Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего про

На правах рукописи

АПТЕКАРЬ Владимир Дмитриевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И АТЕРОГЕННОЙ ДИСЛИПИДЕМИИ, ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: РЕЗУЛЬТАТЫ Ю-ЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК - 2007

003055556

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леонид Севастьянович

доктор медицинских наук, профессор Идрисова Елена Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Гриднева Татьяна Дмитриевна

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН, по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских

наук, ¡(Р^л^^у Ворожцова

профессор ' ' И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются в России основной причиной смертности лиц наиболее работоспособного возраста (Милле Ф., Школьников В.М., 1996; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 1999).

Больные с ишемической и (или) постинфарктной дисфункцией сердца, развившейся на фоне ИБС, составляют наиболее многочисленную популяцию высокого риска прогрессирования ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), ЛЖ-сердечной недостаточности. В отечественной и зарубежной литературе большое число исследований посвящено различным аспектам сердечной недостаточности (СН) у больных ИБС. Вместе с тем, несмотря на значительные достижения в кардиологии и клинической фармакологии ИБС, актуальность проблемы эффективной, безопасной восстановительной терапии больных с манифестирующей коронарной и миокардиальной недостаточностью кровообращения сохраняется (Белен-ков Ю.Н. и соавт., 2002; Мареев В.Ю., 2004; Чазов Е.И., 2004; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1999, 2000; Аронов Д.М., 2000; Тепляков А.Т., Гарганеева A.A., 1994; Карпов P.C., Дудко В.А., 1998; Davis K.L. et al„ 1995; Opie L.H., 1999)

Низкий эффект влияния консервативной терапии, на продолжительность и качество жизни у больных инфарктом миокарда с манифестирующей коронарной и миокардиальной недостаточностью (по литературным данным) диктует необходимость расширения показаний для восстановительных хирургических вмешательств на сердце, разработке новых и (или) усовершенствованию известных способов прямой реваскуляриза-ции (например, баллонной ангиопластики, стентирования, коронарного шунтирования в комбинации с ангиологическими вмешательствами других сосудистых бассейнов, использованию миниинвазивной хирургии при лечении больных ИБС).

У больных ИБС тяжелых функциональных классов, при многососудистом стенозирующем коронарном атеросклерозе аортокоронарное шунтирование (АКШ) в большинстве случаев позволяет улучшить качество жизни пациентов и снизить риск возникновения инфаркта миокарда и фатальных коронарных осложнений (Gersh B.J., 1986, 1989). Вместе с тем, АКШ не устраняет основных причин развития стенозирующего атеросклероза венечных артерий, и в дальнейшем требуется патогенетиче-

ски обоснованная медикаментозная коррекция и эффективная вторичная профилактика неуклонно развивающейся коронарной недостаточности (Кнышов Г.В. и соавт., 1992; Шабалкин Б.В., 1990; Blankenborn D.H. et al., 1990; Campeau L. et al., 1984; Solymoss B.C.,1988).

В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся проблемы реабилитации больных ИБС, подвергшихся хирургическим методам реваскуляризации (коронарное шунтирование) на этапах восстановительного лечения и, в особенности, в отдаленные сроки наблюдения после вмешательства с учетом факторов риска ИБС. Наиболее значимые из них гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония, избыточная масса тела.

Общеизвестна зависимость частоты встречаемости ИБС и смертности от нее и курения (Гафаров В.В. и соавт., 1991; Константинов В.В. и соавт., 1994; Халфен Э.Ш., Коц Е.Б, 1989; Чирейкин JI.B. и соавт., 1998). По свидетельству зарубежных авторов, располагающих обширным материалом по длительному наблюдению за оперированными больными, курение после АКШ один го значимых факторов, способствующих развитию тромбозов шунтов и на-тивных коронарных артерий (Campeau L. et al., 1984; Solymoss B.C. et al., 1988), обусловленных повреждением интимы, со стимуляцией агрегации тромбоцитов и чрезмерной пролиферацией лейомиоцитов. Прекращение курения после АКШ снижает риск внезапной смерти и инфаркта миокарда во всех возрастных группах (Fisher L.D., 1982).

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что артериальная гипертония потенцирует ускорение развития коронарного атеросклероза, увеличивая риск сердечной смерти как у больных стенокардией, так и у больных, перенесших инфаркт миокарда (Гафаров В.В. и соавт., 1991; Празднов A.C., 1992; Соболева Г.Н. и соавт., 1997; Чирейкин Л.В. и соавт., 1998; Котовская Ю.В., Кобалова Ж.Д., 2004; Rosengren А. et al., 1997; Chlobanian A.V. et al., 2004). Установлено увеличение частоты рестенозов у больных, подвергшихся АКШ, при наличии сопутствующей гипертонической болезни (Campeau L. et al., 1984; Crake T.,Quyyumi A.A., 1987).

Во многих исследованиях показана негативная роль атерогенных дис-липопротеидемий в развитии рецидивов стенокардии, тромбозов аутове-нозных трансплантантов у больных, подвергшихся АКШ (Неверов Н.В., 1992; Агапов A.A. и соавт., 1996; Шишло A.A. и соавт., 2000). Морфологический анализ венозных шунтов, иссеченных на аутопсии или при повторных операциях, обнаруживал более частое развитие в них атероскле-ротических изменений (Barboriak J.J. et al., 1974) и тяжелую гиперплазию интимы (Lie J.T., 1977) у больных с гиперлипидемией. В то же время, у

больных, которые после АКШ регулярно принимали препараты, снижающие уровень ХС, отсутствовали ангиологические признаки прогрессировав™ атеросклероза как в имплантированных кондуитах, так и в нативных коронарных артериях (Blankenhort D.H. et al., 1987, Lansky A.J. et al. 1998).

В настоящее время накоплен большой опыт по использованию гипо-липидемнческой терапии у больных ИБС, подвергшихся АКШ. Однако мы не встретили солидных обобщающих работ, в которых бы комплексно оценивался эффект гиполипидемической терапии на клиническое течение ИБС у больных, перенесших АКШ, на прогрессирование коронарного атерогенеза, функциональное состояние шунтов, а также на состояние системной и регионарной микроциркуляции, тканевого транскапиллярного обмена, расстройства которых играют значительную роль в патогенезе коронарных событий.

Изучение МЦ как системного процесса у данной категории больных на фоне гиполипидемической терапии выполнено лишь на весьма ограниченном материале. Вместе с тем, представляется крайне важным использование в кардиологии новых информативных методов (в частности, оценки перфузии миокарда с 199Т1), ранней диагностики расстройств системной и регионарной МЦ для научно обоснованного прогнозирования исходов реабилитации больных ИБС тяжелых функциональных классов, подвергшихся АКШ, (Шхвацабая И.К., 1978; Веснина Ж.В. и соавт., 1996; Rahimatoola S.H., 1982; Meyer К. et al., 1990; Lindal E., 1990).

Отсутствие современных общепринятых стандартов эффективной реабилитации больных тяжелых функциональных классов, подвергшихся прямой реваскуляризации, ставят разработку новых, безопасных, доступных для пациентов реабилитационных программ индивидуальной вторичной профилактики факторов риска ИБС в разряд проблем государственной важности (Чазов. Е.И., 1992; Оганов Р.Г., 1999; Акчурин P.C. и соавт., 2001; Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Дудко В.А., Карпов P.C., 2003).

Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические механизмы развития коронарной недостаточности, ишемической дисфункции сердца, атерогенной дислипопротеидемии и оценить возможности эффективной, безопасной вторичной профилактики таковых с использованием новых форм и классов антиишемических средств (включая, ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы, холестерин-корригирующих средств и др.) у больных ИБС после АКШ по результатам 10-летнего проспективного наблюдения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития ишемической дисфункции и атеро-генной дислипидемии у больных, перенесших ИМ и подвергшихся АКШ, с одно-, двух-, трех-сосудистым коронарным поражением.

2. Изучить эволюцию коронарной недостаточности при длительном (1, 3, 5, 10 лет) проспективном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ

3. Изучить влияние факторов риска ИБС, тяжести коронарного атеросклероза, выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики, полноты реваскуляризации ишемизированного миокарда, эффективности консервативной терапии на ближайшие и отдаленные (1, 3, 5, 10 лет) результаты после коронарного шунтирования.

4. Изучить возможности коррекции дислипопротеидемии аторваста-тином, флувастатином, эндурацином у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарному шунтированию.

5. Оценить влияние гиполипидемических средств на системную и миокардиальную микроциркуляцию у больных ИБС, перенесших ИМ.

6. Изучить фармакокинетические свойства препарата пролонгированной формы никотиновой кислоты - эндурацина.

7. Оценить эффективность влияния иАПФ нового поколения (фозино-прила, спираприла, моэксиприла) на клиническое течение коронарной и ХСН, нарушений насосной функции ЛЖ и расстройств микроциркуляции у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

8. Изучить антиишемическую, гемодинамическую и метаболическую эффективность, влияние на показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, а также на качество жизни р-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными ИО-модулирующими свойствами небиво-лола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2.

9. Провести сравнительный анализ антиишемической эффективности карведилола и атенолола и их комбинации с фозиноприлом на ВРС у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), с умеренно выраженной ХСН, оценить влияния комбинированной терапии фозиноприлом с указанными р-адреноблокаторами на клинико-функциональный статус, параметры ремоделирования ЛЖ и качество жизни у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ.

10. Разработать рекомендации по вторичной профилактике ИБС у больных, перенесших ИМ и подвергшихся коронарному шунтированию,

включая длительное использование современных р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, статинов.

Научная новизна. Впервые при длительном (10-летнем) проспективном наблюдении изучена эффективность прямой реваскуляризации ише-мизированного миокарда (влияние на твердые и суррогатные точки) в ранние и отдаленные сроки наблюдения (через 1, 3, 5, 10 лет) с оценкой влияния факторов риска ИБС, выраженности коронарной и миокардиаль-ной недостаточности и проводимой вторичной профилактики коронарного атеросклероза и ИБС. На основе принципов доказательной медицины представлена эволюция коронарной недостаточности у больных, перенесших ИМ, развившаяся на основе многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза. На этапах исследования выявлены предикторы неблагоприятного прогноза больных, подвергшихся хирургической коррекции стенозирующего коронарного атеросклероза. Впервые при длительном поэтапном (1, 3, 5, 10 лет) проспективном наблюдении с использованием современных клинико-функциональных, лабораторных и ангиологических методов исследования дана характеристика состояния коронарного русла, микроциркуляции ишемизированного миокарда, системной микроциркуляции во взаимосвязи с особенностями развития стенокардии, динамикой насосной функции сердца, физической толерантностью, качеством жизни у больных, подвергшихся прямой ревасклуляри-зации ишемизированного миокарда.

Изучены возможности коррекции атерогенной дислипопротеидемии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся аортоко-ронарному шунтированию, а также прослежено влияние изменений ли-пидного спектра плазмы крови на клиническое течение ИБС, показатели системной и регионарной микроцикуляции на этапах 10-летнего проспективного наблюдения.

Отмечено, что новые ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы третьего поколения, оказывают положительное влияние на клинические, ангиоло-гические и функциональные проявления коронарной и левожелудочковой сердечной недостаточности, показатели системной и регионарной микроцикуляции у больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ. Впервые представлены результаты исследований по влиянию этих препаратов на вариабельность ритма сердца у пациентов с умеренно выраженной ХСН, что косвенно позволяет оценить степень нейрогумораль-ной разгрузки миокарда и эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость. Показаны возможности прогнозирования лечебного эффекта при длительном (10 лет) проспективном наблюдении больных, перенесших ИМ после коронарного шунтирования, с учетом

факторов риска ИБС, выраженности коронарной и миокардиальной недостаточности и проводимой Терапии.

Оценена с позиций агрессивной и/или щадящей лечебной тактики ги-полипидемическая эффективность и безопасность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина, флувастатина и деривата никотиновой кислоты - эндурацина в процессе длительной (3-24 мес.) вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших ИМ и подвергшихся коронарному шунтированию, а также их ближайшее и отдаленное влияние на регресс расстройств микроциркуляции.

Впервые обоснована возможность щадящей тактики назначения ста-тинов (флувастатина) в средней, индивидуально подобранной дозе через день, с достижением хорошей эффективности и безопасности методики.

С применением инверсионной вольтамперометрии впервые предложена оригинальная методика фармакокинетичекого контроля эффективности и безопасности проводимой антиатерогенной терапии эндурацином в индивидуально подобранной дозе.

У больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной с СД, обоснована возможность использования суперселективных р(-адреноблокаторов небиволола и метопролола сукцината с замедленным высвобождением с целью вторичной профилактики прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности.

Обоснована необходимость индивидуального подбора и показана высокая антиишемическая, гемодинамическая эффективность новых ингибиторов АПФ, БАБ у больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка факторов риска ИБС, выраженности коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся КШ, на этапах восстановительного лечения позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, значительно снизить частоту развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, замедлить прогрессирование коронарного атеросклероза и ХСН.

2. Своевременная коррекция нарушений липидного обмена с помощью аторвастатина, флувастатина, эндурацина у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся КШ, способствует регрессу клинических проявлений ишемической болезни сердца, положительно влияет на состояние микроциркуляторного русла.

3. Терапия новой ретардной формой ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы флувастатином в дозе 80 мг через день соответствует по эффективности ежедневному приему 40 мг/сут препарата, что позволяет значительно снизить стоимость холестеринкоррегирующей терапии.

4. Проведение фармакокинетических исследований холестерин-коррегирующих препаратов, включающих определение эффективной и токсической концентрации, константы элиминации, начальной и поддерживающей дозы, числа повторных приемов, периода полувыведения с использованием нового метода - инверсионной вольтамперометрии у больных ИБС позволяет повысить эффективность и безопасность длительно проводимой антиатерогенной терапии.

5. Восьминедельная курсовая терапия кардиоселективными рг адреноблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут и метопрололом сукцинатом (СИ/ХЬ) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут у больных ИБС, ассоциированной с СД обеспечивает выраженные антиишемический и гемодинами-ческий эффекты (р<0,01-0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 67,4% и 45,1% соответственно, уменьшая на 38,3% и 26,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ, повышая физическую толерантность на 40,8% и 26,8%, в конечном итоге улучшая качество жизни пациентов. При этом эти препараты не оказывают негативного влияния на нарушенные липидный и углеводный обмены.

6. Высокая антиангинальная и гемодинамическая эффективность иАПФ фозиноприла, спираприла, моэксиприла, положительное влияние на процессы МЦ и состояние МЦР обусловливает целесообразность более широкого их использования у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной умеренной ХСН.

7. Способность неселективного рг, р2-, агадреноблокатора карведи-лола эффективно корригировать исходно сниженные показатели вариабельности ритма сердца, снижать высокий риск внезапной сердечной смерти позволяет использовать его для вторичной профилактики прогрессировать ИБС и ХСН у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ. Для контроля эффективности, проводимой терапии, в повседневной клинической практике у данных больных целесообразно отслеживать вариабельность ритма сердца.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения сердечной недостаточности и отдела кардиохирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Полученные данные используются в лекционном материале для студентов лечебного факультета и слушателей факультета постдипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета, а также слушателей Томского военно-медицинского института. Имеется 1 патент на изобретение.

Положения диссертационной работы, касающиеся проблемы реабилитации больных ИМ после коронарного шунтирования, отражены в коллективной монографии, посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (2005).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1994), Всероссийском симпозиуме «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с ССЗ в России» (Москва, 1995), научно-практической конференции, посвященной 15-летию санатория «Синегорские минеральные воды» (Южно-Сахалинск, 1996), Сибирском Симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996), научной конференции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии» (Москва, 1996), конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1997), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), The 4th International Conference on Preventive Cardiology. (Montreal, 1997), The 10th World Conference on Tobacco or Health (Beijing, China, 1997), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Тюмень, 1998), Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 1998), научно-практической конференции в рамках международной выставки «Мединтекс» (Кемерово, 2000), научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2002), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (С.-Петербург, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов международным участием (Томск, 2004), I съезда кардиологов СФО (Томск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006). Диссертация апробирована на заседании экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 25 декабря 2006, протокол № 233.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 97 работ, в том числе раздел в коллективной монографии, 14 статей в центральной печати, из них 1 в зарубежном издании.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, включающих обзор

литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, содержит 93 таблицы. Указатель литературы включает 129 работ отечественных и 211 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 468 пациентов мужского пола в возрасте от 31 до 78 года (средний возраст 54,6± 1,22 года). Среди обследованных подавляющее большинство составили пациенты, перенесшие крупноочаговый ИМ (84,6%), повторный ИМ перенесли 19,0% больных, что подтверждено данными комплексного клинико-инструментального обследования. В 15,4% случаях указания на перенесенный инфаркт в анамнезе отсутствовали (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных_

Клинические данные Количество больных %

Всего 468 100

Перенесенный крупноочаговый (Сообразующий) ИМ 396 84,6

Повторный ИМ в анамнезе 89 19,0

Отсутствие ИМ в анамнезе 72 15,4

Сопутствующая ГБ 1-Н стадии (по классификации А.Л.Мясникова) 219 46,8

НК 1-Н стадии (по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василеико) 301 64,3

Сахарный диабет 61 13,0

Ожирение 99 21,2

Хронический бронхит 78 16,7

Среди обследованных примерно в половине случаев (46,8%) ИБС сопутствовала гипертоническая болезнь 1-П стадии (по классификации А.Л. Мясникова). Сахарный диабет легкой степени тяжести диагностирован у 61 (13,0%) больного. Ожирение 1-Ш степени отмечено в 99 случаях (21,2%). Анамнестически либо при поступлении в клинику в 64,3% случаев выявлена недостаточность кровообращения 1-Н стадии (по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). Хронический бронхит в стадии ремиссии встречался у 16,7% больных.

Наряду с общеклиническими исследованиями всем пациентам выполнялся ряд специальных методов исследования.

Центральная гемодинамика оценивалась на этапах восстановительного лечения, а также при выполнении велоэргометрических и фармакологических тестов посредством тетраполярной грудной реографии на реоп-летизмографе РПГ 2-02 (Ю.Т. Пушкарь с соавт., 1980) с расчетом ударного (УО), минутного (МО) объемов сердца, сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэрго-метре КЕ-12 «Медикор» (Венгрия) по общепринятой методике (Д.М.Аронов, 1979) с использованием полиграфа «Bioset® 6000». Также физическая толерантность оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199Т1 в сочетании с дипири-дамоловой пробой проводилась по стандартной методике (Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, 1995). Радионуклидные исследования выполнялись на гамма-камере «0мега-500» фирмы «Technicare» (США-ФРГ) с регистрацией изображения в матрицу 128x128 компьютера «Scin-tron-MX 500» фирмы «Matrix computer AG» (Швейцария). Запись и обработку томограмм выполняли на компьютерной системе «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия). Исследования проведены в лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель - член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов).

Селективная коронарография, левая вентрикулография, прямое измерение давления в полостях сердца и в легочной артерии проведены на ангиографическом комплексе «Cardioscop-V» фирмы «Siemens». Селективную многопроекционную коронарографию с определением степени и характера поражения коронарных артерий проводили по методу Judkins (1976) с регистрацией изображения на кинопленку в лаборатории ангио-графической диагностики (руководитель - к.м.н. Федоров А.Ю.). Суммарный процент поражения коронарного русла оценивали по методу Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (1976).

Ультразвуковые методы обследования включали проведение эхокар-диографии (ЭхоКГ) на аппаратах Aloka SSD 2200 Vario View (Япония) и Ultramark 9 (США) с определением клинико-функционального состояния ЛЖ. Ультразвуковую ангиографию сонных артерий выполняли в В-режиме с использованием высокочастотного датчика (7.5 МГц) на системе ULTRAMARK-9 (HDI) фирмы ALT (США) (руководитель - д.м.н., профессор Соколов A.A.).

Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось методом регистрации коротких фрагментов стандартной записи ЭКГ (5 минут) в состоянии покоя, положении лежа с помощью кардиорегистратора «Oxford Medilog FD3» (Великобритания) в соответствии с рекомендациями, разработанными Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии.

С целью визуального изучения состояния микроциркуляторного русла (МЦР) всем пациентам осуществлялся длительный компьютерно-телевизионный мониторинг микрососудов бульбарной конъюнктивы глаза на специальной телевизионно-компьютерной установке по методике, разработанной совместно с кафедрой телевизионных устройств ТУСУРа. Количественный анализ полученных результатов проводился по методу Волкова B.C. и соавт. (1976 г.).

Для оценки скоростных показателей МЦР проводилась лазерная доп-плеровская флоуметрия (ЛДФ) с использованием флоуметра фирмы «Transonic System Inc.» (США) по стандартной методике.

Мониторинг концентрации никотиновой кислоты крови в ходе терапии эндурацином осуществлялся методом инверсионной вольтамперо-метрии на анализаторе ТА - 2 (ООО НПП «Техноаналит», г. Томск). Группой фармакокинетики под руководством д.х.н., с.н.с. Ивановской Е.А. разработана оригинальная методика. В клинико-биохимической лаборатории ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель - к.м.н., с.н.с. Суслова Т.Е.), всем пациентам проводилось рутинное исследование биохимических и лабораторных показателей крови, анализ липидного спектра осуществлялся ферментативным методом с использованием наборов фирмы «Boehringer Mannheim». Забор крови осуществлялся утром натощак после 12-часового голодания.

Качество жизни пациентов оценивалось по Миннесотскому опроснику (T.Rector и J.Cohn, 1985), как наиболее информативному и адаптированному для опроса больных с ХСН.

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» ver. 6.0 for Windows. Статистическая обработка данных проведена с использованием непараметричеких критериев Вил-коксона, Манна-Уитни, Фишера (для качественных признаков), корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмана, анализ выживаемости проводился - методом Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эволюция развития коронарной недостаточности, физической толерантности, перфузии миокарда у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом после перенесенного инфаркта миокарда на ранних и отдаленных этапах реабилитации после АКШ

В зависимости от степени поражения коронарного русла, которое оценивалось по методу Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976), больные разделены на три группы. В 1-ю группу вошло 28 больных с суммарным поражением коронарного русла менее 25% (в том числе 2 пациента с окклюзией ПНА, у которых данный показатель превышал 25%), во 2-ю - 36 пациентов с поражением коронарного русла от 25 до 50%, в 3-ю - 28 пациентов с поражением коронарных артерий более 50%.

У больных 1-й группы частота приступов стенокардии составила в среднем 4,1 ±0,6 в сутки, потребность в нитроглицерине - 4,0+0,7 табл., толерантность к физической нагрузке варьировала от 40 до 100 Вт, в среднем составив 61,8±3,2 Вт (табл. 2). До АКШ стабильный дефект перфузии колебался от 0 до 16,7% и был равен в среднем - 8,4±1,3 %, преходящий дефект перфузии также изменялся в широком диапазоне (от 2,8 до 16,7%), по своей средней величине составил 9,3±1,2% (табл. 3).

Таблица 2

Показатели физической работоспособности у больных ИМ,

подве эгшихся операции АКШ (М±ш)

Группы пациентов До АКШ, Вт 1 мес. после АКШ, Вт 6 мес. после АКШ, Вт

1-я (п=28) 61,8+3,2 74.0+3,6 91,9±5,2

2-я (п=36) 33,7±2,9 59,9+3,2 77,5±3,9

3-я (п=28) 22,9±2,6 56,9±4,7 67,6±5,2

р 1 и 2 р<0,001 р<0,01 р<0,05

р 1 и 3 р<0,001 р<0,01 р<0,01

р 2 и 3 р<0,001 рХ),05 рХ),05

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходным показателем.

В раннем послеоперационном периоде АКШ отмечено высоко достоверное (р<0,001) уменьшение частоты (на 99,5%) и тяжести приступов стенокардии, суточной потребности пациентов в нитроглицерине (на 99,5%), а также увеличение физической толерантности (до 74,0±3,6 Вт). Через полгода после АКШ показатели перфузии миокарда не изменялись:

преходящий дефект перфузии состав™ 0,8±0,4%, стабильный дефект -8,6±1,2%. Клинически это проявлялось дальнейшим ростом ТФН (на 48%), составившей в среднем - 91,9±5,2 Вт, снижением частоты приступов стенокардии - 0,24±0,11, низкой суточной потребностью в нитроглицерине - 0,25±0,11 табл.

У больных 2-й группы ИБС клинически проявлялась большей частотой приступов стенокардии (9,4+0,8), значительной суточной потребностью в нитроглицерине (9,8±1,0 таблеток) и низкой ТФН (33,7±2,9 Вт) в сравнении сданными показателями пациентов 1-й группы. До КШ размеры СДП колебались от 8,3 до 25% и составили в среднем 13,2+1,4%, достоверно (р<0,05) на 57% преобладая над таковым первой группы. ПДП колебались от 5,6 до 16,7%, составив в среднем 10,7±1,2%. В раннем послеоперационном периоде этому сопутствовала значительно возросшая физическая толерантность (на 77%), уменьшение частоты стенокардии (на 97,9%) и сниженная потребность в нитроглицерине (на 98,5%).

Во 2-й группе обследованных не произошло существенных изменений размеров стабильных дефектов перфузии (до оперативного вмешательства (13,2±1,4%) и через 6 месяцев (13,2±0,7%)) после АКШ. Размеры преходящих дефектов перфузии через 6 месяцев после АКШ были меньше дооперационных показателей на 88,8% (1,2±0,3%). При этом у 66% пациентов ПДП выявлено не было. На данном этапе у пациентов 2-й группы ТФН составила 77,5±3,9 Вт, частота приступов стенокардии - 0,87+0,24, суточная потребность в нитроглицерине - 0,67±0,23 табл.

Таблица 3

Динамика показателей перфузии миокарда с 199 Т1 у больных ИБС, подвергшихся аортоко-_ронарному шунтированию (М ± т)_

Группы обследованных Дефекты перфузии, %

До АКШ Через 6 мес. в после АКШ

СДП ПДП СДП ПДП ДПДП,%

1-я (п=12) 8,4+1,3 9,3±1,2 8,6±1,2 0,8±0,4 91,4

2-я (п=18) 13,2+1,4 10,7+1,2 13,2±0,7 1,2±0,3 88,8

3-я (п=17) 17,6+1,7 11,3+1,0 19,4+2,1 2,8+0,6 75,2

р 1 и 2 р<0,05 р>0,05 р<0,01 р>0,05

р 1 и 3 р<0,001 р>0,05 р<0,001 р<0,05

р 2 и 3 р>0,05 р>0,05 р<0,01 р<0,05

Примечание. * - р<0,001 - достоверность различий в группах по сравнению с показателями до АКШ.

У пациентов 3-й группы имелись наиболее выраженные анатомические изменения венечного русла, в большинстве случаев (79%) выявлялась стенокардия малых напряжений и покоя, у 21% диагностировались

проявления сердечной недостаточности. Физическая толерантность оказалась весьма ограниченной как по абсолютным значениям (от 5 до 50 Вт), так и по своей средней величине (22,9±2,6 Вт). Частота приступов стенокардии (15,6±1,8) и суточная потребность в нитроглицерине (22,7±4,1 табл.) были наибольшими.

В исходном состоянии транзиторная ишемия миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с 199 Т1 была весьма значительной (от 5,6 до 22,2%), составив в среднем - 11,3+1,0%.

На стационарном этапе после АКШ отмечалось значительное увеличение ТФН (более чем в 2 раза), частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине уменьшались на 97,1% и 97,8% соответственно. Различия стабильных дефектов перфузии до (17,6±1,7%) и через 6 месяцев (19,4±2,1%) после АКШ оказались недостоверными. Размеры ПДП через 6 месяцев после АКШ были на 75,2% меньше исходного показателя и составили в среднем 2,6±0,6%. У 35% обследованных ПДП миокарда не выявлялись вообще, у 53% больных таковые были значительно (на 78%) меньше дооперационных показателей. Через 6 месяцев после прямой реваскуляризации ишемизированного миокарда у пациентов 3-й группы ТФН составила в среднем 67,6±5,2 Вт, частота приступов стенокардии - 1,1 ±0,32, суточная потребность в нитроглицерине -1,2±0,35 табл.

Таблица 4

Клинико-функциональные проявления коронарной недостаточности у больных ИМ на эта_ пах 10-летнего проспективного наблюдения (М+т)__

Этапы наблюдения Дефекты перфузии,% ЧПС в суг. нтг, таб./сут. ТФН, Вт

СДП ПДП

До АКШ 13,1±2,3 11,3+0,87 5,96±0,78 7,71±1,33 44,3±3,40

Через 1 год после АКШ 12,3±2,55 4,5±0,90 * 0,57±0,13 *» 0,40+0,10 ** 78,0±4,30 **

Через 3 года после АКШ 13,7±2,66 4,7±0,89 * 1,59±0,22 ** 1,78±0,31 ** 66,8±4,73

Через 5 лет после АКШ 12,2±2,39 8,1 ±0,97 1,97±0,26 +* 2,08±0,31 ** 56,2±4,45 *

Через 10 лет после АКШ 13,9±2,09 8,9±1,06 2,43±0,27 * 2,69±0,32 ** 45,2+3,83

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 - достоверность различий в группах по сравнению с показателями до АКШ.

Изложенные фактические данные свидетельствуют о том, что в процессе реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ, подвергшихся АКШ, имело место существенное уменьшение частоты приступов стенокардии

и потребности в нитроглицерине на фоне высокодостоверного увеличения физической толерантности и уменьшения преходящих дефектов перфузии ишемизированного миокарда ЛЖ. Изменения оказались более выраженными в группах пациентов с множественным гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением коронарного русла, что приводило к фактическому устранению различий между группами по исследованным параметрам к 6 месяцу наблюдения после прямой рева-скуляризации миокарда.

На всех последующих этапах 10-летнего проспективного наблюдения после аортокоронарного шунтирования структура жалоб отражала постепенное прогрессирование коронарной недостаточности от первого к десятому году наблюдения: постепенно увеличивалась частота приступов стенокардии и суточная потребность в нитроглицерине, снижалась толерантность к физической нагрузке. Физическая толерантность к десятому году наблюдения достигала 45,2±3,83 Вт и соответствовала исходному значению (44,3±3,4 Вт) (табл. 4).

Пациентов со стенокардией напряжения Ш-1У функционального класса по Канадской классификации кардиологов и физической толерантностью до 50 Вт через 10 лет проспективного наблюдения оказалось 68,8% (44 из 64 оставшихся под наблюдением пациентов). Данный показатель соответствовал таковому до оперативного вмешательства - 70,8% (у 51 из 72 пациентов). Через год после АКШ он составил - 30,6% (22 из 72), через 3 года - 47,8% (33 их 69), через 5 лет - 59,4% (41 из 69).

Таблица 5

Сердечно-сосудистые события у больных инфарктом миокарда,

подвергшихся АКШ, на различных этапах наблюдения__

Этапы наблюдения ИМ (%) ОНМК (%) РеАКШ (%) КЭЭ (%) БАП и С (%) АБШ (%) Смерть (%)

Ч/з 1 год 2 (2,8) 0 0 1 (1,4) 0 0 0

Ч/з 3 года 3 (4,2) 0 2 (2,8) 0 1 (1,4) 1 (1,4) з (4,2)

Ч/з 5 лет 2 (2,8) 2(2,8) 0 1 (1,4) 2 (2.8) 5 (6,9) 0

Ч/з 10 лет 14 (19,4) 1 (1,4) 0 0 6(8,3) 0 5 (6,9)

Всего 21 (29,2) 3 (4,2) 2 (2,8) 2 (2,8) 9 (12,5) 6 (8,3) 8(11,1)

Примечание. реАКШ - повторное АКШ, КЭЭ - коротидная эндартерэктомия, БАП и С - баллонная ангиопластика и стентирование, АБШ - аортобедренное шунтирование.

Перфузия миокарда была проведена у 26-30 пациентов на разных этапах наблюдения. Уровень СДП не претерпевал за время 10-летнего проспективного наблюдения достоверных изменений и составил в среднем к

10 году - 13,9+2,09%, при индивидуальных колебаниях от 0% до 25%. ПДП через 1 и 3 года после АКШ оказался достоверно меньше доопера-ционных значений. Через 5 и 10 лет после АКШ размеры преходящих дефектов перфузии оказались меньше на 28,3% и 21,2% исходных значений (табл. 4).

На этапах 10-летнего проспективного наблюдения после АКШ у 8 (11,1%) пациентов констатирована смерть (в 7 случаях (87,5%) от ИМ, в 1 случае от несердечных причин), у 14 (19,4%) пациентов был диагностирован повторный нефатальный ИМ, 3 (4,2%) пациента перенесли ОНМК.

На различных этапах наблюдения было выявлено прогрессироваиие коронарной недостаточности, что выражалось в увеличении частоты приступов стенокардии и суточной потребности в нитроглицерине. К 10 году наблюдения после АКШ встречаемость пациентов со стенокардией напряжения тяжелых функциональных классов соответствовала доопераци-онному уровню.

На всех этапах наблюдения (за исключением последнего) у пациентов после АКШ физическая толерантность достоверно преобладала над до-операционными значениями. Преходящие дефекты перфузии, характеризующие ишемические изменения миокарда, уменьшались в раннем послеоперационном периоде более чем в 2 раза, с последующим постепенным увеличением. При этом уже к пятому году наблюдения данный показатель оказался лишь недостоверно меньше исходных значений. На , протяжении всего исследования размеры стабильных дефектов префузии достоверно не изменялись.

2. Роль факторов риска ИБС в прогрессировании коронарной недостаточности у больных, перенесших реваскуляризацню ишеми-зированного миокарда

Для оценки воздействия модифицируемых факторов риска на прогрессироваиие коронарной недостаточности у больных, подвергшихся АКШ, проведен анализ влияния сопутствующей ГБ, избыточной массы тела, курения, дислипидемии на течение ИБС.

Из 72 больных, наблюдавшихся нами в течение 10 лет, до АКШ ише-мической болезни сердца сопутствовала ГБ у 26 (36,1%), избыточная масса тела - у 55 (76,4%), большинство - 47 (65,3%) пациентов курили. Изменения со стороны липидных факторов риска ИБС оказались следующими: повышенный уровень ХС ЛПНП и ТГ диагностировался у 68 (94,4%) и 47 (65,3%) больных соответственно, а сниженная «антиатеро-

генная» фракции холестерина (ХС ЛПВП) ниже целевого уровня выявлена в 28 случаях (38,9%)

На этапах наблюдения у пациентов с сопутствующей ГБ и без таковой отсутствовали достоверные различия по частоте приступов стенокардии и потребности в нитратах, по уровню физической толерантности, а также по размерам стабильных и преходящих (ишемических) дефектов перфузии.

Уровени ОХС, ХС ЛПНП, ТГ в представленных группах в ранние и отдаленные сроки после прямой реваскуляризации миокарда (через 1, 3 и 5 лет наблюдения) достоверно не различались. ((Антиэтер ore иная » фракция холестерина до АКШ оказалась достоверно ниже у «гипертоников» (р=0,047), этому соответствовал достоверно более высокий показатель ХС ЛПНП/ХС ЛПВП (р=0,026). К десятому году наблюдения показатели ОХС, ХС ЛПНП достоверно (р<0,05) возрастали у пациентов без ГБ, что, по-видимому, связано с недостаточной эффективностью проводимой в данной группе холестерин-корригирующей терапии статинами, несмотря на практически одинаковую частоту их назначения в обеих группах.

Рис 1 Частота сердечно-сосудистых событий у больных И ВС, подвергшихся АКШ, с сопутствующей ГБ (1-я группа) и без таковой (2-я группа)

Смерть констатирована в пяти (19,2%) случаях у больных ИБС с сопутствующей ГБ и лишь в 3 (6,5%) без таковой. Однако, в двух случаях больные с сопутствующей ГБ умерли после повторного АКШ и еще в одном случае - от панкреонекроза. Таким образом, смерть от ССС составила 7,7% и соответствовала таковой в группе без ГБ (рис. 1).

Инфаркт миокарда, на этапах наблюдения после АКШ, развился у 7 (26,9%) больных с сопутствующей ГБ и 14 (30,4%) больных без таковой.

Таким образом, проведенный анализ не выявил влияния сопутствующей гипертонической болезни на прогрессирование коронарной недостаточности у больных, подвергшихся АКШ, на этапах наблюдения, что, по-видимому, связано с адекватной гипотензивной терапией у данной категории больных.

jo% -Г

Ql-я группа ЕЕ12-я группа

Об тан смертность

Инфаркты мнокарда

Сравнительный анализ исходных результатов клинико-инструментальных исследований у курящих больных ИБС (1 группа) и не курящих (2 группа) не выявил достоверных различий по частоте и тяжести стенокардии, суточной потребности в нитратах и физической толерантности, а также размеров ПДП и СДП (табл. 6).

Таблица 6

Клинико-инструментальные проявления коронарной недостаточности у курящих больных __ИБС, подвергшихся АКШ (М+т)__

ЧПС в сут. нтг, таб./сут ПДП, % СДП, % ТФН, Вт

До АКШ 1гр. 6,4±1,12 8,5±1,87 12,6±1,18 14,0±3,54 46,4+4,27

2 гр. 5,1 ±0,88 6,2±1,64 13,5+1,33 8,4+2,79 40,2±5,64

1 год после АКШ 1гр. 0,7±0,26 0,4±0,16 5,6±2,04 22,0+4,64 73,2+2,31

2гр. 0,5±0,13 0,4+0,13 4,2±1,02 9,1±2,23 * 81,0+3,63 *

3 года после АКШ 1 гр. 2,1+0,48 2,4+0,60 8,4+3,02 30,1+8,14 61,3+1,42

2гр. 1,3±0,22 * !,5±0,35 * 3,9±0,78 ♦ 10,1±1,94 * 69,7±2,08 *

5 лет после АКШ 1 гр. 2,7±0,53 2,7±0,60 7,2±2,09 21,0±3,98 43,6±6,69

2гр. 1,6+0,27 * 1,8+0,36 + 9,5±1,23 9,1+2,62 * 61,8+5,55 *

10 лет после АКШ 1гр. 3,2+0,62 3,5±0,76 10,0±2,06 20,4+3,85 36,0+6,33

2гр 2,1 ±0,28 * 2,4±0,32 * 7,4+1,09 П,6±2,30 * 48,5±4,63

Примечание. * - р<0,05 - достоверность различий между группами.

Достоверные различия ТФН и размеров СДП появлялись уже к 1 году наблюдения между группами, с более выраженными проявлениями коронарной недостаточности среди «курильщиков», на последующих этапах наблюдения было отмечено более выраженное прогрессирование коронарного атеросклероза в 1-й группе. Исключение составил лишь показатель ТФН через 10 лет после АКШ, что, по-видимому, было связано с высокой смертностью в 1 группе с одной стороны и постепенным про-грессированием коронарной недостаточности во 2-й группе наблюдения с другой (табл. 6).

