Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика тяжелых форм иерсиниозов, острых кишечных инфекций и методы их коррекции у детей

нв од

- 8 ИР »96

Министерство здравоохранения Российской Федерации Владивостокский государственный медицинский университет

На правах рукописи

ШАПОВАЛОВ Евгений Геннадьевич

УДК 616. 98.579. 8425. 23—616.935. 022. 7—617. 98. 579. 842,14 071.612.017—615.849.19

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ИЕРСИНИОЗОВ, ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1996

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

член- корреспондент МЛН ВШ А. В. ГОРДЕЕЦ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. МИРОШНИЧЕНКО доктор медицинских наук, член-коррсспоидент РАМН, заслуженный деятель науки РФ В. К- КОЗЛОВ

Ведущая организация:

Хабаровский государственный ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинским институт.

Защита состоится . . апреля 1996 г. с . . часов на заседании Специализированного Совета К 084. 04. 06 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан . . марта 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета — кандидат медицинских паук, доцент

II. Г. САДОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт^альность_П£облемы: Возрастающая агрессивность факторов внешней среды, аллергизация детского населения, формирование штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействии антибактериальных средств, способствуют росту заболеваемости иерсиниоэами, острыми кишечными инфекциями и утяжелению течения этих болезней у детей,.

По данный Всемирной Организации Здравоохранения /ВОЗ/ ежегодно в мире регистрируется более 4 млрд. случаев заболевания кишечными инфекциями, от которых каждый год умирает несколько миллионов детей. Полисиндромные варианты указанных болезней, частые их обострения и склонность к хронизации, а также возрастные осо-5енности детского организма существенно затрудняют постановку правильного диагноза и проведение адекватной терапии иерсиниозов и острых кишечных инфекций у детей /С.Х. Вафакулов с соавт., 1995; П.В. Феклисова, 1995; Ьм&у д/, 1994/.

К настоящему времени изучены отдельные вопросы этиопатогене-гической характеристики острых кишечных инфекций /Н.В.Воротынцева ; соавт., 1995; Н.И.Нисевич, 1995; В.П.Молочный, 1993; А.С.Оберт, [995; В.Ф.Учайщн с соавт., 1995/ и некоторые аспекты иммунопато-генеза иерсиниозов /С.Н.Бабоходжаев с соавт., 1995; А.В.Гордеец, [995; Л.И.Исачкова, 1995; И.В.Малов с соавт., 1995; Н.Д.Ющук с зоавт;, 1995/.

Проблема изучения иерсиниозов у детей сохраняет актуальность 1 в связи со значительной заболеваемостью и высоким удельным везом /от 60,0^ до 85,0^/ тяжёлых и среднетяжёлых форм болезни, не-эедко протекающих'длительно, волнообразно, с последующим развитием рецидивов /А.В.Гордеец, 1995; В.Н.Дроздов, 1935/.

Несмотря на изученность патологических процессов при иерси-яиозах и.острых.кишечных инфекциях, отдельные проявления, полиор-

гаиные поражения и иммукопатогекоз тяжёлых вариантов этих заболеваний заслуживают внимания.

Комплексное изучение клиники и иммунного ответа даст возможность уточнить патогенетические особенности, ведущие к формированию тяжёлых форм иерсиниозов и острых кишечных инфекций, у детей, рано их диагностировать и проводить адекватную, патогенетически обоснованную терапию.

Целью проводимого исследования явилось изучение клинико-патогенетических особенностей тяжёлых форм иерсиниозов, острых кишечных инфекций на современном этапе для обоснования их адекватной коррегирующей терапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить клинико-патогенетические особенности тяжёлых форм иерйиниозов и острых кишечных инфекций у детей.

2. Дать патогенетическую оценку происходящих при иерсинио-зах и острых кишечных инфекциях иммунологическим нарушениям.

3. Оценить диагностическое и прогностическое значение иммунологических показателей при иерсиниозах и острых кишечных инфекциях у детей.

4. Оценить эффективность предлагаемых нетрадиционных способов лечения тяжёлых форм иерсиниозов и острых кишечных инфекций у детей.

Проведено комплексное и сравнительное изучение клинико-патогенетических аспектов тякёлых форм иерсиниозов и острых кишечных инфекций, позволившее углубить современные пред ставления о патогенезе и сущности наиболее распространённых инфекций у детей, выявлена зависимость между степенью нарушений иммунологических показателей и тяжестью указанных заболеван"й. Впервые изучено влияние красного и инфракрасного лазерного излу-

чвния на течение инфекционного процесса у детей, больных тяжёлыми формами иерсиниозов и острых кишечных инфекций. Впервые предложена методика лазеротерапии указанных заболеваний и проведена клинико-иммунологическая оценка её эффективности. Показана эффективность и целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии тяжёлых форм иерсиниозов и острых кишечных инфекций у детей.

1. Представленные в работе данные о клинических особенностях иерсиниозов и острых кишечных инфекций на современном этапе могут быть использованы для их ранней, в том числе, догоспитальной диагностики, что позволит уменьшить число осложнений и рецидивов указанных заболеваний у детей.

2. Определадйколичества Т-лимфоцитов, их регуляторных субпопуляций, коэффициента Етфр/Етфч-РОК, а также уровня иммуноглобулинов и содержания циркулирующих иммунных комплексов может быть использовано для ранней диагностики тяжёлых форм иерсиниозов и

их острых кишечных инфекций у детей.

3. В работе обоснована терапия тяжёлых форм иерсиниозов, острых кишечных инфекций у детей с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, а на основе иммунологических тестов дана оценка эффективности его применения.

Положения1_в|шосише_на_задит^:

1. Тяжёлые формы иерсиниозов и острых кишечных инфекций у детей характеризуются одинаково выраженными общетоксическими симптомами, полисиндромом с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, что затрудняет дифференцировать тяжесть болезни.

2. Характер иммунного ответа при иерсиниозах, острых кишвч-

ных инфекциях у детей зависит от тяжести и течения заболевания.

