Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль хеликобактерной инфекции в динамике гормонального дисбаланса у пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом

На правах рукописи

Панюшкина Галина Матвеевна

РОЛЬ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ В ДИНАМИКЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ДИСБАЛАНСА У ПАЦИЕНТОВ С КОЛЛОИДНЫМ ПРОЛИФЕРИРУЮЩИМ ЗОБОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

142!В

М

003468833

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Золоедов Владимир Иванович доктор медицинских наук Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ✓ » 2009 года в на заседании

диссертационного совета Д 208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан

/У» О^е^Сое2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

fh

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Природно-обусловленный дефицит йода в биосфере формирует одну из главных экологических проблем в России. Йоддефицитные состояния являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (Баранов A.A. и др., 1999; Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., 1999, 2002; Велданова М.В., 2001; Фадеев В.В., Лесникова C.B. и др., 2003; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., 2004).

Для России медико-социальное значение йодцефицитных заболеваний обусловлено тем, что практически вся территория эндемична по зобу. В 60-х годах прошлого столетия к йоддефицитным регионам была отнесена и Воронежская область. По данным проведенных исследований, распространенность эндемического зоба у лиц проживающих на территории г. Воронежа, составила 8 - 14% (Бирюкова Е.А., Хохлов P.A., 1999; Ширяева Л.И., Стольникова Т.Г., Рощупкина H.H., 2000; Евтухова О.В., Мордасова Т.И., Новикова H.H., Синячкина H.H., Волосович И.Р., 2004).

Диапазон проявлений йодцефицитных состояний весьма широк и зависит от периода жизни, на котором эти изменения развиваются. Дефицит йода, а соответственно и гормонов щитовидной железы, у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. У женщин нарушается детородная функция: увеличивается количество выкидышей и мертворождений, развивается бесплодие. Таким образом, существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для потенциала здоровья миллионов людей, проживающих в йодцефицитных районах (Дедов И.И. и соавт., 2004; В. Contempre et al., 1995; H Derumeaux et al., 2003)

Одними из наиболее типичных проявлений дефицита йода является увеличение щитовидной железы - появление зоба. Несмотря на то, что терапевтические алгоритмы, используемые при коллоидном

пролиферирующем зобе (КПЗ), известны и определены, существуют проблемы, с которыми практический врач-эндокринолог сталкивается ежедневно. На сегодняшний день ситуация такова, что наряду с первичным йодным дефицитом появляется вторичный, вызванный негативным воздействием ряда эндогенных факторов на морфо-функциональное состояние щитовидной железы. При этом соматические проявления большинства заболеваний щитовидной железы зачастую «маскируют» наличие самостоятельного интеркурентного заболевания. В результате многие больные десятилетиями не получают патогенетической терапии, лечатся неэффективно и симптоматически.

Определенный клинический интерес в этом отношении представляет собой частое сочетание патологии щитовидной железы с рядом гастродуоденальных заболеваний ассоциированных с хеликобактериозом. До настоящего времени нет единого мнения о взаимосвязи этих изменений, а результаты научных работ, посвященных этому вопросу весьма противоречивы и неоднозначны (Vought R.L. et al., 1974; Winder D.G. et al., 2001; Sharma S.K. et al., 2003). Очевидно, что нарушение функциональной активности слизистой оболочки ЖКТ нарушает поступление экзогенного йода в системный кровоток, бактерии - подавляют или блокируют ферментные системы, которые обеспечивают транспорт йода в щитовидную железу, снижая его биодоступность и эффективность лечения в целом. Процесс усугубляется за счет развития каскада воспалительных реакций в результате иммунного ответа со стороны защитно-адаптационных возможностей организма (Балаболкин М.И., 2007). Единых подходов к решению этих вопросов в настоящее время не существует.

Цель диссертационной работы - изучение роли хеликобактерной инфекции в динамике гормональных нарушений при коллоидном пролиферирующем зобе в условиях йодного дефицита.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

1. Оценить состояние йодного обеспечения жителей Воронежской области на современном этапе;

2. Исследовать особенности течения патологии щитовидной железы в условиях легкого и умеренно выраженного йодного дефицита у пациентов с наличием хеликобактерной - инфекции (НР-инфекции) под влиянием стандартной терапии коллоидного зоба;

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения коллоидного пролиферирующего зоба с использованием традиционных медикаментозных средств и в комбинации с антибактериальными схемами, направленными на эрадикацию хеликобактерной инфекции;

4. На основании полученных данных разработать рекомендации для использования в клинической практике комплексного подхода в диагностике и лечении больных эндемическим зобом в условиях легкого и умеренно выраженного йодного дефицита.

