коклюшу (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика) / Сост И В Бабаченко, В Н Тимченко, О В Парков и др - СПб , 1999 -25 с.

20 Бабаченко И В Клиническая характеристика коклюша у детей в условиях современной экосистемы / В Н Тимченко, И В Бабаченко, Т А Каплина и др //Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 2000 - С 57

21. Бабаченко ИВ Динамика изменения содержания селена и марганца в плазме крови детей, больных коклюшем / В Н Тимченко, И В Бабаченко, Т.А Каплина, В.В Хорунжий // Военная и экстремальная медицина в чрезвычайных ситуациях сб науч тр / СПбГПМА. - СПб , 2000 - С 58.

22 Бабаченко И В Течение коклюша у детей при наслоении ОРВИ / В Н Тимченко, И А. Бабаченко, В А Иванькович, И О. Торопова // Социальная педиатрия Проблемы, поиски, решения сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 2000 -с 241

23 Бабаченко И.В Эффективность бактериологического исследования у больных коклюшем при назофарингеальном способе забора материала / В.Н Тимченко, И В Бабаченко, Т А Каплина и др // Социальная педиатрия Проблемы, поиски, решения сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 2000 - С 243-244.

24 Бабаченко И В Перекисное окисление липидов при коклюше у детей / JIА Данилова, В Н Тимченко, И В Бабаченко и др // Социальная педиатрия Проблемы, поиски, решения сб науч тр / СПбГПМА - СПб , 2000 - С 244

25. Бабаченко ИВ Сравнительная характеристика эффективности бактериологического исследования при различных способах забора материала у больных коклюшем / И В Бабаченко, Г.Я. Ценева, В.Н Тимченко и др. // Педи-

атрия на рубеже веков Проблемы, пути развития сб науч тр /СПбГПМА -СПб , СПбГПМА, 2000 г - Ч 1 -С 334-337

26 Бабаченко ИВ Содержание селена в плазме крови у детей, больных коклюшем / JIА Данилова, В В Хорунжий, В Н Тимченко, И В Бабаченко и др. // Педиатрия на рубеже веков Проблемы, пути развития, сб науч тр /СПбГПМА - СПб , СПбГПМА, 2000 г - Ч 2 -С 219-220

27 Бабаченко ИВ Коклюш у детей в современных условиях учебно-метод. пособие / Сост И В Бабаченко, В Н Тимченко, И В Лушнова и др -СПб , 2000 - 20 с

28 Бабаченко И В Резидуальные поражения ЦНС у реконвалесцентов коклюша, г Санкт-Петербург /ИВ Бабаченко, В Н Тимченко, В А Клименко и др // МСЭ и реабилитация в педиатрии материалы I Межрегиональной научно-практич конфер - СПб, 2001 -С.43-44

29 Бабаченко ИВ Эреспал в комплексной терапии больных коклюшем / И В Бабаченко, В Н Тимченко, Т А Каплина и др // Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков сб науч тр ДИБ №5 им Н Ф Филатова-Вып 1 -СПб,2001,С 138-139

30 Бабаченко И В. Клиническая характеристика коклюша у привитых и не привитых против данной инфекции детей в современных условиях /ИВ Бабаченко, В Н. Тимченко, Т А Каплина и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы I Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов - М , 2002 - С 186-187

31 Бабаченко И В Влияние вирусов респираторной группы на течение и прогноз коклюша /ИВ Бабаченко, В Н Тимченко, И О Торопова и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы I Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов - М , 2002 - С 8

32 Бабаченко ИВ Клинико-эпидемиологическая эволюция, комплексная терапия коклюша у детей с применением зимакса (азитромицина) / В Н Тимченко, И В Бабаченко, О В Парков, Е В Тимофеева // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы Первого Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов — М ,2002. — С 187.

33 Бабаченко ИВ. Принципы терапии больных коклюшем детей в современных условиях / В Н Тимченко, В А Иванькович, И В Бабаченко и др //Проблемы инфекций в клинической медицине Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Воен Мед Акад - СПб , 2002 -С 352-353

34 Бабаченко И В Коклюшная инфекция в период вакцинопрофилактики микробиологические и клинические особенности /' НН Курова, Г Я. Ценева, И В Бабаченко и др // Проблемы инфекций в клинической медицине Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Воен Мед Акад -СПб., 2002 -С 180-181

35 Бабаченко И В Опыт применения зимакса (азитромицина) для лечения больных коклюшем Информационное письмо / В Н Тимченко, И.В. Бабаченко, Т А Каплина, В А Иванькович - СПб СПбГПМА, 2002 - 6 с