3. Тяжёлые формы иерсиниозов, острых кишечных инфекций у детей характеризуются депрессией Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, нарушением синтеза иммуноглобулинов и нормального соотношения между ними, замедлением процессов иммунокомплексообразования.

4. Результаты изучения клинико-иммунологической эффективности лазеротерапии показали целесообразность и патогенетическую оправданность использования низкоинтенсивного лазерного излучения

в комплексном лечении тяжёлых форм иерсиниозов и острых кишечных инфекций у.детей. Наиболее эффективным является сочетанное воздействие инфракрасным лазерным излучением на проекции патологи-чевкого очага и пунктурная лазеротерапия излучением гелийнеоново-го лазера биологических активных точек, выбор которых определяется возрастом и особенностями течения инфекционного процесса у конкретного больного.

Апробация работы; Результаты исследования были доложены на 7 региональной научно-практической конференции "Лазерная терапия на Дальнем Востоке" 15 января 1992 года /г.Владивосток/, Всероссийской конференции с международным участием "Акупунктура и традиционная медицина" 18 сентября 1992 года /г.Владивосток/, на УШ региональной научно-практической конференции "Лазеротерапия в практическом здравоохранении" 10 декабря 1993 года /г.Владивосток/ , I межрегиональной научно-практической конференции "Новые медицинские технологии на Дальнем Востоке" I февраля 1396 года /г.Хабаровск/, двух научных конференциях молодых учёных ВГМИ /г.Владивосток, 1993, 1994 гг./, на врачебных конференциях детского инфекционного отделения городской клинической больница м2 г.Владивостока в октябре 1993 года и феврале 1996 года.

Результаты работы включены в методические рекомендации 6

"Эпидемиология, лабораторная диагностика, клиника, лечение и профилактика иерсиниоза и псевдотуберкулёза у детей", Москва, 1993 г. По материалам диссертации опубликовано ^"печатных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение, практические рекомендации внедрены в детском инфекционном отделении городской клинической больница #2 г.Владивостока, материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов и слушателей £УВ на кафедре детских инфекций ВГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на //7 страницах машинописного текста, иллюстрирована^'/ таблицами, о рисунками. Библиографический указатель вклпчает ¿<3/ отечественных и иностранных источников,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Штерналы_и_методы: Для решения поставленных задач было обследовано 117 больных псевдотуберкулёзом и 98 больных кишечным иерсиниозом. Диагностика клинических форм иерсиниозов проводилась согласно классификации, предложенной А.В.Гордеец У1986г./.

Из 117 больных псевдотуберкулёзом у 33 детей отмечались сред-нетяжёлые, а у 84 - тяжёлые формы болезни. Среди находившихся под наблюдением 98 больных кишечным иерсиниозом, у 32 детей регестри-ровались среднетяжёлые, а у 66 детей - тяжелые формы инфекции. Расшифровка этиологии тяжёлых форм иерсиниозов и острых кишечных инфекций (ОКИ) проведена при помощи бактериологических и серологических исследований, п также го совокупности клинико-эпидемио-логических данных.

Характеристику клинических форм пяболеняния у ИТ больных

тяжёлыми и 37 больных среднетяжёлыми формами дизентерии осуществляли по классификации А.А.Колпытина /1948г./. Сменку степени тяжести проводили в период максимальной выраженности симптомов. Сре ди находившихся под наблюдением 142 детей, больных желудочно-кишечной формой сальмонеллезной инфекции, у 38 больных регистрировались среднетяжёлые, а у 104 - тяжёлые варианты указанного заболевания. Характеристика клинических форм и оценка степени тяжести проводилась согласно классификации Н.В.Воротынцевой /1975г./.

При верификации диагноза кишечной инфекции протейной этиологии пользовались рекомендациями Е.П.Бернасовской /1983/, И.Г.Лу-кач /1985г./.

У 35 детей, больных среднетяжёлыми, и 91 - тяжёлыми формами протеозов, оценка степени тяжести заболевания проводилась в период максимальной выраженности симптомов, а диагностика клинически* форм болезни осуществлялась согласно классификации, в основу коте рой положен клинико-патогенетический принцип А.А.Колпытина, котор по мнению Н.И.Нисевич /1985г./, наиболее удобен для педиатров.

Для коррекции иммунологических, метаболических нарушений, восстановления процессов гомеостаза мы, наряду с традиционным лечением, проводили лазеротерапию тяжёлых форм иерсиниозов, острых кишечных инфекций у детей. Для этого инфракрасным лазерным излуче нием /ИКЛИ/ с длиной волны 0.89 мкм воздействовали на проекцию кр шечника, на эпигастральную область и дополнительно, излучением ге лий-неонового лазера /ИГНЛ/ с длиной волны 6,63 мкм - на биологические активные точки /БАТ/, имеющие рефлексогенную связь с желудочно-кишечным трактом и оказывающие общестимулирующее действие. В начале каждой процедуры использовали ИКЛИ, а затем - ИГНЛ. ИКЙ проводили от аппарата лазерной терапии /АЛТ/ типа "УЗОР", ИГНЛ вь полняли с помощью аппарата физиотерапевтического лазерного /А5Л-2

Курс лечения состоял из 7-9 процедур,прове/ивжихс« ечеднчвне

С>

Для уточнения клинико-патогенетической картины тяжёлых форм иерсиниоаов, ОКИ у детей, выяснения диагностической и прогностической значимости показателей иммунитета, оценки эффективности проводимого лечения в работе применялся комплекс иммунологических исследований. Изучение иммунного статуса реализованного путём определения Т-лимфоцитов /Е-РОК/ по методу fadtf- /1972г./, Етфр-РОК и Етфч-РОК по методу ¿¿p'di&feue/vmv ./. Гуморальный иммунный ответ оценивали по количеству ЕАС-РОК, определённых методом /^М^1<*^//1973г./, по уровню сывороточных иммуноглобулинов M,fi и А, определённых по методу fflüntini ei /1965г./, уровню циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, выявленных по методу Ю.А.Гриневич с соавт. /1981г./.

