Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патофизиологическое обоснование комбинированной терапии ишемической болезни сердца с применением антиоксидантов мембранотропного действия

На правахрукописи

(

00344574Т ЛОЛАЕВА АНЖЕЛА ТАЙМУРАЗОВНА

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИОКСИДАНТОВ МЕМБРАНОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 АВГ 2008

Владикавказ - 2008

003445747

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ГАТАГОНОВА Тамара Магометовна

доктор медицинских наук, профессор ДЗУГКОЕВА Фира Соломоновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ХЕТАГУРОВА Лариса Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор ЭЛЬГАРОВ Анатолий Адальбиевич

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 сентября 2008 года в 11 00 на заседании диссертационного совета Д 208 095 01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008года

Ученый секретарь диссертационного совета^--"'' Л

доктор медицинских наук И Г Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается самым распространенным инвалидизирующим заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, смертность от которого неуклонно возрастает по всему миру К сожалению, Россия также не является исключением (Агеев Ф Т, Маре-ев В Ю , 2006) Наблюдения, проведенные сотрудниками Центра профилактической медицины (г Москва), показали, что одной из важнейших причин роста заболеваемости и смертности от данной патологии является тот социально-экономический кризис, который охватил нашу страну в конце прошлого столетия Если к тому же учесть почти полное разрушение системы профилактики, сложность для значительной группы пациентов покупки дорогостоящих лекарств, становится понятным тот комплекс социальных проблем, который сыграл значительную роль в отрицательной динамике заболеваемости и смертности от ИБС В то же время, мы все являемся свидетелями своеобразного медицинского парадокса Стенокардия, или «грудная жаба», открыта W Heberden в 1772 году, а выбор лекарственной терапии до сих пор вызывает определенные трудности и это несмотря на то, что наверное немного найдется заболеваний внутренних органов, в терапию которых было бы внедрено столь огромное количество лекарственных средств с различными механизмами действия (Е Чазов, 2001)

Патофизиологической основой ИБС является атеросклероз коронарных артерий Стабильная стенокардия (СС) развивается вследствие фиксированной коронарной обструкции (Петрищев Н Н, Власов Т Д , 2003) В генезе нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ) определенную роль играет локальное нарушение свойств сосудистой стенки с преобладанием вазоконст-рикции, обусловленной дисфункцией эндотелия Воздействие реакционных свободных радикалов, окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), повышенного уровня холестерина (ХС), высокого гидростатического давления внутри сосуда приводят к повреждению эндотелия, к его дисфункции Из всех факторов, синтезируемых эндотелием, наиболее значительную роль для поддержания нормальной микроциркуляции в системе коронарных сосудов играют регуляторы с сосудорасширяющим эффектом эндотелиальный фактор релаксации - оксид азота, простациклин и гиперполяризующий фактор, а также факторы с сосудосуживающим эффектом - эндотелии - I, продукты метаболизма арахидоновой кислоты (тромбоксан А2, простагландины Н2 и G2 (Campbell D J, 2001) В основе механизмов этих нарушений лежит перекисное окисление

липидов (ПОЛ), промежуточные и конечные продукты которого повреждают сосудистый эндотелий - с одной стороны, с другой стороны происходит истощение ферментов антиокислительной системы защиты клеток, что в свою очередь приводит к истощению в организме естественных антиоксидантов (Зенков Н К , Ланкин В 3 , Меньшикова Е Б и др , 2001)

С этих позиций изучение процессов ПОЛ и АОЗ клеток организма представляет интерес для раскрытия отдельных звеньев внутриклеточного механизма развития сердечной патологии и оценки эффективности включения в лечебный комплекс препаратов, обладающих антиоксидантным и мембранотропным эффектами

Целью исследования явилось изучение активности про- и антиокси-дантной систем клеток организма, липидного спектра крови и функционального состояния миокарда у больных ИБС для патогенетического обоснования применения естественного антиоксиданта коэнзима <310 в комбинации с цито-протектором предукталом МВ и защиты кардиомиоцитов от неконтролируемой активации процессов ПОЛ при ишемии миокарда Задачи исследования.

1 Оценить клиническую эффективность комбинированной терапии, изменения показателей системного и коронарного кровотока, физическую работоспособность и резервные возможности ССС у больных ИБС и обосновать патогенетическую целесообразность включения антиоксидантов в лечебный комплекс у исследуемой популяции больных

2 Разработать методологию и оценить эффективность мембранотропной терапии на активность СРО и состояние АОЗ клеток у соответствующего континента больных

3 Провести сравнительный анализ показателей активности про - и антиок-сидантной системы и липидного спектра крови у исследуемых больных ИБС с различными функциональными классами

4 Изучить эффективность применения антиоксиданта коэнзима (^ю в комбинации с предукталом МВ, основанный на патогенетической роли нарушения липидного обмена, интенсивности ПОЛ и активности АОЗ клеток

5 Изучить качество жизни больных ИБС с ХСН и его положительную динамику на фоне комплексной терапии предукталом МВ и коэнзимом СЬ0

Научная новизна работы.

• Проведен сравнительный анализ данных активности про- и антиокси-дантных систем у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией различной степе-

ни тяжести и постинфарктным кардиосклерозом, а также показателей липопро-теинового спектра плазмы крови и показателей системного и коронарного кровотока Нашими исследованиями доказано, что применяемые препараты - пре-дуктал МВ и коэнзим <3,0, снижая активность свободнорадикальных реакций, повышают антиокислительный статус и стабилизируют мембраны клеточных структур сердечной мышцы у больных ИБС различной степени тяжести

• На большом клиническом материале доказано, что одним из механизмов повреждения кардиомиоциотов при ИБС является некомпенсированное образование продуктов ПОЛ в клетках сердечной мышцы на фоне окислительной модификации липопротеинов низкой плотности и индукции антиокислительных ферментов (СОД и каталазы) активными формами кислорода

• Доказана прямая зависимость увеличения концентрации продуктов ПОЛ в крови больных ИБС и МДА-модифицированных липопротеинов низкой плотности от стационарной активности антиокислительных ферментов и клинической формы ИБС

