Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-организационное обоснование ранней профилактики перинатальной патологии как компонента улучшения общественного здоровья

4855458

На правах рукописи

Цуркан Светлана Васильевна

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КАК КОМПОНЕНТА УЛУЧШЕНИЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРЕТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва, 2011

4855458

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО РГМУ)

доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО СамГМУ)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

М.А.Курцер О.Б. Чертухина

Г.Ф. Тотчиев JI.C. Логутова О.Г. Фролова

Ведущее учреждение : ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 20года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д. 2li.203.01 при Российском университете дружбы народов при по адресу: 117198, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной социальной политики в Российской Федерации, нашедшим яркое отражение в Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года, Национальном приоритетном проекте «Здоровье» (Медведев Д.А., 2010). Наблюдаемое снижение качества здоровья родившихся детей является серьезной проблемой, как для клинической медицины, так и для общественного здравоохранения (Володин H.H., 2009; Стародубов В.И., 2009; Суханова Л.П., 2010; Фролова О.Г., 2010; Широкова В.И., 2011). Закономерным следствием увеличения заболеваемости новорожденных является рост числа хронической патологии у детей, вплоть до выраженных нарушений в состоянии здоровья, с ограничением жизнедеятельности (Фролова О.Г., Чумакова О.В., Байбарина E.H., 2008; Лисицын Ю.П., 2009; Шабалов Н.П., 2009; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2010).

В этой связи решение задач по обеспечению оптимальных условий течения беременности, формированию здорового поколения, в том числе и в перинатальный периода развития, становится актуальным и своевременным (Кулаков В.И., 2007; Линева О.И., 2007; Серов В.Н., 2008; Сидорова И.С., 2009; Савельева Г.М., 2010; Стрижаков А.Н., 2010; Сухих Г.Т., 2010; Czeizel А.Е., 2005).

Существующая практика предупрезвдения заболеваний у ребенка и улучшения уровня популяционного здоровья предусматривает раннее выявление и адекватную коррекцию перинатальной патологии в постнатальный период (Каткова Л.И., 2008; Баранов А.А, Лапин Ю.В., 2009). Однако развитие концепции предак-тивной медицины с точки зрения логики онтогенетического развития ориентирует на эффективное предупреждение материнской и перинатальной патологии на этапе прегравидарной подготовки, а также в антенатальный период (Логутова Л.С., 2008; Радзинский В.Е., 2009, Курцер М.А., 2010; Oakley G.P., Johnston R.B., 2004; Nicolaides К.Н., 2008; Lumley J.,Watson L., 2011).

Важным аспектом данной проблемы является опережающий рост затрат на организацию лечения и реабилитацию, медико-педагогическую коррекцию дефектов и социальную адаптацию больных детей. Игнорирование экономического и организационного аспекта данной проблемы приводит к невозможности обеспечения необходимого уровня доступности современных медицинских технологий (Щепин О.П., 2009; Кича Д.И. 2010; Хальфин P.A., Таджиев И .Я., 2010). Следовательно, проблема повышения экономической эффективности использования ресурсов системы здравоохранения остается актуальной (Черту-хина О.Б., 2005; Вялков А.И., 2007; Щепин В.О., 2009; Денисов И.Н., 2010; Flanedy V., Middleton P., 2011).

В связи с вышеизложенным, разработка и внедрение новых системных форм организации профилактической медицинской помощи по охране общественного здоровья населения на ранних онтогенетических ступенях развития с учетом экономического и социального аспекта проблемы, является актуальной

проблемой современного этапа развития акушерства и гинекологии, а также общественного здоровья и здравоохранения.

Цель исследования. Снижение уровня фето-инфантильных потерь и повышение уровня здоровья новорожденных детей путем внедрения научно-обоснованной системы клинико-организационных мероприятий по ранней профилактике перинатальной патологии. Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку медико-биологическим, социально-гигиеническим, медико-организационным факторам риска и причинам заболеваемости новорожденных детей.

2. Провести анализ распространенности и структуры заболеваемости женщин и мужчин возрастной группы 20-34 лет, беременных женщин и новорожденных детей в городском округе Самара в динамике за 14 лет наблюдения (1997-2010 гг.).

3. Разработать способ диагностики гипоксии плода во время беременности с использованием фетальной непрямой ЭКГ.

4. Оценить эффективность разработанного способа превентивной антенатальной церебропротекции при гестационной патологии в аспекте влияния на тетра-систему мать-плацента-плод-новорожденный.

5. Предложить новые прогностические модели и шкалу степени перинатального риска поражения центральной нервной системы у новорожденного.

6. Разработать и внедрить новые технологии ранней профилактики врожденных пороков развития плода.

7. Оценить медико-экономическую эффективность новой системы медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике патологии перинатального периода.

Научная новизна исследования:

Заключается в комплексном подходе к изучению проблемы профилактики перинатальной заболеваемости и смертности на основании новых данных, характеризующих эффективность медицинских и организационных мероприятий, проводимых с целью улучшения состояния здоровья населения.

Впервые проведено эпидемиологическое изучение распространенности и структуры материнской и перинатальной заболеваемости в городском округе Самара в динамике за 14 лет наблюдения (1997-2010гг.). Получены новые знания о причинах и факторах перинатальной заболеваемости с оценкой влияния используемых медико-организационных технологий.

Предложен новый способ диагностики гипоксии плода с использованием непрямой фетальной ЭКГ.

Разработан оригинальный способ антенатальной церебропротекции при гестационной патологии как основа профилактики перинатальных повреждений ЦНС новорожденных.

Разработаны новые прогностические модели формирования перинатальной патологии на основании сопоставления результатов

клинических, ультразвуковых, гистологических методов исследования в аспекте оценки функционального взаимодействия компонентов тетра-системы мать-плацента-плод-новорожденный.

Научно обоснована необходимость проведения популяционной догестационной подготовки и периконцепционной профилактики как основы первичной профилактики перинатальной патологии.

Впервые разработано новое направление деятельности кабинетов профилактической работы женской консультации - ранняя профилактика перинатальной заболеваемости и смертности.

Разработана новая система медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике заболеваний перинатального периода.

Впервые получены данные о социальной и экономической эффективности предлагаемой системы медико-организационных мероприятий. Научно-практическая значимость

Разработана и успешно внедрена в муниципальное здравоохранение новая система медико-организационных мероприятий по догестационной и антенатальной профилактике патологии перинатального периода, которая включает в себя, в отличие от существующей:

новую систему общепопуляционной догестационной подготовки, позволяющей оптимизировать антенатальную диспансеризацию беременных женщин, снижая частоту рождения больных детей и экономические затраты на программу обследования и госпитализации беременных;

использование новой организационной формы работы по проведению широкомасштабных мероприятий по догестационной профилактике перинатальной заболеваемости и смертности - кабинета профилактической работы женской консультации;

использование клинических протоколов ведения беременных с доказательностью профилактических, диагностических и лечебных воздействий при хронической плацентарной недостаточности;

проведение систематического клинического аудита случаев неблагоприятных перинатальных исходов.

Созданная оригинальная программа может быть использована во всех лечебно-профилактических учреждениях, где осуществляется наблюдение за беременными, включая и врача общей практики, что значительно повысит эффективность расходования ресурсов, выделяемых на здравоохранение.

Часть положений настоящего научного исследования могут быть использованы для обоснования законодательных инициатив по обоснования государственной политики в области охраны здоровья населения.

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).

Внедрение в практику полученных результатов.

Разработанная система ранней профилактики перинатальной патологии внедрена в работу учреждений здравоохранения Самарской области. Результаты исследований использованы при разработке городской целевой программы «Здоровье населения города Самары на 2006-2010 годы», областной целевой программы «Сохранение репродуктивного здоровья населения Самарской области на 2005-2009 годы», «Сохранение здоровья детей на 2008-2010 годы», плана мероприятий по реализации в Самарской области в 2011-2015 годах Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, областной целевой программы «Развитие системы пренатальной (дородовой) диагностики, неонатального и аудиологического скрининга в Самарской области» на 2011-2013 годы. Результаты исследований положены в основу ряда городских и областных коллегий, решений лечебных советов управления здравоохранения администрации г.о. Самара, использовались при разработке ведомственных приказов, информационных писем. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения и результаты настоящей работы доложены и обсуждены на международных, Российских научных и практических форумах: Межведомственном совете МЗ РФ по экологической репродуктологаи (Санкт-Петербург, 2000); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (Казань, 2001), VI, VII, X всероссийских конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 1999,2001,2005),; VIII, X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006,2009); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Казань, 2010); окружной научно - практической конференции «Снижение материнской и младенческой смертности «Опыт, проблемы и решения» (Нижний Новгород, 2004), Ш региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); региональных научно-практических форумах «Дитя и мама» - 2006,2007, 2008,2009, 2010, 2011 (Самара); XVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Самара, 2008); заседаниях областных комиссий по родовспоможению Самарской области, (Самара 2003, 2004, 2005, 2006, 2007,2008,2009,2010,2011), VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 2011), совместном совещании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1 и №2, общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» 22.06.2010, протокол №19.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, патент РФ «Способ диагностики гипоксии плода во время беременности» № 2324422 от 20.05.2008г.; 2 монографии, пособие для врачей «Методы профилактики и лечения гестозов

в регионах экологического неблагополучия» (утверждено министерством здравоохранения Российской Федерации, 2001), учебно-методическое пособие «Диспансеризация беременных женщин в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов» (рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2009).

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование здоровье будущего ребенка определяется силой влияния и характером взаимодействия социально-гигиенических и медико-биологических материнских факторов, а также медико-организационных технологий, используемых на этапах подготовки супружеской пары к беременности и дородового наблюдения женщины.

2. Проведение комплекса последовательных мероприятий по прогнозированию и диагностике нарушений функционального состояния плода при хронической плацентарной недостаточности с последующей антенатальной церебропротекцией позволяет снизить частоту гипоксических поражений ЦНС у новорожденного.

3. Использование разработанного алгоритма проведения догестационной подготовки супружеских пар с медикаментозной периконцепционной профилактикой и модели пренатального скрининга обеспечивает снижение младенческой смертности от врожденных пороков развития и уровня заболеваемости управляемой врожденной патологией у новорожденных детей.

4. Кабинет профилактической работы в системе лечебно-профилактических учреждений первичной медико-санитарной помощи является эффективной организационной формой проведения популяционной догестационной подготовки супружеской пары как меры первичной профилактики перинатальной патологии и повышения уровня здоровья новорожденных.

5.Внедрение новой модели ранней профилактики перинатальной патологии позволило улучшить показатели общественного здоровья путем снижения фето-инфантильных потерь и повышения уровня рождения здоровых детей, а также оптимизировать ресурсопотребление в службе родовспоможения и детства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методической основой проведенной работы, посвященной проблеме совершенствования оказания и организации медицинской помощи населению, направленной на раннюю профилактику перинатальной патологии, явился комплексный системный подход, позволяющий рассматривать ее как сложный процесс, развивающийся под влиянием множества условий. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использованы социально-гигиенические, медико-организационные и клинические, адаптированные к особенностям данного исследования, инструментальные и патоморфологические методы и приемы.

При разработке принципов исследования мы предприняли комплексную систему оценки статистического системного анализа с текущими натуральными (клиническими) наблюдениями и математическим моделированием и прогнозированием.

Исследование проводилось в несколько этапов и по нескольким направлениям (табл. 1).

Таблица 1

Структура этапов исследования _

№ Этапы исследования Объекты Методы Объемы

1 Изучение основных причин и факторов риска перинатальной патологии, сложившаяся практика предупреждения Источники отечественной и зарубежной литературы по проблеме перинатальной патологии, распорядительные, нормативно-методические документы и материалы Аналитический 405 источников отечественной и зарубежной литературы за период с 1997 по 2011 годы

3 Изучение медико-биологических, социально-гигиенических и медико- органгоашонных факторов риска рождения больного ребенка. Оценка экономической эффективности догесгационной подготовки супружеской пары. Персонифицированные карты беременных женщин «Мониторинг репродуктивного здоровья населения Самарской области». Самарская областная база данных «Сведения о случае госпитализации». Прейскурант министерства здравоохранения Самарской области на услуги больничных учреждений Статистический - де-терминационный, факторный, корреляционный, логит-регрессионный анализ База данных компьютерной системы «Мониторинг репродуктивного здоровья населения Самарской области»: 1675 карт беременных женщин-жительниц г.о. Самара (115 параметров анализа по каждому случаю).

2 Анализ состояния здоровья отдельных групп населения г.о. Самара Статистические отчеты управления здравоохранения администрации г.о. Самара (форма №32), Самарская областная база данных «Сведения о случаях амбулаторно-поликлинической помощи», справочники Госкомстата по Самарской области Статистический, ме-дико-демографический, аналитический Популяция мужчин и женщин возрастной группы 20-24 лет (п=220590), популяция беременных женщин (п= 129870), популяция новорожденных детей (п=114949)

4 Анализ медико-организационных технологий предупреждения ВПР Регистр ВПР МГЦ, стат. форма МИАЦ, нормативные документы, персонифицированные карты случаев младенческой смертности от ВПР, ежегодные пояснительные записки главных акушеров-гинекологов административных территорий города Статистический, аналитический, экспертный Популяция беременных женщин (п= 104434), популяция новорожденных детей (п=96553), 107 карт по случаям младенческой смертности от ВПР

5 Анализ состояния тетра системы мать плацента плод новорожденный при осложненном течении беременности Персонифицированные карты беременных женщин с гестацион-ной патологией Выкопировки данных, клинико-лабо-раторные, инструментальные, пато-морфологические 300 карт беременных и новорожденных 25 карт беременных с ЭКГ плода

6 Разработка, внедрение и оценка эффективности новых медицинских и организационных мероприятий по профилактике перинатальной патологии с целью снижения фето-инфантильных потерь и повышения уровня здоровья новорожденных Материалы диссертации Аналитический, экспертных оценок 1 патент РФ, 2 рационализаторских предложения, приказы, целевые городские и областные программы, клинические протоколы, учебно-методические пособия и рекомендации

Для изучения причинных факторов формирования здоровья новорожденного формирование выборки пациентов проведено случайным методом из базы данных «Мониторинг репродуктивного здоровья» г.о. Самара. В исследование включено 1675 беременных женщины, состоящие под антенатальным наблюдением в женских консультациях г.о. Самара. Затем прослежены исходы беременности путем формализованного запроса к базе данных «Сведения о случае госпитализации». Выделены 2 группы новорожденных: здоровые дети - 1122 случая и больные дети - 553 случая. Соотношение количества здоровых и больных детей (66, 99% и 33,01%) в исследуемой выборке соответствует обще-популяционной статистике по г.о. Самара, что подтверждает репрезентативность изучаемой группы беременных женщин и их новорожденных детей. Для выявления интегральных факторов, влияющих на процесс формирования здоровья новорожденного, оценки индивидуального риска был проведён факторный анализ (метод главных осей) изучаемых параметров. Для выбора числа факторов применялся scree-test. Корректировка полученной модели осуществлялась с применением вращения матрицы по методу «варимакс нормализованный».

