Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

Биттоцкая Татьяна Михайловна

/ 4 ОКТ 1333

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09,- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в областном цен тре по восстановителыюму лечению детей с заболеваниями органов дыхания "Юность"й Oct.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ГЕППЕ Н. доктор медицинских наук, профессор ГАЛКИН Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, В.А. Ревякина

доктор медицинских наук, профессор O.K. Ботвиньев

Ведущая организация : Московский НИИ педиатрии и детскс хирургии МЗ РФ.

Защита состоится " "_1999 года в _ часов i

заседании Диссертационного Совета Д074.05.03. при Московскс медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу : 119435, г. Москв ул. Б. Пироговская, д.2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московско медицинской академии им. И.М. Сеченова (Зубовский бульвар, 1).

Автореферат разослан " "_1999 года.

Ученый секретарь Эрдес С.М

диссертационного Совета: кандидат медицинских наук,

доцент

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время бронхиальная астма (БА) юдолжает занимать одно из ведущих мест среди болезнен органов дыхания, обенно у детей, В последние годы в России проведены научные исследования, зультаты которых позволили получить новые данные об эпидемиологии, диаг->стике и лечении астмы. Отмечается рост заболеваемости, тенденция к ¡еличению тяжелых форм болезни. Между тем, бронхиальная астма -[болевание, тяжесть которого может быть уменьшена при внедрении в практику ^временных рекомендаций по совершенствованию оказания медицинской эмощи данной категории больных (Чучалина А.Г.,1997, Национальная рограмма "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и рофилактика", 3997).

Задачей практического здравоохранения является освоение и внедрение езультатов современных научных достижений на всех этапах оказания медицин-кой помощи, в том числе и в условиях специализированных детских санаториев Геппе Н.А., Даирова Р.А. и др., 1993).

Нуждаются в дальнейшей разработке организационно-методические опросы, направленные на повышение качества диагностики, совершенствование ерапии, систематизацию наблюдения детей в амбулаторных условиях, юалнзацию образовательных программ при бронхиальной астме для больных, ювышение качества жизни пациентов и эффективности затрат общества.

Цель исследования. Изучение эффективности внедрения современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей.

Основные задачи исследования.

1.Изучить эпидемиологию бронхиальной астмы у детей, использу: консультативно-экспертную систему, и сопоставить с данными по обращаемосп за 5 летний период в г. Самаре и Самарской области.

2.Разработать вопросник на основе международных и национальны} рекомендаций для консультативно-экспертной системы для прогнозирована эпидемиологической ситуации, диагностики и коррекции лечения бронхиально! астмы у детей.

З.Оценить характер изменений некоторых функциональных, биохимических и иммунологических показателей, их диагностическую и прогностическук значимость при бронхиальной астме.

4.Изучить качество жизни у детей с бронхиальной астмой, получивших лечение в специализированном санатории, и их родителей.

5.Провести анализ затрат, связанных с астмой, в текущей ситуации и при внедрении современных методов диагностики и лечения, разработать предложения по повышению эффективности лечения бронхиальной астмы у детей в регионе.

Научная новизна. Установлены наиболее оптимальные подходы к проведению эпидемиологических исследований детской астмы, с помощью которых уточнена ее распространенность в изучаемом регионе. Распространенность БА, по данным углубленного эпидемиологического исследования, у детей г. Самары и Самарской области составляет 7,9%, что значительно превышает данные официальной статистики. Показана целесообразность применения специализированных вопросников для детей и их родителей при массовом скрининговом исследовании. Впервые показано значение информационно-аналитической и консультативно-экспертной систем для оптимизации изучения распространенности БА у детей, динамики. Разработаны предложения по рациональному применению

■отивоастматических препаратов в процессе диспансерного наблюдения за льными. Дана оценка эффективности современных подходов к диагностике и чению астмы у детей, рассмотрены возможности оптимизации расходов, язанных с детской астмой.