• На основании этих новых знаний разработана и использована патогенетически обоснованная комплексная терапия предукталом МВ и коэнзимом (^ш и показана ее эффективность по сравнению с традиционным методом лечения у больных с ИБС как при первичной, так и вторичной профилактике данной патологии

Теоретическая значимость работы. Результаты настоящего исследования углубляют и расширяют представления о механизмах развития ишемии миокарда

Установлена патогенетическая роль продуктов ПОЛ в формировании ишемии миокарда Результаты исследования по изучению показателей ПОЛ-АОЗ клеток организма позволяют прогнозировать повреждение миокарда и неблагоприятное течение ИБС, так как в основе данных механизмов лежат процессы накопления продуктов переокисления в крови и мембранах клеток эритроцитов, что косвенно указывает на повреждение клеток миокарда и липопро-теидов плазмы крови продуктами ПОЛ

Практическая значимость работы. На основе полученных данных разработана патогенетическая комплексная терапия с применением предуктала МВ и антиоксидантов коэнзима <3Ю и «коэнзима <3ю с Гинкго», оказавшая позитивное влияние у больных ИБС, стабильной стенокардией, III ФК

Положения диссертации, выносимые на защиту:

• включение в комплексную терапию больных ИБС предуктала МВ и коэнзи-ма СЬо сопровождается нормализацией показателей системы ПОЛ-АОЗ клеток,

• использование комбинированной терапии предукталом МВ и коэнзимом <310 способствует коррекции гемодинамических показателей и липидного спектра крови у больных ИБС,

• комбинированная терапия предукталом МВ и коэнзимом С^ю приводит к уменьшению количества ангинозных приступов и улучшению качества жизни больных ИБС

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы I терапевтического отделения поликлиники №1 г Владикавказа Полученные данные используются в лекционном курсе, проведении семинаров и практических занятий по внутренним болезням у врачей-интернов и слушателей факультета последипломного образования, в лекционном и практическом курсе у студентов кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, в научных исследованиях кафедр патологической физиологии, биологической химии и поликлинической терапии Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Публикации и апробация работы. Апробация работы проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедры патологической физиологии, биохимии, госпитальной и поликлинической терапии, кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», сотрудников кардиологического отделения РКБ г Владикавказа

Основные положения диссертационного исследования обсуждены и доложены на VI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (г Владикавказ, 28-30 мая 2007г) и на межкафедральных конференциях По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе в рекомендованном ВАК Минобразования РФ рецензируемом журнале

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 150 страницах, включая библиографию Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы изложения результатов исследования и их обсуждений, заключения, общих выводов, спи-

ска используемой литературы Библиографический указатель включает 220 источников литературы, из них 67 иностранных авторов Работа иллюстрирована 8 рисунками и 31 таблицами

Диссертация выполнена в период 2004-2008 гг на базе кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в соответствии с планом НИР академии (№ государственной регистрации 0120 0 800863 Код ВНТИЦ 02 0304 241 0385)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Подбор больных осуществляли на базе городской поликлиники №1 г Владикавказа В исследование включено 90 больных (58 мужчин и 32 женщин), средний возраст 55,5 лет (от 35 до 65 лет), страдающих ИБС стабильной стенокардией напряжения, ФК I- 23, ФК П-52, ФК III-15 Функциональные классы (ФК) определялись по шкале ШОКС ХСН выявлена у 83 больных и определялась по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (ЫУНА) Гиперхолестери-немия определена у 67 больных У 23 пациентов в анамнезе инфаркт миокарда различной локализации В качестве контрольной группы обследовано 30 относительно здоровых добровольца (18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 42,7 ± 2,35 года)

В исследование не включали пациентов с сахарным диабетом, выраженным ожирением, заболеваниями печени, с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, первичной легочной гипертензией, врожденными пороками сердца и нарушениями сердечного ритма Традиционная терапия заключалась в следующем режим - амбулаторный, стол №10, нитраты (кардикет, эфокс-лонг, молсидомин), гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, БАБ), диуретики (верошпирон, индапамид, арифон ретард), антикоагулянты и антиагрегаты (тромбо Асс, курантил, кардиомагнил, аспирин - под контролем протромбинового индекса), препараты калия (аспаркам, па-нангин)

Назначенный курс больные принимали в течение 3-х месяцев Через 6 и 9 месяцев больным проводилась профилактическая противорецидивная терапия Все пациенты основной группы были разделены на 3 группы по 30 больных в каждой В I группе пациенты принимали традиционную терапию Во II группе пациенты помимо традиционного лечения принимали предуктал МВ по

35 мг 2 раза в день во время еды В III группе пациенты на фоне традиционной терапии получали комбинацию препаратов, включающую предуктал MB и анти-оксидант коэнзим Q10 Данная группа была разделена на 2 подгруппы - по 15 человек в каждой В 1-ой подгруппе пациенты получали предуктала MB и коэн-зима Qio, а во 2-ой подгруппе - предуктала MB и «коэнзима Q10 с Гинкго» Предуктал MB (триметазидин) / Preductal MV (Trimetazidine) - «Semer», Франция, -по 35 мг 2 раза в день во время еды, Коэнзим Q10 и «Коэнзим Qi0 с Гинкго» - по 1 капсуле 2 раза в день, также, во время еды

Для верификации диагноза и определения степени тяжести ИБС всем больным проводились следующие методы исследования: общеклинические (общий анализ крови, мочи), биохимические (определение содержания тригли-церидов проводили по реакции с уксусным ангидридом, метод Илька, ХС ЛПВП определяли методом осаждения Р-липопротеидов гепарином в присутствии солей марганца, содержание холестерина ЛПНП рассчитывается по формуле Фрейдевальда: ХС-ЛПНП (ммоль/л) = Общ ХС - ХС-ЛПВП - Общ ТГ/2,2) Интенсивность ПОЛ определяли по концентрации МДА в эритроцитах крови по методу Osacawa (1980 г), о состоянии антиоксидантной защиты (АОЗ) клеток судили по активности антиоксидантных ферментов - каталазы (метод M А Королюка, 1988 г) и СОД (метод аутоокисления адреналином), функционально-диагностические Эхо КГ, ЭКГ, определение качества жизни больных проводили по опроснику SF-36 (Health Status Survey) с согласия пациентов

