Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-патогенетические аспекты хеликобактериоза, диагностика и тактика лечения

На правах рукописи

Леонтьева Нина Ивановна

Клинико-патогенетические аспекты хеликобактериоза, диагностика и тактика лечения

14.01.09. - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 / № ¿Л]

Москва-2012

005047860

005047860

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора Ермак Татьяна Никифоровна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры инфекционных болезней Погорельская Лидия Васильевна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой гастроэнтерологии Яковенко Эмилия Прохоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет имени. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 2013 г. в часов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208,114.01. ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

За)

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов А.В.

Список сокращений

АИ Анаэробный индекс

АОЖ Антральный отдел желудка

ВОЖКТ Верхний отдел желудочного - кишечного тракта

Г-17, G-17 Гастрин-17

гдз Гастродуоденальная зона

ДПК Двенадцатиперстная кишка

жкт Желудочно-кишечный тракт

ипп Ингибитор протонной помпы

ююс Короткоцепочечные жирные кислоты

ПГ1, PG I Пепсиноген I

ПГП, PG II Пепсиноген II

СО Слизистая оболочка

содпк Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОАОЖ Слизистая оболочка антрального отдела желудка

сож Слизистая оболочка желудка

СОФОЖ Слизистая оболочка фундального отдела желудка

УПМ Условно-патогенные микроорганизмы

ХБИ Хеликобактерная инфекция

хг Хронический гастрит

хгв Хронический гастрит В (хеликобактерный)

Hp Helicobacter pylori

ЭТI Эрадикационная терапия первой линии

ЭТII Эрадикационная терапия второй линии

ЯБДПК Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ Язвенная болезнь желудка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хеликобактерная инфекция (ХБИ, хеликобактериоз) является важной медицинской проблемой. В мире насчитывается более 3,6 млрд людей, инфицированных Helicobacter pylori (Hp) (Минушкин О.Н. и др., 2003), при этом степень инфицированное™ в разных регионах мира колеблется от 9 до 95% в зависимости от социально-экономических условий. Убедительно доказана важная роль Hp в патогенезе рака желудка и предшествующего ему атрофического гастрита. В Российской Федерации уровень заболеваемости охватывает до 90% населения, преобладают лица молодого возраста (Щербаков П.Л., 2008; Баранов А.А., 2009). Среди заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВО ЖКТ) доминирующее положение занимает хронический гастрит хеликобактерной природы - хронический гастрит В (Корсунский А.А. и др., 2002; Маев И.В., 2006). При этом возникновение и течение гастрита зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов - уровня кислотности, стрессовых воздействий, курения и прочих влияний.

В развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДПК), обычно ассоциированных с Hp, важную роль отводят также изменениям микроэкологии ЖКТ, характеризующимся увеличением числа мукозной микрофлоры с агрессивными свойствами (Ромашкина JI.H. и др., 2003; Чернин В.В. и др., 2006; 2010; Грачева Н.М. и др., 2011). Однако до настоящего времени нет единства мнений относительно влияния симбионтной микрофлоры на течение ХБИ в разные периоды воспалительного процесса (Чернин В.В. и соавт., 2010; Ивашкин В.Т., 2004; Баранская Т.К., 2006).

В последние годы большое значение уделяется изучению патогенеза хелико-бактериоза. Сформулированы основные представления о механизме колонизации СОЖ хеликобактерами; показано, что ключевую роль в исходе острой фазы ХБИ играет клеточный иммунный ответ, а в исходе хронического течения хеликобакте-риоза - скорость развития атрофических процессов в СОЖ. Доказано, что Hp характеризуется высокой степенью генетической изменчивости, а антитела, образующиеся в ответ на инфекцию, не обладают протективным действием, достаточным для элиминации возбудителя (Домарадский И.В. и др., 2003). При этом со-

вершенно не изучена значимость компонента С4 комплемента и его изотипов (С4А и С4В) в патогенезе развития язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, являющимися основным звеном в развитии противоинфекционного иммунного ответа (Козлов Л.В. и др., 2011) .

В диагностике ХБИ применяют различные инвазивные и неинвазивные методы. Всё большее значение уделяется методам экспресс-диагностики, таким как Хелик-тест, Хелиил-тест, основанным на определении уреазной активности Нр (Корниенко Е.А. и др., 2005; Барышникова Н.В., 2009) и позволяющим быстро диагностировать инфекцию и своевременно начать лечение. Тем не менее, нередко интерпретация результатов используемых методов затруднена, порой противоречива, часто зависит от сроков проведения исследования, квалификации специалистов и т.п. (Исаков В.А. и др., 1998; Megraud F., 1997; Malferthheiner Р. et al., 2002). Применяемые методы имеют различную диагностическую ценность, и до настоящего времени недостаточно четко определены показания для их дифференцированного использования.

Лечебные мероприятия при хеликобактериозе определяются Маастрихтскими соглашениями II - IV (2000, 2005, 2011 гг.). Однако, применение антибактериальных препаратов в схемах эрадикационной терапии (ЭТ) привело к увеличению числа пациентов с проявлениями побочного действия лекарств, при этом ни одна из схем не гарантирует полноценной эрадикации (Исаков В.А. и др., 2003; Захарова Н.В., 2006). Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влиянии ЭТ на карио-тип соматических клеток больных (Бараева Т.Т и др., 2006).

Таким образом, дальнейшее изучение клинико-патогенетических аспектов ХБИ, совершенствование лабораторной диагностики и тактики лечения больных хелико-бактериозом является актуальной медицинской проблемой.

Цель исследования: Оптимизировать тактику ведения больных с хеликобак-терной инфекцией на основании изучения различных аспектов патогенеза хелико-бактериоза, анализа сравнительной эффективности разных диагностических и лечебных подходов.

Задачи исследования:

1. Установить частоту распространения хеликобактерной инфекции среди больных с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Выявить клинико-морфологические особенности изменений слизистой оболочки разных отделов желудка, двенадцатиперстной (ДПК) и толстой кишки с учетом выраженности и активности патологического процесса.

3. Определить значение дефицитов изотипов С4А и С4В комплемента в течении Нр-ассоциированных заболеваний ВО ЖКТ.

4. Выявить наличие и степень выраженности дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у больных хеликобактериозом бактериологическим методом и с помощью определения метаболитов кишечной микрофлоры, в частности, короткоцепочечных жирных кислот (КЖК).

5. Установить клиническую значимость тестового метода Гастропанель в диагностике ХБИ, а Хелпил-теста и Хелик-теста - в экспресс-диагностике хели-кобактериоза.

6. Изучить клинико-морфологическую эффективность лактосодержащих про-биотиков на фоне ЭТ и пребиотика Лактофильтрум в качестве монотерапии.

7. Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированных с Нр.

Научная новизна исследования

Проведенные комплексные клинико-лабораторные и морфологические исследования позволили уточнить патогенетические особенности ХБИ.

Выявлены клинико-морфологические особенности изменений слизистой оболочки (СО) разных отделов желудка и ДПК у больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр в зависимости от выраженности и активности патологического процесса, проявляющихся наличием высокой и умеренной плотностью клеточной инфильтрации, атрофией пилорических желез, лимфофол-ликулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ и очаговой полной метаплазией эпителия СОЖ.

Впервые бактериоскопическим методом установлено, что степень активности патологического процесса в антральном и фундальном отделах желудка, а также

выраженность атрофических процессов в СОЖ зависят от жизненных форм Нр.

6

Впервые установлена предрасположенность лиц с дефицитом изотипа С4А компонента С4 комплемента к инфицированию Нр СОЖ с формированием патологического процесса в гастродуоденальной зоне (ГДЗ).

Впервые показана роль дисбиотических нарушений в пищеварительном тракте как фактора развития ХБИ; установлена взаимосвязь между степенью выраженности дисбактериоза и Нр-ассоциированного воспалительного процесса в СО пищеварительного тракта.

Впервые выявлена зависимость значений и профилей КЖК от степени колонизации ЖКТ пилорическим хеликобактером в разных жизненных формах и выраженности воспалительных изменений в СО антрапьного отдела желудка (СОАОЖ).

На основании результатов сравнительного анализа и эффективности применения Хелик- и Хелпил-теста, а также тестового метода Гастропанель показана их высокая диагностическая ценность в экспресс-диагностике ХБИ.

Впервые примененный морфометрический метод для оценки состояния СО ЖКТ на фоне разных видов терапии выявил объективные морфометрические показатели, указывающие на незавершенность воспалительного процесса в СОЖ при применении ЭТ, а при включении в комплексное лечение лактосодержащих пробиотиков выявил положительный эффект по 40% морфометрическим параметрам.

Морфометрический метод позволил уточнить механизм действия лактосодержащих пробиотиков (линекса и лактобактерина) и выявил преимущества линекса относительно лактобактерина в ЭТ, что указывает на необходимость включения пробиотических препаратов в комплексные схемы традиционной ЭТ, а лакто-фильтрума - при неэффективности ЭТ и/или ее непереносимости.

Практическая значимость

Разработан комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобактерио-за, позволяющий осуществлять ранее выявление больных с Нр-ассоциированными заболеваниями и способствующему в дальнейшем своевременному назначению адекватной терапии.

Выявленные клинико-морфологические особенности изменений СО разных отделов ЖКТ при Нр-ассоциированных заболеваниях могут быть использованы в дифференциальной диагностике хронических заболеваний пищеварительного трак-

та, что позволит прогнозировать развитие осложнений, связанных с этой инфекцией.

Применение комплексной оценки состояния микробиоценоза кишечника бактериологическим методом и по результатам значений и профилей КЖК, выявило преимущества последнего в оценке состояния метаболической активности обли-гатной микрофлоры, особенно ее анаэробного звена, что позволяет рекомендовать метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ) для применения у больных с ХБИ.

Использование Хелик-теста и Хелпил-теста позволяет быстро и своевременно установить диагноз хеликобактериоза и осуществлять объективный контроль за эффективностью эрадикации, а тестовый метод Гастропанель дает возможность контролировать напряженность специфического иммунного ответа по уровню ан-тихеликобактерных антител Нр, выраженность воспаления и наличие атрофи-ческих процессов в разных отделах СОЖ.

Применение неинвазивного Хелик-теста дает основание для его приоритетного использования у лиц пожилого возраста, а также у лиц, которым проведение эндоскопического исследования противопоказано.

Доказана целесообразность включения пребиотиков и пробиотиков в комплексное лечение больных хеликобактериозом, а также в разработанные схемы их использования при непереносимости и/или неэффективности эрадикационных схем терапии. Пребиотик Лактофильтрум в сочетании с омепразолом может быть использован без ЭТ в случаях неэффективности и /или невозможности ее проведения.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических и научных конференциях и конгрессах, опубликованы в печати и внедрены в практику ИКБ №1 г. Москвы и Консультативно-диагностического центра ФБУН МНИИ-ЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора. Полученные материалы используются в процессе обучения студентов, ординаторов и аспирантов на кафедрах Учебно-научного Медицинского Центра УДП РФ.

По материалам диссертационной работы подготовлены и опубликованы Методические рекомендации «Хеликобактериоз: клиника, диагностика, лечение» (2009), а также 58 научных работ, из них 17 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту

8

> ХБИ была диагностирована у 97,6% обследуемых больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ. Гистобактериоскопическая картина СОЖ у больных ХБИ характеризуется наличием хронического гастрита В с преимущественным поражением антрального отдела, проявляющегося увеличением плотности воспалительного клеточного инфильтрата, инфильтрацией нейтрофилами поверхностного и ямочного эпителия, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки СО, гиперплазией париетоцитов, выявлением Нр на покровно-ямочном эпителии.

> Выявленный дефицит С4А изотипа комплемента является новым иммунологическим маркером риска развития ХБИ.

> Для больных хеликобактериозом характерны микроэкологические нарушения пищеварительного тракта, проявляющихся в уменьшении количества лакто - и бифидобактерий и появлении оппортунистических патогенов, причем степень дисбиотических нарушений коррелирует с выраженностью воспалительных процессов в СОЖ.

> Изменения уровня и относительных значений (профиля) КЖК и их изокислот, в фекалиях больных, а также значения анаэробного индекса соотносятся со степенью обсемененности Нр и его жизненными формами, а также выраженностью воспалительных процессов в СОЖ.

> Хелик-тест, Хелпил-тест и Гастропанель обладают высокой информативностью и могут использоваться в экспресс-диагностике хеликобактериоза. Благодаря неинвазивности Хелик-тест предпочтителен к использованию в диагностике ХБИ у пациентов старшей возрастной группы и пациентов, которым эндоскопия противопоказана, а тестовый метод Гастропанель - для уточнения типа и локализации гастрита.

> Для оптимизации лечения больных Нр-ассоциированными заболеваниями ВО ЖКТ обосновано включение в традиционные схемы ЭТ пре - и пробиотиче-ских препаратов, способствующих повышению колонизационной резистентности ЖКТ, что подтверждается клиническими данными, результатами гис-тобактериоскопических, морфометрических, бактериологических исследований, а также данными исследования метаболитов кишечной микрофлоры методом ГЖХ.

Вклад автора в проведенные исследования. Личное участие автора заключалось в ведении больных и организации всех этапов исследования, разработке критериев включения и исключения пациентов при формировании основных групп и групп сравнения. Автором разработан план обследования динамического наблюдения за течением заболевания в амбулаторных и стационарных условиях. Автор принимал активное участие в организации и проведении лабораторно-инструментальных исследований, разработке и клиническом применении схем лечения. Автором был проведен анализ результатов клинико-эндоскопических, кли-нико-лабораторных и морфологических исследований, оценка методов экспресс -диагностики хеликобактериоза и тестового метода Гастропанель. Автором разработаны рекомендации по обследованию и наблюдению за пациентами с ХБИ в периоде ремиссии и обострения заболевания. Обосновано применение и изучена эффективность пре - и пробиотиков в комплексной терапии хеликобактериоза. Полученные результаты статистически обработаны и проанализированы автором с использованием современных компьютерных программ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1-Ш Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (2009-2011), IX- XIII Конгрессах «Человек и лекарство» (2006-2010); Славяно-Балтийском форуме (20062009 гг); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (2007); 15-ой и 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (2009, 2011); 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург -Пробиотики - 2009»; научно-практической конференции 8-ой Международной выставки «Аптека 2001»; Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Г.И. Гончаровой (2002); Международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания» (2004); Международного Конгресса «Гастро-2006»; Всероссийских научно-практических конференциях: «Вакцинология 2006», «Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»(2006), VI-X научно-практических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2008-2012), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробио-

логии им. академика И.Н. Блохиной (2009); IX съезде НОГР (2009); VII Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова, (2010).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора 16 февраля 2012 года и на заседании апро-бационного совета ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 12 апреля 2012 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 377 наименований работ (207 на русском языке и 170 на иностранном). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 45 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы

Работа проводилась в период 2005-2010 годов на базе клинического отдела острых кишечных инфекций у взрослых ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского в 17-м отделении Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы (главврач -д.м.н., профессор Малышев Н.А.) и Консультативно-диагностического центра ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (директор - д.б.н., профессор Алешкин В.А.).

Для решения поставленных задач проводились клинико-лабораторные наблюдения за 539 больными обоего пола в возрасте от 16 до 75 лет с хроническими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, из них женщин 390 (72,4%), мужчин 149 (27,6%), средний возраст составил 57,5±5,2. У 526 (97,6%) пациентов всеми используемыми методами был выявлен Нр. Преобладание в исследовании пациентов женского пола было связано со спецификой работы Консультативного центра и большей заинтересованностью пациенток в обследовании и лечении.

