Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологические особенности течения тяжелой черепно-мозговой травмы у больных в коме

На правах рукописи

Сафина Альфпя Гябдулпасыровна

КЛЗШШСО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У БОЛЬНЫХ В КОМЕ

14.0013 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003069301

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новикова Лилия Бареевна

Научный консультант:

доктор технических наук, профессор Гвоздев Владимир Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сакович Владимир Петрович Борисова Нинель Андреевна

Ведущая организация.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 22 мая 2007г в_час на заседании диссертационного совета

К 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, ул Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, ул Ленина, 3)

Автореферат разослан «_

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медиципских паук, профессор

Бабушкина Г В

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Черепно-мозговая травма становится все более актуальной проблемой не только в медицинском, но и социально-экономическом аспектах Это обусловлено распространенностью высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий чрезвычайными экономическими затратами для семьи и общества Повреждения центральной нервной системы составляют до 40% среди всех травм, а среди причин инвалпднзации населения от всех травм она выходят на первое место (25 0 — 30 %) До 45 лет тяжелая черепно-мозговая травма стоит на первом месте среди других причин летальности Уровень летальности при тяжелой черепно-мозговой травме составляет 12,0 - 15,0% (Фраерман А П ,1989, Акшулаков С К , 1995, Коновалов Л H , Лихтерман Л Б , 1998, Кондаков Е H , Кривецкий В В , 2002, Wang С С et al 1986 Kraus I F 1996)

Применение современных методов мониторинга жизненно важных функций включая мониторинг церебральных функций, позволило изменить представление об эффективности обычно используемых компонентов интенсивной терапии и хирургического пособия В настоящее время механизмы вторичного повреждения мозга развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, рассматриваются как потенциально обратимые Большинство авторов считают, что их раннее выявление и устранение -основная цель в лечении больных с черепно-мозговой травмой (Фраерман А П с соавт, 1979 Потапов А А 1990 Лихтерман Л Б 1993 Гайдар Б В с соавт 1997 Graham D et al , 1987, Maas A ,1997, Mamiarou A , 1994 PiltzP , 1983, Sies)0 В et al , 1995)

Данные ЭЭГ до развития нейровнзуализацин играли важную ропь в определении наличия и локализации постгравматнческих внутричерепных 1ематом требующих экстренного оперативного лечения Развитие методов контрастных исследований -ангиографии, а в последующие годы компьютерной томографии (KT) и Mai нитно-резонаксной томографии (МРТ) — несколько снизили роль ЭЭГ в топической диагностике Однако, Э1ектрознцефалография осталась незаменимым методом оценки функционального состояния мозга, существенно дополняющим данные неврологического исследования больных с тяжелой ЧМТ, поскольку данные ЭЭГ отражают тяжесть состояния мозга, позволяют выявить наиболее пострадавшие зоны мозга, структуры вторично вовлеченные в патологический процесс, счужат в качестве объективного контроля за динамикой течения патологического процесса (Лихтерман Л Б, 1984 Грнндель ОМ 1988, Жирмунская Е А ,1991, Amonoff M J 2004 Classen J et al 2004)

Нейротравма требует привлечения и выбора из широкого спектра исследований эффективных неннвазивных методов диагностики, помогающих определить критические уровни показателей жизненно важных функций и имеющих прогностическую ценность Ввиду нозологической неспецифичности ЭЭГ результаты обследования больных обычно ограничиваются описанием феноменологических данных (Жирмунская ЕА, 1991) В литературе достаточно широко освещены вопросы изменений ЭЭГ при диффузных и локальных поражениях коры головною мозга Исследований поражения стволовых структур и соответствующих изменений ЭЭГ мало и они на сеюдняшний день, не полностью раскрывают проблемы определения критических изменений течения тяжелой ЧМТ (Young G В , 2000, 2004)

Важным прогностическим фактором является состояние сознания Можно полагать, чем грубее нарушено сознание, тем неблагоприятнее прогноз Однако топько констатация уровня выключения сознания еще не позволяет делать уверенное прогностическое суждение, если неизвестна его длительность и динамика Необходима дальнейшая разработка методов индивидуального прогноза течения и исходов ЧМТ Не в полной мере при создании прогностических правил использованы достоинства метода основанного на теории распознавания образа (Лихтерман Л Б с соавт 1993)

Существуют разтичные подходы как к формализации самого понятия «прогноз», так и к процедуре построения про-ноза При большом банке данных мсюл «прецедентов» -

поиска прямых аналогов - при непосредственно« его применении неэффективен Компромисс в том, чтобы существенно сократить число показателей, за счет построения понятных врачу обобщенных интегральных показателей Именно такой подход необходимо признать наиболее современным и продуктивным Использование математических методик с построением обобщенных показателей - основа поисков новых путей улучшения результатов лечения (С М Бородкин, Л Б Лихтерман,1993)

Цель исследовании: разработка системы клинико-электрознцефалографического контроля и прогнозирования состояния больных в коме при тяжелой черепно-мозговой травме

Задаче исследования

1 Провести ретроспективный анализ клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы в сопоставлении с ЭЭГ исследованиями

2 Уточнить информативные электроэкцефалографические признаки у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

3 Определить возможность контроля адекватности проводимой интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме

4 Определить информативный интегральный критерий, отражающий динамику коматозного состояния

Научная новизна.

