Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-патофизиологическое обоснование применения биоактивного препарата "Фторапатит" в качестве лечебной прокладки при лечении кариеса дентина

На правах рукописи

хачатурян Эмилия Эдуардовна

клинико-патофизиологическое обоснование

применения биоактивного препарата «фторапатит» в качестве лечебной прокладки при лечении кариеса дентина (клинико-экспериментальное исследование)

14.00. 21 - Стоматология 14 00. 16 - Патологическая физиология

автореферат ~ 3 ДЕН 2009

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003486464

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Караков Карен Григорьевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Воложин Александр Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Сергей Дарчоевич

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Порядин Геннадий Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

У 2 >) ¡~!{ ШО /-7&-0

Защита состоится « » '' • 2009 года в ' ^ часов

на заседании Диссертационного Совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 9а. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

а л. I 7'НО Я п

Автореферат разослан__2009 год

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Гиоева Ю.А.

Введение Актуальность проблемы

До настоящего времени ведутся поиски оптимального метода лечения глубокого кариозного поражения дентина. Применяются различные препараты, обладающие антисептическими, противовоспалительными, реминерализующими свойствами, одонтотропной активностью, способные снижать повышенную чувствительность твердых тканей зубов. Универсального средства, которое обладало бы комплексом этих свойств, не найдено. Используемые ранее лечебные и изолирующие прокладки, содержащие антибиотики, антисептики, сорбенты, глюкокортикоиды (Ершова Н.И., 1984; Руковишникова Л.И., 1985) не предупреждают развитие осложнений, связанных с продолжающейся деминерализацией дентина под пломбой и распространению сохранившейся инфекции по дентинным трубочкам в пульпу.

В клинической практике нередко развивается острый ограниченный пульпит травматического происхождения, вследствие случайной перфорации дентина при лечении кариеса. Существуют многокомпонентные средства для закрытия перфорационного отверстия, однако однозначного вывода об их эффективности не получено ни в клинике, ни в эксперименте (Меджидов М.Н., Дадашева Н.Д., 2000). Большое значение в последнее время придается соединениям кальция, которые способствуют усилению минерализации твердых тканей. Среди них - гидроксид кальция, синтетический гидроксиапатит, размеры кристаллов которого позволяют им проникнуть в дентинные трубочки и обтурировать их, защищая пульпу зуба (Бабаева М.Р., 1999).

Гидроксиапатит является активной биокерамикой, так как он способствует образованию прочного соединения с минерализованной тканью (Дюшене П., Кью К., 2002). Свойства гидроксиапатита определяются степенью растворимости кристалла, соотношения кальция к фосфору, их физического состояния. Наиболее реакционно-способными являются бифазные кальциево-фосфорные керамики, состоящие из гидроксиапатита и р-трикальцийфосфата (БасиЫ ¡А а1., 1989).

На основании исследований на ЗАО НПО «Полистом» создан, зарегистрирован и разрешен к применению материал под названием Фторапатиг (ФтАП 5 Од). Однако внедрения и широкого применения в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариозного по-

ражения дентина в практике клинической стоматологии не получил. Объективный анализ результатов исследования требует применения клинико-патофизиологического подхода с использованием методов функциональной диагностики состояния пульпы и ее одонтобластиче-ских свойств. Не менее важным является также изучение возможности применения данного препарата для лечения острого ограниченного пульпита травматического происхождения, что требует проведения специального экспериментального исследования.

Цель работы

Повышение эффективности лечения глубокого кариозного поражения дентина и острого ограниченного пульпита травматического происхождения с применением нового биокерамического материала Фторапатита (ФтАП) в качестве лечебной прокладки.

Задачи работы

1. Оценить в клинике эффективность применения ФтАП по сравнению с гидроксидом кальция при лечении глубокого кариозного поражения дентина с помощью реодентографии.

2. Определить влияние материала ФтАП на чувствительность зубов, леченных по поводу кариеса дентина.

3. Проследить ближайшие и отдаленные результаты лечения с применением ФтАП и гидроксидом кальция.

4. В эксперименте на собаках оценить эффективность применения ФтАП в качестве лечебной прокладки для защиты пульпы.

5. В эксперименте на собаках оценить эффективность применения ФтАП для закрытия случайно вскрытого рога пульпы при формировании глубокой полости в дентине.

6. Сформулировать практические рекомендации по применению ФтАП в комплексном лечении глубокого кариозного поражения дентина.

Научная новизна работы

Впервые с помощью реодентографии установлено, что при лечении кариеса дентина с использованием лечебной прокладки с ФтАП исходная вазоконстрикция в пульпе уменьшается, а интенсивность кровотока в ней возрастает, что со временем, в течение месяца, приводит к нормализации кровообращения в пульпе.

При лечении кариеса дентина использование лечебной прокладки с гидроксидом кальция приводит к концу первой недели к увеличению исходной вазоконстрикции и уменьшению интенсивности кровоснабжения пульпы. К исходному состоянию кровообращение в пульпе

возвращается через 3 месяца, а нормализация его происходит к 6 месяцам.

