Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-патогенетические аспекты кардиореспираторной патологии и новые подходы к диагностике и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе

БАКШЕЕВ Владимир Иванович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7йп3 2311

Москва - 2011 год

4843440

Работа выполнена в филиале № 6 ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

КОЛОМОЕЦ Николай Миронович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

СИМОНЕНКО Владимир Борисович

МЕЛЕНТЬЕВ Александр Серафимович

ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Защита состоится «22 » февраля 2011 г. в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Ишемическая болезнь сердца и ХОБЛ - заболевания, лидирующие по рас-ространенности и смертности в мире. Только в США ежегодные затраты на ве-ение больных ИБС составляют 448,5 млрд. долларов и ХОБЛ- 32,1 млрд. дол-аров [Rosamond W. et al., 2008; GOLD, 2007 и др.]. В ряде исследований было оказана связь между ХОБЛ и смертностью от ИБС, острого инфаркта миокарда, осле коронарных вмешательств и легочной эмболии [Dankner R, 2003]. Высокая аспространенность ИБС и ХОБЛ среди населения приводит к частому сочета-ию этих двух заболеваний. По данным различных авторов сочетания ИБС, АГ с ОБЛ/БА составляют от 18,7% до 88,3% в структуре заболеваемости больных тарше 40 лет [Симоненко В.Б., 2005; Демко И. В., и соавт. 2007; Карпов P.C., /дко В.А., 2004; Козлова Л.И., 2001; Мелентьев A.C. и соавт., 1995; Палеев Н.Р. соавт., 2005; Falk J.A. et al., 2008].

Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль иг-ают общие факторы риска. Так, курение, низкая физическая активность, артери-ьная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по БС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев, а наличие со-утствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития и прогрессирования атеросклероза [Kaplan N.M., 1995; Ross R., 1999]. В свою очередь, снижение общей сократительной способно-ти миокарда при патологии левых отделов сердца ухудшает легочную гемодина-ику, усиливает нарушения альвеолярного газообмена и утяжеляет течение ХОБЛ Доценко Я.И., Должецкий З.К., 1983]. Считается, что эндотелиальная дисфунк-ия и обусловленная ею легочная гипертония являются одним из основопола-ающих патофизиологических механизмов, приводящих к повреждению респира-орной и сердечнососудистой систем [Galie N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 009; Зарубина Е.Г., 2006, Коломоец Н.М., 2006; Задионченко B.C. и соавт., 1996].

Диагностика ИБС у больных ХОБЛ и/или БА затруднена. Нагрузочные тесты ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, ХМЭКГ, ЭХОКГ не обладают у этих больных достаточным уровнем специфичности и чувствительности в диагностике ишемии миокарда [Синопальников А.И., 1989; Чернецов В.А., 2000]. Таким образом, диагностика КРП нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Сочетание ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА приводит не только к изменению клинической картины и прогноза заболевания, но и создает ряд трудностей в проведении лечебных мероприятий. Так, базисная терапия ХОБЛ/БА нередко сопряжена с увеличением частоты сердечных сокращений, увеличивающих нагрузку на миокард в условиях хронической дыхательной недостаточности, что неизбежно повышает риск фатальных осложнений и требует корригирующих мероприятий. Вместе с тем, применение при ИБС/ГБ таких базисных медикаментов, как ß - бло-каторы, ингибиторы АПФ, диуретики, ограничиваются бронхообструктивным синдромом, гипотензией и др. противопоказаниями [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Diaz A. et al., 2005; Shattock М. 2006].

В настоящее время нет научно-обоснованных подходов к тактике лечения больных с КРП. Подавляющее большинство этих больных - лица пожилого и старческого возраста, для которого характерна полиморбидность и возможность использования у них высоких медицинских технологий существенно ограничена. Легочная гипертония, особенно ПЖ недостаточность значительно увеличивают риск смерти при самых разнообразных оперативных вмешательствах на сердечнососудистой системе [De Marco Т., McGlothlin D, 2005; Батыралиев Т.А., 2006].

В этой связи данный контингент находится преимущественно на консервативной медикаментозной терапии, и у значительной части больных ее совершенствование в настоящее время может рассматриваться как единственный путь улучшения качества жизни.

В единичных работах изучалось применение при данной патологии антиок-сидантов, метаболических средств [Мишина Е.А., 2006; Увайсова К.У., 2006]. В тоже время появление новых классов препаратов с оригинальными механизмами действия (БРА, блокаторов If каналов, ингибиторы ФДЭ-5 типа, цитопротектор триметазидин) побуждает к изучению возможности их применения у больных с КРП.

Легочная гипертония во многих случаях протекает асимптомно, при этом ее значение в патогенезе КРП остается определяющим. В этой связи разработка алгоритма своевременной диагностики и адекватной коррекции легочной гипертонии у больных с сочетанием ИБС/ГБ с ХОБЛ/БА, безусловно, является актуальным.

Настоящее диссертационное исследование является попыткой разработать подходы к диагностике и комплексному лечению больных с КРП (сочетание ИБС и/или ГБ с ХОБЛ и/или БА).

Цель исследования: Уточнить клинико-патогенетические механизмы формирования синдрома взаимного отягощения у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА и на этой основе разработать оптимальный алгоритм диагностики и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием новых лекарственных препаратов, образовательных технологий.

Задачи исследования:

1. Выяснить распространенность и структуру кардиореспираторной патологий среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбула-торно - поликлинического учреждения.

2. Определить частоту различных клинико-патогенетических вариантов вторичной легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией.

3. Оптимизировать ультразвуковую методику исследования правых отделов сердца у больных с КРП.

4. Оценить клиническую эффективность современной фармакотерапии (цитопротектор и антиоксидант триметазидин, блокаторы If-канапов, блокаторы АТ] - рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэ-стеразы 5 типа) у больных с КРП.

5. Оценить клиническую эффективность образовательных технологий у больных КРП.

6. Разработать оптимальный алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна

1. Изучена распространенность и структура кардиореспираторной патологии реди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно -оликлинического учреждения, выявлены особенности клинического течения и сходов данной патологии, уточнена ключевая патогенетическая роль диастоли-еской и систолической функции левого и правого желудочков сердца в развитии торичной легочной гипертонии. Установлена частота различных клинико-штогенетических вариантов легочной гипертонии.

Расшифровка клинико-патогенетических механизмов формирования ЛГ, индрома взаимного отягощения позволила представить новое патофизиологиче-кое обоснование применения современных лекарственных средств у больных с очетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА.

Установлена высокая диагностическая ценность модифицированного про-окола ЭХОКГ исследования правых отделов сердца в условиях многопрофиль-ого амбулаторно-поликлинического учреждения.

Впервые изучена клиническая эффективность современной фармакотерапии триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) в коррекции легочной гипертонии, диастолической и систолической дисфункции обоих желудочков сердца, нарушений показателей ФВД.

5. Впервые представлены данные, свидетельствующие о высокой клинической эффективности обучающих технологий у больных с КРП, что проявляется в снижении частоты обострений заболевания и госпитализации.

Основные положения, выносимые на защиту.

]. Сочетание ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА является распространенным среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, при этом ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с КРП принадлежит легочной гипертонии. В формировании легочной гипертонии определяющее значение имеет диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ.

2. Применение доступного для амбулаторно-поликлинических учреждений модифицированного протокола ЭХОКГ правых отделов сердца позволило выявить ЛГ у 59,5% больных КРП, что с учетом литературных данных свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.

3. Использование современных фармакотерапевтических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) с учетом клинико-патогенетического варианта вторичной легочной гипертонии является клинически эффективным в лечении больных с КРП.

4. Обучение больных с кардиореспираторной патологией в «школе» по разработанной нами программе и технологии является клинически эффективным, приводит к снижению частоты обострений и госпитализации.

Практическая значимость

Выявление высокой распространенности коморбидной патологии (ГБ, ИБС в сочетании с ХОБЛ и/или БА) обусловливает необходимость соответствующей реорганизации лечебно - диагностического процесса (внедрение в практику доп-плер - ЭХОКГ, совершенствование диагностики и коррекции ЛГ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Разработанный алгоритм диагностики с использованием модифицированного протокола ультразвукового исследования правых отделов сердца, доступен ам-булаторно-поликлиническим и стационарным лечебным учреждениям, обладает высокой диагностической ценностью, позволяет в каждом конкретном случае определить клинико-патогенетический вариант легочной гипертонии.

Внедрение в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений современных фармакологических средств (триметазидин, ивабрадин, ло-зартан, амлодипиин, силденафил), образовательных технологий позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с КРП.

Практическая реализация работы

Выводы, практические рекомендации настоящей диссертации, модифицированный протокол ультразвукового исследования правых отделов сердца, образовательная программа для больных с кардиореспираторной патологией реализуются в поликлиниках филиала № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» (ул. Маршала Бирюзова д. 39; Скаковая ул., д. 16), в филиале № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского».

Материалы исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации».

Апробация диссертации.

Основные положения и материалы диссертации были доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ «52 КДЦ МО РФ» (2004-2008 гг.), на Всероссийских и международных конгрессах и конференциях: 3-й Конгресс Европейского региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004); 1-й Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2006 г; Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006; 13-й международный конгресс по заболеваниям сердца (Ванкувер, Канада, 2007); 1-я научно-практическая конференция по проблемам атеросклероза и ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008); 11-й научно - образовательный Форум «Кардиология 2009 (Москва, 2009)»; 16-я международная

пециализированная выставка «Аптека» в рамках Российской недели здраво-хранения (Москва, 2009); XVI Российский национальный конгресс «Человек и екарство» (Москва, 2009); XIV научно - практическая конференция с между-ародным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международ-ым симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 007); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2010); Все-оссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных оенных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения .И. Пирогова. ФГУ «ГВКГ имени H.H. Бурденко Минобороны России» (Мо-ква, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, из них 27 в цен-ральных журналах, рекомендованных ВАК, 22 - в материалах Российских и ме-дународных съездов, конгрессов, конференций и форумов, остальные - в ведом-твенных изданиях, за рубежом - 4.

В рамках образовательной программы опубликована 41 работы; из них в ентральных клинических журналах, рекомендованных ВАК - II, общественных урналах, газетах и вестниках - 24, за рубежом - 6.

Изданы: учебно-методические пособия: «Дневник пациента с артериальной ипертензией», Москва, 2005 г., «Современные технологии измерения артериаль-ого давления и их использование в клинической и амбулаторной практике». М, <Microiife AG» 2005. Монография «Гипертоническая болезнь и ишемическая бо-езнь сердца - проблема врача и пациента» находится в печати в издательстве <Медицина» (план издания 2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит з введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четы-ех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических реко-ендаций, приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками, писок использованной литературы содержит 461 источник. Из них 129 на рус-ком и 332 иностранных языках.

Диссертация выполнена на клиническом материале филиала № 6 ФГУ «3 ВКГ им. A.A. Вишневского МО РФ» (г. Москва), Городской клинической больницы № 71 (г. Москва).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой для настоящей работы послужил анализ медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, протоколы вскрытий) 21510 кардиологических больных, находившихся на медицинском обслуживании в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении в течение 5 лет (с

01.01.2004 г. по 31.12.2008 г.) Далее из этого контингента больных были отобраны пациенты для проведения пилотных и проспективных исследований. Общий дизайн исследования представлен на рис. 1.

I. Эпидемиологическое исследование - распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспиратор-

_ной патологии (п=21510)

II. Совершенствование диагностики КРП: разработка оптимизированного протокола эхокардиографического исследования правых отделов сердца и апробация его на здоровых добровольцах (п=95) III. Клинико-патофизиологическое обоснование современной _медикаментозной терапии КРП_

А. Пилотные исследования (п=127)

А. 1. Оценка влияния блокаторов АТ] рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кар-диореспираторной патологией (п=34, средний возраст 61,8+1,6 лет, все мужчины, длительность наблюдения 3 мес.).

А.2. Оценка влияния блокаторов кальциевых каналов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (п=38, средний возраст 66,2± 1,3 лет, все мужчины, длительность наблюдения 3 мес.).

А.З. Изучение влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функцию эндотелия у пациентов с доклинической стадией развития атеросклероза и ХОБЛ (п=15, средний возраст 40,9±4,6 лет, все мужчины, острый лекарственный тест).

А. 4. Оценка клинической эффективности ивабрадина у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ (п=40, мужчин 34, женщин 6, средний возраст 53,4±3,3; длительность наблюдения 30 дн.).

Б. Проспективные исследования (п=189)

Б.1. Изучение клинической эффективности длительной терапии триметазидином у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ (п=135, муж-чин-85, женщин-50, средний возраст группы 49,3±3,1; длительность наблюдения 12 мес.).

Б.2. Клиническая эффективность образовательных программ в лечении и профилактике КРП (п=54, мужчин-32, женщин-22, средний возраст группы-55,6±2,0; длительность наблюдения-5 лет).

IV. Разработка рекомендаций по диагностике и лечению больных с КРП

Рис. 1. Общий дизайн настоящего диссертационного исследования.

Критерии включения в каждое конкретное исследование рассматриваются соответствующих исследованию главах. Общими критериями исключения из сследований являлись кардиомиопатии, миокардиты, врожденные и приобретен-ые пороки сердца, симптоматические артериальные гипертензии, сахарный диа-ет 1 типа, онкологические и гематологические заболевания, ХПН, обусловленная оспалительными заболеваниями почек, выраженные интеллектуально - мнести-еские нарушения (ДЭП - Ш ст.), ТЭЛА.

Всем больным проводилось общепринятое комплексное клинико - инстру-ентальное и лабораторное обследование с целью диагностики ИБС, ГБ, ХОБЛ, А, определения возможного механизма повышения АД в каждом конкретном лучае заболевания.

Верификация диагноза ГБ, ИБС проводилась на основании Российских ре-омендаций «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК (2006, 008), «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», ВНОК (2004, 2008). ункциональные классы тяжести ССН определялись согласно классификации анадской ассоциации кардиологов [Campeau L, 1976] и характеристики ФК ольных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по ронову Д.М. и соавт., 2003)[ВНОК, 2008]. Для классификации желудочковых кстрасистол у больных ИМ использовали систему градаций, предложенную . Lown и M.Wolf (1971). Выраженность сердечной недостаточности определяли о классификации сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации сердца Criteria Committee, New York Association 1964], рекомендациям ВНОК «Диагно-тика и лечение хронической сердечной недостаточности» [2007].

Верификация диагноза ХОБЛ и разделение больных по степени тяжести существлялась на основании рекомендаций экспертов ВОЗ - GOLD (2008). Ве-ификация диагноза БА осуществлялась на основании рекомендаций GINA Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 008) [GINA,2008].

Оценка состояния эндотелия сосудов определялась по D.S. Celemajer и со-вт. (1991). Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах GE ingmed CFM 800 (США) и Toshiba (Япония) и выполняли по методике Комитета о стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского бщества кардиологов (1997) [Cheitlin M.D et al., 2003]. Измерения проводились о методу Penn convention. ММЛЖ рассчитывалась по R. Devereux и соавт. 1987); ГЛЖ диагностировалась по показателю ИММЛЖ, превышающему значе-ие 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2у женщин. Доплер - ЭХОКГ проводилась по ме-одике, предложенной L. Hatle (1982), оценивались показатели Va/Ve трансмит-ального потока крови.

Правые отделы сердца исследовались по модифицированному нами про-околу ЭХОКГ [Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006]. Последний был составлен на основании анализа 250 источников литературы базы Medline и результатов собственного исследования, в котором участвовало 95 здоровых добровольцев в возрасте 31,3±5,9 лет. Проведение повторных исследований одним врачом показало, что внутриобсервационная вариабельность не выходит за пределы 10%

(средняя вариабельность по всему протоколу составила 3,9±3,2% (от 0,5% до 8,9%).

Тест с 6 минутной ходьбой проводился по общепринятой методике [GOLD, 2008; Ries A.L., 2007].

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось по методике «КЖ», разработанной в ВКНЦ АМН СССР [Гладков А.Г. и соавт., 1982]. Кроме того, у больных со стенокардией КЖ оценивалась в баллах с помощью опросника «Качество жизни больных стенокардией» [Wiklund I..1996; Качковский М.А., 2005].

Обучение в школе больного КРП (ШБ-КРП) проводились по разработанной нами программе в группах по 12-15 человек [Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., 2003; www.cardiosite.ru;www.baksheev.nm.ru;www.med2000.ru].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM-Pentium-III с использованием пакета прикладных программ Excel 7, Statistica. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков применялся многофакторный корреляционный анализ. Различия средних величин либо корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиологическое исследование: распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии

Проведен ретроспективный анализ медицинских документов 21510 пациентов (возраст от 35 до 85 лет, средний возраст 59,8±15,4 лет, из них мужчины -15721 [73,1%], женщин 5789 [26,9%]), обратившихся за медицинской помощью в терапевтические, кардиологическое, пульмонологическое отделения в период с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г. и находившихся на медицинском учете в многопрофильном амбулаторно-поликлиническом учреждении по поводу кардиапьной, легочной и кардиореспираторной патологии.

