Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинические и диагностические критерии себорейной экземы в разные возрастные периоды и оптимизация терапии больных

На правах рукописи

ТАМАЗОВА ЛАРИСА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕБОРЕЙНОЙ ЭКЗЕМЫ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

14. 00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008г.

003451434

Работа выполнена на курсе детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суворова Ксения Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гребенюк Владислав Николаевич к.м.н., ведущий научный сотрудник Чистякова Инна Александровна

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится « 19» ноября в 12 часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.115.01) при ФГУ «Государственный Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий по адресу: 107076 г. Москва, ул. Короленко, д.З, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный Научный Центр Дерматовенерологии» Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «...........» 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук Иванова Наталья Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы: Актуальность темы научного исследования обусловлена высокой частотой

себорейной экземы, социальной значимостью в юношеском возрасте,

нечеткой нозологической очерченностью этого заболевания, снижающей

уровень диагностики и терапевтического подхода при разных клинических и

возрастных формах. Себорейная экзема была первой нозологической

формой, выделенной из обширной группы экзем более 150 лет назад (Unna

P.G., 1867), на протяжении которых она многократно становилась объектом

принципиальных споров в печати и на международных съездах относительно

её этиологии и патогенеза, связи с особенностями конституции и

реактивности. Предлагавшиеся гипотезы меняли не только её терминологию,

но и способы лечения - от использования женских половых гормонов и

мышьяка до антимикробной и антимикотической терапии. Неоднократно

утверждалось, что себорейная экзема (в отличие от атопического дерматита)

быстро поддается лечению, однако часто высказывались иные мнения о том,

что себорейную экзему вылечить нельзя, но можно удовлетворительно

контролировать (Rook A., Wilkinson D.S., 1968; Flynn-Rodden К. et al, 1989).

На сегодняшний день терапия больных себорейной экземой включает все

больше агрессивных средств (глюкокортикоиды, иммуносупрессанты,

системные антимикотики, синтетические ретиноиды), а это предъявляет

большие требования к обоснованному индивидуальному выбору способа и

тактики лечения, а прежде всего - к дифференциальной диагностике. Кроме

того, появились новые эпидемиологические аспекты, включающие описание

случаев себорейных экземоподобных себореидов у больных врожденными и

приобретенными иммунодефицитами, ВИЧ - инфекцией, а также у лиц с

неврологическими нарушениями, паркинсонизмом, депрессивными

состояниями, наркоманией, алкоголизмом (Bettly G.R. et al., 1956; Williams

M. et al., 1974; Mathes B.M., Douglass M.C., 1985; Schechtman R.C., Midgley

G., Hay R.J., 1995). Предлагается учитывать эту кожную симптоматику как

первый визуальный маркер развивающегося общего тяжелого заболевания

(Basset-Seguin N., Sotto A., Guillot В., Jourdan J., Guilhot J.J., 1998; Schab N.A., Drewe J., Sponagel L., Gilli L., Courvoisier S., Dermatology 1999). Остается неясным вопрос связи младенческой себорейной экземы и классической идиопатической себорейной экземы постпубертатного и взрослого возраста, от решения которого зависит определение прогноза у младенца. Не исключаются предположения, что некоторые случаи представляют внешне схожие картины и реакции, а не себорейную экзему. В литературе не раз подчеркивались трудности распознавания себорейной экземы и дифференциации её от атопического дерматита и кожных маркёров иммунодефицитных состояний. A.Rook, D.S.Wilkinson (1968) писали, что диагноз себорейной экземы ставится слишком широко, в него складывают как в большой мешок многие другие состояния (себорейную пузырчатку, себорею и другие себорейные дерматозы, питириаз головы и пр.). Лабораторными методами не всегда удаётся уточнить диагноз в практической работе. Поэтому, в настоящее время становится особенно актуальной клиническая диагностика себорейной экземы.

В настоящее время в клинической медицине для разработки дифференциальной диагностики используются высокотехнологические методы биоинформатики с применением вычислительных способов оценки диагностических критериев. В отечественной дерматовенерологии их применение началось в 80-е годы XX века (Н.П.Буданова, К.Н.Суворова, Н.В.Фриго, КЛ.Варданян, МВ.Камакина). При себорейной экземе методы биоинформатики не применялись.

Предметом наших исследований стало изучение диагностических критериев себорейной экземы в разные возрастные периоды на основе современного математического подхода и дифференцированный подход к терапии.

Цель исследования - оптимизация диагностики и терапии себорейной экземы в младенческом, юношеском и взрослом возрасте.

Задачи исследования:

1. Разработать клинические диагностические критерии себорейной экземы с учетом возраста.

2. Определить частоту встречаемости клинических признаков себорейной экземы для оценки чувствительности и специфичности математической модели и диагностики этого заболевания.

3. Разработать альтернативную дифференциальную диагностику себорейной экземы на основе неоднородной последовательной процедуры Вальда и теоремы гипотез Байеса.

