Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейропсихологическая характеристика и особенности медицинской реабилитации при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц старшей возрастной группы

Гч.

сг>

2Г- МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¿Г НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

^ АКАДЕМИЯ

О

ГЧ/

На правах рукописи

УДК 616.8

Антипенко Елена Альбертовна . ,

КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ЛИЦ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ' ■'■•*

Нижний Новгород - 1997

Работа выполнена на кафедре неврологии, медицинской реабилитации, геронтологии и общей врачебной практики ФУВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Густов

Научный консультант: заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Е.М.Хватова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Белова

доктор медицинских наук, профессор В.М.Трошин

Ведущее учреждение: Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_" _ 1997г.

в_ часов на заседании диссертационного совета К

084.3 9.03 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_" _ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного К.Н. Конторщикова

совета доктор биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

По прогнозам социологов, к началу 21 века четверть населения России будет старше 60 лет. Это обстоятельство требует пересмотра отношения к болезням старости как к чему - то бесперспективному в плане лечения и реабилитации (Keith Andrews, 1987, Н.Н.Яхно, 1995).

Хронические формы цереброваскулярной недостаточности, в том числе дисдиркуляторная энцефалопатия, являются одной из основных причин инвалидизации и ухудшения качества жизни пациентов старшей возрастной группы (В.Д.Трошин, 1985, И.В.Ганнушкина, Н.В.Лебедева, 1987, Е.И.Гусев, 1995, Е.М.Бурцев, 1996). Прогрессирование дисцир-куляторной энцефалопатии часто приводит к формированию стойкого неврологического дефицита или развитию сосудистой деменции (Sabbatini,1995). Экономический ущерб в связи с увеличением числа дементных больных пожилого возраста составляет от 5 до 10% национального валового дохода (Н.В. Верещагин, 1995).

Известно, что проведение общепринятого курса вазоак-тивной терапии в старшей возрастной группе часто оказывается недостаточно эффективным. Развитие дисциркуляторной энцефалопатии на фоне инволютивных изменений создает дополнительные трудности в выборе лечебно-реабилитационных мероприятий. Применение медикаментозного лечения и физиотерапии у лиц пожилого возраста значительно ограничивается наличием нескольких сопутствующих заболеваний, а также возрастными изменениями реактивности организма (В.Г.Вогралик, 1991, О.В.Коркушко, 1993, В.В.Скупченко, 1995). Это побуждает к поиску иных, нетрадиционных, под-

з

холов к реабилитации пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией .

Возможности и эффективность альтернативных методов реабилитации при хронической цереброваскулярной патологии в старшей возрастной группе изучены недостаточно. Не разработан дифференцированный подход к применению этих методов у пожилых.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования явилась разработка дифференцированной медицинской реабилитации пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико - нейропсихологические особенности дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии у пациентов старшей возрастной группы.

2. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного , а также следующих методов реабилитации: классического иглоукалывания, апипунктуры и применения нейро-пептида дельта-сна.

3. Определить критерии выбора реабилитационного комплекса в зависимости от клинико-нейропсихологических особенностей проявления заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Выявлены особенности структуры нейропсихо-логического дефекта у лиц старшей возрастной группы при дисциркуляторной энцефалопатии второй стадии.

2. Установлена высокая эффективность методов рефлексотерапии (классического иглоукалывания и апипунктуры) при дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых.

3. Установлена высокая эффективность нейропептида дельта - сна при нарушениях высших мозговых функций у пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Предложены реабилитационные комплексы для больных дисциркуляторной энцефалопатией старшей возрастной труппы с использованием альтернативных методов воздействия.

4. Разработаны принципы дифференцированного'подхода к реабилитации пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Выявленные особенности проявлений дисциркуляторной энцефалопатии в пожилом возрасте позволяет дифференцированно подходить к выбору методов реабилитации.

2. Включение в реабилитационные комплексы методов, активизирующих внутренние резервы стареющего организма, чрезвычайно значимо для гериатрической практики.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых больных имеет особенности:

- типичным признаком является наличие нейропсихо-логического дефекта разной степени выраженности;

— у большинства пациентов имршфгя г.убкттиничргкт/г<= проявления дефицита экстрапирамидной и пирамидной систем.

2. Возрастные особенности проявлений ДЭ у пожилых обуславливают необходимость дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий.

