Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-метаболические механизмы развития ишемической дисфункции и сердечной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом; возможности их вторичной профилактики

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС, АССОЦИИРОВАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ; ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

] 4.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2005

Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Максимов Иван Вадимович доктор медицинских наук, профессор Кал южин Вадим Витальевич

Ведущая организация: Новосибирская государственная

академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

-/¿/ ¿леж^лИЛ^ _ПЛ<

, Защита диссертации состоится «_i2L»________________у..._________2005 года в

«ZÍ» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан _____2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Ворожцова И Н

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает Отчасти это связано с постарением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60%.

Сахарный диабет типа 2 представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему XX века В ряде исследований была установлена более высокая смертность больных СД, перенесших коронарное шунтирование (КШ), как при 2-летнем наблюдении за ними, так и в более отдаленные сроки по сравнению с теми, у кого СД отсутствовал.

В исследовании BARI 5-летняя смертность пациентов в СД, находившихся на лечении инсулином и гипогликемическими препаратами, составила 26,9%, что было гораздо выше аналогичного показателя у остальных больных - 8,7%. Однако в этом же исследовании смертность больных СД, не получавших медикаментозной противодиабетической терапии, через 5 лет наблюдения после операции КШ достоверно не отличалась от смертности пациентов без СД и равнялась 6,7 и 8,9% соответственно. По данным исследования CASS, проведение КШ диабетикам пожилого возраста (> 65 лет) влечет за собой снижение смертности на 44%. Благоприятное влияние КШ на выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией, реализуется как у пациентов с диабетом, так и без него. Однако последнее исследование, выполненное в Швеции, показало, что 2-летняя смертность больных диабетом всех возрастов после КШ в 2 раза превосходит аналогичный показатель у пациентов без диабета.

В последние десятилетия подходы к лечению ИНСД претерпели значительные изменения. Исходя из патофизиологических механизмов развития коронарного атеросклероза и ИБС, ассоциированными с СД типа 2, кроме контроля гликемии и уровня инсулина самостоятельным объектом терапии и вторичной профилактики становятся дислипидемия, гиперкоагуляция и АГ, ИБС, избыточная масса тела, которые играют важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза, а также связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

Дислипидемия является одним из наиболее важных, независимых факторов сердечно-сосудистого риска у больных СД типа 2. Практически все пациенты с СД типа 2 имеют какие-либо нарушения липидного обмена. Для них характерно повышение уровня ТГ, которые в большом количестве депонируются в ЛПОНП, а также снижение содержания в крови ХС-ЛТТВП. Значения ХС-ЛПНП у пациентов с И не

БИБЛИОТЕКА С.(1ет«| OS 100} мт.

ад!

отличаются, однако у первых преобладают мелкие плотные частицы ЛПНП, обладающие высоким атерогенным потенциалом (B.Lamarche и соавт., 1997). В проведенных недавно исследованиях убедительно показано, что даже незначительное повышение таких ЛПНП значительно повышает общий сердечно-сосудистый риск Так, у пациентов с СД типа 2 повышение уровня указанных ЛПНП на каждые 10 мг/дл приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 12% (B.Howard и соавт., 2000). Следует особо подчеркнуть, что подобная закономерность начинает проявляться при значениях ХС-ЛПНП 70 мг/дл.

Таким образом, характерной особенностью нарушений лигтидного обмена при ИБС с СД типа 2 является: повышение в крови ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, преобладание в крови мелких плотных частиц ХС-ЛПНП, погранично высокий уровень ХС-ЛПНП (130-159 мг/дл) - так называемая диабетическая дислипидемия (S.Grundy, 1977). Последняя представляет собой специфический вариант атерогенной дислипопротеинемии, способствующей развитию коронарного и мозгового атеросклероза независимо от повышения уровня ОХС и общей фракции ХС-ЛПНП. Диабетическая дислипидемия соотносится с исключительно высоким риском развития ИБС так же, как изолированная умеренная гиперхолестеринемия - с уровнем ХС-ЛПНП - 160-220 мг/дл (S Grundy, 1977) Установлено, что снижение ХС-ЛПВП менее 35 мг/дл у больных ИБС сопровождается повышением риска коронарной смерти на 30%, а у больных ИНСД типа 2 этот риск повышается приблизительно в 2 раза (Reaven G М.,1988).

Цель исследования. Оценить на основе новых теоретических представлений клинико-метаболические механизмы развития итемической дисфункции и сердечной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом, а также возможности эффективной, безопасной вторичной профилактики симвастатином у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и реваскуляризацию ишемизированного миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние сахарного диабета типа 2 на отдаленные (3 года) результаты реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и прямую реваскуляризацию миокарда.

2. Изучить антиишемическую, гемодинамическую и метаболическую эффективность, влияние на показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, а также на качество жизни р-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2.

3. Изучить влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, а также эффективность применения кардиоселективного р,-адреноблокатора третьего поколения небиволола (с дополнительными

NO-модулирующими свойствами) для вторичной профилактики проявлений метаболического синдрома у больных ИБС с сахарным диабетом типа 2, перенесших КШ.

4. Изучить влияние атерогенной дислипопротеинемии на рецидивы стенокардии, состояние нативных коронарных артерий, проходимость коронарных шунтов после хирургической реваскуляризации и оценить гиполипидемическую эффективность длительной (12-36 мес) вторичной профилактики ингибитором ГМК КоА-редуктазы симвастатином.

5 Разработать и внедрить в кардиологическую практику научно обоснованные рекомендации по рациональному, безопасному и эффективному использованию p-адреноблокатора с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволола и метопролола сукцинатата с замедленной формой высвобождения, а также оценить гиполипидемическую эффективность симвастатина в целях вторичной профилактики ХСН у больных с ИБС, перенесших Kill.

Научная новизна. Впервые оценено влияние СД типа 2 на отдаленные (3 года) результаты реабилитации: коронарную недостаточность, перфузию миокарда, физическую толерантность, рецидивы стенокардии, качество жизни у больных ИБС, перенесших ИМ и Kill.

У больных ИБС, ассоциированной с СД, перенесших ИМ изучена антиишемическая, антигилертензивная эффективность, а также влияние на качество жизни Pi-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволола в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут, в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением (средняя доза 55,4±6,8 мг/сут) и установлено их влияние на динамику миокардиальной недостаточности, качество жизни, а также на показатели липидного спектра крови у пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с ХСН II ФК (по NYHA) и АГ I-П степени.

Впервые изучено влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной недостаточности, а также эффективность применения суперселективного ргадреноблокатора небиволола для вторичной профилактики метаболического синдрома при реабилитации больных СД типа 2, перенесших ИМ и КШ

Определены эффективные и безопасные рекомендации вторичной медикаментозной профилактики для предотвращения прогрессировать коронарной недостаточности — длительным (12-36 мес) использованием статинов у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом, перенесших ИМ И КШ.

Практическая значимость. Для кардиологической практики обоснована возможность использования в целях вторичной профилактики прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности р-адреноблокаторов небиволола с дополнительными NO-модулирующими свойтсвами и метопролола сукцината с замедленным высвобождением у больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной с СД

Оценена гиполиттидемическая эффективность и безопасность симвастатина в процессе длительной (12-36 мес) вторичной профилактики ХСН у больных с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию.

Доказано влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной недостаточности, а также эффективность применения суперселективного р ¡-адреноб локатора небиволола для вторичной профилактики метаболического синдрома у больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным 3-летнего проспективного наблюдения выявлено, что у больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2 имеется большое влияние таких факторов риска как: артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия на развитие тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза, обусловливающего неуклонное прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, снижение качества жизни и выживаемость больных. В этой группе пациентов диагностируется низкая физическая толерантность, у них чаще развиваются повторные ИМ, после перенесенного КШ - чаще регистрируются послеоперациошше осложнения и рецидивы стенокардии.

2 Восьминедельная курсовая терапия кардиоселективными Рг адреноблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут и метопрололом сукцинатом (СИ/ХЬ) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут у больных ИБС, ассоциированной с СД обеспечивают выраженные антиишемический и гемодинамический эффекты (р<0,01-0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 67,4% и 45,1% соответственно, уменьшая на 38,3% и 26,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ, повышая физическую толерантность на 40,8% и 26,8%, в конечном итоге улучшая качество жизни пациентов. При этом эти препараты не оказывают негативного влияния на нарушенные липидный и углеводный обмены.