Научная новизна

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной

новизной:

• Установлено негативное влияние хеликобактериоза на течение коллоидного пролиферирующего зоба в условиях легкого и умеренно выраженного йодного дефицита;

• Показана необходимость выявления НР-инфекции у пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом с целью оптимизации лечебно-диагностического процесса;

• Проведение курса антихеликобактерной терапии у пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом увеличивает биодоступность стандартной терапии с применением препаратов йода и повышает эффективность лечения;

• Предложены рациональные схемы дифференцированной терапии больных с коллоидным пролиферирующим зобом при наличии хеликобактерной инфекции.

Практическая значимость

В работе показаны основные направления коррекции коллоидного пролиферирующего зоба ассоциированного с хеликобактериозом в условиях легкого и умеренно выраженного йодного дефицита. Раннее выявление НР-инфекции и проведение адекватной антихеликобактерной терапии способствует повышению клинической эффективности терапии данной категории пациентов, что позволяет:

• сократить сроки лечения,

• максимально индивидуализировать программу лечения,

• предупредить развитие осложнений,

• исключить назначение малоэффективных схем коррекции сочетанной соматической патологии и достичь максимального эффекта при оптимизации лечебного процесса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие HP-инфекции снижает эффективность лечения пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом на фоне йодного дефицита.

2. Проведение антихеликобактерной терапии у данной категории пациентов является основой для нормализации морфофункционального состояния щитовидной железы.

3. Сформировавшаяся и прогрессирующая вследствие йодной недостаточности патология щитовидной железы оказывает негативное влияние на состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, отделения эндокринологии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы тиреодологии» (Москва, 2002, 2006, 2008), межрегиональных научно-практических конференциях эндокринологов центрального федерального округа России (Воронеж, 2005, 2006, 2007, 2008), Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии с курсом ревматологии ИПМО, эндокринологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, врачей ГУЗ ВОКБ № 1.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы из 206 наименований. Основная часть изложена на 107 страницах машинописного текста, включает в себя 19 таблиц, 16 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование представляет собой один из этапов многолетнего проекта по контролю за йоддефицитными заболеваниями на территории Российской Федерации. Результаты проведенного нами исследования представлены в виде двух фрагментов: предварительного и основного этапа.

На предварительном этапе, с 1999 по 2002 г нами была проведена оценка йодного обеспечения Воронежского региона. По данным, полученным при обследовании 19768 человек, установленная частота зоба превышала спорадический уровень заболеваемости (5%) в 4 - 5 раз, что свидетельствовало о наличии в области зобной эндемии. В процессе мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий по

ликвидации дефицита йода возникла необходимость в изучении современного состояния йодной обеспеченности у населения Воронежского региона в целом. С этой целью, было проведено повторное клиническое исследование в 32 районах Воронежской области. Выбор населенных пунктов осуществлялся с учетом географического расположения и предполагал максимальный охват всех территориальных округов.

На втором (основном) этапе исследования, была сформирована репрезентативная выборка, составленная рандомизированным (случайным) методом. В основу данной выборки, были положены результаты углубленного обследования 95 пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом из общей массы пациентов, находящихся под наблюдением на предварительном этапе. Учитывались только больные, у которых обнаруживали сочетание увеличения щитовидной железы с субклинической формой гипотиреоза. После выявления лиц с коллоидным зобом проводилась лабораторная и инструментальная идентификация данного диагноза.

При включении в исследование., каждый пациент давал информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Все нежелательные явления с момента рандомизации до последнего визита регистрировались в индивидуальной регистрационной карте больного.

После того, как всем пациентам было проведено первичное клинико-лабораторное исследование и четко верифицирован диагноз, их разделили на 2 группы в зависимости от наличия хеликобактерной инфекции. В первую группу (основная группа) вошли 60 больных с коллоидным пролиферирующим зобом с наличием НР-инфекции (хеликобактериозом). Группу сравнения (2 группу) составили 35 пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом не имеющих анамнестических и клинических данных о наличии НР-инфекции. В качестве контрольной группы выступали 30 практически здоровых лиц.

