Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-патофизиологический анализ эффективности эндоскопического введения "Аллопланта" в лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патофизиологический анализ эффективности эндоскопического введения "Аллопланта" в лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки
На правах рукописи
ПОБЕРЕЖНАЯ НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА
КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙАНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
ВВЕДЕНИЯ «АЛЛОПЛАНТА» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.27 -хирургия 14.00.16 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск-2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации", Государственном образовательном учреждении Челябинская государственная медицинская академия и в Государственном учреждении "Челябинский государственный институт лазерной хирургии".
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Совцов Сергей Александрович
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Пышкнн Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич
Ведущая организация: Башкирский государственный медицинский университет
Защита состоится «__»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации".
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор В.Ф. Долгушина
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Улучшение результатов лечения больших и гигантских язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки непосредственно зависит от патогенетически ориентированного воздействия на процессы репаративной регенерации, внедрения методов прямого фармакологического воздействия на них с помощью эндоскопической техники (Воробьев В.П. и соавт., 1991; Майоров В.М., Степанян Б.Г., 1995; Преображенский В.А. и соавт., 1996; Панцырев Ю.М., 2000; Ciopala M., Kalacinski J., Novae R, 1997; Coppeell M, 1996). Анализ нарушения репаративной регенерации больших и гигантских язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки находится на стадии накопления новых данных о характере изменения баланса процессов программированной клеточной смерти и пролиферации эпителия при язвенной болезни. Спектр фармакологических препаратов и биоматериалов, оказывающих эффект на процессы репарации при эндоскопическом введении в область язвенного дефекта, чрезвычайно узок. На сегодня имеются единичные работы в этой области, что и определило направление специального исследования процессов репаративной регенерации ее коррекции при больших и гигантских язвах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопического введения биоматериала «Аллоплант». Препарат разработан во Всероссийском Центре глазной и пластической хирургии г. Уфа, его получают из соединительнотканных образований трупного материала Этот биоматериал применяется в настоящее время в практике хирургической офтальмологии, а также в гепатологии, травматологии для стимуляции процессов регенерации эпителиальных тканей, гепатоцитов и костеобразования. Имеются работы (Зарипов Ш. А.,1998, Муслимов С.А.Д000, Даутов С.Б.,2000), в которых «Аллоплант» применялся при эндоскопическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Авторами отмечен хороший клинический эффект, более быстрое заживление и эпителизация язвенных дефектов. В цитированных работах эффект эндоскопического введения препарата на процессы проРОС. НАЦИОНАЛWtlAs'l БИБЛИОТЕКА }
лиферации и апоптозаэпителиоцитов при больших и гигантских язвах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также его непосредственное действие на иммуноциты и иммуные белки в условиях in vitro не изучались. Вместе с тем известно, что гликоза-миногликаны значительно усиливают действие факторов роста и проведение цитокиновых сигналов в клетки-мишени, что может лежать в основе позитивного действия «Аллопланта» на процессы репарации слизистых мембран. Указанные предпосылки послужили основанием для целенаправленного изучения прямых эффектов «Аллопланта» на иммунные клетки и белки в условиях in vitro, анализа клинических результатов его эндоскопического применения при больших и гигантских язвах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и действия на баланс процессов пролиферации и апоптозаэпителиоцитов.
Целью исследования является клинико-патофизиологическое обоснование эффективности эндоскопического метода в комплексном лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».
Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить действие «Аллопланта» на иммуноциты и систему комплемента в условиях in vitro.
2. Изучить характер и динамику морфологических изменений в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с большими и гигантскими язвами до и после эндоскопического лечения «Аллоплантом».
3. Оценить клиническую эффективность эндоскопического применения «Аллопланта» в комплексном лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна исследования. Впервые в условиях in vitro проведено исследование действия «Аллопланта» экспрессию маркеров ранней и поздней активации и апоптозалимфоцитов, на адгезивные свойства лейкоцитов доноров. Выявлено, что «Аллоплант»,
усиливает экспрессию маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов, ограничивает процессы их программированной клеточной смерти, оказывает прямое усиливающее действие на адгезивные процессы лейкоцитов без стимуляции «респираторного взрыва» этих клеток. Установлено снижение общей активности провоспалительной системы комплемента под влиянием «Аллопланта».
Впервые у пациентов с большими и гигантскими язвами до и после введения «Аллопланта» оценен баланс процессов апоптоза и пролиферативной активности клеточных элементов в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в уточнении механизмов позитивного действия «Аллопланта» на процессы репарации язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих большие и гигантсхие размеры, внедрении эндоскопического введения препарата в комплексном лечении таких язв. Установлено, что Аллоплант» оказывает нормализующее действие на баланс процессов пролиферации и апоптоза различных клеток: эпителиоцитов в условиях репаративной регенерации и лимфоцитов здоровых доноров при воздействии на клетки препарата в условиях in vitro.
Показано, что включение местного эндоскопического лечения «Аллоплантом» в комплексную терапию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки снижает сроки эпителизации язвенных дефектов больших и гигантских размеров.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопическое местное введение «Аллопланта» при больших и гигантских язвах слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки стимулирует репаративную регенерацию, нормализуя баланс процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов.
2. Эндоскопическое лечение больших и гигантских язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением «Аллопланта» существенно уменьшает сроки эпителизации язвенных дефектов и может применяться в комплексном лечений заболевания.
Внедрение результатов; Результаты работы внедрены в практику эндоскопического отделения ГКБ№3 г. Челябинска. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях со слушагелями курсов усовершенствования Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы представлены: на 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на 18 всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология человека» (Геленджик, 2002), на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003), на заседании Областного хирургического общества (Челябинск, 2003). По материалам работы опубликовано 9 печатных работ в местной и центральной печати. Получено свидетельство на рационализаторское предложение №518 от 16.10.2000г.
Структура и объем работы. Работа изложена на 119 печатных страницах, иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками, 2 графиками и 1 схемой. Состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе эндоскопического терапевтического и хирургических отделений муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы №3 г. Челябинска, на кафедре хирургии и эндоскопии Уральского государственного медицинской академии дополнительного образования. Всего было обследовано 145 человек, из них 125 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения с большими и гигантскими язвами и 20 условно здоровых лиц. Возраст обследуемых от 30 до 60 лет, средний возраст больных с язвенными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 48,76±0,69. Мужчин было 95, женщин -30 человек.
Все пациенты в зависимости от назначенного лечения были разделены на 2 группы: получавших стандартную базисную терапию (95 человек) и группу, получавших комплексную терапию с включением эндоскопического введения препарата «Аллоплант» (30 человек). Больные обеих групп были обследованы стандартными клиническими, лабораторными, инструментальными и морфологическими методами, согласно современному протоколу.
Кроме того, у 10 больных проведена морфологическая оценка процессов пролиферации и апоптозаэпителиоцитов до, и после лечения Аллоплантом больших и гиганских язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот раздел работы был выполнен на базе морфологической лаборатории Челябинского государственного института лазерной хирургии.*
Также проведено исследование иммунотропных эффектов Ал-лопланта в условиях in vitro у 20 условно здоровых лиц.
В работе использовались методы исследования, представленные в таблице № 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее исследование было включено 125 больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в фазе обострения, имеющие большие и гигантские язвы, ассоциированные с Helicobacter pylori. Ранее всем больным проводилось стандартная противоязвенная терапия, эндоскопического лечения больные не получали.
Клиническая картина у обследуемых больных с большими и гигантскими язвами характеризовалась типичными для избранной патологии проявлениями болевого синдрома, характерной локализацией болей, сезонностью, диспептическими явлениями. Заболевания имели хроническое течение, циклический, рецидивирующий характер, с частотой рецидивов от 1 до 3 раз в год. Больные с атипичными проявлениями язвенной болезни не включались в выборку. Длительность заболевания в среднем составила года.
* За помощь в проведении морфологических исследований выражаем искреннюю благодарность руководителю отдела фундаментальных исследований ЧГИЛХ профессору Гиниатуллину Р. У.
' Таблица №1
___Методы исследования, использованные в работе___
1. Клинические методы: сбор аЯамнеза, жалоб больного, физикальное исследование._-_;_. ■ ■_
2. рбщепринятые лабораторные методы: общий анализ крови, мочи, копро-грамма, биохимический анализ крови, определение белковых фракций, исследования.________
3. Инструментальные:
- Эзофагофиброгастродуоденоскопия гастроскопами фирмы Olympus (Япония)
- Внутри-Желудочная РН - метрия аппаратом Digitrapper МК-3 (Швеция)
- Рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Ультразвуковое исследование на аппаратах фирмы ALOKA 500, 4000 (Япония).______
4. Морфологические методы:
- Стандартные морфологические методы с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином по Ван Гизону
- Окраска 0,1% водным раствором метиленового голубого для выявления Helicobacter pylori и другой микрофлоры с оценкой степени обсеменен-ности
- Оценка выраженности воспаления по степени инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцитами.
- Выявление гликозаминогликанов и гликопротеинов с помощью альцианового синего и ШИК - реакции.
- Метод непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к ядерной ДНК ("RD Systems") для выявления апоптоза эпите-лиоцитов
- Метод непрямой иммунофлюоресценции с антителами к антигену ядер продиферирующих клеток - Ki-67 ("Sigma")
- Морфометрическое исследование: с помощью компьютеризированной системы анализа цветных изображений "ДиаМорф".___
5. Иммунологические методы:
- Метод по A. Boyum (1961) для выделения мононуклеаров.
- Окраска 0,2% трипановым синим для оценки жизнеспособности клеток.
- Метод непрямой иммунофлюоресценции для определение популяций лимфоцитов крови с маркерами позитивной (CD25, HLA-DR, CD-71) и негативной активации (CD95)
- Морфологическая оценка апоптоза лимфоцитов с помощью прижизненной окраски люминесцирующим красителем Hoechst 33342 (Boehringer Monnheim)
' - НСТ-тест: спонтанный и индуцированный «Аллоплантом» вариант (Park et al.,1968; ME. Виксман и А.Н.Маянский, 1977).