Ранняя диагностика гипоксии плода проводилась путем регистрации параметров его сердечной деятельности, в частности сердечного ритма и анализа его вариабельности (ВСР). Методы анализа ВСР основались на применении различных методик математической обработки к последовательности значений длительности кардиоциклов (КЦ) с целью вычисления показателей ВСР, отра-

жающих степень напряженности регуляторных механизмов вегетативной нервной системы плода.

Определяли статистический диагностический показатель БОРДО (стандартное отклонение длительностей кардиоциклов) - квадратный корень дисперсии значений длительности кардиоциклов. Так как величина под корнем эквивалентна общей мощности в спектральном анализе, то БОГТО отражает все циклические компоненты вариабельности сердечного ритма:

S DNN =

£(AW,. -NN „У

Г—ï—

где: NN¡ - значение длительности ¡-го КЦ; Шт - среднее значение длительности КЦ; N - размер выборки КЦ;

является сглаженной величиной и поэтому слабо зависит от объема выборки данных, что позволяет повысить оперативность диагностики гипоксии плода при малых объемах регистрации.

Дополнительно вычисляли геометрический диагностический показатель ВСР ТСЧИ (треугольная интерполяции гистограммы распределения значений длительности КЦ). Это ширина основания распределения, измеренная как основание треугольника, полученного при аппроксимации гистограммы распределения значений длительности КЦ (по методу наименьших квадратов). Для вычисления значения ТШЫ на оси времени задаются точки Т1 и Т2, после чего формируется мультилинейная функция дМ, такая что:

о,/<7;

Ам,1 = М

O.iäTj

Значения Ti и Т2 определяются из соотношения:

НТ,,Т2) = J(o<r)-<?(t))2dt -» min

о

где: D(t) - плотность распределения значений длительностей КЦ Величина TINN выражается как TINN= Т2-Т|.

Процедура обследования при помощи разработанной системы включала запись биоэлектрической активности сердца плода в течение 5 минут. Использовалось 3-х электродное отведение.

Аппаратные средства фетального мониторинга включают многоканальный измерительный прибор биоэлектрической активности сердца и персональный компьютер. Последний работает под управлением программы «Мониторинг состояния плода», которая реализует функции диагностического блока и блока отображения информации.

Для выполнения поставленных задач изучено состояние тетра системы мать-плацента-плод-новорожденный при хронической плацентарной недостаточности в динамике дифференцированной терапии.

Проведено проспективное обследование у 300 беременных женщин: 240 женщин в III триместре с хронической плацентарной недостаточностью различного генеза, 60 женщин без данной патологии выбраны в качестве контроля.

Работа выполнена на базе акушерских отделений ММУ «ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара. Все обследованные женщины были разделены на 4 группы сравнения и группу контроля по следующему принципу:

I группа - 60 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, получавших помимо стандартной базисной терапии электрофорез с ин-стеноном;

II группа - 60 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, в схему комплексного лечения которых, был включен электрофорез с сульфатом магния;

Ш группа - 60 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, получавших стандартную медикаментозную терапию;

IV группа - 60 беременных с хронической плацентарной недостаточностью, поступивших на родоразрешение и в силу различных обстоятельств не получивших полноценного лечения во время беременности;

V группа - 60 беременных без признаков плацентарной недостаточности.

Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по данным,

полученным при эхографическом, допплерометрическом исследовании при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирм «Aloka, Ltd.» модели SSD-4000 (Япония) и «Acusón» (США), кардиотокографическое исследование - с помощью фетального кардиомонитора «Oxford Sonicicaid Team» (Великобритания) и анализатора состояния плода во время беременности АУСП 1-01 (Россия).

Перинатальное состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар, по параметрам его физического состояния с использованием перцентильных таблиц, уровня рН крови вены пуповины, течению раннего неонатального периода и нарушениям функций ЦНС.

С целью верификации диагноза хронической плацентарной недостаточности произведены патоморфологические исследования последов пациенток, находившихся под нашим динамическим наблюдением. Учитывалось соответствие гистологического строения плаценты гестационной норме, характеристика ворсинчатого дерева, состояние сосудов опорных ворсин, наличие и степень инво-лютивно-дистрофических изменений в плаценте, выраженность компенсаторных реакций. В соответствии с рекомендациями А.П. Милованова (2001), рассчитывался риск развития гипоксической энцефалопатии у ребенка, степень хронической плацентарной недостаточности.

Обследование новорожденных детей г. Самара с оценкой уровня тиреотроп-ного гормона проводилось в 1999-2009 гг. Эпидемиологические критерии тяжести йододефицита определяли согласно рекомендациям ВОЗ (1994) по повышению концентрации тиреотропного гормона более 5 МЕ/л, которое получило название неонатальной гипертиреотропинемии (НГТ). В зависимости от соотношения суммы проб с концентрацией тиреотропного гормона более 5 МЕ/л и общего объема выборки обследуемых выделялись группы с разной степенью

йододефицита. В случае, если процент случаев НГТ среди новорожденных составлял от 0 до 2,9%, это соответствовало отсутствию дефицита йода, от 3 до 19,9% - легкому йододефициту, от 20 до 39,9% - умеренному йододефициту и более 40% - тяжелой степени йодной недостаточности.

В качестве материала исследований использовали сухие пятна капиллярной крови, высушенные на фильтрах-бланках. Содержание тиреотропного гормона определялось флюорометрическим методом на приборах DELHA или VICTOR, диагностическими наборами TSH-Neonatal.

Анализ экономической эффективности разработанной программы ранней профилактики проведен на основании клинико-статистических групп (КСГ) для круглосуточных стационаров (Прейскурант цен на услуги больничных учреждений Самарской области, приложение №3 к Тарифному соглашению от 29.12.2006г. с изменениями и дополнениями).

Результаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Перед применением всех методов статистического исследования проверялось, подчиняется ли выборка гауссовскому (нормальному) закону распределения. Закон распределения определялся при помощи критериев нормальности Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса, одновыборочного теста нормальности W Шапиро-Уилко.

Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спир-мена), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998, Afifi A.A., Asen S.P., 1984).

Нелинейные связи бинарных признаков с количественными и/или качественными признаками оценивались при помощи логистической регрессии.

Переменные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непараметрических методов статистики: рангового корреляционного анализа Спирмена, критерия ^Пирсона.

Осуществлялся также расчёт таблиц частот, таблиц сопряжённости. Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997).

Для анализа изменений качественных переменных, а также взаимодействия качественных и количественных переменных, применялся детерминационный анализ (специализированный пакет статистических программ «Да-система» фирмы «Контекст», Россия). Определялись главные характеристики детерминаций: точность (прогностическая значимость) и полнота (валидность).

Диагностическую и прогностическую ценность используемых методов сравнивали на основе следующих показателей: чувствительность (Ч) и специфичность (С), прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результатов (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Анализ и обсуждение результатов

Проблема воспроизводства в г.о. Самара в 1997 году - стартовой точки нашей работы, заключалась как в низкой рождаемости (6,9 на 1000 населения), так и сни-

жении качества здоровья рождающегося поколения. Так, число новорожденных, родившихся больными и заболевших на 1 неделе жизни, достигало 414,5%о, что значительно превышало общероссийские показатели (РФ, 1997 - 338,7%с). Наибольший вклад в формирование высокого показателя был обусловлен заболеваемостью новорожденных гипоксией Р20.0 и Р21.0 - 255%с. Лидирующей причиной смерти детей первого года жизни являлись врожденные пороки развития (3,4%о).

В связи с этим основной идеологией наших научных исследований и практических решений явилось внедрение новых медико-организационных технологий для предупреждения развития перинатальной патологии.

Первое направление нашей работы включало изучение причинных факторов формирования низкого уровня здоровья новорожденного с позиций аккумуляции нагрузок и возможности их предотвратимости. Проведен анализ комплекса влияний по трем основным группам - медико-биологические, социально-гигиенические и медико-организационные факторы.

При изучении влияния медико-биологических факторов был установлен ряд закономерностей.

Гинекологические заболевания чаще встречались у матерей, родивших больных детей (70,3% и 53,7%; у?=21,2; р=0,047). Детерминационный анализ показал, что наибольший риск для здоровья ребенка связан с наличием у женщины миомы и бесплодия в анамнезе - 74% и 73% соответственно. Необходимо отметить достаточно высокую валидность бесплодия в популяции матерей больных детей (18%). Значение миомы несколько меньше - 13%. Высокий риск рождения больного ребенка имеется у женщины, имеющей в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза - 54%. Данный факт необходимо учитывать в практической деятельности, поскольку полнота указанного фактора достигает 39%, Влияние заболеваний шейки матки значительно ниже - 29%, однако эта патология встречается у 60% женщин, родивших больных детей.

Экстрагенитальная патология определена у 79,0% женщин, родивших больных детей и 59,9%, родивших здоровых (х =22,7; р=0,036). Наиболее часто встречались заболевания почек и мочевыводящих путей (19,8%), болезни системы кровообращения (13,9%), болезни крови (13,7%). Указанная патология достоверно чаще встречалась у матерей больных детей ("/=36,8; р=0,038). Необходимо отметить, что абсолютный риск формирования отклонений в здоровье новорожденного связан с наличием сахарного диабета у матери - 100%. В то же время, валидность данного фактора в группе больных детей крайне мала - 5%, что несколько снижает его значимость в популяции. Высокий риск здоровью будущего ребенка несут заболевания почек и сердечно-сосудистая патология - 65% и 64% соответственно. Необходимо отметить высокий уровень встречаемости данных нозологий среди матерей больных детей 38 и 27%. Негативное влияние на состояние здоровья ребенка оказывают заболевания щитовидной железы и заболевания крови у беременной женщины. Так, уровень прогностической значимости для тиреоидной патологии соответствует 53% при ва-лидности 12%. Несколько меньшее влияние заболеваний крови - 48% компенсируется более высокой полнотой данного признака - 20%. Повышение значе-

ния весо-ростового коэффициента (степени ожирения) у женщины увеличивает вероятность рождения больного ребёнка ( ^=3,09, р=0,049).

Формирование большинства видов перинатальной и акушерской патологии имеет единые патогенетические механизмы. Установлено, что за время дородового наблюдения среди матерей больных новорожденных регистрируется в среднем 2,41 осложнения беременности, а среди женщин, родивших здоровых детей - 1,3. В ходе сравнительного анализа определены различия в степени распространенности осложнений беременности между изучаемыми группами (%2=46,8; р=0,022). Наибольшая вероятность развития отклонений в здоровье ребенка связана с наличием гестоза средней и тяжелой степени - 85%, при малой валидности - 4%. Следующий по значимости риск связан с наличием угрозы прерывания беременности и гепатоза. Их прогностическая значимость достигает 64% и 60% соответственно. Необходимо отметить, что распространенность гепатоза среди больных детей в выборке составляет лишь 3% , поэтому общее влияние данной патологии не столь существенно. Валидность угрозы прерывания достигает 26%, что указывает на важное влияние данной патологии в популяции. Особого внимания специалистов должны заслуживать такие осложнения гестации, как инфекции половых путей, гестоз легкой степени и анемия беременных ввиду их высокой валидности - 98%, 32% и 46% соответственно при равнозначной прогностической значимости 50%, 54% и 48%.

Выявление перинатальной патологии во время антенатального наблюдения указывает на высокий риск наличия отклонений в состоянии здоровья в по-стнатальном периоде. Однако многочисленные методы дородовой диагностики, имеют недостаточно высокую специфичность, что ведет к гипердиагностике патологии плода и, как, следствие, необоснованным медицинским вмешательствам. С другой стороны, проблема гиподиагностика ряда осложнений не позволяет своевременно применить адекватную тактику ведения будущего пациента. Принимая данное положение, мы исследовали взаимосвязь здоровья новорожденного и наличия антенатальной перинатальной патологии. Результаты анализа показали, что еще до рождения среди будущих больных пациентов диагностировалось больше заболеваний, чем среди здоровых детей -1,77 и 1,08 соответственно. Подобные различия, которые являются достоверными (£=31$; р=0,032), прослеживаются и при сравнении уровня перинатальной патологии между группами. Так, частота дородовой диагностики внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) в группе больных детей превалирует в 7,3 раза и составляет 17,5% против 2,4% в сравниваемой группе. Показатель в общей выборке - 7,4% указывает на недостаточную выявляемость данной патологии на антенатальном этапе, поскольку уровень заболеваемости в генеральной совокупности новорожденных в родовспомогательных учреждениях г.о. Самара составляет 12,1%. Резус-конфликт также более часто выявляется среди беременных, родивших впоследствии больных детей - 18,1% и 5,5%. В группе больных детей значимо преобладает патология, связанная с аномальным количеством амниотической жидкости. Многоводие определяется у 4,7% матерей больных новорожденных и у 1,2% женщин, родивших здоровых детей. Разница в частоте ма-ловодия между группами составляет 15 раз (1,4% и 0,09%). Данные нозологии яв-

ляются маркерами неблагополучия плода, как функционального, обусловленного гипоксией, так и связанного с морфопатиями. Поэтому закономерна их более высокая распространенность у беременных женщин - матерей больных детей.

Результаты анализа указывают на хороший уровень антенатальной диагностики врожденных аномалий: частота врожденных пороков развития (ВПР) в выборке 2,8% соответствует показателю пораженности новорожденных в городе -2,4%. Высокую точность пренатальных ультразвуковых исследований демонстрирует значимая разница частот ВПР между группами больных и здоровых детей - 29 раз. Наличие 3 случаев пренатально установленных ВПР в группе здоровых новорожденных указывает на гипердиагностику патологии, которая может быть связана с особенностями антенатального морфогенеза и сонографической визуализации.