При сравнительной оценке исходных параметров основной группы и группы сравнения нами не было выявлено достоверных различий, что позволяет сделать вывод об однородности репрезентативной выборки.

Затем, пациентам обеих групп назначили минерально-витаминный комплекс «Витрум», содержащий в своем составе 150 мкг калия йодида.

С целью оценки эффективности лечения пациентов с коллоидным пролиферирующим зобом с хеликобактериозом препаратами йода, все больные 1 группы были разделены на 2 подгруппы (в зависимости от варианта фармакологической терапии). При этом пациенты 1а - подгруппы (п = 29) дополнительно к базисной терапии получали комбинацию 3 -х антибактериальных препаратов для проведения эрадикации НР-инфекции, пациенты 16 - подгруппы (п = 31) по-прежнему получали монотерапию только препаратом йода.

Все пациенты второй группы получали стандартное лечение препаратом калия йодида, в той же дозе что и пациенты в 1 группе.

Клинический мониторинг осуществлялся трижды - до лечения, через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

Для оценки макроструктуры щитовидной железы использовалась пальпация с учетом классификации ВОЗ (2001 г) и ультразвуковой метод. Ультразвуковое исследование проводили на сканере «Сономед-400» (Россия) датчиком с частотой 7,5 - 10 МГц. По международным нормативам, за диффузный зоб принимали увеличение щитовидной железы у женщин не менее 18 см3 и у мужчин не менее 25 см3 (без очаговой патологии). По данным УЗИ в понятие «очаговая патология» включены фокальные изменения структуры ЩЖ (диаметр образования не более 1см) и узловая патология (диаметр образования более 1 см).

Определение гормонов тиреоидной группы ТТГ, свободные фракции тироксина и трийодтиронина - св.Т4, св.ТЗ и содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в сыворотке крови оценивали

иммунохемилюминисцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе (DPC, Лос-Анджелес, США).

Тонкоигольную аспирационную биопсию отдельных участков ЩЖ осуществляли сотрудники отделения общей хирургии №3 ВОКБ №1.

Верификация цитологического и гистологического диагнозов проводилась на базе цитологической лаборатории ВОКБ №1 с соблюдением техники подготовки и анализа исследуемого материала.

Всем пациентам до начала исследования проводили эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тела и антрального отдела желудка для диагностики HP. В ряде случаев для диагностики НР-инфекции использовали неинвазивный метод - дыхательный тест.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программы пакетов STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) для Windows.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение современного состояния йодного обеспечения населения Воронежского региона.

По данным, полученным при обследовании более 20000 человек,

проживающих на территории Воронежской области, накоплены сведения, соответствующие стандартным индикаторам оценки йодной недостаточности и зобной эндемии, утвержденным Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992 г. Согласно этим критериям проводился окончательный анализ наличия и степени тяжести йоддефицитной патологии у населения обследованных территории Воронежской области - в целом и раздельно по районам. При оценке распространенности заболевания использовали только верифицированные данные.

Экстраполируя полученные в нашей работе данные на всю популяцию региона, можно констатировать наличие высокой частоты встречаемости тиреоидной патологии на фоне йодного дефицита у населения всех

возрастных групп. Однако при оценке обобщенных показателей и данных по отдельным районам нами было отмечено определенное несоответствие результатов пальпаторной диагностики зоба и ультразвуковой волюмомегрии, хотя между ними существовала прямая взаимосвязь (г = 0,65; р<0,05). Частота встречаемости зоба у жителей Воронежской области, т.е. зоба и 1 и 2 степени вместе чрезвычайно сильно варьировала в различных районах территориального округа. При этом медиана концентрации йода в моче составила от 25 до 80 мкг/л, что свидетельствует о высокой напряженности по йоддефициту на всей территории Воронежского региона. При совокупном анализе показателей распространенности зоба и медианы йодурии по отдельным районам, для 17 районов была характерна легкая степень йодного дефицита, для 15 - среднетяжелая.

В соответствии с критериями оценки степени тяжести ЙДЗ ВОЗ (2003), ситуацию с йододефицитом в Воронеже и Воронежской области в целом, можно расценить как легкую с тенденцией к трансформации в среднюю степень тяжести. Полученные результаты необходимо интерпретировать с учетом того, что оценка йодного обеспечения проводилась на фоне профилактики йодированной солью.

