Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-патогенетические аспекты десквамативных поражений кожи

На правах рукописи

Полеско Ирина Васильевна

003468782

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕСКВАМАТИВНЫХ

ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ.

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 /. г;.:-; к»'«-,,/

Москва, 2009

003468782

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор Бутов Юрий Сергеевич

Доктор биологических наук,

профессор Малиновская Валентина Васильевна

Ломоносов Константин Михайлович Ганковская Людмила Викторовна Масюкова Светлана Андреевна

государственный медико-

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Московский стоматологический университет

Защита состоится «15» июня 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского государственного медицинского университета (117997, г. Москва, ул. Островитянова д.1).

Автореферат разослан » ¿"Г 2009

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Хамаганова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

В современной дерматологии сохраняет высокую актуальность проблема десквамативных поражений кожи, характеризующихся большой распространенностью, многообразием клинических проявлений, хроническим течением, влияниям на психоэмоциональную сферу пациентов и качество жизпи (Суколин Г.И., 1998; Christiansen J.V., 1985; Calikoglu Е. et al., 2003).

Глубокие научные исследования по данной проблеме не проводились. До настоящего времени нет достаточно полного представления об этиологии заболеваний, не все раскрыты патогенетические закономерности, нет эффективных схем лечения.

В последние годы сосредоточено внимание на роли липофильных грибов рода Malassezia в развитии десквамативных поражений кожи (Berbgrant I.M., Faergemann J., 1990; Gupta A.K., Bluhm R., 2004; Вульф К. и др., 2007). Установлено, что на здоровой коже паразитируют лишь дрожжевые клетки (бластоспоры), а гифальная (мицелиальная) фаза гриба выявляется преимущественно в кожных чешуйках больных десквамативными поражениями кожи, свидетельствуя о его роли в патогенезе заболеваний (Ingham Е., Cunningham A.C., 1993).

Обсуждается роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии десквамативных кожных заболеваний, обусловленных активизацией на этом фоне условно-патогенной флоры, вирусных и смешанных ипфекций. Так распространенность себорейным дерматитом (СД) у больных с иммунодефицитом составляет от 30 до 55 % (Smith K.J., Sketlon H.G., Yeager J. et al 1994). Клиническая картина и течение заболевания при ВИЧ-инфицировании больных десквамативными поражениями кожи протекают намного тяжелее, с развитием

диссеминированных форм и присоединением вторичной инфекции (Русак Ю.Э.идр., 2006).

Особый интерес в развитии себорейного дерматита представляют работы, посвященные нейроэндокринным нарушениям и гиперсекреции кожного сала. У пациентов страдающих вегетативным дисбалансом выявляется повышенная экскреция кожного сала и потливость, а для роста грибов рода Malassezia необходим как раз секрет сальных желез. Отмечено также, что у пациентов страдающих неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, клинические проявления СД могут характеризоваться более острым началом и вовлечением в патологический процесс большей площади поражения (Martígnoni Е., Godi L., Pacchetti С. et al., 1997).

Жалобы на избыточную сальность волосистой части головы, шелушение, эритематозные пятна и воспаление часто наблюдаются как семейная особенность. Как правило, хотя бы один из членов семьи имеет подобные клинические признаки. Достоверно установлена связь HLA-комплекса человека (Human leukocyte antigens) с различными кожными заболеваниями (Николаева С.А., Третьякова Е.О. и др., 2008). Наследственная предрасположенность является важным фактором, определяющим возникновение, прогрессирование и характер исхода такого заболевания как псориаз (Мошкалов A.B., 2008).

Существует мнение, что развитие десквамативных состояний связано с изменением ферментативной активности органов желудочно-кишечного тракта и печени, сопровождающиеся развитием мезенхимально-воспалительных, цитолитических и холестатических синдромов (Позднякова О.Н., 2005).

Однако попытки расширить лекарственную терапию на основе этих представлений, даже с использованием препаратов новых поколений не всегда достигают желаемого результата.

В последнее время увеличилась частота возникновения десквамативных поражений кожи, со склонностью к рецидивированию и резистентностью к наружной терапии, нарушением иммунитета и неспецифической резистентности, которые являются ключевыми факторами патогенеза хронических заболеваний.

Основываясь на анализе данных литературы можно предположить о разбалансировке в базовых системах регуляции, ведущих к возникновению и развитию нарушений в пейроиммуноэндокринной системе, дисбалансу всей регуляторной системы гомеостаза и возникновению заболевания.

В соответствии с этим планируется выполнение комплекса исследований, направленных на уточпение характера нарушений микроэкологической системы организма, определения их роли в механизмах формирования хронических десквамативных поражений кожи, что позволит углубить представление об иммунопатогенезе, выработать критерии диагностики, прогноза, исходов и оценки эффективности терапии при данных патологических состояниях.

Научные достижения последних лет дают возможность осуществлять новые разработки с привлечением достижений молекулярной биологии, гибридизационных технологий, иммунологии и вирусологии. Цель исследования.

Определить юншико-патогенетическое значение инфекционных патогенов и иммуногенетического статуса при десквамативных поражениях кожи, сформулировать концепцию патогенеза и разработать комплексную терапию.

Задачи исследования:

1. Изучить клинический полиморфизм десквамативных поражений

кожи.

2. Исследовать биоциноз кожи волосистой части головы и кишечника при различных клинических формах десквамативных поражений кожи.

3. Проанализировать количественный и качественный состав микробных маркеров крови у больных десквамативными поражениями кожи.

4. Выявить состояние эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета.

5. Оценить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных десквамативными поражениями.

6. Определить клинико-патогенетическое значение генетической предрасположенности в формировании десквамативных поражений кожи.

7. Обосновать и оценить влияние комплексной терапии, направленной па коррекцию выявленных нарушений у больных десквамативными поражениями кожи.

Научная новизна работы.

Впервые у больных десквамативными поражениями кожи с помощью метода масс-спектрометрии обнаружено увеличение концентрации микробпых маркеров, относящихся к индигенной микробиоте. Показано, что хронические кожные заболевания могут быть связаны с участием микробов (анаэробов, актиномицетов и др.), различных условно-патогенных и сапрофитных представителей бактерий кишечной микрофлоры недиагностируемых в обычной клинической практике.

Впервые, у больных СД выявлены и оценены нарушения в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств.

Установлена корреляционная зависимость иммунологических показателей от продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания

более 10 лет возникают признаки истощения отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма.

При изучении распределения НЬА-антигенов I класса и специфичности II класса у больных себорейным дерматитом впервые установлена диагностическая роль маркеров заболевания антигенов I класса А10 и А23.

На основе проведепных исследований разработана терапевтическая технология, включающая последовательное применение

энтеросорбирующих, пробиотических средств «Энтеросгель», «Бифидум №791» и иммунокоррегирующего рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексе с наружными средствами при десквамативных поражениях кожи.

Практическая значимость работы.

С помощью клинических, микробиологических, иммуногенетических методов исследования удалось расширить представление о характере нарушений микроэкологической системы организма при десквамативных поражениях кожи, выработать критерии диагностики, прогноза и обосновать детоксикационную, энтеросорбирующую, иммунокоррегирующую и противовоспалительную терапию, направленную на профилактику рецидивов, предотвращение развитие осложнений и повышение качества жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных себорейным дерматитом обнаружены изменения количественного и качественного состава микробиоциноза кожи и кишечника, проявляющиеся высокой частотой колонизации сапрофитных представителей микрофлоры в очагах поражения, резким снижением анаэробов кишечника (бифидо - и лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков и др.) и увеличением условно-патогенных микроорганизмов

кишечного тракта (золотистого стафилококка, клебсиеллы, грибов рода Кандида).

2. С помощью хромато-спектрометрии в крови выявляется высокое содержание маркеров анаэробных бактерий кишечника Clostridium ramosum, Clostridium perfingens, Eubacterium. Высокий уровень маркеров отмеченных представителей кишечной микрофлоры в крови, равно как и возрастание бактериальной колонизации очагов поражения волосистой части головы, принимает участие в формировании патологических иммунных комплексов, поддерживающих наличия воспаления при десквамативпых поражениях кожи.

3. У пациентов десквамативпыми поражениями кожи отмечается повышение интегральных показателей концентрации липополисахарида в общем кровотоке и недостаточность гуморального антиэндотоксипового иммунитета, что свидетельствует о развитии эндотоксиновой агрессии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

4. У больных СД выявлено наличие хронической воспалительной реакции, в которой активно участвуют фагоциты, NK-клетки, С04+-Т-хелперы, CD8+-Т-лимфоциты, а также антитела классов IgG и IgA. Обнаруженные изменения иммунограммы свидетельствуют о напряжешюсти клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У больных с распространенной формой СД преобладает достоверная активация нейтрофильных гранулоцитов, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов и NK-клеток. Установлена зависимость иммунологических показателей между продолжительностью заболевания. Так на начальных стадиях заболевания - до 5 лет наблюдается гиперплазия ростка цитолитических CD8+ Т-клеток. При продолжительности болезни более 10 лет происходит истощение этой клеточной популяции, хотя оставшиеся CD8+ Т-клетки продолжают усиленно экспрессировать рецептор интерлейкина-2, активировать CD4+ Т-клетки и синтез IgG и IgA, что

характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов.

5. Проведенный анализ НЬА -антигенов I класса и специфичности БЛВ1, 0(ЗА1, БС)В1 II класса у больных СД позволяет предполагать существование генетической предрасположенности в формировании этого заболевапия, а к числу вероятных маркеров можно отнести антигены I класса А10 и А23.

6. Разработанная новая комбинированная терапия с включением системных и наружных иммунокоррегирующих средств, в сочетании с энтеросорбирующими и пробиотическими лекарственными препаратами сокращает продолжительность лечения, снижает риск развития осложнений, повышает эффективность терапии.

Апробация работы.

Основные положепия диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ с ККВД №23 (Москва РГМУ, 2003 -2008), IV конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», 14-16 декабря, Москва, 2005г., юбилейной паучно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней, клипической микологии с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ «Новое в дерматологии, венерологии, косметологии, посвященной 100-летию Университета», 21 октября, 2005г., V конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», 4-6 декабря, Москва, 2006г., Всероссийской научно-практической конференции «Дерматовенерология: наука и практика», Новосибирск, 16-17 марта 2006г., X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях», 23-24 ноября 2006г., XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации

в дерматовенерологии», Москва, 2007г., 7 Всероссийской научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», Москва , 2007г., научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», Москва, 2008г., Юбилейной конференции дерматовенерологов, посвященной 35-летию ККВД №23 и 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», Москва, 2008г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 39 работ в Российских и зарубежных журналах, в том числе глава в руководстве для врачей под редакцией акад. РАМН Ю.К.Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «Клиническая дерматовенерология».

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, внедрены в практику в 10, 18 и 23 ККВД г. Москвы, в медицинском центре «ДИАВАКС», кафедре детских инфекций РГМУ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из разделов: введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы.

Библиографический указатель включает 225 отечественных и зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Для решения поставлешшх задач в работе был использован широкий комплекс методов исследования, включающий:

• клинический анализ, стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования;

• культуральный метод исследования биоциноза кожи волосистой части головы и кишечника;

• анализ микрофлоры кожи по липидным маркерам определялся методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии. Цельную кровь в количестве 0,05 мл высушивали при добавлении метанола и подвергали кислому метанолизу в 1 М НС1 в метаноле. В результате реакции метанолиза жирные кислоты освобождаются в виде метиловых эфиров. Их двукратно экстрагировали 200 мкл гексана, высушивали и обрабатывали в 20 мкл N,0-бис(триметилсилил)-трифторацетамида в течение 15 мин при 80°С для получения триметилсилильных эфиров гидрокси-кислот. Смесь эфиров в количестве 1 мкл вводили в инжектор ГХ-МС системы АТ-5973 Agillent Technologies (США). Для управления и обработки данных использовали штатные программы прибора. Хроматографическое разделение пробы осуществляли на капиллярной колонке с метилсиликоновой привитой фазой HP-5ms Хьюлетт-Паккард. Масс-спектрометр - квадрупольный, с ионизацией электронами (70эв) работал в режиме селективных ионов (SIM), при периодическом детектировании до 30 ионов в пяти интервалах времени.

Площади пиков маркеров на масс-фрагментограммах интегрировали автоматически по заданной программе с использованием внутреннего стандарта - тридейтеро-метилового эфира тридекановой кислоты (CD3-С13:0). Затем эти данные вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах EXCEL.

• анализ липидных веществ кожного сала получали путем кислого метанолиза мазков, снятых с кожи ватным тампоном, применяемым в

бактериологии. Наружную часть ваты снимали пинцетом и помещали в виал для метанолиза. Далее обрабатывали пробу вместе с ватой, как описано выше для случая анализа крови. ГХ-МС анализ проводили по тому же методу масс-фрагментографии с добавлением в программу сканирования ионов с массой 103, характерных для гомологического ряда триметилсилильных производных жирных спиртов и иона 129, общего для ряда целевых стеролов.