3. У пациентов с наличием тканевой инсулинорезистентности с гипреинсулинемией и повышенным индексом НОМА имеет место больший стаж ИБС, более тяжелая коронарная недостаточность и высокий ФК стенокардии, у них чаще регистрируются ИМ. Использование в этой группе больных ИБС с СД типа 2 с целью вторичной профилактики Ргадреноблокатора третьего поколения небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут обеспечивает антишемический и антигипертензивный эффект, повышая ФВ ЛЖ на 5,9%, уменьшая тяжесть стенокардии на 54,7% и показатели САД на 22,2%, ДАД на 18,1%, увеличивая толерантность к физической нагрузке на 36,2%, а качество жизни на 25%.

4 Курсовая 36-месячная терапия симвастатином в средней дозе 21,2±2,7 мг/сут у пациентов перенесших ИМ и КШ, обеспечивает контроль показателей липидного спектра крови. Использование концепции умеренной гиподипидемической терапии в целях вторичной профилактики коронарного атеросклероза способствует предотвращению риска развития тяжелых коронарных клинических событий в виде рецидивов стенокардии, повторных ИМ, снижает потребность в повторных КШ или эндоваскулярных вмешательств.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении сердечной недостаточности и в клинике ГУ Т1ИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии СибГМУ (г. Томск).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 23-25 октября 2004; Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология- от центра к регионам", Томск, 12-14 октября 2004) Апробация работы состоялась на заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТИП, СО РАМН 24 июня 2005 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, среди которых 2 статьи в центральной печати

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы включает 159 источников, из них 74 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками.

Материал и методы исследования Клиническая характеристика обследованных больных. Набор клинического материала проводился в отделении сердечной недостаточности (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор Тепляков Александр Трофимович), в тесном сотрудничестве с отделением сердечнососудистой хирургии (руководитель профессор В.М.Шипулин) в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич).

В исследование было включено 126 пациентов тяжелых функциональных классов стенокардии, развившейся на основе многососудистого стенозирующего атеросклероза КА и подвергшихся операции маммаро- и/или аортокоронарного шунтирования (АКШ). Возраст колебался от 41 года до 75 лет (средний возраст составил 55,4±0,7 года). Подавляющее большинство пациентов (43,6%) были в возрасте 50-59 лет.

У 100(79,4%) пациентов в анамнезе имелся (^-образующий крупноочаговый ИМ, в 28 (22,2%) случаях сформировалась постинфарктная аневризма ЛЖ У 109 (86,5%) пациентов ИБС была ассоциирована с АГ Т-П

степени (по классификации ВОЗ 1999 г.), СД 2 типа диагностировался у 60 (47,6%) человек. Стенокардия напряжения I ФК по Канадской классификации кардиологов диагностирована у 11 (8,7%) пациентов, II ФК -у 40 (31,7%), П1 ФК - у 75 (59,6%). У подавляющего большинства обследованных (84,1%) выявлена недостаточность кровообращения П ФК по ЫУНА (табл.1).

Все пациенты были подвергнуты операции прямой реваскуляризации миокарда, из них у 33 (26,2%) выполнено маммарокоронарное шунтирование (МКШ), а у остальных (73,8%) АКШ+МКШ. Среднее количество наложенных шунтов составило 2,6±0,1. Большинству пациентов (38,2%) было выполнено АКШ 3-х артерий.

Таблица 1

Клиническая характеристика и данные анамнеза обследованных больных

Клинические данные Количество больных Частота, %

Всего обследовано 126 100

Возраст, годы 55,4±0,7

Стаж ИБС, годы 6,5±0,4

Стенокардия напряжения:

1 ФК 11 8,7

II ФК 40 31,7

III ФК 75 59,6

Стадия НК (по II Д. Сгражеско - В.Х. Василенко)

I 101 80,2

НА 25 19,8

НК по КУНА

I ФК 4 3,2

II ФК 106 84,1

1ПФК 16 12,7

Перенесенный первичный ИМ 100 79,4

Перенесенный повторный ИМ 30 23,8

Передний ИМ 58 46

Задний ИМ 54 42,9

Постинфарктная аневризма ЛЖ 28 22,2

ЖЭС МП град, по Т.оу/п 20 15,9

Ожирение 1-Ш степени 99 78,6

Артериальная гипертензия 1-11 степени 109 86,5

Курение 58 46

Сахарный диабет 2 типа 60 47,6

Гиперхолестеринемия >5,2 ммоль/л 94 74.6

Атеросклероз сосудов н/к 35 27,7

Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца, ФК - функциональный класс: НК -недостаточность кровообращения, ИМ - инфаркт миокарда, ЛЖ - левый желудочек; Ж')С - желудочковая экстрасистолия, н/к - нижние конечное™.

Дизайн исследования. В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом ИБС, перенесших ИМ и прямую реваскуляризацию ишемизированного миокарда. Все обследованные разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия СД типа 2. Больным с СД типа 2 (подгруппа А]) назначался в течение 8 недель Р-адреноблокатор с дополнительными NO-модулирующими свойствами небиволол (Небилет, фирмы "Берлин-Хеми"/Группа Менарини, Италия-Германия) либо (3-адреноблокатор с замедленной формой высвобождения (подгруппа А2) метолролол CR/XL (Беталок® ЗОК, фирмы "Astra Zeneca", Швеция) Пациенты группы В также в течение 8 недель получали небиволол и были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия синдрома инсулинорезистентности Больные с ИБС, перенесшие ИМ и КШ в группе С также разделены на 2 подгруппы' Сг принимали симвастатин (вазилип, фирмы KRKA, Словения) в течение 12-36 месяцев и С2 - статины не получали

Функциональные методы исследования. Комплексное исследование кардиохирургических больных ИБС проводилось в тесном сотрудничестве с лабораториями ГУ ПИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН лабораторией радионуклидных методов исследования (руководитель проф. Ю.Б Литпманов), лабораторией электрофизиологических методов исследования (руководитель проф В.А Дудко), рентгенодиагностическим отделением (руководитель к.м.н А Ю Федоров)

Всем пациентам, кроме обще клинических, проводились специальные инструментальные и рентгенорадиологические исследования. Нами использовался комплекс клинических методов исследования, позволяющий объективно установить обоснованный клинический диагноз, в частности:

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях регистрировали на аппаратах 6-НЕК, Биосет-6000, Мингограф-7.

Нагрузочные велоэргометрические тесты проводились на комплексе для велоэргометрии BOS 8000 (Германия) с регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на полиграфе BTOSET 6000 (Германия) и контролировали системное артериальное давление по методу Короткова.

Центральная гемодинамика оценивалась посредством тетраполярной грудной реографии по методу Kubicek в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт [53].

Эхокардиографию проводили в "М" и "В" режимах с определением сократительной функции ЛЖ, секторов гипо- и акинезии, размеров камер сердца и толщины стенок желудочков на аппаратах SSD-2200 Vario View (Aloka, Япония), Ultramark 9 (ATL, США).

Диагностическую и контрольную коронаровентрикулографию с определением степени поражения коронарных артерий, оценкой сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики проводили на ангиографическом комплексе "Cardioscop-V" фирмы "Siemens" (Германия - Швеция). Селективную многопроекционную коронарографию проводили по методу Judkins (1967)

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) с Т1199- хлоридом проводили на гамма - камере Omega 500 (США) в покое и в условиях фармакологической пробы с дипиридамолом или аденозином Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Statistica 5.5.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Влияние СД 2 типа на коронарную недостаточность, перфузию миокарда и физическую толерантность у пациентов, подвергшихся КШ

Задачей исследования, представленного в данном разделе работы, являлась оценка отдаленных (3 года) результатов реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и хирургическую реваскулярнзацию миокарда.