В общей структуре всех прикрепленных больных терапевтического профиля (п=27139 в среднем в год) доля пациентов с КРП составила 21,4%

Структура КРП распределилась следующим образом (рис.2): наиболее часто в 64,8% случаев отмечалось сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%), далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).

Для проведения сравнительного анализа больные без сочетанной патологии были определены в группу «А», а с КРП в группу «Б».

В группу «А» вошли пациенты с ИБС [п=5434, мужчин - 4426 (81,5%); женщин - 1008 (8,5%)], ГБ [п=4252; мужчин -2692 (63,3%); женщин -1560 (36,7%)], ХОБЛ [п=916; мужчин - 714 (77,9%); женщин - 202 (22,1%)], БА [п=210; мужчин -68 (32,4%); женщин 142 (67,6%)]. Средний возраст: мужчины 60,2+10,6 лет, женщины 56,4±6,1 лет.

В группу «Б» вошли пациенты с КРП: ИБС+ХОБЛ [п=6932, мужчин - 5760 (83,1%); женщин - 1172 (16,9%)], ИБС+БА [п=528; мужчин -175 (33,1%); женщин -353, (66,9%)], ГБ+ХОБЛ [п=2760; мужчин - 1689 (61,2%); женщин - 1071

38,8%)], ГБ+БА [п=478; мужчин -197 (41,2%); женщин 281 (58,8%)]. Средний юзраст: мужчины 63,8±7,7 лет, женщины 60,7+4,2 лет.

Группы «А» и «Б» были сопоставимы по количеству, полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний.

Пациенты группы «Б» по сравнению с группой «А» достоверно чаще 1Р<0,0001) переносили ОКС (207[3,0%] против 98[1,8%] при 95% ДИ, р<0,0001 ^ответственно) и инфаркт миокарда (187 [2,7%] против 74 [1,4%], 95% ДИ, Ь<0,0001 соответственно).

Рис. 2. Структура КРП по данным эпидемиологического анализа (%)

У пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ достоверно чаще отмечалась ХСН, ^ем у пациентов с ИБС группы «А» [1270 (18,3%) против 815 (14,9%), 95% ДИ, £'"<0,0001]. Присоединение ХОБЛ к ГБ также сопровождалось увеличением частоты развития хронической сердечной недостаточности особенно ФК-Ш [160 (5,8%) рротив 55 (1,3%) при 95%ДИ, р<0,0001, соответственно по группам «Б» и «А»].

Присоединение к ИБС и ГБ респираторной патологии по сравнению с группой «А» увеличивает число случаев хронической недостаточности мозгового кровообращения (87,9% против 38,9%, 95% ДИ, р<0,0001); транзиторная ишемиче-ская атака (18,9% против 6,2%, 95% ДИ р=0,0002), хронической болезни почек (4,1% против 1,7%, 95% ДИ, р=0,07), нейроретинопатии (26,1% против 13,8%, ¡95% ДИ, р=0,0005).

У больных с КРП отмечались особенности клинического течения заболевания в ряде случаев, высоко достоверно отличавшиеся от пациентов с ИБС и ГБ без сопутствующей РП. Так, у больных с КРП, по сравнению с группой «А» отмечается достоверное увеличение безболевых форм ИБС (17,7% против 6,8%, 95% ДИ, р<0,0000), ОКС (3,1% против 2,0%, 95% ДИ, р=0,01), в клинике превалируют, !одышка (4,7% против 1,4%, 95% ДИ, р=0,0001), рефрактерная артериальная ги-пертензия по данным САДМАД (16,4% против 10,0; 95% ДИ, р<0,0000).

В группе «Б», по сравнению с группой «А» по данным ХМ ЭКГ более часто ¡регистрируются нарушения ритма: синусовая тахикардия (28,6% против 10,0%, 95% ДИ, р=0,0000), мерцательная аритмия (20,8% против 12,8%, 95% ДИ,

ГБ+БА

4.5

р=0,0000), наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (55,5% против 12,8% и 54,9% против 19,4%, 95% ДИ, р=0,0000, соответственно), а также комбинированные нарушения ритма и проводимости (33,3% против 19,1%, 95% ДИ, р =0,0000), уменьшение ЦИ (1,0 + 0,2 против 1,34±0,4; 95% ДИ, р=0,06). Степень смещения сегмента ST в сравниваемых группах различалось недостоверно (р=0,229), средняя продолжительность безболевой ишемии у больных с КРП была дольше (4б,б±11,5 мин/сут против 23,4±11,1 мин/сут, 95%ДИ, р<0.0000, в сравнении с группой «А»), У больных с КРП достоверно чаще отмечались внут-рижелудочковые нарушения проводимости вообще (14,6% против 5,1%; 95%ДИ, р<0,0000) и нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса в частности (17,4% против 10,3%; 95%ДИ, р<0,0000), которая в настоящее время рассматривается как более тяжелый прогностический маркер развития ХСН, нежели блокада JlHnr[Barsheshet A. et al., 2008], равно как и исходов при остром инфаркте миокарда [Iwasaki J. et al., 2009; Kleemann Т. et al., 2008].

Течение ГБ на фоне РП, несмотря на лечение, характеризуется стойкой артериальной гипертензией. По данным СМАД у больных группы «Б» (по сравнению с группой «А») достоверно увеличивались индекс времени САД и ДА, (69,8±8,2% против 52,3+7,3%; 95% ДИ, р=0,000 и 51,2+7,3% против 44,7+6,5%; 95%ДИ, р=0,006; соответственно), повышенной вариабельностью АД (18,6±3, против 16,8±2,6; 95%ДИ, р=0,09; соответственно) и увеличением процента утреннего подъема АД (71,5±6,8% против 65,6±5,4; 95% ДИ, р=0,008; соответственно и пациентов с профилем "non-dipper" (38,8% против 24,3%, р<0,0000).

У части больных группы «А» и «Б» с симптомами ХСН проводилас ЭХОКГ исследование (табл. 1). В целом они характеризуют нарушение систоли ческой (больше ЛЖ) и диастолической функции, как левого, так и правого желу дочков. Так, у больных группы «Б» по сравнению с группой «А» отмечается: снижение ФВ ЛЖ (42,4+2,1% против 55,2±2,4%, р=0,0001), увеличение КСО Л} (71,5+2,1 мл. против 65,3±2,4 мл., р=0,007) и КДО ЛЖ (158,3±7Д проти 126,4±7,8, р=0,0000); периода IVRT ЛЖ и ПЖ (И 8,71+2,04 мс против 100,52+2,0 мс и 122,4+2,28 мс против 90,6+2,15мс, р=0,0000 для обоих, соответственно), также времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) Л1 (228,7±4,2 мс против 206,4±4,8мс, р=0,0000, соответственно) и ПЖ (227,3+5,4 м против 189,2+4,5 мс, р=0,0000, соответственно).

На основании результатов исследования можно считать, что у больны группы «Б» при развитии ХСН доминирует, как правило, вариант ХСН с систоли ческой дисфункции, а в группе «А» преимущественно вариант ХСН с сохранен ной систолической функцией.

Таблица 1

Показатели ЭХОКГ по данным изучения медицинской документации пациентов группы «А» н «Б».

Показатель

Группа

«А» (п=248)

Группа «Б» (п=257)

Р*

ракция выброса левого желудочка (ФВ Ж), %_

55,2±2,4

42,4+2,1

0,0001

онечный систолический объем левого же-удочка (КСО ЛЖ), мл_

65,3+2,4

71,5±2,1

0,007

онечный диастолический объем левого же-удочка (КДО ЛЖ), мл_

126,4+7,8

158,3+7,1

0,0000

олщина задней стенки левого желудочка ЗС ЛЖ), см_

1,05±0,02

1,2+0,03

0,0002

олщина межжелудочковои перегородки МП), см_

1,06±0,04

1,18±0,02

0,0007

онечный диастолическии размер правого елудочка (КДР ПЖ), см_

2,24+0,03

2,58+0,04

0,0002

олщина передней стенки правого желудоч-а (ТС ПЖ), см_

0,3±0,01

0,6±0,03

0,0000

евое предсердие (ЛП), см

3,78+0,03

3,9±0,01

0,04

„авое предсердие (ПП), см

3,47±0,02

3,95±0,05

0,0003

аксимальная скорость раннего диастоличе-кого наполнения ЛЖ (УЁ), м/с_

0,55+0,01

0,5±0,01

0,02

аксимальная скорость наполнения во время истолы предсердий ЛЖ (УА), м/с_

0,51 ±0,01

0,5±0,02

0,07

тношение скоростей Е/А ЛЖ (Уе/а). усл. ед.

1,1+0,01

1,0±0,01

0,0008

1ериод изоволюмического расслабления ЛЖ 1УОТ), мс

100,52+2,05

118,71+2,04

0,0000

ремя замедления раннего диастолического аполнения ЛЖ (РТ), мс_

206,4±4,8

228,7+4,2

0,0000

аксимальная скорость раннего диастоличе-кого наполнения правого желудочка (УЕ), /с

0,64+0,01

0,45+0,01

0,0001

аксимальная скорость наполнения во время истолы предсердий правого желудочка (Уд), 1/с

0,51 ±0,01

0,45+0,01

0,0001

тношение скоростей Е/А ПЖ (УЕ/а). у сл. ед.

1,18+0,01

1,0+0,01

0,0000

ериод изоволюмического расслабления ПЖ 1УЛТ), мс_

90,6±2,15

122,4+2,28

0,000

ремя замедления раннего диастолического аполнения ПЖ (РТ), мс_

189,2+4,5

227,3±5,4

0,000

>еднее давление в ЛА (РАРШ), мм рт. ст.

16,2±2,4 28,3+3,4

0,0003

Примечание: * 0,000 - означает р<0,0001 ** 0,0000 - означает р<0,00001

По результатам клинико-инструментапьного обследования пациентов, участвующих в пилотных и проспективных исследованиях (п=316 [100,0%]), легочная гипертония диагностирована у 188 (59,5%) больных, у которых выявлены следующие клинико-патогенетические механизмы формирования JIT (синдрома взаимного отягощения у больных с КРП [табл. 2]), свидетельствующие о ведущей роли систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (80,9%) диастолической дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции внешнего дыхания (17,0%). Сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов наблюдалось у 67,0% больных. При этом у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования JIT являлось нарушение межжелудочкового взаимодействия. Представленные данные демонстрируют сложность патофизиологических механизмов ЛГ и позволяют научно обоснованно определять тактику ее медикаментозной коррекции.

Таблица 2

Частота различных клинико-патогенетических механизмов формирования ЛГ по данным комплексного обследования больных с КРП

Ведущие клинико-патогенетические механизмы

Абс

%

РАРш

1. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ (диастолическая дисфункция левого желудочка)_

152

80,9

28,5+0,17

2. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (систолическая дисфункция)_

4,3

52,8+1,1

3. Диастолическая дисфункция правого желудочка

85

45,2

37,9±0,16

4. Нарушения функции внешнего дыхания

32

17,0

41,6+0,2

5. Сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов: всего

126

67,0

40,9±0,1

Из них: СД ЛЖ + нарушения ФВД

3,2

55,2±4,5

ДЦ ПЖ + нарушения ФВД

15

11,9

42,6±0,3

ДД ЛЖ + ДД ПЖ + нарушения ФВД

105

83,3

40,4±0,3

СД ПЖ+ СД ЛЖ +нарушения ФВД

1,6 56,4+2,8 0,516

Примечание: у 1/3 больных дополнительным механизмом формирования ЛГ яв-_лялось нарушение межжелудочкового взаимодействия_

Примечание: *р<0,05 для всех

Клинические особенности больных с КРП отражались на показателях госпитализации, длительности стационарного лечения, смертности, которые отражены в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика влияния сопутствующей респираторной патологии на течение и неходы у больных ИБС и ГБ

Показатель

Госпитализации

Абс

Длительность стационарного лечения

М±м

Частота обострений в год

М±м

Гипертонические кризы

Абс

%

Летальность

Абс

%

Группа «А»: Всего

БС_

Б

1595

38,5

21,5+0,14

1,3+0,06

678

13,4+0,02

162

1,50

665

41,7

20,2+0,2

1,1 ±0,02

96

1,77

564

35,4

21,б±0,1

1,3 ±0,1

67 8

13,4 ±0,02

53

1,25

ОБЛ А

321

20,1

24,5+0,1

1,4+0,11

0,87

45

2,8

19,6±0,15

1,4±0,11

2,38

Группа «Б»: Всего

2543

61,5*

26,4+0,1**

3,5±0,04*

577

17,8+0,03**

266

2,49*'

БС+ХОБЛ

1475

58,0

26,2+0,1

2,1 ±0,02

145

2,09

С+БА

118

4,6

25,2±0,1

1,9±0,04

25

4,73

Б+ХОБЛ

867

34,1

27,5±0,1

2,4+_0,02

480

17,4

78

2,83

Б+БА

83

3,3 26,8+0,1 1,9_+0,06

97

20,3

18 3,77

Примечание: *р=0,014 разница между группами; **р<0,001 разница между группами

Анализ табл. 3 показывает, что частота госпитализации и длительность ста-ионарного лечения в целом по группам «А» и «Б» различались достоверно 8,5% против 61,5%, 95%ДИ, р<0,001 и 21,5±0,14 дн. против 26,4+0,1 дн„ 5%ДИ, р<0,001 соответственно). У больных с КРП частота развития гипертен-ивных кризов была достоверно выше, чем у пациентов с ГБ группы «А» 17,8%±0,03% против 13,4 ±0,02, 95%ДИ, р<0,001), равно как и смертность (2,49% ротив 1,5%,95%ДИ, р<0,001, соответственно).

Особенности клинического течения, приведшие к госпитализации и леталь-ым исходам отражены в табл. 4 (анализировалось за период с 2004 по 2006 гг.).

Анализ табл. 4 показывает, что летальный исход был выше в группе боль-ых с КРП в сравнении с группой «А» (2,5% против 1, 5%, 95% ДИ, р<0.0000; III = 1,7) и чаще наступал вследствие симптомных нарушений ритма сердца 9,4% против 6,8%, 95%ДИ, р=0,0004, ОШ 2,3), мозгового инсульта (10,5% против ,4%; 95%ДИ, р=0,0002; 0111=2,7), ИМ (9,0% против 5,6%; 95%ДИ, р=0,0002; 111=2,7), легочно-сердечной недостаточности (5,3% против 3,1%; 95%ДИ, =0,005; ОШ=2,8). Следует подчеркнуть (см. табл. 3)., что сочетание ИБС с ХОБЛ ли БА увеличивает смертность в 1,2 и 2,7 раза соответственно, а ГБ с ХОБЛ или А- в 2,3- 3,0 раза соответственно.

Таблица 4

Частота фатальных осложнений у больных ИБС, ГБ в зависимости от наличия респираторной патологии

Показатель Группа «А»(п=10812) Группа Б (п= 10698) Р ош

абс % абс %

Летальный исход -всего:- из них: 162 1,5 266 2,5 0,0000 1,7

Острая декомпенсация ХСН 75 46,3 130 48,9 0,0000 1,8

Внезапная остановка сердца 12 7,4 21 7,9 0,002 1,8

Симптомные нарушения ритма сердца 11 6,8 25 9,4 0,0004 2,3

Мозговой инсульт 12 7,4 28 10,5 0,0002 2,4

Инфаркт миокарда 9 5,6 24 9,0 0,0002 2,7

ТЭЛА 5 3,1 10 3,8 0,02 2,0

Легочно-сердечная недостаточность 5 3,1 14 5,3 0,005 2,8

Другие причины 33 20,4 14 5,3 - -

В целом наличие сопутствующего респираторного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой декомпенсации ХСН и внезапной остановки сердца в 1,8 раза, симптомных нарушений ритма сердца в 2,3 раза, мозгового инсульта в 2,4 раза, инфаркта миокарда в 2, 7 раза, ТЭДА в 2,0 раза, легочно-сердечной недостаточности в 2,8 раза.

2. Клинико-патофизиологическое обоснование современной медикаментозной терапии больных с кардиореспираторной патологией

Легочная гипертония и особенно ПЖ недостаточность существенно ограничивает использование интервенционных технологий, оперативных вмешательств.

Поэтому вопросы совершенствования медикаментозной терапии больных с КРП являются важными, а в контексте развития вторичной ЛГ у этих больных -более чем актуальными.

2.1. Клиническая эффективность длительной (12 мес.) терапии триме-тазидином у пациентов с ИБС сочетающейся с ХОБЛ

Дизайн исследования представлен на рис 3. Особой этической экспертизы не требовалось, так как триметазидин позиционируется для лечения больных с ИБС.