4. Изучить конституциональные особенности кожи у больных себорейной экземой, в том числе состояние липидов и влажности кожи, наследственное предрасположение, эндогенные и экзогенные триггеры.

5. Разработать тактику лечения больных себорейной экземой с применением наружных азоловых антимикотиков в комплексе с корнеотерапией ламеллярными липидами и метаболической системной терапией.

Научная новизна исследования;

Впервые были разработаны диагностические критерии себорейной экземы с учетом возраста и клинических форм с оценкой чувствительности и специфичности, определена прогностическая ценность и правдоподобие каждого критерия на основе байесовского подхода, которые были включены в основу альтернативной вычислительной дифференциальной диагностики себорейной экземы с псориазом и атопическим дерматитом. Осуществлено динамическое наблюдение за пациентами с себорейной экземой, с учетом качества жизни, с установлением прогноза. Впервые изучена эффективность комплекса азоловых антимикотиков с корнеотерапией ламеллярными липидами и системной терапией. Практическая значимость работы

Определены диагностические критерии себорейной экземы, составлены таблицы диагностических коэффициентов, доступные в клинической работе

врача - дерматолога. Определена тактика применения разработанной нами комплексной альтернативной диагностики терапии себорейной экземы. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее надёжным методом альтернативной дифференциальной диагностики себорейной экземы является неоднородная последовательная процедура Вальда, основанная на теореме гипотез Байеса.

2. Конституциональные факторы у больных себорейной экземой проявляются с постпубертатного возраста, в виде характерного вида кожи с наличием кероза, повышенного салоотделения, ускоренной десквамации, акцентуации фолликулов над грудиной, симметричного расположения в зонах максимального скопления крупных сальных желез, повышенной влажности, семейной отягощенности.

3. Эффективность лечения себорейной экземы определяется комплексным и последовательным применением антимикотических и традиционных антисеборейных средств в сочетании с корнеотерапией и системным назначением метаболической и противовоспалительной терапии.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции «Конкурса молодых ученных». 17 октября 2007, обсуждены на совместной конференции сотрудников курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, врачей больницы №14 им. В.Г.Короленко, врачей ФГУ ГНЦД Росмедтехнологий. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Внедрение.

Основные диагностические критерии себорейной экземы, основанные на методах доказательной медицины, внедрены в работы курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней, кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста. Список использованной литературы включает 165 библиографических источников, в том числе 90 работ отечественных и 75 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

Клинические наблюдения проводились в период с 2004 по 2007 год на базе ГКБ № 14, курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, городского психоневрологического интерната №4 г. Москвы и городского родильного дома г. Черкесска. Были проанализированы архивы курса детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО, ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко. Пациентов юношеского и взрослого возраста отбирали на приеме в лечебно-консультативном отделении больницы №14 и на курсе детской дерматовенерологии. Под наблюдением находилось 128 больных себорейной экземой, из них 94 (73,4%) пациенты мужского и 34 (26,6%) пациенты женского пола, в возрасте от 1 недели до 62 лет. Все обследуемые были распределены на три возрастные группы. В первую группу включены - 15,6% детей грудного возраста, во вторую группу -25,8% пациентов юношеского и подросткового возраста, в третью - 58,6% пациентов зрелого возраста. Дифференциальный диагноз себорейной экземы проводили с псориазом - 40 пациентов и атопическим дерматитом - 55 пациентов.

В процессе работы нами были использованы следующие методы исследования: 1- клиническое обследование - дерматологический осмотр (с клинико-морфологическим анализом сыпи) и пальпация, с использованием граттажа для установления характера десквамации, изучение анамнеза, анкет опроса; 2- лабораторное обследование - гемограмма, общий анализ мочи,

биохимический анализ крови, метод микроскопии, акарологический тест, цитологическое исследование, определение общего IgE; количественное и качественное исследование поверхностных липидов кожи методом высокоэффективной газожидкостной хроматографии; количественное измерение жирности и влажности с помощью тестера для диагностики кожи TANITA - Face Peek Piera НС - 220.

3 - Для оценки полученных результатов, кроме общепринятых методов статистической обработки, использованы вычислительные методы биоинформатики, основанные на теории распознания образов с логическим и вероятностным подходом. Логический (детерминистский) подход связывали с определением специфических минимальных симптомокомплексов, которые свойственны анализируемой болезни. При вероятностном подходе применены алгоритмы, основанные на формуле Байеса (теорема об обратной вероятности или теорема гипотез) и методе последовательного статистического анализа Вальда. Для оптимизации альтернативной диагностики нами была использована методика неоднородной последовательной процедуры (НПП), разработанная Генкииым АА. и Гублером Е.В, (1964) для применения в биологии и медицине. Влияние факторов риска на течение себорейной экземы оценивалось по четырёхпольной таблице (латинский квадрат). Результаты исследования и их обсуждение.