В исследование включены 126 пациентов с ИБС в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст 55,4±0,7 года) Все обследованные были распределены в 2 группы: в 1-ю группу включено 60 пациентов с ИБС, ассоциированной с компенсированным СД 2 типа легкой и средней степени тяжести в среднем возрасте 56,4±1,0 года; во 2-ю группу (п=66) сравнения вошли 66 больных в возрасте 55,4-t0,9 года с такими же клиническими проявлениями ИБС, как и в 1-й группе, но без СД 2 типа. В 1-й группе продолжительность заболевания ИБС была достоверно больше и

составляла 94,2±8,6 месяцев. Частота перенесенного ИМ у обследованных в данной группе была высокой 80% случаев, из них Q-образующий у 45 (75%) больных, при этом рецидивы ИМ (33,3%), как и постинфарктная аневризма (25%) достоверно (р<0,01) чаще регистрировались. В этой группе недостаточность кровообращения II ФК по NYHA диагностировалась у 51 (85%) пациента, III ФК - у 9 (15%). Среди факторов риска, сопутствовавших ИБС, чаще всего регистрировались: АГ - у 55 (91,7%) больных, курение у 20 (33,3%), ожирение I-III степени - у 19 (32,3%). Уровень ОХС больных 1-й группы (6,440,2 ммоль/л) оказался повышенным у подавляющего большинства - 46 (76,7%) пациентов. Во 2-й группе из сопутствующих факторов выявлены: АГ у 54 (81,8%) пациентов, избыточная масса тела у 6 обследованных, которые страдали ИБС в среднем 62,8±5,1 месяцев, курили более половины (57,6%) пациентов. Указание на перенесенный ИМ в анамнезе отмечено у 52 (78,8%) обследованных, из них Q-образующий у 49 (74,2%), а у 10 (15,2%) он рецидивировал повторно. Хроническая аневризма ЛЖ диагностирована у 13 (19,7%) пациентов. НК I ФК по NYIIA выявлена в 6,1% случаев, II ФК в 83,3% случаев и лишь у 10,6% больных III ФК. I ФК стенокардии регистрировался у 8 (12,1%) пациентов, П ФК у 20 (30,3%) и у 38 (57,6%) - III ФК. Уровень ОХС в среднем достигал 6±0.1 ммоль/л, повышенным он был у 55 (83,3%) пациентов.

В 1-й группе количество гемодинамически значимых (>50%) атеросклеротически пораженных субэпикардиальных коронарных артерий составило 4,2±1,5, а во 2-й 3,6±0,1, что достоверно (р<0,001) меньше, чем в

1-й группе. У больных ИБС, ассоциированной с ИНСД, представленной в 1-й группе чаще наблюдалось стенозирование 3-х субэпикардиальных коронарных артерий (ПНА, ПКА, OA). При этом у больных с СД, чаще диагностировались окклюзии - 86,7% по сравнению с 63,6% во 2-й группе.

После КШ суточная частота типичных приступов стенокардии в обеих группах достоверно (р<0,001) снизилась в 1-й группе на 70,3% (с 3,7±0,6 до 1,1 ±0,2), а во 2-й на 83,3% (с 3,6±0,5 до 0,6±0,1 энизодов/сут). Этому соответствовало достоверное (р<0,001) снижение суточной потребности в НТГ: в 1-й группе на 75% (с 3,6±0,6 до 0,9±0,2 табл/сут), во

2-й - на 82,9% (с 3,5±0,5 до 0,6±0,1 табл/сут). После реваскуляризации на этапах наблюдения пациентов показатели липидного профиля крови не претерпели существенных изменений. Уровень физической работоспособности после ЮН достоверно (р<0,05) возрос: в 1-й группе на 19,3% (с 49,8±4,5 до 59,4*5,1 Вт), во 2-й группе на 10,3% (с 59,5±5,4 до 65,6±4,6 Вт). Результаты эхокардиографии указывали на увеличение коронарного резерва сердца за счет снижения КДР, КСР. ФВ ЛЖ ае изменилась, составив в 1-й группе 55,6±1,4%, а во 2-й группе -57,7±1,2%.

Положительная динамика обратимой ишемии миокарда ЛЖ по результатам ОЭКТ миокарда с Т1'"-хлоридом указывала на улучшение перфузии сердца у больных' стабильный дефект перфузии в 1-й группе

достоверно (р<0,05) уменьшился с 18,9+2,8 до 13,5±1,8%, ишемический дефект перфузии существенно не изменился, во 2-й же группе отмечено достоверное уменьшение как стабильного дефекта перфузии, так и преходящего

Функция коронарных шунтов была исследована посредством селективной коронароангиошунтографии в динамике у 14 (23,3%) больных 1-й группы и у 27 (40,9%) во 2-й группе. В 1-й группе с наличием ИНСД не функционировали 14 (37,8%) венозных шунта и 4 (10,8%) аутоартериальных, слабо - 1 (2,7%) аутовенозный шунт. Проходимость венозных шунтов составила 32,4% и аутоартериальных 16,2% Во 2-й группе исследована функция 61 шунта к КА. Из них аутовенозных - 33 (54,1%), аутоартериальных - 28 (45,9%) Не функционировали на момент исследования (11,5%) венозных и столько же артериальных, ограниченно функционировали 2 (3,3%) венозных шунта и 3 (4,9%) аутоартериальных. Проходимость артериальных шунтов составила 41%, аутоартериальных 27,9%.

Таким образом, у больных ИБС с наличием СД типа 2 по данным 3-летнего проспективного наблюдения чаще выявляется тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз с поражением ствола JIKA, низкая физическая толерантность к нагрузке, повышение уровня ХС-ЛПНП до 4,4+0,2 ммоль/л и гипертриглицеридемия до 2,6+0,2 ммоль/л в сочетании со сниженным ХС-ЛГТВП до 0,9±0,0 ммоль/л. Успешно выполненная реваскуляризация через 3 года проспективного наблюдения сопровождается тем, что в группе с наличием СД в 2 раза чаще развиваются повторные ИМ, рецидивы стенокардии, которые в 10% случаев закончились стентированием КА, в 5% реАКШ

2. Антиишемическая и гемодинамическая эффективность небиволола у больных с СД типа 2

Задачей исследования данного раздела работы являлось изучение антиишемической, гемодинамической и метаболической эффективности ß-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными эндотелиалъными NO-модулирующими свойствами небиволола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с СД типа 2.

В исследование включено 53 пациента, которые согласно дизайна исследования распределены в 2 группы- в 1-ю группу вошли 32 человека, которым в течение 8 нед назначался небиволол в средней дозе 3,9+0,3 мг/сут), во 2-й группе (п=21) - назначался метопролол CR/XL в среднем 55,4+6,8 мг/сут. Пациенты обеих групп достоверно не отличались друг от друга. Стенокардия напряжения I ФК встречалась у 1 (3,1%) пациентов, II ФК - у 15 (46,9%), ТП ФК - у 16 (50%) обследованных. НК II ФК по NYHA диагностировалась в 96,9% случаях, III ФК - у 1 (3,1%) больного

Во 2-й группе (п=21) стенокардия напряжения II ФК регистрировалась в 5 (23,8%) случаях, ИТ ФК - в 16 (76,2%). НК П ФК по NYHA отмечалась у большинства - 18 (85,7%) больных, при этом I ФК у 1 (4,8%) и ITT ФК - у 2 (9,5%) пациентов Исследование показало, что в 1-й группе 8-недельная

курсовая терапия небивололом обеспечивала хороший антииптемический эффект у 8 из 32 больных в дозе 2,5 мг/сут, у 22 других больных - 5 мг/сут и в 2 случаях - 1,25 мг/сут.

Антиигаемический эффект препарата проявлялся уменьшением (р<0,001) частоты и тяжести стенокардии - на 67,4% (с 1,7±0,5 табл/сут до 0,6±0,2 табл/сут), снижением суточной потребности в НТГ - на 68,7% (с 1,4±0,5 эпизодов/сут до 0,5+0,2 эпизодов/сут). За время лечения цифры САД снизились на 22,7% (р=0,00), а ДАД на 18,4% (р=0,00) (Рис. 1).

мм рт.ст.

САД ДАД

Рис. 1. Динамика показателей САД и ДАД на фоне лечения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут.

Качество жизни по данным Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 25,3% (с 27,3+2,9 баллов до 20,4+2,7 баллов), при этом дистанция 6-минутной ходьбы также достоверно (р<0,001) возросла на 11,5% (с 301,94=14,9 м до 336,7±12 м) ЧСС уменьшилась (р<0,001) на 19% (с 79,1 ±3,0 уд/мин до 20,4±2,7 уд/мин).

По результатам эхокардиографии ФВ ЛЖ, исходно составившая 53,6+2,0%, после курсовой терапии достоверно (р<0,001) увеличилась до 56,4+1,7%, КСР уменьшился на 4,7% (с 40,3+1,7 мм до 40,3+1,7 мм), так же как и КДР на 8% (с 54,8+1,5 мм до 50,4±1,5 мм), при этом показатели КДО и КСО достоверно снизились на 15,9% и 22,9% соответственно

Уровни ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и глюкозы в крови в течение 8-недельного проспективного наблюдения на фоне терапии небивололом существенно не изменились При проведении ВЭМ-пробы ТФН увеличилась на 40,8% (с 46,2±6,1 Вт до 65±8,6 Вт; р=0,0003). На пике нагрузки достоверно снизилось ОПСС на 17,7% (р=0,03), УО увеличился на 25,2% (р-0,001), УИ -на 25,3% (р=0,001).

По результатам сцинтиграфии миокарда с |99Т1 отмечалось уменьшение преходящих (ишемических) дефектов перфузии миокарда, обусловленных устранением участков обратимой ишемии на 38,3% (Рис.2).

