Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетическая роль мембранно-клеточных нарушений у больных с сочетанием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ'РФ ^ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

■ г ? А п

' ^ . На правах рукописи

МУСИХИНА Наталья Алексеевна

I

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ МЕМБРАННО-КЛЕТОЧНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА '

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на сеискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена в НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН (г.Тюмень)

' 4 Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Д.Куимов доктор медицинских наук В.Н.Куликов

Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского Научного Центра РАМН

Защита диссертации состоится " Сс^о-^ 1996 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета

, Д.084.52.01.в Новосибирском'медицинском институте (630090,Новосибирск,Крайный проспект.52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке - Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан О*——ЙЯВ Г.

-Ученый секретарь диссертационного Совета, •

доктор медицинских наук, профессор Л.А.Шпагина

Л.И.Гапон С. В.Шалаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.Проблема патогенетических взаимоотношений артериальной гипертонии, атеросклероза и ишемической болезни сердца представляет собой одну из наиболее сложных и актуальных в современной кардиологии. Эти заболевания по-прежнему остаются главными причинами инвалидизации и смертности трудоспособного населения (Оганов Р.Г.и соавт.. 1985: Смертность населения (статистические материалы),1991;American Heart Association, 1992). Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям артериальная гипертония является одним из основных факторов риска ИБС (Чазов Е. И., 1982;Климов А.Н.. 1989; Константинов В.В. и соавт., 1991; Солодкая Э.С.и соавт. , 1994; Gotto А. М., 1993).

Предположение о том, что артериальная гипертония способствует возникновению ИБС,путем ускорения развития атеросклероза коронарных артерий .подтверждается в морфологических исследованиях (Матова Е.Е.,Вихерт А.М..1976). По современным представлениям в развитии и прогрессировании атеросклероза важную роль может играть нарушение функции тромбоцитов. Поэтому реализация гипертонической болезни (ГБ).как фактора риска ИБС,возможна через повышение функциональной активности тромбоцитов (Баженова Т.И.,1994;Somova L.,Mufuda J., 1993).В процессе активации тромбоцитов определеную роль могут играть эритроциты (Bergqvist D.,Arfors К. Е., 1980).Кроме того,изменение физических характеристик самих эритроцитов может влиять на эндотелий сосудов и тем самым способствовать атерогенезу (Лапотников В.А..Моисеев С.И., 1988). Однако,точный механизм,посредством которого тромбоциты и эритроциты участвуют в атерогенезе и развитии ИБС.у больных ГБ до конца не известен.

В последние годы одним из направлений научных исследований в кардиологии явилось изучение роли мембранодестабили-зирующих процессов в патогенезе ГБ и ИБС (Люсов В. А.,1987; Кокарев А. Н., 1988; Шафер М. Ж. . 1990; Баженова 'Т.. И.. 1994). С этих позиций дезорганизация липидного бислоя клеточных мембран тромбоцитов и эритроцитов может вносить свой вклад в процесс активации тромбоцитов и изменение физических параметров эритроцитов у больных ГБ при присоединении ИБС.Кроме

- г -

того,состояние клеточных мембран характеризует и активно мембраносвязанных ферментов, в том числе Саг + -АТФ-азы, игр щей существенную роль в поддержании внутриклеточного каль евого гомеостаза, нарушение которого в свою очередь отри тельно сказывается на функциональном состоянии клеток, копление кальция в тромбоцитах повышает их чувствительно к индукторам агрегации.а избыточная нагрузка эритроци кальцием сопровождается снижением их деформируемости (Лео ва М. В. .Разумов В. Б., 1990; ЬесМ А.ег а1.. 1987; ^псшоуа V а1..1993). Таким образом.нарушение кальциевого обмена, с собствуя нарушению функционального состояния клеток кро может играть определенную роль в развитию ИБС у больных Однако данные аспекты мембранопатологии в патогенезе раз тия ИБС у больных ГБ изучены недостаточно,требуют уточне механизмы дестабилизации липидного бислоя клеточных мембр нарушения кальциевого обмена в клетках.а также факторы.вл ющие на функциональную активность тромбоцитов и физичес состояние эритроцитов у больных ГБ в сочетании с ИБС. вы нение особенностей клеточных механизмов патогенеза у боль ГБ в сочетании с ИБС могло бы способствовать более рай нальному подбору гипотензивных препаратов с целью возмов профилактики развития и прогрессирования ИБС у больных ГБ

Цель работы: изучить роль нарушений структурно-функи нального состояния клеточных мембран тромбоцитов и эритрс тов у больных в сочетании ГБ и ИБС, а также оценить возк ность коррекции выявленных нарушений капотеном.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности мембранно-клеточных наруше (состояние липидной фазы клеточных мембран тромбоцитоЕ эритроцитов,уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ), держание внутриклеточного кальция, агрегационную активнс тромбоцитов,деформируемость эритроцитов) у больных при ос тании ГБ и ИБС в сравнении с ГБ.

2. Изучить клинико-патогенетическое значение наруше структурно-функциональной организации клеточных мем( тромбоцитов и эритроцитов у больных с сочетанием ГБ и ИБС

3. Изучить влияние факторов риска ГБ и ИБС (насле; венная предрасположенность, курение) на выраженность ст{

турно-функциональных нарушений тромбоцитов и эритроцитов у больных при сочетании ГБ и ИБС.

4. Изучить клиническую эффективность и возможность коррекции выявленных по исследуемым параметрам мембранных нарушений 2-х недельной монотерапией капотеном у больных при сочетании ГБ и ИБС.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование параметров, характеризующих структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов и эритроцитов (изучение липидной структуры.процессов ПОЛ,активности Са2 + -АТФ-азы, содержания внутриклеточного кальция) у больных ГБ в сочетании с ИБС в сравнении с ГБ.

