Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патобиомеханические аспекты дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза (вопросы диагностики, лечения и профилактики)

РСЗ од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

УДК 616.721.1.616.833.3

Анацкая Людмила Николаевна

КЛИНИКО-ПАТОВИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСФИКСАЦИОННЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА (ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ)

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск-1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте > неврологии, нейрохирургии и физиотерапии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.К.Недзьведь

Научный консультант:

кандидат медицинских наук В.К.Забаровский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф. Филиппович доктор медицинских наук, профессор Б.В. Дривотинов

Оппонирующая организация: Гродненский медицинский институт

Защита состоится «/? " д/Р/ГО^РЯ 1997 в 13.00 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.15.01 "Внутренние болезни, нервные болезни, нейрохирургия" при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей МЗ РБ (220714, Минск, ул. П.Бровки,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " 1997 г>

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций, кандидат медицинских наук, Доцент__С.А.Петров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации.

Несмотря на успехи достигнутые в лечении и профилактике неврологических проявлении поясничного остеохондроза (НПГЮ) в последнее десятилетие не было отмечено заметного снижения временной и стойкой нетрудоспособности среди данной категории больных. Это во многом обусловлено недостаточным знанием всех патогенетических механизмов формирования НПГТО, в частности, дисфиксационного геиеза заболевания.

Выраженные проявления дегенеративной нестабильности традиционно глубоко изучались ортопедами (Г.С.Юмашев, 1975; И.М.Митбрсйт, 1975; П.А.Корж, 1975 ; А.И.Продан ,1977; Н.И.Хвнсюк, 1986; И.Р.Воронович, О.И.Дулуб, 1986, ^сЬстэоп А.Ь., 1981; Ки-ка^уЛУПНв \У.Н., Н.^РагГап 1982). Больные же с дисфнксацней небольшой степени выраженности длительно и порой безуспешно лечатся у невропатологов. Эта группа больных по количеству страдающих и числу дней нетрудоспособности занимает далеко не последнее место. Так по данным специализированного отделения по лечению заболеваний периферической нервной системы НИИ неврологии, нейрохирургии н физиотерапии МЗ РБ только за 1991 год у 14,4% больных с НГ1ПО диагностированы дисфиксациониые синдромы поясничного остеохондроза (ПО) (Г.К.Недзьведь, Л.Н.Апацкая, В.К.Забаровскнй, 1993).

Основным патогенетическим фактором в развитии клинических проявлений дисфиксацнп является нарушение биомеханики позвоночника (Н.И.Хвнсюк, Н.А.Корж, С.Д.Шевченко,1988; Г.С.Юмашев, Н.М.Курбанов, 1991; В.Ф.Кузнецов, 1992; У.Лапйа, 1978; М.Рапа]аЫ, Г.Ох1агк1, 1988; .1.Супах, 1988).Однако до последнего времени остаются недостаточно изученными клинические проявления различных биомеханических вариантов дисфнксаии: гипермобнлыюсти, нестабильности, рес-табилизационпой блокады позвоночных двигательных сегментов (ПДС), не уделяется достаточного внимания изучению клинической биомеханики позвоночника и прилегающих звеньев онорио-двнгатслыюго аппарата. Остаются неизученными биомеханические механизмы компенсации.

Поясничная дегенеративная нестабильность в сочетании с грыжей межпо шонкового диска является одним из самых сложных патогенетически \ вариантов дисфикслпии. В литературе имеются лишь единичные работы посвященные данной проблеме (Е.С. Борисова, 1984; Л.Сугпх, 1985; 11.А. 1)еуо, Л.ОЛ.оеяег, 1990; \l.Poussa, К.ТаПго«!, 1993).

Существующие консервативные методы лечения НППО являются малоэффективными при лечении дисфиксационных синдромов ПО, так как часто назначаются без учета патогенеза заболевания и данных клинической биомеханики.

Связь работы с крупными научными программами, темами.

Диссертация является частью научно-исследовательской программы НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ по проблеме 26.03 "Заболевания периферической нервной системы" (номер государственной регистрации 1994348 от 07.02.94).

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилось изучение особенностей клиннко-рснтгенологических проявлений различных вариантов днсфиксации при поясничном остеохондрозе, биомеханических механизмов их компенсации, разработка способов ранней диагностики, лечения и профилактики.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности различных функциональных вариантов днсфиксации при поясничном остеохондрозе;

2. Изучить особенности биомеханических изменений в биокинематической цепи позвоночник - таз - нижние конечности при дисфиксационных синдромах поясничного остеохондроза н биомеханические механизмы их компенсации;

3.Разработать клннико-рентгенологнческне критерии ранней диагностики дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза;

4. Обосновать принципы дифференцированного лечения и разработать дифференцированные лечебные комплексы с учетом особенностей болевого синдрома, нарушений биомеханики позвоночника и пояснично-тазовой области. Изучить эффективность предложенных патогенетических комплексов;

5. Обосновать основные'принципы профилактики обострений дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза.

Научная новизна полученных результатов.

1. Установлены особенности клиники, течения и развития различных вариантов днсфиксации при ПО.