Рис. 2. Динамика показателей миокардиальной перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с 19ЧТ1 на фоне курсовой терапии небивололом

Серьезных побочных эффектов не было зарегистрировано У одного пациента на дозе 5 мг возникла брадикардия до 56 в минуту, снижение дозы препарата до 2,5 мг/сут увеличило ЧСС до 62 ударов в минуту.

Таким образом, курсовая 8-недельная терапия небивололом обеспечивала позитивные антиишемические, гемодинамические и метаболические эффекты, которые сопровождались положительной динамикой клинических проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности при реабилитации больных, перенесших ИМ, ассоциированный с СД типа 2.

3. Антишемическая и гемодинамическая эффективность 2-месячной терапии /?-адреноблокатором метопрололом СИ/ХЬ у больных ИБС в сочетании с СД типа 2

У всех больных, получавших метопролол СЯ/ХЬ, произошло уменьшение (р=0,001) на 45,1% (с 1,0±0,3 до 0,5±0,2) недельной частоты стенокардии и потребности в НТГ на 51,7% (с 1,0±0,3 табл/сут до 0,4±0,2 табл/сут) Качество жизни по результатам Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 22,8% - с 22,9±1,4 баллов до 17,7±1,3 балов. Это сопровождалось достоверным (р<0,001) увеличением физической толерантности по данным 6-минутного теста ходьбы на 11,1% - с 313,7±8,9 м до 348,4±9,8 м.

Метопролол СЯ/ХЬ, так же как и небиволол, обеспечивал хороший антигипертензивный эффект, снижая САД на 20,2%, в меньшей степени ДАД - на 19,5% и ЧСС на 13,5%. ФВ ЛЖ не претерпевала существенных изменений, в то время как КДР достоверно уменьшился на 4,8%, а КСР имел тенденцию к снижению.

По результатам сцинтиграфии миокарда с 1МТ1 отмечалось уменьшение преходящих дефектов перфузии миокарда, обусловленных устранением участков обратимой ишемии после курсовой терапии метопрололом СЯ/ХГ, на 26,7% (с 11,713% до 8,6+2,4%), Достоверно снизилось (р=0,05) ОПСС на

26,4%, УО увеличился на 34,8% (р=0,03), МО - на 34,1% (р=0,04). Улучшение клинического состояния у пациентов 2-й группы сопровождалось достоверным (р=0,01) увеличением физической толерантности на 26,8% (с 63,5±6,0 Вт до 80,6±5,2 Вт) (Рис.3).

Вт

ТФН

Рис.3. Динамика толерантности к физической нагрузке на фоне курсовой терапии метопрололом сукцинатом

Использование метопролола СЯ/ХЬ не сопровождалось ухудшением компенсации липидного и углеводного обмена.

Таким образом, 8-недельная курсовая терапия пролонгированным метопрололом сукцинатом в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут продемонстрировала хорошую гипотензивную, антиишемическую и гемодинамическую эффективность терапии Частота побочных эффектов оказалась невысокой (4,8%) и проявилась в основном брадикардией, исчезавшей при снижении дозы препарата.

Небиволол оказывал более выраженное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявлявшееся уменьшением частоты стенокардии на 67,4% (у метопролола на 45,1%), снижением суточной потребности в НТГ на 68,7% по сравнению с метопрололом СЯ/ХЪ на 51,7%, а также регрессом игаемических дефектов перфузии миокарда, обусловленных уменьшением объемов гибернированного миокарда на 38,3%. Однократное назначение небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут и метопролола сукцината в дозе 12,5-100 мг/сут хорошо переносятся больными ИБС с СД типа 2. Физическая толерантность возросла на 40,8% (р<0,001) в группе небиволола и на 26,8% в группе метопролола СЯ/ХЬ, при этом качество жизни улучшилось на 25,3% в группе небиволола, дистанция 6-мин ходьбы на 11,5%. Это сопровождалось явным улучшением сократительной функции сердца, в связи с чем ФВ ЛЖ возросла на 5,1%. В процессе длительной профилактики ИБС предпочтение следует отдавать назначению небиволола пациентам, после перенесенного крупноочагового ИМ и сопутствующим ИНСД.

4. Влияние ннсулинорезистентности на развитие коронарной недостаточности, рецидивы стенокардии после АКШ, дислнпидемию и возможности их коррекции кардиоселективным ßi-адреноблокатором небивололом

Задачей настоящего исследования явилось изучение влияния тканевой ннсулинорезистентности на прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, а также эффективности применения кардиоселективного ßi-адреноблокатора третьего поколения небиволола с дополнительными NO-модулирующими свойствами для вторичной профилактики проявлений метаболического синдрома у больных ИБС с СД типа 2, перенесших КШ.

В исследование включено 53 больных ИБС, ассоциированной с СД 2 типа после перенесенного ИМ и КШ. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте 43-70 лет (в среднем 56,7+1,3 года), у которых диагностирован ИНСД, из них 75,5% - легкой степени и 24,5% - средней степени тяжести. Больные распределены в 2 группы: 1-я группа (п=22) мужчины в возрасте 55,6+1,9 года, у которых выявлен синдром инсулинорезистентности; 2-я группа (п=31) больные (все лица мужского пола) в возрасте 56,2±2,1 года, у которых не был диагностирован синдром инсулинорезистентности. Всем пациентам, включенным в исследование, назначался ß-адреноблокатор - небиволол. В 1-й группе (п=22) стабильная стенокардия I ФК не регистрировалась, II ФК диагностирована - у 7 (31,8%) пациентов, III ФК - у 15 (68,2%). Длительность стенокардии колебалась от 5 до 17 лет (в среднем 6,6+1,1 года), а стаж СД в среднем - 4,2+1,1 года. Недостаточность кровообращения IT ФК по NYHA отмечалась у 16 (72,7%) больных, Ш ФК ХСН - у 6 (27,3%) пациентов. Постинфарктная аневризма ЛЖ выявлена у 5 (22,7%) обследованных. В подавляющем большинстве случаев - 90,9% документирован перенесенный крупноочаговый ИМ, при этом повторный ИМ регистрировался у 7 (31,8%) пациентов У всех (100%) больных ИБС сопутствовала мягкая или умеренная АГ. Гиперхолестеринемия >5,2 ммоль/л - в 20 (90,9%) Во 2-й группе (п=31) стаж ИБС составил в среднем 6+0,9 года, а стаж СД в среднем - 3+0,8 года. В большинстве случаев - у 19 (61,3%) пациентов регистрировался перенесенный крупноочаговый передний ИМ, у 10 (32,3%) - задний, у 5 (16,1%) - повторный ИМ. При этом стенокардия напряжения I ФК диагностирована в 1 (3,2%) случае, П ФК - в 12 (38,7%), III ФК - в 18 (58,1%). Недостаточность кровообращения II ФК по NYHA отмечалась у большинства - 30 (96,7%) больных и 1П ФК - у 1 (3,2%) пациента. АГ регистрировалась у 25 (80,7%) обследованных. Гиперхолестеринемия >5,2 ммоль/л диагностировалась у 25 (80,6%) больных. В 1-й группе антиангинальный эффект при внутреннем приеме небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут проявился уменьшением тяжести и недельной частоты стенокардии на 54,7% (р=0,0003), потребность в ПТГ уменьшилась на 59,8% (р=0,0004).

Во 2-й группе без тканевой инсулинорезистентности регресс клинических симптомов коронарной недостаточности к концу проспективного наблюдения проявился в большей степени: частота

стенокардии достоверно (р<0,01) уменьшилась на 63,4% (с 0,6+0,3 эпизодов/сут до 0,2+0,1 эпизодов/сут) и суточная потребность в НИ - на 61,6% (с 0,4+0,3 табл/сут до 0,2+0,1 табл/сут). Улучшению клинического состояния пациентов сопутствовал прирост физической толерантности в 1-й группе на 36,2%, а во 2-й на 25,2% Качество жизни пациентов к концу 8-недельной курсовой терапии небивололом в 1-й группе повысилось на 25% (р<0,001), составив 21+2 балла, во 2-й группе - на 23% (р<0,001), составив 17,2+1,8 балла.