Дана характеристика качества жизни детей, страдающих астмой и их роди-лей, в зависимости от тяжести течения болезни. "Установлено, что использова-е современных принципов лекарственной терапии с мониторингом клиниче-их и функциональных показателей позволяют снизить частоту обострений в 2,9 з, госпитализаций - в 5,6 раз.

Изучение экономических затрат показало, что своевременная диагностика и ннее начало лечения приводят к перераспределению прямых и непрямых рас-дов при бронхиальной астме к у детей.

В условиях специализированного санатория бронхолегочного профиля вне-ение современных рекомендаций повышает эффективность восстановительного тротиворецидивного лечения.

Практическая значимость. Исследование проводилось в соответствии с временными национальными и международными рекомендациями. Полученные пные позволяют совершенствовать принципы изучения распространенности тской астмы. Информационно-аналитическая и: консультативно-экспертная сис-мы могут широко использоваться в различных регионах страны для планирова-:яв системе здравоохранения, более объективного подхода к совершенствова-ю медицинской помощи детям с БА, на различных ее этапах

Использование в практической деятельности в условиях амбулаторно-ликлинического звена и в условиях местного специализированного санатория зработанных предложений по повышению качества диагностики, оценки стояния функциональных, биохимических, иммунологических показателей, временных подходов к лечению, позволяют улучшить эффективность лечебно-

диагностических мероприятий, восстановительного лечения и оггшмизиров; затраты, связанный с детской астмой. Изучение качества жизни при аст предоставляет возможность комплексной оценки эффективности используем! лечебно-диагностических мероприятий при детской астме.

Внсдренне в практику. Выводы и предложения, полученные в результа исследования, внедрены в практику Областного центра по восстановительно) лечению детей с заболеваниями органов дыхания «Юность», в педиатрическз практику амбулаторно-поликлинического звена в районах г. Самары и Самарсю области.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведен] практических занятий со студентами, врачами Самарского государственно медицинского университета.

Апробация результатов исследования. Основные положения рабо1 доложены на седьмом и восьмом Национальных конгрессах по болезням органI дыхания (Москва, 1997г., 1998г.), Коллегии управления здравоохранения щ администрации Самарской области (1997), при Областном обществе педиатр« (1998 г.).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опублию вано 7 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Различия в распространенности бронхиальной астмы у детей, по данны медицинской статистики, обращаемости за медицинской помощью эпидемиологическим исследованиям связаны с гиподиагностикс бронхиальной астмы в современных условиях.

2, Диспансерное наблюдение и лечение больных астмой может быть значительн улучшено при помощи консультативно-экспертной системы, созданной в

основе международных и национальных рекомендаций по диагностике и лечению астмы;

. Полученные нами фармакоэкономические данные позволяют улучшить распределение ресурсов, связанных с астмой, определить пути оптимизации экономических затрат.

. Применение современной стратегии базисной ступенчатой терапии значительно повышает качество жизни больных детей и их родителей

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах шшикописного текста и состоит из введения, результатов собственных [сследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка [итературы и приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 13 рисунками, 1 хемой. Список литературы включает 95 источников ( 24 отечественных и 71 арубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Эпидемиологическое исследование проводилось в рамках Государственной 1зуч1Ю-технической программы "Здоровье населения России" (руководитель -жадемик РАМН Чучалин А.Г.), в период с 1995 по 1996 гг., и включало »бследование 9000 детей в возрасте от 3 до 14 лет в Промышленном, Ленинском >айонах г. Самары (148 школа г. Самары, 286 детский сад, городской центр ;Мать-ребенок", <5 детская поликлиника). При этом использовался метод :лучайной выборки, когда вероятность попасть в группу обследования для :аждого индивидуума в популяции одинаковая. Количество обследованных и ;пособ формирования выборки давали основание считать ее репрезентативной, го отношению ко всей популяции.