2. Впервые ннтегративно изучены биомеханические изменения в двигательных звеньях биокннематнческой цепи позвоночник - таз -нижние ко-

нечности при дпсфиксации поясничных ПДС. Установлены биомеханические механизмы компенсации при нестабильности поясничных ПДС.

3. Разработаны диагностические критерии днсфиксацнонных синдромов поясничного остеохондроза.

4. Обоснованы принципы комплексного лечения больных с дисфикса-цконными синдромами поясничного остеохондроза. Предложены дифференцированные подходы к консервативному лечению и профилактике с использованием разработанной методики лечебной физкультуры. Изучена эффективность предлагаемых патогенетических комплексов.

Практическая значимость полученных результатов.

Выявлены клинические критерии ранней диагностики днсфиксацнонных синдромов ПО, разработаны принципы патогенетической комплексной терапии и профилактики, рекомендации по двигательному режиму. Предложены комплексы дифференцированного лечения больных с дне-фиксацней поясничных ПДС: 1)нмпульсное магнитное поле (ИМП), гидромассаж и целевая тренирующая терапия (ЦТТ); 2) мануальная терапия, ИМП, гидромассаж; 3) ИМП, гидромассаж, ЦТТ и интравертебральные блокады с румалоном; 4) вертикал:.ное подводное вытяжение и ИМП.

Экономическая значимость полученных результатов.

Результаты изучения клшшко-патобиомеханических аспектов днсфиксацнонных синдромов ПО позволили определить критерии их ранней диагностики и своевременно проводить комплексное патогенетическое лечение, направленное, в первую очередь, на нормализацию биомеханики позвоночника, таза и нижних конечностей, что привело к сокращению сроков лечения. Внедрение полученных результатов в практику способствовало уменьшению экономических потерь путем снижения временной н стойкой нетрудоспособности больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клпнико-рентгенологические проявления различных функциональных вариантов дпсфиксации поясничных двигательных сегментов при ПО.

2. Критерии ранней клинической и рентгенологической диагностики днсфиксацнонных синдромов ПО.

3. Нарушения биомеханики в биокннематическон цепи позвоночник -таз - нижние конечности при днсфиксацнонных синдромах ПО ч биомеханические механизмы их компенсации.

4. Принципы лечения и профилактики дисфиксационных синдромов ПО.

Личный вклад соискателя.

Методическое решение работы, проведение исследований и аналитическая трактовка полученных результатов выполнены диссертантом самостоятельно. Все опубликованные работы выполнены автором самостоятельно или под руководством и с участием научного руководителя и консультанта.

Апробация результатов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научных сессиях НИИ неврологии, неГфохирурпш и физиотерапии совместно с заседаниями ргспублнканского, областных и Минского городского обществ невропатологов (Минск, 1993, 1994), научно-практической конференции "Лечение заболеваний нервной системы на курортах "Беларуси" (санаторий "Приднепровский", Гомельская область, 1993), научно-практических конференциях "Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов" (Минск, 1993, 1995,1996), на Первом конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Марсель, Франция, 1995), на Втором всемирном интердисцннлинарном конгрессе по поясничной боли (Сан-Диего, США, 1995), на Шестой всемирной конференции Междуна-одной федерации ортопедических мануальных терапевтов (Лиллехаммер, Норвегия 1996).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 24 работы.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописи. Состоит из введения, общей характеристики работы, пяти глав, заключения, выводов, списка использованных источников включающего 125 отечественных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 4 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 218 больных (131 мужчина и 87 женщин) с дисфиксаци-онными синдромами ПО находившихся на стационарном лечении в 1 нев-

рологическом отделении 5-й клинической больницы г.Минска в период с 1990 по 1995 гг. Большая часть обследованных больных (78,4%) была в наиболее трудоспособном возрасте от 30 до 50 лет.

Для выполнения поставленных задач в зависимости от функционального состояния поясничных ПДС, в которых имелось смещение, все пациенты были разделены на 6 групп. В первую грУппУ были выделены 14 человек (6,4%) с пшермобилыюстыо, во 2-го группу вошли лица с одноуровневой нестабильностью - 126 человек (57,8%), в 3-ю - пациенты с двухуровневой нестабильностью - 24 человека (11,0%), в 4-ю - больные с нестабильностью одного и блокадой другого ПДС - 12 человек (5,5%), в 5-ю - лица с одноуровневой рестабилизационной блокадой ПДС - 36 человек (16,5%), в 6-ю пациенты с двухуровневой рестабилизационной блокадой сегментов - 6 человек (2,8%).

Изучены биомеханические и клинические особенности поясничной нестабильности в сочетании с грыжей поясничного межпозвонкового диска у 45 больных (22 мужчины и 23 женщины) в возрасте от 20 до 59 лет. Проведена сравнительная оценка этой группы больных с контрольной группой. В качестве контрольной группы рассматривались 45 больных с "чистой" днсфнксацией.

Диагноз устанавливался в соответствии с клинической классификацией заболеваний периферической нервной системы (И.П.Антонов,1987).

Для оценки нейроортопедичеслого статуса и данных параклинических методов исследования была разработана формализованная история болезни, состоящая из 89 признаков (анамнестических, клинических, рентгенологических), каждый из которых был разделен на 2-8 градаций.