Установлено, что у всех пациентов 1-й группы через 1-1,5 недели от начала курсовой терапии небивололом происходило достоверное мягкое и * устойчивое снижение САД ДАД и ЧСС в состоянии покоя Так, САД

Ср<0,001) снизилось на 22,2%, ДАД - на 18,1% и ЧСС на 18,5% . Во 2-й же группе без наличия синдрома инсулинорезистентности показатели САД,ДАД, ЧСС уменьшились соответственно на 20,5%, 19,7% и 13,8% Улучшение качества жизни по результатам Миннесотского опросника сопровождалось увеличением физической толерантности по результатам 6-минутного теста ходьбы - в 1-й группе на 11,6% (с 290+12,7 м до 323,6+13,9 м) (р<0,001), а во 2-й - на 11% (с 322,6+9,6 м до 358,1+11,2 м)

В обеих группах ФВ ЛЖ достоверно уменьшилась на 5,9% и 5% соответственно, КСР в 1-й группе (р<0,05) снизился на 5,7% (с 42,9+1,9 мм до 40,5+1,7 мм), в то время как во 2-й группе имел тенденцию к уменьшению на 4,8%, при этом исходные значения были существенно ниже, чем в 1-й группе. КДР достоверно уменьшился в обеих группах на 5,6% и 7,6% соответственно, отражая регресс процесса ишемического ремоделирования ЛЖ, этому сопутствовало уменьшение степени тяжести ФК ХСН (с 2,8+0,4 до 2,5+0,1 - в 1-й труппе и с 2,7+0,3 до 2,03+0,2 - во 2-й группе). ИММ ЛЖ, который исходно был больше в 1-й группе (с наличием синдрома инсулинорезистентности) уменьшился на 3,1%, а во 2-й группе этот показатель исходно оказался существенно ниже - 131,2+5,4 г/м2 достоверно (р<0,001) снизился на 12,5%. Достоверно снизилось (р<0,01) ОПСС на 23,9%, УО увеличился на 36,6%, МО - на 21,2% (р<0,01). На высоте пороговой « нагрузки достоверных изменений не отмечено, за исключением УО и УИ,

которые увеличились на 37% и 37,1% соответственно Во 2-й группе показатели УО, МО, ОПСС, СИ, УИ также достоверно изменились. ТФН в обеих группах достоверно возросла на 36,2% и 25,2% соответственно.

Использование небиволола не сопровождалось ухудшением компенсации липидного и углеводного обмена. В 1-й группе уровень ТГ уменьшился на 5,3%, остальные показатели липидного спектра крови существенно не изменились, уровень инсулина в крови имел тенденцию к уменьшению на 18,4% (с 13,3+2,3 мкЕД/мл до 10,9+2,5 мкЕД/мл), при этом индекс инсулинорезистентности снизился на 11,9% (с 3,9+0,6 уе до 3,4+0,9 у е ) Курсовое использование небиволола не сопровождалось ухудшением состояния компенсации углеводного обмена, в связи с чем уровень НЬ А1с сохранялся неизменным, а во 2-й группе он достоверно (р^0,01) уменьшился на 10,1% (с 9,6+0,5% до 8,7+0,3%). При этом уровень инсулина и С-пептида в

крови достоверно тте изменялся и сохранялся в пределах нормальных значений.

Таким образом, изложенные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС, ассоциированной с ИНСД по результатам коронарографии чаще диагностируется многососудистый стенозирующий коронарный атеросклероз. В отдаленные периоды после КШ у 22 (41,5%) обследованных выявляется синдром инсулинорезистентности с гиперинсулинемией и повышенным индексом НОМА - 3,9±0,6 у.е. У них имел место больший стаж ИБС, более тяжелая коронарная недостаточность и высокий ФК стенокардии, чаще регистрировались ИМ (90,9% - в 1-й группе и 71% - во 2-й), в том числе повторные ИМ (31,8% и 16,1% соответственно), в 1-й группе АГ выявлялась у всех обследованных. У больных ИНСД, перенесших КШ наблюдались характерные нарушения липидного спектра крови в виде гипертриглицеридемии - до 2,5±0,3 ммоль/л - в 1-й группе и 2,5±0,2 ммоль/л во 2-й группе, гиперхолестеринемии и повышенного уровня ХС -ЛПНП- 4,1±0,2 ммоль/л и 3,7±0,3 ммоль/л соответственно, сниженного ХС-ЛПВП (1±0,1 ммоль/л в обеих группах) После курсовой 8-недельной терапии небивололом в обеих группах показатели липидного спектра крови фактически не изменились. Применение этого препарата у пациентов с синдромом инсулинорезистентности способствовало некоторому снижению на 11,9% индекса НОМА, а также снижению на 5,3% уровня ТГ, способствуя уменьшению риска влияния диабетической атерогенной дислипидемии.

5, Влияние атерогенной дислипидемии на состояние коронарного русла, проходимость коронарных шунтов после хирургической реваскуляризации и гиполипидемическая эффективность длительной (12 - 36 мес) вторичной профилактики их ингибитором ГМК КоА-редуктазы симвастатином

Задачей исследования, представленной в данном разделе работы являлось изучение влияния атерогенной дислипопротеинемии на рецидивы стенокардии, состояние нативных КА, проходимость коронарных шунтов после хирургической реваскуляризации, а также оценить гиполипидемическую эффективность длительной (12-36 мес) их вторичной профилактики ингибитором ГМК КоА - редуктазы симвастатином.

В открытом проспективном клинически контролируемом исследовании наблюдалось 56 мужчин в возрасте 55,5±1,0 года преимущественно с трехсосудистым и более гемодинамически значимым (>50%) атеросклеротическим поражением субэгткардиальных КА либо их окклюзией. Большинство из них (75%) перенесли крупноочаговый ИМ давностью 6 мес. и более и страдали стенокардией напряжения 11-1П ФК по Канадской классификации и ХСН П ФК по МУНА

Пациенты были распределены в две равнозначные группы Больные 1 -й группы получали на фоне соответствующей антиангинальной и

антигипертензивной (в необходимых случаях и сахароснижающей) терапии

- индивидуально подобранную дозу симвастатина, в среднем 21,2±2,7 мг/сут, больные 2-й группы по тем или иным причинам статины не принимали. Подавляющее большинство обследованных - 19 (76%) в 1-й группе и 23 (74,2%) во 2-й группе перенесли О-образующий ИМ. Повторные ИМ, всегда существенно ухудшающие прогноз заболевания, имели место у 24% и 25,8% обследованных соответственно в 1-й и 2-й группах. Атерогенная гиперхолестеринемия свыше 5,2 ммоль/л регистрировалась у 84% и 83,9% в той и других группах. В течение 12-36 мес. проспективного наблюдения после КШ у 54,6% пациентов выполнены контрольные диагностические коронаро- и шунтографии. По данным коронароангиографического исследования коронарного русла в 1-й группе несколько чаще - у 4 (16%) по сравнению с 3 (9,7%) во 2-й группе диагностировался гемодинамически значимый (>75%) стеноз ствола ЛКА. У других пациентов преобладал стенозируюший атеросклероз с поражением трех и более КА: в 1-й группе - в 84% случаев, во 2-й группе в 80,6% случаев. По результатам Эхо КГ исследования в 1-й группе ФВ составляла 57,7±2,0 и 59±2% во 2-й группе.

В процессе проспективного наблюдения после КШ у всех пациентов уменьшилась частота стенокардии: в 1 -й группе, принимавших симвастатин

- с 1,2±0,3 до 0,2±0,08 эпизодов в неделю (на 85,2%), во 2-й группе - с 1,3±0,1 до 0,9±0,1 (на 35%). Потребность в НТГ также сократилась: в 1-й группе - с 1,2±0,3 до 0,2±0,09 табл/сут (на 85,7%), во 2-й группе с 1,3±0,1 до 0,8±0,1 табл/сут (на 39,4%). ТФН и продолжительность мышечной нагрузки по данным ВЭМ в 1-й группе достоверно (р<0,01) возросли на 37,9% и 42,8%, а во 2-й группе имелась лишь тенденция к увеличению таковой на 7,5% и 7,1% соответственно (рис.4).

Вт

100 л

79,8

ЯА

Е) исходно □ курс

0

1-гр.

2-гр

Рис 4. Влияние длительной терапии снмвастатином на показатели физической толерантности.

По данным теста 6-минутной ходьбы прирост физической толерантности в процессе проспективного наблюдения оказался менее выраженным- в 1-й группе - на 8,9% (р<0,01), во 2-й - на 7,1% (р<0,05).

Качество жизни, оценивавшееся по Миннесотскому опроснику, в 1-й группе улучшилось с 23,4±1,0 до 20+0,9 баллов (на 14%, р<0,01), во 2-й группе - с 25,1+0,9 до 21,4±0,8 балла (на 14,8%, р<0,01).