Выявлена корреляционная зависимость показателей структурно-функционального состояния клеточных мембран тромбоцитов (холестерина (ХС),отдельных фракций фосфолипидов (ФЛ), продуктов ПОЛ, уровня антирадикальной защиты, внутриклеточного кальция) и агрегационной активности тромбоцитов,а также выявлена зависимость между уровнем ХС клеточных мембран эритроцитов и деформируемостью эритроцитов у больных при сочетании ГБ и ИБС.

Впервые проведена комплексная оценка показателей скорости свободно-радикального окисления общих липидов (СРОЛ) и общей антирадикальной активности (АА) в одной пробе тромбоцитов у больных при сочетании ГБ и ИБС. Показано увеличение СРОЛ на фоне снижения общей антиоксидантной защиты.

Установлена однонаправленность мембранных нарушений в тромбоцитах и эритроцитах у больных.при сочетании ГБ и ИБС.

Получены данные о взаимосвязи между отдельными компонентами липидного бислоя клеточных мембран и уровнем артериального давления (АД), а также между агрегационной активностью тромбоцитов и состоянием периферической гемодинамики у больных при сочетании ГБ и ИБС.

Исследовано влияние капотена на структурно-функциональное состояние мембран тромбоцитов и эритроцитов. Показано снижение содержания ХС клеточных мембран тромбоцитов и эритроцитов, снижение уровня агрессивных лизоформ фосфолипидов в липидном бислое мембран эритроцитов и уровня продуктов ПОЛ в тромбоцитах, внутриклеточного кальция и агрегационной актив-

ности тромбоцитов у больных при сочетании ГБ и ИБС.

Выявлено отягощающее влияние факторов риска ГБ и ИБ (курение, наследственная предрасположенность) на выраженност: мембранно-клеточных нарушений у больных при сочетании ГБ : ИБС.

Основные положения.выносимые на защиту.

1. Выявленные нами особенности мембранно-клеточных на рушений у больных ГБ с ИБС по сравнению с ГБ (повышени уровня ХС в клеточных мембранах, модификация фосфолипидног спектра липидного бислоя клеточных мембран, активация про цессов ПОЛ,повышение содержания кальция в тромбоцитах, сниже ние индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ), повышение аг регационной активности тромбоцитов) могут быть одним из ме ханизмов реализации атерогенного потенциала артериальной ги пертонии.

2. Имеется взаимосвязь между агрегационной активность тромбоцитов, деформируемостью эритроцитов и нарушением струк турной организации клеточных мембран у больных ГБ в сочета нии с ИБС.

3. Мембранные нарушения имеют одинаковую направленност в различных типах клеточных моделей (тромбоцитах,эритроци тах) у больных ГБ в сочетании с ИБС,что подтверждает их уни версальность.

4.Капотен оказывает положительное влияние на мембран но-клеточные нарушения у больных ГБ в сочетании с ИБС,снижа ет агрегационную активность тромбоцитов.

Практическая ценность работы.

Однонаправленность мембранных нарушений в тромбоцитах эритроцитах у больных ГБ в сочетании с ИБС позволяет исполь зовать одну из клеточных моделей для изучения мембранопатс логических аспектов патогенеза ИБС у больных ГБ.

При проведении вторичной профилактики прогрессировав ГБ и ИБС в группе пациентов с сочетанием ГБ и ИБС необходт учитывать ,что курение и наследственная предрасположенное! усугубляют мембранно-клеточные нарушения.

Расширены представления о фармакологических свойств; капотена.Капотен,оказывая положительное влияние на структу! но-функциональную организацию клеточных мембран,снижая инд:

цированную АДФ агрегацию тромбоцитов,уровень внутриклеточного кальция в тромбоцитах,а также снижая содержание общего ХС в плазме крови, может тем самым влиять на механизмы развития ИБС у больных ГБ.

Апробация диссертации состоялась 11 апреля 1996 года на заседании межотделенческой конференции Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

Материалы работы доложены на I Конгрессе кардиологов Центральной Азии в Бишкеке (1993),на III Международной конференции по превентивной кардиологии в Осло (Норвегия,1993), на IV Азиатско-Тихоокеанском Конгрессе по кардиологической реабилитации в Дели (Индия. 1993),на Международном симпозиуме по фармакологическому контролю кальциевого гомеостаза во Флоренции (Италия,1994),на научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере" в Тюмени (1994),на 43 ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов в Атланте ( США, 1994),на IV Международном - II Азиатско-Тихоокеанском Симпозиуме по ингибиторам АПФ и другим ингибиторам ренин-ангиотензиновой системы в Китае (1995),на Юбилейной конференции,посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии " Новое - в практику кардиологии " в Тюмени (1995), на III Международном Конгрессе по сердечной недостаточности в Женеве (Швейцария. 1995), на 6 Международном Конгрессе по сердечно-сосудистой фармакотерапии в Сиднее (Австралия, 1996).

Результаты работы используются на практических занятиях со студентами V-VI курсов на кафедре кардиологии Тюменской медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 91 отечественный и 166 иностранных источников. Диссертация изложена на yj^страницах машинописи, содержит 18 таблиц и 5 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследований явились 92 больных мужского пола, из них 26 страдали ГБ II стадии, 66 - ГБ II стадии в сочетании с хроническими формами ИБС.

Диагноз ГБ II ст.был верифицирован на основании критериев ВОЗ (1978). Средний уровень систолического АД (САД) бы. 195,5+3,7мм рт ст, диастолического АД (ДАД)- 116,4+2,1мм р-ст.Уровень среднего давления рассчитывался по формуле Хикке-ма :ДАД + 1/3 (САД -ДАД) и.составил 142,8+2,4 мм рт ст.