Установлено, что чувствительная иннервация в пульпе полностью нормализуется к 3 месяцам при наличии лечебной прокладки с ФтАП, а с лечебной прокладкой, содержащей гидроксид кальция -после 6 месяцев.

Впервые в эксперименте получено, что применение лечебной пасты на основе ТКФ (трикальцийфосфата) с ФтАП в равных соотношениях является эффективным методом защиты пульпы, что проявляется с 6-й недели после создания глубокой полости в зубе, когда воспаление почти затухает, а к 12-й неделе практически не обнаруживается. К этому сроку активируется дентиногенез с образованием заместительного дентина на стороне препарированной полости. Эффективность применения лечебной пасты на основе ТКФ и ФтАП объясняется ее одонтотропным, стимулирующим и частичным противовоспалительным действием.

Практическая ценность работы

Использование реодентографии для объективного контроля состояния пульпы после лечения кариеса дентина с лечебной прокладкой, содержащей ФтАП, позволило установить, что ультрадисперсный фторапатит обладает хорошей биосовместимостыо с тканями зуба. При этом быстро восстанавливается кровообращение в пульпе с полной нормализацией функционального состояния сосудов пульпы через месяц, что существенно быстрее, чем при использовании лечебной прокладки с гидроксидом кальция. Оценка чувствительной иннервации пульпы зуба с помощью электроодонтодиагностики показала отсутствие раздражающего воздействия на пульпу ФтАП, входящего в лечебную прокладку, что позволяет восстановить чувствительную иннервацию пульпы к 3 месяцам, тогда как с гидроксидом кальция в лечебной прокладке она восстанавливается в течение 6 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Использование в клинике лечебной прокладки, содержащей ФтАП при лечении кариеса дентина, позволяет быстро восстановить функциональное состояние сосудов пульпы, уменьшая исходную ва-зоконстрикцию и увеличивая интенсивность пульсового кровенаполнения пульпы, что обеспечивает дентиногенез для укрепления оставшегося слоя дентина, отделяющего пульпу от дна препарированной кариозной полости.

2.Использование в эксперименте лечебной пасты на основе

Кальмецина или ТКФ для закрытия дна искусственно сформированной глубокой полости в зубе с последующей реставрацией дефекта композитным материалом примерно в равной степени защищает пульпу зуба от повреждающих факторов. Наиболее эффективно защищает твердые ткани зуба нанесение на дно глубокой полости пасты на основе ТКФ и ФтАП.

3.Применение в эксперименте пасты на основе Кальмецина и ФтАП для закрытия перфорации в дентине при лечении острого ограниченного травматического пульпита неэффективно, в пульпе через 3 недели после ее вскрытия развивались необратимые воспалительные и некротические процессы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Форуме «Стоматология Ставрополья», ХЫ научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2008г.); Всероссийской конференции с международным участием: «Инновационные технологии в трансплантологии органов, тканей и клеток» (Самара, 2008г.); Х1Л1 научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2009г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (Ставрополь, 2009г.).

Личное участие автора

Автором лично изучены функциональные изменения в пульпе зубов, леченных по поводу глубокого кариозного поражения дентина с применением прокладки из ФтАП по сравнению с гидроксидом кальция. Автор непосредственно участвовал в изучении динамики изменения в пульпе зубов собак при формировании глубокой кариозной полости и применении в качестве лечебной прокладки ФтАП и гидро-ксида кальция. Клиническую и экспериментальную оценки состояния и их обсуждение провел лично диссертант. Все данные автор обработал методами вариационной статистики.

Предложения по использованию результатов исследования

Полученные данные используются в лечебной и дальнейшей научной работе на кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, в учебном процессе и научной работе кафедры патофизиологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 4 таблицы и иллюстрирована 31 рисунком (включая 21 микрофотографию). Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, который включает 210 источников (59 отечественных и 151 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась в 2 этапа: клинический и экспериментальный. На клиническом этапе изучалось функциональное состояние пульпы зуба при лечении кариеса с использованием нового биокерамического материала ФтАП в качестве лечебной прокладки. На экспериментальном этапе изучались патоморфологические изменения в пульпе собак при моделировании кариозного процесса в дентине (формирование глубокой полости) и использовании той же прокладки из ФтАП с реставрацией полости пломбировочным материалом. При формировании глубокой полости в 8 зубах был вскрыт рог пульпы с воспроизведением острого очагового травматического пульпита, который впоследствии был герметизирован пастой из ФтАП или гидро-ксидом кальция. Процессы происходящие в зубе изучены патоморфо-логическим методом.

Материалы и методы клинического исследования

Под наблюдением находилось 72 пациента в возрасте от 18 до 45 лет, которые проходили лечение в клинике кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. В результате обследования диагноз «кариес дентина» был поставлен в 89 зубах.