Пациенты как I, так и II групп получали одинаковое лечение по поводу ИБС и ХОБЛ в соответствии с рекомендациями ВНОК «Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2004, 2008» и GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006) и не имели статистических различий по спектру сопутст вующей патологии, возрасту и полу. Помимо обычной терапии пациентам I группы назначался триметазидин MB (предуктал MB, «Сервье», Франция) в дозе 70 м в сутки (по 1 таблетке [35 мг] 2 раза в день во время еды) ежедневно в течение 1

да. Контрольные обследования пациентов, получавших триметазидин МВ, осу-ествлялись 1 раз в 3 мес.

_I этап_

роведено обследование и лечение 263 больных в целях оценки эффективности длительной метаболической терапии триметазидином у больных с КРП (ИБС в _сочетании с ХОБЛ)._ _

Критерии включения

ИБС со стабильной стенокардией напряжения ФК II-III на фоне ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения_

Критерии исключения

ХСН ФК-IV, дисциркуляторная энцефалопатия III ст. тяжести, сахарный диабет 1 типа, хроническая почечная недостаточность, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания.

I группа (п=135)

[традиционное лечение + триметазидин (35мг)]

II группа (п=128)

[традиционное лечение]

ССН ФК-П+ХОБЛ-СТТ (п=92)

ССН ФК-П+ХОБЛ-СТТ (п=90)

ССН ФК-Ш+ХОБЛ-СТТ (п=19)

ССН ФК-Ш+ХОБЛ-СТТ (п=1б)

ССН ФК -III + ХОБЛ-ТТ (п=24)

ССН ФК-Ш + ХОБЛ-ТТ (п=21)

II этап

ценка результатов исследования с формирование выводов и разработкой прак-ических рекомендаций_

Рис. 3. Схема дизайна исследования «Изучение клинической эффективности длительной (12 мес.) терапии триметазидином у пациентов с ИБС сочетающейся с ХОБЛ»

Результаты настоящего исследования показали, что через год от начала ле-ения триметазидином МВ (35 мг) у пациентов I группы (в ряду ССН ФК-Н ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-Ш +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-Ш +ХОБЛ-ТТ) достоверно <0,05) уменьшилось количество болевых приступов в неделю в среднем на 0,8%; 28,4% и 29,3% соответственно, в то время как у пациентов II группы в та-ом же ряду их число возросло на 12,5%; 14,7% и 16,6% соответственно. При том потребность в нитроглицерине у обследованных I группы снизилась за пери-д наблюдения в среднем с 7,4+1,2 табл. до 3,1+0,5 табл. в неделю (на 58,1%, <0,05). У пациентов II группы потребление нитратов увеличилось на 24,3% <0,05).

В основной группе зарегистрировано достоверное (р<0,05) уменьшение пе-иодов безболевой ишемии миокарда. У пациентов I группы повысился ЦИ, кото-ый в ряду ССН ФК-И +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-Ш +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК -III ХОБЛ-ТТ становился равным 1,40+0,02 у. е.; 1,35+0,02 у.е. и 1,28+0,01 у. е. со-тветственно (норма 1,25-1,45 у. е.). У пациентов II группы нормализации ЦИ не роисходило и его значения оставались достоверно (р<0,05) ниже 1,25 у. е., что

свидетельствовало о сохранении, несмотря на проводимое лечение, высокого тонуса симпатической нервной системы.

На фоне лечения триметазидином MB (35 мг) у пациентов I группы уменьшалось количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, в том числе высоких градаций по В. Lown и W. Wolf (1977). В группе сравнения (II группа) за год лечения не было отмечено достоверной положительной динамики в регуляции ритма сердца.

В I группе также отмечена тенденция к улучшению контрактильной функции ЛЖ (табл. 5), что проявилось в достоверном (р<0,05) увеличении фракции выброса (в ряду ССН ФК-Н +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК-Ш +ХОБЛ-СТТ - ССН ФК -III +ХОБЛ-ТТ) на 15,6%; 13,3% и 9,9% соответственно и уменьшении конечно-систолического (в ряду на 10,4%; 9,4% и 9,0% соответственно) и конечно-диастолического объемов( в ряду на 14,4%; 11,3% и 10,8% соответственно). Одновременно констатировалось уменьшение размеров левого: на 11,2%; 10,7% и 10,7% и правого предсердий: 15,2%; 13,2% и 10,2%, улучшения диастолической функции правого и левого желудочков, чего не наблюдалось в группе сравнения.

Таблица 5

Эффективность триметазидина у больных с КРП по данным эхокардиографического обследования

Показатель

Изменения показателя от исходного значения (до начала лечения) у пациентов различных групп (%)

ССН II ХОБЛ

ФК + -СТТ

I группа, п=92

II группа, п=90

ССН III ФК +

ХОБЛ-СТТ

I группа, п=19

II группа, п=1б

ХОБЛ-ТТ

I группа, п=24

II группа, п=21

ФВ ЛЖ, %

15,6+2,1*

-5,9+1,3

13,3+2,5*

8,1+2,2

9,9+1,9*

-9,4+2,1

КСО ЛЖ, мл

-10,4+2,6*

6,8+2,0

-9,4+2,7*

8,5+1,8

-9,0+2,3*

11,4+2,2

КДО ЛЖ, мл

-14,4+2,5*

5,5+1,0

-11,3+1,5*

9,5+1,7

-10,8+2,6*

13,1+2,4

КДР ПЖ, см

-17,6+2,5*

0

-14,7+2,4*

5,5+1,4

-12,7+2,0*

8,6+1,1

ЛП, см

-11,2+1,5*

-10,7+2,0*

5,0+1,0

-10,7+2,6*

7,7+1,2

ПП, см

-15,2+2,1"

0

-13,2+1,9*

3,2+0,8

-10,2+2,0*

5,6+1,0

E/A ЛЖ, у.е.

15,0+1,3*

5,0+1,0

14,7+1,2*

0

13,3+2,3*

о

IVRT ЛЖ, мс

-13,2+2,5*

0

-10,9+1,6*

-10,2+2,0*

5,1+1,0

E/A ПЖ, у.е.

16,1+3,3*

14,9+2,2*

13,8+2,2*

0

IVRT ПЖ, мс

-14,6+2,0*

0

-14,0+2,6*

0

-12,3+2,11*

0

Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы Обозначения: ФВ - фракция выброса; ЛЖ - левый желудочек; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; КДР - конечный диастолический размер; ПЖ - правый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; E/A -коэффициент скоростных потоков ранней и поздней диастолы; IVRT - период изоволюми-ческого расслабления; «-» уменьшение показателя, 0- отсутствие динамики; С TT- средней степени тяжести; TT - тяжелого течения.

Применение триметазидина MB (35 мг) обусловило снижение в 3-4 раза иска острого коронарного синдрома у пациентов с кардиореспираторной патоло-ей (р<0,0001). Так, за период наблюдения в I группе лишь у 5 (3,7%) пациентов ыла зарегистрирована НС, у 2 (1,5%) человек развился ИМ. Среди обследован-ых из II клинической группы НС за аналогичный период возникла у 9 (9,4%) ациентов, ИМ - у 6 (6,3%). У пациентов, принимавших триметазидин MB (35 г), через 1 год после начала лечения было также отмечено замедление темпов ормирования сердечной недостаточности, а у 64,4% (п=87) обследованных был регистрирован регресс основных клинических симптомов ХСН. Кроме того, в I уппе уменьшилось общее количество пациентов с ХСН, в то время как в группе авнения прогрессирование ХСН было отмечено у 27,2 % всех обследованных.

Таким образом, длительное (не менее 12 мес.) применение триметазидина В (35 мг) в составе комплексной терапии способствует нормализации показате-ей сердечнососудистой системы у больных с КРП, снижает частоту сердечносо-дистых осложнений, предупреждает возникновение и прогрессирование ХСН, лучшает прогноз заболевания, не сопровождается отрицательными побочными . фектами и может включаться в комплексную схему лечения больных с ИБС/ГБ сочетании с ХОБЛ/БА, особенно при наличии ХСН как со сниженной, так и со-раненной систолической функцией левого желудочка.

2.2. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ИБС соче-ающейся с ХОБЛ

Дизайн исследования представлен на рис. 4.

Первоначально были изучены медицинские документы 75 человек, и по кри-ериям отбора в исследование были включены 40 больных (34 мужчины и 6 женин; средний возраст обследованных составлял 53,4+3,3 лет) с ИБС (стабильная тенокардия) в сочетании с ХОБЛ (I группа).

Группу сравнения (II группа) составили 32 пациента с аналогичной клиниче-кой картиной заболевания, статистически однородные по возрастно-половому оставу и спектру сопутствующей патологии с основной группой.

Лечение ИБС и ХОБЛ в обеих группах проводилось по общепризнанным тандартам [GOLD, 2006; Fox К., et al., 2006; ВНОК, 2004]. Помимо этого, боль-ым I группы назначался ивабрадин. Качество жизни (КЖ) оценивалась в баллах помощью опросника «Качество жизни больных стенокардией» [Wiklund I., et al., 996; Качковский М.А., 2005]. Особой этической экспертизы не требовалось, вабрадин лицензирован для применения у больных ИБС.

В I группе отмечено достоверное (р<0,05 для всех) уменьшение числа при-тупов стенокардии в неделю уже с 10-го дня наблюдения (с 12,5+2,5 до ,1+1,5); снижение дозы нитратов (нитроглицерина) в среднем на 7,2+1,4 таблет-и/неделю, средней ЧСС в покое и ЧСС во время физических нагрузок (с 9,7+3,7 до 68,9+2,9 и со 118,4+5,1 до 98,3+4,4 уд/мин соответственно).

Результаты Т6МХ показали, что за 30 дней лечения пациенты с КРП (ССН К-Н+ХОБЛ-СТ) смогли увеличить пройденное за 6 мин расстояние на 35,6+21,4 м, а больные ССН ФК-Ш +ХОБЛ-ТТ- на 92,5±19,5 м.

1. Изучение репрезентативной выборки (п="5)

Рис. 4. Дизайн исследования клинической эффективности ивабрадина у больных ИБС сочетающейся с ХОБЛ

На фоне лечения ивабрадином отмечалось уменьшение как наджелудочко вой (с 10,8+2,0 до 3,3+1,2 эпизодов/сут, р<0,05), так и желудочковой экстрасисто лии (с 14,1+3,5 до 6,1+1,5 в час, р<0,05) при отсутствии влияния препарата н проводящую систему сердца (изменения интервалов PR, QT зубца Т были недос товерными р>0,05). Кроме того, достоверно уменьшилось время безболево" ишемии миокарда (с 79,2+5,4 мин/сут до 45,1+2,4 мин/сут, р<0,05). Величин циркадного индекса (ЦИ) после лечения ивабрадином повысилась и достигл нижней границы нормы 1,23+0,1 (в норме 1,2-1,45), что, по мнению ряда авторов коррелирует со снижением риска внезапной сердечной смерти [Никитин Ю.П., др., 2002; Heart rate variability, 1996]. Достоверных изменений в состоянии паци ентов в группе сравнения, за этот период времени, зарегистрировано не было.

Урежение сердечного ритма под действием ивабрадина и повышение в свя зи с этим кислородных резервов миокарда привели к росту эффективности работь сердечной мышцы по данным ЭХОКГ (табл. 6) и оптимизации газового состав крови (табл. 7) без применения кислородной терапии. По данным корреляционно

анализа (табл. 8) снижение гипоксемии и улучшение газового состава крови ациентов, принимавших ивабрадин, было связано со снижением среднего давле-ия в легочной артерии.

Таблица 6

Влияние ивабрадина на эхокарднографические показатели у пациентов с кардиореспираторной патологией

I группа, п=40

Показатель До лечения После месячного курса с ивабрадином До лечения После месячного курса без ивабрадина **

СД, мм 46,6+0,3 41,9+0,3* 46,7+0,3 46,9+0,2

VA/LVAind 0,б4±0,02 0,52±0,02** 0,65+0,01 0,64+0,02

cclnd, 1,20±0,03 1,01 ±0,01** 1,21+0,03 1,05±0,01**

cclnd,] 1,52±0,04 1,01±0,01** 1,49±0,03 1,06±0,01**

VEF (%) 49,4±0,3 54,9+0,4* 50,2±0,4 52,8±0,4*

P 0,21 ±0,002 0,32±0,002** 0,24±0,002 0,26+0,002**

В ЛЖ, % 52,8+1,2 58,3+1,4* 52,9+1,3 52,9+1,4

ДЛА, мм рт. ст. 26,8+0,5 23,1+0,2* 27,1+0,4 26,8+0,5

II группа, п=32

бозначения: RVA/LVAlmj -коэффициент диастолических площадей ПЖ и ЛЖ; Ecclnds- систо-ический индекс эксцентричности; Ecclndu - диастолический индекс эксцентричности; RVEF о)- фракция выброса правого желудочка; IMP- индекс миокардиальной сократимости по Tei.

Примечание; *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения, ** р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения

Таблица 7

Влияние ивабрадина на показатели газов крови и кислотно-основного состоянияу пациентов с кардиореспираторной патологией

Показатель

I группа, п=14

До

лечения

После месячного курса с ивабрадином

II группа, n=l 1

До лечения

После месячного курса без ивабрадина***

а02, % (N 98-99 %)

91,8+0,5

96,6+0,5*'

91,9+0,4

91,9+0,4

а02, мм. рт. ст (N 655 мм рт. ст.)_

64,6+1,1

72,6+1,5*' **

65,0+1,3

65,3+1,5

аС02, мм. рт. ст (N 6-45 мм рт. ст.)

43,9+0,4

39,6+0,6*' **

43,6+0,2

44,8+0,5

Н (N 7,35-7,45)

7,34+0,00 1

7,40+0,001*'

**

7,34+0,00 1

7,35+0,001

С03, ммоль/л (N21-6 ммоль/л)__

26,1+0,02

24,4+0,02*' **

26,0+0,03

26,2+0,01

Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения иваб-

радином; **р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем из группы сравнения;

*** р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения

Исследование функции внешнего дыхания подтвердило безопасность применения ивабрадинау пациентов с бронхообструктивной патологией. Ни у одного из пациентов первой группы не было зарегистрировано усиления бронхообструк-ции во время лечения (табл. 9).

Таблица 8

Коэффициенты корреляции признаков, связанных с приемом ивабрадина

Показатель 5аОг Ра02 РаС02 НСОд

СДЛА +0,77* +0,73* -0,78 -0,68

Циркадный индекс +0,87* +0,86* -0,9 -0,81

ЧСС в покое +0,6* +0,6 -0,62 -0,61

ЧСС нагрузочная +0,77 +0,3 -0,24 -0,26

Частота приступов стенокардии +0,29 +0,26 -0,25 -0,22

«чувство нехватки воздуха» +0,32* -0,30 -0,30 -0,21

ПОСвыд^/«,,.)) +0,16 +0,15 -0,27 -0,28

Примечание: * р<0,01

Таблица 9

Влияние ивабрадина на показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС с сопутствующей ХОБЛ*

Показатель

ХОБЛ средней степени тяжести, п= 20

До лечения (%

от должных)

После

лечения (%

от должных)

ХОБЛ тяжелого течения, п=20

До лечения

(%

от должных)

После

лечения

(%

от должных)

ЖЕЛ (л)

71,8+1,5

72,0+1,3

64,8+1,4

65,2+1,6

ОФВ, (л/сек-1)

54,6+1,3

54,8+1,3

45,0+1,5

45,3+1,3

ПОСвыд (л/сек-1)

43,9+2,4

44,4+2,0

43,6+2,2

44,2+2,3

Индекс Тифно (%)

76,0+0,8

76,1+0,9

69,4+0,9

69,4+0,8

Примечание. * р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения

Качество жизни у пациентов 1 группы достоверно повысилось: суммарный показатель КЖ снизился с 16,73±0,05 до 10,1210,06 баллов (р<0,001), в основном за счет шкал: «Ограничение физических нагрузок» (с 2,12±0,05 до 1,11±0,06 р=0,28), «Затруднения при подъеме по лестнице» (с 2,13±0,04 до 1,42±0,04 р=0,48) «Трудность работать по дому» (с 1,45+0,06 до 0,74+0,05, р=0,48); «Невоз можность заниматься физкультурой, хобби» (с 1,48+0,03 до 0,76 ± 0,08, р=0,47) «Чувство нехватки воздуха» (1,6410,04 до 0,8310,06, р=0,42).

Таким образом, применение ивабрадина в дозе 5 мг 2 раза в день в течение О дней в составе комплексной терапии показало, что ивабрадин является эффек-ивным препаратом у больных с кардиореспираторной патологией, достоверно нижает частоту приступов стенокардии, продолжительность эпизодов безболе-ой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно - перфузион-1ых соотношений в легких, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, нижает давление в легочной артерии, нормализует систолическую и диастоличе-кую функцию ЛЖ, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешне-о дыхания. Ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в день может применяться у больных с РП (ИБС сочетающейся с ХОБЛ и/или БА, у больных с ХСН с систолической и иастолической дисфункцией ЛЖ) в качестве альтернативы или дополнительно к - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы ледует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин.).