Критерии включения больных в исследование: наличие заболеваний ВО ЖКТ, ассоциированных с Нр, возраст до 75 лет.

Критерии исключения больных из исследования являлись онкологические заболевания, возраст менее 16 лет, осложненная язвенная болезнь, беременность, лактация.

Проведенные клннико-лабораторные обследования 526 пациентов с ХБИ позволили диагностировать хронический гастрит хеликобактерной природы (ХГВ) у 400 (76,0%) больных, из них поверхностный гастрит у 190 (47,5%), эрозивно-геморрагический гастрит у 75 (18,8%), гипертрофический гастрит у 60 (11,4%), ат-рофический гастрит у 75 (18,8%) (табл. 1)

Таблица 1

Общая характеристика больных с хроническими заболеваниями верхних отделов _желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с Нр_

Эндоскопический признак Кол-во больных % обнаружения

Хронический гастрит, в том числе: 400 76,0

Поверхностный гастрит 190 47,5

Эрозивно-геморрагический гастрит 75 18,8

Гипертрофический гастрит 60 11,4

Атрофический гастрит 75 18,8

Хронический гастродуоденит, в т. ч.: 336 63,9

Поверхностный гастродуоденит 239 71,1

Эрозивный гастродуоденит 40 11,9

Язвенная болезнь желудка 15 4,5

Язвенная болезнь 12-типерстной кишки 42 12,5

Хронический гастродуоденит (ХГД) был диагностирован у 336 пациентов (63,9%), поверхностный - у 239 (71,1%), эрозивный - у 40 пациентов (11,9%). Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) была диагностирована у 15 (4,5%) пациентов, а язвенная болезнь 12-типерстной кишки (ЯБДПК) - у 42 (12,5%) больных. Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ (хронический холецистит, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, атопический дерматит и другие) выявлены у 320 пациентов (60,8%).

Больные были обследованы с использованием комплекса современных клини-ко-лабораторных и инструментальных методов. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на проведение инвазивных методов исследования; исследования соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000) и Приказу МЗ РФ №266 от 19.06.2003 г. В программу обследования были включены: общеклинические методы; биохимическое исследование крови с помощью автоматизированной системы «БИОЛАБ»; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на аппарате «TOSHIBA SONOLAYER SSH-140A» (Япония). Визуализация внутренних органов осуществлялась в режиме В-сканирования в мас-

штабе реального времени; фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и колоно-екопия проводилась гибким панэндоскопом Pentax ЕРМ-3300.

Гистологическое и гистобактериоскопическое исследование 1324 препаратов СО антрального (СОАОЖ), фундального отделов желудка (СОФОЖ), двенадцатиперстной кишки (СОДПК) и толстой кишки (СОТК) проводились в клиническом отделе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского в.н.с., д.м.н. Щербаковым И.Т. Для выявления Hp в биоптатах применяли окраску акридиновым оранжевым по L.L. Wolters с соавт. (1986) в модификации Щербакова И.Т. с соавт. (1990), азуром Ii-эозином по Гимзе без дифференцировки; метиленовым синим и эозином по Майн-Грюнвальду; метиленовым синим по Лефлеру; тионином по Николя. В гистологических препаратах определяли тип хронического гастрита по Сиднейской системе (1990) с Хьюстонскими уточнениями (1996). Степень обсемененности СОЖ Hp по методу Л.И. Аруина (1993) оценивали по числу клеток Hp в поле зрения: норма - (до 5); слабая (+) - от 5 до 20; средняя (++) - от 20 до 50; высокая (+++ ) - более 50. Стадию атрофии желез СОЖ, тип метаплазии эпителия, активность хронического гастрита верифицировали по визуально-аналоговой шкале Dixon et al. (1996). Морфометрическую оценку состояния СО ЖКТ проводили дифференцировано: по 25 параметрам для СОЖ, 28 параметрам - для СОДПК и 23 - для СО толстой кишки (СОТК). В собственной пластинке слизистой оболочки оценку плотности воспалительного инфильтрата проводили морфометрическим методом, разработанным Щербаковым И.Т. с соавт. (1995). Выраженность дисплазии эпителия желез желудка оценивали по трем степеням (Л.И. Аруин, 2002), а эпителиальной неоплазии - по четырем степеням (R.J. Schlemper et al., 2000).

У 162 пациента определяли функциональную активность в сыворотке крови изотопов фракций С4А и С4В компонента С4 комплемента иммуноферментным методом; в качестве активатора системы комплемента при определении С4А использовали IgG человека, а С4В - деринат. Исследования проводились группой молекулярной иммунологии ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (руководитель д.б.н., профессор Козлов Л.В.).

У 300 пациентов проведено изучение функционального состояния СОЖ по результатам тестового метода «Гастропанель» (Biochit «GastroPanel», Finland) с определением показателей сывороточного гастрина-17 (G-17) натощак, сывороточного

пепсиногена (PGI) и специфических антител IgG Hp (ВСМ Diagnostics, USA). Исследования проводились в лаборатории иммунобиологических препаратов ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав. лаб. к.м.н. Новикова Л.И.).

У 286 пациентов для диагностики хеликобактериоза применяли Хелпил - и Хелик - тесты в сравнительном аспекте с гистобактериоскопическим методом и Гастропанелью. Методы основаны на выявлении уреазной активности Hp в выдыхаемом воздухе (Хелик-тест) или в биоптате (Хелпил-тест).

У 526 пациентов была изучена микрофлора кишечника бактериологическим методом. Классическое бактериологическое исследование микрофлоры кала проводили согласно Стандарту по дисбактериозу (2003). Степень выраженности дис-бактериоза кишечника (ДК) определялась по классификации Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вилыпанской (1977).

У 48 пациентов исследовалась микрофлора пристеночной слизи СОДПК. Исследования проводились на базе ИКБ №1 в клиническом отделе ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав. клиникой д.м.н., профессор Грачева Н. М.).

ЮКК в кале 110 пациентов определяли методом ГЖХ в бактериологической лаборатории КДЦ ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (зав.лабораторией к.б.н. Кондракова O.A.) и на базе кафедры гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ Управления делами Президента РФ» (д.м.н., профессор М.Д. Ардатская) по методу Иконникова Н.С., Ардатской М.Д. с др. (1999). В зависимости от проводимого лечения были сформированы IV группы (табл.2).

Таблица 2

Характеристика групп пациентов, получавших разные виды терапии

Препараты Количество больных (п=431)

абс. %

I группа ЭТ I линии 105 24,4

ЭТ II линии 168 39,0

II группа ЭТ + линекс 70 16,2

ЭТ + лактобактерин 40 9,3

III группа Лактофильтрум + омепразол 25 5,8

IV группа омепразол 23 5,3

1-я группа 273 больных, получавших ЭТ, из них 105 чел. - ЭТ I линии (рабеп-разол 20 мг 2 р/д), кларитромицин (500 мг 2 р/д) и амоксициллин (1000 мг 2 р/д) 10 дней), 168 чел. - ЭТ II линии (Де-нол 240 мг 2 р/ д , тетрациклин 0,5 г 4 р/д, метра-

нидазол 0,5г 3 р/д ) 14 дней; II- я группа - 110 пациентов получала ЭТ в сочетании с лактосодержащими пробиотиками (ЛСП), из них 70 чел. - ЭТ+ линекс и 40 чел,-ЭТ + лактобактерин (ЛБ); III-я группа получала лактофильтрум (ЛФ) в комплексе с ингибитором протонной помпы (ИПП - омепразол); IV группа — 23 пациентов получали ИПП (омепразол).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», пакета прикладных программ «Statistics for Windows» 7.0, Stat Soft Inc (США). Сравнение параметрических данных проводилось с помощью критерия Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р<0,05 и при р<0,01. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (М±ш для р<0,05).

Для изучения корреляции избранных показателей проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г). При этом при г=0 отмечается независимость показателей, при г<1 отмечается сильная корреляция, а при г=1 - полная.

Для оценки принадлежности показателей к генеральной совокупности с нормальным распределением, достоверности полученных различий определялось значение (распределение Пирсона) и его статистическая значимость. Для изучения корреляции избранных показателей проводили корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г). При этом при г=0 отмечается независимость показателей, при г<1 отмечается сильная корреляция, а при г=1 - полная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота выявления Нр при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта и клинико-морфологические особенности течения ХБИ При гистобактериоскопическом исследовании 406 гастробиотатов СОЖ у больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр часто выявлялся хронический антральный гастрит (95,8 %) и хронический фундальный гастрит (92,6 %), преимущественно неатрофический (поверхностный) антральный хронический гастрит В (76,0%) и хронический диффузный пангастрит. Хронический дуоденит встречался реже, преимущественно поверхностный и лишь в 11,4% встречались активные хронические эрозии. Гистобактериоскопически в гастроби-оптатах СОЖ были выявлены разные жизненные формы Нр: извитые (спиралевид-

ные) — в 69,7% случаев и кокковидные (сферические) - в 89,7% случаев, чаще в ассоциациях с извитыми формами. Изменения морфофункционального состояния СОЖ у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлены в табл.3.

Таблица 3

Показатели морфофункционального состояния слизистой оболочки антрального _отдела желудка в норме и у больных ЯБДПК _

№ Морфометрические параметры Единицы Норма ЯБДПК

п/п измерения (п=6) (п=14)

1 Толщина СО мкм 678±87 866±73 1

2 Глубина желудочных ямочек мкм 327±37 313±23

3 Длина пилорических желез мкм 277±38 441±40 1

4 Высота ПЭЖ мкм 32,3±2,1 31,3±1,2

5 Высота ЯЭЖ мкм 32,3±2,1 25,8±1,6 1

6 Высота ЖЭЖ мкм 25,9±1,3 14,5±0,7 1

7 Лимфоциты ПЭЖ % 10,1±0,7 12,7±1,3 1

8 Лимфоциты ЯЭЖ % 9,6±0,8 9,6±0,7

9 Лимфоциты ЖЭЖ % 5,6±0,4 8,4±0,7 '

10 Эозинофилы ПЭЖ % 0±0 0,8±0,2 '

11 Эозинофилы ЯЭЖ % 0±0 1,0±0,3 '

12 Эозинофилы ЖЭЖ % 0±0 0,6±0,2 '

13 Нейтрофилы ПЭЖ % 0±0 3,4±0,9 '

14 Нейтрофилы ЯЭЖ % 0±0 1,6±0,1 1

15 Нейтрофилы ЖЭЖ % 0±0 0,7±0,2 1

16 Межъямочный клеточный ин- в 1 мм2 6310±451 14151±587 1

фильтрат

17 - Лимфоциты КИ в 1 мм2 2343±95 3738±392 1

18 - Плазмоциты КИ в 1 мм2 566±77 4637±411 1

19 - Макрофаги КИ в 1 мм2 42±18 980±150 1

20 - Фибробласты КИ в 1 мм2 1611±706 1884±175

21 - Фиброциты КИ в 1 мм2 1292±83 1401±131

22 - Эозинофилы КИ в 1 мм2 30±12 562±218 1

23 - Нейтрофилы КИ в 1 мм2 6±12 373±81 1

Примечание: здесь и далее - верхний индекс указывает номер графы, с показателями которой имеются достоверные различия (р<0,05). Здесь и в табл.4 - СО - слизистая оболочка; ПЭЖ - поверхностный эпителий желудка; ЯЭЖ - ямочный эпителий желудка; ЖЭЖ — железистый эпителий желудка; КИ - клеточный ин фильтрат

Хронический антральный гастрит В характеризовался преимущественно выраженной активностью патологического процесса (82,6%), умеренной атрофией пи-лорических желез (66,7±9,4%) и высокой частотой тонкокишечной метаплазии (43,4%). В собственной пластинке СОАОЖ в 52,2 % случаев выявляли лимфатические узелки, которые во всех случаях имели выраженные герминативные центры.

В этом отделе желудка развивались нарушения микроциркуляторного русла (МЦР): кровоизлияния в межъямочную собственную пластинку (28,6 %), полнокровие сосудов МЦР (85,5%), сладжи в капиллярах (74,9%). У всех пациентов в межъямочной собственной пластинке отмечена высокая плотность воспалительного клеточного инфильтрата, в котором с убывающей частотой обнаруживались: плазмоциты, лимфоциты, фибробласты, фиброциты, эозинофильные и нейтро-фильные гранулоциты, макрофаги.

В СОФОЖ у больных наблюдали морфологическую картину хронического фундального гастрита В, преимущественно с умеренной (39,1%) и минимальной (39,1 %) активностью патологического процесса. Гистобактериоскопическим методом в гастробиоптатах СОФОЖ выявляли Нр в вегетативной форме (спириллы), локализованные на поверхностном и ямочном эпителии. Показатели морфофунк-ционального состояния СОФОЖ у больных ЯБПК представлены в табл.4.

Таблица 4

Показатели морфофункционального состояния слизистой оболочки фундального __отдела желудка в норме и у больных ЯБДПК_

№ Морфологические показатели Единицы изме- Норма ЯБДПК

п/п рения (п=6); (п=12);

1 Толщина СО мкм 1063±109 982±114

2 Глубина желудочных ямочек мкм 263±30 284±32

3 Длина собственных желез мкм 648±89 675±89

4 Высота ПЭЖ мкм 31,8±1,1 31,6±2,8

5 Высота ЯЭЖ мкм 20,5±1,3 25,0±1,6 1

6 Высота ЖЭЖ мкм 11,5±0,5 13,2±0,9 '

7 Лимфоциты ПЭЖ % 10,8±1,9 10,7±1,2

8 Лимфоциты ЯЭЖ % 8,1±1,4 9,0±0,4

9 Лимфоциты ЖЭЖ % 8,6±1,4 10,0±1,4

10 Эозинофилы ПЭЖ % 0±0 0,3±0,2 1

11 Эозннофилы ЯЭЖ % 0±0 0,6±0,2 '

12 Эозинофилы ЖЭЖ % 0±0 0,1±0,1

13 Нейтрофилы ПЭЖ % 0±0 1,9±0,7 1

14 Нейтрофилы ЯЭЖ % 0±0 0,5±0,2 '

15 Нейтрофилы ЖЭЖ % 0±0 0,3±0,2 1

16 Главные клетки в железе % 58,8±2,2 47,3±6,5 '

17 Париетоциты в железе % 32,5±3,4 30,9±3,9

18 Межъямочный клеточный инфильтрат в 1 мм2 7360±687 11423±630 1

19 Лимфоциты КИ в 1 мм2 2930±409 3169±267

20 Плазмоциты КИ в 1 мм2 1625±330 3275±3611

21 Макрофаги КИ в 1 мм2 254±44 1040Ü86 '

22 Фибробласты КИ в 1 мм 1632±123 1797±133

23 Фиброциты КИ в 1 мм2 893±131 1275±234 '

24 Эозинофилы КИ в 1 мм2 41 ±33 369±237 '

25 Нейтрофилы КИ в 1 мм2 14±15 121±31 1

В СОФОЖ, так же как при хроническом антральном гастрите, выявлялась

очаговая тонкокишечная метаплазия и атрофия главных желез, но значительно ре-

же (30,4 % и 43,4 %, соответственно). Атрофия главных желез была преимущественно умеренной (47,8 %) и минимальной (43,5%) и часто сочеталась с гиперплазией париетоцитов (82,6%). Лимфатические узелки в собственной пластинке СОФОЖ выявляли в 17,4 % случаев. Плотность воспалительного клеточного инфильтрата оставалась высокой, в ней (в порядке убывания) обнаруживали плазмоциты, лимфоциты, фибробласты, эозинофильные и нейтрофильные гранулоциты, а также макрофаги. Морфометрически у пациентов до лечения были установлены отличия от нормы по 32% показателей (табл. 5).