Диагноз гипоксии плода присутствует у каждой третьей женщины в общей выборке - 37,1%. В группе больных детей это заболевание встречается чаще в 1,5 раза (47,0% и 32,2%). Столь высокая частота антенатальной гипоксии среди группы здоровых новорожденных указывает на необоснованную постановку данного диагноза и необходимость стандартизации диагностических критериев. Данное положение более чем актуально в отношении такого осложнения беременности как плацентарная недостаточность. Наличие указанного заболевания у 45,3% в беременных общей выборке при одинаковой частоте в группах (46,1% и 43,9%) свидетельствует о значимом масштабе гипердиагностики данного осложнения беременности.

Проведен детерминационный анализ взаимосвязи между антенатально установленной патологией плода и рождением больного ребенка. Мы выделили 3 группы детерминаций. К первой группе отнесли заболевания, имеющие прогностическую значимость (ПЗ) рождения больного ребенка, близкую к абсолютной: ВПР (93%) и маловодие (89%). В то же время валидность (ВД) данных факторов в исследуемой группе больных детей - 8% и 1%, что в результате снижает силу их популяционного влияния. Вторую группу образовали заболевания перинатального периода, имеющие высокую прогностическую значимость и достаточно широко представленные среди больных новорожденных: ВЗРП (П3=78%, ВД=17%) и резус-конфликт (П3=62%, ВД=18%). В третью группу мы включили гипоксию плода и хроническую плацентарную недостаточность, точность которых в предсказании риска рождения больного ребенка ниже (42% и 32%), но валидность значительна (47% и 43%).

Подводя итог изучению влияния медико-биологических факторов на здоровье ребенка, мы пришли к заключению, что вероятность формирования отклонений в раннем онтогенезе определяется комплексом различных влияний. Несомненно, патогенетические цепочки в каждом случае имеют свою специфику. Однако знание наиболее важных факторов, инициирующих перинатальную патологию, позволит сформировать индивидуальную программу подготовки женщины к деторождению, а также мониторинга гестационного процесса.

Оценивая влияние социально-гигиенических факторов на формирование здоровья новорожденного, отмечены достоверные различия между группа-

ми в характере брачных отношений матерей здоровых и больных детей (X =13,5; р=0,015). Рождение больных детей в гражданских семьях происходило в 1,66 раз чаще, чем здоровых (40,5% и 24,2%). В случаях, где брак между супругами зарегистрирован, отмечается противоположная картина: пропорция здоровых детей в 1,28 раза больше, чем больных (73,7% и 53,2%). У одиноких матерей рождение детей является редким явлением (3,9%), но рождение больных детей происходит в 3 раза чаще (6,3% и 2,1%).

Установлены различия между группами здоровых и больных детей (X =61,4; р=0,000) в зависимости от характера профессиональной деятельности матери. При проведении детерминационного анализа определено, что учебный процесс, также как и занятие производственной деятельностью, несут повышенный риск рождения больного ребенка - П3=60% и П3=56% соответственно. Необходимо отметить, валидность фактора рабочей профессии достаточно высока и составляет 23%, что важно учитывать в практической врачебной деятельности при проведении программ подготовки к беременности.

В исследуемой нами популяции 7,1% беременных указали на наличие никотиновой зависимости. Достоверно чаще (х2=15,6; р=0,003) курящие матери встречались в группе, где родились больные дети (12,7% и 4,4%). Детермина-ционный анализ выявил значимое повышение риска рождения больного ребенка у курящей матери - на 28%. И хотя представлен данный фактор в популяции больных детей ограниченно - 13%, необходимо учитывать достаточно высокий риск рождения больного ребенка у курящей матери - 59%.

Согласно данным многочисленных исследований причины выполнения искусственного прерывания беременности до 12 недель в 95% случаев обусловлены факторами социального неблагополучия: низкий материальный достаток в семье, беременность вне брака, плохие жилищные условия, безработица. В этой связи артифициальный аборт мы рассматриваем как социально-гигиенический фактор заболеваемости новорожденных. Отмечены достоверные различия (х =18,6; р=0,002) в количестве выполненных абортов у женщин, родивших больных и здоровых детей. Зависимость между количеством выполненных абортов и вероятностью рождения больного ребенка, что описывается логит-регрессионной моделью (рис. 1) и уравнением ( ^=3,92, р=0,048):

е<Ш+0,13хЛ

Ррбр =-имш'

1 + е

где: Ррбр - вероятность рождения больного ребёнка, А — количество абортов у женщины: е - основание натурального логарифма.

Таким образом, вероятность рождения больного ребенка изменяется в интервале 0,25<р<0,80 с увеличением количества абортов в анамнезе у женщины.

Количество абортов

Рис. 1. Логит-регрессиониая модель вероятности рождения больного ребёнка в зависимости от количества абортов

Риск рождения больного ребенка при сочетании двух факторов - курения беременной и абортов в анамнезе представлен нелинейной моделью (рис. 2) и статистически значимо (^=16,4; р=0,000) описывается уравнением логит-регрессии:

-0,36-0,27хК+0,46хЛ

е

Ррбр = -0,36-0,23хЯЧ0,46 >

1 + е

где: Ррбр - вероятность рождения больного ребенка, е - основание натурального логарифма, К - курение; А - аборты со следующими значениями: 1,00 - «Нет», 2,00 - «Да».

Отсутствие контрацепции в анамнезе у женщины формирует риск рождения больного ребенка в 41%. Несмотря на умеренный показатель, данный фактор широко представлен в популяции больных детей, его валидность самая высокая и составляет 73%. Использование традиционных средств регулирования рождаемости снижает риск рождения больного ребенка на 14% при полноте признака 16%. Однако прогностическая значимость данного признака достигает 27%, что позволяет расценивать этот способ как недостаточно эффективный в аспекте сохранения здоровья будущего ребенка. При использовании современ-[ ных средств контрацепции - внутриматочных средств и комбинированных ' оральных гормональных контрацептивов, риск рождения больного ребенка ' снижается на 19% и 26% соответственно, при прогностической значимости 22% и 15%.Снижает защитный эффект указанных способов контрацепции низкая частота использования в исследуемой группе больных детей - 7% и 4% соответственно.

ИВ Й»лиу

Рис. 2. Логит-регрессиониая модель вероятности рождения больного ребёнка в зависимости от курения беременной и наличия абортов в анамнезе

Обозначения: 1,00 - «Нет», 2,00 - «Да» В контексте социально-гигиенических факторов мы рассматриваем показатель срока беременности при постановке на дородовый учет в женской консультации как индикатор меры личной ответственности женщины за здоровье будущего ребенка, ее социализации. По результатам анализа нами отмечены статистически различия между группами: 82,5% матерей, родивших здоровых детей поступили под антенатальное наблюдение в ранние сроки, в группе матерей, родивших больных детей, это значение ниже - 68,9% (/=18,2; р=0,006). При проведении корреляционного анализа установлена отрицательная связь умеренной силы между сроком постановки на учет и здоровьем новорожденного (К=-0,672; р=0,042).

Обобщая результаты проведенного анализа, мы пришли к заключению о высокой значимости социально-гигиенические факторов в процессах формирования здоровья человека на ранних стадиях его развития. Полученные результаты обосновывают необходимость проведения мероприятий на государственном уровне, направленных на формирование здорового образа жизни и воспитания культуры личной ответственности за здоровье будущих детей, а также доступности репродуктивного консультирования для населения.

Нами впервые, в отличие от существующих подходов к прогнозированию перинатальной патологии (Фролова О.Г., 1987), предложено оценивать вклад медицинских технологий в формирование здоровья будущего ребенка. Данное влияние изучено нами в контексте возможности использования женщинами фертильно-го возраста, супружескими парами и беременными женщинами медицинских услуг на этапах догестационной подготовки и антенатального наблюдения.

Первой технологией, значение которой было нами оценено, выбрана до-гестационная подготовка супружеской пары (ДТП). В общей выборке пропорция женщин, использовавшая данную технологию на этапах планирования беременности, составила 46,1% (табл. 2). Прослеживается достоверные различия между группами здоровых и больных новорожденных (/=12,4; р=0,026): охват догестационной подготовкой матерей, родивших здоровых детей составил 62,75%, а родивших больных детей - 12,3%. Большая часть беременных женщин в обеих группах использовали лишь одну технологию из комплекса ДТП - прием витаминов и минералов -29,37% . Необходимо отметить, что в группе здоровых детей этот процент в 4,5 раза выше (39,58% и 8,68%). Отмечена разница между группами и в использовании способа де-

контаминации 13,9% и 3,98% - соответственно. Эффект снижения заболеваемости новорожденных, обусловленный использованием данной технологии, позволяет предупредить развитие инфекционной патологии у беременной, в основном воспалительных и дисбиотических заболеваний половых путей. Это представляется весьма важным в аспекте предупреждения невынашивания беременное™, рождения маловесных недоношенных детей, развитая внутриутробной инфекции. Охват исследуемой группы женщин комплексной ДТП, на наш взгляд, крайне недостаточен - 6,08%. Учитывая полученные ранее данные о высокой пораженности популяции женщин фертиль-ного возраста соматическими и генитальными заболеваниями, актуальна более активная работа по подготовке к беременности с привлечением специалистов общелечебной сета, в первую очередь терапевтов и врачей общей практики. Анализируя уровень использования данной технологии между группами, мы отмечаем наиболее существенные различия: 8,91% в группе здоровых детей и 1,96% в группе больных.

Таблица 2

Распределение новорожденных детей по состоянию здоровья в зависимо-

Подготовка к беременности у матери Новорожденные дети

здоровые* больные* вся выборка*

Нет 418-37, 25% 485 - 87,70% 903 - 53,90%

Деконтаминация 156-13,90% 22 - 3,98% 178-10,62%

Витаминотерапия 444 - 9,58% 48 - 8,68% 492-29,37%

Комплексная 100-8,91% 2-1,96% 102-6,08%

Вся выборка 1122- 100% 553 -100% 1675-100%

^=12,4; р=0,026

относительные значения по столбцу

Детерминационный анализ позволил найти связи между проведением доге-стационной подготовки и рождением больного ребенка (таб. 3). При отсутствии у матери подготовки к беременности риск рождения больного ребенка достигает 54%. Данный факт необходимо учитывать в практической деятельности, поскольку валидность данного признака достаточно высока - 87%. При проведении витаминотерапии и деконтаминации риск снижается на 42-44%. Наибольший защитный эффект на здоровье новорожденного оказывает комплексная догестационная подготовка - риск снижается на 52%.

Таблица 3

Детерминационный анализ влияния догестационной подготовки матери

на формирование здоровья новорожденного

Объясняемый признак: больные («дети»); объём — 553

Детерминации Объясняющие признаки Характеристики детерминаций

Подготовка к беременности ПЗ ВД Гпр Епд

1 Нет 0,54 0,87 903 485

2 Деконтаминация 0,12 0,04 178 22

3 Витаминотерапия 0,10 0,08 492 48

4 Комплексная 0,02 0,01 102 2

Суммарные характеристики системы детерминаций 0,33 1,00 167 5 553

Пороги: | 0 <= ПЗ <= 1 0 <= ВД <= 1

Обозначения: ПЗ — прогностическая значимость, ВД — валидность, Хпр — количество применений, £пд — количество подтверждений.

Оценивая эффективность проведения догестационной подготовки, мы проанализировали ее влияние на возникновение инфекционной патологии половых путей у беременной и взаимосвязи указанных факторов со здоровьем новорожденного. При проведении детерминационного анализа найдено 4 взаимосвязи (табл. 4).

При отсутствии подготовки к беременности и наличии инфекции половых путей у беременной риск развития отклонений в здоровье ребенка максимальный - 59%, признак представлен среди исследуемых достаточно широко - 72%. Проведенная догестационная подготовка снижает вероятность развития инфекционной гестационной патологии, это сочетание дает наименьший риск рождения больного ребенка - 3%. Однако в популяции больных новорожденных эта ситуация встречается крайне редко - валидность признака 2%. В случае, если женщина прошла программу подготовки, а при антенатальном обследовании выявлена инфекция половых путей, риск рождения больного ребенка повышается до 13% , но все же он ниже, чем в первой ситуации. Отсутствие подготовки к беременности и отсутствие заболеваний половых путей инфекционной природы влияет на возникновении заболеваний у ребенка в 37 %. В данном случае заболеваемость новорожденного обусловлена, очевидно, причинами неинфекционной природы. Ее влияние достигает 15% популяции больных детей.

Таблица 4

Детерминациоиный анализ влияния догестационной подготовки матери _на наличие инфекции половых путей у беременных женщин

Объясняемый признак: Больные («Дети»); Объём — -553

Детерминации Объясняющие признаки Характеристики детерминаций

Подготовка к беременности Инфекции половых путей ПЗ ВД 1пр 1пд

1 Нет Да 0,59 0,72 679 402

2 Нет Нет 0,37 0,15 224 83

3 Да Да 0,13 0,11 471 59

4 Да Нет 0,03 0,02 301 9

Суммарные характеристики системы детерминаций 0,33 1,00 1675 553

Пороги: 0 <= ПЗ <= 1; 0 <= ВД <= 1

Определено, что программа углубленного обследования беременных женщин в скрининг-стационаре, позволяет достоверно чаще выявлять перинатальную патологию (х2=45,9; р=0,03).

Установлено, что женщины, родившие больных детей, реже проходили некоторые диагностические исследования во время беременности. Так, охват беременных ультразвуковым скринингом в 1 и во 2 триместре беременности значительно ниже в группе больных детей, чем здоровых (67,8% и 91,8% в 1 триместре; 74,8% и 99,8% во 2 триместре соответственно). Прогностическая значимость данных факторов достаточно высока и составляет 73% при значительной валидности признаков - 92% и 99% соответственно Можно предполагать, что нарушение программы пренатальной диагностики является фактором риска рождения больного

ребенка ввиду несвоевременного выявления отклонений в развитии плода. Обследование матерей на инфекционную патологию половых путей в группе здоровых детей проведено в 2,3 раза чаще, чем группе больных. Точность прогнозирования рождения здорового ребенка достигает 85% при полноте признака в популяции 89%. Неполное и несвоевременное обследование на перинатально значимые инфекции не позволяет провести необходимую эрадикацию и предупредить развитие внутриутробной инфекции и невынашивание беременности.