Сравнительная оценка морфо-функциопалыюго состояния

щитовидной железы на фоне фармакологической коррекции у лиц с коллоидным пролиферирующим зобом ассоциированным хеликобактериозом.

Согласно дизайну исследования, всем пациентам проведено

комплексное клинико-лабораторное исследование и морфо-функциональное состояние щитовидной железы.

При сравнительной оценке исходных параметров основной группы и группы сравнения нами не было выявлено достоверных различий, что позволяет сделать вывод об однородности выборок.

Среди обследованных больных обеих групп преобладали женщины (65,9%). Средняя продолжительность заболевания -3-5 месяцев. Возраст больных составил 18 до 60 лет (в среднем 42,1 ± 4,1 лет) в первой группе и

от 18 до 63 лет (в среднем 44,5 ± 3,7 лет) во 2-ой группе. Распределение больных по возрасту представлено в табл.1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группы обследованных Возраст больных (лет)

18-30 31-40 41-50 51-60 61 и более

1-я группа п = 60 10 (16,6%) 12 (20%) 16 (26,6%) 14 (23,3%) 8 (13,3 %)

2-я группа п=35 4 (11,4%) 8 (22,9%) 11 (31,4%) 7 (20%) 5 (14,3%)

Контрольная гр-па п = 30 10 (33,3 %) 8 (26,6 %) 5 (16,6 %) 3 (10 %) 4 (13,3 %)

Несмотря на то, что представленное исследование не является эпидемиологическим, в таблице отчетливо видно, что основную часть пациентов составили лица в возрасте от 30 до 50 лет.

При визуальном осмотре шеи и пальпации щитовидной железы мы не обнаружили патологических изменений. Однако большинство пациентов отмечали чувство «дискомфорта» в области шеи и дисфаппо, которые усиливались при повороте головы. По нашим данным, в структуре коллоидного зоба высокий удельный вес занимает диффузное увеличение щитовидной железы I - II ст. (67,1%). По степеням увеличения щитовидной железы больные распределились следующим образом: I степень увеличения - у 57 % больных; II степень увеличения - у 10,1 % больных по классификации ВОЗ, 2001 г.

Первоначально объем щитовидной железы у всех пациентов превышал значения верхней границы диапазона нормы. Сравнительный анализ, исходных параметров ультразвукового метода исследования пациентов двух групп представлен в табл. 2

Таблица 2

Результаты ультразвукового метода исследования пациентов двух групп

Параметры Группа 1 (п=60) Группа 2 (п=35) Контроль (п=30)

1а (п = 29) 16 (п=31)

Объем (мл), Ме 19,8*'** 18,72*'** 18,98*'** 12,51

Снижение эхогенности, п(%) 28 (96,5%) 31 (100%) 29 (82,8%) -

Неоднородность структуры, п (%) 5 (17,3%) 7 (22,5%) 2 (5,7%) -

* р > 0,05 - достоверность различий между основной группой и группой сравнения

** р < 0,05 - при сравнении с контрольной группой

На момент включения в исследование у всех пациентов был впервые

выявленный субклинический гипотиреоз. Исходные данные

иммунологического анализа основных параметров функционального

состояния щитовидной железы, пациентов включенных в исследование,

приведены в табл. 3

Таблица 3

Клинико-лабораторная характеристика показателей исходного состояния _ тиреоидного статуса исследуемых групп._

Параметры Группа 1 (п=60) Группа 2 (п=35) Контроль (п=30)

Группа 1а Группа 16

ТТГ в крови, мкМЕ/мл 8,76 ±0,04* 8,06 ±0,04* 5,26 ±0,06* 2,22 ± 0,04

Св. Т4 нмоль/л 14,46 ±1,83 15,46 ±1,83 13,88 ±1,97 10,02 ±1,04

Св. ТЗ нмоль/л 2,20 ± 1,50 2,20 ±1,50 2,13 ±1,33 2,03± 0,34

Анти-ТПО Мед/л 0,33 ± 1,25 0,05 ±1,35 0,68 ±1,15 -

*- достоверность по отношению к группе контроля (р < 0,05)

При сравнении с помощью дисперсионного анализа средних гормональных показателей можно сделать вывод о том, что группы не отличались между собой по исходному уровню ТТГ, Т4. Следует отметить, что исходный уровень ТТГ у пациентов с коллоидным пролиферирующим