Диагноз ИБС верифицировался по критериям классификацщ ИБС,принятой Координационным Советом ВКНЦ в 1984 году, с определением четырех функциональных классов стенокардии.

Из исследования, исключались лица с сахарным диабе том, алиментарным ожирением более I стадии,другими эндокрин ными заболеваниями.давностью перенесенного инфаркта миокард; менее 6 месяцев,с недостаточностью кровообращения П-П стадии и заболеваниями печени, почек, с черепно-мозговым: травмами в анамнезе,анемией.

Возраст обследованных больных составил от 30 до 6 лет, средний возраст в группе пациентов с ГБ - 41,8 + 1.3, пациентов ГБ с ИБС -46,8 + 0,9 лет.

У больных с ГБ II стадии длительность гипертонии соста вила 6,7 +1,4 года, у больных ГБ II стадии в сочетании с ИБ длительность гипертонии составила 12,6 +1,2 года. Длитель ность ИБС с момента верификации диагноза составила 2,8 +0, года.Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 1 человек (18,1%).причем в 5 случаях (7,5%) инфаркт миокард был первым проявлением ИБС и лишь . в последующем появилис типичные ангинозные приступы.В группе с сочетанием ГБ и ИЕ у 3-х пациентов (4,6%) выявлен I функциональный класс (ФИ стенокардии, 5 человек (7,5%) были с III ФК стенокардии, 3-х человек (4,6%) имела место безболевая форма ИБС, остальных 55 человек (83,3%) был диагностирован II ФК стенс кардии.

Всем больным в первые 5-7 дней пребывания в стационар не назначались антиангинальные и гипотензивные препараты. ? фоне мягкой седативной терапии проводился контроль АД чере 3 часа в течение суток. Двигательный режим ограничивался пр?

делами стационара. Приступы ангинозных болей купировались приемом нитроглицерина. Для купирования гипертонических кризов применялся клофелин.

Проведены следующие специальные исследования:

1.Исследование содержания ХС в мембранах тромбоцитов и эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э., 1965: Крылов В. И. и соавт. , 1975).

2.Исследование содержания основных фракций фосфолипидов (ФЛ) - фосфатидилсерина (ФС),сфингомиелина (СМ), фосфатидил-холина (ФХ),фосфатидилэтаноламина (ФЭА), лизофосфатидилхолина (ЛФХ) в мембранах тромбоцитов и эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э., 1965 в модификации Крылова В.И., Кондинской Л.Д.. 1979).

3.Определение содержания продуктов ПОЛ в тромбоцитах и эритроцитах:- диеновых конъюгатов (ДК) (Стальная И. Д. ,Гав-рилов В.Б.,1988), - малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д.,Гаришвили Т.Г. ,1977).- шиффовых оснований (ШО) (по Bid-lack, 1984).

4.Определение скорости свободно-радикального окисления липидов (СРОЛ) и общей антиоксидантной активности (АА) в тромбоцитах кинетическим методом (Федорова Т.Н.и соавт.,1983 в модификации Ушкаловой В.Н.и соавт.;Ушкалова В.Н., Иоанидис Н.В.. 1984,1986).

5.Определение концентрации кальция в тромбоцитах и эритроцитах с использованием стандартных наборов фирмы "Ла-хема" для определения кальция.

6.Изучение активности фермента трансмембранного транспорта кальция - Саг+-АТФ-азы в мембранах тромбоцитов и эритроцитов (Reinila M.et al.,1982).

7.Определение АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме в серии конечных концентраций 0, 5-10"6 М; 1.0'10"6 М; 2. О-10"6 М. (Born G.V. 1962).

8. Определение циркулирующих в крови тромбоцитарных агрегатов (ЦТА). обратимо и необратимо агрегированных в мазках крови (Fuchs I., Weinberg I.,1974).

9.Определение общего ХС в плазме крови ферментативным методом с использованием стандартных наборов "Новохол".

10.Определение ИДЭ -по методике Федоровой З.Д. и соавт.

(1986) в модификации Васильева А.П. (1991).

Для исследования использовалась кровь,взятая из локт вой вены.Забор крови у больных проводился натощак.При иссл довании тромбоцитов в качестве стабилизатора применяли 3, раствор цитрата натрия,смешивая его с кровью в пластиков пробирке в отношении 1:9.При исследовании эритроцит использовали гепарин из расчета 300-500 ME на 1мл крови.

Общие липидные экстракты, используемые для проведен хроматографического анализа, готовили по методу Фолча-Блюр Выделение липидов основывалось на их экстракции спирто-эфи ной смесью 3 :1 (Шталь Э.,1965).

В соответствии со следующей задачей,мы изучили возмо ность коррекции выявленных мембранных нарушений капотен (каптоприлом)- препаратом фирмы Бристоль-Майерс-Сквибб (СИ и клиническую эффективность препарата у больных ГБ в сочет нии с ИБС.Терапия капотеном проводилась 33 больным с сочет нием ГБ и ИБС.Средний возраст больных составил 48,9+1,1 ле длительность заболевания ГБ составила 10,7+1,4 ле ИБС-2,7+0.6 лет.У 3 человек была выявлена безболевая фор ИБС,у 2 пациентов был диагностирован I ФК стенокардии, II стенокардии диагностирован у 24 пациентов.у 4 - III ФК ci нокардии. Таким образом у подавляющего большинства болы (73%) был диагностирован II ФК стенокардии.