Впервые предложена математическая модель и обобщающий показатель (ОПС), как интегральный показатель течения тяжелой черепно-мозговой травмы Проанализированы и сопоставлены прогностические ЭЭГ- признаки с исходом тяжелой черепно-мозговой травмы Предложены клинико-нейрофункциональньге прогностические признаки с определением ОПС, как критерий для мониторного наблюдения за состоянием больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы

Практическая значимость

Комплексная оценка состояния больных с тяжелой ЧМТ может проводиться методом обобщенного параметра ЭЭГ-признаков и шкалы комы Глазго, отражающим динамику коматозного состояния, что позволяет использовать предложенный показатель для контроля за состоянием больного в отделении интенсивной терапии и своевременной коррекции лечебно-диагностических мероприятий

Осповпые положения, выносимые на защиту:

1 Мониторинговые нейрофизиологические исследования при тяжелой черепно-мозговой травме в условиях интенсивной терапии являются неотъемлемой составляющей оценки тяжести состояния больных

2 Прогностическим» признаками при элекгроэнцефалографических исследованиях у больных в коме являются признаки, отражающие стволово-корковые взаимоотношения полиритмия, реактивность, изменчивость, топическое разнообразие и пароксизмальная активность

3 Предложенная комплексная оценка состояния больного в коме путем определения ОПС обеспечивает возможность динамического контроля функционального состояния мозга и позвотяет прогнозировать течение и варианты исхода острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы

Внедрение результатов работы в практику*

Результаты исследования внедрены в работу реанимационного отделения Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова, отделения нейрореанимации Больницы скорой медицинской помощи, в учебно-практические занятия кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на IV съезде нейрохирургов (г Москва, 2006г ), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию трансптантологии в Республике Башкортостан (г Уфа, 2006г), совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО БГМУ, кафедры нейрохирургии РМАПО, кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики БГМУ (г Уфа, 2007г)

Публикации. По теме опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в ВАК рецензируемом журнале

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 201 источник (из них 96 отечественных и 105 иностранных авторов) Работа изложена на 142 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

За период с 1996 по 2006 годы проведено нейрофизиологическое исследование с оценкой невротогического статуса 427 пациентам, находившимся в коматозном состоянии разтичной ЭТИ0Л01ИИ Критериями исключения были пациенты, находившиеся в коматозном состоянии вследствие токсических, сосудистых и дисметабоигческих нарушений В исследуемой работе представчен анализ результатов обследования, лечения и исхода комы у 104 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой Основной контингент больных находился на лечении в реанимационном отделении нейрохирургического центра РКБ им Г Г Куватова и отделения нейрореанимации больницы скорой медицинской помощи Среди пациентов преобладали лица мужского пола (80,7%) в возрасте от 20 до 50 лет По механизму травмы превалировали пострадавшие при автотранспортных происшествиях (36,5%) и бытовых | ситуациях (37,8%) В ¡6,3% обстоятельства получения травмы были неизвестны

За период с 1996 по1999гг нейрофизиологические исследования проводились в основном для констатации терминального состояния Это было связано с задачами группы подбора потенциальных доноров центра трансплантологии С 2000 года начаты мониторинговые нейрофизиологические исследования, основной целью которых являлось определение адекватности проводимого лечения, ближайшее и долгосрочное прогнозирование, выявление развития вторичных повреждений мозга

Клиническая оценка состояния больного в остром периоде черепно-мозговой травмы складывалась при учете трех слагаемых состояния сознания, состояния жизненно важных функций, выраженности очаговых неврологических симптомов Уровень сознания определялся по шкале комы Глазго При неврологическом обследовании выделяли

первичные и вторичные очаговые симптомы К первичным очаговым неврологическим симптомам относили полушарные, крапиобазальные и стволовые признаки При наличии тяжелого внутричерепного повреждения (массивные контузионные очаги, гематомы, нарастающий отек мозга и др) и развития дислокационного синдрома определяли характерный клинический симптомокомплекс и выраженность вторичного поражения ствола Диагноз формулировался в соответствии с классификацией разработанной отраслевой научно-технической программой С 09 «Травма центральной нервной системы» (1986-1990)

Инструментальные методы исследования включали рентгенологические исследования (краниография, KT), ультразвуковые исследования (Эхо-ЭГ), магнитно-резонансную томографию, рентгеноконтрастные и нейрофизиологические исследования ЭЭГ, ТКУЗДГ, ССВП)

Наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ является компьютерная томография Целью этих обследований являлось определение нарушения целостности костной ткани черепа, визуализация внутричерепных кровоизлияний, чс <ализация, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса Лучевые исследования проводились на компьютерных томографах TCT-500S «TOSHIBA» и Somatom AR SHP «Siemens»

MPT проводили в тех случаях, когда данные KT не позволяли однозначно трактовать полученные изображения на этапе выхода больных из комы Магнитно-резонансная томография позволяла дифференцировать различные виды отека мозга, а следовательно, более адекватно строить лечебную тактику Исследование вызванных потенциалов проводили в случаях сложной интерпретации состояния ствола мозга Исследование церебральной гемодинамики с определением линейной скорости кровотока и оценкой циркуляторного сопротивления выполнялось на аппаратах COMPANION (EME-Nicolet, Германия-США), COMPANION-III (EME-Nicolet, Германия-США), PIONER (EME-Nicolet, США)

