Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Диагностика и лечение склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией.

На правах рукописи

Ромашкина Анастасия Сергеевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ, АССОЦИИРОВАННЫХ С БОРРЕЛИОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 К ЮГ 2012

5 о л.«' -

Москва -2012

005046652

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Снарская Елена Сергеевна

Официальные оппоненты:

Молочков Антон Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО Московского областного научно - исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского

Галлямова Юлия Альбертовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита состоится «/У» ОКТ^Шл^ 2012 года в час, на заседании

диссертационного совета Д208.040.10 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «.30» e¿A-OtLLУ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Склероатрофические поражения кожи представляют собой широкий спектр различных нозологических форм, в основе которых лежит уплотнение и последующее истончение всех слоев кожи с дистрофией ее придатков различного генеза. Среди них встречаются разнообразные клинические формы ограниченной склеродермии (бляшечная и линейная формы склеродермии, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини), хронический атрофический акродерматит. Однако патогенез данной группы заболеваний недостаточно изучен. Так в развитии ограниченной склеродермии играют роль наследственная предрасположенность, аутоиммунные и нейроэндокринные нарушения, стресс, химическо-медикаментозные факторы, травмы, возможен паранеопластический генез заболевания (Ю.С. Бутов с соавт., 2002; А.С. Дворников, 2005; А.Д. Юцковский с соавт., 2002; Т. Arkachaisri et al., 2008,1. Badea ey al., 2009; S. Dubner et al., 2006; S. Jablonska, 2001; A.V. Marzano, 2003; A. Peroni, 2008). В настоящее время в ряде работ в качестве возможного патогенетического механизма развития склероатрофических поражений кожи рассматривают воздействие Borrelia burgborferi sensu lato - возбудителя иксодового клещевого боррелиоза, который по данным разных авторов выявляется в 15 - 60% (М.И. Курдина с соавт., 2009; F. Breier et al., 2000; М. Carlesimo et al., 2010; К. Eisendle et al., 2008; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; T. Zollinger et al., 2010), а при некоторых формах в 100% случаев (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999), что особенно актуально на фоне роста боррелиозной инфекции в РФ. Патогенетическая связь этих поражений подтвержается в ряде случаев обнаружением боррелий в очагах поражения, а также наличием специфических антител в крови больных и положительным эффектом от антиборрелиозной терапии (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999; М.И. Курдина с соавт., 2009; Ю.В. Лобзин с соавт., 2000; Е. Aberer et al., 1999; F. Breier et al., 2000; M. Carlesimo et al., 2010; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; B. Weide et al., 2000; T. Zollinger et al., 2010).

Однако, работы, посвещенные изучению связи склероатрофических поражений кожи и иксодового клещевого боррелиоза в РФ, единичны (А.В. Бабкин, 1998; М.И. Курдина с соавт., 2009; Н.С. Потекаев с соавт., 2006; В.А. Самсонов с соавт., 1996), основаны на небольшом количестве наблюдений и диагностике инфекции с помощью ИФА или НРИФ, в то время как по

современным данным (О.А. Конева, 2003; М.И. Курдина с соавт., 2009; В.В. Малеев, 2005; M.E.Aguero-Rosenfeld et al., 2005; R.L. Bratton et al., 2008; K. Eisendle et al., 2007; J.C. Prinz et al., 2009; M.T. Smetanick et al., 2010; T. Zollinger et al., 2010) для выявления боррелиоза необходим двуступенчатый метод с использованием на втором этапе иимунного блоттинга, позволяющего определить геновид возбудителя и исключить возможные ложноположительные и сомнительные результаты выше указанных отборочных реакций (Л.П. Ананьева, 2002; Е.П. Деконенко, 2005; М.И. Курдина, 2006; Ю.В. Лобзин с соавт., 2000; В.В. Малеев, 2005; M.E.Aguero-Rosenfeld et al., 2005; R.L. Bratton et al., 2008; J.J. Burrascano, 2005; A.C. Steere, 2001). На сегодняшний день не достаточно изучены клинические и иммунологические особенности склероатрофических поражений кожи, развивающихся при боррелиозе, не разработана их терапия.

Цель исследования

Выявление частоты склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией с помощью двуступенчатого метода: ИФА и инновационной тест - системы для иммуного блоттинга, изучение их клинико - иммунологических особенностей, разработка комплексного метода терапии.

Задачи исследования

1. Определить частоту склероатрофических поражений кожи, ассоцированных с боррелиозной инфекцией, на основании мониторинга больных склероатрофическими поражениями кожи Московской области с использованием современного двуступенчатого метода диагностики: ИФА и иммунного блоттинга в формате иммуночипа.

2. Изучить особенности клинической картины и показателей наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией.

3. Разработать комплексную патогенетически обоснованную терапию склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота ассоциации склероатрофических поражений кожи с боррелиозной инфекцией по данным обследования 238 больных Московской области с помощью двуступенчатого метода (ИФА и иммуноблот в формате иммуночипа) составляет 15,1% (36 больных).

2. Склероатрофические поражения кожи в поздней стадии боррелиоза отмечены в виде бляшечной склеродермии (55,5%), хронического атрофического акродерматита (19,4%), атрофодермии Пазини - Пьерини (11,2%), склероатрофического лихена (8,3%), линейной склеродермии (5,6%) и имели ряд отличительных особенностей от их идиопатических форм.

3. У анализируемых больных выявлен дефицит моноцитарно -макрофагального звена иммунитета, проявляющийся в виде: уменьшения доли субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов СБ11Ь; подавления адгезионной, поглотительной и переваривающей способностей фагоцитов (снижение фагоцитарного индекса, НСТ - теста, латекс - теста) и активации субпопуляций, несущих маркеры Т-киллеров (повышение СБЗ-СВ16+СБ56+, СО 57+).

4. Анализ результатов исследования специфических антител к 8 группам (14 антигенам) различных белков боррелий у больных склероатрофическими поражениями при боррелиозе показал характерную продукцию 5 белков: ОврС (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), р 100 (50%), что можно рассматривать как маркер поражения кожи.

5. Разработан метод комплексной терапии склероатрофических поражений кожи при ассоциации с боррелиозной инфекцией, включающий цефтриаксон в сочетании с лонгидазой, гептралом и вобэнзимом, наружно использован крем эгаллохит. Достигнута стойкая ремиссия процесса в 55,5% случаев после одного курса терапии, в 36,2% случаев - после двух курсов терапии, в 8,3% случаев - после трех курсов терапии

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании анализа 238 случаев склероатрофических поражений кожи среди населения Московской области выявлена частота ассоциации с боррелиозной инфекцией и дана клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика данной группы больных.

2. Впервые для выявления боррелиозной инфекции у этой группы больных применен двуступенчатый метод с использованием новой тест - системы для иммунного блоттинга в формате иммуночипа и обнаружена характерная

для склероатрофических процессов при боррелиозе продукция белков боррелий ОврС, р17, р41,р58, р 100. 3. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод терапии склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции с применением антибиотика, тропного к боррелиям, гепатопротектора, дефиброзирующего и энзимного препаратов, наружно использован эгаллохит.

Научно-практическая значимость

1. Получены данные о значительной частоте (15,1%) ассоциации склероатрофических поражений кожи с боррелозной инфекцией среди населения Московской области на основе использования современного метода диагностики боррелиоза, включающего ИФА и иммунный блоттинг в формате иимуночипа.

2. Разработаны представления об особенностях клинической картины склероатрофических поражений, позволяющие заподозрить боррелиозную инфекцию.

3. Выявлены изменения наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозе, позволяющие использовать их для диагностики и оценки степени активности процесса и эффективности комплексной патогенетической терапии.

4. Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной терапии этой группы больных с использованием антибиотика (цефтриаксон), гепатопротектора (гептрал), дефиброзирующего (лонгидаза) и энзимного (вобэнзим) препаратов и наружной терапии (крем эгаллохит).