3. В реабилитационный комплекс следует включать альтернативные методы воздействия, выбор которых определяется превалирующим неврологическим синдромом и структурой нейропсихологического дефекта.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Данные, явившиеся содержанием диссертации, используются в практической работе неврологического и нейрососу-дистого отделений Нижегородского областного геронтологи-ческого центра, включены в программу циклов тематического усовершенствования "Геронтология и гериатрия" и "Общая врачебная практика" ФУВ Нижегородской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно - практической конференции "Проблемы реабилитации в неврологии" (г. Нижний Новгород, 1996), на Третьем международном конгрессе ассоциации геронтологов (Салоники, Греция, 1996), на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 40-летию применения и изучения в России метода чжэнь-цзю (г. Нижний Новгород, 1996), на заседании областного общества геронтологов, заседании ка-

сЬедры неврологии, медицинской реабилитации, геронтологии и общей врачебной практики ФУВ.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация напечатана на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы.

Указатель литературы включает 187 источника, из них 125 отечественных авторов, 62 - зарубежных. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 19 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов- с дис-циркуляторной атеросклеротической энцефалопатией (ДЭ) второй стадии в возрасте от 60 до 80 лет. Средний возраст больных равнялся 65, 4 года. Диагноз формулировался в соответствии с общепринятой классификацией сосудистых заболеваний головного и спинного мозга (Е.В.Шмидт, 1987). Больные наблюдались в условиях неврологического стационара Нижегородского областного геронтологического центра. Среди обследованных было 95 женщин и 25 мужчин. Все пациенты подвергались полному клиническому и инструментальному обследованию. Оно включало в себя анализ жалоб больно-

го и анамнестических данных, подробное исследование неврологического статуса, нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурия, а также осмотр глазного дна, рео-энцефалографию, электроэнцефалографию, электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, исследование лило-протеидов крови, общий анализ крови, компьютерная томография головного мозга и ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы. Дополнительно анализировались показатели перекисного окисления липидов (содержание малонового диальдегида, оснований Шиффа и диеновых конъю-гат), гемостазиологические и реологические показатели крови (общее время свертывания, время рекальцификации плазмы, протромбиновое время, концентрация фибриногена в плазме, агрегация эритроцитов и электрофоретическая подвижность эритроцитов) до и после лечения. При сборе анамнеза особое внимание обращалось на длительность заболевания , наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения и сопутствующей патологии.

Анализ неврологических жалоб предполагал синдромоло-гический подход с выделением цефалгического, вестибуляр-но-атактического, кохлеарного, диссомнического, гиперкинетического, пароксизмального синдромов, интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых нарушений. Для удобства наблюдения за динамикой неврологических синдромов в ходе лечения выраженность каждого из них оценивалась в баллах по трехбалльной шкале. При этом одному баллу соответствовала слабая выраженность симптоматики, двум баллам - умеренная, трем баллам - выраженная симптоматика.

Состояние высших мозговых функций оценивалось по методике А.Р.Лурия (1973). Проводилась оценка степени выраженности основных нейропсихологических показателей в баллах по 4 балльной шкале, предложенной И.Ф.Рощиной (1994):

0 баллов - дефекта нет. Задание выполняется больным самостоятельно и без затруднений.

1 балл - задание выполняется больным самостоятельно, но медленно, отмечаются ошибки импульсивного характера. Однако больной сам замечает и исправляет, свои ошибки.

2 балла - при выполнении задания больного приходится постоянно вербально стимулировать и направлять. Самостоятельно ошибок не замечает, но при подсказке врача исправляет их.

3 балла - больной самостоятельно справиться с заданием не может. Возможно выполнение задания по образцу.

4 балла - полная невозможность выполнения задания.

Кроме этого оценивалась структура нейропсихологиче-;

ского дефекта с учетом заинтересованности каждого из трех функциональных блоков по А. Р. Лурия.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью методов одномерной статистики в программах STADIA и MEDST. Поиск связей между признаками проводился по методу сопряженных таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинического материала был обнаружен ряд особенностей клинической картины ДЭ у пациентов пожилого возраста.

Как видно из таблицы 1, клиническая картины заболевания у наблюдавшихся пациентов включала в себя несколько синдромов в разных сочетаниях.