Оценка показателей липидного профиля крови у всех больных ИБС после КШ отражала исходно умеренно выраженную атерогенную дислипидемию ОХС' в 1-й группе на фоне лечения симвастатином снизился (р<0,01) на 21,8% (с 6,1+0,2 до 4,8+0,2 ммоль/л), во 2-й группе на фоне базовой антиангинальной терапии и диеты практически не изменился (с 6,3±0,2 до 6,4±0,3 ммоль/л) Атерогенный ХС-ЛПНП - в 1-й группе достоверно снизился на 26,1% (с 4,1+0,2 до 3,0±0,1 ммоль/л), во 2-й группе -возрос на 5,8% Антиатерогенный ХС-ЛПВП в 1-й группе увеличился на 11,3% (р<0,05), во 2-й группе существенно не изменился, в то время как ТГ в 1-й группе достоверно (р<0,05) снизились на 21,4%, во 2-й группе опять же не изменились. В целом по группам индекс атерогенности, интегрально отражающий процесс коронарного атеросклероза, претерпевал положительную динамику: в 1-й группе, снизившись на 31,8% (с 4,6±0,2 до 3,1+0,2 у е , р<0,01), во 2-й группе существенных положительных изменений не произошло.

Анализ взаимосвязи нарушений липидного профиля крови с эволюцией состояния коронарного русла и проходимость АКШ, МКШ в процессе 12-36 месячного проспективного наблюдения 56 больных показал: в 1-й группе контрольная шунтография проведена 8 (32%) пациентам, исследовано 18 шунтов, из них артериальных 10 (55,6%), венозных 8 (44,4%), при этом все шунты функционировали. Во 2-й группе исследована функция 19 шунтов у 7 (22,6%) больных. Функционировали 10 (52,6%) шунтов, слабо - 2(10,5%) и не функционировали 7 (36,9%) шунтов.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у всех больных ИБС, развившейся на основе многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза, и перенесших успешное АКШ или МКШ, имеет «

место умеренная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, склонных (по данным 36 месячного проспективного наблюдения больных 2-й группы) к неуклонному нарастанию уровня ХС-ЛПНП с 3,9±0,2 до 4,1+0,2 ммоль/л, повышению И.А до 4,6 у.е., при отсутствии профилактической терапии статинами. У больных 1-й группы с умеренной тактикой снижения ХС-ЛПНП - до 3,0+0,1 ммоль/л оказались менее выраженными проявления коронарной недостаточности и на 37,9% увеличилась физическая толерантность по сравнению с 7,5% во 2-й группе

У больных 1 -й группы на фоне холестеринснижающсй терапии возникли рецидивы стенокардии всего у 5 (20%) больных' в одном случае стенокардия, вызванная гемодинамически значимым стенозом нативной КА была устранена стентированием артерии, в 4 других случаях подобрана адекватная антиантинальная терапия. Во 2-й же группе больных без

холестеринкорригирующей терапии - коронарные клинические события регистрировались в четыре с лишним раза чаще: в одном случае - летальный исход в результате повторного ИМ, в 7 (22,6%) случаях повторные нефатальные ИМ, в 11 (35,5%) случаях рецидивы стенокардии (у 3 (9,7%) больных, закончившиеся стентированием стенозированных нативных КА, а у 2 (6,5%) других больных - повторным КШ) и еще у 1 (3,2%) больного развилось острое нарушение мозгового кровообращения

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с наличием СД типа 2 по данным 3-летнего проспективного наблюдения чаще выявляется тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз с поражением ствола ЛКА, низкая физическая толерантность к нагрузке, повышение уровня ХС-ЛИНП до 4,4±0,2 ммоль/л и гипертриглицеридемия до 2,6±0,2 ммоль/л в сочетании со сниженным ХС-ЛПВП до 0,9±0,0 ммоль/л Успешно выполненная реваскуляризация через 3 года проспективного наблюдения осложняется в группе ИБС с наличием СД в 2 раза чаще повторными ИМ и рецидивами стенокардии, которые в 10% случаев закончились стентированием КА, в 5% реАКШ .

2 Курсовая 8-недельная терапия кардиоселективным рг адреноблокатором с дополнительными ЬЮ-модулирующими свойствами небивололом оказывает выраженное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляющееся уменьшением частоты стенокардии на 67,4%, снижением суточной потребности в НИ на 68,7%, а также регрессом на 38,3% ишемических дефектов перфузии миокарда, обусловленных уменьшением объемов гибернированного миокарда. Это способствует возрастанию физической толерантности на 40,8% (р<0,001), увеличению ФВ ЛЖ на 5,1%, улучшению качества жизни на 25,3%)., снижению риска прогрессирования ХСН.

3. Кардиоселективный р]-адреноблокатор небиволол в суточной дозе

I,25-5 мг/сут наряду с антиишемической, умеренной антигипертензивной эффективностью, предотвращает процессы постинфарктного ремоделирования и развития ЛЖ-сердечной недостаточности, уменьшая (р<0,05) на 3,1% ИММ ЛЖ, снижая на

II,9% индекс инсулинорезистентности и на 5,3% уровень ТГ, способствуя уменьшению риска влияния диабетической атерогенной дислипидемии.

4. Профилактическая 36-месячная терапия симвастатином в средней дозе 21,2±2,7 мг/сут у пациентов после перенесенного ИМ и КШ обеспечивает контроль ОХС - на уровне 4,8±0,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП -3,0±0,1 ммоль/л, ТГ - 1,7±0,3 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0±0,01 ммоль/л. Это сопровождается явной антиишемической динамикой в виде уменьшения частоты стенокардии на 85,2%, повышения физической толерантности - на 37,9%, а также снижением риска рецидивов стенокардии - на 15,5%, повторных ИМ на - 22,6%, уменьшением

потребности в эндоваскулярном стентированин - на 5,7% и в повторном КШ - на 6,5%.

5. Использование микрометода компьютерной вольтамперометрической оценки уровня инсулина в крови при курсовой терапии небивололом больных ИБС с СД типа 2 рационально для контроля эффективности метаболической терапии и адекватности вторичной профилактики нарушений углеводного обмена.

Практические рекомендации

1. С целью эффективной вторичной профилактики ишемической дисфункции миокарда у больных, перенесших ИМ и прямую реваскуляризацию, целесообразно применение усовершенствованной лекарственной формы метопролола сукцината CR/XL (с замедленным высвобождением действующего вещества) в дозе 55,4±6,8 мг/сут, обеспечивающего хорошую переносимость у 95,2% и приверженность больных к вторичной профилактике ИБС

2 Для предотвращения прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности, а также для эффективной, безопасной вторичной профилактики АГ у больных ИБС, ассоциированной с синдромом инсулинорезистентности, рационально использование

суперселективного р,-адреноблокатора нового поколения с NO-модулирующей активностью небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут. Небиволол предотвращает постинфарктное ремоделирование, нормализует инотропную функцию сердца, повышая ФВ ЛЖ на 5,9%, физическую толерантность на 36,2% и качество жизни на 11,6% у больных ИБС с СД типа 2.

3. С целью обеспечения эффективной вторичной длительной (36 мес) профилактики прогрессирования стенозирующего коронарного атеросклероза у больных ИБС с признаками ХСН после Kill, целесообразна рациональная тактика холестеринснижающей терапии ингибитором ГМК-КоА-редуктазы в суточной дозе 21,2±2,7 мг/сут. Неагрессивная тактика гиполипидемической терапии обеспечивает целевой уровень ХС-ЛПНП до 3 ммоль/л, снижая риск рецидивов стенокардии на 15,5%, повторных ИМ на 22,6%, потребность в эндоваскулярном стентированин на 5,7% и в повторном Kill на 6,5%

4. Для оценки уровня инсулина в крови в процессе длительного проспективного наблюдения больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2 рационально использовать вольтамперометрический микрометод Он доступен для широкого использования в клинической практике, обеспечивает надежную лабораторную диагностику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние карведилола на циркадную вариабельность ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, ассоциированный с сердечной недостаточностью // Тезисы докл. X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии".-Тюмень, 2003.-С.109. (Соавт.: Степачева Т.А., Попов C.B., Курлов И.О , Нилогов B.JT. и др.)

2. Реабилитация больных ИБС с однососудистым поражением коронарного русла // Тезисы ГП Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине.-Паттайя, Таиланд, 2005 -С.249 (Соавт.: Карпов P.C., Тепляков А Т, Дьякова M.JI., Рыбальченко Е.В., Мамчур С.Е., Степачева Т. А.)

3. Эволюция коронарной недостаточности под влиянием хирургической реваскуляризации у больных ИБС с однососудистым стенозирующим атеросклерозом // Тезисы Российского Национального Конгресса кардиологов.-Томск, 2004г. (Соавт.: Дьякова М.Л., Рыбальченко Е В., Ахмедов Ш.Д., Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Мамчур С.Е.)