- Оценка адгезивных свойств нейтрофилов (А.Ф. Блюгер и соавт., 1980).
- Оценка общей активности комплемента в сыворотке крови по 50% гемолизу (Л. С. Резникова 1967, Е. Кэбот и М Майер, 1968).
- Уровень активности компонентов С1-С5 комплемента (А.П. Красиль-__ников.и соавт.1984, S.Tanaka. et al., 1986)___
6. Стандартные методы вариационной статистики, корреляционный анализ. Расчеты проводили с использованием программы Statistica, 2000.___
Всем больным при поступлении проводилось эндоскопическое обследование. Результаты его приведены в таблице №2.
Таблица №2
Распределение больных с ЯБЖ и ЯБДК по данным ЭФГДС
Показатели ЯБЖ ЯБ ДК
Абс. число больных % Абс. число больных % •
1. Локализация: В/3 тела желудка 27 ' 44,26
С/3 тела желудка 10 16,39
Н/3 тела желудка 7 11,47
Антральный отдел 17 27,86
Всего 61 100
2. Верхняя стенка 28 45,9 11 17,18
Нижняя стенка 4 6,55 12 18,75
Передняя стенка 6 9,83 25 39,06
Задняя стенка 23 37,7 16 25
Всего 61 100 64 100
3.Размер: Большие 55 90,16 44 68,75
Гигантские 6 9,8 20 • 31,25
Всего 61 100 64 100
Большие язвенные дефекты слизистой оболочки желудка (2,03,0 см) выявлены у 55 больных (90,16%), а гигантские (более 3,0) см у 6 больных (9,8%). Анализ результатов показал, что наиболее часто эти язвенные дефекты в желудке у обследуемых пациентов локализовались в верхней трети тела желудка-у 27 больных (44,26%) и в антральном отделе-у 17 человек (27,86%). Часто встречались большие и гигантские язвы на малой кривизне—у 28 больных (45,9%) и на задней стенке-у 23 больных (37,7%). В луковице двенадцатиперстной кишки большие (1,3-1,9 см) язвенные дефекты установлены у 44 больных (68,75%), гигантские (более 2,0 см) у 20 больных (31,25%). По локализации язвенные дефекты чаще определялись на передней стенке-у25 больных (39,06%) и зад ней стенке-у 16 больных (25%).
У всех больных, по данным ЭФГДС, язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были одинрч-ными.
При проведении эндоскопического обследования у больных язвенной болезнью была выявлена сопутствующая патология эзофаго-гастро-дуоденальной зоны. На первом месте по частоте встречаются гастриты - у 51 больного (40,8%) и дуодениты - у 38 больных (30,4%). Гастродуодениты наблюдались у 33 больных (26,4%). Эзо-фагит-у 19 больных(15,2%). Недостаточность розетки кардии вы-явленау 10 бальных (8%). Эрозивные поражения выявлены у 11 больных (8,8%), острые язвы выявлены у 6 больных (4,8%) с ЯБЖ. Дуо-дено-гастральный рефлюкс - у 3 больных (2,4%).
Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без признаков стеноза наблюдалась у 14 больных (11,2%).
При поступлении у 23 больных (18,4%) с ЯБЖ и у 16 больных (12,8%) с ЯБДК наблюдались кровотечения различной степени интенсивности (1 Б, 2 А и 2Б по Forrest).
В соответствии с целями и задачами исследования наряду с клинико-инструментальными методами проведено морфологическое и морфометрическое изучение биоптагов для оценки процессов пролиферации и программированной клеточной гибели эпителиоцитов в области больших и гигантских язвенных дефектов.
Материалом для морфологического и морфометрического исследования служили 30 биоптатов, полученных при эндоскопическом обследовании, из них 15 биоптагов получено из краев язв желудка и 15 получено из краев язв двенадцатиперстной кишки. Результаты гистологического исследования подтвердили наличие морфологических признаков воспаления. При гистологическом исследовании на поверхности слизистой оболочки желудка в краях язвы обнаруживалась слизь с примесью фибрина, лейкоцитов и некротических масс. У 3 больных отмечалась картина поверхностного активного, у 2 -атрофического гастрита, в том числе с перестройкой эпителия. Наблюдалась диффузная инфильтрация эпителиального пласта и собственной пластинки полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами. Стромасобственной пластинки отечна, с полнокровными сосудами. Местами определялись диапедезные кровоизлияния в субэпителиальной зоне, отмечалось склерозирование и мукоидное набуха-
и
ние стенок некоторых сосудов. Базальная мембрана эпителия была неравномерно утолщена, местами фрагментирована. Обнаруживались эрозии, покрытые слоем разрушающихся нейтрофилов. В переульце-розной области у всех больных выявлялись Helicobacter pylori, которые располагались в слизи, покрывающей эпителий, имели чаще палочковидную форму. Степень колонизации варьировала от слабой до высокой.
В крае язвы луковицы двенадцатиперстной кишки выявлялись некротические изменения и лейкоцитарная инфильтрация, а в пере-ульцерозной области наблюдалось обострение хронического дуоденита. При этом у 2 больных Helicobacter pylori были обнаружены в крае язвенного дефекта при атрофическом дуодените с явлениями желудочной метаплазии эпителия. Степень обсемененности была средней или слабой. У 3 больных отмечались микроэрозии. При морфологическом исследовании дуоденобиоптатов, полученных из краев язвы и переульцерозной области, отмечались характерные для воспаления изменения, сходные с таковыми при язве желудка.
Морфометрическое исследование биоптатов у больных при первичном исследовании показало выраженность клеточной плотности инфильтрата(с ЯБЖ 840,4±17,7 и ЯБДК 859,8±49,4), повышенноесо-держаниелимфоцитов (517,6±37,1 сЯБЖи615,8±19,1 сЯБДК),нейтрофилов (234,4±22,4 с ЯБЖ и 225,4±17,7 с ЯБДК), превалирование эпителиоцитов с морфологическими признаками апоптоза (62,8±3,4 с ЯБЖ и 56,4±3,6с ЯБДК) над числом пролиферирующих клеток приблизительно в 2,5 раза (27,0±3,0 с ЯБЖ и 21,8± 1,9 • сЯБДК). Получен -ные нами данные о нарушении баланса процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов при больших и гигантских язвах совпадают с результатами исследования В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной (2002), которые также нашли более высокий индекс апоптоза в сравнении с индексом пролиферации клеток слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенных поражениях. Наличие выраженных дефектов репаративной регенерации эпителиоцитов при больших и гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки является основанием для поисков методов лекарственной стимуляции пролифератив-
ных процессов и торможения процессов апоптоза.
Всем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, включенных в исследование, проводилась традиционная трехкомпонентная терапия, включающая различные сочетания следующих препаратов в адекватных дозировках: метронидазол и антибиотики (кларитромицин,тетрациклин, амоксициклин); препараты, угнетающие секрецию, такие как антагонисты Н2- рецепторов гистамина и ингибиторы протоновой помпы (омепразол, ранитидин или фамотидин); гастроцитопротекторы для повышения резистентности слизистой оболочки желудка или цитопротекторы образующие защитную пленку. При необходимости назначали препарагы, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмолитики и транквилизаторы.
Часть пациентов (95 человек, из них мужчин 72, женщин 23), составивших группу сравнения, получала только стандартную терапию. Другая часть больных (30 человек, из них мужчин 23, женщин 7), составивших основную группу обследования, получала комплексную терапию с дополнительным включением эндоскопического введения препарата «Аллоплант». Группы были сопоставимы по полу (мужчин в группе сравнения было 75,8% женщин-24Д%, в основной группе мужчин было 76,9%, женщин-23,4%), по возрасту (средний возраст в группе сравнения - лет, в основной группе -
48,7±0,78 лет), по характеру патологии (в группе сравнения больных с ЯБЖ было 50%, в основной группе - 43 %, соответственно с ЯБДК в группе сравнения было около 49%, а в основной группе - 56 %).
Эндоскопическое лечение в основной группе проводилось на фоне стандартной терапии и включало введение «Аллопланта» в пе-риульцерозную зону. «Аллопланта» разводили 2% стерильным раствором лидокаина- 8-10,0 мл до суспензии. Перед проведением лечебной манипуляции зону язвенного дефекта омывали стерильной водой и затем орошали 70% спиртом. Суспензию вводили через эндоскопический иглу-инъектор по краям язвенного дефекта из четырех точек (на 12,3,6 и 9 «часах») по 1,0 мл в каждую. В результате введения появлялся инфильтраг в виде «подушечки». Кратность введения со-
ставляла один раз в 7 дней и зависела от тенденции язвенного дефекта к уменьшению. Лечение считалось законченным, когда эндоскопически определялось восстановление слизистой в зоне язвенного дефекта.
Эндоскопическая оценка заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки базировалась на выявлении рубца на месте язвенного дефекта. Известно, что пока не наступила стадия рубцевания, возможны регрессы заболевания под воздействием агрессивных факторов. Контроль эзофагофиброгастродуоденоскопии(ЭФГДС) проводился 1 раз в 7-8 дней.
При эндоскопическом наблюдении в основной группе уже н а 7 -8 сутки после введения «Аллопланта» отмечалась краевая эпители-зация, уменьшение размеров язвенного дефекта, явлений воспаления и отека слизистой, уплощение днаязвы. Субъективно больные отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение диспептичес-ких явлений к концу 3-4 суток, исчезновение типичного болевого синдрома отмечали на 1-3 сутки. Этих признаков у больных группы сравнения на 7 день не было выявлено.
Результаты эндоскопического контроля в более поздние сроки представлены в таблицах №3-4.