ТАБЛИЦА 1

СИНДРОМОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

СИНДРОМ Частота встречаемости, число наблюдений, (%) выраженности синдрома, М ± ц

Пирамидный 118 (98%) 1,00

Вестибулярно-атактический 115 (96%) 1,62 ± 0,27

Цефалгический 110 (92%) 1,86 ± 0,22

Эмоционально-волевые нарушения 108 (90%) 1,54 ± 0,24

Кохлеарный 96 (80%) 1,56 ± 0,22

Диссомнический 90 (75%) 1,54 ± 0,3

Амиостатический 60 (50%) 0,85 ± 0,3

Гиперкинетический 1Л 3, 00

Пароксизмальный 2 (2%) 2,00

Интеллектуально- мнестические нарушения 108 (90%) См. Таблицы 2, 3

Цефалгический синдром отмечался у большинства больных (110 человек - 92%) . Он характеризовался наличием тупой,

умеренно выраженной головной болью, в сочетании с паре-стезиями и шумом в голове. Провоцирующими в развитии синдрома часто являлись психоэмоциональные и метеорологические факторы.

Наиболее часто встречался вестибулярно-а-тактический

синдром (115 больных - 96%) . Особенность его проявления .у наблюдавшихся больных заключалась в преобладании атаксии над собственно вестибулярными расстройствами.

Достаточно часто обнаруживался кохлеарный синдром (96 пациентов - 80%) в виде шума в ушах и снижения слуха, особенно затруднялось восприятие живой речи.

Диссомнический синдром имелся в 75% наблюдений и проявлялся жалобами на неполноценный, поверхностный сон, не дающий восстановления работоспособности.'

Амиостатический синдром клинически обнаруживался в половине наблюдений; характерно, что только 10 из этих 60 больных активно предъявляли жалобы на скованность движений и тремор рук и головы; в остальных случаях экстрапирамидная симптоматика выявлялась только при подробном целенаправленном расспросе и тщательном неврологическом исследовании .

Эмоционально-волевые нарушения были типичными для большинства больных (90% случаев). Помимо эмоциональной лабильности и психологической ригидности отмечалось значительное снижение устойчивости даже к микрострессам, что несомненно ухудшало качество жизни пациентов.

Жалобы на снижение умственной работоспособности, памяти, внимания активно предъявляли 72 пациента (60%), однако по результатам объективного нейропсихологического исследования интеллектуально-мнестические нарушения имелись в 90% случаев.

Таблицы 2 и 3 характеризуют структуру нейропсихологи-ческого дефекта у наблюдавшихся пациентов.

ТАБЛИЦА 2

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Нейропсихологические Частота встречаемости,

показатели число наблюдений, (%)

108

Нейродинамические нарушения (90%)

Оптикопространственные 91

нарушения (76%)

108

Нарушения праксиса (90%)

96

Слуховая дизритмия (80%)

108

Снижение слухоречевой памяти (90%)

96

Трудности абстрагирования (80%)

ГП 7\ Г"1 ТТТ/ТТ 7\ ")

х гы^лпцп ^ ,

СТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА

Распределение больных по степени выра-

Нейропсихологические показатели женности нейропсихологического дефекта, число наблюдений, (%)

0 1 2 3 4

баллов балл балла балла балла

Нейродинамические нарушения 12 26 30 52 0

(10%) (22%) (25%) (43%) —

Оптикопространственные нару- 29 22 23 ' 42 - 4

шения (24%) (18,5%) (19,5%) (35%) (3%)

12 39 39 30 2

Нарушения праксиса (10%) (32%) (32%) (24%) (2%)

24 27 22 35 7

Слуховая дизритмия (20%) (24%) (19%) (30%) (7%)

Снижение слухоречевой памяти 12 24 30 54 0

(10%) (20%) (25%) (45%) --

Трудности абстрагирования 24 31 25 38 2

(20%) (26%) (20%) (32%) (2%)

У пнях 108 больных с интеллектуально-мнестическими расстройствами имелись нейродинамические нарушения, снижение слухоречевой памяти неспецифического характера. Это свидетельствовало о недостаточности первого функционального блока (блока поддержания тонуса сна и бодрствования) . Более чем у половины больных отмечалась высокая степень нейропсихологического дефекта по этим показателям (3 балла).

Такими же частыми, но менее выраженными (в основном 1-2 балла) были различные нарушения праксиса (статического, динамического и конструктивного) и гнози-са, указывающие на недостаточность второго функционального блока (блока приема, переработки и хранения информации! •

Трудности абстрагирования, программирования, стойкие персеверации свидетельствовали о дисфункции третьего функционального блока (блока программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью). Эти нарушения встречались достаточно часто (80% наблюдений). Степень выраженности их была различной и коррелировала с выраженностью нейродинамических нарушений и возрастом больных.