Пациентов разделили на 2 равные группы: в 1-й группе в качестве прокладки использовали гидроксид кальция, во 2-й - ФтАП. Полости препарировали под инфильтрационной анестезией по переходной складке препаратом Ultracain forte. Подготовленную полость протравливали 35% ортофосфорной кислотой в течение 10 секунд, кислота смывалась в течение 20 секунд, и затем полость просушивали слабой струей воздуха. Антисептическую обработку полости проводили

7

теплым антисептическим раствором 0,06% хлоргексидина. Затем обработанные полости высушивали и накладывали лечебную прокладку толщиной не более 0,5 мм. Пломбирование всех зубов проводили стеклоиономерным цементом химического отверждения FUJI IX (страна-производитель Япония).

Методы оценки функционального состояния пульпы

Функциональные исследования пульпы были проведены только на зубах 36, 37, 46, 47. В работе применяли: реодентографию (РДГ) (Логинова Н.К. и соавт., 1982; Чертыковцев В.Н., 1989; Кортуков И.Е., 1997; Погабало И.В., 1998; Вайнер В.И., 2001) - для оценки изменений функционального состояния резистивных сосудов пульпы и элек-троодонтодиагностику (ЭОД) - для оценки изменений чувствительной иннервации пульпы зуба (Логинова Н.К., 1994).

Сначала проводили РДГ с помощью реографической приставки для компьютерного анализа - РПКА2-01 (НПО «МЕДАСС», Россия) и электродной системы. При реодентографии использовали биполярную (двухэлектродная) методику, которая состоит из двух электродов: зубного и челюстного. Расшифровка и регистрация РДГ производилась автоматически на основе компьютеризированной методики (Логинова Н.К., 1994). ЭОД проводили с помощью специализированного аппарата ИВН-01 «Пульпотест-Про» (НПП «Лантана», Россия). ЭОД в исследуемых зубах основной группы пациентов (прокладка с ФтАП) и контрольной группы (прокладка с гидроксидом кальция) проводили перед препарированием кариозной полости, затем через 1 неделю (если пациент не предъявлял жалоб раньше), через 1, 3 и 6 месяцев. Всего было проведено ЭОД-исследований в 19 зубах.

Материалы и методы экспериментального исследования

В эксперименте использовали 8 беспородных собак в возрасте от 2-х до 4-х лет и массой тела 10-12 кг. Изучали эффективность применения лечебных паст в качестве средств защиты твердых тканей и пульпы зуба после создания глубокой искусственной полости. Все манипуляции собакам проводили под коллипсоловым наркозом с пре-медикацией элениумом и инфильтрационной анестезией по переходной складке препаратом Ultracain forte. Препарирование проводили с соблюдением тех же правил, что и при лечении кариеса у людей.

Были выделены 4 группы, в каждой из которых изучали по 1 зубу от одной собаки (всего 2 зуба). Полость одного зуба оставалась открытой (1-я группа - контроль), в остальных трех зубах использована

лечебная паста с последующей реставрацией коронки зуба. Во 2-ой группе (сравнения) был использован Кальмецин, содержащий гидро-ксид кальция. В 3-й группе в качестве лечебной пасты использован Р-трикальцийфосфат производства ЗАО НПО «Полистом». В 4-й группе использован ФтАП. На дно отпрепарированных полостей тонким слоем накладывали лечебные прокладки, затем изолирующие прокладки из цинк-фосфатного цемента. Далее проводили реставрацию с применением СИЦ.

После вышеуказанных манипуляций собаки содержались в условиях вивария и получали преимущественно размягченную пищу, для сохранения пломбы. В 8 зубах (по 2 первых правых моляра у каждой из четырех собак) воспроизводили острый очаговый травматический пульпит путем прокалывания зондом тонкого слоя дентина после его препарирования. Всего пульпит воспроизведен На вскрытый рог пульпы накладывали пасту из Кальмецина (контроль, 4 зуба) или ФтАП (опыт, 4 зуба).

Собак выводили из опыта введением избыточной дозы гексена-ла через 1, 3, 6 и 12 недель после пломбирования, по 2 животных в каждый срок исследования. Животные с пульпитом выведены из опыта через 1 и 3 недели. Зубы выпиливали вместе с фрагментом челюсти, фиксировали в 10% нейтрализованном формалине, декальцинировали в 25% трилоне Б, отмывали в' проточной воде, производили дегидратацию материала по общепринятой схеме и заливали в целлоидин. Из целлоидиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 7-8 мкм, перпендикулярные к оси зуба. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван - Гизон. Проводили визуальное патоморфологическое изучение полученных препаратов в микроскопе при увеличении 40x10. Фотосъемку проводили с помощью цифровой камеры.