зобом и Хе л и к с бактери о зо м был несколько выше, по сравнению с пациентами с коллоидным пролиоерирующим зобом без НР-инфекции, По данным цитологического исследования, установлено, что 74 % пациентов ! группы и 69 % пациентов 2 группы составляли больные, у которых при гистологическом исследовании выявлен коллоидный зоб с выраженной пролиферацией тиреоцитов. Умеренная и незначительная пролиферация тиреоцитов была выявлена у 26 % пациентов 1 группы и 31% случаев во 2 группе соответственно,

2 фу г. л а

1 группа

□ выраженная и умеренная и незначительная

Рис, 3 Результаты клинико-морфологического исследования пациентов 2-х групп.

Сопоставление эффективности лечения коллоидного пролиферирующего зоба у пациентов с хеликобактериозом только йодидом калия и комбинацией Йодида калия с одной из схем антИХеликобактерной терапии, а также влияние такой терапии на морфофункциональное состояние щитовидной железы показало значительные различия между сравниваемыми группами.

При повторном обследовании через 3 месяца, у 89 % пациентов первой группы объем щитовидной железы оставался без существенной динамики (прирост или уменьшение менее 1 мл), а у 11% больных УЗИ показало ухудшение ее эхо структуры. Тогда как у пациентов 2 группы средний объем щитовидной железы достоверно уменьшился на 20,5% с 22,91 ± 7,05 мл до 18,24 ±5,28 мл (р < 0,05).

На этом фоне мы сопоставили результаты исследования пациентов 1а и 16 подгруппы, с учетом различных вариантов лечения и выявили при этом существенные различия. Уменьшение объема щитовидной железы на фоне комбинированной терапии у пациентов 1а подгруппы было более выраженным по сравнению с пациентами 16 подгруппы. Средний объем щитовидной железы у пациентов 1а подгруппы достоверно уменьшился на 21,8 % с 21,7 ± 7,05 мл до 19,24 ± 5,28 мл (р < 0,05), в то время как у пациентов в 16 подгруппе он оставался практически неизменным и ке превышал 12 %. Динамика представлена на рис. 4

о% -5% ■ -10% --15% ■ -20% --25% -

Рис. 4 Динамика объема щитовидной пациентов 1 группы.

За «0» приняты данные исходного исследования пациентов Кроме того, по данным УЗИ ЩЖ исходно у всех пациентов 1-ой группы

и у 82,9 % пациентов 2 группы было выявлено снижение эхогенности. В

процессе наблюдения у пациентов 2-ой группы подобные изменения

сохранились лишь у половины (п = 14). В 1 группе эти изменения были менее

значимыми. При этом у большинства больных 16 подгруппы на фоне общего

снижения эхоплотности появились гиперэхогенные включения точечного

характера и очаги еще более пониженной эхоплотности.

Уровень ТТГ у пациентов 2 группы снизился с 5,26 до 4,56 мкМЕ/мл (р

> 0,05), но по-прежнему несколько превышал таковые значения в

контрольной 1руппе. У пациентов 1 группы нами была также отмечена

положительная динамика. Так в подгруппе 1а, на фоне комплексной терапии,

уровень плазменного ТТГ снизился на 15 %, но оставался в пределах

¡■группа 1а ■ группа 1б]

статистически незначимых величин. У большинства больных 16 подгруппы уровень ТТГ существенно не менялся и только у 3 пациентов он недостоверно увеличился

Рис.5 Динамика ТТГ на фоне терапии у пациентов 2-х групп

Полученные результаты позволяют сделать вывод о негативном влиянии на проводимую терапию наличия хелико бактериоз а.

Кроме того, на протяжении всего периода наблюдения мы оценивали титр антител - ТПО, Исходно этот показатель не превышал нормальных значений и на фоне лечения оставался без динамики у пациентов обеих групп.

При сравнении основных показателей тиреостата через 6 месяцев от начала терапии, мы установили, что у 86% (п =22} пациентов I а подгруппы и у 91 % (п =29) группы сравнения (2 группы) объем щитовидной железы соответствовал физиологи1ческой норме, т. е, полученные результаты не отличались от такоиых у пациентов контрольной группы, У 14 % (п = 4) пациентов 1а группы и у 9 % (п = 3) пациентов 2 группы объем щитовидной железы уменьшился на 2/3. При этом средний уровень ТТГ уже не превышал нормальных значений и был сопоставим с уровнем ТТГ контрольной группы.