Было обнаружено, что степень выраженности нейролсихо-логического дефекта в целом коррелировала с возрастом пациентов и длительностью заболевания. Достоверной связи между степенью выраженности дефекта и составляющими сосудистого анамнеза (наличием в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения, гипертонической болезни, ишеми-ческой болезни сердца), состоянием липидного обмена, наличием атрофического процесса по данным компьютерной томографии нами не выявлено. Имелась корреляция между степенью нейропсихологическох нарушений и наличием дезорга-

низации алыЬа-ритма или отсутствием альфа-ритма по данным электроэнцефалографии.

При исследовании неврологического статуса у 118 пациентов (98%) обнаруживались рефлекторные нарушения, в виде оживления рефлексов орального автоматизма: ладонно-подбородочного Маринеску-Радовича, назо-лабиального Аст-вацурова, подбородочного Бехтерева, хоботкового Бехтерева- Эпштейна, дистанс - орального Карчикяна. У 62 больных (52%) выявлялось диффузное оживление сухожильных рефлексов, у 52 пациентов (43%) - торпидность сухожильных рефлексов, легкая анизорефлексия отмечалась у 14 человек (12%). Вышеперечисленные проявления фигурировали либо в виде моносимптома, либо в различных сочетаниях.

У половины пациентов (60 человек - 50%) обнаружены признаки амиостатического синдрома в виде: мышечной ригидности с феноменом "зубчатого колеса" у 4 8 пациентов, гипомимии и общей гипокинезии в 23 случаях, у 24 пациентов имелось изменение походки по типу платибазии, тремор головы отмечался у 20 больных, тремор рук - у 12 человек. Характерным являлось частое игнорирование пациентами этих симптомов.

Со стороны черепных нервов почти у всех больных (102 человека - 8 5%) обнаруживалась слабость конвергенции глазных яблок, у 62 человек (52%) отмечалась легкая асимметрия лицевой мускулатуры, преимущественно ее нижней части; у 20 больных (17%) выявлялась вялость зрачковых реакций на свет.

У подавляющего большинства больных - 110 пациентов (92%) отмечалась неустойчивость в позе ромберга разной степени выраженности. У 32 больных (27%) обнаруживалась неточность и неуверенность при выполнении пальценосовой пробы.

У 58 пациентов (48%) имелось снижение слуха и шум в ушах, что часто сочеталось с атаксией.

Чувствительных расстройств центрального характера (коркового или проводникового) при объективном обследовании обнаружено не было; парестезии и сенестолатии у наблюдавшихся больных встречались довольно часто.

Таким образом, в неврологическом статусе при отсутствии четкой очаговой симптоматики обнаруживались признаки пирамидной и экстрапирамидной недостаточности в виде легких рефлекторных нарушений, изменений мышечного тонуса по пластическому типу, гипо- и брадикинезии.

При исследовании состояния липидного обмена дислипи-демия была выявлена у 101 пациента, что составляло 84% наблюдений. У большей части больных (73 человека - 61%) определялся 2Б тип дислипидемии, у 12 больных (10%) - 4 тип дислипидемии, у 10 пациентов (8%) был определен 2А тип дислипидемии, у 4 пациентов (3%) выявлена гиперальфа-холестеринемия. В 19 наблюдениях (16%) на момент обследования дислипидемии не выявлялось.

Данные РЭГ свидетельствуют об атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга у наблюдавшихся пациентов .

ЭЭГ - признаки нарушения корковой активности отмечены у 88 пациентов в 73% наблюдений. В 54 случаях (45%) обнаруживалась дезорганизация альфа-ритма, в 52 случаях (43%) - его отсутствие, часто эти явления сочетались с преобладанием бета - активности (в 56 наблюдениях, что соответствовало 47%) и заинтересованностью стволовых структур (в 64 %) .

При проведении электрокардиографиии у всех пациентов обнаруживались возрастные изменения, связанные с атеро-склеротическим процессом и с гипертонической болезнью.

При исследовании глазного дна преобладали атероскле-ротические изменения сосудов сетчатки. В ряде случаев изменения на глазном дне указывали на нарушение регуляции сосудистого тонуса в виде ангиоспазма и ангиопатии. Компьютерная томография была проведена 26 пациентам. При этом у 9 больных выявлены признаки атрофии коры, у 2 -умеренные признаки атрофии мозжечка, у 3 больных расширение борозд по конвексу,^ у 1 - обызвествление фалькса.