• определение концентрации эндотоксина и активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета исследовались методами: микро-ЛАЛ теста и иммуноферментным анализом «СОИС-ИФА». Клеточное звено антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) оценивали с помощью диагностической тест-системы «ЛПС-тест-ИФА», определяющего в мазках периферической крови процентное содержание ЭТ-позитивных полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и количество ПЯЛ, способных дополнительно связывать эндотоксин (ЭТ) in vitro;

• лазерную цитометрию, хемилюминесценцию, иммуподиффузию для оценки иммунного статуса. Количество клеток и фенотип лимфоцитов, относящихся к различным популяциям, а также молекулярные маркеры активации, зрелости и функциональной специализации клеток анализировали методом иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител и проточного лазерного цитофлюориметра FACSCalibur фирмы Becton Dickinson. Определение зрелых цитолитических CD8+ Т-лимфоцитов и NK-клеток ex vivo проводили по содержанию внутриклеточного перфорина методом проточной лазерной цитофлуорометрии. О состоянии фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови судили по интенсивности фагоцитоза меченых флюоресцеином бактерий E.coli с последующей оценкой результатов на проточном лазерном цитофлюориметре. Функциональные ответы нейтрофилов на опсонизированный зимозан и ФМА измеряли по хемилюминесценции клеток. Концентрацию иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM определяли турбодиметрическим методом с помощью наборов

фирмы Human, иммуноглобулина IgE - иммунофсрментным методом с помощью наборов «Диа Плюс», циркулирующие иммунные комплексы -турбодиметричсским методом по скорости образования агрегатов в 3% и 4% полиэтиленгликоле;

• HLA-антигсны I класса устанавливали в стандартном и удлиненном микролимфоцитотоксическом тестах. Для типирования специфичности DRB1, DQA1, DQB1 II класса использовали наборы HLA-ДИК-Тех (фирма «НПФ ДНК-Технология);

• статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и t- критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

Результаты исследований.

Под нашим наблюдением находилось 320 человек в возрасте от 14 до 68 лет, из них 208 мужчин (65%) и 112 женщин (35%), с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет.

У 235 пациентов (73,4%) были выявлены сопутствующие заболевания, причем в 66,2% случаев относящиеся к категории хронических очаговых инфекций в виде гастрита, панкреатита, дискинезии желчного пузыря, холецистита.

По клиническим нозологиям больные были распределены следующим образом: у 146 (45,6%) пациентов был диагностирован себорейный псориаз, у 174 (54,4%) - себорейный дерматит. По характеру клинической картины выделяли 2 разновидности СД: 79 пациентов с клиническими признаками жирной себореи, 95 - сухой себореи.

Излюбленной локализацией себорейного псориаза у наблюдавшихся пациентов были участки на коже волосистой части головы, носогубных складок, заушных складок, слуховых проходов. Границы высыпаний отчетливо выражены, отмечалось шелушение с желтоватым оттенком и

гииеремической каймой (ободок Пильнова). Диагностическая триада в виде стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы (феномен Ауспитца) при поскабливашш воспроизводилась.

Характерными зонами поражения у пациентов себорейным дерматитом с клиническими признаками жирной себореи являлись участки кожи волосистой части головы, лица, ушных раковин, заушных складок, передние и боковые поверхности туловища. Очаги розового или красноватого цвета с шелушением в виде обильных желтоватых чешуек, самопроизвольно отделяющихся. Из субъективных жалоб больные жаловались на выраженный зуд, повышенную сальность волос, стянутость кожи.

Зоной поражения у больных СД с признаками сухой себореи была кожа волосистой части головы, лба, носогубного треугольника, ушных раковин, передней поверхности груди, межлопаточной области. Пораженная кожа сухая с серо-желтыми отрубевидными чешуйками, легко отделяемыми при поскабливании.

Из 320 находившихся под нашим наблюдением 126 человек (39,4%) не получали предшествующего лечения, у 194 остальных (60,6%) имела место терапия с использованием наружных лечебных средств: шампуней - у 136 (70,1%), наружных кортикостероидпых мазей - у 38 (19,5%), кератолитических препаратов - у 12 (6,2%) и средств народной медицины - у 8 (4,2 %).

С целью выявления микробиологических и иммунологических изменений у больных десквамативными поражениями кожи был проведен комплекс лабораторных методов исследования. Методы исследования подбирались таким образом, чтобы можно было раскрыть патогенетические механизмы формирования десквамативных заболеваний кожи.

Исследования проводились в лабораториях: онтогенеза и коррекции системы интерферона (руководитель - проф. В.В. Малиновская), активации иммунитета (руководитель - проф. Р.И. Атауллаханов), академической группы академика РАМН Ю.Ф.Исакова научного центра сердечно-

сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, микробиологии (руководитель -проф. Л.Ф, Мороз), секторе иммуиокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (руководитель -проф. B.C. Сускова), институте общей и Этнической патологии КДО РАЕН (директор - д.м.н. М.Ю. Яковлев).

Проведенное комплексное обследование позволило нам уточнить вопросы этиологии к патогенеза дёсквамативных поражений кожи, позволяющие по-новому представить патогенез этих заболеваний и выработать тактику к совершенствованию терапии.

Результаты проведенных исследований позволили выявить у больных себорейным дерматитом грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоцииоза кожи волосистой части гсловы (рис.1).

Рисунок I.

Частота высева (%) микрофлоры пораженных участков волосистой части головы у больных десквамативными поражениями кожи.

■ S. aureus

□ S. epidermic!is

□ S. capitis

□ S. hominis

□ S. cohnii

□ S. xylosus

Ш Aeinetobacter

□ Micrococcus

Сущность этих изменений в том, что в зоне себорейных поражений неизменно возрастает число S. capitis и S. epidermidis в 80% высева (log 4,91±1,18 КОЕ/см2) и в 53,3% (log 3,81±0,89 КОЕ/см2) соответственно. С меньшей частотой (26,6%), но довольно с высокой степенью обсемененности (log 4,79±1,88 КОЕ/см2) на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствуют Micrococcus и Acinetobacter (13,3%) - типичные оппортунистические патогены. Патогенный стафилококк (S. aureus) в наших исследованиях у взрослых больных себорейным дерматитом встречался лишь в единичных случаях (6,7%). Обращает на себя внимание, что среди представителей микрофлоры пораженных участков кожи довольно в высоком проценте случаев или высокой степенью обсемененности высевались, так называемые «добавочные и случайные» виды для микрофлоры здоровой кожи, а именно - S. capitis , Micrococcus и Acinetobacter, т.е. имели место количественные и качественные изменения микрофлоры - дисбактериоз.

При сравнительном анализе частоты высева (%) и степени обсемененности (log КОЕ/см2) микрофлорой пораженных участков волосистой части головы у больных себорейным дерматитом в зависимости от распространенности патологического процесса существенных различий мы не выявили. Однако обращает внимание, что при себорейном дерматите только волосистой части головы доминирующее место среди выделенной микрофлоры занимают S. capitis (85,7%) и Micrococcus spp. (42,8%). В то время, как при распространении патологического процесса и на кожу лица существенно возрастает частота высева S. epidermidis с 42,8 до 62,5%, а Micrococcus spp. колонизирует пораженные участки кожи волосистой части головы у этих больных лишь в единичных (12,5%) случаях. То есть, в распространении патологического процесса с кожи волосистой части головы на кожу лица определенную роль играет не только рост отдельных видов микроорганизмов, но и степень обсемененности кожи волосистой части головы, в частности S. capitis. Более существенные различия в составе микрофлоры и степени обсемененности пораженных участков кожи головы

были выявлены в зависимости от варианта течения себореи. В группе больных СД с признаками жирной себореи, чаще, чем у больных сухой себореей, на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствовал S. epidermidis (у 71,4% больных вместо 37,5% при сухой себорее), S. capitis (у 92,8% вместо 68,7%) и Micrococcus spp. (у 42,8% вместо 12,5%), a Acinetobacter spp. в 28,4% случаев высевался только у больных жирной себореей.

Таким образом, если себорейпый дерматит протекает с признаками сухой себореи без изменений на коже и воспалительного процесса, повышения уровня секреции и качественного состава кожного сала, бактериальная микрофлора пораженных участков кожи практически соответствует микрофлоре здорового человека, за исключением высокой частоты роста (у 68,7% больных) и степени обсемененности (3,9± 0,7 КОЕ/см2) S. capitis. При СД с клиническими признаками жирной себореи, имеет место более высокая частота обсеменения пораженных участков волосистой части головы не только S. capitis и S. epidermidis, но и Micrococcus spp. и Acinetobacter spp., что может свидетельствовать в пользу участия в этиопатогенезе развития СД с признаками жирной себореи не только дрожжеподробных липофильных грибов, как установлено многочисленными исследованиями, но и бактериальной микрофлоры - в частности рост и высокая степень обсемененности пораженных участков S. capitis, Micrococcus spp. и Acinetobacter spp., так называемыми «случайными» видами у здоровых лиц.

Очевидно, что в условиях дисбиотических нарушений в коже волосистой части головы создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса, распространения его на кожу лица. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главпых функций нормальной микрофлоры — ее антагонистическая активность в отношении условно-патогенных микроорганизмов.

При изучении микрофлоры кишечника в 60% случаев снижалось содержание в испражнениях бифидобаьсгерий и энтерококков, причем, бифидобактерии в испражнениях больных в 28% случаев обнаруживались в концентрациях, менее чем 106 КОЕ/гр. (при норме Ю9-Ю10 КОЕ/гр.), а энтерококки - в 36% случаев (при норме 107-108 КОЕ/гр.) (табл.1). Также снижалась концентрация в фекалиях кишечной палочки (76%) и, особенно -бактероидов (log КОЕ/гр. которых составил в среднем 2,25±0,56, при норме 9-10 КОЕ/гр.). У 92% больных существенно снижалось содержание лактобактерий (в среднем до log 3,55± 0,88КОЕ/гр., при норме 7-8 КОЕ/гр.), в том числе, в 40% случаев log концентрации лактобактерий был ниже, чем 104 КОЕ/гр. Аналогичные изменения в количественном содержании в фекалиях имели место и в отношении Clostridium spp. (H2S+, Lee-), которые высевались лишь в 12% случаев, a log концентрации составлял в среднем 1,1± ОДКОЕ/гр. (при норме 7-8 КОЕ/гр.). Из представителей условпо-патогенпой микрофлоры у большинства больных высевался Staphylococcus spp. (72%) и грибы рода Кандида (60%) со средним log концентрации в пределах допустимой нормы, однако, у 24% больных высевался золотистый стафилококк, у 12% - клебсиеллы и у 16% - грибы рода Кандида в концентрациях превышающих норму (более 104 КОЕ/гр.).

Таблица 1.

Микрофлора кишечника у больных себорейным дерматитом (п=25).

Микрофлора кишечника K-bo больных, у которых log (КОЕ/гр.) M±SD log (КОЕ/гр.) Норма log (КОЕ/гр.)

норма снижен

Bifidobacterium spp 10(40%) 15(60%) 6,25±1,56 9-10

Lactobactcrium spp 2(8%) 23(92%) 3,55±0,88 7-8

Bacteroides spp 6(24%) 18(72%) 2,25±0,56 9-10

Enterobacterium 11(44%) 11(44%) 6,20±1,55 7-8

E. coli (lac+/hem-) 3(12%) 19(76%) 5,50±1,37 7-8

E. coli (сумма) 7(28%) 16(64%) 5,53±1,38 7-8

Enterococcus spp 9(36%) 15(60%) 4,40±1,1 7-8

Р<0,05

При изучении диебиотических изменений микрофлоры кишечника в зависимости от распространения процесса у больных десквамативными поражениями кожи волосистой части головы степень выраженности диебиотических изменений микрофлоры кишечника с вовлечением в патологический процесс кожи лица и кожи головы становятся более выраженными. В этой группе больных уровень концентрации бифидобактерий, Е. coli lac+/hem был достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с локализацией клинических проявлений на лице.

При сравнительном анализе выраженности диебиотических изменений в зависимости от варианта течения заболевания, концентрация Lactobacterium spp., Bacteroides spp., Clostridium spp. (H2S+, Lec-) и Enterococcus spp. в группе больных с признаками жирпой себореи присутствовали у больных в меньшем проценте случаев и в более низких концентрациях, чем у больных с

признаками сухой себорси. Также частота высева в этой группе Ег^егососсш врр. была снижена на 3-4 порядка от нормы.

При исследовании микроэкологического статуса организма методом масс-спектрометрии были выявлены существенные нарушения количественного и качественного состава микрофлоры тонкого кишечника, главным образом его пристеночного слоя (табл.2).

Таблица 2.

Результаты исследования микробных маркеров в крови больных СД методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии (п=22).

Микроорганизмы Количество больных, у которых содержание микроорганизмов в тонком кишечнике (кл/гх10*5), по сравнению со средними показателями для здоровых лиц:

повышено кратность повышения снижено кратность снижения

Bifidobacterium 7(31,8%) 1,2 15(68,2%) 1,4

Lactobacillus 1(4,6%) 1,1 21(95,4%) 2,1

Enterococcus 11(50%) 11(50%)

Enterococcus faecalis 8(36,4%) 14(63,6%)

Eubacterium sp. 12(54,5%) 10(45,5%)

Eubacterium lentum 22(100%) 4,8 - -

Eubacterium moniliforme 13(59,1%) - норма 0 -

Bacteroides ruminicola 5(22,7%) 17(77,3%)

Fusobacterium/Haemophylus 16(72,7%) - норма 0

Clostridium propionicum 7(31,8%) 15(68,2%)

Clostridium difficile - - 22(100%) 1,9

Clostridium hystolyticum 7(31,8%) 17,6 15(68,2%) 4,5

Clostridium ramosum 21(95,4%) 1(4,6%)

Clostridium perfringens 21(95,4%) 1(4,6%)

Actinomycetes 7(31,8%) 11,2 15(68,2%) 1,8

Actinomycetes 10Mel4 10(45,4%) 5,48 12(54,5%) 2,2

Streptomyces 16(72,7%) 2,9 6(27,3%) 15

Nocardia, 14:1dl 1 15(68,2%) 7(31,8%)

Nocardia asteroids 15(68,2%) 1,7 7(31,8%) 1,8

Pseudonocardia 6(27,2%) 16(72,7%)

Malassezia, hi8 18(81,8%) 3,8 4(18,2%) 1,2

Mycobacterium/Candida 12(54,5%) 10(45,4%)

Микр грибы, ситостерол 1(4,6%) 21(95,4%)

Микр грибы, эргостерол 14(63,6%) 8(36,4%)

Pseudomonas aeruginosa 15(68,2%) 7(31,8%)

Acinetobacter 14(63,6%) 8(36,4%)

Bacillus cereus 14(63,6%) 8(36,4%)

Flavobacterium 12(54,5%) - норма 0 -

Porphyromonas 12(54,5%) - норма 0 -

Ruminicoccus 12(54,5%) - норма 0 -

Campylobacter mucosalis 7(31,8%) 15(68,2%)

Staphylococcus 21(95,4%) 1(4,6%)

Staphylococcus intermedius 10(45,4%) 12(54,5%)

Rhodococcus 10(45,4%) 12(54,5%)

Streptococcus 15(68,2%) 7(31,8%)

Propionibacterium acnes 5(22,7%) 17(77,3%)

Corineform - - 22(100%) 2,3

Actinomadura - - 22(100%)

Prevotella 10(45,4%) 12(54,5%)

Для наглядности, результаты (усредненные) в сопоставлении с контролем приведены на рисунке 2.