Цифровые данные обрабатывали при помощи вариационной статистики с использованием стандартного пакета программ Microsoft Excel. По каждой группе для всех исследуемых параметров определяли среднее значение (М), статистическую ошибку среднего (т). Для сравнения значимости различий между средними значениями выборок использовали t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование исходного функционального состояния сосудов пульпы зуба при кариесе дентина. Регистрация РДГ показала, что конфигурация пульсовых кривых кровенаполнения пульпы не соответствует нормотонусу ее сосудов, при котором анакрота - крутая, вершина - острая, дикротическая волна четко выражена и располагается в средней трети катакроты. При кариесе дентина на РДГ размах амплитуды пульсовых волн был меньшим, анакрота - более пологой, вершина - закругленной, а дикротическая волна - сглаженной и располагалась в верхней трети катакроты, что свидетельствует о вазо-констрикции.

Проведенная нами оценка амплитудно-временных показателей РДГ подтвердила наличие повышенного тонуса сосудов пульпы при кариесе дентина. В среднем ПТС составил 20%, ИПС - 97%. От нор-мотонуса это отличалось, соответственно, на 5% и на 7% (табл 1.).

Таблица 1

Реодентографические показатели при кариесе дентина

РИ (ом) ПТС (%) ИПС (%) ИЭ (%)

20,1±1,4 25,2±0,3 106,7±1,6 71,3±1,5

Обозначения: М - средние арш шетические значения показателей; ш -

средняя ошибка.

Полученные результаты означают, что наличие глубокой кариозной полости в твердых тканях зуба постоянно подвергает пульпу воздействию раздражающих факторов полости рта - температурных, химических, механических, которые через взаимосвязь чувствительной иннервации пульпы с вазомоторной вызывают в ней вазоконст-рикцию.

Исследование динамики функциональных изменений сосудов пульпы зуба при использовании лечебной прокладки «ФтАП». Регистрация РДГ через 1 неделю показала, что форма пульсовой кривой кровенаполнения пульпы несколько отличается от исходной, но близка к ее конфигурации. При этом имелись некоторые отличия от РДГ при нормотонусе, а именно - анакрота оставалась по своей характеристике пологой, но крутизна ее стала больше, чем на исходной РДГ, вершина - более заостренной, дикротическая волна располагалась ближе к середине катакроты. Это свидетельствует о начале восстановления функционального состояния сосудов пульпы

(от вазоконстрикции к нормотонусу). Через 1 месяц после пломбирования кариозной полости зарегистрирован прирост пульсового кровенаполнения. В последующие сроки наблюдения отмечается стабилизация положительных изменений в конфигурации РДГ. Это свидетельствовало о полном восстановлении кровообращения в пульпе зуба после пломбирования с использованием лечебной прокладки с ФтАП.

В последующие сроки (3, 6 месяцев) состояние пульпы стабилизировалось, так как происходили незначительные колебания во всех показателях - в пределах 5-6%.

Средние значения реодентографических показателей, представленных в таблице 2, показывают, что через 1 неделю интенсивность кровотока достоверно возросла на 12,2%, тонус сосудов снизился на 1,7% по ПТС и на 14,4% по ИПС. При этом эластичность сосудистых стенок возросла на 5,0%, что свидетельствуют о том, что произошло снижение напряженности сосудистых стенок и увеличение их просвета, возросло пульсовое кровенаполнение пульпы. Расслабление тонуса резистивных сосудов пульпы обеспечивало усиление дентиногенеза для восстановления структуры предентина, некротизированного при развитии глубокого кариозного процесса. В последующие сроки наблюдения - 1, 3 и 6 месяцев, это состояние стабилизировалось.

Таблица 2

Реодентографические показатели в различные сроки наблюдения

после использования лечебной прокладки с ФтАП

Сроки РИ ПТС ИПС ИЭ

наблюдения Ом % % %

До лечения 20,Ш,4 25,2±0,3 106,7±1,6 71,3±1,5

Через 1 нед. 22, 9±1,3* 23,5±0,7 92,5±1,7* 7б,3±0,9

Через 1 мес. 25,7±1,1* 20,3±0,5* 90,7±0,9* 78,7±1,1*

Через 3 мес. 24,7±1,7* 22,1±1,1 88,3±1,1* 80,5±1,3*

Через 6 мес. 26,5+/1,9* 17,7±0,8* 87,4±1,1* 82,3±1,1*

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) изучаемых показателей с исходными значениями (до лечения).

Таким образом, мониторирование состояния сосудистой системы пульпы зуба с помощью РДГ в течение полугода при лечении кариеса дентина с использованием лечебной прокладки с ФтАП показало, что этот биокерамический материал, введенный в состав лечебной прокладки, является биосовместимым и способствует быстрой нормализации функционального состояния пульпы зуба после лечения ка-

риеса дентина.