.3. Влияние блокаторов АТ1 рецепторов на функциональное состояние пра-ого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспнраторнон патоло-ией.

Дизайн исследования представлен в таблице 10.

Таблица 10

Дизайн исследования эффективности блокаторов АТррецепторов в комплексной терапии ГБ в сочетании с ХОБЛ

Класс медикамента

Рандомизация

Заболевание

Препарат

Длительность наблюдения

Первичная конечная точка

Блокаторы AT] рецепторов

п=34 (средний возраст 51,8+1,6 лет)

ГБ + ХОБЛ

В составе комплексной

терапии -лозартан -50 мг.

3 м ее.

- давление в

ЛА, - функция ПЖ

В пилотном исследовании приняли участие в основном пациенты в возрасте 0-55 лет с ГБ 2 ст. и ХОБЛ СТТ, длительностью заболевания более 10 лет 62,5%) с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых ос-ожнений.

Оценка эффективности лечения блокаторами АТгрецепторов представлена табл. 11, анализ которой показал, что через три месяца лечения БРА систоличе-кое АД достоверно (р<0,001 для всех) снизилось у больных с ГБ-2 ст. с 165,6±5,4 мм рт. ст. до 140,6±4,3 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. со 188,1±14,3 мм рт. ст. до 152,9±9.1 мм рт. ст.; диастолическое АД у больных с ГБ-2 ст. с 98,4±5,6 мм рт. ст. о 83,3±4,0 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. с 112,6+10,1 мм рт. ст. до 94,1±5,7 мм рт. ст.

Отмечалось достоверное (р<0,001 для всех) уменьшение числа предсердных и желудочковых экстрасистол, частоты и продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST.

Таблица 11

Основные результаты 3-х мес. лечения блокаторами АТ1 рецепторов

Показатель До лечения БРА (п=34) Через 3 мес. после лечения БРА (п=34) Р

Артериальное давление

ГБ-2 ст. САД ДАД 165,6 ±5,4 98,4 + 5,6 140,6 ±4,3 83,3±4,0 0,0001 0,0002

ГБ - 3 ст. САД ДАД 188,1 ± 14,3 112,6 ± 10,1 152,9±9,1 94,1 ±5,7 0,0000 0,0000

Суточное мониторирование ЭКГ

Эпизоды суправентрикулярной экстра-систолии (абс/%) 8 (23,5) 3 (8,8) 0,0004

Эпизоды желудочковой экстрасистолии (абс/%) 6(17,6) 2 (5,9) 0,001

Депрессия сегмента 8Т > 1 мм (абс/%) 11(32,4) 2 (5,9) 0,0000

эхокг

КДО ЛЖ (мл) 164,9+8,2 126,5+8,9 0,0001

КСО ЛЖ (мл) 75,4±5,7 52,4±5,8 0,0001

ФВ ЛЖ 58,5+0,87 61,5±0,48 0,08

УЕ (м/с) 0,66+0,12 0,88±0,02 0,002

УА (м/с) 0,80+0,02 0,93±0,01 0,007

УЕ/УАТМ(м/с) 0,81 ±0,01 0,90±0,02 0,003

КДД ПЖ (см) 3,8+0,08 2,7±0,04 0,000

УЕ/УАТТк (м/с) 0,83+0,03 0,91 ±0,02 0,0008

1УЯТ ПЖ(мс) 128,2+9,2 95,2±5,0 0,0001

РАРт (мм рт. ст.) 34,2+0,9 26,0±1,7 0,006

Газы крови (р>0,05 для всех), п=10

РаС02, мм рт. ст. (И 36-45 мм рт. ст.) 43,6+0,2 44,8+0,5 0,106

Ра02, мм рт. ст. (И 65-95 мм рт. ст.) 65,0+1,3 65,3+1,5 0,500

5а02, % (К 98-99 %) 91,9+0,5 91,8+0,8 0,743

Примечания: БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину, КДД - конечно-диастолический диаметр, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, ЛЖ - Левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ТМ - трансмитральный поток, ТТк - транстрикуспидальный поток, ФВ - фракция выброса, 1УЯТ - время изово-люметрического расслабления, РаСОг - парциальное давление углекислого газа в крови, РаОз - парциальное давление кислорода в крови, РАРт - среднее давление в легочной артерии, 5аОг сатурация кислорода крови, Уе / Уд - показатель трансмитрального (трастрикуспидаль-ного) потока крови, Уд - максимальная скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия, Уе - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка.

Примечание: р=0,0000 означает р <0,00001

По данным ЭХОКГ отмечено достоверное снижение давления в легочной ртерии (с 34,2+0,9 мм рт. ст. до 26,0±1,7 мм рт. ст. [95% ДИ, р=0,006]), улучше-ие показателей систолической и диастолической функции обоих желудочков: ДО ЛЖ уменьшился со 164,9±8,2 мл до 126,5±8,9 мл (95% ДИ, р=0,0001), КСО Ж с 75,4±5,7 до 52,4+5,8 мл (95% ДИ, р=0,001); ФВ ЛЖ увеличилась с 8,5±0,87% до 61,5±0,48% (95% ДИ, р=0,08); максимальная скорость раннего диа-толического наполнения (VE) ЛЖ увеличилась с 0,66+0,12 м/с до 0,88+0,02 м/с 95% ДИ, р=0,002) и максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы евого предсердия (VA) с 0,80+0,02 м/с до 0,93+0,01 м/с (95% ДИ, р=0,007), пока-атель трансмитрального потока крови (VE/VA TM) с 0,81 ±0,01 м/с до 0,90+0,02 /с (95% ДИ, р=0,003). Для правого желудочка: уменьшился КДД с 3,8±0,08 до ,7+0,04 см (95% ДИ, р=0,000); увеличился показатель транстрикуспидального отока крови (Vk/VaTTk) с 0,83+0,03 до 0,91+0,02 (95% ДИ, р=0,008). Отмечено меньшение времени изоволюметрического расслабления со 128,2±9,2 до 95,2+5,0 с (95% ДИ, р=0,0001).

Достоверных изменений ФВД не выявлено. При выборочном исследовании наиболее тяжелых больных напряжения газов крови (РаС02, Ра02) достоверных азличий в начале и конце исследования также не выявлено. Больные отмечали ыраженное улучшение самочувствия, прекращение головной боли, головокру-ений, дискомфорта в области сердца, уменьшение одышки.

Таким образом, клиническая эффективность блокаторов AT] рецепторов у ольных с кардиореспираторной патологией не была связана с влиянием их на га-ообмен в легких и обусловливалась положительным, корригирующим влиянием а диастолическую функцию правого и левого желудочков, давление в легочной ртерии и, возможно, коронарное кровообращение. Отсутствие влияния БРА на оказатели бронхиальной проходимости делают препараты этого класса привле-ательными для пациентов ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эф-ективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипи-ом.

2.4. Оценка влияния блокаторов кальциевых каналов на функцио-альное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардио-еспираторной патологией

Дизайн настоящего пилотного исследования представлен в табл.12.

В исследовании приняли участие пациенты в возрасте 48-55 лет с ГБ 2 ст. и Б 3 ст. с ХОБЛ СТТ и длительностью заболевания более 10 лет (78,9%), с высо-им и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, имеющие сосудистые заболевания головного мозга (36,8%), ИБС (42,1%), атеросклероз сосудов нижних конечностей (10,5%), метаболический синдром (21,1%), сахарный диабет 2 типа и хроническую болезнь почек по 7,9% соответственно.

Результаты исследования представлены в табл. 13. Через три месяца лечения БКК систолическое давление достоверно снизилось у больных с ГБ-2 ст. с 162,1+0,9 мм рт. ст. до 145,6+0,8 мм рт. ст. и ГБ-3 ст. со 177,4+1,3 мм рт. ст. до 152,8±1,5мм рт. ст. (р<0,001), диастолическое АД у больных с ГБ-2 ст. с 96,1+0,3 мм рт. ст. до 90,2+0,4 мм рт. ст. (р=0,015) и ГБ- 3 ст. с 109,4+0,3 мм рт. ст. до 95,6+0,7 мм рт. ст. (р=0,0002).

Таблица 12

Клиническая эффективность блокаторов кальциевых каналов в комплексной терапии ГБ в сочетании с ХОБЛ

Класс медикамента

Рандомизация

Заболевание

Препарат

Длительность наблюдения

Первичная конечная точка

БКК

п=38 (средний возраст 55,7±2,1

лет) без ХСН

ГБ 2 ст. + ХОБЛ (п=29) ГБ 3 ст. + ХОБЛ (п=9)

Амлодипин 5 мг, в составе комплексной терапии

3 мес.

- давление в

ЛА, - функция ПЖ

Отмечалось достоверное уменьшение числа предсердных (р=0,0005) и желудочковых экстрасистол (р=0,001), частоты и продолжительности эпизодов депрессии сегмента 5Г(р=0,0002).

По данным ЭХОКГ отмечено достоверное снижение давления в легочной артерии (с 31,2±0,8 до 25,0±0,7 мм рт. ст. [95% ДИ, р=0,0002]), улучшение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка: КДО ЛЖ уменьшился со 162,7±6,1 мл до 124,3±4,9 мл (95% ДИ, р=0,0000), КСО ЛЖ с 74,4+4,6 мл до 51,3±5,2 мл (95% ДИ, р=0,0000); увеличились фракция выброса ЛЖ с 55,5±0,72% до 65,3±0,37% (95% ДИ, р=0,0007); VE ЛЖ с 0,78±0,02 м/с до 0,92+0,01 м/с (95% ДИ, р=0,0007) и VA ЛЖ с 0,84+0,02 м/с до 0,98+0,01 м/с (95% ДИ, р=0,0001), показатель трансмитрального потока крови (VK/VA) с 0,88+0,01 м/с до 0,99±0,01 м/с (95% ДИ, р=0,0007). Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка также имели тенденцию к улучшению (для всех р<0,001): уменьшился КДД с 4,1 ±0,07 см до 2,9±0,03 см; увеличился показатель транстрикуспидального потока крови (VK/VA) с 0,81+0,02 м/с до 0,95±0,01 м/с.

При исследовании ФВД отмечено улучшение бронхиальной проходимости: у больных с сопутствующей ХОБЛ-ЛТ показатель FEV) увеличился с 83,4+1,21% до 89,5±2,38% (95%ДИ, р=0,0001); у пациентов сопутствующей ХОБЛ-СТТ показатель FEV, увеличился с 69,8±4,2% до 79,6±1,58% (95%ДИ, р=0,0000).

Больные отмечали выраженное улучшение самочувствия, прекращение головной боли, головокружений, дискомфорта в области сердца, уменьшение одышки.

Таким образом, клиническая эффективность блокаторов кальциевых каналов у больных с кардиореспираторной патологией обусловлена положительным, корригирующим влиянием на системное АД, систолическую и диастолическую дисфункцию левого и правого желудочков, давление в легочной артерии, бронхиальную проходимость. Амлодипин в дозе 5 мг в день может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом, в том числе у больных с ХСН сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

Таблица 13

Основные результаты лечення БКК больных с КРП по данным инструментальных исследований

Показатель До лечения БКК Через 3 мес. после лече- Примечания

ния БКК 1

этериальное давление

Б-2 ст. 162,1+0,9 145,6+0,8 0,0001

АД 96,1+0,3 90,2±0,4 0,015

Б - III ст. 177,4+1,3 152,8+1,5 0,0000

АД 109,4+0,3 95,6+0,7 0,0002

ад

уточное мониторирование ЭКГ

пизоды суправентрикулярной экст-асистолии (абс/%) 8(21,1) 3 (4,9) 0,0005

пизоды желудочковой экстрасисто-ии (абс/%) 6(15,8) 2 (5,3) 0,001

епрессия сегмента БТ> 1 мм (абс/%) 11(21,1) 2 (5,3) 0,0002

ХОКГ

ДО ЛЖ (мл) 162,7+6,1 124,3+4,9 0,0000

СО ЛЖ (мл) 74,4±4,6 51,3+5,2 0,0000

В ЛЖ (%) 55,5+0,72 65,3±0,37 0,0007

е М/С 0,78+0,02 0,92±0,01 0,0006

^А (м/с) 0,84+0,02 0,98+0,01 0,0001

р/УА ТМ (м/с) 0,88+0,01 0,99+0,01 0,0007

ДДПЖ (см) 4,1 ±0,07 2,9±0,03 0,0000

,,/УдТГк (м/с) 0,81+0,02 0,95+0,01 0,0008

АРт (мм рт. ст.) 31,2+0,8 25,0±0,7 0,0002

Б эонхиальная проходимость

ХОБЛ-ЛТ

83,4+1,21

89,5+2,38

ХОБЛ ьУ, (%)

стт

69,8±4,2

79,6+1,58

фимечанля:

КК - блокаторы кальциевых каналов, КДЦ - конечно-диастолический диаметр, КДО - конечно-иастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, ЛЖ - Левый желудочек, ПЖ -правый желудочек, ТМ - трансмитральный поток, ТТк - транстрикуспидальный поток, ФВ -фракция выброса, РЕУ| - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; РАРт - среднее давление в легочной артерии, Уц/Уд - показатель трансмитрального (трастрикуспидального ) потока крови, - максимальная скорость наполнения желудочка во время систолы предсердия, Уе -максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка; ЛТ - легкое течение; СТТ - среднетяжелое течение._

2.5. Изучение влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии у добровольцев с факторами риска развития кардиореспираторной патологии.

Дизайн пилотного исследования (острого лекарственного теста) представлен в табл.14.

Таблица 14

Влияние силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функцию эндотелия у пациентов с доклинической стадией развития атеросклероза и ХОБЛ

Класс медикамента Рандомизация Заболевание Препарат Длительность наблюдения Первичная конечная точка

Ингибитор ФДЭ 5 типа п=15 (средний возраст 40,9±4,6 лет) Доклиническая стадия развития атеросклероза и ХОБЛ. силденафил, 50 мг. Острый лекарственный тест (3 ч.) - давление в ЛА, - функция ПЖ, -FEV,, - диаметр плече- вой артерии

В исследовании приняли участие 15 добровольцев-мужчин в возрасте 40,9±4,6 лет (от 35 до 50 лет). Все обследуемые не предъявляли жалоб, курили не менее 20 сигарет в день (стаж курения 12,8±0,5 лет), в крови определялась дис-липидемия (общий холестерин 5,61±0,07 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности 3,51±0,14 ммоль/л). ОФВ,/ФЖЕЛ (тест Тиффно) = 85,2+0,52%; РЕУ1 до исследования составил 81,1+0,49%. Нарушение диастолической функции ПЖ выявлено у 8 (53,3%) чел, а ЛЖ у 4 (26,6%), нарушение эндотелий зависимой вазодилятации в покое у 10(66,6%) испытуемых. Таким образом, уже на доклинической стадии у добровольцев выявлялись нарушения диастолической функции обоих желудочков и эндотелий зависимой вазодилатации.

Пациенты принимали силденафил по назначению уролога с целью коррекции эректильной дисфункции или улучшения оргиастической составляющей коитуса. Протокол исследования был утвержден этическим комитетом при ФГУ «52 КДЦМО РФ».

Результаты исследования (табл. 15) показали, что после приема 50 мг силденафила через 1 час давление в легочной артерии достоверно снизилось с 21,69+1,66 до 16,54+1,51 мм рт. ст. (95% ДИ, р<0,001); нормализовалась диасто-лическая функция ПЖ (отношение пиков скоростей раннего и позднего диастоли-ческого наполнения по данным тканевой допплер-ЭХОКГ [Унп/Удт] увеличилось с 0,79±0,10 до 1,56±0,09 при 95% ДИ, р<0,001) и левого желудочка (УКтЛ/Лт увеличилось с 1,08±0,06 до 1,28±0,09; 95%ДИ, р<0,001). Легочное сосудистое сопротивление уменьшилось с 319,4±17,81 до 293,1±17,33 дин/с/см"5 (95% ДИ, р<0,001). Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду увеличился с 81,1 ±0,49% до 88,2±0,54% (95% ДИ, р=0,001). Эндотелиапьная функция достоверно улучшилась

у 9 человек (прирост диаметра плечевой артерии составил 11,6±1,95%, при 95% ДИ, р<0,0001), у остальных 6 составил 3,59±0,74% (95% ДИ, р=0,01).

Побочное действие препарата наблюдалось у 1 пациента (6,6%) в виде кратковременной головной боли и покраснения лица.