Всем больным проводилось оби, .клиническое, вертеброневрологнче-ское обследование с использованием мануально-мышечного тестирования, курвиметрни, миотонометрии, обзорной и функциональной спондплогра-фии. У 35 больных грыжи поясничных межпозвонковых дисков верифицированы компьютерной томографией на аппарате "Siemens", у 10 больных - миелографией с водорастворимыми контрастными веществами (амнипак, оМнипак). Приемы мануального обследования выполнялись нами согласно рекомендаций R.Maigne (1979), K.Lewit (1983) н VJanda (1986).

Оценку эффективности лечения больных проводили на основании анализа динамики 'слшшческих и инструментальных методов исследования в четырех градациях: "значительное улучшение", "улучшение", "незначительное улучшение" п состояние без эффекта.

Собранная с помошыо формализованных истории болезни информация использовалась для создания базы данных больных в формате DBF. Ста-

тистическая обработка проведена на персональном компьютере типа ЕС 1841. Использованы система управления базами данных FoxPro, версия 2.0, пакет статистической графики STATGRAPHICS.

Результаты исследования и их обсуждение.

Комплексное изучение жалоб больных с дисфиксациоиными синдромами ПО позволило выделить особенности болевого синдрома, течения и ^лзвитня заболевания.

Основной жалобой обследованных больных была боль. Для больных с дисфиксацией характерен умеренный болевой синдром, который встречался в 73,8%. Анализ факторов усиливающих и провоцирующих боль показал, что в целом для больных с дисфиксацией характерно усиление болевого синдрома как при статических, так п при динамических нагрузках. Однако для больных с гипермобнльностыо и фиксированными смещениями характерна меньшая зависимое! ъ болевого синдрома от нагрузок. Большая часть пациентов (63,0%) с поясничной дегенеративной нестабильностью отмечала усиление боли в ночные и утренние часы, пациенты с рсстабилизнрованиыми сегментами (78,6%) в основном отмечали постоянный характер болевого синдрома. Интенсивность болевого синдрома у больных с дисфиксациоиными синдромами ПО в 87,4% случаев зависела от перемены положения тела.

Установлено что 71,3% больных (Р < 0,01) с поясничной дегенеративной нестабильностью отмечали эпизоды тугоподвижпости в пояснице по утрам, 84,0% - чувство "замыкания-размыкания" в пояснице при ходьбе, 77,5% слышали феномен "щелчка" в области поясницы при движениях (Р < 0,05). Пациенты со стабильными вариантами дисфнксации аналогичные жалобы не испытывали. Следовательно, высокая частота встречаемости данных жалоб у больных с поясничной дегенеративной нестабильностью свидетельствует об их диагностической значимости. У больных с дисфиксацией одной из наиболее часто предъявляемых жалоб было чуьст-во "ползания мурашек".

Клинически у 8,3% пациентов с различными функциональными вариантами дисфнксации была диагностирована люмбалгня или люмбаго,у 31,1% - люмбоишналгня, у 60,6% - корешковый синдром, из них у 35,8% -монорадикулярный синдром, у 24,8% - бнраднкулярный синдром. То есть характерным клиническим признаком дисфнксации является корешковый синдром. Анализ частоты клинических синдромов при различных функциональных вариантах позволил установить достоверно более высокую частоту корешкового синдрома у лиц с поясничной дегенеративной нестабильностью (72,3%) по сравнению с лицами, у которых была выяв-

лена рестабилизацпя ПДС (54,8%), что свидетельствует о более тяжелом клиническом течении нестабильности.

При мануальном тестировании функциональные блокады (ФБ) ключевых ПДС достоверно чаще встречались у пациентов с нестабильными вариантами днсфнксацни. У 38,0% лиц с поясничной нестабильностью блокады ПДС различной степени выраженности одновременно присутствовали в шейном, нижпегрудном н верхне-поясничном отделах позвоночника, в то время как в группах больных с рестабнлизацнен только в 16,7% случаев.

Наиболее часто встречающимся нарушением статики позвоночника при днсфнксацни явилось изменение кривизн поясничного и грудного отделов позвоночного столба в сагиттальной плоскости с формированием плоской спины, что определялось у 14,3% больных с пшермобильностыо, у 44,4% пациентов с нестабильностью и у 47,6% лиц с рестабилизацией или усилением поясничного лордоза с одновременным уплощением грудного кифоза, что было выявлено в 7,1% случаев при гииермобильностн, в 14,2% при нестабильности и в 21,4% при рсстабнлнзацни. Таким образом при нестабильности поясничных сегментов наблюдается компенсаторное изменение выраженности позвоночных кривизн в сагиттальной плоскости, сопровождаемое изменением осашсн с формированием плоской спины или усилением поясничного лордоза с одновременным уплощением грудного кифоза.

Частота ФБ крестцово-подвздошных сочленений (КПС), тазобедренных и коленных суставов в группах пациентов с нестабильностью выявлялась достоверно чаще, чем в группе лиц с рестабилизированнымн ПДС. Перекос газа выявлен нами достоверно чаще у лиц с нестабильностью (57,4%), чем у лиц с блокированными сегментамн(33,3%). Выпрямление угла стояния таза определялось у 45,2% человек с нестабильностью и у 21,4% с фиксированными смешениями. При исследовании связочного аппарата таза положительные связочные симптомы выявлялись у больных с поражением нижних поясничных ПДС в 78,6%> при нестабильности и только в 4,8% при рестабнлизацин.