Обследование 280 детей больных бронхиальной астмой, в возрасте от 3 до 2 лет, которые находились на лечении в Самарском областном центре

реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания в период с 1995 по гг., включало клинические, рентгенологические, лабораторные инструментальные методы исследования, проводившиеся в динамике. Кроме го, для оптимизации диагностики бронхиальной астмы, уточнения сте; тяжести, адекватности обследования и лечения использовалась консультати экспертная система "Детская астма", разработанная Региональным цент респираторной медицины, совместно с кафедрой прикладной математик вычислительной техники Самарской архитектурно-строительной акаде (авторы: д.м.н., профессор Медников БЛ., д.м.н., профессор Пиявский С.А.).

Данная программа была применена для оценки причин увеличения рас) страненности бронхиальной астмы среди детей. При этом использовав возможности математического компьютерного моделирования на трех уро! возрастающей сложности: статистическое, имитационное и оптимизациог; моделирование.На уровне статистического моделирования произвол! эктраполирование имеющихся статистических радов на ряд лет вперед. Сле/ отметить, что применение различных данных статистики в, рамках целост модели, имеет и самостоятельную ценность, поскольку позволяет повысить достоверность, за счет взаимопроверки и соответствующего уточнен Имитационное моделирование также использует статистические данные, одн отличается тем, что рассматривает моделируемый процесс не как "черный ящр характеризуемый статистическими параметрами, а как структурирован« объект. Оптимизационное моделирование является высшей фори математического моделирования. В данном случае компьютер подбир наиболее эффективный вариант воздействия на процесс, используя для эт( заданный ему критерий оптимальности и довольно сложный математическ аппарат. Таким образом, используя имитационное моделирование, можно только проследить развитие ситуации в будущем, но и найти наиба;

ффективный путь ее улучшения. Приведенные положения весьма важны для ланирования и формирования объема медицинской помощи больным астмой, на ом или ином этапе (амбулаторно-поликлинический, стационар, еабилитационное отделение санатория).

Консультативно-экспертная система была использована для анализа линической картины, качества проведенного обследования, адекватности доводимой ранее терапии астмы у детей, а также отношения больных к [азначениям врача.

Для диагностики функциональных нарушений и оценки их выраженности, юниторирования терапевтического эффекта, прогнозирования эффективности ерапевтических мероприятий, или ухудшения показателей за определенный 1ериод времени, для мониторинга состояния респираторной системы при шидемиологическом исследованиии, нами применена последовательная система тестирования легочной функции у 280 детей с БА: от простых проб пикфлоуметрия) - к более сложным (поток-объем), что имеет также и жономическое значение. Мы использовали определение вентиляционной :пособности легких, с помощью тестов, выявляющих максимальные объемные и жоростные параметры (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, ППВ, МОС 50, МОС >5), в сравнении с должными величинами, характерными для здоровых лиц данной этнической группы, пола, возраста и массы тела. Исследования функции внешнего дыхания (ФВД) проводились в динамике на аппарате "Флоускрин" (Ерих Эгер) и с использованием пикфлоуметров (Клемент Кларк).

В изучаемой группе больных проведено аллергоиммунологическое обследование : общий IgE, специфические IgE (смесь круп, рыба и морепродукты, смесь злаков, амброзия, полынь, Cladosporium herbarum, Aspergillus funigatus, Candida albicans), Ig G к хламидиям и вирусу герпеса.

Кроме того, на базе областного центра по восстановительному лечен детей с бронхолегочной патологией "Юность, совместно Региональным центр респираторной медицины (директор-профессор Б.Л. Медников) и кафедр прикладной математики и вычислительной техники Самарской архигектур1 строительной академии (заведующий кафедрой -профессор С.А. Пиявски проведена апробация и внедрение вопросника по качеству жизни у 50 детеР возрасте от 7 до 11 лет и у 47 их родителей, в зависимости от степени тяжес астмы.