Из 8 случаев смерть в семи (87,5%) приходилась на больных ИБС с сопутствующим табакокурением и лишь у одного (12,5%) без такового. Даже с учетом двух случаев смерти «курильщиков» после повторного АКШ и еще одной смерти от панкреонекроза (этот пациент бросил курить после оперативного вмешательства, а умер через 10 лет), леталь-

ность от сердечно-сосудистых событий составила в 1 группе 8,5% (все пациенты продолжали курить после оперативного вмешательства) и более чем в 2 раза превосходила соответствующий показатель 2-й группы (рис. 2),Инфаркт миокарда, на этапах наблюдения после АКШ, развился у 19 (90,5%) больных 1-й группы (16 из них продолжали курить до момента ИМ) с сопутствующим табакокурением и лишь у 2 (9,5%) без такового. Все 3 зарегистрированных случая ОНМК пришлись на группу курильщиков.

Таким образом, проведенный анализ доказал достоверное влияние сопутствующего табакокурения на прогрессировать коронарной недостаточности у больных, подвергшихся АКШ, уже через год после вмешательства, на частоту развития инфаркта миокарда - через 3 года наблюдения, на показатели общей смертности и смертности от инфаркта миокарда - чере-з 50 лет проспективного наблюдения, частоту нарушений мозгового кровообращения за 10 лет наблюдения.

□ 1-Я Группа

□ 2-Я группа

Рис. 2 Частота сердечно-сосудистых событий на этапах наблюдения у курящих больных ИБС, подвергшихся АКШ (I -я группа)

Из 72 пациентов индекс массы тела (ИМТ) больше 25 кг/м2 был у 55 (76,4%), при этом уровень ИМТ от 25 до 30 кг/м2 оказался у 35, а выше 30 кг/м2 у 20 больных. У 17 пациентов ИМ Г колебался в пределах нормальных значений и не превышал 25 кг/м2.

Из 5 случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии у наблюдаемых пациентов, в двух из них она приходилась на долю больных ИБС с ИМТ меньше 25 кг/м2 (11,8%), еще в двух случаях (5,7%) ИМТ определялся в пределах от 25 до 30 кг/м2 и лишь в одном с ИМТ выше 30 кг/м2 такового (5,0%). Еще 2 случая смерти зафиксированы у больных после повторного АКШ - оба пациента с умеренным повышением ИМТ и один — от панкреонекроза - с высоким ИМТ.

Нефатальный инфаркт миокарда после АКШ, развился у 7 (41,2%) больных с нормальной массой тела, у 9 (25,7%) с умеренно повышенным ИМТ. У больных с умеренно повышенным ИМТ зарегистрировано 2 слу-

чая ОНМК, еще в одном случае ОНМК диагностировано у больного с ИМТ более 30 кг/м2.

В связи с небольшим количеством пациентов с ИМТ меньше 25 кг/м , а также с неоднородностью пациентов в фуппе по сопутствующим факторам риска ИБС (в первую очередь по курению) нами проанализировано влияния избыточной массы тела на ранние и отдаленные результаты АКШ (ИМТ более 30 кг/м"; 1 группа). В этой выборке частота «курильщиков» в группах была более равномерной: ао 2 группе с ИМТ менее 30 кг/м: — 35 (67,3%) больных и в 1-й группе с ИМТ более 30 кг/м2 - !2 (60%). При таком распределении смерть от сердечно-сосудистых причин регистрировалась в 1 группе в 4 (7,7%) случаях и ИМ - в 16 (30,8%) случаях, во 2-й группе - 1 (5%) и 5 (25%) соответственно.

Рис 3 Частота сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, подвергшихся АКШ, на этапах наблюдения с сопутствующей избыточной массой тела с ИМТ < 30 кг/мг (1 -я группа) и больных с ИМТ > 30 кг/м1 (2-я группа)

Анализ результатов клинико-инструментальных исследований до оперативного вмешательства, в ранние и отдаленные сроки после такового у пациентов разных групп не выявил достоверных различий по частоте приступов стенокардии и потребности в нитратах, физической толерантности, а также по размерам преходящего дефекта перфузии миокарда. Через 5 и 10 лет после прямой реваскуляризации миокарда единственным показателем, который достоверно преобладал у пациентов первой группы, был СДП, что, по-видимому, связано с частой повторных ИМ в данной группе (30,8% против 25%; рис, 3).

Таким образом, несмотря на ряд достоверных изменений исследуемых показателей (стабильного дефекта перфузии, АД среднего, показателей липидного спектра) в группе больных с ИМТ более 30 кг/м2 — смерть от сердечно-сосудистых причин регистрировалась и 7,7% случаев, а число ИМ составило 30,8%, что фактически соответствовало аналогичным показателям больных с ИМТ менее 30 кг/м2 - 5% и 25% соответственно, свидетельствуя тем самым об отсутствии взаимосвязи между увеличени-

СИ-и группа О 2-я группа

Общая Смертность Инфаркты ОНМК смертность от ССЗ мио&арда

ем индекса массы тела и частотой коронарных событий, а также прогрес-сированием коронарной недостаточности.

Анализ липидных факторов атерогенеза подтвердил достоверное влияния высокого уровня ХС ЛГТНП (в сравнении с нормальным уровнем и умеренно повышенным), ТГ и низкого уровня ХС ЛПВП на частоту сердечно-сосудистых событий и прогрессирование коронарной недостаточности у больных после АКШ на этапах наблюдения.

В течение 10 лет летальность от сердечно-сосудистых событий в группе больных с высоким (>3,5 ммоль/л) уровнем ХС ЛПНП составила 9,3%. Повторные ИМ диагностированы в 33,3% случаях, ОНМК - в 5,6%. У больных с уровнем ХС ЛПНП <3,5 ммоль/л смертельные исходы и эпизоды ОНМК отсутствовали, а повторные инфаркты миокарда на этапах наблюдения отмечены всего у 3 (16,7%) пациентов. По всем первичным и комбинированным точкам проспективного контроля различия между группами оказались достоверными: по смертельным исходам р=0,002, по ИМ р=0,007, по ОНМК р=0,015 (рис. 4). Аналогичные показатели у больных с гипертриглицеридемией оказались следующими: смерть от сердечно-сосудистых событий - 8,5%, ИМ - 36,2%, ОНМК -4,3%. Этому соответствовали следующие показатели больных с нормальным уровнем ТГ: 4,0% (р=0,12), 16% (р=0,001), 4% (р>0,05). У больных с нормальным (более 1,0 ммоль/л) и низким уровнем ХС ЛПВП (< 1,0 ммоль/л) эти показатели оказались следующими: смертность - 4,6% против 10,7% (р=0,09), ИМ - 18,2% против 46,4% (р<0,001), ОНМК - 3,6% против 4,6% (р>0,05). В группах рандомизированных по уровню ТГ и ХС ЛПВП достоверность различий была получена лишь в отношении ИМ.

Особо следует отметить, что у больных, перенесших ИМ или ОНМК, на этапах наблюдения уровень ХС ЛПНП в среднем составил 4,23+0,76 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,01+0,22 ммоль/л, ТГ - 2,13+0,35ммоль/л. В связи с этим приоритетным профилактическим вмешательством, по-видимому, является агрессивное доистижение целевого уровня ХС ЛПНП (2,6 ммоль/л) и ТГ (1,7 ммоль/л), либо менее агрессивное снижение уровня ХС ЛПНП < 3,5 ммоль/л, а ТГ - < 2,0 ммоль/л.

По значимости влияния факторов на прогрессирование коронарной недостаточности и твердые конечные точки у больных ИБС, подвергшихся АКШ, наиболее важными оказались табакокурение и высокий уровень ХС ЛПНП (> 3,5 ммоль/л), менее выраженным было влияние высокого уровня ТГ и ХС ЛПВП.

смертность ССЗ миокарда

Рис. 4 Частота сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, подвергшихся АКШ, на этапах наблюдения с повышенным (3,5 ммоль/л) уровнем ХС ЛГ1НП (1-я группа)

Для оценки совокупного влияния перечисленных факторов риска ИБС (табакокурения, высокого уровеня ХС ЛПНП, низкого уровня ХС ЛГ1ИП и гипертриглицеридемии) на возможность развития сердечно-сосудистых событий мы разделили пациентов на 2 группы. В 1-ю вошли 24 пациента, перенесшие повторный ИМ и ОНМК, во 2-ю - 48 пациентов, с отсутствием сердечно-сосудистых событий в послеоперационном периоде. Необходимо особо отметить выраженную атерогенную дислипидемию, которая была выявлена у пациентов 1-й группы: ХС ЛПНП - 4,23+0,80 и 3.82^0,78 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,03+0,24 и 1,07±0,22 ммоль/л, ТГ - 2,13±0,35 и 1,95+0,61 ммоль/л. При этом, через 1 год после АКШ, физическая толерантность в обеих группах оказалась фактически одинаковой, составив в среднем 68,4+31,0 и 76,5±36,3 Вт соответственно, как и частота приступов стенокардии - 0,72+1,51 и 0,46+0,77 в сутки, суточная потребность в нитроглицерине - 0,37±0,86 - 0,34+0,69 в сутки.

Таблица 7

Влияние липидных факторов риска ИБС и табакокурения у больных ИБС, подвергшихся АКШ, па риск развития сердечно-сосудистых событий во время 10-летне го проспекта а него ___наблюдения ___

Наличие факторов риска ИБС Риск развития ССС, %

4 75

3 55,6

2 19,4

0-1 13,3

Различия между группами оказались не достоверными, несмотря на более высокий уровень ХС ЛПНП, ТГ, частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, низкий уровень ХС-ЛПВП и ТФН у пациентов 1 группы.

Все четыре фактора риска были выявлены у 6 пациентов 1-й группы (25,0%) и у 2 пациентов 2 группы (4,2%), три - у 10 (41,7%) и 8 (16,6%), 24

два - у 6 (25,0%) и 25 (52,1%), один фактор риска или их отсутствие - 2 (8,3%) и 13 (27,1%) (табл. 7).

Таким образом, при наличии всех 4 факторов риска возможность развития сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет составила 75%, при наличии трех факторов риска - 55,6%. Риск развития ССС для трех и более ФР составил - 61,5%. При этом отмечен низкий показатель развития ССС для двух и менее ФР - 17,4%.

3. Влияние характера поражеииея коронарного русла, полноты рева-скуляризации, физической толерантности, диастолической дисфункции ЛЖ и проводимой медиканетнозной терапии на частоту развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, подвергшихся

АКШ

Из наблюдавшихся нами больных ИБС, подвергшихся АКШ, с одно- и двухсосудистым поражением коронарного русла оказалось 14. Количество пораженных коронарных артерий в среднем составило - 1,6+0,05 на одного пациента, этому соответствовало 2,14+0,11 шунтов. Эти пациенты составили 1 группу наблюдения. У всех пациентов данной группы реваскуляризация была полной. У 58 пациентов с атеросклеротическим поражением 3 и более субэпикардиальных коронарных артерий (2 группа наблюдения) эти показатели в среднем составили - 3,9+0,09 и 3,5+0,08 соответственно, при этом в 25 (43,1%) случаях реваскуляризация была не полной.

На этапах 10-летнего проспективного наблюдения у пациентов 1-й группы смертельные исходы отсутствовали. Вместе с тем, два пациента (14,3%) перенесли крупноочаговый ИМ. Общая смертность у пациентов 2-й группы составила 13,8% (8 случаев), сердечно-сосудистая - 8,62% (5 случаев) (рис. 5). Общее количество ИМ, перенесенных пациентами 2 группы, на этапах наблюдения составило 19 (32,8%): 2 случая до 1 года, 3 -до 3 лет, 1 - до 5 лет и 13 - до 10 лет наблюдения. Достоверность (р<0,05) различий между группами по этому показателю проявлялась уже к третьему году наблюдения. Кроме того, отмечены три случая (5,2%) ОНМК у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

Для оценки влияния на отдаленные результаты АКШ полноты рева-скуляризации все наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 47 пациентов (65,3%), у которых количество АК шунтов превышало количество пораженных коронарных артерий (2,87+0,10 и 3,21+0,11), во 2-ю группу вошли 25 (34,7%) пациентов с неполным шунтированием пораженных коронарных артерий (4,56+0,09 и 3,24+0,09).

У пациентов 1-й группы в период 10 летнего проспективного наблюдения ИМ диагностировался в 12 (25,5%) случаях, ОНМК - в трех (6,4%).

Общая Инфаркты

смертность миокарда

Ряс. 5 Частота сердечно-сосудистых событий у болЫШХ ИБС, подвергшихся АКШ, на этапах 10-летнего проспективного наблюдения с одно- и двух-сосудистым (1-я группа) и многососудистым (2-я группа) поражением коронарного русла

Частота сердечно-сосудистых событий за 10 лет составила 31,9%. Общая смертность достигла - 8,5%, смертность от сердечно-сосудистых событий - 4,3%. У пациентов 2-й группы с неполной реваскуляризацией коронарного русла аналогичные показатели оказались следующими: ИМ развился у 9 (36%) пациентов, общая смертность составила — 16%, смертность от сердечно-сосудистых событий - 12%, Несмотря на достоверное преобладание количества перенесенных ИМ во 2-й группе, частота сердечно-сосудистых событий между группами, общая смертность и смертность от ИМ между группами достоверно не различались (рис. 6).

Для оценки прогнозирования сердечно-сосудистых событий у больных после АКШ по уровню физической толерантности, все больные были рандом из ированы на 3 группы. В 1-ю группу вошли 12 пациентов с физической толерантностью < 50 Вт, которая составила в среднем 29,2+1,15 Вт, во 2-ю группу - 37 пациентов с ТФН от 50 до 100 Вт, в среднем 68,5+1,24 Вт, в 3-ю группу - 23 пациента с ТФН превышавшей 10О Вт, в среднем - [21,7+2,23 Вт.

В 1-й и 2-й группах больных после АКШ частота сердечнососудистых событий достигала 41,6%, 37,8%, существенно не различаясь между собой. В тоже время эти клинические события достоверно (р<0,05) преобладали над таковыми в 3 группе, суммарно составившими - 21,7%. Достоверность различий по частоте диагностированных ИМ появлялась с 1 группой уже к третьему, а со 2 группой - к пятому году наблюдения.

смертность ССЗ

Рис. й. Частота сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, подвергшихся АКШ, из этапах наблюдения с полной (1-я группа) и неполной (2-я группа) реваскуяяризадией

Количество фатальных ИМ в 1-й и 2-й группах (8,3% и 8,1%) почти в два раза преобладали (р>0,05) над соответствующим показателем «сильной» группы (4,4%) (рис. 7).

Для оценки влияния диастолической дисфункции левого желудочка ишемического генеза на частоту сердечно-сосудистых событий после АКШ в течение 10-летнего проспективного наблюдения все пациенты были разделены на 1 группы: с повышенным (более 12 мм рт.ст.) уровнем КДЦ ЛЖ - 1-я группа и нормальным (до 12 мм рт.ст.) уровнем КДД ЛЖ - 2-я группа.

В 5-ю труппу вошли 47 пациентов, подвергшихся АКШ, в возрасте от 36 до 64, в среднем - 50,1+0,7 года. Общая смертность в группе составила - 14,0%, смертность от ИМ - 6,4%, частота развития ИМ - 31,9%, в целом же частота развития сердечно-сосудистых событий составила 36,2%.

Во 2-ю группу вошли 25 пациентов, подвергшихся АКШ, в возрасте от 38 до 56 лет, в среднем - 47,б±0,6 года. Обшзя смертность по группе составила - 8,0%, смертность от ИМ - 8,0%, частота развития ИМ -24,0%, частота сердечно-сосудистых событий - 28,0%.

Анализ полученных данных выявил значимое (р<0,05) преобладание частоты сердечно-сосудистых событий (в том числе повторного ИМ) в течение пяти лет наблюдения (] 7,0% в ] -й группе и 4,0% во 2-й). К десяти годам показатели общей смертности по группам были [4,0% и 8,0%; смертность от ИМ - 6,4% и 8,0%, частота развития ИМ - 31,9% и 24% соответственно. Показатели достоверно не различались.

Общая смертность

Инфаркты миокарда

□ 1-я группа Е 2-я группа Ш 3-я группа

Рис. 7. Частота сердечно-сосудистых событии у больных ИБС, подвергшихся АКШ, на ".этапах наблюдения с низкой (1-я группа), умеренной (2-я группа) и высокой (3-я группа) физической толерантностью

Таким образом, полученные нами данные на раннем этапе наблюдения свидетельствуют, что на эффективность восстановительного Лечения у больных ИБС с мног ососудистым стевдзирующим коронарным атеросклерозом, подвергшихся АКШ, влияли следующие патогенетические факторы (по оценке влияния на твердые конечные точки): многососудистый характер атеросклеротического поражения КА, нарушения в нутр «сердечной гемодинамики (в частности, уровень КДД ЛЖ, отражающий тяжесть ЛЖ-недостаточности кровообращения) и сниженная физическая толерантность. Их удельный вклад на качество жизни и выживаемость различался, но наиболее значимыми были следующие патогенетические влияния. Через 3 года после А К] и - это тяжесть многососудистого стенозирующсго коронарного атеросклероза и низкая (менее 50 Вт) физическая толерантность. Через 5 лет - низкая и умеренная (менее 100 Вт) физическая толерантность и низкий миокардиальный резерв у пациентов с повышенным КДД ЛЖ (более 12 мм рт.ст.), К 10 годам частота летальных ИМ в 1руппе с неполной реваскуляри-зацией превышала в 2,8 раза аналогичный показатель у пациентов, количество шунтов у которых соответствовало или превышало количество пораженных коронарных артерий.

На этапах наблюдения в 66 (22,9%) случаях пациентам назначались ингибиторы I 'МГ-КоА-редуктазы (статины), в 90 (31,3%) - иАПФ, в 107 (37,2%) - АК, в 91 (31,6%) случае - БАБ и в 105 (36,5%) случаях - нитраты.

Частота развития сердечно-сосудистых событий в группе пациентов, принимавших статины, составила 4,5%, иАПФ - 13,3%, антагонисты кальция - 7,5%, нитраты -14,3%, БАБ - ¡3,2%.

Таким образом, анализ вышеизложенных данных показа! достоверно более низкую частоту развития ССС лишь у пациентов, принимавших 28

статины. Необходимо отметить, что сопутствующие факторы риска, по данным наших исследований, влиявшие на отдаленный прогноз, наиболее часто встречались в группах пациентов, принимавших иАПФ (курение - 40%, многососудистое поражение коронарного русла - 85,6%, нарушение внутрисердечной гемодинамики - 57,8%), БАБ (27,5%, 84,6%, 65,9%) и статины (25,8%, 89,4%, 51,5%). У пациентов, принимавших АК (30,3%, 73,4%, 44%) и нитраты (32,4%, 74,3%, 44,8%), встречаемость многососудистого поражения коронарного русла и нарушения внутри-сердечной гемодинамики отмечались достоверно (р<0,05) реже. Несмотря на это частота ССС оказалась наиболее высокой у пациентов, принимавших нитраты, а соответствующий показатель пациентов, принимавших АК, достоверно не отличался от такового в других наблюдаемых нами группах.

4. Результаты длительной (24 месяца) холестеринкоррегирующей терапии флувастатином у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию

В процессе курсовой гиполипидемической терапии флувастатином в дозе от 20 до 40 мг в сутки (критерием подбора дозы служило снижение уровня ХС ЛПНП не менее, чем на 25% от исходного) уже через 6 месяцев приема препарата отмечено снижение суточной частоты приступов стенокардии на 54,8% и сокращение потребности в нитроглицерине на 67,3%. Последее сопровождалось повышением физической толерантности на 16,5%. Толщина комплекса интима/медиа существенно не изменялась. Количественный анализ показателей липидов крови выявил снижение уровня ОХС на 26,5%, ХС ЛПНП - на 23,9% и тенденцию к снижению ТГ. Уровень антиатерогенной фракции ХС ЛПВП существенно не изменился.