Для регистрации ЭЭГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в условия реанимационного отделения мы использовали портативные цифровые

электроэнцефалографы «PEGASUS» и «ALLIANS» фирмы EME-Nicolet, Германия -США Электроды на поверхности готовы располагались по международной системе «10 -20%» В ряде случаев применялась схема, предусматривающая использование меньшего количества (минимум 8) электродов с удвоенным межэлектродным расстоянием Учитывая тяжесть общего состояния пострадавших с ЧМТ, находящихся в коме, медленное развертывание компенсаторно-приспособительных реакций и динамики клинических симптомов, исследования биоэлектрической активности мозга проводили в режиме мониторинга

В связи с тем, что данные ЭЭГ являются информативными о состоянии корково-стволовых взаимоотношениях и уровня функциональной активности мозга, не требуют значите чьных экономических затрат, потери во времени, представлялось важным использовать ЭЭГ признаки в качестве одного из составляющих комплексной оценки пострадавших с тяжелой ЧМТ Второй составляющей была оценка состояния больного по шкале комы Глазго В связи с отсутствием достоверной значимости каждого показателя (ЭЭГ и ШКГ) в отдельности у больных в коме, в результате тяжелой ЧМТ, возникла необходимость в создании математической модели и определения объединенного интегрального показателя состояния больных Формирование такого показателя являлось бы независимым критерием оценки качества проводимого лечения и динамики состояния мозга Этот раздел работы проводился совместно с кафедрой «Автоматизация проектирования информационных систем» (заведующий кафедрой - доктор технических наук, профессор Гвоздев BE) Уфимского Государственного авиационного технического университета

Для удобства проведения исследования и анализа потученных результатов была проведена формализация визуально определяемых показателей ЭЭГ в виде определенных

признаков Нами были выделены пять алектроэнцефалографических признаков, на основании которых представляется возможным констатировать функциональное состояние головного мозга при тяжелой ЧМТ полиритмия, реактивность, изменчивость, региональные раз тичия ЭЭГ (топическое разнообразие) и пароксизмальная активность

Каждый из этих признаков в отдельности несет в себе информацию о состоянии коры, подкорковых и стволовых структур, а также стволово-корковых взаимоотношений, определяющих тяжесть мозговой комы Для определения интегральных показателей нейрофизиологического контроля у больных с тяжелой ЧМТ была разработана математическая модель на основе разноименных и разнотипных частных характеристик состояния В основе предтагаелгого подхода лежит формальное рассмотрение больного, состояние которого характеризуется совокупностью разноименных и разнотипных признаков

Среди показателей ЭЭГ мы учитывали полиритмию, реактивность, изменчивость, региональные различия, пароксизмальную активность Эти признаки могут принимать значения «плюс единица/минус единица» (в дальнейшем будут использоваться обозначения «плюс/минус») Вторым показателем явилась количественная оценка состояния больного по шкале комы Глазго

Таким образом, при каждом обследовании больного формировался вектор {;zr} первые пять компонентов которого (г—1,2, 5) составляют бивариантные ЭЭГ-признаки, шестая компонента (г=6) баллы, определяемые по шкале комы Глазго Интегральная оценка состояния больного может быть сведена к конструированию обобщенного показателя состояния (ОПС)

А {яг*}-»ОПС*,

что позволяет в дальнейшем свести анализ динамики состояния больного к оперированию с ОПС* (к=1, 2,3, )

Здесь А- оператор свертки, ставящий в соответствие измеряемому множеству признаков [т*} значение вещественной переменной ОПСк Следует отметить, что разные методики конструирования обобщенных (интегральных) показателей состояния сложных объектов по совокупности измеряемых признаков давно и успешно применяются при решении задач, связанных с оцениванием текущего и прогнозных состояний технических систем, а так же многофакторного анализа данных ЭЭГ (Гаскаров ДВ с соавт, 1974, Лихтерман JIБ с соавт ,1984) Известные подходы к конструированию оператора свертки А основаны на предположении, что все компоненты {т*}измеряются в количественной шкале, хотя могут иметь разный масштаб измерения

В случае анализа состояния больного имеет место ситуация, когда признаки измеряются в разнотипных шкалах Потому первым шагом конструирования ОПС является преобразование измеряемых признаков к одинаковым единицам измерения Д та реализации этого предлагается следующая схема Учитывая, что все ЭЭГ-признаки равнозначны для вынесения заключения о состоянии больного, то при каждом обследовании рассчитывается доля признаков, которым ставится в соответствие «пшос» Таким образом, результатом каждого обстедования является вещественное чисто (нормированный ЭЭГ-признак ЭЭГ'"'), которое дискретно изменяется в диапазоне от нуля (всем исходным признакам соответствует «минус») до единицы (все исходным ЭЭГ-признакам соответствует «пшос»)