Для оценки текущих экономических затрат, связанных с бронхиальн астмой у детей, определялась ее стоимость, в которую входят: прямые и непрям] расходы. Мы использовали в исследованиях индивидуально-ориентированн! метод, который является наиболее информативным при определении прям! расходов. Он основан на оценке удельных объемов услуг лечащих врачей одного пациента. Фактическая стоимость услуг рассчитывалась по медик экономическим стандартам, которые установлены Управлением здравоохранен] области. Для определения расходов на использование лекарств учитывался общ! их объем и структура при фактической ситуации. Исходя из динамш назначений, рассматривались средние расходы на одного больного. При этом, ] учитывались расходы на медикаментозное лечение в стационаре, так как 01 входят в стоимость госпитализации и так называемые побочные расходы (лечеш сопутствующих заболеваний), включая самолечение. Экономическая оцеш осуществлялась по вторичным информационным источникам. Учитывалось, чт успех ретроспективного анализа имеющихся данных ограничен недостаточнс точностью, обоснованностью и полнотой.

Результаты комплексного лечения больных детей бронхиальной астмо оценивались с применением методов вариационной статистики. Достоверное! различия между изучаемыми показателями оценивалась по 1-критерш

юдента. Различия считали достоверными при величине t = 2,0 и более, что тветствует их вероятности не ниже 95% (Венчиков А.И., Веичикова В.А, 4).

Для подтверждения различий аллергоиммунологических показателей, тощих полиноминальный характер распределения был использован критерий Я. могорова-Смирнова с оценкой значимости при р<0,05. С целью выявления эормативности изучаемых показателей нами применялся непараметрический ¡терий Кульбака, величина которого равная трем или более свидетельствует о ;окой информативности сравниваемых признаков (Гублер Е.В., 1973). Большое ичество наблюдаемых признаков и изучение их взаимосвязи при »бходимости высокой степени достоверности результатов исследования ¡удило к применению методов многомерной статистики. С этой целью нами ¡менялась программа "STATISTICA 5.0". Выбор данной программы оделялся ее широким диапазоном аналитических средств, высокой тематической точностью расчетов и четкой графикой (Боровиков В.П., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для разработки перспективного плана совершенствования помощи детям с необходимо учитывать меняющуюся распространенность заболевания. Самар-я область - самая урбанизированная территория Поволжья (городское населе-; составляет 81%). Анализ экологической обстановки (по данным отчёта коми-а по охране окружающей среды) показывает, что уровень загрязнения окру-ощей среды Самарской области высок. Он характеризуется, в основном, пристанем так называемых техногенных поллютантов, являющихся выбросами ргетической, нефтехимической, химической и машиностроительной промыш-шости, а также автотранспорта. Детское население области (в среднем за по-

следние 3 года) составляет 668383, городов области 485465, районов обла< 182918.

Данные медицинской статистики (годовые отчеты) свидетельствует о тс что в последние 3-4 года распространенность БА значительно увеличилась как i Самаре, так и в целом по области и составила от о,23 в 1993 до 0,6 % в 1996 годз

Скрининговое исследование 9000 детей и анализ существующего качест диагностики с использованием консультативно-экспертной системы показало, ч распространенность БА среди детей в значительной степени отличается от hmci щихся статистических данных. Распространенность БА составила 7,9%, в тс числе ^диагностированная - 1.67%, эпидемиологически выявленная - 5,8%.

Используя имитационное моделирование, можно не только проследить ра витие ситуации в будущем, но и найти наиболее эффективный путь ее улучшен): (рис.1). Наряду с улучшением качества диагностики, проведенное исследование, использованием консультативно-экспертной системы. Дает возможность конкр< тизировать факторы риска. Имеющие отношение к развитию болезни. Некоторы из них, такие, как наследственная предрасположенность, аллергические заболевг ния являются определяющими для данной патологии. Другие - возраст, остры респираторные инфекции. Экологические условия, играют важную роль в разви тии БА у детей, но для их реализации необходимы, в большинстве случаев, опре делякмцие факторы риска.