Заболевание дебютировало у 73,8% больных в период полового созревания и достигло пика после окончательного установления полового созревания. Средний возраст дебюта себорейной экземы у пациенток женского пола составил: 16,1 ± 3,8, а у пациентов мужского пола 15,3 ± 2,5 лет. Таким образом, к 16-17 годам высокая активность заболевания отмечалась у 41,7% девочек и 36,9% мальчиков.

Сочетание себорейной экземы с разными себорейными явлениями отмечали у 25 (23,1%) пациентов. Сочетание себорейной экземы и пубертатных себорейных полиморфных акне выявлено у 35,2% (38чел.).

Себорейная алопеция (сочетание гиперсебореи и андрогенетической алопеции) наблюдалась у 11 мужчин, что составляет 13,1% случаев от общего числа пациентов мужского пола. Гиперсеборея выявлена у 54,6% (59чел.), у остальных - умеренная себорея.

Наследственная отягощенность в анамнезе выявлена при опросе у 33 (25,8%) пациентов с себорейной экземой. Пациенты указывали на наличие у кровных родственников «перхоти», высыпаний на коже лба, ушных раковин, груди. Наследственную отягощенность по линии отца отмечали- 14(42,4%) пациентов, по линии матери - 15 (45,4%). У родных сибсов (наличие себорейной экземы было как у сестер, так и у братьев) - 4 (12,2%) пациентов.

При осмотре каждого пациента было выявлено, у всех пациентов с себорейной экземой были выражены в разной степени признаки кероза, которые характеризовались утолщением кожи и расширенными порами на лице. В подростковой и юношеской группах признаки кероза были менее выражены и составляли 37% (40) от общего количества пациентов. У пациентов старшей возрастной группы - 63% (68) пациентов.

При клиническом обследовании больных юношеского и взрослого возраста клинико-морфологические признаки себорейной экземы были представлены тусклыми эритематозными пятнами и бляшками, мелкими поверхностными фолликулярными коническими папулами, чешуйками и корками на гиперемированном фоне. Мелкие пятна, сливаясь, образовывали воспалительные очаги, покрытые желтоватыми чешуйками, обычно жирными. Поражения имели вид либо сливных крупных очагов, по конфигурации похожих на географическую карту, либо округлых - с четкими границами множественных очагов, напоминающих лепестки цветов (петалоидная форма) или, иногда, розовый лишай с регрессией в центре очагов (питириазиформная себорейная экзема). В юношеском и подростковом возрасте чаще наблюдались распространенные поражения (14 пациентов) 58,3%, у 10 человек (41,7%) наблюдались ограниченные поражения. У больных этой группы процесс сопровождался

физиологическими акне (немногочисленными комедонами, также единичными пустулезными акне). У лиц мужского пола, эритемато-сквамозные очаги были более распространенными и воспаленными, чем у женщин. Кожа лица - жирная, бледная иногда красноватая у подростков, видны расширенные поры, слегка утолщена, имеются отдельные поверхностные фолликулярные папулы. У всех пациентов наблюдался жирный питириаз кожи волосистой части головы (pityriasis oleosa). Во взрослом возрасте чаще отмечены ограниченные поражения - 66,7% (56 пациентов). У 28 человек (33,3%) наблюдались распространенные поражения кожного покрова. Для большинства пациентов этой группы характерно выраженное мелкопластинчатое отрубевидное шелушение на волосистой части головы. Кожа лица часто тускло-красного цвета. Эритемато-сквамозные очаги локализовались на груди, начинаясь от области грудины, имели фестончатые очертания и легкое шелушение на поверхности, а также в межлопаточной области. Кожа в этих очагах поражения была шероховатая при пальпации, определялись мелкие поверхностные фолликулярные папулы. У 8 новорожденных (40% случаев) наблюдались ограниченные, у 12 (60%) - распространенные поражения, локализующиеся на коже волосистой части головы, лице, туловище, в области подмышечных и паховых складок, а также в аногенитальной области. Клинически заболевание проявлялось яркими эритемато-сквамозными очагами и жирными чешуйками на поверхности, четкими границами при локализации на туловище, диффузным поражением паховых складок кожи и серозными чешуйко-корками на волосистой части головы и лице. У этих больных не наблюдалось фолликулярных папул, характерных для взрослых пациентов, а также ни у кого не было зуда.

При распределении больных по тяжести и форме заболевания выяснилось, что умеренные формы себорейной экземы преобладают во взрослом периоде и составляют 42,9% случаев. В подростковом и юношеском возрасте наблюдаются среднетяжелые формы, составляющие 41,7% случаев. А в

младенческом периоде регистрируется легкая степень себорейной экземы (40% случаев). При распределении пациентов по клинико-морфодогическим проявлениям видно, что наиболее часто у больных юношеского и подросткового возраста встречались эритемато-сквамозные очаги в сочетании с фолликулярными папулами (69,7%); во взрослом возрасте чаще отмечены эритемато-сквамозные очаги (37,9%); в младенческом периоде -эритемато-сквамозные очаги обнаружены у 100% детей. Простой питириаз головы выявлен у 44 (53,1%) пациентов.