36. Бабаченко ИВ Клинико-эпидемиологическая эволюция коклюшной инфекции в Санкт-Петербурге с 1925 г. по 2001 г / О В Парков, В Н Тимченко, ИВ Бабаченко, ЕВ Тимофеева//Детские инфекции -2003 -№1 -С 25-27

37 Бабаченко И В Клинико-лабораторная характеристика коклюша у детей в зависимости от их вакцинального статуса на современном этапе / ИВ, Бабаченко, В.Н Тимченко, Т А Каплина и др // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии сб науч тр / СПбГПМА - СПб, 2003 - С 186-187

38 Бабаченко И В Допплерографическое исследование сосудов мозга у больных коклюшем /ИВ Бабаченко, В Н Тимченко, Т А Каплина и др //Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы Второго Всероссийского конгресса педиатров-инфекционистов - М ,2003 - С 7

39 Бабаченко И.В Коклюш у привитых детей (клиническая и лабораторная диагностика) Методические указания / Г Я Ценева, Н Н Курова, И В Бабаченко и др.- СПб, 2003 - 20 с.

40 Бабаченко И.В Транскрансальная допплерография у больных коклюшем детей / И.В Бабаченко, Яр в Н Э , Тимченко В Н и др // Инфекционные заболевания у детей проблемы, поиски, решения Материалы Всероссийской научно-практич конфер/НИИДИ - СПб, 2004 - С 23

41 Бабаченко И.В Молекулярно-биологические и клинические параллели коклюшной и паракоклюшной инфекций /ИВ Бабаченко, Н Н Курова, Г Я Ценева и др // Узловые вопросы борьбы с инфекцией Материалы Российской научно-практич конфер./Воен Мед Акад - СПб, 2004 - С. 17

42 Бабаченко И В Особенности клинического течения коклюшно-хламидийной инфекции /ИВ Бабаченко, Т А. Каплина, В Н Тимченко и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Инфекция и иммунитет- Материалы Третьего конгресса педиатров-инфекционистов России - М,

2004 -С 29

43 Бабаченко И В Эволюция коклюшной инфекции / В Н Тимченко, И В Бабаченко, Г Я. Ценева-СПб ЭЛБИ-СПб, 2005 -192с

44 Бабаченко ИВ Особенности паракоклюшной инфекции у детей в Санкт-Петербурге /ИВ Бабаченко, Каплина Т А , Курова Н Н и др // Детские инфекции -2005 -№1 -С. 36-39

45. Бабаченко И В Новые подходы к диагностике и профилактике коклюшной инфекции /ИВ Бабаченко, Н Н Курова, Г Я Ценева, и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) Материалы Четвертого конгресса педиатров-инфекционистов России - М,

2005 -С. 26

46 Бабаченко И В Сравнительная эффективность лабораторных методов диагностики коклюшной инфекции у детей /ИВ Бабаченко, Г Я Ценева, Н Н Курова и др // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) Материалы Четвертого конгресса педиатров-инфекционистов России-М,2005.-С 27-28

47 Бабаченко И В. Особенности иммунного статуса больных коклюшем детей /НЭ Ярв, Н М Калинина, И В Бабаченко // Иммунитет и болезни от

теории к терапии Материалы Международного конгресса, 3-8 октября 2005 г, Москва//Аллергология и иммунология в педиатрии -2005 -№3,Т 6 , прил 1 -С 205.

48 Бабаченко И В Особенности коклюшной инфекции у детей в период высокого охвата прививками /ИВ Бабаченко, Т А Каплина, Н Н Курова и др //Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков, сб на-уч.тр ДИБ №5 им Н Ф Филатова - 2005 - Вып 2 - С 73-77

49 Бабаченко И В Молекулярно-генетические и клинические особенности коклюшной и паракоклюшной инфекций в Санкт-Петербурге /ИВ Бабаченко, Н Н Курова, Г Я Ценева // Эпидемиология и инфекционные болезни - 2005 -№6 —С.41-45

50 Бабаченко И В Антигенный дрейф В pertussis и эволюция коклюшной инфекции / И.В Бабаченко, Н Н Курова, Г.Я Ценева и др //Инфекционные болезни проблемы здравоохранения и военной медицины Материалы Российской научно-практическрй конфер / Воен Мед Акад - СПб ,2006 - С 34