Меньшее прогностическое значение имеет осмотр беременной терапевтом -67%, однако признак имеют 96% исследуемых здоровых новорожденных. В ходе анализа мы подтвердили прогностическую информативность таких обследований как ультразвуковое исследование в 3 триместре (66%), а также определение уровня сывороточных маркеров - альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина - 66% и 65% соответственно. В то же время их популяционная значимость многократно уступает другим обследованиям и составляет для биохимических маркеров 6% и 5% соответственно.

Психологический настрой на материнство и готовность к проявлению заботы о нем еще до рождения является важным условием благоприятного исхода беременности. Посещение беременными женщинами, а также будущими отцами занятий по программам «Позитивное материнство» можно расценивать как показатель высокой мотивации семьи на рождение здорового ребенка. Занятия с медицинским инструктором позволяют женщинам лучше осознать физиологические процессы, происходящие в организме в течение беременности и родов, потребности будущего ребенка, а также необходимость выполнения рекомендаций врача. Нами установлено, что женщины, родившие больных детей, достоверно реже (^=18,9; р=0,005) посещают полный курс подготовки к материнству (6 и более занятий) - 52% и 79% соответственно. При одно-двукратном посещении занятий риск рождения больного ребенка составляет - 45%, при 4-5 посещениях - 23%, при 6-8 -18%.

Нами проведен анализ частоты госпитализации беременных женщин в круглосуточный стационар. Отмечается достоверное различие {у}-9$ р=0,041) в частоте госпитализации между группами женщин, родивших больных и здоровых детей (63,3% и 37,4%). Госпитализация беременной - необходимая мера лечебного воздействия. Проводимые фармакологические вмешательства позволяют прервать действие патологических факторов или добиться стабилизации состояния. Однако неблагоприятное влияние на плод уже оказано, формирование перинатальной патологии инициировано. Проводимые мероприятия являются мерой вторичной профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.

В целом взаимосвязь вероятности рождения больного ребёнка в зависимости от количества госпитализаций матери с высокой степенью статистической значимости (х2=12,2, р=0,0000) описывается логит-регрессионной моделью. Из этой модели следует, что вероятность формирования заболеваний у новорожденного в зависимости изучаемого фактора изменяется в интервале 0,40<р<0,75. При однократной госпитализации риск рождения больного ребенка составляет 40%, при 5 госпитализациях он возрастает до 75%.

Частые госпитализации являются отражением значимого неблагополучия в организме беременной женщины, мерой неудовлетворительной адаптации к беременности, когда создаются условия для развития антенатальных повреждений как функциональных, так и структурных у будущего ребенка.

Заключая раздел о влиянии медико-организационных факторов на формирование здоровья ребенка, мы можем говорить о возможности предупреждения перинатальной патологией и, следовательно, снижении вероятности рождения больного новорожденного. Проведенный анализ показал высокую эффективность догестационной подготовки, ее нивелирующее значение на некоторые морбидные состояния.

С целью выявления интегральных факторов, влияющих на процесс формирования здоровья новорожденного, оценки индивидуального риска был проведён факторный анализ (метод главных осей) изучаемых параметров, описанных выше.

С очень высокой степенью статистической значимости (тест Барлетта) полученная модель описывает 79,5% общей дисперсии структуры факторов риска рождения больного ребенка. Можно выделить три значимых фактора, характеризующих риск рождения больного ребенка (табл. 5).

Таблица 5

Факторные нагрузки изучаемых показателей

Переменные Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Наличие более 2 абортов в анамнезе -0,806* 0,138 0,493

Беременность вне брака 0,721* 0,049 0,003

Курение матери -0,716* 0,089 0,042

Отсутствие подготовки к беременности 0,032 0,296 0,802*

Несоблюдение программы антенатального обследования -0,211 0,023 0,738*

Гипоксия плода 0,421 0,812* -0,217

Заболевания почек у матери 0,325 0,779* -0,187

Гестоз 0,195 0,811* 0,204

Преждевременные роды 0,105 0,785* 0,341

Гепатоз 0,248 0,538 0,341

Угроза прерывания беременности 0,104 0,605 0,045

ВПР плода 0,458 0,828* 0,261

Мать студентка/учащаяся 0,765* 0,348 0,121

Возраст матери 35 лет и более 0,218 0,588 0,341

Постановка на дородовый учёт после 12 недель 0,601 0,345 0,211

Госпитализация в стационар более 3 раз 0,251 0,341 0,724*

Заболевания щитовидной железы у матери 0,211 0,311 0,341

Гинекологические заболевания - ВЗОМТ 0,301 0,601 -0,124

Гинекологические заболевания - миома 0,046 0,679 0,287

Общая дисперсия 4,304 2,041 1,517

Доля общей дисперсии 0,459 0,210 0,126

Тест Барлетта: X2 = 81,0, р=0,ООО

Примечание: * - отмечены нагрузки > 0,7.

Самым мощным является фактор 1, который объясняет 45,9% изучаемой дисперсии. Он сформирован 4 переменными и описывает социальную составляющую жизни женщин: характер семейного положения (беременность вне брака), социальный статус (учащиеся матери), злоупотребление курением, небезопасное репродуктивное поведение (неоднократное артифициальное прерывание беременности).

Фактор 2 характеризует состояние здоровья женщины и течение беременности и родов (21,0% объясненной дисперсии). Его образуют 5 переменных: заболевания почек у матери, гестоз, гипоксия плода, врожденные аномалии развития плода, преждевременные роды.

Фактор 3 представлен медико-организационными технологиями, которые используются при оказании медицинской помощи женщинам в родовспоможении (12,6% объясненной дисперсии). Состоит из 3 переменных: частые госпитализации, отсутствие подготовки к беременности, несоблюдение программы антенатального наблюдения.

Таким образом, проанализированы «факторные веса» (доля объясненной вариации собственных значений) изучаемых факторов риска рождения больного ребенка в полученной модели. Наибольший вес имеют переменные - наличие аномалий развития у плода, гипоксия плода, осложнение беременности гестозом, наличие более 2 абортов в анамнезе у будущей матери, а также отсутствие прегравидарной подготовки. Затем следуют 3 почти равнозначных фактора - преждевременные роды, заболевания почек у беременной и учеба во время беременности. Замыкают список факторов риска несоблюдение программы антенатального обследования, госпитализации в стационар более 3 раз, курение матери, беременность вне брака.

Проведенное исследование показало, что в продолжение концепции «предотвратимой смертности» (Герасименко Н.Ф., 2001; Михайлова Ю.В., 2006; Rustein D.et al., 1976; Albert X. et al. 1996) мы можем говорить о предотвратимой заболеваемости новорожденных, подразумевая те состояния, которые могут быть частично или полностью элиминированы усилиями современных медицинских и организационных технологий. Для профилактики болезней новорожденных необходимо использование различных лечебно-диагностических технологий, рациональная организация медицинской помощи, обеспечение ее доступности, масштабное консультирование населения по вопросам планирования деторождения и безопасного материнства.

Второе направление научных изысканий - разработка новых эффективных способов предупреждения повреждений центральной нервной системы плода при формировании плацентарной достаточности.

Первым шагом явилась разработка нового способа диагностики гипоксии плода. С помощью непрямой фетальной электрокардиографии осуществлялась регистрация параметров ритма сердца плода с последующим анализом его вариабельности у 25 беременных женщин, поступивших в родильное отделение на дородовую госпитализацию. После родоразрешения обследованные пары мать - новорожденный были разделены на 2 группы сравнения: I группа - 18

беременных, у которых новорожденные родились с признаками внутриутробного страдания (основная группа); II группа - 7 женщин, у которых родились условно здоровые дети (контрольная группа).

Оценка функционального состояния новорожденного по шкале Апгар показала достоверное преобладание детей со среднетяжелой асфиксией в первой группе при сравнении со второй группой 7,2±1,8 и 8,1±0,8 (р<0,05). Проведенная рН-метрия пуповинной крови новорожденных при рождении выявила преобладание умеренного метаболического ацидоза у детей в первой группе наблюдения (47,0±6,2%). При сравнении данных значений с параметрами кислотно-основного состояния крови у новорожденных второй группы (12,2+4,7%) были выявлены статистически достоверные различия (р<0,001).

Анализ результатов клинических испытаний показал, для здорового плода свойственна большая вариабельность сердечного ритма. Состояния гипоксии плода характеризуются низкой вариабельность (рис.3). При сравнении показателя для плодов первой и второй группы (16Д7±3,61 и 28,29±9,18 соответственно) было выявлено статистически достоверное различие (р<0,001).

ДГ » м!

ао не а» »а зо> зш юо »»

гоычнс

зоо зео «в V»

т—у

90 Ш I» 2» ЙО Ш Ш «К Ш

ТШН мс

1и- 1V \

1» »0 X«

«о ша гм

2Ь0 *Я> »И

А* А

¿НЛт?-)^

б)

Рис. 3.Графики изменения длительности ИК-интервалов, вЭШ, Т1Ш плода: а) для обследованной из первой группы сравнения; б) для обследованной из второй группы сравнения

Сравнение диагностической и прогностической ценности общепринятых инструментальных методов обследования плода и результатов, полученных нами, показало адекватность разработанных средств мониторинга состояния плода. Чувствительность показателя составляет 92%; специфичность 86%.

По результатам клинических испытаний был реализован способ диагностики стресса плода во время беременности. Способ заключается в наблюдении за изменением значения ББЬШ, при уменьшении 5БЫК менее 20 мс диагностировании состояния стресса плода (патент РФ 1Ш 2 324 422 С2 «Способ диагностики гипоксии плода во время беременности»).

Следующим шагом явилась разработка способов антенатальной церебропро-текции при хронической плацентарной недостаточности для поддержания ре-

зервов развивающегося мозга как меры предупреждения необратимых гипокси-ческих повреждений ЦНС плода.

Для выполнения поставленных задач было проведено проспективное обследование у 180 беременных женщин в III триместре с хронической плацентарной недостаточностью различного генеза. В 1 группе сравнения (п=60) в дополнение к базисной терапии использован метод инстенон-электрофореза, во 2 группе (п=60) - электрофорез сульфата магния. 60 женщин без данной патологии выбраны в качестве контроля.

В процессе дифференцированной терапии нами отмечена положительная динамика показателей КТГ, отражающая улучшение функционального состояния плода, во всех основных группах (табл.6).

Число высокоамплитудных акцелераций, демонстрирующих удовлетворительные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы плода, было достоверно больше у пациенток, получавших электрофорез с инстеноном (2,6±0,08 и 1,5±0,11; 1,7±0,13; р<0,001).

Таблица 6

Показатель I группа п=60 И группа п=60 III группа п=60

Число акцелераций >15 уд/мин 2,6±0,08#*** 1,7±0,13*** 1,5+0,11***

Число акцелераций > 10 уд/мин 3,8+0,14*** 3,75±0,12*** 3,7±0,18***

Эпизоды высокой вариабельности, мин. 12,2±0,17#*** 9,2±0,21*** 8,7±0,15***

Эпизоды низкой вариабельности, мии. 2,7±0,07*** 2,8+0,05*** 2,86+0,09***

БТУ, мс. 8,95±0,13#*** 7,29±0,13*** 6,3+0,17***

Примечание: *** - различие статистически достоверно р<0,001

# - различие статистически достоверно при сравнении между I, II, III группами В этой же группе эпизоды высокой вариабельности длились более 10 мин. (12,2±0,17 мин.), что в сравнении с данными у женщин II (8,7±0,15 мин.) и Ш групп (9,2+0,21 мин.) достоверно больше (р<0,001). Данный факт отражает более высокую функциональную оценку реактивности внутриутробного пациента в I группе исследования. Подобная тенденция прослеживания и при оценке STV-показателя. Интегральный анализ кардиотокографических параметров показал доминирование нормального типа КТГ у 85,6% беременных, получивших антенатальную церебропротективную терапию. Патологических типов кардиотокограмм не было зарегистрировано ни у одной беременной после курса комплексной терапии. В то же время, в I группе достоверно чаще регистрировался нормальный тип КТГ (96,7±2,3%), чем у беременных П и Ш групп (78,3±5,3%; 81,7±5,0; р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о возможности улучшения реактивности сердечно-сосудистой системы плода, его адаптационного потенциала в процессе своевременно проведенной дифференцированной комплексной пато-

генетической терапии. Подтверждена более высокая эффективность терапии нарушенного состояния плода плацентарного генеза при включении в схему лечения электрофореза с инстеноном, что демонстрируют параметры функционального состояния плода в I группе наблюдения.

Учитывая ведущую патогенетическую роль гемодинамических нарушений в гене-зе дистресса плода, особый интерес представляет динамика допплерометрических кривых в процессе лечения. На фоне терапии плацентарной недостаточности отмечено снижение средних значения систоло-диастолического отношения (СДО) в ма-точно-плацентарном и плодово-плацентарном сосудистых бассейнах, в аорте плода, отражающие улучшение кровоснабжения плаценты и плода (табл. 7).

Достоверного улучшения мозгового кровотока у плода удалось добиться только в I изучаемой группе (4,42%±0,17 и 5,11±0,8% соответственно; р<0,01). Повышение индекса сосудистой резистентности внутричерепных сосудов свидетельствуют об удовлетворительном парциальном напряжении кислорода в крови, поступающей, в крови, поступающей, в первую очередь, по системе плацентарных сосудов.

Таблица 7

Гемодинамические параметры в системе мать-плацента-плод

Показатель I группа И группа III группа

СОО а.Шеппае 2,28±0,07 1,81±0,19 2,26±0,11

СОО а.шпЬШсаНБ- 2,45±0,13*** 2,38±0,16 2,64±0,И

СОО аопае 4,85±0,16*** 4,78±0,17 4,98±0,21

СОО а. сеге-Ьгайв тесйаПв 5,11±0,18** 4,84±0,16 4,72±0,12

Примечание: ** - различие статистически достоверно р<0,01

*** - различие статистически достоверно р<0,001

Особого внимания заслуживают результаты комплексного исследования гемодинамики в системе мать-плацента-плод на фоне проводимой антенатальной церебропротекции.