Преимущественной локализацией высыпаний себорейной экземы в младенческом возрасте была волосистая часть головы - 6 (30%), также наблюдались распространенные поражения с одновременной локализацией в области паховых складок, на лице и волосистой части головы 20% (4 чел.) и поражение аногенитальной области 15% (3 чел.) В юношеском и подростковом периоде высыпания чаще локализовались на волосистой части головы и лице (33,3%). У 6 пациентов регистрировалась тяжелая форма себорейной экземы, локализующаяся на волосистой части головы, лице и туловище. Для взрослого возраста характерно сочетание поражений волосистой части головы и лица (34,5%). У 24 пациентов (28,6%) наблюдалась тяжелая форма себорейной экземы.

При определении интенсивности зуда у пациентов с себорейной экземой выявлено, что в младенческом возрасте в 60% случаев зуда не наблюдалось, а в юношеском, подростковом (38%) и взрослом (70,2%) возрастах преобладал умеренный зуд.

При исследовании дермографизма у пациентов подростковой и взрослой группы выявлено, что у 80,6% (87 пациентов) был розовый дермографизм, смешанный, быстро переходящий в белый - у 12% (13), красный разлитой - у 7,4 % (8).

Ошибки диагностики на предварительном этапе медицинского наблюдения чаще встречались в младенческом возрасте - у 13 (65%) пациентов, в то время как в юношеском и подростковом возрасте - у 9

(37,5%), во взрослом возрасте - у 27 (32,1%). Пациентам грудного возраста с себорейной экземой ставился диагноз атопического дерматита - 5 (38,5%), «диатеза» - 3 (23,1%), «детской экземы» - 2 (15,4%).

Гипердиагностика себорейного дерматита наблюдалась в школьном возрасте, обозначали десквамативными формами кожи «себореидами» или «себорейным дерматитом».

Метод НПП позволяет определить диагностическую ценность признаков путём вычисления диагностических коэффициентов и информативности признаков. На этой основе нами разработаны дифференциально-диагностические таблицы отдельных возрастных групп себорейной экземы. У детей младенческого возраста сравнивали себорейную экзему с атопическим дерматитом, у пациентов подросткового и взрослого возраста -с псориазом и атопическим дерматитом. Разработка дифференциально-диагностических таблиц включала в себя 3 этапа: 1 этап - исследование вероятности признака при себорейной экземе и сравниваемого заболевания, вычисление диагностических коэффициентов и определение информативности каждого признака. 11 этап - составление диагностических таблиц, в которые включали только те признаки, которые имели высокую информативность с расхождением по признаку при сравниваемых заболеваниях не менее 10%. 111 этап - выбор диагностических порогов (суммы диагностических коэффициентов), позволяющих принять правильное диагностическое решение. Приводим таблицы дифференциальной диагностики себорейной экземы.

Таблица №1

Дифференциальная диагностика младенческой себорейной экземы и атопического дерматита по пороговым суммам диагностических коэффициентов

Признаки ДК I Д,%

Наследственная отягошснность -3,6 0,864 48

Дебют в первые 2-2,5 месяца +7,7 3,196 83

Дебют после 2-2,5 месяца +6 3 100

Зуд -2,6 0,592 45,5

Морфологические особенности эритемато-сквамозных очагов

Жирные чешуйки +6 3 100

Сухие чешуйки -4,4 1,401 63,7

Экзематозные папуловезикулы -10,7 4,013 75

Точечное мокнутие -9,4 2,552 54,3

Сухость кожи -2,2 0,265 24,1

Локализация

Волосистая часть головы +3,7 1,055 57

Лоб +3,9 1,149 58,9

Надбровье +8,8 3,819 86,8

Носогубные складки +6 3 100

Околоушная область +0,6 0,037 12,4

Щеки, кроме носогубного треугольника +6 3 100

Пахово-бедренные складки +1 0,068 13,6

Голени +6 3 100

Ягодицы 0 0 57,7

Подколенные и локтевые складки 0 0 27,6

«+» - себорейная экзема,«-«- атопический дерматит,

ДК-диагностический коэффициент, I - информативность, Д-расхождение признаков

Таблица 2

Дифференциальная диагностика себорейной экземы и псориаза по пороговым суммам диагностических коэффициентов

Признаки ДК I д,%

Наследственная отягощенносгь -1,618 0,094 11,6

Дебют в первые месяцы жизни +6 1,263 42,1

Дебют меяаду 1и10г жизни -3 0,439 29,3

Дебют в пубертате и позже +1,326 0,129 19,4

Локализация

Волосистая часть головы +1,844 0319 34,6

Лицо +6 3 100

Лоб +5,636 2,049 72,7

Носогубные складки +6 3 100

Разгибательные поверхности -6 з 100

конечностей

Туловище -4,509 1,456 64,4

Зуд +9,401 3,262 69,4

Эритемато-сквамозные очаги +6 3 100

Мокнутие -8,729 2,54 58,2

Серозные корки -4,841 0,852 35,2

Бляшки -3 1,5 100

Границы четкие -4,855 1,633 67,3

Границы нечеткие +6 3 100

Чешуйки жирные себорейные +23,979 11,917 99,4

сухие серебристо-белые -6 • 3 100

С-м Ауспитца -6 3 100

Поражение ногтей -3 1,5 100

Повышенная сальность кожи +10,673 3,874 72,6

Расширенные поры на лице +4,659 0,886 38,1

Алопеция +3 1,196 13,1

Питириаз +9,761 1,776 36,4

«+»- себорейная экзема,«-«- псориаз,

ДК - диагностический коэффициент, I - информативность, Д - расхождение признаков

Таблица 3

Дифференциальная диагностика себорейной экземы и атопического дерматита по пороговым суммам диагностических коэффициентов