Через 24 месяца курсовой терапии флувастатином наблюдали дальнейший регресс клинических проявлений коронарной недостаточности, в частности, частота стенокардии уменьшилась на 64,4%, суточная потребность в НТГ уменьшилась на 77,5%, ТФН возросла на 24,5% (рис. 8). По данным сцинтиграфии миокарда с 199Т1, количество гипоперфузируемых зон ишемизированного миокарда было стабильным, составив 8,34±1,89%. Показатели И/М, отражающие состояние эндотелиальной функции, существенно не изменились. Снижение ОХС через 24 месяца составило 21%, ХС ЛПНП - 19,2%. Уровни ТГ на протяжении всего исследования значительно не изменялись. Вместе с тем, ХС ЛПВП имел тенденцию к повышению.

Через 2-3 месяца (не ранее) после начала приема флувастатина отме-

чали положительную динамику клинических проявлений ИБС. Побочные эффекты, которые требовали бы отмены препарата, не выявлены.

Комплекс Интима/Медиа, мм Преходящие дефекты перфузии миокар-

да,0/»

Рис. 8. Динамика ХС ЛПНП, ТФН, частоты приступов стенокардии (ЧПС), потребности в нитроглицерине (НТГ), комплекса интнма-медиа (И/М) по данным УЗИ сонных артерий, размеров преходящих дефектов перфузии (ПДП) на фоне длительной (6-24 мес) курсовой терапии флувастатином (Ф) у пациентов основной (•) и контрольной (■) групп

Таким образом, изложенные данные свидетельствуют о том, что длительная курсовая терапия (6-12-24 мес) флувастатином эффективно (р<0,05-0,001) снижает уровни ОХС, ХС ЛПНП, а препарат обладает хорошей переносимостью, способствует замедлению атеросклеротического процесса, уменьшает выраженность клинико-функциональных проявлений коронарной недостаточности, обеспечивает явный (на 64,4%) регресс клинических проявлений стенокардии, уменьшает на 77,5% суточную потребность в нитроглицерине, на 24,5% повышает физическую толерантность у больных ИБС, с умеренно выраженной гиперхолестеринеми-ей, подвергшихся АКШ.

5. Влияние профилактической холестерииснижающей терапии атор-вастатином и флувастатнна на коронарную недостаточность, физическую толерантность и состояние микроциркуляции у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования

После 4-недельной диеты в исследование было включено 20 больных ИБС, перенесших ИМ, средний возраст - 53,8+4,9 г., у которых ХС ЛПНП был повышенным (средний уровень - 4,72+0,46 ммоль/л), а ХС ЛПВП находился в пределах нормы (более 1,0 ммоль/л). Уровень триг-лицеридов колебался от 1,4 до 3,2 ммоль/л, составив в среднем 1,86+0,38 ммоль/л. Всем пациентам назначался липирмар 10 мг/сут. При недостижении целевого уровня ХС ЛПНП (2,6 ммоль/л) во время 2 визита дозу липримара увеличивали до 20 мг/сут.

Ко второму визиту средний уровень ХС в группе обследованных пациентов снизился на 29,2%, а уровень ХС ЛПНП - на 38% (р<0,001); к 12 неделе приема препарата эти показатели не претерпевали значительных изменений.

Уровнь ТГ во время второго визита снизился на 22%, во время третьего - на 10%. Уровень ХС ЛПВП в процессе исследования сначала повышался (второй визит - на 4%), а затем вернулся к исходному значению. Соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП понизилось на 37,2%.

В результате 3-месячной курсовой терапии липримаром частота приступов стенокардии уменьшилась на 28,9%, ТФН возросла на 16,1%.

После 4-недельной диеты в исследование для оценки эффективности лескола ЭЛ было включено 36 больных ИБС, перенесших ИМ, в возрасте от 37 до 66 лет (средний возраст - 54,3+8,6 г.), с уровнем ХС ЛПНП - 5,44+0,84 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,10+0,19 ммоль/л, ТГ-2,20±0,59 ммоль/л.

Таблица 8

Динамика состояния мшфоциркуляторного русла у больных ИБС _в процессе лечениялипримаром (М ± т)_

Показатель Исходно Через 3 месяца терапии

Коныонктивальные индексы:

Периваскулярный

Сосудистый 1,58±0,33 1,08±0,23

Внутрисосудистый 8,63±0,26 7,13±0,35*

Суммарный 2,25±0,53 1,13±0,23*

12,3±0,8 9,13±0,55*

Примечание. * - р<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения.

В результате курсовой терапии лесколом ЭЛ через 3 и 6 месяцев частота приступов стенокардии уменьшилась на 19,4% и 31,2%, ТФН — на 8,9% и 16,2%. Средний уровень ХС ЛПНП на фоне 3 и 6 месяцев приема препара понизился на 33,1% и 36,6% (р<0,001), ТГ - на 18,6% и 26,8% (р<0,001) соответственно. Уровень ХС ЛПВП в процессе всего исследования постепенно увеличивался, его прирост к шестому месяцу составил 15,5% (р<0,001).

Лишь в двух случаях (по 1 случаю на фоне прием аторвастатина и флувастатина) препарат был отменен из-за появления миалгией, которые исчезли после отмены препарата. При этом анализ ферментов, характеризовал нормальные их значения.

Биохимические показатели крови ACT, АЛТ, КФК на протяжении всего периода наблюдения хотя и имели тенденцию к повышению, но не превышали значений физиологических норм.

Таблица 9

Динамика состояния микроциркуляторного русла у больных ИБС в процессе лечения лес_ колом ЭЛ (М ± т)__

Показатель Исходно Через 3 месяца Через 6 месяцев

Коныонктивальные индек-

сы, баллы:

Периваскулярный 1,54±0,35 1,09±0,31 1,06±0,27

Сосудистый 8,71±0,29 7,38±0,28* 7,22±0,31 *

Внутрисосудистый 2,32±0,48 1,37±0,33** 1,10±0,218«*

Суммарный 12,8±0,9 10,1±0,68* 9,35±0,61*

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,001 - достоверность различий показателей до и после лечениям..

По данным конъюнктивальной биомикроскопии на фоне трехмесячной терапии аторвастатином, трех- и шестимесячной терапии флуваста-тином состояния микроциркуляции улучшалось: достоверно (р<0,05) уменьшился суммарный конъюнктивальный индекс соответственно на 25,8% и 21,1%-27%. Динамика отмечена преимущественно за счет сосу-

дистых и внутрисосудистых изменений: уменьшилась выраженность ва-зоспазма артериол и прекапилляров, увеличилось количество капилляров на единицу площади, редуцировали явления сладж-синдрома в посткапиллярах и капиллярах (табл. 8,9). При этом сосудистый конъюнктиваль-ный индекс снизился на 17,4% (р<0,05) у пациентов, принимавших атор-вастатин, и на 15,3%-17,1% (р<0,05), принимавших флувастатин, а внут-рисосудистый на 49,8% и 40,5%-52,6% (р<0,001) соответственно.

Уже через 2-3 месяца после начала приема того или иного препарата на фоне курсовой терапии статинами (аторвастатином, флувастатином) выявлена положительная динамика клинических проявлений коронарной недостаточности и состояния микроциркуляции. Последнее, по-видимому, связано с нормализацией липидного обмена, улучшением функционального состояния эндотелия сосудистой стенки и с восстановлением редуцированного на фоне гиперхолестеринемии образования окиси азота, которая является мощнейшим потенциальным вазодилатато-ром ингибитора пролиферации и адгезии клеток. При этом понижение концентрации липидов в крови ведет к уменьшению продуктов перекис-ного окисления липидов, оказывающих повреждающее действие на эндотелий.

6. Оценка возможности применения у больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией новой (ретардной) формы флувастатина - лескола ЭЛ (80 мг) через день

В разделе представлены данные по обследованию 29 больных ИБС (средний возраст - 56,8±8,7 г.), у которых на фоне 4-недельной диеты ХС ЛПНП превышал 3,5 ммоль/л (средний уровень — 4,34±0,52 ммоль/л), а уровень ХС ЛПВП составил в среднем - 1,09±0,27 ммоль/л, ТГ -1,93±0,55 ммоль/л (табл. 10).

Ко второму визиту (на фоне 4-недельного приема Л в дозе 80 мг через день) средний уровень ХС в группе обследованных пациентов снизился на 18,7% (р<0,001), и сохранился на том же уровне до окончания исследования. Средний уровень ХС ЛПНП ко второму визиту снизился на 24,9% (р<0,001), а во время третьего и четвертого визита этот показатель достигал 25,6% и 26,3%. Отмечено снижение уровня ТГ (р<0,01) на всех этапах наблюдения - на 13,5%, 16,6% и 23,3% соответственно. Уровень ХС ЛПВП на протяжении первых трех месяцев исследования не изменялся, а во время 4 визита произошел его прирост на 8,3% (р<0,01).

Биохимические показатели крови ACT, АЛТ на протяжении 6-месячного приема препарата не претерпевали достоверных изменений,

уровень КФК также не превышал значения физиологической нормы.

В одном случае препарат был отменен после приема 5 таблеток (через день) в связи с появлением бессонницы. Через четыре дня после отмены препарата сон восстановился.

Результаты исследования показали высокую эффективность лескола ЭЛ при его приеме через сутки в отношении коррекции умеренной ги-перхолестеринемии, а также продемонстрировали безопасность применения препарата в дозе 80 мг через день у больных ИБС с гиперлипидемией в течение 6 месяцев.

Таблица 10

Влияние лескола ЭЛ в среднесуточной дозе 40 мг на показатели липидного обмена

Этап ОХС ХС ЛПНП ХС ЛПВП ТГ

1-визит 6,31±0,52 4,34±0,52 1,09±0,27 1,93±0,55

2-визит 5,13±0,50** 3,2б±0,50** 1,08±0,23 1,67±0,51*

3-визит 5,05±0,53** 3,23±0,53** 1,09±0,22 1,61±0,47*

4-визит 5,05±0,58** 3,20±0,59** 1,18±0,25* 1,48±0,38*

Примечание. * - р < 0,01; ** - р < 0,001 - достоверность различий показателей до и после лечения.

Таким образом, терапия лесколом ЭЛ в среднесуточной дозе 40 мг (80 мг через день) оказывала положительное влияние на основные показатели липидного обмена, способствовала регрессу клинических проявлений коронарной недостаточности уже при трехмесячной курсовой терапии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокрада, ассоциированной с умеренной атерогенной дислипопротеинемией и соответствовала по своей эффективности классической форме лескола 40 мг, подтвержденной результатами многоцентровых исследований.

7. Особенности клинических проявлений коронарной недостаточности у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией миокарда, ассоциированной с атерогенной дислипопротеидемией и возможности их коррекции эндурацином

В исследование вошли 67 больных ИБС с сопуствующей атерогенной дислипопротеидемией в возрасте от 38 до 66 лет (средний возраст -52,1+0,88 года), которым на фоне неэффективной 2-х месячной гиполи-пидемической диеты был назначен препарат пролонгированной формы никотиновой кислоты - эндурацин (п=51) в дозе 2 г в сутки или плацебо (п=16).

В группе пациентов, принимавших плацебо, на протяжении 6 месяцев отсутствовала достоверная динамики биохимических и клинико-функциональных показателей, через 1 и 6 месяцев наблюдения они колебались в пределах 3% отклонений от исходных значений.

Таблица 11

Динамика показателей липидного спектра плазмы крови в 1-й группе пациентов (М + ш)

Показатель До лечения (п=51) 1 месяц (п=51) Д% 6 месяцев (п=49) Л%

ОХС, ммоль/л 7,08+0,05 5,94+0,06* 16,1 5,90+0,06* 16,7

ТГ, ммоль/л 2,71+0,11 2,16+0,08* 20,3 2,13+0,08* 21,4

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,99±0,03 1,04+0,03* 5 1,03+0,03* 4

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,85+0,05 3,92+0,07* 19,2 3,89+0,07* 19,8

АЛТ, ед/л 23,1+1,03 23,5+1,04 1,7 23,3+1,03 0,9

ACT, ед/л 25,7+0,87 29,1± 1,02* 13,2 29,0+1,04* 12,8

КФК ед/л 110,8+5,1 110,8+5,0 0 107,6+5,0 2,9

ЩФед/л 86,2+2,15 85,4+2,39 2 84,5+2,66 2

Креатинин, мкмоль/л 75,7+1,57 76,1+1,78 0,5 76,6+1,96 1,2

Глюкоза, моль/л 3,86+0,12 3,98+0,13 3,1 3,99+0,13 3,4

Мочевая к-та, мг/% 5,37±0,12 5,41+0,14 0,7 5,53+0,16 3

Примечание. *р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями.

Через 1 месяц приема эндурацина уровень ОХС достоверно (р<0,001) уменьшался на 16,6%, ТГ (р<0,001) - на 20,3%, ХС ЛПНП (р<0,001) на 19,2%. Фракция ХС ЛПВП увеличилась на 5,1% (р<0,001). Через 6 месяцев терапии Э характер и степень выраженности изменений имели ту же направленность: величина ОХС достоверно (р<0,001) уменьшилась на 16,8%, ТГ - на 21,4% (р<0,001), ХС ЛПНП - на 19,8% (р<0,001), с увеличением фракции ХС ЛПВП на 4,1% (р<0,001). Количественная оценка соотношения ХС ЛПНП к ХС ЛПВП выявила его достоверное (р<0,001) снижение на 22,4% (табл. 11).

При этом у 31 (63,3%) и 42 (85,7%) пациентов имело место снижение ХС ЛПНП и ТГ соответственно, превышавшее 15%, что расценивалось как удовлетворительный гиполипидемический эффект.

По нашим данным, длительная курсовая терапия Э в дозе 2 г/сут. сопровождалась достоверным увеличением лишь ACT (р<0,001) на 13,2% и 12,8% через 1 и 6 месяцев соотвественно. Другие биохимические показатели, в частности АЛТ, КФК, ЩФ, креатинин, мочевая кислота и глюкоза не имели существенной количественной динамики. Следовательно, полученные нами данные свидетельствуют о хорошей переносимости и высокой безопасности Э в дозе 2 г/сут для длительной профилактической ан-

тиатерогенной терапии у больных ИБС, перенесших ИМ, ассоциированной с атерогенной дислипопротеидемией.

В процессе лечения Э у двух пациентов через 1 месяц наблюдения возникли побочные эффекты прием 2 г/сут: в одном случае больной жаловался на сильный зуд, в другом - имелось выраженное покраснение кожи. Препарат был отменен, а эти пациенты исключены из дальнейшего проспективного исследования.

Таблица 12

Динамика коронарной недостаточности, перфузии ЛЖ с 199Т1., дисфункции эндотелия и физической толерантности у больных ИБС, принимавших эндурацин (М ± ш)_

Показатель До лечения (п=51) 6 месяцев (п=49) р 0-1

ЧПС в сутки 1,71±0,25 1,10±0,16 <0,001

НТГ, табл./сут 0,97±0,16 0,74±0,13 0,006

ТФН, Вт 57,84±4,28 63,43±4,41 <0,001

ПДП, % 7,84±0,99 7,55±0,95 >0,05

Толщина комплекса Интима/Медиа, мм D-l.04i0.031 8-1,03±0,032 D-l.04i0.029 S-l.04i0.031 >0,05

На фоне 6-месячной курсовой терапией Э частота приступов стенокардии и суточная потребность 100

в нитроглицерине высокодостоверно снижались на 35,7% и на 23,7% соответственно (р=0,006 и р<0,001).

Физическая толерантность на фоне терапии Э возросла на 9,7% (р<0,001). Через 6 месяцев проспективного наблюдения по данным нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 199 ТЬ отсутствовли какие-либо изменения перфузии миокарда ЛЖ (табл. 12).

При длительном проспективном наблюдении показатели комплекса интима/медиа при ультразвуковой ангиографии, отражающие состояние функции эндотелия, также не претерпевали существенных изменений.

Несмотря на то, что в обеих группах отсутствовала достоверная динамика регресса ишемии миокарда, по сравнению с исходными данными, мы все же отметили тенденцию в сторону ухудшения перфузии ишеми-зированного миокарда у пациентов в группе плацебо, и практически стабильное состояние - в группе пациентов, принимавших эндурацин.

Таким образом, исследования динамики клинико-функциональных данных показали, что эндурацин способствовал улучшению клинического течения ИБС, проявлявшегося снижением количества приступов стенокардии в сутки на 35,7% (Р<0,001), уменьшением суточной потребности в нитроглицерине на 23,7% (Р=0,006) и увеличением ТФН на 9,7% (Р<0,001). Кроме того, эндурацин, снизив на 19,2% атерогенную фрак-

цию холестерина (ХС ЛПНП) и увеличив на 4,0% антиатерогенную фракцию (ХС ЛПВП), замедлелял развития атеросклеротического процесса, проявившегося достоверным предотвращением отрицательной динамики коронарной недостаточности, перфузии ишемизированного миокарда и эндотелиалыюй дисфункции по сравнению с группой плацебо.

8. Фармакокинетические исследования эндурацина

В исследование фармакокинетики Э были включены 8 больных ИБС, в возрасте от 48 до 78 лет., которым назначался эндурацин в дозе 0,5 г.

Регистрацию концентрации Э в сыворотке крови проводили до приема, через 30 минут, 2 часа, 6 часов, 8 часов, 11 часов и 24 часа после пе-рорального приема лекарственного препарата, для расчета показателей использовали математическую модель фармакокинетики при внесосуди-стом способе введения препарата. Модель позволяет рассматривать организм, как единое целое и уменьшение концентрации препарата в крови определяет с помощью константы скорости (элиминирования), которая не зависит от дозы препарата.

Максимальная концентрация эндурацина в крови при однократном пероральном приеме наблюдалась от 6 до 11 часов. Период полувыведения из организма колебался от 10 до 13 часов и в среднем составил 10,43 ± 0,43 ч. Эффективная и токсическая концентрации составили 36,64+4,61 мг/л и 61,06±3,02 мг/л соответственно. Константа элиминации равнялась 1,66+4,80 Ч"1, объем распределения - 4,77±1,03 мл, общий клиренс препарата - 669,60± 121,13 мл, начальная и поддерживающая дозы препарата - 3,85±0,24 мг/л и 3,68±0,24 мг/л соответственно, минимальная и максимальная стационарные концентрации 38,60±4,80 мг/л и 145,98±25,34 мг/л соответственно. Число повторных приемов, которые создают концентрацию, отличающуюся от стабильной не более чем на 10% составило 14,43±2,87. Концентрация препарата через определенное время его введения равнялась 7,42±1,78 мг/л.

Анализ этих показателей позволял с большой степенью вероятности предсказать характер изменений концентрации препарата в крови конкретного больного при курсовом лечении и определить эффективный рассчитанный уровень препарата при его стандартных назначениях.

Через 3 месяца приема препарата было отмечено повышение концентрации препарата в сыворотке крови на 10%, а через 6 месяцев - на 18% от исходных значений. Полученные кривые по группе плацебо имели

существенные различия с кинетическими кривыми эндурацина. На них наблюдался только лишь уровень никотиновой кислоты, который «естественно» находится в организме человека.

Таким образом, впервые установлены фармакокинетические параметры для эндурацина - лекарственного препарата пролонгированного действия (никотиновой кислоты в восковой матрице), которые позволяли произвести расчет оптимальной и индивидуальной схем дозирования лекарственного препарата и интервалы между приемами.

9. Влияние ингибиторов АПФ нового поколения фозиноприла, спираприла, моэксиприла на микроциркуляцшо и симптомы ХСН у больных постинфарктной дисфункцией ЛЖ

Благоприятное влияние различных препаратов нового поколения группы ингибиторов АПФ (фозиноприл, спираприл, моэкиприл) препаратов с Р-адреноблокирующим действием (метропролол, небивалол, карве-дилол) на качество жизни и прогноз больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и сердечной недостаточностью ставит проблему выбора конкретного лекарственного средства для определенного пациента. Поэтому число фармакологических представителей этих групп неуклонно растет, а спектр их клинического применения продолжает расширяться.

