Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патофизиологическое обоснование ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у постродавших с политравмой

□ □3489 Ю 1

На правах рукописи

ГАЙДУК Сергей Валентинович

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003489101

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор СОСЮКИН Анатолий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук ВОЙЦИЦКИИ Анатолий Николаевич доктор медицинских наук профессор ВАСИЛЬЕВ Андрей Глебович доктор медицинских наук профессор ПЕРШКО Анатолий Михайлович

Ведущая организация:

НЩЩ (МБЗ) ФГУ «ГосНИИИ ВМ Минобороны России»

Защита состоится 29 декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГ ОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан "26" ноября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А.В. ДЕРГУНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма, имеющего многообразные причины, как в мирное, так и в военное время. Так, количество ежегодно погибающих от травм в дорожно-транспортных происшествиях в 90-е годы составило 8,4 миллиона человек в мире. В России ежегодно происходит 170 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч и гибнут 34 тысячи человек [Агаджанян В.В., 2003; Бондаренко A.B., 2004].

Характерной особенностью современного травматизма является высокий удельный вес множественных и сочетанных травм, отличающихся тяжелым течением, высокой летальностью и инвалидкзацией [Гуманенко Е.К., 2007; Лейдермая И.Н., 2007]. Очевидно и то, что от травм погибают преимущественно молодые и трудоспособные люди. В возрасте от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причиной смерти, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% [Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004]. Поэтому тяжелая травма в мирных условиях может служить клинической моделью боевой травмы. Следовательно, изучение патофизиологических особенностей политравмы на основе современных методических возможностей чрезвычайно актуально для военной медицины в современных условиях [Гуманенко Е.К., 2005; Соскжин А.Е. и соавт., 2008].

С другой стороны, является закономерным развитие различных висцеральных осложнений у пострадавших.с политравмой, а частота их по данным различных авторов составляет от 20 до 98%, при этом высокий удельный вес составляет острая функциональная недостаточность двух или более органов или систем органов, т.е. полиорганная недостаточность [Цыбуляк Г.Н., Самохвалов И.М., 1992; Гембицкий Е.В. и соавт., 1994; Ушаков Б.Н., 1998; Moore F.A., 2002; Faist Е. et al., 2006].

Своевременное выявление синдрома полиорганной недостаточности, представляющего высокую угрозу для жизни, позволяет решить проблему ранней диагностики и вероятностного прогноза развития висцеральных осложнений у пострадавших. На сегодняшний день очевидно, что эти осложнения при поздней диагностике отличаются более длительными сроками лечения, значительными экономическими затратами и, часто, летальными исходами. Все это диктует настоятельную необходимость поиска объективных критериев, которые могли бы позволить осуществлять раннюю диагностику висцеральных осложнений, и, следовательно, их целенаправленную профилактику и лечение (Lee С.С. et al., 2001 ; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003].

В настоящее время разработаны и применяются на практике методы оценки тяжести нарушений со стороны отдельных органов и систем, например, расчет респираторного индекса, рекального индекса, шкалы ком Глазго и др., а также способы интегральной оценки тяжести состояния больных, например, индексы (шкалы) TISS, CHOP, APACHE, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, SAPS, SOFA, MODS [Knaus W., 1991; Le Gall J., Loirat P., 1993; Vincent J.L., Marshall J., 1995; Moreno R., 1996; Гуманенко E.K., Бояринцев B.B., 1996]. Однако эти методы даже в своей

совокупности не позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой. При этом современные представления о клинико-патофизиологических закономерностях течения травматической болезни явно недостаточны.

В частности, до настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности системного воспалительного ответа при политравме, которые могут обеспечивать в большей или меньшей степени функциональную дезинтеграцию нервной, иммунной и эндокринной систем, а также сосудистого эндотелия посредством специфических рецепторов для цитокинов и регуляторных полипептидов, т.е. первичных и вторичных месенджеров [Bone R.C., 1996; Aller М.А. et al., 2004; Вологжанин Д.А., 2005; Немченко Н.С., 2006].

Также нуждаются в дальнейшем изучении особенности иммунных нарушений, развивающихся на фоне политравмы и представляющих собой особо тяжелую составную часть полиорганной недостаточности с депрессией иммунной системы, что, в свою очередь, может быть одной из основных причин летальных исходов среди большинства пострадавших [Gando S. et al., 2002; Гуманенко E.K., Козлов В.К., 2008].

Дальнейший интерес представляет изучение роли эндотелия кровеносных сосудов в процессе регуляции деятельности нервной системы, сердечнососудистой и эндокринной систем, легких, почек, но при этом до конца не ясно участие эндотелия в системном воспалительном ответе и в развитии полиорганной недостаточности у пострадавших [Gebhard F. et al., 1988; Inagami T. et al., 1995; Keel M. et al., 2005; Лупинская 3.A., 2003].

Таким образом, разработка новых методических способов ранней диагностики полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой на основе изучения клинико-патофизиологических закономерностей течения травматической болезни является актуальной проблемой современной военной и экстренной медицины.

Цель исследования

Изучить клшпжо-патофизиологические закономерности травматической болезни й обосновать принципы и критерии ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой.

Задачи исследования

1. Проанализировать причины и уточнить частоту, виды и сроки возникновения висцеральных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой.

2. Исследовать патофизиологические особенности системного воспалительного ответа с оценкой его роли в развитии полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой.

3. Изучить патофизиологические взаимоотношения между иммунным статусом, профилем про- и противовоспалительных цитокинов и функциональным

состоянием эндотелия кровеносных сосудов у пострадавших в динамике травматической болезни.

4. Определить наиболее информативные показатели, позволяющие оценить степень компенсации основных физиологических систем организма у пострадавших с политравмой, тип течения и исход травматической болезни.

5. Разработать систему ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших в посттравматическом периоде.

6. Апробировать и обосновать возможность практического применения разработанной шкалы с оценкой ее эффективности при определении вероятности и тяжести висцеральных осложнений и летальности.

Научная новизна исследования

В комплексном исследовании впервые установлено, что к механизмам развития висцеральных осложнений при травматической болезни следует относить травматический шок с формированием системного воспалительного ответа, неинфекционные висцеральные осложнения с развитием раннего синдрома полиорганной недостаточности и высокую вероятность инфекционных висцеральных осложнений с развитием позднего синдрома полиорганной недостаточности. Частота и тяжесть висцеральных осложнений определяются локализацией, объемом и множественностью повреждений, выраженностью и длительностью функциональной недостаточности органов и систем.

Впервые на основании изучения клинико-патофизиологических особенностей травматической болезни доказано, что развивающийся после травмы неспецифический системный воспалительный ответ является адаптационным защитным механизмом и направлен на восстановление поврежденного гомеостаза. Об этом свидетельствуют посттравматические изменения в состоянии цитокиновой системы и эндотелия кровеносных сосудов, которые прямо коррелируют с тяжестью политравмы и ее осложнений, включающих висцеральные инфекционные осложнения.

Доказано, что в первые двое суток после тяжелой политравмы развитие системного воспалительного ответа совпадает с выраженной морфо-функциональной депрессией иммунной системы, что в совокупности следует считать одним из ведущих механизмов формирования ра1Шего синдрома полиорганной недостаточности. Впервые показано, что с третьих суток после травмы системный воспалительный ответ и иммунодепрессия могут стать еще более выраженными, способствуя резкому снижению общей резистентности организма, генерализации инфекции и формированию позднего синдрома полиорганной недостаточности.

Впервые установлено, что дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию системного воспалительного ответа при политравме. Так, при тяжелой травме изменяются свойства эндотелия, такие как способность к вазодилатации и вазоконстрикции, к синтезу антикоагулянтов и факторов коагуляции. В частности, угнетается синтез противосвертывающих факторов и факторов фибринолиза, возникают выраженные нарушения микроциркуляции и микрососудистые

з

тромбозы, способствующие развитию полиорганной недостаточности у пострадавших.

Практическая ценность работы

Показано, что клиническая картина синдрома полиорганной недостаточности проявляется двумя вариантами: ранним (не бактериальным), возникающим в конце первых - начале вторых суток после травмы (период относительной стабилизации жизненно важных функций) и поздним (бактериальным), возникающим с третьих суток после травмы (период максимальной вероятности развития осложнений).

С практической точки зрения для диагностического процесса и наблюдения за пострадавшими с политравмой важно то, что развитие висцеральных осложнений происходит на фоне выраженной иммунодепрессии, эндотелиальной дисфункции и соответствует наиболее часто третъим-пятым и восьмым-десятым суткам травматической болезни. Из этого вытекает необходимость мониторинга состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов, который существенно дополняет результаты традиционных клинико-лабораторных и инструментальных тестов, позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности, улучшать его раншою диагностику и контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход.

Впервые на основе комплексного изучения клинико-патофизиологических закономерностей травматической болезни предложена система ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой в виде шкалы "ВПХ-ВПТ-РД". С ее помощью, возможно проведение объективного динамического и высокочувствительного мониторинга состояния пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Кроме того, она позволяет в скрининговом режиме оценивать каждую систему органов, своевременно диагностировать недостаточность их функции в различные периоды травматической болезни и на этой основе оптимизировать лечебную тактику. При этом целесообразно обязательное участие в данном лечебно-диагностическом процессе на всех его этапах врача-терапевта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пострадавших с политравмой в течении и исходе травматической болезни важную роль играют висцеральные осложнения, характер и частота развития которых определяется локализацией, тяжестью повреждений и тяжестью состояния, сроками оказания и эффективностью медицинской помощи. Висцеральные неинфекционные осложнения наиболее часто выявляются на третьи сутки после травмы. Висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения при политравме развиваются с высокой частотой на третьи-пятые и восьмые-десятые сутки травматической болезни соответственно, что является объективной основой для обозначения этого временного промежутка «периодом максимальной вероятности развития осложнений», т.е. третьим периодом травматической болезни.

2. Системный воспалительный ответ является неспецифическим защитным механизмом, формирующимся при травме независимо от ее тяжести и локализации. Об этом свидетельствуют посттравматические изменения в состоянии цитокиновой системы и эндотелия кровеносных сосудов, которые прямо коррелируют с тяжестью политравмы и ее осложнений. При наиболее тяжелой травме системный воспалительный ответ становится чрезмерным и протекает на фоне выраженной морфо-функциональной недостаточности и общей депрессии иммунной системы, что приводит к возникновению синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса.

3. Дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессировашио системного воспалительного ответа при политравме. При тяжелой травме изменяются свойства эндотелия, такие как способность к вазодилатации и вазоконстрикции, к синтезу антикоагулянтов и факторов коагуляции. В частности, угнетается синтез противосвертывающих факторов и факторов фибринолиза, возникают выраженные нарушения микроциркуляции и микрососудистые тромбозы, способствующие развитию полиорганной недостаточности у пострадавших,

4. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов существенно дополняет результаты традиционных клинико-лабораторных и инструментальных тестов, позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности, улучшать его раннюю диагностику и контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход.

5. Разработанная патофизиологически обоснованная система прогнозирования "ВПХ-ВПТ-РД", основанная на оценке состояния функций отдельных систем организма, является объективной, специфичной и чувствительной в интересах ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни по сравнению с традиционными методами. Терапия, проводимая с учетом результатов шкалы "ВПХ-ВПТ-РД", позволяет уменьшить сроки нахождения на искусственной вентиляции легких, продолясительность лечения в отделении интенсивной терапии и частоту развития висцеральных осложнений в сопоставимых по тяжести травмы группах пострадавших.

Апробация и практическая реализация

По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе раздел в монографии, учебное пособие и 9 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования были обсуждены на Всероссийских научных конференциях «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (СПб, 2001), «Кардиология - XXI век» (СПб, 2001), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001), «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007), «Новые технологии в медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всеармейских научно-практических конференциях

2

5

«Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм» (СПб, 2000), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (СПб, 2000), «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (СПб, 2003), «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (СПб, 2006), «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009), международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (СПб, 2001), международном российско-германском научно-практическом симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (М, 2001), V научной конференции, посвященной 60-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гг. (СПб, 2003), 36-ом Всемирном конгрессе по военной медицине (СПб, 2005), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (СПб, 2005), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006); научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, 2007); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (М, 2009); съезде терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009).

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии (тема № VMA 03.05.01. 0508/280).

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии и патологической физиологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева.

Результаты диссертациошюго исследования использовались при подготовке учебного пособия «Висцеральная патология у раненых в локальном вооруженном конфликте», изданного в 2005 году, «Практикума по военно-полевой терапии», изданного в 2006 году.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В диссертации приведены 77 таблиц и 41 рисунок. Список литературы содержит 431 библиографический источник, в том числе 205 отечественных и 226 иностранных публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Осуществлено обследование 711 пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова с 1998 по 2009 гт.

Все пострадавшие были разделены на три группы:

1. 444 пострадавших с тяжелой травмой (группа 1) - для анализа причин, уточнения частоты, видов и сроков возникновения висцеральных осложнений, определения наиболее информативных показателей, позволяющих оценить степень компенсации основных физиологических систем организма у пострадавших, тип течения и исход травматической болезни (ТБ), а также разработки метода ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и висцеральных осложнений.

2. 87 пострадавших с тяжелой травмой (группа 2) - для оценки патофизиологических закономерностей формирования системного воспалительного ответа, изучения состояние иммунного статуса и функции эндотелия кровеносных сосудов.

3. 180 пострадавших (группа 3) - для апробации разработанной системы и проведения клинико-патофизиологического описания проявлений ТБ, основанных на интегральных показателях шкалы "ВПХ-ВПТ-РД".

Обследование проводили в динамике ТБ в соответствии с классификацией Е.К. Гуманенко (1992): в период острых нарушений (1 сутки), в период относительной стабилизации (2-3 сутки), в период максимальной опасности инфекционных (5-7 сутки) и гнойно-септических (10 сутки) осложнений, в период полной стабилизации (11-25 сутки после травмы).

Характеристика пострадавших 1 группы. Среди пострадавших преобладали лица мужского пола - 347 (78,2%) человек, средний возраст - 38±7 лет. Основными причинами сочетанных травм были автопроисшествия (43,0%), рельсовая травма (14,6%) и падения с высоты (5,9%). В 82,2% случаев пациенты доставлялись в клинику в течение первых 1,5 часов после получения травмы, среднее время транспортировки - 1,1±0,1 часа. В 91,2% случаев имела место множественная и сочетанная травма, причем последняя - в 65,3%. При сочетанных травмах повреждение 2 областей имелось у 105 (36,2%) пострадавших, 3 областей - у 98 (33,8%), 4 областей - у 53 (18,3%), 5-6 областей - у 34 (11,7%). Тяжесть повреждения по шкале "ВПХ-П" - 10,9±0,9 баллов, тяжесть состояния на момент поступления (по шкале "ВПХ-СП") - 28,7±1,4 баллов. Доминирующим повреждением были травмы головы (24,3%), груди (20,5%), живота (16,9%), а в 21,4% случаев тяжесть травмы была обусловлена сочетанием ведущих повреждений. Тяжелые травмы позвоночника имели место в 9,7%, таза - 5,2% и конечностей - 2,0%.

Характеристика пострадавших 2 группы. Большинство пострадавших были мужчины (86,2%) трудоспособного возраста (34±7 лет). Основными причинами сочетанных травм были автопроисшествия (70,1%), рельсовая травма (10,4%). Наиболее часто характер травмы был сочетанным (97,7%). Тяжесть повреждения по шкале "ВПХ-П" составила 10,6±0,9 баллов, тяжесть состояния на

момент поступления (шкала "ВПХ-СП") - 25,1±1,6 баллов. Доминирующими повреждениями были травмы головы (31,0%), груди (28,7,5%), живота (17,3%), в 10,4% случаев тяжесть травмы была обусловлена сочетанием ведущих повреждений. Тяжелые травмы позвоночника имели место в 5,7%, таза - 4,6% и конечностей - 2,3%.

Характеристика пострадавших 3 группы. В группу вошли мужчины трудоспособного возраста с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами и ведущими по тяжести повреждениями травмами головы, груди. Основными причинами травм были автопроисшествия (60,0%), рельсовая травма (9,4%). Средняя тяжесть повреждения по шкале "ВПХ-П" составила 14,8±0,85 баллов, тяжесть состояния по шкале "ВПХ-СП" - 32,1±0,85 баллов. Летальность составила 42,7% (п = 77), что было обусловлено большей долей пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями. Травматический шок диагностирован у 117 (65,4%), причём в 11,4% случаев он сочетался с острой дыхательной недостаточностью. Травматическая кома определена у 43 (23,8%) пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы. Терминальное состояние и острая сердечнососудистая недостаточность развилась в 6,6% (п = 12) и 4,4 % (п = 8) случаев соответственно. Острая дыхательная недостаточность диагностирована у 33 (18,3%) пострадавших с тяжелыми повреждениями головы или груди в сочетании с травматическим шоком и травматической комой.

Степень тяжести травматического шока определяли по уровню АД и ЧСС, зафиксированных на месте травмы, а величину кровопотери ориентировочно - по относительной плотности крови сразу после доставки пациента в клинику. ' Систему крови оценивали по содержанию гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формуле.

Комплексное обследование включало лабораторные исследования (общеклинические, биохимические, газовый состав крови), электрофизиологические (мониторирование дыхания и гемодинамики, электрокардиографию (ЭКГ), интегральную реографшо тела (ИРГТ), эхокардиографию (ЭхоКГ), эхоэцефалографию (ЭЭГ), рентгенографию), а также оценку показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и функции эндотелия кровеносных сосудов.

Лабораторные тесты. Газообмен оценивали по частоте дыхания, напряжению кислорода и углекислого газа в артериальной крови, индексу оксигенации, содержанию оксигемоглобина в артериальной крови, характеру дыхания. Насыщение артериальной крови кислородом оценивали спектрофотометрическим методом с помощью мониторов «Sirecust-732» («Siemens», Германия). Содержание С02 в конечной порции выдыхаемого воздуха определяли методом капнометрии газоанализатором «Elisa» («Gambro», Швеция). Газовый состав крови, респираторный индекс (РИ), индекс оксигенации крови (PaOj/FiOi), альвеолярно-артериальный градиент кислорода, внутрилегочный шунт, р50, кислотно-основное состояние (КОС), уровень лактата крови определяли на газовом анализаторе «Synthesis 45» («Instrumentation Laboratory», США). Индекс экстракции кислорода, адекватность доставки кислорода рассчитывали по формулам M.J. Souter, P. Andrews (1996). Респираторный индекс (РИ) определялся по методу М.А. Goldfarb (1975). Индекс оксигенации крови

вычисляли как отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракционной концентрации кислорода в дыхательной смеси. Молекулы средней массы (МСМ) и индекс интоксикации (ИИ) определяли методом C.B. Оболенского и М.Я. Малаховой (1993).