Перечисленные метода исследования были использованы и для изучения иммунного статуса 78 практически здоровых детей /I и П А групп здоровья/. Клинико-иммунологические параметры сопоставлялись у детей, больных среднетяжёлыми и тяжёлыми формами болезни, возраст которых был сопоставим, а преморбидный фон одинаков.

Статистическую обработку всех числовых величин проводили с помощью методов вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента и вычислением суммарных биометрических величин /Г.А.Лакин, 1Э90/.

E^äZi ьта ты_и сс ле§ования: Анализ клинических проявлений псевдотуберкулёза установил, что выраженность и продолжительность основных симптомов заболевания у детей зависят от тяжести протекаящего процесса. У большинства детей, больных тяжёлыми формами псевдотуберкулёза, заболевание начиналось остро с появления общетоксических симптомов, катарального синдрома. Повышение температуры телз, превышавшее отметку в 38,5°С, было у всех больных и сопровождалось отказом от

о

пищи в 87,8% случаев /36 детей/, выраженной вялостью в 82,996 наблюдений, отказом от еды в 31,7% случаев. Наличие сыпи обнаруживалось у 36 /87,8^/ детей, больных тяжёлыми формами псевдотуберкулёза, причём, экзантема носила полиморфный характер. В 51,2$ случаев она была пятнисто-папулёзной, в 26,8? наблюдений - геморрагической, в 14,8^ - мелкоточечной, скарлатиноподобной, и в 7,2? наблюдений регистрировалась узловатая эритема.

Частым симптомом начального периода тяжёлых форм псевдотуберкулёза являлись артралгии, определявшиеся в 68,3% наблюдений.

Одновременно с проявлениями токсико-аллергического синдрома катаральными явлениями определяли симптомы поражения яселудочно-' кишечного тракта: у 19 детей /46,3%/ - диарея; у 33 детей /80,5^, - выраженные абдоминальные боли.

В конце I - начале П недели /в разгар болезни/ помимо начальных проявлений появлялись симптомы, указывающие на генерализацию инфекции. Повышенная температура тела сохранялась у всех больных, головная боль - у 32 больных /78,1е?/, рвота - у 12 /29,3^/, диарея - у 16 /ЗЭ,1%/ детей, абдоминальные боли - у 30 /71,4^/ находившихся под наблюдением больных.

Вместе с тем, у 30 детей /71,4?/ обнаруживалась гепатомега-лия, у 21 /51,2^/ больного появились признаки паренхиматозного гепатита, у 13 /31,7?/ отмечалась спленомегалия, у 22 /53,65?/ определялись артриты. Отмечалось угасание проявлений катарального синдрома, поражения глаз. Частым проявлением тяжёлых форм псевдотуберкулёза в разгар болезни было поражение сердечно-сосудистой системы: глухость тонов сердца отмечалась у 24 /58,5?/ де> тей, увеличение границ относительной сердечной тупости у 16 /39,1$/ больных, а у 22 /53,6^/ больных выслушивался систолический шум.

Обратная динамика клинических симптомов заболевания у больных тяжёлыми формами псевдотуберкулёза была замедленной. Увеличение размеров печени в 39,1% случаев, артралгии в 35,6?, артриты - в 24,4% наблюдений, спленомегалия - в 19,5? наблпдв!ШЙ, миокардит - в 17,случаев сохранялись до 4-6 недель от начала заболевания.

У 14 /34,1??/ детей через 1-3 месяца после перенесённого заболевания развились рецидивы инфекций. Обострения характеризовались появлением симптомов интоксикации в 92,8"? случаев, экзантемой - в 64,3 случаев, повышением температуры тела - 92,0л наблюдений, артралгиями - в 35,7^ случаев, артритами - в 78,6л, ге-гатомвгаяиеЯ - в 42,9^ наблюдений.

Клинические проявления тяжёлах форм кишечного иерснниоза начинались с общ®токсических симптомов и катарального синдрома. Повышение температуры тела, отмечавшееся у всех больных, сопровождалось в 55,81? случаев тошнотой, в 79,4% *■ снижением аппетита, 88,2ч наблюдений.

- вялостью. Появление полиморфной экзантемы регестрировалось у 26 /79,5$/ детей. Чаще всего /в 55,8% случаев/ была пягнисто-папулёзная сыпь, в 23,8^ случаев - мелкоточечная сыпь, в II,7% случаев определялся геморрагический характер высыпания, а в 8,8^

- была узловатая эритема. В 38,2% случаев мы отмечали у больных тяжёлыми формами иерсиниоза отёчность ладоней, в 32,4% случаев -отёчность стоп.

• Одновременно с проявлениями токсико-аллергического синдрома определяли симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: рвота у 29 /85,3%/ детей, причём, у 20 /53,1%/ больных наблюдался многократный характер рвоты /до 4-5 раз в сутки/. Диарея наблюдалась у 30 /88,2^/ детей и характеризовалась появлением тятаеобрязного стула, кратность которого достигла 5-7 рал в сутки. Абдоминальные

боли отмечались у 33 /96,915/ больных тяжёлыми формами кишечного иерсиниоза.

В конце первой - на второй неделе заболевания симптомы кишечного иерсиниоза прогрессировали и достигали максимального развития. У всех больных сохранялась повышенная температура тела, которая в 47,2% случаев сопровождалась потливостью, в 67,6& - адинамией, в 79,4% - отказом от еды. Кишечная дисфункция носила стойкий характер: в 47,1% случаев у больных сохранялась рвота, диарея наблюдалась в 94,1% случаев; абдоминальные боли отмечали в 70,5% наблюдений.