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, Московского областного кожно -венерологического диспансера, кожно-венерологических диспансеров г. Раменское, г. Королев, г. Мытищи. Включены в лекционный материал курса дерматовенерологии кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФУВ МОНИКИ,

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Материалы диссертации доложены на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011г), Научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО (Москва, 2011, 2012гг), на заседаниях Московского областного общества дерматовенерологов (2009,2010, 2011гг).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.10 - «кожные и венерические болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 2 и 3 пунктам паспорта специальности.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 7 -в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, изданы 2 методические рекомендации для врачей «Поражения кожи при болезни Лайма», «Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 15 графиками, 20 рисунками. Указатель литературы содержат 151 источник, в том числе 103 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Исследования проводились на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Проанализированы клинические особенности 238 больных Московской области с различными формами склероатрофических поражений кожи, в том числе 177 больных бляшечной и 6 линейной склеродермией, 33 склероатрофическим лихеном, 15 атрофодермией Пазини - Пьерини, 7 хроническим атрофическим акродерматитом, наблюдавшихся за период с 2009 по 2011 гг. Из данной группы с помощью двуступенчатого метода диагностики (ИФА и иммунный блоттинг в формате иммуночипа) выявлены 36 больных, у которых склероатрофический процесс был ассоциирован с боррелиозной инфекцией.

Помимо общеклинического исследования с использованием физикальных, инструментальных, лабораторных, гистологических методов, всем больным со склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции (36 больных), а также группе контроля (36 больных склероатрофическими поражениями кожи, серонегативными по антителам к боррелиям) проводилось иммунологическое исследование, выполненное в лаборатории иммунологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и включающее параметры наследственного иммунитета (фагоцитарная активность, естественная и цитокинозависимая цитотоксичность), параметры адаптивного иммунитета (Т- и В-звенья иммунитета, апоптоз лимфоцитов). Таким образом, у каждого больного проанализировано 25 иммунологических показателей, при этом у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, данные параметры проанализированы в динамике после проведения комплексной терапии.

Исследование субпопуляционного состава клеток периферической крови проводили путем иммунофенотипирования клеток CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+HLA-DR+, CD3-HLA-DR+, CD3-CD16+CD56+, CD3+CD16+CD56+, CD5+, CD7+ , CDllb, CD19+, CD25+, CD38+ , CD50+, CD 57+, CD95+ на приборе FACS - Calibur (Beeton Dickinson, США) с применением соответствующих моноклональных антител (BD Biosciences Farmigen, Caltag, Invitrogen). Исследование концентрации IgG, IgA и IgM в сыворотках крови подсчитывали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с применением реагентов ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск. Количественное определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом ПЭГ - преципитации с использованием 2-х концентраций (3,5% и 4%) ПЭГ-6000 с помощью наборов ЗАО Векор-Бест, Новосибирск.

С целью выявления боррелиозной инфекции в лаборатории эпидемиологии природно-очаговых инфекций и лаборатории генно-инженерных методов ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора РФ 238 больным было проведено 238 исследований методом ИФА (с применением системы Боррелиоз ИФА - IgM, Боррелиоз ИФА - IgG производства ООО «Омникс», Санкт - Петербург) и 306 исследований методом иммунного блоттинга в формате иммуночипа (до и после лечения) с использованием рекомбинантных антигенов, производства ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора РФ и флуоресцентного сканера для анализа биочипов (MarS, Германия).

Для выявления статистически достоверных различий в данной работе использовался статистический пакет «Statistica», версия 5.5 (StatSoft Inc., США).

Результаты исследований

За период с 2009 по 2011гг. мы наблюдали 238 больных различными формами склероатрофических поражений кожи (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини -Пьерини, хронический атрофический акродерматит), из них женщины составили 213 человек (89,5%), мужчины 25 человек (10,5%).

В группу больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, выявленной с помощью двуступенчатого метода диагностики (ИФА и иммунный блоттинг в формате иимуночипа) вошли 36 больных, из них 20 больных бляшечной и 2 линейной

формами склеродермии, 4 - атрофодермией Пазини-Пьерини, 3 -склероатрофическим лихеном, 7 - хроническим атрофическим акродерматитом.

Склероатрофические поражения кожи при боррелиозной инфекции наблюдались чаще у женщин - 33 больных (91,7%) в возрасте от 51 до 70 лет. При этом в возрастной группе от 20 до 30 лет склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией, выявлены у 4 больных (11,2%), от 31 до 40 лет - у 2 больных (5,6%), от 41 до 50 лет - у 3 больных (8,3%), от 51 до 60 лет - у 12 больных (33,3%), от 60 до 70 лет - у 12 больных (33,3%), старше 71 года - у 3 больных (8,3%).

Давность анамнеза склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции на момент обращения составила до 1 года - у 8 больных (22,2%), от 1 до 3 лет - у 18 больных (50%), от 3 до 5 лет - у 4 больных (11,2%), от 5 до 10 лет - у 3 больных (8,3%), более 10 лет - у 3 больных (8,3%). Укус клеща в анамнезе был отмечен у 10 больных (27,8%), мигрирующая эритема - у 3 больных (8,3%), у этих же больных на месте мигрирующей эритемы впоследствии развились склероатрофические поражения кожи. Прием антибиотиков в анамнезе отмечен у 28 больных (77,8%).

При сравнении клинической картины склеродермически пораженной кожи при боррелиозе и идиопатическом процессе (36 больных ограниченными формами склеродермии без ассоциации с боррелозом) отмечены следующие особенности: множественный (более 4) характер очагов в 75% случаев при 53% - в группе сравнения; поражение акральных зон конечностей отдельно или в сочетании с очагами на туловище составили в совокупности 72,2%, в то время, как в группе сравнения поражение акральных зон отмечено лишь в 31% в сочетании с поражением туловища. Субъективные ощущения в виде зуда, парестезии, болезненности в очагах поражения отмечены в 50,0% больных, что значительно превышало (3,8%) данные в группе сравнения. Кожный счет по Родману был значительно выше у больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозом (8,1 ± 1,8 баллов), по сравнению с группой сравнения (3,25 ±1,4 балла), что свидетельствует о большей степени тяжести процесса у изучаемой группы (рис. 1).

•"■■■■•Склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией ...............Очаговая склеродермия, негативная по антителам к боррелиям

локализованный процесс

Рис. 1. Сравнительная характеристика клинической картины больных со склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, и больных очаговой склеродермией, серонегативной по антителам к боррелиям.

Специфическая симптоматика проявлялась у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции в виде поражения опорно - двигательного аппарата (мигрирующие артралгии) - у 16 (44,5%) больных, неврологической симптоматики (астено - невротическое состояние, неврит лицевых нервов, эпизоды кратковременной амнезии и нарушения равновесия) - у 14 (38,9%), поражения сердца (нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы)-у 10 (37,9%).

Комплексное иммунологическое исследование, включающее 25 параметров, отражающих состояние наследственного и адаптивного звеньев иммунитета, было проведено 36 больным склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, и 36 больным группы сравнения. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи.

Показатели Здоровые Склероатрофические Склероатрофические

иммунного ответа доноры поражения кожи, поражения кожи,

(п=36) ассоциированные с негативные по антителам

М±т боррелиозной инфекцией (п=36) М±т к боррелиям (п=36) М ± m

Т-звено иммунитета

СОЗ+, % (Т — лимф) 65, 1± 9,9 72,37 ± 5,73 69.3 ±7,94**

СЭЗ+С04+,% (Т - хелп) 40,3 ± 8,5 43,0 ± 4,0 41,5 ±8,71**

С03+С08+, % (Т - супр) 28,6 ± 8,4 29,5 ±6,18 30,31 ±9,45**

С04+/СП8+ 1,9 ±0,6 11,25 ±0,31 1,69 ±0,6**

СОЗ+НЬА-ОЯ+, % 8,4 ±3,2 9 ±2,53 7,0 ±5,16**

СОЗ-НЬА-БІМ-, % 13,5 ±5,8 12,29 ±3,1 15,18 ±5,18**

С038+, % (активир лимф) 32,4 ± 6,5 18,3 ±7,26 34,2 ±6,4**

С025+, % (а-цепь рецептора ИЛ-2) 2,6 ± 2,2 Т 9,07 ± 6,99 4,11 ±1,52**

СЭ7+, % (Т-лимф, №С-кл) 71,4 ±6,3 Т 84,0 ± 5,35 76,67 ±2,49**

В-звено иммунитета

CD 19+,% (В - лимф) 10,5 ± 5,4 Т 16,75 ± 7,7 12,83 ±4,67**

CD5+, % 70,3 ± 8,9 f 84,83 ± 8,5 67,33 ±7,72**

Сывор. IgG, мг/л 1456 ± 247,4 | 1278 ±377,8 Т 1543 ±597**

Сывор. ^А, мг/л 202,2 ±100,5 Т 358,07 ± 109,11 Т 321,07 ±177,4**

Сывор. 1§М, мг/л 120,6 ±60,5 Т 187,19 ±88,17 Т 157,17 ±67,22**

3% ЦИК, Ед/мл 0,04 ± 0,02 Т 0,08 ± 0,05 т 0,05 ±0,03*

4% ЦИК, Ед/мл 0,071 ±0,05 Т 0,12 ±0,07 т 0,07 ±0,05*

Апоптоз лимфоцитов в периферическом кровотоке

С095+, % (РА8/АРО-1 антиген) 42,4 ± 15,3 54,3 ± 6,94 52,5 ±4,23**

Фагоцитарная функция

СОНЬ, % (СЗсН рецептор СЗ 20,5 ± 9,4 і 9,13± 3,08 17,0± 6,16**

компонента

комплемента)