Содержание в крови глюкозы, холестерина, триглицеридов, общего белка, альбумина, глобулина, креатинина, мочевины, общего билирубина, АлТ, АсТ, гамма-ГТП и электролитов (калия, магния, кальция, хлора) оценивали на биохимическом анализаторе «СМА 12/60» фирмы «Tehnicon» (США). Оценку системы гемостаза проводили при помощи тестовых наборов фирм «Diagnostica stago», «Roche», НПО «Ренам», «Технология стандарт».

Общую оксидантную и антиоксидантную активность крови определяли хемилтоминисцентным методом. Определение индуцированной биохемшноминисценции в плазме крови проводили с помощью биохемилюминометра «БХЛ-06» (Россия).

Содержание в крови эндотелина, сосудистых молекул клеточной адгезии (sVCAM-1), фактора Виллебранда (vWF), фибринолитического комплекса тканевого активатора плазминогена и его ингибитора (tPA-PAI-1), цитокинов -ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10; фактора некроза опухоли-a (ФНОа), гамма-интерферона (ИНФу), С-реактивного белка (СРВ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (Е1х 800; «Bio-tek instruments», США) с использованием наборов фирмы «Bender MedSystems» (Германия), тест-систем «ГосНИИ особо чистых биопрепаратов» (СПб) и «Протеиновый контур» (СПб), индуцированной и спонтанной активности ФНОа - методом люминолзависимой хемилюминесценции. Определение цитокинов как в сыворотке, так и в супернатантах крови проводили после стимуляции (для оценки спонтанной и индуцированной продукции). Содержание в крови монооксида азота (NO) определяли спектрофотометрическим методом. Функциональную активность иммунной системы также оценивали по количеству лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности HLA-DR+, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+, CD19+HLAII+, моноцитов, экспрессирующих CD14+, CD14+HLAII+, определявшихся на проточном цитометре «Cytomics FC500» фирмы «Beckman Coulter» (США) с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител и изотипических контролей «Beckman Coulter». Эффекторные свойства нейтрофилов оценивались по спонтанной и индуцированной форболмиристатацетатом адгезивной способности [Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998]. Способность нейтрофилов к завершенному фагоцитозу изучали в тесте с дрожжами, определяя число поглощающих дрожжи клеток и фагоцитарный индекс [Root R.K., 1975].

Элсктрофизиологическис и инструментальные методы. Состояние центральной нервной системы (ЦНС) оценивали по шкале ком Глазго и результатам ЭЭГ с помощью программно-аппаратного комплекса «МИЦАР-ЭЭГ» (СПб). Алгоритм ЭКГ-обследования включал проведение ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также по Небу и по Слапаку. Состояние гемодинамики оценивали при помощи ИРГТ по методике М.И. Тищенко на адаптированном для этой цели программно-аппаратном комплексе «МИЦАР-Рео» (СПб) и ЭхоКГ на аппаратах "Sim 5000" и "Acusón 128ХР" в М-, В- и D- (допплеровском) режимах.

3

9

Статистические методы исследования. Полученные данные заносили в карты для статистической обработки. Анализ информации осуществлялся на персональном компьютере типа Pentium-V. В исследовании применен метод моделирования СПОН при тяжелых травмах, основанный на принципах системного подхода и предусматривающий совместное использование одномерных и многомерных статистических методик. В соответствии с решаемыми задачами использованы программы STATISTIC А 6.0 for WINDOWS и пакет прикладных программ BMDP. Осуществляли оценку математического ожидания, дисперсии, медианы, моды, асимметрии, эксцесса, графическое представление распределений (модуль Basic Statistics and Tables, программа 2D), дисперсионный анализ (модуль ANOVA/MANOVA STATISTICA 6.0, программа 7D), корреляционный анализ (модуль Basic Statistics and Tables, программа 8D), анализ таблиц сопряженности (программа 4F), пошаговый регрессионный анализ (программа 2R, модуль Log-Linear Analysis of Frequency Tables- «Логлинейный анализ в таблицах частот»), надежность и позиционный анализ (модуль Reliability and Item Analysis), дискриминантный анализ (модуль Discriminant Analysis).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ЧАСТОТА, СРОКИ РАЗВИТИЯ И ВИДЫ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

Висцеральная патология при политравмах была выявлена у 92,8% пострадавших (п=444) и зависела от тяжести повреждений, тяжести состояния при поступлении в клинику, тяжести травматического шока и величины кровопотери, а также от локализации доминирующего повреждения. Максимально часто висцеральные осложнения развивались при тяжелой сочетанной травме (ТСТ) груди и живота -93,4% и 90,7% случаен соответственно, реже - при ТСТ головы (59,3%), таза (56,5%), позвоночника (51,2%) и конечностей (44,4%).

В первые сутки после травмы у пострадавших выявлялись первично-травматические повреждения внутренних органов (ушибы сердца, легких, почек) и анемия. В динамике ТБ, начиная со вторых по пятые сутки, у пострадавших развивались преимущественно висцеральные неинфекционные осложнения (миокардиодистрофия, нефропатия). Максимальная частота развития данных осложнений приходилась на третьи сутки лечения пострадавших с тяжелой травмой с постепенным снижением частоты их возникновения к девятым суткам. Висцеральные инфекционные осложнения (пневмония, миокардит, пиелонефрит) и сепсис диагностированы с максимальной вероятностью развития на третьи-пятые и восьмые-десятые сутки лечения (рис.1).

Наиболее частой формой висцеральной патологии у пострадавших была постгеморрагическая анемия в 86,3% случаев, которую наблюдали чаще при ТСТ груди. На втором месте находилась патология органов дыхания (50,2%), на третьем - сердечно-сосудистой системы (48,4%), а затем - мочевыделительной и пищеварительной систем - у 39,4% и 28,6% соответственно.

Рис. 1. Динамика развития осложнений по периодам травматической болезни

В 84,5% случаев у одного и того же пострадавшего имело место сочетание отдельных форм патологии различных органов и систем, то есть наблюдался СПОН при ТБ. Его клиническая картина проявлялась двумя вариантами: ранним (не бактериальным) в 44,0% случаев, возникшему в конце первых - начале вторых суток, и поздним (бактериальным) в 56,0% случаев, возникшему с третьих суток. В подавляющем большинстве случаев (71,6%) поздний СПОН диагностировался на седьмые сутки после травмы. Летальность пациентов с СПОН составила 20,3%.

Патология сердечно-сосудистой системы была выявлена у 215 из 444 пострадавших (48,4%). Наиболее часто была диагностирована посттравматическая миокардгюдистрофия (ПТМКД) у 206 пострадавших (46,4%), особенно при ТСТ головы (58,3% случаев), груди (53,8%), живота (50,7%). Реже миокардиодистрофия развивалась при ТСТ таза (43,4%), позвоночника (39,5%), конечностей (33,3%).

Жалобы были малоинформативными вследствие нарушения сознания у большинства пострадавших. В части случаев имелись жалобы на чувство тяжести в области сердца (10,7%), одышки (30,6%) и сердцебиение (28,2%). При объективном исследовании наиболее часто наблюдали тахикардию (97±3,5 ударов в минуту) у 93,7% пострадавших. Нарушения сердечного ритма отмечены лишь в 9,2%. Границы сердца оставались а пределах нормы в 86,4% случаев. При аускультации в 50% случаев над верхушкой сердца первый тон был ослаблен и выслушивался короткий систолический шум. В 40,3% случаев ПТМКД систолическое АД было снижено (87,5±2,3 мм рт. ст.). Наиболее постоянно дистрофия миокарда сочеталась с постгеморрагической анемией (89,3% случаев).

Решающее значение в диагностике ПТМКД имела электрокардиография. При ЭКГ исследовании в абсолютном большинстве случаев (87,4%) были зарегистрированы нарушения процессов реполяризации миокарда диффузного характера с постепенной нормализацией в последующие 2-3 недели, синусовая

и

тахикардия и экстрасистолия, начиная с третьих суток после травмы и до 10-14 дней. Дополнительными диагностическими критериями являлись повышение активности фракции МВ креатинкиназы более 5% от общей активности фермента с третьих суток после травмы, дилатация левого желудочка при ЭхоКГ через одну неделю после травмы. Начиная с третьих суток после травмы, при формировании у пострадавших с политравмой начальных проявлений недостаточности кровообращения ЭхоКГ позволила выявить снижение ударного и минутного объема сердца (У О и МОС) и фракции выброса (ФВ) на 10-20%.

Сроки развития ПТМКД колебались от одних до семнадцати суток от момента травмы (в среднем 3,3+0,5 дней), а длительность - от пятнадцати до шестидесяти суток (в среднем 27,7±1,5 дня). Важно, что миокардиодистрофия на секции была выявлена в 97 случаях (50,5%), но ни в одном случае она не была непосредственной причиной летального исхода.

Ушиб сердца был диагностирован у 78 из 444 пострадавших (17,6%), в том числе в 51 случае ТСТ груди (56,0%), в 6 случаях ТСТ верхних отделов живота (8,0%) и в 21 случае при сочетании ведущих повреждений (22,6%). У трех пострадавших с ТСТ груди и ушибом сердца (5,9%) было диагностировано повреждение межжелудочковой перегородки.

Характерной особенностью ушиба сердца являлось крайне тяжелое состояние пострадавшего, внешне не соответствующее степени поражения органов груди, живота, головы. Основными клиническими признаками ушиба сердца были постоянная тупая боль или чувство тяжести в прекардиальной области, сердцебиение и ощущение перебоев, одышка и нарастающая общая слабость в первые сутки после травмы.

При объективном исследовании регистрировалась тахикардия (123±2,5 ударов в минуту), расширение границ сердца, ослабление первого тона, систолический шум над верхушкой сердца в половине случаев ушиба сердца в первые сутки после травмы. Аритмия сердца клинически была отмечена у 19 пострадавших (24,4%). В 10% случаев аускультативно определяли шум трения перикарда, акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа. Систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. было зарегистрировано в 35 случаях (44,9%).

Решающую роль в диагностике ушиба сердца имело исследование ЭКГ. При этом на фоне синусовой тахикардии (с нарушениями ритма по типу частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной мерцательной аритмии и проводимости по типу блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады) регистрировали элевацию сегмента БТ более 4 мм в первые сутки после травмы с последующим формированием отрицательного зубца Т, сохраняющегося в течение 2-3 недель. В большинстве случаев ушиба сердца имели место инфарктоподобные изменения на ЭКГ, но без патологического зубца р. Отсутствовал также эффект от приема нитроглицерина и аналгетиков.

Дополнительным диагностическим критерием являлось повышение более 7% соотношения фракции МВ-креатинкиназы к общей активности фермента на второй день после травмы. О поражении сердечной мышцы при проведении ЭхоКГ свидетельствовало наличие локальных зон гипо- или акинезии миокарда, нарушение деятельности аортального и митрального клапана за счет повреждения хордальных нитей, дисфункции папиллярных мышц, митральная и (или)

трикуспидальная регургитация, дияатация левого желудочка, снижение ФВ на 3040%. При проведение ИРГТ и ЭхоКГ выявлено снижение УО и МОС на 25-40%. Длительность течения ушиба сердца была от 7 до 30 суток (в среднем 21,2±3,0 дня).

Миокардит был диагностирован у 41 из 444 пострадавших (9,2%), в том числе в 19 случаях ТСТ груди (20,9%), в 13 случаях ТСТ живота (17,3%) и в 9 случаях ТСТ головы (8,3%) с восьмых-десятых суток после травмы. Миокардит проявлялся тахикардией, ослаблением тонов сердца, систолическим шумом над верхушкой сердца, маятникообразным ритмом, замедлением атриовентрикулярной проводимости, снижением вольтажа зубца К, нарушениями процессов реполяризации диффузного характера. Течение было длительным, а в 32 случаях имел место летальный исход. При этом в двадцати четырех случаях диагностирована пневмония, в восьми - острая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, что явилось причиной летального исхода.

Перикардит был диагностирован в 9 случаях тяжелой сочетанной травмы груди (9,9%), причем в 7 случаях - на восьмые сутки после тяжелой сочетанной травмы груди с повреждением легкого и переходом воспалительного процесса на перикард с появлением выпота в его полости. Тампонада сердца возникла в трех из девяти случаев посттравматического перикардита. При этом были отмечены тупые боли в области сердца, одышка, набухание шейных вен, субфебрильная температура, тахикардия, артериальная гипотензия, расширение границ сердечной тупости, глухость тонов, шум трения перикарда, постепенно исчезнувший при накоплении выпота в перикардиальном пространстве. На ЭКГ была выявлена элевация сегмента 5Т в стандартных и большинстве грудных отведениях, снижение вольтажа зубца II. Рентгенологически определялось расширение тени сердца со сглаженными контурами, снижение амплитуды пульсации. Решающее значение для диагностики имело ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, при котором было отмечено утолщение перикарда, наличие "эхонегативного" пространства между листками перикарда (наличие жидкости), снижение диастолического наполнения правого желудочка, снижение величины УО сердца, ФВ на 10-20%.

Патология органов дыхания при тяжелой травме была выявлена у 223 из 444 пострадавших (50,2%). Острый респиршпоршш дистресс-синдром (ОРДС) был выявлен у 47 из 444 пострадавших (10,6%), в том числе у 10 - с ТСТ головы (9,3%), у 25 - ТСТ груди (27,6%), у 11 - ТСТ живота с повреждением полых и паренхиматозных органов (14,7%), у 1 - ТСТ конечностей с переломами длинных трубчатых костей и повреждением магистральных сосудов с большой кровопотерей и шоком. Диагноз ОРДС ставили при индексе оксигенации Ра02/РЮ2 менее 200.

Было выявлено два клинических варианта течения ОРДС: ранний и поздний - у 26 и 21 из 47 пострадавших (55,3% и 44,7% соответственно). Ранний вариант имел место в 14 случаях ТСТ груди (15,4%), в 7 случаях ТСТ живота (9,3%), в 3 и 2 случаях (2,8% и 22,2%) ТСТ головы и конечностей. Клинические признаки раннего ОРДС развивались в первые-третьи сутки после травмы на фоне выраженного шока и гиповолемии. При этом наряду с тяжелыми нарушениями гемодинамики (артериальная гипотония и коллапс, тахикардия) нарастала острая

дыхательная недостаточность (цианоз, тахипноэ), артериальная гипоксемия (ЭаОг 60±1,2%) при нормальном содержании углекислоты в артериальной крови (РаС02 41,1 ±0,7%), но на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза (ВЕ -5,6±0,1 ммоль/л, рН - 7,2±0,001). Рентгенологически при ранних вариантах ОРДС в 21 случае (80,8%) наблюдали резкое усиление сосудистого рисунка легких (иитерстициальная фаза) и лишь в 5 случаях (19,2%) - начальные признаки альвеолярного отека. Летальность среди пострадавших с ранним ОРДС составила 28,6% случаев.

Более тяжелый поздний вариант ОРДС имел место в 4 случаях на 8-10 день после ТСТ головы (3,7%) на фоне менингоэнцефалита и двухсторонней очаговой сливной пневмонии, а также в 7 случаях ТСТ живота (9,3%), осложненной гнойным перитонитом, с тяжелой интоксикацией, гектической лихорадкой и двусторонней пневмонией, в 10 случаях - на фоне ТСТ груди с повреждением легких (11,0%), осложненным двухсторонней сливной пневмонией с абсцедированием. На фоне прогрессирующей интоксикации и пневмонии развивалась дыхательная недостаточность, сопровождавшаяся развитием альвеолярного отека легких. Все эти случаи, несмотря на адекватную антибактериальную, дезинтокснкационную и симптоматическую терапию закончились летально. При секционном исследовании наряду с тяжелыми местными гнойно-септическими осложнениями травмы была обнаружена двусторонняя сливная пневмония, а в 5 случаях - множественные мелкоочаговые абсцессы и выраженный отек легких. Кроме этого была выявлена дистрофия внутренних органов (сердце и почки).

При оценке функции внешнего дыхания (ФВД) более чем у 90% пострадавших с ОРДС было выявлено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до 30% от должных величин. При фибробронхоскопии были выявлены поверхностные и подслизистые геморрагии в долевых и сегментарных бронхах, подслизистый отек с сужением устьев бронхов 3-4 порядка, снижение их подвижности, сгустки крови в просвете мелких бронхов с частичной или полной обтурацией. При бронхоальвеолярном лаваже в смыве преобладали нейтрофилы (что было типично для последующей пневмонии), либо лимфоциты, что прогностически было более благоприятно.

' Пневмония и гнойный трахеобронхит были выявлены у 171 и 32 из 444 пострадавших (38,5% и 7,2% соответственно). Наиболее часто пневмония развивалась при ТСТ груди (58,2%), а с пульмонитом - 83,5% случаев, при ТСТ живота и таза - в 53,3% и 47,8% случаев соответственно. Реже пневмония развивалась при ТСТ головы (25,9%), позвоночника (25,6%) и конечностей (22,2%). Пневмония была диагностирована в первые трое суток после травмы в 13% случаев, на 3-5 сутки - 31%, на 8-10 сутки - 47%, в более поздние сроки - 9% всех случаев пневмонии. Таким образом, пневмония у пострадавших в 78% случаях возникала с третьих по десятые сутки после травмы. В 93% случаев пневмония развилась у пострадавших с травматическим шоком.

Физикальные данные при пневмонии: кашель выявлялся в 71% случаев, в 15% он был сухим, в 49% - с трудно отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой, и только в 7% - с обильной гнойной мокротой. Локальное укорочение перкуторного звука было отмечено в 53% случаев. При аускультации выявлялось

ослабленное дыхание (51%), реже жесткое - 43% и только в 6% - бронхиальное. Сухие хрипы выслушивали в 29%, влажные разнокалиберные - в 71% случаев. В 95% случаев были отмечены тахипноэ и тахикардия и во всех случаях -лихорадка. Субфсбрильную температуру наблюдали в 23% случаев, фебрильную -в 42% и выше 39°С - у 35%. Средняя продолжительность лихорадки у выздоровевших пострадавших составила 12,5±0,2дня.