У пациентов [б подгруппы, объем щитовидной железы имел незначительную динамику к снижению, но по-прежнему оставался достоверно большим по сравнению с группой сравнения и существенно отличался от контрольной группы. Уровень ТТГ у данной категории больных

за время наблюдения существенно не менялся. И только у 21% (п = 5)

пациентов этой группы было отмечено увеличение уровня ТТГ с переходом

субклинического гипотиреоза в манифестный, что потребовало коррекции

проводимой терапии с назначением тиреоидных гормонов.

Функциональное состояние репродуктивной системы у женщин с коллоидным пролиферирующим зобом ассоциированным хеликобактериозом

Сформировавшаяся и прогрессирующая вследствие йодной

недостаточности патология щитовидной железы, является фактором высокого риска развития различных вариантов осложнений. Помимо клинически очерченных болезней у женщин фертильного возраста нередко наблюдается ухудшение состояния репродуктивного здоровья, ассоциированного с зобом и гипотиреозом. В своем исследовании, мы посчитали весьма важным, решение вопроса о влиянии субклинической формы гипотиреоза в сочетании с хеликобактериозом на состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

При анализе структуры нарушений состояния репродуктивной системы у женщин, включенных в исследование, нами установлено, что реализация репродуктивного потенциала у пациенток с коллоидным пролиферирующим зобом ниже, чем у здоровых сверстниц: при отсутствии статистически значимых различий по количеству родов, выкидышей, внематочных беременностей, обнаружено, что у больных с КПЗ меньше число нормальных беременностей и медицинских абортов (р<0,05, с использованием Б-критерия Фишера). Возраст менархе существенно не отличался у большинства обследованных женщин (70%) и начался в возрасте от 11 до 15 лет (средний возраст менархе 12,1 ± 1,3). Регулярный менструальный цикл имели 38% больных, а нарушения менструального цикла - 62%. Продолжительность нарушений менструального цикла — от 6 месяцев до 5 лет. Характер менструальных нарушений в группах с различными вариантами сочетанной соматической патологии отличался только большей частотой различных вариантов дисфункции яичников. У обследованных больных встречались все

формы нарушения менструального цикла как изолированные, так и сочетанные в различных вариантах. Нарушение менструальной функции в виде альгодисменореи встречалось у 24 обратившихся за помощью пациенток, гиперменорея — у 15 девушек, рецидивирующие пубертатные маточные кровотечения диагностированы у 3 больных, у 2 девушек после периода олигоменореи наступила вторичная аменорея.

При сравнении с помощью дисперсионного анализа средних гормональных показателей у женщин с КПЗ и их здоровых сверстниц нами выявлено статистически значимые различия уровней пролактина с его повышением в группе больных (410,09 ± 28,8 ММЕ/л при КПЗ и 275,12 ± 22,3 ММЕ/л в группе здоровых, F = 4,27; р = 0,03). Гиперпролактинемия у женщин с КПЗ встречалась при всех вариантах нарушений овариальной функции, но чаще (у 33%) - при развитии вторичного поликистоза яичников, а при дисфункции (19%) и гипофункции яичников (17%) (р<0,05). При анализе средних значений гонадотропинов у больных с КПЗ нами показано значимое снижение уровня ФСГ в сравнении со здоровыми (F = 5,03; р = 0,02). Сравнительная характеристика уровней гонадотропинов у больных с КПЗ с хеликобактериозом и без HP-инфицирования с различными вариантами овариальных нарушений свидетельствует о том, что снижение ФСГ в целом определяется уровнем ТТГ. При этом снижение ФСГ было более значимым у женщин в группе с КПЗ ассоциированным хеликобактериозом, по сравнению с пациентками 2 группы, без хеликобактериоза. Более того, у женщин с хеликобактериозом, зафиксирован пониженный уровень ЛГ (F = 16,4, р = 0,001).

Отмечено, что у девушек с дисфункцией яичников активность процессов пролиферации в щитовидной железе несколько выше, что косвенно указывает на взаимоотягощающее течение гормонально-метаболических нарушений и способствует снижению фертильности.

