Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение мелкодисперсного гидроксиапатита для обтурации дентинных трубочек при лечении кариеса зубов у детей (экспериментально-клиническое исследование)

Wrt На правах рукописи

--г: ' CXjll

БАБАЕВА Марья» Рамазаиовна

УДК 610.314—002—053.5/6—85.242

ПРИМЕНЕНИЕ МЕЛКОДИСПЕРСНОГО ГИДРОКСИАПАТИТА ДЛЯ ОБТУРАЦИИ ДЕНТИННЫХ ТРУБОЧЕК ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность: 14.00.21 — стоматология

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОП СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва —

1909

Работа выполнена в Московском государственном медщ стоматологическом университете.

Н а у ч н ы е р у к о к о д и т с л и:

доктор медицинских наук, профессор А. И. ВОЛОЖИН кандидат медицинских наук, доцент Т. А. ОСМАНОВ

доктор медицинских наук, профессор О. II. ЕФАНОВ доктор медицинских наук, профессор В. С. ИВАНОВ

Ведущая организация — Тверская государственная медицм екая академия

на заседании диссертационного совета Д 084.08.02 в Московскс государственном медико-стоматологическом университете по адр су: 109021, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиоте Московского государственного медико-стоматологического унивс ситета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10 А.

О ф и ц и а л ь н ы е о п и о н с н т ы:

Защита состоится

1999 года в

час

Автореферат разослан «

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. В. ШАРАГИН

Заказ 575

Поди, к печати 14.10.99 г.

Тираж 100 Печ. л.

Типография ВИУ

бб< г-го. о

/

Актуальность проблемы. Глубокий кариес при неправильном лечении в конечном итоге может привести к пульпиту и гибели зуба. Своевремешше и эффективное лечение глубокого кариеса, восстановление структуры измененного надпульпарного дентина и фупкции пульпы предупреждает развитие осложнений, требующих применения более сложных методов лечения. Для этой цели используют лекарственные прокладки. Они должны обладать комплексом свойств:

антисептическим, обезболивающим, противовоспалительным, а также реминерализующим и одонтотропным действиями (С.И.Морозова, Н.В.Курякина, 1998). В настоящее время в лечении глубокого кариеса используются многочисленные препараты, в том числе: антисептики, сульфаниламиды, антибиотики, протеолитические ферменты, сорбенты, глюкокортикоиды, препараты кальция: гидроокись кальция, гели и многие другие (Н.А.Кафла и др., 1980; М.Л.Бурдули, 1982; Н.И.Ершова, 1984; Л.И.Рукавишникова, 1985). Уделяется большое внимание определению индивидуального прогноза развития кариеса зубов у детей (К.А.Шахраманян и др., 1995; В.П.Новикова, 1996).

В отдельности ни один из перечисленных препаратов не обладает всеми свойствами, необходимыми для предупреждения осложнения. Одной из причин осложнений при лечении глубокого кариеса, выражающихся в выпадении пломб и гибели пульпы, является продолжающаяся деминерализация дентина под пломбой. В определенной степени это обусловлено несовершенством лечебных и изолирующих прокладок, их неспособностью предохранить пульпу от повреждения со стороны деминерализованного и инфицированного дентина. Поэтому проблема эффективного лечения глубокого кариеса по-прежнему остается актуальной и требует решения.

В последнее время разработаны новые принципы лечения кариеса, которые основаны на знании физиологии, патофизиологии тканей зуба, кариозного процесса и учитывают современные технологии пломбирования зубов.

Наше внимание привлекли вещества из группы кальций-фосфатной керамики (гидроксиапатит и трикальций-фосфат). Эти препараты по физико-химическим свойствам идентичны минерализованной костной ткани, они биоинертны, не имеют локальной и системной токсичности, способны к резорбции с выделением ионов кальция и фосфора, высоко адсорбционны. при контакте с костной тканью не образуют фиброзной капсулы, а соединение происходит на молекулярном уровне (Jarcho, 1981; Holden, Bernard, 1990).