Рисунок 2.

Диаграмма и таблица изменений численности части микробиоты кишечника, типичных для себорейного дерматита.

Микроорганизм

Себорейный Норма Дерматит

249 68 95 262 4 288 70 62 769 605 6613

Streptococcus Eubacterium lentum Clostridium hystolyticum Nocardia, 14:1dl 1 Pseudomonas aeruginosa Clostridium propionicum Pseudonocardia Streptomyces Clostridium ramosum Corineform Lactobacillus Campylobacter mucosalis Mycobacterium/Candida E.coli

Eubacterium moniliforme Cl.difficile Prevotella Eubacterium sp Bacteroides fragilis Staphylococcus Bifidobacterium Helicobacter pylori Clostridium perfringens Enterococcus Propionibacterium Streptococcus Микр грибы, кампестерол 842 Цитомегаловирус Actinomycetes 10Ме14 Propionibacterium acnes Ruminicoccus Enterococcus faecalis

549

о о

385 38 6912 0 120 5067 14 12 290 4480 229

166 309 101 640 231

111 385 32 515 5 72 27 175 4049 248 4644 26 496 2 119 207 49 11376 0

231 5357 31 89 275 3426 537 314 96 239 159 800 188

2000 4000 6000 8000 10000 12000

fa

t3

□ Норма

■ Себорейный дерматит

Дисбиотические изменения количественного состава основных представителей облигатной микрофлоры (Bifidobacterium, Lactobacillus и др.) имели такую же направленность, как и при дисбактериозах другой этиологии. Более чем в половине случаев (68,2%) имело место снижение количества Bifidobacterium, у 50% больных - Enterococcus, в том числе в 63,6% случаев - Enterococcus faecalis. Однако обращает внимание, что при

данной патологии, практически у всех больных (95,4%) существенно (в среднем в 2,1 раза) снижено количество Lactobacillus, которые в тонкой кишке в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном колонизационной резистентности. В процессе нормального метаболизма Lactobacillus способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие вещества с антибиотической активностью в отношении представителей УПМ. Lactobacillus отводится также иммуномодулирующая роль, в том числе стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, синтеза иммуноглобулинов и др.

Из других представителей анаэробной симбиотической флоры тонкого кишечника, более чем в половине случаев (54,5%) повышалось количество Eubacterium spp. Причем, у всех больных (100%) существенно (в среднем в 4,8 раза) повышалось количество Eubacterium lentum, а в 59,1% случаев -тонкий кишечник был заселен Eubacterium moniliforme, которые у здоровых лиц в тонком кишечпике практически не встречаются. Одповремепно с этим, количество анаэробных неспорообразующих микроорганизмов - Bacteroides снижалось, в том числе у большинства больных {77,3%) за счет Bacteroides ruminicola и в 72,7% случаен тонкий кишечник был обсеменен представителем анэробной микрофлоры толстого кишечника Fusobacterium/Haemophylus, липидные маркеры которых в крови здоровых лиц не выявляются. В исследуемой группе больных были обнаружены изменения количественного и качественного состава клостридий: у большинства пациентов (68,2%) снижалось количество Clostridium propionicum и у всех больных (100%) в среднем в 1,9 раза - Clostridium difficile. Изменения количественного содержании Clostridium hystolyticum были не однотипными, а именно - в 31,8% случаев обсеменение тонкого кишечника было значительным и в среднем в 17,6 раза превышало нормальные значения, в то время как у большинства больных (68,2%) содержание их было сниженным по сравнению со здоровыми лицами в 4,5

раза. Обращает также внимание, что практически у всех больных (95,4%) тонкий кишечник был значительно обсеменен Clostridium ramosum и Clostridium perfringens. Из представителей условно-патогенных микроорганизмов помимо Clostridium у большинства больных показатель обсемененности тонкого кишечника (кл/гх10*5) был повышен в отношении Pseudomonas aeruginosa (68,2%), Acinetobacter (63,6%), Bacillus cereus (63,6%). Кроме того, более чем в половине случаев (54,5%) пристеночный слой тонкого кишечника был заселен Flavobacterium, Porphyromonas и Ruminicoccus, липидные маркеры которых в крови здоровых лиц не выявляются. Из представителей кокковой флоры, практически у всех больных (95,4%) количественное содержание Staphylococcus и в 68,2% случаев Streptococcus было повышенным.

Значительные дисбиотические изменения в тонком кишечнике у больных себорейным дерматитом имели место и в отношении количественного и качественного состава грибковой микрофлоры. У большинства больных выявлялось повышенное содержание лучистых грибов - Actinomycetes и, в частности рода Streptomyces (72,7%) и Nocardia, в том числе Nocardia asteroids (68,2%).

Для выяснения участия дрожжеподобных грибов Malassezia в инфицировании кожи при себорейном дерматите была предпринята попытка поиска его маркеров при культивировании па искусственной твердой среде с различными липидными добавками.

В большинстве случаев (81,8%) в крови больных обнаруживались маркеры грибков Malassezia, hl8, обсеменение тонкого кишечника которыми повышалось в 3,8 раза по сравнению с нормой для здоровых лиц. Практически у всех больных (95,4%) содержание микрогрибков, ситостерол было сниженным, а эргостерол - в 63,6% случаев повышенным, количество коринебактерий (Corineform) у всех больных снижалось в 2,3 раза и у большинства больных (77,3%) имело место снижение количества Propionibacterium acnes.

При СД в капиллярной крови с кожи головы (п=10), равно как и в кожном сале (п=15), получен устойчиво повышенный уровень его содержания 52,7 нг/мл в среднем. Измерения проведены одним методом в количественно сопоставимом режиме при биологической воспроизводимости 20% относительных. Этот опыт убедительно показывает, что в случае себорейиого дерматита дрожжи МаЩйхна можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов (рис. 3).

Среднее значение маркера дрожжей \lalassezia в кожном сале при себорее и акне. Справа - вил селективной хроматограммы IIIЬ16 (10-гидроксипальмитиновой кислоты), маркера Ма1а$5ег1а.

Таким образом, методом маес-спектрометрии нами получены новые данные, позволяющие рассматривать себорейный дерматит как своеобразную форму хронической инфекции, обусловленную ассоциацией различных условно-патогенных бактерий и грибов. Это заключение сделано на том основании, что у всех больных СД а зоне поражения обнаружен чрезмерный рост отдельных микроорганизмов и создаются благоприятные условия для образования множества токсических метаболитов, которые по общепринятым представлениям, несомненно, оказывают повреждающее действие на биологические мембраны.

Кроме того, аналогичные изменения, у этих больных, возникают и в биоцинозе кишечника, формируется пролонгированное состояние

Рисунок 3

эндотоксинемии с фиксацией эндотоксинов на клетках кожи, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению, в том числе и за счет включении кожи в иммунопатологический процесс.

Для определения эндотоксинемии нами оценивались показатели эндотоксина у больных десквамативными заболеваниями кожи. Было выявлено увеличение интегральных показателей концентрации ЛПС в общем кровотоке у больных СП и СД (1,95± 1,4) и (1,45±0,67) соответственно при норме (0-1 EU).

При изучении гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета выявлено снижение титров антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС Escherichia coli 014 с общим антигеном у больных СП на 30%(138,3±33,2) и 35% (259,4±72,4) соответственно, у больных СД на 26% (146,8±57,1) и 37% (251,0±40,7) соответственно.

Проведенный анализ средних показателей концентрации антибактериальных антител в исследуемых группах показал, что для пациентов СП характерны следующие изменения: увеличение концентрации AT к стафилококку и бактероидам и синегнойной палочке, на фоне снижения концентрации AT к пневмококку, E.coli, клебсиелле и гликолипид (ГЛП) (табл.3).

Таблица 3.

Средние показатели антибактериальных антител в плазме крови у _ больных СП и СД до лечения.__

Антигены Концентрация антибактериальных антител у б-х СП (м кг/мл) п=11 М±ш Концентрация антибактериальных антител у б-х СД (мкг/мл) п=9 М±ш Контроль

Гликолипид 2,7±1,94 3,0±1,7 4,64 ±0,13

Кишечная палочка 4,8±3,72 6,6±2,9 6,2 ±2,8

Синегнойная 11,1±8,4 13,8±7,7 6,36 ±1,45

палочка

Протей 8,3±5,08 13,7±4,5* 7,52 ± 4,0

Стафилококк 10,2±4,9 7,2±2,1 6,47±0,35

Кандида Albicans 53,2±31,3 67,5±35,1 54,18 ±2,37

Бактероиды 6,18±3,67* 7,6±4,7* 1,76±0,44

Клебсиелла 13,0±7,7 13,7±4,3* 22,0±5,7

Бифидум 1,76±1,3 1,6±1,1 1,44±0,6

Пневмококк 10,5±5,9 15,8±4,5 13,6±0,9

*р<0,05

Для больных СД преимущественно изменения проявлялись в увеличении уровня концентрации AT к кандиде Albicans, синегнойной палочке, протею, а также к бактероидам, с уменьшением концентрации AT к ГЛП, клебсиелле и кишечной палочке.

Таким образом, у пациентов десквамативными поражениями кожи отмечается увеличение показателей концентрации ЛПС, снижение активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета, что свидетельствует о развитии эндотоксинемии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

При изучении иммунного статуса больных СД выявляются существенные нарушения в характере иммунологического реагирования: у

70% и 50% больных количество моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов было выше, уровень спонтанной хемилюменинсценции, хемилюменинсценции индуцированной зимозаном и индуцированной ФМА хемилюменинсценции оказался выше нормы на 75%, 60% и 50% соответственно (табл.4).

Таблица .».4. Достоверные изменения в показателях иммунного статуса, характерные для группы СД в целом (п=20).

Показатель единица измерения Норма Среднее значение Стандартное отклонение Частота превышения нормы, процент

Палочкоадерные нейтрофилы кл./мкл 40 300 375 284 50

Моноциты кл./мкл 100 400 521 237 70

Ж-кпетки СОЗ-16+ /56+ кл./мкл 170 400 406 166,2 45

Активированные ИК-клетки (зспрессирующие НЬА-011-молекулы) % от ЫК-клеток 5 16 22 14 60

Фенотип ЫК-клеток СОЗ-16+56- % от ЫК-клеток 2 10 22 11 90

СР4+25+ Т-лимфоциты, зспрессирующие рецепторы к 112 % от Сй4-клеток 14 20 35 12 90

СБ8+ Т-лимфоциты (зспрессирующие рецепторы к 112) % от СВ8-клеток 1 4 5,1 4,3 45

Незрелые Т-лимфоциты СРЗ+4+8+ % от лимфоцитов 0 2 2,2 2,1 45

Хемилюминесценция нейтрофилов спонтанная имп./мин на мкл крови 0 350 471 165 75

Хемилюминесценция нейтрофилов, индуцированная зимозаном имп./мин на мкл крови 3500 9000 9629 3695 60

Хемилюминесценция нейтрофилов, индуцированная ФМА имп./мин на мкл крови 4000 10000 10000 4764 50

Иммуноглобулин О мг% 700 1100 1140 195 65

Иммуноглобулин Е мг% 0 120 133 219 29

р<0,01

Нарушения в субпопуляции состава Т-клеток сопровождались активацией естественных киллеров на 45% и активированных NK-клеток, экспрессирующих HLA-DR-молекулы на 65% и резким увеличением фенотипа NK-клеток CD-16+56+ на 90%, что является характерными признаками хронической инфекции.

Анализ некоторых показателей гуморального звена иммунитета показал, что у 65% больных повышалось содержание IgG в крови, что свидетельствует об усилегаюй продукции антител в течение длительного времени. В то же время у 90% больных отмечалась усиленная экспрессия молекул CD25 (а-цепь рецептора интерлейкина-2) на СВ4+Т-клетках, что свидетельствует об активной фазе инфекционно-воспалительного процесса.

Были исследованы изменения иммунного статуса в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. Больных распределили на 2 группы: с обычными признаками неосложненного СД - десквамацией и зудом (1 группа - 12 человек), и наличием эритемы, наряду с десквамацией и зудом (2 группа - 8 человек).

Увеличение площади распространения у больных СД коррелировало с достоверно более высоким уровнем экспрессии молекул HLA-DR на CD4+ Т-хелперах (р= 0,008), CD8+ Т-клетках (р= 0,06) и NK-клетках (р= 0,08). Также на 60% (р=0,02) увеличена функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и достоверно повышена цитолитическая активность комплемента (р=0,02).

Для изучения корреляционных связей между клиническими и иммунологическими показателями нами был изучен иммунный статус у больных СД в зависимости от продолжительности заболевания. Больные были распределены на 3 группы: с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет.

У больных со сроком заболевания до 5 лет происходит активация иммунной защиты в виде накопления CD8+ Т-лимфоцитов, содержащих в цитоплазме киллерпый белок перфорин.