Как видно из таблицы 3, у больных с большими и гигантскими язвами желудка, получавших стандартную терапию, на 14-16 день лечения эндоскопических признаков рубцевания не обнаружено ни у одного больного. Эти признаки у них появляются только с 21 -23 дня приблизительно у 1/3 пациентов, а у большей части группы (77,08%) лишь на 28 день лечения. Напротив, в группе, получавшей дополни-
Таблица№3
Результаты эндоскопического контроля лечения больных ЯБЖ
Сроки заживления язв. дефекта 14 -16 дни Основная группа (Аллоплант) Группа сравнения (Стандартная терапия)
Абс. % Абс. %
9 69,23 - -
21-23 дни 4 30,76 11 22,91
28 и более - - 37 77,08
Всего 13 100 48 100
Таблица №4
Результаты эндоскопического контроля лечения больных ЯБДК
Сроки заживления язв. дефекта Основная группа (Аллоплант) Группа сравнения (Стандартная терапия)
Абс. % Абс. %
14- 16 дни 12 70,58 - -
21-23 дни 5 29,41 19 40,42
28 и более - - 28 59,57
Всего 17 100 47 100
тельное эндоскопическое введение «Аллопланта», признаки рубцевания появились на 14-16 день лечения, т.е. более, чем у половины группы (69,23%), а у оставшейся части группы эти признаки определялись на 21-23 день.
В целом заживление язвенных дефектов больших и гигантских размеров в группе получавшей «Аллоплант», происходило однотипно, по данным эндоскопии: от периферии дефекта к его центру. У больных, получающих только стандартную медикаментозную терапию, мы отмечали несколько вариантов заживления язвенных дефектов: эпителизацию от периферии к центру, как и в предыдущей группе но, кроме того, у части больных оно происходило через стадию линейной язвы или через деление большой язвы на две.
Аналогичные результаты получены при эндоскопическом контроле заживления крупных язвенных дефектов двенадцатиперстной кишки, которые приведены в таблице 4.
В ходе исследований побочных явлений от введения препарата не выявлено.
За период проведения исследования (катамнез 1-3 года) у больных, в комплексной терапии с «Аллоплантом» рецидивов заболевания не наблюдалось.
Для изучения механизмов позитивного влияния «Аллопланта» при эндоскопическом лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиаперстной кишки у 10 больных проведена морфологическая и морфометрическая оценка процессов репарации язвенных дефектов после лечения «Аллоплантом».
При гистологическом исследовании на 7 день в краях язвенных
дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки регистрировались: исчезновение некроза, развитие грануляционной ткани, пролиферация эпителия, представленного однослойными структурами. При этому 3 больных язвенной болезнью желудка и у 2 больных с дуоденальными язвами были выявлены Helicobacter pylori со средней степенью обсемененности. При иммуногистологическом исследовании, клетки в состоянии апоптоза встречались реже, а пролиферирующие клеточные элементы - чаще, что более конкретно можно было проследить при морфометрическом исследовании.
Морфометрическое исследование биоптатов у больных показало уменьшение клеточной плотности инфильтрата (сЯБЖ 353,2± 19,8 и Я БД К 439 ,,4±22,0), содержания лимфоцитов (250,4±19,9 сЯБЖи 315,4±20,1 сЯБДК) ,нейтрофилов( 104,8±5,7 сЯ БЖи 96,4±5,8сЯБДК), снижение количестваэпителиоцитов с морфологическими признаками апоптоза (33,0±3,0 с ЯБЖ и 27,8±3,2 с ЯБДК) увеличение числа Ki-67 пролиферирующих клеток (44,4±3,7 с ЯБЖ 38,W:4j6сЯБДК), в сравнении с показателями до лечения. Соотношение пролиферирующих клеток к числу эпителиоцитов с признаками апоптоза было равным 1,35 и 1,37 при ЯБЖ и ЯБДК против 0,43 и 0,38 соответственно, выявленных у больных до проведения лечения.
Через 14 дней после комплекснй терапии с эндоскопическим введением "Аллопланта" на месте язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки гистологически выявлялась новообразованная слизистая оболочка, с выраженной ШИК- реакцией в эпителио-цитах. В переульцерозной зоне определялся хронический гастрит и дуодените минимальной активностью. Причем Helicobacter pylori выявлялись в 2 наблюдениях при язвенной болезни желудка и в 1 - с дуоденальной язвой, при слабой степени обсемененности слизистой оболочки. Данные морфометрического исследования свидетельствуют о существенном уменьшении клеточной плотности инфильтрата (119,0±5,9сЯБЖи 187,4±8,0сЯБДК),числа л и м ф о i{82,6i3£c ЯБЖ и 113,2±4,4 с ЯБДК), нейтрофильных гранулоцитов (33,8±4,5 с ЯБЖи 42,2±2,7 с ЯБДК), числа клеток с признаками апоптоза(21,6±2,0 с ЯБЖ и 17,6±2,7 с ЯБДК) и о достоверном увеличении числа пролиферирующих клеток (51,6±5,9 С ЯБЖ и 49,0^3,0 с ЯБДК), по сравне-
нию с 7 днем. Пропорция пролиферирующих клеток и эпителиоцитов с признаками апоптоза растет еще больше, чем на 7 день и составляет соответственно 2,39 при ЯБЖ и 2,79 при ЯБДК. Динамика изменений всех показателей морфометрии слизистой оболочки желудка (СОЖ) совпадает с данными морфометрии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (СОДК).
Таким образом, позитивный клинический эффект комплексной терапии с эндоскопическим введением «Аллопланта», объективно был подтвержден путем выявления процесса рубцевания больших и гигантских язв в более ранние сроки, чем при традиционной терапии. На основании проведенных морфологических и морфометрических исследований можно заключить, что комплексная терапия с «Аллоп-лантом» уменьшает воспалительную инфильтрацию тканей в области язвенного дефекта, оказывает выраженное влияние на репарацию эпителия за счет обеспечения позитивного баланса пролиферирую-щих эпителиоцитов по отношению к клеткам, вступившим на путь апоптоза.
Наряду с прямыми репаративными эффектами «Аллопланта» наэпителиоциты, нельзя исключить и опосредованного его действия на процессы регенерации. Это непрямое влияние препарата может осуществляться через различные иммунные механизмы, т.к. в составе препарата превалируют коллаген, протеогликаны, гликозами-ногликаны, которые, как известно, имеют принципиальное значение в качестве элементов микроокружения в развитии иммуноцитов в органах иммуногенеза, способствуют адгезии иммунных клеток. Из литературных материалов известно, что иммунные клетки и белки активно участвуют в развитии воспаления, включая фазу репарации, и могут оказывать существенное влияние на регенерацию различных тканей. Исходя из этих предпосылок, была проведена также серия исследований влияния «Аллопланта» на иммунные клетки в условиях in vitro.
В первой серии исследований изучалось влияние «Аллопланта» на экспрессию рецепторов активации и адгезии лимфоцитами крови доноров. Исследовано 20 проб. В качестве маркеров ранней активации лимфоцитов использовался мембранный рецептор CD-25 (рецеп-
тор к ИЛ-2). В качестве маркеров поздней активации лимфоцитов использовался CD-71 - рецептор к трансферину, мембранная молекула HLA-DR МНС второго класса, также использовался CD-95 рецептор- маркер готовности к АРО-1/Fas-зависимому апоптозу. В качестве адгезивных молекул изучался интегрин CD-18. После инкубации с препаратом достоверные изменения произошли со стороны численности CD-71 и CD-95 клеток. Рост числаэтих клеток отражает эффект «Аллопланта» на процессы позитивной и негативной активации лимфоцитов. Результаты исследования представлены в таблице № 5.
Таблица №5
Изменение фенотипической характеристики и апоптоза лимфоцитов
доноров под влиянием «Аллопланта» в условиях in vitro
Пок-ли (абс.) Без препарата С препаратом Т Р
М1 m М2 ш
CD-18 0,50 0,18 0,56 0,20 -0,70 0,48
CD-25 0,23 0,10 0,30 0,09 1,74 0,09
CD-71 0,27 0,17 0,44 0,24 -2,12 0,04.
HLA-DR 0,36 0,11 0,45 0,22 -1,31 0,19
CD-95 0,10 0,04896 3 0,20 0,06 -4,60 0,0001
апоптоз 0,12 0,02 0,09 0,01 3,22 0,007
Интенсивность процесса апоптоза иммуноцитов под влиянием «Аллопланта» изучалась на основе определения фрагментации ядер лимфоцитов при их прижизненной окраске ядерным красителем Hoechst 33342 (Boehringer Monnheim). Установлено после суточной инкубации с «Аллоплантом» достоверное снижение количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза. Результаты исследования представлены в таблице № 5. Таким образом, при повышении готовности лимфоцитов к Fas- зависимому апоптозу, после действия «Аллопланта» отмечается снижение реализации этой генетической программы гибели клеток. Снижение процесса апоптоза. иммуноцитов в условиях роста позитивной и негативной активации клеток (о чем свидетельствует параллельный рост числа CD-71 и CD-95 клеток), может отражать превалирование процессов позитив-
ной активации лимфоцитов над их гибелью, усиление пролифератив-ного потенциала иммуноцитов. Вместе с тем процессы пролиферации лимфоцитов всегда сопровождаются увеличением секреции ци-токинов, часть из которых является универсальными факторами роста для различных клеток, в том числе для клеток эпителиальных тканей.