Для проведения сравнительного анализа эффективности реабилитационных комплексов пациенты были разделены на четыре группы, сопоставимые по полу, возрасту и клинической картине заболевания.

Всем пациентам проводился традиционный (общепринятый) курс вазоактивной терапии, включавший в/м или в/в введение никотиновой кислоты по общепринятой схеме, в/м введение витаминов Вб и В12, аминалона и циннаризина перораль-но. Все больные получали физиотерапевтическое лечение по щадящим методикам и психотерапию.

В первой группе пациентов никакие дополнительные методы реабилитации не применялись.

Больным второй группы, помимо общепринятого курса проводилось иглоукалывание по классической методике.

В третьей группе на фоне традиционного реабилитационного комплекса применялся нейропептид дельта-сна интрана-зально. (Наблюдение проводилось в рамках клинического изучения препарата по заданию Фармкомитета РФ).

Пациентам четвертой группы, также на фоне традиционной вазоактивной терапии в акупунктурные точки вводился инъекционный препарат пчелиного яда солапивен. Использовались точки общего воздействия и точки шейно-воротниковой зоны.

Критериями эффективности реабилитационных мероприятий служили: динамика неврологических синдромов и нейропсихо-логических симптомов.

Учитывалась также субъективная оценка больным своего самочувствия до и после лечения. Динамика неврологического и нейропсихологического статуса в процессе лечения демонстрируется на графиках (рис.1-8).

В результате проведенного лечения в первой группе (получавшей только общепринятый курс вазоактивной терапии) отмечалось достоверное уменьшение цефалгического, вестибулярноатактического и амиостатического синдромов. Не удалось уменьшить эмоционально-волевые расстройства, снижение степени выраженности диссомнического и кохлеар-ного синдромов было незначительным и недостоверным.

Динамика нейропсихологических показателей в первой группе была незначительной и ограничивалась улучшением нейродинамических процессов.

Катамнез наблюдения составлял период от 1 до 3 лет, положительный эффект от проведенного реабилитационного комплекса сохранялся в течение 2-4 месяцев.

Во второй группе пациенты дополнительно получали курс иглорефлексотерапии (ИРТ). У них отмечалось достоверное уменьшение цефалгического, кохлеарного, вестибулярноатактического, диссомнического синдромов, а также эмоционально-волевых нарушений. Воздействие на дефалгический и вестибулярно- атактический синдромы было достоверно большим, чем в первой группе. Следует отметить , что включение в реабилитационный комплекс курса ИРТ позволило воздействовать и на психогенно обусловленные цефалгии за счет уменьшения депрессивных и тревожных проявлений.

Частота встречаемости п

1.0 §

Оптикопространственны Нарушения праксиса е нарушения

Нарушения слухового Снижение слухоречевой Трудности тозиса (слуховая памяти абстрагирования

диэритмия)

I Частота встречаемости в группе

Е32Э Частота встречаемости после печения

-■И— Средний балл выраженности синдрома до лечения

И" Средний балл выраженности синдрома после лечения

Более эффективным, чем в первой группе, было воздействие на состояние высших мозговых функций. Так, отмечалось не только уменьшение нейродинамических нарушений, но и улучшение слухоречевой памяти, а также отдельных показателей праксиса.

После лечения больные наблюдались также от 1 до 3 лет, положительный эффект реабилитационного комплекса сохранялся от 4 до б месяцев.

В третьей группе (с применением нейропептида дельта-сна) помимо достоверного уменьшения цефалгии и вестибу-лярно-атактических расстройств, отмечалось и достоверное уменьшение диссомнического синдрома и эмоционально-волевых нарушений. У больных восстанавливался сон, причем значительно улучшалось качество сна, даже при той же его продолжительности пациенты просыпались отдохнувшими и работоспособными. Следует отметить тимолептический эффект при применении нейропептида дельта - сна, особенно важной представляется его антистрессорная активность.

Положительное воздействие на состояние высших мозговых функций в третьей группе было наиболее выраженным. Так, отмечалось уменьшение нейродинамических нарушений, улучшение слухоречевой памяти, уменьшение оптикопростран-ственных нарушений и нарушений праксиса. Таким образом, удалось улучшить функцию не только первого, но и второго функционального блока.