К концу 4-х недель приема Ф доза препарата в группе (п=24) составила 10,54±1,43 мг/сут. Антиангинальная эффективность Ф проявилась достоверным уменьшением ЧПС на 16,8% (р=0,002), суточной потребности в НТГ - на 16,4% (р=0,016), доза мочегонных препаратов, подобранная в контрольный период, имела тенденцию к снижению на 8,7% (р=0,12), произошло достоверное улучшение исходного ФК ХСН в 29,2% случаев (р=0,009). Отмечен достоверный рост ТФН по данным ВЭМ пробы на 66,6% (р=0,004) и теста 6-минутной ходьбы - на 9,4% (р=0,0042).

Проведенная 4-недельная терапия спираприлом в (средней дозе 3,31±0,52 мг/сут) у больных с умеренной и выраженной ХСН на фоне постинфарктной дисфункцией ЛЖ (п=20) обеспечивала уменьшение клинических проявлений ХСН, улучшила исходный ФК ХСН по группе в целом у 25,0% пациентов (р=0,044) и качество жизни - на 14,3% (р<0,05), повышала ТФН (по данным ВЭМ тестов) - на 36,3% (р=0,002). Выраженная гипотензивная реакция на прием первой дозы С имела место в одном случае (5,0%) и была устранена посредством коррекции его дозы.

Четырехнедельная курсовая терапия ингибитором АПФ моэксипри-лом в суточной дозе 7,5-15 мг обеспечивала эффективную коррекцию и вторичную профилактику постинфарктной дисфункции ЛЖ с умеренно

выраженной ХСН, снижала ЧПС - на 32,2%, уменьшала потребность в НТГ- на 36,4% и увеличивала ТФ! I - на 39,2%.

Рис 9. МЦР бульварной конъюнктивы больного К. до (А) и послс терапии молссилрилом (В). Динамика МЦР проявилась снижением тонуса спатмирояалных артериои, увеличилось количество капилляров на единицу площади Уменьшились проявления сладж-фекомена.

Компьютерная микроат ииграм.ма, * 75

Проведенная 4-недельная терапия Ф, С, M даже при сравнительно короткой продолжительности обеспечивала антиишем ич еску ю и гем о динамическую эффективность препарата, позитивно улучшила процессы МЦ у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с умеренной ХСН, и не вызывала появление побочных эффектов, требовавших отмены препаратов.

По данным ЛДФ, в ходе месячной терапии иАПФ Ф, С, M имело место увеличение базального кровотока на 7,9%, 9,4%, 30,8% соответственно. Данные биомикроскопии МЦР бульбарной конъюнктивы в этих группах больных также отражали благоприятные изменения в МЦР-. уменьшалась выраженность реологических нарушений крови (в частности, сладжирования эритроцитов), снизился повышенный тонус прека-пилляров и артериол (резистивное звено системы МЦ), уменьшался пе-риваскулярный отек конъюнктивы, В связи с этим КИС достоверно (р<0,01 ) снижался на фоне терапии Ф, С, M на 5,9%, 12,2% и на 21,7% соотвественно, отражая оптимизацию микрогемодинамики.

10. Возможность использования суперселективного Ргадреноблокатора с NO-модулирующими эффектами небнвололя у больных, перенесших инфаркт миокарда с сопуствующнм СД2тнпа и подвергшихся коронарному шунтированию

В данном разделе представлены результаты, полученные при изучении антиишем инее кой, гемодинамической и метаболической эффектив-

ности Ргадреноблокатора третьего поколения с дополнительными эндо-телиальными КО-модулирующими свойствами небиволола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных ИБС, с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с СД типа 2, подвергшиеся АКШ.

Таблица 13

Динамика АД, ЧСС, физической толерантности и качества жизни

после 8 - недельной терапии [^-адреноблокаторами (М±ш)_

Показатель Небивапол Беталок ЗОК

исходно 8 нед. Д,% исходно 8 нед. Д,%

ЧПС в сут. 1Д±0,5 0,5±0,3 73,8* 1,9±0,5 0,6±0Д 67,8**

НТГ, табл./сут 1,1 ±0,5 0,2±0,2 78,6* 1,5±0,5 0,5±0,2 69,1*

САД, мм рт. ст. 150,5±2,8 121,5±2,5 19,3** 151,3± 6,4 123,3=Й,6 18,5**

ДАД, мм рт. ст. 93,8±2,3 75,6+2,1 19,4** 93,3±3,1 78,1±1,7 16,4**

ЧСС в 1 мин. 75,9£2,8 64+1,1 15,7** 75,4±2,8 62,4±0,7 17,2**

ТФН, Вт 70±10,1 75,6±9,9 7 9** 51Д±8,8 64,1±10,1 25,3*

Качество жизни, баллы 22,1±2,1 16,8+23 24** 27,3±3,1 21,3±2,7 22**

ФВ ЛЖ, % 54,8±2,6 56,9±1,6 3,8 51,7±2,8 53,1±3,1 2,6

Тест 6 - мин. ходьбы, м 316,± 11Д 362,4±11,1 14,5** 298,0± 14,1 326,0± 15,7 9,4**

ОПСС 2672,6+24 1,2 2108,3± 147,9 21,1* 3327Д+ 366,8 22653+ 155,7 31,9**

СИ, л/м2 1636,4± 161,4 1880,5+ 135,2 14,9* 1400,9± 99 1782,1± 119,7 27,2**

Примечание. ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, СИ - систолический индекс, * - р<0,05; ** - р<0,01 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями.

В исследование вошли 40 больных ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, и перенесшие ИМ. Больные были распределены в 2 группы. Пациенты 1-й группы (п=20) в течение 8 нед. получали небиволол в средней дозе 4,2±0,3 мг/сут, во 2-й группе (п=20) - метопролол СИ/ХЬ в среднем 46,5±6,2 мг/сут.

Небиволол в средней дозе 4,2±0,3 мг/сут и Беталок ЗОК в дозе 46,5±6,2мг/сут уменьшали частоту и тяжесть (на 73,8 % и 67,8%) стенокардии, снижали суточную потребность (на 78,6% и 69,1%) в нитроглицерине, повышали физическую толерантность на 7,9% и 25,3% соответ-

ственно (табл. 13). Устойчивый достоверный (р<0,01) гипотензивный эффект как в отношении САД, так и ДАД при мягкой и умеренной артериальной гипертензии, сопутствующей ИБС, достигался под влиянием небиволола и метопролола СЯ/ХЬ в течение 1-1,5 недель курсовой терапии. ФВ ЛЖ не претерпевала существенных изменений, в то время как ОПСС достоверно уменьшалось на 31,9%, при этом СИ увеличивался на 27,2% (р<0,01) в группе метопролола; аналогичные показатели в группе небиволола составили 21,1% и 14,9% соответственно.

Таблица 14

Влияние 8-неделыюй терапии Ргадреноблокаторами небивололом и метопролол СЯ/ХЬ на липидный спектр крови и углеводный обмен (М±т)_

Показатель Небиволол Метопролол СЯ/ХЬ

исходно 8 недель Д,% Исходно 8 недель Д,%

ОХС, ммоль/л 6,0±0,3 5,8±0,3 3,3 6,1±0,4 5,4±0,3 11,5

ХС ЛПИП, ммоль/л 4,1 ±0,2 4,1±0,3 - 4,1±0,3 3,6±0,3 12,2

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,0±0,04 1,0±0,04 - ! ,0±0,04 0,9±0,03 10

ТГ, ммоль/л 2,3±0,3 1,7±0,1 26* 2,4±0,2 2,3±0,3 4,2

Базальный уровень глюкозы, ммоль/л 6,8±0,5 6,2±0,3 8,8 6,8±0,3 6,5±0,4 4,4

Примечание. * - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями.

Оба препарата не оказывали неблагоприятного влияния на углеводный обмен и липидный спектр крови (табл. 14).

К концу 2-го месяца терапии качество жизни пациентов, которое оценивалось по опроснику МЬНБ<3, в группе небивалола повысилось на 24% (р<0,01), а в группе метапролола - на 22% (р<0,01).

Таким образом, было показано, что кардиоселективные ргадрено-блокаторы нового поколения небиволол и метопролол СЯ/ХЬ обладают антиишемическими и метаболическими эффектами при лечении больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с СД 2 типа.

11. Антиишемическая эффективность, влияние на качество жизни и вариабельность ритма сердца а,-, рг р2-адреноблокатора карведнлола, селективного ргадреноблокатора атенолола и их комбинаций с ингибитором АПФ фозиноприлом

На первом этапе исследования 25 пациентам 1-й группы в течение месяца на фоне базовой терапии назначался карведилол (средняя доза составила 24,4±2,0 мг/сут), а 25 пациентам 2-й группы - атенолол (44,1±5,1 мг/сут). На втором этапе исследования пациентам обеих групп еще на 1

месяц назначался дополнительно иАПФ фозиноприл в средней суточной дозе 15,1±1,7 и 14,3±1,9 мг соответственно.

Антиангинальный эффект К и А у пациентов 1 и 2-й групп проявлялся статистически значимым (р<0,05) уменьшением ЧПС соответственно на 25,6% и 19,2%, суточной потребности в НТГ - на 26,9% (р<0,01) и 20,7% (р<0,05), достоверным (р<0,01) ростом ТФН на 54,3% и 37,6% соответственно. Регресс клинической манифестации ХСН у больных 1 и 2-й групп проявлялся уменьшением ФК недостаточности кровообращения по классификации ИУНА соответственно на 39,1% (р<0,01) и 31,8% (р<0,05). Спустя месяц на фоне приема БАБ К и А статистически значимой динамики со стороны показателей внутрисердечной гемодинамики и геометрии ЛЖ выявлено не было. В то время как дополнительная 4-недельная комбинированная терапия БАБ и Ф (2,5-40 мг/сут) приводила к росту фракция выброса ЛЖ на 7,4% (р<0,05) и 6,8% (р<0,05) в 1 и 2 группах соотвестввенно.

Качество жизни пациентов, оцениваемое по опроснику МЬНГр, к концу 2-го месяца комбинированной терапии в группе атенолола повышалось на 44,3% (р<0,001), составив 29,7 балла, а в группе карведилола -на 47,8% (р<0,001), составив 32,3 балла, главным образом за счет изменения ответов на вопросы, отражающих выраженность симптомов ХСН и ограничений в повседневной жизни.

Применение К и А в течение 4 недель в индивидуально подобраной дозе привело к клинически и статистически значимому снижению ЧСС. В 1-й группе средняя продолжительность интервалов 11-11 ЭКГ возросла на 19,2% (р<0,001), во 2-й - на 14,8% (р<0,05). Данный эффект сохранялся и после того как терапию р-адреноблокаторами дополнили фозинопилом.

У пациентов обеих групп статистически значимо возрастали значения временных показателей ВРС: БОГ-П^, г-МББО, р№450. В группе К эти показатели возросли на 13,0% (р<0,001), 26,7% (р<0,05) и 64,3% (р<0,001), в группе А - на 52,7% (р<0,05), 41,6% (р<0,05) и 73,3% (р<0,05) (табл. 15).

В группе К значение мощности высокочастотной составляющей спектра ВРС повысилось на 41,9% (р<0,05), а соотношение ЬЕ/НР снизилось на 56,8% (р<0,001), в группе А спектральные характеристики ритма сердца изменялись аналогичным образом - мощность ОТ возросла на 47,8% (р<0,05), отношение 1Л7НР снижалось на 40,8% (р<0,001).

Терапия фозиноприлом в течение четырех недель (препарат назначали больным 1, 2-й групп дополнительно к БАБ) не повлекла за собой статистически значимого изменения параметров дисперсии ритма сердца, хотя

у большинства пациентов наблюдалась благоприятная тенденция к повышению значений временных и спектральных показателей ВРС.

Таблица 15

Влияние р-адреноблокаторов (карведилол и атенолол) и их комбинации с фозиноприлом _на показатели ВРС у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (М±ш)_

Показатели ВРС 1-я группа (п=25) 2-я группа (п=25)

До лечения К К + Ф До лечения А А + Ф

К-Яср, мс 790,4± 20,2 942,4±18,1 ** 960,1±163 ** 807,3± 23,5 926,8±58,0 * 942,4±51, 0*

БОШ, мс 32,3±4,4 36,5±2,9 +* 39,3±2,1 ** 29,6±2,5 45,2±3,8 # 47,2±4,7 +

г-МБЗО, мс 16,5±2,2 20,9±2,3 * 22,3±2,6 * 14,9±2,1 21,1±1,6 * 19,6±1,8 *

рШ», % 1,4±0,2 2,3±0,2 ** 2,7±0,2 *+ 1,5±0,9 2,6±0,8 * 2,6±0,8 *

ЬР, мс2 274,4± 59.2 219,0±38,8 22б,6±42,2 261,9± 48,1 245,2±43,0 256,8±42,4

НР, мс2 72,9± 15,8 103,5±28,4 * 113,8±31,4 * 67,1± 13,0 99,2±12,8 * 101,3±15,0 *

ЬР/НР, усл.ед 4,4±1,1 1,9±0,6 ** 1,8±0,5 * 4,9±0,8 2,9±0,6 ** 2,8±0,3 *

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями.

Таким образом, 4-недельная терапия Р1-2-, а1-адреноблокатором кар-ведилолом (24,4+2,0 мг/сут) и р 1-адреноблокатором атенололом (44,1±5,1 мг/сут) одинаково эффективно корригировала депрессию вариабельности ритма сердца у больных с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью, повышая общую дисперсию ритма сердца, преимущественно за счет увеличения ее компонентов, обусловленных влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Данный эффект сохранялся и после того как терапию этими р-адреноблокаторами дополнили фозиноприлом с тенденцией к дальнейшему увеличению значений временных и спектральных показателей ВРС.

Выводы

1. При ИБС с многососудистым стенозирующем коронарном атеросклерозом в процессе 6-месячного восстановительного лечения больных ИМ, подвергшихся АКШ, на ранних этапах наблюдения у 91% пациентов достигается уменьшение (р<0,001) проявлений коронарной недостаточ-

ности на 92%, увеличение физической толерантности в 2 раза в результате восстановления перфузии ишемизированного миокарда.

2. У больных ИБС, подвергшихся АКШ, к 10 году проспективного наблюдения неуклонно нарастали клинические проявления коронарной недостаточности с увеличением частоты рецидивов стенокардии, достоверным ухудшением перфузии миокарда на 97,8%, сопровождавшихся снижением физической толерантности на 42,1% с риском летальных исходов -11,1%, повторных ИМ - 19,4%, ОНМК - 4,2%.

3. На этапах 10-летнего проспективного наблюдения у больных ИБС, перенесших АКШ, не выявлено негативного влияния гипертонической болезни и избыточной массы тела на развитие коронарной недостаточности и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем уже через 1 год после АКШ, показано достоверное влияние табакокурения (р<0,01-0,001) на прогрессирование коронарной недостаточности, а через 3 года после прямой реваскуляризации миокарда - высокого уровня ХС ЛПНП (> 3,5 ммоль/л) и ТГ (> 1,7 ммоль/л).

4. Наиболее значимое влияние у больных ИБС (спустя 10 лет после АКШ) на прогрессирование коронарной недостаточности и твердые конечные точки оказывали следующие факторы: табакокурение, увеличивавшее в 6 раз количества летальных исходов, в 5,7 раза встречаемость неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и высокий уровень ХС ЛПНП (> 3,5 ммоль/л). Последнему сопутствовало увеличение в 2,3 раза (р<0,01) частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и высокий уровень летальных исходов (14,8%). Менее выражено, но весьма значимо, было влияние высокого уровня ТГ и сниженного уровня ХС ЛПВП. Летальность и частота развития сердечно-сосудистых событий у этой категории больных увеличилась более чем в 2 раза.

5. На эффективность восстановительного лечения больных, перенесших ИМ и подвергшихся АКШ, достоверно влияли следующие патогенетические факторы: через 3 года - тяжесть многососудистого стенози-рующего коронарного атеросклероза, низкая физическая толерантность (<50 Вт); через 5 лет - низкая и умеренно сниженная физическая толерантность (<100 Вт) и повышенный уровень КДД ЛЖ (>12 мм рт.ст.), через 10 лет - неполная реваскуляризация миокарда.

6. Профилактическое назначение больным ИБС после АКШ статинов (флувастатина, аторвастатина, симвастатина, розувастатина) в адекватных дозах в течение 6-12 и более месяцев в 2 раза уменьшало (р<0,05) частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК) по сравнению с пациентами, не принимавшими ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.

7. У больных ИМ, подвергшихся АКШ, уже при 3-месячной профилактической терапии статинами, в частности аторвастатином - 20 мг/сут, флувастатином - 80 мг/сут, на фоне высокодостоверного (р<0,001) снижения ХС ЛПНП (соответственно на 38% и 33,1%) достигалось положительное влияние на состояние микроциркуляции ишемизированного миокарда и системного кровообращения, способствуя регрессу клинических проявлений коронарной недостаточности.

8. Длительная (2-летняя) холестеринснижающая терапия флувастатином в суточной дозе 20-40 мг у больных ИМ, подвергшихся АКШ, обеспечивала снижение в крови уровня ХС ЛПНП - на 19,2-23,9% (р<0,05-0,001) и регресс коронарной недостаточности (снижая частоту и тяжесть приступов стенокардии на 74%, суточную потребность в нитроглицерине - на 88%, повышая физическую толерантность - на 31%).

9. Назначение флувастатина по усовершенствованной методике в среднесуточной дозе 40 мг (80 мг через день) в процессе 24-недельного курсового применения показало его выраженную гиполипидемическую и гипотриглицеридемическую эффективность у 93% пациентов (препарат снижал уровень ОХС на 20,0%, ХС ЛПНП - на 26,3%, ТГ - на 23,3%), уровень ХС ЛПВП достоверно возрастал (на 8,3%).

10. Курсовая 6-месячная терапия эндурацином снижала (р<0,001) уровень ОХС на 16,8%, ТГ - на 21,4%, ХС ЛПНП - на 19,8% и увеличивала ХС ЛПВП на 4,1%, при этом отмечено уменьшение частоты и тяжести стенокардии на 35,7%, суточной потребности в нитроглицерине - на 23,7% и прирост физической толерантности на 9,7%. Установлено, что доза эндурацина 0,876 г/сут достаточна для достижения оптимальной концентрации в сыворотке крови (по данным фармакокинетики), но через 3 месяца приема препарата ее необходимо уменьшить от исходного уровня на 10%, а через 6 месяцев - на 18%.

11. Курсовая 4-недельная терапия р,.2-, схрадреноблокатором карве-дилолом (24,4+2,0 мг/сут) и ргадреноблокатором атенололом (44,1±5,1 мг/сут) одинаково эффективно корригирует депрессию вариабельности ритма сердца у больных с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью, повышая общую дисперсию ритма сердца, преимущественно за счет увеличения ее компонентов, обусловленных влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Данный эффект сохранялся и после дополнительного назначения иАПФ фозиноприла сопровождаясь дальнейшим увеличением значений временных и спектральных показателей ВРС.

12. У больных, перенесших ИМ с развитием постинфарктного ремо-делирования сердца и ЛЖ-сердечной недостаточности курсовая 445

недельная терапия ингибиторами АПФ фозиноприлом, моэксиприлом, спираприлом обеспечивала уменьшение клинических проявлений и ФК ХСН (в 25,0% - 29,2% случаев) и достоверно увеличивала физическую толерантность (на 36,3% - 66,6%), эффективно корректировала расстройства микроциркуляции, обеспечивая достоверный (р<0,01) прирост ба-залыюго кровотока в микроциркуляторном русле и снижение суммарного конъюнктивалыюго индекса (на 5,9% - 21,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиологам, кардиохирургам, реабилитологам и специалистам других дисциплин следует учитывать в клинической практике, что тяжелое течение коронарной недостаточности с частыми рецидивами стенокардии, повторными инфарктами миокарда, острыми нарушениями мозгового кровообращения у больных ИБС уже через 1, 3 года после АКШ часто связано с неконтролируемым курением и атерогенной дислипидемией.