В I группе исследования нарушения кровотока после лечения отмечены у 36,7% беременных, т.е. отмечена положительная динамика. При этом частота нарушений кровотока II степени снизилась с 48,3% до 3,3%, в основном за счет перехода в группу беременных с 1А степенью изменений гемодинамики. Наиболее эффективной терапия гемодинамических расстройств оказалась во П группе исследования. Среди пациенток Ш группы частота нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод снизилось до 38,3%. Таким образом, нарушение кровотока за счет повышения сосудистой резистентности возникают при всех вариантах формирования хронической плацентарной недостаточности. Нормализация показателей плодового кровотока на фоне терапии отмечается с достоверно большей частотой в группе беременных, получавших электрофорез с инстеноном.

Нами определена эффективность антенатальной церебропротекции в ракурсе тетра-системы мать-плацента-плод-новорожденный по исходам беременностей.

Вначале проведена комплексная морфологическая оценка плаценты, включающая органометрию, степень объема макропатологии, зрелость ворсинчатого дерева и уровень компенсаторных реакций (табл. 8).

Первая степень плацентарной недостаточности, с незначительными структурными изменениями плаценты, без органометрических сдвигов, с объемом макропатологии до 5% материнской поверхности, высоким уровнем компенсаторных реакций, наблюдалась с максимальной частотой в I группе женщин (70,0+5,9%), лишь у половины пациенток II и III группы (46,7±6,4% и 50,0+6,5% соответственно; р<0,05) и была минимальной в IV группе (21,7+5,3%; р<0,001), что является статистически достоверным.

Наличие явной тенденции к снижению массы плаценты, макропатологии от 7 до 15% материнской поверхности, вариантов незрелости типа промежуточных дифференцированных ворсин или диссоциированного развития котиледонов, со средним, очаговым характером компенсаторных реакций, расценивалось нами как П степень тяжести хронической плацентарной недостаточности. Подобные изменения достоверно чаще встречались в последах пациенток IV группы (65,2±6,2%) при сравнении с I и Ш группами (I - 26,7±5,7% (р<0,001); Ш - 46,7±6,4% (р<0,05)).

Выраженная патология - III степень тяжести - установлена в 13,3+4,4% в IV группе сравнения наблюдения и достоверно реже - в I и III группах: 3,3±2,3% (р<0,05); 3,3±2,3% (р<0,05%) соответственно.

Таблица 8

Степень тяжести плацентарной недостаточности по данным

гистологического исследования плаценты (М±т)_

Степень I группа II группа III группа IV группа

п=60 п=60 п=60 п=60

I 70,0±5,9 46,7±б,4** 50,0+6,5** 21,7±5,3***

II 26,7±5,7*** 48,3±6,5 46,7±6,4 65,0±6,2

III 3,3±2,3* 5,0±2,8 3,3±2,3* 13,3±4,4

Примечание: *- различие статистически достоверно р<0,05 **- различие статистически достоверно р<0,01 *** различие статистически достоверно р<0,001 Результаты изучения морфологии последов у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью показали, что антенатальная фармакологическая коррекция инициирует развитие компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, улучшает трофику провизорного органа, что оказывает защитный эффект в плане церебральной патологии плода гипоксического генеза, что подтверждается взаимодействиями частоты наличия удовлетворительных компенсаторных реакций в плаценте и положительной динамикой показателей функционального состояния плода по результатам КТГ-мониторинга и УЗДГ-иссле-дования после проведенного лечения (рис. 4).

Рис. 4.График взаимодействия частот удовлетворительных компенсаторных реакций (УКР) и степени нарушений функционального состояния плода по данным КТГ и УЗДГ после поведенной терапии.

Оценивая эффективность антенатальной церебропротекции по уровню заболеваемости новорожденных гипоксически-ишемической энцефалопатией, установлено, что данный диагноз был поставлен 37% новорожденных. В группе без дородового лечения поражения ЦНС отмечалось в 65,0+6,2% случаев (табл. 9). В основных группах наименьшая частота поражения ЦНС установлена в I группе - 13,3±4,4%, во II и III группах - в 3 раза чаще - в 31,7+6,0% и 38,3+6,3% соответственно при сравнении с IV группой (р<0,001).

Таблица 9

Течение раннего неонатального периода (М±т)_

Группы I п=60 II п=60 III п=60 IV п=60

Переведены в ОРИТ, ново- - - I,7±I,7 5,0±2,8

рожденных

Переведены на II этап 1,7±1,7 5,0±2,8 8,3±3,6 10,0±3,9

выхаживания

Гипоксически- 13,3±4,4*** 31,7±6,0*** 38,3±6,3*** 65,0±6,2

ишемические

повреждения ЦНС

Примечание: *** различие статистически достоверно р<0,001

Наши результата подтверждают данные И.С. Сидоровой, И.О. Макарова (2005), Л.С. Логутовой (2008), А.Н. Стрижакова, И.В. Игнатко, Е.В. Тимохиной (2008), В.В. Абрамченко, Г.Л. Громыко, И.Н. Бойко (2009), В.М. Сидельниковой, Г.Т. Сухих (2010) об эффекте комплексной лечебных мероприятий при плацентарной недостаточности в Ш триместре беременности в отношении улучшения функционального состояния плода и повышение его устойчивости к гипоксии.

Мы считаем принципиально важным проведение превентивных лечебных мер у пациенток с установленной перинатальной патологией, не угрожающей жизни плода и не требующей срочного родоразрешения. По данным A.C. Зиновьева и A.M. Кочетова (1996) при хронической плацентарной недостаточности определяется задержка инволюции герментативного матрикса коры и уменьшается число со-

судов перивентрикулярной сосудистой сети, что определяют высокую чувствительность ЦНС плода в Ш триместре беременности. Принцип невмешательства в подобной ситуации ведет к ухудшению исходов для плода и повышению степени поражения ЦНС гипоксического генеза. С целью предупреждения необратимых последствий необходимо раннее проведение лечебных мероприятий, в которых оптимально используются резервы развивающегося мозга для коррекции нарушенных структурных и функциональных взаимоотношений.

В рамках нашего исследования поиск объективных маркеров перинатальных повреждений мозга плода и новорожденного при беременности высокого риска включал изучение методов, имеющихся в арсенале современной акушерской клиники - кардиотокографию, цветную импульсную допплерометрию, рН-метрию крови новорожденного. Прогностически значимыми и ценными явились также гистологическая характеристика плацентарного дерева и эффективность проводимой терапии. На основании детального исследования и математического моделирования течения беременности и родов, перинатальных исходов и заболеваемости новорожденных мы выделили три степени риска на основании балльной оценки (табл. 10).

Таблица 10

Шкала расчета риска гипоксически-ишемических повреждений

ЦНС плода и новорожденного

' Баллы 0 1 2

Категории^" —-—

СДО в средне-моз- >4,0 4,0-5,0 <4,0

говой артерии

БТУ, мс >5,0 3,5-5,0 <3,5

Эффективность антенатальной Устойчивый эффект Нестойкий эффект Отсутствие эффекта

терапии

Компенсаторные Высокий Очаговый Слабый уровень

реакции в плаценте уровень характер или отсутствуют

РН в вене >7,30 7,21-7,29 <7,20

пуповины

Диагностическая ценность шкалы проверена на 100 новорожденных от матерей с хронической плацентарной недостаточностью. Чувствительность шкалы составила 81%, специфичность - 87%, прогностическая ценность положительного результата - 69%, прогностическая ценность отрицательного результата - 92%.

Проведенное нами исследование позволило создать клинический протокол ведения пациентов «Плацентарная недостаточность», предусматривающего этапное оказание помощи пациенткам с данным гестационным осложнением с использованием последовательного лечебно-диагностического алгоритма, что способствовало снижению в популяции города заболеваемости новорожденных гипоксией в 6,7 раза в динамике 2005-2010 годов - с 50,8%о до 7,5%о.

Третье направление наших исследований - обоснование, разработка и внедрение программ популяционной профилактики врожденных пороков развития.

В здравоохранение г.о. Самара внедрены научно-обоснованные методы профилактики ВПР у плода и новорожденного:

1. Организован мониторинг врожденных пороков развития и наследственной патологии в популяции.

2. Произведена модернизация существующей системы первичной профилактики врожденных аномалий в системе муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

3. Усовершенствована модель пренатальной диагностики с акцентом на проведение массового пренатального скрининга.

4. Своевременно вносятся коррективы в существующую программу профилактики рождения детей с пороками развития на основе актуальных данных критического анализа качества медицинской (перинатальной) помощи.

Современная организация медицинской помощи в городе позволяет с успехом реализовывать мероприятия всех превентивных стратегических направлений, однако предпочтение отдано первичной профилактике ВПР, которая проводится в массовом порядке и контролируется на популяционном уровне. Внедрение популяционной первичной профилактики включала комплекс организационных, методических и информационных решений с реализацией конкретных мероприятий и контролем их выполнения (табл. 11).

Таблица 11

Уровни внедрения Мероприятия

Организационный для руководителей и специалистов здравоохранения г.о. Самара Модернизация работы кабинетов профилактики женских консультаций

Методический: для врачей акушеров - гинекологов, врачей общей практики, терапевтов, педиатров, других специалистов Разработка протокола «Догестаци-онная подготовка» Проведение научно-практических конференций и семинаров

Информационно просветительский: для населения города Теле -, радиопередачи, статьи в городских газетах - информация для населения.

Контролирующий: для оценки динамики ВПР (прена-тальная диагностика ВПР, регистр детей/плодов с ВПР); степень неона-тальной гипертиреотропинемии Закупка фолиевой кислоты и препаратов йода в рамках целевых программ, распределение ее для выдачи супружеским парам и беременным женщинам в женских консультациях города.

Для реализации программ первичной профилактики ВПР в г.о. Самара с 2002 года была внедрена новая форма организации работы с населением, предполагающая возможность массового консультирования на догестационном эта-

пе - созданы новые структурные подразделения в женских консультациях - 20 кабинетов профилактической работы. Основными направлениями работы являются: репродуктивное консультирование, догестационная подготовка супружеской пары, проведение семейно-ориентированной подготовки к родам в школах «Позитивное материнство», работа с семейными парами с нарушенной репродуктивной функцией.

Для обеспечения качественной медицинской помощи специалисты кабинетов профилактики в своей работе следуют установленным стандартам - клиническим протоколам. При создании клинических протоколов использованы научно-обоснованные данные, отвечающие требованиям доказательной медицины

В соответствии с клиническим протоколом «Догестационная подготовка» пациентке/супружеской паре проводится комплекс мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности для матери и ребенка в результате реализации следующих компонентов: деконтаминация, планирование зачатия, пери-концепционная профилактика. В обязательный комплекс на этапе подготовки супружеской пары к беременности включено: обследование на наличие генитальной инфекции, консультация врача общей практики, узких специалистов при наличии хронической соматической патологии. В случае если пациенты нуждаются в постоянной лекарственной терапии, решается вопрос о подборе безопасного фармакологического средства по критериям ABCDX (CDC, 1985). Консультация врача-генетика проводится в случае повышенного риска реализации наследственной патологии. Обязательным компонентом является назначение препаратов фолиевой кислоты обоим супругам за 2-3 месяца до планируемого зачатия в ежедневной дозе не менее 400 мкг. Поскольку территория Самары относится к регионам йодного дефицита, всем консультируемым рекомендуется прием препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки в периконцепционный период и в течение беременности.

Возрастающий объем медицинских услуг, предоставляемых в кабинетах профилактики, обеспечивается своевременным информированием пациентов различными специалистами амбулаторно-поликлинического звена о возможности получить данный вид помощи. В ЛПУ города введены оценочные коэффициенты работы врача/среднего медицинского работника, определяющие размер материального поощрения сотрудника в зависимости от количества своевременно направленных пациенток на прием в кабинет профилактики. Как следствие, отмечается ежегодно возрастающее число посещений кабинетов населением, в том числе обратившихся пациенток и супружеских пар за консультациями по догестационной подготовке с 1659 в 2002 году до 8113 в 2009 году. Основной поток женщин в кабинет профилактики направляется участковыми акушерами - гинекологами (более 50%). Однако в течение только анализируемого периода 2002-2009 гг. ежегодно возрастает количество направленных пациентов врачами общей практики и педиатрами от 8,0% до 23,6%, что указывает на успешную совместную работу по диспансерному наблюдению в рамках групповой врачебной практики акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. Как результат проводимой в городе работы, прослеживается устойчивая положительная динамика повышения уровня охвата супружеских

пар/пациенток догестационной подготовкой с 11,0% в 2001 году до 68% в 2009 году (от закончивших беременность), проспективным медико-генетическим консультированием с 0,7% до 3,7%.

Имеется положительный опыт решения проблемы профилактики ВПР на муниципальном уровне программно-целевым методом. Городская целевая программа «Здоровье населения т.о. Самара» включает внедрение в практическое здравоохранение города мероприятий, обеспечивающих профилактику врожденных пороков развития у детей и йододефицита, в соответствие которой в 2006-2007гг. выделено 1 773,0 тыс. руб. на закупку препаратов фолиевой кислоты и йода.

Как результат проведения первичной профилактики ВПР отмечается снижение частоты управляемых пороков - дефектов нервной трубки (ДНТ) - (фолат-зависимые пороки центральной нервной системы). За 8 лет мониторинга снижение частоты ДНТ в популяции по классам МКБ -10- Q01, Q02, Q 05, а также мертворождений с данными видами пороков и случаев прерывания беременности по медицинским показаниям при данных аномалиях произошло в 10,5 раза с 1,58%о до 0,15%о.

Установлена обратная корреляционная связь умеренной силы (R=-0,811; р=0,015)между увеличением количества супружеских пар, прошедших подготовку к беременности с использованием в периконцепционный период препаратов фолиевой кислоты, и снижением частоты рождения детей с пороками нейруляции.

Другим важным критерием, отражающим положительный эффект проведения популяционной периконцепционной профилактики, а также коррекции йодной недостаточности в период беременности явилось снижение степени выраженности йододефицита у новорожденных детей в городском округе. По результатам мониторинга за период 1999 - 2001 годы было установлено, что территория Самары относятся к региону умеренного йододефицита, среднее значение неонатальной НГТ в Самаре достигало 24,04±3,26%. Активно проводимая с 2002 года работа по догестационной подготовке женщин фертильного возраста к беременности, внедрение клинических протоколов ведения беременности, а также успешная реализация с 2007 года программы лекарственного обеспечения беременных женщин препаратами йода за счет средств родовых сертификатов в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», позволили существенно улучшить ситуацию с обеспеченностью йодом наиболее уязвимой популяции - беременных женщин, что способствовало снижению выраженности йодной недостаточности у новорожденных детей. В течение 2002-2009 годов уровень HIT снизился с 15,82% до 6,2% (лепсий йододефицит), среднее значение составило 11,26+1,41%, что статистически значимо (р=0,002) отличается от периода 1999 - 2001 годов, когда профилактические мероприятия не применялись в популяционном масштабе.