Капотен назначался в качестве монотерапии в суточной j зе 75-100 мг.Забор крови проводился до начала лечения и 1 рез 14-16 дней терапии капотеном. Кроме того.оценивалась к. ническая эффективность препарата, включающая динамику САД,, и среднего АД,ЧСС,наличие и тяжесть побочных эффектов, на чие и тяжесть приступов стенокардии, потребность в нитрог. церине.Влияние капотена на продолжительность и мощность я рузки оценивали проведением парных ВЭМП, на массу миока левого желудочка (ММЛЖ) при помощи ЭХО-кардиографии д после лечения.По формуле Devereux R.B.и Reicher N. рассчи валась ММЛЖ : ММЛЖ =1,04 [(ВДЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-ВДЛЖ3] - 1 (г/м),где ВДЛЖ-внутренний диаметр левого желудочка,ТМШ толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина за/; стенки левого желудочка. Дополнительно расчитывался покг тель общего периферического сосудистого сопротивления (ОГ

по формуле:0ПСС=80 х АД сред./минутный объем (дин. с. см. ~5).

Полученные результаты подвергли статистической обработке, используя пакет статистических программ "¿1а1нгаПс5". Достоверными считались показатели при Р<0,05.где минимальная достоверность различий составила 95%.Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали непарный (^-критерий Стъюдента, при этом "анализировали среднюю величину вариационного ряда (X).среднее квадратичное отклонение (о), среднюю ошибку среднего квадратичного отклонения (х).Для оценки достоверности различий в динамике после терапии использовали парный г-критерий Стъюдента.Кроме того, использовался парный корреляционный и однофакторный дисперсионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изучив липидную структуру клеточных мембран тромбоцитов и эритроцитов мы обнаружили, что у больных ГБ в сочетании с ИБС по сравнению с больными ГБ статистически значимое накопление неэстерифицированного ХС происходит как в мембранах тромбоцитов (Р<0,05),так и в мембранах эритроцитов (Р<0,05), что подчеркивает универсальность нарушений холестеринового обмена в клеточных мембранах у больных при сочетании ГБ и ИБС.При исследовании фосфолипидного спектра клеточных мембран тромбоцитов и эритроцитов, выявлено увеличение содержания как общего количества ФЛ в клеточных мембранах тромбоцитов и эритроцитов , так и их отдельных фракций у больных ГБ в сочетании с ИБС в сравнении с больными ГБ (рис.1).

ТРОМБОЦИТЫ ЭРИТРОЦИТЫ

нМ/10Бкл. ммоль/я

0,6

0,4

0.2

ва - лфх еэ - см

ша-Фс ФХ взв- фэя * - Р<0.01

рис.1 содержание основных фракций фосфолипидов в мембранах тромбоцитов и эритроцитов у больных гб и с сочетанием гб и ибс.

Выявлено достоверное повышение содержания ЛФХ в эритро цитах и более чем в 2 раза в тромбоцитах (Р=0,32).Из други фракций ФЛ повышено содержания СМ в тромбоцитах и ФС в зрит роцитах.На фосфосфолипидную структуру клеточных мембран мо дифицирующее влияние оказывает фактор курения,что подтверж дается повышением уровня СМ (Р< 0,05) в мембранах тромбоци тов у курящих в сравнении с некурящими у больных при сочета нии ГБ и ИБС.Повышение уровня ФЛ в мембранах тромбоцитов эритроцитов мы рассматриваем как возможный компенсаторны механизм,направленный на поддержание оптимального соотноше ния ХС/ФЛ в липидном бислое при дальнейшем накоплении ХС клеточных мембранах у больных ГБ в сочетании с ИБС,что cor ласуется с" концепцией J.Rinse (1978). Это предположена подтверждается тем,что у больных ГБ в сочетании с ИБС г сравнениию с больными ГБ индекс ХС/ФЛ как в тромбоцитах, тг и в эритроцитах остается на прежнем уровне.

Таблица 1

Содержание продуктов ПОЛ и величина соотношения МДА/ШС в мембранах тромбоцитов и эритроцитов у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС

Показатели тромбоциты эритроциты

I гр. II гр. I гр. II гр.

нмоль/lО6 кл. ммоль/л

Диеновые 792,7+95,9 826,1+80,9 40,2+13,9 42,9+2,

конъюгаты Р=0, 8 Р=0, 7

Малоновый 205,7+320,9 575,2+53.9 6, 7+ 3, 2 29. 1+2

диальдегид Р=0,005 Р=0.0003

усл.ед. /106 кл. усл. ед.

Шиффовые 0: 29+0, 08 0, 44+0, 97 15,2+1,5 25,0+2

основания Р=0, 2 Р=0,01

МДА/ШО 709,5 1295,5 0,44 1,61

Примечание: В данной таблице и далее I гр.- больные ГБ Пс ( п=26 ) ,11 гр.- больные ГБ Пет.в сочетании с хронически формами ИБС ( п=66 ). Р - достоверность различий между I II гр.по непарному критерию Стьюдента.

- и -

Исходя из перекисной теории атерогенеза,согласно которой атерогенность присуща не самому ХС,а продуктам его окисления (Ланкин В.3., 1980), мы в своей работе изучили процессы ПОЛ в клеточных мембранах тромбоцитов и эритроцитов у больных с сочетанием ГБ и ИБС в сравнении с больными ГБ (табл.1).Обнаружено достоверное повышение содержания МДА в тромбоцитах и эритроцитах, а также ШО в эритроцитах в группе больных ГБ и ИБС.Как известно,ШО отражают состояние процессов нейтрализации перекисных альдегидов и кетонов.Поэтому понятно увеличение ШО при нарастании МДА. Кроме того, адекватной нейтрализации липоперекисей через шиффообразование не происходит,о чем свидетельствует нарастание индекса МДА/ШО в обоих типах клеток.