4 Антиишемическая эффективность и влияние на качество жизни Беталок ЗОК у больных ИБС после коронарного шунтирования // Тезисы Российского Национального Конгресса кардиологов.-Томск, 2004г. (Соавт.: Дьякова М.Л., Тепляков А.Т., Рыбальченко Е.В., Степачева Т.А., Мамчур С.Е., Шилов С.Н., Левшин А.В , Немик Б.М.)

5. Влияние кардиоселективного ßi-адреноблокатора метопролола CR/XL с замедленным высвобождением на ишемическую дисфункцию и хроническую сердечную недостаточность у больных с сахарным диабетом 2 типа после коронарного шунтирования // Тезисы Российского Национального Конгресса кардиологов.-Томск, 2004г. (Соавт.: Дьякова МЛ., Тепляков А Т., Степачева Т. А., Кобытева Н. В., Шилов С. Н., Киселев М.В.)

6. Факторы риска рецидивов стенокардии после коронарного шунтирования и эндоваскулярной реваскуляризации // Ежегодная (ХТ) научно-практическую конференцию, посвященную 60-летию Российской АМН, "Актуальные проблемы кардиологии",-Тюмень, 2004г. (Соавт.:Дьякова М.Л. Рыбальченко Е.В., Тепляков А.Т., Ахмедов Ш.Д., Мамчур С.Е.)

7. Влияние метопролола сукцината CR/XL на клиническое течение сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Ежегодная (XI) научно-практическую конференцию, посвященную 60-летию Российской АМН, "Актуальные проблемы кардиологии",-Тюмень, 2004г. (Соавт.: Дьякова М.Л., Тепляков А.Т.. Степачева Т.А., Дибиров M M., Болотская Л.А, Кузнецов Н.И, ПушниковаЕ Ю., Шилов С.Н , Синицина А.В )

8. Влияние небиволола на качество жизни у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа, перенесших коронарное шунтирование // Ежегодная

(XI) научно-практическую конференцию, священную 60-летию Российской АМН, "Актуальные проблемы кардиологии",-Тюмень, 2004г. (Соавт.: Кобытева Н.В.)

9. Оценка холестеринснижающей терапии симвастатином после коронарного шунтирования // Ежегодная (XI) научно-практическую конференцию, священную 60-летию Российской АМН, "Актуальные проблемы кардиологии",-Тюмень, 2004г. (Соавт.: Тепляков А.Т., Немик Б.М., Ахмедов Ш.Д., Степачева Т.А , Пушникова Е.Ю., Шилов С.Н., Караман Н.В , Вдовина Т.В., Кобытева Н.В.)

10. Антиишемическая эффективность хирургической реваскуляризации на фоне вторичной профилактики симвастатином // Тезисы Первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа.-Томск, 2005г

11 Отдаленные результаты коронарного шунтирования больных инсулиннезависимым сахарным диабетом: данные 3-летнего проспективного наблюдения // Тезисы Первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа.-Томск, 2005г. (Соавт.: Терентьева С.В., Степачева Т А., Дербенева Н.В.)

12 Антиишемические и метаболические эффекты кардиоселективных рр адреноблокаторов небиволола и Беталок Зок у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа // Тезисы Первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа.-Томск, 2005г (Соавт.: Тепляков А Т., Терентьева С.В., Степачева Т.А., Сапожникоава Т Н., Канаки Ю.А и др.)

13 Отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Москва. Том 4, №11, 2003, с 82. (Соавт.: Мамчур С.Е., Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Тепляков А.Т., Дьякова М.Л., Немик Б.М.)

14. Отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования по данным коронарошунтографии // Патология кровообращения и кардиохирургия. №1, 2004, с.27-32. (Соавт.: Тепляков А.Т., Мамчур С.Е., Вечерский Ю Ю., Ахмедов Ш.Д., Немик Б.М., Дьякова М.Л.) *

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтировании

БАБ - Р-адреноблокатор

ВТК - ветвь тупого края

ВЭМ - велоэргометрия

ДА - диагональная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

И А. - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

КА - коронарные артерии

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НТГ - нитроглицерин

НК - недостаточность кровообращения

ОА - огибающая артерия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОХС - общий холестерин

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

ТФН - толерантность к физической нагрузке у е. - условные единицы УИ - ударный индекс УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

*

1148 84

РНБ Русский фонд

2006-4 10242

Тираж 100. Заказ 698. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечнососудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно возрастает. Отчасти это связано с постарением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60%.

Сахарный диабет типа 2 представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему XX века. Фатальные и нефатальные сердечнососудистые осложнения у больных ИНСД встречаются не менее чем в 70% случаев [113,123,131]. В исследовании BARI 5-летняя смертность пациентов в СД, находившихся на лечении инсулином и гипогликемическими препаратами, составила 26,9%, что было гораздо выше аналогичного показателя у остальных больных - 8,7% [83]. Однако в этом же исследовании смертность больных СД, не получавших медикаментозной противодиабетической терапии, через 5 лет наблюдения после операции КШ достоверно не отличалась от смертности пациентов без СД и равнялась 6,7 и 8,9% соответственно. По данным исследования CASS, проведение КШ диабетикам пожилого возраста (> 65 лет) влечет за собой снижение смертности на 44%.

Возрастанию риска развития неблагоприятных клинических событий у больных ИБС с СД способствуют такие факторы, как повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, плохой контроль углеводного обмена, АГ, избыточная масса тела, ретинопатия, курение и альбуминурия [113,123,131].

Новые теоретические представления о патогенезе ишемической и (или) постинфарктной дисфункции, патологическое ремоделирование терминального кровообращения с тяжёлыми расстройствами функции миокарда (например, «оглушение» или «гибернация») в генезе левожелудочковой сердечной недостаточности (СН) представляют исключительный интерес при длительном проспективном наблюдении за рассматриваемой категорией пациентов, а также при исследовании динамики патологического ремоделирования ишемизированного миокарда, исследовании взаимосвязи расстройств внутрисердечной гемодинамики с состоянием коронарного кровообращения и перфузии миокарда в условиях фармакологических воздействий новых классов лекарственных средств, в частности Р-адреноблокатора (БАБ) метопролола с замедленной формой высвобождения и суперселективного ргадреноблокатора с МО-модулирующей активностью — небиволол. Особенно важным в теоретическом и практическом отношениях представляется научно обоснованная оценка динамики компенсаторных механизмов насосной функции сердца, физической толерантности и качества жизни на ранних стадиях развития ХСН.

Цель исследования. Оценить на основе новых теоретических представлений клинико-метаболические механизмы развития ишемической дисфункции и сердечной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом, а также возможности эффективной, безопасной вторичной профилактики симвастатином у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и реваскуляризацию ишемизированного миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние сахарного диабета типа 2 на отдаленные (3 года) результаты реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и прямую реваскуляризацию миокарда.

2. Изучить антиишемическую, гемодинамическую и метаболическую эффективность, влияние на показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, а также на качество жизни (3-адреноблокатора третьего поколения с дополнительными ЫО-модулирующими свойствами небиволола в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением у больных с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2.

3. Изучить влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, а также эффективность применения кардиоселективного (31— адреноблокатора третьего поколения небиволола (с дополнительными МО-модулирующими свойствами) для вторичной профилактики проявлений метаболического синдрома у больных ИБС с сахарным диабетом типа 2, перенесших коронарное шунтирование (КШ).

4. Изучить влияние атерогенной дислипопротеинемии на рецидивы стенокардии, состояние нативных коронарных артерий, проходимость коронарных шунтов после хирургической реваскуляризации и оценить гиполипидемическую эффективность длительной (12-36 мес) вторичной профилактики ингибитором ГМК Ко А - редуктазы симвастатином.

5. Разработать и внедрить в кардиологическую практику научно обоснованные рекомендации по рациональному, безопасному и эффективному использованию Р-адреноблокатора с дополнительными МО-модулирующими свойствами небиволола и метопролола сукцинатата с замедленной формой высвобождения, а также оценить гиполипидемическую эффективность симвастатина в целях вторичной профилактики ХСН у больных с ИБС, перенесших КШ.

Научная новизна. Впервые оценено влияние сахарного диабета (СД) типа 2 на отдаленные (3 года) результаты реабилитации: коронарную недостаточность, перфузию миокарда, физическую толерантность, рецидивы стенокардии, качество жизни у больных ИБС, перенесших ИМ и КШ.

У больных ИБС, ассоциированной с СД, перенесших ИМ изучена антиишемическая, антигипертензивная эффективность, а также влияние на качество жизни (Згадреноблокатора третьего поколения с дополнительными Ж)-модулирующими свойствами небиволола в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут, в сравнении с метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением (средняя доза 55,4±6,8 мг/сут) и установлено их влияние на динамику миокардиальной недостаточности, качество жизни, а также на показатели липидного спектра крови у пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с ХСНII ФК (по ЫУНА) и АГ 1-П степени.