Первичная профилактика фолат-зависимых врожденных пороков развития является дополнением к вторичной профилактике: пренатальному ультразвуковому скринингу с последующим индуцированным абортом в случае диагностики некорригируемых ВПР у плода.

Идеология построения городской программы пренатального скрининга основывалась на выработке оптимальной (экономически выгодной) территориальной политики проведения скрининга, создание инфраструктуры (диагно-

стика - анализ данных - консультирование - проспективное наблюдение) и постоянном контроле качества работы скрининговой программы (рис.5).

С целью повышения качества медицинской помощи в перинатальный период в городе проводится динамический мониторинг эффективности существующих пренатальных скрининговых программ и их коррекция с учетом развития новых диагностических технологий.

Рис.5. Научная методология совершенствования программы вторичной профилактики ВПР - пренатального скрининга.

Одним из действенных инструментов улучшение качества медицинской помощи по профилактике рождения детей с летальной и инвалидизирующей врожденной и наследственной патологией является проведение систематического критического анализа качества оказания медицинской помощи пациенткам в случаях фето-инфатильных потерь. Проведенный нами анализ 107 случаев младенческой смертности от ВПР основывался на рассмотрении следующих аспектов: 1. Структура: ресурсы, имеющиеся для оказания медицинской помощи, в том числе механизмы их организации. 2. Процесс: использование этих ресурсов в предоставлении медицинской помощи. 3. Исход: результат процесса оказания медицинской помощи.

В результате выполнения настоящего раздела исследования выявлены возможные причинах младенческой смертности от ВПР:

- недостаточно эффективная работа специалистов первичного звена медико-санитарной помощи по диспансеризации женщин фертильного возраста как с соматической и гинекологической патологией, а также не имеющих отклонений в состоянии здоровья, что нарушает механизм проведения программы прегра-

видарной подготовки как фактора предупреждения формирования врожденных аномалий,

- несоблюдение сроков проведения скрининговых ультразвуковых исследований, что ведет к уменьшению эффективности разработанной программы, т.к. в основе скрининга в эти сроки лежат строго обозначенные этапы становления анатомических структур плода и определенные сонографические маркеры;

- отказы от проведения углубленных исследований и прерывания беременности беременными женщинами при диагностике летальных аномалий у плода.

- низкая квалификация врача при хорошем оснащении ультразвуковой аппаратурой не позволяет выявлять летальные аномалии плода.

Самым важным итогом данной работы явилась возможность обоснованного изменения сложившейся клинической практики и организационных технологий. На основании проведенного анализа и выявленных проблем в Самаре были созданы условия для непрерывного образования специалистов функциональной диагностики в перинатологии, в разрабатываемых целевых программах предусмотрены мероприятия по оснащению лечебно-профилактических учреждений города современной ультразвуковой аппаратурой. Динамический мониторинг эффективности программы пренатального скрининга имели результатом четырехкратный пересмотр и принятие новых протоколов (1997, 2001, 2003, 2008 годы), утвержденных приказами территориального органа управления учреждениями здравоохранения.

Реализация комплекса предупредительных мероприятий позволила за исследуемый временной интервал повысить выявляемость летальных аномалий с 51% до 92% (среднероссийский показатель в 2009 году - 69%), при общей чувствительности скрининга 60%.

К очевидным достижениям в организации работы по вторичной профилактике ВПР необходимо отнести устойчивый рост числа беременных женщин, прошедших ультразвуковое исследование в первом триместре беременности в сроки 12-14 недель: с 82,6% в 2004г. до 90% в 2009г.

Прямым эффектом массового вовлечения в скрининг стало повышение вы-являемости летальной врожденной патологии в первом триместре беременности, в динамике 2000-2009 годов сформировалась устойчивая тенденция смещения сроков прерывания беременности при ВПР плода на более ранние сроки. На фоне програ-диентного увеличения элиминации аномальных плодов в первом триместре беременности с 8,75+1,45% в 2000-2001гг. до 16,96+0,05% в 2002-2003гт. и далее до 24,20±4,19% в 2004-2007 гг. и 31,65±6,95% в 2008-2009гг. (р=0,005) происходило достоверное снижение доли прерванных беременностей с ВПР в третьем триместре с 14,75±0,15% в 2000-2001гг. до 9,40+0,90% в 2002-2003гг. и далее до 5,33+1,55% в 2004-2007 гг. и 1,15+1,15% в 2008-2009гг. (р=0,001).

Рассматривая динамику показателей отдельно по триместрам, статически значимые различия найдены для первого триместра при сравнении временных интервалов 2000-2001гг. с 2004-2007гг. (р=0,048) и 2008-2009 гг. (р=0,019) и для третьего триместра для тех же периодов (р=0,004 и р=0,001).

Правильность выбранной скрининговой политики подтверждают следующие данные. Так, с 2001 года в г.о. Самара отмечается обратная корреляционная связь

(11=- 0,576) между уровнем элиминации аномальных плодов и смертностью детей первого года жизни, обусловленной врожденной патологией. Уровень элиминации закономерно возрос в условиях своевременной антенатальной диагностики ВПР с 37,72 до 64,74 на 10000 родившихся живыми. Как закономерное следствие, число умерших младенцев от ВПР снизилось с 24,78 до 8,12 на 10000 живорожденных.

Таким образом, оценивая организацию профилактики врожденных пороков развития в г.о. Самаре, необходимо отметить, что проведение всего комплекса последовательных мероприятий по общепопуляционной догестационной подготовке супружеских пар с периконцепционной профилактикой и массового пренатального скрининга позитивно повлияло на динамику снижения младенческой смертности от причин, обусловленных врожденной патологией с 32,49 в 1998 г. до 8,12 в 2009г. (на 10 000 живорожденных) (рис.6) и описывается уравнением линейной регрессионной модели:

Младенческая смертность от ВПР на 10 000 = 2920-1,45хГод Коэффициент детерминации модели 1^=0,5 8. Статистическая значимость модели: Р=13,8, р=0,004.

Младенческая смертность от ВПР, на 10 ООО, Самара = 2920,2169-1,4496*х

| 32

3 30

1 28

2 26

ё"

к, 22

^ 20 о 18 | 16 14 12 10 3

2000

2008

2010

2002 2004 200 Год

Рис.6. Линейная регрессионная модель младенческой смертности от ВПР в г.о. Самара в 1998-2009 гг.

Четвертое направление - оценка результатов внедрения программы ранней профилактики перинатальной патологии.

Изучаемый 14-летний временной интервал был разделен на два подпе-риода - 1997-2001 годы и 2002-2010 годы. Подобное разграничение мы сочли возможным в связи с активным внедрением комплекса медико-организационных технологий с 2002 года - прегравидарной подготовки, пренатального скрининга, клинических протоколов, систематического критического анализа случаев неблагоприятных фето-инфантильных исходов, а также реализации городских и областных целевых программ.

Согласно разработанной нами системе ранняя профилактика осуществляется последовательно, в нескольких направлениях (рис. 7):

На прегаметическом уровне - организована охрана соматического и репродуктивного здоровья как залога успешного протекания и исхода беременности. В здравоохранении города Самара действует система этапного оказания медицинской помощи девочкам и женщинам фертильного возраста специалистами акушер-ско-терапевтическо-педиатрических комплексов. Анализ состояния здоровья женщин и мужчин 20-34 лет выявил характерную особенность: уровень болезненности и первичной заболеваемости у данной возрастной когорты достоверно выше по классу заболеваний мочеполовой системы (М)0~К97) в сравнении с показателями общей популяции жителей г.о. Самара (соответственно 252,75%о и 204,5%о, р<0,001; 117,73%о и 78,6%о, р<0,001). Эта же нозологические группы определяет лидирующую позицию в группе диспансерных больных. Высокий охват диспансерным наблюдением пациенток с соматической и гинекологической патологией подтверждает эффективное междисциплинарное взаимодействие специалистов амбулатор-но-поликлинической сета.

Принципы:

доступность,

адекватность,

преемственность и

непрерывность,

соответствие

установленным

стандартам,

безопасность,

своевременность

Рис.7. Система ранней профилактики перинатальной патологии.

Организована комплексная межведомственная целенаправленная работа по предупреждению абортов:

1. Профилактика подростковой беременности - организована служба детской гинекологии, открыты специализированные приемы в городском центре планирования семьи и репродукции.

2. Обеспечение социально-незащищенных слоев населения контрацептивами в рамках городских целевых программ.

3. Организация репродуктивного консультирования в амбулаторно-поли-клинических учреждениях в кабинетах профилактической работы, проведение регулярных масштабных акций среди населения с привлечением средств массовой информации.

4. Межведомственное взаимодействие со службой социальной помощи «Семья», учреждениями системы среднего и средне-специального, высшего образования, комитетами по делам молодежи, организация междисциплинарного взаимодействия специалистов АТПК.

Значимый вклад в обеспечение социальных гарантий внес приказ о кабинетах профилактической работы женских консультаций - консультирование по планированию семьи и диспансерное наблюдение за пациентками, использующими современные средства контрацепции, было включено в территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи (2001 год).

В динамике 1997-2010 годов показатель распространенности абортов снизился в 2,4 раза - с 62%о до 25,4%с, в сравнении изучаемых подпериодов с 49,68±3,65%е до 31,08±1,41%о (р=0,000).

Установлена отрицательная сильная корреляционная зависимость между распространенностью в популяции догестационной подготовки и абортов (11=-0,877; р=0,001). Прослеживается положительная сильная корреляционная зависимость между уровнем абортов и количеством новорожденных, родившихся больными (И= 0,900; р=0,001).

На презиготическом этапе - внедрена новый вид медицинских услуг -консультирование по догестационной подготовке и периконцепционной профилактике.

На этапе раннего онтогенеза - эмбриональный и фетальный периоды

- организовано эффективное диспансерное наблюдение беременных женщин, что обеспечивается междисциплинарным взаимодействием специалистов амбу-латорно-поликлинического и стационарного звеньев, регламентацией оказания медицинской помощи территориальными приказами и клиническими протоколами, динамической оценкой и эволюцией последних.

При анализе состояния соматического здоровья беременных женщин определено снижение уровня экстрагенитальной патологии у беременных женщин в сравнении изучаемых подпериодов - 78,78±2,59% и 63,52+3,51% (р=0,012). Уменьшение общего уровня в большей степени произошло за счет заболеваний мочеполовой системы и анемий. Представленную ситуацию мы связываем с реализацией комплекса мер по ежегодной диспансеризации населения специалистами АТПК с последующими лечебными и оздоровительными мероприятиями у женщин фертильного возраста, что подтверждается отрицательной сильной корреляционной зависимостью между уровнями догестационной подготовки и экстрагенитальной патологии у беременных женщин (11=-0,871; р=0,001).

Отмечено снижение частоты наиболее распространенного осложнения беременности - гестоза (012-014) с 36 Л % до 11,5%, в сравнении двух временных интервалов с 34,22±0,72% до 20,62+2,47 (р=0,002). Между проведением прегравидар-ной подготовки и манифестацией гестозов установлена обратная сильная корреляционная взаимосвязь (11=-0,976; р=0,000). Снижение распространенности гестозов в популяции беременных г.о. Самара находится в прямой сильной корреляционной зависимости с уровнем рождения больных детей (И=0,904; р=0,000).

Как результирующий показатель, перинатальная смертность за 14 летний временной интервал сократилась более чем в 2 раза с 10,3%о до 4,4%о, уровень в период реализации нашей программы достоверное ниже более раннего временного интервала (8,46±0,52%с и 6,07±0,47%<>; р=0,008). Значение младенческой смертности в динамике уменьшилось с 9,0%с до 5,4%о. Установлено достоверное снижение показателя в сравнении двух подпериодов с 8,95+1,04%« до 5,96±0,42%о (р=0,003).

Уровень фето-инфантильных потерь является лишь маркером выживаемости и не отражает качество здоровья нового поколения. Поэтому наибольший интерес представляют показатели здоровья новорожденных. В течение 19972010гг. произошло снижение уровня пораженности популяции новорожденных г.о. Самара (числа больных детей) с 414,5%о до 252,7%с, по подпериодам с 365,86±13,79%о до 298,40+10,27%с (р=0,002). Найдена отрицательная сильная коррелятивная связь (И=-0,924; р=0,000) между уровнем пораженности новорожденных и распространенностью популяционной догестационной подготовки.

При изучении заболеваемости новорожденных отмечено ее снижение с 627,58+24,49%о до 510,83+22,51%о (р=0,006). Мы подробно изучили основные составляющие нозологии, формирующие общий уровень заболеваемости. Установлено существенное снижение заболеваемости гипоксией (Р20.1 -Р21.0) с 255%о до 7,5%с, с 171,06+36,74%о в 1997-2001 гг. до 33,89±5,88%е в 2002-2010 гг. (р=0,000). Заболеваемость внутриутробными инфекциями новорожденных детей в г.о. Самара также уменьшилась за 14-летний интервал с 50,5%с в 1997 году до 15,9%о в 2010 году. Сравнение по подпериодам выявило достоверные различия: 40,64+4,61 и 23,73±2,14%с (р=0,002). Заболеваемость новорожденных респираторным дистресс-синдромом (СДР) в настоящее время можно отнести к управляемой патологии. Использование лекарственных средств с доказанной эффективностью последовательно на антенатальном этапе - терапия кор-тикостероидами при угрозе преждевременных родов и в раннем неонатальном периоде - введение искусственного сурфактанта - позволило снизить не только летальность, но и заболеваемость СДР. При проведении корреляционного анализа найдена отрицательная сильная связь (Л=-0,912; р=0,000) между охватом популяции догестационной подготовкой и частотой рождения недоношенных детей, а также заболеваемостью новорожденных СДР 0,954; р=0,000).

Как промежуточный итог, отражающий результат работы по предупреждению перинатальной патологии, ведущей к формированию заболеваний у новорожденного, мы проанализировали два показателя - уровень перевода ново-

рожденных в отделения реанимации и интенсивной терапии и на второй этап оказания медицинской стационарной помощи (отделения патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей). Установлено снижение в сравнении изучаемых временных интервалов обоих показателей: частоты перевода на второй этап с 19,32±1,62% до 12,68±0,36% (р=0,000) и процента новорожденных, переведенных в реанимацию, с 4,60±0,18% до 2,25±0,17% (р=0,000).