Следующим этапом исследования было изучение эффекта «Ал-лопланта» на функцию нейтрофилов, которые имеют важное значение в развитии процессов воспаления. Под влиянием препарата не происходило достоверного повышения спонтанного и индуцированного НСТ - теста в условиях in vitro, что отражает отсутствие усиления продукции активных форм кислорода и их возможного повреждающего действия на клетки собственных тканей. Вместе с тем адгезивная способность фагоцитирующих клеток под влиянием «Аллоп-ланта» с большой долей достоверности растет (р< 0,001). Локальное усиление адгезивной активности нейтрофилов под действием препарата может быть полезным механизмом в обеспечении противомик-робного барьера в области фиксации фагоцитов на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Сама же способность «Ал-лопланта» усиливать адгезию клеток может быть связана с гликоп-ротеиновой природой препарата, так как известно, что гликопротеины выполняют в экстрацелюллярном матриксе адгезивную функцию. Эта биологическая особенность действия препарата-уменьшать апоп-тоз лимфоцитов и оказывать стимулирующее действие на адгезивные функции фагоцитов без активации «респираторного взрыва» со стороны нейтрофилов- может объяснять позитивный эффект «Ал-лопланта» на процессы репарации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Под влиянием препарата в условиях in vitro происходит существенное снижение общей активности системы комплемента без достоверных изменений активности отдельных компонентов классического пути активации. Изменения в системе комплемента под влиянием «Аллопланта» могут оцениваться как позитивные, способствующие снижению провоспалительного потенциала данной гуморальной флогогенной системы.
Механизмы позитивного влияния Аллопланта, выявленные в нашей работе, представлены в виде схемы № 1.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с большими и гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки при морфологическом и морфометричес-ком исследования установлено нарушение баланса процессов пролиферации и апоптозаэпителиоцитов с превалированием процессов программированной клеточной гибели клеток.
2. Эндоскопическое введение "Аллопланта" в комплексном лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки существенно улучшает и ускоряет процессы их заживления. У 69,23% больных с большими и гигантскими язвами желудка и у 70,58% с язвами двенадцатиперстной кишки, получавших "Аллоплант", на 14 день лечения выявлено рубцевание язвенного дефекта, при его отсутствии в группе сравнения, получавшей стандартную терапию.
3. Комплексное лечение больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с эндоскопическим введением «Аллопланта» приводит к достоверному уменьшению инфильтрации эпителия нейтрофильными гранупоцитами, лимфоцитами, формированию выраженной макрофагальной реакции, превалированию процессов пролиферации эпителиоцитов над апоптозом.
4. «Аллоплант» в условиях in vitro приводит к ограничению процесса апоптоза лимфоцитов, росту количества клеток, экспрессиру-ющих рецепторы позитивной активации, увеличению числа нейтро-филов, экспрессирующих рецепторы адгезии без усиления «респира-тороного бурста», снижает общую гемолитическую активность комплемента.
5. Проведенное исследование обосновывает перспективность эндоскопического введения «Аллопланта» при больших и гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, за счет нормализации баланса процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов, лежащих в основе репаративной регенерации, и влияния на иммунные клетки и белки, принимающие участие в развитии воспаления.
Схема 1.
Выявленные механизмы действия препарата «Аллоплант»
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с размерами язвенных дефектов соответствующим большим и гигантским целесообразно включать в комплекс лечения эндоскопическое введение стимулятора регенерации «Аллопланта».
2. Метод эндоскопического введения «Аллопланта» можно рекомендовать для применения в эндоскопических кабинетах стационаров и поликлиник, в в иде инъекций препарата в периульцерозную зону.
3. Для создания оптимальных условий при выполнении лечебных эндоскопических манипуляций на двенадцатиперстной кишке в условиях стационара можно рекомендовать парентеральное введение бускопана, относящегося к группе спазмолитиков нейротропного действия
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Иванова Н.А. Современные аспекты эндоскопической диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений / Н.А. Иванова, 3 В. Эрдман; С.А. Совцов//Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию кафедры терапии функциональной диагностики и профилактической медицины УГМАДО. Челябинск.,2000. Выпуск5.-С. 57-58.
2. Совцов С.А. Новый классификационный протокол лечения желудочно-кишечных кровотечений / С.А. Совцов, В.Ю. Подшива-лов; З.В. Эрдман; Н.А. Иванова//Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Собрание научных трудов выездного пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России. Москва- Омск., 2000. Том I. - С. 206.
3. Совцов С.А. Особенности структуры и лечения желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта/С.А. Совцов, Н.А. Иванова//Сборник научно-практических работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых государственных медицинских академий. Челябинск., 2000. Выпуск 2. -С. 237-238.
4. Совцов С.Л. Особенности структуры и лечения желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта/С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов; Н.А. Иванова//Сборник научно-практических работ врачей лечебно-профилаю ических учреждений и государственных медицинских академий. Челябинск., 2000. Выпуск второй. - С. 237-238.
5. Совцов С.А. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями / С.А. Совцов, О.Ю.Кушниренко; В.Ю.Подшивалов; Н.А.Иванова; З.В. Эр-дман//Хирургия. №12.2001.-С. 63-64.
6. Совцов С.А. Диагностика и лечение больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями /С.А. Совцов, О.Ю. Кушни-ренко; В.Ю. Подшивалов; З.В. Эрдман; Н.А. Иванова//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра сибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Иркутск., 2001. №3 (17). Том 2. - С. 57-58.
7. Совцов С.А. Современные принципы эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях/ С.А. Совцов, О.Ю. Кушниренко; В.Ю. Подшивалов; З.В. Эрдман; Н.А. Иванова// Физиология и патология человека: Материалы 18 всероссийской научной конференции с международным участием. Геленджик., 2002. - С. 227-228.
8. Иванова Н.А. Применение «Аллопланта», как стимулятора регенерации, для лечения больших длительно не рубцующихся язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Иванова, В.Ю. Подши-валов; С.А. Совцов//Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования: Материалы четвертой Уральской научно-практической конференции: Челябинск., 2002. Выпуск 4.-С. 76-77.
9. Иванова Н.А. Эндоскопические возможности лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Иванова, В.Ю. Подшивалов; С.А. Совцов//6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И. Галлингера. Москва.: Издание Российского научного центра хирургии РАМН., 2002. - С. 157-158.
ПОБЕРЕЖНАЯ НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА
КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙАНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО
ВВЕДЕНИЯ «АЛЛ ОПЛАНТА» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.27-хирургия 14.00.16 - патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск-2004
Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская
академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 30.03.04 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.
** - ñ 5 5 2
Оглавление диссертации Побережная, Наталья Алексеевна :: 2004 :: Челябинск
Введение 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ: ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ. 9
1.1 .Основные сведения об этиологии и патогенезе язвенной 9-14 болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, роль апоптоза в патогенезе заболевания. 1.1.1. Fas-рецепторы, их значение в индукции апоптоза 14
1.2. Репаративная регенерация в желудке и двенадцатиперстной кишке 19
1.3. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,с воздействием на стадии регенерации. 24
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1 .Структура исследования 32
2.2. Методы исследования 34
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ 45
3.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 45
3.2. Морфологическая характеристика изменений в зоне язвенного дефекта у обследуемых больных 53
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ВЛИЯНИЯ «АЛЛОПЛАНТА» НА ФУНКЦИЮ ИММУННЫХ КЛЕТОК В УСЛОВИЯХ in vitro 62
ГЛАВА 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ВВЕДЕНИЯ «АЛЛОПЛАНТА» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 74
5.1. Эндоскопическая оценка эффективности применения «Аллопланта» в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 74-76 5.2. Динамика морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 76
Введение диссертации по теме "Хирургия", Побережная, Наталья Алексеевна, автореферат
Актуальность изучения проблемы репаративной регенерации язвенных дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих большие и гигантские размеры, а также, изучение эффектов прямого фармакологического воздействия на них с помощью эндоскопической техники определяется широкой распространенностью язвенной болезни, ее хроническим течением, склонностью к рецидивированию, в ряде случаев развитием малигнизации, в основе которых может лежать нарушение баланса процессов пролиферации и апоптоза клеток.
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ) остается наиболее распространенной патологией пищеварительной системы в мире. В России по данным Минздрава, в 2000 году на учете состояло 3000000 больных язвенной болезнью, при этом число больных с впервые установленным диагнозом неуклонно растет. Особенно велик этот рост среди подростков, у которых, за период с 1995 по 1997 гг. число больных возросло на 22,7%. Остается высоким процент осложнений, от которых ежегодно в России умирает около 6 000 больных язвенной болезнью (Панцырев Ю.М.,. Михалев А.И., Федоров Е.Б., 2000; Петров В.П., 2001; Булгаков Г.А., Кубышкин В.А., 2001).
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ЯБЖ и ЯБДК в результате внедрения современных протоколов лечения заболевания, остается актуальной проблема лечения больших и гигантских язв слизистой оболочки, требующих дополнительных, эндоскопических методов воздействия на локальные процессы репарации, зависящие от состояния баланса процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов. Имеются работы, показывающие, что при нарушении заживления язвенных дефектов происходит усиление процессов некроза и апоптоза эпителиоцитов в большей степени, чем усиление процессов пролиферации. Кроме того, процессы регенерации при ЯБЖ и ЯБДК нередко сопровождаются дисплазией и метаплазией эпителия, что при желудочной метаплазии способствует персистировашпо Helicobacter pylori и микробной колонизации этих областей (Аруин Л.И., Кануллер JI.JT., Исаков В.А., 1998, 1999, 2000; Хомерики С.Г., 2000; Белушкина Н.Н., Хасан Хамад Али, Северин С.Е., 2001; Jacobcon М., Wail М., Raff М., 1997; Jones N.L., Day A.S., Jennings Н.А., 1999).