Таблица 5

Частота выявления патоморфологических признаков в слизистой желудка у больных хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, ассоциированными с Нр

Морфологический признак Количество больных Морфологический признак Количество больных

абс. %, М±т абс. %, М±ш

Тонкокишечная (полная) метаплазия ямочного эпителия главных и пилорических желез 81 20,0±2,0 Гипоплазия париетоцитов в эпителиальном пласте 137 33,7±2,2

Толстокишечная (неполная) метаплазия 8 2,0±0,7 Плотность воспалительного инфильтрата высокая и умеренная 377 92,9±1,3

Эпителиальная неоплазия I степень II степень III степень 38 27 9 2 9,4±1,5 6,7±1,2 2,2±0,7 0,5±0,4 Субэпителиальные межъямочные и межжелезистые геморрагии 116 28,6±2,2

Фовеолярная гиперплазия ямочного эпителия 146 36,0±2,4 Нр выявлялся в антральном отделе в фундальном отделе 389 376 95,8±1,0 92,6±1,3

Париетоцитарная гиперплазия эпителиального пласта 138 34,0±2,4 Жизненные формы Нр извитые кокковидные 283 364 69,7±2,3 89,7±1,5

Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит характеризуются неспе-

цифической симптоматикой хронических воспалительных заболеваний ГДЗ ЖКТ, наличием хронического гастрита В с высокой и умеренной плотностью воспалительного клеточного инфильтрата, лимфофолликулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ; атрофией пилорических желез, очагами полной метаплазии эпителия слизистой оболочки желудка и ее контаминацией Нр. Определение факторов С4А и С4В компонента комплемента у больных ХБИ.

Исследования С4 компонента комплемента проведены 162 пациента с заболеваниями ВО ЖКТ, из них ассоциированными с Нр - 106 больных, в том числе 72

больных с ХГВ и 34 - ЯБЖ и ЯБДПК. Дефицит по С4 компоненту был выявлен у

18

69,8% больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ГДЗ, из них по С4А изоти-пу - 49,0%, а по С4В - 20,8% пациентов (рис.1).

I С4А I С4В I норлла

всего Нр+ Нр-

м 60-80 ж

Рис.1. Частота выявления (%) дефицита изотипов С4А и С4В компонентов комплемента у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ВО ЖКТ.

В подгруппе больных ЯБЖ и ЯБДПК дефицит по С4 компоненту комплемента диагностирован в 76,9 % случаев, в том числе по изотипу С4А — 58,9 % и в 18,0%-по С4В (рис.2).

■ бездефицитные

■ дефицитС4А дефицитС4В

Все ваболевания ВО ЖКТ

ЯБЖ и ЯБДПК

Рис. 2. Частота выявления (%) дефицита изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента при Нр-ассоциированных заболеваниях ВО ЖКТ, при ЯБЖ и ЯБДПК.

Также было установлено, что наиболее часто страдают дефицитом по С4 компоненту мужчины, у которых выявляется в 57,0% дефицит С4А и в 26,0% - С4В (р<0,01). При этом у пациентов старшей возрастной группы (после 60 лет) доля дефицита по С4А несколько снижается (до 30,0%), тогда как количество пациентов с дефицитом по С4В сохраняется на уровне 12,0%, что в 2 раза превышает частоту встречаемости у лиц женского пола (р<0,05). Поскольку именно С4А изотип ответственен за формирование иммунного ответа на белковый антиген, можно считать, что важнейшим для защиты от ХБИ является иммунный ответ главным образом на белковый антиген возбудителя.

Таким образом, результаты обследования больных с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ свидетельствуют о значительной роли дефицита С4 компонента комплемента в развитии хеликобактериоза, а дефицита фактора С4А - в патогенезе ЯБЖ и ЯБДПК, ассоциированных с Нр.

Дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры у больных хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта,

ассоциированными с Нр Комплексный подход к изучению микроэкологического состояния ЖКТ у больных с хронической гастродуоденальной патологией с учетом клинико-морфофункциональных особенностей, позволил определить значение микроэкологических нарушений в развитии и течении заболеваний желудка и ДПК. Нарушения микробиоценоза ЖКТ были выявлены у всех (100%) наблюдавшихся больных хеликобактериозом. При поверхностном гастрите в стадии обострения чаще выявляли ДК II (57,3%) и ДКШ (30,0%) больных (рис. 3).

I

I степень II степень III степень

I степень II степень III степень

Рис. 3. Частота нарушений микрофлоры кишечника у больных с ХБИ при гистологически установленном хеликобактерном хроническом поверхностном гастрите (а) и хроническом эрозивно-геморрагическом гастрите (б).

У больных с хроническим гастритом В в стадии обострения и язвенно-

геморрагического изменениями слизистой, выявленными при ФЭГДС, при исследовании кишечной микрофлоры выявляли значительные нарушения микробиоценоза, которые соответствовали ДКП- 32,5%% и ДКШ- 62,5%.

Особое внимание уделялось изучению микрофлоры ДПК у 48 больных с Нр-ассоциированными хроническими заболеваниями ГДЗ в периоде обострения. При бактериологическом исследовании пристеночной слизи СОДПК была выделена разнообразная микрофлора как в монокультуре, так и в ассоциациях микроорганизмов: стафилококки, стрептококки и бактерии семейства Еп1егоЬаМег1асеае - со-

ответственно в 96,2%, 69,2% и 57,7% случаев, грибы рода Candida - в 38,5% , лак-тобактерии - в 34,6% , микрококки и бактероиды - по 23,1%, актиномицеты, ней-серии и коринебактерии - по 11,5% , бациллы, клебсиеллы и протеи - по 3,8% случаев каждый. При этом в пристеночной слизи, полученной при эндоскопическом исследовании с визуально неизменного участкаслизистой фундального отдела желудка рядом с зоной гиперемии, микроорганизмы выделялись реже: Enterobacteriaceae и рода Bacteriodes - по 15,4%, стафилококки - в 11,5%, стрептококки и лактобациллы — по 7,7%, коринебактерии, микрококки, бациллы и грибы рода Candida — по 3,8% каждый, причем последние выделялись в основном в ассоциациях (60%) и лишь 12% - в монокультуре. Только в ассоциациях обнаруживали: энтерококки в 43%, бифидобактерии - в 24%, золотистый стафилококк - в 12%, E.coli - в 25%, эпидермальный стафилококк - в 30% случаях.

У 48 пациентов с хронической гастродуоденальной патологией при ФЭГДС в 23% был выявлен катаральный гастрит, в 29% катарально-геморрагический гастрит, а у 48% больных - эрозивный гастрит. Диагноз хеликобактериоза был подтвержден положительным уреазным тестом у всех наблюдавшихся больных. Степень инфицированности слизистой желудка Hp у 85% пациентов была высокой и умеренной (25,0% Нр+++, 60,0% Нр++), а у 15,0% (Нр+) - минимальной.

Таким образом, проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями ВО ЖКТ показали, что дис-биотические нарушения микрофлоры, как в толстой кишке, так и в ДПК, оказывают выраженное влияние на развитие и характер течения хеликобактериоза. Исследование содержания и профиля КЖК методом ГЖХ - анализа в кале Изучение содержания и профиля ЮКК в кале у 90 больных с ХБИ выявило снижение их значений уже при ДК1 степени, при нарастании выраженности дис-бактериоза отмечалось ухудшение показателей ЮКК (табл.6).

Таблица 6

Показатели КЖК в кале больных хеликобактериозом в зависимости от инфицирования слизистой оболочки антрального отдела желудка разными жизненными формами Hp и

активности воспалительного процесса

Показатель Значения показателя, М±ш

Суммарное содержание КЖК, мг/г Уксусная кислота Пропионовая кислота Масляная кислота АИ, ед IsoC5/C5 IsoCn/Cn

норма 10.51±2.5 0.634± ±0.007 0.189± ±0.006 0.176± ±0.004 -0.576± ±0.012 До 2.1 0.059± ±0.008

Таблица 6 (продолжение)

ДК1 7,34±1,81 0,584 ± ±0,011* 0,227± ±0,009* 0,189±0,007* -0,712 (±0,025)* 2,3±0,48 0,069± ±0,009

дкн 5,81±1,32* 0,532 ± ±0,010 *•** 0,247± ±0,011* 0,221 ± ±0,009 * ** -0,880 (±0,029)" ** 3,0±0,9* 0,078± 0,012

ДК III 3,06±1,01** 0,502± ±0,009 *'** 0,254± ±0,012* 0,244± ±0,010*'** -0,992 (±0,041)*' ** 6,01± ±2,44*'** 0,121± ±0,018*'* *

Жизненные формы Нр

Спиралевидные формы 5.26±1,89* 0.518± ±0.019*'** 0.251± ±0.012 *'** 0.241± ±0.011*'** -0.950 ± ±0.034*' ** 5.91± ±1.90*'** 0.114± ±0.025*' **

Сферические (кокковые) 8.01±2,01 0.580± ±0.014*'** 0.222± ±0.009*' ** 0.198± ±0.008*'** -0.724± ±0.032*'*: 2.2±1.4 0.079± ±0.011*

Активность воспаления в СОАОЖ

Отсутствие (Норма) 10.51±2.5 0.634±0.007 0.189±0.006 0.176± ±0.004 -0.576 ±0.012 До 2.1 0.059± ±0.008

Минимальная 7.95±1.95 0.575± ±0.011* 0.231±0.009* 0.194± ±0.008* -0.739 ± ±0.019* 2.9±0.8 0.082± ±0.010*

Умеренная 5.61±1,69* 0.522± ±0.010*'** 0.249± ±0.010* 0.229± ±0.009 *' ** -0.915± ±0.028*'** 4.3±1.1* 0.098± ±0.011*

Выраженная 3.24± ±0,98*'** 0.493± ±0.011*'** 0.261± ±0.01*'**(с,) 0.246± ±0.010*'**(с1 ) -1.028± ±0.039)*' ** 6.8± ±1.3*'** 0.129± ±0.021*'**

Примечание: р<0,05, * при сравнении показателей с нормой, ** - при сравнении показателей между степенями только с 3 типом (выраженной активностью воспаления)_

Поскольку уксусная кислота является метаболитом облигатной микрофлоры, то снижение ее доли в общем пуле метаболитов свидетельствует о снижении активности и численности молочнокислых микроорганизмов (бифидо — и лактобак-терий), что и было выявлено при бактериологическом анализе кишечной микрофлоры. Выраженность метаболических нарушений соответствовала степеням дис-бактериоза. Основными продуцентами пропионовой и масляной кислот является анаэробная микрофлора и строгие анаэробы (бактероиды, эубактерии, фузобак-терии, копрококки и др.). Увеличение доли этих кислот в общем пуле КЖК указывает на активацию условно-патогенных микроорганизмов и строгих анаэробов (Г. Готшалк, 1982: М.Д. Ардатская, 2003).

Анализ показателей анаэробного индекса (АИ) свидетельствовал о его смещении в резко отрицательную сторону в зависимости от степени выраженности дис-

биотических нарушений (от -0,712±0,025 при ДК I ст. до - 0,992±0,04 при ДК III ст.). Полученные результаты значений АИ указывают на «анаэробизацию» среды, при которой происходит угнетение жизнедеятельности облигатных анаэробов и активация факультативной и остаточной флоры.

Показатели уровней изокислот у больных хеликобактериозом значительно увеличены. Так отношение изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (15оС5/С5) превышает почти в 3 раза показатели нормы, а общий уровень изокислот (1зоСп/Сп) - почти в 2 раза. Полученные показатели значений КЖК указывают на выраженную метаболическую активность микрофлоры, обладающей протеолити-ческой активностью (кишечная палочка, фекальный стрептококк) (Б.А. тендеров, 1998) и активацию «микроорганизмов - протеолитиков и гемолитиков» (гемолитических штаммов кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и др.).

Сопоставление изменений метаболической активности кишечной микрофлоры и данных гистобактериоскопических исследований слизистой желудка выявило их несомненную взаимосвязь. Было установлено возрастание факультативной и остаточной микрофлоры при выраженной степени колонизации Нр СОЖ.

Выявлена также связь уровня метаболитов микрофлоры кишечника с жизненными формами Нр, колонизирующими слизистую желудка (табл.6). При колонизации СОЖ спиралевидными формами хеликобактеров снижалось абсолютное содержание КЖК в кале (в 2 раза) и показатели уксусной кислоты, увеличивались уровни изокислот и доли пропионовой и масляной кислот в общем пуле КЖК. При этом АИ смещался в резко отрицательную сторону, что указывало на увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов, возрастание метаболической активности микрофлоры обладающей протеолитической и гемолитической активностью. Полученные нами данные согласуются с выявленными изменениями клинико-морфологической и гистобактериоскопической картины биоптатов СОЖ.

Для установления связи показателей КЖК в кале со степенью активности патологического процесса в СОЖ у больных хеликобактериозом проведены комплексные исследования в периоде обострения заболевания. Наиболее значительные изменения в КЖК были выявлены при ДКШ степени с выраженной активностью воспалительного процесса в антральном отделе желудка: наблюдалось снижение абсолютного содержания КЖК в кале (более чем в 3 раза) и относительного содер-

жания уксусной кислоты (в 1,5 раза), значительно увеличивалась доля пропионо-вой и масляной кислот в общем пуле КЖК. АИ был отклонен в резко-отрицательную сторону, индексы отношений 1зоС5/С5 в 3 раза, а 1бо Сп/Сп - более чем в 2 раза превышали показатели нормы. Выявленные изменения показателей КЖК в кале свидетельствуют об их выраженной связи с активностью воспалительного процесса в слизистой желудка, подтвержденной клинико-морфологическими и гистобактериоскопическими исследованиями гастробиопта-тов СОЖ.

Таким образом, определение содержания КЖК в кале больных ХБИ выявило взаимосвязь со степенью колонизации слизистой желудка и жизненными формами Нр, выраженностью воспалительных изменений в ее антральном отделе.

Диагностическая значимость различных методов диагностики Значимость экспресс-методов Хелик- и Хелпнл-теста в диагностике хели-кобактериоза оценивалась у 286 пациентов, из них у 168- применялся дыхательный Хелик-тест, который в 89,3% случаев был положительным, что указывало на ин-фицированность Нр, и только у 10,7% тест оказался отрицательным (табл. 7).

Таблица 7

Частота выявления Нр у больных с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным уреазных тестов и гистобактериоскопии

Методы Кол-во наблюдении Результат Р

Нр(+) Нр(-)

абс % абс %

ХЕЛИК - тест 168 150** 89,3 18 10,7 р=0,6328

Гистобактериоскопия 168 161*'""" 95,8 7 4,2

ХЕЛПИЛ - тест 118 109** 92,4 9* 7,6 р=0,8043

Уреазным Хелпил-тестом было обследовано 118 пациентов больных хроническими заболеваниями ЖКТ, из них у 80 пациентов диагноз хеликобактериоза был диагностирован впервые, а у 38 больных исследование проводилось с целью контроля за проведенной терапией. Определение уреазной активности в биоптатах слизистой оболочки разных отделов желудка, полученных при эндоскопическом исследовании, проводили по стандартной методике.