При нестабильности поясничных ПДС торсионные и компрессионные нагрузки не амортизируются в полном мере соответствующими дисками вследствие утраты ими буферных свойств, а передаются на крестцово-подвздошпые сочленения и связки таза, вызывая их перегрузку, перерастяжение, травматизацию, а в последующем и развитие дегенеративного процесса. В этом случае стабилизация позвоночника осуществляется за счет снижения мобильности в ниже- и вышележащих функциональных двигательных единицах опорно-двигательного аппарата с возникновени-

ем ФБ в переходных ПДС, КПС, тазобедренных, а в ряде случаев и коленных суставах за счет повышения тонуса соответствующих групп мышц: экстензоров спины, пояснично-подвздошных, больших ягодичных мышц, мышц задней группы бедра и голени.

Описанные изменения приводят к выпрямлению поясничного лордоза или его увеличению, выпрямлению угла стояния таза, его ротации. При возникновении нестабильности нижнепоясничпых сегментов в результате вторичной травматизации мягких тканей тазового кольца могут развиваться рефлекторные тазовые симптомы, изменяющие статику и динамику таза.

Качественная и количественная оценка мышечно-тонических реакций позволила установить, что для дисфиксационных синдромов ПО характерна ограниченная умеренно выраженная миофнксацня. Напряжение па-раиертебральных М1 ниц вызывало изменение объема движений в поясничном отделе позвоночника в одной или нескольких плоскостях. В целом для больных с различными вариантами днсфнксации характерно умеренное ограничение объема движений в позвоночнике.

Анализ симптомов натяжения показал, что у пациентов с днсфиксацн-еи в 56,1% случаев определялись симптомы натяжения умеренной степени выраженности и в 55,0% - перекрестный симптом Ласега.

При рентгенологическом исследовании деформация межпозвонковых отверстий в заинтересованных ПДС у 106 (65,0%) пациентов с поясничной нестабильностью и у 40 чел. (95,2%) с фиксированными лнетезами диагностировалась па обычных спондилограммах, при этом у 29 больных (17,9%) с нестабильными вариантами днсфнксации деформация межпо-звонковмх отверстий была установлена только па функциональных спондилограммах. Увеличение деформации при нагрузке было отмечено у 78 пациентов (48,1%) с нестабильностью и у 12 чел. (28,6%) с [дестабилизацией ПДС (Р < 0,05). Следовательно, высокая частота корешковых синдромов при дегенеративной дисфпксацин обусловлена постоянным или динамическим стенозом межпозвонковых отверстий в пораженных сегментах.

На основании проведенных исследований и с учетом литературных данных нами разработаны клинические диагностические критерии поясничной нестабильности:

I. По выраженности болевого синдрома, анамнезу н клинике заболевании, особенностям двигательных характеристик пациентов: 1) поясничные боли исчезают или уменьшаются в положении покоя и вновь возникают или усиливаются при незначительных движениях (лежа - при перемене положения, сидя - при попытке встать, стоя - в начале хопьбы), ста-

тическнх нагрузках - чем длительнее нагрузка, тем интенсивнее боль; 2) пациенты акцентируют внимание врача на эпизодах тугоподвижпости в поясничном отделе по утрам, а также на явлениях кратковременного "замыкания-размыкания" в области поясницы при неловких движениях; 3) усиление боли при удержании субмаксималыюго статического напряжения более 15 с; 4) полный объем движений в поясничном отделе и отсутствие симптомов натяжения на ранних стадиях заболевания; 5) длнт'-.ь-ная безуспешная консервативная терапия традиционными лечебными комплексами, применяемыми при НППО; 6) нарастание неврологической симптоматики на последующих стадиях заболевания: появление перекрестных симптомов натяжения, синдрома двухсторонней люмбоишиалпш, бирадикулярного синдрома.

И. По данным ненроортопедического осмотра: 1) при наклоне вперед поясничный лордоз, как правило, сохраняется (больной "не кифознрует"); 2) наклоненный вперед или назад или/и косой таз; 3) наличие периферической гипермобнльности суставов; 4) альтернирующий сколиоз.

III. По данным мануальной диагностики: 1) визуальное мануальное тестирование позволяет выявить изменение качества движения ПДС в поясничном отделе. Во время флексии возможно возникновение "моментальной " блокировки ПДС - "блок-момент", проявляющийся деформацией траектории движения динамической дуги по типу перерыва "бегущей вол:;ы" позвоночного столба. "Блок-момент" - кратковременная фиксация нестабильного сегмента, часто сопровождаемая характерным звуковым феноменом - щелчком и/или провокацией боли. При возвращении в исходное положение из наклона вперед больной опирается руками о свои бедра, предупреждая воз-икновение боли; 2) при мануальном пальпаторном тестировании на уровне нестабильного сегмента определяется умеренно выраженная четко локализованная болезненность, указывающая на направление нестабильности; 3) при проведении теста мануального пружннировання на уровне заинтересованного сегмента (остистые отростки) ощущение характерного сопротивления нивелируется; 4) мануальное тестирование пораженного сегмента в сагиттальной плоскости позволяет определить избыточный объем движений по сравнению с соседними сегментами поясничного отдела; 5) наличие "ступеньки," определяемое ио положению остистых отростков (чаще западенне остистого отростка вперед.