Все исследования (общеклинические, биохимические, функционально-диагностические и исследование качества жизни) проводили до назначения лекарственных средств, через 1 и 3 месяца после начала курса терапии

Кровь для определения биохимических показателей и показателей ПОЛ брали из локтевой вены утром, натощак В соответствии с этими сроками на обследование приходили пациенты контрольной группы Качество жизни больных в контрольной группе определяли однократно

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием электронных таблиц Ехе1-97 в соответствии с правилами вариационного и корреляционного анализа Результаты представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартной ошибки среднеарифметического (±т) значения Достоверность различий двух вариационных рядов оценивали по t-критерию Стьюдента Значимость коэффициентов корреляции определялась с использованием z-преобразования Фишера по критерию Стьюдента (t-критерий)

Результаты исследования Общепризнано, что в организме существует физиологический уровень свободно-радикальных реакций, необходимый для регулирования фосфолипидного состава и проницаемости мембран, переноса электронов многими флавиновыми ферментами, окислительного фосфорилирования в митохондриях, проведения нервного импульса

ПОЛ, изменяя фосфолипидный состав клеточных мембран, влияет на активность липидзависимых мембраносвязанных ферментов, к которым относятся многие каталитические системы организмы Стационарное состояние реакций СРО липидов в клетке определяется функционированием антиокислительной системы (АОС), деятельность которой осуществляется при помощи ферментативных и наферментативных механизмов

В ишемизированном миокарде при снижении парциального давления кислорода происходит одноэлектронное восстановление кислорода с участием металлов переменной валентности (Ре2+, Си+) В результате кислород начинает акцептировать электроны на разных участках дыхательной цепи, в частности на уровне Коэнзима <3 с образованием супероксиданион-радикала, гидроксильных и липидных радикалов, имеющих на внешней орбитали неспаренный электрон Кроме того, увеличение содержания АФК в клетке приводит к развитию несостоятельности системы АОЗ клеток организма, в первую очередь за счет инактивации антиокислительных ферментов, что в свою очередь, может привести к истощению в организме естественных антиоксидантов и гибели клетки

Нами было изучено состояние активности ПОЛ и АОЗ клеток у больных ИБС различных функциональных классов, влияние длительных курсов приема коэнзима (210 и предуктала МВ на процессы свободно-радикального окисления (СРО), на содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также активность ключевых антиоксидантных ферментов - СОД и каталазы в крови больных ИБС с различными функциональными классами во всех 3-х группах

При проведении сравнительного анализа показателей системы ПОЛ-АОЗ в группах обследованных больных ИБС до начала лечения нами выявлено статистически достоверное увеличение концентрации МДА на 77,6% и угнетение активности АОЗ клеток - СОД на 27,%, каталазы на 22,5% Угнетение активности АО ферментов свидетельствует о накоплении в клетках активных форм кислорода (АФК), таких как супероксиданионрадикала (02"~), гидроксил-

радикалов (НО') и нарушении процессов детоксикации потенциально опасных АФК - супероксидного анион-радикала (0'"2) и Н202 При этом СОД осуществляет восстановление супероксиданион-радикала до Н202, а перекись водорода, в свою очередь, разлагается гемопротеидом - каталазой

При изучении показателей липидного спектра крови у обследованных больных ИБС до начала лечения, результаты наших исследований продемонстрировали нарушения соотношения липопротеиновых фракций - дислипопро-теинемию, которая проявлялась статистически достоверным повышением содержание общего ХС и ХС ЛПНП, и снижением уровня ХС ЛПВП, в то время как содержание общих триглицеридов (ТГ) соответствовало верхним пределам нормы

Следовательно, выявленные нами нарушения про- и антиоксидантной систем у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, объясняются активацией свободнорадикальных реакций (СРР), а изменения липопротеинового спектра крови - перекисной модификацией липопротеинов (ЛПНП), свидетельствующей о расстройствах клеточно-тканевого метаболизма, за счет чего и обеспечивается высокое содержание ХС и его эфиров в крови больных и их особая атерогенность, у больных ИБС, включенных в данное исследование Описанные нарушения зависели от клинической формы ИБС и тяжести состояния пациента и соответствовали данным литературы (Калинина Е В , Комиса-рова И А, Заславская Р М, и др, 2002, Капелько В И, 2003, Ланкин В 3 , Тиха-зе А К, Каминный А И , 2004, Boaz М, Smetana S , Weistein Т et al ,2000)

При проведении сравнительного анализа влияния эффективности различных вариантов терапии у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения на показатели ПОЛ и АОЗ клеток нами получены следующие результаты

Изменение показателей ПОЛ-АОЗ характеризовались статистически достоверным снижением концентрации МДА во всех 3-х функциональных группах, в динамике более выраженное после 3-х месяцев лечения, что является результатом улучшения аэробных процессов окисления в клетках тканей, в том числе в кардиомиоцитах и в условиях угнетения образования АФК

Однако у больных, принимавших традиционную терапию, интенсивность процессов липопероксидации была высокой Статистически достоверное снижение концентрации (р<0,001) МДА в крови у данной категории больных отмечалась только у пациентов с I ФК, в то время, как у больных II и III ФК дос-

товерных изменений в содержании продуктов ПОЛ-АОЗ в плазме крови выявлено не было

В отличие от этих данных, применение комплексной терапии с использованием АО Коэнзима С>10 и «К-(ЗЮ с Гинкго» в сочетании с предукталом МВ показало более выраженное статистически достоверное снижение конечного продукта ПОЛ - МДА, значения которого достигали таковых у лиц контрольной группы в 1-ой подгруппе - на 10%, во 2-ой подгруппе - на 33 % (р<0,001)

Соответственно, анализируя показатели ферментативной составляющей системы ПОЛ-АОЗ, нами вьивлено, что концентрация СОД у больных, принимающих традиционную терапию, статистически достоверно неизменялась после 1-го месяца достоверное повышение ее уровня (р<0,01) отмечалось по окончании курса лечения, т е спустя 3 месяца, в то время как активность ката-лазы не только достоверно повышалась как после 1-го, так и после 3-го месяца лечения, и превысила показатели таковой в группе больных, принимающих предуктал МВ При этом, практически не влияя на активность каталазы, пре-дуктал МВ вызывал статистически достоверное повышение активности СОД (р<0,001), концентрация которой приближалась к нормальным величинам На фоне повышения активности СОД по-видимому, происходило накопление в клетках перекисей водорода, которые и послужили причиной повышения активности каталазы