При рентгенологическом исследовании легких патологический процесс справа был выявлен в 43%, слева - у 26% и с обеих сторон - в 31%. Мелкоочаговая инфильтрация была зарегистрирована в 51%, крупноочаговая - в 30% и сливная, - в 3 9% случаев пневмонии.

В общем анализе крови у пострадавших с пневмонией был отмечен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, высокая СОЭ. Данные красной крови свидетельствовали о наличии умеренной анемии. После клинического выздоровления сохранялось увеличение СОЭ. При бактериологическом исследовании мокроты наиболее часто были выявлены ассоциации микробов: гемолитический стрептококк со стафилококком, пневмококком, катаральным микрококком, грам-отрицательной флорой (кишечная, синегнойная палочка).

При исследовании ФВД у пострадавших с пневмонией выявлено снижение ЖЕЛ до 63,1±1,2% от должной (в 15% случаев до 20% от должных величин) и снижение скоростных параметров выдоха на всех участках бромиалыюго дерева до 34±1,1% от должных значений, т.е. наблюдался смешанный, обструктивно-рестрнктивный характер функциональных нарушений. Следует отметить, что нормализация ЖЕЛ и рентгенологической картины отставала от клинического выздоровления. Эндобронхит при пневмонии был подтвержден при бронхоскопии в 55,6% случаев.

Средняя длительность пневмонии с ее разрешением составила 23,9±0,8 дней. В 42 случаях травм с летальным исходом на вскрытии была обнаружена пневмония, причем в 37 случаях она была диагностирована прижизненно. При этом в 11 случаях ТСТ1 головы с повреждением головного мозга и глубокой комой в течение 2-2,5 недель и в 4 случаях ТСТ груди с повреждением спинного мозга пневмония была основной причиной летальных исходов.

Пулъмонит был выявлен в 23 из 444 случаев (5,2%) при ТСТ груди. Наиболее частым симптомом пульмонита наряду с болью в груди было тахипноэ. У 30,4% пострадавших отмечался кашель и кровохарканье, в большинстве случаев продолжавшееся в течение 3-4-х суток, в 7 случаях кровохарканье отмечалось в течение 5-7 дней. При перкуссии грудной клетки было отмечено укорочение перкуторного звука в 43,7% случаев пульмонита. При аускультации в большинстве случаев имели место ослабление везикулярного дыхания и мелкопузырчатых влажные хрипы над пораженным участком легкого.

В 52,1% случаев имела место субфебрильная лихорадка, продолжавшаяся в среднем 6,5 суток, а в 34,8% случаев температура тела достигала 38,1-39,0° С и сохранялась в течение 5-6 суток. И только в 13,1% случаях пульмонита лихорадка превышала 39,0 С в течение 6-7 суток с постепешюй нормализацией ко второй неделе. У большинства больных имела место тахикардия в течение 7-9 суток.

Рентгенологически в абсолютном большинстве случаев пульмонита (78,3%) было выявлено наличие гомогенного, интенсивного затенения легочной ткани, нередко овальной формы, с нечеткими контурами. Эти изменения возникали сразу после травмы и имели тенденцию к распространению в течение первых суток с медленной положительной динамикой в течение 2-3-х недель. Только в 3 случаях были отмечены участки просветления, соответствовавшие ходу травматического канала. При исследовании крови был отмечен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфоцитопения и ускорение СОЭ. Нормализация анализа крови, особенно СОЭ, происходила медленно в течение 34-х недель. Длительность течения пульмонита составила в среднем 19,3±1,2 дня. В половине случаев пульмонит сопровождался реактивным плевритом.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) была выявлена у 7 из 444 пострадавших (1,6%) и развивалась на 3-5 сутки после травмы у пострадавших с ТСТ конечностей (5 случаев) и таза (2 случая). В клинической картине преобладали жалобы на выраженную одышку, давящие боли за грудиной, кровохарканье. При физикальном исследовании - бледность с цианозом лица и верхней части туловища, набухание шейных вен, тахипноэ, тахикардия, аритмия, артериальная гипотегоия и коллапс, расширение границ сердца вправо, акцент II тона над легочной артерией, незвучные влажные хрипы. При исследовании крови -внезапное нарастание артериальной гипоксемии в сочетании с подъемом уровня протромбина, фибриногена и Д-димера. На ЭКГ были выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца, признаки ишемии миокарда в правых грудных отведениях. Решающее значение в диагностике ТЭЛА имела рентгенография, а по показаниям - компьютерная томография с сосудистым усилением. При рентгенологическом исследовании были выявлены обеднение сосудистого рисунка в зоне эмболии ветви легочной артерии, расширение и деформация легочного корня на пораженной стороне, уплотнение легочной ткани за счет скопления крови в альвеолах.

Эмпиема плееры была выявлена только у 3 пострадавших (0,7%), причем в 2 случаях она развилась на фоне ТСТ груди, осложненной развитием пульмонита и двухсторонней сливной абсцедирующей пневмонии и в 1 случае - ТСТ живота, осложненной развитием перитонита и подциафрагмального абсцесса в брюшной полости.

Патология пищеварительной системы была выявлена у 127 из 444

пострадавших (28,6%), при этом наиболее часто - при ТСТ живота (56,7%) и таза (43,5%), при других локализациях доминирующего повреждения реже - от 11 до 25%. Следует указать, что диспепсические расстройства до травмы отмечались в анамнезе только у 35 из 127 пострадавших с посттравматической патологией ЖКТ (27,6%).

Патология пищеварительной системы при ТСТ живота была наиболее выраженной и включала проявления функциональной диспепсии (25,3%), острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (21,3%) и эрозивного гастрита (16,0%). Нередко наблюдали обострение хронического гастродуоденита и язвенной болезни (17,3%). При ТСТ головы наиболее часто были диагностированы эрозивный гастрит (16,7%), острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (13,9%) и обострение хронического гастродуоденита (11,1%). При ТСТ

позвоночника чаще были обнаружены острый гастродуоденит (16,3%) и обострение хронического гастродуоденита и язвенной болезни (14,0%). Функциональную диспепсию чаще наблюдали при травмах живота (25,3%), груди (16,5%), реже - при травмах конечностей (11,1%).

Клинические проявления характеризовались дисиептическим синдромом (изжога, реже отрыжка и рвота) и болями в эпигастрии, чаще натощак (у одной трети пострадавших с посттравматической патологией ЖКТ). В большинстве случаев эти синдромы возникли с восьмых-десятых суток после травмы, в связи с этим выполняли эзофагогастродуоденоскопию, в результате которой были диагностированы поверхностный гастрит у 14 из 127 пострадавших (11,0%), гастродуоденит (49 случаев, 38,6%) и эрозивный гастродуоденит (30 случаев, 23,6%).

Острые гастродуоденальные язвы были диагностированы в 35 из 127 случаев (27,6%) с поражением ЖКТ, в том числе в 14 случаях (11,0%) только на секции. Следует отметить, что данная патология чаще возникала при ТСТ живота (21,3%) на фоне развившегося перитонита и при ТСТ головы (13,9%), сопровождавшейся коматозным состоянием, на восьмые-десятые сутки после травмы, реже при травмах груди и конечностей. При двух последних локализациях травм острая язва была диагностирована на девятые сутки после травмы. При этом в связи с наличием голодных болей в эпигастрии и изжоги были предприняты эндоскопические исследования, что позволило диагностировать язвы. Консервативное лечение привело к заживлению язв на 20-25 сутки.

Более сложно протекали острые язвы при ТСТ живота и головы, когда клиническая симптоматика была замаскирована тяжелым состоянием пострадавших (перитонит, кома), а осложнение манифестировалось клиникой острого массивного желудочно-кишечного кровотечения в пяти случаях, в двух случаях - обострением признаков перитонита в связи с перфорацией язвы.

Посттравматическая патология ЖКТ сочеталась с сопутствующей патологией других органов. Так, самый большой процент сопутствующей патологии составляла нефропатия (45,6%), несколько • меньше постгеморрагическая анемия (34,7%), заболевания органов дыхания (17,3%), гепатит и другая патология печени (13,0%), заболевания сердечно-сосудистой системы (6,5%). Нарушение процессов пищеварения и всасывания при патологии желудочно-кишечного тракта совпадали с нарушением трофологического статуса. Так, расчет индекса Кегле у пострадавших подтвердил трофическую недостаточность у 87 из 127 больных (68,5%), в то время как снижение питания в общем массе клинических наблюдений было отмечено лишь у 8,7% пострадавших.

Патология мочевыделителышн системы была выявлена у 175 из 444 пострадавших (39,4%): наиболее часто встречалась при ТСТ живота (62,0%), позвоночника (55,8%) и таза (39,1%), реже - груди (29,7%), головы (29,6%), при травмах конечностей (22,2%).

Основными нозологическими формами являлись нефропатия, пиелонефрит и ушиб почек. Наиболее распространенной формой патологии была нефропатия, которая была диагностирована у 120 из 175 пострадавших (68,6%), а наиболее часто - при ТСТ живота и таза (42,7% и 38,9% случаев соответственно), реже при ТСТ (34,8%), груди (30,8%>) и позвоночника (20,9%). Основным проявлением

5

17

посттравматической нефропатии был т.н. изолированный мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (до 1 г/л) и единичных эритроцитов в осадке мочи (в среднем 5,4±0,6 в поле зрения). Кроме того, в 8,3 % случаев нефропатии в осадке мочи обнаруживались единичные гиалиновые цилиндры. - Относительная пдотность мочи была в пределах 1005-1020 (в среднем 1017±0,002). Мочевой синдром у пострадавших - имел устойчивую связь с гнойно-резорбтивной лихорадкой. В то же время мочевой синдром в 13,5% случаев имел место уже при первом исследовании мочи (первые часы после травмы) и при развитии шока. Продолжительность нефропатии у пострадавших составила в среднем 17,7±0,3 дня.

Пиелонефрит был выявлен у 32 из 175 пострадавших (18,3%) с патологией почек, чаще при ТСТ таза (26,1%), живота (10,7%), позвоночника (9,3%), реже при ТСТ груди (7,7%) и головы (5,6%). Среди клинических проявлений пиелонефрита наиболее часто встречались лихорадка (субфебрилыия -41%, фебрильная - 43% и высокая - 16%), ознобы (34,4% случаев), дизурические явления (37,5% случаев), болезненность при поколачивании в области поясницы (59,4%). При исследовании мочи наряду с умеренной протеинурией (до 1 г/л), выявлялась лейкоцитурия (до 100-200 лейкоцитов в поле зрения). Данные общего анализа мочи подтверждались пробой Нечипоренко. Пиелонефрит был диагностирован при травмах таза, живота, груди на 3-5 сутки после травмы, а при травмах головы, позвоночника, конечностей чаще на 8-10 сутки. Длительность течения пиелонефрита колебалась от U до 115 суток и составила в среднем 33,1±3,0 дня. В 12,5% случаев больные были выписаны из клиники с повышенным, количеством лейкоцитов в анализах мочи.

Ушиб почек был диагностирован у 23 из 175 пострадавших (13,1%). Данный диагноз наиболее часто был установлен при ТСТ таза и живота (17,4% и 13,3% случаев соответственно). При других локализациях доминирующего повреждения ушиб почек наблюдали редко. Наиболее частым клиническим признаком ушиба почек была макрогематурия (56,5% случаев), продолжавшаяся 2-3 суток, в остальных случаях - выраженная микрогематурия (эритроциты покрывали все поле зрения). В 2/3 случаев выявлялась болезненность при поколачивании поясницы. В диагностике ушиба почек важное место занимало УЗИ, позволявшее уточнить объем и характер повреждений. Средняя продолжительность проявлений ушиба почек составила 16,1 ±2,3 дня. Необходимо отметить, что в одной трети случаев ушиб почек осложнился пиелонефритом, что потребовало более длительного лечения.

Патология системы крови. Тяжелая травма сопровождалась кровопотерей, что в большинстве случаев приводило к развитию постгеморрагической анемии у 383 из 444 пострадавших (86,3%). При этом наиболее часто анемия встречалась при ТСТ груди (90,1%), реже - при травме головы (76,9%). Средняя длительность анемии составила 29,3±0,8 дня, причем в каждом пятом случае при выписке показатели гемоглобина и эритроцитов не достигали нормальных величин, чаще при ТСТ с доминирующим повреждением живота, головы и нижних конечностей.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА.

Состояние иммунной системы у пострадавших при травматической болезни. При политравмах у пострадавших нарушались все этапы иммунного ответа. Начиная, с первого периода ТБ были выявлены иммунодефицит, иммунодепрессия, глубокие нарушения внешней и внутрисистемной регуляции иммунного статуса, ставшие к 3-7-е суткам (третий период ТБ) наиболее выраженными. Из таблицы 1 очевидно уменьшение к 3-7-м суткам общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов 1 типа (Thl-клеток) и Т-хелперов 2 типа (ТЪ2-клеток) - CD3+, CD4+, CD8+ были снижены на 50% (р<0,05) и натуральных Т-киллеров (CD 16+: 0,09±0,014х]09/л; р<0,05). Изменения в числе В-лимфоцитов (CD20+) были менее существенными. С 1-х суток после травмы было отмечено снижение на 40% иммунорегуляторного индекса - соотношения CD47CD81 (1,04±0,12; норма 1,74±0,2), которое свидетельствовало о повреждении механизмов, регулирующих взаимоотношения активности двух типов Т-хелперов с противоположными влияниями на иммунный ответ, о преобладании количества Т-хелпероа 2 типа, ответственных за супрессорную программу.

Таблица 1

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови у пострадавших с политравмой (М±т)

Сроки обследования, сутки CD3T CD4+ CD8+ CD47 CD8+ CD20+ CD16+

% х 10 /л % х10ч/л % хШл % х107л % х109/л

2-е, п=8 55,2t 5,5 0,75± 0,23 28,6± 3,2* 0,3 9± 0,14 25,8± 1,7 0,34± 0,09 1,04± 0,12 13,4± 1,75 0,15± 0,04 10,8± 2,05 0,12± 0,03

3-7-е, п=27 53,9± 2,77* 0,51± 0,12* 31,6± 2,1 0,4± 0,08* 23,3± 1,46 0,31± 0,05 1,33± 0,14 ТгЖ1 1,8 0,15± 0,05 8,9± 1,1* 0,09± 0,014*

8-14-е, п=26 57,7± 3,3* 0,96± 0,16 36,0± 3,2 0,67± 0,17 19,7± 2,47 0,44± 0,09 2,2± 0,23 13,1± 1,8 0,26± 0,06 14,8± 1,0 0,16± 0,08

15-21-е, п=17 59,5± 2,29* 0,88± 0,1 39,3± 2,57 0,58± 0,07 19,9± 1.04 0,29± 0,037* 2,13± 0,16* 10,1± 0,83 0,15± 0,02 10,6± 0,85 0,15± 0,02*

22-30-е, п=22 63,7± 2,14 1,09± 0,11 46,04± 2,29 0,79± 0,07 20,8± 1,2 0,35± 0,04 2,4± 0,23* 9,4± 0,8 0,17± 0,02 9,6± 1,09 0,19± 0,03

Норма 70,3± 1,7 1,18± 0,07 42,4± 2,3 0,70± 0,05 24,3± 1,5 0,41± 0,03 1,74± 0,2 9,3± 0,8 0,16± 0,02 12,7± 1,1 0,22± 0,02

* - достоверное отличие от нормы (р<0,05).

В результате проведенного исследования было также отмечено снижение в 2 раза количества Т-лимфоцитарных рецепторов СБ25+ к регуляторному цитокину ИЛ-2 и в этой связи - закономерное подавление индуцированной продукции ИЛ-2 (таблица 2). В то же время, наблюдалось увеличение спонтанной продукции ИЛ-2, что было также следствием недостаточного числа рецепторов к ним.

Изменения в цитокиновом звене иммунного ответа были выявлены с 1-х суток после травмы, при этом они были наиболее выражены, начиная с 3-х суток, то есть в третьем периоде ТБ. Содержание ИНФу в сыворотке крови (162,2±29,2 ед/мл; р<0,05) и его спонтанная продукция (110,3±26,8 ед/мл; р<0,05) с 1-х суток

5*

19

после травмы были резко повышены. Индуцированная продукция ИНФу в отличие от первого и второго периодов, в которых отмечалась лишь тенденция к его повышению, достоверно увеличивалась на 50% (238,5±43,7 ед/мл; р<0,05) в третьем периоде ТБ. В эти же сроки отмечалось высокое (на 221% выше нормальных значений) содержание в сыворотке крови ФНОа (122±32,2 пг/мл; р<0,05) (таблица 3). Спонтанная продукция ФНОа в третьем периоде ТБ была ниже, чем в первом и втором периодах, и соответствовала норме. Напротив, индуцированная продукция ФНОа в первых двух периодах ТБ была снижена в 2,3 раза, в треп,ем периоде ТБ находилась на критическом уровне (80,1±21,0 пг/л; р<0,05) и ее величина была меньше нормы в 8,5 раз.

Таблица 2

«Иммунорегуляторные» цитокины и рецептор CD25 в периферической крови у пострадавших с политравмой (М±ш)

ИЛ-2 ИЛ-2 ИФНу ИФНу ИНФу

Сроки спонтан- индуциро- спонтан- индуциро- содержа-

обследо- CD25" ная про- ванная ная про- ванная ние в

вания, дукция продук- дукция про- сыворот-

сутки ция дукция ке крови

% *iav/n ед/мл ед/мл ед/мл ед/мл ед/мл

2-е, 4,9+ 0,05± 7,7+2,7 64,0+12,02 110,3+26,8 215,0+43,3 162,2+

п=8 1,46 0,02* 29,2*

3-7-е, 4,84+ 0,07+ 8,7+1,49* 44,7+5,9 118,0+ 238,5+3,7* 167,4+

п=27 0,8 0,02* 26,3* 28,0*

8-14-е, 5,5+ 0.089+ 10,9+1,28* 47,1+14,9 145,2+ 264,0+ 272,4+

п=26 1,2 0,02 29,2* 29,0* 44,6*

15-21-е, 2,3 8± 0,03 8+ 7,37+ 73,7+ 220,1+39,0 203,9+27,9 532,6+

п=17 0,47* 0,008 * 1,83 17,0 * * 75,45*

22-30-е, 3,19± 0,066+ 7,65+ 69,3+13,8 154,8+33,9 519,2+ 234,8+62,1

п=22 0,6 0,016 1,18 141,2

Норма 7,4+1,2 0,14+0,03 3,2+1,6 54,3+13,4 40,2+12,6 109,8+7,5 45,1+21,4

* - достоверное отличие от нормы (р<0,05).

Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови (135,4±16,8 пг/мл; р<0,05) и его спонтанная продукция (40,7±2,6 пг/мл; р<0,05) превышали норму (в 3,3 и 1,4 раза соответственно) с 3-х суток после травмы, а индуцированная продукция 1Ь-4 (52,8+3,4 пг/мл, р<0,05) в эти же сроки, напротив, была в 2,4 раза ниже ее уровня (норма: 127,2+15,6 пг/мл). Таким образом, в начале третьего периода ТБ (на 3-7-е сутки) отмечалась высокая концентрация в плазме крови (в 3,3 раза больше нормы) ИНФу, ФНОа, с одной стороны, и ИЛ-4 - с другой.

Чтобы получить более четкие представления о характере изменений уровня продукции и концентрации в сыворотке крови цитокинов при политравме, был предпринят анализ количественного соотношения про- и противовоспалительного цитокинов - ФНОа/ИЛ-4. Полученные рассчетные коэффициенты у пострадавших ("К" спонтанной продукции - 1, индуцированной - 1,5, содержания в сыворотке -0,9) сравнивали с аналогичными данными, полученными у здоровых людей в

физиологических условиях, соответственно, 1,44; 5,4; 1,1. Проведенный анализ показал, что у пострадавших с политравмой на 3-7-с сутки ТБ резко преобладали спонтанная и индуцированная продукция, а также содержание в сыворотке крови противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. Следовательно, использование коэффициента ФНОа/ИЛ-4 позволило выявить нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов в начале третьего периода ТБ (3-7-е сутки), выраженную активацию иммуносупрессорного звена иммунитета. Определенные изменения в продукции и активности двух типов цитокинов свидетельствовали об иммунодисфункции и иммунодепрессии, вследствие которых нарушалось участие цитокинов в иммунных, гемокоагуляционных, метаболических процессах, кроме того, было снижено их потребление, являвшееся причиной накопления обоих типов цитокинов в системном кровотоке. Поэтому дисбаланс про- и противовоспалительного звеньев иммунитета приводил к органной дисфункции и снижению резистентности организма к инфекции.

Таблица 3

Про- и противовоспалительные цитокины периферической крови (М±ш)

Сроки обследования, сутки ИЛ-4 спонтанная продукция ИЛ-4 индуцированная продукция ИЛ-4 содержание i сыворотке крови ФНОа спонтанная продукция ФНОа индуцированная продукция ФНОа содержание i сыворотке крови

ед/мл ед/мл ед/мл ед/мл ед/мл ед/мл

2-е, п=8 38,4X5,4 51,2x2,9* 71,6±16,7 43,3x2,84 304,0+88,2 89,3± 52,3

3-7-е, п=27 40,7x2,6* 52,8X3,4* 135,4x16,8* 41,8x1,7 80,1X21,О*1 122,9X32,2*

8-14-е, п=26 46,2X5,0* 45,1*3,3* 127,3X26.2* 54,0x7,8 163,0x26,0* 76,8X11,1*

15-21-е, п=17 39,7±3,5 46,7x8,0* 69,8x6,5* 55,2± 7,0 247,3±93,5 99,5X15,7*

22-30-е, п=22 48,6x3,1 50,4x2,8 77,1X10,5 60,1X6,02 351,2X76,8 71,7X19,7

Норма 30,0X2,9 127,2±15,6 40,9x12,9 42,4x8,6 686,8X28,2 38,1x15,3

* - достоверное отличие от нормы (р<0,05).

На 8-14-е сутки после травмы была отмечена четкая тенденция к улучшению показателей иммунитета по сравнению с 3-7-ми сутками ТБ. Число Т-лимфоцитов составляло 82% от нормальных значений (57,7±3,3; норма: 70,3±1,7%; р<0,05), число субпопуляций Т-лимфоцитов было приближено к нормальным величинам (85-96%), В-лимфоцитов - превышало норму на 63%. Однако сохранялись снижение иммунореактивности и дисбаланс иммунных процессов. Так, было отмечено резкое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, определенное на уровне адгезии клеток и нарушения завершенности фагоцитоза (индекс менее 1). На данном этапе ТБ определялся резко выраженный апоптоз лимфоцитов -13,4±2,36% и 0,27±0,06* 109/л (норма: 6,9±0,8% и 0,12X0,02*10% соответственно; р<0,05). В этой связи, несмотря на повышение по отношению к 3-7-м суткам числа лимфоцитов, их популяций и субпопуляций, активность их оставалась низкой, о чем свидетельствовала слабая (28% от нормальных значений) пролиферация лимфоцитов на индукцию ФГА, низкое количество поверхностных рецепторов на Т-лимфоцитах к ИЛ-2.

Характер изменений в цитокиновом звене иммунитета отражал намечавшееся снижение супрессорной функции по отношению к аналогичным данным 3-7-х суток. Особенно это было наглядно видно при анализе соотношения продукции и уровня в плазме крови ФНОа и ИЛ-4: отношение величин спонтанной продукции составляло 1,16 (3-7-е сутки: 1), индуцированной - 3,6 (37-е сутки: 1,5), концентрации в плазме - 0,6 (3-7-е сутки: 0,9). Продукция и содержание в плазме крови регуляторно-интеграционного цитокина ИНФу в эти сроки ТБ оставалось на прежнем уровне, что указывало на наличие дезинтеграционных процессов в цитокиновом звене иммунитета. Этот факт и высокое содержание ИЛ-4 в сыворотке крови, преобладавшее над ФНОа, свидетельствовало о том, что риск развития СПОН на 8-10-е сутки ТБ все еще сохранялся. Эти данные соответствовали клиническим проявлениям ТБ -развитию у пострадавших с политравмой висцеральных осложнений в 92,8% случаев.

В последующие две недели (15-21-е сутки - четвертый период ТБ) в клеточном иммунитете отмечалась направленность к увеличению количества СОЗ+, ст*, С08+, С016+, СП20+, НЬА-ВИ' по сравнению с 3-14-ми сутками, но они все еще были достоверно сниженными в сравнении с нормой. Так же, как и в предыдущие сроки, было отмечено нарушение иммунорегуляции на уровне влияний ИЛ-2 из-за резкого снижения числа рецепторов на поверхности лимфоцитов к интерлейкину-2 (С025+%: 2,38±0,47; СВ25+*109/л: 0,038±0,008; норма, 7,4±1,2 и 0,14±0,03 соответственно; р<0,05). На 15-21-е сутки соотношение двух типов хелперов нормализовалось - СП47СП8" составляло 1,94±0,16.

В эти сроки ТБ функция регуляторов иммунных процессов еще более усиливалась. Концентрация регуляторно-интеграционного цитокина ИНФу в сыворотке крови была в 11,8 раз выше нормы и в 3,2 раз выше показателей первой недели ТБ (532,6±75,5 пг/мл; 45,1±21,4 пг/мл; 167,4±28 пг/мл соответственно) при высокой индуцированной - 203,9±27 пг/мл (на 85% выше нормы) и спонтанной (в 5,5 раз выше нормы и в 1,8 раз выше данных 3-7-х суток) их продукции. На 15-21-е сутки количественное соотношение продукции ФНОа и ИЛ-4 (спонтанной - 1,4; индуцированной - 5,3) уже соответствовало нормальному соотношению (1,4 и 5,4 соответственно). Нарушения иммунореактивности в динамике ТБ были наиболее выражены у пострадавших с развитием висцеральных инфекционных осложнений. Пролонгировано снижался уровень экспрессии молекул НЬЛ-Ш1+, ирезентирукнцих антигены и являющихся маркером гнойной инфекции (на 3-7-е, 8-14-е, 15-21-е сутки; содержание НЬА-ОК+ составлено: 0,№0,02x109, р<0,05; 0,18±0,04*109; 0,15±0,02*10 /л, р<0,05 соответственно; норма: 0,22±0,03><107л).

Таким образом, на основании полученных результатов можно заключить, что при политравмах иммунная система включалась в формирование адаптационной реакции на этапе ишемии-реперфузии развитием СВО, генерализация которого реализовалась активированными иммунокомпетентными клетками. В первых двух периодах ТБ преобладало влияние неспецифических факторов защиты, относительное и абсолютное количество лимфоцитов было снижено. В условиях Т-лимфоцитарного иммунодефицита и СВО развивался ранний СПОН, иммунодепрессия, вызванные последствиями реакции организма на травму. Если в начале третьего периода ТБ иммунодефицит и иммунодепрессия

сохранялись на прежнем уровне, возникала иммунодисфункция с выраженной иммуносупрессией, ведущая к снижению резистентности организма к инфекции и к ее генерализации. Развивался новый ответ организма в форме бактериального СВО - теперь на генерализованную инфекцию, который приводил к сепсису и позднему СПОН.

Изменение функции эидотелия кровеносных сосудов в динамике травматической болезни. Изменения уровня эндотелипа в крови при политравме представлены в таблице 4. В 1-е сутки после травмы уровень эндотелина в крови был резко повышен (в 3,5 раза). С 3-х суток он снижался на 46% по отношению к 1 суткам, в дальнейшем (до 25 суток) не имел динамики и превышал нормальные значения в 1,5-2 раза. Наиболее значительный (на 388%) его рост был отмечен в 1-е сутки у пострадавших с последующим развитием тяжелого сепсиса (у пациентов без сепсиса его повышение составляло 194%, р<0,05). В ходе течения тяжелого сепсиса уровень эндотелина был еще более высоким (15-е сутки - в 27 раз, 25-е сутки - в 9 раз выше нормы). Следовательно, в 1-е сутки после травмы возникала резко выраженная активации эндотелиальных клеток, которая приводила к пролонгированной дисфункции сосудистого эндотелия, опасным проявлением которой являлся СПОН, развившийся в результате вызываемой эндотелином мощной вазоконстрикции.

Таблица 4

Уровень эндотелина в крови при политравме

Группы Сроки обследования, сутки

обследуемых 1 3 ■1 10 15 25

Общая группа 1,2±0,12 0,б5± 0,64± 0,51± 0,53± 0,72±

*** 0,04*, 0,06*, 0,04*, 0,04*, 0,17*,

*** #** *** *** ***

п=16 п=24 п=20 п=10 п=11 п=6

С сепсисом 1,66± 0,87± 0,87± 0,42± 9,06± 2,98±

0,11**, 0,09*, 0,06*, 0,78* 3,04*, 0,17*,

*** ** *** ***** ***

п=4 п=5 п=4 п=3 п=5 п=6

, Без сепсиса 1,0±0,12 0.65± 0,64± 0,5 5± 0,51±

0,04*, 0,06*, 0,017*, 0,035*, _

*** *** *** *** ***

п=12 п=19 п=16 п=7 п=6

Здоровые 0,34±0,04 фмоль/мл,п=10

* - различие с данными 1-х суток; ** - различие между группами; *** - различие с данными здоровых лиц достоверно (р<0,05).

У пострадавших с политравмой уровень N0 в 1,6-2 раза превышал норму и не имел достоверной динамики в различные периоды ТБ (таблица 5). Следует отметить, что наиболее высоким он был с 7-х суток после травмы, что соответствовало третьему периоду ТБ. У пострадавших с сепсисом максимальные увеличение N0 определялось на 25-е сутки (46,4±5,4 мкмоль/л против 34,5±1,2 мкмоль/л у пострадавших без сепсиса; р<0,05).

б*

Уровень нитратов (N0) в крови при политравме

Группы Сроки обследования, сутки

обследуемых 1 ^ 3 7 10 15 25

Общая группа 35,04=3,2* 31,3±2,4* 38,4±2,9* 39,б±3,6* 39,04=3,8* 38,7±2,77

п=22 п=31 п=28 п=27 п=22 * п=17

С сепсисом 38,2±10,0 32,4±1,1* 36,0±4,3* 43,7±4,5* 37,8±3,8* 4б,4±5,4*,

* п=5 п=8 п=9 п=12 п=7 ** п=6

Без сепсиса 34,0±1,2* 40,8±3,6* 41,4=1=3,3* 36,3±2,9* 39,5±3,8* 34,5=Н,2*

п=17 п=23 п=19 п=15 п=15 п=11

Здоровые 19,7±0,5 мкмоль/л, л=10

* - различие с данными здоровых лиц; ** - различие между группами достоверно (р<0,05).

Из полученных результатов проведенного исследования следует что, несмотря на гиперпродукцию N0, достаточная защита сосудов не развивалась, так как в крови накапливался повышенный уровень эндотелина, что приводило к преобладанию сосудистого спазма, неадекватности системного кровоток в результате ишемии жизненно важных органов. Корреляция между уровнем N0 и общей прооксидантной (г=0,5) и антиоксидантной активностью (г= -0,37) позволяла предполагать, что при политравме разрушение N0 наступало прежде, чем он достигал места своего действия.

Усиление прокоагулянтной активности эндотелия после травмы проявлялось повышением уровня (таблица 6). У пострадавших без сепсиса уровень неуклонно нарастал (в 1-е сутки - 87±5%, к 25-м суткам - 120±10%; р<0,05). В 1-е сутки после травмы у пациентов с сепсисом определялся самый высокий уровень уиТ (124±3,8%; р<0,05). Однако в динамике отмечалось снижение уровня что вероятно было связано с развитием ДВС-синдрома, сопровождавшего генерализованные инфекционные осложнения.

Таблица 6

Уровень фактора Виллебрапда (у\\Т) в крови при политравме

Группы обследуемых Сроки обследования, сутки

1 3 7 10 15 25

Общая группа 98±7,6 *** п=17 91±6 п=25 103=1=7 *** п=7 108±8 *** п=11 116±9 *** п=9 120±10 *** п=10

С сепсисом 124±3,8** *** п=5 .96±16 п=6 99±16 п=6 89±5*, *# п=4 94±7*, ** п=4 -

Без сепсиса 87±5 п=12 89±2,8 п=19 102±3*, *** п=14 П9±5*,** * п=7 134=Ь8*, *** п=5 120±10 *** п=10

Здоровые 79,1 ±5%, п=20

* - различие с данными 1-х суток; ** - различие между группами; ***- различие с данными здоровых лиц достолерно (р<0,05).

Ослабление фибринолитической активности эндотелия кровеносных сосудов после травмы проявлялось снижением уровня фибринолитнческого комплекса 1РЛ-РА1-1 (таблица 7). У пострадавишх с сепсисом содержание комплекса 1РА-РАЫ на 1-3-е сутки после травмы было снижено в 1,8-2 раза по сравнению с его содержанием у пострадавших без сепсиса и здоровых лиц. С 7-х суток при сепсисе содержание комплекса 1РА-РА1-1 повышалось в 2-3,5 раза, что манифестировало развитие печеночной дисфункции или недостаточности с нарушением деградации 1РА в пораженной печени. У пострадавших без сепсиса комплекс (РА-РА1-1 в первые трое суток сохранялся на нормальном уровне, с 7-х суток (третий период ТБ) было отмечено снижение его содержания с постепенной нормализацией к 25 суткам (четвертый период ТБ).

Таблица 7

Уровень фибринолитнческого комплекса (1РА-РА1-1) в крови при политравме

Группы обследуемых Сроки обследования, сутки

1 3 7 10 15 25

Общая группа 12,35±1,9 п=17 13,3+2,7 п=25 13,6±3,0 п=20 11+3,1 п=П 8,7+2,8 п=9 14,6+3,0 п=6

С сепсисом 7,2±1,б ** *** п=4 7,0±1,2 ** Ф*# п=5 24,3+8,6 п=5 35,8+ 12,2 *,** п=4 47,0±18,8 * п=4 -

Без сепсиса 13,2-4=1,0 п=13 14,9+3,1 п=20 9,8+0,14*, *** п=15 8,8+0,8 * *** п=7 9,2±2,0 п~5 14,6+3,0 п=6

Здоровые 13,5=Ы,3 нг/мл, п=20

* - различие с данными 1-х суток; ** - различие между группами; *** - различие с данными здоровых лиц достоверно (р<0,05).

Таким образом, нарушение гемостазрегулирующей функции эндотелиоцитов в ответ на травму и кровопотерю проявлялось усилением прокоагулянтпой и ослаблением фибринолитической активности эндотелия кровеносных сосудов, что вызывало выраженные расстройства микроциркуляции и приводило к дисфункции и недостаточности органов и систем.

Регуляцию эндотелием адгезивных свойств сосудистой стенки оценивали по уровню вУСАМ-! в плазме крови. Содержание бУСАМ-1 в 1-е сутки после травмы не отличалось от нормальных показателей здоровых лиц. Достоверно повышенный уровень яУСАМ-1 был выявлен на 3-й и 7-е сутки (807,2+42,8 нг/мл и 794,3+47,2 нг/мл соответственно; р<0,05), что соответствовало периоду максимальной вероятности развития висцеральных осложнений — третьему периоду ТБ. Достоверных различий в значениях данного показателя между группами пострадавших с сепсисом и пациентом без генерализованных инфекционных осложнений не выявлено. Из выше сказанного следует, чго повышенное содержание бУСАМ-1 приводит к нарушению адгезивных свойств сосудистой стенки, вызывая дисфункцию эндотелия кровеносных сосудов при политравме.

Регуляцию сосудистым эндотелием ангиогенеза оценивали по активности цитокинов - ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10. В ответ на политравму было выявлено резкое

увеличение продукции провоспалительного цитокина - ИЛ-6 (таблица 8). Его уровень в 1-е сутки превышал норму в 8 раз (64,9+15,4 пг/мл; р<0,05). На 3-й сутки ИЛ-6 снижался (30,8±12,4 пг/мл), однако в последующем в динамике превышал норму в 2-5 раз. При сепсисе уровень ИЛ-6 в 4 раза выше нормы и в 2 раза выше, чем у пострадавших без сепсиса (58,1 ±4,4 пг/мл против 14,0±1,4 пг/мл и 20,2+3,2 пг/мл соответственно).