СБ50+, % (молекулы адгезии) 91,4 ±5,4 90,96± 6,31 86,67 ±3,3**

Фагоцитарный индекс, % 67,3 ± 6,4 1 57 ± 8,05 66 ±2,83**

НСТ-тест, % 15,7 ±2,6 |11,25 ±3,96 14 ±4,47**

Латекс - тест, % 67,5 ± 6,4 і 52,25 ± 5,63 64,75± 2,59**

Естественная и цитокинзависимая цитотоксичность

СЦЗ-СШ6+С056+, % (МС-кл) 12,5 ±5,8 |16,03 ±5,41 13,82 ±5,98**

С03+С016+С056+, % (Т - кил) 5,7 ±3,5 5,5 ±4,5 Т 8,82 ±4,09**

СЭ 57+, % 25,6 ±5,8 Т44,0 ± 17,93 25,67 ±8,57**

Примечание: *р < 0,001, **р < 0,05, М - среднее значение, ш - средняя ошибка.

Особенностями иммунного статуса больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, является тенденция к угнетению доли субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, что проявляется в виде понижения иммунорегуляторного индекса (1,25 ± 0,31) и повышении экспрессии вспомогательных молекул для межклеточной кооперации С07+ (84,0 ± 5,35), а-цепи рецептора ИЛ-2 СБ25+ (9,07 ± 6,99), в то время как, у больных группы сравнения отмечалась тенденция к возрастанию доли субпопуляций Т- супрессоров (СБ8+, % - 30,31 ± 9,45).

У больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, также как у больных группы сравнения отмечается активация гуморального звена иммунитета в виде повышения удельного веса В - клеток (16,75 ± 7,7 и 12,83 ± 4,67 соответственно), сывороточной концентрации ^М (187,19 ± 88,17 и 157,17 ± 67,22 соответственно), ^А (358,07 ± 109,11 и 321,07 ± 177,4 соответственно), 3% ЦИК (0,08 ± 0,05 и 0,05 ± 0,03 соответственно), 4% ЦИК (0,012 ± 0,07 и 0,07 ± 0,05 соответственно).

Апопгоз Т-лимфоцитов как у больных как склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозе, так и больных склероатрофическими поражениями кожи, негативными по антителам к боррелиям, находился в пределах нормы (СБ95+, % - 54,3±6,96 и 52,5±56,73 соответственно).

У больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, отмечается уменьшение содержания субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов (СЭ11Ь, % - 9,13± 3,08), подавление адгезионной (СЭ50+, % - 90,96 ± 6,31), поглотительной и переваривающей способности фагоцитов (фагоцитарный индекс, % - 57 ± 8,05, НСТ - тест, % -11,25 ± 3,96, латекс - тест, % - 52,25 ± 5,63). У больных склероатрофическими поражениями кожи, серонегативными по антителам к боррелиям, все виды функциональной активности фагоцитов в пределах нормы (СОНЬ, % - 17,0± 6,16, С050+ , % - 86,67 ± 3,3, фагоцитарный индекс, % - 66 ± 2,83, НСТ-тест, % . 14 ± 4,47, латекс - тест, % - 64,75± 2,59).

Кроме того, у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции отмечалась тенденция к повышению доли субпопуляций, несущих маркеры >1К - клеток (СОЗ-СОІ6+СЭ56+, % - 16,03 ± 5,4; СБ57+, % - 44 ± 17,93), в то время, как у больных группы контроля отмечались нормальные значения субпопуляций !ЫК - клеток (СОЗ-С016+СБ56+, % - 13,82 ± 5,98; СБ57+, % - 23,67 ± 8,57).

Особенности антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией

С помощью новой инновационной тест - системы для иммунного блотинга в формате иммуночипа мы смогли выявить и оценить особенности гуморального антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции. При обследовании 238 больных склероатрофическими поражениями кожи методом иммунного блотгинга в формате иммуночипа, у 36 (15,1%) больных была выявлена ассоциация с боррелиозной инфекцией. Метод иммунного блоттинга показал

более высокую чувствительность по сравнению с ИФА, позволив выявить случаи ложноположительных и сомнительных (13 больных) результатов ИФА.

С помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа антитела класса 1§М были выявлены у 15 (41,7%) больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции. Спектр антигенов по антителам представлен в большинстве случаев 1 или 2 группами антигенов (13,8% и 11,1% соответственно), при этом наиболее часто встречались антигены ОврС (33,3%), р17 (27,8%), рЮО (22,2%). Значения антигенов класса ^М были невысокие и не превышали 4,61 (рисунок 2).

□ Антитела класса 1дМ □ Антитела класса 1дв

Рис.2. Группы антигенов класса ^М и выявляемые с помощью

метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа.

Антитела класса с помошью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа были выявлены у всех 36 (100%) больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции. Спектр антигенов по

антителам у большинства больных был представлен 3 или 6 группами антигенов (27,8% и 25% соответственно), при этом максимальное количество (8 групп) и высокие значения по всем группам антигенов отмечались у больных хроническим атрофическим акродерматитом и коррелировали с тяжестью кожного процесса. Наиболее часто встречались антигены ОэрС (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), рЮО (50%). У больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, в ряде случаев (антигены р41, ВВК32, ОБрС, р17) отмечены высокие титры антигенов, количественно соизмеримые с таковыми у больных хроническим атрофическим акродерматитом.

Таким образом, для больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, выявлены характерные антегены ОэрС (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), рЮО (50%), наличие которых у больных с боррелиозной инфекцией может указывать на склонность к вовлечению в процесс кожных покровов.

Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией

Мы разработали комплексный метод терапии склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, заключающийся в использовании антибиотика цефалоспоринового ряда (цефтриаксон) в сопровождении гепатопротектора (гептрал), ферментного препарата (лонгидаза), энзимного препарата (вобэнзим), наружной терапии (крем эгаллохит).

Антибиотик цефтриаксон назначался в дозе 1 г 2 раза в день в виде внутримышечных инъекций в течение 30 дней, до курсовой дозы 60г. Параллельно с этим назначался препарат гептрал в дозе 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 месяца, лонгидаза в виде ректальных суппозиторий в дозировке 3 тыс Ед 1 раз в 2 дня до курсовой дозы 30 тысЕд, вобэнзим в дозировке 5 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 2 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 1 раз в день в течение 3 месяцев. Наружно наносили крем эгаллохит ежедневно 1 раз в день под окклюзию на 2 часа толщиной 1—2 мм.

После проведенной комбинированной терапии в течение 3 месяцев больной вызывался для осмотра каждые 2 недели. В течение этого времени динамику со стороны кожного процесса оценивали по следующим параметрам: состояние венчика периферического роста, размягчение и уменьшение размеров очагов, отсутствие новых очагов, уменьшение субъективных

ощущений, положительная динамика индексов оценки кожного процесса. Кроме того, мы оценивали положительную динамику со стороны сопутствующей специфической симптоматики, иммунологических параметров и титра антиборрелиозных антител. Одного курса терапии было достаточно, при клиническом излечении больного, которое проявлялось в виде сохранения атрофии или пигментации в местах ранее существующих очагов, нормализации иммунологических показателей, уменьшении титра антиборрелиозных антител. В случае недостаточной положительной динамики лечение проводилось повторно до 2-3 курсов. Необходимость назначения третьего курса комплексной терапии отмечалась у больных при отсутствии положительной динамики со стороны кожного процесса или со стороны иммунологических показателей, или со стороны титра антител. Все пациенты находились под наблюдением от 2 до 4 лет.