В настоящее время они широко используются в стоматологической практике при лечении прогрессирующих пародонтитов, восстановлении различных костных дефектов в челюстно-

лицевой области, лечении деструктивных форм периодонтита, пломбировании корневых каналов, покрытия костных металлических имнлантатов, лечения гиперстезии зубов (А.И.Воложин и др., 1990199В; Б.Д.Ботбаев, 1990; Т.Д.Чиркова, 1992; Nagahara, 1987).

В физиологическом отношении пульпа зуба обладает высокой реактивностью и способностью к мобилизации защитно-приспособительных механизмов при действии повреждающих факторов (В.С.Иванов и др., 1984; Appleton, Morris, 1979; Bawden, 1989). Через зубной ликвор, который содержит энзимы, антитела, белки, жиры, углеводы, гормоны, ферменты, электролиты, осуществляется трофическая функция пульпы, обеспечивающая де- и реминерализацшо твердых тканей зубов, в том числе при развитии патологических процессов (И.К.Луцкая, 1987; Pashley, 1984; Maitaet al., 1992).

Данные литературы свидетельствуют о многочисленных исследованиях, посвященных поиску оптимальных материалов в качестве средств для обтурации дентинных канальцев при лечении глубокого кариеса, особенно в детской практике, т.к. у детей дентинные трубочки широкие, и необходимость в препятствии распространения инфекционных факторов представляет особую актуальность. Препарат этот при взаимодействии с тканями зуба должен также стимулировать деятельность клеток и быть источником фосфорно-кальциевых солей для полноценной минерализации дентина дна кариозной полости. Одним из таких препаратов может быть мелкодисперсный гадроксиапатит (МДГАП), выпускаемый фирмой "Полистом" и являющийся реминерализующим препаратом.

Однако его применение в виде прокладки не является оптимальным, т.к. не обеспечивает достаточного проникновения в дентинные трубочки. Одним из возможных методов, обеспечивающих проникновение ГАП в дентин и в том числе в глубокие его слои, является применение ультразвука, что является актуальной проблемой стоматологии. Исследований в этом направлении проведено не было.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось совершенствование методов лечения глубокого кариеса путем применения мелкодисперсного ГАП, вводимого в дентин кариозной полости с помощью ультразвука.

Задачи исследования:

1) определить глубину проникновения в дентинные трубочки ГАП при его аппликации на околопульпарный дентин в эксперименте,

2) изучить проникновение ГАП в околопульпарный дентин под влиянием ультразвука (интенсивностью 1 и 2 Вт/см2),

3) создать оптимальные условия для проникновения УЗ в дентинные трубочки путем удаления аморфного слоя со дна кариозной полости после

ее препарирования,

4) оценить эффективность применения мелкодисперсного ГАП в клинике детской терапевтической стоматологии но сравнению с применением лечебной прокладки из кальмецина.

Научная новизна. Впервые установлено, что мелкодисперсный гидроксиапатит (МДГАП) с размерами кристаллов 0,5-1,5 мкм, выпускаемый фирмой Полистом, в экспериментальном исследовании на зубах собак проникает в дентинные трубочки, частично или полностью обтурируя их. Проникновению частиц в дентинные трубочки значительно препятствует аморфный слой, покрывающий дно препарированной полости.

Поступление МДГАП в дентинные трубочки увеличивается после обработки дна препарированной полости ЫагЭДТА (трилон Б). В еще большей степени МДГАП проникает в дентинные трубочки под влиянием низкоинтенсивного ультразвука. Впервые показано, по данным сканирующей микроскопии, что ультразвук с интенсивностью 1 Вт/см2 не оказывает повреждающего действия на интактную эмаль и дентин зубов собак. Интенсивность УЗ 2 Вт/см2 оказывает слабое повреждающее действие на твердые ткани зубов.

Практическая ценность. В клиническую практику внедрен метод, позволяющий уменьшить риск осложнений при лечении кариеса зубов у детей путем применения прокладки из МДГАП на дистиллированпой воде. Покрытие такой лечебной прокладкой дна препарированной полости приводит к обтурированшо дентинных трубочек, что препятствует проникновению в пульповую камеру микробов и продуктов их жизнедеятельности. Таким образом уменьшается риск воспалительных осложнений при лечении кариеса, особенно в детской стоматологической практике.