Сравнение показателей экспресс-методов и гистобактериоскопии выявило близкие диагностические значения традиционного гистобактериоскопического

(95,8%) и ускоренного уреазного Хелпил-теста (92,4%) (р>0,05), тогда как ценность Хелик-теста составила 89,3% (р>0,05).

Неинвазивность Хелик-теста позволяет рекомендовать его в экспресс-диагностике хеликобактериоза у лиц старшей возрастной группы, детей и у пациентов, которым проведение эндоскопического исследования невозможно. В связи с меньшей диагностической ценностью Хелик-теста, в случае его отрицательного результата следует использовать дополнительные методы верификации ХБИ (например, Хелпил-тест). Достоинством Хелпил-теста, несмотря на его инвазивность, является возможность быстрого получения результатов, позволяющая его применять для ранней диагностики ХБИ, своевременного назначения и контроля эффективности лечения.

Тестовый метод Гастропанель был применен при обследовании 300 пациентов с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, у 52 из них проводилось сравнительное изучение результатов гистологического исследования гаст-робиоптатов антрального и фундального отделов СОЖ и показателей, входящих в Гастропанель: Р§1 и РйП, PgI/PgII, 0-17, ^в-антитела к Нр.

Результаты обследования методов Гастропанель и гистобактериоскопии показали близкие значения. Инфицированность Нр выявлена соответственно в 92,3% и 84,6% случаев (р=0,423); был получен высокий процент совпадения по локализации процесса: антральный отдел - соответственно 48,1% и 44,3%; фундальный отдел - 19,2% и 17,3%; мультифокальный -по 3,8 % (р>0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Выявление локализации патологического процесса и типа хронического гастрита гистологическим методом и тест-системой Гастропанель

Метод исследования Число больных Частота выявления %

Локализация воспалительного процесса Воспаления не выявлено Тип гастрита

СОАОЖ СОФОЖ СОАОЖ+СОФОЖ (мультифокальный) Неатро- фический гастрит Атрофический гастрит

Гастропанель 52 48,1 19,2 3,8 28,8 17,3 82,7

Гистология 52 44,3 17,3 3,8 34,6 19,2 80,8

Р р=0,568 р=0,648 р=1,0 р=0,324 р=0,665 р=0,833

Преобладающим типом поражения СОЖ является атрофический гастрит, который

был выявлен у 82,7% методом Гастропанель и у 80,8% - гистобактериоскопией, тогда как неатрофнческий гастрит диагностирован соответственно у 17,3% и 19,2% больных.

Таким образом, результаты сравнительного клинико-лабораторного анализа показателей тестового метода Гастропанель и гистологии выявили сопоставимость информативности этих методов в диагностике хронической патологии гастродуо-денальной зоны. Тестовый метод Гастропанель позволяет быстро и с высокой степенью достоверности определить степень инфицированности слизистой ЖКТ Hp, локализацию и тип патологического процесса, что позволяет его рекомендовать как метод выбора при диагностике хеликобактериоза при хронических заболеваниях верхних отделов ЖКТ и для контроля эффективности лечения.

Лечение при хеликобактериозе После подписания информированного согласия каждым пациентом в исследование было включено 105 пациентов, получавших ЭТ I линии, у 35 из которых проведено гистобактериоскопическое исследование 140 гастробиоптатов слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка.

При обследовании пациентов I группы боль в животе отмечали у 265 пациентов (97,1%), реже тошнота, диспептические явления. Боль чаще отмечалась в эпи-гастрии и около пупка и возникала как натощак, так и после еды при погрешностях в диете.

При бактериологическом исследовании микрофлоры кишечника у 105 пациентов, получавших ЭТ I линии, были выявлены нарушения состава облигатной, факультативной и остаточной микрофлоры толстой кишки, которые характеризовались в 100% случаев снижением количества бифидо- и лактобактерий, и соответствовали ДК1 - 57,1% и ДКИ - 42,9 %.

В микрофлоре кишечника выявляли кишечную палочку с измененными свойствами - лактозонегативную, гемолизирующую (7 чел.), энтерококки (6 чел.), золотистый стафилококк (2 чел.), повышенное содержание клостридий и грибов рода Candida (7 чел.).

После проведенной терапии у пациентов, получавших ЭТ 1-ой линии, в исследуемой кишечной микрофлоре сохранялись дисбиотические нарушения. В ряде случаев отмечено дальнейшее снижение количества облигатной молочнокислой

флоры (бифидобактерий, лактобактерий), сохранялись или чаще стали выявляться лактозонегативная и гемолизирующая кишечная палочка, клостридии, условно-патогенные микроорганизмы и грибы рода Candida. Нарушения микробиоценоза соответствовали ДК II (71,4 %) и ДК III (28,6 %), (р<0,001) , т.е. значительно усугублялись по сравнению с результатами до эрадикационной терапии.

Обследование, проведенное через 6 недель после окончания курса ЭТ, показало, что по результатам хелик-теста у 89,3% пациентов достигнута элиминация Hp. Однако при гистобактериоскопическом исследовании после лечения в биоптатах СО антрального отдела желудка в 100 % случаев на поверхностном и ямочном эпителии выявлялись Hp, преимущественно в виде кокковидных жизненных форм.

После проведенного курса ЭТ I линии морфометрическое исследование гаст-робиоптатов от больных ЯБДПК выявило положительную динамику по 47,8% показателей (табл.9).

Таблица 9

Показатели морфофункционального состояния слизистой оболочки антрального отдела желудка в норме и у больных с ЯБДПК до и после эрадикационной терапии

п/п Морфометрические параметры Единицы Норма ЯБДПК до ЭТ ЯБДПК после

измерения (п=6) (п=14) ЭТ (п=14)

1 Толщина СО мкм 678±87 866±73 1 863±931

2 Глубина желудочных ямочек мкм 327±37 313±23 344±42

3 Длина пилорических желез мкм 277±38 441 ±40 1 384±53 '

4 Высота ПЭЖ мкм 32,3±2,1 31,3±1,2 34,6±2,2

5 Высота ЯЭЖ мкм 32,3±2,1 25,8±1,6 1 25,8±1,9 '

6 Высота ЖЭЖ мкм 25,9±1,3 14,5±0,7 ' 15,1±1,5 '

7 Лимфоциты ПЭЖ % 10,1 ±0,7 12,7±1,3 ' 10,9±1,0

8 Лимфоциты ЯЭЖ % 9,6±0,8 9,6±0,7 8,9±0,8

9 Лимфоциты ЖЭЖ % 5,6±0,4 8,4±0,7 ' 8,0±0,6 '

10 Эозинофилы ПЭЖ % 0±0 0,8±0,2 '-J 0,15±0,2 2

11 Эозинофилы ЯЭЖ % 0±0 1,0±0,3 0,2±0,15

12 Эозинофилы ЖЭЖ % 0±0 0,6±0,2 ' 0,8±0,4 1

13 Нейтрофилы ПЭЖ % 0±0 3,4±0,9 1,4±0,6

14 Нейтрофилы ЯЭЖ % 0±0 1,6±0,1 1,0±0,4

15 Нейтрофилы ЖЭЖ % 0±0 0,7±0,2 ' 0,3±0,2 1

16 Межъямочный клеточный инфильтрат в 1 мм2 6310±451 14151±587 11542±838

17 - Лимфоциты КИ в 1 мм2 2343±95 3738±392 2798±349

18 - Плазмоциты КИ в 1 мм"* 566±77 4637±411 ' 3794±439 '

Таблица 9 (продолжение)

19 - Макрофаги КИ в 1 мм2 42±18 980±150' 1032±182 '

20 - Фибробласты КИ в 1 мм2 1611±706 1884±175 1958±353

21 - Фиброциты КИ в 1 мм2 1292±83 1401±131 1161±176

22 - Эозинофилы КИ в 1 мм2 30±12 562±218 201 ±45

23 - Нейтрофилы КИ в 1 мм2 6±12 373±81 65±23 1 '2

В слизистой аитральиого отдела желудка наблюдали снижение активности патологического процесса, выраженности атрофии пилорических желез, частоты выявления тонкокишечной метаплазии в эпителиальном пласте желудочных ямочек и наличия лимфатических узелков в межъямочной собственной пластинке относительно исходных показателей (р<0,05). В собственной пластинке выявляли полнокровие кровеносных сосудов МЦР и внутрикапиллярные сладжи наблюдали у меньшего числа пациентов. В поверхностном и ямочном эпителиальных пластах антрального отдела снижалось содержание эозинофильных гранулоцитов (р<0,05), а в поверхностном эпителии количество нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001). В межъямочных отделах собственной пластинки плотность воспалительного клеточного инфильтрата уменьшалась по сравнению с исходной (р<0,05), преимущественно за счет нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001). В целом после проведения эрадикационной терапии в СОАОЖ сохранялись отличия от нормы по 21,7% учитываемых показателей. Следовательно, ЭТ I линии не обеспечивала полной элиминации Нр из СО антрального отдела и полной нормализации ее морфофунк-ционального состояния у больных с ЯБДПК.

После проведенного курса ЭТ, по данным хелпил - теста и гистобактериоскопии, в слизистой фундального отдела у больных ЯБДПК деконтаминация Нр была достигнута в 80,0% случаев, а у 20,0% из них Нр выявлялись в виде кокков. Однако сохранялся минимально активный фундальный гастрит (55,5 %) с минимальной атрофией главных желез (43,7 %) (р>0,05) и отмечалась лишь слабая тенденция к уменьшению частоты выявления полной (тонкокишечной) метаплазии ямочного эпителия главных желез желудка (28,4 %), и количества лимфатических узелков (16,3 %) (р>0,05). В собственной пластинке СО фундального отдела реже обнаруживали геморрагии, полнокровие сосудов МЦР и внутрикапиллярные сладжи. Несколько снижалась плотность воспалительного клеточного инфильтрата в межъя-

мочной собственной пластинке (р>0,05), где плазматические клетки по-прежнему преобладали на лимфоцитами (р<0,01) (табл. 10).

Таблица 10

Показатели морфофункционального состояния слизистой оболочки фундального отдела желудка в норме и у больных ЯБДПК до и после эрадикационной терапии

№ Морфологические показатели Единицы Норма ЯБДПК(п=12) ЯБДПК (п=12)

п/п измерения (п=6); до лечения после лечения

1 Толщина СО мкм 1063±109 982±114 1043±124

2 Глубина желудочных ямочек мкм 263±30 284±32 292±37

3 Длина собственных желез мкм 648±89 675±89 630±69

4 Высота ПЭЖ мкм 31,8±1,1 31,6±2,8 34,8±5,5

5 Высота ЯЭЖ мкм 20,5±1,3 25,0±1,6 1 24,4±2,2 '

6 Высота ЖЭЖ мкм 11,5±0,5 13,2±0,9 ' 12,5±0 '

7 Лимфоциты ПЭЖ % 10,8±1,9 10,7±1,2 ' 8,2±1,2 2

8 Лимфоциты ЯЭЖ % 8,1±1,4 9,0±0,4 7,8±0,8

9 Лимфоциты ЖЭЖ % 8,6±1,4 10,0±1,4 9,9±1,0

10 Эозинофилы ПЭЖ % 0±0 0,3±0,2 '"' 0±0 2

11 Эозинофилы ЯЭЖ % 0±0 0,6±0,2 '•■' 0±0 2

12 Эозинофилы ЖЭЖ % 0±0 0,1 ±0,1 0±0

13 Нейтрофилы ПЭЖ % 0±0 1,9±0,7 0,2±0,2 2

14 Нейтрофилы ЯЭЖ % 0±0 0,5±0,2 0±0 2

15 Нейтрофилы ЖЭЖ % 0±0 0,3±0,2 0±0 2

16 Главные клетки в железе % 58,8±2,2 47,3±6,5 67,0±2,4 '-2

17 Париетоциты в железе % 32,5±3,4 30,9±3,9 1 23,1±2,6

18 Межъямочный клеточный инфильтрат в 1 мм2 7360±687 11423±630 9753±798

19 Лимфоциты КИ в 1 мм2 2930±409 3!69±267 2756±656

20 Плазмоциты КИ в 1 мм2 1625±330 3275±361 2069±253 2

21 Макрофаги КИ в 1 мм2 254±44 1040±18б 1 828±254 1

22 Фибробласты КИ в 1 мм2 1632±123 1797±133 1922±248

23 Фиброциты КИ в 1 мм2 893±131 1275±234 ' 1559±419 '

24 Эозинофилы КИ в 1 мм2 41±33 369±237 '•-' 85±36 2

25 Нейтрофилы КИ в 1 мм2 14±15 121 ±31 '"' 44±36 2

Примечание: верхний индекс указывает номер графы, с показателями которой имеются достоверные

различия (р<0,05).

По данным морфометрического исследования СОФОЖ, после курса ЭТ 69,2% показателей свидетельствовали о положительной динамике морфофункционального состояния по сравнению с данными до лечения (р<0,05) (табл.10).

Таким образом, проведенная у больных с ЯБДПК ЭТ препаратами 1-ой линии, по данным уреазного хелик-теста обеспечила эрадикационный эффект в 89,3% случаев. Несмотря на то, что по результатам гистобактериоскопии полноценной эрадикации Нр добиться не удалось, тем не менее, морфометрически положительные морфофункциональные изменения отмечены в 47,0% случаев в СОАОЖ и в 69,2% - в СОФОЖ.

Использование схем ЭТ II линии у 168 пациентов в течение 14 дней показало увеличение частоты побочного действия антибиотиков до 15% (диарея, рвота, сыпь, усиление болей в животе, анорексия), что потребовало отмены препаратов. Эради-кационный эффект по данным хелик-теста составил 76,3%.

Эффективность применения пробиотиков в комплексном лечении при хе-ликобактериозе была изучена у 110 пациентов. Проведенные исследования показали, что в группе больных, получавших на фоне ЭТ лактосодержащие пробиотики (ЛСП- линекс и лактобактерин) отмечалась более выраженная, чем в группе сравнения, положительная динамика по срокам купирования основных клинических симптомов: улучшения самочувствия, нормализации стула, исчезновения явлений интоксикации, абдоминальных болей, диспептических явлений (р<0,001). На фоне ЭТ применение линекса обеспечило более короткие сроки прекращения диареи и нормализация стула, чем лечение с применением ЛБ. При включении в комплексную терапию ЛСП было отмечено их положительное влияние на микробиоценоз кишечника, что проявлялось уменьшением числа пациентов с ДКШ и увеличением частоты выявления нормобиоценоза и слабо выраженных дисбиотических нарушений (ДКО и ДК1) (табл.11).

Таблица 11

Состояние микрофлоры кишечника у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями, получавшими в комплексной терапии линекс

Степень кишечного дис-биоза Количество больных

Основная группа (ЭТ + линекс) (п=40) Группа сравнения (ЭТ) (п=105)

до лечения после лечения Р До лечения После лечения Р| Р2

0 - 12,5« Р=0,00040 - - -

I 37,5 62,5* р=0,01241 51,7 - р<0,001

II 47,5 20,0*'** р=0,00081 42,9 71,4* р=0,00768 р<0,01 р<0,001

III 15,0 5,0*'** р=0,02534 - 28,7

Было установлено стимулирующее влияние ЛСП на рост представителей инди-генной микрофлоры (бифидо- лактобактерий, полноценных эшерихий) относительно группы сравнения (р<0,05). Морфологическая картина слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) на фоне терапии лактосодержащими пробиотиками представлена в табл.12.