Всего лечение проведено 36 больным склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозной инфекции (20 больных бляшечной и 2 линейной склеродермией, 7 - хроническим атрофическим акродерматитом, 4 -атрофодермией Пазини - Пьерини, 3 - склероатрофическим лихеном) (таблица

7).

При этом, 1 курс терапии получили 20 (55,5%) больных, 2 курса - 13 (36,2%) больных, 3 курса - 3 (8,3%) больных, при этом количество курсов терапии коррелировало со степенью выраженности кожного процесса, давностью анамнеза заболевания. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по количеству проведенных курсов терапии.

Вид склероатрофического поражения кожи 1 курс 2 курса 3 курса Всего

Количество Процент

Бляшечная склеродермия 13 7 - 20 55,5

Линейная склеродермия 1 1 - 2 5,6

Атрофодермия Пазини -Пьерини 1 3 4 11,2

Склероатрофический лихен 3 - - 3 8,3

Хронический атрофический акродерматит 2 2 3 7 19,4

Всего Количество 20 13 3 36 100

Процент 55,5 36,2 8,3 100

После проведенной комплексной терапии со стороны кожного процесса у больных наблюдалась клиническое излечение, что проявлялось в виде сохранения атрофии или пигментации в местах ранее существующих очагов, уменьшении размера очагов, степени тяжести (кожный счет по Родману) и активности кожного процесса, выраженности субъективных ощущений в местах склеродермоподобных изменений кожи. Данные динамики со стороны кожного счета по Родману представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей кожного счета по Родману у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, до и после лечения.

Вид склероатрофического поражения кожи Кожный счет по Родману (баллы)

До лечения После лечения

Бляшечная склеродермия 8,1 ±5,8 4,35 ± 3,34

Линейная склеродермия 3,5 ±2,5 1

Атрофодермия Пазини - Пьерини 2,7 ±1,7 1,25 ± 0,54

Склероатрофический лихен 2,25 ± 1,3 1,3 ± 0,47

Хронический атрофический акродерматит 10,7 ±8,1 5,57 ±4,35

Положительная динамика после проведенного лечения также отмечалась со стороны специфической симптоматики в виде уменьшения или отсутствия проявлений со стороны опорно-двигательно аппарата в 31,2% случаев, неврологической симптоматики - в 69,2%, поражения сердца — в 40% случаев.

Критерием эффективности проведенной терапии также считалась динамика титров антител, определяемых с помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа. После проведенной комплексной терапии отмечалось уменьшение титров всего спекта белков (8 групп, 14 антигенов) класса М и что является свидетельством элиминации боррелиозной

инфекции из организма.

Кроме того, динамика состояния больного после проведенной комплексной терапии оценивалась по состоянию наследственного и адаптивного звеньев иммунитета, исследование которых проводилось до и после лечения (таблица 4).

Таблица 4

Особенности иммунного ответа у больных склероатрофичесими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, до и после лечения

Показатели иммунного ответа Здоровые доноры (п=36) М±т Склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией

До лечения (п=36) М±ш После лечения (п=36) М±т

Т-звено иммунитета

СЭЗ+, % (Т - лимф) 65,1±9,9 72,37 ± 5,73 71,71 ±4,56**

С03+С04+,% (Т-хелп) 40,3 ± 8,5 43,0 ± 4,0 42,23 ±3,9**

СВЗ+С08+, % (Т-супр) 28,6 ±8,4 29,5 ±6,18 28,25 ±5,18**

СЭ4+/С08+ 1,9 ±0,6 1 1,25 ±0,31 1,71 ±0,61**

СБЗ+НЬА-ОК+, % 8,4 ±3,2 9 ±2,53 7,6 ±2,06**

СОЗ-НЬА-ОЯ+, % 13,5 ±5,8 12,29 ±3,1 8,86 ±3,44**

СБ38+, % (активир лимф) 32,4 ±6,5 18,3 ± 7,26 33,0 ± 6,32**

С025+, % (а-цепь рецептора ИЛ-2) 2,6 ±2,2 | 9,06 ±6,99 Т 7,67 ±3,09**

СЭ7+, % (Т-лимф, ЫК-кл) 71,4 ±6,3 Т 84,0 ± 5,35 Т 78,0 ±5,35**

В-звено иммунитета

СЭ19+, % (В-лимф) 10,5 ±5,4 Т 16,75 ±7,7 Т 14,06 ±6,44**

С05+, % 70,3 ± 8,9 | 84,83 ± 8,5 71,0 ±8,04**

Сывор. ^О, мг/л 1456 ±247,4 | 1278 ±377,8 1367,59 ±351,76**

Сывор. IgA, мг/л 202,2 ±100,5 Г 358,07 ±109,11 260,41 ±108,24**

Сывор. мг/л 120,6 ±60,5 Т 187,19 ±88,17 166,62 ±79,77**

3% ЦИК, Ед/мл 0,04 ±0,002 Т 0,08 ± 0,05 Т 0,06 ± 0,02*

4% ЦИК, Ед/мл 0,071 ±0,005 Т 0,12 ±0,07 10,09 ±0,03*

Апоптоз лимфоцитов в периферическом кровотоке

СБ95+, % 42,4 ±15,3 54,3 ± 6,94 51,33 ± 12,19**

(РАБ/АРО-І антиген)

Фагоцитарная функция

СОНЬ, % (СЗсИ рецептор СЗ компонента комплемента) 20,5 ± 9,4 19,13± 3,08 24,33 ±8,99**

С050+, % (молекулы адгезии) 91,4 ±5,4 90,96± 6,31 88,0 ±0,82**

Фагоцитарный индекс, % 67,3 ± 6,4 157 ±8,05 65,0 ±4,56**

НСТ-тест, % 15,7 ± 2,6 І11,25 ±3,96 13,25 ±3,96**

Латекс-тест, % 67,5 ± 6,4 і 52,25 ± 5,63 63,25 ±5,63**

Естественная и цитокинзависимая цитотоксичность

СБЗ-С016+С056+, % (ЫК-кл) 12,5 ± 5,8 Т 16,03 ± 5,41 13,64 ±3,33**

СШ+СБ16+СБ56+, % (Т-кил) 5,7 ±3,5 5,5 ±4,5 4,5 ±2,29**

СР 57+, % 25,6 ± 5,8 Т44± 17,93 32,0 ± 12,03**

Примечание: *р < 0,001, **р < 0,05, М - среднее значение, т - средняя ошибка.

При анализе иммунологических показателей после проведенного лечения обращает на себя внимание тенденция к нормализации иммунорегуляторного индекса, достоверное уменьшение экспрессии вспомогательных молекул для межклеточной кооперации СЭ7+, а-цепи рецептора ИЛ-2 С025+. Кроме того, отмечается восстановление фагоцитарной функции, проявляющейся в виде повышения содержания субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов (СБПЬ, % до 24,33 ± 8,99), повышении адгезионной (СБ50+, % до 88,0 ± 0,82), поглотительной и переваривающей способности фагоцитов (фагоцитарный индекс, % до 65,0 ± 4,56, НСТ - тест, % до 13,25 ± 3,96, латекс - тест, % до 63,25 ± 5,63). После полученой комплексной терапии наблюдается тенденция к понижению доли субпопуляций, несущих маркеры >1К - клеток: С03-С016+С056+ до 13,64 ± 3,33, СО 57+ до 32,0 ± 12,03 по сравнению с показателями данных больных до лечения (СОЗ-СЭ16+СЭ56+, % - 16,03 ± 5,41, СБ 57+, % - до 44,0 ± 17,93).

Период наблюдения после лечения составлял от 2 до 4 лет. Курсы были проведены с положительным эффектом - достигнута клиническая ремиссия кожного процесса в виде отсутствия периферического венчика гиперемии у всех больных, отсутствия субъективных ощущений в местах очагов,

уменьшении кожного сета по Родману, нормализации титра антиборрелиозных антител и иммунологических показателей.

ВЫВОДЫ

1. При мониторинге 238 больных склероатрофическими поражениями кожи выявлено 36 (15,1%) случаев развития процесса на фоне боррелиозной инфекции, что обуславливает целесообразность обследования всех больных данной группы на боррелиоз.