Таблица 8

Уровень интерлейкина-6 в крови при травматической болезни

Группы Сроки обследования, сутки

обследуемых 1 3 7 10 15 25

Общая группа 64,9±15,4 30,8+12,4 20+5,5* 14±3,8* 25,5+9* 38,5+26,9

п=17 п=25 п=18 п=11 п=9 п=4

С сепсисом 65,7+13,8 65,8+54,3 20,2+2,3* 33,4+11,3*

п=5 п=7 п=5 п=11

Без сепсиса 64,6±16 18,9+3,2* 20,4+3* 14,2+8,8*

п=12 п=18 п=14 п=12

Здоровые 1,4-14 пг/мл

* - различие с данными 1-х суток; ** - различие между группами достоверно (р<0,05).

Уровень ИЛ-8 в динамике превышал норму, наиболее значительно на 15 и 25 сутки - в период развития сепсиса (46,9+22 и 89,4±17,1пг/мл, соответственно) (таблица 9).

Таблица 9

Уровень интерлейкина-8 в крови при травматической болезни

Группы Сроки обследования, сутки

обследуемых 1 3 7 10 15 25

Общая группа 28+6,5 22,5+5,7 27,2+9 32+13,7 46,9+22 89,4+17,1*

п=17 п=25 п=18 п=11 п=9 п=6

С сепсисом 8,38+0,5 19,8+3* 23,7+ 76,9+20,4*,**

** 4,77*

п=5 п=1 п=9 п=14

Без сепсиса 28+9 23,6+5,7 28,5+10,6 19,4+13,8

п=12 п=18 п=13 п=12

Здоровые <30 пг/мл

* - различие с данными 1-х суток; ** -различие между группами достоверно (р<0,05).

Как видно из таблицы 10, содержание в крови ИЛ-10, ограничивавшего продукцию провоспшштельных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8), было наиболее повышено в 1-е сутки у пострадавших без сепсиса (26,2±9,2 пг/мл; при сепсисе: 6,7±0,9 пг/мл; р<0,05). В дальнейшем наблюдалось снижение данного показателя во всех группах до нормальных значений.

Между ИЛ-10 и ИЛ-6 (г=0,79), ИЛ-8 (г=0,56) в 1-е сутки после травмы определялась сильная прямая корреляционная связь. Однако, начиная с 3-х суток и в последующем, наблюдалась разбалансировка соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов с превышением провоспалительных цитокинов. При сепсисе такие нарушения отмечались с 1-х суток, детерминируя его развитие.

Таблица 10

Уровень интерлейкина-10 в крови при травматической болезни

Группы Сроки обследования, сутки

обследуемых 1 3 7 10 15 25

Общая группа 24,4±7,36 4,4±0,9* 3,6±0,95* 3,47±1* 4,35±1,4* 4,55±1,9*

п=17 п-25 п-18 п—11 п=9 п=6

С сепсисом 6,7±0,9** б,25±3 3,8±0,5б* 3,85±1Д6

п=5 п=7 п= 9 п= 10

Без сепсиса 26,2±9,2 3,67±0,75* 3,4±1,1* 5,55±0,14*

п=12 п=18 п=20 п= =5

Здоровые 0 пг/мл

* -различие с данными 1-х суток; ** -различие между группами достоверно (р<0,05).

При тяжелой травме и сепсисе нарушается регуляция эндотелием ангиогенеза, повышение в крови в 1-е сутки после травмы уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) более выражено, чем противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10).

Мониторинг состояния клеточного иммунитета, цитокинов и функции эндотелия кровеносных сосудов в прогнозе развития синдрома полиорганной недостаточности при политравме. В результате проведенного исследования установлено, что наиболее резкие изменения наблюдались в моноцитарно.ч звене иммунитета. Известно, что активность моноцитов проявляется экспрессией на их мембране гликопротеинового рецептора эндотоксина (липополисахарида, LPS) -СВ14+и презентацией антигена главного комплекса гистосовместимости класса II (CDM^HLALT). Как видно из таблицы 11, в первые трое суток после травмы относительное число CD14+ было снижено у всех пострадавших (в среднем на 18,5-26% при дальнейшем сепсисе и 10-15% у пациентов без сепсиса). С 5-7-х суток у пострадавших с диагностированным сепсисом или последующим сепсисом его снижение было критическим (CD14+: 30±4,6%, без сепсиса - 55,5±6,8%; р<0,05). Анализ амплитуды значений CD14+% в динамике (1-е, 3-й, 5-7-е сутки, сепсис/нет сепсиса: 44-75/58-85,5; 41-89,5/58-78; 17-43/40-77% соответственно) показал, что число CD14+% в первые трое суток ниже 58%, на 5-7-е сутки - ниже 40% определялся только у пациентов с сепсисом. Этот тезис подтверждали расчеты с использованием статистического критерия -¿: прослеживалась сильная отрицательная корреляционная связь между сепсисом и CD14+% (3-й сутки: п=23; (=1; х2 =5,74; р<0,02; г= -0,5; 7-е сутки: п=22; (=1; х =6,08; р<0,02; г= -0,53). Таким образом, показатель CD14+b моноцитарном гейте менее 58% на 3-й сутки, возможно, использовать для прогноза, a CD14+ менее 34% на 5-7-е - для ранней диагностики сепсиса, СПОН.

В динамике CD14+HLAir% определялись еще более выраженные изменения. Число моноцитов, имевших на своей поверхности CD14+HLAII+, в первые трое суток в среднем составляло 37-39%, при небактериальиой СПОН -было ниже 31% (норма>85%). К 5-7-м суткам у пострадавших с сепсисом (31,1±3,68%) их количество еще больше снижалось, у пациентов без сепсиса (45,8±4,1%; р<0,05) - отчетливо повышалось. Пределы колебаний числа клеток с CD14+IILAlI+% свидетельствовало о том, что только при сепсисе оно ниже 31%

(сепсис/нет сепсиса: 12-63/32-44; 7,5-67,5/31-47; 20,7-41,5/40-58,8 соответственно 1-е, 3-е, 7-е сутки). Между сепсисом и количеством моноцитов с С014+1ТЬА1Г % определялась сильная отрицательная корреляционная связь (3-й сутки: п-23; (=1; X2 =6,6; р<0,01; = -0,54; 5-7-е сутки: п=22; (=1; х2 =10,8; р<0,001; г= -0,73). Следовательно, число моноцитов, экспрессирующих С014+НЬАИ+%, менее 31% на 3-й сутки после травмы может служить прогнозом, менее 40% на 5-7-е сутки -ранним диагностическим признаком сепсиса, СПОН.

Таблица 11

Функциональная активность клеточного иммунитета и ФНОа (М+т) при политравме .

Показатель Норма Сроки обследования, сутки

1 3 5-7

С014+ 80-90 59,5x6,2 65,3X9,9 30,0x4.6*,**

% 71,6x4,0 68,0x6,0 55,5X6,8*

СШ4+НЬА1Г >85 37.4X12,8 37.5X11,3 31,1X3,6**

% 38,1x1,67 39,3X2,2 45,8X4,1

НЬА-011+ 6-22 24.9x3.8 25.3x1,46 24,8X3,1**

(% лимфоцит.) 19,5X2 20,6X2,38 17,8X1,2

С095 2-7 13,0X3,3 12,3X3,8 12.1x2,5

(% лимфоцит.) 10,5x1,4 10,3X1,5 11,0x1,0

С019+% 6-18 20,0x4,1 19.9X2,6 24,8X4,]**

14,6X2,3 16,5X2,3 14,9x1,8

С019+НЬА1Г 6-18 20,0±4,0 19.5X2,6 24.9X4.2**

% -14,3X2,3 16,5X2,9 14,6X1,8

числитель - данные у пострадавших с сепсисом (п = 11); знаменатель - без сепсиса (п = 16); * - различие с данными 1-х суток; ** - различие между группами достоверно (р<0,05).

Анализ функциональной активности лимфоцитов показал, что относительное число лимфоцитов, экспрессирующих молекулы НЬА-ОЛЧо, и В-лимфоцитов, экспрессирующих СВ19+%, С019+НЬА11+% в течение первой недели после травмы было в пределах нормы или повышено, наиболее значительно при дальнейшем развитии сепсиса с достоверным различием показателей на 5-7 сутки. Напротив, абсолютное количество активированных лимфоцитов, особенно С019+/мкл и СВ19+НЬАН+/мкл, в 1-е сутки было резко снижено. При этом самые низкие показатели определялись чаще у пациентов с травматическим шоком (75%) и ОДН (100%), у пострадавших с небактериальяым СПОИ (СГ)19'ЫЬА1Г: 20-55/мкл; норма: 150-500/мкл). На 3-7 сутки у 60-70% пострадавших независимо от клинической формы и течения ТЕ абсолютное количество активированных лимфоцитов соответствовало нижней границе нормы, у остальных - по-прежнему оставалось низким.

Известно, что апоптоз является регулятором адаптивного иммунитета. Ряд исследователей апоптотическую реактивность лимфоцитов, определяемую по числу клеток, экспрессирующих мембранные РаБ-рецепторы ■ (СБ95+), рассматривает как маркер прогноза посттравматического сепсиса. По нашим данным, относительное число лимфоцитов, несших на своей мембране СВ95+, превышало верхнюю границу нормы у пострадавших с последующим сепсисом в среднем в 1,8 раза, без сепсиса - в 1,45 раза. При небактериалыюм СПОН С095+

(15-30%) был более чем в 2 раза выше нормы. Анализ (М±о) показал, что количество CD95+ более 15% в течение первых семи суток наблюдалось в основном при сепсисе. Между числом лимфоцитов с CD95+ и сепсисом определялась сильная положительная корреляционная связь (1-е сутки: п=20; /=1, X2 =4, р<0,05; г=0,89; 3-й сутки: п-25; /=1, =3,9; р<0,05; г=0,78). Таким образом, можно было считать, что CD95+ может быть прогностическим признаком развития сепсиса и СПОН.

Результаты исследования показали также что, чем тяжелее травма, тем более значимым были снижение числа моноцитов, экспрессирующих CD14+% и CD14+HLAII+% (г= -0,21), и повышение в крови маркеров активации эндотелия и цитокинов ("ВПХ-П": эндотелины, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10; п=20; г=0,21-0,28). Изменения моноцитарной функции (п 19; г= -0,58), относительного количества лимфоцитов с CD95 (п=19; г=0,28), содержания в сыворотке крови ИЛ-6 (п=15; г=0,62), ФНОа (п=19; г- -0,22) были связаны также с величиной кровопотери.

Уровень ИЛ-10 в сыворотке крови менее 10 пг/мл в 1-е сутки после травмы предполагал последующее развитие сепсиса, СПОН.

На 3-й сутки после травмы в качестве прогностического критерия развития сепсиса, СПОН служили следующие показатели: число моноцитов, экспрессирующих CD14\ менее 58%, CD14+HLA1I+ % - менее 31%; CD95 - более 15%, в сыворотке крови ИЛ 6 - более 45 пг/мл и эндотелина - более 1,4 фмоль/мл.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Разработка алгоритма ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших при травматической болезни.

Этот алгоритм включал ряд последовательных шагов:

1. Формирование целевой группы пострадавших с тяжелой травмой.

2. Выбор показателей (критериев) отклика.

3. Отбор показателей функционального состояния организма, изменение которых влияет на отклики.

4. Исследование отобранных показателей функционирования жизненно-важных систем организма в совокупности, то есть изучение корреляционной матрицы, выделение корреляционных плеяд, проведение факторного анализ, исключение тех показателей, которые почти полностью определяются остальными.

5. Построение линейной шкалы с помощью модели многомерной линейной регрессии. Определение коэффициентов регрессии.

6. Ранжирование показателей и определение бальной градации каждого из них и шкалы в целом.

С целью упрощения практического использования шкалы, полученные коэффициенты бьии преобразованы в целые числа округлением до 0,5 и умножением на 33 и вычитанием 1, что позволило градировать значения признаков в интервале от 1 до 9.

Исходя из четырех типов течения травматической болезни, все пациенты были условно разделены на 4 группы по следующим показателям-откликам: 1 -выжил без осложнений (не осложненное течение ТБ), 2 - выжил с осложнениями

(осложненное течение ТБ с выздоровлением), 3 - умер с осложнениями (осложненное течение ТБ с летальным исходом) и 4 - умер без осложнений (неблагоприятное течение ТБ с быстро развившимся летальным исходом). По 1-критсрию Сгыодента были определены однородность и различия показателей четырех выборок друг от друга на генеральном уровне. Построена линейная шкала с помощью модели многомерной линейной регрессии. В дальнейшем показатели были ранжированы и определена бальная градация каждого признака.

Были отобраны 41 показатель, позволявших оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом мероприятий интенсивной терапии, которые хорошо описывали критерий - тип течения травматической болезни (показатель-отклик). Проведенный дисперсионный анализ показал, что отобранные показатели позволяли с высокой точностью (87,8%) предсказать значение показателя-отклика - тип течения травматической болезни. При этом было отмечено, что наибольшая точность предсказания, соответствует крайним типам течения ТБ - не осложненному и неблагоприятному с быстро развившимся летальным исходом (91,9% и 90,2% соответственно). В то же время общая величина ошибки прогноза течения ТБ (ложноположительные и ложноотрицательные значения) практически была одинаковая (5,9% и 6,3% соответственно).

Отобранные показатели были сгруппированы по принципу характеристики функционирования органа/системы и диагностики висцерального осложнения: центральная нервная система, сердечно-сосудистая система (гемодинимика), дыхательная система (транспорт газов), пищеварительная система, выделительная система, система крови и гемостаза, иммунный статус и функция эндотелия кровеносных сосудов, эндотоксикоз, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсис (таблица 12).

Показатели были ранжированы по основным органам и системам организма. Разработанной шкале присвоена аббревиатура "ВПХ-ВПТ-РД" (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ВПТ - кафедра военно-полевой терапии, РД - ранняя диагностика СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших в специализированном центре по лечению тяжелой травмы).

При отборе признаков и их градации учитывались современные подходы к диагностике основных синдромов, состояний и осложнений травматической болезни, как вариант функционального ответа организма пострадавшего на травму. Курсивом обозначены градации показателей, позволявшие диагностировать СОПЛ и его крайнюю форму - ОРДС, жирным шрифтом выделены градации показателей, характеризовавшие ССВО и сепсиса. Таким образом, показатели шкалы позволяли диагностировать следующие синдромы: ССВО, СОПЛ, эндотоксикоза, СПОН.

Исходя из современной классификации недостаточности органов и систем, а также диагностики ССВО, сепсиса и синдрома эндотоксикоза, после градации и ранжирования признаков, вошедших в систему ранней диагностики СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших при ТБ "ВПХ-ВПТ-РД", были определены количественные границы в баллах состояния компенсации, субкомпенсации (дисфункции) и декомпенсации (недостаточности) для каждой функциональной системы организма (таблица 13).

Шкала "ВПХ-ВПТ-РД"

№п/п Показатель и его градация Балл

1 2 3

1 ЦНС Баллы шкалы ком Глазго

14-15- ясное сознание 1

11-13 - оглушение 3

8-10-сопор 6

5-7 - поверхностная кома 8

3-4 - глубокая кома 9

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА/ГЕМОДИНАМИКА (ССС/ГД)

2 Характер пульса

нет аритмии 1

есть аритмия 6

3 Частота пульса (ударов в минуту)

60-90 1

91-140 5

менее 60 или более 140 7

не определяется на периферических артериях 8

не определяется на центральных артериях 9

4 Систолическое АД (мм рт. ст.)

более 100 1

81-100 4

61-80 8

60 и менее 9

5 Изменение зубца Т н сегмента БТ на ЭКГ

нет изменений 1

сглаженность, двухфазность, отрицательность зубца Т диффузного характера 4

элевация, депрессия сегмента 8Т 8

6 Нарушения ритма и проводимости на ЭКГ

нет нарушений 1

полная блокада ножек пучка Гиса 5

фибрилляция предсердий, парная и/или групповая желудочковая экстрасистолия 8

7 Органические и функциональные изменения по данным ЭхоКГ

нет изменений 1

дилатация левого желудочка 5

митральная и (или) трикуспидальная регургитация 6

локальные зоны гипокинезии миокарда 9

8 Фракция выброса (%) по данным ЭхоКГ

более 60 1

60-40 5

менее 40 9

9 Ударный индекс (мл/м2) по данным ИРГТ

более 40 1

28-40 3

менее 28 5

10 Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг*кг/мин)

не проводится 1

проводится 8

1 2 3

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА/ТРАНСПОРТ ГАЗОВ (ДС/ТГ)

и Характер внешнего дыхания

Нормальное 1

частое (более 20 дыхательных движений минуту) 6

патологический ритм 9

ВВЛ 6

ИВЛ 9

12 Аускультация легких

везикулярное 1

жесткое 3

ослабленное 5

влажные хрипы 9

Газовый состав крови

13 PaOj/FiOj

более 300 1

150-300 4

менее ISO 8

14 НЬОга (%)

более 94 1

93-90 5

менее 90 9

15 РаСОг (мм рт. ст.)

32-50 1

50-60 2

более 60 или менее 32 4

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (ПС)

16 Шумы кишечной перистальтики

отчетливые 1

ослаблены 3

отсутствуют 5

17 гамма ГТП (ммоль/л)

11-63 1

более 63 4

18 Общий билирубин (ммоль/л)

20,5 и менее 1

более 20,5 4

19 Общий белок ( г/л )

более 60 1

60-50 3

менее 50 5

ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (ВС)

20 Диурез почасовой (мл/час)

более 60 1

менее 60 3

21 Креатинип (ммоль/л)

0,14 и менее 1

более 0,14 3

22 Мочевина (ммоль/л)

8,3 и менее 1

более 8,3 3

1 2 3

СИСТЕМА КРОВИ И ГЕМОСТАЗА (СКр и Г)

23 Эритроциты крови (х 10и/л)

более 3,0 1

3,0-2,6 5

менее 2,6 9

24 Тромбоциты (х10*/л)

более 250 1

150-2.00 3

менее 150 5

25 Фибриноген (г/л)

2,3-4,0 1

менее 2,3 или более 4,0 3

26 D-димер (мкг/мл)

менее 0,5 1

более 1,5 5

27 Протромбиновый индекс (%)

80-105 1

менее 80 или более 105 3

28 Время свертывания по Ли-Уайту (мин.)