Таким образом, после проведенного курса лечения, традиционная терапия и терапия с использованием предуктала МВ, приводила к незначительному сдвигу в системе ПОЛ-АОЗ в пользу последней, за счет достоверного повышения каталазы - в I варианте исследования, и СОД - во II варианте Однако полного восстановления системы ПОЛ-АОЗ не произошло

Анализируя показатели системы АОЗ клеток у больных, принимающих ан-тиоксиданты, мы выявили достоверно более высокое повышение активности АО-ферментов

1 концентрация СОД повысилась в 1-ой подгруппе на 26,5%, во 2-ой подгруппе - на 60,5%,

2 активность каталазы повысилась соответственно на 26,9% в 1-ой подгруппе и 34,1% во 2-ой подгруппе

Таблица 1.

Данные сравнительной характеристики изменений показателей липидиого спектра крови у больных ИБС 1-Н-Ш группах на фоне проведенной терапии

Биохимический показатель Статистический показатель Контрольная группа (п=30) I группа II группа III группа

1-ая подгруппа 2-ая подгруппа

До леч >1 мес >3 мес До леч >1 мес >3 мес До леч >1 мес >3 мес До леч >1 мес >3 мес

Общ ХС М 5,9 6,5 65 6,2 6,6 6,0 5,7 6,6 6,3 5,9 6,5 5,7 5,2 0,02 0,001 2,9

т± 0 03 0,02 0,05 0,1 0,03 0,03 0,005 0,02 0,05 0,04 0,02 0,05

Р< - 0,001* >0,5" 0,01*** 0,001* 0,001" 0,001"* 0,001* 0,001" 0,001*" 0,001 0,001 3,0

Общ ТГ М 2,9 3,3 3,29 зд 3,27 3,1 2,9 3,31 3,1 2,7 3,2

т± 0,01 0,02 0,04 од 0,04 0,03 0,03 0,05 0,04 0,02 0,02 0,03 0,02 0,001

Р< - 0,001* 0,001" =0,1*** 0,001* 0,01" 0,001"* 0,001* 0,01" 0,001*" 0,001* 0,001

ХС лпвп М 1,12 0,64 0,65 0,7 0,7 0,81 0,97 4,4 4,15 3,43 0,76 0,87 1,0

т± 0,15 0,03 0,006 0,03 0,02 0,01 0,005 0,04 0,07 0,09 0,009 0,02 0,01

Р< - 0,001* 0,001" 0,01"* 0,01* 0,001" 0,001"* 0,001* 0,01" 0,001*" 0,02* 0,001 0,001

ХС лпнп М 3,47 4,38 4,36 4,19 4,42 3,7 3,1 8,5 7,8 5,78 4,42 3,7 3,1

т± 0,1 0,03 0,05 0,13 0,04 0,08 0,1 0,3 0,2 0,09 0,04 0,08 0,1

Р< - 0,01* 0,01" 0,01*** 0,001* 0,001" 0,001*" 0,001* =0,1" 0,001"* 0,01* 0,001 0,001

р<* - по сравнению с контрольной группой, р<** - по сравнению с группой до начала терапией, р<*** - после 1 месяца

Таблица 2.

Данные сравнительного анализа показателей ПОЛ — АОЗ после проведенной многокомпонентной

терапии в 1-П-Ш группах больных ИБС

Биохимический показатель Статистический показатель Контрольная группа (п=30) Традиционная терапия (I группа) Предуктал МВ (II группа) Комплексная терапия (III группа)

1-ая подгруппа 2-ая подгруппа

До леч >1 мес >3 мес До леч >1 мес >3 мес До леч >1 мес >3 мес До леч >1 мес >3 мес

МДА нмоль/г/Нв М 17,9 31,8 29,6 22,4 30,9 28,5 21,7 32,3 25,2 18,6 31,9 21,2 17,2

т± 0,17 0,51 0,44 0,62 0,53 0,32 0,12 0,48 0,69 0,31 0,50 0,6 0,25

Р< - 0,001 0,001 0,01 0,001 0,001 0,001 0,001* 0,001" 0,001*" 0,001* 0,001" 0,001"*

СОД (Ед/мг) М 2,54 0,89 0,92 0,98 0,89 0,92 1,15 0,905 1,7 2,05 0,902 2,06 2,35

ш± 0,22 0,04 0,12 0,08 0,04 0,03 0,05 0,03 0,8 0,02 0,02 0,4 0,55

Р< - 0,895 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001' 0,001" 0,001*** 0,001* 0,001" 0,001"*

Каталаза мкмоль/м/г М 230,9 172,5 185,5 199,8 176,6 185,8 190,5 178,6 198,6 226,7 179,2 209,5 240,4

т± 1,87 2Д4 1,17 1,36 2,15 2,34 2,19 2,25 2,48 1,08 2,18 1,44 1,61

Р< - 0,05 0,001 0,01 0,001 0,001 >0,5 0,001* 0,001" 0,01*** 0,001* 0,001" 0,01"*

р<* - по сравнению с контрольной группой, р<** - по сравнению с группой до начала терапии, р<*** - после 1 месяца

Таким образом, индуцирующее действие коэнзима Qio на антиокислительную активность каталазы позволило не только компенсировать ее снижение до лечения, но и преодолеть супрессию фермента, которая развивалась при действии одного предуктала MB Пониженная активность полностью восстановилась до контрольных показателей здоровых добровольцев при комплексной терапии предукталом MB и коэнзимом Q10, что привело к метаболическому удалению перекиси водорода и созданию условий для повышения активности СОД

Эффект действия развивался во времени и достигал максимума в конце 3-ей недели от начала терапии, т е, в динамике лечения очевидно произошла не только активация существующих в клетках тканей ферментов, но их синтез de novo