Реодентографические исследования при лечении кариеса дентина с использованием прокладки с гидроксидом кальция. При

регистрации РДГ через 1 неделю отмечали пульсовые волны кровенаполнения пульпы очень небольшой амплитуды. В последующие сроки - 1, 3 и б месяцев амплитуда возрастала, но происходило это постепенно. Дикротическая волна регистрировалась во все сроки наблюдения, что свидетельствовало об отсутствии спазма сосудов. Расположение дикротической волны на катакроте было в пределах ее средней трети. В целом визуальная картина динамики изменений конфигурации РДГ после наложения лечебной прокладки с гидроксидом кальция напоминала сплющивание реографической кривой, которая постепенно расправлялась. Изменения в функциональном состоянии сосудов пульпы были сопоставлены с результатами оценки амплитудно-временных показателей РДГ (табл.3).

Таблица 3

Значения реодентографических показателей в различные сроки наблюдения после использования лечебной прокладки __с гидроксидом кальция__

Сроки РИ ПТС ИПС ИЭ

наблюдения Ом % % %

До лечения 20,1±1,4 25,2±0,3 106,7±1,6 71,3±1,5

Через 1 нед. 11, 9±1,1* 33,5±0,7 122,5±1,7* 63,3±0,9*

Через 1 мес. 15,7±1,3* 29,1±0,5* 117,7±0,9* 67,7±1,1

Через 3 мес. 19,5±1,5* 20,1±0,7 96,3±0,9* 78,5±0,9*

Через 6 мес. 24,5+/1,3* 18,3±0,8* 88,7±1,1* 82,3±1,3*

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) значения показателей с исходными значениями (до лечения).

Исходя из данных таблицы 3, следует, что с каждым сроком тонус сосудов расслаблялся, стремился к нормализации, которая наступала к сроку 6 месяцев. Значения ПТС и ИПС снижались мало - в пределах 4-8%, ИЭ возрастал в пределах 4-11%. максимальные улучшения количественных показателей РДГ происходили к 3 мес. после пломбирования.

Постепенное снижение тонического напряжения сосудов пульпы приводило к повышению интенсивности ее кровоснабжения. Значения РИ изменялись также постепенно, к каждому сроку в пределах 4-6%.

Мониторирование состояния кровоснабжения пульпы при использовании лечебной прокладки с гидроксидом кальция показало, что гемодинамика в пульпе сначала ухудшается, затем постепенно восстанавливается, тогда как при использовании ФтАП сразу начинается улучшение кровоснабжения пульпы. Это существенное различие в гемодинамике пульпы зуба связано, с одной стороны, с биосовместимостью ФтАП, а с другой стороны - с раздражающем действием гидроксида кальция.

Для наглядности различий в воздействии обеих лечебных прокладок количественные показатели представлены в виде графиков -рис. 1 и 2. Если при ФтАП сразу отмечали стремление к нормализации сосудистого тонуса, то на фоне гидроксида кальция это происходило не скоро, потому что тонус сосудов сразу возрастал - становился больше, чем был исходно до лечения.

Рис. 1. Динамика изменений индекса периферического сопротивления при использовании лечебной прокладки с ФтАП и гидроксидом кальция.

РИ Ом

До Через 1 Через 1 Через 3 Через 6

лечения неделю меояц* месяца месяцев

Рис. 2. Динамика изменений реографического индекса при использовании лечебной прокладки с ФтАП и гидроксидом кальция.

Изменения в интенсивности кровотока - противофазные. При использовании ФтАП значения ИПС снижаются, а значения РИ повышаются. При использовании гидроксида кальция значения ИПС возрастают, а значения РИ снижаются.

Исследование чувствительной иннервации пульпы зуба при лечении кариеса дентина с использованием лечебной прокладки с ФтАП и гидроксидом кальция. Исходные значения ЭОД-показателя при кариесе дентина колебались и в среднем составили 16,8±1,7 мкА. От нормы это отличалось в 3 раза. Наблюдения за чувствительной иннервацией зубов с кариесом дентина в 2-х группах пациентов показали существенные различия в значениях ЭОД-показателя в зависимости от использованной лечебной прокладки.

Данные таблицы 4 свидетельствует о том, что при использовании лечебной прокладки с ФтАП чувствительная иннервация зубов восстанавливается в течение 1- месяца, а при использовании гидроксида кальция - к 6 месяцам.

Таблица 4

Значения ЭОД-показателя (мкА) при лечении кариеса дентина с

использованием лечебной прокладки с ФтАП и Са(ОН)2

Сроки наблюдения ФтАП Са(ОН)2

До лечения 16,8 ± 1,7 16,8 ± 1,7

Через 1 неделю 14,6 ± 1,5 15,7 ±1,2

Через 1 месяц 10,8 ± 1,3* 14,7 ± 1,3

Через 3 месяца 7,9 ± 1,7* 13,9 ±1,5*

Через 6 месяцев 3,9 ± 1,2* 8,3 ± 1,5*

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) значения показателя с исходными значениями (до лечения).