Профилактический и лечебный эффект применения МДГАП усиливается в еще большей степени при использовании ультразвука с интенсивностью 1 Вт/см2 и временем озвучивания 20 сек. Среда озвучивания - сметанообразная паста, полученная путем замешивания МДГАП на дистиллированной воде и введенная в кариозную полость после ее препарирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Внесете в искусственно созданную полость зуба (в эксперименте на собаках) МДГАП с размерами кристаллов 0,5-1,5 мкм в ограниченном количестве проникают в устья дентинных трубочек. Этому препятствует аморфный слой, образующийся на дне полости в результате препар ирования.

2. Применение ультразвука интенсивностью 1 Вт/см2 в течение 20 сек с целью "озвучивания" пасты из МДГАП на дистиллированной воде

при сохранении аморфного слоя дна кариозной полости немного увеличивает число дентинных трубочек, обтурированных кристаллами.

3. Удаление аморфного слоя со дна препарированной кариозной полости с помощью насыщенного раствора Ка2ЭДТЛ (трилон Б) в течение 1-1,5 мин увеличивает проникновение кристаллов МДГАП в дентинные трубочки. В большей степени этот эффект усиливается при воздействии на пасту УЗ.

4. Применение МДГАП в качестве лечебной прокладки при лечении кариеса у детей быстро нормализует элсктровозбудимость пульпы, уменьшает число осложнений в виде пульпита, не препятствует адгезии пломбировочного материала и не увеличивает частоту вторичного кариеса.

Апробации работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном совместном заседании.,.^ кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры детской терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики Московского государственного медико-стоматологического университета 17 мая 1999 года.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре патологической физиологии стоматологического факультета ММСИ. Методика лечения кариеса у детей с применением мелкодисперсного гидроксиапатита внедрена в учебный процесс и лечебную работу клиники кафедры детской терапевтической стоматологии Дагестанской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, глав собственных исследований (экспериментальных и клинических), обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Изложена на 97 страницах машинописи, иллюстрирована 41 рисунком. Указатель литературы включает 118 источников, из которых 81 на русском и 37 на иностранном языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены в 4 этапа.

В задачу первого этапа входило изучение возможности проникновения МДГАП в дентинные трубочки зубов кроликов.

На втором и третьем этапах исследовалось влияние ультразвука (УЗ) на проникновение МДГАП в дентинные трубочки зубов собак и удаленных зубов человека, без устранения аморфного слоя и после его устранения.

Четвертый этап - клинический, на котором при лечении кариеса зубов использован метод обтурации дентинных трубочек МДГАП с помощью УЗ и без "озвучивания".

Исследования, проведенные на 1-ом этапе, заключались в том, что 6-и кроликам Шиншилла весом около трех кг под гексеналовым наркозом со стороны режущего края резца верхней челюсти маленьким алмазным бором просверливали канал длиной 2 мм. Канал заполняли на 2/3 длины пастой сметанообразной консистенции, приготовленной из порошка МДГАП, замешанного на дистиллированной воде. Сверху накладывали пломбу из фосфат-цемента, чтобы паста сохранялась в искусственной полости зуба.

Животных забивали через 1 мес. введением воздуха в краевую вену уха, коронку зуба отпиливали и фиксировали в 10-% нейтральном формалине для последующего электронно-микроскопического исследования, которое включало изучение рельефа препарированной поверхности, а также сколов зуба, проходящих через эти поверхности и перпендикулярно к ним направленные.