Необходимо отметить, что тенденции снижения фето-инфантильных потерь и пораженности новорожденных совпадают в своем направлении. Отмечается положительная сильная коррелятивная связь между уровнями больных новорожденных и перинатальной смертностью (Я=0,913; р=0,000), а также младенческой смертностью (И=0,765; р=0,001), что указывает на повышение уровня популяционного здоровья.

Массовое внедрение новых медицинских и организационных технологий оправдано только в случаях адекватного соотношения затрачиваемых материальных ресурсов на достижение определенных результатов в улучшении здоровья населения. В связи с изложенным изучено влияние предложенной программы ранней профилактики перинатальной патологии на ресурсопотребление в системе родовспоможения.

Проанализирована зависимость между подготовкой к беременности и количеством госпитализаций беременной женщины в круглосуточный стационар. Согласно полученным данным, женщины, прошедшие догестационную подготовку, в 1,9 раза реже госпитализируются на стационарное лечение во время беременности - 30,3% и 57,4% (х2=38,8; р=0,007). Одно-двукратное лечение в условиях круглосуточного стационара в 1,8 раза чаще получили беременные женщины, которые не воспользовались программой догестационной подготовки - 52,4% и 28,7%. Трехкратных госпитализаций также больше зарегистрировано среди беременных, которые не планировали наступление беременности (3,7% и 1,6%, различие в 2,3 раза). Наличие 4 и более госпитализаций зарегистрировано только в группе у женщин, не прошедших подготовку к беременности. Нами рассчитана экономия средств в результате снижения количества госпитализаций в круглосуточный стационар вследствие проведенных догестационных мероприятий. Расчет произведен исходя из гипотезы, предполагающей полное исключение использование технологии подготовки к беременности в исследуемых группах. В итоге в данной выборке экономия составила 1490715,2 руб. или 1930,9 руб. на каждую женщину, прошедшую догестационную подготовку.

В целом по г. Самара отмечено снижение потребности в затратной стационарной акушерской помощи: уровень госпитализации на круглосуточную койку, составлявший в 1997-2001 годах 70,52±4,07%, сократился в 2002-2010 годах до 50,60+4,33% (р=0,011). Установленная зависимость имеет обратную сильную корреляционную связь с повышением уровня догестационной подготовки (Я=-0,790; р=0,006).

Мы оценили эффект подготовки к беременности в аспекте объема затрачиваемых материальных затрат в зависимости от уровня лечебного учреждения оказания медицинской помощи. Установлено, что женщины, планировавшие беремен-

ность и получившие медицинскую помощь в периконцепционный период, значительно реже госпитализируются в стационары высокой степени риска - 6,5% и 28,2% (^=38,8; р=0,007). В Перинатальный центр женщины, прошедшие подготовку к беременности, госпитализировались в 3,7 раза реже, чем из сравниваемой группы (19,4% и 5,3%). При проведении расчета экономии финансовых средств вследствие снижения уровня госпитализации в специализированные акушерские отделения беременных женщин, прошедших догесгационную подготовку установлено, что она составляет 1388132,7 руб. или в пересчете на 1 женщину - 1798,1руб.

Проведен анализ использования такой медицинской услуги, как обследование беременной в скрининг-стационаре. При проведении математического анализа была найдена статистически значимая разница (х2=16,2; р=0,04) между группами женщин, получавших и не получавших подготовку к беременности. В случае если, беременность не планируемая, женщины в 1,7 раза чаще направляется в скрининг-стационар (64% и 36%). В противоположность, успешно выполненная программа подготовки к беременности, включающая и комплексную оценку состояния здоровья женщины, позволяет в 2,6 раза реже обращаться за специализированной медицинской помощью (27,7% и 72,3%). В случае отсутствия подготовки к беременности количество материальных затрат возросло бы на 67080,0 руб. (86,89 руб. на беременную).

Проанализирована связь подготовки к беременности с характером родо-разрешения. Выявлена следующая закономерность: женщины, прошедшие курс подготовки к беременности, в 7,1 раза реже родоразрешаются оперативным путем - 87,6% и 12,4% (х=18,2; р=0,035). В сравнении с группой женщин, не планировавших беременность, эта разница также существенна - 2,98 раза (37% и 12,4%). Предполагая ситуацию, когда технологии подготовки к беременности не используются и возрастет количество женщин, родоразрешенных оперативным путем, в исследуемой выборке затраты бы возросли на 404320,0 руб. Таким образом, подготовка к беременности дает экономию 523,73 руб. на каждую женщину.

Подготовка к беременности позволяет снизить частоту преждевременных родов. Если в группе беременных, прошедших подготовку к беременности, уровень недонашивания составил 0,8%, то среди женщин, не планировавших беременность, в 12 раз чаще - 9,7% (%2=14,9; р=0,039). Проведенный расчет финансовых затрат на оказание медицинской помощи при преждевременных родах и выхаживание недоношенного ребенка показал высокую эффективность догестационной подготовки как превентивной технологии - снижение затрат составило на 1582915,2 руб. Экономия составляет 2050,4 руб. на каждую женщину, прошедшую догестационную подготовку.

Эффективное использование материальных вложений в здравоохранение является важной государственной задачей. Предложенная нами технология является экономически оправданной, поскольку ее использование несет экономию денежных средств. Проведенные нами расчеты показали, что проведение догестационной подготовки дает экономию до 7 тыс. руб. на каждую беременную женщину, что эквивалентно ежегодной экономии более 37 млн. руб.

Выводы:

1. Состояние здоровья будущего ребенка определяется сочетанным влиянием следующих в порядке убывания их значимости факторов: социальная составляющая жизни женщины (45,9% дисперсии), состояние здоровья матери и особенности течения настоящей беременности (21% дисперсии) и медико-организационные технологии оказания медицинской помощи в родовспоможении (12,6% дисперсии).

2. Риск формирования отклонений в здоровье ребенка снижается при проведении мероприятий по прегравидарной подготовке супружеской пары и антенатальной диспансеризации беременной женщины на 42%-54%.

3. Анализ состояния здоровья женщин и мужчин 20-34 лет выявил характерную особенность: уровень болезненности и первичной заболеваемости у данной возрастной когорты достоверно выше по классу заболеваний мочеполовой системы (Н00-№7) в сравнении с показателями общей популяции жителей г.о. Самара (соответственно 252,75%о и 204,5%с, р<0,001; 117,73%о и 78,6%е, р<0,001). Эта же патология определяет лидирующую позицию в группе диспансерных больных.

4. Метод непрямой ЭКГ у плода, используемый для диагностики его гипоксии во время беременности, по уменьшению показателя стандартного отклонения длительности кардиоциклов плода менее 20 мс, обладает высокой специфичностью (86%) и чувствительностью (92%), что сопоставимо с применением комплекса современных диагностических технологий (КТГ, УЗИ, УЗДГ)-

5. Эффективность антенатальной церебропротекции при хронической плацентарной недостаточности с использованием базисных схем составляет 70%, при включении лекарственного электрофореза инстенона она достигает 86%, лекарственного электрофореза сульфата магния - 79%, что подтверждается данными динамического мониторирования состояния фетоплацентарного комплекса и состоянием новорожденного.

6. Специфичность разработанной шкалы расчета риска гипоксически-ишемических повреждений ЦНС плода и новорожденного составляет 87%, чувствительность метода - 81%.

7. Использование лечебно-диагностического протокола ведения беременных с плацентарной недостаточностью позволило снизить заболеваемость гипоксией новорожденного в популяции г.о. Самара в 6,7 раза (в динамике 2005-2010 годов - с 50,8%о до 7,5%с).

8. Организация популяционной догестационной подготовки супружеских пар с проведением периконцепционной профилактики препаратами фо-лиевой кислоты и калия йодида снизила частоту рождения детей и плодов (в том числе прерываний беременности) с дефектами нейруляции с 2002 по 2009 гг. в 10,5 раза и степень неонатального йододефицита в 1999-2001гг. с 24,04+3,26% до 11,26±1,41% в 2002-2009 гг. (р=0,002).

9. Совершенствование модели пренатального скрининга на основании данных систематического критического анализа качества оказания медицинской помощи (ресурсы - процесс - результат) позволило повысить

уровень своевременной антенатальной диагностики ВПР и элиминацию аномальных плодов с 37,72 до 64,74 на 10 ООО родившихся живыми и снизить уровень младенческой смертности от ВПР с 24,78 до 8,12 на 10 ООО живорожденных (1998-2009 годы).

10. Организация кабинетов профилактической работы в женских консультациях обеспечила повышение охвата супружеских пар догестационной подготовкой с 15,7% в 2002 году до 68% в 2009 году путем эффективного взаимодействия специалистов лечебно-профилактических учреждений.

11. Внедрение программы ранней профилактики перинатальной патологии позволило снизить уровень заболеваемости новорожденных с 627,58±24,49%о в 1997-2001 гг. до 510,83±22,51%о в 2002-2010гт. (р=0,006), перинатальной смертности с 8,46±0,52%о до 6,07±0,47%о (р=0,008) и младенческой смертности с 8,95±1,04%<>до 5,96±0,42%о (р=0,003).

12. Уровень госпитализации беременных женщин на круглосуточную койку, составлявший в 1997-2001 годах 70,52+4,07%, сократился в 2002-2010 годах до 50,60±4,33% (р=0,011). Общий экономический эффект догестационной подготовки составляет 7000 руб. экономии на 1 беременную женщину.

Практические рекомендации

1.Принимая во внимание, что социально-демографические и медико-организационные факторы в разных регионах неоднозначные, для выделения популяции женщин, у которых возможно формирование перинатальной патологии плода, в каждом регионе необходим эпидемиологический подход к определению причин и факторов, ведущих к перинатальной патологии на уровне всей популяции женщин фертильного возраста и беременных женщин.

2. Проведение догестационной подготовки супружеской пары должно включать:

- комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий обязательную консультацию врача акушера-гинеколога и врача общей практики с проведением стандартного ежегодного диспансерного клинико-лабораторного и инструментального обследования, по показаниям - специалистов по профилю имеющихся хронических соматических заболеваний, врача-генетика в случае наличия повышенного риска реализации наследственной патологии,

- консультирование по образу жизни и режиму трудовой деятельности,

- периконцепционную фармакологическую профилактику фолатной и йодной недостаточности.

3. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике перинатального поражения ЦНС плода при хронической плацентарной недостаточности должен включать:

- диагностику состояния плода на основании комплекса клинических данных, современных диагностических технологий (ультразвуковая фето- и плацентометрия, компьютерная кардиотокография, ультразвуковая допплерометрия в трех сосудистых регионах), непрямая ЭКГ плода, оценки состояния новорожденного, а также обязательного выполнения гистологического исследования последа.

- антенатальную церебропротекцию с применением лекарственного электрофореза инстенона и сульфата магния по разработанной методике;

- прогнозирование гипоксическо-ишемических повреждений центральной нервной системы у новорожденного по разработанной шкале на основании оценки компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, величины БТУ-показателя (КТГ), СДО в средней мозговой артерии (УЗДГ). эффективности антенатально проведенной церебропротекции, рН пуповинной крови при рождении.

4. Этапы профилактики ВПР должны включать следующие последовательные мероприятия:

- мониторинг ВПР;

- первичная профилактика: прегравидарная подготовка с периконцепционной профилактикой;

- вторичная профилактика: пренатальный скрининг;

-проведение систематического критического анализа качества оказания медицинской помощи пациенткам в случаях фето-инфатильных потерь от ВПР для принятия управленческих решений по коррекции сложившейся практики.

5. Для организации популяционной первичной профилактики патологии перинатального периода необходимо использовать кабинет профилактической работы учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи. Деятельность кабинетов необходимо регламентировать приказами главных врачей, положением о кабинете профилактической работы, а также внедрять оценочные коэффициенты работы врача/среднего медицинского работника, определяющие размер материального поощрения сотрудника в зависимости от количества современно направленных пациенток на прием в кабинет профилактики.

6. Система мероприятий по ранней профилактике перинатальной патологии должна включать следующие последовательные этапы:

Прегаметический путь профилактики - предупреждение формирования патологической гаметы. Выполнение данного направления осуществляется специалистами АТПК при координирующей функции специалистов кабинета профилактической работы. МОДЕЛЬ 1

Объект: население фертильного возраста Репродуктивные установки: деторождение не планируется Консультирование: контрацепция, здоровый образ жизни Мероприятия: ежегодная диспансеризация

Презиготический путь профилактики направлен на обеспечение нормального развития зиготы. МОДЕЛЬ 2

Объект: население фертильного возраста Репродуктивные установки: деторождение планируется Консультирование: прегравидарная подготовка и периконцепционная профилактика

Мероприятия: согласно протоколу догестационной подготовки Профилактика на этапе раннего онтогенеза (эмбриональный и фе-тальный) - проведение стандартных лечебно-диагностических мероприятий в

рамках антенатальной диспансеризации беременных женщин в соответствии с региональными протоколами. МОДЕЛЬ: 3 этап (А) Объект: популяция беременных женщин Место проведения : женская консультация

Консультирование: семейно-ориентированная подготовка к родам Условия на входе: догестационная подготовка проведена Мероприятия: стандарт антенатальной диспансеризации, по протоколам -госпитализация в дневной стационар, круглосуточный стационар. МОДЕЛЬ: 3 этап (Б) Объект: популяция беременных женщин Место проведения: женская консультация

Консультирование: семейно-ориентированная подготовка к родам Условия на входе: догестационная подготовка не проводилась, факторы риска установлены.

Мероприятия: стандарт антенатальной диспансеризации, обследование в скрининг-стационаре, по протоколам - госпитализация в дневной стационар, круглосуточный стационар. МОДЕЛЬ: 4 этап

Объект: популяция беременных женщин Место проведения: стационар

Консультирование: семейно-ориентированная подготовка к родам Мероприятия: по протоколам - госпитализация в дневной стационар, круглосуточный стационар.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Цуркан, C.B. Внутриутробная инфекция /C.B. Цуркан, Л.В. Кузнецова, Т.А. Федорина, B.C. Рогачева и др. //Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Под ред. О.И.Линевой. - Самара: Перспектива, 1999. - С. 61-72.