При использовании ФтАП и гидроксида кальция в лечебных прокладках в течение первой недели порог чувствительной иннервации в исследуемых зубах оставался высоким и практически одинаковым в обеих группах пациентов. Восстановление чувствительной иннервации происходило выражено при применении ФтАП - каждый раз значение ЭОД-показателя улучшалось на 3-4 мкА (рис.3). При наличии гидроксида кальция в прокладке это происходило на 1 мкА к 3-му месяцу. Тогда как при ФтАП к сроку 6 месяцев значения были абсолютной нормой (3,9±1,2 мкА), при гидроксиде кальция - на верхней границе нормы (8,3±1,5 мкА).

Рис. 3. Динамика изменений ЭОД-показателя при лечении кариеса дентина с использованием лечебной прокладки с ФтАП и с гид-роксидом кальция.

Исследование иннервации при лечении кариеса дентина с использованием лечебной прокладки с ФтАП показало, что чувствительность пульпы восстанавливается быстрее, чем при использовании гидроксида кальция.

Патоморфологические изменения в пульпе зуба в эксперименте.

Динамика изменений в сформированной полости без последующего закрытия пастами. Спустя 1 неделю после формирования полости в зубе отмечены изменения в пульпе, которые проявлялись в виде воспалительной реакции. При этом размер очага воспаления сильно варьировал: от небольшого локального, затрагивающего слой одонтобластов и прилегающие к нему слои, до более крупных очагов, распространяющихся и на центральные отделы пульпы. Одонтобла-сты в основном сохранялись, хотя в ряде случаев наблюдалась их вакуолизация. Вакуоли не выходили за пределы слоя одонтобластов. Волокнистые структуры выглядели разрыхленными, их тинкториаль-ные свойства не изменялись. Отмечается выраженная сосудистая реакция в виде расширения и гиперемии мелких и магистральных кровеносных сосудов в центральных отделах пульпы.

На протяжении 3-6 недель воспалительные изменения становились более выраженными, и затрагивали уже значительную часть корневой пульпы. Однако основным местом локализации воспаления оставалась часть пульпы, которая располагается на стороне вблизи формирования полости. Клеточные элементы характеризуются гетероморфизмом: как и на предыдущем сроке в зоне воспаления выявля-

лись лейкоциты, макрофаги, плазмоциты, а также клетки фибробла-стического ряда. В зоне очага воспаления не наблюдалось волокнистых структур. Сам очаг не имел четко очерченных границ. Слой одонтобластов сохранялся как в зоне выраженной воспалительной реакции, так и за ее пределами. Рядом со слоем одонтобластов располагается четко контрастирующий слой предентина. Корневая пульпа не имела видимых изменений и полностью сохраняла свою обычную структуру. Кровеносные сосуды расширены и гиперемированы, особенно в коронковой пульпе, где гиперемия распространялась и на сосуды микроциркуляторного русла. Явлений вакуолизации в слое одонтобластов в этот срок не наблюдалось. Только в одном случае в области рога пульпы отмечена крупная вакуолеподобная полость, как бы оттесняющая участок пульпы в сторону корня.

Через 12 недель в двух случаях отмечалась гибель пульпы, а в зубах с сохранившейся пульпой продолжалась воспалительная реакция, распространяющаяся на большую территорию. Среди клеток в зоне воспаления превалировали лейкоциты и макрофаги. Сам очаг воспаления имел более четкие очертания. Слой одонтобластов в зоне поражения сохранялся. Корневая пульпа имела обычную структуру, воспалительная инфильтрация в ней отсутстствовала. Волокнистые структуры в ней сохраняли свои тинкториальные свойства.

Сформированная полость закрытая Кальмецином. Через 1 неделю у животных данной подгруппы реакция пульпы почти не отличалась от таковой предыдущей подгруппы. Изменения в пульпе носили локальный характер в виде инфильтрата напротив препарированной полости. Через 3 недели после формирования полости с последующим ее закрытием в пульпе обнаруживался небольшой участок инфильтрата. В основном он занимал небольшую часть периферического слоя пульпы, прилегающего к слою одонтобластов. В составе клеток очага воспаления преобладали макрофаги и молодые фиброб-ласты с базофильной цитоплазмой. Слой одонтобластов сохранен как в самом очаге воспалительных изменений, так и за его пределами. Четко выраженных изменений со стороны слоя предентина, который сохранял типичное расположение проходящих в нем дентинных трубочек, не отмечалось. Кровеносные сосуды имели слабо гиперемиро-ванный вид, и каких-либо инфильтратов вблизи них не наблюдалось. Волокнистые структуры, за исключением самого очага воспаления, полностью сохранялись. Корневая пульпа не отличалась от соответствующего участка пульпы интактных зубов.

Через 6 и 12 недель воспалительная реакция в пульпе сохранялась, хотя ее распространенность по площади становится меньше. Для клеточного состава очага характерна гетероморфность. Но, как и в предыдущие сроки, здесь обнаруживаются лейкоциты, макрофаги и молодые формы фибробластов. Границы очага воспаления не носили строго очерченных контуров. Слой одонтобластов четкий, без каких-либо следов гибели составляющих его клеточных элементов. В центральных отделах пульпы изменения заключались в некотором увеличении макрофагов и молодых фибробластов. Сосудистая реакция сохранялась, но в меньшей степени.