Второй этап включал эксперименты на 4-х собаках весом 10-14 кг в возрасте 2-4 года. Животных под каллипсоловым наркозом с премедикацией фиксировали в специальном станке. С помощью турбинной бормашины в зубах

53

35

53 35

создавали искусственные полости, углубляясь ниже эмалеводентннной границы на 0,5 мм. Визуально пульпа через слой дентина не просвечивалась. В полости зубов до края вносили пасту из МДГАП и "озвучивали" ее при помощи УЗ большой интенсивности 2 Вт/см2 - зубы 53 '

и малой интенсивности 1 Вт/см - зубы ' 35

Продолжительность воздействия - 20 сек. В зубы пасту вносили в полость без последующего озвучивания.

В работе использован аппарат УРСК 7Н-21, выпускаемый медицинской промышленностью серийно. Режим работы: рабочая частота 26,5+7,5 кГц, амплитуда перемещений рабочего торца волновода 40-50 мкл.

Для оценки возможного повреждающего действия УЗ на дентин в зубах делали аналогичные полости, заполняли их дистиллированной водой и озвучивали УЗ большой и малой интенсивности. После УЗ обработки полостей накладывали пломбы из фосфат-цемента.

Исследовали также влияние УЗ большой и малой интенсивности на интактную эмаль зубов

53

и

35

Собак умерщвляли большой дозой гексенала через 1 месяц после воздействия на зубы. Удаленные зубы фиксировали в 10% нейтральном растворе формальдегида или в 2,5% растворе глутарового альдегида на 0,13 М какодилатном буфере (рН = 7,2-7,4), распиливали на срезы толщиной около 1 мм, проходящие через пломбу, и замораживали в переохлажденном жидком азоте в присутствии криопротектора (DMSO, глицерин). Скалывание образцов проводили в жидком азоте так, чтобы поверхность скола проходила через пломбу и подлежащий дентин. Затем образцы высушивали на приборе Balzcrs FDU 010Т (Лихтенштейн). Высушенные образцы приклеивали на столики токопроводящим клеем, напыляли медью в напылигелях JEOL YEE-4B (Япония) или Balzers SCD 040 (Лихтенштейн) в атмосфере аргона. Исследование сколотых поверхностей зубов проводили в микроскопе Philips SEM-515 (Голландия) при ускоряющем напряжении 15 kv.

На третьем этапе работы МДГАП вводили в полости зубов, удаленных у детей по ортодонтическим показаниям. Было удалено 4 зуба, не подлежащих коррекции ортодонтическими методами.

Кариозные полости были препарированы в соответствии с общепринятыми правилами. Затем на дно препарированной полости накладывалась паста, содержащая МДГАП, высушивалась и ставилась пломба из фосфат-цемента. Удаленный зуб фиксировался в забуференном растворе 10% нейтрального формалина и после соответствующей обработки подвергался исследованию на СЭМ.

Так как хорошему проникновению МДГАП в дентинные трубочки мешает аморфный слой, мы на этом же этапе по ортодонтическим показаниям на удаленных зубах человека провели исследование, целыо которого было изучить влияние удаления аморфного слоя, образующегося в результате препарирования, на проникновение частиц МДГАП в дентинные трубочки. Для этого в полость, после ее соответствующей обработки, вносили насыщенный раствор натриевой соли ЭДТА (трилон Б) на 1-1,5 мин. Затем полость промывали водой, высушивали и вносили пасту МДГАП.

Всего было использовано 6 зубов: все шестые нижней челюсти, из них на трех зубах применяли воздействие УЗ 20 сек., на трех других - 60

сек. Использован УЗ малой интенсивности 1 Вт/см2, который не вызывал изменений в интактной эмали и дентине.

На четвертом этапе работы была изучена эффективность МДГАП в качестве средства для профилактики осложнений при лечении кариеса зубов у детей.

У 63 детей в возрасте от 6 до 14 лет мы лечили 89 зубов, пораженных кариесом. Диагноз ставился на основании клинического инструментального обследования.

Контрольная группа включала 19 детей, у которых в качестве лечебной прокладки использовали кальмецин (26 зубов). В основной и контрольной группе определяли электровозбудимость пульпы зубов.

Результаты оценивали по возникновению осложнений через 1 и 6 месяцев. Для лучшего контроля за результатами лечения детей обследовали и лечили в школах - с 1 по 7 классы.