2 . Цуркан, C.B. Клинико-морфологические параллели при внутриутробной инфекции/ C.B. Цуркан, Л.В. Прохорова.// Материалы И Российского форума «Мать и дитя». - М., 2000. - С. 165-166

3. Цуркан, C.B. Клинико-метаболические аспекты развития гестационной патология в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Пути профилактики/С.В. Цуркан, О.И. Лииева, Ф.Н. Гильмия-рова // Журнал акушерства и женских болезней. -2000. - T. XLIX., вып. 3. - С.43-45.

4. Цуркан ,С.В. Организация пренатальной службы в г. Самаре /C.B. Цуркан, О.Б. Чертухина, B.C. Рогачева, Т.А. Таюнова// Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. - 2000. - №3. - С.246.

5. Цуркан, C.B. Здоровье беременной женщины и перинатальная патология - индикаторы экологического неблагополучия региона/С.В. Цуркан, О.И. Линева//Материалы международного симпозиума «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения». - Казань, 2001. - С.23-24.

6. Цуркан, C.B. Региональная модель организации перинатальной помощи/С.В.Цуркан, О.И. Линева, М.Ю. Ан-тимонова, Л.И. Каткова и др.//Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва. - 2002. - С.60-61.

7. Цуркан, C.B. Эколого-ассоциировзнная перинатальная патология: патогенетические подходы к профилакти-ке/С.В. Цуркан, О.И. Линева// Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург, 2002. - С. 125.

S. Цуркан, C.B. Применение электрофореза в акушерской практике/С.В. Цуркан, A.A. Лашкина//Самарский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С. 19.

9. Цуркан, С.В.Пуга оптимизации перинатальных исходов при хронической плацентарной недостаточности/С.В. Цуркан, О.И. Линева, A.A. Лашкина//Матер. V Росс. Форума «Мать и дитя». - М„ 2003. - С. 128 -129.

10. Цуркан, C.B.Организация медицинской помощи матерям и детям в Самаре/С.В. Цуркан, Т.И. Вол-кова//Экран муниципального здравоохранения. - 2003. - №4. - С.34-37.

11. Цуркан, C.B.Комплексный подход к антенатальной профилактике перинатальных повреждений ЦНС новорожденного в г. Самаре/С.В. Цуркан, О.И. Линева, A.A. Лашкина // Матер, окр. научн. - пракг. конф. «Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы и решения». - Нижний Новгород, 2004. - С. 32.

12. Цуркан, С.В.Лекарственный электрофорез в комплексном лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью, проживающих в высокоурбанизированном регионе/С.В. Цуркан, О.И. Линева, A.A. Лашкина// Матер. Всерос. научн.- практ. конф. «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинато-логии».-Волгоград, 2004. - С. 104- 106.

13. Цуркан, С.В.Морфологические критерии прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденного/ C.B. Цуркан, Л.В. Прохорова, О.И. Линева, Т.А. Федорина//Акушерство и гинекология. -№3. -2004.-С. 23-26.

14. Цуркан, C.B. Эффективность внедрения новых технологий в акушерско-гинекологическую службу г. Самары/ C.B. Цуркан, О Б. Чертухина, В.И. Бровченко// Материалы XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через инновации». - Самара- Тольятти, 2005. - С.559-562.

15. Цуркан, С В.Профилактические кабинеты- новое направление работы женских консультаций /C.B. Цуркан, С. А. Вдовенко, В.А. Пономарев, Н.В. Любицкая//Матер. VII Рос. Форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 612.

16. Цуркан, C.B. Математическое моделирование перинатальной патологии ЦНС у новорожденных при патологии плаценты/С.В. Цуркан, О.И. Линева, П.В. Тяпухин //Материалы Форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - М., 2005. - С. 97-98.

17. Цуркан, C.B. Организационно-методологические подходы к оценке перинатальных потерь/С.В. Цур-кан//Матер. 8-го Всеросс. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2006. — С. 668.

18. Цуркан, C.B. Комплексный подход к снижению перинатальных потерь/ C.B. Цуркан, О.И. Линева, Т.Ю. Филиппова, М.Ю Антимонова и др.// Вопросы гинек., акуш. и перинат. -2006 - T.S, №4. - С.42-45.

19. Цуркан, C.B. Применение лекарственного электрофореза для антенатальной церебропротекцин при хронической плацентарной недостаточности/C.B. Цуркан, A.A. Лашкина, О.И. Линева, Н.Ф. Давыдкин //Вопросы гинек., акуш. н перинат. -2006 - Т.5, №2. - С.27-32.

20. Цуркан, C.B. Профилактика гестационных осложнений: пути решения проблемы в регионе на примере лечения анемии беременных/С.В. Цуркан, М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, В.А. Пономарев//Русский медицинский журнал.-2006 - Т.14,№5.-С.418-420.

21. Цуркан, С.В.Использование фетальной электрокардиографии для диагностики функционального состояния шю-да/С.В. Цуркан, Л.И. Калакуцкий, Ф.А. Белянин//Вопросы практической педиатрии.-2006.-Т. 1, №4.-С. 65.

22. Цуркан, С.В.Инновационные профилактические технологии в акушерско-гинекологической службе Самарской области/С.В. Цуркан, Г.И Гусарова, М.Ю. Антимонова, В.В. Павлов и др./УЖурнал Российского общества акушеров-гинекологов.- 2007.- Ksi.- С.41-43.

23. Цуркан, C.B.Снижение перинатальной и младенческой смертности как компонент региональной демографической полктики/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко, Л.И.Каткова// Вопросы управления качеством медицинской помощи. 1-2 (7-8). - 2007. - С.48-51.

24. Цуркан, C.B. Управление качеством медицинской помощи в службе родовспоможения и детства Самарской области/С.В. Цуркан, М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, Л.И. Каткова. - Самара: Перспектива, 2007. - 123с.

25. Цуркан, С.В.Морфологические параметры плаценты при холестатическом гепатозе беременных как предикторы перинатального исхода/С.В. Цуркан, Т.А. Федорина, О.И. Линева, В.Ю. Кротова// Вестник Волгоградского гос. мед. университета. - 2007. - №4 (24). - С. 18-22.

26. Цуркан, C.B. Медико-организационные технологии в снижении младенческой смертности в Самарской области/ C.B. Цуркан, Л.И. Каткова//Ремедиум Поволжья. - 2007, май-нюнь. - С. 11-12.

27. Цуркан СВ.Преаентвные медико-организационные технологии снижения младенческой и перинатальной смертности. Региональный опыт/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко, ЛИ. Каткова.//Ремедиум Поволжья. - 2007, ноябрь. - С. 7-8.

28. Цуркан, C.B. Охрана репродуктивного здоровья семьи: роль врача общей практики /C.B. Цуркан, С.А. Вдо-венко//Сбор. научн. трудов, посвящ. 25-летию каф. акуш.-гинек. ИПО. - Самара: Перспектива, 2008. - С. 28-30.

29. Цуркан, C.B.Региональный опыт внедрения медико-организационных технологий в программу профилактики и предупреждения врожденной и наследственной патологии у детей/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко// Материалы IV съезда акуш.-гинек. России. - M., 2008. - С. 566.

30. Цуркан, C.B. Периконцепционная профилактика как стратегия сохранения популяционного здоровья/С.В. Цуркан, С.А. Вдовенко//Материалы XVIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Самара, 2008. - С. 16-17.

31. Цуркан, С.В.Антенатальная церебропротекция с помощью преформированных факгоров/С.В. Цуркан, О.И. Линева, Т.Ю. Филиппова, A.A. Лашкина// Холистическая модель охраны репродуктивного здоровья. - Самара: «Акцент», 2007. - С. 66-80.

32. Цуркан, С.В.Влияние догестационной подготовки на формирование здоровья новорожденного и ресурсопотребление в родовспоможении/С-В. Цуркан, С.А. Вдовенко// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. - 2009. • №6. - С. 44-52.

33. Цуркан, C.B. Медико-экономическая эффективность догестационной подготовки /C.B. Цуркан, С.А. Вдовенко// Материалы X Всеросс форума «Мать и дитя». - М„ 2009. - С.524.

34. Цуркан, C.B. Факторы риска рождения больного ребенка/С.В, Цуркан// Вопросы практической педиатрии. -2009. - Т.4, приложение №1. - С.72

35. Цуркан, C.B. Догестационная подготовка супружеской пары как общепопуляционная программа первичной профилактики пренатальной патологии в Самарской области /C.B. Цуркан, С.А. Вдовенко// Росс. Вестник акушера-гинеколога. - 2009. - №5. - С. 9-14.

36. Цуркан, C.B. Пути решения научных аспектов проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи в регионе /C.B. Цуркан, О.И. Линева, М.Е. Шляпников, Н.В. Спиридонова и др.// Самарский медицинский журнал. - 2008. - № 4-5 (том 44-45). - С. 55-61.

37. Цуркан, C.B. Пренатальная диагностика в Самарской области /C.B. Цуркан, С.А. Вдовенко, О.В. Круглова// Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дотя». - M., 2010. - С. 318-319.

38. Цуркан, C.B. Эффективность системы ранней профилактики перинатальной патологии: состояние здоровья беременных женщин и новорожденных детей /C.B. Цуркан// Аспирантский вестник Поволжья. -2010- №7-8.-С.113-117.

39. Цуркан, C.B. Здоровье матери и новорожденного: детермииационный анализ /C.B. Цуркан// Пермский медицинский журнал. - 2011 - Т.28, №2 - С.121-129.

40. Цуркан, C.B. Стратегии популяционной профилактики врожденной патологии/С.В. Цуркан //Казанский медицинский журнал - 2011 - Т.92, №3 -С.438-441.

41. Цуркан, C.B. Медико-социальные аспекты формирования здоровья новорожденного/ C.B. Цуркан //Медицинский вестник Башкортостана -2011. - №3. - С. 24-28.

42. Цуркан, C.B. Новые организационные технологии в родовспоможении: общепопуляционная догестационная подготовка /C.B. Цуркан, С.А. Вдовенко// Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. • №3. URL: httD://vestnik.mednet.ni/content/Ylew/

43. Цуркан, C.B. Прогнозирование здоровья новорожденного: факторный анализ /C.B. Цуркан, O.A. Абрамова.// Аспирантский вестник Поволжья. - 2011 - №1-2. - С.60-65.

44. Цуркан, CK Технология ранней профилактики детской инвалидности от врожденных пороков разшггия/С.В. Цуркан//Социальные аспекты здоровья населения.-2011.-JV?4. URL: httpV/vestnik.mednetnifcontent/yiew'/

45. Цуркан, C.B. Региональные аспекты профилактики и лечения анемии у беременных/С.В. Цуркан, И.Н. Шаховская//Практическая медицина.-2011.-Т. 53, №5 .-С. 113-115.

патент, рационализаторские предложения:

1. Способ лечения хронической плацентарной недостаточности методом лекарственного электрофореза инсте-ноиа/С.В. Цуркан, A.A. Лашкина, О.И. Линева//Удостоверение № 384 СамГМУ. - Самара, 2004

2. Способ расчета риска гипоксически- ишемических повреждений ЦНС новорожденного /C.B. Цуркан, A.A. Лашкина, О.И. Линева//Удостоверение № 385 СамГМУ. - Самара, 2004

3. Способ диагностики гипоксии плода во время беременности: патент 2324422 Рос. Федерация: МПК А61В 5/044 /C.B. Цуркан, Л.И. Калакутский, Ф.А. Белянин; заявитель и патентообладатель Самарский государственный аэрокосмический университет им. акад. С.П. Королева. - №2006123578/14; заявл. 03.07.2006; опубл. 20.05.2008, Бюл. №14. - 4с.

Список сокращений: АТПК - акушерско-терапевтическо-псдиатрический комплекс ВД - валидность

B30MT - воспалительные заболевания органов малого таза

ВЗРП - внутриутробная задержка роста плода

ВПР • врожденный порок развития

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДГП - догестационная подготовка

ДНТ • дефекты нервной трубки

ЖФВ - женщины фертильного возраста

КСГ - клиняко-статистическая группа

КТГ • кардиотокография

КЦ - кардиоциклы

НГТ - неонатальная гипертиреотропинемия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЗ - прогностическая значимость

СДР - синдром дыхательных расстройств

СДО • систоло-диастолическое отношение

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиография

SDNN • стандартное отклонение длительностей кардиоциклов STV - коротковолновая вариабельность

TINN - треугольная интерполяции гистограммы распределения значений длительности кардяоциклов

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КАК КОМПОНЕНТА УЛУЧШЕНИЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ

ЦУРКАН СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

(Россия)

На основании изучения медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных причинных факторов формирования низкого уровня здоровья новорожденного разработаны новые походы к ранней профилактике перинатальной патологии. Предложен комплекс

последовательных мероприятий по прогнозированию и диагностике нарушений функционального состояния плода при хронической плацентарной недостаточности с последующей антенатальной церебро-протекцией. Разработаны алгоритм проведения догестационной подготовки супружеских пар с медикаментозной периконцепционной профилактикой и модель пренатального скрининга. Использована новая организационная форма кабинет профилактической работы женской консультации.

Внедрение научно-обоснованной программы позволило улучшить показатели общественного здоровья путем снижения фето-инфантильных потерь и повышения уровня рождения здоровых детей, а также оптимизировать ресурсопотребление в службе родовспоможения и детства.

CLINICAL-ORGANIZATIONAL RATIONALE FOR THE EARLY PREVENTION OF PERINATAL PATHOLOGY AS COMPONENT OF IMPROVING PUBLIC HEALTH

TSURKAN SVETLANA

(RUSSIA)

Based on the study of medico-biological, socio-hygienic and medico-organizational causal factors in the formation of low-level health newborn developed new approaches to early prevention of perinatal pathology. A set of consecutive events on the prediction and diagnosis of disorders of the functional state of the fetus in chronic placental insufficiency with subsequent antenatal protection of the brain. The algorithm of the preparation for pregnancy of married couples with drug prevention in periconception and model of prenatal screening is developed. Use of a new organizational form - the cabinet of the preventive antenatal clinic.

Implementation of evidence-based programs to improve indicators of public health by reducing feto-infantile losses and improve birth to healthy children, and to optimize resource use in the service of maternity and childhood.

Подписано в печать 22.08.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2,79 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1319.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56,372-00-57.