В последние годы в офтальмологии, гепатологии, пластической хирургии для стимуляции процессов репаративной регенерации с успехом стал применяться отечественный препарат «Аллоплант». Он относится по своей химической природе к гликозаминогликановым препаратам, получен из соединительной ткани человека. В публикациях (Зарипов Ш.А. 1998; Даутов С.Б., 2000), посвященных «Аллопланту», приводятся данные об эндоскопическом применении препарата для лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих работах доказано отсутствие сенсибилизирующих свойств и реакций отторжения на препарат, показан стимулирующий эффект «Аллоиланта» на васкуляризацию слизистой оболочки пораженного органа, улучшение местных обменных процессов, > развитие грануляционной ткани. В цитированных работах эффект эндоскопического введения препарата на процессы пролиферации и аиоптоза эпителиоцитов при больших и гигантских язвах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также его непосредственное действие на иммуноциты и иммуные белки в условиях in vitro не изучались. Вместе с тем известно, что гликозаминогликаны значительно усиливают действие факторов роста и проведение цитокиновых сигналов в клетки-мишени, что может лежать в основе позитивного действия «Аллопланта» на процессы репарации слизистых мембран. Указанные предпосылки послужили основанием для целенаправленного изучения прямых иммунотропных эффектов «Аллопланта» в условиях in vitro, а также клинических результатов его эндоскопического применения при больших и гигантских язвах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и действия на баланс процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов.
Цслыо исследования является кпинико-патофизиологическое обоснование эффективности эндоскопического метода в комплексном лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».
Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить действие «Аллопланта» на иммуноциты и систему комплемента в условиях in vitro.
2. Изучить характер и динамику морфологических изменений в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с большими и гигантскими язвами до и после эндоскопического лечения «Аллоплантом».
3. Оценить клиническую эффективность эндоскопического применения «Аллопланта» в комплексном лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна исследования. Впервые в условиях in vitro проведено исследование действия «Аллопланта» экспрессию маркеров ранней и поздней активации и апоптоза лимфоцитов, на адгезивные свойства лейкоцитов доноров. Выявлено, что «Аллоплант», усиливает экспрессию маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов, ограничивает процессы их программированной клеточной смерти, оказывает прямое усиливающее действие на адгезивные процессы лейкоцитов без стимуляции «респираторного взрыва» этих клеток. Установлено снижение общей активности эндогенной провоспалительной системы комплемента под влиянием «Аллопланта». о
Впервые у пациентов с большими и гигантскими язвами до и после введения «Аллопланта» оценен баланс процессов апоптоза и пролиферативной активности клеточных элементов в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практическая и теоретическая значимость работы состоит в уточнении механизмов позитивного действия «Алпопланта» на процессы репарации язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих большие и гигантские размеры, внедрении эндоскопического введения препарата в комплексном лечении таких язв. Установлено, что «Аллоплант» оказывает нормализующее действие на баланс процессов пролиферации и апоптоза различных клеток: эпителиоцитов в условиях репаративной регенерации и лимфоцитов здоровых доноров при воздействии на клетки препарата в условиях in vitro.
Показано, что включение местного эндоскопического лечения «Аллоплантом» в комплексную терапию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки снижает сроки эпителизации язвенных дефектов больших и гигантских размеров.
Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в практику эндоскопического отделения ГКБ №3 г. Челябинска. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях со слушателями курсов усовершенствования Уральской Государственной Медицинской, Академии дополнительного образования.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы представлены на б-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на 18 всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология человека» (Геленджик, 2002), на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003), на заседании Областного хирургического общества (Челябинск, 2003). По материалам работы опубликовано 9 печатных работ в местной и центральной печати.
Получено свидетельство на рационализаторское предложение №518 от 16.10.2000г.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопическое местное введение «Аллопланта» при больших и гигантских язвах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки стимулирует репаративную регенерацию, нормализуя баланс процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов.
2. Эндоскопическое лечение больших и гигантских язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением «Аллопланта» уменьшает сроки эпителизации язвенных дефектов и может применяться в комплексном лечении заболевания.
Структура и объем работы. Работа изложена на 119 печатных страницах, иллюстрирована 21 таблицами, 18 рисунками, 2 графиками и 1 схемой. Состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патофизиологический анализ эффективности эндоскопического введения "Аллопланта" в лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки"
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с большими и гигантскими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки при морфологическом и морфометрическом исследованиях установлено нарушение баланса процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов с превалированием процессов программированной клеточной гибели клеток.
2. Эндоскопическое введение «Аллопланта» в комплексном лечении больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки существенно улучшает и ускоряет процессы заживления. У 69,23% больных с большими и гигантскими язвами желудка и у 70,58% с язвами двенадцатиперстной кишки, получающих «Аллоплант», на 14 день лечения выявлено рубцевание язвенного дефекта, при его отсутствии в группе сравнения, получающих стандартную терапию.
3. Комплексное лечение больших и гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки с эндоскопическим введением «Аллопланта» приводит к достоверному уменьшению инфильтрации эпителия нейтрофильными гранулоцитами, лимфоцитами, формированию выраженной макрофагальной реакции, превалированию процессов пролиферации эпителиоцитов над апоптозом.
4. «Аллоплант» в условиях in vitro приводит к ограничению процесса апоптоза лимфоцитов, росту количества клеток, экспрессирующих рецепторы позитивной активации, увеличению числа нейтрофилов, экспрессирующих рецепторы адгезии без усиления «респиратороного бурста», снижает общую гемолитическую активность комплемента.
5. Проведенное исследование обосновывает перспективность эндоскопического введения «Аллопланта» при больших и гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, за счет нормализации баланса процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов, лежащих в основе репаративной регенерации, и влияния на иммунные клетки и белки, принимающие участие в развитии воспаления.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с размерами язвенных дефектов соответствующим большим и гигантским целесообразно включать в комплекс лечения эндоскопическое введение стимулятора регенерации «Аллопланта».
2. Метод эндоскопического введения «Аллопланта» можно рекомендовать для применения в эндоскопических кабинетах стационаров и поликлиник, в виде инъекций препарата в края язвенного дефекта.
3. Для создания оптимальных условий при выполнении лечебных эндоскопических манипуляций на двенадцатиперстной кишке в условиях стационара можно рекомендовать парентеральное введение бускопана, относящегося к группе спазмолитиков нейротропного действия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Побережная, Наталья Алексеевна
1. Аббасова С.Г. Система Fas FasL в норме и при патологии / С.Г. Аббасова, В.М. Липкин, Н.Н. Трапезников, Н.У. Кушлинский // Вопр. биол., мед. и фарм. химии. - 1999. - № 3. - С. 3 - 17.
2. Алмазов Б.А. Клиническая патофизиология / Б.А. Алмазов, Н.Н. Петрищев, Е.В. Шляхто, Н.В. Леонтьеваю М.: Медицина, 1999. - 388 с.
3. Аруин Л.И. Апоитоз при патологических процессах в органах пищеварения / Л.И. Аруин // Клинич. меицина. 2000. - Т. 78, № 1. - С. 5 - 10.
4. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника/ Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. М.: Триада - X, 1998. - 496 с.
5. Аруин Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни / Л.И. Аруин // Материалы 8-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999. - С.7 -11.
6. Аруин Л.И. Хронический гастрит / Л.И. Аруин, П.Я. Григорьев, И.А. Исаков, Э.П. Яковенко. Амстердам, 1993. - С. 262.
7. Байтеков И.М. Возможности лазеротерапии гастродуоденальных язв / И.М. Байтеков, Т.В. Азимова, Ф.Ф. Ильхамов, С.Т. Исхакова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Т. 5, № 3, Прил. 1.-С. 14-15.
8. Баракаев С.Б. Низкоинтенсивное лазерное излучение в терапии язвенной болезни / С.Б. Баракаев // Клинич. медицина. 1991.- №7. - С. 54 - 56.
9. Барановский АЛО. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori / А.Ю. Барановский, О.Б. Щукина, Л.И. Назаренко // Клинич. фармакология и терапия. 1999 - Т. 8, № 1. - С. 54 - 58.
10. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori. Болезни органов пищеварения / Е.К. Баранская//Рус. мед. журн. 2000. - №1. - С.8 -14.
11. Барышников А.Ю. Fas / АРО -1 антиген молекула, опосредующая апоптоз / А.Ю. Барышников, Шишкин Ю.В. // Гематология и трансфузиология. - 1995. - Т. 40, № 6. - С. 35 - 38.
12. Барышников А.Ю. Иммунологический фенотип ранних гемопоэтических клеток предшественников человека / А.Ю. Барышников // Эксперим. онкология. - 1993.- Т. 15, № 6. -С. 303.
13. Барышников А.Ю., Моноклональные антитела в лаборатории и клинике /
14. A.Ю. Барышников, А.Г. Тоневицкий. М., 1999. - 211 с.
15. Белушкина Н.Н. Молекулярные основы апоптоза / Н.Н. Белушкина, А. Хасан Хамад, С.Е. Северин // Вопросы биол., мед. и фарм. химии. 1998. -№ 4. - С. 15-23.
16. Белушкина Н.Н. Молекулярные основы патологии апоптоза / Н.Н. Белушкина, Северин С.Е. // Арх. патологии. 2001. - № 1. - С. 51 - 60.
17. Булгаков Г.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.А. Булгаков, В.А. Кубышкин //Хирургия. 2001. - №5. - С. 31 - 35.
18. Введенский В.П. Методы направленного эндоскопического воздействия в лечении дуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П. Введенский,
19. B.А. Баунов, А.К. Шакола // Тезисы докладов 6 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 78-79.
20. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М.: Медицина, 1996. - 515с.
21. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М.: Медицина, 1990. - 384 с.
22. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. М.: Мед. информ. агентство, 1998. - 645 с.
23. Григорьев П.Я. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori / П.Я. Григорьев, А.И. Вилков, Э.П. Яковенко и др. // Рос. мед. журн. -1998.-№ 1.-С. 23-27.
24. Григорьев П.Я. О фазах язвенной болезни / П.Я. Григорьев, В.А. Исаков, Р.А. Агафонов, Э.П. Яковенко // Клинич. медицина. 1998. - №1. - С. 139 -141.
25. Даутов С.Б. Показатели микроциркуляторного русла желудка при различных видах кишечного шва / С.Б. Даутов, В.И. Козлов, М.А. Нартайлаков // Лазер и здоровье: Междунар. конгр. М., 1999. - С. 36.