В первой и третьей группе исследовались показатели перекисного окисления липидов до и после лечения. В группе, получавшей нейропептид дельта - сна по окончании курса отмечалось достоверное снижение уровня малонового ди-альдегида, диеновых коньюгат и оснований Шиффа. В первой группе достоверных изменений показателей перекисного окисления липидов в процессе лечения не обнаружено.

2,5

Цефалгический синдром*

2 1

Ъ

Частота встречаемости до лечения

' ' Частота встречаемости после печения

Средний балл выраженности синдрома до лечения

—в—Средний балл выраженности синдрома после лечения

Нейродинамические Огггако

нарушения * пространственные

нарушения

Нарушения слухового гноэизд (слуховая диэритмия)

Трудности абстрагирования

5

1 8. г

Ш Частота встречаемости до лечения

СПГТЛ Частота встречаемости после лечения

—К—Средний балл выраженности синдрома до лечения

щ

жй

И/'*

тГ'

Диссомнический синдром

Амиостатический синдром

Эмоционально-волевые нарушения

<

■Частота встречаемости до лечения

СЭ Частота встречаемости после лечения

Средний балл выраженности синдрома до лечения

• . р < 0,04

При последующем наблюпении яд пяниентами тпртьрй группы стойкий положительный эффект отмечался от 4 до б месяцев.

При проведении реабилитационного комплекса с применением препарата пчелиного яда солапивена отмечалась наибольшая по сравнению с предыдущими группами эффективность воздействия на цефалгический синдром. Это объясняется тем, что пчелиный яд потенцирует обезболивающий эффект иглоукалывания, а также влияет на вертеброгенный компонент формирования цефалгии. Более выраженной, чем в первой группе, была эффективность воздействия и на вестибу-лярно - атактический синдром. Так же, как и при применении ИРТ, удалось достоверно уменьшить кохлеарный синдром.

Динамика состояния высших мозговых функций проявлялась в улучшении нейродинамических процессов и улучшении слухо-речевой памяти. Эти изменения были достоверно более выражены, чем в первой группе.

В первой и четвертой группах исследовалось состояние гемостазиологических и реологических свойств крови до и после лечения. В обеих группах отмечалось увеличение тромбопластинового времени и уменьшение содержания фибриногена, увеличилось общее время свертывания и время ре-кальцификации, уменьшилась агрегация неотмытых эритроцитов. Однако в четвертой группе больных (получавшей сола-пивен) эти изменения были достоверно большими, чем в первой группе. Только в четвертой группе достоверно увеличилась электрофоретическая подвижность неотмытых эритроцитов, что свидетельствовало об улучшении реологических свойств крови.

В ходе последующего наблюдения за пациентами в течение 1-3 лет отмечен стойкий положительный эффект от 4 до б месяцев.

25

Оптужо- Нарушения

пространственные* праксиса * нарушения

Нарушения слухового гнозиса (слуховая дизритмия)

Снижение слухоречевой памяти *

Трудности абстрагирования

ШЙЯ Частота встречаемости до лечения

1НГ"1 Частота встречаемости после лечения

- х- Средний балл выраженное™ синдрома до лечения

—в— Средний балл выраженности синдрома после лечения

£ I

Цефапгический* синдром

■■■ Частота встречаемости до лечения

СЗЗ Частота встречаемости после лечения

—*—Средний балл выраженности синдрома до лечения

—■— Средний балл выраженности синдрома после лечения

• . г» < 0.0В

Огтшко-пространственные нарушения

Нарушения слухового гнозиса (слуховая диэркгмия)

Трудности абстрагирования

I

з "

ШВЯ Частота встречаемости до лечения

ЕмЭ Частота встречаемости после лечения

-Н - Средний балл выраженности синдрома до лечения

- р < 0,06

Таким образом, сравнительный анализ показал целесообразность включения в реабилитационные комплексы альтернативных методов воздействия, направленных на стимуляцию процессов витаукта. Можно полагать, что особенности проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых больных обусловлены сочетанием сосудистого и дегенеративного процессов, протекающих на фоне разных вариантов естественного старения организма.

Предлагаемые нами альтернативные методики реабилитации оказывают неспецифическое стимулирующее воздействие на организм и относятся к методам геропротекторного воздействия, замедляющим процессы естественного старения. Вышеперечисленные методы стимулируют различные звенья витаукта. Так, при иглоукалывании реализуется антистрессор-ный, аналгезирующий, седативный и антидепрессивный эффекты. Известное антиатерогенное действие ИРТ позволяет отнести его к средствам патогенетического воздействия.