Сравнение факторов риска и относительной важности каждого из ню показало, что наиболее значимый фактор выделить довольно трудно. Kai правило, сочетание определяющих факторов риска с экзогенными (вирусная инфекция, неблагоприятные условия среды обитания) приводит практически к 100% реализации болезни. Отсутствие же отдельных факторов риска, к примеру частых респираторных инфекций, снижает риск болезни до 40%, что установлено у детей дошкольного возраста, не посещающих детские сады и имеющих

тределяющие факторы риска (сравнение проводилось в семьях с сходным эциально-экономическим положением, среди детей, посещающих детский сад и г посещающих). Уточнена также связь бронхиальной астмы с социальным эовнем обследованных семей. Так, в семьях с удовлетворительными социальио-ытовыми условиями легкая астма встречается в 2,5 раза чаще, а тяжелые формы 1,5 раза чаще у детей из малообеспеченных семей. При этом, изучение условий :изни больных и предрасположенных к болезни детей показало, что лишь в 1,5% аблюдений соблюдаются соответствующие заболеванию диета, режим, среда битания.

ШЗаболели в текущем году (диагностированная), % детскому населению

■ Перешли из недиагностированной в диагностированную □ Заболели в текущем году (^диагностированная)

'исунок 1. Динамика заболеваемости и качества диагностики бронхиальной (стмы у детей.

Мы изучили клинические проявления и особенности течения бронхиальн астмы изучены у 280 детей, в возрасте от 3 до 12 лет, проходящих лечение областном центре по восстановительному лечению детей с заболевания! органов дыхания "Юность". Из обследованных было 105 девочек и 175 мальч ков. Атопическая форма бронхиальной астмы наблюдалась в 87,5%, неатопич екая - в 12,5%. Половине больных в связи с частыми и тяжелыми обострешш оказывалась экстренная медицинская помощь. Каждый второй больной ежегод! госпитализировался по поводу обострения астмы. Более, чем у половины больш приступы астмы связаны с аллергией и физическими факторами, у одной трети -резкими запахами, табачным дымом, у каждого десятого с лекарственны!*, препаратами. В 87,5% бронхиальная астма сочеталась с другими аллергически» проявлениями, наиболее часто (73,2%) - с аллергическим ринитом.

Из 280 больных, потупивших на восстановительное лечение в центр реаб) литации "Юность" с диагнозом "бронхиальная астма", степень тяжести заболев; ния была указана в амбулаторной карте и направлении у 100 детей. Уточнение экспертный анализ степени тяжести астмы осущесьвлялся с помощью консулы; тивно-экспертной системы (таб.1).

Таблица

Распределение детей больных астмой по степени тяжести (п-100).

Степень тяжести При поступлении Уточненные данные

Тяжелая 5% 22%

Средней тяжести 40% 67%

Легкая 55% 11%

Разработан и применен в условиях областного центра п восстановительному лечению детей с заболеваниями органов дыхания "Юность методический подход, позволяющий верифицировать диагноз и степень тяжест!

А. С этой целью использован вводный период (2-3 дня), в течение которого фик-ировали клинические и функциональные проявления заболевания, с регистраци-й и оценкой приступов астмы или их эквивалентов. Учитывали также динамику пирографических показателей. При необходимости, в течение этого периода ольные получали бронхолитические препараты по потребности.

После уточнения диагноза, в первые сутки поступления, разрабатывались екомендации по лечению (лечебный период - 3-4 недели) с одновременным протяжением расширенного обследования, анализа полученных результатов и диа-гамическим наблюдением за эффективностью проводимой терапии. Окончатель-юе заключение и рекомендации по дальнейшему лечению проводились через 3-4 1едели с ревизией всех результатов обследования и пробной терапии.

Сравнение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) производилось в ;ависимости от степени тяжести заболевания. Результаты статистической обработки показали, что при легкой и среднетяжелой астме наступает достоверное р<0,05) улучшение объемных и скоростных параметров после проведенного в са-ттории лечения, в сравнении с базовыми показателями при поступлении.

Вводный период Лечебный период в течение 3 недель Окончательная оцен-

ка

эффектив-

ности (2-3 дня)

Рисунок 2.Алгоритм обследования и лечения детей больных астмой в условиях специализированного отделения санатория.

Как известно, бронхиальная астма у детей весьма часто развивается на фо! атопии (Балаболкин И.И.,1985), присутствие которой может быть использовано прогностических целях. Важное значение имеет определение общего ^Е специфических - антител сыворотки крови (Каганов С.Ю.,1963). Требук также дальнейших исследований механизмы обострений астмы вследств! респираторных инфекций.