Таблица 15

Основные результаты пилотного тестирования силденафнла (50 мг)

Показатель До пробы с силденафилом (п=15) Через 1 час после пробы (п=15) Р

эхокг

ЛСС (дин/с/см-5) 319,4± 17,81 293,1±17,33 0,0000

РАРт (мм рт. ст.) 21,69±1,66 16,54±1,51 0,001

уКп1/уАт ЛЖ 1,08±0,06 1,2810,09 0,0001

VEm/VAm пж 0,79±0,10 1,5610,09 0,0000

Спирография

геу, (%) 81,1 ±0,49 88,2±0,54 0,001

Эндотелий зависимая дилатация

Диаметр плечевой артерии (мм) 3,71+0,02 4,05+0,07 0,0004

Примечания: ЛЖ - левый желудочек; ЛСС - легочное сосудистое сопротивление; ПЖ - правый желудочек; ЭХОКГ - эхокардиография; РЕ VI - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; РАР,„ - среднее давление в легочной артерии; Ч^щ/Улт - отношение пиков скоростей раннего и позднего диастолического наполнения желудочка по данным тканевой допплер-ЭХОКГ.

Таким образом, у пациентов с факторами риска развития атеросклероза и ХОБЛ силденафил по данным ОЛТ оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, ЛСС, и достоверно снижает на 23,7% давление в легочной артерии, улучшает бронхиальную проходимость, улучшает диастоли-ческую функцию правого и левого желудочков сердца. Силденафил 50 мг может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.

3. Клиническая эффективность образовательных программ в лечении и профилактике кардиореспираторной патологии

Пациенты с КРП были рандомизированы на две группы. 1 - основная группа (п=54, мужчины -32 [59,3%], женщины - 22 [40,7%] возраст 45 -71 год, средний возраст 55,6±2,0 лет) прошли групповое обучение по разработанной нами программе; 2 - группа сравнения (п=48, мужчины — 37 [77,1%]; женщины — И [22,9%], возраст 45-70 лет, средний возраст 56,8±1,6 лет) не участвовала в образовательной программе . В исследование не включались лица старше 75 лет, с выраженными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии III стадии с интеллектуально - мнестическими нарушениями

Дизайн настоящего проспективного исследования представлен на рис 5.

_I этап_

Рандомизация и проведение клинико-инструментального обследования больных

с КРП

__(ИБС/ГБ в сочетании с ХОБЛ/БА) (п=102>_

II этап

Терапевтическое вмешательство

Основная группа (п=54 [52, 9%]) Группа сравнения (п=48 [47, 1%])

Традиционное лечение + обучение в школе больного с КРП Лечение по традиционной схеме без участия в образовательной программе

_.,_III этап_

Проспективное наблюдение в течение 5 лет (п= 102):

• осмотры врачом 1 раз в 3 месяца в рамках стандарта по соответствующей нозологической единице (ИБС, ГБ, ХОБЛ, БА)

• клинико-инструментальное обследование через 12, 24, 60 мес.

_наблюдения._

_,,_IV этап_

Оценка результатов исследования и клинических исходов:

• частота гипертензивных кризов

• госпитализация по поводу обострения ГБ/ИБС и ХОБЛ/БА

• динамика давления в ЛА и ЛСС

_» приверженность к лечению_

Рис. 5. Дизайн исследования «Эффективность образовательных программ

у больных с КРП»

В настоящем исследовании приняли участие пациенты с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений, имеющие сосудистые заболевания головного мозга (46,3%), атеросклероз сосудов нижних конечностей (11,1%), метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа (20,4%), хроническую болезнь почек (9,3%), факторы риска: курение (57,4%), гиподинамия (77,8%), ГЛЖ (98,1%), дислипидемия (90,7%), гипертрофия левого желудочка (98,1%).

Структура КРП в основной группе: у 66,7% (п=36) больных отмечалось сочетание ГБ с ХОБЛ ЛТ и ХОБЛ СТТ и ИБС + ХОБЛ ЛТ и ХОБЛ СТТ (п=9; 16,7%). Вторичная ЛГ была диагностирована у 32 больных (59,3%). По возрасту, полу, сопутствующей патологии группы достоверно не различались.

В лечении больных с КРП дополнительно к основному лечению в зависимости от клинико-патогенетического варианта ЛГ, по показаниям, применяли амлодипин в суточной дозе 5-10 мг, ингибиторы AT] - рецепторов (кандесартан 8 мг, вальсартан 80 мг., лозартан 50 мг.), триметазидин (35 мг 2 раза в день), ивабрадин (5 мг. 2 раза в день).

Основные результаты наблюдения за больными, прошедшими групповое обучение, представлены в табл. 16.

Таблица 16

Клиническая эффективность образовательной программы у больных с КРП

Показатель До обучения Через 12 мес. Через 24 мес.(в Через 60 мес. Р (А-Б) р (Б-В) Р (Г-В) Р (Г-А)

А Б В Г

п=54 п=54 п=52 п=49

абс % абс % абс % абс %

Осведомленность о наличии КРП 35 64,8 54 100,0 52 100,0 49 100,0 0,0000 0,160 1,0 0,0000

Информированность пациентов о факторах риска развития КРП 5 9,3 52 96,3 38 73,1 32 65,3 0,0000 0,00047 0,006 0,0000

Средняя частота обострений в течение года 3,3±0,2 1,8±0,2 1,4+0,1 1,6+0,1 0,068 0,183 0,655 0,072

Госпитализировано по неотложным показаниям 45 83,3 14 25,9 17 32,7 20 40,8 0,0000 0,02 0,002 0,0002

Ежедневный самостоятельный контроль пациентом АД, бронхиальной проходимости 11 20,4 39 72,2 32 61,5 28 57,1 0,0000 0,001 0,038 0,0000

Адекватное медикаментозное лечение 17 31,5 37 68,5 28 53,8 26 53,1 0,0000 0,0002 0,377 0,0009

Улучшение функции внешнего дыхания (по тесту Тиффно) 14 25,9 34 63,0 31 59,6 28 57,1 0,0000 0,07 0,118 0,0001

Снижение давления в легочной артерии 4 7,4 32 59,3 30 57,7 28 57,1 0,0000 0,213 0,460 0,0000

Уменьшение легочного сосудистого сопротивления 4 7,4 32 59,3 30 57,7 28 57,1 0,0000 0,213 0,460 0,0000

Улучшение качества жизни 11 20,4 53 98,1 51 98,1 42 85,7 0,0000 0,790 0,0006 0,0000

Приверженность к лечению 14 25,9 53 98,1 50 96,2 41 83,7 0,0000 0,160 0,0006 0,0000

Побочные эффекты медикаментозного лечения 18 33,3 6 11,1 8 15,4 10 20,4 0,0007 0,160 0,027 0,0005

Через 12 мес. после обучения в школе больного с КРП и комплексного лечения (основная группа) осведомленность о наличии и сущности КРП и информированность о факторах риска развития КРП достоверно возросла с 64,8% до 100% и с 9,3% до 96,3% соответственно(95% ДИ, р<0,001). Средняя частота обострений и госпитализации в течение года уменьшилась с 3,3±0,2 до 1,8+0,2 (95% ДИ, р=0,068) и с 83,3% до 25,9% (р<0,0000) соответственно; ежедневный самостоятельный контроль пациентом функции кар-диореспираторной системы (АД, бронхиальной проходимости) увеличился с 20,4% до 72,2% (95% ДИ, р<0,0000); адекватное медикаментозное лечение стали получать 68,5% больных против 31,5% до обучения (95% ДИ, р<0,0000), достоверно (р<0,0001) улучшилась ФВД у 63,0% больных, снизилось давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление у 59,3% пациентов (95% ДИ, р<0,0000 для обоих); улучшились качество жизни и приверженность к лечению у 98,1% больных против 20,4% и 25,9% соответственно до обучения (95% ДИ, р<0,0000) и уменьшилось числа побочных эффектов медикаментозной терапии до 11,1% против 33,3% (95% ДИ, р=0,0007).

Кроме того, в основной группе физическую активность увеличили 23 (42,6%); снизили массу тела на 5-10% от исходного уровня 12 (22,2%); ограничили потребление алкоголя 26 (48,1%); прекратили курение 11 (20,4%); уменьшили потребление насыщенных жиров животного происхождения 28 (51,9%) пациентов. Повышению комплаенса способствовало активное участие в процессе образования пациентов их родственников (в 31,5% случаев).

В группе сравнения на фоне традиционной терапии через 12 мес. отмечалась недостоверная положительная динамика (р>0,05) по всем показателям, которая сохранялась в течение 5 лет.

Через 24 мес. у пациентов основной группы осведомленность о наличии КРП (по сравнению с данными за 12 мес.) достоверно не изменилась (р=0,160), однако информированность о факторах риска развития КРП (равно как и через 60 мес. после обучения) достоверно снижается до 73,1% и 65,3% соответственно (р<0,0001). Средняя частота обострений заболеваний достоверно не изменяется, частота госпитализации достоверно увеличивается (р=0,02). Самостоятельный контроль пациентом АД и бронхиальной проходимости через 2 года наблюдения достоверно снижается (по сравнению с 12 мес. наблюдения) 61,5% против 72,2% (р=0,001), но остается достоверно выше (через 5 лет наблюдения) чем до начала участия пациента в образовательной программе (57,1% против 20,4%, р=0,0000).

Через 24 мес. давление в ЛА достоверно не изменяется (57,7% против 59,3%; р=0,213); ЛСС также не изменяется (57,7% против 59,3%; р=0,213); изменения в качестве жизни и приверженности к лечению через 24 мес. оказались недостоверными (98,1 против 98,1%; р=0,792 и 96,2% против 98,1%; р-0,160 соответственно). Вместе с тем эти показатели (давление в ЛА, ЛСС, улучшение качества жизни и приверженности к лечению) остаются достоверно выше (р=0,0000 для всех) через 60 мес. наблюдения по сравнению с данными показателями до участия в образовательной программе. Через 24 мес. наблюдения (в

г

сравнении с 12 мес.) отмечается недостоверное увеличение числа побочных эффектов медикаментозной терапии (р=0,160), тем не менее, они отмечаются достоверно реже (0,0005), чем до участия в образовательной программе.

В основной группе (табл. 17), в отличие от клинических исходов в группе сравнения достоверно чаще отмечалась стабилизация состояния и клинической картины (96,3% против 22,9%; 95% ДИ, р=0,000), достижение целевого уровня АД (59,3% против 12,5%; 95% ДИ, р=0,000), через 12-24 мес. достоверно реже отмечалось развитие ИМ (р=0,01; р=0,004 соответственно), МИ (р=0,01; ' р=0,008 соответственно) и летального исхода (р=0,000; р=0,02, соответственно). I Тем не менее, через 60 мес. наблюдения разница между группами в частоте

развития мозгового инсульта и летального исхода становится недостоверной. ' Для предотвращения одного неблагоприятного события через 24 мес. в

повторном обучении нуждается 31,5% (п=17), а через 60 мес. 100 % (!) пациентов с КРП (рис. 6). Относительное снижение риска (ОСР) развития коронарного события также зависит от времени, прошедшего после обучения в «111Б-КРП» (рис. 7).

100,0 -£0,0 ' ео.о ;

40,0 20,0 0.0

¡Ийяй

|

Вйв

ЙИЮШ

я11111

«12 мес..

мес. к* 60 мое.

Рис. 6. Количество пациентов (%), которых необходимо учить для предотвращения одного неблагоприятного исхода.

30 70 60 50 40 30 20 10 О

шщ

Побочные эффекты лечения Я2мес. 24ме|.. 160 ми.

Осложнении с летальным исходом

Рис. 7. Влияние обучения в ШБ-КРП на относительное снижение риска (%) в зависимости от сроков обучения

Таблица 17

Клинические исходы больных КРП в разные сроки наблюдения в зависимости от участия

Основная группа Группа сравнения

Показатель 12 мес. (а) 24 мес.(б) 60 мес. (в) 12 мес. (г) 24 мес.(д) 60 мес.(е) Р Р Р

п= =54 п= 52 п= 49 п= -48 п= 46 п= 42

абс % абс % абс % абс % абс % абс % г-а д-б е-в

Частота обострений в год 2 и более раз 1,8 1,4 1,6 3,3 3,5 3,4 0,000 0,000 0,037

Стабилизация состояния 52 96,3 51 98,1 48 98,0 11 22,9 11 23,9 11 26,2 0,000 0,000 0,000

Достижение целевого уровня АД 32 59,3 30 57,7 28 57,1 6 12,5 5 10,9 5 11,9 0,000 0,000 0,000

Развитие инфаркта миокарда 1 1,85 2 3,8 2 4,1 2 4,2 3 6,5 3 7,1 0,010 0,004 0,080

Развитие мозгового инсульта 0 1 1,9 1 2,0 1 2,1 2 4,3 2 4,8 0,010 0,008 0,102

Летальный исход 0 0 2 4,1 0 2 4,3 3 7,1 0,000 0,02 0,319

Так, через 60 мес. ОСР госпитализации по поводу обострения КРП снижается только на 47,7% (против 66,7% через 12 мес. обучения), ОСР развития побочных эффектов лечения снижается на 55,6% через 60 мес. (против 70,4% и 58,2% через 12 мес. и 24 мес. соответственно после участия в образовательной программе). Относительное снижение риска развития возможного летального исхода также имеет тенденцию к снижению с 70,4% до 44,4% (через 12 мес. и 60 мес. обучения соответственно).

Таким образом, групповое обучение больных с КРП повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений КРП на амбулаторно-поликлиническом этапе. Вместе с тем, через 2 года желательно, а через 5 лет в обязательном порядке больные с КРП нуждаются в повторном организованном обучении.

4, Алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с КРП на амбулаторно - поликлиническом этапе

Диагностика ЛГ у больных с сочетанной патологией является трудной задачей [Humbert М. et al., 2006]. На ранних стадиях заболевания пациент в большинстве случаев ассимптоматичен. Начальные симптомы, включающие в себя одышку, сниженную физическую толерантность и усталость, слабость, создают впечатление, что пациент просто «не в форме». Позднее они приписываются к общим неспецифичным признакам, характерным для КРП [Humbert М., 2008]. В результате постановка диагноза ЛАГ/ЛГ и начало лечения задерживается в среднем на 2 и более лет [Humbert М. et al., 2006].

Более того, при наличии ЛГ < 50 мм рт. ст. больным зачастую не назначается лечения вообще (не обращается внимания), а при давлении в ЛА > 50 мм рт. ст. не всегда правильно назначают терапию, не проводится скрининг причин ЛГ [Galie N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 2009]. Тем не менее, в рекомендациях по заболеваниям клапанного аппарата сердца систолическое давление, превышающее 50 мм рт. ст., является показанием для направления в стационар для хирургического лечения (степень доказательности Ila) [Bonow R.O. et al., 2006]. Отметим, что алгоритм диагностики и лечения разработан только для больных с ЛАГ (1 класс по классификации Dana Point, 2008), которые в мире и согласно данным Французского регистра встречаются с частотой 15 чел/миллион [Humbert М. et al., 2006].

Однако большинство клиницистов в своей практике встречаются с вторичной ЛГ (2-5 классы по классификации Dana Point, 2008), в рассматриваемом нами случае ассоциированной с повышением давления наполнения левых отделов сердца (систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, заболевания клапанов сердца), приводящих в результате к повышению давления в ЛА [McLaughlin V.V. et al., 2009]. При этом функция ПЖ является главной детер-минантой прогноза при ЛГ [Voelkel N.F. et al., 2006].

Алгоритм оценки развития ЛГ у больного с КРП рассматривается с позиций риска (прогноза) развития ИМ, возникновение фатальных аритмий, тром-боэмболических осложнений, ПЖ сердечной недостаточности. Он включает в

себя возможность подтвердить наличие ЛГ, определять ее клинико-патогенетический вариант (рис. 8).

Примечания: * Возможно выполнение на амбулаторно-поликлиническом этапе ** В амбулаторных условиях выполняется через лучевую артерию. *** У больных с вторичной ЛГ применение не является обязательным [Galie N., et al., 2009, McLaughlin V.V. et al., 2009; Hoeper M.M. et al., 2006]. Острый вазореактивный тест не рекомендован для клинических групп 2, 3,4, и 5 [Galie N., et al., 2009].

Рис. 8. Этапы обследования больного с КРП и диагностические методы.

Подчеркивается, что на амбулаторно-поликлиническом этапе важно использовать весь его диагностический потенциал с обязательным выполнением

рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, допплер-ЭХОКГ, ХМЭКГ, СМАД, ФВД, пульсоксиметрия (в том числе ночная). При необходимости уже на амбулаторном этапе в современных условиях возможно применение методов диагностики, которые обычно используются в специализированном стационаре (КТ грудной клетки с контрастированием; мультиспиральная КТ; вентиляцион-но-перфузионная сцинтиграфия легких; амбулаторная коронарография).

При ведении больных с КРП целесообразно применение алгоритма основанного на стратификации риска осложнений и уровня давления в ЛА (рис. 9).