51 Бабаченко И В Современные представления об иммуногенности и профилактической эффективности бесклеточных АКДС-вакцин на основе комплекса антигенов коклюшной палочки /ИВ Бабаченко //Вопросы современной педиатрии - 2005. -Т 4, №5. - С 35-41

52 Бабаченко И В Коклюш Паракоклюш // Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций1 Справочник для врачей / В Н Тимченко, В В Леванович, И Б Михайлов. - 1-е и 2-е изд - СПб "Элби-СПб", 2004, 2005 - С 45-58

53 Бабаченко И В Неспецифические факторы формирования гиперреактивности бронхов у детей, больных коклюшем / ИВ. Бабаченко, В Н Тимченко, ТА Каплина и др //Педиатрия -2006 -№3 -С 24-29.

54 Бабаченко ИВ Клинико-лабораторные особенности коклюшной инфекции у привитых детей в Санкт-Петербурге / И.В Бабаченко //Детские инфекции - 2006 - Т 5, №2 - С 22-26

55 Бабаченко И В Коклюшная инфекция в период массовой иммунизации (клинико-лабораторные особенности, специфическая профилактика) Методические рекомендации /ИВ Бабаченко - СПб СПбГПМА, 2006 - 40 с

56 Бабаченко ИВ Коклюшная инфекция в условиях антигенного дрейфа В pertussis / И.В Бабаченко, Н Н Курова, Г Я Ценева //Вопросы современной педиатрии -2006 -Т5,№6 - С 24-27

57 Бабаченко И В Особенности клеточного звена и цитокинового профиля иммунного ответа у детей, больных коклюшем /ИВ Бабаченко, Н Э Ярв, Н М Калинина, Г Я Ценева // Цитокины и воспаление -2006 -Т5, №4 - С 3-9

58 Бабаченко И В Особенности цитокинового статуса вакцинированных АКДС детей, заболевших коклюшем // Детские инфекции - Приложение Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей Материалы Пятого Российского конгресса детских инфекционистов - М 2006 -С 24

59 Бабаченко И В Опыт применения Анаферона детского!® в терапии детей, больных коклюшем /ИВ Бабаченко и др // Детские инфекции - Прило-

тей Материалы Пятого Российского конгресса детских инфекционистов - М , 4-6 декабря 2006 г - СПб СпецЛит, 2006 - С 26

60 Бабаченко И В Пролиферативная активность лимфоцитов периферической крови больных коклюшем детей / Н Э Ярв, И В Бабаченко // Уральский иммунологический журнал, 2006 -№3-1(14) - С 299-301

61 Бабаченко И В Коклюш //Инфекционные болезни у детей Учебник для педиатрических факультетов медицинских ВУЗов /под ред проф В Н Тимченко и проф Л В Быстряковой - СПб СпецЛит, 2001 - С 82-90, 2-е изд , испр и доп - СПб СпецЛит, 2006 - С 87-96

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БМ - бактериологический метод БОС - бронхообструктивный синдром ВРг - вирусы респираторной группы ГДДЦ - городской детский диагностический центр ГДИБ - городская детская инфекционная больница ИФА - иммуноферментный анализ КТ - коклюшный токсин НСГ - нейросонография

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ПКАТ - противококлюшные антитела ПСК - период судорожного кашля ПЦР - полимеразная цепная реакция РА - реакция агглютинации

РБТЛ - реакция бластной трансформации лимфоцитов

РМик - респираторный микоплазмоз

РХл - респираторный хламидиоз

ЦНС - центральная нервная система

ЭФПП - электрофорез в пульсирующем поле

ЭЭГ - электроэнцефалография

- интерферон ^ М,0 - иммуноглобулины М, С 1Ь - интерлейкин МК - натуральные киллеры Ргп - пертактин

Р1хБ 1 - Б1 -субъединица коклюшного токсина ЯБ - респираторно-синцитиальный

Подписано в печать 12 05 07 Бумага офсетная, формат 60x84x16

Объем 2 п л Тираж 100 экз Зак № 49

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости детей управляемыми инфекциями коклюш всегда занимал одно из ведущих мест [36, 80, 111, 146]. Медико-социальная значимость его определяется повсеместной распространенностью, высокой заболеваемостью, особенно в крупных городах, очаговостью, длительным и негладким течением заболевания, развитием осложнений, в том числе, угрожающих жизни, возможными летальными исходами у детей раннего возраста из-за недостаточной эффективности терапии, особенно при сопутствующих инфекциях [15, 58].