Признаки ДК I д,%

Наследственная отягощенность -4,547 -1,084 47,7

Дебют между 1 и 1 Ог жизни -6 -3 100

Дебют в пубертате и позже +3 1,107 73,8

Локализация

Волосистая часть головы +6 3 100

Лоб +4,135 1,269 61,4

Надбровье +8,664 3,743 86,4

Носогубные складки +6 3 100

Околоушная область +4,247 1,325 62,4

Щеки, кроме носогубного треугольника +6 3 100

Подколенные складки +6 3 100

Локтевые складки +3 -0,816 54,4

Голени +3 -1,365 91

Зуд -1,057 0,114 21,6

Чешуйки жирные +6 3 100

Сухие чешуйки -6 3 100

Экзематозные папуловезикулы -9,431 3,292 69,8

Мокнутие -9,172 2,976 64,9

Сухость кожи 3 -1,061 70,7

«+»- себорейная экзема,«-« - атонический дерматит.

ДК - диагностический коэффициент, I - информативность, Д - расхождение признаков

При младенческой себорейной экземе сумма всех ДК=+55,7, (1=24,32), при атопическом дерматите - ДК=-32,9, (1=9,69). При себорейной экземе сумма всех ДК=+100,28, при псориазе - ДК—51,55. При себорейной экземе сумма всех ДК=+59,05, при атопическом дерматите ДК=-36,21.

При сумме ДК более +30 или -30 диагноз считается достоверным с допустимым уровнем ошибки ложной диагностики не больше 0,1%. К преимуществам этого метода относится его простота и логическая близость к врачебному мышлению. Таблицы альтернативной диагностики с вычислением диагностического коэффициента являются учебным пособием и удобны для применения в практике.

Проанализирована частота и валидность диагностических критериев себорейной экземы, в зависимости от возрастного периода заболевания. Существующие в нашей стране и других странах диагностические критерии включают: 1) объективные признаки поражения кожи, определяемые врачом визуально; 2) анамнез болезни; 3) семейный анамнез; 4) факторы, способствующие обострениям и более тяжелому течению; 5) сопутствующие заболевания; 6) лабораторные признаки.

Мы определяли частоту встречаемости клинических признаков себорейной экземы для оценки чувствительности и специфичности некоторых диагностических критериев для оценки математической модели. Наиболее специфичными и высокочувствительными признаками себорейной экземы являются: локализация в себорейных участках, связь с сально-железистыми фолликулами (околоушная область) и фолликулами длинных волос (в/ч головы, область бороды, усов, грудины), жирные чешуйки и фолликулярные папулы. Наименее чувствительными признаками были: зуд, мокнутие, экссудативные чешуйко-корки.

С целью выявления дополнительных диагностических признаков и оценки их влияния на течение себорейной экземы проанализировали данные лабораторных и инструментальных исследований, доступных врачу общей практики.

Выявленные изменения в гемограммах и биохимическом анализе крови были связаны, прежде всего, с вторичным инфицированием очагов себорейной экземы, интеркуррентной кожной или внутренней патологией.

Повышение уровня ^Е отмечено у 9(75%) пациентов, что обусловлено имеющимися у больных сопутствующими аллергическими заболеваниями. Определение липидов кожного сала с помощью газожидкостной хроматографии.

Результаты газо-жидкостной хроматографии свидетельствуют о достоверном снижении.свободных жирных кислот (19,3±2,3%), сквалена (10,5±2,4%), значительном повышении триглицеридов (38,7±6,4%) и холестерина (1,8±0,4%) у пациентов с себорейной экземой по сравнению со здоровыми подростками и взрослыми, что необходимо учитывать в числе патогенетических факторов формирования себорейной экземы.

Таблица № 4

Сравнение качественного и количественного состава кожного сала у здоровых подростков и больных себорейной экземой

Показатели Здоровые подростки Больные себорейной экземой

Свободные жирные кислоты 21,4 ±53 193 ±23

Триглицериды 34,2 ± 6,5 38,7 ±6,4

Сквален 10,2 ±0,7 10,5 ±2,4

Холестерин 1,6 ±0,2 1,8 ± 0,4

Эфиры воска ИЗ ±23 9,56 ±1,03

Диглицериды 1,4 ±1 1,1 ±0,05

р<0,05 различие достоверно, указывая на патологию

Исследование качественного и количественного состава кожного сапа с помощью тестера для диагностики кожи Face PeekPiera НС-220.