Корреляционный анализ, проведенный у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения для определения взаимосвязи показателей липопротеино-вого спектра крови с параметрами системы ПОЛ-АОЗ, показал, что между интенсивностью ПОЛ и концентрацией в плазме крови ХС в ЛПНП и ХС в ЛПВП имеется статистически достоверная прямая корреляционная связь (МДА и ХС ЛПВП г=0,71, р<0,01, МДА и ХС ЛПНП г=0,51, р<0,001) Следовательно, интенсивность процессов липопероксидации находятся в прямой зависимости от содержания в крови ХС в модифицированных ЛПНП и ХС ЛПВП, т е от патофизиологической основы развития ИБС, сопровождающейся развитием атеросклероза коронарных артерий

Анализ полученных данных влияния традиционной терапии на содержание липопротеиновых фракций крови у больных ИБС позволяет сделать вывод о недостаточной ее эффективности Нами не выявлены статистически достоверные изменения показателей липопротеинов крови на фоне традиционной терапии, в то время как, включение в терапию пруктала MB вызывало статистически достоверное снижение всех показателей липопротеинового спектра крови, которые приближались к показателям контрольной группы после 3-х месяцев лечения У больных III группы статистически достоверные изменения показателей отмечались как через месяц, так и спустя 3 месяца и приближались к контрольным цифрам после 1 го месяца лечения Таким образом, нормализация липидного спектра плазмы крови совпадало с эффективностью воздействия цитопротекивного препарата предуктала MB и антиоксиданта коэнзима Q10 и

коэнзима (^10 с Гинкго на процессы ПОЛ, что выражалось в статистически достоверном (р<0,001) снижении МДА и повышением активности ферментов антиокислительной защиты кардиомиоцитов

Изучение показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС стабильной стенокардии напряжения на фоне комбинированной терапии предукталом МВ и коэнзимом СЬо выявило достоверное уменьшение ОПСС (ДБ -10,1%), АД (ДБ -5,6%), КДР (Дй -4,0%), КДО (ДБ -8,0%), КСР (Д8 -2,8%), близко к достоверному - КСО (ДБ -8,4%)

Отмечена тенденция к уменьшению УО и МО, и увеличению ФВ (Д8 +2,0%) Уменьшение УО всегда сопровождалось уменьшением КДО ЛЖ На ЧСС, толщину МЖП и ЗСЛЖ прием комбинированной терапии практически не влиял Их изменения были менее выраженными

Улучшение диастолической функции ЛЖ под действием комбинированной терапии было умеренным и выражалось в некотором увеличении скорости пика Е, близком к достоверному увеличении 1УЯТ (ДБ -6,8%) и зарегистрировано у 68,9% больных, получавших комбинированную терапию

Рассматривая динамику функционального состояния правого желудочка (ПЖ) при лечении предукталом МВ и коэнзимом <310 отмечено уменьшение линейных размеров ПЖ (КДР ДБ -3,4%, КСР ДБ -3,7%), а также склонность к укорочению времени напряжения ПЖ, близкое к достоверному увеличению соотношения пиковых скоростей (ДБ +4,7%) и достоверному укорочение 1УЛТ (Дв -7,4%) Уменьшение КДР ПЖ отмечено у 58,9% больных, КСР - у 68,6%, Т пж - у 43,7%, улучшение диастолической функции ПЖ - у 69,7% больных Коронарный резерв в среднем увеличился на 8% - у больных, получающих сочетание предуктала МВ и коэнзима СЬ0 и на 11% - у больных, получающих комбинацию предуктала МВ и коэнзима С2ю с Гинкго

Таким образом, наблюдается положительная динамика сократительной функции левого и правого желудочков, которая статистически достоверно повышалась после 1 месяца терапии, причем более выраженная у пациентов, принимающих комбинацию предуктала МВ и коэнзима СЬо с Гинкго

Клиническая эффективность комбинированной терапии выражалась в снижении недельной частоты приступов стенокардии на 76,2% (с 7,5 до 1,79) Приступы стенокардии прекратились у 58% больных ИБС Среднее количество по-

требляемых таблеток нитроглицерина (нитраты пролонгированного действия) после 3-х месяцев лечения снизилось на 61%, а 48% больных их полностью отменили Из 21 больных ИБС, имевших при включении в исследование на ЭКГ покоя признаки ишемии миокарда к 1-му контрольному сроку (1 месяц) они исчезли у 7 больных (5 из которых получали коэнзим <310 с Гинкго), ко 2-му (3 месяца) - у 12 больных ИБС Побочные действия препаратов у больных включенных в исследование, не наблюдались (см таблицу 3 )

Таблица 3.

Эффективность применения комбинированной терапии предукталом МВ и антиоксидантами у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения на фоне традиционной терапии

№ Показатель эффективности До лечения После лечения

I гр Игр III гр I гр Игр III гр

1 Частота приступов стенокардии в неделю 5-7 5-10 5-10 1-5 1-5 1-3

2 Полное прекращение приступов - - - 5 12 17

3 Среднее кол-во таблеток НТ 12 12 10 7 5 3

4 Полная отмена НТ - - - - 12 17

5 ИБС стабильная стенокардия 1ФК ПФК ШФК 17 13 13 10 7 9 15 5 17 13 13 15 5 12 18

Оценка результатов лечения проводилась также самими пациентами при помощи русскоязычной версии общепринятого опросника БР-Зб Методика состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал Ответы на вопросы выражают в баллах от 0 до 100 Большее количество баллов соответствует лучшим результатам и более высокому уровню КЖ

В исследование включили 27больных ИБС с признаками ХСН, принимающих предуктал МВ и коэнзим (}10 В группу сравнения (7) вошли пациенты, страдающие стабильной стенокардией без признаков ХСН Контрольную группу составили 10 относительно здоровых лиц Установлено, что у больных ХСН значительно снижены все показатели КЖ, по сравнению с лицами кон-

трольной группы и группы сравнения Исключение составили показатели общего психического здоровья (МН) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (КЕ) Данные показатели приближались к таковым у здоровых лиц

При сравнении показателей КЖ больных ХСН с больными ИБС без признаков ХСН выявлены ряд особенностей характеризующих их субъективную удовлетворенность жизнью При этом больные с ХСН отличаются от группы сравнения более низкой способностью к физическому функционированию (РБ), большей выраженностью негативного влияния эмоционального и физического состояния на выполнение будничной деятельности (ЛР), более низкой оценкой общего физического (ОН) и более высокой оценкой своего психического здоровья (МН)