IV. По данным рентгенологического исследования: 1) наличие чрезмерного скольжения позвонка а сагиттальной плоскости наблюдаемое на боковых функциональных спондилограммах в положении максимальной флексии и экстензии; 2) задне-нижиин подвывих в ннтравертебральных

суставах; 3) апофизарный подвывих (латеральный подвывих); 4) Наличие усиленного сближения передних, задних, боковых участков тел позвонков, выявляемое на боковых функциональных спондилограммах, одновременно сочетающееся с деформацией межпозвонковых отверстий.

Установлено, что главным отличием нейроортопсдического статуса больных с сочетанием грыжи межпозвонкового диска и нестабильности от группы лиц с чистой днсфиксацией является одновременное наличие ' упкциональиых блокад во всех переходных ПДС. Одновременно в 60,2% случаев отмечались ФБ в нижнешейном, средне- и нижнегрудном отделах позвоночника, в 92,0% в в крестцово-подвздошных сочленениях (Р<0,1), в 81,0% в тазобедренных суставах (Р<0,05) и в 35,1% в коленных суставах (Р<0,05). Для основной группы больных характерно также наличие умеренно выраженной распространенной асимметричной миофик-сацин, резкого или умеренного ограничения объема движений в позвоночнике, резко- или умеренно выраженного симптома Ласега с развитием нн-трарегнонарного двигательного стереотипа.

Рентгенологический анализ в группе лиц с сочетанием грыж поясничных межпозвонковых дисков и поясничной нестабильности ПДС позволил установить, что нестабильность поясничных ПДС может появляться как непосредственно в результате возникновения грыжи межпозвонкового диска данного ПДС и утраты им стабилизирующих свойств, так и вследствие ФБ выше- или нижележащего сегмента, вызванной грыжей его ,межпозвонкового диска.

На основании результатов углубленного комплексного изучения патогенеза и клинических проявлений дисфнксационных синдромов поясничного остеохондроза нами были предложены основные принципы лечения больных с днсфиксацией поясничных ПДС, основной целыо которого является: снятие болевого синдрома, стабилизация сегмента, устранение синдромов вызванных днсфиксацией (невральных, сосудистых, нейро-трофических):

I. Формирование адекватной психологической установки на выздоровление и стимуляция активной "самопомощи" больных в процессе лечения.

II. Мероприятия направленные па мобилизацию пораженного сегмента, снижающие раздражение рецепторов еннувертебралыюго нерва.

III. Мероприятия направленные на иммобилизацию пораженного сегмента.

IV. Обучение пациента правильному двигательному режиму в быту и на paCoie для закрепление достигнутого терапевтического эффекта и дальнейшей стабилизации сегмента.

V. Рациональное трудоустройство. Противопоказаны профессии, способствующие неадекватной нагрузке на пораженный сегмент, а также релаксации мускулатуры спины.

Нами были разработаны четыре комплекса патогенетического лечения и изучена их клиническая эффективность: 1) импульсное магнитное поле (ИМП), гидромассаж и целевая тренирующая терапия (ЦТТ); 2) мануальная терапия, ИМП, гидромассаж; 3) ИМП, гидромассаж ЦТТ и интравер-тебральные блокады с румалоном; 4) вертикальное подводное вытяжение п ИМП.

Лечение терапевтическим комплексом ИМП, гидромассаж и ЦТТ проведено у 108 больных с дисфиксацноннымн синдромами ПО, из них рефлекторные синдромы диагностированы у 42 (38,9%) и корешковые- у 66 (61,1%) больных. После проведенного комплекса восстановительного лечения у 77,8% пациентов был достигнут хороший терапевтический эффект, у 22,2% больных также отмечена положительная динамика, но больные нуждались в продолжении реабилитационных мероприятий.

Лечение комплексом: ИМП, гидромассаж, ЦГТ и интравертебральные блокады с румалоном проведено у 43 больных с поясничной нестабильностью, из них рефлекторные синдромы диагностированы у 11 (25,6%) и корешковые - у 32 (74,4%) больных. Эффективность данного комплекса составила 88,3%..

Изучена клиническая эффективность комплекса лечения: мануальная терапия, ИМП и гидромассаж у 44 больных с поясничной дегенеративной нестабильностью, из них рефлекторные синдромы диагностированы у 9 (20,5%) и корешковые - у 35 пациентов (79,5%|).Его использование продемонстрировало высокую к.тпнпческ).о эффективность. У 84,0%> больных, получавших предложенный лечебный комплекс за время госпитализации было достигнуто "значительное улучшение". Основным принципом мануального лечения явилось разблокирование птпомобнльпых сегментов с одновременной стабилизацией гипермобнльных.

Основополагающее значение при подборе упражнений имело направление смещения. В зависимости от ожидаемого .результата использовались как статические, так и динамические упражнения. Программа упражнений составлялась индивидуально для каждого пациента.