При исследовании жирности и влажности кожи с помощью тестера выяснили, что до лечения у 100% пациентов наблюдалась повышенная жирность кожи (от 10 до 16 ЕД), а в среднем жирность кожи составляла: 13,2 ± 1,6 ЕД. Влажность кожи у пациентов с себорейной экземой была понижена у 76,9% (83 чел), нормальные показатели влажности кожи (от 4-6 ЕД в среднем 4,84 ± 0,8) наблюдались у 25 пациентов (23,1%). При

пониженной влажности (1-3 ЕД) средние показатели были: 2,07 ± 0,7ЕД (р <0,01 различие достоверно по отношению к уровню жирности и влажности кожи до и после лечения). Выявленные показатели свидетельствуют о том, что себорея наблюдалась у 100% пациентов, а дегидратация эпителия - у 76,9% пациентов.

Ветос1ех/оШсиЬгит обнаружен у 14,8% пациентов. В 16 случаях наряду с себорейной экземой отмечены клинические проявления демодикоза (поверхностные мелкие фолликулярные папулопустулы, питириазиформное фолликулярное шелушение, локализующееся в носогубных складках, на крыльях носа), а также субъективное ощущение сухости, зуда, жжения кожи. Таким образом, в 62,5% случаев (Ючел.) клещ демодекс был выявлен у пациентов старшей возрастной группы, в 37,5% случаев - у пациентов пубертатного возраста.

На основании клинического и клинико-лабораторного обследования нами проведен сравнительный анализ факторов, влияющих на течение себорейной экземы с помощью четырехпольной таблицы (Флетчер Р., 1998 и др.)

У пациентов пубертатного возраста наибольшую прогностическую ценность и относительный риск имеют влияние психоэмоциональных факторов (70,7%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (60,25%), алиментарные факторы (57,18%), раздражающее действие гигиенических средств (55,09%), неадекватное лечение (53,26%). У взрослых, заметно влияние неадекватного лечения (68,45%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (61,43%), обострение очагов хронической инфекции (51,22%). Из клинических признаков розовый дермографизм был как в пубертатном периоде, так и во взрослом возрасте.

По результатам микологического обследования больных у 16 (59,3% из числа обследованных) пациентов в роговых чешуйках обнаружены дрожжеподобные липофильные грибы, а результаты эксфолиативной цитологии показали скопление нейтрофильных лейкоцитов в расширенных устьях волосяных фолликулов, в составе корок и чешуек, ядерных клеток

плоского эпителия, что соответствовало участкам гиперкератоза с воспалением.

Отдельную группу составили пациенты, страдающие алкоголизмом и психическими заболеваниями (30 чел.). При сравнении этих групп отмечены определенные различия по длительности и тяжести течения (спонтанное возникновение младенческого себорейного дерматита, хроническое многолетнее течение себорейной экземы у взрослых), различие в этих группах по набору высыпных элементов (отсутствие фолликулярных папул, признаков кероза), склонность к экссудативным поражениям с образованием массивных чешуйко-корок на коже волосистой части головы у алкоголиков; у больных с психическими заболеваниями - наиболее часто выявляется себорейный наружный отит.

При биохимическом исследовании крови у этих больных выявлено, что у 50% больных уровень общего холестерина и гамма - глютаминтрансферазы выше нормы. Уровень общего холестерина крови составлял 6,4 ммоль/л (N от 0,0 до 5,69), а гамма - глютаминтрансферазы 57,3 Ед/л (N от 7,0 до 32,0). Уровень ферритина был снижен у 20%, а показатели цинка были снижены у 40% больных и в среднем составляли 10,7нг/мл (N от 13,0 до 150,0) и 8,5 Ед/л (Not 10,4 до 16,4) соответственно.

Значительное снижение уровня ферритина отмечалось у женщин в климактерическом возрасте, а цинка - у мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее выраженное повышение ГГТ, ACT, AJ1T отмечено у мужчин, в анамнезе которых был хронический гепатит.

Таким образом, клинико-эпидемиологический анализ факторов риска у изученного контингента больных себорейной экземой, свидетельствует о множественности триггерных факторов, обостряющих и хронизирующих заболевание.

Лечение себорейной экземы.

Терапия себорейной экземы имеет ряд существенных отличий от стандартов лечения других форм экземы, прежде всего в отношении

наружных воздействий. В зарубежных и отечественных руководствах XX века в описании местного противоэкзематозного лечения четко выделена группа «антисеборейных» препаратов, среди которых наиболее высоко оценивались сера и АСД (фр. 3). К настоящему времени арсенал наружной терапии себорейной экземы пополнился включением (наряду с традиционными редуцирующими и антисеборейными средствами - дегтями, смолами, серой, салициловой кислотой, резорцином) - эффективных и удобных в домашнем применении противовоспалительных и антимикотических препаратов. Были изучены разные препараты, подавляющие липофильную грибковую микрофлору кожи. А.Б.Яковлев в сравнительной оценке современных кремов, содержащих антимикотики, наибольшую эффективность при разноцветном лишае отметил у азолов, меньшую у аллиламинов.