Вместе с тем, определялисусимптош, указывающие на генерализацию инфекции: у 16 /41,2%/ больных появились признаки паренхиматозного гепатита, у 25 /73,6%/ детей отмечалась гепатомегалия, у 13 /38,3%/ - спленомегалия, у 29 /83,4%/ - выявили артралгии, а у 23 /67,6%/ - определялись артриты.

Отражением тяжести кишечного иерсиниоза явилось поражение сердечной сосудистой системы. В 41,1% случаев отмечали глухость сердечных тонов, в 29,4% наблюдений - расширение границ сердца, в 44,2% случаев выслушивался систолический шум. Регистрировалось угасание таких симптомов, как гиперемия и отечность ладоней и стоп, изменения со стороны зева и глаз.

Обратная динамики клинических симптомов заболевания у больных тяжёлыми формами кишечного иерсиниоза была замедленной. Увеличение размеров печени в 38,4% случаев, спленомегалия в 26,5%, артриты в 35,9% наблюдений, сохранялись до 4-6 недель от начала болезни. У 12 /35,3%/ детей через 1-3 месяца после перенесённого заболевания развились рецидивы. При этом они характеризовались в 85,4% наблюдений повышением температуры тела, в 94,1% случаев -развитием симптомов интоксикации, в 79,5?; наблюдениД - экзантемой, в 47,2% - артритами, в 67,7"? случаен - кишечной дисфункцией.

Анализ клинических проявлений дизентерии показал, что тяжёлые формы указанного заболевания начинались с выраженной температурной реакции. Повышение температуры свыше 39,0°С наблюдалось у 38 /69,И/ больных, у 47 /85,5^/ " детей отмечались аденамия, отказ от еды. Нередким симптомом начальных проявлений дизентерии у больных являлась рвота, отмечен-' ная. У 16 /29,1%/ детей рвота носила многократный характер. Пос-, тоянным и ведущим симптомом тяжёлых форм шигеллезной инфекции являлась диарея, при этом кратность стула до 10 раз в сутки отмечали у 13 /23,6%/, у 38 /&3,1%/ детей частота дефекаций достигала 1015 раз в суткй, а у.4 /7,2^/ - превышала 15 раз в сутки. Вначале стул был довольно обильным, сохранявшим каловые массы, однако, вскоре терял келовый характер и становился слизисто-кровянистым. Наличие пркмзсей крови в стуле было отмечено у 43 /78,2%/ детей, спаз-мкроваккая сигмовидная кишка пальпировалась у 46 /83,&%/ детей, у

42 /76,3^/ больных акт дефекации сопровождался тенезмами или их эквивалентами, у 39 /70,больных тяжёлыми формами шигеллезной. инфекции наблюдалось развитие зксикоза П степени, характеризовавшегося сухостью кожных покровов в 96,445 случаев, сухостью слизистых оболочек - в 92,7% случаев, потерей массы тела от 8,0^ до 10,0% в 85,наблюдений. Кроме признаков зксикоза были отмечены признаки нарушения периферического кровообращения: бледность кожных покровов - у 42 /76,3%/ детей, акроциноз - у 29 /52,8±2,7/$/, мраморность кожных покровов - у 31 /56,4%/, тахикардия - у 44 /Ы,?&/ больных.

В динамике заболевания /в конце первой недели болезни/ у больных тяжелыми формами дизентерии сохранялась гипертермия, которая у

43 /78,2%/ детей сопровождалась отказом от еды, у 40 /72,7%/ детей - беспокойством, плачем, у 16 /21,!%/ детей - пыеской судорожной готовностью. У Л,3 /60,5?/ вольных сохранялась спонтанно иозникач-

|цая рвота, у 43 /78,2$/ отмечали кишечную дисфункцию в виде частого, свыше 10 раз в сутки стула со слизью и прожилками крови.

Обратная динамика клинических симптомов у больных тяжёлыми формами дизентерии была замедленной. Только та Ш неделе от начала заболевания происходила постепенная нормализация деятельности кишечника, угасали симптомы интоксикации, купировались явления эксикоза, происходила нормализация сердечно-сосудистой деятельности. Однако, течение заболевания было негладким в результате развития миокардита у 9 /16,4^/ детей, выпадения прамой кишки у 14 /25,5$/ детей, периодических болей в животе у 24 /43,6Й/ детей, сохраняющейся дисфункции кишечника у 24 /43,6&/ больных.

Сальмонеллез - наиболее частая ОКИ у детей. Анализ клинических проявлений установил, что в большинстве случаев клиника сальмонеллеза началась остро. В начальные период тяжёлых вариантов болезни наблюдался резкий подъём температуры тела. Повышение температуры тела сопровождалось беспокойством в 82,3^ случаев, снижением аппетита - в 94,11, вялостью - в 60,8^ случаев.

Одним из ведущих симптомов начальных проявлений сальмонеллеза явилась рвота, которая у 44 /86,3^/ детей была многократной. ВИачале болезни в 17,случаев стул носил энтеритный характер, а у большинства детей, в 70,5« наблюдений отмечали колитический характер стула. Спазмированная сигмовидная кишка пальпировалась у 35 больных /68,-7^/, акт дефекации сопровождался тенезмами в 15 /29,4^/ детей. Развитие кишечного синдрома сопровождалось у всех детей, больных тяжёлыми формами сальмонеллеза, выраженными абдоминальными болями.

Кроме перечисленных симптомов отмечались признаки нарушения периферического кровообращения: бледность кожных покровов в 94,1% случаев, акроцианоз - в 39,2^ случаев, мраморность кожных покро-ров - в 68,7% наблюдений.

В конце I недели симптомы тяжёлых форм сальмонеллеза прогрессировали. Сохранявшаяся у всех больных повышенная температура тела, в 78,4% случаев, сопровождалась вялостью, в 17,6% наблюдений - слабоположительными менингиальными знаками. Кишечная дисфункция приводила в 68,7% случаев к развитие эксикоза П степени. В 37,2/» случаев отмзчали увеличение печени, а в 27,4? случаев -увеличение селезенки. Бледность кожных покровов в этот период наблюдали в 48,4% случаев, глухость тонов сердца - в S3,6% систолический шум - в 45,1% случаев.