В 90-е годы XX столетия отмечался рост заболеваемости коклюшем в России и других странах мира. Из-за опасности возникновения осложнений на введение вакцины АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом произошло сокращение числа привитых детей до 30-40% [322]. Уменьшение охвата детей прививками привело к эпидемическому подъему заболеваемости коклюшем и увеличению числа летальных исходов [2, 47, 159, 270]. В 1994 г. в мире переболело коклюшем около 40 миллионов человек, из которых у 5 миллионов развилась пневмония, у 30 тысяч - неврологические осложнения, 360 детей умерло [79, 197]. В России и Санкт-Петербурге в 1994 также отмечался эпидемический подъем заболеваемости коклюшем на фоне снижения охвата детей прививками [53].

Активизация вакцинопрофилактики привела к снижению заболеваемости, однако коклюшная инфекция по-прежнему остается актуальной [79, 80]. Об этом свидетельствуют сохраняющиеся эпидемиологические особенности инфекции (сезонность, периодичность, очаговость); ежегодная регистрация случаев смерти детей от коклюша [47, 53, 176], описываемая вплоть до начала 2000-х годов. Заболеваемость паракоклюшем, не управляемым вакциной АКДС, а также включение в эпидемический процесс привитых детей, подростков и взрослых, в связи с недостаточной протективной эффективностью вакцинации, способствуют сохранению коклюшной инфекции и широкой циркуляции бордетелл среди населения [46, 115, 116, 273].

Подъем заболеваемости коклюшем отмечали в ряде стран Европы и Америки, несмотря на вакцинацию 98% детского населения [179, 194, 309]. Молекулярно-генетическими исследованиями бордетелл в 90-х годах в Европе и Америке было выявлено, что в годы, последовавшие за введением вакцинации, произошли изменения в структуре ДНК и генов, кодирующих синтез основных токсинов и адгезинов В. pertussis: SI-субъединицы коклюшного токсина (ptxSl) и пертактина (ргп) [253, 280]. Появление новых профилей ДНК совпало с ростом заболеваемости в ряде стран [290]. Это позволило предположить, что изменчивость циркулирующих штаммов В. pertussis и их несоответствие вакцинным снижает эффективность вакцинопро-филактики [62, 116, 281]. Увеличение доли вакцинированных среди заболевших коклюшем сопровождалось изменением соотношения циркулировавших серо-типов В. pertussis, при этом в последние годы штаммы 1.0.3. выделяли не только от привитых [45], но и от не привитых детей. Принципиальное значение имеет изучение штаммов коклюшной палочки, циркулирующих в Санкт-Петербурге, и выявление возможного влияния их молекулярно-биологических свойств на особенности клинического течения коклюша.

Актуальным вопросом является поздняя диагностика коклюшной инфекции, связанная с недостаточной эффективностью применяемых лабораторных методов. «Золотым стандартом» считается бактериологический метод (БМ), однако частота подтверждения диагноза этим методом составляет от 40-60% [179] до 10-20% [52, 63, 81]. Реакция агглютинации (РА), не являясь высоко чувствительной, выявляет нарастание титров антител в поздние сроки заболевания, низко информативна у детей раннего возраста. В отечественной литературе данные сравнительной эффективности методов этиологической диагностики коклюша представлены единичными исследователями [23, 41, 42, 60]. Большое количество привитых пациентов, рост числа подростков и взрослых, у которых чаще наблюдают легкие и атипичные формы коклюша, высокая частота регистрации микст-инфекции обусловливают необходимость повышения * эффективности и дифференцированной тактики лабораторного обследования детей, в том числе, с учетом их вакцинального статуса и возраста.

В изучении патогенеза коклюшной инфекции большое внимание уделено действию коклюшного токсина (КТ), реже других факторов патогенности В. pertussis на иммунокомпетентные клетки. Большинство исследований последних лет выполнено на моделях животных или при изучении сравнительной эффективности противококлюшных вакцин [257, 278]. Единичные исследования отражают отдельные аспекты иммунореактивности больных детей [84, 87, 130]. В то же время отсутствуют работы, обобщающие состояние клеточного и цито-кинового звеньев иммунитета у больных детей, позволяющие выявить роль иммунных нарушений в патогенезе коклюша для обоснования необходимости и направленности применения в терапии иммунокорригирующих препаратов.