С увеличением длительности заболевания более 10 лет происходит истощение активированных звеньев иммунитета на фоне дополнительной компенсаторной активации экспрессии рецепторов интерлейкина-2 (СБ25) на СБ8+ и СБ4+ Т-клетках и существенного нарастания продукции и ^А, что характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов. Нами было проведено сравнение иммунологических сдвигов у больных СД, имевших сопутствующие заболевания ЖКТ, с больными СД без сопутствующих заболеваний ЖКТ, что показало отсутствие корреляционных связей описанных выше изменений иммунограмм.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарастании изменений иммунограмм в зависимости от степени выраженности клинических симптомов болезни. В то же время динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от продолжительности клинического процесса. Очевидно, что на начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма.

При исследовании полиморфизма генов системы НЬА I класса и специфичности БКВ1, Б(2А1, Б(}В1 II класса у пациентов себорейным дерматитом была выявлена, ассоциативная связь с конкретными антигенами НЬА I класса А10 и А23. Степень относительного риска (ГШ) составила 2,7 и 8,0 по данным антигенам, что свидетельствует о положительной ассоциации признака с заболеванием СД.

Изучение связей между антигенами системы НЬА-1 класса и СД по локусу В корреляций не выявил.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что самым распространенным в локусе БКВ1 являются антигены БИВ 1(4), (13) и (15). В

31

локусе DQA1 с высокой частотой обнаруживаются гаплотипы DQA1 (501) и DQA1 (102). С наибольшей частотой 55% в локусе DQB1 встречается DQB1 (602).

При изучении достоверной связи исследуемых HLA специфичности II класса статистически значимая взаимосвязь аллелей локусов установлена не была.

Таким образом, в результате наличия ассоциативных связей системы HLA I класса с СД, заболевание следует рассматривать как генетически детерминированное.

Таким образом, изучение клинических особенностей десквамативных поражений кожи волосистой части головы, микробиологического пейзажа, типа иммунного реагирования, полиморфизма генов HLA позволяют по-новому оценить патогенез этих заболеваний, в основе которых лежит хронический воспалительный процесс.

На рисунке 4 мы попытались представить, как происходит формирование, основных звеньев патогенеза десквамативных поражений кожи волосистой части головы, и в частности себорейного дерматита, представляющие собой сложные закономерные этапы последовательности процессов, приводящих к формированию типичной клинической картины заболеваний.

Рисунок 4.

Основные звенья патогенеза десквамативных поражений кожи волосистой части головы.

В представленной схеме патогенеза в качестве пускового момента выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода Ма1а5зег1а, в других - клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессирования дисбактериоза, на что указывает снижение лакто- и бифидобактерий и увеличение условно-патогенной флоры.

Очевидно также, что появление в крови бактериальных антигенов в крови реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, чему способствует снижение антибактериальных антител в крови, вследствие чего в общем кровотоке возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, что очевидно возможно в условиях генетической предрасположенности. •

В любом случае появление бактериальных антигенов в коже, а затем и образование антигенных комплексов по типу бактериальные антигены -собственные белки кожи, обеспечивает включение кожи в иммунопатологический процесс, возникает хроническая воспалительная реакция с преобладанием ТЬ-2 иммунного ответа. Очевидно также, что по ходу воспалительной реакции высока вероятность дополнительного (вторичного) инфицирования стафилококками, стрептококками, другими условно-патогенными микроорганизмами, что, несомненно, приводит к усилению реакций иммунологического реагирования. Так создается патологический круг, где ведущим пусковым фактором выступает инфекция в условиях генетической предрасположенности. Придавая столь большое значение инфекционпому фактору в патогенезе десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы мы ни в коем случае не относим эти заболевапия к инфекционным в общепринятом смысле. Роль инфекционного агента берут на себя условно-патогенные микробы (клостридии,

ацинетобактерии, грибы рода Ма1а55ег1а и другие), обладающие рецепторами родственными к белкам кожи волосистой части головы, способные образовывать антигенные комплексы.

Исходя нз представленной нами гипотезы патогенеза становится очевидным, что для обеспечения эффективной терапии дссквамативных заболеваний кожи волосистой части головы в высшей степени обосновано применять, прежде всего, этиотропные препараты, направленные на подавление бактериальной флоры, на восстановление нормального биоципоза кишечника и очагов поражения, па снижение факторов эндотоксиновой агрессии, подавление реакций иммунного воспаления, с одновременным усилением реакций иммунологического реагирования (иммунокорректоры) с целью элиминации факторов бактериальной агрессии.

Таким образом, все выше перечисленные направления лечебных мероприятий позволили нам обосновать для терапии десквамативных поражений кожи следующие лекарственные средства: гептрал, «Энтеросгель», «Бифидум №791» БАГ жидкий концентрат, настойка пустырника, две лекарственные формы виферона (суппозитории и гель).

Под нашим наблюдением находились 65 пациентов получавшие различные виды терапии.

30 пациентов десквамативными поражениями кожи из них 17 пациентов себорейным псориазом и 13 себорейным дерматитом получали комбинированную терапию с учетом всех выше перечисленных лекарственных средств.

Остальные 35 (19 больных- СП и 16 - СД) находились на традиционной схеме лечения: сосудистые препараты, седативные и витаминные комплексы.

Наружно все больные, находившиеся на комбинированной и традиционной терапии, получали антимикотические и кератолитические средства в виде шампуней. Продолжительность лечения составила 21 день.

В результате проведенного комплексного лечения средние показатели концентрации ЭТ в общем кровотоке у пациентов десквамативными

поражениями кожи остались, без каких либо существенных изменений. Но интегральные показатели гуморального звена иммунитета АЭИ титр антител к ЛПС Е. Coli 014(0АО) и титр антител к Re-гликолипиду в обеих группах наоборот имели тенденцию к нормализации на 20% и 19% при СП соответственно, при СД на 15% и 4,5% соответственно (табл. 5).

Таблица 5.

Средние показатели концентрации ЭТ в плазме крови и активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета у больных десквамативными поражениями кожи до и после лечения _комбинированной терапией (н=20)._

Нозология

Концентрация ЛПС, в EU/мл

Титр антител к ЛПС Е. Coli 014(ОАО), (у.е.о.п.)

до

лечения

после лечеиия

до лечения

после лечения

Титр антител к Re-

гликолипиду

(у.е.о.п.)

до лечения

после лечения

Себорейный псориаз (п=11) М±ш

1,95±1,4*

1,6±0,7*

259,5±74,2**

336,6*71,0**

138,3*33,2*

176,9±81,7

Себорейный дерматит (п=9) М*т

1,4*0,67

1,8±0,5*

251,0*40,7**

310,4±47,2**

146,8*57,1

155,6*23,9*

контроль

0,25±0,12 от 0 до 1,0

400 ±0,8

200,4±0,8

*р<0,05 по сравнению с контролем

**р<0,05 по сравнению с результатами до и после лечения

Также у больных СП прослеживалась тенденция к нормализации средних показателей АТ к бактериям: стафилококку и синегнойной палочке в сторону уменьшения на 39% (7,6±2,1) и 53,1 % (5,9±4,0) соответственно, показатели к клебсиелле - в сторону увеличения (табл.6).

Таблица 6.

Средние показатели антибактериальных антител в плазме крови у больных десквамативными поражениями кожи до и после лечения _ комбинированной терапией (п=20)._1_

Антигены Концентрация антибактериальных антител у б-х СП (мкг/мл) п=11 М+т Концентрация антибактериальных антител у б-х СД (мкг/мл) п=9 М+т Контроль

До лечения После лечения До лечения После лечения

глп 2,7±1,94 4,64+1,4 3,0+1,7 2,4+1,2* 4,64+0,4

Кишечная палочка 4,8±3,7 4,3+3,9 6,6+2,9 5,1+2,7 6,2 +2,8

Синегнойная палочка 11,1±8,4 5,9+4,0 13,8+7,7 10,3+6,1 6,3 +1,45

Протей 8,3±5,0 8,1+2,7 13,7+4,49* 9,7+5,08 7,52 + 4,0

Стафилококк 10,2+4,9 7,6+2,1 7,2+2,17 9,2+4,6 6,47+0,35

Кандида 53,2+31,3 52,3+24,3 67,5+35,1 58,5+39,4 54,1+2,37

Бактероиды 6,18+3,6* 5,62+3,3* 7,6+4,7* 9,6+6,7* 1,76+0,44

Клебсиелла 13,0±7,7 18,8+9,0 13,7+4,3* 17,3+7,3 22,0+5,7

Бифидум 1,76±1,3 1,5+0,89 1,6+1,1 1,4+0,7 1,44+0,61

Пневмококк 10,5+5,9 10,5+6,4 15,8+4,5 13,1+7,0 13,6+0,9

*р<0,05 по сравнению с контролем

У пациентов СД концентрация АТ к кандиде имела тенденцию к нормализации, к протею и синегнойной палочке уменьшилась в 1,3 и 1,4 раза соответственно. Значение других грамотрицательных бактерий были без существенных изменений.

В результате проведения комбинированной терапии у больных СП произошла активация ТЫ- лимфоцитов СБ 4 хелперов и снижение СБ8+ лимфоцитов, индекс иммунорегуляции составил 1,75. Следует отметить, что при применении иммунокоррегирующей терапии отмечалось снижение уровня апоптоза (СБ95) по сравнения с исходными данными с 15% до 10,9 % и уменьшение содержания СБ25 (1Ь2г+Кл.) с 4,6 до 1,7%. Кроме того, повысился уровень лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности ЫК (СБ16+кл.) и В-лимфоцитов (СБ 19+). Концентрация иммуноглобулинов в,

А и М осталась без значимых изменений. Абсолютный фагоцитарный показатель приближался к норме.

У больных СД до и после лечения изменения в иммунорегуляторном звене характеризовались повышением СБ4 Т-хелперов, в то время как уровень С08+кл. не изменился. Индекс иммунорегуляции достиг нормативных значений, а уровень апоптоза клеток СБ95 снизился с 24,3 % до 7,73%. Показатели субпопуляции лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности 1Ь2г+Кл. были снижены. После проведения курса терапии значения были изменены незначительно. Остальные показатели не отличались от исходных.

Оценку эффективности проводимой терапии у больных десквамативными поражениями кожи осуществляли по комплексу наиболее информативных клинических признаков, в том числе субъективных симптомов заболевания- эритемы, отека, папулы, зуда и других оценочных критериев.

В исследуемой группе больных десквамативными поражениями кожи, получавших комбинированную терапию установлен достаточно быстрый регресс клинических признаков воспаления. Положительный эффект начинал проявляться с 3-5-го дня после начала терапии. Клиническое выздоровление наступало в более поздние сроки.

В результате комплексной терапии у 3 (18%) больных СП было достигнуто клиническое выздоровление - воспалительные элементы полностью регрессировали, отсутствовали субъективные ощущения.

У 8 (47 %) больных к концу лечения отмечали значительное улучшение клинической картины: сохранялись небольшие очаги в стадии регресса, а также пятна на местах разрешившихся высыпаний, новые элементы не появлялись.

Улучшение регистрировали у 29% больных - на фоне регресса кожных высыпаний оставались эритематозные очаги с признаками зуда и шелушения.

Отсутствие эффекта наблюдали у 1 пациента (6%) - число элементов сокращалось незначительно за счет появления новых папулезных элементов.

В группе пациентов СД у 4 пациента (30%) отмечалось клиническое выздоровление (регресс клинических проявлений, отсутствие субъективных ощущений в виде зуда, стягивания кожи и участков десквамации). У 6 больных (46%) - со значительным улучшением новые очага отрубевидного шелушения не регистрировались, кожа пораженных участков не инфильтрирована, шелушение и расчесы не визуализируются.

Улучшение клинического процесса было отмечено у 3 (24%) больных (на фоне частичного разрешения воспалительных очагов, остается перифолликулярная эритема, покрытая чешуйками). Отсутствие эффекта не наблюдали.

Сравпительпый анализ клинической эффективности выявил, что в группе больных СП получавших комплексную терапию клиническое выздоровление отмечалось у 18% пациентов, в то время как в группе сравнения клиническое выздоровление не было зарегистрировано ни у одного наблюдавшегося больного. Отсутствие эффекта у пациентов, находившихся на традиционной терапии, в 5,2 раза встречалось чаще, чем у больных получавших комплексное лечение.

При сравнении клинической эффективности комплексной и традиционной терапий у больных СД клиническое выздоровление отмечалось в 30% и 6 % случаев соответственно. Значительное улучшение - в 46% и 25% соответственно. В группе пациентов получавших комплексное лечение улучшение патологического процесса регистрировалось у 24%, отсутствие клинического эффекта не отмечали.

У 50% пациентов находившихся на традиционной терапии было диагностировано улучшение клинического процесса и в 19 % случаев проводимое лечение оказалось не эффективным.

Таким образом, комбинированная терапия с применением этиотропных, энтеросорбирующих и иммунокоррегирующих средств

оказывает, выраженный клинический эффект, удлиняет ремиссию в среднем на 6-8 месяцев и корригирует иммунологические нарушения, что патогенетически обосновывает назначение комплексной терапии, которая должна быть использована в качестве основы базисного лечения десквамативных поражений кожи.

Выводы:

1. У больных десквамативными поражениями кожи в 45,6% случаев (174 пациента) диагностирован себорейный псориаз, в 54,4% (174 пациента) -себорейный дерматит, из них у 79 наблюдался СД с признаками жирной себореи, у 95 - сухой себореи. Клинический анализ обследованпых больных показал, что наиболее многочисленной была группа пациентов с продолжительностью заболевания более 10 лет, в возрасте старше 40 лет (42,6%), преобладанием лиц мужского пола (65%), выраженным преморбидным фоном со стороны ЖКТ (66,2%) и излюбленной локализацией патологического процесса на коже волосистой части головы и лица (при себорейном псориазе - в 37,6% случаев, себорейном дерматите с признаками жирной и сухой себореи - в 55,7% и 53,7% случаев соответственно).