Вторым шагом конструирования ОПС является выбор структуры оператора свертки А В упомянутой литературе описано достаточно много формальных схем для конструирования А Вместе с тем, исходя из того, что для отдельного больного число обследований ограничено (в терминологии математической статистики имеет место «малая выборка» признаков), а также учитывая то, что расчетная схема должна быть простой в практическом применении, можно сделать заключение о нецелесообразности использования в качестве А сложных конструкции В качестве ОПС предлагается использовать линейную свертку вида

ОПС = a, * ЭЭГ"" + аг * ШКГ"°

при этом диапазон возможных значений ОПС составтяет 0 < ОПС < 1

Следует также отметить, что предлагаемая схема расчета ОПС позволяет дать достаточно простую и понятную интерпретацию получаемым результатам чем ближе ОПС к единице, тем более благоприятная оценка состояния больного

Нами был разработан протокот исследований, вюпочающии паспортные данные больного, анамнез, неврологический статус, данные нейровизуализации, уровень сознания по шкале комы Глазго и нейрофизиологические показатели по ЭЭГ-признакам, которые фиксировались при каждом новом нссчедовании После обработки результатов рассчитывался ОПС и строился график динамики ОПС

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом обобщенного параметра с использованием компьютерной программы «Excel» и метода построения нелинейных уравнений и регрессии (с использованием F-критерия Фишера)

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ течения и исхода комы у 104 больных с тяжелой ЧМТ показал широкую гамму неврологических нарушений в остром периоде Клинические особенности определялись формированием очагов деструкции и паренхиматозного кровоизлияния В зависимости от исхода комы больные были разделены на группы больные вышедшие из комы и переведенные в другие лечебные учреждения (выход из комы) - 33 (31,7%), больные перешедшие в группу устойчивого вегетативного состояния (вегетативное состояние) - 5 (4,8%), группа, где был констатирован летальный исход (летальный исход) - 66 (63,5%)

Оценка тяжести состояния больного в остром периоде черепно-мозговой травмы складывалась при учете трех слагаемых уровня сознания, состояния жизненно важных функций, выраженности очаговых неврологических симптомов При оценке уровня сознания; по Шкале комы Глазго от 3 до 6 баллов имени 42 (40,4%) больных и от 7 до 9 баллов 62 (59,6%) пострадавших Со стороны вегетативных функций имелись выраженные и/или грубые нарушения Отклонение пульса от пределов физиологической нормы было отмечено у S3 (79,8%) больных Изменения выражались в виде тахикардии до 100 - 140 ударов в мин или чаще в виде брадикардии Артериальное давление было повышенным свыше 150/90 ммртст у 31 (29,8%) или пониженным ниже 100/60 ммртст у 48 (46,1%) пострадавших Повышение температуры тела до 38,0 - 39,0 градусов было зафиксировано у 37 (35,6%) пациентов

Нарушение дыхания в виде тахипноэ выявлены практически у всех больных Недостаточность дыхания, требующая перевода больного на искусственную вентиляцию легких, имета место у 74 (71,1%) пациентов

При поступлении у всех больных констатирован тяжелый ушиб головного мозга со сдавленней мозгового вещества 65 (62,5%) случаев и 39 (37,5%) больных с некомпремирующими ушибами мозга В более половине случаев 58 (55,7%) выявлен перелом костей черепа

При неврологическом исследовании констатировали ведущие синдромы, их характер, выраженность Очаговые полушарные и краяиобазальные симптомы раздражения или выпадения, проявляющиеся грубо выраженным моно- или гемипарезом, часто повторяющимися клонико-тоническими судорогами в конечностях, отклонением глазных ябчок, были выражены у 19 больных У 44 больных были выражены множественные очаговые симптомы В связи с общей тяжестью состояния очаговые симптомы не обнаруживались у 41 больного, у них преобладали грубые общемозговые и стволовые симптомы

В неврологическом статусе у всех 104 (100,0%) обследованных выявлялись

стволовые симптомы различной степени выраженности У 46 (44,2%) больных (с летальным исходом 23 человека) стволовые симптомы имели характер выраженных нарушений Они проявлялись в виде выраженной анизокории, снижения реакции зрачков на свет с одной или обеих сторон, снижения или отсутствия корнеальных рефлексов, тонического множественного нистагма, двухсторонних патологических стопных рефлексов Необходимо отметить, что в первые часы и сутки стволовая симптоматика затушевывала очаговые и полушарные симптомы Дислокационный синдром развился у 79 (75,9%) пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями, массивными контузионными очагами, нарастающем отеке мозга, острой гидроцефалии

Менингеальные симптомы выявлялись у 94 (90,4%) пациентов

У 12 (11,5%) больных было высказано предположение об имеющемся диффузном аксональном повреждении В 5 случаях больные из длительного коматозного состояния перешли в вегетативное состояние У оставшихся 7 больных летальный исход наступил в различные сроки после травмы в состоянии комы

Изменения выявленные при компьютерно-томографическом исследовании классифицировались по виду ушиба мозга (Корниенко В Н, 1985) КТ головного мозга выполнена 82 больным (78,8%), при этом в первые сутки проведена в 69,0% Последние показатели были обусловлены тем, что на первом этапе исследования проводились в различных ЛПУ, в том числе не имеющих компьютерного томографа При госпитализации в специализированное нейрохирургическое отделение КТ входила в обязательный стандарт при обследовании больного с ЧМТ