5-12 1

12-16 3

менее 5 5

более 16 8

ИММУННЫЙ СТАТУС И ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ (ИмС и Энд)

29 С-реакшвный белок (мг/л)

менее 6 1

6-40 3

более 40 5

30 CD14+(%)

80-90 1

менее 60 3

менее 40 5

31 CD14+HLAir (%)

более 85 1

менее 50 3

менее 35 5

32 CD 95* (%)

2-7 1

более 10 3

более 15 5

33 ИЛ-6 (пг/мл)

менее 12 1

более 25 3

более 45 5

34 ИЛ-10 (пг/мл)

менее 30 1

менее 10 3

35 Эндотелии (фмоль/мл)

менее 0,46 1

более 0,6 3

| более 0,8 5

1 2 3

ЭНДОТОКСИКОЗ (ЭТ)

36 Средние молекулы, 254 и (или) 280 им (краткость увеличения по сравнению с нормой)

х 1 1

х 2 3

хЗ 5

х 4 и более 7

37 Индекс интоксикации мочи

БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови 1

РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его на 50 и менее % 4

МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более % 9

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

38 Температура тела (°С)

35,9-37,0 1

37,1-38,0 2

мепее 35,9 или более 38,0 3

39 Лейкоциты крови (х10у/л)

4.0 - 8,0 1

8,1 - 12,0 3

более 12,0 или менее 4,0 4

40 Палочкоядерные лейкоциты (%)

менее 10 1

И-20 2

более 20 4

41 Бактериемия

не определяется, и нет явно инфекционного очага 1

определяется, и/или явно есть инфекционный очаг 5

Таблица 13

Количественные границы компенсации, субкомиенсацш и декомпенсации функциональных систем и органов

Уровень функциони рования Система / орган / осложнение

цнс ССС/ гд ДС/ ТГ ПС ВСо СКр иГ ИмС и Энд ЭТ ССВО, сепсис

Компенсация 1-3 9-21 4-16 4-9 3 6-14 6-10 2-4 9-11 (ССВО) >14 (сепсис)

Субкомпенсация 6 22-39 17-26 11-16 4-7 15-24 11-21 5-10

Декомпенсация 8-9 40-54 27-40 18 9 25-32 22-28 11-16

Для конвертации индекса тяжести состояния по шкале "ВПХ-ВПТ-РД" в традиционные градации тяжести состояния методом дисперсионного анализа были определены количественные его границы с учетом вероятности летального исхода и развития висцеральных осложнений. Результаты дисперсионного анализа приведены в таблице 14, в которой округлением максимальных и минимальных значений до целых определены количественные границы индекса тяжести состояния по шкале "ВПХ-ВПТ-РД".

Количественные границы индекса "ВПХ-ВПТ-РД" для традиционной градации тяжести состояния

Традиционные градации Баллы "ВПХ-ВПТ-РД" Летальность Висцеральные осложнения

Удовлетворительное 32-45 0% 0%

Средней тяжести 46-69 <7,5% <27,5%

Тяжелое 70-99 <32% <62,7%

Крайне тяжелое 100-119 <75% <86,3%

Критическое >119 100% >98,2%

Таким образом, сформированная и ранжированная шкала "ВПХ-ВПТ-РД" может быть использована для оценки тяжести состояния на основе ранней диагностики СПОН и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой.

АПРОБАЦИЯ МЕТОДА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ.

Для верификации разработанной шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" было проведено ее сравнение с другими шкалами, которые позволяли определить тяжесть состояния посредством одних и тех же действий и операций, при этом хорошо зарекомендовавшими себя в практической работе. Для реализации этого была проведена верификация метода оценки тяжести состояния по шкале "ВПХ-ВПТ-РД" путем проверки ее валидности и надежности со шкалами "APACHE II" и "SAPS И".

Определено, что шкала "ВПХ-ВПТ-РД" в наибольшей степени позволяла определить тяжесть состояния, поскольку се оценка на 64,2% определялась фактором вклада этой шкалы (коэффициенты детерминации R2 ("ВПХ-ВПТ-РД")^,642). При анализе надежности выявлено, что шкала "ВПХ-ВПТ-РД" имела сильную прямую достоверную корреляционную связь со шкалой "APACHE П", и среднюю прямую достоверную корреляционную связь с методикой "SAPS И".

С целью проверки эффективности шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" в динамике ТБ у пострадавших с тяжелой травмой был выполнен двухфакторный дисперсионный анализ, в качестве факторов (показателей-откликов) рассмотрены исход травмы и вероятность развития висцеральных осложнений. Очевидно, что в динамике ТБ шкала-метод "ВПХ-ВПТ-РД" в наибольшей степени объясняла дисперсию показателей-откликов при достоверности различий меньше 0,01. При этом в первом периоде травматической болезни эффективность исследуемых шкал была приблизительно одинакова. Однако, во втором и третьем периодах эффективность шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" в 1,5, а в четвертом периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем "APACHE II" и "SAPS И". Шкала "ВПХ-ВПТ-РД" была наиболее эффективна во втором, третьем и четвертом периодах ТБ. В этих периодах коэффициент детерминации был равен 0,085, 0,089 и 0.076 соответственно.

С целью дополнительной оценки качества, полученной модели оценки тяжести состояния по шкале "ВПХ-ВПТ-РД" методом дискрйминантного анализа рассчитаны чувствительность, специфичность, безошибочность, ложноотрицательный и ложноположительный результаты для диагностики висцеральных осложнений (таблица 15) и вероятности летального исхода (таблица 16).

Специфичность в первые сутки была не велика (39,8%), однако тот же показатель, оцененный на третьи сутки, возрастал в 2 раза (до 78,6%), и далее увеличивался до максимального значения на 7-е сутки лечения пострадавшего (82,4%). Несмотря на это, общая прогностическая ценность оценки вероятности развития висцеральных осложнений в динамике ТБ оставалась на высоком уровне (более 70%), итоговая оценка безошибочности составляла 79,5%. Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза развития висцеральных осложнений, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 92,9% при уровне достоверности р<0,01.

Таблица 15

Итоговая оценка качества прогноза развития висцеральных осложнений по шкале "ВПХ-ВПТ-РД" (%, р<0,01)

Сутки Характе- х. ристика модели 1 3 5 7 10 15 25 Итоговая оценка

Чувствительность 93,4 96,9 92,9 87,3 95,5 93,7 92,9

Специфичность 39,8 78,6 70,6 82,4 73,3 79,5 81,4 72,2

Безошибочность 79,2 81,7 71,3 81.2 82,8 80.1 80,2 79,5

Ошибка I рода 6,6 3,1 7,1 12,7 9.4 4,5 6,3 7,1

Ошибка II рода 60,2 21,4 29,4 17,6 26,7 20,5 18,6 27,8

При анализе качества прогноза вероятности летального исхода (таблица 16) становится очевидным, что итоговая оценка общей прогностической ценности составляла 79,4%. Специфичность же увеличивалась в динамике наблюдения за состоянием пострадавших с 52,3 до 78,7% (итоговая оценка 70,3%). Чувствительность, как показатель, характеризовавший точность прогноза благоприятного исхода, находился на высоком уровне, итоговая оценка составляла 90,2% при уровне достоверности р<0,001.

Для оценки эффективности, применения метода "ВПХ-ВПГ-РД" был проведен дискриминантный анализ длительности ИВЛ, продолжительности лечения пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), летальности и частоты развития висцеральных осложнений в сопоставимых по тяжести травмы группах.

При анализе результатов применения метода "ВПХ-ВПТ-РД" достоверного уменьшения длительности проведения искусственной вентиляции легких в контролируемом режиме в группах пострадавших с средней степени тяжести травмой не отмечено (рис. 2). Однако в группах с тяжестью травмы тяжелая и

крайне тяжелая имелось достоверное уменьшение сроков контролируемой вентиляции легких (на 77,6±7,1 часов и на 56±4,7 часов соответственно, р<0,05, рис. 2).

Таблица 16

Итоговая оценка качества прогноза летального исхода по шкале "ВПХ-ВПТ-РД" (%, р<0,001)

Сутки Характе-\ ристика модели Ч\ч 1 3 5 7 10 15 25 Итоговая оценка

Чувствительность 93^2 1 89,7 92,9 87,3 90,6 95.1 95,5 90,2

Специфичность 52,3 56,5 77,9 81,2 78,7 78,8 78,9 70,3

Безошибочность h 75,6 73,5 87,5 84,2 81,3 87.9 88.3 79,4

Ошибка I рода 6,7 10,2 1 7,0 12,7 9,3 4,9 4,4 9,7

■ Ошибка II рода 47,3 43,5 1 22,1 18,7 21,3 21,2 21,1 30,7

450 ч---------------------------;--------------41278-

средней тяжести тяжелая крайне тяжелая

Рис. 2. Сроки проведения ИВЛ (часы) у пострадавших в зависимости от тяжести травмы (здесь и далее № I - группа без "ВПХ-ВПТ-РД", № 2 - группа с "ВПХ-ВПТ-РД")

При анализе продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии (рис. 3) в сравниваемых по тяжести травмы группах пострадавших имелась такая же закономерность - недостоверное уменьшение сроков лечения в группе с травмами средней тяжести и достоверное уменьшение при тяжелых и крайне тяжелых травмах (на 87±9,1 часов и 64±5,3 часов, р<0.05) в группе с "ВПХ-ВПТ-РД".

Частота развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с "ВПХ-ВПТ-РД") уменьшилась (рис. 4). При этом в группах со средней и тяжелой травмами было отмечено достоверное снижение частоты развития висцеральных осложнений на 4,8% и 6,1% соответственно. Однако, у пострадавших с крайне тяжелыми травмами имелось достоверное увеличение частоты развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с "ВПХ-ВПТ-РД"). Этот факт объяснялся тем, что применение метода "ВПХ-ВПТ—РД" позволяло не только объективно диагностировать такие осложнения, как ССВО, сепсис, СОПЛ, ДВС-синдром, но и количественно оценить значимость и удельный вклад каждого из осложнений в общую тяжесть состояния пострадавшего и в интегральную оценку тяжести травмы.

средней тяжести

крайне тяжелая

Рис. 3. Сроки лечения пострадавших в ОИТ (часы) в зависимости от тяжести травмы

средней тяжести

крайне тяжелая

Рис. 4. Частота развития висцеральных осложнений (%) у пострадавших в зависимости от тяжести травмы

Достоверное (р<0,05) увеличение частоты развития висцеральных осложнений в контрольной группе (с "ВПХ-ВПТ-РД") на 2,3% - при крайне тяжелых травмах произошло преимущественно за счет генерализованных инфекционных осложнений и объяснялось тем, что летальность в данной группе достоверно снизилась и, соответственно, увеличился удельный вес пострадавших, которые в основной группе (без "ВПХ-ВПТ-РД") погибали до развития у них этих осложнений или непосредственно от осложнений.

В результате применения дифференцированной лечебной тактики на основе шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" летальность в контрольной группе (с "ВПХ-ВПТ-РД") значимо снизилась (рис. 5).Для группы пострадавших со средней тяжестью травмы летальность снизилась на 1,1%, у пострадавших с тяжелой травмой - на 6,3%, в группе пострадавших с крайне тяжелой травмой этот показатель снизился на 9,0%.

средней тяжести

крайне тяжелая

Рис. 5. Летальность (%) в зависимости от тяжести травмы

В целом снижение летальности произошло в группах пострадавших с тяжестью травмы - «тяжелая» и «крайне тяжелая», и незначительно за счет группы с тяжестью травмы «средняя».

Таким образом, применение системы "ВПХ-ВПТ-РД" позволило уменьшить в сопоставимых по тяжести травмы группах пострадавших длительность искусственной вентиляции, продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии, частоту развития висцеральных осложнений и летальность.

ВЫВОДЫ

1. Висцеральные осложнения выявляются у 92,8% пострадавших с политравмой, характер и частота их развития зависит от локализации, тяжести повреждений и тяжести состояния. Они диагностируются при травме груди и живота более чем в 90% случаев, а при других локализациях ведущего повреждения - у половины пострадавших.

2. Наиболее частыми нозологическими формами висцеральных осложнений при политравме являются постгеморрагическая анемия, миокардиодистрофия, пневмония. После тяжелой травмы в период острых нарушений жизненно важных функций (первые двенадцать часов) определяются первично-травматические повреждения внутренних органов (ушибы сердца, легких, почек). В период максимальной вероятности развития осложнений (чаще на третьи сутки) у пострадавших выявляются преимущественно висцеральные неинфекционные осложнения (миокардиодистрофия, нефропатия). Висцеральные инфекционные осложнения (пневмония, миокардит, пиелонефрит) и сепсис диагностируются с максимальной вероятностью развития на третьи-пятые и восьмые-десятые сутки лечения.

3. Синдром полиорганной недостаточности развивается у 84,5% пострадавших с яолитравмой. Его клиническая картина проявляется двумя вариантами: ранним (не бактериальным) в 44,0% случаев, возникающим в конце первых - начале вторых суток, и поздним (бактериальным)' в 56,0% случаев, возникающему с третьих суток. В подавляющем большинстве случаев (71,6%) поздний синдром диагностируется на седьмые сутки после травмы.

4. Системный воспалительный ответ является неспецифическим защитным механизмом, развивающимся при травме независимо от ее тяжести и локализации. Для благоприятного течения травматической болезни (независимо от тяжести травмы) в периферической крови в первые 24 часа характерны умеренно повышенные уровни провоспалительных цитокинов (эндотелина, ИНФу, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), а при неблагоприятном течении тяжелой травмы - наиболее высокие. Напротив, уровни противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) при менее тяжелой травме достоверно выше, чем при тяжелой травме и инфекционных осложнениях, что определяет прогноз и исходы травматической болезни. Уровни ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелина имеют обратную корреляционную связь с величиной показателя срочной адаптации, количеством лимфоцитов, общего белка и прямую - с количеством нейтрофилов.

5. При наиболее тяжелой травме формирование системного воспалительного ответа в течение первых двух периодов травматической болезни сочетается с формированием выраженного вторичного иммунодефицита, что совпадает с развитием раннего синдрома полиорганной недостаточности. В тех случаях, когда с третьих суток после травмы (период максимальной вероятности развития осложнений) системный воспалительный ответ становится еще более выраженным, вторичный иммунодефицит также прогрессирует, что в совокупности углубляет нарушения резистентности организма, ведет к генерализации инфекции и развитию позднего синдрома полиорганной недостаточности.

6. Дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию системного воспалительного ответа при политравме. На фоне травматической болезни изменяются свойства эндотелия, что характеризуется повышением содержания эндотелина, оксида азота, растворимых сосудистых молекул клеточной адгезии и фактора Виллебранда, но снижением - фибринолитического комплекса тканевого активатора плазминогена и его ингибитора, в результате чего возникают

нарушения микроциркуляции и микрососудистый тромбоз. Эти нарушения также участвуют в патогенезе полиорганной недостаточности у пострадавших.

7. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов дополняет традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования у пострадавших и позволяет с большей вероятностью оценивать риск развития синдрома полиорганной недостаточности, осуществлять его раннюю диагностику, контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход. Наиболее информативными показателями являются изменения популяций моноцитов СБ14+ и С014+НЬА1Г%, лимфоцитов СБ95+, уровни С-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-10 и эндотелина в сыворотке крови.

8. Разработанная шкала "ВПХ-ВПТ-РД" позволяет с высоким уровнем точности прогнозировать развитие висцеральных осложнений и летальных исходов при политравме в 92,9% и 90,2% случаях соответственно. С помощью этой шкалы имеется возможность интегральной оценки недостаточности функций основных систем организма у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Шкала позволяет осуществлять функциональный мониторинг с количественной оценкой нарушений центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, иммунной систем, системы крови п гемостаза, а также отдельных синдромов: эндотоксикоза, острого респираторного дистресс-синдрома, системного воспалительного ответа и сепсиса.

9. Терапия, основанная на ранней диагностике с применением шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" в сопоставимых по тяжести группах пострадавших, позволяет уменьшить длительность искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелой (на 77,6±7,1 часов) и крайне тяжелой травмой (на 56±4,7 часов); а также продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии (на 87±9,1 часов и на 64±5,3 часов соответственно). При этом частота развития висцеральных осложнений у пострадавших с травмой средней тяжести и с тяжелой травмой снижается на 4,8% и 6,1%, а летальность у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой травмой - 6,3% и 9,0% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и обеспечения полноценного лечения висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой наряду с традиционными (стандартными) методами, необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования в динамике травматической болезни с обязательным участием в лечебно-диагностическом процессе терапевта.

2. Поскольку у пострадавших с политравмой с третьих по десятые сутки развивается наибольшее количество (более 70%) висцеральных осложнений, которые часто являются причиной летального исхода (у 32,2%), в этом периоде оперативные вмешательства должны осуществляться по ограниченным (жизненно важным) показаниям.

3. Для повышения эффективности и оптимизации лечебной тактики у пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в систему объективной

оценки тяжести травм шкалу "ВПХ-ВПТ-РД". Ее целесообразно использовать ежедневно с первых суток лечения в отделении интенсивной терапии до полной стабилизации жизненно важных функций организма, то есть до четвертого периода травматической болезни.

4. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой. Прогностическими критериями являются снижение уровня в сыворотке крови ИЛ-10 менее 10 пг/мл, количества моноцитов CD14+ и CD 14"HLAÏÏ+% менее 58% и 35% соответственно, повышение содержания в сыворотке крови ИЛ-6 и эндотелина более 45 пг/мл и 0,8 фмоль/мл соответственно, количества лимфоцитов CD95+ более 15%. Их исследование целесообразно осуществлять на первые, третьи и седьмые сутки после травмы.

5. При селективной оценке степени нарушений функционирования отдельных органов и систем организма следует ориентироваться на следующие количественные границы фаз компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Оценка сердечно-сосудистой системы: 9-21 баллов, 22-39 баллов, 40-54 баллов соответственно. Дыхательная система: 4-16 баллов, 17-26 баллов, 27-40 баллов, Пищеварительная система: 4-9 баллов, 11-16 баллов, 18 баллов. Мочевыделительная система: 3 балла, 4-7 баллов, 9 баллов. Система крови и гемостаза: 6-14 баллов, 15-24 баллов, 25-32 баллов. Иммунная система и функция эндотелия кровеносных сосудов: 6-10 баллов, 11-21 баллов, 22-28 баллов. Выраженность синдрома эндотоксикоза: 2-4 баллов, 5-10 баллов, 11-16 баллов. Синдром системного воспалительного ответа диагностируется при значении 9-11 баллов, а сепсис - более 14 баллов.