2. На этапах реабилитации у больных ИБС после КШ рекомендуется дополнительно использовать методику по оценке риска развития сердечно-сосудистых событий в качестве обоснования дополнительных рекомендаций для улучшения отдаленного прогноза.

3. На этапах наблюдения после АКШ в качестве предикторов высокого риска развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, перенесших ИМ, следует использовать количественные показатели, характеризующие развитие нарушений внутрисердечной гемодинамики (в частности, повышенный уровень КДД ЛЖ), сниженную физическую толерантность, многососудистый характер атеросклеротического поражения КА, а также неполную реваскуляризацию миокарда.

4. Длительное (6-12 мес. и более) использование ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы (аторвастатина в дозе 10-20 мг/сут, флувастатина в дозе 40-80 мг/сут) оказывает положительное влияние на клиническое течение ИБС, более чем в 2 раза снижает частоту развития повторных сердечнососудистых событий (ИМ, ОНМК), корригирует нарушения микроциркуляции, не сопровождается негативными побочными эффектами.

5. Модифицированная методика приема ингибитора ГМГ КоА-редуктазы флувастатина по 80 мг через день по эффективности влияния на липидный спектр крови соответствует ежедневному приему 40 мг препарата и поэтому может быть рекомендована для длительной профилактической коррекции атерогенной гиперхолестеринемии.

6. Использование эндурацина для коррекции нарушений липидного обмена наиболее эффективно у больных с гипертриглицеридемией при

умеренном повышении ХС ЛПНП и (или) при высоком соотношением ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Начальная эффективная доза эндурацина составляет 0,876 г/сут, по истечении 3 месяцев - должна быть снижена до 0,78, а через 6 месяцев - до 0,71 г/сут.

7. Для предотвращения нарушений вариабельности ритма сердца, часто ассоциируемых с опасными для жизни тахиаритмиями у больных ИБС с ХСН II-III ФК, рационально и безопасно профилактическое 4-недельное использование ßi.2-, агадреноблокатором карведилолом в дозе 6,2525 мг/cyr на фоне терапии иАПФ фозиноприлом в дозе 10-40 мг/сут.

8. Больным ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с умеренно выраженной ХСН (II-III ФК по NYHA) и сниженной ФВ ЛЖ (в среднем < 36%) следует назначать ингибиторы АПФ (фозиноприл, моэксиприл, спираприл), так как эти препараты, обладая антиишемиче-ской и гемодинамической эффективнстыо, даже при сравнительно короткой продолжительности их приема позитивно улучшают процессы микроциркуляции.

9. С целью эффективной вторичной профилактики ишемической дисфункции миокарда у больных ИБС с СД типа 2, перенесших ИМ и АКШ, целесообразно применение лекарственной формы метопролола сукцината CR/XL (с замедленным высвобождением действующего вещества) в дозе 12,5-100 мг/сут и суперселективного ßi-адреноблокатора нового поколения с NO-модулирующей активностью небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут, которые обеспечивали хорошую переносимость, предотвращали постинфарктное ремоделирование, повышали ФВ ЛЖ, физическую толерантность и качество жизни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика дефектов капиллярной перфузии миокарда в процессе реабилитации больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию // Тез. докл. симп. «ИБС: синдром X, динамическая коронарная стенокардия, безболевая ишемия миокарда», Томск, 1992. - С. 62 (А.Т. Тепляков, В.В. Пекарский, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, A.M. Чернявский, Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина).

2. Реабилитация больных с постинфарктной ишемией миокарда после аортокоронарно-го шунтирования // Тез.итог. конф. «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Иркутск, 1992. - С. 86-87 (A.A. Гарганеева, A.M. Чернявский, В.Д. Аптекарь, Н.В. Виноградов).

3. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных ИБС после АКШ по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 // Тез.док. региональной конференции «Реабилитация больных ИБС, церебральной ишемией, АГ», Томск, 1993. - С. 13 (А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, A.M. Чернявский, В.И. Чернов).

4. Возможности ранней диагностики осложнений у больных ИБС после АКШ // Тез.док. региональной конференции «Реабилитация больных ИБС, церебральной ишемией, АГ», Томск, 1993. - С. 12 (В.Д. Аптекарь, С.С. Карташова).

5. Эффективность прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС при окклюзиро-вании двух и более коронарных артерий // Тез.Всер. научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи», С-Петербург, 1993. - С. 487-488 (А.Т. Тепляков,

B.В. Пекарский, В.Д. Аптекарь, С.С. Карташова, А.М. Чернявский, Ж.В. Веснина, Ю.Б. Лишманов, А.Ю. Федоров, Т.А. Степачева, М.З. Алугишвили).

6. Особенности перестройки системной и легочной миокардиальной микроциркуляции у больных инфарктом миокарда // Тез.ТЗсер. научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи», С-Петербург, 1993. - С. 38-39 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков,

C.В. Семенова, И.Ю. Мазурин, В.Д. Аптекарь, В.И. Чернов, В.И. Варваренко).

7. Резидуальная ишемия миокарда в ранние сроки после АКШ // Тез.докл. V научной сессии «Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии», Томск, 1993. - С. 74-75 (А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь).

8. Ранние нагрузочные тесты в прогнозировании неблагоприятных исходов аортокоро-нарного шунтирования на стационарном этапе реабилитации больных ИБС // Тез. докл. I Конгресса кардиологов Центральной Азии, Алма-Ата, 1993. - С. 337 (А.Т. Тепляков,

A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, С.С. Карташова, А.М. Чернявский, А.Ю. Федоров).

9. Динамика восстановления физической работоспособности у больных ИБС через год после АКШ // Тез. докл. симпозиума «Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Красноярское Загорье, 1994. - С. 103 (А.Т. Тепляков,

B.В. Пекарский, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, А.М. Чернявский).

10. Прогнозирование острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию // Тез. докл. научно-практической конференции «Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функциональные типы, диагностика, лечение», Иркутск, 1994. - С. 4-5 (А.Т. Тепялков,

A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, В.В. Пекарский, А.М. Чернявский, А.Ю. Федоров).

11. Эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда с левожелудочковой сердечной недостаточностью, подвергшихся АКШ // Тез. докл. научно-практической конференции «Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфо-функционапьные типы, диагностика, лечение», Иркутск, 1994. - С. 82-83 (А.Т. Тепялков, A.A. Гарганеева,

B.Д. Аптекарь, В.В. Пекарский, А.М. Чернявский, В.И. Варваренко).

12. Новый способ диагностики ишемически уязвимых глубоких и субэндокардиальных слоев миокарда // Тез. докл. отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 1994. - С. 12 (В.Д. Аптекарь).

13. Нагрузочные фармакологические тесты в прогнозировании послеоперационных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда // Тез. докл. отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 1994. - С. 40 (A.A. Гарганеева,

A.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, В.В. Пекарский, А.М. Чернявский).

14. Клинико-коронарографические и радионуклидные сопоставления при реабилитации больных ИБС после АКШ // Тез. докл. отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 1994. - С. 181 (А.Т. Тепляков, В.В. Пекарский, A.A. Гарганеева,

B.Д. Аптекарь, А.М. Чернявский).

15. Сопоставление диагностической информативности прямых и косвенных методов оценки внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС с латентной сердечной недостаточностью // Тез. докл. научной конференции «Перспективные методы функциональной диагностики», Барнаул, 1994. - С. 12 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепялков, В.Д. Аптекарь, М.З. Алугишвили).

16. Коронарографическая и рздионуклидмая оценка транзигорных ишемических расстройств интраморальных и субэндокардиальных слоев миокарда при его инфариировании // Тез. докл. симпозиума «Ангиографическая диагностика и лечение ИБС», Томск, 1994. - С. 92 (А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, А.Ю. Федоров, Ю.Б. Лишманов, Т.А. Степачева).

17. Частота желудочковых аритмий после успешного АКШ, у больных, перенесших инфаркт миокарда II Тез. докл. регион, конференции «Актуальные проблемы в Сибири и на крайнем Севере», Тюмень, 1994. - С. 67 (А.Т. Тепляков, В В. Пекарский, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, A.M. Чернявский, Т.А. Степачева).

18. Раннее прогнозирование исходов прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС на стационарном этапе //Кардиология 1995; 5: 73-74 (А.Т. Тепляков, В.В. Пекарский, В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, С.С, Карташова, A.M. Чернявский, И.В. Варваренко).

19. Актуальные вопросы реабилитации больных инфарктом миокарда, подвергшихся коронарному шунтированию // Всероссийский симпозиум "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России", Москва, 1995. - С. 85-86 (А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, A.M. Чернявский, Ю.Б. Лишманов, С.С. Карташова, А.Ю. Федоров, P.C. Карпов).

20. Количественная оценка перераспределения кровотока в прогнозировании эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда после аортокоронарного шунтирования // Тез.докл. конфер., посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии «Новое - в практику кардиологии», Тюмень, 1995. - С. 56 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, Н.Г. Кривоногое, С В. Семенова, A.M. Чернявский, О.В. Соловьев, Ю.Б. Лишманов).

21. Прогредиентная ишемия миокарда при редуцировании кровообращения по коронарным шунтам // Тез.докл. юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИК и ПК, Тюмень, 1995. - С. 130 (А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь,

A.Ю. Федоров, Е В. Петраченко, С В. Семенова, Т.Г. Браславская).

22. Клинико-функциональные особенности обратного развития коронарной и миокардиаль-ной недостаточности у больных ИБС после прямой реваскуляризации миокарда // Тер. архив 1996; 4: 36-40 (AM. Чернявский, A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.М. Шипулин,

B.Д. Аптекарь,).

23. Возможности антиишемической, антиаритмической и гипотензивной терапии антагонистами кальцияи ингибиторами АПФ у кардиохирургических больных. // Тез. докл. Сибирского симпозиума по электростимуляции, Томск, 1996. - С. 115 (А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, Е.В. Рыбальченко, A.M. Чернявский, H.H. Федосова, Н.В. Горбунова, H.A. Бичан, В.В. Колюжин, М.В. Зеневич).

24. Эффективность реабилитации больных ИБС через 12 месяцев после аортокоронарного (состояние перфузии миокарда по результатам сцинтиграфии миокарда с TL-199) // Сборник научных трудов (статьи) «Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями с помощью физичес-ких методов», посвя-щенный 15-летию санатория «Красноярское загорье», Красноярск, 1996. - С. 10-13 (Е.В. Рыбальченко, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, A.M. Чернявский, Ж.В. Веснина, А.Т. Тепляков).

25. Хирургическое лечение аневризм левого желудочка II Тез. докладов Сибирского Симпозиума по электростимуляции и хирургическому лечению аригаий и сердечной недостаточности, Томск,- 1996. - С. 118 (AM. Чернявский, В.Е. Бабокин, В.Д. Аптекарь, В.И. Чернов).

26. Динамика развития коронарной недостаточности и перфузии миокарда с Т1-199 в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтрования ИБС II Сб. труд. 1 СевероЗападной науч.-праюгич. конференции по проблемам внезапной смерти, С.-Петербург, 1996. - С. 66 (А.Т. Тепляков, В.В. Пекарский, В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, A.M. Чернявкий).

27. Клиническая эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда через 1 и 3 года после коронарного шунтирования. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летиго санатория «Синегорские минеральные воды», Южно-Сахалинск, 1996. - С. 143-144 (А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, А.М. Чернявский, Т.Н. Браславская, О.В. Соловьев, Е.В. Рыбальченко, Л.Ю. Проскурня).

28. Прогнозирование редуцирования кровотока по аортокоронарным шунтам при реабилитации больных инфарктом миокарда // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию санатория «Синегорские минеральные воды», Южно-Сахалинск, 1996. - С. 145 (В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, А.М. Чернявский. А.Ю. Федоров, С.П. Семитко, С.С. Карташова).

29. Эволюция ишемической дисфункции левого желудочка после коронарного шунтирования у больных гиперхолестеринемией // Тез. докл. научной конференции сердечнососудистых хирургов «Актуальные проблемы корнарной и сосудистой хирургии», Москва, 1996. - С. 36 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, Е Ю. Коломин).

30. Показатели транскапиллярного обмена кислорода в прогнозировании исходов прямой реваскуляризации миокарда // Тез. докл. научной конференции «Актуальные проблемы корнарной и сосудистой хирургии», Москва, 1996. - С. 35 (А.Т. Тепляков, Т.Г. Браславская, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, А.М. Чернявский).

31. Влияние гиполипидемической терапии на клиническое течение ИБС и динамику липидного спектра плазмы крови у больных ИБС с гиперхолестеринемией, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования // Тез.докладов научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Кишинев,

1996. - С. 57 (Е.Ю. Коломин, В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, P.C. Карпов).

32. Прогрессирование стенокардии и проходимость коронарных шунтов через 1-3 года после реваскуляризации миокарда // Тез. докл. науч. Конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сердечно-сосудистых завоеваний», Кишинев, 1996. - С. 179 (В.Д. Аптекарь,

A.Т. Тепляков, АА. Гарганеева, Е.В. Рыбальченко, А.М. Чернявский, А.Ю. Федоров).

33. Влияние ингибитора АПФ капотена на гемодинамику и физическую толерантность у больных после АКШ // Тез. докл. науч. Конференции «Актуальные проблемы хирургии» Сборник тезисов конференции, посвященной 60-летию В.В.Пекарского, Томск, 1997. -С. 112 (Т.Г. Браславская, Е.В. Рыбальченко, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, С.П. Семитко,

B.В. Колюжин, А.Т. Тепляков).

34. Влияние мевакора на клиническое течение ИБС у больных инфарктом миокарда и подвергшихся операции коронарного шунтирования // Тез. докл. науч. Конференции «Актуальные проблемы хирургии» Сборник тезисов конференции, посвященной 60-летию В.В.Пекарского, Томск, 1997. - С.116-117 (А.Т. Тепляков, В.Д. Агггекарь, A.A. Гарганеева, Е.Ю. Коломин, Н.М. Желтоногова, А.М. Чернявский, P.C. Карпов).

35. Профилактика прогрессировать атеросклероза экдурацином и лесколом после коронарного шунтирования больных ИБС с гиперхолестерин-емией // Сборник трудов молодых ученых-терапевтов к 100-летию со дня рождения академика РАМН Д.Д.Яблокова, Томск, 1997. - С. 5-6 (В.Д. Аптекарь, Е.Ю. Коломин).

36. Влияние флувастатина на клиническое течение ИБС у больных перенесших ИМ // Тез. докладов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва,

1997. - С. 9 (В.Д. Аптекарь, Е.Ю. Коломин, А.Т. Тепляков, Н.М. Желтоногова).

37. Фармакокинетика эндурацина // Тез. докладов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 1997. - С. 52 (Е.А.Ивановская, В.Д. Аптекарь, Е.Ю. Коломин).

38. Применение эндурацина для коррекции нарушений липидного обмена у больных ИБС // Тез. докладов IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 1997. - С. 63 (Е.Ю. Коломин, В.Д. Аптекарь, Н.М. Желтоногова, P.C. Карпов).

39. Применение эндурацина для коррекции нарушений липидного обмена // Тез. докл. науч. Конференции «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 1997. - С. 36 (Е.Ю. Коломин, В.Д. Аптекарь, Н.М. Желтоногова).

40. Динамика коронарной недостаточности через 1 и 3 года после АКШ у больных без нарушений липидного обмена // Тез. докл. науч. конференции «Актуальные проблемы кардиологии», Томск, 1997. - С. 136 (Е В. Рыбальченко, A.A. Гарганеева, A.M. Чернявский, В.Д. Аптекарь).

41. Эффективность калотена и адалата у больных стенокардией, подвергшихся аортокоро-нарному шунтированию // Тез.докладов конференции курортологов и физиотерапевтов России, Иркутск, 1997. - С. 104 (Е.В. Рыбальченко, В.Д. Аптекарь, AT. Тепляков, A.M. Чернявский).

42. Терапевтический эффект антагонистов кальция и ингибиторов АПФ при реабилитации больных инфарктом миокарда и после аортокоронарного шунтирования // Тез.докладов конференции курортологов и физиотерапевтов России, Иркутск, 1997. - С. 84 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.В. Калюжин, Е.В. Рыбальченко, В.Д. Аптекарь, С П. Семитко, О.В. Соловьев, A.M. Чернявский, P.C. Карпов).

43. Отдаленные (через 1-3 года) результата коронарного шунтирования больных ИБС с умеренной дислипопротеидемией // Тез. докл.. междунар. научно-праетич. конф., Тюмень, 1997. - С. 8 (В.Д. Аптекарь, А.Т, Тепляков, A.A. Гарганеева, Е.В. Рыбальченко, Е.Ю. Коломин,

A.М. Чернявский, А.Ю. Федоров, Н.М. Желтоногова).

44. Связь уровня ХС-ЛПВП с острым инфарктом миокарда в анамнезе // Тез. докл.. междунар. научно-практич. конф., Тюмень, 1997. - С. 29 (Е.Ю. Коломин, В.Д. Аптекарь, H.A. Федорова, Н.М. Желтоногова, P.C. Карпов).

45. Results of coronary artery bypass grafting in CAD patients having moderate dyslipopro-teidaemia //J. International Angiology.-1997.-V. 16, Suppl.l.- P. 125 (соавт. A.M. Chernjavski, V.M. Shipulin, V.D. Aptekar, A.T. Tepljakov, I.V. Lusta, A.A. Garganeeva).

46. Prophylaxis of CHD in coronary bypass grafting patients having DLP // Abstracts from The 4th International Conference on Preventive Cardiology. - Montreal, 1997. - P. 346B (R.S. Karpov, A.T. Teplyakov, E.J. Kolomin, V.D. Aptekar).

47. Smoking and Blood Lipid Spectrum Dale in IHD Patients // The 10th World Conference on Tobacco or Health. - Beijing, China, 1997. - P. 521 (E.J. Kolomin, V.D. Aptekar, R.S. Karpov).

48. Антиангинальный и гемодинамический эффект антагониста кальция адалата у больных стенокардией, подвергшихся АКШ // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Иркутск, 1997. - С. 193-194 (Е.В. Рыбальченко, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, Л.Ю. Проскурня).

49. Профилактика прогрессирования атеросклероза эндурацином и лесколом после коронарного шунтирования больных ИБС с гиперхолестеринемией П Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», Иркутск, 1997. - С. 197-198 (В.Д. Аптекарь, Е.Ю. Коломин, А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева).

50. Применение флувастатина у больных ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования // Кардиологий 1997; 12: 12-14 (P.C. Карпов, А.Т. Тепляков, Е.Ю. Коломин,

B.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, A.A. Соколов, В.И. Чернов, Н.М. Желтоногова).

51. Течение коронарной недостаточности у больных ИБС с умеренной дислипопротеилеми-ей, подвергшихся коронарному шунтированию // Сб. тезисов Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца», Кемерово. - 1998. - С. 126 (В.Д. Аптекарь, A.T. Тепляков, A.A. Гарганеева, Е.Ю. Коломин, Н.М. Желтоногова, A.M. Чернявский, Ю.М. Огарков, В.В. Колюжин).

52. Применение флувастатина у больных ишемической болезнью сердца тяжелых функциональных классов, перенесших инфаркт миокарда // Тез. докл. научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний», Тюмень, 1998. - С. 8 (В.Д. Агггекарь, Е.Ю. Коломин, Н.М. Желтоногова, Е.Ю. Пушникова, А.Т. Тепляков).