Изменение иммунной реактивности больных коклюшем детей способствует частому развитию у них микст-инфекций [47], особенно в сочетании с ОРВИ (24,5-60% случаев) [4, 15, 165]. В 28,6-43% случаев на фоне микст-инфекции у детей развиваются пневмонии и формируются резидуальные изменения со стороны органов дыхания и ЦНС [85, 134]. Катамнестические исследования, проведенные рядом авторов на фоне современной терапии [75, 142], показали, что у части детей, перенесших коклюш в возрасте первого полугодия жизни, развиваются и длительно сохраняются неврологические синдромы. В связи с этим большой интерес представляет изучение позднего катамнеза при моно- и микст-инфекции. Неблагоприятные исходы коклюша, в том числе, летальные, у детей раннего возраста [128, 194], особенно в случаях микст-инфекции [47, 95, 115] обусловливают необходимость разработки новой тактики этиопатогенетической терапии с включением препаратов противовирусного и иммунокорригирующего действия.

Цель работы: на основании комплексного изучения динамики клинико-лабораторных показателей и биологических свойств возбудителя коклюша научно обосновать изменчивость коклюшной инфекции в современных условиях для разработки эффективной тактики этиологической диагностики и этиопато-генетической терапии больных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и эпидемиологические особенности коклюшной инфекции в современных условиях.

2. Установить особенности течения коклюша (моно- и микст-инфекции) в зависимости от вакцинального статуса и возраста больных детей.

3. Выявить влияние биологических свойств В. pertussis на течение коклюша на основе изучения фено- и генотипической характеристик штаммов, циркулировавших в Санкт-Петербурге в период высокого охвата детей вакци-нопрофилактикой.

4. Оценить эффективность применяемых методов этиологической диагностики коклюша в зависимости от вакцинального статуса и возраста больных для разработки эффективного алгоритма обследования детей.

5. Определить характер и особенности иммунных нарушений в патогенезе коклюша у привитых и не привитых детей на основании изучения клеточного и цитокинового звеньев иммунного ответа.

6. Обосновать дифференцированную тактику применения иммунокор-ригирующих препаратов в комплексной этиопатогенетической терапии больных коклюшем детей при моно- и микст-инфекции.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

Впервые на основе большого клинического материала за 15-летний период наблюдений в Санкт-Петербурге отражена и научно обоснована изменчивость коклюшной инфекции, обусловленная различием вакцинального статуса больных детей, наличием сопутствующих инфекций и изменением биологических свойств возбудителя.

Представлена этиологическая и возрастная структура коклюшной инфекции и ее изменения в периоды низкого и высокого охвата детей профилактическими прививками. Установлены различия течения и исходов коклюша у детей разного возраста в случаях моно- и микст-инфекции в современных условиях.

Впервые на основе комплексного микробиологического и клинического исследований выявлены особенности течения коклюша у детей в связи с изменениями биологических свойств В. pertussis. На базе лаборатории бактериальных капельных инфекций НИИЭМ им. Пастера, а также института Пастера в Париже в рамках международного проекта: «RIIPIACOQ» совместно с сотрудниками лабораторий изучена фено- и генотипическая характеристика В. pertussis, циркулировавших в Санкт-Петербурге в 1999-2004 годах.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности лабораторных методов диагностики коклюша с учетом возраста и вакцинального статуса обследованных больных.

Впервые на основании комплексного изучения клеточного и цитокиново-го звеньев иммунитета у больных коклюшем установлен характер иммунных нарушений и их особенности у привитых, с различной выраженностью специфического гуморального ответа, и не привитых детей, в том числе, первого года жизни.

Впервые на основании сопоставления клинического течения и исходов коклюша у детей различного возраста при моно- и микст-инфекции, а также результатов иммунологического обследования научно обосновано включение в комплексную этиопатогенетическую терапию больных противовирусных препаратов с иммуномодулирующей активностью.

Практическая значимость исследования:

Выявленные изменения структуры коклюшной инфекции и течения коклюша у детей на современном этапе обусловили необходимость разработки эффективной тактики обследования больных коклюшем детей с учетом их возраста и вакцинального статуса. Комплексный подход к этиологической диагностике коклюша с применением современных методов (ПЦР, ИФА) на основе предложенных алгоритмов позволил более чем в 3 раза повысить ее эффективность, в том числе, на ранних сроках заболевания.