Указанные симптомы тяжёлых фора сальмонеллеза сохранялись и прогрессировали на П недоле заболевания. На Ш-1У неделях болезни обратное развитие клинических симптомов наблюдалось только в 27,4% случаев„ У этих больных /14 детей/ произошла нормализация деятельности кишечника., исчезли симптомы интоксикации и проявления эксикоза„ Однако, у 36 /70,5%/ детей наблюдали замедление обратного развития клинических симптомов. Субфебриальная температура сохранялась у 19 детей, гепатомегалия - у 14 больных, сплзноме- . галия - у 6 детей. Указанные симптомы сохранялись до 4-5 недель заболевания.

Анализ клинических проявлений протеозов показал, что несмотря на условно-патогенный характер возбудителя, у больных тяжёлыми формами заболевание началось остро, с повышением температуры тела, причём,в 43,2% слу-

*

чаев, температура превышала отметку 39,0°С. В 76,6% случаев у наблюдавшихся больных отмечали рвоту, которая в 44,5% была многократной /до 4-5 рзз в сутки/, в 89,4% случаев - абдоминальные боли, в 92,4% наблюдений - вздутие живота.

У всех 47 больных тяжёлыми формами протеозов отмечался частый, жидкий стул, кратность которого у 24 детей уже в гервые "2-3 дня болезни превышала 10 pan в сутки. У 37 /78,4%/ детей стул

был сбильшм с примесями слизи и зелени, в 8,5% случаев - с примесями зелени, а в 12,8% наблюдений - с прожилками крови.

Перечисленные симптомы сопровождались гемодинамическими расстройствами. У 40 /85,1%/ больных отмечали бледность кожных покровов, у 21 /44,7%/ - акроцианоз, у II /23,4%/ - похолодание конечностей, у 9 /19,1%/ детей - появление систолического щума. В первые дни болезни развитие эксикоза П степени было отмечено у 24 /51,1%/ детей, а эксикоза Ш степени - у 17 /36,1%/ больных.

В динамике /П неделя болезни/ у обследованных детей сохранялись симптомы интоксикации, желудочно-кишечные расстройства, признаки обезвоживания и гемсдинамические нарушения. Адинамии отмечали в 82,3% случаев, отказ от еды - в 97,8% случаев, сухость кожных покровов - в 68,1% наблюдений, снижение тургора тканей -в 59,5% случаев.

На Ш неделе от начала заболевания у 16 /34,2%/ детей наблюдалось обратное развитие клинических симптомов.

Однако у 30 /63,8%/ детей отдельные проявления болезни сохранялись до 4-6 недель заболевания. Снижение аппетита отмечали в 27,7% случаев, глухость тонов сердца - в 17,1%, кишечная дисфункция - в 21,2% наблюдений, периодичность боли в животе - в 19,1% случаев.

Сходные клинические симптомы тяжёлых форм иерсиниозов и ОКИ у детей, затрудняющие раннюю их дифференциальную диагностику щш, много подобных изменений иммунологических показателей /табл. I/.

Уже на первой неделе у больных иерсиниозами отмечалась относительная и абсолютная Т~лим|оцитопения. Уменьшение количества Е-РОК сопровождалось дискоординацией регуляторных субпопуляций, т.к. на фоне нормального количества теофиллинчувствительных лимфоцитов число теофиллинрезистентных /Ктфр-РСК/ уменьшилось; что приводило к снижению коэффициента -Етфр/Етфч-РОК. Депрессия Т-кле-

Таблица I

Показатели иммунитета детей, заболевших тяжёлыми формами иерсиниозов и ОКИ в первые дни болезни

Нозологи- 1 г I п | Иммунологические показатели

ческие ■ 1 %/абс. чис. | ЕТ|2 ; ЕтфЧ | Ш-Ш, 1 Х/абс.чис. !- иммуноглобулины /г/л/ ! ПИК. ед. ] А Г И -Б ' опт. пл.

псеадоту- 41 29,4*1,3х 1.8 ИхЁЫ 1,01*0,02*0,91*0,03*8,01*0,17*60,1*2,3

беркулёз 1,27*0,14* 0,71*0,03

Кишечный 34 33а8-1,4х 1,8 II ,4-1,3х 0,95*0,04*0,78*0,07*7,74*0,09*39,4*2,3

иерсиниоз 1,68*0,03 0,34*0,03

Дизенте- 55 31,6*2,7х 1,8 II ,9-7. ,7х 0,79*0,03*1,14*0,01 7,4*0,06* 79,1*1,4

рия I,32-0,04х 0,58*0,02

Сзльмо- 51 31,7*3,7х 2,0 16,2-1,8 0,87*0,03*1,21-0^6 8,10*0,06 59,4*2,3

неллез 1,42*0,06х 0,71*0,08

Протеоз 47 34,2*3,4х 1744-0,31х 1.8 15а5*2д3 0,74*0,09 0,96*0,07*1,13*0¿09 8,00*0,09*55,1*3,6

Здоровые 78 55А4±2Д7 3,3 16,1*1,2 1,11*0,06 1,03*0,03 8,70*0,14 27,1*2,6

дети 2,51*0,37 0,74*0,03

Примечание: х - достоверность в сравнении со здоровыми детьми; п - количество обследований.

точного звена иммунитета сопровождалось низким уровнем иммуноглобулинов основных классов в периферической крови. Медленная перестройка клеточного звена иммунитета, вела к замедление процессов им-мууокомплексообразования с последующим выведением антигенов из организма.

На П неделе, когда симптомы болезни достигали максимального развития, нарушения иммунологических показателей усугублялись.