Наряду с этим,изучив суммарную потенциальную радикальную активность липидов и АА в тромбоцитах,мы выявили повышение СРОЛ (Р<0,01) на фоне снижения антиоксидантной защиты (Р<0,001) у больных с сочетанием ГБ и ИБС в сравнении с ГБ. Разнонаправленность изменений подтверждается и отрицательной корреляционной связью между данными показателями (г=-0,42; Р=0,04) в группе с сочетанием ГБ и ИБС.

Кроме того,мы обнаружили, что при отягощенной наследственности по ГБ и ИБС у больнах ГБ в сочетании с ИБС уровень продуктов ПОЛ в мембранах тромбоцитов и эритроцитов выше, чем у больных с неотягощенным анамнезом (рис.2).

нМ/ЮБкл. ГДК1 **

1200" 900 Б00 300

20

40

ТРОМБОЦИТЫ у.е./10Бкл.| ш0 | ммУнии |СРОЛ|

0.4 0.2

2,0 1.0

30 20

!Ж1 ГШя|

15 30

У.Е. 1шо |

ЭРИТРОЦИТЫ

1.0 2.0 3.0

мноаь/ л

__НЕОТЯГОЩЕННАЯ ™ НАСЛЕДСТВЕН.

I—ОТЯГОЩЕННАЯ 1—1 ПО ГБ -—.ОТЯГОЩЕННАЯ ^ ПО ИБС

* - Р<0,05 ** - Р<0.01

РИС.2 ВЛИЯНИЕ ОТЯГОЩЕННОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ ПО ГБ И ИБС НА

УРОВЕНЬ ПОЛ В ТРОМБОЦИТАХ И ЭРИТРОЦИТАХ И СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА В ЭРИТРОЦИТАХ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ГБ И ИБС.

ммоль/п

Это позволило нам сделать вывод об определенной наследственно обусловленной зависимости процессов ПОЛ. Курени также усугубляет структурно-функциональные нарушения клеточ ных мембран тромбоцитов и эритроцитов у больных ГБ в сочета нии с ИБС,влияя в большей степени на липидную часть мемЕ ран. У курящих повышено содержание ДК в тромбоцитах на фо^ увеличения общей АА, ШО в эритроцитах (рис.3).

ТРОМБОЦИТЫ у.е./106кл.

30

у.е.

ЭРИТРОЦИТЫ

нм3/минг

2.0

1.0

СРОЛ

- НЕ КУРЯТ

I - КУРЯЩИЕ

* - Р<0,05 ** _ Р<0,01

РИС.3 ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НЯ УРОВЕНЬ ПРОДУКТОВ ПОЛ В ТРОМБОЦИТАХ И ЭРИТРОЦИТАХ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ Г6 И ИБС.

Модифицирующее действие продуктов ПОЛ на липид структуру мембран у больных с сочетанием ГБ и ИБС доказы ется положительными корреляционными связями между продукт ПОЛ и различными фракциями ФЛ мембран тромбоцитов и эрит цитов. Имеется положительная корреляционная связь ФХ с д ШО (г=0, 54; г=0,48; Р<0, 01) в тромбоцитах, ШО со СМ (г= О, Р<0,01) в эритроцитах.А уровень общей антиоксидантной заи в тромбоцитах отрицательно коррелирует с уровнем ЛФХ (г=-Р<0, 05) и ФС (г=-0,62; Р<0.05).

При изучении содержания внутриклеточного кальция и тивности Са2+-АТФ-азы у больных с сочетанием ГБ и ИБ<

сравнению с больными ГБ выявлено повышение уровня общего кальция в тромбоцитах (табл.2).

Таблица 2

Показатели активности Саг+-АТФ-азы клеточных мембран и уровень кальция в тромбоцитах и эритроцитах у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС

Величины анализируемых показателей Показатели тромбоциты эритроциты

I гр. II гр. I гр. II гр. Саг+- (мкмоль Рн в час/мл)

' АТФ-аза 1,96+0,21 2.42+0,14 18,2+2,0 22,0+1.9

Р=0, 07 Р=0, 2

(нМ) (ммоль/л)

Кальций 100,4+15.2 151.9+15.1 0,116+0,019 0,123+0.014

Р=0. 04 Р=0, 8

Накопления кальция в эритроцитах, изменения активности Са2+-АТФ-азы мы не обнаружили.

Изменения структурно-функциональной организации мембран тромбоцитов.нарушение обмена кальция могут способствовать нарушению функционального состояния тромбоцитов. Результаты исследования функциональной активности тромбоцитов,индуцированной АДФ, в сравниваемых группах больных представлены з таблице 3.

Таблица 3

Показатели индуцированной в серии концентраций АДФ агрегации тромбоцитов у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС

Показатели Величины анализируемых показателей

Агрегация тромбоцитов, I индуцированная :

-АДФ 0, 5- 10"6 М {%) 25,

-АДФ 1,0-10'6 М (%) 28,

-АДФ 2,0- 10'6 М (%) 30,

гр. II гр.

4+9,5 27,3+3,5 Р=0,8

1+10,4 35,7+2,9 Р=0,4

8+2, 1 40, 3+2,8 Р=0, 04

Таким образом, отмечается достоверное повышение показа теля агрегации тромбоцитов,индуцированной АДФ 2.0-1СГ6 М больных ГБ с ИБС в сравнении с больными ГБ.При меньших кон центрациях АДФ различий в степени агрегации в сравниваемы группах не выявлено.