При поступлении у всех 104 больных констатирован тяжелый ушиб головного мозга со сдавлением мозгового вещества 65 (62,5%) случаев и 39 (37,5%) больных с некомпримирующими ушибами мозга В более половине случаев 58 (55,7%) выявлен перелом костей черепа

Практически во всех случаях констатированы субарахноидальное кровоизлияние 91 (87,5%), у 43 (41,3%) больных верифицировано внутричерепное кровоизлияние, вызвавшее дислокацию мозговых структур

По данным КТ у 51 пациента имелись КТ признаки ушиба мозга III - IV вида, выявлены различного рода внутричерепные кровоизлияния, которые требовали проведения срочного хирургического вмешательства У 24 пострадавших (47,0%) была выявлена субдуральная гематома, у 9 (17,6%) - эпидуральная гематома, у 3 (5,9%) - внутримозговая гематома Смешанные кровоизлияния составили 23,5% (12) и оперированы по поводу нарастающего отека 3 больных (5,9%)

Исследования ЭЭГ при коматозном состоянии имечи особое значение поскольку больной недоступен полноценному клиническому обследованию, в то время когда картина ЭЭГ и ее динамика могут быть различными Нейрофизиологические исследования, прежде всего ЭЭГ, до 2000 года проводились в различные сроки от момента травмы С 2000 года первичное исследование ЭЭГ стремились проводить с учетом максимального сокращения времени от момента получения травмы, а ЭЭГ-мониторинг в ближайшие сутки до стабилизации состояния В последующем ЭЭГ повторяли при изменениях неврологического статуса, витальных функций При первом ЭЭГ исследовании все записи, в зависимости от изменений фона биоэлектрической активности мозга, анализировались и распределялись на две категории благоприятные и небчагоприятные К сомнительным ЭЭГ мы относили записи, трудные в отношении однозначной интерпретации полученных данных вследствие искажения записи артефактами и влияния медикаментозных препаратов, что требовало повторного исследования в ближайшем периоде и определения их принадлежности к одной из двух групп

Таблица 1 - Распределение больных при первом исследовании по признакам ЭЭГ и исхода ЧМТ

Исход комы Признаки по ЭЭГ Всего Выход из комы Летальный исход Вегетативное состояние

Благоприятные признаки 38(36,5%) 20 (52,6%) 14 (36,9%) 4(10,5%)

Неблагоприятные признаки 66(63,5%) 13 (19,7%) 52(78,8%) 1 (1,5%)

Всего 104(100,0%) 33(31,7%) 66(63,5%) 5(4,8%)

Как видно из представленной таблицы при однократном иссчедовании ЭЭГ признаки не могут являться решающими прогностическими критериями

На ЭЭГ у болыгых с тяжелой ЧМТ были выявлены общемозговые изменения, очаговые (локальные) изменения и ЭЭГ признаки указывающие на заинтересованность стволовых структур мозга

Диффузные общемозговые изменения биопотенциалов, при первом исследовании, проявлялись в виде дезорганизации и замедлении ритмов, наличием диффузных острых волн и патологических волн в виде эпилептиформных графоэлементов На ЭЭГ всех больных с тяжелой ЧМТ отмечались грубые патологические изменения в виде преобладания медленных волн тета- и дельта диапазона разного периода и амплитуды Альфа активность в виде отдельных и групп волн регистрировалась у 11 (10,5%) больных Полиритмичность и изменчивость картины ЭЭГ была характерна для 58 (55,7%) больных Реактивность на внешние раздражители (болевые) при первом исследовании была отмечена у 17 больных, что составило 16,3% от общего количества больных

Очаговые изменения в зоне ушиба выражались в зависимости от обширности, локализации и глубины очага Локальные изменения на ЭЭГ выявлялись у 47 (45,2%) больных обследованных с тяжелой черепно-мозговой травмой На локальные изменения указывали деформированные тета- и дельта-волны, чаще повышенной амплитуды, в сочетании с заостренными и острыми волнами, пиками и комплексими «пик-медленная волна» в зоне проекции патологического процесса У 21 бочьных локальные изменения носили двухсторонний характер, но с акцентом в одном из полушарий У 5 больных очаг патологической активности был выявлен на противоположной патологическому процессу стороне, что мы расценивали как признак боковой дислокации

Необходимо отметить, что степень выраженности очаговых изменений V данной категории больных отлталась умеренностью, что объяснялось преобладанием общемозговых изменений биопотенциалов и стволовыми нарушениями

Поражение стволовых структур мозга проявлялись на ЭЭГ в виде билатерально-синхронных вспышек различной частоты и амплитуды Проявление и распространенность вспышек имели зависимость от степени нарушения общемозговых изменений Вспышки пароксизмалыюи активности проявлялись при относительной сохранности реактивности коры При грубом первичном повреждении коры вспышки медленных волн не проявлялись Билатерально синхронные и/или асинхронные вспышки различной длительности, от 1 сек до периодов дистантной синхронизации, были зарегистрированы у 58 (55,7%) больных Активность типа «вспышка-подавление», характерная для дислокации стволовых структур, была отмечена у 15 больных, причем в 4 случаях данной активности на ЭЭГ проявлялась раньше, чем клинические признаки

У 33 больных с постедующим летальным исходом и у 4 больных с выходом из комы при первом исследовании на ЭЭГ выявлялись грубые диффузные изменения

биопотенциалов, в виде угнетения биоэлектрической активности мозга с кратковременными или Более длительными периодами электрического молчания мозга.