Лечение глубокого кариеса традицис1шым методом (баз МДГАП) проводилось в 2 посещения в следующей последовательности:

I посещение:

1. Препарирование ("раскрытие") кариозной полости, удаление нависающих краев;

2. Расширение кариозной полости, удаление размягченного и пигментированного дентина во избежание обнажения и травмирования пульпы. На дне полости оставлен пигментированный размягченный дентин;

3. Обработка кариозной полости 3% раствором Н202 и высушивание теплым воздухом;

4. Наложение лечебной прокладки из кальмецина на дно кариозной полости;

5. Поверх стерильного ватного тампона накладывалась временная повязка го дентина.

II посещение:

1. Удаление временной повязки и ватного тампона;

2. Изоляция зуба от ротовой жидкости, высушивание воздухом;

3. Наложение на лечебную прокладку изолирующей прокладки;

4. Восстановление анатомической формы зуба постоянной пломбой.

У детей показатель интенсивности кариеса определяется до полной

замены временных зубов постоянными по общему количеству постоянных и временных зубов и обозначается суммой двух индексов КПУ + кп.

В основной группе пациентов при лечении 89 зубов в I посещении на третьем этапе после высушивания полости тепльм воздухом в нее вносили каплю насыщенного раствора трилона-Б на 1,5 минуты, затем промывали водой и вновь высушивали теплым воздухом.

На четвертом этапе на дно полости накладывали лечебную

прокладку из пасты, приготовленной ex tempore путем замешивания МДГАП на дистиллированной воде. Пасту "озвучивали" в 38 зубах и "не озвучивали" в 51 зубе.

Дальнейшие этапы, как обычно, - поверх стерильного ватного тампона накладывалась временная повязка из дентина.

Манипуляции во II посещении не отличались от общепринятых.

Для диагностики зондирование поводили с помощью острого стоматологического зонда. Почти у всех осмотренных детей отмечалась болезненность по дну кариозной полости.

Перкуссия была безболезненной.

Для термодиагностики в качестве раздражителя использовали холодную воду. Ватный тампон, смоченный холодной водой, вносили в кариозную полость. Почти все дети ощущали кратковременную боль, проходящую после устранения раздражителя.

Детям проводили электроодонтодиагпостику на аппарате ЭОМ-3 для переменного тока. Здоровые зубы реагировали на ток силой в 2-6 мкА. При глубоком кариесе эта величина составляла 10-12 мкА, что соответствует общепринятым данным.

Ближайшие (1 месяц) и отдаленные (6 месяцев) результаты лечения рассмотрены раздельно но группам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Целью нашей научной работы явилось совершенствование методов лечения кариеса зубов у детей нами применен мелкодисперсный ГАП (МДГАП) фирмы Полистом, вводимый с помощью ультразвука (УЗ) в дентин препарированной кариозной полости. Нами был выбран мелкодисперсный ГАП, размеры кристалла которых составляют 1-1,5 мкм, т.е. меньше средней ширины дентинных трубочек.

На первом этапе исследования изучалась возможность проникновения частиц МДГАП в дентинные трубочки зуба кролика после его введения в искусственно созданную полость. Однако результаты работы показали, что идентифицировать слой препарата, содержащего Г АП на препарированной поверхности, весьма затруднительно.

Оценивая результаты исследовании, проведенных на кроликах, сделано заключение о том, что использование постоянно растущих зубов кролика не позволяет определить наличие ГАП в полости дентинных трубочек. Следовательно, зубы кролика не является адекватной моделью для разработки метода обтурации дентинных трубочек.

На следующем этапе работы нами экспериментально изучена возможность использования МДГАП для обтурации дентинных

трубочек у собак.