26. Дейнеко Н.Ф. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в клинике внутренних болезней / Н.Ф. Дейнеко, Н.И. Яблучанский, О.Я. Бабак. Харьков: Основа, 1991. - 272с .
27. Зарипов Ш.А. Применение Аллопланта в лечении длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Ш.А. Зарипов, И.Р. Рахматуллин, Р.Т Ибрагимов и др. // Новые технологии в хирургии. -Уфа: Кумертау, 1996. С. 167 - 169.
28. Зарипов Ш.А. Эндоскопическое применение аллогенных препаратов «Аллоплант» в лечении длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд.мед наук / Ш.А.Зарипов. -Уфа, 1998.-С. 23.
29. Зеленина Н.В. Гуморальная регуляция апоптоза / Н.В. Зеленина, А.Т. Марьянович, В.Н. Цыган // Программированная клеточная гибель / Под ред.
30. B.C. Новикова СПб.: Наука, 1996. - С. 97 - 103.
31. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori и язвенная болезнь / В.Т. Ивашкин // Клинич. фармакология и терапия. 1997. - № 1. - С. 12.
32. Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori / В.Т. Ивашкин // Рос. мед. журн. 1995. - № 2. -С. 18 - 19.
33. Ивашкин В.Т. Н. pylori и язвенная болезнь / В.Т. Ивашкин // Клин., фармакол. и тер. 1997. - № 1. - С. 12.
34. Ивашкин В.Т. Процессы апоптоза и пролиферации при патологии желудочно-кишечного тракта и печени / В.Т. Ивашкин, E.JI. Лапина, О.Ю. Бондаренко, О.А. Буеверов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 6. - С. 38-43.
35. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л.Лапина и др.; Под общ. ред В.Т. Ивашкина. М.: Литера, 2003 . - Т. IV.1. C. 1045.
36. Исаков В.А. Хелибактсриоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. М.: Медиопрактика, 2003. - 109 с.
37. Казначеев К.С. Механизмы развития цитокининдуцированного апоптоза / К.С. Казначеев // Гематология и трансфузиология. 1999. - Т. 44, № 1. - С. 40-43.
38. Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей / А.А. Клишов. JL, 1984. -232 с.
39. Ковальчук JI.B. Апоптотические иммунодефициты / JI.B. Ковальчук, А.Н. Черсдеев // Современные проблемы аллергологии, клинической иммуннологии и иммунофармакологии: Сб. тр. М., 1998. - С. 615 - 619.
40. Коротксвич А.Ф. Лечебная и оперативная эндоскопия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Ф. Короткевич. Томск, 2000. -С. 35.
41. Крылов А.Г. Морфологические изменения желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе до и после различных операций / А.Г. Крылов, В.И. Курка // Хирургия. 1995. - №2. - С. 15 - 17.
42. Крылов Н.Н. Вероятность выздоровления больных с дуоденальной язвой после хирургического лечения / Н.Н. Крылов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 5, Прил.4. - С. 82.
43. Крылов Н.Н. Влияние резекции желудка на качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Н.Н. Крылов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - Т. 6, № 4, Прил. 3. - С. 319.
44. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: возможности лечения на пороге нового века / Т.Л. Лапина // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 7. - С. - 275 - 277.
45. Лобанков В.М. Язвенная болезнь: Терапевты и хирурги конкуренты или партнеры / В.М. Лобанков, Э.Н. Платошкин // Хирургия 2000: Сб. тез. - М: Мораг-Экспо, 2000. - С. 193 - 195.
46. Логунов К.В. О достоверности эндоскопической гастробиопсии bj диагностике малигнизации язв желудка / К.В. Логунов, А.Ю. Барановский, Н.Н. Чурин и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. -Т. 158, №1. - С. 13 -16.
47. Лушников Е.Ф. Апоптоз клеток: морфология, биологическая роль, механизмы развития / Е.Ф. Лушников, В.М. Загребин // Арх. патологии. -1987. Т. 49, № 2. - С. 84 - 89.
48. Майоров В.М. Проблема длительно незаживающих язв желудка, их классификация и лечение / В.М. Майоров, Степанян Б.Г. // Клинич. мед. -1995.-Т. 73,№4.-С. 95-96.
49. Майорова Ю.Б. Функциональные результаты резекции язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом: Автореф. дис. канд. мед. наук / Ю.Б. Майорова. М., 1996. - 22с.
50. Макаров А.И. Механизмы регуляции экспрессии поверхностных структур дифференцированного лимфоцита / А.И. Макаров, Г.В. Порядин, Ж.М. Салмаси // Иммунология. 1997. - № 9. - С. 4-7.
51. Минушкин О.Н. Эффективность омеза и ланзапа в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / О.Н. Минушкин, И.В. Зверков // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 6. -С. 76-79.
52. Мищенко А.Н. Использование капрофера при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.Н. Мищенко, Ю.И. Петров, ЕЛО. Ермаков, ЕЛО. Лобков // Тезисы докладов 6 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 195 - 196.
53. Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии / С.А. Муслимов. Уфа: Башкортостан, 2000. - С. - 165.
54. Наумов В.Ф. Органосохраняющая хирургия язвенной болезни на современном этапе медицины / В.Ф.Наумов // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999. - С. 36-39.
55. Новиков B.C. Актопротекторы / B.C. Новиков, Е.Б. Шустов, В.В. Геранчук // Коррекция функциональных состояний при экстремальных воздействиях. СПб., 1998. - С. 52 - 57.
56. Окоемов М.Н. Хирургическое лечение язв пилородуоденальных стенозов / М.Н. Окоемов, Н.М. Кузин // Хирургия. 1999. - №11. - С. 61 - 65.
57. Оноприев ВИ. Типы рубцово-язвенных деформаций двенадцатиперстсной кишки / ВИ. Оноприев // Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Краснодар, 2002. - С. 151.
58. Оноприев В. И. Перспективы исследования качества жизни в хирургической гастроэнтерологии // ВИ. Оноприев, Н.В. Корочанская, Л.И. Клименко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.-№5.-С. 19-24.
59. Осадчук М.А. Гастроэнтерология / М.А. Осадчук, В.И. Горемыкин, И.В. Козлова. Саратов, 1998. - Ч. 1. -405с.
60. Панцырев Ю.М. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, Е. Б. Кузеев // Хирургия. -2000.-№3.-С. 21-25.
61. Панцырев Ю.М. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочных кровотечений / Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, Е.Д. Федоров // Мед. помощь. 1995. - № 4. - С. 14-18.
62. Петров В.П. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка / В.П. Петров, И.И. Осипов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1997.-Т. 156, №5.-С. 10-19.
63. Петров В.П. Выбор метода лечения не осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П. Петров // Хирургия. 2000. - № 7.-С. 13-16.
64. Петров В.П. Морфоструктурные нарушения слизистой оболлочки желудка при язвенной болезни / В.П. Петров, А.Г. Рожков, В.В. Осипови др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1995. - Т. 153. № 7 - 12 . - С. - 6 - 10.
65. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей / С.И. Пиманов. М.: Мед. книга - Н. Новгород: НГМА, 2000. -С. 378.
66. Погорелов И.М. Морфология апоптоза при нормальном и патологическом гемопоэзе / И.М. Погорелов, Г.И. Козинец // Гематология и трансфузиология. 1995. - Т. 40, № 5. - С. 17 - 25.
67. Полосухина Е.Р. Получение и характеристика моноклональных антител ICO 160, направленных к молекуле CD 95 (Fas/APO-1), опосредующей апоптоз / Е.Р. Полосухина, Т.Н. Заботина, П.К. Иванов, А.Ю. Барышников // Rus. J. of Immunol. - 1999. -T.4,№ 1 -C.67.
68. Помелов B.C. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью желудка / B.C. Помелов, В.А. Смагин // Хирургия. 1999. - №1. -С. 21-24.
69. Прокопенко В.Д. Кпеточно-опосредованный иммунный ответ на Helicobacter pylori / В.Д. Прокопенко, В.Н. Нелюбин, В.П. Мудров, и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - № 5. -С. 25-30.
70. Райхлин Н.Т. Апоптоз основные механизмы развития и роль в онкологической практике / Н.Т. Райхлин, А.Н. Райхлин // Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / Под ред. С. В. Петрова, Н.Т. Райхлина. - Казань, 2000. - С.230 - 266.
71. Рахматуллин И. Р. Диагностическая и оперативная эндоскопия при заболеваниях брюшной полости / И. Р. Рахматуллин, Ш.А. Зарипов //
72. Сборник научных трудов Республиканской клинической больницы им. Куватова. Часть II. Уфа, 1995. - С. 85.
73. Робинсон М.В. Апоптоз клеток иммунной системы / М.В. Робинсон, В.А. Труфакин // Успехи соврем, биологии. 1991. - Т. 111, Вып. 2. - С. 246 -259.
74. Романов Г.А. Возможности в комплексном лечении длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.А. Романов, A.M. Сазонов, С.Г. Терещенко, А.И. Ковальков и др. //Сов. медицина. -1991,-№4.-С.-57- 58.
75. Романов Г.А. Современные возможности лечебной эндоскопии / Г.А. Романов, A.M. Сазонов, А.И. Ковальков и др. // Актуальные проблемы медицины: Сб. науч. тр. М., 1993. - С. 144.
76. Рысс Е.С. Заболевания органов пищеварения: Часть 1 / Е.С. Рысс, Ц.Г. Масевич, Ю.И. Фишзон Рысс и др. - СПб.: Мед. информ. агентство, 1995. - 400 с.
77. Рысс Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С. Рысс, Б.И. Шулутко. -СПб.: Ренкор, 1998. 336с.
78. Рысс Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С. Рысс, Э.Э. Звертау. -СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ, 1998. 253с.