2. Склероатрофические поражения кожи при боррелиозной инфекции характеризовались следующими формами: бляшечной склеродермией (55,5%), хроническим атрофическим акродерматитом (19,4%), атрофодермией Пазини - Пьерини (11,2%), склероатрофическим лихеном (8,3%), линейной склеродермией (5,6%) и отличались множественным характером очагов с повышенной болевой чувствительностью, зудом или парестезиями в их зонах, высокими показателями кожного счета по Родману (до 10,7±1,8) и общими симптомами в виде мигрирующих артралгий в 44,5% случаев, неврологической симптоматики (астено - невротическое состояние, неврит лицевых невров, эпизоды кратковременной амнезии и нарушения равновесия) в 38,9% случаев, нарушения ритма и проводимости сердечной мышцы в 37,9% случаев.

3. В отличие от идиопатической при склеродермии, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, наблюдается дефицит моноцитарно -макрофагалыюго звена в виде уменьшения доли субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов (CDllb, % - 9,13± 3,08), подавления адгезионной (CD50+, % - 90,96 ± 6,31), поглотительной и переваривающей способности фагоцитов (фагоцитарный индекс, % - 57 ± 8,05, HCT - тест, % - 11,25 ± 3,96, латекс - тест, % - 52,25 ± 5,63) и увеличения доли субпопуляций с маркерами Т-киллеров (CD3-CD16+CD56+ до 16,03 ± 5,41, CD 57+до 44,0 ± 17,93).

4. Метод иммунного блоттинга в формате иммуночипа (306 исследований до и после лечения) показал высокую чувствительность, превосходящую ИФА, НРИФ, за счет широкого спектра антигенов (14 белков) к геновидам Borrelia afzelii и Borrelia garinii. Выявлены характерные антигены OspC (80,6%), р17 (75,0%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), рЮО (50%), которые можно рассматривать как маркерные белки склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции.

5. Разработанный нами метод комплексной терапии, включающий антибиотик (цефтриаксон) в сочетании с гепатопротектором (гептрал) и энзимным (вобэнзим) и дефиброзирующими (лонгидаза и эгаллохит топически) препаратами, позволяет обеспечить клиническую ремиссию склероатрофического процесса на фоне стабилизации показателей активности боррелиоза после одного- у 20 (55,5%), двух -у 13 (36,2%) и трех курсов терапии - у 3 (8,3%) больных. Клиническая ремиссия наблюдалась у 33 (91,7%) больных при сроках наблюдения от 2 до 4 лет и коррелировала с нормализацией иммунных показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные представления о диагностике боррелиозной инфекции при склероатрофических поражениях кожи показывают необходимость использования метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа, позволяющего исключить сомнительные и ложноположительные результаты скриниговых тестов.

2. Разработанный нами метод комплексной терапии склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, является высокоэффективным, патогенетически обоснованным, доступным и может быть рекомендован для применения в клинической и амбулаторной практике врачей - дерматологов.

3. Изданы методические рекомендации для врачей «Поражения кожи при болезни Лайма», «Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией», материал введен курс лекций для врачей на курсе постдипломного образования кафедры кожных и венерических болезней (ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кряжева С.С., Третьякова Е.И., Прокофьев A.A., Ромашкина A.C. Поражения кожи в поздней стадии болезни Лайма. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008г. - №6. - С. 32 - 38.

2. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Роль боррелиозной инфекции в патогенезе склероатрофических поражений кожи. Материалы

научно - практической конференции «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» / МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 27 - 28 мая 2009г. - М., 2009г. - С. 72 - 73.

3. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Ранняя диссеминированная стадия Лайм - боррелиоза // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009г. - №6. - С. 18-21.

4. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Множественные очаги рецидивирующей доброкачественной лимфоплазии при болезни Лайма // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010г. - №2. -С. 17-20.

5. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C., Куртис Д.Ш. Лабораторные аспекты диагностики боррелиоза кожи. Материалы научно -практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» / МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 27 - 28 мая 2010г. - М., 2010г. - С. 75 - 78.

6. Ромашкина A.C. Хронический атрофический акродерматит. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010г. - №6. - С. 28 - 32.

7. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Поражения кожи при болезни Лайма: Методические рекомендации / МЗ РФ. - М., 2010г., 23с.

8. Молочков В.А., Снарская Е.С., Маркелов М.Л., Чеканова Т.А., Карань Л.С., Ромашкина A.C. Склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией. // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2011г.-№1. -С. 45 —49.

9. Молочков В.А., Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Анализ структуры заболеваемости очаговой склеродермией в Московской области. Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» / МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 26 - 27 мая 2011г. - М., 2011г. - С. 3 - 4.

Ю.Молочков В.А., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Очаговая склеродермия, ассоциированная с другими аутоиммунными заболеваниями и спектром различных аутоантител. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011г. - №4. - С. 33 - 36.

11.Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Иммунный блоттинг в диагностике склероатрофических поражений кожи боррелиозной этиологии. / VI Всемирный конгресс по иммунопатологии и респираторной аллергии. Москва, 15-18 сентября 2011г. // Аллергология и иммунология. - 2011г. -Т.12, №3. - С. 272 - 273.

12.Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной

инфекцией // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2012г.-№1,-С. 43-47.

ІЗ.Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией: Методические рекомендации / МЗ РФ. - М., 2012г., 25с.

Подписано в печать:

27.06.2012

Заказ № 7452 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Склероатрофические поражения кожи представляют собой широкий спектр различных нозологических форм и синдромов, в основе которых лежит уплотнение и последующее истончение всех слоев кожи с дистрофией ее придатков различного генеза. Однако наиболее часто встречаются различные формы склеродермии и хронический атрофический акродерматит. Наибольший интерес среди склероатрофических поражений кожи представляет склеродермия в связи с широкой распространенностью данного заболевания, тенденцией к росту заболеваемости, разнообразием клинических форм (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини), мультифакториальным генезом заболевания и трудностями терапии. В развитии склеродермии играют роль приобретенные (экзогенные и эндогенные) факторы и наследственная предрасположенность. Обсуждается роль аутоиммунных, нейроэндокринных нарушений, стресса, химическо - медикаментозных факторов, травм. Описан паранеопластический генез склеродермии (Ю.С. Бутов с соавт., 2002; A.C. Дворников, 2005; А.Д. Юцковский с соавт., 2002; Т. Arkachaisri et al., 2008,1. Badea ey al., 2009; S. Dubner et al., 2006; S. Jablonska, 2001; A.V. Marzano, 2003; A. Peroni, 2008). В настоящее время в ряде работ в качестве возможного патогенетического механизма развития различных форм склероатрофических поражений кожи (бляшечная склеродермия, атрофодермия Пазини - Пьерини, склероатрофический лихен, прогрессирующая гемиатрофия лица Ромберга) рассматривают воздействие Borrelia burgborferi sensu lato — возбудителя иксодового клещевого боррелиоза, который по данным разных авторов встречается от 15 - 100% случаев (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999; М.И. Курдина с соавт., 2009; F. Breier et al., 2000; М. Carlesimo et al., 2010; К. Eisendle et al., 2008; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; T. Zollinger et al., 2010). Патогенетическая связь этих поражений подтверждается обнаружением и выделением боррелий из очагов поражения, наличием специфических антител в крови больных, а также положительным эффектом от антибактериальной терапии (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999; М.И. Курдина с соавт., 2009; Ю.В. Лобзин с соавт., 2000; Е. Aberer et al., 1999; F. Breier et al., 2000; M. Carlesimo et al., 2010; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; B. Weide et al., 2000; T. Zollinger et al., 2010). В США боррелиозная этиология склероатрофических поражений кожи не доказана, что можно объяснить гетерогенностью в антигенном отношении штаммов боррелий, выделенных в Европе, в отличие от американских штаммов (M.I. Colome - Grimmer et al., 1997; W.I. Dillon et al., 1995; W.X. Fan et al., 1995).

В России имеются лишь единичные работы, посвященные изучению связи склероатрофических поражений кожи и иксодового клещевого боррелиоза (А.В. Бабкин, 1998; М.И. Курдина с соавт., 2009; Н.С. Потекаев с соавт., 2006г; В.А. Самсонов с соавт., 1996). На сегодняшний день нет алгоритмов диагностики и лечения больных со склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, не разработана тактика терапевтической стратегии, не ведется учет и диспансерное наблюдение таких пациентов.