2. У больных себорейным дерматитом выявляются грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоциноза кожи и кишечника: в зоне кожных поражений неизменно возрастает число сапрофитной флоры, тогда как в кишечнике отмечается дефицит анаэробных микроорганизмов и увеличиваются условно-патогенные представители. Степень дисбиотических нарушений коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

3. У больных десквамативными поражениями кожи методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии обнаружено увеличение концентрации микробных маркеров до 20 и более видов микроорганизмов, относящиеся к индигенной микробиоте. Высокий уровень маркеров отмеченпьгх представителей кишечной микрофлоры в крови, равно как и возрастание

40

бактериальной колонизации очагов поражения волосистой части головы создает благоприятные условия для образования множества токсических метаболитов, оказывающих повреждающее действие на биологические мембраны и формирование патологических иммунных комплексов. Устойчиво повышенный уровень маркеров грибков МакБвеиа показывает, что в случае ссборейного дерматита дрожжи Ма1а55ег1а можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов.

4. У больных десквамативными поражениями кожи отмечаются признаки эпдотоксинемии, проявляющиеся повышением уровня липополисахарида и недостаточностью гуморального антиэндотоксинового иммунитета, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

5. У больных десквамативными поражениями кожи закономерно возникают нарушения в системе иммунологического реагирования, свидетельствующие о наличие хронической воспалительной реакции. Динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от степени выраженности клинических симптомов и продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности Т-клеточного звена иммунитета, свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств.

6. Проведенный анализ НЬА -антигенов I класса и специфичности РС)А1, БС)В1 II класса у больных СД позволяет предполагать существование генетической предрасположенности в формировании этого заболевания, а к числу маркеров - антигены I класса А10 и А23.

7. С учетом полученных данных сформулирована концепция патогенеза десквамативных поражений кожи, где в качестве пускового момента

выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода МаЬззег^а, в других представители условно-патогенной флоры: клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессирования дисбактериоза. Появление в крови бактериальных антигенов в общем кровотоке реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, вследствие чего возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, в условиях генетической предрасположенности.

8. Разработана комбинированная схема лечения, включающая наружные антимикотические и антимикробные средства, гепатопротекторы, энтеросорбенты, иммуномодуляторы системного и топического действия, пробиотические препараты в высоких терапевтических концентрациях, позволяющая повысить клиническую эффективность терапии.

Практические рекомендации.

1. Для получения представления о патогенетических механизмах, участвующих в развитии десквамативных поражений кожи, необходимо иметь данные о состоянии биоциноза кожи и кишечного тракта, иммуногенетических нарушениях, а также уровне эндоинтоксикации.

2. Получение наиболее достоверной информации о состоянии микробиоциноза тонкого кишечника и его пристеночной колонизации возможно при использовании молекулярного экспресс-метода - газовой хроматографии-масс-спекгрометрии.

3. Выявленные изменения количественного и качественного состава биоциноза кишечника целесообразно корректировать приемом жидкого концентрата «Бифидум №791» БАГ в высоких концентрациях.

4. Для коррекции нарушений иммунной системы целесообразно включать в терапевтический комплекс иммуномодулирующий препарат «Виферон» в

форме свечей и геля, который корректирует показатели иммунитета и ускоряет выздоровление.

5. HLA -антигены I класса А10 и А23 являются иммупогепетическими маркерами себорейного дерматита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Полеско И.В., Бутов Ю.С.

Гипосенсибилизирующая терапия при себорейном дерматите // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса, Москва, 2003, с. 155.

2. Полеско И.В., Ю.С.Бутов Ю.С.

Клиническое значение иммунологических сдвигов при себорейном дерматите // Второй конгресс педиатров-ипфекционистов России, Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей, Материалы конгресса, Москва, 2003, с. 154.

3. Полеско И.В., Пичугин A.B., Атауллаханов Р.И. Иммунологические параметры у больных себорейным дерматитом// Российский журнал кожных и венерических болезпей, №2,2005, с.26-30.

4. Бутов Ю.С., Волкова Е.Н, Полеско. И.В.

Себорейные формы поредепия волос// Трихологический ежегодник. Выпуск №1,2004, с.11-12.

5. Полеско И.В., Бутов Ю.С.

Иммунный статус у больных себорейным дерматитом// Российский журнал кожных и венерических болезней, №6, 2004, с. 16-22.

6. Бутов Ю.С., Полеско И.В.

Десквамативные поражения кожи волосистой части головы: терапия и профилактика// Материалы IV международного конгресса эстетической медицины, Москва, 2004, с. 16.

7. Бутов.Ю.С., Волкова E.H., Полеско И.В.

Различные формы поредения и выпадения волос и их терапия// Материалы конференции посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича, Москва, 2004, с.97-98.

8. Полеско И.В.

Микрофлора кожи волосистой части головы и кишечника в зависимости от варианта течения себорейного дерматита// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с. 193.

9. Полеско И.В.

Характер иммунологических сдвигов при себорейном дерматите// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с. 191.

10. Полеско И.В.

Виферон в комплексной терапии десквамативных заболевания кожи волосистой части головы// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с. 193.

11. Полеско И.В

Клинико-патогенетическое значение дисбиотических нарушений микрофлоры кожи волосистой части головы и кишечника у больных себорейным дерматитом// Третий конгресс педиатров-инфекционистов России, Москва, 2004, с.192.

12. Бутов Ю.С., Волкова E.H., Полеско И.В.

Комплекс «4 систем» в сочетанной терапии болезней волос// Юбилейная научно-практическая конференция памяти профессора Михаила Митрофановича Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем», Материалы конференции, Москва, 2004, с.15-16. 13. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Малиновская В.В.

Клинико-патогенетическое значение микрофлоры волосистой части головы и кишечника при себорейном дерматите// Вестник РГМУ, №6 2005, с.26-30.

14. Полеско И.В., Малиновская B.B.

Роль микрофлоры кожи волосистой части головы и кишечника у больных себорейным дерматитом// Детские инфекции, 2005, Том 4, №1, с.39-44.

15. Бутов Ю.С., Полеско И.В., Волкова E.H.

Себорея как причина поредения и выпадения волос и их терапия// IX Всероссийский съезд дерматовенерологов, Том 1, Москва 2005, с.99.

16.Бутов Ю.С., Волкова E.H., Полеско И.В.

Комплексная терапия различпых форм поредепия волос// Материалы V Международного конгресс эстетической медицины, Москва 15-17 сентября, 2005, с.56.

17. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А., Малиновская В.В.

«Клинико-патогенетическое значение нарушений микробных ассоциаций при десквамативных поражениях кожи// Детские инфекции, Том 4, Москва, 2005, с.46-51.

18. Бутов Ю.С., Полеско И.В.

Себорейные формы поредения волос// Натуральная фармакология и косметология, журнал для практиков, №4,2005, с.8-9.

19. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А., Новокшонов А.О., Малиновская В.В.

Исследование состава микроорганизмов пристеночного слоя кишечника и их значение при десквамативных поражениях кожи методом хромато-масс-спектрометрии// Четвертый конгресс педиатров-инфекционистов России, «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», Материалы конгресса, Москва, 2005г, с. 150.

20. Полеско И.В., Бутов Ю.С.

Клинико-патогенетические аспекты себорейного дерматита с учетом дисбиотических изменений микрофлоры кожи и кишечника// Вопросы

дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП, Сборник трудов юбилейной конференции, Москва, 2005, с.91-94.

21. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А.

Определение состава и количества микроорганизмов кишечной стенки больных с десквамативными поражениями кожи методом хромато-масс-спектрометрии// Научно-практическая конференция памяти профессора Михаила Митрофановича Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем». Материалы конференции, Москва, 2005, с.34.

22. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Малиновская В.В.

Значение дисбиотических изменений микрофлоры кожи и кишечника у больных с десквамативаными поражениями кожи// Российский журнал кожных и венерических болезней, 2006, №2, с. 16-20.

23. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А., Малиновская М.М. Спектрометрическое исследование состава микроорганизмов кишечника у больных себорейным дерматитом// Российский журнал кожных и венерических болезней , №3,2006, с.23-27.

24. Бутов Ю.С., Полеско И.В.

Новые данные патогенеза и терапии себореи// Вестник эстетической медицины. Материалы VI международного конгресса эстетической медицины, Москва, 2006, с. 11.

25. Полеско И.В., Осипов Г.А., Кабаева Т.И.

Микроэкология организма человека при себорее и акне// Детские инфекции, Том 5, №3,2006, с.26-33.

26. Полеско И.В., Арзуманян В.Г., Бутов Ю.С., Зайцев Е.В. Особенности микробиоты кожи волосистой части головы больных себорейным дерматитом// Сибирский журнал дерматологии и венерологии №8, 2007, с.72.

27. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Васильев А.Н.

Использование виферон геля в комплексной терапии себорейного дерматита// Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы», Москва, 2007, с.42.

28. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А., Кабаева Т.И., Парфенов В.В., Делснян Н.В.

Состав кожного сала, микроэкология кожи и кишечника у больных себорейным дерматитом и акне (исследование методом газовой хроматографии масс-спсктрометрии// Российский журнал кожных и венерических болезней, Москва, 2007, №2, с.43-50.

29. Бутов Ю.С., Полеско И.В.

Поредение и выпадение волос, их терапия// Сборник материалов республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Якутского республиканского кожно-венерологического диспансера, Якутск, 2007, с.34.

30. Полеско И.В.

Особенности распределения аптигенов I и I I классов системы HLA у больных себорейным дерматитом// Детские инфекции, Том 6, №3, 2007, с.30-34.

31. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Атауллаханов Р.И.

Генетические аспекты себорейного дерматита// Материалы практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии самарского государственного медицинского университета и 115-летию со дня рождения A.C. Зенина., Самара, 2007, с. 103-104.

32. Бутов Ю.С., Полеско И.В.

Визуализированная оценка состояния волос и показатели иммунитета у больных себорейным дерматитом и комплексная терапия// Материалы практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии

самарского государственного медицинского университета и 115-летию со дня рождения A.C. Зенина., Самара, 2007, с. 49-50.

33. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Родина Ю.А., Алексеев Л.П. Клинико-патогенетическое значение HLA системы при десквамативных поражениях кожи// Российский журнал кожных и венерических болезней, № 4,2008, с.25-29.

34. Бутов Ю.С., Родина Ю.А., Полеско И.В., Усовецкий И.А. Современные методы триходиагностики болезней волос// Материалы конференции. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», 2008, с.126-128.

35. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Родина Ю.А.

Изучение распределения HLA- антигенов I класса и HLA специфичностей II класса у больных себорейным дерматитом// Материалы конференции. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», Москва, 2008, с.33-35.

36. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А.

Возможности использования газовой хроматографии-масс-спектрометрии (ГХ-МС) в дерматологии// Сборник трудов юбилейной конференции, Москва, 2008, с.94-97.

37. Бутов Ю.С., Полеско И.В., Родина Ю.А.

Новые возможности в диагностике и терапии болезней волос// X Всероссийский съезд дерматологов. Тезисы научных работ, 2008, с.17-18.

38. Полеско И.В., Бутов Ю.С., Малиновская В.В., Чернихова Е.А.

Роль эндотоксинемии в формировании десквамативных поражений кожи// Российский журнал кожных и венерических болезней , №3, 2009, стр.35-37.

1. Романенко Г.В, Панова О.С., Бутов Ю.С., Полеско И.В., Демина О.М., Родина Ю.А. В руководстве для врачей под редакцией акад. РАМН Ю.К.Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова. «Клиническая дерматовенерология». Том II, глава 16,2009, с.446-496.

В современной дерматологии сохраняет высокую актуальность проблема десквамативных поражений кожи, характеризующихся большой распространенностью, многообразием клинических проявлений, хроническим течением, влияниям на психоэмоциональную сферу пациентов и качество жизни (Суколин Г.И., 1998; Christiansen J.V., 1985; Calikoglu Е. et al., 2003).

Глубокие научные исследования по данной проблеме не проводились. До настоящего времени нет достаточно полного представления об этиологии заболеваний, не все раскрыты патогенетические закономерности, нет эффективных схем лечения.

В последние годы сосредоточено внимание на роли липофильных грибов рода Malassezia в развитии десквамативных поражений колеи (Berbgrant I.M., Faergemann J., 1990; Gupta A.K., Bluhm R., 2004; Вульф К. и др., 2007). Установлено, что на здоровой коже паразитируют лишь дрожжевые клетки (бластоспоры), а гифальная (мицелиальная) фаза гриба выявляется преимущественно в кожных чешуйках больных десквамативными поражениями кожи, свидетельствуя о его роли в патогенезе заболеваний (Ingham Е., Cunningham A.C., 1993).

Обсуждается роль вторичных иммунодефицитных состояний в развитии десквамативных кожных заболеваний, обусловленных активизацией на этом фоне условно-патогенной флоры, вирусных и смешанных инфекций. Так распространенность себорейного дерматита (СД) у больных с иммунодефицитом составляет от 30 до 55 % (Smith K.J., Sketlon H.G., Yeager J. et al., 1994). Клиническая картина и течение заболевания при ВИЧ-инфицировании больных десквамативными поражениями колеи протекают намного тяжелее, с развитием диссеминированных форм и присоединением вторичной инфекции (Русак Ю.Э. и др., 2006).