Значительное угнетение гуморальных и клеточных факторов защиты приводило к тому, что в период угасания клинических симптомов темпы восстановления основных иммунологических показателей были замедленными. На 4 неделе заболевания уровень Т-лимфоцитов /Е-РОК/ и Етфр-РОК оставался существенно сниженным. Нарушение синтеза иммуноглобулинов сохранялось и в период реконвалесценций: уровень & кЦ$ оставался сниженным /при псевдотуберкулёзе -7,88±0,08 г/л и 0,96*0,02 г/л, а при кишечном иерсиниозе -7,82*0,12 г/л и 1,00*0,01 г/л, ^ЬгИа^Ш^И, универсальность и некоторую однотипность проявлений тяжёлых форм иерсиниозов и ОКИ-у детей. Выявленные быстро развивающиеся иммунопатологические сдвиги показали на целесообразность их анализа у больных тяжёлыми и среднетяжёлыми формами иерсиниозов и ОКИ в сравнительном аспекте /таб л, 2/.

Проведённый анализ иммунологических данных выявил изменения, которые могут быть ранними диагностическими тестами тяжёлых форм иерсиниозов и СКИ у детей. Таг», тяжёлые варианты иерсиниозов и ОКИ, в отличие от среднетяжёлых, характеризовались низким коэффициентом соотношения Етфр/Етфч-РОК /2,0 и менее/, а также низким /1,0 г/л и менее/ исходным уровнем иммуноглобулина А. Для прогнозирования тяжёлых форм иерсикиооов в перэкг дни болезни можно использовать и исходные цифры иммуноглобулине.-, класса М /менее <1,0 г/л/ и уровень циркулирующих иммунных комплекс" /ме-

1В

Таблица 2

Прогностические иммунологические показатели раннего периода иерсяниоза и ОКИ у детей

Диагноз ¡Иммунологические !--Тяжесть—болезни-

! показатели !Среднетяхелая ! Тяжелая

Псевдоту- соотношение

беркулез Етфр/Етфч-РОК 2,9 2,1

А г/л 1,19±0,04 1,00+0,03

Хд м г/л 1,11+0,03 0,91+0,03

ЦИК Ел.опт.пл. 114,20±2,30 60,00±2,30

Кишечный соотношение

иерсиниоз Етфр/Етфч-РОК 2,6 1,9

А г/л 1,22±0,0Э 0,Э5±0,04

Ц М г/л 1,11±0,06 0,78*0,07

ЦИК Еп.опт.пл. 67,30+2,80 39,40±2,30

Дизенте- соотношение

рия Етфр/ЕМч-РОК 2,7 1,8

Ц А г/л . 1,08+0,01 0,79±0,03

Ц М г/л 1,20+0,03 1,14±0,01

ЦИК Ед.опт.пл. 89,10+2,10 84,20±1,30

соотношение

Сальмо- ЕтТр/йЛч-РОК 2,5 2,0

неллез а г/л 1,08+0,01 0,87±0,03

Ц М г/л 1,11+0,02 1,21±0,06

Ш1К Ед.опт.пл. 72,40+2,30 63,90±3,70

соотношение

Иротеоз ЬТйр/Етйч-РОК 2,5 1.8

а г/л 1,04+0,02 0,96+0,07

13« гД 1,27*0,04 1,13±0,09

1ЙК Ьа.опт.пл. 94,10+3,73 • 55,10+3,60

нее 60,0 ед. опт.пл./.

Лечение тяжёлых форм иерсиниозов и ОКИ включает назначение икфуаионной терапии, противовоспалительных, гипосенсибилизирующих стимулирующих средств. Однако, имеющиеся в настоящее время методы и" способы воздействия на инфекционный процесс на всегда приводят положительному эффекту, бывают недостаточными, чтобы быстро предотвратить развитие генерализации процесса, его осложнений и неблагоприятных исходов. С целью коррекции иммунологических расстро ств при тяжёлых формах иерсиниозов и острых кишечных инфекций у детей, нами использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение /НИЛИ/, обладающее многоуровневым /от субклеточного до организ-менного/ спектром воздействия, реализуемого в виде антигипокси-ческого, антиоксидантного, противовоспалительного, иммунокорре-гирующего эффектов. Детям, больным тяжёлыми формами иерсиниозов, ШИ инфракрасным лазерным излучением /ИКЛИ/ с длиной волны 0,89 мкм воздействовали на проекцию кишечника, а излучением гелий-неонового лазера /ИНГЛ/ с длиной волны 0,63 мкм - на биологически-активные точки, имеющие рефлексогенную связь с желудочно-кишечным трактом и оказывающзе общестимулирующее действие. Установлена зависимость терапевтического эффекта НИШ от режима ИКЛИ и ИНГ Лазеротерапия в оптимальных режимах, наряду с общепринятыми терапевтическим- комплексом /традиционное лечение/ назначали в первые-вторые сутки поступления больного в стационар. Отбор больных в группы осуществлялся по временному признаку.

Лазеротерапия была проведена 43 детям, больными тяжёлыми формами псевдотуберкулёза и 32 детям, больными тяжёлыми формами кишечного иерсиниоза. Контрольную группу составили, соответственно, 41 и 32 больных тяжёлыми вариантами указанных заболеваний, получавшие только традиционное лечение. Возраст больных, тяжесть

20

заболевания коррелировали в обеих группах. При сравнительном ака- ' лизе рззультатов комплексной терапевтической эффективности лазеротерапии и традиционного лечения были установлены достоверные их отличия.

Использование НИЛИ позволяло уменьшить длительность симптомов интоксикации, в средней на 8,5+2,4 дня, сократить продолжительность гипертермии на 6,8+1,4 дня, купировать проявления суставного синдрома быстрее на 5,3+1,1 дня, сократить продолки--тельность пребывания ребёнка в стационаре на 6,4+1,3 дня. Положительное влияние НИЛИ на течение тяжёлых форм псевдотуберкулэ-за и кишечного иереиниоза проявлялось но только в более быстрой, по сравнению с традиционно лечением, обратной динамике симптомов, но и в нормализации показателей иммунологической реактивности /табл. 3/.