53. Фармакокинетика эндурацина, // Химикофармацевтаческий журнал 1998; 12: 3-4 (Е.А. Ивановская, И.В. Хавалкин, ЕЮ. Коломин, В.Д. Аптекарь, P.C. Карпов, А.Т. Тепляков).

54. Раннне и отдаленные (через 3 года) результаты коронарного шунтирования у больных ИБС с умеренной дислипопротеидемией // Терапевтический архив 1998; 12: 35-38 (AT. Тепляков, В.Д Аптекарь, Е.Ю. Коломин, A.A. Гарганеева, А.М. Чернявский, И.В. Луста, В.И. Чернов, P.C. Карпов).

55. Влияние различных гнполипидемических препаратов на клиническое течение ИБС // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 1999. - С. 170 (P.C. Карпов, Е.Ю. Коломин, В.Д. Аптекарь, Д А. Измайлов, И.В. Луста, Н.М. Желтоногова).

56. Количественная оценка результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием- 199 у больных ишемической болезнью сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность 1999; 3: 46-50 (В.И. Чернов, Ю.Б. Лишманов, Ж.В. Веснина, В.Д. Аптекарь, А.Л. Крылов).

57. Эволюция коронарной недостаточности при пятилетнем проспективном наблюдении за больными после АКШ II Тезисы докладов III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 1999. - С. 94 (А.Т. Тепляков, Е В. Рыбальченко, В.Д. Аптекарь).

58. Влияние уровня ХС-ЛПВП на течение ИБС у больных после АКШ при пятилетнем проспективном наблюдении // «IV «Сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам фармакотерапии (кардиология)». Лекции, обзоры и тезисы докладов, Красноярск , 1999. - С. 298-300 (А.Т. Тепляков, Е.В. Рыбальченко, В.Д. Аптекарь, Ш.Д. Ахмедов).

59. Эффективность коррекции атерогенных гиперхолестеринемий у больных стенози-рующим коронарным атеросклерозом гевилоном и флувастатином // «IV «Сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам фармакотерапии (кардиология)». Лекции, обзоры и тезисы докладов, Красноярск , 1999. - С. 272-274 (Е.Ю. Пушникова, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, C.B. Семенова, В.В. Калюжин).

60. Антиишемическая эффективность и влияние на микроциркуляцию ингибитора АПФ рамиприла у больных с постинфарктной дисфункцией сердца // «IV «Сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам фармакотерапии (кардиология)». Лекции, обзоры и тезисы докладов, Красноярск , 1999. - С. 159-160 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, A.B. Пчельников, В.Д. Аптекарь).

61. Эволюция показателен липидного спектра сыворотки крови у больных ИБС на раннем этапе реабилитации после прямой реваскуляризации миокарда // Сборник тезисов научно-практической конференции «Кардилогия. Современный этап» в рамках международной выставки «Мединтекс», Кемерово, 2000. - С. 7 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, Е.Ю. Коломин, И.А. Вовченко).

62. Динамика сегментарной сократимости ишемизированного миокарда после аортоко-ронарного шунтирования II Сборник тезисов научно-практической конференции «Кардилогия. Современный этап» в рамках международной выставки «Мединтекс», Кемерово, 2000. - С. 75 (А.Т. Тепляков, Е.В. Рыбальченко, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, В.В. Калюжин, Т.А. Степачева, И.Л. Буховец).

63. Оценка обратного развития коронарной недостаточности и расстройств микроциркуляции у больных стенозирукмцим коронарным атеросклерозом, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда // Сборник тезисов научно-практической конференции «Кардилогия. Современный этап» в рамках международной выставки «Мединтекс», Кемерово, 2000. - С. 16 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, В.И. Чернов, Ш.Д. Ахмедов, Т.В. Кирова).

64. Влияние основных факторов риска развития атеросклероза на клиническое течение ИБС // Сборник тезисов научно-практической конференции «Кардилогия. Современный

этап» в рамках международной выставки «Мединтекс», Кемерово, 2000. - С. 34 (ЕЛО. Коломин, Д А. Измайлов, В.Д. Аптекарь, И.В. .Пуста, О.В. Груздева, P.C. Карпов).

65. Pharmacokinetic tests of the Endur-acin // J. Analytical Chemistry - 1999 - t.54-№ 12. -P. 1063 (E. Ivanovskaya, E. Kolomin, V. Aptekar, R. Karpov, I. Lusta).

66. Взаимосвязь перфузии гибернирующего миокарда с физической толерантностью и клиническим течением ИБС у больных после АКШ // Тез. докладов и сообщений 4-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2000. - С. 151 (Е В. Рыбапьченко, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, В.И. Чернов).

67. Динамика коронарной недостаточности и липидного спектра у больных после АКШ: результаты пятилетнего проспективного наблюдения // Тез. докладов и сообщений 4-й ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2000. - С. 154 (А.Т. Тепляков, Е.В. Рыбальченко, В.Д. Аптекарь, Т.А. Степачева, Ш.Д. Ахмедов).

68. Отдаленные результаты АКШ у больных с однососудистым поражением коронарного русла // Тез.докладов научной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Томск, 2000. - С. 12-13 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева).

69. Лазерная доплеровская флуометрия в оценке состояния микроциркуляции у больных ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда // Сборник статей «Методология флуомстрии», Москва, 2000. - Вып. 4- С. 7-13 (АА. Гарганеева, А.Т. Тепляков, A.M. Чернявский, В.Д. Аптекарь, Ш Д. Ахмедов, A.B. Кабиров, В.И. Чернов).

70. Фармакокинетическое исследование кардила у больных ИБС и артериальной гипер-тензией // Химикофармацевтический журнал, 2000. - Т.34, №11. - С. 3-4 (Е.А. Ивановская, A.M. Гусакова, И.А. Вовченко, В.Д. Аптекарь).

71. Эволюция коронарной недостаточности после аортокоронарного шунтирования у больных, перенесших инфаркт миокарда: результаты 5-летнего проспективного наблюдения // Кардиология 2001; 4: 34-38 (соавт. А.Т. Тепляков, Е.В. Рыбальченко, A.A. Гарганеева, Т.А. Степачева, В В. Калюжин, Ш.Д. Ахмедов).

72. Влияние амлодипина на ишемию миокарда, тканевый транскапиллярный обмен кислорода у больных с многососудистым стенозирующим коронарным атерослкерозом после аортокоронарного шунтирования // Кардиология 2001; 7: 55-56 (соавт. А.Т. Тепляков, E.IO. Пушникова, A.A. Гарганеева, В.В. Калюжин, Т.А. Степачева, Н.И. Тарасов, Е.В. Малахович).

73. Эффективность холестеринснижающей терапии ловастатином (холетаром) в минимальной дозе (10-20 мг) у больных, перенесших инфаркт миокарда тяжелых функциональных классов // Тез.докладов конференции «Острый коронарный синдом: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии», Томск, 2001. - С. 149-150 (В.Д. Аптекарь, Е.Ю. Коломин, A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков).

74. Проспективная оценка дисфункции миокарда ЛЖ у больных тчерез 2 года после реваскуляризации миокарда // Тез.докладов конференции «Острый коронарный синдом: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии», Томск, 2001. -С. 169-170 (Е.В. Рыбальченко, А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь).

75. Эволюция клинического течения ИБС и перфузии миокарда у больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования // Тез.докладов конференции «Острый коронарный синдом: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии», Томск, 2001. - С. 125 (Е.В. Рыбальченко, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, Ш.Д. Ахмедов).

76. Особенности клинических проявлений ишемической дисфункции миокарда при стенозировании одной или двух коронарных артерий // Тез.докладов конференции «Острый коронарный синдом: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации,

терапии», Томск, 2001. - С. 162-163 (Е.В. Рыбальченко, Е.В. Турубанова, А.Т. Тепляков,

B.Д. Аптекарь).

77. Особенности микроциркуляции при манифестации левожелудочковой сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда // Сборник статей «Методология флоуметрии», Москва, 2001. - Вып.5. - С. 15-18 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, A.B. Пчельников, В.Д. Аптекарь, В.Е. Бабокин).

78. Количественное определение эналалрила // Патент на изобретение №2175128 (А.М. Гусакова, Е.А. Ивановская, И.А. Вовченко В.Д. Аптекарь).

79. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности липидкорригирую-щей терапии у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию миокарда // Сборник статей «Методология флоуметрии», Москва, 2002. - Вып. 6. - С. 18-23 (A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, A.B. Пчельников).

80. Эволюция клинического течения ИБС и перфузии миокарда у больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования // Тез. докл. научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечнососудистой системы», Томск, 2002. - С. 36 (А.Т. Тепляков, Е.В. Рыбальченко, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, Т.А. Степачева).

81. Оценка эффективности и безопасности аторвостатина у больных с первичной ги-перхолестеринемией (тип IIA) и смешанной дислипидемией (тип IIB) // Сибирский медицинский журнал 2003; 18-3: 51-54 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, Р.С.Карпов,

A.A. Гарганеева, Н.М. Желтоногова).

82. Оценка антиишемической эффективности баллонной ангиопластики, коронарного шунтирования и консервативной терапии у постинфарктных больных с однососудистым стенозированием коронарного русла при 3-летнем проспективном наблюдении // Кардиология 2003; 7: 16—20 (А.Т. Тепляков, A.A. Гарганеева, В.Д. Аптекарь, Е.В. Рыбальченко, Т.А. Степачева).

83. Влияние факторов риска на прогресеирование коронарной недостаточности после ангиопластики венечных артерий // Тез. докл. конгр. Ассоциации кардиологов стран СНГ,

C.-Петербург, 2003. - С. 47 (Е.В. Рыбальченко, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь, М.Л. Дьякова).

84. Эффективность коррекции нарушений липидного обмена и расстройств микроцику-ляции липримаром при реабилитации больных после АКШ // Тез. докл. V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2003. - С. 29 (В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева, А.Т. Тепляков, Н.М. Желтоногова).

85. Эффективность коррекции флувастатином атерогенных ДЛПЕ у больных ИБС, подвергшихся АКШ // Тез. докл. V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 2003. - С. 106 (Е.Ю. Пушникова, В.Д. Аптекарь, Е.В. Рыбальченко, A.B. Пчельников).

86. Влияние стагинов на снижение риска рецидивов стенокардии у больных // Тез. докл. IV Международного славянского конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, 2004. - С. 172 (Е.В. Рыбальченко, А.Т. Тепляков,

B.Д. Аптекарь).

87. Разработка вольт-амперометрической методики определения инсулина в крови // Химико-фармацевтический журнал 2004; 38-7: 54-56 (С.В. Терентъева, Е.М. Матолыгина, В.Д. Аптекарь, А.М. Гусакова, Е.И. Ивановская, А.Т. Тепляков).

88. Оценка возможности применения у больных ИБС с умеренной гиперхолестерине-мией новой (ретардной) формы флувастатина - лескола ЭЛ (80 мг) через день П Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов международным участием. Томск, 2004. - С. 30 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, Н.М. Желтоногова).

89. Артериальная гипертензия, избыточная масса тела и курение - влияние на отдаленные результаты (10 лет наблюдения) у больных ИБС, подвергшихся АКШ // Материалы I съезда кардиологов СФО. Томск, 2005. - С. 9. (В.Д. Аптекарь).

90. Влияние липидных факторов риска на прогрессирование коронарной недостаточности и частоту ССС у больных ИБС в течение 10 лет после АКШ // Материалы I съезда кардиологов СФО. Томск, 2005. - С. 10 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, Н.М. Желтоногова).

91. Рестенозы после коронарного стентирования у больных ИБС с умеренной атероген-ной дислипидемией // Материалы I съезда кардиологов СФО. Томск, 2005. - С. 73-74 (М.Л. Дьякова, А.Т. Тепляков, Е В. Рыбальченко, А.Л. Крылов, С.Е. Мамчур, В.Д. Аптекарь, ЮЛО. Торим).

92. Длительное применение статинов для коррекции дислипопротеинемии и расстройств микроциркуляции убольных ИБС после шунтирования коронарных артерий II Коллективная монография, посвященная 25-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Томск, 2005. - С. 395-401 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков, Н.М. Желтоногова).

93. Влияние терапии статинами на рецидивы стенокардии после эндоваскулярной рева-скуляризации миокарда // Тез. IX ежегодной Российской научно-практической конференции «Кедровские чтения» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства», С.-Петербург, 2005. - С. 18 (А.Т. Тепляков, ЕВ. Рыбальченко, А.Л.Крылов, В.Д. Аптекарь).

94. Изучение фзрмакокинетики беназеприла гидрохлорида и спираприла гидрохлорида // Тез. национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2005. - С. 415 (E.H. Комарова, C.B. Чернышева, C.B. Терентьева, A.C. Комарова, В.Л. Нилогов, В.Д. Аптекарь, A.A. Гарганеева).

95. Рецидивы стенокардии после стентирования коронарных артерий: влияние дисли-пидемий // Бюллетень СО РАМН 2006; 1: 13-18 (соавт. А.Т. Тепляков, Е.В. Рыбальченко, В.Д. Аптекарь, А.Л. Крылов, P.C. Карпов).

96. Эффективность использования липид-корригирующей терапии вазилипом у больных с манифестной ХСН, ассоциированной с атерогенной гиперхолестеринемией и дисли-попротеидемией // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006. - С. 4-5 (В.Д. Аптекарь, В.Л. Нилогов, А.Т. Тепляков).

97. Влияние модифицируемых факторов риска на частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИБС в течение 10 лет наблюдения после АКШ // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006. - С. 5-6 (В.Д. Аптекарь, А.Т. Тепляков).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - атенолол

АКШ - аортокоронарное шунтирование

AJ1T - аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

БАБ - Р - адреноблокатор

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

К - карведилол

КА - коронарные артерии

КБ - конъюнктивальная биомикроскопия

КДЦ - конечно-диастолическое давление

КФК - креатинфосфокиназа

КШ - коронарное шунтирование

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

М — моэксиприл

МЦ - микроциркуляция

МЦР - микроциркуляторное русло

НТГ - нитроглицерин

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС - общий холестерин

ПДП - преходящий дефект перфузии

С - спираприл

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СДП - стабильный дефект перфузии

ССС - сердечно-сосудистые события

ТГ - триглицериды

ТФН - толерантность к физической нагрузке Ф - фозиноприл

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ЧПС - частота приступов стенокардии

Э - эндурацин

Ш*1 - мощность спектра дисперсии интервалов Я-Я в диапазоне высоких (0,150,4 Гц) частот

ЬР - мощность спектра дисперсии интервалов 11-11 в диапазоне низких (0,040,15 Гц) частот

1.Р/НР - отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонентов ВСР

>ГУНА - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

р>ПЧ50 - число пар соседних интервалов Я-Я, различающихся более чем на 50 мс, выраженное в процентном (%) отношении от общего количества интервалов К-Я

г-МЯЗЭ - корень квадратный от средней суммы квадратов разницы между очередными интервалами 11-11

Я-Иср, - среднее от всех интервалов Я-11 синусового ритма ЗГЖЫ - стандартное отклонение от среднего значения продолжительности интервалов 11-11 синусового ритма

Отпечатано на участке оперативной полиграфии редакционно-издательского отдела ТГУ Лицензия ПД № 00208 от 20 декабря 1999 г.

Заказ № Лтн^Ч» 02 2007г. Тираж 100 зкз.

Актуальность проблемы. Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том. что ншемнчссквя болпнь сердца <11БС> и другое болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются н России основной причиной смертности лиц наиболее работоспособною ютряпа (68.27SJ.

Больные с ишемической и (или) послшфаркпюЯ дисфуикыиеВ сердца, развившейся на фоне НЕС. составляют наиболее многочисленную популяцию высокого риска нрогрсмироваимя ремоделнрования левого желудочка (ЛЖ). ЛЖ-сердсчиой недостаточности. В отечественной и зарубежной литературе большое чнедо исследований посвящено различным аспектам сермчной недостаточности (СН) у больных ИБС Вместе с тем, не смотря на значительные достижений в клрлнолотни к клинической фармакологии ИБС, актуальность проблемы эффективной, безопасной восстановительной терапии больных с манифестирующей коронарной и миокарлнольной недостаточностью кровоо4>раи«ния сохраняется [16,22,45,65,89,97.98, J 25.186.279].

Низкий иффект влияния консервативной терапии на продолжнпгпыиктъ и качество жи'ши у больных инфарктом миокарда с манифестирующей коронарной н миокордиадьной недостаточностью (по литературным данным) диктует необходимость расширения показаний для восстановительных хирургических вмешательств на сердце, разработке новых и (или) усовершенствованию известных епоеобол прямой реваскулярнзацни (например, баллонной ангиопластики, ететироваиия, коронарного шунтирования в комбинации с ангиологическими вмешательствами других сосудистых бассейнов, использованию мнншпназивной хирургии ИБС).

У больных ИБС тяжелых функциональных классов, при многососудистом стенозируюшем коронарном атеросклерозе аортокрраизрное шунтирование (AKIll) в болит гнет ас случаев позволяет улучшить качество житии пшиептоя н снизить риск возникновения инфаркта миокарда н фатальных корокпрных осложнений (209. 210]. Вместе с тем. АКШ не устраняет основных причин разв1гтия стемоэнруютего атеросклероза венечных артерий, н к дальнейшем требуется патогенетически обоснованная «сдикаме>гтозная коррекция и эффективная вторичная профилактика неуклонно развивающейся коронарной недостаточности [47. 122. 155.164.315].

В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы, кдааюиснеся проблемы реабилитации больных ИБС, подвергшихся хирургическим методам реваскуляризации {кормгарное шузпироваинс) на эпшпх восстановительного лечения и. в особенности, в отдаленные сроки наблюдения после вмешательства с учетом факторов риска ИБС. Наиболее значимые иг ни* щперхалсстермнеыия, курение, артериальная гипертония, избыточная масса телп

Общеизвестна зависимость чистоты встречаемости ИБС и смертности «г нее и курения [30, 49, 116, !2lJ. По свидетельству врубежных авторов, располагающих обширным материалом по длительному наблюдению за оперированньши больными, курение после АКШ один иг значимых факторов, способствующих развитию тромбозов шунтов к Мининых коронарных артерий (164, 283 . 315]. обусловленных повреждением интимы, со стимуляцией агрегации тромбоцитов и чрезмерной пролиферацией лейомиоинтов. Прекращение курения после АКШ снижал риск внезапной смерти н инфаркта миокарда во всех возрастных группах [202].

Данные >пндем]№ДОГических исследований свидетельствуют о том, ■по артериальная гипертония ПКЩЦЦПГ ускорен!» развития коронарного атеросклероза, увеличивая pjKK сердечной смерти как у больных стенокардией, так и у больных, перенес шик инфаркт миокарда (30,52,87, 101,121,167,294) Усыновлено увеличение частоты рестеногок у больных. подвергшихся АКШ. при наличии сопутствующей гипертонической болезни [1W, 178].

Во многих исследовании* потока негативная pMk «срагсиник днслипопротсидсмнй ■ развитии решении»» стенокардии. тромбозов яутовЛЮзных трансплантантов у больных, подвергшихся АКШ [1, 72, 126]. Морфологический анализ венозных шунтов, иссеченных на аутопсии или При повторных операциях, обнаруживая более частое рашггие в них атеросхлсротичееких изменении [145] и тяжелую гиперплазию мшимы [253] у больных с гнперлнпидемней. В то же время, у больных, которые после АКШ регулярно принимали препараты, снижающие уровень ХС. отсутствовали аигиологические признаки прогрессировали* атеросклероза как в имплантированных кондуитах. так и п натнвпых коронарных артериях (154,248).