Для мобилизации нестабильного ПДС и закрепления достигнутого эффекта у больш -х в функциональной стадии одноуровневого дегенеративного листеза при смещении не более 3-5 мм и отсутствии каких-либо врожденных аномалий поясннчно-крестцопого отдела позвоночника нами был разработан терапевтический комплекс: вертикальное подводное вытяжение и ИМП. Пролечено 26 больных с одноуровневой поясничной не-

стабильностью, из них рефлекторные синдромы диагностированы у 26,9%, корешковые - у 73,1% больных. Клиническая эффективность данного комплекса составила 73,1%.

Прн назначении лечения больным с сочетанием компрессионного и дисфиксационного факторов комплекс лечебно-восстановительных мероприятий был направлен на снятие болевого синдрома путем уменьшения объема компремирующих патологических образований с одновременным азиачением лечебных воздействий, способствующих фиксации нестабильных ПДС.

Основу профилактических мероприятий составила выполняемая в рамках мануальной медицины ЦТТ, которая включала тренингтерапшо и обучение пациента оптимальному двигательному режиму. При обучении пациента рациональной манере поведения в повседневной жизни распорядок дня включал следующие мероприятия: больного в первую очередь обучали правильно вставать с постели после сна, вырабатывали привычку правильно сидеть, стоять, поднимать тяжести, чихать и кашлять. Прн различных движениях в быту рекомендовали сохранять поясничный отдел неподвижным при одновременном сгибании тазобедренных и коленных суставов, советовали также избегать посещений сауны, принятия ванн со слишком горячей водой. Пациентам рекомендовали на протяжении всей жизни регулярно выполнять подобранные в стационаре комплексы упражнений, в которые входило от 6 до 15 упражнений, с периодической (1-2 раза в год) ревизией комплекса.

ВЫВОДЫ

1. Клинические особенности днсфиксации при поясничном остеохондрозе в значительной мере обусловлены наличием ее шести рентгенофунк-циональных вариантов: 1) гнпермобилыюстыо позвоночных двигательных сегментов (6,4%); 2) одноуровневой нестабильностью сегмента (57,8%); 3) двухуровневой нестабильностью сегментов (11,1%); 4) нестабильностью одного и рестабнлизационной блокадой другого позвоночного двигательного сегмента (5,5%); 5) одноуровневой ресгабилизациопнон блокадой позвоночного сегмента (16,5%); 6) двухуровневой рестабилнза-цнопной блокадой позвоночных двигательных сегментов (2,8%), и заключается в полиморфизме неврологических проявлений от люмбалгии до би-раднкуляриого синдрома.

2. Среди основных функциональных вариантов днсфиксации дегенера-тиинаи поясничная нестабильность в сочетании с грыжей поясничного межпозвонкового диска характеризуется наиболее тяжелым клиническим

течением, что обусловлено наличием патологической подвижности в по-$воночных двигательных сегментах с одновременным присутствием компрессионного фактора.

3. Основными особенностями биомеханических изменений в биокине-матнческой цепн позвоночник - таз - нижние конечности при поясничной дегенеративной нестабильности являются, наличие функциональных блокад как в ключевых ПДС (С0-С1 - 36,2%, С7-ТЫ - 71,0%, Т1112-1Л -?3,1%), так и в крестцово-подвздошных сочленениях (81,6%), тазобедренных (63,0%>) и коленных (24,0%) суставах, а также перерастяжение Связочного аппарата таза (78,6%), перекос таза (57,4%) или выпрямление угла стояния таза (45,2%). При нестабильности поясничных сегментов в результате вторичной травматнзацин мягких тканей тазо-цого кольца, вследствие перегрузки, у 57,4% больных развиваются, рефлекторные тазовые синдромы приводящие к дисфункции таза и

. требующие, для ее коррекции, подбор дополнительных методов лечения.

4. Бгомехапические механизмы компенсации при нестабильности поясничных позвоночных двигательных сегментов направлены на поддержание стабильности в биокинематической цепн позвоночник - таз -рижппе конечности за счет снижения мобильности в выше- и нижележащих функциональных двигательных единицах опорпо-двнгателыюго аппарата: переходных позвоночных двигательных сегментах, крестцово-родвздошных сочленениях, тазобедренных и коленных суставах, а также 11ыпрямленне поясничного лордоза и угла стояния таза.

5. Разработаны критерии ранней клинической диагностики днсфикса-цнонпых синдромов поясничного остеохондроза, включающие анамнез, |СЛ1шнку заболевания, выраженность болевого синдрома, данные нейро-рртопедического статуса, мануальной диагностики и рентгенологического исследования, позволяющие определить взаимосвязь между функциональным состоянием позвоночного двигательного сегмента и его клиническими проявлениями.

6. Лечение больных с нестабильными поясничными сегментами включает комплекс мероприятий направленных на мобилизацию нестабильного сегмента с одновременной его функциональной стабилизацией за счет укрепления регионарной и сегментарной мускулатуры, ускорения репара-тивных процессов в пораженном позвоночном двигательном сегменте и строгого соблюдения двигательного режима. Основными принципами лечения больных с сочетанием компрессионного и днсфиксационного факторов являются снятие болевого синдрома путем уменьшения объема ком-премнрующнх патологических образований, стимуляция защитных иммунологических реакций и репаративпых процессов с одновременным на-

значением лечебных воздействий, способствующих фиксации нестабильных позвоночных двигательных сегментов. Клиническая эффективность предложенных патогенетических лечебных комплексов составила: 1) импульсное магнитное поле, гидромассаж и целевая тренирующая терапия -77,8%; 2) мануальная терапия, импульсное магнитное поле, гидромассаж, - 84,0%; 3) импульсное магнитное поле, гидромассаж, целевая тренирующая терапия и ннтравертебральные блокады с румалоном - 88,3%; 4) вертикальное подводное вытяжение и импульсное магнитное поле - 73,1%.