Проведенное исследование показало, что при внесении пасты в препарированную полость на ее поверхности происходит обтурация

выходных отделов только небольшого количества дентшшых трубочек. Под влиянием УЗ количество обтурированных трубочек увеличивается, особенно при интенсивности 2 Вт/см2. Можно полагать, что под влиянием УЗ имеется тенденция к усилению входа препарата в дентинные трубочки. Однако при этом была отмечена "мозаичность" заполнения дентинных трубочек препаратом. Установлено, что такой результат обусловлен наличием на препарированной поверхности дентина аморфного слоя, который является существенным препятствием для проникновения частиц ГАЛ в дентинные трубочки. При этом происходит заполнение только тех трубочек, которые имеют тонкий аморфный слой, закрывающий входные отверстия. Поэтому для более достоверного суждения о влиянии УЗ на полноту обтурации дентинных трубочек препаратов была проведена повторная постановка эксперимента с удалением аморфного слоя с помощью насыщенного раствора №2ЭДТА (трилона Б) в течение 1-1.5 мин., что соответствует данным литературы, которые свидетельствуют об удалении аморфного слоя с помощью этого раствора. Вначале приведем результаты опытов по изучению воздействия УЗ на структуру эмали и дентина зубов собак с целью оценки возможного повреждающего действия этого фактора на твердые ткани.

Проведенное нами исследование с помощью сканирующей электронной микроскопии не выявило существенных изменений строения минерализованных структур матрикса дентина и эмали при использовании УЗ малой интенсивности (1 Вт/см2). На препарированной поверхности дентина при воздействии УЗ большой (2 Вт/см2) интенсивности выявлены микроскопические участки растрескивания аморфного слоя, а во внутренних отделах дентина -уменьшение количества и повреждение части отростков одонтобластов в дентинных. трубочках.

Появление участков растрескивания аморфного слоя предположительно может быть связано как с воздействием УЗ, так и частичной или полной деминерализацией аморфного слоя и поверхностных областей дентина с последующим растрескиванием при высушивании препаратов во время приготовления препаратов для электронной микроскопии.

Завершающим этапом экспериментального исследования было изучение проникновения мелкодисперсного ГАП в дентинные трубочки зубов (моляров) после удаления аморфного слоя с помощью На2ЭДТА. С этой целью в удаленных по показаниям зубах человека, препарированы полости с жевательной поверхности. Полость обработана насыщенным раствором ЭДТА в течение 1-1.5 мип, после чего в неё была внесена паста с ГАП и озвучена с помощью УЗ. Воздействие УЗ в течение 20 сек привело к тому, что на большей части поверхности препарированного дентина определяется слой гранулярного материала, который состоял из

частиц ГАП размером 0,5-1 мкм, нередко объединенных в конгломераты диаметром 3-8 мкм. Участки, где на поверхности дентина гранулярный слой истончён или отсутствует вовсе, аморфный слой, образовавшийся после обработки ЭДТА, как правило, не выявляется. В таких случаях, вследствие растворения аморфного слоя на поверхности препарированного дентина, были обнаружены выходные отверстия дентинных трубочек, окруженные отчетливо выраженным слоем перитубулярного дентина. Большинство отверстий дентинных трубочек были закрыты расположенными в их полости устьевых отверстий конгломератами кристаллов препарата. Лишь на отдельных участках просвет дентинных трубочек заполнен не был.

Изредка удавалось выявить гранулярный материал ГАП и в глубокорасположенных отделах дентинных трубочек, однако, таких случаев было немного. В просвете отдельных дентинных трубочек выявлялись отростки одонтобластов или их фрагменты.

Следует сказать, что эксперимент с 20 секундным воздействием УЗ показал достаточную эффективность этого времени для проникновения кристаллов в дентинные трубочки. Увеличение времени до 50 секунд не существенно увеличило количество трубочек, закрытых "пробками" из ГАП. Кроме того, увеличение времени воздействия УЗ повышает риск повреждения твердых тканей зубов.