Особый интерес в развитии себорейного дерматита представляют работы, посвященные нейроэндокринным нарушениям и гиперсекреции кожного сала. У пациентов страдающих вегетативным дисбалансом выявляется повышенная экскреция кожного сала и потливость, а для роста грибов рода Malassezia необходим как раз секрет сальных желез. Отмечено также, что у пациентов страдающих неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона клинические проявления СД могут характеризоваться более острым началом и вовлечением в патологическим процесс большей площади поражения (Martignoni Е., Godi L., Pacchetti С. et al.,1997).

Жалобы на избыточную сальность волосистой части головы, шелушение, эритематозные пятна и воспаление часто наблюдаются как семейная особенность. Как правило, хотя бы один из членов семьи имеет подобные клинические признаки. Достоверно установлена связь HLA-комплекса человека (Human leukocyte antigens) с различными кожными заболеваниями (Николаева С.А., Третьякова Е.О. и др., 2008). Наследственная предрасположенность является важным фактором, определяющим возникновение, прогрессирование и характер исхода такого заболевания как псориаз (Мошкалов А.В., 2008).

Существует мнение, что развитие десквамативных состояний связано с изменением ферментативной активности органов желудочно-кишечного тракта и печени, сопровождающиеся развитием мезенхимально-воспалительных, цитолитических и холестатических синдромов (Позднякова О.Н., 2005).

Однако попытки расширить лекарственную терапию на основе этих представлений, даже с использованием препаратов новых поколений не всегда достигают желаемого результата.

В последнее время увеличилась частота возникновения десквамативных поражений колеи, со склонностью к рецидивированию и резистентностью к наружной терапии, нарушением иммунитета и неспецифической резистентности, которые являются ключевыми факторами патогенеза хронических заболеваний.

Основываясь на анализе данных литературы можно предположить о разбалансировке в базовых системах регуляции, ведущими к возникновению и развитию нарушений в нейроиммуноэндокринной системе, дисбалансу всей регуляторной системы гомеостаза и возникновению заболевания.

В соответствии с этим планируется выполнение комплекса исследований, направленных на уточнение характера нарушений микроэкологической системы организма, определения их роли в механизмах формирования хронических десквамативных поражений кожи, что позволит углубить представление об иммунопатогенезе, выработать критерии диагностики, прогноза, исходов и оценки эффективности терапии при данных патологических состояниях.

Научные достижения последних лет дают возможность осуществлять новые разработки с привлечением достижений молекулярной биологии, гибридизационных технологий, иммунологии и вирусологии. Цель исследования.

Определить клинико-патогенетическое значение инфекционных патогенов и иммуногенетического статуса при десквамативных поражениях кожи, сформулировать концепцию патогенеза и разработать комплексную терапию.

Задачи исследования:

1 .Изучить клинический полиморфизм десквамативных поражений кожи.

2. Исследовать биоциноз кожи волосистой части головы и кишечника при различных клинических формах десквамативных поражений кожи.

3. Проанализировать количественный и качественный состав микробных маркеров крови у больных десквамативными поражениями кожи.

4. Выявить состояние эндотоксинемии и антиэндотоксин ового иммунитета.

5. Оценить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных десквамативными поражениями.

6. Определить клинико-патогенетическое значение генетической предрасположенности в формировании десквамативных поражений кожи.

7. Обосновать и оценить влияние комплексной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений у больных десквамативными поражениями кожи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных себорейным дерматитом обнаружены изменения количественного и качественного состава микробиоциноза кожи и кишечника, проявляющиеся высокой частотой колонизации сапрофитных представителей микрофлоры в очагах поражения, резким снижением анаэробов кишечника (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков и др.) и увеличением условно-патогенных микроорганизмов кишечного тракта (золотистого стафилококка, клебсиеллы, грибов рода Кандида).

2. С помощью хромато-спектрометрии в крови выявляется высокое содержание маркеров анаэробных бактерий кишечника Clostridium ramosum, Clostridium perfingens, Eubacterium. Высокий уровень маркеров отмеченных представителей кишечной микрофлоры в крови, равно как и возрастание бактериальной колонизации очагов поражения волосистой части головы, принимает участие в формировании патологических иммунных комплексов, поддерживающих наличия воспаления при десквамативных поражениях кожи.

3. У пациентов десквамативными поражениями кожи отмечается повышение интегральных показателей концентрации липополисахарида в общем кровотоке и недостаточность гуморального антиэндотоксинового иммунитета, что свидетельствует о развитии эндотоксиновой агрессии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

4. У больных себорейным дерматитом выявлено наличие хронической воспалительной реакции, в которой активно участвуют фагоциты, N10-клетки, СБ4+-Т-хелперы, С08+-Т-лимфоциты, а также антитела классов и Обнаруженные изменения иммунограммы свидетельствуют о напряженности клеточного и гуморального звеньев иммунитета. У больных с распространенной формой СД преобладает достоверная активация нейтрофильных гранулоцитов, СБ4+ и СБ8+ Т-лимфоцитов и №С-клеток. Установлена зависимость иммунологических показателей между продолжительностью заболевания. Так на начальных стадиях заболевания - до 5 лет наблюдается гиперплазия ростка цитолитических СБ8+ Т-клеток. При продолжительности болезни более 10 лет происходит истощение этой клеточной популяции, хотя оставшиеся С08+ Т-клетки продолжают усиленно экспрессировать рецептор интерлейкина-2, активировать CD4+ Т-клетки и синтез и ^А, что характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов.

5. Проведенный анализ НЬА -антигенов I класса и специфичности ОКВ1, БС>А1, БС>В1 II класса у больных СД позволяет предполагать существование генетической предрасположенности в формировании этого заболевания, а к числу маркеров можно отнести антигены I класса А10 и А23.

6. Разработанная новая комбинированная терапия с включением системных и наружных иммунокоррегирующих средств, в сочетании с энтеросорбирующими и пробиотическими лекарственными препаратами сокращает продолжительность лечения, снижает риск развития осложнений, повышает эффективность терапии.

Научная новизна работы.

Впервые у больных десквамативными поражениями кожи с помощью метода масс-спектрометрии обнаружено увеличение концентрации микробных маркеров, относящихся к индигенной микробиоте. Показано, что хронические кожные заболевания могут быть связаны с участием микробов (анаэробов, актиномицетов и др.), различных условно-патогенных и сапрофитных представителей бактерий кишечной микрофлоры недиагностируемых в обычной клинической практике.

Впервые, у больных СД выявлены и оценены нарушения в системе клеточного и гуморального звеньев иммунитета, свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств.

Установлена корреляционная зависимость иммунологических показателей от продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки истощения отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма.

При изучении распределения НЬА-антигенов I класса и специфичности ВЯВ1, БС2А1, DQB1 П класса у больных себорейным дерматитом впервые установлена диагностическая роль маркеров заболевания антигенов I класса А10 и А23.

На основе проведенных исследований разработана терапевтическая технология, включающая последовательное применение энтеросорбирующих, пробиотических средств «Энтеросгель», «Бифидум №791» и иммунокоррегирующего рекомбинантного альфа-2 интерферона в комплексе с наружными этиотропными средствами при десквамативных поражениях кожи.

Практическая значимость работы.

С помощью клинических, микробиологических, иммуногенетических методов исследования удалось расширить представление о характере нарушений микроэкологической системы организма при десквамативных поражениях кожи, выработать критерии диагностики, прогноза и обосновать детоксикационную, энтеросорбирующую, иммунокоррегирующую и противовоспалительную терапию, направленную на профилактику рецидивов, предотвращение развитие осложнений и повышение качества жизни больных.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, внедрены в практику в 10, 18 и 23 ККВД г. Москвы, в медицинском центре «ДИАВАКС», кафедре детских инфекций РГМУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 39 работ в Российских журналах, в том числе глава в руководстве для врачей под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф.Ю.С.Бутова «Клиническая дерматовенерология».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

1. Ежегодной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ, 2003. -2009.

2. IV Конгрессе педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», 14-16 декабря, Москва, 2005г.

3. Юбилейной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней, клинической микологии с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ. «Новое в дерматологии, венерологии, косметологии, посвященной 100-летию Университета», 21 октября, 2005г.

4. V Конгрессе детских инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», 4-6 декабря, Москва, 2006.

5. Всероссийской научно-практической конференции. «Дерматовенерология: наука и практика», Новосибирск, 16-17 марта 2006г.

6. X Всероссийской конференции дерматовенерологов. «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях», 23-24 ноября 2006г.

7. XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии», Москва, 2007г.

8. 7 Всероссийской научно-практической конференции. «Социально-значимые заболевания дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», Москва, 2007г.

9. Научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ. «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», Москва, 2008г.

10. Юбилейной конференции дерматовенерологов, посвященной 35-летию КЬСВД №23 и 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ. «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии», Москва, 2008г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из разделов: введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы.

Библиографический указатель включает 225 отечественных и зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.У больных дескваматнвными поражениями кожи в 45,6% случаев (174 пациента) диагностирован себорейный псориаз, в 54,4% (174 пациента) — себорейный дерматит, из них у 79 наблюдался СД с признаками жирной себореи, у 95 — сухой себореи. Клинический анализ обследованных больных показал, что наиболее многочисленной была группа пациентов с продолжительностью заболевания более 10 лет, в возрасте старше 40 лет (42,6%), преобладанием лиц мужского пола (65%), выраженным преморбидным фоном со стороны ЖКТ (66,2%) и излюбленной локализацией патологического процесса на коже волосистой части головы и лица (при себорейном псориазе - в 37,6% случаев, себорейном дерматите с признаками жирной и сухой себореи — в 55,7% и 53,7% случаев соответственно).

2.У больных себорейным дерматитом выявляются грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоциноза кожи и кишечника: в зоне кожных поражений неизменно возрастает число сапрофитной флоры, тогда как в кишечнике отмечается дефицит анаэробных микроорганизмов и увеличиваются условно-патогенные представители. Степень дисбиотических нарушений коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

3.У больных десквамативными поражениями кожи методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии обнаружено увеличение концентрации микробных маркеров до 20 и более видов микроорганизмов, относящиеся к индигенной микробиоте. Высокий уровень маркеров отмеченных представителей кишечной микрофлоры в крови, равно как и возрастание бактериальной колонизации очагов поражения волосистой части головы, создает благоприятные условия для образования множества токсических метаболитов, оказывающих повреждающее действие на биологические мембраны и формирование патологических иммунных комплексов. Устойчиво повышенный уровень маркеров грибков Ма1аБ8ег1а показывает, что в случае себорейного дерматита дрожжи Ма1аззе21а можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов.

4.У больных десквамативными поражениями кожи отмечаются признаки эндотоксинемии, проявляющиеся повышением уровня липолисахарида и недостаточностью гуморального антиэндотоксинового иммунитета, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

5.У больных десквамативными поражениями кожи закономерно возникают нарушения в системе иммунологического реагирования, свидетельствующие о наличие хронической воспалительной реакции. Динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от степени выраженности клинических симптомов и продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности Т-клеточного звена иммунитета, свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств.

6. Проведенный анализ НЬА -антигенов I класса и специфичности ОШ31, ОС>А1, ОС2В1 II класса у больных СД позволяет предполагать существование генетической предрасположенности в формировании этого заболевания, а к числу маркеров - антигены I класса А10 и А23.

7. С учетом полученных данных сформулирована концепция патогенеза десквамативных поражений кожи, где в качестве пускового момента выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода Ма1аззег1а, в других представители условно-патогенной флоры: клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессирования дисбактериоза. Появление в крови бактериальных антигенов в общем кровотоке реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, вследствие чего возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, в условиях генетической предрасположенности.

8. Разработана комбинированная схема лечения, включающая наружные антимикотические и антимикробные средства, гепатопротекторы, энтеросорбенты, иммуномодуляторы системного и топического действия, пробиотические препараты в высоких терапевтических концентрациях, позволяющая повысить клиническую эффективность терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Себорейный дерматит представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание кожи волосистой части головы, лица и гладкой кожи тела, характеризующийся повышенным шелушением, гиперемией, сухостью кожных покровов и зудом.

Это распространенная патология, которая встречается как у детей грудного возраста, так и у пациентов старше 50 лет (131,145).

Согласно современным данным ведущую роль в возникновении СД играет антропофильный гриб Malassezia furfur, относящийся к условно-патогенным микроорганизмам.

С дрожжеподобными грибами связывают возникновение и других кожных заболеваний. Показано, что этиологическим фактором экземы наружного слухового прохода у больных являются Malassezia furfur, выделяемые из сухих серных пробок (197). При таком, заболевание как фолликулит, из содержимого пустул высевают большое количество мицелиальных форм гриба М. furfur (179).

Большой интерес вызывает М. furfur как микроорганизм, колонизирующий кожу у больных атопическим дерматитом (АД), способный индуцировать высокий уровень специфических IgE-антител (127).

В других источниках сообщается о наличии специфичного гуморального ответа к антигенам М. furfur у больных псориазом (197).

Грибы рода М. furfur обитают на здоровой коже человека, потребляя жироподобные компоненты и выделяя антибактериальные и антигрибковые вещества. На сегодняшний день до конца остается не выясненным причины трансформации Malassezia и переход ее из непатогенной формы бластопоры в патогенную мицелиальную.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению роли специфического и гуморального иммунного ответа у больных десквамативными поражениями кожи.

Выявлено увеличение в периферической крови ИЛ-10 на фоне депрессии ШБ-у и снижения продукции провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-1 альфа, ИЛ-2, ИЛ-6 и ТОБ-альфа у больных СД (129,166). В других работах обнаружено увеличение числа естественных киллеров (ЫК-клеток) и уровня антителообразования и ^А. Показано, что у больных СД отмечается супрессия Т-клеточной функции (181,190).

В пользу иммунной теории свидетельствуют факты о распространенности СД среди ВИЧ-позитивных и больных СПИДом, где частота встречаемости заболевания варьирует от 34% до 83% (70,151). 1рро1ко Б. и соавторы (125) рассматривают СД как клинический маркер ВИЧ инфекции.