У большинства обследованных наблюдалась поливалентная сенсибилизаци) Наиболее часто бытовая аллергия сочеталась с реакцией на пыльцевые пищевые аллергены. Выявленная в нашем исследовании корелляционная за висимость между уровнем общего ^ Е и рядом специфических Е свиде тельствует о том, что специфическая сенсибилизация имеет при бронхиаль ной астме большое значение, особенно при атопическом ее варианте, что и противоречит литературным данным (Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахаров Г.М. и др., 1997).

Учитывая меняющийся характер БА и ее неуклонный рост, необходимо от метить, что в современных условиях должна быть пересмотрена роль местны; специализированных санаториев, основной задачей которых является закрепленш результатов восстановительного лечения, достигнутых на стационарном и амбу латорном этапах. Эти мероприятия направлены в том числе и на дальнейшее по вышение компенсаторных возможностей организма, расширение физической активности, включение элементов психологической реабилитации.

Без внедрения современных подходов, эффективность диагностики и лекарственной терапии значительно снижается. Учитывая этот факт, в течение последних 4 лет в деятельности областного центра по восстановительному лечению детей с заболеваниями органов дыхания "Юность" основное внимание было уделено именно освоению и внедрению международных и национальных рекоменда-

на по диагностике и лечению БА, формированию своего рода эталона оказания эмощи детям с БА не только на этапе восстановительного лечения в санатории, э и для амбулаторно-поликлинического звена.

Таблица 2

>ценка эффективности применения современных лечебно - диагностических и профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей (п=50).

Анализируемые параметры при существующей ситуации (%) при оптимальном лечении (%) Увеличение эффективности

Контроль над симптомами 8 49* в 6,2 раза •

"оспитализации 45 8* в 5,6 раза

[редупреждение обострений 15 43* в 2,9 раза

[редупреждение побочных эффектов терапии 66 98* в 1,5 раза

Примечание: * - различия статистически достоверны (р<0,05).

Опираясь на рекомендации Национальной программы "Бронхиальная астма детей. Стратегия лечения и профилактика", мы разработали формуляр лекарст-:нной терапии данной патологии, который утвержден Управлением здравоохра-;ния Самарской области 1998 году. Лечение было конкретизировано, в зависи-эстн от периода болезни, тяжести течения БА, с мониторингом клинических, ла->рэторных и функциональных, показателей. Изучена эффективность использова-1Я современных подходов к лечению у 50 детей, страдающих БА и наблюдав-

шихся после выписки из санатория "Юность" в течение года (июнь 1997-июн 1998 г.).

Эффективность проводимой терапии оказалась весьма очевидной, по срав нению с исходными данными. Это проявлялось в установлении и поддержали! контроля над симптомами БА, снижении госпитализаций, предупреждении обост рений и побочных эффектов от проводимой терапии (таб.2).

Результаты фармакоэкономического исследования у 50 детей с диагноста-рованной и 75 - с недиагностированной БА свидетельствуют о том, что в текущей ситуации на медикаментозное лечение расходуется 33,6%, а расходы на госпитализацию составляют 25,2 %. Существующие расходы на диагностированную БА обусловлены, в основном, неконтролируемой астмой, нередко с низким качеством диагностики, высокой частотой обострений, госпитализаций и побочных эффектов от проводимой терапии. Экономическая ситуация, при использовании современных рекомендаций, характеризуется увеличением стоимости лекарственной терапии, снижением затрат на госпитализацию и оказание экстренной помощи, с перераспределением средств преимущественно на динамическое наблюдение, оснащение необходимой аппаратурой и проведение образовательных программ для детей и их родителей.

Изучение проблемы БА у детей должно включать такой важный ее аспект, каким является качество жизни (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С.,Чучашш А.Г., 1997). Оценка качества жизни детей, наблюдавшихся в областном центре по восстановительному лечению детей с заболеваниями органов дыхания "Юность" и их родителей проведена с помощью оригинальной компьютерной программы "ПРЙНН" (автор - профессор С.А. Пиявский), которая впервые прошла апробацию на базе данного санатория.