Таблица 12

Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных хеликобактериозом до и после эрадикационной терапии и терапии с включением лактосодержащих пробиотиков

№ Морфометрические показа- норма до лечения ЭТ Лактобактерин линекс

тели п=6 п=26 п=8 п=11 п=10

1. Толщина СОТК, мкм 427+27 528±311 517164 497156 6191124

2 Глубина крипт, мкм 407±25 474±32,5 489169 442154 519171

3 Высота ПЭ, мкм 34,4±3,8 28,9±0,6 30,812,3 26,712,5 29,612,1

4 Высота ЭК, мкм 26,1±0,7 24,2±0,7 24,411,2 26,010,9 27,511,9

5 Мукоциты ПЭ, % 12,5±1,6 13,9±0,5 11,711,6 15,311,2 15,112,0

6 Мукоциты ЭК, % 37,712,4 40,6+1,6 36,412,8 42,413,3 46,0123 2

7 Лимфоциты ПЭ, % 10,5±1,8 16,2±0,4 1 11,311,1 1 13,8Ю,7 1 12,510,8 '

8 Лимфоциты ЭК, % 11,1±1,0 11,5±0,6 11,110,6 12,910,5 2 11,310,4 3

9 Эозинофилы ПЭ,% 0,2±0,2 1,15±0,2 1 1,010,2 2 0,5±0,2 1 0±„ 1.2,3

10 Эозинофилы ЭК, % 0±0 0,5+02 ' 1,010,3 2 0,710,2 3 0±0и,з

11 Нейтрофилы ПЭ,% 0,2±0,2 0,85±0,2 ' 0,710,2 0,310,1 ' ою1-2,3

12 Нейтрофилы ЭК,% 0±0 1,4±0,07 1 0,6+0,1 1,2 0,510,1 1,3 010 23

13 Митозы ЭК, % 1,2±0,2 1,3+0,1 1,310,2 1,210,08 1,310,1

14 ЕС-клетки ЭК,% 0,9±0,1 0,4±0,09 1 0,3+0,1 2 0,6Ю,123 1,7Ю,21'2,3,4

15 Плотность инф., на 1мм2 6780±239 10997±251 1 12019113502 1168213893 886615151,2,3,4

16 Лимфоциты инф., на 1мм2 2465±227 3666+1101 42061365 2 40321365 3 286212281,2,3

17 Плазмоциты инф., на 1 мм2 1275±74 2349±72 1 2578+383 2 216512813 172211881,2,4

18 Макрофаги инф., на 1мм2 318±32 799±59 1 542177 ''2 877169 2 6161913,4

19 Фибробласты инф., на 1мм2 1319±45 1761+81 1 18321173 2 20171207 150911053

20 Фиброциты инф., на 1мм2 1058169 1766±94 1 20711433 2 18401143 14771178

21 Эозинофилы инф., на 1мм2 23±19 314125 1 4321812 312167 157+281,2,3,4

22 Нейтрофилы инф., на 1мм2 0±0 7015 1 153+36 12 240124 ' 916 1,2,3

23 Лаброциты инф., на 1мм2 508±43 399+16 1 306145 2 352127 490±522,3

В колонобиоптатах до лечения у больных хроническими заболеваниями ГДЗ, ассоциированными с Нр, была выявлена картина хронического катарального и ка-тарально-геморрагического колита с умеренной и выраженной активностью патологического процесса, без атрофии кишечных желез. При этом от нормы отличались 65,2% учитываемых морфометрических показателей СОТК.

Отмечено увеличение толщины СО; в поверхностном эпителии возрастало содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), эозинофильных и нейтро-фильных гранулоцитов. В эпителиальном пласте кишечных желез также было увеличено содержание эозинофилов и нейтрофилов, но снижено количество серото-

нинпродуцирующих эндокриноцитов (ЕС-клеток). В собственной пластинке СОТК возрастала плотность воспалительного клеточного инфильтрата (р<0,001) за счет увеличения лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, фибробластов и фиброцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов, тогда как число лаброцитов было ниже физиологической нормы.

После курса ЭТ (через 8-14 дней) в колонобиоптатах СОТК пациентов группы сравнения оставались морфологические признаки хронического постэрадикацион-ного катарального и катарально-геморрагического колита, чаще с выраженной активностью процесса. По сравнению с исходным состоянием, несколько (р>0,05) снижалось содержание МЭЛ в поверхностном эпителии СОТК и количество нейтрофильных гранулоцитов в эпителии кишечных желез, уменьшалось количество макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки.

Включение ЛБ в схемы ЭТ не оказывало существенного влияния на исходное состояние СОТК - 78,3% морфометрических параметров оставались без изменений. Отмечено лишь уменьшение инфильтрации поверхностного эпителия МЭЛ, эози-нофильными и нейтрофильными гранулоцитами, но эпителиальный пласт кишечных желез был инфильтрирован эозинофилами, а в собственной пластинке СОТК на фоне высокой плотности воспалительного клеточного инфильтрата количество нейтрофильных гранулоцитов даже увеличивалось (р<0,001). ЛБ существенно не влиял на эффект ЭТ и в отношении морфофункционального состояния СОТК. Под его влиянием 13% тестируемых морфометрических показателей достоверно отличались от таковых при использовании только ЭТ. При этом от физиологической нормы отличалось 26,1% морфометрических параметров СОТК. В эпителии кишечных желез сохранялась инфильтрация эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами при сниженном количестве ЕС-клеток. В собственной пластинке СОТК сохранялась на высоком уровне плотность воспалительного клеточного инфильтрата за счет увеличения содержания лимфоцитов и плазмоцитов.

В группе больных, получавших в комплексной терапии линекс, исходное состояние СОТК отличалось от физиологической нормы по 43,5% морфометрических показателей. Применение линекса повышало эффективность ЭТ по влиянию

на морфофункцнональное состояние СОТК: после лечения состояние СОТК отличалось от такового в группе сравнения по 52,2% показателей.

Анализ морфометрическнх параметров СОТК пациентов, получавших ли-некс, выявил отличия от физиологической нормы по 26,1% показателей. В эпителии кишечных желез СОТК наблюдали увеличение числа мукоцитов, продуцирующих альцианпозитивную слизь с преобладанием в ней сульфомуцинов. Умеренная продукция слизи сопровождалась увеличением числа ЕС-клеток. В собственной пластинке СОТК плотность клеточного инфильтрата несколько превышало норму за счет плазмоцитов (р<0,05), при этом в инфильтрате было повышено количество макрофагов и эозинофильных гранулоцитов.

При сопоставлении влияния на СОТК двух видов комплексного лечения - с применением ЛБ и линекса— отмечены различия между группами по 56,5% показателей. Так, под влиянием линекса, в отличие от эффекта ЛБ, в поверхностном и железистом эпителии СОТК уменьшалось содержание межэпителиальных эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов (р<0,001); в эпителии кишечных желез снижалось содержание МЭЛ и более значительно возрастало число ЕС-клеток; в собственной пластинке СОТК уменьшалось количество клеточных элементов, и снижалась плотность клеточного инфильтрата за счет лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов и увеличивалось содержание лаброцитов.

Было установлено, что ЭТ утяжеляет степень активности хронического колита, а включение в комплексную терапию ЛСП оказывает положительное влияние на репаративные процессы в СОТК, снижая активность колита. Линекс оказывает более выраженное нормализующее влияние на микробиоценоз кишечника, чем ЛБ, активно стимулирует в кишечных железах выработку слизи, которая препятствует адгезии и проникновению чужеродных антигенов через дистрофически измененный поверхностный и железистый эпителий, тем самым, способствуя снижению антигенной нагрузки. Доказательством последнего являются морфометрические данные о том, что под влиянием линекса более эффективно происходит снижение высокой плотности клеточного инфильтрата в собственной пластинке СОТК, уменьшение в нем числа плазмоцитов и повышение количества макрофагов и эозинофильных гранулоцитов.

Оценка эффективности применения пребиотнка лактофильтрум

Показаниями для назначения пребиотика явилась непереносимость антибиотиков или неэффективность ранее проведенной ЭТ. Основную группу составили 25 больных с ЯБЖ и ЯБДПК, получавших лактофильтрум (ЛФ) по 2 таблетки 3 раза в день перед едой в комплексе с омезом 20 мг 2 р/д за 30 мин до еды сроком 2 месяца. Группа сравнения включала 23 пациентов, получавших ИПП (омепразол) те же сроки. У всех пациентов заболевание протекало в среднетяжелой форме.

Комплексные клинико-лабораторные исследования выявили преимущества ЛФ перед патогенетической терапией по влиянию на динамику основных клинических симптомов заболевания (табл. 13).

Таблица 13

Сроки нормализации основных клинических симптомов (в днях) у больных Нр-ассоциированными хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного

тракта, получавших в лечении лактофильтрум и омепразол

Симптомы Количество больных в группах с наличием симптомов

Основная группа (ЛФ+ИПП) (п=25) Группа сравнения (ИПП) (п=23) Р

Нормализация стула 6 ± 0,66 9,5± 0,25 р<0,01

Исчезновение болей 4 ± 0,33 7± 0,15 р<0,001

Прекращение диспептических явлений 5 ±0,6 8±0,21 р<0,01

Бактериологически у больных основной группы выявили положительные сдвиги в микробиоценозе кишечника, что проявлялось достоверным уменьшением числа пациентов с ДК II-III ст. с 94,5% до 57,5% и возрастание с 4,0% до 44,5% частоты выявления нормобиоценоза и слабо выраженных нарушений кишечной микрофлоры (табл.14).

Таблица 14

Динамика микрофлоры кишечника у больных с Нр-ассоциированными заболеваниями, получавших лактофильтрум и омепразол

Степень кишечного дисбиоза Количество больных

Основная группа (п=25) Г эуппа сравнения (п=23)

до лечения после лечения Pi До лечения После лечения Р2 Рз

0 - 12,5* р<0,05 - 6,3 р<0,001* р=0,15273

I 5,5 30,0* Р<0,05 6,3 12,5 р>0,05 р=0,00727

II 32,0 32,5 р>0,05 31,3 21,9* р>0,05 р=0,15067

III 62,5 25,0*'** р<0,001 62,4 59,4 р>0,05 р=0,00018

В группе сравнения были выявлены некоторые положительные сдвиги в микробиоценозе, но результаты были значительно хуже: число лиц с ДК II-III ст. снизилось с 93,7 % до 81,3% (р>0,05), а число пациентов с нормобиоценозом и ДК1 увеличилось с 4,32% до 21,75%. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой бактериологической эффективности ЛФ в сочетании с ИПП в лечении дисбиотических нарушений микрофлоры у больных хеликобактериозом.

Гистологическое и гистобактериоскопическое исследование 246 биоптатов СОЖ и СОДПК показало, что лечение с применением ЛФ обеспечивает положительную динамику репаративных процессов в СОЖ. Выраженность воспалительных изменений в СОАОЖ в 68,0% была минимальной и только у 32,0% пациентов - умеренной. На 52% снизилось число больных с тонкокишечной метаплазией ямочного и железистого эпителия, которая выявлялась только в отдельных ямочках.

Таблица 15

Полуколичественная морфологическая характеристика слизистой оболочки антрапьного

отдела желудка у наблюдавшихся больных до и после лечения пребиотиком _лактофильтрумом и омепразолом_

Признак ХАГВ (%), М±ш

Основная группа (ЛФ +ИПП) Р Группа сравнения (ИПП) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Активность выраженная 68,0±9,3 нет р<0,001 82,6±7,9 78,4±8,6 р>0,05

умеренная 32,0±9,3 32,0±9,3 р>0,05 13,0±7,0 15,2±7,5 р>0,05

минимальная нет 68,0±9,3 р<0,001 4,3±4,2 6,4±5,1 р>0,05

Атрофия пи-лорических желез выраженная 32,0±9,3 нет р<0,001 33,3±9,8 32,4±9,8 р>0,05

умеренная 68,0±9,3 нет р<0,001 66,7±9,8 65,2±9,9 р>0,05

минимальная нет 100,0 нет 2,4±3,2 р>0,05

отсутствует нет нет - нет р>0,05

Гиперплазия мукоцитов 12,0±6,5 нет р>0,05 нет нет р>0,05

Гипоплазия мукоцитов нет нет нет нет р>0,05

Очаговая тонкокишечная метаплазия 68,0±9,3 52,0±10,0 р>0,05 43,4±10,3 42,6±10,5 р>0,05

Локальная неопределенная не-оплазия эпителиального пласта 20,0±8,0 нет р<0,05 I ст. 39,1 ± 10,2; II ст. 30,4±9,6 38,2±10,1 р>0,05

Выявление НР 100,0 68,0±9,3 р<0,001 100,0 100,0 р>0,05

Колонизации СОЖ Нр+-н- 68,0±9,3 нет р<0,001 66,7±9,8 65,2±9,9 р>0,05

Колонизация СОЖ Нр++ 12,0±б,5 нет р>0,05 13,3±7,1 12,8±7,0 р>0,05

Колонизация СОЖ Нр+ 20,0±8,0 100,0 р<0,001 20,0±8,3 22,0±8,6 р>0,05

Вегетативные формы Нр 80,0±8,0 нет р<0,001 80,0±8,3 76,2±8,9 р>0,05

Вегетативные и кокковые формы Нр 20,0±8,0 нет р<0,05 20,0±8,3 16,3±7,7 р>0,05

Кокковые формы Нр нет 80,0±8,0 р<0,001 нет 5,0±4,5 р>0,05

Таблица 16

Морфологическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с Нр-ассоциированным хроническим дуоденитом до и после лечения лактофильтрумом и омепразолом

Признаки Частота выявления признака, (%), М±ш

Основная группа (ЛФ + ИПП - омепразол) Группа сравнения (ИПП - омепразол)

До лечения После лечения Р До лечения После лечения р

Степень выраженности дуоденита I степень 16,0±7,3 100,0 р<0,05 17,4±7,9 100,0±0 р<0,001

II степень 36,0±9,б 0 р<0,001 34,8±9,9 0

III степень 48,0±10, 0 0 р<0,001 47,8±10,4 0

Активность патологического процесса выраженная 72,0±9,0 0 р<0,001 47,8± 10,4 0

умеренная 28,0±9,0 40,0±9,8 р>0,05 52,2±10,4 100,0±0 р<0,001

минимальная 0 60,0±9,8 р<0,001 0 0

Атрофия кишечных ворсинок выраженная 16,0±7,3 0 р<0,05 39,1±10,2 0

умеренная 84,0±7,3 20,0±9,8 р<0,001 60,9±10,2 100,0±0 р<0,001

минимальная 0 60,0±9,8 р<0,001 0 0

отсутствует 0 0 р<0,05

Очаговая желудочная метаплазия эпителия кишечных ворсинок 16,0±7,3 0 р<0,05 17,4±7,9 8,7±5,9 р>0,05

Гиперплазия бруннеровых (подслизистых) желез 28,0±9,0 20,0±9,8 р>0,05 30,4±9,6 100,0±0

Наличие единичных клеток Панета в дне кишечных желез 72,0±9,0 100% с наличием эозинофильных гранул р<0,001

Тканевая эозинофилия 16,0±7,3 0 р<0,001 - - -

Обнаружение Нр в наложениях слизи на кишечных ворсинах и между ворсинками в виде, кокков и спирилл одновременно 92,0±5,4 0 р<0,001 65,2±9,9 -спириллы 34,8±9,9 -кокки 86,9±7,0 кокки р>0,05

Обнаружение спирилл Нр только в очагах желудочной метаплазии эпителия кишечных ворсинок 16,0±7,3 0 р<0,05

В СОФОЖ больных основной группы после курса терапии значительно снижалась выраженность воспалительных изменений, которая в 100% случаев была минимальной (р<0,01) и только в 40% случаев сочеталась с минимальной атрофией главных желез (р<0,01). Гиперплазия париетоцитов была преимущественно умеренной (60,0 %) (р<0,01), а у 40% больных содержание париетоцитов нормализовалось; при этом двуядерные париетоциты не были обнаружены. После лечения у 20% пациентов отмечено исчезновение очагов тонкокишечной метаплазии поверх-

ностного эпителиального пласта (р>0,05) и только в 20 % случаях сохранялась очаговая тонкокишечная метаплазия ямочного эпителия. Эрадикационный эффект по результатам гистобактериоскопии в СОАОЖ составил 32,0%, а в СОФОЖ - 40,0%.