Получив данные в эксперименте на зубах животных, свидетельствующие о целесообразности применения УЗ для обтурации дентинных трубочек, мы использовали этот метод для лечения кариеса в клинике детской стоматологии. Исследования проведены в два этапа. На первом этапе у 4-х больных были препарированы зубы по поводу

кариеса, которые впоследствии удалялись по ортодонтическим показателям. После препарирования зубов обычным методом мы вносили в его полость пасту, содержащую ГАП, и закрывали полость временной повязкой из дентина. В дальнейшем зуб был удален и после соответствующей обработки изучен с помощью сканирующего микроскопа. В двух других зубах было проведено озвучивание УЗ пасты с МДГАПом (20 сек при 1 Вт/см2) после соответствующей обработки дна полости насыщенным раствором №2ЭДТА. После этого зубы удалены и изучены с помощью сканирующего микроскопа.

В результате исследования отмечено, что внесение пасты в полость зуба с последующим озвучиванием привело к проникновению частиц ГАП только в том случае, если поверхность была обработана ЭДТА. При этом большое количество дентинных канальцев обтюрировано конгломератами из кристаллов. В то же время сохранение аморфного слоя на дне полости двух других зубов препятствовало проникновению ГАП в дентинные канальцы, в связи с чем в дальнейшем в клинической практике мы

проводили лечение кариеса с применением ЭДТА как с последующим озвучиванием внесенной в полость пасты, так и без озвучивания.

Применение этого метода в клинике показало следующие результаты. В основной группе, как было показано, пациентов разделили на 2 группы. В первой использовали МДГАП без УЗ, во второй - с озвучиванием лечебной прокладки. Оценку проводили, ориентируясь на число зубов, а не пациентов.

Из 38 зубов, которым при лечении был применен озвученный МДГАП, через 1 месяц в четырех зубах сохранились жалобы на кратковременную боль при температурном раздражении. Через 6 месяцев эти жалобы сохранились в двух зубах у разных пациентов, из них у одного возникли спонтанные пульсирующие боли, усиливающиеся ночью. В дальнейшем зуб был вскрыт и его лечили как острый пульпит.

По данным ЭОД до начала лечения у этих пациентов электровозбудимость зубов в среднем составляла 10,5±0,24 мкА. Через 1 месяц она уменьшилась до 7,3±0,27 мкА, а через 6 месяцев нормализовалась и составила 5,3±0,38 мкА. Данные приведены без учета пациентов, у которых сохранились боли от температурных раздражителей.

Результаты лечения кариеса 51 зуба, где был использован МДГАП без применения ультразвука показали, что через 1 месяц показатель электровозбудимости составил 8,6±0,21 мкА, а через 6 месяцев 5,8 ±0,24 мкА (до лечения - 10,41+0,19 мкА). Различие между данными в обеих подгруппах через 1 месяц после лечения достоверно (р<0,05), а через 6 месяцев - недостоверно.

В 5 зубах (5 пациентов) сохранились жалобы на кратковременные боли от температурных раздражителей.

Еще в двух случаях была клиническая картина острого пульпита, полость зуба была вскрыта и лечение проводилось в соответствии с диагнозом.

В контрольной группе, в которой в качестве лечебной прокладки использовали кальмецин (23 зуба) величина электровозбудимости пульпы зубов составляла 10,45±0,20 мкА, то есть как и в других группах. Через один месяц после лечения электровозбудимость изменилась до 8,97+0,16 мкА, а через 6 месяцев она составила 6,83±0,18 мкА.

Эти показатели несколько выше, чем при использовании МДГАП без ультразвука (статистически недостоверно) и существенно выше, чем при применении МДГАП с помощью ультразвука.

Возможно, что более глубокое проникновение МДГАП в дентинные трубочки не только уплотняет дно полости и ограничивает поступление микробных токсинов, но и оказывает одонтотропное действие.

В 6 случаях в течение первого месяца пациенты этой группы обратились с жалобами на кратковременную боль от температурных

раздражителей. Пульпит был диагносцирован в трех зубах.

Обобщая эти данные, можно сделать заключение о том, что основным результатом исследования было снижение элекгровозбудимости, особенно в случаях применения МДГАП при помощи ультразвука. Число случаев с осложненным течением кариеса также несколько снижалось.