Вместе с улучшением морфофункциональных параметров щитовидной железы отмечались положительные изменения в характере менструального

цикла. Длительность менструального цикла нормализовалась у 77% (п = 16) пациенток 1-ой группы и 93,8% (п = 15) женщин 2-ой группы сравнения, овуляция восстановилась у 53,8% (п = 18) пациенток 1 группы и 87,5% (п = 14) пациенток группы сравнения соответственно, у 20% (п = 4) первой группы сохранилась олигоменорея. При анализе исходного гормонального профиля у всех больных первой и второй группы было выявлено статистически значимое (р<0,001) повышение уровня андростендиона (9,6 ± 2,1 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (4,6 ± 0,8 нмоль/л). Несмотря на то, что концентрация тестостерона и эстрадиола в группах не отличалась, индексы свободного тестостерона и свободного эстрадиола у больных 1-ой и 2-ой групп (5,3±0,5 и 8,4±0,9 соответственно) достоверно превышали аналогичные показатели (3,2±0,4 и 6,1±0,7) женщин контрольной группы (р<0,001). Остальные гормональные показатели не имели достоверных отличий в основной группе и группе сравнения. После проведения лечения уровень андростендиона снизился до 6,1±1,4 нмоль/л (р<0,05) у 78% пациенток 1а подгруппы и у 89% пациенток 2-ой группы, хотя и продолжал превышать этот показатель у женщин из группы контроля. Одновременно несколько снизился уровень эстрадиола от 346,7±83,2 пмоль/л до 238,2±38,6 пмоль/л (р>0,05) у пациентов 1а подгруппы. У большинства пациенток 2-ой группы эти показатели также имели тенденцию к снижению, но оставались в пределах статистически незначимых величин. Несмотря на проводимую терапию, характер нарушения менструальной функции у них тоже не менялся.

Таким образом, лечение больных с нарушением менструальной функции на фоне коллоидного пролиферирующего зоба с хеликобактериозом не должно сводиться к назначению только йодсодержащих препаратов. Одним из наиболее важных направлений в комплексе лечебных воздействий является эрадикация НР-инфекции.

Сопоставление результатов исследования с учетом йодной обеспеченности районов области.

В результате нашего исследования, был обнаружен определенный

разброс данных, который затрудняет реальную оценку степени йодного дефицита по районам, не позволяет дать отчетливый ответ на вопрос о зависимости частоты зоба от йодной обеспеченности региона и оценить роль других факторов в зобогенезе.

Анализируя влияние внешних факторов на качество проводимой терапии у больных с коллоидным пролиферирующим зобом, мы обнаружили снижение ее эффективности не столько от степени пролиферации, сколько от наличия НР-инфекции.

При исследовании корреляционных связей между морфо-функциональными параметрами щитовидной железы, гормональными и биохимическими показателями нами выявлено, что больных с коллоидным зобом отличают, прежде всего, тесные корреляционные связи между гормональными показателями и степенью обсемененности НР желудочно-кишечного тракта при определенной автономности изучаемых систем.

При анализе корреляционных связей установлено, что пациентов с хеликобактериозом отличает большее, чем у лиц без НР-инфицирования, число значимых корреляционных связей между гормональными и биохимическими показателями с преобладанием положительных связей. Максимальное число корреляционных взаимосвязей установлено для ТТГ.

Значимые корреляционные связи ТТГ имелись у пациентов обеих групп с уровнем йодурии (г = -0,9, р - 0,01), что отражает участие дефицита йода в развитии патологии щитовидной железы. Обращают на себя внимание сильные корреляционные связи между ТТГ и Т4 (г = -0,9, р = 0,02) и ТТГ и ТЗ (г = -0,8, р = 0,01). Также нами была выявлена положительная корреляционная связь концентрации ТЗ и.уровня Т4 (г = 0,6, р = 0,03).

Кроме того, нами была обнаружена положительная корреляционная связь уровня ТТГ и степени обсемененности НР (г = 0,8, р = 0,03), что отражает, на наш взгляд, роль НР-инфекции в развитии патологии

щитовидной железы. Выраженные взаимосвязи между морфо-

функциональными параметрами щитовидной железы и параметрами йодурии

позволяют предполагать, что наличие хеликобактериоза существенно влияет

на течение и эффективность лечения коллоидного пролиферирующего зоба.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенный анализ йодного обеспечения населения Воронежского региона показал, что ситуацию с йододефицитом в Воронеже и Воронежской области в целом, можно расценить как легкую с тенденцией к трансформации в среднюю степень тяжести.