7. Основой профилактики обострений у больных с дисфиксацией является применение целевой тренирующей терапии, соблюдение больным предложенного двигательного режима, исключающего движения и положения провоцирующие боль и усиливающие патологическую подвижность в пораженных ПДС в быту и на работе, рациональное трудоустройство.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недзьведь Г.К., Анацкая JI.H., Мнхневич И.И. Дисфиксационные синдромы поясничного остеохондроза// Материалы областной конференции невропатологов. - Гродно, 1992. - С. 3.

2. Анацкая Л.Н., Забаровасий В.К., Авлассвич A.A. Клинический полиморфизм нестабильности межпозво1гковых сегментов при поясничном остеохондрозе// Периферическая, нервная система. - Минск: Навука i тэхшка, 1993. - Вып.16. - С. 57-62.

3. Анацкая Л.Н., Забаровский В.К. Диагностические критерии мануального обследования больных с дисфиксацнонными синдромами поясничного остеохондроза// Периферическая нервная система. - Минск: Навука i тэхшка, 1993. - Вып.16. - С. 62-74.

4. Недзьведь Г.К., Забаровский В.К, Анацкая Л.Н. Принципы реабилитации и профилактики инвалидности при дисфиксационных синдромах поясничного остеохондроза// Материалы научно-практической конференции "Медпко-нрофссснопалышя реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности". - Минск, 1993. - С. 18.

5. Клиника, диагностика и лечение дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза: Метод, рекомендации/ Недзьведь Г.К., Анацкая Л.Н., Забаровский В.К. и др. - Минск, 1993. - 23 с.

6. Забаровский В.К., Анацкая Л.Н. Коррекция мышечных нарушении у больных с дисфиксациониыми синдромами поясничного остеохондроза// Всртсброневрология. -Казань,1У93. -JV« 2.- С. 44-47.

7. Анацкая Л.Н., Забаровскнй В.К. Патобномеханнка опорно-двигателыюго аппарата у больных с дисфнксационными синдромами поясничного остеохондроза// Периферическая нервная система. - Минск: Навука I тэхшка, 1994. - Вып.17. - С. 58-67.

8. Козлова Л.Н., Анацкая Л.Н. Магнитоимпульсная стимуляция в комплексном лечении больных с дисфнксационными синдромами поясничного остеохондроза// Периферическая нервная система. - Минск: Навука I тэхшка, 1994. - Вып. 17. - С. 128-131.

9. Забаровскнй В.К., Анацкая Л.Н. Особенности применения мануальной п целевой тренируюшен терапии у больных с дисфнксационными синдромами поясничного остеохондроза// Периферическая нервная система. -Минск: Навука ! тэхшка, 1995. - Вып. 18. - С. 111-117.

10. Анацкая Л.Н., Забаровскнй В.К., Михневич И.И. Клиника и лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и нестабильностью// Материалы научно-практической конференции "Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов". - Минск, 1995. - С. 83.

11. Анацкая Л.Н., Забаровскнй В.К., Недзьведь Г.К. Биомеханические аспекты диагностики и лечения дегенеративной поясничной нестабильности// Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии: Учебн. пособие. - Минск, 1995. - Вып.2. - С. 198-211.

12. Анацка.1 Л.Н., Недзьведь Г.К., Забаровскнй В.К., Михневич И.И. Реабилитация больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, осложненных нестабильностью// Периферическая нервная система. -Минск: Беларуская навука, 1996. - Вып.19. - С. 46-52.

13. Двигательный режим больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза: Метод, рекомендации/ Недзьведь Г.К., Антонов И.П., Анацкая Л.Н. и др. - Минск, 1996. - 17 с.

14. Барабанова Э.В., Недзьведь Г.К., Михневич И.И., Анацкая Л.Н. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у инвалидов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза// Материалы научно-практической конференции "Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза". - Минск, 1996. - С. 180.

15. Недзьведь Г.К., Барабанова Э.В., Мпхневнч И.И., Анацкая Л.II., Гончарова Л.С Характер функциональных нарушений у инвалидов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза// Материалы научно-практической конференции "Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза". - Минск, 1996. - С. 306.

16. Анацкая JI.H. Принципы лечебной тактики при дегенеративной поясничной нестабильности// Медицинские новости. - Минск, 1997. - № 2. -С.62 - 63.

17. Анацкая JI.H. Основные принципы экспертизы нетрудоспособности у больных с дегенеративной поясничной нестабильностью// Периферическая нервная система. - Минск: Беларуская навука, 1997. - Вып.20. - С. 66 -70.

18. Барабанова Э.В., Недзьведь Г.К., Михневич И.И., Анацкая JI.H. Принципы и методика оценки степени нарушений функций у инвалидов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза// Периферическая нервная система. - Минск: Беларуская навука, 1997. - Вып.20. - С. 75-84.