В начале заболевания, до проведения комплексной терапии, характер иммунного реагирования у больных обеих групп не имел принципиальных отличий. В динамика заболевания были'установлены достоверные отличия иммунологических показателей при использовании различных методов лечения. Использование лазеротерапии, в отличие от традиционного лечения, приводило в основном 8 восстановлению в период ранней реконвалесцениии нормальной продукции иммуноглобулинов различных классов, увеличения количнства Т-лим-фоцитов и Етфр-РОК, устраняло дисбаланс в системе регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

Сравнительный анализ рззультатов комплексного лечения больных, тяжёлыми формами ОКИ установил, что использование НИШ оказывает резкоположительный терапевтический рффзкт, позволяет уменьшить продолжительность нахождения больного в стационар;;, в среднем на 8,5+1,4 дня, быстрее купировать явлзния эксикозана 5,4+1,2

21

\

Таблица 3

Иммунологические показатели детей, больных тяжёлыми формами иерсиниозов и ОКИ в зависимости от варианта терапии

Кишечная инфекция| п ! Вариант ! ! терапии

I

Показатели ^иммунитета

,Е-Р0К, ! Етфр-РОК, "Уабс.чис. ! %/абс.чис.

Вг|Е| ^Иммуноглобулины /г/л/

5

I

?

8

Псевдотуберку-КУлёэ

Г» 1

41 Традиционное 36,33+3,22 34,74*3,77 лечение 1,63*0,28 1,68*0,31

43 Традиционное 44,4*2,93 41,74*1,75

лечение с 1,95*0,12 1,88*0,12 лазеротерапией

¿0,01

/0,01

Кисечнкй иерсиниоз

34 Традиционное 35,33*2,21 31,34*2,32

лечение 1,69*0,14 1,71*0,04

32 Традиционное 45,42*3,11 43,70*1,30

лечение с " 2,27*0,08 2,12*0,04

лазеротерапией Р

/0,01

/0,01

1,8 1,04*0,01 0,96*0,02 7,88*0,08 2,5 1,07*0,01 1,00*0,02 8,50*0,17

70,1 /0,5

¿0,01

1,8 1,00*0,02 1,00*1,05 7,82*0,12 2,4 1,09*0,04 0,99*0,05 8,61*0,11

/0,01 /0,5

/ 0,01

______I______!__?__!____з______1______4__

Дизентерия 55 Традицион- 34,80^1,43

ное лечение I,34^0,0? 56 Традицион- 45,84^3,40 ное дечение 2,15±0,04 с лазеротерапией

Р / 0,01

Сальмоиел- 51 Традицион- 33,Ю±2,П

лтз ное лечение 1,34-0,04

53 Традиционной ,12^1,20 лечение с ла-2,00^,14 зеротерапией

Р /0,01

Протеса 4? Традицион- 35,30^1,34

ное лечение 1,35^0,12

44 Традшионное46,12±1,93

лечение с ла-2,03^0,22

зеротерапией

Р / 0,02

Таблица 3 Продолжение

! 6 ! 7 ! а !

31,63^2,10 1,8 0,79±0.03 1,09±0,04 8,10±0,01 1,41±0,09

42,23-2,21 2,6 I,06t0,05 I,07±0,09 8,82±0,06 I,96±0,09

/0,01 /0,01 "ГО,5 70,5

34,33±I,23 ■ 2,0 If0I±0,03 I,I4±0,0I 7,90±0,03 I,62±0,27

43,43^1,60 2,5 I,I2±0,04 I,04±0,02 8,51*0,06 2,04±0,2I

i 0,01 /0,01 /0,02 / 0,02

33,94¿I,20 1,8 1,02-0,02 1,10*0,02 8,10±0,03 1,58*0,09

40,93*1,31 1,08*0,14 1,07*0,06 8,53*0,04

1,82*0,06 2,8

/ 0,01 i 0,02 i 0,01 "70,5

дня, быстрее га 5,9+1,8 дня нормализовать стул, а также быстрее устранить дефекты в иммунном статусе, по сравнению с традиционным лечением.

Лечение тяжёлых форм иерсиниозов и ОКИ у детей.традиционным методом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения позволило у всех больных предупредить ухудшение состояния и развитие токсического синдрома. На фоне только традиционного лечения имело место-развитие токсического состояния у 4-х больных протеозом и у 9-ти больных дизентерией.

Следовательно, найдены варианты лечения и объективное доказательство целесообразности использования ЖШ и ИГНЛ в комплексной терапии тяжёлых вариантов иерсиниозов.

24

выводы

1. Тяжёлые формы псевдотуберкулёза у детей характеризуются уже в ранние сроки развития гоксико-вллергического синдрома,.появлением зкзантемы, чаще всего /в 51,2+1,9% случаев/ пятнисто-папулёзного характера, дкспептнческими явлениями, а также генерализацией инфекции.

2. Тяжёлые формы кишечного иерсиниоза у детей начинаются остро с появлением общетоксических симптомов, непродолжительного катарального синдрома, полиморфной экзантемы, поражения желудочно-кишечного тракта и вовлечения в патологический процесс печени, селезёнки, суставов, сердаа.

3. У детей, больных тяжёлыми формами острых кишечных инфекций, несмотря на различный этиологический фактор /шигеллез, саль-монеллез, протеоз/, в гтзрвые дни болезни преобладали симптомы интоксикации, значительная дисфункция кишечника, сопровождающиеся поражением внутренних органов, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, гемодинамическими расстройствами.

4. Иммунологические показатели детей, больных тяжёлыми формами иерсиниозов, острых кишечных инфекций, характеризуются уже в начальны* период резким снижением количества иммунокомпетент-ных клеток и их функциональной активности, выраженной депрессией Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, уменьшением соотношения Етфр/Етфч-РОК за счёт дефицита хелперных /Етфр-РОК/ субстанций, нарушением синтеза иммуноглобулинов и нормального соотношения между ними, замедлением процессов иммуноксмплексообразования, прогрессирующими в разгар болезни и не имеющими тенденции к нормализации в период реконвалесценции.

5. Низкий уровень сывороточного иммуноглобулина А /менее

1,0 г/л/, сиисение коэффициента соотношзния теофиллинрезистент-ных и теофиллинчувствительных лимфоцитов периферической крови ниже 2,0 диагностируют и прогнозируют тяжёлое течение иерсиниоаов и острых кишечных инфекций у детей в первые дни болезни, В диагностике тяжёлых фОрм иерсиниозов можно учитывать уровень иммуноглобулина класса М /ниже 1,0 г/л / и циркулирующих иммунных комплексов /60,0 ед. опт. плотности и менее/ в первые дни болезни.

6. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении детей, больных тяжёлыми формами иерсиниозов, острых кишечных инфекций оказывает положительный терапевтический эффект. Сочетанное использование инфракрасного лазерного излучения и излучение гелий-неонового лазера при соблюдении оптимальных параметров воздействия приводит к повышению общего количества Т-лим-фоцитов и их хелперных субстанций, уменьшению дисбаланса иммуно-регуляторных субпопуляций, нормализует уровень иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.

26

РЕКОМНЩАЫИИ ПО ПРИМЕНИЛИ) РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1. Для диагностики тяжелых форм ОКИ на догоспитальном эта-» пе прежде всего важно оценить отепень интоксикации я характерный для каждого желудочно-кишечного заболевания симптомокомп-лекс, а при иерсиниозах - выявить симптомы «оксяко-аллергичес-ких проявлений.

2. Тяжелые формы иерсиниозов и ОКИ можно диагностировать в первые дни болезни по уровню сывороточного иммуноглобулина

А /менее 1,0 г/л /, коэффициенту соотношения теофиллинрезиотен-тных и теофиллинчувствительных лимфоцитов в периферической крови /ниже 2,0/ и уровню циркулирующих иммунных комплексов /менее 60,0 ед.отн.пл./.

3. Для повышения терапевтической эффективности, сокращения сроков пребывания в стационаре, уменьшения расходования лекарственных средств в комплексном лечения детей, больных тяаелнми Кормами иерсиниозов, острых кишечных инфекций, целесообразно яспользоЕать разработанную нами методику лазеротерапии с соблюдением предложенных параметров воздействия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Диагностическое и прогностическое значение некоторых показателей иммунитета при иерсиниозе у детей. // Межвуз. сб. докл. Всеросс. студен, конференции - Кемерово,. 1990. - C.I6-I7.

2. Иммунопатогенез инфекционных заболеваний у детей и его коррекция низкоинтенсивным лазерным излучением. //Тез. докл. I съезда иммунологов России. Новосибирск 1992. - C.II7. (Соавт. А.В.Гордеец, О.Л.Караеенко).

3. Действие лазерного луча на инфекционный процесс у детей. Л Акупунктура и традиционная медицина: Тез. докл. Всеросс. конф. междунар. представ. - Владивосток, 1992. - С.108-109. (Соавт. A.B. Гордеец).

4. Низкоинтенсивные лазеры в лечении инфекционных заболеваний у Детей // Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях: Тез. докл. Всероссийского симпоз. - Обнинс: 1993. - C.I59-I60. (Соавт. А.В.Гордеец, Г.М.Икляр).

5. Нетрадиционные способы воздействия на инфекционный процесс у детей // Тезисы докл. 34 науч.-практ. конф. молодых учёных ВГМИ - Владивосток, 1993. - C.I00. (Соавт. А.В.Гордеец).

6. Лазеролечение инфекционных заболеваний у детей // Лазерная терапия на Дальнем Востоке - Владивосток, 1993. - C.I03-I04. (Соавт. А.В.Гордеец).

7. Низкоэнергетические лазеры в лечении детской инфекционной патологии //Сб. науч.-практ. работ ГКВ ft г.Владивостока. - Влади восток, 1993. - С. II4-II6. (Соавт. Г.М.Шкляр).

8. Клинико-диагностические критерии иерсиниоза у детей// В та "Здоровье населения Сибири'.'; Т.З, Новосибирск, 1993 - С.52-53. (Соавт. А.В.Гордеец).

9. Опыт лечения тяжёлых форм острых желудочно-кишечных инфекций. // Лазерная терапия в практике-врача. - Владивосток, 1994.

С. 168-171,-..(Соавт. А.В.Гордеец).

28

10. Нетрадиционные способы воздействия на течение инфекционного ¡роцесса у детей // Инфекционная патология в Приморском крае: Тез. ;окл. науч.-практ. конф. - Владивосток, 1ЭЭ4. - С.124-126. (Соавт. .В.Гордеец.

11. Использование нетрадиционных методов в лечении детских ин-екционных болезней // Тез. 36 науч.-практ. конф. - ВладивЬсток, 1995

СЛ73. (Соавт. А.В.Гордеец).

12.• Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении кишечных ин-екций у детей // Острые инфекционные болезни человека: Тез. докл. ауч.-практ. конф. ассоциации инфекционистов - Омск-Кемерово, 1995•-.118-120. (Соавт. А.В.Гордеец, 0.Л.Аникина).

13. Нетрадиционные методы лечения инфекционных болезней у детей П эвне технологии в педиатрии. Материалы конгресса педиатров России -зсква, 1995 - С.94. (Сравт. А,В.Гордеец, С.Н.Бениова).

ИЗОБРЕТЕНИЯ, РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕН® И МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

14. Способ повышения терапевтической эффективности лечения ост-лс кишечных инфекций у детей - Удостоверение БРИЗ ВГМУ W 2239 от .03.1995 г. (соавт.-А.В.Гордеец)

15. Эпидемиология, лабораторная диагностика, клиника, лечение профилактика иерсиниоа и псевдотуберкулёэа у детей. - Методические комендации МЗ RS Москва, 1993 - С.26 (Соавт. Л.В.Феклисова и др.)