Активность патологического процесса в слизистой оболочке ДПК после лечения с применением ЛФ у 60,0 % (р<0,001) больных была минимальной и сочеталась с минимальной атрофией кишечных ворсинок (р<0,001). У 80,0% пациентов основной группы после лечения в СОДПК не выявлено гиперплазии подслизистых желез. В дне кишечных желез в 100% случаев определялись клетки Панета с сохраненными эозинофильными гранулами (р<0,001).

Таблица 17

Полуколичественная морфологическая характеристика слизистой оболочки фундального отдела желудка у наблюдавшихся больных до и после лечения пребиотиком лактофильт-

румом и омепразолом

Признак ХФГВ (в %), М±т

Основная группа Р Группа сравнения Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Активность выраженная 24,0±8,5 нет р<0,01 21,7±8,6 14,2±7,3 р>0,05

умеренная 52,0±10,0 нет р<0,001 39,1±10,2 30,3±9,6 р>0,05

минимальная 24,0±8,5 100,0 р<0,01 39,1±10,2 55,5±10,4 р>0,05

Атрофия выраженная нет нет 8,7±5,9 11,1±6,6 р>0,05

главных желез умеренная 60,0±9,8 40,0±9,8 р<0,01 47,8±10,4 45,2±10,4 р>0,05

минимальная 36,0±9,6 60,0±9,8 р>0,05 43,5±10,3 43,7±10,3 р>0,05

отсутствует 4,0±3,9 нет р>0,05 . - р>0,05

Гиперплазия париетоцитов 92,0±5,4 60,0±9,8 р<0,01 82,6±7,9 72,б±9,3 р>0,05

Гипоплазия париетоцитов 8,0±5,4 нет р>0,05 13,0±7,0 14,2±7,2 р>0,05

Двуядерные париетоциты в эпителиальном пласте главных желез 68,0±9,3 нет р<0,001 66,7±9,8 57,3±10,3 р>0,05

Очаговая тонкокишечная метаплазия 40,0±9,8 20,0±8,0 р>0,05 30,4±9,6 28,4±9,4 р>0,05

Локальная неопределенная неопла-зия эпителиального пласта 16,0±7,3 нет р<0,05 I ст. 13,0±7,0; Нет. 13,0±7,0 13,0±7,0 р>0,05

Выявление НР 100% 40,0±9,8 р<0,001 100,0 100,0 р>0,05

Колонизации СОЖ НР+++ 52,0±10,0 нет р<0,001 50,0±10,4 50,0±10,4 р>0,05

Колонизация СОЖ НР++ 16,0±7,3 нет р<0,05 16,7±7,8 16,7±7,8 р>0,05

Колонизация СОЖ НР+ 32,0±9,3 20,0±8,0 (кокки) р>0,05 33,3±9,8 33,3±9,8 р>0,05

Вегетативные формы НР 20,0±8,0 нет р<0,001 21,0±8,5 23,4±8,8 р>0,05

Вегетативные и кокковые формы НР 0,4±1,3 нет р>0,05 1,0±2,1 4,0±4,1 р>0,05

Кокковые формы НР нет 20,0±8,0 р<0,05 нет 5,6±4,8 р>0,05

В группе сравнения в СОАОЖ сохранялась умеренная активность патологического процесса в СОАОЖ с умеренной атрофией антральных желез (р<0,001) и с

умеренной лимфоидной гиперплазией собственной пластинки. Лимфатические узелки имели крупные герминативные центры. При этом в 86,9±7,0% случаев сохранялась высокая обсемененность Нр поверхностного и ямочного эпителия СО-АОЖ (р<0,05).

В слизистой оболочке фундального отдела после лечения не было выявлено существенных морфологических отличий от таковых до лечения: сохранялась картина хронического фундального гастрита В с умеренной активностью процесса и умеренной атрофией главных желез, в эпителиальном пласте которых визуально несколько уменьшалось количество париетоцитов (р>0,05). Нр в умеренном количестве выявляли на поверхностном и ямочном эпителии и в просвете желудочных ямочек.

В слизистой оболочке ДПК у этих больных после курса лечения ИПП сохранялась картина хронического дуоденита I степени с умеренной активностью процесса и умеренной атрофией кишечных ворсинок, с единичными очагами желудочной метаплазии каемчатых эпителиоцитов на вершине кишечных ворсинок. Оставалась почти полная дегрануляция клеток Панета. В 100% случаев, как и до лечения, выявляли гиперплазию подслизистых желез, а на поверхностном эпителии кишечных ворсинок и в покрывающей их слизи обнаруживали умеренное количество акри-динпозитивных спирилл Нр и множество кокковых форм.

Таким образом, после лечения ЛФ в комплексе с ИПП (омепразолом), в слизистой оболочке разных отделов желудка и ДПК были выявлены существенные морфологические изменения, свидетельствующие о положительном влиянии названного пребиотика на репаративные процессы в СОЖ и СО ДПК и на степень контаминации слизистой Нр. Эрадикационный эффект ЛФ проявлялся не только в элиминации Нр, но и в снижении активности патологического процесса в разных отделах слизистой оболочки желудка, уменьшении атрофии желудочных желез и кишечных ворсинок, а также улучшении морфометрических показателей в ней. Под влиянием пребиотика ЛФ ацидофильные клетки Панета - основной источник эндогенного лизоцима и секреторных иммуноглобулинов ЖКТ - защищаются от дегрануляции, что указывает на снижение дисбиотических изменений в просвете ДПК и улучшение местного иммунитета. У незначительной части пациентов после терапии с применением ЛФ сохранялась умеренная гиперплазия париетоцитов в главных

железах желудка и поделизистых железах слизистой оболочки ДПК. Этот факт, скорее всего, свидетельствует о повышенной продукции хлористоводородной кислоты в желудке и поступлении чрезмерно кислого желудочного содержимого в просвет ДПК, что, в совокупности с присутствующими в этих отделах ЖКТ единичными кокковидными хеликобактерами, может оказывать пролонгированное агрессивное действие на слизистую оболочку ЖКТ.

Терапия ИПП (омепразол) не оказывала существенного влияния на репарацию СОЖ и СОДПК, а также на эрадикацию Нр в указанных отделах ЖКТ. Включение пребиотика ЛФ в состав комплексной терапии заболеваний верхних отделов ЖКТ, ассоциированных с Нр, обеспечило выраженный положительный клинический эффект по срокам исчезновения диспептических явлений, болевого синдрома, нормализации стула, скорости рубцевания эрозий и выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке разных отделов ЖКТ, привело к снижению выраженности дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника. ЛФ оказывал значительное положительное влияние на процессы репарации в слизистой оболочке разных отделов ЖКТ. Включение ЛФ в комплексную терапию больным с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны позволило повысить эффективность терапии ИПП на 32,0%, что позволяет рекомендовать пребиотик в качестве средства дополнительной терапии при непереносимости эрадикационных схем и/или отсутствии эффекта от ЭТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Комплексные клинико-лабораторные исследования у больных с хронической патологией верхних отделов ЖКТ выявили частоту встречаемости хеликобактер-ной инфекции среди этих больных в 97,6%. Гистобактериоскопическая картина слизистой желудка у больных ХБИ характеризуется наличием хронического гастрита В с преимущественным поражением антрального отдела, проявляющегося увеличением плотности воспалительного клеточного инфильтрата, инфильтрацией нейтрофилами поверхностного и ямочного эпителия, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки, гиперплазией париетоцитов, выявлением Нр на покровно-ямочном эпителии.

Предрасполагающим фактором к развитию ЯБЖ и ЯБДПК является дефицит С4 компонента комплемента, чаще изотипа С4А. При этом большое значение в

развитии ХБИ отводится дисбиотическим нарушениям в микрофлоре кишечника, выраженность которых соотносится со степенью нарушений содержания и профилей КЖК, выраженностью воспалительных изменений в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка, наличием разных жизненных форм Нр.

Большую проблему в лечении Нр - ассоциированных представляет нарастающая резистентность Нр к эрадикационным схемам и увеличение числа больных с непереносимостью ЭТ. Применение морфометрического метода для оценки состояния СОЖ у больных с заболеваниями ГДЗ позволило установить положительный клинико-морфологический эффект при включении лактосодержащих пробио-тиков в комплексную терапию, что увеличило частоту эрадикации Нр.

Включение пребиотика лактофильтрум больным с хроническими заболеваниями ВО ЖКТ, ассоциированными с Нр, оказывало положительный клинико-морфологический эффект, что позволяет рекомендовать его в качестве альтернативной терапии при непереносимости и/или неэффективности ЭТ. Учитывая наличие отмеченных факторов развития ХБИ, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, ассоциированных с Нр

выводы

1.Хеликобактерная инфекция диагностирована у 97,6 % больных хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2.Клинико-морфологические особенности хеликобактериоза характеризуются неспецифической симптоматикой хронических воспалительных заболеваний гастро-дуоденальной зоны ЖКТ, наличием хронического гастрита В с высокой и умеренной плотностью клеточного воспалительного инфильтрата (92,9%), лимфофолли-кулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ (36%), атрофией пилориче-ских желез (79,9 %), очагами полной метаплазии эпителия СОЖ (20%).

3.Выявлен дефицит С4 компонента комплемента у 64,8% больных с Нр-ассоциированными хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, включая ЯБЖ и ЯБДПК, при которых отмечено преобладание дефицита изотипа С4А, что может свидетельствовать о патогенетической роли дефицита этих компонентов комплемента в развитии хеликобактериоза.

4.Хеликобактерная инфекция сопровождалась дисбиотическими нарушениями микробиоценоза кишечника разной степени выраженности: ДК1 - 12,4%, ДКП -57,3%, ДКШ - 30,3%.

5.Установлена взаимосвязь нарушений метаболической активности кишечной микрофлоры со степенью дисбиотических изменений микробиоценоза, выявленных бактериологически (г=0,8902), степенью обсемененности пилорическими хе-ликобактерами (г=0,89) и выраженностью воспалительных изменений в антральном отделе желудка (г=0,9182).

6.Высокая информативность экспресс-методов Хелик-, Хелпил-теста и тестового метода Гастропанель в диагностике хеликобактериоза (89,3%, 92,4% и 92,3%, соответственно) определяет показания к их дифференцированному использованию.

7.Недостаточная эффективность эрадикационной терапии, несмотря на улучшение морфофункционального состояния слизистой оболочки, не обеспечивает полной репарации СОЖ и усугубляет дисбиотические и воспалительные изменения в СОТК у больных Нр-ассоциированными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.

8.Установлена эффективность применения лактосодержащих пробиотиков (линекс, лактобактерин) одновременно и после эрадикационной терапии, что препятствует усугублению дисбиотических нарушений и способствует улучшению репаратив-

42

ных процессов в СОТК. Выявлено положительное влияние пребиотика Лакто-фильтрум без назначения эрадикационной терапии на клинические проявления и репаративные процессы, а также уменьшение контаминации Нр в слизистой оболочке желудка и ДПК у больных хроническим гастродуоденитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобакте-риоза, который включает использование экспресс-методов с преимущественным применением неинвазивного Хелик-теста, метода Гастропанель для определения локализации и выраженности атрофических процессов, а также включение лактосодержащих пробиотиков на фоне ЭТ или пребиотика (Лакто-фильтрум) в случае невозможности использования последней.

2. С целью дифференциальной диагностики хеликобакетриоза и хронической патологии слизистой оболочки ВО ЖКТ другой этиологии целесообразно проводить клинико-морфологическое исследование биоптата гистобактериоско-пическим методом.

3. При первичной диагностике ХБИ, скрининговых исследованиях, при невозможности или нежелательности эндоскопических исследований приоритет принадлежит неинвазивному дыхательному Хелик-тесту; для быстрого уточнения диагноза и контроля эффективности ЭТ - Хелпил-тесту, а также тестовому методу Гастропанель, позволяющему определить не только степень инфицированное™ Нр, но также локализацию и выраженность атрофических изменений в СОЖ.

4. Учитывая наличие дисбиотических нарушений при хеликобактериозе, необходимо проводить исследование микрофлоры ЖКТ до начала ЭТ и после ее окончания для своевременной коррекции микробиоценоза. До получения результата исходной бактериограммы целесообразно одновременно с ЭТ назначать лактосодержащие пробиотические препараты (предпочтительно линекс), что дает возможность избежать ухудшения показателей кишечной микрофлоры, а после курса - назначение про - или пребиотиков с учетом выраженности и характера выявленных нарушений.

5. В случаях отсутствия эффекта от ЭТ, при невозможности или нежелательности её проведения следует назначать пребиотические препараты, в частности

лактофильтрум, на фоне патогенетических средств (ингибиторов протонной помпы) и симптоматической терапии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербаков И.Т., Малышев H.A., Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Партии О.С., Кондракова O.A., Соловьева А.И., Блохина T.A. Применение пребиотика хилак-форте в комплексном лечении больных ОКИ и хроническими заболеваниями ЖКТ у взрослых // Сб. матер. «Новые лекарственные препараты».- Москва, 2001.- №9. - С.5-13.

2. "Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Новиков П.Б., Притула H.A. Клиническая эффективность препарата лактофильтрум у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с пилорическим хеликобактером // Фарматека.- 2003.- №10. - С. 61-64.

3.*Грачева Н.М., Соловьева А.И., Щербаков И.Т., Партии О.С., Леонтьева Н.И. Применение современного пребиотика хилак-форте в комплексной терапии больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - N5. - С. 32-37.

4. Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Партии О.С., Притула H.A. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки до и после назначения больным лактофильтрума // Сб. матер. X Рос. национал. конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2003. - С.421.

5. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Партии О.С., Гаврилов А.Ф., Соловьева А.И. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных острыми и хроническими неинфекционными колитами, лечившихся пробиотическими препаратами// Сб. мат. Междунар. науч.-практич. конф. «Пробиотики, пребио-тики, синбиотики и функциональные продукты питания. - Москва, 2004. - С.83-84.

6. *Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Новые подходы к эрадикации H.pylori больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Инфекционные болезни. - 2004. -T.2, №1. - С. 35-39.

7. Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Партии О.С. Хилак форте в комплексном лечении больных острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбактериоза кишечника // «Consilium Medicum». - Гастроэнтерология. - 2004. - Т. 6, №1. - С. 18-21.

8. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Партии О.С., Притула H.A., Герасимова А. В. Применение пребиотика «лактофильтрум» у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с Helicobacter pylori // Сб. мат. 11-го Рос. национ. конгр. «Человек и лекарство».- Москва, 2004. - С. 225-226.

9. Анаева Т.М., Щербаков И.Т., Яковенко Э.П., Щербакова Э.Г., Леонтьева Н.И. Состояние слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до и после эрадикаци-онной терапии // Сб. науч. труд. «Актуальные проблемы морфологии». — Красноярск, 2004. - С.14-15.

10. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Герасимова A.B. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической гастродуоденальной патологией до и после лечения пребиотическим энтеросорбентом «лактофильтрум» // Сб. науч.труд. «Актуальные проблемы морфологии». - Красноярск, 2004. - СЛ 64-165.

11. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Кондракова O.A., Соловьева А.И. Восстановление метаболитного статуса у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, получавшими лечение метаболитным пробиотиком Хилак форте // Consilium Medicum. - 2005. - С. 11-12.

12. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Партии О.С., Хренников Б.Н., Притула H.A. Влияние пребиотика лактофильтрум на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Экспресс-информация «Новые лекарственные препараты». - Москва, 2005. - вып. 5. - С. 9-12.

13. Леонтьева Н.И., Грачева НМ, Кондракова ОА, Соловьева АИ. Восстановление метаболитного статуса у больных хроническими заболеваниями ЖКТ, получавшими лечение метаболитным пробиотиком хилак форте И Экспресс-информация «Новые лекарственные препараты». - Москва, 2005. - вып.5. - С. 7-9.

14. *Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Аваков A.A.. Леонтьева Н.И., Партии О.С., Соловьева А.И. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных до и после лечения линексом // Фарматека. - 2006. - С. 5.

15. "Грачева Н.М., Малышев НА, Леонтьева Н.И., Малышев H.A., Кондракова O.A., Партии О.С., Соловьева А.И., Затевалов А.М., Кошкина Н.К. Восстановление метаболитного статуса кишечной микрофлоры у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Инфекционные болезни. - 2006. -Т.4,№2.-С. 37-41.

16. Грачева Н.М., Леонтьева Н.И., Кондракова O.A., Соловьева А.И. Восстановление метаболитного статуса у больных ОКИ и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Сб. мат. Юбил. Рос. науч. конф. с междунар. участ., посвящ. 175-летию со дня рожд. С.П. Боткина 29-31 мая 2007. - раздел 7. Инфекционные болезни. - С. 233.

17.*Козлов Л.В., Бичучер А.М., Мишин В.Л., Дъяков В.Л., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Новикова Л.И. Определение активности протеаз крови и микроорганизмов // Био медицин ска я химии. - 2008. -Т. 54, №3. -С.314-321.

18. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н. Сопоставление результатов диагностики хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и некоторыми экс пресс-методами // Сб. мат. X Юбил. Славяно-Балт. науч. форума, «Санкт-Петербург- Гастро 2008», № 2-3/2008, № 466.

19. Леонтьева Н.И., Новикова Л.И., Щербаков И.Т. Клиническая оценка неинвазивного метода диагностики атрофического гастрита у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта // Сб матер. X Юбил. Славяно-Балт. науч. форума, «Санкт-Петербург- Гастро 2008», № 2-3/2008, №222.

20. Леонтьева Н.И., Новикова Л.И., Щербаков И.Т. Неинвазивный метод диагностики атрофического гастрита у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта // Сб. мат. конгр. «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 404-405.

21. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Партии О.С. Сравнительная диагностика хеликобактерной инфекции гистологическим и некоторыми уреазными экспресс-тестам и // Сб. науч. труд. «Актуальные проблемы морфологии». - Красноярск, 2008. - С. 4.

22. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Партии О.С., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с пилорическими хеликобактерами // Сб. науч. труд. «Актуальные проблемы морфологии». — Красноярск, 2008. - С. 4.

23. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Новикова Л.И., Партии О.С., Хренников Б.Н. Гастропа-нель: клинико-морфологические и эндоскопические параллели // Сб. мат. VI науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2008. - С. 41-42.

24. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н., Партии О.С. Диагностика хеликобактерной инфекции гистологическим и уреазными экспресс-методами // Сб. мат. VI науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2008. - С. 66-67.

45

25. Грачева Н.М, Бондаренко В.М., Леонтьева Н.И., Малышев H.A., Щербаков И.Т., Партии О.С., Хренников Б.Н. Хеликобактериоз: клиника, диагностика, лечение. Методические рекоменд., Москва, 2009, с. 25.

26. Грачева Н.М., Новикова Л.И., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Сравнительный клини-ко-лабораторный анализ метода «Гастропанель» и гистологического метода в диагностике хеликобактерной инфекции // Инфекционные болезни. - Матер. 1 Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням. - Москва. - 30 марта-1 апреля 2009, - Том 7, приложение №1. - С. 51.

27. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н., Новикова Л.И. Действие хеликобактеров на слизистую оболочку разных отделов желудка// «Инфекционные болезни». - Мат. 1 Ежегод. Всерос. Конгр. по инфекц. болезням (Москва, 30 марта-1 апреля 2009), 2009.- том 7, прилож., №1. -С. 239-240.

28. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Новикова Л.И., Хренников Б.Н. Сравнительная диагностика хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и иммуноферментным методом «Гастропанель» // Сб. матер. 11-го Междун. Славяно - Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2009», № 2-3 2009, №160.

29. Грачева Н.М., Новикова Л.И., Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Сравнительный клини-ко-лабораторный анализ метода «Гастропанель» и гистологического метода в диагностике хеликобактерной инфекции// Инфекционные болезни. - Матер. 1 Ежегод. всерос. конгр.по инфекционным болезням). - Москва, 2009. - том 7, приложение №1. - С. 51.

30. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н., Новикова Л.И. Действие хеликобактеров на слизистую оболочку разных отделов желудка //Инфекционные болезни. - Матер. 1 Ежегод. Всеросс. Конгр. по инфекционным болезням. - М., 2009. - том 7, приложение №1. - С. 239-240.

31. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Новикова Л.И., Хренников Б.Н. Возможности диагностики хеликобактерной инфекции в организме человека гистобактериоскопическим и иммуноферментным методами //Сб. матер, конгр. «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 157-160.

32. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Новикова Л.И. Диагностика хеликобактерной инфекции инвазивным и неинвазивным методами// Сб. мат. 15-я Российская гастроэнтерологическая неделя 12-14 октября 2009, №112.

33. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Затевалов А.М., Соловьева А.И. Клинико-лабораторная оценка эффективности метаболитных пробиотиков и пребиотиков и их влияние на биоценоз кишечника у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ, ассоциированными с хеликобактерной инфекцией // Сб. матер. 6-ой Объединенной науч. сессии и 2-го Международ, конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург -Пробиотики - 2009». - Санкт - Петербург, 2009, № 4, №83.

34. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Аваков A.A. Влияние пробиотиков на слизистую оболочку толстой кишки у больных острыми кишечными инфекциями и хроническим постинфекционным колитом // Сб. матер. 6-ой Объединенной науч. сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики - 2009». - Санкт-Петербург, 2009, № 4, № 84.

35. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Новикова Л.И., Щербаков И.Т., Щербакова Э.Г. Клиническая оценка диагностики хеликобактериоза у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта иммуноферментным методом «Гастропанель» // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — Матер. IX съезда НОГР 2-5 марта 2009. - №2.- приложение №1. - С. 80.

36. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Новикова Л.И. Выявление пилориче-ских хеликобактеров и их влияние на слизистую оболочку фундального и антрального отделов желудка //

46

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - Матер. IX съезда НОГР 2-5 марта 2009. - приложение №1. - №2.-2009. - С. 120.

37. Леонтьева Н.И., Хренников Б.Н., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г. Хеликобактерная инфекция: клинико-эндоскопическое, гистологическое, гистобактериоскопическое исследование слизистой оболочки разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. // Матер. VII Научно-практич. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2009. - С. 37-38.

38. Грачева Н.М., Малышев Н.А., Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Партии О.С., Соловьева А.И. Значение дисбактериоза кишечника в течение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с пилорическим хеликобактером // Инфекционные болезни. - Матер. II Ежегодного Всеросс. Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2010.-Т.8, приложение 1. - С.79.

39.*Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т. Значение дисбактериоза кишечника в течении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori // Инфекционные болезни. - 2010. - Том 8. - №4. - С.83-85.

40.*Козлов Л.В., Леонтьева Н.И., Гора Н.В., Грачева Н.М., Щербаков И.Т. Скрытый дефицит компонента С4А комплемента у больных с хроническими воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта различной этиологии // ЖМЭИ. - 2011. - №4. - С.61-65.

41. Леонтьева Н.И., Абдулжаппарова М.А., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г. Клинико-морфологические изменения слизистой оболочки тела желудка у больных разных рас с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. //Матер. VII Научн. сессии Института гастроэнтерол. и клин, фармакол. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - С.-Пб., №4 /2010, №72.

42. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Щербакова Э.Г., Соловьева А.И. Дисбактериоз кишечника у больных хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с пилори-ческими хеликобактерами // Сб. матер. VII Научн. сессии Института гастроэнтерол. и клин, фармакол. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - С.- Пб.( №4 /2010, №73.

43. Леонтьева НЛ., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Малышев Н.А., Хренников Б.Н., Соловьева А.И., Партии О.С. Роль дисбактериоза кишечника в течении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта при хеликобактерной инфекции // Матер. VIII Научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2010. - С. 40-41.

44. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Партии О.С., Хренников Б.Н. Связь разных форм пилорических хеликобактеров с морфологическими изменениями слизистой оболочки разных отделов желудка и 12-типерстной кишки. // Матер. VIII Науч.-практич. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2010. - С. 42-43.

45. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Соловьева А.И., Партии О.С. Результаты изучения состояния микрофлоры и морфологических особенностей слизистой оболочки 12-типерстной кишки у больных хеликобактериозом // Матер. Славяно-Балтийского форума 19-21 мая 2010. - С.-Петербург, 2010. -С.187.

46.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Партии О.С. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при контаминации разными жизненными формами пилорических хеликобактеров // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П.Павлова.

-2011. - №3. - С.13-17.

47.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., Партии О.С. Сравнительная диагностика хеликобактерной инфекции гистологическим и некоторыми уреазными экспресс-

47

методами // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. - 2011. - №2. -С.41-44.

48. *Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г, Хренников Б.Н. Хеликобактерная инфекция: клинико-эндоскопическое, гистологическое, гистобактериоскопическое изучение слизистой оболочки разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки // Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Раздел. Естественные науки. - 2011. - №3. - С.98-101.

49.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г. Влияние разных форм пилорических хеликобактеров на морфологические изменения в слизистой оболочке желудка // Медицинский альманах, раздел Гастроэнтерология. - №2 (15), март, 2011. - С. 61-64.

50.*Потехин П.П., Харитонова О.Ю., Леонтьева Н.И., Широкова Н.Ю., Анкудимов C.B. Особенности слизистой оболочки антрального отдела желудка при хроническом антральном гастрите с кишечной метаплазией при использовании красного пальмового масла // Медицинский альманах, раздел Гастроэнтерология, №2 (15), март, 2011. - С. 115-118.

51. *Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Новикова Л.И., Грачева Н.М., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г., По-техин П.П. Оценка инвазивных и неинвазивных методов диагностика хеликобактерной инфекции // Современные технологии в медицине.- 2011.-№2.- С. 57-60.

52. "Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н. Результаты применения экспресс-методов лабораторной диагностики хеликобактериоза // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012.-№4. - С. 10-12.

53.*Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т. Роль дисбактериоза кишечника у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с пилорическими хеликобактерами // Башкирский государственный университет. Раздел Естественные науки. —2011. — № 3. - С.702-704.

54.*Леонтьева Н.И. Морфологические изменения слизистой оболочки антрального и фундального отделов желудка при хеликобактерном гастрите // Морфологические ведомости.- 2011.- № 3. С.66-73.

55.*Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Растунова Г.А., Хренников Б.Н., Поте-хин П.П. Влияние эрадикационной терапии на репарацию слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерной инфекцией // Морфологические ведомости. - 2011. - № 4. - С. 47-58.

56. Леонтьева Н.И., Ардатская М.Д., Грачева Н.М., Соловьева А.И. Оценка состояния микробиоценоза кишечника (по результатам бактериологического и биохимического методов исследования) у больных с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с пилориче-ским хеликобактером. // Матер. IX Науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». - Москва, 2011.-С.50-52.

57. Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербаков И.Т., Хренников Б.Н., Щербакова Э.Г. Клинико-морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки у больных хеликобактериозом на фоне эрадикационной терапии и при включении лактосодержащих пробиотиков // Матер. 9-й Северо-Западной науч. гастроэнтерол. сессии "Санкт-Петербург - Гастросессия -2012." - Санкт-Петербург, 2012. - С. 65.

58. Леонтьева Н.И., Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Соловьева А.И. Поражение толстой кишки при хеликобактерной инфекции и пути коррекции дисбиотических нарушений при эрадикационной терапии // Матер. X научно-практич. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». —Москва, 2012. - С. 51-53.

* статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК изданиях.

Заказ № 34-а Подписано в печать 16.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:zak@cfr.ru

Актуальность проблемы. Хеликобактерная инфекция (ХБИ) является важной медицинской проблемой. В мире насчитывается более 3,6 млрд людей, инфицированных пилорическим хеликобактером (Нр) [2,71]. Для Российской Федерации значимость ХБИ обусловлена высоким уровнем инфици-рованности, ростом числа латентных форм заболевания и возрастной структурой инфицированных пациентов с преобладанием лиц молодого возраста [166, 206, 83, 10, 239, 286]. Среди заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хронический гастрит хеликобактерной природы занимает доминирующее значение [131, 77, 59]. При этом течение гастрита зависит от ряда внешних факторов - уровня кислотности, стрессовых воздействий, курения и прочих влияний [165, 52, 155].

В последние годы большое значение уделяется изучению патогенеза хе-ликобактериоза, получены основные представления о механизме колонизации пилорическими хеликобактерами слизистой оболочки желудка, а также показано, что в исходе острой фазы инфекции ключевую роль играет клеточный иммунный ответ, а в исходе хронического течения - скорость развития атрофических процессов в слизистой оболочке желудка [183, 140, 215, 212, 10]. Доказано, что Нр обладает высокой степенью генетической изменчивости, а антитела, образующиеся в ответ на инфекцию, не обладают протектив-ным действием, достаточным для элиминации возбудителя [154, 60,33,140, 149, 9, 208]. При этом остаются совершенно не изученными в патогенезе развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки дефицит С4 компонента комплемента (С4А и С4В) [13,217,101,102].

В настоящее время нашли широкое применение в диагностике ХБИ различные как инвазивные так и неинвазивные методы [19, 29, 30, 72, 73, 253, 56, 92, 96, 127]. Тем не менее, до настоящего времени интерпретация результатов используемых методов затруднена, порой противоречива и зависит часто от сроков проведения исследования [296, 287].