Сформированная полость закрытая пастой из ТКФ. Через 13 недели в пульпе препарированных зубов отмечается воспалительная реакция локального характера. Зона воспаления захватывала слой одонтобластов, субодонтобластический слой и часть прилегающего участка центральных слоев пульпы. Помимо воспалительной реакции в двух случаях отмечалось скопление небольших вакуолей в слое одонтобластов. Эти вакуоли не выходили за пределы слоя одонтобластов и затрагивали лишь часть коронковой пульпы. Ее клеточные элементы довольно типичные для воспаленной пульпы. В то же время сам слой не терял своих очертаний. Это относится не ко всему слою, а лишь к его небольшому участку, расположенному в зоне очага воспаления. Между зоной воспаления и окружающими тканями нет резкой границы. В центральных слоях пульпы клеточный состав и волокнистые структуры почти без изменений. Корневая пульпа полностью сохраняла свое строение, характерное для интактных зубов. Кровеносные сосуды находились в состоянии гиперемии. Интенсивность проявления сосудистой реакции варьировала в довольно широких пределах. Диапедеза эритроцитов за пределы сосудистой стенки ни в одном случае не наблюдалось.

Через 6-12 недель воспалительная реакция в пульпе заметно уменьшалась. В основном еще сохранялся инфильтрат в слое одонтобластов и ближайшем к нему участке пульпы, напротив сформированной полости. "Плотность расположения клеточных элементов заметно уменьшается. Центральные же отделы пульпы полностью свободны от клеток воспалительного инфильтрата. За пределами очага воспаления слой одонтобластов полностью сохранен и по строению не отличался от такового в интактной пульпе. Волокнистые структуры без изменений. Слой предентина на всем протяжении имел четкие границы и равномерную толщину. Кровеносные сосуды умеренно

полнокровны, и к 12 неделе соответствовали пульпе интактных зубов. По ходу сосудов обнаруживались малодифференцированные клеточные элементы. Корневая пульпа совершенно не затронута воспалительным процессом.

Сформированная полость закрытая пастой из ТКФ и ФтАП. Воспалительная реакция в пульпе в течении первых 3 недель наблюдения заметно уменьшалась и не выходила за пределы небольшого участка пульпы, включающего слой одонтобластов и подлежащий участок субодонтобластического слоя. Клетки инфильтрата располагались довольно «рыхло». В прилегающих к очагу воспаления участках увеличено содержание отросчатых клеток фибробластического ряда. В центральных слоях пульпы клеточный состав сколько-нибудь существенно не менялся. В двух случаях обнаружена петрификация в центральном отделе пульпы по ходу сосудисто-нервного пучка. Объем петрификатов варьировал. Волокнистые структуры не обнаруживали заметных изменений их расположения и количества. Слой пре-дентина немного неровный и с выступами, обращенными в сторону одонтобластов. Явлений вакуолизации в пульпе не наблюдалось. Кровеносные сосуды умеренно полнокровны и не отличались от таковых в пульпе интактных зубов. Корневая пульпа без изменений. Это относится как к ее клеточным элементам, так и волокнистым структурам.

Через 6 недель после формирования полости в зубах, как показали исследования, воспаление почти полностью отсутствует. О предшествующем воспалительном процессе свидетельствуют лишь несколько увеличенное содержание клеточных элементов в субодон-тобластическом слое и как бы «размытые» границы участка слоя одонтобластов, расположенного напротив сформированной полости. В то же время сам слой одонтобластов на всем протяжении коронко-вой и корневой пульпы полностью сохранен. Границы клеток четкие, с типичным расположением и окраской. Слой предентина несколько расширен. В одном случае отмечено отложение заместительного дентина с характерным измененным ходом дентинных канальцев. В центральных слоях пульпы в одном случае обнаружено отложение петрификатов по ходу сосудисто-нервного пучка. Кровеносные сосуды без деструктивных изменений. •

Таким образом, закрытие дна искусственно сформированной глубокой полости в зубе пастами на основе Кальмецина или ТКФ с последующей реставрацией дефекта композитным материалом в эксперименте примерно в равной степени защищает дентин дна от по-

вреждающих факторов. Наиболее эффективно защищает твердые ткани зуба нанесение на дно глубокой полости пасты на основе ТКФ и ФтАП. При отсутствии лечебной пасты и реставрации полости воспалительная реакция в пульпе усиливается через 3 недели, а спустя 6 недель распространяется на корневую пульпу и приобретает характер хронического процесса. Через 12 недель опыта нередко происходит гибель пульпы, а при ее сохранении хроническая воспалительная реакция распространяется на все отделы пульпы зуба.