Рис. 9. Алгоритм ведения больных с КРП 37

выводы

1. По данным ретроспективного анализа медицинской документации многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения за пятилетний период с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г. больные с кардиореспираторной патологией составили 21,4% от общего числа терапевтических больных. Структура больных с кардиореспираторной патологией: сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%) и далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).

2. Больные с кардиореспираторной патологией - пациенты высокого и очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений. Наличие сопутствующего легочного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности и внезапной остановки сердца в 1,8 раза, симптомных нарушений ритма сердца в 2,3 раза, мозгового инсульта в 2,4 раза, инфаркта миокарда в 2,7 раза, тромбоэмболии легочной артерии в 2,0 раза, легочно-сердечной недостаточности в 2,8 раза.

3. Ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с кардиореспираторной патологией принадлежит легочной гипертонии.

В настоящее время в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении основным методом диагностики легочной гипертонии является допплер - эхокардиография. Модифицированный протокол ЭХОКГ исследования правых отделов сердца доступен для амбулаторно-поликлинических учреждений и позволяет выявить ЛГ у 59,5% больных с КРП, что, с учетом литературных данных, свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.

4. Ведущими клинико-патогенетическими механизмами формирования вторичной ЛГ (синдрома взаимного отягощения) у больных с КРП являются: систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка (80,9%), диа-столическая дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции внешнего дыхания (17,0%), сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов наблюдалось в 67,0% случаев. При этом у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось также нарушение межжелудочкового взаимодействия.

5. Триметазидин МВ (цитопротектор и антиоксидант) при длительном применении в составе комплексной терапии способствует нормализации показателей сердечнососудистой системы: достоверно снижается риск развития острого коронарного синдрома, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, число эпизодов безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, не сопровождается отрицательными побочными эффектами и может включаться в схему лечения больных с кардиореспираторной патологией (ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, ХСН со сниженной ФВ ЛЖ).

6. Ивабрадин (блокатор Н" каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии является эффективным препаратом: достоверно снижает частоту приступов стенокардии, эпизодов безболевой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, снижает давление в ЛА, нормализует систолическую и диастолическую функцию

ЛЖ, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешнего дыхания. Ивабрадин может применяться у больных с ИБС, сочетающейся с ХОБЛ/БА, пациентов с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ в качестве альтернативы или дополнительно к Р - адреноблокаторам при их недостаточной эффективности.

7. Лозартан (блокатор АТ1 рецепторов) в составе комплексной терапии достоверно улучшает показатели систолической и диастолической функции обоих желудочков сердца снижает системное АД и давление в легочной артерии, не влияет на показатели функции внешнего дыхания. Лозартан может применяться у больных ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлоди-пином.

8. Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) обладает достоверно положительным, корригирующим влиянием на систолическую и диастолическую функции обоих желудочков сердца, снижает системное АД и давление в легочной артерии, улучшает показатели бронхиальной проходимости. Амлодипин может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом.

9. Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг в остром лекарственном тесте на добровольцах с факторами риска развития ИБС и ХОБЛ оказывал нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, диастолическую функции правого и левого желудочков сердца, бронхиальную проходимость, снижал на 23,7% давление в легочной артерии и может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом.

10. Групповое обучение больных с кардиорвспираторной патологией повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений на амбулаторно-поликлиническом этапе. Через 2 года желательно повторить образовательную программу, а через 5 лет больные с КРП в обязательном порядке нуждаются в повторном организованном обучении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование пациентов с КРП на наличие ЛГ должно быть комплексным с основным диагностическим принципом: положительный результат исследования доказывает диагноз ЛГ, отрицательный его не отвергает.

1. Факторы риска (дислипидемия, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет, гиподинамия и др.) играют определяющую роль в развитии кардиореспи-раторной патологии. Обучение пациентов в «школе больного КРП» является наиболее эффективным методом устранения факторов риска и вторичной профилактики обострений КРП. Повторное организованное обучение в «школе»

следует проводить через 2 года и в обязательном порядке через 5 лет. Рекомендуем использовать разработанную нами программу, содержащую 12 тем и технологию обучения: учебные группы 6-12 чел, продолжительность занятий 50 мин, 1 раз в неделю (см. диссертацию, прилож. 2).

2. Легочная гипертензия у больных с кардиореспираторной патологией является фактором высокого и очень высокого риска сердечнососудистых осложнений. Клиническая ее верификация с помощью традиционных методов исследования (рентгенография, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания) нередко малоэффективна. Поэтому подозрение на наличие у больного кардиореспираторной патологии является основанием для исследования давления в ЛА с помощью импульсно волновой допплер - ЭХОКГ и тканевой допплер - ЭХОКГ по рекомендуемому нами протоколу исследования правых отделов сердца (см. диссертацию, прилож. 1).

3. Определение с помощью допплер-ЭХОКГ клинико-патогенетического варианта легочной гипертонии позволяет выработать оптимальную тактику медикаментозной терапии и контролировать ее эффективность. Если это не возможно на данном этапе или ультразвуковая визуализация правых отделов сердца затруднена, больной должен быть безотлагательно направлен в специализированный стационар (в том числе и амбулаторно), где возможно применение современных визуализирующих и инвазивных методов исследования.

4. Клинико-патогенетический вариант легочной гипертензии определяет тактику лечения и стратегию диспансерно-динамического наблюдения пациентов с кардиореспираторной патологией:

• Триметазидин МВ (35 мг 2 раза в день, цитопротектор и антиокси-дант) может быть рекомендован в составе комплексной терапии длительно (не менее 12 мес.) больным с ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, особенно у больных с ХСН как со сниженной, так и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

• Ивабрадин (блокатор 1Г каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии в дозе 5 мг 2 раза в день может применяться у больных с ИБС, сочетающейся с ХОБЛ/БА, у больных с ХСН с систолической и диасто-лической дисфункцией ЛЖ, в качестве альтернативы или дополнительно к Р -адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы следует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин.).

• Лозартан (блокатор АТ; рецепторов) в составе комплексной терапии в дозе 50 мг в день целесообразно применять у больных ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.

• Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) в дозе 5 мг в день может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ, сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом, в том числе у больных с ХСН сохраненной фракцией выброса ЛЖ.

• Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструк-

тивным синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.

5. В соответствии с алгоритмом ведения больных с КРП на амбулаторно-поликлиническом этапе один раз в 3 мес. следует осуществлять контрольное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больного. Основополагающее значение имеет импульсно-волновая допплер-ЭХОКГ с определением давления в легочной артерии, систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков, исследование функции внешнего дыхания.

6. В целях оптимизации лечебно-диагностического процесса в амбулатор-но-поликлинических условиях следует использовать разработанный нами алгоритм диагностики (рис. 8) и ведения (рис 9) больного с кардиореспираторным заболеванием.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

БА бронхиальная астма

БКК блокаторы кальциевых каналов

БРА блокаторы АТ] рецепторов

ВНОК всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ гипертоническая болезнь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

дд диастолическая дисфункция

ди доверительный интервал

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КОД конечно-диастолический диаметр

КДО конечно-диастолический объем

КЖ качество жизни

КРП кардиореспираторная патология

кед конечно-систолический диаметр

КСО конечно-систолический объем

ЛА легочная артерия

ЛАГ легочная артериальная гипертензия *

ЛГ легочная гипертензия**

' ЛАГ - только для обозначения первичной легочной гипертензии (1 класс заболеваний по классификации Dana Point, 2008)

" ЛГ - для обозначения вторичной легочной гипертензии (заболевания, относящиеся ко 2- 5 классам по классификации Dana Point, 2008)

лж левый желудочек

ЛП левое предсердие

лее легочное сосудистое сопротивление

МНУП мозговой натрийуретический пептид

НС нестабильная стенокардия

оке острый коронарный синдром

ОЛТ острый лекарственный тест

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1 секунду

(ГЕУ|)

ош отношение шансов

пж правый желудочек

пос.Ь1Д пиковая объёмная скорость выдоха

пп правое предсердие

РРО Российское респираторное общество

САД систолическое артериальное давление

САДМАД самостоятельное амбулаторное дневное мониторирование арте-

риального давления

сд систолическая дисфункция

СМАД суточное мониторирование артериального давления

сен стабильная стенокардия напряжения

етт среднетяжелое течение

Т6МХ тест с 6 минутной ходьбой

тт тяжелое течение

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФВ фракция выброса

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФК функциональный класс

хмэкг холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограмМЫ

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

хпн хроническая почечная недостаточность

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ци циркадный индекс частоты сердечных сокращений

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

нсо, гидрокарбонат крови

1УЯТ период изоволюмического расслабления

РаС02 парциальное напряжение углекислого газа в крови

Ра02 парциальное напряжение кислорода в крови

РАРга среднее давление в ЛА

РН кислотность крови

8а02 сатурация кислорода в крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Experience of long-term ambulatory supervision patients with the bronchial asthma // In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow. June 22-26, 2004. Abstr. 715 (V.T. Kartashov; E.I. Osipova).

2. Nebulizer therapy at the outpatient condition // In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow, June 22-26, 2004. Abstr. 714 (V.T. Kartashov; E.I. Osipova).

3. Ведение больных с хроническим легочным сердцем в условиях крупного амбулаторно-поликлинического учреждения // В кн.: Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность. 7-9 декабря 2005. М., 2005. с. 93 (соавт.: Э.И. Осипова, Г.М. Пантюхов, Г.Ф. Турсунова, И.М. Храмченко).

4. «Гипертоник» на курорте: обучение больных с артериальной гипертонией в период санаторно-курортного лечения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004;2:33-40 (соавт.: Н.М. Коломоец).

5. Дневник пациента с артериальной гипертензией: Учебно-методическое пособие. М.: ООО «Инсайт-Полиграфик», 2005. 72 с. Изд. 2-е испр. и доп. (соавт.: Н.М. Коломоец).

6. Кардиореспираторная патология, возможности метаболической терапии // В кн.: Научные труды ГИУВ МО РФ, 2004 (№3). М.: ГИУВ МО РФ, 2004. С.65-66 (соавт.: Н.М. Коломоец).

7. Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе // Терапевтический архив 2005;77(11):49-55 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

8. Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе// In: 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow, June 22-26, 2004. Abstr.1198 (соавт.: B.T. Карташов, И.В. Павлова).

9. Опыт многолетнего амбулаторно-поликлинического наблюдения за больными бронхиальной астмой//1п 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUANLD), Russian Respiratory Society. 14-th National Congress on Lund Diseases. Moscow, June 22-26, 2004. Abstr. 1199. (соавт.: ВТ. Карташов B.T., ЭИ. Осипова Э.И., ЮА. Данилов Ю.А., АА. Покусаев А.А.).

10. Принципы патогенетической терапии вторичной легочной гипертензии (блокаторы кальциевых каналов) // Клиническая геронтология. 2005; 11(9):5 (соавт.: К.У. Увайсова, Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

11. Принципы патогенетической терапии вторичной легочной гипертензии (ингибиторы ангиотензин-1 рецепторов) // Клиническая геронтология. 2005; 11(9):5 (соавт.: К.У. Увайсова, Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

12. Роль дисфункции правого и левого желудочка сердца в развитии легочной гипертензии//В кн.: Научные труды ГИУВ МО РФ, 2004 (№3). М.: ГИУВ МО РФ, 2004. С.66-68 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

13. Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта // Клиническая медицина. 2005;3:16-23 (соавт.: Н.М. Коломоец, А.И. Гончарук).

14. Современные технологии измерения артериального давления и их использование в клинической и амбулаторной практике. М, «МюгоМе АС», 2005. 48с (соавт.: Н.М. Коломоец).

15. Оценка действия силденафила на уровень давления в легочной артерии, функцию внешнего дыхания и функциональное состояние эндотелия (открытое пилотное исследование) //Здоровье Мужчины (Укр.). 2006;3(18):35-36 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

16. Диагностика острого коронарного синдрома на амбулаторно-поликлиническом этапе // В кн.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодная сессия ФГУ РКНПК) «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» 1-2 июня 2006 г. Москва, Россия. С 30 (соавт.: Н.М. Коломоец).

17. Функциональное состояние эндотелия периферических сосудов у больных с начальными стадиями гипертонической болезни // В кн.: Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога».-Москва.- 1-2 марта 2006,- С. 56 (соавт.: Г.Ф. Турсунова, Н.М. Коломоец).

18. Пилотное исследование: оценка влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии и бронхиальную проходимость у пациентов с факторами риска кардиореспираторной патологии // В кн. Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. 1-3 ноября 2006. М., «Бионика». 2006. С. 18 (соавт.: Н.М. Коломоец; Г.Ф. Турсунова).

19. Роль образовательных программ в профилактике социально-значимых хронических заболеваний // Вестник РАЕН. 2006;6(2):41-46 (соавт.: В.Т. Карташов, Н.М. Коломоец).

20. Эхокардиографическое исследование правых отделов сердца. Протокол и референтные значения // В кн.: Сердечная недостаточность, 2006: Тезисы 1 конгресса Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности. 6-8 декабря 2006, С. 6-7 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

21. Пятилетние итоги проведения образования пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн.: Сердечная недостаточность, 2006: Тезисы 1 конгресса Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности. 2006, С. 54 (соавт.: Н.М. Коломоец: Г.Ф. Турсунова).

22. О протоколах эхокардиографического исследования правых отделов сердца // В кн.: Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, 25 мая 2006 г., Красногорск, 2006. С. 397-398 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

23. Эхокардиографические «находки» при исследовании функции правого желудочка у больных гипертонической болезнью 1 стадии // В кн.: Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС, 25 мая 2006 г., Красногорск. 2006. С. 398-401 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

24. Блокаторы кальциевых каналов в патогенетической терапии вторичной легочной артериальной гипертонии // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн. - практ. конф,-М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. 2006. С. 91-92 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, Г.Ф. Турсунова).

25. Ингибиторы ангиотензн-1 рецепторов в патогенетической терапии вторичной легочной артериальной гипертонии //В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн. - практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2006. С. 90-91 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, Г.Ф. Турсунова).

26. Опыт проведения образовательной программы больным с кардиореспира-торной патологией // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн.-практ. конф. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2006. С. 87-88 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

27. Перспективные направления лечения больных с кардиореспираторной патологией// В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тезисы докл. научн. - практ. конф.- М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. 2006. С. 88-89(соавт.: Н.М. Коломоец).

28. Протокол эхокардиографического исследования правых отделов сердца // В кн.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: тезисы докл. научн. - практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко. 2006. С. 89-90 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф.Турсунова).

29. Медицина, основанная на доказательствах: реалии и перспективы // Терапевтический архив. 2006;4:83-87.

http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp7icb3414 (соавт.: Н.М. Коломоец).

30. Роль образовательных программ в профилактике хронических заболеваний // Воен.-мед. журн. 2006; 3:34-38 (соавт.: Н.М. Коломоец).

31. Клиническое значение современных методик эхокардиографического исследования правых отделов сердца // Клин. мед. 2006; 10:16-23. http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=4190 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

32. Влияние силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функциональное состояние эндотелия у пациентов с факторами риска кардиореспираторной патологии // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса // Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2006;5(6) (Приложение 1): 34-35 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

33. Функциональное состояние правого желудочка у больных гипертонической болезнью 1 стадии // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса// Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2006;5(6) (Приложение 1): 35-36 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

34. Циркадный индекс частоты сердечных сокращений как предиктор сердечно сосудистых осложнений у больных с кардиореспираторной патологией // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса// Кардиоваскул. тер. и профилакт. 2006;5(6) (Приложение 1): 186 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова).

35. Протокол эхокардиографического исследования правых отделов сердца // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы конгресса // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(6)(Приложение 1):35-36 (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

36. Влияние силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функцию эндотелия при действии факторов риска развития кардиореспираторной патологии. Воен. -мед. журн., 2006;12:21-23 http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=4168 (соавт.: Н.М. Коломоец, В.Т. Карташов, Г.Ф. Турсунова).

37. The first Russian pilot trial-sildenafil in patients with risk factors of cardiorespiratory pathology // Recent Advances in Cardiovascular Disease - Proceedings of the 13th World Congress on Heart Disease, International Academy of Cardiology Annual Scientific sessions 2007/ Editor(s): Kimchi A.Vancouver, ВС, Canada, July 28-31, 2007.- 464P.(Abstract No 256. Poster 62). http://www.cardiologyonline.com/wchd07/abstracts/P208 (Дата обращения: 24.07.2010). (N. Kolomoets, G.Tursunova)

38. Ивабрадин - новые возможности клинического применения у пациентов с кардиореспираторной патологией // В кн.: Тезисы докладов XIV научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардио-графии и сосудистому ультразвуку 22 - 23 ноября 2007 г., Тюмень. С. 111112. (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, Н.М. Аркадьева, В.М. Шве-дюк., Т.В. Костычева, К.У. Увайсова)

39. Ингибиторы фосфодиэстеразы - реалии и перспективы использования в клинической практике. Часть I // Клин. мед. 2007;3:4-11 (соавт.: Н.М. Коломоец).