Ответом на вопрос : как изменения структурно-функцио нального состояния клеточных мембран у больных ГБ в сочета нии с ИБС влияют на функциональную активность клеток и и физические параметры,явилось изучение их связи с индуциро ванной АДФ агрегацией тромбоцитов, уровнем ЦТА и ИДЭ.Накоп ление кальция в тромбоцитах способствует повышению их функ циональной активности,о чем свидетельствует выявленная нам прямая корреляционная связь уровня кальция с общими ЦТА (г 0,78; Р<0,05) и с обратимо агрегированными ЦТА (г= 0,82 Р<0,01). Таким образом,избыточное накопление кальция в тром боцитах у больных ГБ в сочетании с ИБС может быть одним и механизмов, связывающих ГБ и ИБС.

Подтверждением влияния процессов ПОЛ на функциональна активность тромбоцитов служит выявленная нами взаимосвяз между агрегацией тромбоцитов,индуцированной 1,0-Ю"6 М АДФ ДК (г=0.49; Р=0.05). а также отрицательная корреляционна связь между уровнем АА и агрегацией тромбоцитов,индуцирован ной 2, 0-Ю'6 М АДФ (г=-0, 47; Р=0,06). Отрицательная коррелящ между степень» агрегации тромбоцитов и уровнем ШО (г= -0, 35 .06) подтверждает, что нейтрализация перекисных альдегиде путем шиффообразования является фактором, ограничивают^ повреждающее действие продуктов ПОЛ на структуру биомембрг нь:,таким образом снижающим функциональную активность тро;* боцитов. Выявленная нами связь между ФЭА и индуцирование 1.0-10"6 М АДФ агрегацией тромбоцитов (г=0, 35; Р<0, 05) свиде тельствует, чт*<5 модификация фосфолипидной структуры липидно1 бислоя мембран и функциональная активность тромбоцитов тес: взаимосвязаны.Кроме того,выявлена положительная корреляцио! ная зависимость индуцированной 0,5-10"6 М - АДФ агрегат тромбоцитов и ОПСС (г=0,54; Р<0,05).

Нарушение структурно-функционального состояния мембр; эритроцитов может влиять на их физические свойства.У больн! с сочетанием ГБ и ИБС в сравнении с ГБ достоверно снижает!

ИДЭ (Р<0,05).Одним из факторов,ведущим к уменьшению деформируемости эритроцитов у больных при сочетании ГБ и ИБС, является накопление ХС в мебранах эритроцитов,что подтверждается отрицательной корреляционной связью между этими показателями (г=-0,52;Р=0.2).

Такие процессы, как накопление ХС в клеточных мембранах, модификация фосфолипидной структуры липидного бислоя мембран, интенсификация ПОЛ, снижение АА,нарушение кальциевого обмена, повышение агрегационной активности тромбоцитов,снижение деформируемости эритроцитов могут играть определенную роль в механизмах вовлечения ГБ в патогенез ИБС. Кроме того,однонаправленность и однотипность изменений структурно-функционального состояния клеточных мембран тр'омбоцитов и эритроцитов свидетельствует об универсальном характере мембранопатологи-ческих процессов у больных ГБ в сочетании с ИБС.

В соответствии со следующей задачей,мы изучили возможность коррекции выявленных мембранных нарушений капотеном и клиническую эффективность препарата у больных ГБ в сочетании с ИБС.

Оценив клиническую эффективность капотена,мы выявили, что на фоне положительного гипотензивного эффекта в 94% случаев капотен вызывал прекращение или урежение приступов стенокардии у 76% больных (оценка проводилась по дневнику самонаблюдения пациентов).После'2-х недель лечения капотеном при повторном проведении ВЭМ пробы достоверных изменений АД,ЧСС на высоте нагрузки, продолжительности и мощности физической нагрузки не выявлено.Установлено уменьшение ОПСС на 27% (Р<0,05) от исходного уровня.Какого либо влияния на.ММЛЖ после 2-х недель лечения капотеном у больных ГБ в сочетании с ИБС мы не обнаружили,объясняется это. по-видимому, малым сроком приема препарата.

Изучив влияние капотена на структурно-функциональное состояние клеточных мембран у больных ГБ в сочетании с ИБС , мы выявили,что терапия капотеном способствует'стабилизации липидной фазы клеточных мембран путем снижения содержания. ХС в тромбоцитах (Р<0,05) и эритроцитах (Р<0,05),уменьшения уровня агрессивных лизоформ фосфолипидов в эритроцитах (Р<0,05),а также торможения процессов ПОЛ в тромбоцитах,что

выражается в статистически значимом снижение уровня ДК (Р<0,05) И МДА (Р<0,001).

Выявленное нами снижение уровня кальция в тромбоцитах (Р<0,01) и эритроцитах (Р<0.05) на фоне терапии капотеном, возможно,связано с уменьшением содержания ангиотензина II, повышенный уровень которого, как известно.способствует поступлению кальция в клетки (гш 2.еЬ а1.,1995).

На фоне приема капотена через 2 недели достоверно снижается индуцированная АДФ в концентрации 2,0-10"6 М агрегация тромбоцитов,увеличенная исходно у больных ГБ в сочетании с ИБС по сравнению с больными ГБ. На фоне не изменившегося об-

щего количества ЦТА достоверно повышает агрегированных комплексов (рис.4).

уровень необратимс

АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ

К 40

30

общие цта %

9

20

■X.

а.

1.0

ДО ЛЕЧЕНИЯ ■- ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

■ | _г 1

2,0*10 М АДФ

—

- ш ****** ****** 1Шх ****** ****** ******

- ****** ****** ****** ****** ****** ****** ******

******

* - Р< 0.05

1 - НЕОБРАТИМЫЕ ЦТЯ Е±±3 -ОБРАТИМЫЕ ЦТЯ ж* _ РС0.01

РИС.4 ЯД"Р ИНДУЦИРОВАННАЯ АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ И УРОВЕНЬ ЦТЯ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ГБ И ИБС ДО И ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ КАПОТЕНОМ.