В последние годы большое значение в диагностике хеликобактериоза уделяется методам экспресс-диагностики Нр, позволяющим быстро диагностировать инфекцию и своевременно начать лечение. Наиболее перспективными являются ХЕЛИК-тест и ХЕЛПИЛ-тест, основанные на уреазной активности Нр [106, 107, 108, 209]. Однако применяемые методы имеют различную диагностическую ценность и до настоящего времени не определены показания для их применения [106].

Лечебные мероприятия при хеликобактериозе определяются Маастрихтскими соглашениями II (2000) [78] и дополненными и уточненными III (2005) и IV (2011) [124, 129, 78, 79; 202, 184, 116, 117, 137]. Опыт применения антибактериальных препаратов в эрадикационных схемах не позволил до конца решить поставленные задачи, что обусловлено появлением резистентностных форм микроорганизмов и увеличением числа пациентов с побочным действием лекарств, при этом ни одна из схем не гарантировала полной эрадика-ции [69, 3, 4, 58, 66, 89, 91, 97, 105, 113,1]. Кроме того, имеются сообщения о мутагенном влиянии эрадикационной терапии на кариотип соматических клеток больных [134].

Таким образом, дальнейшее изучение клинико-патогенетических аспектов ХБИ, разработка новых методов лабораторной диагностики заболевания, а также совершенствование тактики лечения больных хеликобактериозом, является актуальной медицинской проблемой. Особое значение приобретает создание прогностических критериев Нр-ассоциированных заболеваний, разработанных на материалах изучения особенностей течения патологического процесса, а также поиск путей оптимизации терапии. Учитывая обозначенный ряд нерешенных вопросов, определены цели и задачи исследования.

Цель исследования. Оптимизировать тактику ведения больных с хели-кобактерной инфекцией на основании изучения различных аспектов патогенеза хеликобактериоза, анализа сравнительной эффективности разных диагностических и лечебных подходов.

Задачи исследования:

1. Установить частоту распространения хеликобактерной инфекции среди больных хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ.

2. Выявить клинико-морфологические особенности изменений слизистой оболочки разных отделов желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки с учетом выраженности и активности патологического процесса.

3. Определить значение дефицитов изотипов С4А и С4В комплемента в течении Нр-ассоциированных заболеваний верхних отделов ЖКТ.

4. Выявить наличие и степень выраженности дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у больных хеликобактериозом бактериологическим методом и с помощью определения метаболитов кишечной микрофлоры, в частности, короткоцепочечных жирных кислот.

5. Установить клиническую значимость тестового метода Гастропанель в диагностике ХБИ, а Хелпил-теста и Хелик-теста - в экспресс-диагностике хеликобактериоза.

6. Изучить клинико-морфологическую эффективность лактосодержащих пробиотиков на фоне эрадикационной терапии и пребиотика Лакто-филырум в качестве монотерапии.

7. Разработать комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобактериоза.

Научная новизна исследования

Проведенные комплексные клинико-лабораторные и морфологические исследования позволили уточнить патогенетические особенности ХБИ.

Выявлены клинико-морфологические особенности изменений слизистой оболочки разных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, ассоциированными с Нр в зависимости от выраженности и активности патологического процесса, проявляющихся наличием высокой и умеренной плотностью клеточной инфильтрации, атрофией пилорических желез, лимфофолликулярной гиперплазией собственной пластинки и очаговой полной метаплазией эпителия слизистой оболочки желудка.

Впервые бактериоскопическим методом установлено, что степень активности патологического процесса в антральном и фундальном отделах желудка, а также выраженность атрофических процессов в СОЖ зависят от жизненных форм Нр.

Впервые установлена предрасположенность лиц с дефицитом изотипа С4А компонента С4 комплемента к инфицированию Нр СОЖ с формированием патологического процесса в гастродуоденальной зоне (ГДЗ).

Впервые показана роль дисбиотических нарушений в пищеварительном тракте как фактора развития ХБИ; установлена взаимосвязь между степенью выраженности дисбактериоза и Нр-ассоциированного воспалительного процесса в слизистой оболочке пищеварительного тракта.

Впервые выявлена зависимость значений и профилей КЖК от степени колонизации ЖКТ пилорическим хеликобактером в разных жизненных формах и выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке антраль-ного отдела желудка (СОАОЖ).

На основании результатов сравнительного анализа и эффективности применения Хелик- и Хелпил-теста, а также тестового метода Гастропанель показана их высокая диагностическая ценность в экспресс-диагностике ХБИ.

Впервые примененный морфометрический метод для оценки состояния СО ЖКТ на фоне разных видов терапии выявил объективные морфометрические показатели, указывающие на незавершенность воспалительного процесса в

СОЖ при применении эрадикационной терапии (ЭТ), а при включении в комплексное лечение лактосодержащих пробиотиков выявил положительный эффект по 40% морфометрических параметров.

Морфометрический метод позволил уточнить механизм действия ЛСП пробиотиков (линекса и лактобактерина) и выявил преимущества линекса относительно лактобактерина в ЭТ, что указывает на необходимость включения пробиотических препаратов в комплексные схемы традиционной ЭТ, а лактофильтрума - при неэффективности ЭТ и/или ее непереносимости.

Практическая значимость

Разработан комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобак-териоза, позволяющий осуществлять ранее выявление больных с Нр-ассоциированными заболеваниями и в дальнейшем своевременному назначению адекватной терапии.

Выявленные клинико-морфологические особенности изменений СО разных отделов ЖКТ при Нр-ассоциированных заболеваниях могут быть использованы в дифференциальной диагностике хронических заболеваний пищеварительного тракта, что позволит прогнозировать развитие осложнений, связанных с этой инфекцией.

Применение комплексной оценки состояния микробиоценоза кишечника бактериологическим методом и по результатам значений и профилей КЖК, выявило преимущества последнего в оценке состояния метаболической активности облигатной микрофлоры, особенно ее анаэробного звена, что позволяет рекомендовать метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ) для применения у больных с ХБИ.

Использование Хелик-теста и Хелпил-теста позволяет быстро и своевременно установить диагноз хеликобактериоза и осуществлять объективный контроль за эффективностью эрадикации, а тестовый метод Гастропанель дает возможность контролировать напряженность специфического иммунного ответа по уровню антихеликобактерных антител ^О Нр, выраженность воспаления и наличие атрофических процессов в разных отделах СОЖ.

Применение неинвазивного Хелик-теста дает основание для его приоритетного использования у лиц пожилого возраста, а также у лиц, которым проведение эндоскопического метода противопоказано.

Доказана целесообразность включения пребиотиков и пробиотиков в комплексное лечение больных хеликобактериозом, а также в разработанные схемы их использования при непереносимости и/или неэффективности эра-дикационных схем терапии. Пребиотик Лактофильтрум в сочетании с оме-прозалом может быть использован без ЭТ в случаях неэффективности и /или невозможности ее проведения.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических и научных конференциях и конгрессах, опубликованы в печати и внедрены в практику ИКБ №1 г. Москвы и Консультативно-диагностического центра ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспот-ребнадзора. Полученные материалы используются в процессе обучения студентов, ординаторов и аспирантов на кафедрах Учебно-научного Медицинского Центра УДП РФ.

По материалам диссертационной работы подготовлены и опубликованы Методические рекомендации «Хеликобактериоз: клиника, диагностика, лечение» (2009), а также 58 научных работ, из них 17 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Основные положения, выносимые на защиту Хеликобактерная инфекция была диагностирована у 97,6% обследуемых больных с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Гистобактериоскопическая картина слизистой оболочки желудка у больных ХБИ характеризуется наличием хронического гастрита В с преимущественным поражением антрального отдела, проявляющегося увеличением плотности воспалительного клеточного инфильтрата, инфильтрацией нейтрофилами поверхностного и ямочного эпителия, лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки, гиперплазией париетоцитов, выявлением Нр на покровно-ямочном эпителии.

Выявленный дефицит С4А изотипа комплемента является новым иммунологическим маркером риска развития ХБИ.

Для больных хеликобактериозом характерны микроэкологические нарушения пищеварительного тракта, проявляющихся в уменьшении количества лакто - и бифидобактерий и появлении оппортунистических патогенов, причем степень дисбиотических нарушений коррелирует с выраженностью воспалительных процессов в слизистой оболочки желудка.

Изменения уровня и относительных значений (профиля) КЖК и их изо-кислот, в фекалиях больных, а также значения анаэробного индекса соотносятся со степенью обсемененности Нр и его жизненными формами, а также выраженностью воспалительных процессов в слизистой оболочки желудка.

Хелик-тест, Хелпил-тест и Гастропанель обладают высокой информативностью и могут использоваться в экспресс-диагностике хеликобакте-риоза. Благодаря неинвазивности Хелик-тест предпочтителен к использованию в диагностике ХБИ у пациентов старшей возрастной группы и пациентов, которым эндоскопия противопоказана, а тестовый метод Гастропанель - для уточнения типа и локализации гастрита.

Для оптимизации лечения больных Нр-ассоциированными заболеваниями верхних отделов ЖКТ обосновано включение в традиционные схемы эрадикационной терапии пре - и пробиотических препаратов, способствующих повышению колонизационной резистентности ЖКТ, что подтверждается клиническими данными, результатами гистобактериоскопи-ческих, морфометрических, бактериологических исследований, а также данными хроматографического исследования метаболитов кишечной микрофлоры.

Вклад автора в проведенные исследования. Личное участие автора заключалось в ведении больных и организации всех этапов исследования, разработке критериев включения и исключения пациентов при формировании основных групп и групп сравнения. Автором разработан план обследования динамического наблюдения за течением заболевания в амбулаторных и стационарных условиях. Автор принимал активное участие в организации и проведении лабораторно-инструментальных исследований, разработке и клиническом применении схем лечения. Автором был проведен анализ результатов клинико-эндоскопических, клинико-лабораторных и морфологических исследований, оценка методов экспресс - диагностики хеликобакте-риоза и тестового метода Гастропанель. Автором разработаны рекомендации по обследованию и наблюдению за пациентами с ХБИ в периоде ремиссии и обострения заболевания. Обосновано применение и изучена эффективность пре - и пробиотиков в комплексной терапии хеликобактериоза. Полученные результаты статистически обработаны и проанализированы автором с использованием современных компьютерных программ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1-Ш Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (2009-2011), IX-XIII Конгрессах «Человек и лекарство» (2006-2010); Славяно-Балтийском форуме (2006-2009 гг); Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (2007); 15-ой и 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (2009, 2011); 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург- Пробиотики-2009»; научнопрактической конференции 8-ой Международной выставки «Аптека 2001»; Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Г.И. Гончаровой (2002); Международной конференции «Пробиотики, пре-биотики, синбиотики и функциональные продукты питания» (2004); Международного Конгресса «Гастро-2006»; Всероссийских научно-практических конференциях: «Вакцинология 2006», «Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных бо-лезней»(2006), VI-X научно-практических конференциях «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2008-2012), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции к 90-летию Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н. Блохиной (2009); IX съезде НОГР (2009); VII Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПб ГМА им. И.И. Мечникова, (2010).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ФБУН МНИИ-ЭМ им. Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора 16 февраля 2012 года и на заседании апробационного совета ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 12 апреля 2012 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 377 наименований работ (207 на русском языке и 170 на иностранном). Работа иллюстрирована 45 рисунками, 44 таблицами и 2 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Хеликобактерная инфекция диагностирована у 97,6 % больных хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Клинико-морфологические особенности хеликобактериоза характеризуются неспецифической симптоматикой хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны ЖКТ, наличием хронического гастрита В с высокой и умеренной плотностью клеточного воспалительного инфильтрата (92,9%), лимфофолликулярной гиперплазией собственной пластинки СОЖ (36%); атрофией пилорических желез (79,9 %), очагами полной метаплазии эпителия СОЖ (20%).

3. Выявлен дефицит С4 компонента комплемента у 64,8% больных с Нрассоциированными хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, включая ЯБЖ и ЯБДПК, при которых отмечено преобладание дефицита изотипа С4А, что может свидетельствовать о патогенетической роли дефицита этих компонентов комплемента в развитии хеликобактериоза.

4. Хеликобактерная инфекция сопровождалась дисбиотическими нарушениями микробиоценоза кишечника разной степени выраженности: ДК1 - 12,4%, ДКП - 57,3%, ДКШ - 30,3%.

5. Установлена взаимосвязь нарушений метаболической активности кишечной микрофлоры со степенью дисбиотических изменений микробиоценоза, выявленных бактериологически (г=0,8902), степенью об-семененности пилорическими хеликобактерами (г=0,89) и выраженностью воспалительных изменений в антральном отделе желудка (1=0,9182).

6. Высокая информативность экспресс-методов Хелик-, Хелпил-теста и тестового метода Гастропанель в диагностике хеликобактериоза (89,3%, 92,4% и 92,3%, соответственно) определяет показания к их дифференцированному использованию.

7. Недостаточная эффективность эрадикационной терапии, несмотря на улучшение морфофункционального состояния слизистой, не обеспечивает полной репарации СОЖ и усугубляет дисбиотические и воспалительные изменения в СОТК у больных Нр-ассоциированными заболеваниями верхних отделов ЖКТ.

8. Установлена эффективность применения лактосодержащих пробиотиков (линекс, лактобактерин) одновременно и после эрадикационной терапии, что препятствует усугублению дисбиотических нарушений и способствует улучшению репаративных процессов в СОТК. Выявлено положительное влияние пребиотика Лактофильтрум без назначения эрадикационной терапии клинические проявления и репаративные процессы, а также уменьшение контаминации Hp в СО желудка и ДПК у больных хроническим гастродуоденитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан комплекс мероприятий по диагностике и лечению хеликобактериоза, который включает использование экспресс-методов с преимущественным применением неинвазивного Хелик-теста, метода Гастропанель для определения локализации и выраженности атрофических процессов, а также включение лактосодержащих пробиотиков на фоне эрадикационной терапии или пребиотика (Лактофильтрум) в случае невозможности использования последней.

2. С целью дифференциальной диагностики хеликобакетриоза и хронической патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ другой этиологии целесообразно проводить клинико-морфологическое исследование биоптата гистобактериоскопическим методом.

3. При первичной диагностике ХБИ, скрининговых исследованиях, при невозможности или нежелательности эндоскопических исследований приоритет принадлежит неинвазивному дыхательному Хелик-тесту; для быстрого уточнения диагноза и контроля эффективности эрадикацион-ной терапии - Хелпил-тесту, а также тестовому методу Гастропанель, позволяющему определить не только степень инфицированности Нр, но также локализацию и выраженность атрофических изменений в слизистой оболочке желудка.

4. Учитывая наличие дисбиотических нарушений при хеликобактериозе, необходимо проводить исследование микрофлоры ЖКТ до начала эра-дикационной терапии и после ее окончания для своевременной коррекции микробиоценоза. До получения результата исходной бактериограм-мы целесообразно одновременно с эрадикационной терапией назначать лактосодержащие пробиотические препараты (предпочтительно линекс), что дает возможность избежать ухудшения показателей кишечной микрофлоры, а после курса - назначение про - или пребиотиков с учетом выраженности и характера выявленных нарушений.

5. В случаях отсутствия эффекта от эрадикационной терапии, при невозможности или нежелательности её проведения следует назначать пре-биотические препараты, в частности лактофильтрум, на фоне патогенетических средств (ингибиторов протонной помпы) и симптоматической терапии.