Нейропептид дельта - сна, как представитель группы , цитомединов, оказывает влияние на неспецифическую резистентность организма, на перекисное окисление липидов. Обнаруженное нами положительное влияние на состояние высших мозговых функций свидетельствует о нейрометаболиче-ской активности нейропептида. Очень важным для применения в нейрогериатрии является тимолептическое действие препарата и его высокая эффективность при расстройствах сна.

Солапивен оказывает неспецифическое адаптогенное влияние на организм в целом. За счет улучшения реологиче-ких свойств крови улучшает состояние микроциркуляторного русла. Введение препарата в акупунктурные точки позволяет сочетать эффекты иглоукалывания и собственно пчелиного яда.

Неоднородность проявлений ДЭ у пожилых требует дифференцированного применения медицинских реабилитационных комплексов.

ВЫВОДЫ

1. У большинства пациентов дисциркуляторной энцефалопатией старшей возрастной группы имеется нейропсихоло-гический дефект различной степени выраженности. На фоне преобладания дисфункции первого функционального блока с большой частотой обнаруживалась дефицитарность второго функционального блока. Недостаточность третьего функционального блока проявлялась в более позднем возрасте.

2. Степень выраженности нейропсихологического дефекта коррелирует с возрастом и длительностью заболевания. Выявленный дефицит пирамидной и экстрапирамидной систем служит отражением недостаточности компенсаторных механизмов при старении ЦНС и свидетельствует о необходимости включения в реабилитационный комплекс геропротекторов.

3. Применение общепринятого комплекса вазоактивной терапии у пожилых пациентов оказалось малоэффективным при эмоционально-волевых нарушениях, диссомническом синдроме, кохлеарном синдроме и нарушениях высших мозговых функций.

4. Обнаружена высокая эффективность иглоукалывания при эмоционально-волевых нарушениях, цефалгическом и вес-тибулярно-атактическом синдромах.

5. Нейропептид дельта-сна обладает специфичностью воздействия на высшие мозговые функции в отличие от других применявшихся методов. Включение нейропептида дельта-сна в реабилитационный комплекс позволяет значительно

уменьшить нейропсихологический дефект, в том числе улучшить деятельность второго функционального блока.

6. Препарат пчелиного яда солапивен является наиболее эффективным методом воздействия на цефалгический и кохлеарный синдромы. Его включение в реабилитационный комплекс целесообразно также при сочетании сосудистого процесса с дегенеративно-дистрофическими изменениями - в шейном отделе позвоночника.

7. В дифференцированный реабилитационный комплекс, кроме традиционных вазоактивных средств целесообразно включать различные альтернативные методы, выбор которых определяется превалирующим синдромом, степенью и структурой нейропсихологического дефекта и возрастом пациента,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов ДЭ старшей возрастной группы необходима оценка состояния высших мозговых функций. Пациентов с выраженностью нейропсихологического дефекта 3-4 балла следует относить к группе повышенного риска развития деменции.

2. Для ориентировочной оценки состояния высших мозговых функций целесообразно проведение нескольких элементарных тестов:

- тест на запоминание шести односложных слов

- тест на рисование обьемных и перевернутых фигур

- решение простой арифметической задачи в два действия

3. При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий помимо традиционной вазоактивной терапии целесообразно применение нетрадиционных методов воздействия, обла-

дающих геропротекторным и адаптогенным эффектами: иглоукалывания, алипунктуры, нейропелтида дельта-сна.

4. Выбор конкретного дополнительного метода обусловлен индивидуальными особенностями проявлений заболевания. Так, иглоукалывание и апипунктура наиболее эффективны при цефалгическом, кохлеарном и вестибулярно-атактическом синдромах. Иглоукалывание также показано при превалировании эмоционально-волевых нарушений и при множестве сопутствующих заболеваний. Нейропептид дельта-сна особенно показан при нарушениях интеллектуально-мнестической и пси-хо-эмоциональной сферы. Солапивен предпочтителен при выраженном цефалгическом синдроме, при кохлеарных нарушениях, при нарушениях реологических свойств крови, а также при сопутствующей спондилогенной патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения солапивена в комплексной пунктур-ной рефлексотерапии заболеваний нервной системы.// Новые медицинские технологии (тезисы докладов первой сессии общего собрания ЕА АМН).- Нижний Новгород, 1994.-с.86.(соавторы В.Н.Крылов, JI.M. Анисимова, А.А.Смирнов, А.В.Шлыкова, Е.А.Александрова^.