Исследование качества жизни было проведено у 50 детей в возрасте от 7 до 1 лет и у 47 их родителей. По мере нарастания тяжести заболевания, отмечено :е более выраженное снижение качества жизни (рис.3,4).

При тяжелом течении астмы все категории, характеризующие качество изни, были значительно снижены. Параллельно наблюдалось выраженной синение качества жизни родителей детей, больных БА. Даже при легкой астме об-(ая оценка качества жизни родителями снижалась до 34%, при среднетяжелой -а 14%, при тяжелой до 2%. Установлено, что результаты на фоне оптимального ечения, по сравнению с исходным уровнем, значительно улучшились. Данная за-ономерность была отмечена как при легком, так и при тяжелом течении астмы.

Очевидно, что качество жизни как детей, так и их родителей в большой мее зависит от эффективности проводимой терапии, корректность проведения ко-эрой почти полностью определяется профессиональной подготовленностью вра-а, осуществляющего эту терапию.

Учитывая этот факт, нами, на основе Национальной программы Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", совместно с афедрой детских болезней ММА им. М.И. Сеченова, для оценки соответствия наний практических врачей Самарской области современным национальным ре-омендациям по диагностике и лечению астмы у детей разработана и применена пециальная анкета.

В анкетировании участвовало 47 педиатров, основную группу составили 36 ■частковых врачей. Все участники исследования были знакомы с Национальной [рограммой "Бронхиальная астма у детей..." и считали, что использование про-раммы помогает им в работе. 98% педиатров пользовались в своей работе дан-гыми программы.

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

В среднем на одного больного

□ Ораничение жизненных возможностей у детей ■ Физическое состояние

□ Моральное состояние

□ Общая оченка качества жизни

Рисунок 3. Оценка качества жизни у детей, больных астмой до назначен оптимального лечения.

больного

Рисунок 4. Качество жизни у детей, больных бронхиальной астмой, п] оптимальном лечении.

Чаще всего применялись разделы по лечению - в 96%, по критериям диагностики - в 17%, по контролю за состоянием больного - в 17%. Раздел же по профилактике астмы использовали в своей практике лишь 6,4%, а по диспансеризации-в 2,1%..

97% врачей считали, что произошло улучшение показателей качества лечения с тех пор, как они стали применять положения программы в своей работе, 87% - что длительность пребывания в стационаре и частота госпитализаций уменьшилась. Кроме того, уменьшилось количество применяемых препаратов. Согласно данным нашего исследования, продолжали лечение столько, сколько было необходимо до достижения стойкой ремиссии 47%, 1-3 месяца - 20%. 6-12 месяцев - 9%, 3-6 месяцев - 6%, только 2 недели - 6% врачей.

По мнению проанкетированных врачей, при использовании рекомендаций программы, диагноз заболевания стал устанавливаться чаще и более своевременно, появились более четкие критерии степени тяжести, улучшилась диагностика в целом. В схеме ведения больных изменения состояли в том, что появились четкие стандарты ведения, в соответствии со степенью тяжести заболевания, улучшилось динамическое наблюдение, улучшилась схеме ведения детей с БА, в целом.

Таким образом, современные рекомендации по лечению могут быть высоко эффективны в случае, если достигнута достаточная осведомленность врачей, с последующей постоянной проверкой и обновлением знаний.

ВЫВОДЫ.

1.Распространенность бронхиальной астмы, по данным углубленного эпидемиологического обследования детей г. Самары и Самарской области составляет 7,9%, что значительно превышает данные официальной статистики.

2.Применение консультативно-экспертной системы, разработанной с учетом современных достижений в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей

позволяет прогнозировать тенденции в распространенности заболева! повышает достоверность диагностики, способствует оптимизации терапии.

3.Использование современных принципов лекарственной терапии соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная ас у детей. Стратегия лечения и профилактика», мониторингом клинически; функциональных показателей позволяет снизить частоту обострений в 2,9 р; госпитализации в 5,6 раз, уменьшить использование бронхолитиков.