40. Ингибиторы фосфодиэстеразы - реалии и перспективы использования в клинической практике. Часть И// Клин. мед. 2007;4:4-11(соавт.: Н.М. Ко-ломоец).

41. К вопросу о протоколе эхокардиографического исследования правых отделов сердца // XIV научно - практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку 22 - 23 ноября 2007 г., Тюмень. С. 16-17. (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

42. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с кардиореспиратор-ной патологией // В кн.: Кардиология без границ. Материалы конгресса 911 октября 2007 г. № 0374. С. 149 (соавт.: Н.М Коломоец., Е.Г. Зарубина,

B.М. Шведюк, Т.В. Костычева).

43. Клиническая эффективность силденафила в комплексной терапии легочной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких // XIV научно - практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку 22 - 23 ноября 2007 г., Тюмень. С. 17-18 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, В.Т.Карташов,

C.B. Усенко, С.Е. Крюков, Т.В. Костычева).

44. Мультифакторная стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца на догоспитальном этапе // Клин. мед. 2007;12:17-22. (соавт.: Г.Ф. Турсунова, Н.М. Коломоец).

45. Оценка действия силденафила-цитрата («Виагра») на уровень давления в легочной артерии, функцию внешнего дыхания и функциональное состояние эндотелия. Открытое пилотное исследование //В кн.: Нарушения сексуального здоровья. Патогенетическая терапия. Укр. Луганск, 2007. МЧП «КОПИЦЕНТР». С. 152-154. (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова, Ю.П. Лановенко).

46. Влияние ивабрадина на механизм межжелудочкового взаимодействия и функцию внешнего дыхания при кардиореспираторной патологии (Результаты Российского пилотного исследования) // Воен. -мед. журн. 2008;329(2):47-53. (соавт.: Н.М. Коломоец., В.Т. Карташов, Е.Г. Зарубина, Н.М. Аркадьева, Т.В. Костычева, В.М. Шведюк).

47. Влияние силденафила на функцию правого желудочка и бронхиальную проходимость у лиц с факторами риска // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России." 3-4 июня 2008 г. Москва, 2008. С.38. Электронный ресурс: http://www.cardioweb.ru/all-russian_scientificaliy-practicaI_conference_3__4_June_2008.

48. Ивабрадин - новые возможности клинического применения в кардиологии // Материалы научно-практ. конф./ГВМУ МО РФ, ФГУ «52 КДЦ МО РФ»; под ред. В.В. Шаппо. М.2008. С. 288-289. (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, Г.В. Аркадьева, В.М. Шведюк, Т.В. Костычева, К.У. Увай-сова).

49. Итоги проведения образовательной программы у пациентов с кардиорес-пираторной патологией // В кн. Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно - поликлинических учреждениях // Материалы научно-практической конференции/ГВМУ МО РФ, ФГУ «52 КДЦ МО РФ»; под ред. В.В. Шаппо. М. 2008. С. 244-245 (соавт.: Н.М. Ко-ломоец, А.В.Плешаков)

50. Кардиореспираторная патология: перспективы диагностики и лечения // В кн.: Материалы научно-практической конференции/ГВМУ МО РФ, ФГУ «52 КДЦ МО РФ»; под ред. В.В. Шаппо.-М.-2008,- С. 269-28 (соавт.: Н.М. Коломоец, A.B. Плешаков).

51. Клиникопатогенетические особенности ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и эффективность длительной терапии триметазидином // Клин. мед. 2008;86(6):38-43 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова)

52. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких И Кардиология. 2008;3:13-19 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина).

53. Клиническая эффективность ивабрадина у пациентов с кардиореспиратор-ной патологией // Клин. мед. 2008;5:44-54 (соавт.: Н.М. Коломоец., Е.Г. Зарубина, С.В.Усенко, Н.М. Аркадьева, Т.В. Костычева, К.У. Увайсова).

54. Новые подходы к диагностике и лечению кардиореспираторной патологии // В кн.: Научные труды ГИУВ МО РФ. 2008.(№8).М.: ГИУВ МО РФ, 2007. С. 83-87 (соавт.: Н.М. Коломоец., А.В.Плешаков, Т.В. Костычева, И.А.Бабина).

55. Новые подходы к лечению больных с ишемической болезнью сердца сочетающейся с респираторной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма) // В кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы конгресса 7-9 октября 2008 г. Москва. № 0081: С. 38-39 (соавт.: Н.М. Коломоец, A.B. Плешаков, К.У. Увайсова, Т.В. Костычева, И.А. Бабина).

56. Частота встречаемости коморбидных состояний по данным многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения IIВ кн.: Российский национальный конгресс кардиологов. Повышение качества и доступности кардиологической помощи. Материалы конгресса 7-9 октября 2008 г. Москва. № 0718: С. 292-293 (соавт.: A.B. Плешаков, Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, Т.В. Костычева, И.А. Бабина).

57. Эритропоэтин в клинической практике // Клин. мед. 2007;9:30-37 (соавт.: Н.М. Коломоец).

58. Эффективность длительной терапии триметазидином у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2008;2;47-51 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова).

59. Эффективность использования силденафила в комплексной терапии легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛII Здоровье мужчины (Укр.). 2008; 1 (24):58-60 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, C.B. Усенко, С.Е. Крюков).

60. Альтернативная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть 1. Диеты // Клин. мед. 2009; 11:52-59 (соавт.: Н.М. Коломоец, Т.В. Костычева).

61. Альтернативная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть 2 // Клин. мед. 2009;87(12):50-5. (соавт.: Н.М. Коломоец, Т.В. Костычева).

62. Клиническая эффективность длительной терапии триметазидином MB у больных с кардиореспираторной патологией (итоги открытого проспективного многоцентрового исследования) II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 8(6):21-28. (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова, А.В.Плешаков).

63. Метаболическая терапия триметазидином MB у пациентов с кардиореспираторной патологией (результаты открытого проспективного исследования) // Клин. Фарм. и терапия. 2009;18(4):34-40 (соавт.: Н.М. Коломоец, Е.Г. Зарубина, К.У. Увайсова, А.В.Плешаков).

64. Оценка влияния блокаторов ATI-рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (пилотное исследование) // В кн.: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тезисы докл. на-учн.-практ. конф.- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2009. С.126-127. (соавт.: Н.М. Коломоец, A.B. Плешаков).

65. Современные возможности медикаментозного лечения пациентов с кардиореспираторной патологией. Материалы 16 международной специализированной выставки Аптека. Российская неделя здравоохранения. Москва, ЦВК «Экспоцентр» 7-10 декабря 2009.- 1 эл. опт. диск (CD-ROM). http://www.rpi-conferences.com (Дата обращения: 24.07.2010). (соавт.: Н.М. Коломоец).

66. Эпидемиологическое исследование: распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии // В кн.: актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тезисы докл. научн.-практ. конф.- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2009. С. 127-129 (соавт.: Н.М. Коломоец, К.У. Увайсова, А.В.Плешаков).

67. Альтернативная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть 3. Клин мед. 2010;88(1):67-71. (соавт.: Н.М. Коломоец, Т.В. Костычева).

68. Клинико-патогенетические механизмы формирования легочнорй гипертонии у пациентов с кардиореспираторной патологией Н В кн.: тезисы научно-практич. конф.: «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений». Москва. ГВКГ им. академика H.H. Бурденко 3 декабря 2010 года. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. 2010. С. 200-201 (соавт.: Н.М. Коломоец).

69. Силденафил в комплексной терапии легочной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких // Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6)(Приложение 1):29 (№0064) (соавт.: Н.М. Коломо-ец, Е.Г. Зарубина, Т.В. Костычева).

70. Состояние правого желудочка у больных гипертонической болезнью 1 стадии // Российский национальный конгресс кардиологов 5-7 октября 2010 г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6) (Приложение 1): 29 (№0065) (соавт.: Н.М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ В РАМКАХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

1. Гипертония и образ жизни // Качество жизни. Профилактика. 2004; 10:1215.

2. Можно ли отравиться водою, или о побочных действиях лекарств // Российский адвокат. 2004;2:42-43.

3. По щучьему велению или о рекламе в медицине // Предупреждение. 2004;4(34):9-16.

4. Правило трех «К» // Женское здоровье. 2004;3:22-23.

5. Чем нас потчуют фальсификаторы лекарств // Предупреждение. 2004;3(33):11-16.

6. Аритмии // Качество жизни. Профилактика. 2005;3(36):9-11.

7. Возьмите болезнь «В руки» // Здоровый образ жизни - вестник «ЗОЖ». 2005;3(279): 12-13.

8. Гипотония? Умный в гору пойдет! // Здоровый образ жизни - вестник «ЗОЖ». 2005 ;16(292) :6-7.

9. Главное, чтобы сердце билось в ритме // Здоровый образ жизни - вестник «ЗОЖ». 2005;19(295):25-26.

10. Лечение от рекламы // Качество жизни. Профилактика. 2005;4(37):64-66.

11. Ночная гипертония. Женское здоровье. 2005;9:24-25.

12. Организация работы школы больного гипертонической болезнью в амбулаторных условиях // Качество жизни. Медицина. 2005;3(10);54-55 (соавт.: В.Т. Карташов, Н.М. Коломоец)

13. Стенокардия: как приручить грудную жабу // Здоровый образ жизни-вестник «ЗОЖ». 2005;9(285):8-9.

14. Что наша жизнь? Фактор риска // Российский адвокат. 2005;5:44-45.

15. Ишемия как предупреждение // Качество жизни. Профилактика. 2006; 5:10-15.

16. Таблетка для гипертоника//Женское здоровье. 2006;9:36-38.

17. Отхаркивающие средства // Новая аптека 2006;10:23-30.

18. Сердечные проблемы//Женское здоровье. 2006;2:12-14.

19. РАЭ - технология в первичной диагностике аритмии // Ремедиум. 2007;9:23.

20. Взаимодействие ЛС: макролиды // Новая аптека. 2007;10:102-103.

21. Калий для сердца//Женское здоровье. 2007; 11:98-99.

22. Осложнения ОРВИ: средства для лечения // Новая аптека. 2007; 10: 28-30.

23. Применение МАМ-технологии в повседневной практике врача // Ремедиум. 2007; 10:29.

24. Синдром эректильной дисфункции в практике терапевта (обзор литературы). В кн.: Нарушения сексуального здоровья. Патогенетическая терапия (Ю.В. Кукорекин, А.П. Гудзенко). Луганск, 2007 (Укр.). МЧП «КО-ПИЦЕНТР». С. 155-176. (соавт.: Н.М. Коломоец, Ю.П. Лановенко).

25. Сосудистые заболевания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия // Новая аптека. 2007; 10:68-71.

26. Травы и давление // Женское здоровье. 2008;7:10.

27. Применение БАД в клинической практике: современное состояние проблемы (аналитический обзор) // В кн.: Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Материалы научно-практической конференции / ГВМУ МО РФ, ФГУ «52 КДЦ МО РФ»; под ред. В.В. Шаппо. М. 2008. С. 246-258. (соавт.: Н.М. Коломоец).

28. Проблемы использования доказательной медицины в практике терапевта амбулаторно - поликлинического звена // В кн.: Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Материалы научно - практической конференции / ГВМУ МО РФ, ФГУ «52 КДЦ МО РФ»; под ред. В.В. Шаппо. М. 2008. С. 259-269. (соавт.: Н.М. Коломоец).

29. ОРВИ: болеет каждый третий житель планеты // Новая аптека 2008;1:11-13.

30. Иммунопрофилактика и терапия гриппа и ОРВИ // Новая аптека 2008;1:26-31.

31. Внебольничная пневмония // Новая аптека. 2008;10:16-21.

32. Альтернативная и комплиментарная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. В кн. ПРОБЛЕМИ ЕК0Л0ГИЧН01 ТА МЕДИЧН01 ГЕНЕТИКИ I КЛ1Н1ЧЕСК01 1МУНОЛОГИ. Зйрник наукових праць. Випуск 6(93). Кшв-Луганськ. 2009: 411-425 (соавт.: Н.М. Коломоец, Н.В.Акулинин, Н.О. Латыш, В.Н. Ерошенко, О.Я. Ряпалова).

33. Альтернативная и комплиментарная медицина. Прошлое, настоящее и будущее (часть II). В кн. ПРОБЛЕМИ ЕК0Л0ГИЧН01 ТА МЕДИЧН01 ГЕНЕТИКИ I OIHIHECKOÏ 1МУНОЛОГЙ. Зб1рник наукових праць. Випуск 7(94). Кшв-Луганськ. 2009: 351-364 (соавт.: Н.М. Коломоец, Л.М. Савенко, C.B. Курсенко, Н.О. Латыш, В.Н. Ерошенко, О.Я. Ряпалова).

34. Прошлое, настоящее и будущее альтернативной медицины. Перспективы в психосоматике. Здоровье Мужчины (Луганск, Укр.). 2009;4:235-239 (соавт.: Н.М. Коломоец, Ю.В. Кукурекин, О.Н. Савченко, H.H. Панина, Н.О. Латыш, ЕЮ. Кукурекина).

35. Альтернативная и комплиментарная медицина. Прошлое, настоящее и будущее. Часть III. В кн. ПРОБЛЕМИ ЕК0Л0ГИЧН01 ТА МЕДИЧН01' ГЕНЕТИКИ I КЛ1Н1ЧЕСК01 1МУНОЛОГЙ. Зб1рник наукових праць. Випуск 9(96). Кшв-Луганськ. 2009: 514-526 (соавт.: Н.М. Коломоец, C.B. Курсенко, О.Н. Савченко, Е.Ю. Кукурекина, Н.О. Латыш, И.В. Круть).

36. Эндоканнабиноидная система и ее роль в регуляции гомеостаза у человека. В кн. ПРОБЛЕМИ ЕКОЛОГИЧНО* ТА МЕДИЧН01 ГЕНЕТИКИ I КЛ1Н1ЧЕСК01 1МУН0Л0ГЙ. Зйрник наукових праць. Випуск 8(95). Кшв-Луганськ. 2009: 193-204 (соавт.: Н.М. Коломоец, Ю.В. Кукурекин, В.А. Косяченко, И.В. Круть, О.Н. Савченко, H.H. Панина).

37. Пережить кризис // Росс. Адвокат. 2009;3:46-47.

38. Бронхиальная астма: симптомы, фармакотерапия, профилактика, обучение // Новая аптека. 2009;5:3-10.

39. Профилактика атеросклероза // Новая аптека. 2009;5:25-27.

40. Фармакотерапия гиперлипидемий // Новая аптека. 2009; 6: 14-16.

41. Атеросклероз и роль липидов в организме // Новая аптека. 2009; 6: 78-80.

Для заметок

Подписано к печати 17.11.2010г. Заказ № 4S6. Тираж 100 ЭК1., Формат 60x90 1/16 Усл. пл. 3.4 шрифт: Times New Roman 12. ООО «Цифровнчок», тел. (495) 649-83-30

www.crr.ru ; e-mail: info@ cfr.ru

Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца и ХОБЛ - заболевания, лидирующие по распространенности'и смертности в мире. Только в США ежегодные затраты на ведение, больных ИБС составляют 448,5 млрд. долларов и ХОБЛ- 32,1 млрд. долларов [30, 388 и др.]. В. ряде исследований была показана связь между ХОБЛ и смертностью от ИБС, острого инфаркта миокарда, после коронарных вмешательств и легочной эмболии [190]. Высокая распространенность ИБС и ХОБЛ среди населения приводит к частому сочетанию этих двух заболеваний. По данным различных авторов сочетания ИБС, АГ с ХОБЛ/БА составляют от 18,7% до 88,3% в структуре заболеваемости больных старше 40 лет [34, 50. 62. 92, 214].

Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль играют общие факторы риска. Так, курение, низкая- физическая активность, артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев, а наличие сопутствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития и- прогрессировать атеросклероза [288, 389]. В свою очередь, снижение общей сократительной способности миокарда при патологии левых отделов сердца ухудшает легочную гемодинамику, усиливает нарушения альвеолярного газообмена и утяжеляет течение ХОБЛ [40]. Считается, что эндотелиальная дисфункция и обусловленная ею легочная гипертония являются одним из основополагающих патофизиологических механизмов, приводящих к повреждению респираторной и сердечно-сосудистой систем [44, 45, 63, 227, 334].