2. Полученные нами данные свидетельствуют, что хеликобактериоз является мощным зобогенным фактором и несет повышенный риск развития йоддефицитных заболеваний.

3. Сформировавшаяся и прогрессирующая вследствие йодной недостаточности патология щитовидной железы оказывает негативное влияние на состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

4. Настоящим исследованием показано, что наличие НР-инфекции снижает эффективность лечения больных коллоидным пролиферирующим зобом на фоне йодного дефицита.

5. Проведение курса адекватной антихеликобактерной терапии, обеспечивает в совокупности не только эрадикацию НР-инфекции, но и является основой для нормализации морфофункционального состояния щитовидной железы.

6. Разработаны рациональные схемы комплексной терапии пациентов с коллоидным зобом ассоциированным хеликобактериозом.

7. Предложенные в работе схемы комплексной этиопатогенетической терапии в совокупности обеспечивают достижение эутиреоидного состояния и нормализацию структуры и объема щитовидной железы в более короткие сроки (в среднем 6 месяцев), что определяет возможность предупреждения прогрессирования заболевания, развития гипотиреоза и ряда других осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Применение предложенных в диссертации рациональных схем терапии позволяет: сократить сроки лечения, максимально индивидуализировать программу лечения, предупредить развитие осложнений, исключить назначение малоэффективных схем коррекции сочетанной соматической патологии и достичь максимального эффекта при оптимизации лечебного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Панюшкина Г.М. Эффективность лечения зоба в сочетании с субклиническим гипотиреозом при хеликобактериозе. /Г.М.Панюшкина, Э.В. Минаков, Т.Н. Петрова // Клиническая и экспериментальная тиреодология. - Москва, 2008. - №4. - С.51-54

2. Панюшкина Г.М. Тактика выбора рациональной фармакотерапии коллоидного пролиферирующего зоба у пациентов с хеликобактериозом, в условиях легкого и умеренно выраженного йодного дефицита. / Г.М.Панюшкина, Э.В. Минаков, Т.Н. Петрова //Вестник последипломного медицинского образования. - Москва, 2008. - №3-4. - С.76-80

Статьи, материалы конференций

3. Панюшкина Г.М. Нарушение функции надпочечников при тиреотоксикозе. /Г.М. Панюшкина, В.К. Кондакова // Материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции терапевтов. -Россия, 1992- С. 137-138.

4. Панюшкина Г.М. Вопросы лечения хронического аутоиммунного тиреоидита иммунокорректорами / Г.М. Панюшкина, Т.С.Деева, В.К. Кондакова // Материалы XV Межрегиональной научно-практической конференции терапевтов. - Россия, 1995 - С.22-24.

5. Панюшкина Г.М. Оптимизация лечения атрофических форм хронического аутоиммунного тиреоидита / Г.М. Панюшкина, Т.С.Деева В.В. Мезинова, Н.В. Хмелевских // Материалы Воронежской областной научно-практической конференции эндокринологов. - Воронеж, 1998- С. 67-69.

6. Панюшкина Г.М. Тиреотоксический криз. /Г.М. Панюшкина, Т.С. Деева //Материалы Воронежской областной научно-практической конференции эндокринологов. - Воронеж, 1998 - С. 77-79.

7. Панюшкина Г.М. Озонотерапия в комплексном лечении аутоиммунного тиреоидита. / Г.М. Панюшкина, Ю.А. Пархисенко, А.Ю. Сорокина, О.И. Телесенко //Материалы юбилейной конференции посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии С-Петербургского государственного медицинского университета имени ак. И.П. Павлова - С-Петербург, 2000. - С.271-272.

8. Панюшкина Г.М. К проблеме эндемического зоба (йод-дефицита) в Воронежской области. /Г.М. Панюшкина, Э.В. Минаков, P.A. Хохлов, Е.А. Бирюкова, Т.С. Деева //Материалы Воронежской областной научно-практической конференции эндокринологов. - Воронеж, 2000. - С.33-36.

9. Панюшкина Г.М. Исследование вегетативного статуса у больных первичной формой гиперпаратиреоза с очаговыми образованиями щитовидной железы / Г.М. Панюшкина, Э.В. Минаков, Т.Н. Петрова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. -Воронеж, 2005 - С. 31-33.

Подписано в печать 14.04.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 101 экз. Заказ № 1005

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30