Записи с признаками наличия биоэлектрической активности мозга при первом исследовании, учитывая тяжесть повреждения мозга н по степени выраженности в фоновой записи медленных волн тета и дельта диапазона (феномен синхронизации), подразделены на синдромы ЭЭГ (Лихтерман Л.Б., Трошик В.М, 1979)- Синдром активации - 4 (6,0%) , синдром начальной синхронизации - 6 (9,0%), синдром выраженной синхронизации - 23 (34,3%), синдром грубой синхронизации - 34 (50,7%),

О состоянии стволовых структур и стволово-корковых связей судили по изменению соотношения активирующих и синхронизирующих влияний неспецифических структур мозга. Чаще всего эти изменения проявлялись в виде чрезмерной возбудимости синхронизирующих механизмов, а с другой стороны в блокировании активирющих влияний на кору больших полушарии ретикулярной формации мезенцефальных отделов мозга. При электро энцефалографическом исследовании это проявлялось в виде моноритмии, аре активности и неизменчивости картины ЭЭГ.

Таким образом, все больные по имеющимся изменениям биоэлектрической активности мозга, полученным при ЭЭГ исследовании были подразделены на две группы: больные с благоприятными в отношении прогноза признаками ЭЭГ —35 (36,5%) и 66 (63,5%) больных составили группу с неблагоприятными признаками ЭЭГ. Сопоставление распределения больных по исходу и признакам ЭЭГ представленные на графике (рис. 1) не позволяли адекватно прог нозировать возможный исход.

благоприятные неблагоприятные

признаки ЭЭГ

выход из комы

■летальный

исход □ вегетативное состояние

Рис. 1. Распределение больных по исходу и ЭЭГ признакам.

Мониторинг уровня сознания по Шкапе комы Глазго (Ц1КГ) также не позволял предвидеть ближайший период течения острого периода тяжелой ЧМТ и отдаленный прогноз (рис. 2),

Сопоставление исхода комы и первичной оценки уровня сознания по ШКГ показали, что более адекватное прогнозирование может быть получены в группе больных с летальным исходом и уровнем сознания ог 3 до 6 баллов Еще меньшую адекватность прогнозирования мы получаем при сопоставлении исхода и однократного ЭЭГ исследования.

3-6 баллов 7-9 баллоз

по шкале комы Глазго

|

Рчс.2. Распределение больных по исходу и ШКГ

Вышеизложенное, а также анализ литературных источников, не позволял определять в качестве прогностических критерием однократные нейрофизиологические исследования и уровень сознания по Шкале комы Глазго.

Данные ЭЭГ и оценка по ШКГ при каждом обследовании фиксировали в разработанном протоколе. По контролируемым признакам ЭЭГ и 111КГ были составлены Таблицы, на основании которых рассчитаны ОПС. Следует отметить, что предлагаемая схема комплексной оценки состояния больного по совокупности признаков, измеряемых в разнотипных шкалах, является достаточно простой в вычислительном плане и не требует применения специальных программ. Предлагаемая схема расчета ОПС позволяет дать достаточно понятную интерпретацию получаемым результатам: чем ближе ОПС к единице, тем более благоприятная оценка состояния больного.

В качестве иллюстрации выхода из комы приводим пример расчета ОПС но данным оценки состояния больного по шкале комы Глазго и ЭЭГ- признакам (табл. 2,3) и (рафик динамики ОПС (рис.3.) больного Ф., 29 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой. Картина ЭЭГ при первой и второй записи была мо но ритмичной, ареактивнои, неизменчивой, без признаков межполу шарной асимметрии, региональных различий и пароксизмальной активности. При третьей записи сохраняется моноритмия, ареактивность, отсутствие региональных различий, но появилась изменчивость картины ЭЭГ и пароксизмальнзя активность. При четвертом исследовании состояние больного по шкале комы Глазго оценивалась в 5 баллов. На ЭЭГ появилась полиритмия (волны альфа-, бета-, тега- и дельта диапазона), изменчивость картины ЭЭГ, но при этом сохранялась ареактивность, отсутствие региональных различий и пароксизмальная активность. Для пятой записи характерным было отсутствие реактивности на раздражители, при наличии полиритмии, изменчивости, региональных различий и пароксиз мальной активности. Последняя запись х аракгери зон атас ь положительной оценкой всех ЭЭГ признаков, состояние больного по шкале комы Глазго оценивалась в 9 баллов.