2. Особенности течения и лечения дисциркуляторной энцефалопатии у лиц старшей возрастной группы (нейрогериатрический аспект). // Тезисы докладов седьмого Всероссийского съезда неврологов.- Нижний Новгород, 1995. - с. 164-165.(соавторы JT.M. Анисимова, A.B. Густов, К.Н. Конторщикова, Т.В. Мельникова, Е.М. Хватова).

3. Применение акупунктуры у пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией. // Юбилейная конференция, посвященная 40 - летию изучения и применения в России и

странах СНГ диагностического и лечебного метода традиционной восточной медицины - чжэнь-цзю. Тезисы.- Нижний Новгород, 1996.- с. 135-136.(соавторы U.M. Анисимова, A.B. Густов, A.B. Шлыкова).

4. Влияние нейропептида дельта-сна на состояние когнитивных функций у пожилых больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью.// Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма. Материалы международного симпозиума.- Санкт-Петербург, 1996.- с.18. (соавторы Б.А. Толченов, J1.M. Анисимова, A.B. Густов, Т.В. Мельникова).

5. Эффективность применения нейропептида при дисцир-куляторной энцефалопатии у лиц старшей возрастной группы.// Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Материалы конференции.- Уфа, 1996.-с.14-15. ( соавторы Л.М. Анисимова, A.B. Густов).

6. Нейрогериатрические аспекты медицинской реабилитации пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатии.// Материалы научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни",- М.,1996.-С.108 (соавторы Л.М.Анисимова, Е.А.Одинцов, А.В.Густов).

7. Влияние некоторых нетрадиционных методов лечения на выраженность цефалгического синдрома у пожилых больных с дисциркуляторной энцефалопатией.// Боль и ее лечение.-1997, №6.-с.4-6.(соавторы Л.М. Анисимова, Е.А.Одинцов, Б.А.Толченов).

8. Эффективность некоторых нетрадиционных методов лечения при когнитивных нарушениях у пожилых больных дисциркуляторной энцефалопатией.// Нижегородский Медицинский Журнал.-1997,N 4. принято к печати, (соавторы A.B. Густов, Т.В. Мельникова и др.).

9. Апипунктура у пожилых больных хронической цереб-роваскулярной недостаточностью.// Апитерапия сегодня. Материалы 5 научно- практической конференции по апитерапии.- Рыбное, 1997.- с. 131-133. (соавторы Л.М. Анисимо-ва, В.Н. Крылов, А.В. Смирнов, И.Н. Николаев).

10. Эффективность "солапивена" у больных дисциркуля-торной энцефалопатией.// Апитерапия сегодня. Материалы 5 научно-практической конференции. - Рыбное, 1997.- с. 133135. (соавторы А.В.Густов, JI.М.Анисимова, Т.В. Мельникова, В.Н. Крылов, И.Н. Николаев).

11. Эффективность апипунктуры в нейрогериатрической практике.// Акупунктурные Белые Ночи (Материалы Второго Европейского конгресса).- Санкт-Петербург, 1997.- с. 27-28.(соавторы JI. М. Анисимова, А.В. Густов, А.В. Дерюгина, В.Н. Крылов). .

12. Особенности когнитивного дефекта при дисциркуля-торной энцефалопатии (возрастной аспект).// Цитология.-1997, Том 39, N6.- с.452. (соавторы Л.М.Анисимова, Е.А.Одинцов, А.В.Густов).

13. Опыт применения апипунктуры в лечении больных пожилого возраста с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника в сочетании с атеросклеротической энцефалопатией.// Актуальные проблемы гериатрической ортопедии. Сборник материалов конференции.- Киев, 1996.- с. 9-10. (соавторы Л.М. Анисимова, А.В. Густов, В.Н. Крылов).

14. Methods of bee-poison acupunture treatment of patients with chronic cerebrovascular insufficiency in elderly.// 3 Congress of the International Association of Gerontology European region - Clinical section. Book of abstracts.- p.52. (соавтор А.В. Густов).

15. Рефлексодиагностика и рефлексотерапия у пожилых больных хронической цереброваскулярной недостаточно-

стью.// International Journal on Immunorehabilitation.-1997,N 4.- p.436. (соавторы О.Гуткина, В.Рыжаков).