Среди многих причин развития СД существенная роль принадлежит нейроэндокринным нарушениям и гиперсекреции кожного сала. Повышенное салообразование, обнаруженное у пациентов с болезнью Паркинсона, способствует развитию дрожжей Ма1аБ8е21а (89), а механизм возникновения себорейного дерматита у пациентов с паркинсонизмом, обусловлен нарушениями в эндокринной системе (83,153).

К развитию заболевания предрасполагают изменения ферментативной активности органов желудочно-кишечного тракта и печени, вегетодистонические расстройства (64,108), нарушения гормонального равновесия (191).

Резюмируя данные литературы, следует все же отметить, что ни один из этиопатологических факторов не может считаться универсальным для обоснования механизмов развития СД.

Недостаточная изученность этиопатогенеза СД предопределяет трудности в лечении. Рекомендуемые лекарственные препараты остаются мало эффективными. В лучшем случае удается достичь временного улучшения и редко ремиссии. Ни одно из существующих средств не дает полного излечения.

Учитывая актуальность данной проблемы целью нашей работы явилось определить клинико-патогенетическое значение инфекционных патогенов и иммуногенетического статуса при десквамативных поражениях кожи, сформулировать концепцию патогенеза и разработать комплексную терапию.

Исходя из цели работы, решались следующие задачи:

• Изучить клинический полиморфизм десквамативных поражений кожи.

• Исследовать биоциноз кожи волосистой части головы и кишечника при различных клинических формах десквамативных поражений кожи.

• Проанализировать количественный и качественный состав микробных маркеров крови у больных десквамативными поражениями кожи.

• Выявить состояние эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета.

• Оценить характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных десквамативными поражениями.

• Определить клинико-патогенетическое значение генетической предрасположенности в формировании десквамативных поражений кожи.

• Обосновать и оценить влияние комплексной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений у больных десквамативными поражениями кожи.

Для решения поставленных задач в работе был использован широкий комплекс методов исследования: анамнестических, клинических, бактериологических, иммунологических, молекулярных, генетических.

Под нашим наблюдением находилось 320 человек в возрасте от 14 до 68 лет, из них 208 мужчин (65%) и 112 женщин (35%), с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет.

У 235 пациентов (73,4%) были выявлены сопутствующие заболевания, причем в 66,2% случаев относящиеся к категории хронических очаговых инфекций в виде гастрита, панкреатита, дискинезии желчного пузыря, холецистита.

По клиническим нозологиям больные были распределены следующим образом: у 146 (45,6%) пациентов был диагностирован себорейный псориаз, у 174 (54,4%) - себорейный дерматит. По характеру клинической картины выделяли 2 разновидности СД: 79 пациентов с клиническими признаками жирной себореи, 95 - сухой себореи.

Излюбленной локализацией себорейного псориаза у наблюдавшихся пациентов были участки на коже волосистой части головы, носогубных складок, заушных складок, слуховых проходов. Границы высыпаний отчетливо выражены, отмечалось шелушение с желтоватым оттенком и гиперемической каймой (ободок Пильнова). Диагностическая триада в виде стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы (феномен Ауспитца) при поскабливании воспроизводилась.

Характерными зонами поражения у пациентов себорейным дерматитом с клиническими признаками жирной себореи являлись участки колеи волосистой части головы, лица, ушных раковин, заушных складок, передние и боковые поверхности туловища. Очаги розового или красноватого цвета с шелушением в виде обильных желтоватых чешуек, самопроизвольно отделяющихся. Из субъективных жалоб больные жаловались на выраженный зуд, повышенную сальность волос, стягиваемость кожи.

Зоной поражения у больных СД с признаками сухой себореи была кожа волосистой части головы, лба, носогубного треугольника, ушных раковин, передней поверхности груди, межлопаточной области. Пораженная кожа сухая с серо-желтыми отрубевидными чешуйками, легко отделяемыми при поскабливании.

Из 320 находившихся под нашим наблюдением 126 человек 39,4% не получали предшествующего лечения, у 194 остальных (60,6%) имела место терапия с использованием наружных лечебных средств: шампуней - у 136 (70,1%), наружных кортикостероидных мазей у 38 (19,5%), кератолитических препаратов - у 12 (6,2%) и средств народной медицины - у 8 (4,2 %).

С целью выявления микробиологических и иммунологических изменений у больных десквамативными поражениями кожи был проведен комплекс лабораторных методов исследования. Методы исследования подбирались таким образом, чтобы можно было раскрыть патогенетические механизмы формирования десквамативных заболеваний кожи.

Исследования проводились в лаборатории микробиологии (руководитель - проф. А.Ф. Мороз), лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона (руководитель - проф. В.В. Малиновская), лаборатории активации иммунитета (руководитель - проф.Р.И. Атауллаханов), лаборатории академической группы академика Ю.Ф. Исакова начного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, секторе иммунокоррекции лаборатории иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (руководитель — проф. B.C. Су скова), институте общей и клинической патологии КДО РАЕН (директор, д.м.н. М.Ю. Яковлев).

Проведенное комплексное обследование позволило нам уточнить решенные и выявить нерешенные вопросы десквамативных поражений кожи, позволяющие по-новому представить патогенез этих заболеваний и выработать тактику к совершенствованию терапии.

Результаты проведенных исследований позволили выявить у больных себорейным дерматитом грубые изменения, как в количественном, так и в качественном составе микробиоциноза кожи и кишечника. Сущность этих изменений в том, что в зоне себорейных поражений неизменно возрастает число S. capitis и S. epidermidis в 80% высева (log 4,91±1,18 КОЕ/см2) и в 53,3% (log 3,81±0,89 КОЕ/см2) соответственно. С меньшей частотой (26,6%), но довольно с высокой степенью обсемененности (log 4,79±1,88 КОЕ/см ) на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствуют

Micrococcus и Acinetobacter (13,3%) — типичные оппортунистические патогены.

При изучении микрофлоры кишечника в 60% случаев снижалось содержание в испражнениях бифидобактерий и энтерококков, причем, бифидобактерии в испражнениях больных в 28% случаев обнаруживались в концентрациях, менее чем 106 КОЕ/гр. (при норме 109-1010 КОЕ/гр.), а

7 о энтерококки - в 36% случаев (при норме 10-10 КОЕ/гр.). Также снижалась концентрация в фекалиях кишечной палочки (76%) и, особенно -бактероидов (log КОЕ/гр. которых составил в среднем 2,25± 0,56 , при норме 9-10 КОЕ/гр.). У 92% больных существенно снижалось содержание лактобактерий (в среднем до log 3,55± 0,88КОЕ/гр., при норме 7-8 КОЕ/гр.), в том числе, в 40% случаев log концентрации лактобактерий был ниже, чем 104 КОЕ/гр. Аналогичные изменения в количественном содержании в фекалиях имели место и в отношении Clostridium spp (H2S+, Lee-), которые высевались лишь в 12% случаев, a log концентрации составлял в среднем 1,1± ОДКОЕ/гр. (при норме 7-8 КОЕ/гр.). Из представителей условно-патогенной микрофлоры у большинства больных высевался Staphylococcus spp. (72%) и грибы рода Кандида (60%) со средним log концентрации в пределах допустимой нормы, однако, у 24% больных высевался золотистый стафилококк, у 12% - клебсиеллы и у 16% -грибы рода Кандида в концентрациях превышающих норму (более 104 КОЕ/гр.).

Существенные различия в составе микрофлоры и степени обсемененности пораженных участков кожи головы были выявлены в зависимости от варианта течения СД. В группе больных СД, протекающего с признаками жирной себореи, чаще, чем у больных с признаками сухой себореи, на пораженных участках кожи волосистой части головы присутствовал S. epidermidis, Micrococcus spp. и Acinetobacter spp.

При сравнительном анализе частоты высева (%) и степени обсемененности (log КОЕ/см) микрофлорой пораженных участков волосистой части головы у больных себорейным дерматитом в зависимости от распространенности патологического процесса существенных различий не выявлено, но при локализации процесса только на коже головы доминирующее место среди выделенной микрофлоры занимают S. capitis и Micrococcus spp. В то время как при распространении патологического процесса и на кожу лица существенно возрастает частота высева S. epidermidis.

При изучении дисбиотических изменений микрофлоры кишечника в зависимости от распространения процесса у больных десквамативными поражениями кожи волосистой части головы степень выраженности дисбиотических изменений микрофлоры кишечника с вовлечением в патологический процесс кожи лица и кожи головы становятся более выраженными. В этой группе больных уровень концентрации бифидобактерий, Е. coli lac+/hem был достоверно ниже по сравнению с группой пациентов с локализацией клинических проявлений на лице.

При сравнительном анализе выраженности дисбиотических изменений в зависимости от варианта течения заболевания, концентрация Lactobacterium spp., Bacteroides spp., Clostridium spp (H2S+, Lec-) и Enterococcus sp в группе больных с признаками жирной себореи присутствовали у больных в меньшем проценте случаев и в более низких концентрациях, чем у больных с признаками сухой себореи. Также частота высева в этой группе Enterococcus spp была снижена на 3-4 порядка от нормы.

Очевидно, что в условиях дисбиотических нарушений в коже волосистой части головы создаются условия для образования и действия биологически активных веществ, обеспечивающих прогрессирование патологического процесса, распространения его на кожу лица. Известно, что при дисбактериозе нарушается одна из главных функций нормальной микрофлоры — ее антагонистическая активность в отношении условно-патогенных микроорганизмов.

При исследовании микроэкологического статуса организма методом масс-спектрометрии обнаруживались изменения связанные с пятикратным ростом концентрации фузобактерий и более чем двадцатикратным увеличением концентрации Eubacnerium moniliforme. Eubacterium — родственные клостридиям микроорганизмы, являющиеся одними из основных обитателей кишечника. Род Eubacterium в настоящее время насчитывает более 30 видов, из которых 28 являются сахаролитическими, т.е. способны ферментировать углеводы с накоплением смеси низкомолекулярных жирных кислот. Именно эта группа эубактерий является физиологической для организма-хозяина и представляет собой один из компонентов микробиоты, в норме сосуществующей с макроорганизмом на основе взаимовыгодных симбиотических отношений. Отдельные варианты сахаролитических эубактерий способны синтезировать витамины, в частности кобаламин, аминокислоты (аланин, валин, изолейцин), расщеплять целлюлозу, участвовать в обмене стероидных гормонов. Вместе с тем, как и в случае бактероидов, сахаролитический кластер эубактерий в кишечном биотопе поддерживается благодаря регулирующей деятельности ключевых индигенных анаэробов из родов: Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium. Следует отметить, что при данной патологии практически у всех больных (95,4%) существенно (в среднем в 2,1 раза) снижено количество лактобактерий, которые в тонкой кишке в кооперации с организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном колонизационной резистентности.

Также, более чем вдвое растет концентрация маркеров Clostridium ramosum и актинобактерий Streptomyces, почти у всех больных возрастает количество Clostridium perfringens, - до 10 и 100 раз в двух случаях. Хотя этот микроб не дает существенного абсолютного вклада в изменение микроэкологии больных СД в целом, его нельзя недооценивать в патологическом плане: Clostridium perfringens образует как минимум 12 токсинов и энтеротоксин. Мишени для основных токсинов — биологические мембраны в различных тканях. Поражения обуславливают ферментативные процессы, катализирующие гидролитическое расщепление и нарушение клеточной проницаемости с последующим отеком и автолизом тканей, характерными для газовой гангрены.

При исследовании концентрации Malassezia оказалось, что и в самой культуре дрожжей Malassezia эти вещества присутствуют в большой концентрации, особенно 10h 16 (10-гидрокси-пальмитиновая) кислота, содержание которой достигает 10 мг/г биомассы. Она и была принята, в качестве основного маркера при исследовании концентрации Malassezia, в различных биоматериалах и ее изменения при заболеваниях кожи. В результате было найдено, что концентрация 10h 16 на коже в норме у доноров (п—15) составляет в среднем 14,4 нг/мл кожного сала, в крови — 6, ногтях — 2, фекалиях - 33 нг/мл. При акне (п=50) содержание Malassezia не отличается от нормы и составляет 15,2 нг/мл, при алопеции (п=30) — 5-8 нг/мл. При этом, как у доноров, так и у больных отмечены единичные случаи высоких концентраций маркера Malassezia - до 200 нг/мл. Однако при СД в капиллярной крови с кожи головы (п=10), равно как и в кожном сале (п=15), получен устойчиво повышенный уровень его содержания 52,7 нг/мл в среднем. Измерения проведены одним методом в количественно сопоставимом режиме при биологической воспроизводимости 20% относительных. Этот опыт убедительно показывает, что только в случае себорейного дерматита дрожжи Malassezia можно рассматривать в качестве одного из инфекционных агентов.

Таким образом, у всех больных СД в зоне поражения отмечается чрезмерный рост отдельных микроорганизмов, что ведет за собой создание благоприятных условий для образования множества токсических метаболитов, которые оказывают повреждающее действие на биологические мембраны. Аналогичные изменения, у этих больных, возникают и в биоцинозе кишечника, формируется пролонгированное состояние эндотоксинемии с фиксацией эндотоксинов на клетках кожи, что в конечном итоге приводит к хроническому воспалению, в том числе и за счет включении кожи в иммунопатологический процесс.

Для определения эндотоксинемии нами оценивались показатели эндотоксина у больных десквамативными заболеваниями кожи. Было выявлено увеличение интегральных показателей концентрации ЛПС в общем кровотоке у больных СП и СД (1,95± 1,4) и (1,45±0,67) соответственно при норме (0-1 EU).