4.Снижение качества жизни коррелирует с нарастанием степени тяже' бронхиальной астмы, достигая максимального ухудшения при тяжелой фо{ заболевания. Применение современной стратегии базисной ступенчатой тераг значительно повышает качество жизни как больных астмой детей, так и их ро, телек.

5.Проведение протнвоастмагической образовательной програм,\ своевременная диагностика и начало лечения, в соответствии с современны рекомендациями, приводят к снижению стоимости прямых и непрямых расход и делают экономические затраты в системе здравоохранения бол рациональными : со снижением затрат на госпитализации и оказание экстренн медицинской помощи, при сохранении прежней стоимости амбулаторной помад с перераспределением средств с экстренных посещений на динамическ наблюдение и образовательные программы для врачей и больных.

6.Специализированный санаторий бронхолегочного профиля игра важную роль в реабилитации детей с бронхиальной астмой, поскольку в услови: санатория могут быть полноценно реализованы рекомендации I восстановительному лечению и образовательным программам, с привлечение различных специалистов и их обучением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение консультативно-экспертной системы позволяет более целенаправленно и рационально использовать в практическом здравоохранении современные достижения по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.

2. С помощью консультативно-экспертной системы достигается получение оптимальной информации, необходимой врачу для решения проблемы конкретного больного, а также для принятия правильных решений организаторами здравоохранения при выборе наиболее целесообразного направления использования ограниченных ресурсов, для прогнозирования изменений затрат, связанных с внедрением современных методов диагностики и лечения.

3. Результаты исследования способствуют совершенствованию и конкретизации показаний для направления детей с астмой в специализированный санаторий.

4. Алгоритм ведения больных с бронхиальной астмой в условиях специализированного санатория предполагает проведение правильной оценки степени тяжести при поступлении, подбор адекватной терапии, с последующим проведением курса медикаментозного лечения. Внедрение рекомендованных схем обследования и лечения детей позволяет оказывать помощь, независимо от степени тяжести и избегать развития тяжелых обострений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ.

1 .Имму! го модуляторы в лечении обструктпвных бронхитов.//Пятый Россий-кий национальный конгресс"Человек и лекарство". Москва. 21-25 апреля 1998. "езисы докладов. С.308 (соавт. Розанова М.В., Мокина Н.А.).

2. Опыт реабилитации детей с бронхиальной астмой (БА) в учрежден! санаторного типа.//Четвергый Международный конгресс по иммунореабилитаи и реабилитации в медицине. Сочи. 1-5 июля 1998. Сборник резюме. С. 147 (coa Балмасова И.П.).

3. Консультативно-экспертная система при бронхиальн астме.//Международный конгресс Интерастма-98. Восьмой национальш конгресс по болезням органов дыхания. Четвертый национальный конгресс муковисцидозу. Москва, 22-24 октября 1998. Сборник резюме. С.35 (соавт. Ме пиков Б.Л., Пиявский С.А., Медникова О.Б., Каткова Л.И.).

4. Санаторная реабилитация детей с респираторш.и, аллергозами.//Акгуальные вопросы медицинской реабилитации детей. Самар 1996. Сборник тезисов. С.53 (соавт. Розанова М.В.).

5. Пограничные состояния при респираторных аллергозах у детей. Международная конференция "Улучшение качества жизни при астме и аллергии Санкт-Петербург. 13-16 июня 1995. Сборник резюме . 3 раздел (соавт. Розанов М.В.).

6. Риск развития бронхиальной астмы у детей, перенесших синдро; дыхательных расстройств/УПятый национальный конгресс по болезням органо дыхания. Москва. 14-17 марта 1995. Сборник резюме. 1551 (соавт. Розанова МБ.)

7. Реализация антиастматической программы для детей Самарское области./УМатериалы 5-го областного съезда акушеров - гинекологов, педиатров i терапевтов "От АТПК - к врачу общей практики". Самара. 18-19 декабря 1997 С.48 (соавт. Розанова М.В., Иванова Г.Л., Жукова В.М.).