При повторном исследовании качества жизни у больных с ХСН, проводимого после окончания курса терапии (спустя 3 месяца) клиническим данным в полной мере соответствовали количественные изменения показателей КЖ

На фоне терапии предукталом МВ и коэнзимом (^10 больные с ХСН отмечали существенное улучшение самочувствия Особо следует отметить значительное уменьшение чувства слабости, уменьшение одышки, субъективное впечатление об улучшении переносимости физических нагрузок, уменьшение субъективной выраженности болевого синдрома, повышение социальной активности, энергичности, улучшение способности к физическому функционированию, психического состояния и общей оценки здоровья

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности использования кардиопротекивного препарата предуктала МВ в сочетании с антиоксидантом мембранотропного действия коэнзима <310 Методика БР-Зб позволяет изучить динамику показателей КЖ больных ИБС с ХСН и может использоваться в комплексе с традиционными методами исследования для оценки эффективности терапии

ВЫВОДЫ

1 У всех больных ИБС выявлены нарушения липопротеинового спектра крови, характеризующиеся преобладанием атерогенных липопротеинов -ЛПНП, снижением содержания холестерина в ЛПВП, повышением уровня общего холестерина и коэффициента атерогенности

2 Изменения липопротеинового состава плазмы крови больных ИБС сопровождались активацией процессов перекисного окисления липидов, повышением концентрации в плазме крови малонового диальдегида, а также угнетением активности ферментов антиокислительной системы - супероксиддисмутазы и каталазы

3 У больных ИБС на фоне традиционной терапии сохраняется дисбаланс окислительно-востановительных процессов, хотя уровень малонового диальдегида несколько понижался, традиционная терапия не оказала существенного влияния на содержание атерогенных липопротеинов, что позволяет сделать вывод о недостаточной ее эффективности

4 Включение предуктала МВ в схему лечения больных ИБС привело к достоверному повышению активности супероксиддисмутазы, в то время как активность каталазы практически не изменялась На фоне применения предуктала МВ достоверно снизились уровень общего холестерина и уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, что говорит о протективном действии препарата не только на кардиомиоциты, но возможно, и гепатоциты в том числе

5 Использование Коэнзима <3ю существенно повышает мембранотропный эффект предуктала МВ, благодаря активации антиоксидантных регуляторных систем, за счет сбалансированного повышения антиокислительной системы больных ИБС и снижения уровня окислительного стресса, развивающегося при ишемии, что позволяет сделать заключение о перспективности использования данной комплексной терапии у больных ИБС стабильной стенокардией в условиях поликлиники в качестве первичной и вторичной профилактики

6 Комбинированная терапия предукталом МВ и коэнзимом С^ю улучшает качество жизни больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью по большинству параметров, методики ЭГ - 36

Рис.1. Патофизиологические механизмы развития ИБС и атеросклероза коронарных сосудов на фоне активации процессов ПОЛ и угнетении АОЗ клеток у больных с сердечной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Внести в диагностический алгоритм ИБС определение концентрации параметров системы ПОЛ - АОЗ в совокупности с показателями липидного спектра крови, так как это дает более полное представление о механизмах функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС

2 Включать в комплексную терапию больным ИБС, стабильной стенокардией, II - III ФК антиоксидант коэнзим СЫ или «Коэнзим С>ю с Гинкго» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-х месяцев в сочетании с предукталом МВ по 35 мг 2 раза в день Данную терапию проводить 3 раза в год

3 Использование антиоксиданта коэнзима (необходимо с целью профилактики ИБС, так как, являясь «ловушкой перекисных радикалов», данный препарат способствует сохранению запасов адениннуклеотидов, за счет чего идет восстановление концентрации АТФ и улучшается сократительная функция миокарда

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дзугкоева Ф С , Гатагонова Т М, Лолаева А Т Состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у больных ишемической болезнью сердца на фоне комбинированной терапии с применением антиок-сидантов // Сборник научных трудов - Владикавказ - 2006 - №4 - С -301306

2 Лолаева А Т, Дзугкоева Ф С , Гатагонова Т М Перекисное окисление липидов и антиокислительная защита клеток у больных с ишемической болезнью сердца при комбинированной терапии триметазидином и Коэнзимом (Зю // Труды молодых ученых Российская академия наук Владикавказский научный центр - 2006 - №4 - С 112-116

3 Гатагонова Т М, Дзугкоева Ф С, Лолаева А Т Качество жизни больных с ишемической болезнью сердца на фоне комбинированной терапии предукталом МВ и Коэнзимом <3ю // Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий Материалы VI Международной конференции -Владикавказ -2007 -С 331-333

4 Лолаева А Т Эффективность применения комплексной терапии у больных ИБС с использованием природного антиоксиданта Коэнзима (2ю и предук-тала МВ // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.ХУ. -№2.-С. 161-162.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - антиоксиданты АФК - активные формы кислорода ИБС - ишемическая болезнь сердца КСР - конечно-систолический размер КДР - конечно-диастолический размер КСО - конечно-систолический объем КДО - конечно-диастолический объем ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПВП - липопротеины высокой плотности МДА - малоновый диальдегид МЖП - межжелудочковая перегородка МО - минутный объем

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СРО - свободно-радикальное окисление

У О - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФЛ - фосфолипиды

ФУ - фракция укорочения

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений ТГ - триглицериды

Т - период напряжения правого желудочка

IVRT - время изоволюметрического расслабления миокарда

VE/VA - соотношение пиковых скоростей раннего и позднего кровенаполнения

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 09 07 2008г Тираж 100 экз Формат издания 60 х 90 уел печ л 1,0 Заказ № 59

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему занимают первое место среди причин инвалидизации и гибели человека, являются причиной повторных госпитализаций, требующих больших материальных затрат. Расходы на лечение в развитых странах мира составляют около 1% от общего бюджета здравоохранения (Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2006).

Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и летальности от болезней сердечно-сосудистой системы в значительной мере определяется широкой распространенностью различных форм патологии сердца и, прежде всего ИБС. В промышленно развитых странах 15 — 20% взрослого населения страдают ИБС, являясь причиной смерти у 2/3 пациентов, умерших от ССЗ. Около половины больных, страдающих этими болезнями, становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. Постоянно увеличивается заболеваемость и смертность от ССЗ среди молодого населения - до 35 лет (Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев и др., 2003), включая жителей сельской местности.

Основные факторы риска, способствующие высокой заболеваемости сердечно — сосудистой патологией это: повторные и затяжные стрессорные ситуации, хроническая гиподинамия, интоксикация алкоголем, курение, избыток чая, кофе и других «бытовых допингов», некачественное и несбалансированное питание, переедание и ожирение. Всего известно не менее 50 факторов риска, существенно влияющих на возникновение кардиоваскуляр-ной патологии.

По определению экспертов ВОЗ, ИБС - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Морфологической основой ИБС, как правило, является атеросклероз (АС) коронарных артерий, однако патогенез ишемии миокарда сложен и до конца не изучен (Гуревич B.C., 2006).

Основным патологическим феноменом атеросклеротического поражения артерий любой локализации является ишемия органов и тканей, которая служит фактором, определяющим клиническую картину и нозологическую форму поражения. Среди ишемических синдромов самыми распространенными являются: ИБС, хроническая цереброваскулярная недостаточность (ХЦВН) вследствие атеросклеротического поражения экстра — и интракрани-альных артерий, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (НК).

По частоте и медико-социальной значимости на 1-ом месте находится атеросклероз коронарных артерий, являющийся причиной ИБС в 95% случаев. Вопросам диагностики и лечения ИБС, церебрального и периферического атеросклеротического поражения посвящена обширная литература по кардиологии, неврологии и сосудистой хирургии. Однако многочисленные клинические и патологические наблюдения свидетельствуют, что избирательное поражение какой - либо одной сосудистой области является скорее исключением, чем правилом.

По данным разных авторов, сочетанный атеросклероз коронарных и мозговых артерий встречается в 20 — 40% случаев и в 16 — 90%случаев — периферических артерий (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998). У 15 - 40% больных выявляется скрытая коронарная недостаточность и у 12 - 20% - латентное нарушение периферического кровообращения.

В многочисленных исследованиях, направленных на изучение патогенеза ангиопатий на экспериментальном и клиническом материале было установлено, что одним из самых распространенных ответов биологических мембран является активация липолитических ферментов и процессов перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) в миокарде при ее ишемии.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется-четкое-соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, функции клеток миокарда. Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода кардиомиоцитам и потребностью в нем, в результате чего возникают нарушения перфузии миокарда и его ишемия. В обычных условиях основными субстратами для выработки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты (СЖК), обеспечивающие от 60 до 80% синтеза АТФ, и глюкоза (20 - 40% синтеза ATO)(Lopaschuk G., Stanley W.,1997).

Важно отметить, что хотя при «сгорании» молекулы СЖК синтезируется большее количество молекул АТФ, чем при расщеплении глюкозы, метаболизм СЖК является менее «эффективным», так как требует для образования эквивалентного количества АТФ на 10% больше кислорода (Жарова Е.А., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др., 2002; Kantor P.F., Lucien A., Kozar R. Et. Al., 2000).

Недостаток кислорода приводит к изменениям метаболизма кардио-миоцитов. Кислород, необходимый организму для функционирования дыхательной цепи, становится одновременно токсичным веществом. В клетках сердечной мышцы образуются активные формы кислорода (АФК) — супероксидный анион-радикала (О 2), гидроксил-радикал (НО*), оксид азота (NO'), а также потенциальные эндогенные прооксиданты, такие, как пероксид водорода - Н2О2, синглентный кислород - 1 О', гипохлорная кислота — НСЮ, пе-роксинитрит - ONO2 и др., которые инициируют СРО и образование первичных и вторичных продуктов ПОЛ: гидроперекисей (ГП), диеновых конъюга-тов (ДК), малонового диальдегида (МДА) и др. Эти метаболиты, особенно МДА, могут послужить причиной повреждения мембраны кардиомиоцитов при ишемии (реперфузии), а также разобщающим фактором между биологическим окислением и окислительным фосфорилированием, в результате чего угнетается энергообразование и прогрессирует гипоксия (Ланкин В.З., Тихазе А.К., Каминный А.И., Беленков Ю.Н., 2004).

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза-АТФ приводят-сначала к диастолической, а-затем к систолической дисфункции миокарда, электрофизиологическим нарушениям (выражающимся в изменениях сегмента ST и зубца Т на ЭКГ) и лишь потом к возникновению болей в грудной клетке. Данная последовательность получила название ишемического каскада» (Sellier P. et.al., 2001). Очевидно, что стенокардия представляет собой его конечный этап, по сути «верхушку айсберга», в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

Традиционные принципы лечения ИБС, в частности стабильной стенокардии напряжения направлены на ликвидацию приступа ангинозной боли и предотвращение ее появления путем применения антиангинальных, или ан-тиишемических средств. Они либо улучшают коронарное кровообращение, либо воздействуют на метаболизм миокарда, уменьшая потребность миокарда в кислороде, либо одновременно влияют на обоих уровнях, приводя к относительному соответствию кровоснабжение миокарда с его потребностями в кислороде (Гуревич B.C., 2006; Klein W., 2001).

Но имеющиеся на сегодня данные убеждают в недостаточной эффективности лечения стенокардии традиционным подходом, основанным на комбинации антиангинальных средств «гемодинамического» действия. Следовательно, необходим поиск новых путей лечения данного заболевания, основанных на применении лекарственных средств с принципиально иным механизмом действия. Одним из таких подходов является использование так называемых миокардиальных цитопротекторов (Арльт А.В., 2007; И. Фомина, 3. Георгадзе, и др., 2001).

Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в частности с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный метаболизм. К ним относят препараты, получившие название «миокардиальных цитопротекторов»: триметазидин, ранолазин, этомоксир, дихлорацетат, L-карнитин. Из них только триметазидин является препаратом с доказанной в-рандомизированных испытаниях-антиангинальной эффективностью, точно известным механизмом действия.