При изучении гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета выявлено снижение титров антител к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС Escherichia coli 014 с общим антигеном у больных СП на 30%(138,3±33,2) и 35% (259,4±72,4) соответственно, у больных СД на 26% (146,8±57,1) и 37%) (251,0±40,7) соответственно.

Проведенный анализ средних показателей концентрации антибактериальных антител в исследуемых группах показал, что для пациентов СП характерны следующие изменения: увеличение концентрации AT к стафилококку и бактероидам и синегнойной палочке, на фоне снижения концентрации AT к пневмококку, E.coli, клебсиелле и ГЛП.

Для больных СД преимущественно изменения проявлялись в увеличении уровня концентрации AT к кандиде Albicans, синегнойной палочке, протею, а также к бактероидам, с уменьшением концентрации AT к ГЛП, клебсиелле и E.coli.

Таким образом, у пациентов десквамативными поражениями кожи отмечается снижение активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета, что свидетельствует о развитии эндотоксинемии, этиологическими факторами которой могут быть различные условно-патогенные и сапрофитные представители бактерий кишечной микрофлоры.

При изучении иммунного статуса больных СД выявляются существенные нарушения в характере иммунологического реагирования: у 70% и 50% больных количество моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов было выше, уровень спонтанной хемилюменинсценции, хемилюменинсценции индуцированной зимозаном и индуцированной ФМА хемилюменинсценции оказался выше нормы на 75%, 60% и 50% соответственно.

Нарушения в субпопуляции состава Т-клеток сопровождались активацией естественных киллеров на 45% и активированных №С-клеток, экспрессирующих НЬА-ВЯ-молекулы на 65% и резким увеличением фенотипа ЫК-клеток СО-16+56+ на 90%, что является характерными признаками хронической инфекции.

Анализ некоторых показателей гуморального звена иммунитета показал, что в 65% больных повышалось содержание в крови, что свидетельствует об усиленной продукции антител в течение длительного времени. В то же время у 90% больных отмечалась усиленная экспрессия молекул С025 (а-цепь рецептора интерлейкина-2) на С04+Т-клетках, что свидетельствует об активной фазе инфекционно-воспалительного процесса.

Были исследованы изменения иммунного статуса в зависимости от степени выраженности клинических проявлений. Больных распределили на 2 группы: с обычными признаками неосложненного СД — десквамацией и зудом (1 группа — 12 человек), и наличием эритемы, наряду с десквамацией и зудом (2 группа — 8 человек).

Увеличение площади распространения у больных СД коррелировало с достоверно более высоким уровнем экспрессии молекул НЬА-ВЯ на СЛ4+ Т-хелперах (р= 0,008), СВ8+ Т-клетках (р= 0,06) и МС-клетках (р= 0,08). Также на 60% (р=0,02) увеличена функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и достоверно повышена цитолитическая активность комплемента (р=0,02).

Для изучения корреляционных связей между клиническими и иммунологическими показателями нами был изучен иммунный статус у больных СД в зависимости от продолжительности заболевания. Больные были распределены на 3 группы с длительностью заболевания от 1 до 5 лет, от 5 до 10 лет, и более 10 лет.

У больных со сроком заболевания до 5 лет происходит активация иммунной защиты в виде накопления СЭ8+ Т клеток-киллеров, содержащих в цитоплазме киллерный белок перфорин.

С увеличением длительности заболевания более 10 лет происходит истощение активированных звеньев иммунитета на фоне дополнительной - компенсаторной активации экспрессии рецепторов интерлейкина-2 (СЭ25) на С08+ и СП4+ Т-клетках и существенного нарастания продукции 1§0 и что характерно для хронического инфекционного воспаления эпителиальных покровов. Нами было проведено сравнение иммунологических сдвигов у больных СД, имевших сопутствующие заболевания ЖКТ, с больными СД без сопутствующих заболеваний ЖКТ, что показало отсутствие корреляционных связей описанных выше изменений иммунограмм.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о нарастании изменений иммунограмм в зависимости от степени выраженности клинических симптомов болезни. В то же время динамика иммунологических показателей находится в корреляционной зависимости от продолжительности клинического процесса. Очевидно, что на начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходит активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечение в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникают признаки недостаточности отдельных звеньев иммунитета, связанные с недостаточностью компенсаторных возможностей организма.

При исследовании полиморфизма генов системы НЬА 1 класса и специфичности БКВ1, ЭС)А1, ЭСХВ1 П класса у пациентов себорейным дерматитом было обнаружено, что степень вероятности развития болезни у пациентов выявлена по НЬА-антигенам А2 (54,2% и 49,3%), А1 (41,7 и 23,4%), АЗ (20,8 и 24%), А9 (37,5 и 22%) соответственно. Кроме того, при СД выявлена ассоциативная связь с конкретными антигенами А10 и А23. Изучение связей между антигенами системы НЬА-1 класса и СД по локусу В корреляций не выявил.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что самым распространенным в локусе ОЯВ1 являются антигены ОШВ 1(4), (13) и (15). В локусе ОС)А1 с высокой частотой обнаруживаются гаплотипы ОС)А1 (501) и ОС>А1 (102). С наибольшей частотой 55% в локусе 0(^)В1 встречается DQB1 (602).

При изучении достоверной связи исследуемых НЬА специфичности II класса статистически значимая взаимосвязь аллелей локусов установлена не была.

Таким образом, в результате наличия ассоциативных связей системы НЬА с СД, заболевание следует рассматривать как генетически детерминированное.

Таким образом, изучение клинических особенностей десквамативных поражений кожи волосистой части головы, микробиологического пейзажа, типа иммунного реагирования, полиморфизма генов НЬА позволяют по-новому оценить патогенез этих заболеваний, где в качестве пускового момента выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения. В одном случае это могут быть грибы из рода Ма1а88ег1а, в других представители условно-патогенной флоры: клостридии, эубактерии, актинобактерии и другие, в условиях прогрессировать дисбактериоза, на что указывает повышение антигенов стафилококков, грибов.

Очевидно также, что появление в крови бактериальных антигенов в крови реализуется в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, чему способствует снижение антибактериальных антител в крови, вследствие чего в общем кровотоке возрастает концентрация эндотоксина и реализуется механизм эндотоксиновой агрессии, исходом которой будет фиксация бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, что очевидно возможно в условиях генетической предрасположенности.

В любом случае появление бактериальных антигенов в коже, а затем и образование антигенных комплексов по типу бактериальные антигены — собственные белки кожи, обеспечивает включение кожи в иммунопатологический процесс, возникает хроническая воспалительная реакция с преобладанием Т11-2 иммунного ответа. Очевидно также, что по ходу воспалительной реакции высока вероятность дополнительного (вторичного) инфицирования стафилококками, стрептококками, другими условно-патогенными микроорганизмами, что несомненно приводит к усилению реакций иммунологического реагирования. Так создается патологический круг, где ведущим пусковым фактором выступает инфекция в условиях генетической предрасположенности. Придавая столь большое значение инфекционному фактору в патогенезе десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы мы ни в коем случае не относим эти заболевания к инфекционным в общепринятом смысле. Роль инфекционного агента берут на себя условно-патогенные микробы (клостридии, ацинетобактерии, грибы рода Ма1аззе21а и другие), обладающие рецепторами родственным к белкам кожи волосистой части головы, способные образовывать антигенные комплексы.

Исходя из представленной нами гипотезы патогенеза становится очевидным, что для обеспечения эффективной терапии десквамативных заболеваний кожи волосистой части головы в высшей степени обосновано применять прежде всего этиотропные препараты, направленные на подавление бактериальной флоры, на восстановление нормального биоциноза кишечника и очагов поражения, на снижение факторов эндотоксиновой агрессии, подавление реакций иммунного восстановления, с одновременным усилением реакций иммунологического реагирования (иммунокорректоры) с целью элиминации факторов бактериологической агрессии.

Таким образом, все выше перечисленные направления лечебных мероприятий позволили нам предложить для терапии десквамативных поражений кожи следующие лекарственные средства: гептрал, «Энтеросгель», «Бифидум №791» БАГ жидкий концентрат, настойка пустырника, две лекарственные формы виферона (суппозитории и гель).

Под нашим наблюдением находились 65 пациентов получавшие различные виды терапии.

30 пациентов десквамативными поражениями кожи из них 17 пациентов себорейным псориазом и 13 себорейным дерматитом получали комбинированную терапию с учетом всех выше перечисленных лекарственных средств.

Остальные 35 (19 больных- СП и 16 - СД) находились на традиционной схеме лечения: сосудистые препараты, седативные и витаминные комплексы.

Наружно все больные находившиеся на комбинированной и традиционной терапии получали антимикотические и кератолитические средства в виде шампуней. Продолжительность лечения составила 21 день.

В результате проведенного лечения средние показатели концентрации ЭТ в общем кровотоке у пациентов десквамативными поражениями кожи остались без каких либо существенных изменений. Но интегральные показатели гуморального звена иммунитета АЭИ титр антител к ЛПС Е. Coli 014(0АО) и титр антител к Re-гликолипиду в обеих группах наоборот имели тенденцию к нормализации на 20% и 19% при СП соответственно, при СД на 15% и 4,5% соответственно.

Также у больных СП прослеживалась тенденция к нормализации средних показателей AT к бактериям: стафилококку и синегнойной палочке в сторону уменьшения на 39% (7,6±2,1) и 53,1 % (5,9±4,0) соответственно, показатели к клебсиелле - в сторону увеличения.

У пациентов СД концентрация AT к кандиде имела тенденцию к нормализации, к протею и синегнойной палочке уменьшилась в 1,3 и 1,4 раза соответственно. Значение других грамотрицательных бактерий были без существенных изменений.

В результате проведения комбинированной терапии у больных СП произошла активация ТЫ- лимфоцитов СБ 4 хелперов и снижение СЭ8+ лимфоцитов, индекс иммунорегуляции составил 1,75. Следует отметить, что при применении иммунокоррегирующей терапии отмечалось снижение уровня апоптоза (СБ95) по сравнения с исходными данными с 15% до 10,9 % и уменьшение содержания СБ25 (1Ь2г+Кл.) с 4,6 до 1,7%. Кроме того, повысился уровень лимфоцитов с фетотипом цитотоксичности №С (С016+кл.) и В-лимфоцитов (СО 19+). Концентрация иммуноглобулинов в, А и М осталась без значимых изменений. Абсолютный фагоцитарный показатель приближался к норме.

У больных СД до и после лечения изменения в иммунорегуляторном звене характеризовались повышением С04 Т-хелперов, в то время как уровень С08+кл. не изменился. Индекс иммунорегуляции достиг нормативных значений, а уровень апоптоза клеток С095 снизился с 24,3 % до 7,73%. Как видно из таблицы первоначальные показатели субпопуляций лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности ТЬ2г+Кл. были снижены. После проведения курса терапии значения были изменены незначительно. Остальные показатели не отличались от исходных.

Оценку эффективности проводимой терапии у больных десквамативными поражениями кожи осуществляли по комплексу наиболее информативных клинических признаков, в том числе субъективных симптомов заболевания- эритемы, отека, папулы, зуда и других оценочных критериев.

В исследуемой группе больных десквамативными поражениями кожи, получавших комбинированную терапию установлен достаточно быстрый регресс клинических признаков воспаления. Положительный эффект начинал проявляться с 3-5-го дня после начала терапии. Клиническое выздоровление наступало в более поздние сроки.

В результате комплексной терапии у 3 (18%) больного СП было достигнуто клиническое выздоровление — воспалительные элементы полностью регрессировали, отсутствовали субъективные ощущения.

У 8 (47 %) больных к концу лечения отмечали значительное улучшение клинической картины: сохранялись небольшие очаги в стадии разрешения, а также пятна на местах разрешившихся высыпаний, новые элементы не появлялись.

Улучшение регистрировали у 29% больных — на фоне регресса кожных высыпаний оставались эритематозные очаги с признаками зуда и шелушения. Отсутствие эффекта наблюдали у 1 пациента (6%) — число элементов сокращалось незначительно за счет появления новых папулезных элементов.

В группе пациентов СД у 4 пациента (30%) отмечалось клиническое выздоровление (регресс клинических проявлений, отсутствие субъективных ощущений в виде зуда, стягивания кожи и участков десквамации). У 6 больных (46%) — со значительным улучшением новые очаги отрубевидного шелушения не регистрировались, кожа пораженных участков не инфильтрирована, шелушение и расчесы не визуализируются.

Улучшение клинического процесса было отмечено у 3 (24%) больных (на фоне частичного разрешения воспалительных очагов, остается перифолликулярная эритема, покрытая чешуйками). Отсутствие эффекта не наблюдали.

Сравнительный анализ клинической эффективности выявил, что в группе больных СП получавших комплексную терапию клиническое выздоровление отмечалось у 18% пациентов, в то время как в группе сравнения клиническое выздоровление не было зарегистрировано ни у одного наблюдавшегося больного. Отсутствие эффекта у пациентов, находившихся на традиционной терапии, в 5,2 раза встречалось чаще, чем у больных получавших комплексное лечение.

При сравнении клинической эффективности комплексной и традиционной терапий у больных СД клиническое выздоровление отмечалось в 30% и 6 % случаев соответственно. Значительное улучшение -в 46% и 25% соответственно. В группе пациентов получавших комплексное лечение улучшение патологического процесса регистрировалось у 24%, отсутствие клинического эффекта не отмечали.

У 50% пациентов находившихся на традиционной терапии было диагностировано улучшение клинического процесса и в 19 % случаев проводимое лечение оказалось не эффективным.

Таким образом, комбинированная терапия с применением этиотропных, энтеросорбирующих и иммунокоррегирующих средств оказывает выраженный клинический эффект, удлиняет ремиссию в среднем на 6-8 месяцев и корригирует иммунологические нарушения, что патогенетически обосновывает назначение комплексной терапии, которая должна быть использована в качестве основы базисного лечения десквамативных поражений кожи.