6. Для определения степени тяжести общего состояния пострадавших с политравмой целесообразно после расчета индекса шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" выделять следующие количественные градации: до 45 баллов -удовлетворительное состояние (компенсация), вероятность развития висцеральных осложнений и летальность 0%; от 46 до 69 баллов средней тяжести (субкомпенсация), вероятность развития висцеральных осложнений <7,5% и летальность <27,5%; от 70 до 99 баллов - состояние тяжелое (субкомпенсация), вероятность развития висцеральных осложнений <32% и летальность <62,7%; крайне тяжелое и критическое (декомпенсация) от 100 до 119 баллов и выше 119 баллов соответственно, вероятность развития висцеральных осложнений <75% « 100%, летальность <86,3% и 100% соответственно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайдук, C.B. К проблеме висцеральной патологии при травматической болезни / C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 36-43.

2. Гайдук, C.B. Травматическая миокардиодистрофия как проявление повреждения сердца при травматической болезни / C.B. Гайдук, Э.В. Пашковский // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 212,

3. Пашковский, Э.В. Особенности изменения центральной гемодинамики у пострадавших с различным характером повреждений / Э.В. Пашковский, C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 212-214.

4. Пашковский, Э.В. К вопросу диагностики нарушений центральной гемодинамики при травматической болезни / Э.В. Пашковский, C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 263-264.

5. Сосюкин, А.Е. Патология внутренних органов у раненых в локальной войне / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». - СПб., 2000. - С. 284-285.

6. Гайдук, C.B. Состояние сердечно-сосудистой системы при травматической болезни / C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. - С. 31-38.

7. Гайдук, В.А. К вопросу об анемии у раненых / В.А. Гайдук, В.П. Ретунских, C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и. терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. - С. 126-127.

8. Гайдук, C.B. К вопросу диагностики ушиба сердца при миино-взрывной травме / C.B. Гайдук, Ю.Н. Фокин // Всеармейская научно-практическая конференция «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000. - С. 127-128.

9. Борисов, М.Б. Особенности изменений показателей липидного обмена при тяжелой сочетаиной травме / М.Б. Борисов, A.B. Гончаров, C.B. Гайдук // Международная конферешщя, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб., 2001. -С. 42.

10. Гайдук, C.B. Клиника и диагностика ушиба сердца при травматической болезни / C.B. Гайдук, Э.В. Пашковский, С.Н. Калинина, A.B. Гончаров, М.Б. Борисов, О.Ю. Саватеева // Международная конференция, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». - СПб., 2001. - С. 73-74.

11. Гончаров, A.B. Характеристика показателей центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни / A.B. Гончаров, Э.В. Пашковский, C.B. Гайдук, М.Б. Борисов, О.Ю. Саватеева // Международная конференция, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем». -СПб.,2001.-С. 85-86.

12. Пашковский, Э.В. Состояние центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Э.В. Пашковский, A.B. Гончаров, C.B. Гайдук, В.Д. Куликов, Н.Г. Завалина И Международный российско-германский научно-

практический симпозиум «Хирургия повреждений мирного и военного времени». - М.: ГИУВ МО РФ, 2001. - С. 75-76.

13. Гайдук, C.B. К проблеме диагностики ушиба сердца при тяжелой сочетанной травме / C.B. Гайдук, С.Н. Калинина // V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 45.

14. Сосюкин, А.Е. Патология сердца у раненых в Чечне / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, C.B. Гайдук // V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 45.

15. Пашковский, Э.В. Состояние центральной гемодинамики при травматической болезни / Э.В. Пашковский, A.B. Гончаров, C.B. Гайдук // Вестник хирургии. -2001,- Т. 160, № 5. - С. 109-113.

16. Пашковский, Э.В. Характер и причины изменений центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Э.В. Пашковский, C.B. Гайдук, A.B. Гончаров // Всероссийская научная конференция "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы"- СПб., 2001. - С. 91-92.

17. Сосюкин, А.Е. Данные эхокардиографического обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук, К.А. Одинак, О.И. Рябова // Всероссийская научная конференция "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы". - СПб., 2001. - С. 115-116.

18. Сосюкин, А.Е. К проблеме диагностики посттравматической миокардиодистрофии I А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук, Э.В. Пашковский, С.Н. Калинина // Всероссийская научная конференция "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы". - СПб., 2001. - С. 116.

19. Сосюкин, А.Е. Особенности механизмов нарушений и компенсации минутного объема сердца у пострадавших с различными степенями недостаточности кровообращения при травматической болезни / А.Е. Сосюкин, Э.В. Пашковский, C.B. Гайдук // Всероссийская научная конференция "Кардиология - XXI век". -СПб., 2001.-С. 174-175.

20. Сосюкин, А.Е. Диагностика повреждений миокарда при травматической болезни / А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук, Г.А. Кузовков // Всероссийская научная конференция "Кардиология - XXI век". - СПб., 2001. - С. 333.

21. Гайдук, C.B. Случай травматического дефекта межжелудочковой перегородки / C.B. Гайдук, Э.В, Пашковский, В.Б. Пырьев, С.Н. Калинина, О.Ю. Саватеева // Всеармейская научно-практическая конференция "Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях". - СПб., 2003. - С. 130-132.

22. Сосюкин, А.Е. Дифференциально-диагностические признаки ушиба сердца и постгравматической миокардиодистрофии / А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук // Всеармейская научно-практическая конференция "Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях". - СПб., 2003. - С. 297-299.

23. Сосюкин, А.Е. Патология системы кровообращения у раненых в Чечне / А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук, В.А. Гайдук // Научная конференция, посвященная 60-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гг. - СПб.: ВММ МО РФ, 2005. - С. 97-99.

24. Сосюкин, А.Е. Особенности заболеваний органов кровообращения в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. ! А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, C.B.

Гайдук // Научная конференция, посвященная 60-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гт. - СПб.: ВММ МО РФ, 2005. - С. 97-99.

25. Gaiduk, S.V. Diagnostics of Traumatic Lesion of the Miocard / S.V. Gaiduk // XXXVI World Congress on Military Medicine. - SPb., 2005. - P. 184.

26. Gaiduk, S.V. The Results of Echocardiography Examination of Patients with Severe Multiple Trauma / S.V. Gaiduk // XXXVI World Congress on Military Medicine. -SPb., 2005.-P. 231.

27. Сосюкин, A.E. Кардио-респираторная патология у раненых в Чечне / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, A.M. Барановский, C.B. Гайдук // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.-2005,- № 1 (14).-С. 117-121.

28. Сосюкин, А.Е. Диагностика первичных и вторичных повреждений миокарда при травматической болезни / А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.-2005.- № 1 (14).-С. 121.

29. Сосюкин, А.Е. Висцеральная патология у раненых в локальном вооруженном конфликте / А.Е. Сосюкин, В.А. Гайдук, A.B. Першин, C.B. Гайдук // Учебное пособие,- СПб: ВМедА им. С.М. Кирова, 2005. - 41 с.

30. Акимов, А.Г. Практикум по военно-полевой терапии / А.Г. Акимов, А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук и др. // СПб, Фолиант, 2006. - 352 с.

31. Сосюкин, А.Е. Клиника, диагностика, профилактика и лечение висцеральной патологии у пострадавших с сочеталными повреждениями / А.Е. Сосюкин, Д.В. Вологжанин, C.B. Гайдук // Научно-практический журнал "Медицинский вестник МВД".- Москва, 2006. - № 3 (22). - С. 35-40.

32. Суворов, В.В. Оптимизация объективных критериев применения многоэтапной хирургической тактики при тяжелых повреждениях живота / В.В. Суворов, В.В. Бояринцев, A.B. Гончаров, В.Ю. Маркевич, Р.И. Шевчук, C.B. Гайдук // Международная конференция "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени". - СПб., 2006. - С. 131-132.

33. Сосюкин, А.Е. К вопросу совершенствования медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, C.B. Гайдук, В.В. Суворов, C.B. Полюшкин // Всеармейская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени". -СПб., 2006.-С. 294-295.

34. Сосюкин, А.Е. Проблема диагностики и лечения ушиба сердца у пострадавших с тяжелой политравмой / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, C.B. Гайдук, Н.С. Немченко, В.В. Суворов // Вестн. СПб гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова-2007,- № 1 (2).-С. 167-168.

35. Гаврищук, Я.В. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у пострадавших с множественными и сочетанными травмами / Я.В. Гаврищук, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, C.B. Гайдук // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 1 (17), прил. - С. 594.

36. Гаврилин, C.B. Современная система мониторинга и прогнозирования полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжельми травмами / C.B. Гаврилин, В.В, Бояринцев, C.B. Гайдук, В.В. Суворов //Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 1 (17), прил. - С. 644-645.

37. Боярикцев, В.В. Проблема диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у пострадавших с тяжелыми травмами / В.В. Бояринцев, C.B. Гавршшн, C.B. Гайдук, В.В. Суворов // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №1 (17), прил.-С. 645..

38. Алгоритм подготовки и использования медицинских групп для медицинского обеспечения гуманитарных операций: отчет о НИР "Миротворец - О" 2.06.285.ni / Ю.В. Лобзик, A.M. Шелепов, C.B. Гайдук и др.; под рук. Ю.В. Лобзина; М-во обороны РФ, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб.: Б.И., 2007. - 235 с.

39. Бояринцев, В.В. Ранняя диагностика синдрома полиорганной дисфункции у пострадавших с политравмами / В.В. Бояринцев, C.B. Гавршшн, C.B. Гайдук, В.В. Суворов, C.B. Полтошкия // Всероссийская научно-практическая конференция "Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений". - г. Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 40-41.

40. Сосюкин, А.Е. Современная система ранней диагностики синдрома полиорганной дисфункции у пострадавших с тяжелыми травмами / А.Е. Сосюкин,

B.В. Бояринцев, C.B. Гайдук, В.В. Суворов // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № З.-С. 86.

41. Гайдук, C.B. Травматическая болезнь и синдром полиорганной дисфункции -актуальные проблемы медицины критических состояний / C.B. Гайдук, А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, C.B. Гавршшн, Н.С. Немченко, П.В. Агафонов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - Ха 1 (21), прил.. - С. 66-70.

42. Сосюкин, А.Е. Иммунный статус пострадавших при различном характере течения травматической болезни: сравнительный анализ / А.Е. Сосюкин А.Е., Н.М. Калинина, Д.А. Вологжанин, C.B. Гайдук // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 1 (21), прил.-С. 71-75.

43. Гайдук, C.B. Новые технологии в прогнозировании летальных исходов, развития осложнений и ранней диагностике синдрома полиорганной дисфункции при тяжелых травмах / C.B. Гайдук, А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, Н.С. Немченко, Д.А. Вологжанин, В.В. Суворов // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. -2008. -№ 1 (21), прил. - С. 76-82.

44. Агафонов, П.В. Динамика показателей условно-рефлекторной деятельности лабораторных животных в раннем периоде после контузионной травмы / П.В. Агафонов, А.Е. Сосюкин, C.B. Гайдук // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. -№ 1 (21), прил. -С. 82-84.

45. Борисов, М.Б. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах / М.Б. Борисов, C.B. Гайдук, В.Я. Апчел, C.B. Гаврилин // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 1 (21), прил. - С. 296-299.

46. Изменения в иммунной системе при развитии воспалительного процесса при тяжелых травмах: отчет о НИР "Иммунология" тема № VMA 03.05.01. 0508/280 / И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гайдук и др.; под рук. И.М. Самохвалова; М-во обороны РФ, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб.: Б.И., 2008. - 146 с.

47. Боярикцев, В.В. Клиника, диагностика, профилактика и лечение пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин,

C.B. Гайдук, Н.С. Немченко, В.В. Суворов // Всероссийская научно-практическая конференция "Новые технологии в медицине". - г. Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 34-35.

48. Сосюкин, А.Е. Патология легких у раненых в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе / А.Е. Сосюкин, В.В. Бояринцев, A.A. Будко, C.B. Гаврилин, C.B. Гайдук // Воен.-мед. журн. - 2008. - Т. 329, № 11. - С. 31-35.

49. Подготовка и применение групп медицинского усиления для медицинского обеспечения гуманитарных операций; отчет о НИР: шифр "Усиление" тема № VMA. 02.01.05. 0709/0188 / A.M. Шелепов, В.В. Романов, C.B. Гайдук и др.; под рук. А.М. Шелепова; М-во обороны РФ, Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб.: Б.И.,2009,- 219 с.

50. Бояринцев, В.В. Новые технологии в диагностике ушиба сердца и посттравматической миокардиодистрофии у пострадавших с политравмой /В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, C.B. Гайдук, АЛ. Кузьмин // Воен.-мед. журн. - 2008. -Т. 329, № 12.-С. 45-46.

51. Самохвалов, И.М. Гемокоагуляция и воспаление при политравме / И.М. Самохвалов, Н.С. Немченко, A.A. Завражнов, C.B. Гайдук. IV Всероссийская конференция "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии" (с международным участием). - Москва, 2009. - С. 430-431.

52. Будко, A.A. Пневмонии у военнослужащих, раненных в Чечне /.A.A. Будко, А.Е. Сосюкин, A.M. Барановский, C.B. Гайдук // Всеармейская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летшо кафедры ОТМС ВМедА "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время". - СПб., 2009. - С. 53-55.

53. Самохвалов, И.М. Мониторинг состояния иммунной системы и эндотелия кровеносных сосудов в прогнозе развития тяжелого сепсиса у пострадавших при политравме / И.М. Самохвалов, А.Е. Сосюкин, Н.С. Немченко, В.В. Бояринцев, C.B. Гайдук, C.B. Гаврилин, В.Я. Апчел, К.П. Головко, H.A. Жирнова, A.B. Гончаров // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 4 (28). - С. 34-38.

54. Самохвалов, И.М. Системный воспалительный ответ - адаптационная реакция организма на травму / И.М. Самохвалов, А.Е. Сосюкин, Н.С. Немченко, В.В. Бояринцев, C.B. Гайдук, C.B. Гаврилин, В.Я. Апчел, Н.А, Жирнова, JI.B. Васина, Г.Г. Родионов // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 4 (28). - С. 88-93.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление; АлТ - аланинаминотрасфераза; АсТ - аспартатаминотрансфераза; AT III - антитромбин III; ВС - выделительная система; гамма-ГТП - гамма глутамилтранспептидаза; ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ДСЯГ - дыхательная система/транспорт газов; ЖЕЛ - жизненная емкость легких; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ИИ ~ индекс интоксикации; ИЛ - интерлейкин;

НмС и Энд - иммунная система и функция эндотелия кровеносных сосудов;

ИНФу - гамма-интерферон;

ИРГТ - интегральная реография тела;

ИФА - иммуноферментный анализ;

КОС - кислотно-основное состояние;

МСМ - молекулы средней массы;

МОС - минутный объем сердца;

ОДН - острая дыхательная недостаточность;

ОИТ- отделение интенсивной терапии;

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПС - пищеварительная система;

ПТМКД - посттравматическая миокардиодистрофия;

РИ - респираторный ивдекс;

РФМК - растворимый фибрин-мономерный комплекс;

СИ - сердечный индекс;

СВО - системный воспалительный ответ;

СКр и Г - система крови и гемостаза;

СОПЛ - синдром острого повреждения легких;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

С-РБ - с-реактивный белок;

ССВО - синдром системного воспалительного ответа;

ССС/ГД- сердечно-сосудистая система/гемодинамика;

СПОН - синдром полиорганной недостаточности;

ТБ - травматическая болезнь;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

ТСТ - тяжелая сочетанная травма;

УИ - ударный индекс;

УО - ударный объем;

ФВ - фракция выброса;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ФГА - фитогемагглютинин;

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа;

ЦНС - центральная нервная система;

ЧМТ - черепно-мозговая травма;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭТ - звдотоксикоз;

ЭхоКГ - эхокардиография;

ЭЭГ - электроэнцефалография.

Подписано в печать/2.П.09 • Формат60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 888

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

I с

Характерной особенностью современного травматизма является высокий удельный вес множественных и сочетанных травм, отличающихся тяжелым течением, высокой летальностью и инвалидизацией [46, 109]. Очевидно и то, что от травм погибают преимущественно молодые и трудоспособные люди. В возрасте от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причиной смерти, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% [162]. Поэтому тяжелая травма в мирных условиях может служить клинической моделью боевой травмы. Следовательно, изучение патофизиологических особенностей политравмы на основе современных методических возможностей чрезвычайно актуально для военной медицины в современных условиях [40, 174].

С другой стороны, является закономерным развитие различных висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой, а частота их по данным различных авторов составляет от 20 до 98%, при этом- высокий удельный вес составляет острая функциональная недостаточность двух или более органов или систем органов, т.е. полиорганная недостаточность [29, 175,185,190,201,281,363].

Своевременное выявление синдрома полиорганной недостаточности, представляющего высокую угрозу для жизни, позволяет решить проблему ранней диагностики и вероятностного прогноза развития висцеральных осложнений у пострадавших. На сегодняшний день очевидно, что эти осложнения при поздней диагностике отличаются более длительными сроками лечения, значительными экономическими затратами и, часто, летальными исходами. Все это диктует настоятельную необходимость поиска объективных критериев, которые могли бы позволить осуществлять раннюю диагностику висцеральных осложнений, и, следовательно, их целенаправленную профилактику и лечение [6, 26, 341].

В настоящее время разработаны и применяются на практике методы оценки тяжести нарушений со стороны отдельных органов и систем, например, расчет респираторного индекса, ренального индекса, шкалы ком Глазго и др., а также способы интегральной оценки тяжести состояния больных, например, индексы (шкалы) TISS, CHOP, APACHE, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, SAPS, SOFA, MODS [42, 43, 219, 232, 331, 352, 395, 417]. Однако эти методы даже в своей совокупности не позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой. При этом современные представления о клинико-патофизиологических закономерностях течения травматической болезни явно недостаточны.

В частности, до настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности системного воспалительного ответа при политравме, которые могут обеспечивать в большей или меньшей степени функциональную дезинтеграцию нервной, иммунной и эндокринной систем, а также сосудистого эндотелия посредством специфических рецепторов для цитокинов и регуляторных полипептидов, т.е. первичных и вторичных месенджеров [23, 132, 158,208, 234].