Для волосистой части головы удобной формой являются шампуни, однако приходится учитывать возможность побочных эффектов. У некоторых лиц с себорейной экземой шампуни, содержащие лаурил-сульфат, вызывают аллергический дерматит кожи головы. Побочный эффект в виде усиления салоотделения может возникнуть при применении сульфида селена, подавляющего пролиферацию кератиноцитов и способствующего уменьшению «перхоти». Кроме того, многие зарубежные дерматологи, признавая благоприятное влияние антимикотиков на течение себорейной экземы, отметили его временный характер с возобновлением кожных поражений вскоре после прекращения их использования. Поэтому в большинстве современных терапевтических алгоритмов при экземе антимикотики занимают место одного из компонентов терапии, а не ключевого лечебного действия.

Общее системное лечение себорейной экземы также пополнилось современными средствами. Наряду с привычными в лечении экземы классическими схемами неспецифической противовоспалительной и детоксицирующей терапии (препараты кальция, антигистаминные средства,

тиосульфат натрия), нередко стали назначать при особо тяжелых формах системные ретиноиды, а при острых генерализованных поражениях -глюкокортикостероиды, при выраженных вегетодистонических симптомах -психотропные средства, при осложнениях вторичной инфекцией -антибиотики. Таким образом, возникла необходимость разработки тактики лечения в соответствии с клинической формой и фазой воспаления, индивидуальными противопоказаниями и очередностью смены препаратов, с учетом несовместимости некоторых препаратов при одновременном назначении (например, кальция и тиосульфата натрия; ретиноидов и тетрациклина при вторичной инфекции).

Усложнение схемы лечения происходит преимущественно при классической постпубертатной себорейной экземе (себорейная экзема взрослых), так как младенческая экзема в настоящее время проявляется преимущественно легкими поражениями. По данным литературы разных стран и нашим наблюдениям, при легких формах младенческой себорейной экземы достаточно обычной местной терапии для купирования процесса в течение 1,5-3 недель. Эффективны водные растворы генцианвиолета, метиленовой сини 0,1%, хлоргексидина биглюконат 0,01%, масляный раствор хлорофилипта, крем клотримазол, нафтадерм или 0,25% ихтиоловая паста, для снятия корок на голове - средства с мочевиной («Топи-Крем, «Новритен»), теплый влажно-высыхающий компресс на 20-30 минут. Голову моют мягкими детскими шампунями или шампунями с кетоконазолом - 5 дней ежедневно, затем 1 раз в неделю. При осложнении вторичной инфекцией назначают эритромицин наружно или системно 40 мг/кг в 4 приема 5-10 дней.

В последнее десятилетие создалось также актуальное направление в лечении дерматозов с нарушениями рогового слоя и липидного барьера, названное корнеотерапией. Она представляет совокупность методов ухода за кожей и наружного лечебного воздействия, направленных на восстановление рогового слоя и липиднокератинового барьера. Начиная с подострой фазы

уменьшающегося воспаления при себорейной экземе, целесообразно назначать базисное адъювантное лечение средствами, восстанавливающими эпидермальный барьер. Новое поколение наружных средств корнеотерапии основано на ламеллярных эмульсиях, идентичных по составу и структуре мембранным липидам эпидермиса. Мы назначали средства этой группы с ламеллярными эмульсиями («Plitio Derm - Plus» и «Suusmoon lotion Р») по окончании лечения антисеборейными и антимикотическими средствами для ухода за пораженной кожей. Лечение пациентов с себорейной экземой должно проводиться периодически, потому что современные антимикотические средства не излечивают, а контролируют процесс. По общему мнению многих авторов, себорейную экзему взрослых вполне можно контролировать, но не излечить окончательно. Поэтому для больных следует составлять программу последовательного применения препаратов в соответствии с симптоматикой. При сильно выраженном воспалении мы назначали некоторым больным на несколько дней нефторированные дерматокортикоиды (Афлодерм, Адвантан, Элоком, Локоид), затем переходили на нестероидные средства, подавляющие условно-патогенную микрофлору (антимикотики и антисептики), редуцирующие инфильтрацию (пасты с дёгтем, ихтиолом). Для приёма внутрь мы подбирали средства по состоянию больного, учитывая его актуальные триггеры. При необходимости воздействия на нервную систему мы предпочитали современные растительные антидепрессанты широкого спектра действия - деприм, гелариум и общеукрепляющие средства (биотредин); при плохом сне и зуде -атаракс.