В настоящее время накоплен большой опыт по использованию гнпагнгнилемнческой терапии у больных ИБС, подвергшихся АКШ. однако, мы не встретили солидных обобщающих работ. » которых бы комплексно оценивался эффект гнполнпидемнчссКоЛ терапии на клиническое течение ИБС у больных, перенесших АКШ, на прегрессирование коронарного птерогстюза, функциональное состояние шунтов, а также на состояние системной и регионарной микроцнркуляцни, тканевого транскапиллярного обмена, расстройства которых играют значительную роли а патогенезе коронарных событий.

Изучение MU как системного процесса у дайной категории больных на фоне гиполнпидемнчсской терапии выполнено лишь на весьма ограниченном материале. Вместе с тем. использование в кардиологии истых информативных методов {в частности, оценки перфузии миокарда с !+*Т1). ранней диагностики расстройств системной и рсгЯМйрНОЙ МД для научно обоснованного прогнозировании исходов реабилитации больных ИБС тяжелых функциональных классов, подвергшихся АКШ, прсдстввзяется крайне важным (22, 129. 188. 354.267),

Отсутствие современных общепринятых стандартов эффективной реабилитации больных тяжелых функциональных классов, подвергшихся примой реваскугсяркзацни. ставят разработку новых, бекжвеиых., доступных дтдя пациентов реабзмитлционных программ инливидуадиифоданноП вторн'пюй мрофилзк t икн факторов риска ИБС в разряд проблем государственной «лжиости |3. S6. MS, 2?#|

Мель не слывши ига. Изучить клиикко-питогснстические механизмы развития коронарной недостаточности, ншемнчсской дисфункции сердца, атерогенной днслнпопротсидемин и оценить возможности эффективной, безопасной вторичной профилактики таковых с использованием новых форм II классов аигнишемических средств (включая, ингибиторы АПФ. адреноблокаторы, холестерин корригирующие средства н др.) у больных ИВС после AKI11 по результатом 10-летнего проспективного наблюдения

Задачи ИССгПМОиатщ:

I. Изучить особенности развития ишемической дисфункции it атеротениоЛ диелннилемин у больных, перенесших ИМ и подвергшихся АКШ. с одно-, двух-, трех-еосуднстым коронарным поражением.

2- Изучить эволюцию коронарной недостаточности при длительном (I. 3. 5, 10 лет) проспективном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся АКШ

3-Изучить влияние факторов риска ИБС, тяжссгн коронариою атеросклероза, рыраженноегн нарушений внутрнсердешгай гемодинамики, полноты реваекуляримшин ишемишрошиного миокарда, эффективности консервативной терапии на ближайшие и отдаленные (I. 3. Ъ. 10 лет) результаты imc.ie коронарного шунтирования

4, Изучить возможности коррекции диелипоирогеидсмин атарвастатнном, флувастатином- эндурацином у больных ИБС. перенесших инфаркт миокарда ■■ подвергшихся коронарному шунтированию.

5. Оценить влияние пгподипндемичсских средств на системою и ыиокардиальиуюынкроииркуляиию у больных ИБС> перенесших ИМ

6, Изучить фармякокинетичсские свойства препарата пролонгированной формu никотиновой пклоты - эндурацнна.

1. Оценить эффективность влияния иАПФ нового поколения (фо .шнопрнло. спирапридо. моэксилрила! на клиническое течение коронарной и ХСН, нарушений насосной функции ЛЖ и рлсстроЛств микроциркуля иии у больных с постинфарюноП лис функцией ЛЖ.

8. Жучить оитиншсмическую. п-мо динамическую и метаболическую *ффектионост1». влияние i» показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, п та**с 1№ качество житий ^-алренейлокатора третьего поколения с дополнительными NO модулирующими свойствами небило,чода * сравнении С мстопрололом сукцинвтом с «медленным вшсвсбождсиисм у больных с постанфчцнтюй дисфункцией сердил, ассоциированной с сахарным диабетом тина 2

9. Провеет сравни тельны н анализ антиншсмической эффективности карвеаияола к атенадюла н и* комбинации с фошнопрнлом на ВРС у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). с умеренно выраженной ХСН. оценить влияния комбинированной терапии фоэннопрнлом с указанными jj-алрснобзоторами на (ыпшнвьфункиионалшмй статуе, параметры рсмоделироыния ЛЖ и качество *юни у бо.илых с iiocr инфаркт ной дисфункцией ЛЖ.

10 Разработать рекомендации по вторнчиой профилактике ИКС у больных. перенесших ИМ н подвергшихся коронарному шунтированию, включая длительное использование современных р-адраюблокаторои, ингибиторов АПФ, статинов.

Научная новизна. Впервые при длительном {10-летнем) проспективном наблюдении изучена эффективность пряэдоП реиаекуляритацнн и шемншро ванного миокарда (влияние ил твердые и суррогатные точки) в ранние и отдаленные сроки наблюдения <через I. 3, 5. 10 лет) с оценкой влияния факторов риски ИБС. выраженности коронарной и мноклрдиальной недостаточности и проводимой вторичной профилактики коронарного атсросхдероа и ИБС. На основе принципов доказательной медицины представлена эюлкння коронарной недостаточности у больных. перенесших ИМ, рашивишкя па основе мнотосуднетого стенопфуютего корочирного атеросклероза. На iranax исследования выявлены предикторы неблагоприятного пропит больных, подвергшихся хирургической коррекции стеноэируюшего коронарного лтсросхлсром Впервые при длительном поэтапном (I, 3, 5. 10 лет} проспективном наблюдении с использованием современных клнннко-фуикциональных, лабораторных и антологических методов исследования дона характеристика состояния коронарного русла, микроииркуляции ишсмншровшпюго миокарда, системной мнкроциркуляиин но взаимосвязи с особенностями развития стенокардии, динамикой насосной функции сердца, фик''1сс»:йн толерантностью, качеством жизни у больных, подвергшихся прямой ремскулярщаши шнмн»]юмнтга миокарда.

Изучены возможности коррекции отсроченной днслнпопротендсмим у бальных ИБС. перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся лортокоронариому шунтированию, а также прослежено влияние (ткиеннй линндиого спектра плюмы кропи на клиническое течение ИБС. показатели системной н регионарной микроиикулЯпин на этапах 10-летне го Проспективного наблюдения.

Отмечено, что моыие ингибиторы Д11Ф и р-адреноблокаторы третьего поколения. окзэылаюг положитедыеое влияние на клинические, ащиологнчсскне н функциональные проявления коронарной и левожелудочкоаой сердечной недостаточности, покаагели системной и регнонприой мнкроцикуляинн у больных, перенесших нифаргт миокпрда и подвергшихся АКШ Впервые представлены результаты исследований по влиянии» этих препаратов на иарнвбеяьиосгъ ритма сердца у пациентов с умеренно выраженной ХСН что косвенно позволяет оценить степень нейрогуморальиоП ротгруэкн М1Юкарда и эффективность пролоднмой терапия.

Практическая значимость. Показаны возможности пропнлнровлння лечебного эффект при длительном (10 лет) проспективном наблюдении больных, перенесших ИМ после коронарного шунтирования, с учетом факторов риска ИБС, выраженности коронарной и мнокарднлльной недостаточности и проводимой терапии.

Оценена с позиций агрессивной и* или тшишей лечебной тактики гиполнпидемнческая |ффектианость н безопасность ингибиторов ШГ> КоА-рсдуктизы яториептнна, флувасгатнна и дерилата никотиновой ШНШ - зидуранниа а процессе длительной (3-24 мес ) перпмй профилактики ИБС у больных, перенесших ИМ н подвергшихся коронарному шунтированию, а также их ближайшее н отдаленное влияние ия регресс расстройств мнкроциркудшши

Впервые ебосномш возмоапюсп. шлдяшей тактики шшеш статннов (флувастатнна) в средней, индивидуально подобранной дозе через день, с достижением хорошей эффективности и безопасности методики.

С применением инверсионной вольтамперометрин впервые предложена оригинальная методика фармакокннетичекого к04ГТроля эффективности и безопасности проводимой антиотерогенной терапии эндурамииом в индивидуально подобранной дозе.

У больных ИБС. перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной е С Д. обоснована возможность использования суперселсктивных рг адреноблокаторов небнволола и чето про доли сукиината с замедленным высвобождением с «елью вторичной профилактики прогрсмирования коронарной и миокарднальной недостаточности

Обоснована необходимость индивидуального подбора н показана высокая антинпнемнчсская. гсыодинамнческая эффективность новых ингиб|гторов АПФ, БАБ у больных ИБС. перенесших ИМ с умеренной ХСН

Ни с л речи с ретультятоп работы п практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения сердечной недостаточности и отдела кардиохирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМИ Полученные данные используются я лекционном материале дам студентов лечебного факультета и слу шателей факультета постдншюмной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета, а также слушателей Томского военно-мед)! пинского института. Имеется I патент на игобретемис.

Положения ЛКСфМРШПОЙ работы, касающиеся проблемы реабнлтгтацни больных ИМ после коронарного шунтирования, отражены в коллективной монографии, посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ii 20-лстню Филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 97 работ, в том числе раздел в коллективной монографии, ]4 статей в центральной печати. т них 5 в зарубежном отдании.

Основные положения» выпоенные на мшнту;

1. Оценка факторов риска ИБС, выраженности коронарной и мнокарлиадьной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся КШ, иа этапах восстановительного лечении позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, значительно снизить чистоту развития неблагоприятных сердечнососудистых событий, замедлить прогресс нрованне коронарного атеросклероза н XCR

2, Своевременная коррекция нарушений иипидною обмена с помощью аторваептшв, флувастатнна, зндураиина у больных ИБС. перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся Kill, способствует регрессу клинических проявлений итемической болезни сердца, положительно влияет на состояние мнкроциркуляторного русла.

3. Терапия иомй ретардиой формой ингибитора ГМГ-КоА-редухтезы флувастатниом п лозе 80 мг через день соответствует по эффективности ежедневному приему 40 мЫсут препарата, что позволяет значлтелыю снизить стоимость ходестерннкеррсгируюикй терапии

4. Проведение форздкокгаютичееких исследований холестерни-коррегируюших препаратов, включающих определение эффективной и токсической концентрации» конеттппы элиминации, начальной и поддерживающей лозы, числа повторных приемов, перло,та нолувыведснии с использованием нового метода • инверсионной волыамперомезрни у больных ИБС позволяет повысить ->ффективкоеть и безопасность длительно проводимой №1№(р«ти№й терапии

5. Восьминедельная курсовая терапия кардиоселектнаиыми алреыоблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3.9±0.3 мг/сут и мегопрололом сукцмнлтом (CR/XI.) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,416,8 мг/сут у больных ИБС", ассоциированной с СД обеспечивает выраженные антиншсмнческкП и гемодинамнческий эффекты (р<0.01*0,<Ю]), шяиН частоту и Тяжесть стенокардии на 67.44 и 4S.1K соответственно, уменьшая на 38.34 и 26,7% объем пшемнческих дефектов иерфузии ЛЖ„ повышая физическую толерантность на 40.8% и 26,8%, в конечном итоге улучшая качество житии пациентов. При этом эти препараты не оказывают негативного влияния на нарушенные лииндный и углеводный обмены.

6. Высокая янтиангннальиая н гсмодннамичсская эффективность нАЛФ фозшюприла. спирапрнла. моэксиприла. положительное влияние на процессы МЦ и состояние МЦР обусловливает целесообразность более широкого их использования у больных с поетиифарктной дисфункцией ЛЖ, отягощенной умеренной ХСН,

7. Способность несслсктнвного pr. Pi*. <*i" адреноблокатора Кйрйедндола эффективно корригировать исходно сниженные показатели вариабельности ритма сердца, снижать высокий риск внезагнюй сердечной смерти позволяет использовать его Для вторичной профилактики прогресс ировання ИБС и ХСН у больных с постинфярктзюй дисфункцией ЛЖ Для контроля эффективности. проводимой терапии. в повседневной клинической практике у данных больных целесообразно отслеживать вариабельность ритма сердца.

Апробации работы. Основные положении диссертации были Доложены Ми: отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск. 1994). Всероссийском симпозиуме «Смфокииое состояние и перспективы рцЕшпнт бедъиых с ССЗ » России* (Москва. 1995), научно- г рактнческой конференции, посвященной 15-летию санатория «Синегорские минеральные «оды» (Южно-Сахалинск - нюнь 19%). Сибирском Симпозиуме во элезстростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996), научной конференции еер-дечно-еосудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии* (МОСКП, 1996), конференции «Актуальные проблемы ЯЩНМПЮ (Томск, 1997), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), The Jlh Intemauonai Conference on Preventive Cardiology . (Montreal, 1997), The l(hh World Conference on Tobacco or Health (Beijing. China. 1997). научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечнососудистых заболеваний» (Тюмень, 1998). Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и поршни профилактика а кардиололт» (Москва. 1999), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москве 1998), научно-практи'всской конференции в рамках международной выставки «Мединтехс» (Кемерово. 2000), научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиошютопиой дналюстикн заболеваний серлечно-сосудисгой системы» (Томск, 2002 ), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (С.Петербург, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов международным участием (Томск. 2004). I съезда кардиологов СФО

Томен. 20051, науч!Ю-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово. 2006). л

141 Выводы

К При ИБС с мнотхкосуднстым стенознрующеы коронарном втеросклсроаш л процессе б-мес*ЧНОГО восстановительного лечения больных ИМ, подвергшихся АКШ. ш ранних этапах наблюдения у 91®в пациентов достигается уменьшение (р<#,001) проявлений коронарной недостаточное™ на 92%, увеличение физической толеразгтносш в 2 р»»а а результате восстановления перфузии иикмп»иро»щшснх> миокараа.

2. У больных ИБС. подвергшихся АКШ. к 10 году проспективного наблюдения неуклонно нарастали клинические проявления коронарной недостаточности с увеличением частоты рецидивов стенокардии, достоверны* ухудшением перфузии миокарда ihi 97,8%. сопровождавшихся снижением физической толерантности ни 42,1% с риском летальных исходов - 11,1%, повторных ИМ - 19,4%, ОНМК - 4.2%

3- На этапах 10-летнего проспективного наблюдения у больных ИБС. перенесших АКШ, не выявлено негативного влияния гипертонической болезни и избыточной массы тело нд развитие коронарной недостаточности и частоту 1кблагоприятиых сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем уже через 1 год после АКШ, покатано достоверное влияние табакокурения (р<0.01 -0,001) на прогрееенрованне коронарной недостаточности, а через 3 года после прямой реваскуднрнзаннн миокарда - высокого уровня ХС ЛПНП (> 3J ммоль/л) и ТГ (> 1,7 ммодиОО

4. Наиболее значимое влияние у бальных ИБС (спустя 10 лет после АКШ) на прогрессировать коронарной недостаточности и твердые конечные точки оказывали следующие факторы: табакокурение, увеличивавшее в 6 раз количества летальных неходов, в 5,7 раза встрс'иемость неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и высокий уровень ХС ЛПНП (> 3.5 ымолы'л), Последнему сопутствовало увеличение и 2J раза (р<0,01) частоты неблагоприятных сердсчно-сосуднстих событий и высокий уровень летальных исходов (14.8%) Менее лыражено, но весьма значимо, было влияние высокого уровня ТГ и сниженного ypawui ХС ЛПВП. Легальность и частота розвкпог сердечно-сосудистых событий у этой категории больных увеличилась более чем в 2 рай.

5, На эффективность восстановительного лечения больных, перенесших ИМ к подвергшихся АКШ, .ъостоверно влияли следующие пота генетические факторы: через 3 года - тяжесть многососудистого стеиоэнруюокго коронарного атеросклероза. низкая физическая толерантность (<50 Вт); через 5 лет ■ низкая и умеренно сниженная физическая талерантиостз. (<100 Вт) и повышенный уровень КДД ЛЖ (>12 мм рт.ст I. через 10 лет - неполная реваскулярнзация миокарда.

6 Профилактическое назначение больным ИБС после АКШ слггннов (флувистатина, атороасгатина, снмвастатина, розувастдтнна) в адекватных дозах в течение 6*12 н более месяцев в 2 раза уменьшало (р<0.05) частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК) по сравнению с пациентами, не принимавшими ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазЫ,

7. У больных ИМ, подвергшихся АКШ, уже прн 3-месячной профилактической терапии статннами. в частности яторвастатниом - 20 мг/сут, флувастатииом - 80 мг/сут. ив фоне аысокодостовериого (р<0.001) снижения ХС ЛПНП (соответственно на 3894 н 33.1%) достигалось положительное влияние на состояние микроцнркуляшгн ишемизироваиного миокарда и системного кровообращения, способствуя регрессу клинических проявлений коронарной недостаточности.

S. Длительная (2-летняя) холестеринсннжаюшая терапия флувастатииом в суточной дозе 20-40 мг у больных ИМ, подвергшихся АКШ, обеспечивала снижение в крови уровня ХС ЛПНП - на 19.2-23.9% (р<0,05-0,001) и регресс коронарной недостаточности (снижая частоту и тяжесть приступов стенокардии иа 74%. суточную потребность в нитроглицерине - иа 88%, повышая физическую толерантность ■ ив 31%).

9- Назначение фдувастатиив по усовершенствованной методике в среднесуточной доэе 40 мг (80 Mr через день) в процессе 24-недельного курсового применпмм показало его выраженную гнпопипидемическуто н ппготриглнцеридемическуэо эффективность у 93% пациентов (irpeonpar снижал уровень ОХС ia 20.0%. ХС ЛПНП - на 26.3%, ТГ - иа 23,3%}. уровень ХС ЛПВП достоверно возрастал (на 8,3%).

10. Курсе пая б-мссячная терапия эндурацином снижала (р<0.001) уровень ОХС на 16,8%. ТГ - на 21,4%, ХС ЛПНП - на 19,8% и увеличивала ХС ЛПВП ив *•.!%, при этом отмечено уменьшение частоты и тяжести стенокардии ив 35.7%, суточной потребности в нитроглицерине -на 23,7% и прирост физической толерантности на 9,7%, Установлено, что дота эндурацнна 0,876 r/сут достаточна для достижении оптимальной конткитраиии в сыворотке крови (по данным фарыакокннетикк), но через 3 месяца приема препарат ее необходимо уменьшить от исходного урони* на (0%, а через 6 месяцев * на 18%.

П. Курсовая J-недельная терапия |Jujr. а^адрсиоблокатором карведнлолом (24.4±2,0 ыг/сут) н р^алретсобясжатором агмНАйЯОЫ (44,1 ±5.1 мг/сут) одинаково эффективно корригирует депрессию вариабельности ритма сердца у больных с постиифарктиой хронической сердечной недостаточностью, повццзля общую дисперсию ритма сердца, преимуществстю за счет увеличения ее компонентов. обусловленных влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Данный эффект сохранялся н после дополнительною назначения йАПФ фозиноприда сопровождаясь дальнейшим увеличением значений временных и спектрал ьных показателей ВРС

12, У больных. перенесших ИМ с раз®1ггием постинфарктного ремоделнрования сердца и ЛЖ-сердечной недостаточности курсовая 4-недедьная терапия питзтбиторамн ЛПФ фознмопрклом, мозксиприлом. спнрапрнлом с^еспсчивола уменьшение клинических проявлений и ФК ХСК (в 25.0% - 29,2% случаев) и достоверно увеличивала физическую толерантность (на 36,3% ■ 66,6%), эффект им to корректировала расстройства мккро циркуляции, обеспечивая достоверный (р<0,01) прирост (мяльного кровотока а мнкроцнркулнторном русле и снижение суммарного коньюнктнваяьного индекса (ид 5,9% - 21,7%).