Также нуждаются в дальнейшем изучении особенности иммунных нарушений, развивающихся на фоне политравмы и представляющих собой особо тяжелую составную часть полиорганной недостаточности с депрессией иммунной системы, что, в свою очередь, может быть одной из основных причин летальных исходов среди большинства пострадавших [52, 295]. осложнения при поздней диагностике отличаются более длительными сроками лечения, значительными экономическими затратами и, часто, летальными исходами. Все это диктует настоятельную необходимость поиска объективных критериев, которые могли бы позволить осуществлять раннюю диагностику висцеральных осложнений, и, следовательно, их целенаправленную профилактику и лечение [6, 26, 341].

В настоящее время разработаны и применяются на практике методы оценки тяжести нарушений со стороны отдельных органов и систем, например, расчет респираторного индекса, ренального индекса, шкалы ком Глазго и др., а также способы интегральной оценки тяжести состояния больных, например, индексы (шкалы) TISS, CHOP, APACHE, ВПХ-СП, ВПХ-СГ, SAPS, SOFA, MODS [42, 43, 219, 232, 331, 352, 395, 417]. Однако эти методы даже в своей совокупности не позволяют осуществлять раннюю диагностику и прогнозирование синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с тяжелой травмой. При этом современные представления о клинико-патофизиологических закономерностях течения травматической болезни явно недостаточны.

В частности, до настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности системного воспалительного ответа при политравме, которые могут обеспечивать в большей или меньшей степени функциональную дезинтеграцию нервной, иммунной и эндокринной систем, а также сосудистого эндотелия посредством специфических рецепторов для цитокинов и регуляторных полипептидов, т.е. первичных и вторичных месенджеров [23, 132,158, 208, 234].

Также нуждаются в дальнейшем изучении особенности иммунных нарушений, развивающихся на фоне политравмы и представляющих собой особо тяжелую составную часть полиорганной недостаточности с депрессией иммунной системы, что, в свою очередь, может быть одной из основных причин летальных исходов среди большинства пострадавших [52, 295].

Дальнейший интерес представляет изучение роли эндотелия кровеносных сосудов в процессе регуляции деятельности нервной системы, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, легких, почек, но при этом до конца не ясно участие эндотелия в системном воспалительном ответе и в развитии полиорганной недостаточности у пострадавших [112, 158, 297, 318, 324].

Таким образом, разработка новых методических способов ранней диагностики полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой на основе изучения клинико-патофизиологических закономерностей течения травматической болезни является актуальной проблемой современной военной и экстренной медицины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-патофизиологические закономерности травматической болезни и обосновать принципы и критерии ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать причины и уточнить частоту, виды и сроки возникновения висцеральных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой.

2. Исследовать патофизиологические особенности системного воспалительного ответа с оценкой его роли в развитии полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой.

3. Изучить патофизиологические взаимоотношения между иммунным статусом, профилем про- и противовоспалительных цитокинов и функциональным состоянием эндотелия кровеносных сосудов у пострадавших в динамике травматической болезни.

4. Определить наиболее информативные показатели, позволяющие оценить степень компенсации основных физиологических систем организма у пострадавших с политравмой, тип течения и исход травматической болезни.

5. Разработать систему ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших в посттравматическом периоде.

6. Апробировать и обосновать возможность практического применения разработанной шкалы с оценкой ее эффективности при определении вероятности и тяжести висцеральных осложнений и летальности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В комплексном исследовании впервые установлено, что к механизмам развития висцеральных осложнений при травматической болезни следует относить травматический шок с формированием системного воспалительного ответа, неинфекционные висцеральные осложнения с развитием раннего синдрома полиорганной недостаточности и высокую вероятность инфекционных висцеральных осложнений с развитием позднего синдрома полиорганной недостаточности. Частота и тяжесть висцеральных осложнений определяются локализацией, объемом и множественностью повреждений, выраженностью и длительностью функциональной недостаточности органов и систем.

Впервые на основании изучения клинико-патофизиологических особенностей травматической болезни доказано, что развивающийся после травмы неспецифический системный воспалительный ответ является адаптационным защитным механизмом и направлен на, восстановление поврежденного гомеостаза. Об этом свидетельствуют посттравматические изменения в состоянии цитокиновой системы и эндотелия кровеносных сосудов, которые прямо коррелируют с тяжестью политравмы и ее осложнений, включающих висцеральные инфекционные осложнения.

Доказано, что в первые двое суток после тяжелой политравмы развитие системного воспалительного ответа совпадает с выраженной морфо-функциональной депрессией иммунной системы, что в совокупности следует считать одним из ведущих механизмов формирования раннего синдрома полиорганной недостаточности. Впервые показано, что с третьих суток после травмы системный воспалительный ответ и иммунодепрессия могут стать еще более выраженными, способствуя резкому снижению общей резистентности организма, генерализации инфекции и формированию позднего синдрома полиорганной недостаточности.

Впервые установлено, что дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию системного воспалительного ответа при политравме. Так, при тяжелой травме изменяются свойства эндотелия, такие как способность к вазодилатации и вазоконстрикции, к синтезу антикоагулянтов и факторов коагуляции. В частности, угнетается синтез противосвертывающих факторов и факторов фибринолиза, возникают выраженные нарушения микроциркуляции и микрососудистые тромбозы, способствующие развитию полиорганной недостаточности у пострадавших.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Показано, что клиническая картина синдрома полиорганной недостаточности проявляется двумя вариантами: ранним (не бактериальным), возникающим в конце первых — начале вторых суток после травмы (период относительной стабилизации жизненно важных функций) и поздним (бактериальным), возникающим с третьих суток после травмы (период максимальной вероятности развития осложнений).

С практической точки зрения для диагностического процесса и наблюдения за пострадавшими с политравмой важно то, что развитие висцеральных осложнений происходит на фоне выраженной иммунодепрессии, эндотелиальной дисфункции и соответствует наиболее часто третьим-пятым и восьмым-десятым суткам травматической болезни. Из этого вытекает необходимость мониторинга состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов, который существенно дополняет результаты традиционных клинико-лабораторных и инструментальных тестов, позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности, улучшать его раннюю диагностику и контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход.

Впервые на основе комплексного изучения клинико-патофизиологических закономерностей травматической болезни предложена система ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой в виде шкалы "ВПХ-ВПТ-РД". С ее помощью, возможно проведение объективного динамического и высокочувствительного мониторинга состояния пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Кроме того, она позволяет в скрининговом режиме оценивать каждую систему органов, своевременно диагностировать недостаточность их функции в различные периоды травматической болезни и на этой основе оптимизировать лечебную тактику. При этом целесообразно обязательное участие в данном лечебно-диагностическом процессе на всех его этапах врача-терапевта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. У пострадавших с политравмой в течении и исходе травматической болезни важную роль играют висцеральные осложнения, характер и частота развития которых определяется локализацией, тяжестью повреждений и тяжестью состояния, сроками оказания и эффективностью медицинской помощи. Висцеральные неинфекционные осложнения наиболее часто выявляются на третьи сутки после травмы. Висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения при политравме развиваются с высокой частотой на третьи-пятые и восьмые-десятые сутки травматической болезни соответственно, что является объективной основой для обозначения этого временного промежутка «периодом максимальной вероятности развития осложнений», т.е. третьим периодом травматической болезни.

2. Системный воспалительный ответ является неспецифическим защитным механизмом, формирующимся при травме независимо от ее тяжести и локализации. Об этом свидетельствуют посттравматические изменения в состоянии цитокиновой системы и эндотелия кровеносных сосудов, которые прямо коррелируют с тяжестью политравмы и ее осложнений. При наиболее тяжелой травме системный воспалительный ответ становится чрезмерным и протекает на фоне выраженной морфо-функциональной недостаточности и общей депрессии иммунной системы, что приводит к возникновению синдрома полиорганной недостаточности и сепсиса.

3. Дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из ведущих факторов, способствующих прогрессированию системного воспалительного ответа при политравме. При тяжелой травме изменяются свойства эндотелия, такие как способность к вазодилатации и вазоконстрикции, к синтезу антикоагулянтов и факторов коагуляции. В частности, угнетается синтез противосвертывающих факторов и факторов фибринолиза, возникают выраженные нарушения микроциркуляции и микрососудистые тромбозы, способствующие развитию полиорганной недостаточности у пострадавших.

4. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов существенно дополняет результаты традиционных клинико-лабораторных и инструментальных тестов, позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности, улучшать его раннюю диагностику и контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход.

5. Разработанная патофизиологически обоснованная система прогнозирования "ВПХ-ВПТ-РД", основанная на оценке состояния функций отдельных систем организма, является объективной, специфичной и чувствительной в интересах ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни по сравнению с традиционными методами. Терапия, проводимая с учетом результатов шкалы "ВПХ-ВПТ-РД", позволяет уменьшить сроки нахождения на искусственной вентиляции легких, продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии и частоту развития висцеральных осложнений в сопоставимых по тяжести травмы группах пострадавших.

АПРОБАЦИЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ По теме диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе • раздел в монографии, учебное пособие и 9 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования были обсуждены на Всероссийских научных конференциях «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (СПб, 2001), «Кардиология - XXI век» (СПб, 2001), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001), «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007), «Новые технологии в медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всеармейских научно-практических конференциях «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм» (СПб, 2000), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (СПб, 2000), «Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (СПб, 2003), «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (СПб, 2006), «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009), международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (СПб, 2001), международном российско-германском научно-практическом симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (М, 2001), V научной конференции, посвященной 60-летию Победы в ВОВ 1941-1945 гг. (СПб, 2003), 36-ом Всемирном конгрессе по военной медицине (СПб, 2005), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (СПб, 2005), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб, 2006); научно-практической конференции Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, 2007); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (М, 2009); съезде терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2009).

Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии (тема № VMA 03.05.01. 0508/280).

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии и патологической физиологии ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева.

Результаты диссертационного исследования использовались при подготовке учебного пособия «Висцеральная патология у раненых в локальном вооруженном конфликте», изданного в 2005 году, «Практикума по военно-полевой терапии», изданного в 2006 году.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 363 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. В диссертации приведены 77 таблиц и 41 рисунок. Список литературы содержит 431 библиографический источник, в том числе 205 отечественных и 226 иностранных публикации.

315 ВЫВОДЫ

1. Висцеральные осложнения выявляются у 92,8% пострадавших с политравмой, характер и частота их развития зависит от локализации, тяжести повреждений и тяжести состояния. Они диагностируются при травме груди и живота более чем в 90% случаев, а при других локализациях ведущего повреждения - у половины пострадавших.

2. Наиболее частыми нозологическими формами висцеральных осложнений при политравме являются постгеморрагическая анемия, миокардиодистрофия, пневмония. После тяжелой травмы в период острых нарушений жизненно важных функций (первые двенадцать часов) определяются первично-травматические повреждения внутренних органов (ушибы сердца, легких, почек). В период максимальной вероятности развития осложнений (чаще на третьи сутки) у пострадавших выявляются преимущественно висцеральные неинфекционные осложнения (миокардиодистрофия, нефропатия). Висцеральные инфекционные осложнения (пневмония, миокардит, пиелонефрит) и сепсис диагностируются с максимальной вероятностью развития на третьи-пятые и восьмые-десятые сутки лечения.

3. Синдром полиорганной недостаточности развивается у 84,5% пострадавших с политравмой. Его клиническая картина проявляется двумя вариантами: ранним (не бактериальным) в 44,0% случаев, возникающим в конце первых - начале вторых суток, и поздним (бактериальным) в 56,0% случаев, возникающему с третьих суток. В подавляющем большинстве случаев (71,6%) поздний синдром диагностируется на седьмые сутки после травмы.

4. Системный воспалительный ответ является неспецифическим защитным механизмом, развивающимся при травме независимо от ее тяжести и локализации. Для благоприятного течения травматической болезни (независимо от тяжести травмы) в периферической крови в первые 24 часа характерны умеренно повышенные уровни провоспалительных цитокинов (эндотелина, ИНФу, ФНОос, ИЛ-6, ИЛ-8), а при неблагоприятном течении тяжелой травмы — наиболее высокие. Напротив, уровни противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) при менее тяжелой травме достоверно выше, чем при тяжелой травме и инфекционных осложнениях, что определяет прогноз и исходы травматической болезни. Уровни ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, эндотелина имеют обратную корреляционную связь с величиной показателя срочной адаптации, количеством лимфоцитов, общего белка и прямую - с количеством нейтрофилов.

5. При наиболее тяжелой травме формирование системного воспалительного ответа в течение первых двух периодов травматической болезни сочетается с формированием выраженного вторичного иммунодефицита, что совпадает с развитием раннего синдрома полиорганной недостаточности. В тех случаях, когда с третьих суток после травмы (период максимальной вероятности развития осложнений) системный воспалительный ответ становится еще более выраженным, вторичный иммунодефицит также прогрессирует, что в совокупности углубляет нарушения резистентности организма, ведет к генерализации инфекции и развитию позднего синдрома полиорганной недостаточности.

6. Дисфункция эндотелия кровеносных сосудов является одним из основных факторов, способствующих прогрессированию системного воспалительного ответа при политравме. На фоне травматической болезни изменяются свойства эндотелия, что характеризуется повышением содержания эндотелина, оксида азота, растворимых сосудистых молекул клеточной адгезии и фактора Виллебранда, но снижением — фибринолитического комплекса тканевого активатора плазминогена и его ингибитора, в результате чего возникают нарушения микроциркуляции и микрососудистый тромбоз. Эти нарушения также участвуют в патогенезе полиорганной недостаточности у пострадавших.

7. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов дополняет традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования у пострадавших и позволяет с большей вероятностью оценивать риск развития синдрома полиорганной недостаточности, осуществлять его раннюю диагностику, контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход. Наиболее информативными показателями являются изменения популяций моноцитов СОХЛ и СО 14"ьНЬА11+%, лимфоцитов СЭ95+, уровни С-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-10 и эндотелина в сыворотке крови.

8. Разработанная шкала "ВПХ-ВПТ-РД" позволяет с высоким уровнем точности прогнозировать развитие висцеральных осложнений и летальных исходов при политравме в 92,9% и 90,2% случаях соответственно. С помощью этой шкалы имеется возможность интегральной оценки недостаточности функций основных систем организма у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Шкала позволяет осуществлять функциональный мониторинг с количественной оценкой нарушений центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, иммунной систем, системы крови и гемостаза, а также отдельных синдромов: эндотоксикоза, острого респираторного дистресс-синдрома, системного воспалительного ответа и сепсиса.

9. Терапия, основанная на ранней диагностике с применением шкалы "ВПХ-ВПТ-РД" в сопоставимых по тяжести группах пострадавших, позволяет уменьшить длительность искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелой (на 77,6±7,1 часов) и крайне тяжелой травмой (на 56±4,7 часов); а также продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии (на 87±9,1 часов и на 64±5,3 часов соответственно). При этом частота развития висцеральных осложнений у пострадавших с травмой средней тяжести и с тяжелой травмой снижается на 4,8% и 6,1%, а

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и обеспечения полноценного лечения висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой наряду с традиционными (стандартными) методами, необходимо проведение комплексного лабораторно-инструментального обследования в динамике травматической болезни с обязательным участием в лечебно-диагностическом процессе терапевта.

2. Поскольку у пострадавших с политравмой с третьих по десятые сутки развивается наибольшее количество (более 70%) висцеральных осложнений, которые часто являются причиной летального исхода (у 32,2%), в этом периоде оперативные вмешательства должны осуществляться по ограниченным (жизненно важным) показаниям.

3. Для повышения эффективности и оптимизации лечебной тактики у пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в систему объективной оценки тяжести травм шкалу "ВПХ-ВПТ-РД". Ее целесообразно использовать ежедневно с первых суток лечения в отделении интенсивной терапии до полной стабилизации жизненно важных функций организма, то есть до четвертого периода травматической болезни.

4. Мониторинг состояния иммунной системы и функции эндотелия кровеносных сосудов позволяет с большей вероятностью определять риск развития синдрома полиорганной недостаточности у пострадавших с политравмой. Прогностическими критериями являются снижение уровня в сыворотке крови ИЛ-10 менее 10 пг/мл, количества моноцитов С014+ и С014+НЬАП+% менее 58% и 35% соответственно, повышение содержания в сыворотке крови ИЛ-6 и эндотелина более 45 пг/мл и 0,8 фмоль/мл соответственно, количества лимфоцитов С095+ более 15%. Их исследование целесообразно осуществлять на первые, третьи и седьмые сутки после травмы.

5. При селективной оценке степени нарушений функционирования отдельных органов и систем организма следует ориентироваться на следующие количественные границы фаз компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Оценка сердечно-сосудистой системы: 9-21 баллов, 22-39 баллов, 40-54 баллов соответственно. Дыхательная система: 4-16 баллов, 1726 баллов, 27-40 баллов. Пищеварительная система: 4-9 баллов, 11-16 баллов, 18 баллов. Мочевыделительная система: 3 балла, 4-7 баллов, 9 баллов. Система крови и гемостаза: 6-14 баллов, 15-24 баллов, 25-32 баллов. Иммунная система и функция эндотелия кровеносных сосудов: 6-10 баллов, 11-21 баллов, 22-28 баллов. Выраженность синдрома эндотоксикоза: 2-4 баллов, 5-10 баллов, 11-16 баллов. Синдром системного воспалительного ответа диагностируется при значении 9-11 баллов, а сепсис - более 14 баллов.

6. Для определения степени тяжести общего состояния пострадавших с политравмой целесообразно после расчета индекса шкалы "ВПХ-ВПТ—РД" выделять следующие количественные градации: до 45 баллов — удовлетворительное состояние (компенсация), вероятность развития висцеральных осложнений и летальность 0%; от 46 до 69 баллов средней тяжести (субкомпенсация), вероятность развития висцеральных осложнений <7,5% и летальность <27,5%; от 70 до 99 баллов — состояние тяжелое (субкомпенсация), вероятность развития висцеральных осложнений <32% и летальность <62,7%; крайне тяжелое и критическое (декомпенсация) от 100 до 119 баллов и выше 119 баллов соответственно, вероятность развития висцеральных осложнений <75% и 100%, летальность <86,3% и 100% соответственно.

320