Изменения в пульпе при закрытии лечебными пастами рога вскрытой пульпы. Закрытие вскрытого рога пульпы пастами на основе Кальмецина или ФтАП не предохраняло пульпу от прогрессирующего воспалительного процесса, завершающегося гибелью последней.

ВЫВОДЫ

1. Использование лечебной прокладки, содержащей ФтАП, при лечении кариеса дентина в клинических условиях через неделю снижает исходное тоническое напряжение сосудов пульпы на 14,4% и увеличивает ее пульсовое кровенаполнение на 12,2%, что характеризует хорошую биосовместимость ФтАП с тканями зуба.

2. При использовании лечебной прокладки, содержащей гидро-ксид кальция, исходная вазоконстрикция сосудов возрастает на 15,8%, интенсивность кровотока в пульпе уменьшается на 40,8%, что свидетельствует о раздражающем воздействии лечебной прокладки на пульпу.

3. При применении лечебной прокладки с ФтАП нормализация функционального состояния сосудов пульпы и ее кровоснабжения происходит через 1 месяц после начала лечения, лечебной прокладки с гидроксидом кальция - через 6 месяцев. Восстановление чувствительной иннервации пульпы зуба при лечении кариеса дентина с использованием лечебной прокладки с ФтАП происходит через 3 месяца, при использовании лечебной прокладки с гидроксидом кальция -через 6 месяцев после начала лечения.

4. При формировании в эксперименте глубокой полости в зубе, без закрытия дна полости пастой и реставрационным материалом, деструктивные изменения в дентине вблизи пульпы начинаются к 6-й неделе и прогрессируют к 12-й неделе после препарирования.

5. Использование в эксперименте лечебной пасты на основе

Кальмецина или ТКФ для закрытия дна искусственно сформированной глубокой полости в зубе с последующей реставрацией дефекта композитным материалом примерно в равной степени защищает пульпу зуба от повреждающих факторов. Наиболее эффективно защищает твердые ткани зуба нанесение на дно глубокой полости пасты на основе ТКФ и ФтАП. Применение пасты вызывает к 12 месяцу активацию дентиногенеза с образованием заместительного дентина на стороне препарированной полости.

6. Применение в эксперименте пасты на основе Кальмецина и ФтАП для закрытия перфорации в дентине при лечении острого ограниченного травматического пульпита оказалось неэффективным. В пульпе через 3 недели развивались необратимые воспалительные и некротические процессы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного контроля состояния пульпы зуба при лечении кариеса дентина рекомендуется использовать метод реодентогра-фии, который позволяет безболезненно проводить мониторинг функционального состояния сосудов пульпы и ее пульсового кровенаполнения.

2. Для приготовления лечебной прокладки из биокерамического материала ФтАП его необходимо предварительно стерилизовать. Непосредственно перед употреблением пасту готовят на дистиллированной воде. Подготовленную полость протравливают 10 секунд 35% ор-тофосфорной кислотой, кислота смывается в течение 20 секунд, полость просушивается слабой струей воздуха. Обработку полости проводят теплым антисептическим раствором 0,06% хлоргексидина. Полость высушивают и в теплом виде накладывают лечебную прокладку на дно полости, толщиной не более 0,5 мм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хачатурян Э.Э., Гемонов В.В., Караков К.Г. Применение нового керамического материала Фторапатита для лечения острого ограниченного пульпита травматического происхождения в эксперименте. Инновационные технологии в трансплантологии органов, тканей и клеток. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Россия, Самара, 2008г., С.121-123

2. Хачатурян Э.Э., Гемонов В.В, Караков К.Г. Патоморфологи-ческие изменения в пульпе зубов собак в динамике после формирова-

ния глубокой полости. Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных статей. Ставрополь, 2008г., С.129-132

3. Хачатурян Э.Э. Патоморфологические изменения в пульпе зубов собак в динамике после формирования глубокой полости. XVI итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. Тезисы докладов. Ставрополь, 2008г.,С.577-578

4. Хачатурян Э.Э., Воложин А.И., Караков К.Г., Беляевская Т.В. Применение фторапатйта в качестве лечебной прокладки при лечении кариеса зубов (клинико-функциональное исследование). // Журнал «Cathedra», 2008, том 7, №4, С.12-15.

5. Хачатурян Э.Э., Караков К.Г. Эффективность применения фторапатйта в качестве лечебной прокладки в комплексном лечении глубокого кариозного поражения дентина. Новое в теории и практике стоматологии. Сборник научных работ. Ставрополь, изд. СтГМА, 2009, С.131-133

6. Хачатурян Э.Э., Караков К.Г. Оценка эффективности лечения кариеса дентина при использовании фторапатйта в качестве лечебной прокладки. Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ. Ставрополь. 2009., С.141-143

ХАЧАТУРЯН Эмилия Эдуардовна

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 12.11.09. Подписано в печать 12.11.09. Формат 60x84 V16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2000. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.