Впервые изучено влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной недостаточности, а также эффективность применения суперселективного (Згадреноблокатора небиволола для вторичной профилактики метаболического синдрома при реабилитации больных СД типа 2, перенесших ИМ и КШ.

Определены эффективные и безопасные рекомендации вторичной медикаментозной профилактики для предотвращения прогрессирования коронарной недостаточности - длительным (12-36 мес) использованием статинов у больных с ИБС после КШ.

Практическая значимость. Для кардиологической практики обоснована возможность использования в целях вторичной профилактики прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности суперселективного (3-адреноблокаторов небиволола и метопролола сукцината с замедленным высвобождением у больных ИБС, перенесших ИМ с умеренной ХСН, ассоциированной с СД.

Оценена гиполипидемическая эффективность и безопасность симвастатина в процессе длительной (12-36 мес) вторичной профилактики ХСН у больных с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию.

Доказано влияние тканевой инсулинорезистентности на прогрессирование коронарной недостаточности, а также эффективность применения суперселективного (Згадреноблокатора небиволола для вторичной профилактики метаболического синдрома у больных ИБС, ассоциированной с

СД типа 2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным 3-летнего проспективного наблюдения выявлено, что у больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2 имеется большое влияние таких факторов риска как: артериальная гипертензия (АГ), избыточная масса тела, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия на развитие тяжелого стенозирующего коронарного атеросклероза, обусловливающего неуклонное прогрессирование коронарной и миокардиальной недостаточности, снижение качества жизни и выживаемость больных. В этой группе пациентов диагностируется низкая физическая толерантность, у них чаще развиваются повторные ИМ, после перенесенного КШ — чаще регистрируются послеоперационные осложнения и рецидивы стенокардии.

2. Восьминедельная курсовая терапия кардиоселективными рг адреноблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут и метопрололом сукцинатом (СИ/ХЬ) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут у больных ИБС, ассоциированной с СД обеспечивают выраженные антиишемический и гемодинамический эффекты (р<0,01-0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 67,4% и 45,1% соответственно, уменьшая на 38,3% и 26,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ, повышая физическую толерантность на 40,8% и 26,8%, в конечном итоге улучшая качество жизни пациентов. При этом эти препараты не оказывают негативного влияния на нарушенные липидный и углеводный обмены.

3. У пациентов с наличием тканевой инсулинорезистентности с гипреинсулинемией и повышенным индексом НОМА имеет место больший стаж ИБС, более тяжелая коронарная недостаточность и высокий ФК стенокардии, у них чаще регистрируются ИМ. Использование в этой группе больных ИБС с СД типа 2 с целью вторичной профилактики (3]-адреноблокатора третьего поколения небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут обеспечивает антишемический и антигипертензивный эффект, повышая ФВ ЛЖ на 5,9%, уменьшая тяжесть стенокардии на 54,7% и показатели САД на 22,2%, ДАД на 18,1%, увеличивая толерантность к физической нагрузке на 36,2%, а качество жизни на 25%.

4. Курсовая 36-месячная терапия симвастатином в средней дозе 21,2±2,7 мг/сут у пациентов перенесших ИМ и КШ, обеспечивает контроль показателей липидного спектра крови. Использование концепции умеренной гиподипидемической терапии в целях вторичной профилактики коронарного атеросклероза способствует предотвращению риска развития тяжелых коронарных клинических событий в виде рецидивов стенокардии, повторных ИМ, снижает потребность в повторных КШ или эндоваскулярных вмешательств.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении сердечной недостаточности и в клинике ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии СибГМУ (г. Томск).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 23-25 октября 2004; Российском национальном конгрессе кардиологов "Российская кардиология: от центра к регионам", Томск, 12-14 октября 2004). Апробация работы состоялась на заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 24 июня 2005 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, среди которых 2 статьи в центральной печати.

14

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с наличием СД типа 2 по данным 3-летнего проспективного наблюдения чаще выявляется тяжелый стенозирующий коронарный атеросклероз с поражением ствола ЛЕСА, низкая физическая толерантность к нагрузке, повышение уровня ХС-ЛПНП до 4,4±0,2 ммоль/л и гипертриглицеридемия до 2,6±0,2 ммоль/л в сочетании со сниженным ХС-ЛПВП до 0,9±0,0 ммоль/л. Успешно выполненная реваскуляризация через 3 года проспективного наблюдения осложняется в группе ИБС с наличием СД в 2 раза чаще повторными ИМ и рецидивами стенокардии, которые в 10% случаев закончились стентированием КА, в 5% реАКШ.

2. Курсовая 8-недельная терапия кардиоселективным ргадреноблокатором с дополнительными NO-модулирующими свойствами небивололом оказывает выраженное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляющееся уменьшением частоты стенокардии на 67,4%, снижением суточной потребности в НТГ на 68,7%, а также регрессом на 38,3% ишемических дефектов перфузии миокарда, обусловленных уменьшением объемов гибернированного миокарда. Это способствует возрастанию физической толерантности на 40,8% (р<0,001), увеличению ФВ ЛЖ на 5,1%, улучшению качества жизни на 25,3%., снижению риска прогрессирования ХСН.

3. Кардиоселективный ргадреноблокатор небиволол в суточной дозе 1,255 мг/сут наряду с антиишемической, умеренной антигипертензивной эффективностью, предотвращает процессы постинфарктного ремоделирования и развития ЛЖ-сердечной недостаточности, уменьшая (р<0,05) на 3,1% ИММ ЛЖ, снижая на 11,9% индекс инсулинорезистентности и на 5,3% уровень ТГ, способствуя уменьшению риска влияния диабетической атерогенной дислипидемии.

4. Профилактическая 36-месячная терапия симвастатином в средней дозе 21,2±2,7 мг/сут у пациентов после перенесенного ИМ и КШ обеспечивает контроль ОХС - на уровне 4,8±0,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП — 3,0±0,1 ммоль/л, ТГ - 1,7±0,3 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0±0,01 ммоль/л. Это сопровождается явной антиишемической динамикой в виде уменьшения частоты стенокардии на 85,2%, повышения физической толерантности - на 37,9%, а также снижением риска рецидивов стенокардии - на 15,5%, повторных ИМ на - 22,6%, уменьшением потребности в эндоваскулярном стентировании - на 5,7% и в повторном КШ-на 6,5%.

5. Использование микрометода компьютерной вольтамперометрической оценки уровня инсулина в крови при курсовой терапии небивололом больных ИБС с СД типа 2 рационально для контроля эффективности метаболической терапии и адекватности вторичной профилактики нарушений углеводного обмена.

Практические рекомендации

1. С целью эффективной вторичной профилактики ишемической дисфункции миокарда у больных, перенесших ИМ и прямую реваскуляризацию, целесообразно применение усовершенствованной лекарственной формы метопролола сукцината СК/ХЬ (с замедленным высвобождением действующего вещества) в дозе 55,4±6,8 мг/сут, обеспечивающего хорошую переносимость у 95,2% и приверженность больных к вторичной профилактике ИБС.

2. Для предотвращения прогрессирования коронарной и миокардиальной недостаточности, а также для эффективной, безопасной вторичной профилактики АГ у больных ИБС, ассоциированной с синдромом инсулинорезистентности, рационально использование суперселективного (3]-адреноб локатора нового поколения с N0-модулирующей активностью небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут. Небиволол предотвращает постинфарктное ремоделирование, нормализует инотропную функцию сердца, повышая ФВ ЛЖ на 5,9%, физическую толерантность на 36,2% и качество жизни на 11,6% у больных ИБС с СД типа 2.

3. С целью обеспечения эффективной вторичной длительной (36 мес.) профилактики прогрессирования стенозирующего коронарного атеросклероза у больных ИБС с признаками ХСН после КШ, целесообразна рациональная тактика холестеринснижающей терапии ингибитором ГМК КоА-редуктазы в суточной дозе 21,2±2,7 мг/сут. Неагрессивная тактика гиполипидемической терапии обеспечивает целевой уровень ХС-ЛПНП до 3 ммоль/л, снижая риск рецидивов стенокардии на 15,5%, повторных ИМ на 22,6%, потребность в эндоваскулярном стентировании на 5,7% и в повторном КШ на 6,5%.

4. Для оценки уровня инсулина в крови в процессе длительного проспективного наблюдения больных ИБС, ассоциированной с СД типа 2 рационально использовать вольтамперометрический микрометод. Он доступен для широкого использования в клинической практике, обеспечивает надежную лабораторную диагностику.

154