Несмотря на расширяющийся арсенал фармакологических средств, одной из актуальных задач современной кардиологии является использование антиоксидантов в комплексной терапии ИБС. Регулярный прием препаратов, содержащих витаминные антиоксиданты и антиоксидантные элементы, должен быть вполне оправданным при первичной и вторичной профилактике ИБС и атеросклероза и может быть рекомендован как доступное и достаточно надежное средство предотвращения гипоантиоксидантемии и гиперлипо-пероксидемии, как факторов прогрессирования атеросклероза.

Перспективным по данным литературы и недостаточно изученным является использование природного антиоксиданта Коэнзима Qio в сочетании с цитопротектором предукталом MB.

Цель исследования - изучение влияния коэнзима Qio и предуктала MB, на активность про - и антиоксидантной системы, липопротеиновый спектр крови, функциональное состояние миокарда, а также патогенетическое обоснование использования данных препаратов в лечении больных ИБС.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ показателей активности про — и антиоксидантной системы и липидного спектра плазмы крови у больных ИБС, стабильной стенокардией.

2. Изучить эффективность комплексного лечения предукталом MB и Ко-энзимом Qio, основанное на патогенетической роли липидного обмена, интенсивности ПОЛ и активности АОЗ.

3. Оценить влияние триметазидина (предуктала MB) и Коэнзима Qio при стабильной стенокардии на гемодинамические показатели (ситемный и коронарный кровоток), физическую работоспособность и резервные возможности ссс. 4. Изучить динамику показателей-качества жизни^ больных на фоне комплексной терапии предукталом и коэнзимом Q10.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ данных про- и антиоксидантного статуса у пациентов с хронической ИБС различной степени тяжестии и постинфарктным коронарокардиосклерозом, а также показателей липидного спектра плазмы крови и показателей системного и коронарного кровотока. Разработана и использована патогенетически обоснованная терапия триметазидином (предукталом MB) и Коэнзимом Qio, что позволило оптимизировать традиционные методы лечения больных ИБС, стабильной стенокардией.

Научно-практическая значимость работы. Результаты настоящего исследования имеют научно-практическое значение. Подтверждены патогенетические механизмы прогрессировать ишемии миокарда и, как следствие, ишемической болезни сердца у больных стабильной стенокардией. Показано, что в основе данных механизмов лежат процессы накопления продуктов переокисления в крови и мембранах клеток эритроцитов, что косвенно указывает на повреждение миокарда и липопротеинов плазмы крови продуктами ПОЛ. На основе полученных данных разработана патогенетически обоснованная терапия с применением предуктала MB и антиоксидантов с мембра-нотропным эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Включение в комплексную терапию больных ИБС, стабильной стенокардией предуктала MB и коэнзима Qio сопровождается нормолизацией показателей системы ПОЛ - АОЗ.

2. Использование комбинированной терапии предукталом MB и коэнзимом Qio способствует коррекции гемодинамических показателей и липидного спектра крови у больных ИБС, стабильной стенокардией.

3. Комбинированная терапия предукталом MB и коэнзимом Qio приводит к уменьшению количества ангинозных приступов и улучшению качества жизни больных ИБС, стабильной стенокардией.

Апробация диссертациипроведенана межкафедральной конференции сотрудников кафедры патологической физиологии, биохимии, госпитальной и поликлинической терапии, кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинекая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», сотрудников кардиологического отделения РКБ г. Владикавказа.

Основные положения диссертационного исследования обсуждены и доложены на VI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (г.Владикавказ, 28-30 мая 2007г) и на межкафедральных конференциях.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе в рекомендованном ВАК Минобразования РФ рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах, включая библиографию. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы изложения результатов исследования и их обсуждений, заключения, общих выводов, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 238 источников литературы, из них 65 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 31 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных ИБС выявлены нарушения липопротеинового спектра крови, характеризующиеся преобладанием атерогенных липопротеинов — ЛПНП, снижением содержания ХС в ЛПВП, повышением уровня общего ХС и коэффициента атерогенности.

2. Изменения липопротеинового состава плазмы крови больных ИБС сопровождались активацией процессов ПОЛ, повышением концентрации в плазме крови МДА, а также угентением активности ферментов АОС: СОД и каталазы.

3. У больных ИБС на фоне традиционной терапии сохраняется дисбаланс окислительно-востановительных процессов, хотя уровень МДА несколько понижался; традиционная терапия не оказала существенного влияния на содержание атерогенных липопротеинов, что позволяет сделать вывод о недостаточной ее эффективности.

4. Включение предуктала MB в схему лечения больных ИБС привело к достоверному повышению активности СОД, в то время как активность каталазы практически не изменялась. На фоне применения предуктала MB достоверно снизились уровень общего холестерина и уровень холестерина липо-протеидов низкой плотности, что говорит о протективном действии препарата не только на кардиомиоциты, но возможно, и гепатоциты в том числе.

5. Использование Коэнзима Qio существенно повышает мембранотроп-ный эффект предуктала MB, благодаря активации антиоксидантных регуля-торных систем, за счет сбалансированного повышения АОС больных ИБС и снижения уровня окислительного стресса, развивающегося при ишемии, что позволяет сделать заключение о перспективности использования данной комплексной терапии у больных ИБС стабильной стенокардией в условиях поликлиники в качестве первичной и вторичной профилактики.

6. Комбинированная терапия предукталом MB и коэнзимом Qi0 улучшает качество жизни больных ИБС с ХСН по большинству параметров, методики SF — 36, которая может использоваться в комплексе с традиционными методами исследования для оценки эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внести в диагностический алгоритм ИБС определение концентрации параметров системы ПОЛ - АОЗ в совокупности с показателями ли-пидного спектра крови, так как это дает более полное представление о механизмах функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС.

2. Включать в комплексную терапию больным ИБС, стабильной стенокардией, II - III ФК антиоксидант коэнзим Qio или «Коэнзим Qio с Гинкго» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-х месяцев в сочетании с предукталом MB по 35 мг 2 раза в день. Данную терапию проводить 3 раза в год.

3. Использование антиоксиданта коэнзима Qio необходимо с целью профилактики ИБС, так как, являясь «ловушкой перекисных радикалов», данный препарат способствует сохранению запасов адениннуклеоти-дов, за счет чего идет восстановление концентрации АТФ и улучшается сократительная функция миокарда.