79. Сарсенбаева А.С. Осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин. Факторы риска, клинико-иммунологические особенности: Дис. . канд. мед наук / А.С. Сарсенбаева. -2001.- 171с.
80. Сидоренко В.И. Новые подходы к лечению больных желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии / В.И. Сидоренко, А.А.
81. Будзинский, В.М. Садоков // 4-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. докл. М., 2000. - С.280.
82. Сидоренко С.П. Моноклональные антитела серии ИПО в изучении и диагностике злокачественных лимфопролиферативных заболеваний / В.И. Сидоренко, Е.П. Ветрова, Щ.И. Юрченко, JI.H. Шлапацкая, // Гематология и трансфузиология. 1990. - № 4. - С. 19-23.
83. Сотников В.Н. Лечебная и оперативная эндоскопия / В.Н. Сотников. М., 1982.-С. 89.
84. Сытник А.П. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка. / А.П. Сытник, Б.А. Наумов // Хирургия. 1995. - №3. - С. 59 - 63.
85. Тимченко И.В. Клеевая профилактика кровотечения при эндоскопическом удалении полипов желудка: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Тимченко. Челябинск, 1994. - 14 с.
86. Уманский С.Р. Генетическая программа клеточной гибели: гипотеза и некоторые приложения / С.Р. Уманский // Успехи соврем, биологии. 1982, -Т. 93,Вып. 1.-С. 139- 148.
87. Филин А.В. Эндоскопическое клииирование в лечении не варикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта / А.В. Филин, Л.В. Мяукина, Ю.Ю. Зубовский и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. -№2.-С. 63-64.
88. Флекель И.М. Язвенная болезнь / И.М. Флекель. Л.: Медицина, 1958. -219 с.
89. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения / Д.М. Хендерсон. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1997. - 287 с.
90. Хомерики С.Г. Процессы регенерации в слизистой оболочки желудка и канцерогенез // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. - № 2. - С. 17-23.
91. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии / Я.С. Циммерман. Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1992. - 336с.
92. Циммерман Я.С.Лазерная терапия язвенной болезни: методики лечения, механизм действия, эффективность / Я.С. Циммерман, Н.И. Попова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - №2. - С.34 - 39.
93. Чередеев А.Н. Апоптоз как важный этап оценки иммунной системы по патогенетическому принципу / А.Н. Чередеев, Л.В. Ковальчук //Клинич. лаб. диагностика. 1997. - № 7. - С. 31 - 34.
94. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский // Клинич. мед. 2000. - № 8.- С.88 - 90.
95. Чурин Н.Н. О расширении показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка / Н.Н. Чурин, К.И. Логунов, В.Д. Дмитриченко и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, №1. - С.17 - 19.
96. Шептулин А.А. Лечение язвенной болезни взгляды терапевта и хирурга: Материалы "круглого стола" / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. -№ 2. - С. 9 - 16.
97. Шептулин А.А. Язвенная болезнь с локализацией в желудке -консервативная терапия или хирургическое лечение? / А.А. Шептулин // Хирургия. 1995. № 2.- С. 9 - 12.
98. Шептулин Ф.Ф. Язвенная болезнь с локализацией в желудке консервативная терапия или хирургическое лечение / Ф.Ф. Шептулин //Хирургия. 1995. - №2. - С. 9 - 12.
99. Щеголева Л.С. Взаимосвязь функциональной активности лимфоцитов с уровнем РБТЛ / Л.С. Щеголева, Л.К. Добродеева, Е.М. Дюжилова // Мед. иммунология. 1999. - Т. 1, № 3-4. - С. 94.
100. Щербаков П.Л. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori / П.Л. Щербаков // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. Т. 9, № 2 - С. 8 - 11.
101. Ю.Эрдман З.В. Повышение эффективности эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях: Дис. . канд. мед. наук / З.В. Эрдман. -Челябинск, 2003. 100с.
102. Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах / А.А. Ярилин // Иммунология. 1996. - № 6. - С. 10 - 23.
103. Adachi Y. Benign gastric ulcer grossly, resembling malignancy: A clinicopathologic study of 20 resected / Y.Adachi, M. Mori, M. Tsuneyoshi, K.J. Sugimachi //Clin. Gastroent. 1993. - Vol. 1, №2. - P. 103 - 108.
104. Alterton J.C. Density of Helicobacter pylori infection in vivo as acsessed by quantitative culture and histology / J.C. Alterton, K.T. Tham, R.V. Peek // J. infect. Dis. 1996. - Vol. 174, № 2. - P.552 - 556.
105. Annibale B. Acid secretion was not reduced by H. pylori eradication in hypersecretory duodenal ulcer and antral G cell hyperplasia patints / B. Annibale, G. D'Ambra, M. Marignani et al. // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 114, № 4. - P. 2 - 57.
106. Bani Hani K.E. Prevalence of Helicobacter pylori in Northern Jordan. Endoscopy based study / K.E. Bani - Hani, S.M. Hammouri // Saudi Med. J. -2001. - Vol.22, №10. - P.843 - 847.
107. Bellamy Ch.O.C. p 53 and apoptois / Ch.O.C. Bellamy // Br. Med. Bull. 1997. Vol.53,№2.-P. 522-538.
108. Bronner M.P. The bcl 2 proto - oncogene and the gastrointestinal epithelial tumor progression model / M.P. Bronner, C. Culin, J.C. Reed, E.E. Furth // Am. J. Pathol. - 1995. - Vol. 146 - P. 20 - 26.
109. Btittke Т. M. Oxidative stress as a mediator of apoptosis / Т. M. Btittke, P. A. Sanstrom// Immunol. Today. 1994. - Vol. 15, № 1. - P. 7 - 10.
110. Chiba N. Ulcer disease and Helicobacter pylori infection / N.Chiba, R.H. Hunt // Evidence based gastroenterology and hepatology / Ed. by J. McDonald , A. Burroughs, B. Feagan. - BMJ Books, 1999. - P. 66 - 91.
111. Choudari C.P. Age-related mortality in patients treated endoscopically for bluding peptic ulcer / C.P. Choudari, R.A. Elton, K.R. Palmer // Gastrointest. Endosc. 1995. - Vol. 41, №6. - P. - 557 - 560.
112. Chung S.C. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bluding ulcer: a prospective randomized trial / S.C. Chung, H.T. Leong, A.S. Changetal // Gastrointest. Endosc. 1996. - Vol. 43, № 6. - P. 591 - 595.
113. Cifuentes C. Sclerotherapy with 75% ethanol in the control of hemorrhage caused by peptic ulcer disease / C. Cifuentes, J. Movares, F. Ramires et al. // G. E. N. 1994. - Vol. 48. - № 1. - P. 1 - 6.
114. Coppeell M. Gastrointestinal endoscopy in high risk patient / M. Coppull // Dig. dis. 1996.-Vol. 14 (4), № 6. - P. 228 - 244.
115. De Korwin J.D. The treatment of Helicobacter pylori infection / J.D. De Korwin, A. Lozniewski // Presse Med, 1996. - Vol. 25, № 39. - P. 1917 - 1922.
116. Debatin К. M. Monoclonal antibody - mediated apoptosis in adult T - cell leukemia / К. M. Debatin, C. Coldmann, R. Bamford et al. // Lancet. - 1990. -Vol. 335, №3.-P. 497-500.
117. Delchier J.C. Omeprazole amoxicillin versus omeprazole - amoxicillin -clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori / J.C. Delchier, I. Elamine, D. Goldfain et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1996. - Vol. 10, №3. - P. 263 -268.
118. Falk M. Expression of the APO 1 Antigen in Burkitt lymfhoma cell lines correlates with a shift towards a lymphoblastoa Phenotype / M.Falk, B. Trauth, К-M. Debatin, Ch. Mas// Blood. - 1992. - Vol.79,№12. - P. 3300-3306.
119. Fanti L. Is endoscopy useful for early diagnosis of ischemic colitis after aortic surgery? / L.Fanti, E. Maasci, A. Mariani, R.A. Chiesa // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 29(4), № 8. - P. 357 - 360.
120. Fournel S. Human T cells require IL - 2 but not Gl/S transition to acquire susceptibillity to Fas - mediateed apoptosis / S. Fournel, L. Genestier, E. Robinet etal.//J. Immunol. - 1996. - Vol. 157, № 10. - P. 4309-4315.
121. Genta R.M. Helicobacter pylori, inflammation, mucosae damage and apoptosis: pathogenesis and definition of gastric atrophy / R.M. Genta // Gastroenterology. -1997. Vol. 113, № 6, Suppl. - P. 51 - 55.
122. Goodlad R.A. Epithelial kinetics; control and consequences of alteration in disease / R.A. Goodlad, N.A. Wright // Gastrointestinal and oesophageal pathology / Ed. by R. Whitehead. 2nd ed. - Edinburgh: Churchill Livingstone,1995.-P 97-115.
123. Goodman J.W. Basic and clinical immunologi. The immune Response / J.W. Goodman, D.P. Stites, A.T. Terr, T.G. Norwalk Parslow // Norwalk, Connecticut: Appleton and Lange, 1994. P. 49.
124. Gulbins E. Fas induced programmed cell death is mediated by a Ras -regulated 02~ synthesis / E.Gulbins, B. Brenner, O. Schlottmann et al. // Immunology. - 1996. - Vol. 89, № 2. - P. 205 - 212.
125. Hansson M. Induction of apoptosis in NK cells by monocyte derived reactive oxygen metabolites / M. Hansson, A. Asea, U. Ersson et al. // J. Immunol.1996.-Vol. 156, № l.-P. 42-47.
126. Hirschowitz B.I. High recurrence rate of duodenal ulcer despite H. pylori eradication in a clinical subset rapidly recurring peptic ulcer / B.I. Hirschowitz, J. Mohen, S. Shaw // Gastroenterology. - 1994. - Vol. 106, №4, Suppl. 2. - P. 94.