Установленный характер иммунных нарушений у больных коклюшем, а также различия течения и исходов заболевания при моно- и микст-инфекции позволили предложить усовершенствованную тактику этиопатогенетического лечения с включением дифференцированных схем иммунокорригирующей терапии. Предложенные схемы терапии позволили сократить сроки лечения и улучшить исходы за счет неспецифической профилактики и терапии сопутствующих инфекций.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре коклюшной инфекции у госпитализированных больных в последние годы отмечается рост числа микст-инфекций (преимущественно с ОРВИ), привитых больных, а также пациентов в возрасте старше 7 лет. В современных условиях у привитых и не привитых больных коклюшем сохраняются классические симптомы, однако выявлены различия в тяжести течения заболевания и осложнений коклюша, а также частоте их развития.

2. Изучение биологических свойств В. pertussis, циркулировавших в Санкт-Петербурге в период высокого охвата детей вакцинопрофилактикой (в 1999-2004 гг.), выявило их изменчивость по серотиповой принадлежности, ЭФПП-профилям и структуре гена пертактина, что, возможно, является одной из причин изменения течения коклюша в современных условиях, в том числе, у не привитых вакциной АКДС пациентов.

3. Эффективность лабораторных методов диагностики коклюша зависит от возраста и вакцинального статуса обследуемых детей, а также сроков и способов взятия материала для исследования.

4. Выявленный характер иммунных нарушений наряду с неблагоприятным влиянием микст-инфекции на течение и исходы заболевания обусловливают необходимость включения иммунокорригирующих препаратов с противовирусным действием в этиопатогенетическую терапию больных коклюшем детей.

Внедрение результатов работы:

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей ГДИБ №5 и №22 г. Санкт-Петербурга. Внедрение метода ПЦР в диагностический алгоритм позволило существенно повысить процент лабораторного подтверждения коклюша у детей. Результаты исследования включены в программу лекций врачам поликлиник Санкт-Петербурга и Ленинградской области, больницы им. Раухфуса, ГДИБ № 5 и 22. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней у детей СПбГПМА.

Материалы диссертации представлены: в монографии «Эволюция коклюшной инфекции / В.Н. Тимченко, И.В. Бабаченко, Г.Я. Ценева - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 192 е.; учебнике "Инфекционные болезни у детей" /под ред. проф. В.Н. Тимченко и проф. Л.В. Быстряковой. - СПб: СпецЛит, 2001. — 560 е.: ил.; 2-е изд., испр. и доп. - СПб: СпецЛит, 2006. - 576 е.: ил., рекомендованном Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов; справочнике для врачей "Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций" (справочник) / В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов. - СПб: Элби-СПб", 2004. - 384 с;. 2-е изд. доп. и переработанное - СПб: Элби-СПб", 2005. - 384 е., рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей педиатров.

Материалы диссертации использованы при написании 3 методических рекомендаций и 3 информационных писем для врачей, 1 учебно-методического пособия для студентов.

По теме диссертации опубликованы: 61 научная работа, в том числе, 12 — в изданиях, рецензируемых ВАК, а также материалы симпозиумов, всероссийских конференций и с международным участием.

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены:

- на конгрессах: IV конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)» (Москва, 2005); V конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей (Москва, 2006);

- на конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция: «Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999); Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийская научно-практическая конференция: «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийская научно-практическая конференция: «Актуальные вопросы диагностики и профилактики распространенных инфекций» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийская научно-практическая конференция: «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); Российская научно-практическая конференция, посвященная 140-летию кафедры детских болезней ВМА и 120-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция: «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней ВМА «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция

Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006);

- на заседаниях обществ: инфекционистов (1992); общества эпидемиологов, микробиологов (2002),

- на семинарах: для врачей-инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов по коклюшу и дифтерии, организованном Европейским бюро ВОЗ (WHO Regional Office for Europe) в Санкт-Петербурге и Алматы (Казахстан).

Личный вклад автора:

Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, собраны, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации, проведено клиническое и катамнестическое обследование пациентов. Составление программы и математико-статистическая обработка данных исследования проведены с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля автора в накоплении информации 100%, в математико-статистической обработке - 60%, в обобщении и анализе материала - 100%

Структура и объем диссертации:

ВЫВОДЫ:

1. Среди госпитализированных в специализированное отделение стационара в 1990-2005 гг. 3569 больных структура коклюшной инфекции представлена следующим образом: больные моноинфекцией составляли 49% (1749 чел.), в том числе, коклюшем - 47,6% (1700 чел.) и паракоклюшем -1,4% (49 чел.). Среди больных микст-инфекцией преобладали дети с сопутствующими ОРВИ - 47,6% (1700 чел.). Выявлена динамика этиологической структуры коклюшной инфекции в сторону уменьшения числа больных моноинфекцией в последние 5 лет до 30,5% (из них коклюш -22,5%, паракоклюш - 8%) и увеличения сочетанных форм коклюша до 69,5% за счет выявления сопутствующих РХл (13,6%) и РМик (7.3%), наряду с ОРВИ (48,6%). Отмечен рост числа привитых детей в структуре заболевших с 19% до 38%, а также детей старше 7 лет с 4,5% до 27,6%.