Учитывая полиэтиологичность склероатрофических поражений кожи, врачи, как правило, не принимают во внимание возможную боррелиозную этиологию этих проявлений, что ведет к трудностям диагностики и проведению неадекватных методов лечения. На современном этапе развития инновационных методов исследования перспективным является дальнейшее углубленное изучение склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, с помощью современных иммунологических методов исследования с целью изучения особенностей клинической картины, морфологии кожных проявлений боррелиоза и разработки алгоритма диагностики и патогенетически адекватного метода терапии данной группы больных.

Цель исследования

Выявление частоты склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией с помощью двуступенчатого метода: ИФА и инновационной тест - системы для иммунного блоттинга, изучение их клинико - иммунологических особенностей, разработка комплексного метода терапии.

Задачи исследования

1. Определить частоту склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, на основании мониторинга больных склероатрофическими поражениями кожи Московской области с использованием современного двуступенчатого метода диагностики: ИФА и иммунного блоттинга в формате иммуночипа.

2. Изучить особенности клинической картины и показателей наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией.

3. Разработать комплексную патогенетически обоснованную терапию склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота ассоциации склероатрофических поражений кожи с боррелиозной инфекцией по данным обследования 238 больных Московской области с помощью двуступенчатого метода (ИФА и иммуноблот в формате иммуночипа) составляет 15,1 % (36 больных).

2. Склероатрофические поражения кожи в поздней стадии боррелиоза отмечены в виде бляшечной склеродермии (55,5%), хронического атрофического акродерматита (19,4%), атрофодермии Пазини - Пьерини (11,2%), склероатрофического лихена (8,3%), линейной склеродермии (5,6%) и имели ряд отличительных особенностей от их идиопатических форм.

3. У анализируемых больных выявлен дефицит моноцитарно -макрофагального звена иммунитета, проявляющийся в виде: уменьшения доли субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов СБПЬ, подавления адгезионной, поглотительной и переваривающей способностей фагоцитов (снижение фагоцитарного индекса, НСТ - теста, латекс - теста) и активации субпопуляций, несущих маркеры Т-киллеров (повышение СЭЗ-СВ16+СБ56+, СВ 57+).

4. Анализ результатов исследования специфических антител к 8 группам (14 антигенов) различных белков боррелий у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозе показал характерную продукцию 5 белков: ОэрС (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), р 100 (50%), что можно рассматривать как маркер поражения кожи.

5. Разработан метод комплексной терапии склероатрофических поражений кожи при ассоциации с боррелиозной инфекцией, включающий цефтриаксон в сочетании с лонгидазой, гептралом и вобэнзимом, наружно использован крем эгаллохит. Достигнута стойкая ремиссия процесса в 55,5% случаев после одного курса терапии, в 36,2% случаев - после двух курсов терапии, в 8,3% случаев - после трех курсов терапии.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании анализа 238 случаев склероатрофических поражений кожи среди населения Московской области выявлена частота ассоциации с боррелиозной инфекцией и дана клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика данной группы больных.

2. Впервые для выявления боррелиозной инфекции у этой группы больных применен двуступенчатый метод с использованием новой тест - системы для иммунного блоттинга в формате иммуночипа и обнаружена характерная для склероатрофических процессов при боррелиозе продукция белков ОБрС, р17, р41, р58, р 100.

3. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод терапии склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции с применением антибиотика, тропного к боррелиям, гепатопротектора, дефиброзирующего и энзимного препаратов, наружно использован эгаллохит.

Научно - практическая значимость

1. Получены данные о значительной частоте (15,1%) ассоциации склероатрофических поражений кожи с боррелиозной инфекцией среди населения Московской области на основе использования современного метода диагностики боррелиоза, включающего ИФА и иммунный блоттинг в формате иммуночипа.

2. Разработаны представления об особенностях клинической картины склероатрофических поражений, позволяющие заподозрить боррелиозную инфекцию.

3. Выявлены изменения наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи при боррелиозе, позволяющие использовать их для диагностики и оценки степени активности процесса и эффективности комплексной патогенетической терапии.

4. Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной терапии этой группы больных с использованием антибиотика (цефтриаксон), гепатопротектора (гептрал), дефиброзирующего (лонгидаза) и энзимного (вобэнзим) препаратов и наружной терапии (крем эгаллохит).

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, Московского областного кожно -венерологического диспансера, кожно-венерологических диспансеров г. Раменское, г. Королев, г. Мытищи. Включены в лекционный материал курса дерматовенерологии кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФУВ МОНИКИ. Опубликованы: методические рекомендации «Поражения кожи при болезни Лайма» М., 2010г.; методические рекомендации «Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией» М., 2012г.

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Материалы диссертации доложены на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011 г), Научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО (Москва, 2011, 2012 гг), на заседаниях Московского областного общества дерматовенерологе (2009, 2010, 2011 гг.)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 7 -в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, изданы 2 методические рекомендации «Поражения кожи при болезни Лайма», «Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 15 графиками, 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При мониторинге 238 больных склероатрофическими поражениями кожи выявлено 36 (15,1%) случаев развития процесса на фоне боррелиозной инфекции, что обуславливает целесообразность обследования всех больных данной группы на боррелиоз.

2. Склероатрофические поражения кожи при боррелиозной инфекции характеризовались следующими формами: бляшечной склеродермией (55,5%), хроническим атрофическим акродерматитом (19,4%), атрофодермией Пазини - Пьерини (11,2%), склероатрофическим лихеном (8,3%), линейной склеродермией (5,6%) и отличалась множественным характером очагов с повышенной болевой чувствительностью, зудом или парестезиями в их зонах, высокими показателями кожного счета по Родману (до 10,7±1,8) и общими симптомами в виде мигрирующих артралгий в 44,5%, неврологической симптоматики (астено-невротическое состояние, неврит лицевых невров, эпизоды кратковременной амнезии и нарушения равновесия) в 38,9% случаев, нарушения ритма и проводимости сердечной мышцы в 37,9% случаев.

3. В отличие от идиопатической при склеродермии, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, наблюдается дефицит моноцитарно -макрофагального звена в виде уменьшения доли субпопуляций, экспрессирующих маркеры макрофагов (СЭ11Ь, % - 9,13± 3,08), подавления адгезионной (СЭ50+, % - 90,96 ± 6,31), поглотительной и переваривающей способности фагоцитов (фагоцитарный индекс, % - 57 ± 8,05, НСТ - тест, % - 11,25 ± 3,96, латекс - тест, % - 52,25 ± 5,63) и увеличения доли субпопуляций, несущих маркеры Т-киллеров (С03-С016+СБ56+ до 16,03 ± 5,41, СБ 57+ до 44,0 ± 17,93).

4. Метод иммунного блоттинга в формате иммуночипа (306 исследований до и после лечения) показал высокую чувствительность, превосходящую ИФА, НРИФ, за счет применения широкого спектра антигенов (14 белков) к геновидам Borrelia afzelii и Borrelia garinii, Выявлены характерные антигены OspC (80,6%), р17 (75,0%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), рЮО (50%), которые можно рассматривать как маркерные белки склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции.

5. Разработанный нами метод комплексной терапии, включающий антибиотик (цефтриаксон) в сочетании с гепатопротектором (гептрал) и энзимным (вобэнзим) и дефиброзирующими препаратами (лонгидаза и эгаллохит топически) препаратами, позволяет обеспечить клиническую ремиссию склероатрофического процесса на фоне стабилизации показателей активности боррелиоза после одного курса терапии у 20 (55,5%), двух - у 13 (36,2%), трех курсов терапии - у 3 (8,3%) больных. При наблюдении в сроки от 2 до 4 лет клиническая ремиссия наблюдалась у 33 (91,7%) больных и коррелировала с нормализацией иммунных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кряжева С.С., Третьякова Е.И., Прокофьев A.A., Ромашкина A.C. Поражения кожи в поздней стадии болезни Лайма. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008г. - №6. - С. 32 - 38.

2. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Роль боррелиозной инфекции в патогенезе склероатрофических поражений кожи. Материалы научно -практической конференции «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» / МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 27 - 28 мая 2009г. -М., 2009г.-С. 72-73.

3. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Ранняя диссеминированная стадия Лайм - боррелиоза // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009г. - №6. - С. 18 - 21.

4. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Множественные очаги рецидивирующей доброкачественной лимфоплазии при болезни Лайма // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010г. - №2. - С. 17 -20.

5. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C., Куртис Д.Ш. Лабораторные аспекты диагностики боррелиоза кожи. Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» / МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 27 - 28 мая 2010г. - М., 2010г. - С. 75 - 78.

6. Ромашкина A.C. Хронический атрофический акродерматит. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010г. - №6. - С. 28 - 32.

7. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Поражения кожи при болезни Лайма: Методические рекомендации / МЗ РФ. - М., 2010г., 23с.

8. Молочков В.А., Снарская Е.С., Маркелов M.JL, Чеканова Т.А., Карань JI.C., Ромашкина A.C. Склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией. // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2011г.-№1. -С. 45-49.

9. Молочков В.А., Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Анализ структуры заболеваемости очаговой склеродермией в Московской области. Материалы научно - практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» / МЗ РФ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 26 - 27 мая 2011г. - М., 2011г. - С. 3 - 4.

Ю.Молочков В.А., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Очаговая склеродермия, ассоциированная с другими аутоиммунными заболеваниями и спектром различных аутоантител. // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011г. - №4. - С. 33 - 36.

11.Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Иммунный блоттинг в диагностике склероатрофических поражений кожи боррелиозной этиологии. / VI Всемирный конгресс по иммунопатологии и респираторной аллергии. Москва, 15-18 сентября 2011г. // Аллергология и иммунология. - 2011г. -Т. 12, №3. - С. 272-273.

12.Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012г. - №1. - С. 43 -47.

13.Кряжева С.С., Снарская Е.С., Ромашкина A.C. Комплексная терапия склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией: Методические рекомендации / МЗ РФ. - М., 2012г., 25 с.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Склероатрофические поражения кожи представляют собой широкий спектр различных нозологических форм и синдромов, в основе которых лежит уплотнение и последующее истончение всех слоев кожи с дистрофией ее придатков различного генеза. Однако наиболее часто встречаются различные формы склеродермии и хронический атрофический акродерматит. Наибольший интерес среди склероатрофических поражений кожи представляет склеродермия в связи с широкой распространенностью данного заболевания, тенденцией к росту заболеваемости, разнообразием клинических форм (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини), мультафакториальным генезом заболевания и трудностями терапии. В настоящее время в ряде работ в качестве возможного патогенетического механизма развития различных форм склероатрофических поражений кожи (бляшечная склеродермия, атрофодермия Пазини - Пьерини, склероатрофический лихен, прогрессирующая гемиатрофия лица Ромберга) рассматривают воздействие Borrelia burgborferi sensu lato -возбудителя иксодового клещевого боррелиоза, который по данным разных авторов встречается от 15 - 100% случаев (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999; М.И. Курдина с соавт., 2009; F. Breier et al., 2000; М. Carlesimo et al., 2010; К. Eisendle et al., 2008; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; T. Zollinger et al., 2010). Патогенетическая связь этих поражений подтвержается обнаружением и выделением боррелий из очагов поражения, наличием специфических антител в крови больных, а также положительным эффектом от антибактериальной терапии (А.В. Бабкин, 1998; С.С. Козлов, 1999; М.И. Курдина с соавт., 2009; Ю.В. Лобзин с соавт., 2000; Е. Aberer et al., 1999; F. Breier et al., 2000; M. Carlesimo et al., 2010; J.R. Goodlad et al., 2002; Y. Lee et al., 2011; J.C. Prinz et al., 2009; B. Weide et al., 2000; T. Zollinger et al., 2010). Однако, в России имеются лишь единичные работы, посвещенные изучению связи склероатрофических поражений кожи и иксодового клещевого боррелиоза (А.В. Бабкин, 1998; М.И. Курдина с соавт., 2009; Н.С. Потекаев с соавт., 2006г; В.А. Самсонов с соавт., 1996). На сегодняшний день нет алгоритмов диагностики и лечения больных со склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, не разработана тактика терапевтической стратегии, не ведется учет таких пациентов.

Целью нашего исследования явились выявление частоты склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией с помощью двуступенчатого метода: ИФА и инновационной тест -системы для иммуного блоттинга в формате иммуночипа, изучение их клинико - иммунологических особенностей, разработка комплексного метода терапии.

В задачи исследования входили определение частоты склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, на основании мониторинга больных склероатрофическими поражениями кожи Московской области с использованием современного двуступенчатого метода диагностики (ИФА и иммунного блоттинга в формате иммуночипа); изучение особенностей клинической картины и показателей наследственного и адаптивного звеньев иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, и разработка комплексной патогенетически обоснованной терапии склероатрофических поражений кожи при боррелиозной инфекции.

Исследования проводились на базе кафедры кожных и венерических болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова - отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ. Проанализированы клинические особенности 238 больных

Московской области с различными формами склероатрофических поражений кожи, в том числе 177 больных бляшечной и 6 линейной склеродермией, 33 склероатрофическим лихеном, 15 атрофодермией Пазини - Пьерини, 7 хроническим атрофическим акродерматитом, наблюдавшихся за период с 2009 по 2011 гг. Из данной группы выявлены 36 больных, у которых склероатрофический процесс ассоциирован с боррелиозной инфекцией, выявленной с помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа.

Исследуемой группе больных, состоящей из 238 пациентов со склероатрофическими поражениями кожи, проводилось общеклиническое исследование, оценка распространенности, степени тяжести, активности кожного процесса с помощью кожного счета по Родману, индекса активности и индекса склероза, лабораторные методы исследования. Все больные исследованы на наличие боррелиозной инфекции с помощью двуступенчатого метода диагностики (иммуноферментного анализа и иммунного блоттинга в формате иммуночипа). Всем больным склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, проводились инструментальные методы исследования, включающие электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, гистологическое исследование кожи. Больные были проконсультированы неврологом, ревматологом, терапевтом, окулистом. Кроме того, данной группе больных проводилось иммунологическое исследование.

Для выявления статистически достоверных различий в данной работе использовался статистический пакет «Statistica», версия 5.5 (StatSoft Inc., США).

За период с 2009 по 2011гг. в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, являющейся базой кафедры кожных и венерических болезней Ф111Ю Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, наблюдалось 238 больных различными формами склероатрофических поражений кожи (бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, склероатрофический лихен, атрофодермия Пазини - Пьерини, ХАДЦ), из них женщины составили 213 человек (89,5%), мужчины 25 человек (10,5%).

Учитывая значимую роль боррелиозной инфекции в патогенезе склеро-атрофических поражений кожи, для наших дальнейших исследований мы отобрали группу больных склероаторфическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелозной инфекцией. В группу вошли 36 больных, из них 20 больных бляшечной и 2 больных линейной склеродермией, 4 больных атрофодермией Пазини-Пьерини, 3 больных склероатрофическим лихеном, 7 больных ХААД.

Склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией, наблюдались чаще у женщин - 33 больных (91,7%), чем у мужчин - 3 больных (8,3%). При этом в возрастной группе от 20 до 30 лет склероатрофические поражения кожи, ассоциированные с боррелиозной инфекцией, выявлены у 4 больных (11,2%), от 31 до 40 лет - у 2 больных (5,6%), от 41 до 50 лет - у 3 больных (8,3%), от 51 до 60 лет - у 12 больных (33,3%), от 60 до 70 лет - у 12 больных (33,3%), старше 71 года - у 3 больных (8,3%). Давность анамнеза склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, на момент обращения составила до 1 года - у 8 больных (22,2%), от 1 до 3 лет - у 18 больных (50%), от 3 до 5 лет - у 4 больных (11,2%), от 5 до 10 лет - у 3 больных (8,3%), более 10 лет - у 3 больных (8,3%). Укус клеща в анамнезе был отмечен у 10 больных (27,8%), мигрирующая эритема - у 3 больных (8,3%), у этих же больных на месте мигрирующей эритемы впоследствии развились склероатрофические поражения кожи. Прием антибиотиков в анамнезе отмечен у 28 больных (77,8%).

Группу сравнения составили больные очаговой склеродермией, отрицательные по антителам к Borrelia burgdorferi, определяемым методом иммунного блоттинга в формате иммуночипа. В эту группу входили 36 больных, из них 24 бляшечной склеродермией, 5 атрофодермией Пазини — Пьерини, 7 - склероатрофическим лихеном.