„ Повышение процента необратимых ЦТА свидетельствует о том,чт тромбоциты становятся менее возбудимыми, более инертными,ела бее отвечают на различные стимулы на фоне терапии капотеном Кроме того, нами выявлено снижение уровня общего X плазмы (Р<0,01) у больных ГБ в сочетании с ИБС на фоне тера пии капотеном, что может вносить свой вклад в предупрежден« дальнейшего развития ИБС у данной группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1.У больных ГБ в сочетании с ИБС в сравнении с больным ГБ выявлены особенности лийидной фазы клеточных мембран: пс

вышение содержания ХС,модификация фосфолипидной структуры, активация ПОЛ, снижение АА и нарушение нейтрализации липо-перекисей через шиффообразование.Выявленные нарушения носят однонаправленный характер в мембранах тромбоцитов и эритроцитов. Кроме того,выявлено увеличение содержания внутриклеточного кальция в тромбоцитах.

2. Такие факторы риска ГБ и ИБС, как курение и отягощенная наследственность по ГБ и ИБС могут усугублять мембран-но-клеточные нарушения у больных ГБ в сочетании с ИБС.

3. Показатели индуцированной 2,0 -10~б М АДФ агрегации тромбоцитов более выражены у больных при сочетании ГБ и ИБС чем при ГБ.Выявленные нами увеличение содержания внутриклеточного кальция, нарушения липидной фазы клеточных мембран тромбоцитов у больных с сочетанием ГБ и ИБС повышают агрега-ционную активность тромбоцитов.

4. В изменении физических свойств эритроцитов у больных ГБ с ИБС важную роль играет накопление ХС в клеточных мембранах. что подтверждается выявленной нами отрицательной корреляционной связью между ИДЭ и ХС в эритроцитарных мембранах. Выявлено достоверное снижение ИДЭ при сочетании ГБ и ИБС в сравнении с ГБ.

5. Капотен у больных с сочетанием ГБ и ИБС оказывает положительное действие на мембранно-клеточном уровне,что проявляется в снижении уровня ХС в клеточных мембранах тромбоцитов и эритроцитов, в уменьшении содержания лизоформ ФЛ в липидном бислое мембран эритроцитов,в торможении процессов ПОЛ в мембранах тромбоцитов и эритроцитов и повышении АА в тромбоцитах.Кроме того,снижает содержание общего кальция в клетках и ХС в плазме крови, уменьшает агрегационную активность тромбоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Однонаправленность изменений липидной фазы в мембранах тромбоцитов и эритроцитов у больных при сочетании ГБ и ИБС , подтверждающая универсальный характер данных нарушений, позволяет использовать только одну из клеточных моделей для изучения особенностей липидной структуры биомембран .

2. Выявленное нами отрицательное влияние курения и наследственной предрасположенности по ГБ и ИБС на выражен-

ность мембранно-клеточных нарушений у больных при сочетай ГБ и ИБС необходимо учитывать при проведении вторичной пр филактики прогрессирования ГБ и ИБС в данной группе пацие тов.

3. Выявленное нами антиоксидантное действие капотена, е способность снижать уровень ХС в клеточных мембранах и плазме,положительное влияние на кальциевый обмен в тромбоц тах,уменьшение агрегационной активности тромбоцитов у бол ных ГБ в сочетании с ИБС дают основание для использован: препарата с целью воздействия на мембранно-клеточном ypoBi на патогенетические механизмы развития ИБС у больных ГБ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль нарушений липидного спектра мембран эритроцит-и тромбоцитов при гипертонической болезни в развитии и про: рессировании ишемической болезни сердца // I Конгресс кард: ологов Центральной Азии: Тез. док. - Бишкек, 1993. - С.1 (соавт.: Шафер М. Ж., Баженова Т. И., Гапон Л. И.)

2. Role of membrane lipid alterations in essenti: hypertension in the development of coronary heart disease . Prevenzione Cardiovascolare. - 1993. - N 7. - P. 11 -(соавт.: Shafer M. J., Kokarev A. N., Gapon L. I.)

3. Prevention of propranolol-induced cell membrane 1: pid alterations by nicotinic acid in hypertensive patien // 4th Asian-Pacific Congress on Cardiac Rehabilitation.-Ni Dehli,India.-1993.-P. 120 (соавт.: Shafer M.J., Gapon L.I.)

4. Role of cell membrane lipid alterations in essenti; hypertension in the development of coronary heart disease

3 International conference on preventive cardiology.- OsL Norway.- 1993,- P. 339 (соавт.: Shafer M.J., Kokarev A.N Gapon L. I.)

5. Исрадипин (ломир): клиническая эффективность и вли; ние на структурно-функциональное состояние клеточных мембр< //I Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез.док.- Бишке: 1993,- С.61.(соавт.:Баженова Т.И.,Шафер М.Ж.,Вершинина А.М Киршенбаум И. Р.)

6. Клеточные механизмы антиангинального эффекта капот на у пациентов с сочетанием гипертонической болезни и ишем ческой болезни сердца // Сборник научно - практической ко

ференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере": Тез. док.- Тюмень,1994, С.92 (соавт.: Шафер М. Ж.. Гультяева Е. П.. Гапон Л. И. )

7. Pharmacological correction of erythrocytes and platelets Ca and lipid disturbances by Capoten in patients with both essential hypertension and coronary heart disease //International Symposium on Pharmacological Control of Calcium Homeostasis.-Florence.Italy.-1994.-P. 55 (соавт.:Shafer M.J., Bashenova T.I..Gultyaeva E. P., Kirshenbaum I.R., Gapon L.I.)