127. Hopkins R.J. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurreence: A review / R.J. Hopkins, L.S. Girardi, E.A. Turney // Gastroenterol. 1997. - Vol. 110. - P. 1244 - 1252.
128. Itoh K. The role of IL 10 in human В cell activation, proliferation and differentiation / K. Itoh, S. Hirohata // J. Immunol. - 1995. - Vol. 154, № 9. - P. 4341-4350.
129. Iton N. The polypeptide encoded by the CDNA for human cell surface antigen ■-.Fas mediate apoptosis / K. Itoh, S. Yonehara, A. Ishi // Cell. 1991. - Vol. 66.1. P. 233-243.
130. Jacobson M. Programmed cell death in animal development / M. Jacobson, M. Wail, M. Raff// Am. J. Pathol. 1997. - Vol. 88. - P. 347 - 354.
131. Jones N. L. H. pylori induces gastric epithelial cell apoptosis in association with increased Fas receptor expression / N. L. Jones, A.S. Day, H.A. Jennings // Infect. Immun. - 1999. - Vol. 67, № 8. - P. 4237 - 4242.
132. Jones N.L. Increase in proliferation and apoptosis of gastric epithelial cells in the natural history of H. pylori infection / N. L. Jones // Am. J. Pathol. 1997. -Vol. 151.-P. 1695- 1703.
133. Kayagaki N. Metalloproteinase mediated Release of Human Fas Ligand / N. Kayagaki, A. Kavasaki, T. Ebata et al. // J. Exp. Med. - 1995. - Vol. 182, № 12. -P. 1777- 1783.
134. Konturek P.C. H. pylori induces apoptosis in gastric mucosa through an up regulation of Bax expression in humans / P.C. Konturek, P. Pierzchalski, S.J. Konturek et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 34, № 4 - P. 375 - 383.
135. Krajewski S. Immunohistochemical determination of in vivo distribution of Bax, a dominant inhibitor of bcl 2 / S. Krajewski, M. Krajewska, A. Shabaik et. al. // Am. J. Pathol. - 1994. - Vol. 145, №6. - P. 1323 - 1336.
136. Lai Y.C. Endoscopic hemoclip treatment for bluding peptic ulcer / Y.C. Lai, S.S.Yong, C.H. Wu, Т.К. Chen // World J. Gastroenterolog. 2000. - Vol. 6, № 1. -P. 55-56.
137. Larsseon L.I. Coexpression of the gastrin and somatostatin genes in differentiatind and neoplastic human cells / L.I. Larsseon, J.E. Tingstedt, D.M.Houjaard// Histochem. Cell Biol. 1995. - Vol. 104.-P. 139- 144.
138. Latinis К. M. Regulation of CD 95 (Fas) ligand expression by TCR mediaed sigmaling events / К. M. Latinis, L.L. Carr, E.J. Peterson et al. // J. Immunol. 1997.-Vol. 158, № 10.-P. 4602-4611.
139. Li H. Inoculation of VacA- and CagA- Helicobacter pylori dels dastric ulcer healing in rat / H. Li, B. Mellgard, H. Helander // Scand. J. Gastrotnterol. 1997. -Vol.32, №5.-P. 439-444.
140. Lin L.F. Endoscopic hemoclip treatment of gastrointestinal bleeding / L.F. Lin, C.P. Siauw, K. S. No, J.C. Tung // Chang Gung Mtd. J.(China). 2001. - Vol. 24, №5.-P. 307-312.
141. Loeffler M. Intestinal cell proliferation. I. A comprehensive model of steady -state proliferation in the crypt / M. Loeffler, R. Stein, H. Wichmann et al. // Cell. Tiss. Kinet. 1986. - Vol. 19. - P. 627 - 645.
142. Lokshin A. Mechanism of interferon beta induced squamous differentiation and programmed cell death in human non - small - cell lung cancer cell lines / A. Lokshin, J. E. Mayotte, M. L. Levitt // J. Nat. Cancer Inst. - 1995. - Vol. 87, № 3.-P. 206-212.
143. Lokshin R.A. Programmed cell death and apoptosis / R.A. Lokshin, Z. Zakeri // Apoptosis: The molecular basis of cell death. Cur. communs. in cell mol. biol. / Eds L. D. Tomie, F.O. Code. New York, 1991. - P. 47.
144. Luttman W. Differential regulation of CD 95 (Fas / APO 1) expression in human blood eosinophils / W. Luttman, A. Opfer, E. Dauer et al. // Eur. J. Immunol. - 1998. - Vol. 28, № 7. - P. 2057 - 2065.
145. Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht 2 - 2000 Consensus report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O'Moorain et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol.16. - P. 167- 180.
146. Meinzer H. Evidence of for cell generation controlled proliferation in the small intestinal crypt / H. Meinzer, B. Sandblad // Cell. Tiss. Kinet. 1987. - Vol. 19. -P. 581 -590.
147. Miyawaki I. Differential expression of apoptosis related Fas antigen on lymphocyte subpopulations in human peripheral blood / I. Miyawaki, T. Uehara, R. Nibu et al. // J. Immunol. - 1992. - Vol. 149, № 11. - P. 3753 - 3758.
148. Mobley H. The role Helicobacter pylori ureaze in the pathogenesis of gastritis and peptic ulceration / H. Mobley // Alim. Pharmacol. Ther. 1996. - Vol. 10, №1. - P. 57-65.
149. Moran A.P. Patogenic properties of Helicobacter pylori / A.P. Moran // Scan. J. Gastroenterol. Suppl. 1996. -Vol. 215. - P. 22 - 31.
150. Nagata S. The Fas death factor / S. Nagata, P. Colstein // Science. 1995. -Vol. 267, № 5203. - P. 1449 - 1456.
151. Oehm A. Purification and molecular cloning of the APO-1 cell surface antigen, a member of the tumor necrosis factor receptor superfamily / A. Oehm, I. Behrmann, W. Falk //J. Biol, chem.- 1992. Vol. 267. - P. 10709 - 10715.
152. O'Konnor H.J. Effect of Helicobacter pylori on peptic ulcer healing / H.J. O'Konnor, C. Kanduru, A.S. Bhutta et al. // Postgrad. Med. J. 1995. - Vol. 71, №1.-P. 90-93.
153. Potestio M. Apoptosis and ageing / M. Potestio, C. Caruso, F. Gervasi et al. // Mech. Ageing. 1998. - Vol. 102, № 2-3. - P. 221 - 237.
154. Rouvier E. Fas involvement in Ca independent T - cell mediated cytotoxicit / E. Rouvier, M. F. Luciani, P. Golstein // J. Exp. Med. - 1993. - Vol. 177. - P. 195- 197.
155. Shimi Y. Involvement of Fas ligand and Fas- mediated pathway in the cytotoxity of human natural killer cells / Y.Shimi, S. Oda, Y. Honda//J. Immunol. 1996. -Vol. 157, №7.-P. 2909-2915.
156. Suda T. Molecular cloning and expression of the Fas ligand, a novel memder of the tumor necrosis factor family / T. Suda, T. Takahashi, P. Golstein, S. Nagata // Cell. 1993. - Vol. 75 - P. 1169 - 1178.
157. Szabo I. Apoptosis in the gastric mucosa: molecular mechanisms, lasic and clinical implicaions /1. Szabo, A.S. Tarnawski // J. Physiol. Pharmacol. Vol. 51, №1. - P. 3 - 15.
158. Tanaka M. Fas ligand in human serum / M. Tanaka, T. Suda, K. Haze // Nature Med. 1996. - Vol. 2. - P. 317 - 322.
159. Tofera S. Bismuth based combination therapy for Helicobacter pylori -associated peptic ulcer disease (metronidazole for eradication, ranitidine for pain)
160. S. Tofera, A. Berstal, C. Bang et al. // Amer. J. Gasttroenterol. 1996. - Vol. 91, №5.-P. 935-941.
161. Trauth B.C. Monoclonal antibody-mediated tumor regression by induction of apoptosis / B.C. Trauth, C. Klas, A.V. Peters et al. // Science. -1989. Vol. 245, №4915.- P. 301-305.
162. Tsubata Т. В -cell apoptosis induced by antigen receptor crossling is blocked by a T-cell signal through CD 40 / T. Tsulata, J. Wu, T. Honjo // Nature. 1993. -Vol. 364, № 6438. - P. 645 - 648.
163. Tytgat G.N. No Helicobacter pylori associated peptic ulcer disease / G.N. Tytgat // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 39 - 42.
164. Tytgat G.N. Treatment of peptic ulcer // Digestion. 1998. - Vol. 59, № 5. - P. 446-452.
165. Vorobjova T. Apoptosis in Different Compartments of Antrum and Corpus Mucosa in chronic H. pylori Gastritis. An 18 Year Follow - up Study / T. Vorobjova, H.I. Maroos, P. Sipponen // Scand. J. Gatroenterol. - 2001. - № 2. -P. 136- 143.
166. Walker N.I. Cell death by apoptosis during involution of the laeting breast in the mice and rats / N.I. Walker, A. Bennet, J.F. Kerr // Amer. J. Anat. 1989. - Vol. 185.-P. 19.
167. Wright N. A. Aspects of the biology of regeneration and repair in the human of gastrointestinal tract / N. A. Wright // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci. -1998. Vol.353, № 1370. - P. 925 - 933.
168. Yonehara S. A cell killing monoclonal antibody (anti-Fas) to a cell surface antigen co-dounregulated with the receptor of tumor necrosis factor / S.Yonehara, A. Ishi, M. Yonehara et al. // J. Exp. Med.-1989. Vol. 164. - P.1747-1756.
169. Zaripov Ch.A. Endoscopic treatment of peptic gastroduodenal ulcers using "Alloplant'7 Ch.A. Zaripov, R.T. Ibragimov, S.A. Muslimov // Approaching a New Era in Insight, Innovation and Mutial Understanding. Jokohama, 1996. -P. 222.