2. Коклюш в современных условиях сохраняет классические черты как у не привитых детей, так и у привитых. Однако, на фоне преобладания среднетяжелых форм заболевания отмечали тенденцию к снижению тяжелых форм коклюша с 17,4% до 7%, в том числе, у детей первого года жизни с 38,5% до 14,7%. Уменьшение тяжести коклюша отчасти связано с ростом числа привитых, у которых в 7 раз реже регистрировали тяжелые формы, а также увеличением детей старшего возраста. Характер выявленных осложнений у привитых и не привитых пациентов аналогичен, но у вакцинированных они развивались более чем в 4 раза реже и протекали легче, при отсутствии угрожающих жизни (нарушение мозгового кровообращения, остановки дыхания).

3. Микст-инфекция во всех возрастных группах характеризовалась значительно более тяжелым течением и неблагоприятными исходами по сравнению с моноинфекцией. У больных микст-инфекцией с ОРВИ в клинической картине преобладали симптомы коклюша, однако, отмечалась лихорадка, катаральный синдром, а также более частое развитие тяжелых форм и специфических осложнений: нарушений ритма дыхания, судорожного синдрома. Ведущими в развитии специфических осложнений со стороны ЦНС и органов дыхания являлись вирусы гриппа А (40,0%), гриппа В (33,3%>) а также RS-вирусы (22,2%). У детей, перенесших микст-инфекцию с ОРВИ, частота развития резидуальных явлений была достоверно выше, чем у переболевших моноинфекцией и детей, не имевших в анамнезе коклюша. У 100% детей, перенесших микст-инфекцию, выявляли резидуальные изменения на ЭЭГ и у 79,3%) детей - при НСГ-исследовании (против 30,2% и 24,5% у перенесших коклюш, соответственно).

4. Изучение фено- и генотипов штаммов, циркулировавших в Санкт-Петербурге в период высокого охвата детей вакцинопрофилактикой, выявило их изменчивость: культуры, выделенные в 1999-2000 гг., относились как к серотипу 1.2.О., III ЭФПП-группе, prn 1, так и серотипу 1.0.3. - IVa и IVp ЭФПП-группам, prn 2, в 2002-2004 годах - в 94,6% случаев принадлежали к серотипу 1.О.З., IVp ЭФПП-группе, prn 2. У всех выделенных штаммов S1-субъединица КТ характеризовалась аллелью А (ptxSl А). Штаммы 1.О.З., IVP группы, ptxSl A, prn 2 ассоциировались с более легким течением коклюша, а также более редким развитием и легким течением специфических осложнений.

5. Сравнительный анализ эффективности применяемых методов диагностики показал, что у не привитых детей диагноз чаще подтверждали ПЦР (39,1%) и БМ (22,9%); реже - РА (16,1%); у привитых - только по результатам РА (57,1%) и ПЦР (21,4%>). БМ у вакцинированных детей был не эффективным (1,8%). ИФА оказался максимально эффективным методом (78,9%) вне зависимости от вакцинального статуса обследованных- больных. У детей первого года жизни наибольшее число положительных результатов получено в ПЦР (58,3%) и БМ (26,3%); наименьшее - в РА (10,3%). С целью повышения частоты лабораторного подтверждения коклюша необходимо комплексное обследование с применением современных высоко чувствительных методов ИФА и ПЦР. У всех обследованных вне зависимости от вакцинального статуса и возраста диагноз наиболее часто подтверждали БМ и ПЦР на 2-3 неделях ПСК (в 68,4% и 75,7% случаев, соответственно), РА - на 3-4 неделях ПСК (в 65,2% случаев).