8. Relationship between essential hypertension and coronary heart disease: platelet Ca alterations and cell lipid mechanisms //International Symposium on Pharmacological Control of Calcium Homeostasis.-Florence, Italy.-1994.-P.55 (соавт.: Shafer M.J.,Bazhenova T. I..Kirshenbaum I.R.. Gultyaeva E.P. .Gapon L.I.)

9. Клиническая эффективность и особенности мембранопро-текторного действия ломира у больных мягкой артериальной гипертонией // Доктор Лендинг.- 1994,- N 3,- С. 31-33 ( соавт.: Гапон Л. И.. Баженова Т. И., Шафер М. Ж. )

10. Relationship between essential hypertension and coronary heart disease: cell lipid mechanisms and drug correction // JACC. Abstracts of 43d annual scientific session of American College of Cardiology. - Atlanta, Georgia. - 1994.-P.3314 (соавт.: Shafer M.J.,Bazhenova T. I.. Gapon L.I.)

11. Exercise capacity (by bycicle exercise test) and cell membrane lipid alterations under captopril treatment in patients with both essential hypertension and coronary heart disease // Abstracts of WCC workshop: Complex Intervention in Congestive Heart Failure - Practical Applications and Problems.- Berlin,Germany.- 1994,- P.15-18 (соавт.: Shafer M.J., Kirshenbaum I.R.,Gultyaeva E.P..Anohina M.S. .Gapon L.I.)

12. Exercise capacity ( by bicycle exercise test) and cell membrane lipid alterations under captopril treatment in patients with both essential hypertension and coronary heart disease // Perfusion.-1994 - Vol.10.N 7,- P.389 (соавт.Chafer M.J., Kirshenbaum I.R., Gultyaeva N.A., Anohina M.S., Gapon L. I. )

13. Влияние каптоприла на физическую работоспособность

и агрегацию тромбоцитов у больных гипертонической болезнью сочетании с ишемической болезнью сердца // Юбилейная конф ренция, посвященная 10 - летию Тюменского НИИ клинической профилактической кардиологии " Новое - в практику кардиол гии": Тез.док.- Тюмень,1995, С.65 (соавт.:Гультяева Е.П Гапон Л. И., Шафер М. Ж.. Киршенбаум И. Р., Алфимова Т. В.)

14. Эналаприл и каптоприл : сравнение эффективности клеточные аспекты действия у больных гипертонической б лезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца // Юбиле ная конференция, посвященная 10 -летию Тюменского НИИ клин ческой и профилактической кардиологии " Новое - в практи кардиологии":•Тез.док.- Тюмень,1995,С.80 (соавт.: Киршенба И. Р., Гапон Л. И., Шафер- М. Ж., Гультяева Е. П.)

15. Сравнительный анализ структурно-функционального с стояния мембран эритроцитов и тромбоцитов при гипертониче кой болезни и гипертонической болезни в сочетании с шлем еской болезнью сердца // Юбилейная конференция, посвященн 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической ка диологии " Новое - в практику кардиологии": Тез. док. - Тюмен 1995, С. 108 (соавт.: Шафер М. Ж., Киршенбаум И. Р., Ушкалова В. Н Гапон Л.И.)

16. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фе мента на физическую работоспособность (по результатам парн велоэргометрических проб) у больных гипертонической болезн в сочетании с ИБС // Всероссийский симпозиум и рабочее сое щание "Современное состояние и перспективы реабилитаи больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России": Те док. - Москва, 1995, С. 74 (соавт.: Шафер М. Ж., Киршенбаум И. F Гультяева Е.П. .Гапон Л. И.)

17. Enalapril and captopril: comparison of efficacy г effect on cell membrane alterations in both essential hype tension and coronary heart disease // 4th International- 2 Asian- Pacific Symposium on ACE inhibition and other inhit tors of the renin-angiotensin system.- Beijing,China.- 19S - P. 90 (соавт. : Shafer M. J.. Kirshenbaum I.R.,Gapon L. I., Gi tyaeva E.P.)

18. Relationship between essential hypertension and с ronary heart disease:cell mechanisms and ACE inhibitors cc

rectlon //J.Heart Failure: Abstracts of the 3rd International Congress of Heart Failure- Mechanisms and Management.- Geneva. Switzerland. -1995. -Vol. 2, N 1,- P.742 (coaBT.:Shafer M.J.. Kirshenbaum I. R., Bazhenova T.L.Gapon L..I.. Gultyaeva E. P.)

19. Enalapril and captopril: comparison of efficacy and effect on platelet alterations in patients with both essential hypertension and coronary artery -disease // First European Congress of Pharmacology. - Milan,Italy. - 1995 (coaBT. : Shafer M. J. .Kirshenbaum I. R.,Gultyaeva E.P..Gapon L.I.) -

20. Effect of captopril on exercise capacity and platelet aggregation in patients with both essential hypertension and coronary heart disease // 6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy.- Sydney,Australia 26-29 February, 1996 (coaBT.: Shafer M.J., Kirshenbaum I.R., Gultyaeva E. P., Gapon L. I.. Glazunova M. A., Alfimova T. V. )

21. Effect of different ACE inhibitors on plasma and cell membranes cholesterol in patients with both essential hypertension and coronary artery disease //6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy.-Sydney.Australia 26-29 February, 1996 (coaBT.: Shafer M.J., Kirshenbaum I. P.., Gultyaeva E. P. .Gapon L. I. )

f