Таким образом в клинической практике дерматолога и в руководствах для врачей сохраняется представление о себорейной экземе как о заболевании, относящемся к категории эндогенных конституциональных экзем, что учитывается в дифференциальной диагностике их многочисленных разновидностей и в подходе к лечению как хронических процессов с гиперчувствительностью к разным раздражителям и с измененным

иммунитетом. Новые фармакологические средства улучшили терапевтические возможности и обратили внимание на необходимость дальнейшей разработки оптимизации лечебной тактики. Клиническая практика показывает необходимость совершенствования диагностики себорейной экземы, дифференциации её с клинически сходными состояниями при врожденных и приобретенных иммунодефицитах, а также оптимизации тактики лечения. Выводы:

1. Главные диагностические критерии себорейной экземы включают: а) связь дебюта и клинической выраженности поражений в себорейиых участках б) истинный и эволютивный полиморфизм с наличием воспалительных экзематозных (экссудативных, инфильтративных и десквамативных) элементов и разнообразием клинических форм (питириазиформных и петалоидных, мокнущих и корковых, фолликулярных, эритродермических и пр.).

2. К специфичным и высокочувствительным признакам себорейной экземы относятся: себорейная локализация, связь с сально-железистыми и волосяными фолликулами (перифолликулярное покраснение, фолликулярные папулы), сальность кожи, жирные чешуйки на воспалительных участках. К признакам менее чувствительным и с низкой специфичностью - зуд, мокнутие, экссудативные чешуйки, корки, связь с бытовыми раздражителями и заболевания внутренних систем.

3. Для дифференциации себорейной экземы с псориазом и атопическим дерматитом, разработаны дифференциально-диагностические таблицы, содержащие диагностические коэффициенты (методика неоднородной последовательной процедуры и формулы Байеса). Сумма диагностических коэффициентов при себорейной экземе составила +59,05%, при атопическом дерматите (-36,21%), при псориазе (-51,55%). На основании вышеизложенного по таблице пороговых сумм диагностических коэффициентов, при диагностическом пороге >±30 диагноз считался

достоверным с допустимым уровнем ошибки ложной диагностики не больше 0,1%.

4. Идиопатическая себорейная экзема характеризуется дебютом в постпубертатном возрасте, рецидивирующим хроническим течением, наличием конституциональных признаков кероза, фолликулярных папул и незначительным зудом. Ассоциированная с гормональным кризом новорожденных себорейная младенческая экзема отличается от себорейной экземы юношеского и взрослого возраста самолимитирующимся кратковременным течением, отсутствием фолликулярных папул и проявлений кероза, склонностью к мокнутию, осложнениям вторичной кандидозной и бактериальной инфекциями и изолированной локализацией на голове, надбровьях или в интертригинозных участках и пеленочной зоне.

5. Разработаны схемы лечения с учетом возраста больных и факторов риска с использованием противоэкзематозной терапии. Применяли средства традиционной противовоспалительной терапии при выраженной активности заболевания, метаболическую терапию, наружные антисеборейные и антимикотические препараты. Дополнение средствами корнеотерапии, восстанавливающими липидно-кератиновые мембраны водного барьера в роговом слое, позволило повысить эффективность противовоспалительной терапии и удлинить ремиссию. В младенческом возрасте было достаточно применения наружной терапии.

Практические рекомендации

1. Рекомендован алгоритм диагностики себорейной экземы для врачей

общей практики, общей и детской дерматологии с использованием дифференциально-диагностических таблиц с рассчитанным уровнем допустимых ошибок.

2. Рекомендовано включение в комплексную терапию себорейной экземы средств, содержащих мембранные липиды («Plitio Derm - Plus» и «Suusmoon lotion P»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тамазова JI.A. Выбор местного лечения себорейного дерматита волосистой части головы. / JI.A. Тамазова, Т.А. Сысоева, К.Н. Суворова //Вестник последипломного медицинского образования, 2006,-№2,-С 34.

2. Тамазова JI.A. Особенности течения себорейного дерматита на фоне приёма психотропных препаратов. /J1.A. Тамазова. //Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования, 2006.- С. 41-43.

3. Тамазова JI.A. Себорейный дерматит у больных с психопатологией. /JI.A. Тамазова, Т.А. Сысоева, К.Н. Суворова. //IV научно-практическая конференция. Сборник тезисов 28-29 сентября 2006 г. Москва. С. 166-168.

4. Суворова К.Н. Развитие учения о себорейной экземе и современные практические вопросы. /К.Н. Суворова, J1.A. Тамазова, Т.А. Сысоева и др. //Вестник дерматологии и венерологии, 2008. - №4.- С.49-56.

5. Тамазова JI.A. Способ клинической дифференциальной диагностики себорейной экземы. /Л.А.Тамазова, К Н. Суворова. // Вестник последипломного медицинского образования, 2008. - №2.- С. 18-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

КДЦ - консультативно-диагностический центр

ЛКО - лечебно-консультативное отделение

НЛП - неоднородная последовательная процедура

ДК - диагностический коэффициент

Д - расхождение признака

I - информативность

Se - чувствительность признака

Sp - специфичность признака

ГГТ - гамма-глютаминтрансфераза

IgE- иммуноглобулины класса Е

Заказ № 316. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru