Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-морфологическая характеристика поражений желудка при иерсиниозах у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 2002

СЕДУЛИНА Ольга Федоровна

КЛИНШШ-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРА1СТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ИЕРСИНИОЗАХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гордеец А. В. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Каминский Ю.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко В. А. кандидат медицинских наук, доцент Капитана М.В.

Ведущее учреждение:

Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск)

Защита состоится «М?» _2002 года в -/¿/^часов

на заседании диссертационного совета К 208.007.03

при Владивостокском государственном медицинском университете

по адресу: 690950, г.Владивосток, пр.Острякова, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан уЛ.9 » 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета Садова Н.Г.

7 /О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз широко распространены в мире [АФ.Подлевский с соавт., 1986, Ю.В. Лобзин с соавт., 2001, НауазШаш Н. а1, 2002.]. Дальний восток - эндемичная зона по распространению нерсиний[АВ.Гордеец с соавт., 1994, Л.М.Исачкова с соавт., 1994, Н.С.Мотавкина с соавт., 1999]. Полиморфизм клиники этих инфекций изучен [Е.Г.Шаповалов, 1996], на полиорганность поражения указано в работах А В. Гордеец с соавт. (1986), АВ. Кузьмин (1997), НаП1епс1 ЕН-гадетЪ Ь. (1998), Ыакйп I (1999), ТиоЬу А.М. & а1. (1999), \VheIen 1К. (2000). Можно считать установленным, что в патогенезе иерсиниозов имеет место иммунопатологические, аллергические реакции, связанные с реактивностью, длительностью персистенции этих возбудителей, что обусловливает поражение внутренних органов и систем.

В настоящее время патология органов пищеварения занимает одно из ведущих мест в структуре общей детской заболеваемости. Чрезвычайно важным является тот факт, что на первое место в данной патологии выходят болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [С.Л. Бушуев с соавт., 1997; Е.Е.Толстшсова с соавт.,1998]. Истоки формирования хронической патолопга желудочно-кишечного тракта относятся к дошкольному возрасту. Ранняя диагностика и своевременное лечение детей в значительной мере определяют состояние здоровья и качество жизни взрослых [Н.Н. Беседнова с соавт., 1997; АВ. Мазурин с соавт., 2000].

Имеется много неблагоприятных факторов, способствующих увеличению частоты заболеваний желудка [Н.И. Александрова с соавт., 1988]. Значение инфекционного фактора в этиологии хронических гастродуоденитов длительное время недооценивалось [П.Л.Щербаков с; соавт., 1997, А.В.Мазурин с соавт., 2000], хотя в последнее время много внимания уделяется хеликобактерной инфекции. Однако, Р.Ф.Езерский с соавт. (2001 г.) утверждает, что хеликоба1«герная природа хронических гастритов не может считаться единственной. И если учесть, что иерсинии активно проникают че-

рез слизистую оболочку желудка [JIM. Исачкова с соавт., 1994; Н.С. Мотав-кина с соавт., 1999; Satterthwaite Р. et al., 1999; Kreisel W. et al., 1999; Ackers M.L. et al., 2000], что они обладают уреазной активностью [Н.Н.Беседнова с соавт., 2000], которая характерна для хеликобакгера и является основным фактором для развития хронических гастродуоденитов, можно предположить поражение слизистой оболочки желудка в остром периоде иерсиниозов.

Описаны хронические гастриты, имеющие иммунопатологическую основу. Так, Э.М.Асеева с соавт. (1991г.) описала клиник}' хронических гастритов у больных реактивным артритом, А.Л.Богданова с соавт. (1999) - у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, О.Н.Назаренко с соавт. (2000г.) - у детей, больных атопическим дерматитом. Есть сообщение Ф.Н.Рябчук с соавт. (2000г.) о выявлении иерсиниозной инфекции (23,0%) среди детей, больных хроническим гастродуоденитом.

Вышеуказанные наблюдения подтверждают актуальность изучения частоты, характера и глубины поражения слизистой оболочки желудка у детей, больных псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом^ в динамике заболевания.

Цель рабогы. Установить частоту, характер и степень поражения слизистой оболочки желудка при иерсиниозах у детей для определения вариантов коррекции в лечении больных. .

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту «желудочных» симгггомов при различных клинических формах псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза с учетом тяжести, течения и периода болезни.

2. Исследовать состояние слизистой желудка (фиброгасгроскопия) в динамике иерсиниозов у детей.

3. Определить характер и длительность гистоморфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей, заболевших псевдотуберкулезом и кишечным иерснниозом.

4. Разработать патогенетически обоснованные принципы коррекции лечения иерсиниозов у детей.

Научная новизна работы.

Впервые у детей, больных псевдотуберкулезом и кишечным <нерсинио-зом, установлена частота, характер и степень поражения слизисгой оболочки желудка на основе клинических, гастрофиброскопических и морфологических данных.

Исследована динамика поражения слизистой желудка в течение года после перенесенных инфекций.

Определены новые подходы к рациональной терапии иерсиниозов у детей.

Практическая значимость.

Исследование позволило установить частоту и степень поражения желудка, разработать диагностические критерии гастрита при иерсиниозах у детей.

В результате проведенной работы разработаны новые подходы к ведению и лечению детей, больных псевдотуберкулезом и кишечным иерсинио-зом, что, возможно, уменьшит неблагоприятное течение этах инфекций.

Полученные данные могут быть использованы в работе врачей-педиатров поликлиник, инфекционных и соматических стационаров, в учебном процессе на педиатрических кафедрах.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на:

1. - Falk Symposium Immunosuppression in Inflammatory Bowel Diseases -Standards - New Developments - Future trends. Freiburg, October 3-4, 2000 (Germany);

2. - Falk Symposium Autoimmune Diseases in Pediatrical Gastroenerology. Basel, November 8-9,2001 (Schwizerland);

3. - Всероссийской научно-практической конференции «Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее». Санкт-Петербург, 5-7 октября 1999 г.;

4. - 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гасгоро-2000» 20-22 сентября 2000 года;

5. - VI Конгрессе педиатров России «Неотложные состояния у детей». Москва, 6 - 9 февраля, 2000 г.;

6.-1 Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. Владивосток, 4 мая 2000 г.;

7. - Всероссийской научно-практической конференции. «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости детей: патогенез, терапия, профилактика». Санкт-Петербург, октябрь, 2001г.;

В. - Всероссийской научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей«.. Москва 9-10 октября 2001г.; 9. - И Международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине. Владивосток, 4-5 октября 2001г.; 10 - Дальневосточной Региональной научно-практической конференции.

Владивосток, 27-28 мая 1999 г.; 11.- 40-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВГМУ. Владивосток, 21 апреля 1999 г.

По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, 1 из которых опубликована за рубежом, 15 - в центральной печати, 8 - в местной.

Внедрения результатов работы.

В работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Владивостока и г. Хабаровска используется рацпредложение: «Способ совершенствования диспансерного наблюдения детей, перенесших иерсиниозы». Полученные данные используются в учебном процессе ВГМУ для студентов, клинических интернов, ординаторов и врачей.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литераторы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические симптомы, свидетельствующие о поражении слизистой оболочки желудка у детей, больных псевдотуберкулезом, в первые дни болезни «завуалированы» общеинфекционными симптомами и некоторые из них лучше проявляются к концу первой - на второй неделе заболевания. У больных кишечным иерсиниозом «желудочные» симптомы выявляются раньше, в первые дни болезни.

2. При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки желудка у детей больных иерсиниозами, с первых дней заболевания определяются воспалительные изменения, чаще распространенного характера, которые сохраняются и в периоде реконвалесценции.

3. При морфологическом исследовании биоптатов у больных псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом выявляются признаки хронического преимущественно неатрофического гастрита.

4. Применение фитосорбентов (мукофалька), пробиотиков (жидкого концентрата бифидобактерий) в комплексном лечении псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза у детей положительно влияло на клинико-морфологическую картину хронических гастритов, на качественный и количественный состав микрофлоры кишечника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на кафедре детских инфекционных болезней Владивостокского государственного медицинского университета в детских инфекционных отделениях №1 и №2 Городской клинической больницы №2 города Владивостока (главный врач - С.П.Новиков). Было обследовано 142 ребенка в возрасте cri 7 до 14 лет, больных иерсиниозами (псевдотуберкулезом - 64 ребенка, кишечным иерсиниозом - 78 детей). Диагноз выстав-2

лялся с учетом клинико-эпидемиологических, общеклинических, бактериологических и специфических серологических исследований. Диагностика оформлялась согласно классификации А.В.Гордеец (1986). Тяжесть заболевания выставляли с учетом таких показателей как: выраженность симптомов интоксикации, диарейного, абдоминального синдромов, степени увеличения размеров печени, характера и выраженности экзантемы.

Для оценки вариантов коррекции лечения мы использовали препараты: фитосорбент «Мукофальк» фирмы «Фальк-фарма» (Германия) и биопрепарат «Жидкий концентрат бифидобакгерий» фирмы «Вектор-БиАльгам» (Россия).

Инструментальное исследование слизистой оболочки желудка проводилось на базе Регионального Российско-Японского Эндоскопического центра ГКБ №2. Эзофагогастродуоденоскопия осуществлялась по методике Г.Б.Гершмана (1980) аппаратом фирмы «Olympus», которая позволяла последовательно в течение одной процедуры осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и при необходимости произвести по схеме прицельную биопсию слизистой оболочки желудка для морфологического и бакте-риоскопического исследования. В соответствии с Сиднейской Системой брали по 2 биоптата из антрального отдела желудка (2-3 см. от привратника по большой и малой кривизне), по 2 - из тела желудка (по большой и малой кривизне примерно в 8 см. от кардии) и 1 - из угла желудка.

Морфологические исследования биогггатов слизистой оболочки желудка осуществлялись в межкафедральной научно-исследовательской лаборатории кафедры патологической анатомии ВГМУ (зав. кафедрой д.м.н. профессор Ю.В. Каминский) совместно с доцентом кафедры, к.м.н. О.Г.Полушинмм. Для оценки морфологических изменений (нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации, стадии атрофии и кишечной метаплазии) были использованы эталоны визуально-аналовой шкалы Новой международной классификации гастрита

Для характеристики дисбиотических явлений при псевдотуберкулезе и кишечном мерсиннозе проводили расширенное микробиологическое иссле-

дование кала у больных детей. Забор материала на исследование проводили при поступлении (до начала лечения) и через 10 дней.

Использовали иммунологические методы исследования, определяли размеры и уровни свободно циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом ПЭГ-мутности.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютера НРС-386 с использованием пакета прикладных программ Statistic 5.0 for Windows^.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализируя клиническую картину и, в частности, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта при псевдотуберкулезе у детей в различные сроки заболевания^мы отметили, что заболевание начиналось остро с появления токсико-аллергического синдрома (табл. 1). С первых дней болезни, симптомы поражения желудка были «завуалированы» общеинфекционными проявлениями, и на первый план в клинической картине выступали такие симптомы как гипертермия (100,0±0,0%), вялость, недомогание (100,0±0,0%), головная боль (48,4±6,2%), гиперемия зева (87,5±6,3%), коньюктивит, склерит (28,1±5,6%), экзантема (75,0±5,4%), отечность ладоней и стоп (34,4±5,9%). С конца первой - начала второй недели болезни, когда снижались симптомы интоксикации и улучшалось общее самочувствие больных детей, в клинической картине начинали преобладать симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, такие как снижение аппетита (81,3±4,9%), тошнота (26,6±5,5%), рвота (17,2±4,7%), диарея (23,4±8,0%). Такой важный симптом как абдоминальные боли, который считают ведущим и клинике хронических гастритов большинство гастроэнтерологов, в наших наблюдениях достигал максимума на второй неделе заболевания (48.4±6,2%). Дти-тельность сохранения симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, в среднем составляла 1,5-2 недели. При сравнении этих симптомов в двух возрастных группах мы выявили, что у младших школьников они проявлялись • с большей интенсивностью, чем у детей старшего школьного 3

Таблица 1

Клинические симптомы псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза__

Клинические симптомы псевдотуберкулеза Сроки болезни (п=64) Р Возраст больных Р

Первые 3-4 дня I Конец 1-ой! 2-ая недели 7-10 лет (п=36) 11-14 лет (п=28)

Абс 1 Р±тр,% 1 Абс Р±тр,% Абс Р±тр,% Абс Р± тр,%

Абдоминальные боли 8 12,5±4,1 31 48,4±6,2 <0,001 34 94,4±3,8 11 39,3±9,2 <0,001

Снижение аппетита 62 96,9± 2,2 52 81,3± 4,9 <0,01 36 100.0±0,0 25 89,3±5,8 >0,05

Тошнота 6 9,4±3,6 17 26,6±5,5 <0,01 15 41,7±8,2 7 25,8±8,2 >0,05

Рвота 2 3,1±2,2 11 17,2±4,7 <0,01 14 38,9±8,1 4 14,3±6,6 <0,05

, Днарея/неустойчивый стул 2 3,1±2,2 15 23,4±8,0 <0,05 19 52,8±8,3 5 17,9±7,2 <0,01

Экзантема 48 75,0±5,4 20 31,3±5,7 <0,001 25 69,4±7,7 23 82,1±7,2 >0,05

Гепатомегалия 11 17,2±4,7 49 76,б±5,3 <0,001 27 75,0±7,2 22 78,6±7,8 >0,05

Симптомы интоксикации 64 100,(Ш),0 31 48,4±6,2 <0,001 36 100,0±0,0 28 100,0±0,0 >0,05

Коньюктнвнт, склерит 18 28,1±5,6 4 6,3±3,0 <0,001 11 30,6±7,7 7 25,0±8,2 >0,05

Клинические симптомы кишечного иерсиниоза Сроки болезни (п=78) / Р Возраст больных Р

Первые 3-4 дня Конец 1-ой-2-ая недели 7-10 лет (п=40) 11-14 лет (п=38)

Абс Р ± тр,% Абс Р±шр,% Абс Р±шр.% Абс Р±шр,%

Абдоминальные боли 64 82,1±4,3 46 59,0±5.6 <0,01 36 90,0±4,7 28 73,7±7,1 >0,05

Снижение аппетита 76 97,4±1,8 54 69,2±5,3 <0,001 39 97,5±2,5 27 97,4±2,6 >0,05

Тошнота 49 62,8±5,5 23 29,5±5,2 <0,001 32 80,0^6,3 21 55,3±8,1 <0,05

Рвота 23 29,5±5,2 9 11,5±3,6 <0,01 24 60,0±7,7 13 34,2±7,7 <0,05

\ Диарся/нсустойчнвый стул 62 79,5±4,6 46 59,9£5,6 <0,01 34 85,0±5,6 19 50,0±8,1 <0,05

! Экзантема 28 35,9±5,5 44 56,4±5,6 <0,01 24 60,0±7,7 29 76,3±6,9 >0,05

Гепатомегалия • 36 46,2±5,7 58 74,4±5,0 <0,001 33 82,5±6,0 25 65,8±7,7 >0,05

Снмгтгомы интоксикации 78 100,0±0,0 54 69,2±5,3 <0,001 40 100,(Ш),0 38 100,0±0.0 >0,05

Коньюктнвнт, склерит 11 14,1±4,0 2 2,6±1,8 <0,01 9 22,5 ±6,6 2 5,3±3,6 <0,05

возраста Причем, чем тяжелее протекало заболевание, тем симптомы поражения слизистой оболочки желудка были более выражены.

При анализе клинических симптомов у детей, больных кишечным иер-синнозом, мы выявили, что у всех детей заболевание начиналась остро. С первых дней заболевания на первый план выступали симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, такие как абдоминальные боли (82,1±4,3%), снижение аппетита (97,4±1,8%), тошнота (62,8±5,5%), рвота (29,5±5,2%), диарея (79,5±4,6%). Максимально данные симптомы проявлялись на первой неделе заболевания, а длительность их сохранения составляла 2-3 недели. Такие симптомы как снижение аппетита, тошнота, рвота, а также болевой синдром (хотя спонтанные боли и уменьшались, сохранялась болезненность живота при пальпации в эпигастральной области) могут свидетельствовать о наличии патологии желудка у обследуемых детей. Выраженность вышеперечисленных симптомов зависела от возраста и тяжести заболевания: чем младше были дети, и чем тяжелее протекала болезнь, тем с большей интенсивностью и частотой проявлялись симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

При анализе эндоскопической картины слизистой оболочки желудка (табл. 2) мы выявили наличие воспалительно-измененной слизистой оболочки у всех иерсишюзных больных (как при псевдотуберкулезе, так и при кишечном иерсиниозе). При псевдотуберкулезной инфекции впервые дни заболевшим с одинаковой частотой встречался как антрум, тах и пангастригг (50,0± 11,8%). В это время при гастрите антрального отдела эритематозные изменения слизистой оболочки были найдены в 16,7% наблюдений, а более глубокие (эрозии, атрофия и гиперпластические процессы) в сумме составили 33,3%. При пангастрите различий в глубине поражения .слизистой в этот период болезни выявлено не было, эритематозные и эрозивные изменения слизистой встречались в 27,8% и 22,2% наблюдений соответственно. С течением псевдотуберкулеза,» на второй неделе заболевания мы наблюдали рост распространенности патологического процесса в слизистой оболочке желуд

ТаблицаЯ

ФГДС больных псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом в разные сроки болезни

Больные псевдотуберкулезом Больные кишечным иерсиниозом

Характер эндоскопических изменений Частота эндоскопических изменений Частота эндоскопических изменений

Первые 3-4 дня (п=18) Конец 1-ой-2-ая недели (п=23) Р Первые 3-4 дня (п=32) Конец 1-ой-2-ая недели (п=34) Р

Абс Р ± Шр.% Абс. Р ± Шр,% \бс. Р ± Шр,% Абс. Р ± Шр,%

Антрумгастрит (всего): 9 50,(М: 11,8 5 21,7±8,6 >0,05 21 65,6±8,4 9 26,5±7,6 <0,001

- эритематозный 3 16,7± 8,8 1 4,3±4,£ >0,05 13 40,6±8,7 4 11,8±5,5 <0,01

- эрозивный 3 16,7± 8,8 2 8,7±5,9 >0,05 6 18,8±6,9 3 8,8±4,9 >0,05

- с гиперплазией 2 11,1± 7,4 - - - - - 2 5,9±4,0 -

- атрофический 1 5,6± 5,4 2 8,7±5,9 >0,05 2 6,3±4,3 -. - -

Пангастрит (всего): 9 50,0± 11,8 18 78,3±8,6 >0,05 11 34,4±8,4 25 73,5±7,6 <0,001

- эритематозный 5 27,8±10,6 8 34,8±9,9 >0,05 4 12,5±5,8 17 50,01:8,6 <0,001

- эрозивный 4 22,2± 9,8 7 30,4±9,6 >0,05 4 12,5±5,8 7 20,6±6,9 >0,05

- атрофический - 3 13,0±7,0 >0,05 3 9,4±5,2 1 2,9±2,9 >0,05

и

ка у детей. На первый план выступал пангастрит (78,3±8,6%), патологические изменения слизистой, ограниченные ангральной областью желудка, встречались в 21,7±8,6% случаев.

Анализируя эндоскопическую картину слизистой оболочки Яселудка в зависимости от возраста, мы выявили, что у детей как младшего школьного возраста, так и у старших школьников преобладали распространенные процессы над ограниченными одной анатомической областью (пангастрит встречался в 57,1±10,8% и 75,0±9,7% случаев соответственно). Кроме того, у более старших детей доминировали глубокие изменения слизистой оболочки (эрозивный и атрофический гастрит в сумме составлял 65,0±10,7% случаев, а эритематозно-измененная слизистая встречалась в 35,0±10,7% случаев).

Сравнивая состояние слизистой оболочки желудка при фиброгастро-дуоденоскопии у детей, больных среднетяжелой и тяжелой формой псевдотуберкулеза, достоверной разницы не обнаружено. В обеих группах пангастрит доминировал над изолированными поражениями антрального отдела желудка (рис.1). Причем, пангастрит чаще протекал в эритематозной форме, в

тяжесть форма

□ Пангастрит НАнтрумгастрит

Рис. 1 Характеристика распространенности патологичсскс^ро процесса в слизистой оболочке

желудка в зависимости от степени тяжести псевдотуберкулеза.

то время как при антрумгастрите чаще встречались более глубокие поражения слизистой оболочки в виде эрозий, гиперпластических и атрофических изменений.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка у детей, больных кишечным иерсиниозом, не имела достоверных различий от таковой у больных псевдотуберкулезом. С первых дней заболевания наблюдались признаки хронического воспаления в слизистой оболочке желудка, достигая своего максимального развития к концу первой, на второй неделе болезни. Затем, с течением времени патологические изменения слизистой увеличивались и определялась как более глубоко, так и обширно пораженная слизистая оболочка.

Оценку гистологического варианта гастрита проводили согласно рекомендациям девятого Международного конгресса гастроэнтерологов с последующими дополнениями - модифицированной Сиднейской системой [М151е\укг с1 а1„ 1990; Аруин Л.И., 1997].

При морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка у детей, больных псевдотуберкулезом (табл. 3), мы выявили, что признаки хронического гастрита определялись у всех пациентов. Причем, преобладал неатрофический гастрит, когда отмечалась инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами, увеличение общего числа тучных клеток с преобладанием дегранулированных форм. Частота атрофически* изменений желез желудка (19,5±б,2%) и кишечной метаплазии (4,9±3,4%) на собственном материале не отличалась от данных, полученных другими авторами при исследовании аналогичных по половозрастной характеристике групп детей (ДМ.Исачкова с соавт., 1993, Т.Я.Янсонс 1998]. При бакгериоскопическом исследовании депарафиниро-ванных срезов после окраски по Ромаиовскому-Гимзе, бактерии (хеликобак-тер и др.) не были обнаружены.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка у детей, больных кишечным иерсиниозом, также как и при псевдотуберкулезе,

Таблица 3

Морфологическая картина слизистой оболочки желудка детей,

больных псевдотуберкулезом (п = 41)

Морфологический признак Частота встречаемости признака

Абс. Р ± тр%

Мононуклеарная инфильтрация 41 100±0,0

Инфильтрация ней-трофилами 38 92,7±4,1

Инфильтрация эози-нофилами 19 46,3±7,8 <

Атрофия 8 19,5±6,2

Склероз 3 7,3±4,1

Кишечная метаплазия 2 4,9±3,4

определялись изменения слизистой оболочки желудка, соответствующие хроническому гастриту. Причем, преобладал неатрофический гастрит. Атрофия и склероз слизистой оболочки встречался довольно редко, а истиной гипертрофии не было выявлено ни у одного ребенка Интересным представлялся тот факт, что так же, как и при псевдотуберкулезе, на достаточно высоком уровне выявлялась эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки желудка (84,8±4,4%). Повидимому, это связано с повышенной ал-лергизацией организма в острый период инфекционного процесса

Известно, что в результате щгготоксического действия иерсиний, размножающихся в эпителии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, развивается эрозивно-язвенный энтерит. При разрушении эпителия наступает повторное эндогенное обсеменение кишечного канала, что может приводить к затяжному бактерионосительству и аллергизации макроорганизма [Л.М.Исачкова с соавт., 1985; М. АКириллов с соавт., 2000].

При контрольной фиброгастродуоденоскопии, через 6-12 месяцев после заболевания сохранялось воспаление слизистой оболочки желудка: распространенное в 65,0% случаев и ограниченное антральной областью в 35,0% случаев. При ограниченном поражении слизистой оболочки желудка, мы наблюдали увеличение частоты встречаемости глубоких изменений слизистой: эрозии, гиперплазия и атрофия в сумме встречались в 25,0±9,7%, хотя достоверной разницы с встречаемостью эритематозно-гамененной слизистой (10,0±6,7%), выявлено не было (Р>0,05). Также, практически с одинаковой частотой и при пан гастрите встречались поверхностные и глубокие изменения слизистой оболочки желудка (30,0±10,2%, 35,0± 10,7% соответственно; Р>0,05).

Важнейшей составной частью комплексного лечения инфекционных больных является антибактериальная терапия. Ее адекватность и своевременное назначение нередко определяют исход заболевания. Но вместе с тем не всегда положительные результаты лечения детей антибактериальными препаратами, возрастающая полирезнстентность возбудителей к используемым средствам, увеличение числа побочных реакций на их прием, глубокие нарушения биоценоза кишечника свидетельствуют о необходимости поиска новых терапевтических подходов [В.Ф.Кузнецов с соавт., 1994, А В. Калинин с соавт., 2001].

Учитывая вышеизложенные проблемы лечения инфекционных заболеваний у детей, а также выявленные воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка у детей, больных иерсиниозами, мы использовали фито-сорбент, активным компонентом которого является оболочка семян подорожника Р1ап1а§о оуа1а, - «Мукофальк» фирмы «Фальк-фарма» (Германия), и «Жидкий концентрат бифидобакгерий» фирмы «Вектор-БиАльгам» (Россия).

Сравнительный анализ клинических проявлений у больных (21',) получивших традиционное лечение, и больных (22), у которых в комплексном лечении назначен мукофальк, показал преимущества последнего варианта лечения (табл. 4).

Таблица4

Динамика симптомов иерсиниозов в зависимости от лечения

Клинические симптомы Больные псевдотуберкулезом Больные кишечным иерсиниозом

На фоне традиционной терапии (п=21) На фоне лече-,ния с муко-фальком (п=22) Р На фоне традиционной терапии (п=21) На фоне лечения с муко-фальком (п=22) Р

Абс Р ± Шр,% Абс Р ± Шр,% Абс Р ± Шр,% Абс Р ± Шр.%

Абдоминальные боли 10 47,6±10,9 4 18,2± 8,2 <0,05 19 63,3±8,8 5 17,9±7,2 <0,001

Снижение аппетита 17 81,0± 8,6 8 зб,4±ю,з; <0,001 19 63,3±8,8 11 39,3±9,2 >0,05

Тошнота 2 9,5± 6,4 0 0,0± 0,0 >0,05 11 36,7±8,8 0 0,0±0,0 <0,001

Рвота 0 0,0± 0,0 0 0,0± 0,0 >0,05 0 0,0±0,0 0 0,0±0,0 >0,05

Диарея/неустойчивый стул 5 23,8±9,3 2 9,1±6,1 >0,05 16 53,3±9,1 8 28,6±6,5 >0,05

Экзантема 10 47,6±10,9 5 22,7± 8,9 >0,05 15 50,0±9,1 10 35,7±9,1 >0,05

Гепатомегалия 12. 57,1±10,8 10 45,5±10,6 >0,05 18 60,0±8,9 17 60,7±9,2 >0,05

Симптомы интоксикации 13 61,9±10,6 9 40,9± 10,5 >0,05 12 40,0±8,9 11 39,3±9,2 >0,05

Коньюктивиг, склерит 0 0,0± 0,0 0 0,0± 0,0 >0,05 0 0,0±0,0 0 0,0£0,0 >0,05

Эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка показало значительное сокращение распространенности патологических процессов. При антрумгастрите диффузная гиперемия слизистой оболочки наблюдалась лишь в 5,0±4,9% случаев, если лечение было с использованием мукофалька, в то время как в группе больных, находившихся на традиционном лечении, диффузногиперемированная слизистая выявлялась в 38,1±10,6% (Р<0,05). Сохранялись лишь очаговые измененная слизистой антрального отдела желудка (50,0±11,2%). На второй неделе лечения с включением мукофалька полностью исчезал отек слизистой оболочки желудка, эрозии сохранялись в 10,0±6,7% случаев, но находились в стадии рубцевания. При пангастрите сохранялись очаговые изменения слизистой оболочки (45^11,1%), эрозии также как и при антральном гастрите были в стадии рубцевания (10,0±6,7%),

Эффективность применения в комплексной терапии мукофалька была хорошо заметна при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка в динамике болезни. Так, на фоне традиционной антибактериальной терапии мы не наблюдали выраженного снижения активности процесса в слизистой оболочке желудка у детей больных псевдотуберкулезом. В инфильтрации слизистой нейтрофилами хоть и наблюдалась положительная динамика, все же она была в большей части случаев сильная (28,6±9,9%) или умеренно выраженная (42,9±10,8%). На достаточно высоком уровне сохранялась инфильтрация слизистой оболочки желудка мононуклеа-рами. Так, больше половины больных имели умеренно выраженную моно-нуклеарную инфильтрацию слизистой (52,4±10,9%), сильная и слабая инфильтрация слизистой наблюдалась соответственно в 19,0±8,6% и 28,б±9,9% случаев. На фоне применения мукофалька в комплексной терапии псевдотуберкулеза лп>1 наблюдали значительную положительную динамику. Преобладала слабая инфильтрация слизистой оболочки желудка (70,0±10,2%), уме-решю выраженная инфильтрация слизистой сохранялась лишь в 30,0±10,2% случаев, а сильно инфильтрированной слизистой выявлено не было. В моно-нуклеарной инфильтрации слшистой оболочки желудка наблюдалась анало-

точная динамика Почти во всех случаях после лечения мукофальком ин-фильтративиые процессы были слабые (40,0±11,1%) или умеренно выраженные (55,0±11,1%).

Включение в комплекс лечения мукофалька 28 детям, больных кишечным иерсиниозом, выявило аналогичную клиннко-морфологическую динамику. Наблюдалась не только более быстрая обратная динамика ¡типических симптомов, в том числе гастритических, но и объективно, при эндоскопическом исследовании ускорение репаративных процессов, а при морфологическом исследовании биогггатов слизистой оболочки желудка значительное сшскение активности патологических процессов при хроническом гастрите Сильной инфильтрации слизистой оболочки желудка нейтрофилами, после лечения с -применение мукофалька, выявлено не было. В соответствии с Сиднейской Системой нейтрофильная инфильтрация слизистой расценивалась в основном как слабая (67,9±8,7%) и лишь в 32,1±8,8% случаев - как умеренная.

Современные данные о патогенезе иерсиниозов (псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз) позволяют считать, что персистенция иерсиний в эпи-телиоцитах и лимфоидных образованиях желудочно-кишечного тракта приводит к качественным и количественным изменениям соотношений микроорганизмов в группах облигатных и факультативных представителей микрофлоры, а это в свою очередь может способствовать хронизации патологического процесса. Кроме того, применение антибиотиков широкого спектра действия в остром периоде болезни в свою очередь активно влияет на биоценоз кишечника, удлиняя период реконвалесценции, и так же может обусловить неблагоприятное течение болезни [В.Ф.Кузнецов с соавт., 1994, Eur. J., et al., 1994, U.Bernhardt et al., 1997, Sieper-J et al., 1999]. Применение различных биологических препаратов в комплексном лечении иерсиниозов ограничивает воздействие некоторых из указанных отрицательных факторов [ЛВ.Феклисова 1995, L.Prosky, et al., 1992, Fuller R. 1995].

Жидкий концентрат бифидобакгерий (применялся у 31 ребенка) - препарат является биологически-активной добавкой и представляет собой микробную массу бифидобакгерий видов B.bifidum и содержит в 1 мл. КУЧО живых биологически активных клеток.

Применение препарата «Жидкий концентрат бифидобакгерий» в комплексном лечении детей, больных иерсиниозами, не влияло активно на клинические проявления болезни. Воспалительные изменения, выявленные при эндоскопическом исследовании слизистой оболочки желудка так же не имели достоверных различий от таковых у детей, находившихся на традиционном лечении. Морфологические исследования биоптйтов слизистой оболочки желудка иерсиниозных больных на фоне лечения жидким концентратом бифидобакгерий достоверно не отличались от морфологической картины слизистой оболочки больных, получивших традиционную (антибактериальную) терапию.

Анализ эффективности влияния биопрепарата «Жидкий концентрат бифидобакгерий», в сравниваемых группах на микробиоценоз кишечника показал (рнс.2), что до назначения лечения в обеих группах наблюдалось полное отсутствие бифидум- и лактофлоры. Показатели уровня нормальной Е. coli так же были снижены на один порядок относительно нижней границы таковых у здоровых детей. Уровни показателей условно-патогенных энтеро-бакгерий не превышали нормальных значений. Отмечалось повышение уровня микробов рода Proteus на один порядок относительно верхней границы нормы. Как видно на рисунке 3, через десять дней лечения с включением в комплексную терапию жидкого концентрата бифидобакгерий наблюдалось знач1ггельное повышение уровня как бифидо- так и лактобактерий. Повыше-1шя уровня нормальной кишечной палочки не наблюдалось. Но, одновременно с ростом облигахной флоры уже в это время мы отмечали снижение уровня условно-патогенной флоры на один порядок.

показатели микрофлоры (степень числа 10)

2 3 представители микрофлоры Б лактабактерии И кишечная палочка

0УПФ

1 - биоценоз на фоне применения в комплексной терапии жидкого концентрата бифидобактерий, 2 - биоценоз на фоне применения антибактериальной терапии, 3 - показатели у здоровых детей.

□ бифцдумбактерии ■ протей

Рис.2. Микробиоценоз кишечника у больных иерсиниозами до лечения.

представители микрофлоры

□ бифидумбактерии В лактобактерии И кишечная плочка ■ протей И УПФ

1 - терапия с включением жидкого концентрата бифидобактерий, 2 - традиционная терапия, 3 - здоровые дети.

Рис. 3. Микробиоценоз кишечника у детей, больных иерсиниозами после лечения.

Итак, анализируя состояние микробиоценоза кишечника у детей с иер-синиозной инфекцией, мы отметили положительное влияние бифидумбакте-рина на качественный и количественный состав микрофлоры.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения в комплексную терапию иерсиниозов сорбентов и биопрепаратов, так как это положительно влияет на динамику клинических симптомов, репаратив-ных процессов в слизистой оболочке желудка, а так же нормализует дисбио-тические процессы в кишечнике.

Для контроля эффективности лечения нами проведено определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в дийамике псевдотуберкулеза (рис.4).

Как видно, образование циркулирующих иммунных комплексов у больных псевдотуберкулезом начиналось уже с первых дней болезни (45,3ед). С конца первой, на второй неделях заболевания (в разгар клинической симптоматики) увеличение уровня ЦИК (128,9ед.)достигало максимума. На третей неделе болезни, когда наблюдалась обратная динамика развития клинических симптомов, происходило снижение уровня ЦИК (98,9ед.), которое продолжалось и на четвертой неделе. К периоду реконвалесценции уровень ЦИК составил 49,бед., но уровня здоровых детей (35,7±1,24ед.) эти показатели не достигали.

При исследовании уровня циркулирующих иммунных комплексов в динамике кишечного иерсиниоза мы выявили, что уже с первых дней болезни начинался процесс иммунокомплексообразования (41,бед.). К концу первой на второй неделях заболевания наблюдалось резкое увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (119,8ед ), которое продолжалось на третей неделе (132,4ед.) и лишь к концу заболевания происходило посте-

ЦИК ед.

3-4день 1-2нед

3 нед

4 нед недели болезни

Рис. 4. ЦИК у детей, больных псевдотуберкулезом, в различные сроки заболевания.

недели болезни

Рис. 5. ЦИК больных иерсиниозами, получивших в лечении мукофальк и жидкий концентрат бифндобактерий.

пенное снижение иммунокомплексообразовання (104,5ед.). Наблюдение обратной динамики ЦИК показало, что их уровень в периоде реконвалесценции не достигал уровня ЦИК здоровых дзтей.

Сравнительный анализ ЦИК на фоне лечения (рис. 5) выявил, что у больных иерсиниозами, получивших в комплексной терапии мукофальк, живые бифидобакгерии, их динамика приближалась к уровню ЦИК здоровых детей. Возможно это свидетельствует о незавершенности инфекционного процесса [М.А.Борисова 1991], а также выраженности аутоиммунных реакций при иерсиниозах у детей [Н.Н.Беседнова с соавт., 1997], что поддается положительной коррекции рациональной патогенетически направленной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Для иерсиниозов характерны симптомы поражения желудка, однако у детей, больных псевдотуберкулезом они в первые дни болезни «завуалированы» общетоксическими проявлениями и начинают доминировать к концу первой - на второй неделе; у больных кишечным иерсиниозом эти симптомы выявляются с первых дней заболевания. Частота гастритиче-ских симптомов у детей, больных иерсиниозами, находятся в зависимости от возраста и тяжести инфекции.

2. Эндоскопические исследования в динамике иерсиниозов выявляют воспалительный процесс слизистой оболочки желудка у всех заболевших детей. Чаще он (65,9±7,4% у больных псевдотуберкулезом, 54,5±6,1% - кишечным иерсиниозом) распространенного характера, тто отличает от классического хронического гастрита у детей, где преобладает антрумгастрит.

3. При морфологическом исследовании биоптатов у больных псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом определяются признаки хронического, преимущественно неатрофического гастрита К отличительной особенности поражения желудка при иерсиниозах можно отнести высокую частоту

эозинофильно-клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка заболевших детей.

4. Включение в комплексное лечение фитосорбента (мукофалька), пробио-тнка (жидкого концентрата бифидобактерий) оказывает санируюгцее влияние на воспаленную слизистую оболочку желудка, на качественный и количественный состав микрофлоры кишечника.

5. Сохранившиеся у реконватесцентов псевдотуберкулеза и кишечного иер-синиоза в сроки до 6 - 12 месяцев после перенесенных инфекций клини-ко-морфологические признаки хронического воспаления слизистой оболочки желудка (в виде антрумгастрита в 35,0±10,7% случаев, пангастрита - в 65,()±10,7% случаев), атак же длительная персистенция в крови циркулирующих иммунных комплексов, подтверждают наличие иммунопатологических реакций и обосновывают необходимость диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими иерснниозы, у гастроэнтеролога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о поражении слизистой желудка у больных иерси-ннозами необходимо выявлять клинические симптомы гастритов (рвота, тошнота, боли в животе и т.д.) у иерсиниозных больных.

2. В лечении иерсиниозов необходимо использовать, помимо традиционной антибактериальной терапии, лечение патогенетически направленное (фи-тосорбент - «Мукофальк», пробиотик - «Жидкий концентрат бифидобактерий».

3. После выписки детей, перенесших иерсиниозы, необходимо диспансерное наблюдение за реконвалесцентами этих инфекций у гастроэнтеролога

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предпочтительные препараты в лечении ОКИ, иерсиниозов у детей. //Новые подходы к диагностике и лечению дисбактериозов у детей -Матер. Дальневосточной региональной научно-практической конфе-

ренции - Владивосток. 1999. С. - 4-5. Соавторы А.В.Гордеец, О.В.Ященя.

2. Биоценоз кишечника у больных псевдотуберкулёзом и ОКИ. // Новые подходы к диагностике и лечению дисбакгериозов у детей - Матер. Дальневосточной региональной научно-практической конференции -Владивосток, 1999, С. - 10-11. Соавторы А.В.Гордеец, О.В.Ященя, В.Г. Малашенкова

3. «ORS - 200» в лечении острых кишечных инфекций у детей. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической медицины на Дальнем Востоке - Тезисы докладов 40-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВГМУ-Владивосток, 1999, С - 166. Соавт. О.В.Ященя, Д.В.Марусяк.

4. Диагностика псевдотуберкулёза на современном этапе. //Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее - Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Санкт-Петербург 5 - 7 октября 1999, С. - 32. Соавторы А.В.Гордеец, С.Н.Бениова, В.Г. Малашенкова

5. Патогенетический подход к лечению иерсиниозов и ОКИ у детей //Детские инфекции на рубеже XXI века: настоящее и будущее - Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Санкт-Петербург 5-7 октября 1999, С. - 11. соавторы О.Л Аникина, О.В.Ященя, A.A. Гришин.

6. Клинико-эпидемиологические особенности псевдотуберкулёза у детей. //Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической медицины на Дальнем Востоке - Тезисы докладов 40-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВГМУ-Владивосток, 1999, С. - 165. Соавторы В.Г. Малашенкова, А.А Гришин, О.Б. Баранова,

7. Состояние слизистой желудка в различные периоды иерсиниозной инфекции. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-

лонопроктологии. - 1999, Приложение. № 8, С. - 114. Соавторы А.В.Гордеец, Ю.В. Каминский, С.Н.Бениова

8. Иммуноферментный метод диагностики псевдотуберкулеза. //Новые методы диагностики и лечения. - Материалы научно-практической конференции, выпуск 3. - Владивосток. 1999, с. 38-39. Соавт. А.В.Гордеец, С.НБениова, А.А.Гришин, В.Г.Малашенкова'

9. Применение виферона при хронических гепатитах у детей.// Новые методы диагностики и лечения. - Материалы научно-практической конференции, выпуск 3. - Владивосток. 1999, с. 74. Соавт. О.Л.Аникина, В.Г.Малашенкова, Т.С.Матяшова

10.Морфофункционатьное состояние слизистой эзофагогастродуодено-гастральной части желудочно-кишечного тракта при иерсиниозах у детей. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоно-проктологии. - 1999, № 5, С. - 6. соавторы АВ.Гордеец, О.Г. Полу-шин.

11. Особенности иммунного реагирования у детей с затяжным течением иерсиниоза/ЛГихоокеанский медицинский журнал.-1999. № 3. С. - 88.

12.Коррекция дисбиозов у больных иерсиниозами и острыми кишечными инфекциями. //Гастробюллетень. - Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро - 2000» №1-2, 2000. С. 22. Соавт. А.В.Гордеец, С.Н.Бениова, О.В.Ященя.

13.Клинико-морфологическая картина гастритов у больных иерсиниозами. //Гастробюллетень. - Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро - 2000» №1-2, 2000. С.22. Соавт. А.В.Гордеец, О.Г.Полушин, ИС.Куманев.

14.Патология верхних отделов пищеварительного тракта у детей с иер-синиозами.//Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины, - Тезисы докладов 1-й Тихоокзан-

ской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием. — Владивосток, 2000. С. 117. соавторы С.ДКозлова, О.А.Скалий. 15.Диагностика псевдотуберкулеза у детей на современном этапе.//Тез. Докладов VIII Российско-Японского медицинского симпозиума (2023 сентября 2000г. г.Благовещенск), С. 131. Соавт. А.В.Гордеец, С.Н.Бениова, В.Г.Малашенкова, О.Ю.Портнягина. ^.Immunosuppression in caute inflammatory diseases of gastrointestinal tract.// Immunosuppression in inflammatory Bowel Diseases - Standards -New Developments - Future Trends - Falk Symposium №119. Freiburg (Germany), 2000. P.79. A.V.Gordeyets, M.U.Agapov, EG.Shapovalov.

17.Реабилитация детей, перенесших иерсиниозы.//1Х съезд педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». 20-23 февраля 2001г. Москва. С. 113. Соавторы С.Н.Бениова, А.В.Гордеец,

B.Г.Малашенкова, ЛТ.Ерохина.

18.Иммунопатолоп1ческие аспекты иерсиниозных инфекций у де-тей.//Педиатрня. —2001. - №2. - С. 111-112. Соавт. С.Н.Бениова, А.В.Гордеец, В.Г.Малашенкова, О.В.Ященя.

19.Желудочно-кишечные изменения у больных иерсшшозами. //Гастробюллетень. - 2001. - №1. С. 19-20. Соавт. А.В.Гордеец, О.Г.Полушин, И.С.Куманев, И.В.Ищенко.

20.Бифидумбактерйн в коррекции дисбиозов и гастритов у де-тей.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колоно-проктологии. Приложение №15 (матер.Седьмой Российской Гастроэнтерологи. Недели. 29 октября - 2 ноября 2001 г.) №5. T.XI . 2001.

C.370. Соавт. А.В.Гордеец, В Г.Малашенкова, О.АЛопова.

21.Ф1посорбенты и бифидумбактерин в лечении инфекционных заболеваний у детей.//' Тезисы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей». Мо-

сква. 9-10 октября. 2001г. С.19. Соавт. АВ.Гордеец, О.Л.Аникина, О.Г.Полушин.

22.Бифидумбактерин и фитосорбенты в коррекции остаточных явлений иерсиниозов и кишечных инфекций у детей.// Тезисы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия инфекционных болезней у детей». Москва 9-10 октября. 2001г. С.21. Соавт. АВ.Гордеец, С.Н.Бениова, В.Г.Малашенкова, В.В.Богданов.

23.Комплексное лечение больных тяжелыми формами псвдотуберкуле-за//Неотложные состояния у детей. Материалы : конгресса педиатров России. 6 - 9-февраля 2000г. Москва. С.58. Соавторы А.В.Гордеец, С.Н.Бениова

24.Фитосорбенты в лечении острых кишечных инфекций.// II Международный Тихоокеанский конгресс по традиционной медицине. Мат. Конф. 4-5 октября 2001г. Владивосток. 2001. С.215. Соавт. АВ.Гордеец, С.Н.Бениова, О.Л.Аникина, Л.Г.Ерохина

ИЗОБРЕТЕНИЯ, РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рацпредложение № 2367/7 от 07.02.2000. «Способ совершенствования диспансерного наблюдения детей перенесших иерсиниозы», соавторы АВ.Гордеец, С.Н.Бениова, О.В.Ященя, Н.В. Бурма, И.С. Ку-манёв.