Обобщая полученные данные в делом, можно сделать заключение о том, что применение мелкодисперсного ГАП с помощью УЗ при времени воздействия 20 сек. при интенсивности 1 Вт/см2 является эффективным методом в комплексном лечении кариеса зубов, особенно в детском возрасте, когда риск осложненного течения кариеса особенно высок. Примененный метод не дорог. Его применение не требует дорогостоящей аппаратуры, для него используется препарат МДГАП, разрешенный к клиническому применению, имеющий высокую кристалличность и достаточную чистоту. Препарат выпускается в России фирмой Полистом и может быть использован в широкой клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Адекватной экспериментальной моделью для изучения возможности обтурирования дентинных трубочек гидроксиапатитом при лечении кариеса являются зубы собаки.

2. Внесение в искусственно созданную полость зуба собаки в пределах твердых тканей зубов пасты из мелкодисперсного гидроксиапатита и дистиллированной воды приводит к проникновению небольшого числа кристаллов в часть дентинных трубочек. Проникновению кристаллов в дентиниые трубочки препятствует аморфный слой дна препарированной полости зуба.

3. Воздействие ультразвука интенсивностью 1 Вт/см2 в течение 20 сек на МДГАП-пасту в полости зуба увеличивает проникновение кристаллов в дентинные трубочки, однако, многие из них остаются незаполненными из-за наличия аморфного слоя.

4. Оптимальным методом обтурирования дентинных трубочек является применение УЗ с целью увеличения проникновения кристаллов ГАП после обязательного удаления аморфного слоя обработкой дна полости насыщенным раствором N323ДТА в течение 1-1,5 мин.

5. Применение УЗ интенсивностью 1 Вт/см2 в течение 20 сек не оказывает повреждающего влияния на интактную эмаль и дентин. УЗ интенсивностью 10 Вт/см2 в течение того же времени оказывает слабо выраженное повреждающее действие, проявляющееся в образовании микротрещин.

6. Использование пасты МДГАП при лечении кариеса зубов у детей приводит к ускорению восстановления электровозбудимости пульпы зуба и уменьшению числа осложнений в виде пульпита. Обязательным

условием применения пасты является предварительное удаление аморфного слоя с помощью насыщенного раствора №2ЭДТА. Использование УЗ в еще большей степени увеличивает эффект лечения кариеса с применением МДГАП в виде лечебной прокладки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В практике детской терапевтической стоматологии рекомендовано применение мелкодисперсного ГАП фирмы Полистом в комплексном лечении кариеса зубов. Кристаллы ГАП имеют размеры 0,5-1,5 мкм, высокую кристалличность и способны обтурировать дентинные трубочки.

После препарирования кариозной полости и ее антисептической обработки с помощью перикиси водорода дно обрабатывают насыщенным раствором трилона-Б в течение 1,5 мин, промывают и высушивают теплым воздухом. Затем в полость вносится паста, приготовленная путем замешивания МДГАП на дистиллированной воде. С помощью специального наконечника, соединенного с ультразвуковым аппаратом УРСК 7Н-21 пасту озвучивают в течение 20 сек. интенсивностью 1 Вт/см2. Паста остается в качестве лечебной прокладки на дне кариозной полости. Затем поверх стерильного ватного тампона накладывается временная повязка из дентина. Во второе посещение удаляется временная повязка и ватный тампон, зуб изолируется от ротовой жидкости, полость высушивается теплым воздухом, накладывается изолирующая прокладка и восстанавливается анатомическая форма зуба постоянной пломбой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение мелкодисперсного гидроксиаппатита для обтурации дентинных трубочек зубов // Человек и лекарство: Тезисы докладов V Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 1998. -С. 15. (Соавт. Д.А.Ахмедханов).

2. Исследование возможного повреждающего действия ультразвука на структуру эмали и дентина зубов в эксперименте // Достижения и перспективы стоматологии: Материалы международной научно-практической конференции. - М.: ММСИ, 1999. - С. 12-14.

3. Обтурация дентинных трубочек мелкодисперсным гидроксиапатитом под влиянием ультразвука малой интенсивности: Сборник научных работ Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала, 1998. - С.20-22. (Соавт. Д.А.Ахмедханов).