6. Установлено, что у больных коклюшем иммунный ответ развивается по смешанному Thl/Th2 типу. В ранние сроки (на 1-2 неделях ПСК) в реализации иммунного ответа доминировало клеточное звено, в поздние сроки усиливалось влияние гуморального звена. У больных коклюшем на 1-2 неделях ПСК формировался дисбаланс клеточного и цитокинового звеньев иммунитета и угнетение функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов. Выявленные нарушения сохранялись в поздние сроки (на 3-6 неделях ПСК), проявляясь изменением соотношения абсолютного и относительного количества специфических Т-киллеров, NK и их предшественников, а также антигенпрезентирующих клеток, наряду с признаками нараставшей иммуносупрессии (угнетение ответа на специфические антигены В. pertussis в тесте РБТЛ, а также снижение всех показателей фагоцитоза нейтрофилов).

7. У привитых и не привитых детей выявлены существенные различия динамики пролиферативной активности лимфоцитов в тесте РБТЛ на специфические антигены В. pertussis. Напротив, привитые пациенты, у которых в РА не выявляли специфических антител, по характеру иммунного ответа незначительно отличались от тех, у которых ПКАТ определяли, что позволяет предположить течение вторичного иммунного ответа и у этой группы больных. Наиболее значимыми отличительными признаками привитых пациентов, у которых в РА регистрировали ПКАТ, являлись большая частота выявления высоких абсолютных и относительных значений CD16+ NK, а также высоких уровней спонтанной и индуцированной продукции IL-4 на фоне более редкой регистрации высоких сывороточных концентраций IFNy. У детей первого года жизни отмечали более выраженный дисбаланс субпопуляционного состава лимфоцитов, более частое угнетение индуцированной продукции IL-2, IFNa и IFNy, а также развитие рефрактериости лимфоцитов на специфические антигены В. pertussis в тесте РБТЛ в динамике.

8. Высокая частота регистрации и неблагоприятное влияние на клиническое течение и исходы заболевания микст-инфекции с ОРВИ у обследованных детей, наряду с выявленными иммунологическими нарушениями, послужило основанием для включения в комплексную этиопатогенетическую терапию больных коклюшем иммуномодулирующих препаратов с противовирусной активностью. Включение виферона и анаферона детского в комплексную терапию больных детей способствовало снижению числа неспецифических осложнений коклюша, уменьшению частоты и длительности сопутствующих ОРВИ, что сопровождалось положительной динамикой иммунологических показателей.

-270

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью снижения диагностических ошибок длительно кашляющих детей целесообразно обследовать на наличие коклюша, паракоклюша, РХл и РМик.

2. Для повышения эффективности диагностики больных коклюшем необходимо дифференцированное обследование детей с учетом возраста, вакцинального статуса и сроков обследования.

• Не привитых детей в ранние сроки болезни целесообразно обследовать БМ и ПЦР; в поздние сроки - ПЦР и ИФА; в периоде ранней реконвалесценции (позднее 6 недели) - ИФА или РА.

• Привитым детям дошкольного возраста независимо от срока болезни показано исследование мазков в ПЦР и крови в парных сыворотках на наличие ПКАТ в ИФА или РА. Высокий титр специфических антител при однократном обследовании не является диагностически значимым в связи с наличием постпрививочных антител.

• Школьников, привитых в анамнезе, целесообразно обследовать согласно рекомендациям для не привитых детей, однако серологическое обследование можно проводить на более ранних сроках.

3. Для повышения эффективности БМ и ПЦР материал для исследования необходимо брать назофарингеальным тампоном или с применением обоих способов (назофарингеального и орофарингеального).

4. В комплексное лечение больных коклюшной инфекцией целесообразно включение иммунокорригирующих препаратов с учетом возраста и наличия микст-инфекции.

• Детям первых шести месяцев жизни включение препарата рекомбинантного человеческого IFNa2p (виферона) в стандартную этипатогенетическую терапию коклюша эффективно как для лечения при микст-инфекции, так и для профилактики ОРВИ. Рекомендуемая схема терапии: виферон-1 по 1 свече 2 раза в день в прямую кишку 5 дней подряд, затем на 7-й, 9-й, 12-й, 15-й и 19-й дни от начала терапии.

• Больным коклюшем в возрасте старше 6 месяцев для профилактики ОРВИ и неспецифических бактериальных осложнений предпочтительно назначение модулятора Т-клеточного ответа 1 типа (анаферона детского). Рекомендуемая схема терапии: анаферон детский по 1 таблетке 3 раза в день с 1 по 5 дни, с 6 по 10 дни по 1 таблетке 1 раз в день. • У больных микст-инфекцией с ОРВИ в возрасте старше 6 месяцев целесообразно применение комбинированной терапии: виферона в остром периоде ОРВИ (в течение 5 дней) с последующим назначением анаферона детского по предложенной схеме.

272