Диагностика ИБС у больных ХОБЛ и/или БА затруднена. Нагрузочные тесты ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, ХМ-ЭКГ, ЭХОКГ не обладают у этих больных достаточным уровнем специфичности и чувствительности в диагностике ишемии миокарда [93.103. 104]. Таким образом, диагностика КРП нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Сочетание ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА приводит не только к изменению клинической картины и прогноза заболевания, но и создает ряд трудностей в проведении лечебных мероприятий. Так, базисная терапия ХОБЛ/БА нередко сопряжена с увеличением частоты сердечных сокращений, увеличивающих нагрузку на миокард в условиях хронической дыхательной недостаточности, что неизбежно повышает риск фатальных осложнений и требует корригирующих мероприятий. Вместе с тем, применение при ИБС/ГБ таких базисных медикаментов, как /3-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, ограничиваются бронхообструктивньш синдромом, гипотензией и др. противопоказаниями [202, 409].

В настоящее время нет научно-обоснованных подходов к тактике лечения больных с КРП. Подавляющее большинство этих больных - лица пожилого и старческого возраста, для которого характерна полиморбидность и возможность использования у них высоких медицинских технологий существенно« ограничена. Легочная гипертония, особенно ПЖ недостаточность значительно увеличивают риск смерти при самых разнообразных оперативных вмешательствах на сердечнососудистой системе [195, 16].

В этой связи данный контингент находится преимущественно на консервативной медикаментозной терапии, и у значительной части больных ее совершенствование в настоящее время может рассматриваться как единственный путь улучшения качества жизни.

В единичных работах изучалось применение при данной патологии антиок-сидантов, метаболических средств [81, 116]. В тоже время появление новых классов препаратов с оригинальными механизмами действия (БРА, блокаторов М каналов, ингибиторы ФДЭ-5 типа, цитопротектор и антиоксидант триметазидин) побуждает к изучению возможности их применения у больных с КРП.

Легочная гипертония во многих случаях протекает асимптомно, при этом ее значение в патогенезе КРП остается определяющим. В этой связи разработка алгоритма своевременной диагностики и адекватной коррекции легочной гипертонии у больных с сочетанием ИБС/ГБ с ХОБЛ/БА безусловно, является актуальной.

Настоящее диссертационное исследование является попыткой разработать новые подходы к диагностике и комплексному лечению больных с КРП (сочетание ИБС и/или ГБ с ХОБЛ и/или БА).

Цель работы: уточнить клинико-патогенетические механизмы формирования синдрома взаимного отягощения у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА и на этой основе разработать оптимальный алгоритм диагностики и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием новых лекарственных препаратов, образовательных технологий. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Выяснить распространенность и структуру кардиореспираториой патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулатор-но-поликлинического учреждения.

2. Определить частоту различных клинико-патогенетических вариантов вторичной легочной гипертонии у больных с кардиореспираториой патолоп гей.

3. Оптимизировать ультразвуковую методику исследования правых отделов сердца у больных с КРП.

4. Оценить клиническую эффективность современной фармакотерапии (цито-протектор и антиоксидант триметазидин, блокаторы 1Г-каналов, блокаторы АТ1 рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэсте-разы 5 типа) у больных с КРП.

5. Оценить клиническую эффективность образовательных технологий у больных КРП.

6. Разработать оптимальный алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с кардиореспираториой патологией в амбулаторно - поликлинических условиях.

Научная новизна работы

1. Изучена распространенность и структура кардиореспираториой патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, выявлены особенности клинического течения и исходов данной патологии, уточнена ключевая патогенетическая роль диастолической и систолической дисфункции левого и правого желудочков сердца в развитии вторичной легочной гипертонии. Установлена частота различных клинико-патогенетических вариантов легочной гипертонии.

2. Расшифровка клинико-патогенетических механизмов формирования ЛГ, синдрома взаимного отягощения позволила представить новое патофизиологическое обоснование применения современных лекарственных средств у больных с сочетанием РБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА.

3. Установлена высокая диагностическая ценность модифицированного нами протокола ЭХОКГ исследования правых отделов сердца в условиях многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения.

4. Впервые изучена клиническая эффективность современной фармакотерапии (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) в коррекции легочной гипертонии, диастолической и систолической4 дисфункции обоих желудочков сердца, нарушений показателей ФВД1

5. Впервые представлены данные, свидетельствующие о высокой клинической эффективности обучающих технологий у больных с КРП, что проявляется в снижении частоты обострений заболевания и госпитализации.

Практическая значимость работы

Выявление высокой распространенности коморбидной патологии (ГБ, ИБС в сочетании с ХОБЛ и/или БА) обусловливает необходимость соответствующей реорганизации лечебно-диагностического процесса (внедрение в практику допплер-ЭХОКГ, совершенствование диагностики и коррекции ЛГ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Разработанный алгоритм диагностики с использованием модифицированного протокола ультразвукового исследования правых отделов сердца, доступен ам-булаторно-поликлиническим и стационарным лечебным учреждениям, обладает высокой диагностической ценностью, позволяет в каждом конкретном случае определить клинико-патогенетический вариант легочной гипертонии.

Внедрение в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений современных фармакологических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипиин, силденафил), образовательных технологий позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с КРП.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сочетание ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА является распространенным среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, при этом ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с КРП принадлежит легочной гипертонии. В формировании легочной гипертонии определяющее значение имеет диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ.

2. Применение доступного для амбулаторно-поликлинических учреждений модифицированного протокола ЭХОКГ правых отделов сердца позволило выявить ЛГ у 59,5% больных КРП, что с учетом литературных данных свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.

3. Использование современных фармакотерапевтических средств (триметази-дин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) с учетом клинико-патогенетического варианта вторичной легочной гипертонии является клинически эффективным в лечении больных с КРП.

4. Обучение больных с кардиореспираторной патологией в «школе» по разработанной нами программе и технологии является клинически эффективным, приводит к снижению частоты обострений и госпитализации.

Внедрение результатов исследования. Выводы, практические рекомендации настоящей диссертации, модифицированный протокол ультразвукового исследования правых отделов сердца, образовательная программа для больных с кардиореспираторной патологией реализуются в поликлиниках филиала № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» (ул. Маршала Бирюзова д. 39; Скаковая ул., д. 16), в филиале № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского».

Материалы исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации».

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации были доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ «52 КДЦ МО РФ» (2004-2008 гг.), на Всероссийских и международных конгрессах и конференциях: 3-й Конгресс Европейского региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004); 1-й Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2006 г; Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва 2006; 13-й международный конгресс по заболеваниям сердца (Ванкувер, Канада, 2007); XIV научно -практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардио-графии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); 1-я научно-практическая конференция по проблемам атеросклероза и ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий «Прогресс кардиологии и снижение сердечнососудистой смертности в России» (Москва, 2008); 11-й научно - образовательный Форум «Кардиология 2009 (Москва, 2009)»; 16-я международная специализированная выставка «Аптека» в рамках Российской недели здравоохранения (Москва, 2009); XVI Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» (Москва, 2009); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. ФГУ «ГВЬСГ имени H.H. Бурденко Минобороны России» (Москва, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, из них 27 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 22 - в материалах Российских и международных съездов, конгрессов, конференций и форумов, остальные - в ведомственных изданиях, за рубежом - 4.

В рамках образовательной программы опубликовано 41 работа; из них в центральных клинических журналах, рекомендованных ВАК -11, общественных журналах, газетах и вестниках - 24, за рубежом - 6.

Изданы: учебно-методические пособия: «Дневник пациента с артериальной гипертензией», Москва, 2005 г., «Современные технологии измерения артериального давления и их использование в клинической и амбулаторной практике». М, «Microlife AG» 2005. Монография «Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца - проблема врача и пациента» находится в печати в издательстве «Медицина» (план издания 2011 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы содержит 461 источник. Из них 129 на русском и 332 иностранных языках.

167 ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного анализа медицинской; документации многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения за пятилетний шериод с 01.01.2004 г. по 31.12:2008 г. больные с кардиореспираторной иагологией составили 21,4% от общего числа терапевтических больных. Структура больных с кардио-респираторной патологией:. сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%) и далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).

2. Больные с кардиореспираторной патологией - пациенты высокого и очень высокого риска-развития« сердечно-сосудистых осложнений; Наличие: сопутствующего легочного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в-Г,7раза, в!том^числе от острошдекомпенсацишхроническойгсердечношнедостаточ-ности и внезапной? остановки сердца в 1,8 раза (для? каждого*показателя), симптом-ных нарушений ритма сердца в 2.3 раза, мозгового инсульта в? 2,4 раза;. инфаркта миокарда- в 2,7 раза; тромбоэмболии легочной' артерии в; 2,0 раза; легочно-ссрдсчной недостаточности в 2,8 раза.

3. Ключевая роль в патогенезе: синдрома взаимного отягощения у больных с кардиореспираторной патологией принадлежит легочной гипертонии.

В настоящее время в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении основным методом диагностики легочной гипертонии является допплер-эхокардиография. Модифицированный протокол ЭХОКЕ исследования правых отделов'сердца доступен для амбулаторно-поликлинических учреждений и позволяет-выявить ЛГ у 59,5% больных с КРП, что с учетом литературных данных свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.

4 . В еду щими клинико-патогенетическими механизмами формирования вторичной ЛГ (синдрома взаимного отягощения) у больных с КРП являются: систолическая; и диастолическая дисфункции левого- желудочка; (80,9%), -диастолическая дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции; внешнего дыхания (17,0%), сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов; наблюдалось в 67,0% случаев. При этом:у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось также нарушение межжелудочкового взаимодействия^

5. Триметазидин МВ (цитопротектор и антиоксидант) при длительном применении в составе комплексной терапии способствует нормализации показателей сердечно-сосудистой системы: достоверно снижается риск развития острого коронарного синдрома, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, число эпизодов безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, не сопровождается отрицательными побочными эффектами и может включаться в схему лечения больных с кардиореспираторной патологией (ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА, ХСН со сниженной ФВ ЛЖ).

6. Ивабрадин (блокатор 1Г каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии является эффективным препаратом: достоверно снижает частоту приступов стенокардии, эпизодов безболевой ишемии миокарда, способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, снижает давление в ЛА, нормализует систолическую и.диастолическую функцию ЛЖ, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и не влияет на функцию внешнего дыхания. Ивабрадин может применяться у больных с ИБС сочетающейся с ХОБЛ/БА, пациентов с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ в качестве альтернативы или дополнительно к р - адреноблока-торам при их недостаточной эффективности. I

7. Лозартан (блокатор АТ[ рецепторов) в составе комплексной терапии достоверно улучшает показатели систолической и диастолической функции обоих желудочков сердца снижает системное АД и давление в легочной артерии, не влияет на показатели функции внешнего дыхания. Лозартан может применяться у больных ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.

8. Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) обладает достоверно положительным, корригирующим влиянием на систолическую и диастолическую функции обоих желудочков сердца, снижает системное АД и давление в легочной артерии, улучшает показатели бронхиальной проходимости. Амлодипин может применяться в составе комплексной терапии у больных с ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА и« протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом.

9. Силденафил (ингибитор ФДЭ 5 типа) 50 мг в остром лекарственном тесте на добровольцах с факторами риска развития ИБС и ХОБЛ оказывал нормализующее влияние на функциональное состояние эндотелия, диастолическую функции правого и левого желудочков сердца, бронхиальную проходимость, снижал на 23,7% давление в легочной артерии и может рассматриваться как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным синдромом.

10. Групповое обучение больных с кардиореспираторной патологией повышает информированность пациентов, улучшает комплаенс и качество жизни, позволяет снизить частоту обострений заболевания в течение года и госпитализацию в среднем в 1,8 и 3,2 раза, соответственно и является эффективным методом вторичной профилактики обострений на амбулаторно-поликлиническом этапе. Через 2 года желательно повторить образовательную программу, а через 5 лет в обязательном порядке больные с КРП нуждаются в повторном организованном обучении.

Практические рекомендации

Обследование пациентов с КРП на наличие ЛГ должно быть комплексным с основным диагностическим принципом: положительный результат исследования доказывает диагноз ЛГ, отрицательный его не отвергает.

1. Факторы риска (дислипидемия, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет, гиподинамия и др.) играют определяющую роль в развитии кардиореспираторной патологии. Обучение пациентов в «школе больного КРП» является наиболее эффективным методом устранения факторов риска и вторичной профилактики обострений КРП. Повторное организованное обучение в «школе» следует проводить через 2 года и в обязательном порядке через 5 лет. Рекомендуем использовать разработанную нами программу, содержащую 12 тем и технологию обучения: учебные группы 6-12 чел, продолжительность занятий 50 мин, 1 раз в неделю (см. прилож. 2).

2. Легочная гипертензия у больных с кардиореспираторной патологией является фактором высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Клиническая ее верификация с помощью традиционных методов исследования (рентгенография, электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания) нередко малоэффективна. Поэтому, подозрение на наличие у больного кардиореспираторной патологии является основанием для исследования давления в ЛА с помощью импульсно волновой допплер - ЭХОКГ и тканевой допплер - ЭХОКГ по рекомендуемому нами протоколу исследования правых отделов сердца (см. прилож. 1).

3. Определение с помощью допплер-ЭХОКГ клинико-патогенетического варианта легочной гипертонии позволяет выработать оптимальную тактику медикаментозной терапии и контролировать ее эффективность. Если это не возможно на данном этапе или ультразвуковая визуализация правых отделов сердца затруднена, больной должен быть безотлагательно направлен в специализированный стационар (в том числе и амбулаторно), где возможно применение современных визуализирующих и инвазивных методов исследования.

4. Клинико-патогенетический вариант легочной гипертензии определяет тактику лечения и стратегию диспансерно-динамического наблюдения пациентов с кардиореспираторной патологией:

• Триметазидин МВ (35 мг 2 раза в день, цитопротектор и антиокси-дант) может быть рекомендован в составе комплексной терапии длительно (не менее 12 мес.) больным с ИБС/ТБ и ХОБЛ/БА, особенно у больных с ХСН как со сниженной, так и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Ивабрадин (блокатор И каналов пейсмекерных клеток) в составе комплексной терапии в дозе 5 мг 2 раза, в день может применяться у больных с ИБС сочетающейся с ХОБЛ/БА, пациентов* с ХСН с систолической и диастолической дисфункцией-ЛЖ в качестве-альтернативы или дополнительно к (3 - адреноблока-торам при их недостаточной эффективности. Титрование дозы следует проводить с учетом достижения оптимальной ЧСС в покое (50-60 в мин:).

• Лозартан (блокатор-АТ1 рецепторов) в составе комплексной терапии в дозе 50 мг в день целесообразно применять у больных ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА. При недостаточной эффективности сартанов оптимальным может быть их комбинирование с амлодипином.

• Амлодипшг (блокатор кальциевых каналов) в дозе 5 мг в день может применяться в составе комплексной; терапии у больных с ГБ сочетающейся с ХОБЛ/БА и протекающей с манифестным бронхообструктивным синдромом, в том числе у больных с ХСН сохраненной»фракцией выброса ЛЖ.

• Силденафил (ингибитор-ФДЭ 5 типа) 50 мг может рассматриваться* как перспективный препарат у больных с КРП и манифестным бронхообструктивным* синдромом. Титрование дозы следует проводить с учетом наличия противопоказаний и уровня системного АД и начинать с 12,5 - 25 мг в сутки.

5. В соответствии с алгоритмом ведения больных с КРП на амбулаторно-поликлиническом- этапе один раз в 3 мес. следует осуществлять контрольное кли-нико-инструментальное и лабораторное обследование больного. Основополагающее значение имеет импульсно-волновая допплер-ЭХОКГ с определением давления в легочной артерии, систолической и диастолической дисфункции левого и правого желудочков, исследование функции внешнего дыхания:

6. В целях оптимизации лечебно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинических условиях следует использовать разработанный нами- алгоритм диагностики (рис. 17) и ведения (рис 18) больного с кардиореспираторным заболеванием.

Задача: углубленное медицинское обследованиё:больных в т. ч. асимптомных пациентов с подозрением на ЛГ.

Г.

Физикальное обследование;

Рентгенография грудной клеткш. .

ЭКГ .

ХМЭКГ:

ФВД

Допплер-ЭХОКГ. . • , . л

СМАД : . .

Тест б МХ' . . ' ' .',

Тест на ВИЧ■ ' . ■ ' . . ■.

Исследование печени да предмет наличия портальной гипсртензии Исключение диффузных заболеваний соединительной ткашг

Определениеантинуклеарных антител) у ' "

Определение содержания МНУП;, Д-димера,1 тропонин Т. г у(клйю1к0--д уШ1ЭШШ!,е11ЕЦИМИВИ иагностинеские центрьйс;воз1 дожностьюет гательств); Задачагверификацш диагноза и причин ЛГ и,определения методов лечения- ! 1 '

• ■ . ■ 1 1*

Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия; легких?

Ночная оксиметрия;

КТ; грудной клетки с контрастированием*1

Мультспиральная КТ*

Полисомнография

Кор онарография?, * * У

Пульмоноангиография ■

Катетеризация правых отделов сердца с проведением вазоди-лататорного теста***

Генетическое консультирование при подозрении на ЛАГ