19. Nedzvedz G.K., Anatskaia L.N., Zabarovski V.K. Degenerative lumbar instability// Neuropathology International Scientific Exchange. - Houston, 1994. - P. 18.

20. Anatskaia L., Nedzvedz G., Zabarovski V. Degenerative lumbar spine dysfixation syndrome// European Journal of Neurology. - 1995. - Vol. 2. - P. 149.

21. Anatskaia L., Zabarovski V. Some biomechanical aspects of degenerative lumbar spine instability// Second Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. - San Diego, 1995. - Part 2. - P. 797-798.

22. Anatskaia L.N., Zabarovski V.K. Conservative management of degenerative lumbar instability combined with disc herniation// ARC Conference Proceedings "Lumbar Spine Disorders". - Aberdin, 1995. - № 10. - P. 141.

23 Zabarovski V.K., Anatskaia L.N., Nedzvedz G.K., Michnevich I.I. Degenerative lumbar spine instability combined with disc herniation// The 6th International Conference I.F.O.M.T.'96. - Lillehammer. 1996. - P. 26.

24. Antonov I., Barabanova E., Nedzvedz G., Mikhnevich I. and Anatskaia L. Standardized scale for the assessment of patients with chronic low back pain// European Journal of Neurology. -1997 - Vol. 4, Suppl. 1 - P. 37-38.

РЕЗЮМЕ Анацкая Людмила Николаевна

"Клинико-патобиомеханические аспекты дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза (вопросы диагностики лечения и профилактики)"

Ключевые слова: дисфиксациопные синдромы поясничного остеохондроза, гипермобильность, нестабильность, рестабилизациониая блокада.

Изучены особенности клиники различных функциональных вариантов дисфиксации при поясничном остеохондрозе (гипермобнлыюсти, нестабильности, рестабилизационпой блокады) у 218 обследованных больных. Установлены качественные изменения нейроортопедического статуса больных с нестабильными ПДС. Разработаны критерии ранней диагностики дисфиксационных синдромов поясничного остеохондроза.

Приведены основные биомеханические изменения в двигательных звеньях биокннематической цепи позвоночник - таз - нижние конечности, обусловленные дисфиксацней поясничных ПДС. Установлены биомеханические механизмы компенсации при нестабильности поясничных ПДС. Определена роль периферических звеньев опорно-двигательного аппарата в стабилизации поясничных сегментов. Обоснованы предложенные принципы комплексного лечения и профилактики больных с дисфиксацион-ными синдромами ПО.

РЭЗЮМЕ

Анацкая Люд мша Шкалаеуна

"Кл'ш'1ка-пата6\ямехан1чныя аспекты дысф/'ксацыйных стдромау паясн/'чнага астэахандроза (пытаны дыягностыш лячэння / праф'тактыт)".

Ключа выя словы: дысф'жсацыйны с'шдром паяапчнага астэахандроза, г'шсрмаб'тьнастъ, нестабшьиасть,рзстабЫзацышшя блакада.

Вывучаны асаблтасщ клмЫ розных функцыинпальных варыянтау дысфксацьп пры паясшчным астэахандрозе (ппермабшьнасш, нестаб1 льпасщ', рэстаб|'л1'зацыГшай блакады) у 218 абследавапых хворых. Выяулеиы якасныя змппешп нейраартапедычнага статуса хворых з нестабильным пазваночным рухальным сегментам .Расирацаваны крытэрьп ранняй дыягностык1 дысф1ксацыГшых сшдромау паясшчнага астэахандроза .

Прыведзены асноуныя б1ямехашчпыя змянешп у рухальных звеннях б1як'|не.матычнага ланцуга пазваночшк - таз - н1жнш канечнасц'1 , абу-моуленых рухальных сегментау . Установлены бшмехаш'чныя мехамзмы камненса: ,ьн пры нестабитьнасЫ паясшчных пазваночных рухальных сегментау .Акрэслена роля пераферычных звенняу апорна-рухальнага апа-рата у стабЫзаньи паяснЬных сегментау. Абгрунтаваны прапанаваныя прынцыпы комплекснага лячэння I прафЬактык1 хворых з дысф1ксацыйным сшдромам паясшчнага астэахандроза.

SUMMARY

Anatskaia Ludmila Nikolayevna

"Clinical-Pathobiomechanical Aspects of Dysfixation Syndromes of Lumbar Spine Osteochondrosis (the Questions of Diagnosis, Treatment and Prophylaxis".

Key words: degenerative lumbar spine dysfixation syndromes, hypermobiiity, instability, restabiUsation hypomobility.

The clinical peculiarities of different functional variations of degenerative-lum-bur spine dysfixation (hypermobiiity, instability, hypomobility) were studied in 218 patients. The qualitative characteristics of neuroorthopaedic status of patients with unstable lumbur spine units have been established. The criteria for early diagnosis of degenerative lumbar spine dysfixation syndrome have been developed.

The main biomechanical changes in the motinal units of biokinematics chain spine - pelvis - legs caused by lumbar spine dysfixation are presented. The role of peripheral parts of locomotor apparatus in stabilisation of lumbar spine units are determined. The proposed principles of complex treatment and prophylaxis are justified.