У больных склероатрофнческими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, процесс чаще наблюдался у женщин в возрастном периоде от 51 до 70 лет; укус клеща в анамнезе отмечен лишь в 27,8% случаев у больных данной группы, мигрирующая эритема — в 8,3% случаев.

При сравнении клинической картины склеродермически пораженной кожи при боррелиозе и идиопатическом процессе (36 больных ограниченными формами склеродермии без ассоциации с боррелозом) отмечены следующие особенности: множественный (более 4) характер очагов в 75% случаев при 53% - в группе сравнения; поражение акральных зон конечностей отдельно или в сочетании с очагами на туловище составили в совокупности 72,2%, в то время, как в группе сравнения поражение акральных зон отмечено лишь в 31% в сочетании с поражением туловища. Субъективные ощущения в виде зуда, парестезий, болезненности в очагах поражения отмечены в 50,0% больных, что значительно превышало (3,8%) данные в группе сравнения. Кожный счет по Родману был значительно выше у больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозом (8,1 ±1,8 баллов), по сравнению с группой сравнения (3,25 ±1,4 балла), что свидетельствует о большей степени тяжести процесса у изучаемой группы

Особенностями иммунного статуса больных склероатрофнческими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, является активация адаптивного звена иммунитета, проявляющаяся в виде повышения экспрессии вспомогательных молекул для межклеточной кооперации СЭ7+ (84,0 ± 5,356,99), а-цепи рецептора ИЛ-2 СВ25+ (9,07 ± 6,99) в то время как, у больных из группы сравнения отмечалась тенденция к возрастанию доли клеток с фенотипом СБ8+ (30,31 ± 9,45).Также у данной группы больных отмечена активация В - звена иммунитета, проявляющаяся в виде повышения удельного веса В-клеток (16,75 ± 7,7), сывороточной концентрации ^М (187,19 ± 88,17), (358,07 ± 109,11), 3% ЦИК (0,08 ± 0,05), 4%ЦИК (0,012 ± 0,07). У группы сравнения активация В-звена иммунитета отмечалась в меньшей степени и проявлялась в виде незначительного повышения уровня сывороточной концентрации (1543 ± 597), 1§А(321,07 ± 177,4), 3% ЦИК(0,05 ± 0,03), 4% ЦИК(0,07 ± 0,05). Апонтоз Т-лимфоцитов как у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, так и больных склероатрофическими поражениями кожи, негативными по антителам к боррелиям, находился в пределах нормы (С095+, % - 54,3±6,96 и 52,5±56,73 соответственно). Снижение фагоцитарной функции отмечалось у больных склероатрофическими поражениями кожи (СЭПЬ, % -9,13 ± 3,08; фагоцитарный индекс, % - 57 ± 8,05; НСТ - тест, % - 11,25 ± 3,96, латекс - тест - 52,25 ±5,63) и не было изменено у больных, негативных по антителам к боррелиям (СБ11Ь, % - 17,0 ± 6,16; фагоцитарный индекс, % - 66 ± 2,83; НСТ - тест, % - 14 ± 4,47, латекс - тест - 64,75 ± 2,59).

Кроме того, у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, отмечалась тенденция к гиперактивации субпопуляций, несущих маркеры 1\ГК - клеток (СОЗ-С016+СБ56+, % - 16,03 ± 5,41; СБ57+, % - 44 ± 17,93), при этом, у группы сравнения отмечалось повышение уровня Т- киллеров (8,82 ± 4,09) при нормальных значениях субпопуляций ЫК - клеток (С03-С016+СВ56+, % -13,82 ± 5,98; СВ57+, % - 23,67 ± 8,57).

С помощью новой инновационной тест - системы для иммунного блотинга в формате иммуночипа мы смогли выявить и оценить особенности антиборрелиозного иммунитета у больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией. При обследовании 238 больных склероатрофическими поражениями кожи методом иммунного блоттинга в формате иммуночипа, у 36 (15%) больных была выявлена ассоциация с боррелиозной инфекцией. Метод иммунного блоттинга показал более высокую чувствительность по сравнению с ИФА, позволив выявить случаи ложноположительных и сомнительных (13 больных), а также ложноотрицательных (1 больной) результатов ИФА.

С помощью метода иммунного блоттинга в формате иммуночипа антитела класса ^М были выявлены у 15 (41,7%) больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией. Спектр антигенов по 1§М антителам представлен в большинстве случаев 1 или 2 группами антигенов (13,8% и 11,1% соответственно), при этом наиболее часто встречаются антигены ОзрС (33,3%), р17 (27,8%), рЮО (22,2%). Значения антигенов класса 1§М невысокие и не превышают 4,61.

Антитела класса 1§0 выявлены у 36 (100%) больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией. Спектр антигенов по антителам представлен в большинстве случаев 3 и 6 группами антигенов (27,8% и 25% соответственно). При этом, максимальное количество 8 групп антигенов встречалось лишь у больных ХААД и коррелировало с тяжестью кожного процесса. Наиболее часто встречались антигены ОэрС (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), рЮО (50%). Высокие показатели по всем антигенам, по сравнению с больными другими формами склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией. У больных бляшечной склеродермией, ассоциированной с боррелиозной инфекцией, также были отмечены в ряде случаев (р41, ВВК32, ОБрС, р17) высокие титры антигенов, количественно соизмеримые с таковыми у больных ХААД.

Для больных склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией, характерны антегены ОэрС (80,6%), р17 (75%), р41 (61,1%), р58 (55,6%), рЮО (50%), наличие которых у больных с боррелиозной инфекцией может указывать на склонность к вовлечению в процесс кожных покровов.

Мы разработали комплексный метод терапии склероатрофических поражений кожи, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, заключающийся в использовании антибиотика цефалоспоринового ряда (цефтриаксон) в сопровождении гепатопротектора (гептрал), ферментного (лонгидаза) и энзимного препаратов (вобэнзим), наружной терапии (крем эгаллохит).

Антибиотик цефтриаксон назначался в дозе 1 г 2 раза в день в виде внутримышечных инъекций в течение 30 дней, до курсовой дозы 60г. Параллельно с этим назначался препарат гептрал в дозе 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1 месяца, лонгидаза в виде ректальных суппозиторий в дозировке 3 тыс Ед 1 раз в 2 дня до курсовой дозы 30 тысЕд, вобэнзим в дозировке 5 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 2 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 драже 1 разв в день в течение 3 месяцев. Наружно наносили крем эгаллохит ежедневно 1 раз в день под окклюзию на 2 часа толщиной 1-2 мм.

После проведенной комбинированной терапии в течение 3 месяцев больной вызывался для осмотра каждые 2 недели. В течение этого времени динамику со стороны кожного процесса оценивали по следующим параметрам: состояние венчика гиперемии, размягчение и уменьшение размеров очагов, отсутствие новых очагов, уменьшение субъективных ощущений, положительная динамика индексов оценки кожного процесса. Кроме того, мы оценивали положительную динамику со стороны сопутствующей специфической симптоматики, иммунологических параметров и титра антиборрелиозных антител. Одного курса терапии было достаточно, при клиническом излечении больного, которое проявлялось в виде сохранения атрофии или пигментации в местах ранее существующих очагов, нормализации иммунологических показателей, уменьшении титра антиборрелиозных антител. В случае недостаточной положительной динамики лечение проводилось повторно до 2-3 курсов. Необходимость назначения третьего курса комплексной терапии отмечалась у больных при отсуствии положительной динамики со стороны кожного процесса или со стороны иммунологических показателей, или со стороны титра антител. Все пациенты находились под наблюдением от 2 до 4 лет.

Всего лечение проведено 36 больным склероатрофическими поражениями кожи, ассоциированными с боррелиозной инфекцией (20 больных бляшечной и 2 линейной склеродермией, 7 - хроническим атрофическим акродерматитом, 4

- атрофодермией Пазини — Пьерини, 3 - склероатрофическим лихеном) (таблица

7).

При этом 1 курс терапии получили 20 (55,5%) больных, 2 курса - 13 (36,2%) больных, 3 курса - 3 (8,3%) больных, при этом количество курсов терапии коррелировало со степенью выраженности кожного процесса, давностью анамнеза. После проведенного комплексного метода терапии была достигнута клиническая ремиссия кожного процесса в виде отсутствия периферического венчика гиперемии у всех больных, отсутствия субъективных ощущений в местах очагов, уменьшении кожного счета по Родману, нормализации титра антиборрелиозных антител и иммунологических показателей.