Табища 2 - Исходные данные для оценки состояния по ШКГ и ЭЭГ

№ обследования 1 2 3 4 5 6

Оценка по ШКГ 3 3 3 5 7 9

1 - - - + + +

ЭЭГ 2 - - - - +

признаки 3 - - + + + +

4 - - - - + +

5 + + - - - +

Таблица 3 - Нормированные значения

№ обследования ЭЭГ(н) ШКГ(н)

1 0,2 0,2

2 0,2 0,2

3 0,2 0,2

4 0,4 0,33333

5 0,6 0,46667

6 1 0,6

о 9 ч

о 8 •

о 7 -о 6 -О05-6 04 -03 О 2 ■ О 1 0

0 1 2 3 4 5 6 7

Нммр обследования

Рис 3 Динамика изменения ОПС (выход из комы)

Восстановление сознания и выход из комы характеризовался тремя вариантами При первом варианте на фоне преобладания благоприятных признаков ЭЭГ и 8-9 баллов по ШКГ наблюдается прогрессирующее повышение значения ОПС при 2-3 исследовании При втором варианте - на фоне сохраняющихся параметров ОПС или его снижении, изменение тактики ведения больного в результате почученных дополнительных данных (УЗДГ, КТ, АГ) приводило к положительной динамике ОПС (табл 4,5 и рис 4) При третьем варианте отмечалась медленно прогрессирующая тенденция к максимальному значению ОПС без точек излома

Табтица 4 - Исходные данные для оценки состояния по ШКГ и ЭЭГ

№ обследования 1 2 3 4 5

Оценка по ШКГ 5 3 3 6 8

ЭЭГ признаки 1 + - - + +

2 - - - - +

3 - + - + +

4 + + + + +

5 + - - + -

Табчица 5 - Нормированные значения признаков

№ обследования ЭЭГ (н) ШКГ (н)

1 0,6 0,333333

2 0,4 0,2

3 0,2 0,2

4 0,8 0,4

5 0,8 0,533333

01 -

о -,-,-,-,-,

0 1 2 3 4 5 6

Номар евимдованм

Рис 4 Дчнамнка изменения (ОПС) пациента Г, 44 лет Улучшение состояния (точка излома) после проведенной бифронтальной декомпрессии

В качестве примера исхода тяжелой ЧМТ в вегетативное состояние приводим следующий пример больного А, 35 лет Исходные данные по шкале комы Глазго и ЭЭГ-признакам представлены в таблице 6 Рассчитанные нормированные значения ЭЭГ и ШКГ в таблице 7 Построенный график динамики ОПС на рисунке 5 Как видно из приведенных исходных данных при 2 и 3 исследованиях отмечается отрицательная динамика ОПС На фоне моноритмичной, ареактивной и неизменчивой кривой, при отсутствии региональных различий появилась пароксизмальная активность в виде эпилептиформных разрядов, клинически неопределяемые бессудорожные эпилептические припадки На фоне медикаментозной коррекции отмечается положитедьная динамика состояния больного и картины ЭЭГ Однако амплитудно-частотные характеристики не восстановились до исходного уровня

Таблица 6 - Исходные данные для оценки состояния по ШКГ и ЭЭГ

№ обследования 1 2 3 4 5 6

Оценка по ШКГ 5 5 5 6 7 9

1 + - - - - -

ЭЭГ 2 - - - - - -

признаки 3 + - - -г - -

4 - - - + + +

5 + - - + + +

Таблица 7 - Нормированные значения

№ обстедования ЭЭГ(н) ШКГ(н)

1 0,6 0,33333

2 0 0,33333

3 0 0,33333

4 0,6 0,4

5 0,4 0,46667

6 0,4 0,6

О 1 -

0 -1-,-!-Г--Р-'-т->

0 1 2 3 4 5 6 7

Номер обследования

Рис 5 Динамика изменения ОПС (исход вегетативное состояние)

Третий пример демонстрирует прогрессирующее ухудшение состояния, несмотря на проведенные хирургические вмешательства (удаление субдуральной, внутримозговой гематомы, наружной подвисочной декомпрессии с обеих сторон) По данным ЭЭГ при последнем исследовании констатировано электрическое молчаме мозга На ТКУЗДГ — реверберирующий кровоток, а при церебральной ангиографии - кровоток осуществляется по экстрацеребральным сосудам (табл 8,9 и рис 6)

Таблица 8 - Исходные данные для оценки состояния по ШКГ и ЭЭГ

обследования 1 2 3 4 5 6

Оценка по ШКГ 3 3 3

1 - - -

ЭЭГ 2 - - -

признаки 3 - - -

4 + + -

5 + - -

Таблица 9 - Нормированные значения

№ обследования ЭЭГ(н) ШКГ(н)

1 0,4 0,2

2 0,2 0,2

3 0 0,2

0 12 3 4

Номер обследования

Рис 6 Динамика ОПС (летальный исход)

Для каждого пациента быти рассчитаны ОПС и построены графики динамики ОПС Полученные результаты были сопоставлены с исходом коматозного состояния При этом выделены тренды во всех трех группах исхода. В случае выхода из комы отмечается положительная тенденция в виде возрастающей ОПС (рис 6) Обратная картина наблюдается при летальном исходе (рис 7) В группе пациентов в вегетативном состоянии ОПС имела платообразный характер (рис 8 )

ОПС1

09

08 ♦

07 ♦

06 ♦ ♦ м

05 * ж»«***4»

0,4 « .

03 ♦ ♦

02 • ♦ ♦

°11

0

0 50 100 150 200 250 300 350

Часы

Рис 6 Динамика ОПС у больных вышедших из комы

ОПС 1 -09 • 08 -07 ■ 06 -05 ■

04 -03 -02 -0,1 -о -

♦ ♦ ♦

_ ♦ ♦

♦ «*« ♦ •

50

100

250 300 350 Часы

Рис 7 Динамика ОПС при летальном исходе

0ПС„ \ 0 9 0,8 ■ 07 ■ 0,6 ■ 0,5 ■ 04 - 0,3 02 0,1 ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ фи»»'"" ♦ ♦ _____

50 100 150 200 250 300 350 Часы

Рис 8 Динамика ОПС у ботьных в вегетативном состоянии

Сравнительная днначгака ОПС достаточно четко определяет разчичные тенденции в исследуемых группах (рис 9) Необходимо отметить, что при расчете ОПС набтюдались «точки излома» и «поворотные точки», которые в последующем или одновременно сигнализировали об изменении течения патологического процесса (рис 10,11,12) Изменение тактики ведения больного, проведение дополнительных исследований (церебральной ангиографии, ССВП, мозгового кровотока, КТ) позволяли уточнить причины отрицательной динамики

Прогнозирование исхода комы подразумевает проведение нескольких исследований и сопоставтение их с предыдущими исследованиями При этом достоверная точность тем выше, чем больше накоплен объем ретроспективных данных Совпадение исхода и тенденции ОПС доказывает состоятельность и полезность мониторирования функционального состояния мозга

ОПС 1 ] 0,9 -08 -

0 1 -

о -,-,-,-,-,-,-,

0 50 100 150 200 250 300 350

Часы

,----------—. вышедшие из комы,

------------вегетативное состояние,

— — — летальный исход

Рис 9 Сравнительная динамика ОПС для групп ботьных вышедших из комы, с переходом в вегетативное состояние и летальным исходом

опс09

0 1 2 3 4 5 6 7

Номер исследования

Рис 10 Динамика ОПС больного, вышедшего из комы

Рис 11 Динамика ОПС при летальном исходе

0 1 2 3 4 5 6 7

Номер обследования

Рис 12 Динамика ОПС прн вегетативном состоянии больного

Таким образом, нейрофизиологические исследования у больных в коме при тяжелой ЧМТ позволяют адекватно оценивать уровень и степень нарушения стволово-корковых взаимоотношений, мозгового кровотока, контролировать адекватность проводимой интенсивной терапии, принимать решения о необходимости дополнительных исследований при невозможности однозначной интерпретации данных Мониторинговые исследования являются наиболее объективными для суждения о возможных вариантах течения травматического процесса. Алгоритм нейрофизиологического контроля подразумевает исследования по принципу достаточности и интеграции данных

Важно учитывать, что нарушения ЭЭГ имеют различную значимость в разные сроки посте получения ЧМТ Принятие адекватных тактических решений (оперативное вмешательство) позволяло восстановить «благоприятное» течение травматического процесса

Комплексная оценка ОПС больного позволяет интегрально характеризовать функциональное состояние мозга у бодьных в коме при тяжелой ЧМТ исключая неизбежный субъективизм заключений врача при клинико-неврологическом обследовании, определяемый его опытом и квалификацией, а также сложностью обследования больного с нарушенным сознанием Объективная оценка состояния больного дает возможность предположить возможные варианты развития повреждений мозга по принципу «благоприятное - неблагоприятное» течение, что позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии и проводить своевременные лечебно-диагностические корректировки Прогнозирование исхода комы подразумевает проведение нескольких исследований и сопоставление с предыдущими исследованиями При этом достоверная точность тем выше, чем больше накоплен объем ретроспективных данных

Проведенный ретроспективный анализ исходов у больных с тяжелой ЧМТ позволил изучить причины неблагоприятных исходов, выявить имевшие место просчеты организационного, диагностического и лечебного порядка

Практическая ценность и достоинство разработанной модели ОПС по совокупности разноименных признаков определяется высокой степенью формализации построения ОПС, простотой использования и интерпретации полученных данных

Выводы

1 Ретроспективный анализа течения тяжелой черепно-мозговой травмой у 104 пациентов в состоянии комы позволил выделить три группы по исходу комы выход из комы, вегетативное состояние и летальный исход Сопоставление с исходными данными электроэнцефалограммы позволило уточнить прогностические благоприятные и неблагоприятные электроэнцефалографические признаки

2 Выделены пять информативных электроэнцефалографических признаков у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы, определяющих стволово-корковые взаимоотношения полиритмия, реактивность, изменчивость, региональные различия, пароксизмальная активность

3 Мониторинговые исследования являются наиболее объективными для суждения о возможных вариантах течения травматического процесса и должны проводиться с момента получения травмы Ухудшение состояния больного, обусловленное вторичными повреждающими факторами, может наступить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после получения черепно-мозговой травмы Это требует постоянного динамического контроля, соблюдения принципов достаточности, интеграции данных и индивидуального подхода

4 Определение обобщающего показателя состояния (ОПС) на основе шкалы комы Глазго и электроэнцефалографических признаков позволяет контролировать состояние больных перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в условиях отделения интенсивной терапии Изменение графика ОПС по отрицательному типу, появление «точек излома» требует дополнительных исследований для уточнения причин, исключения вторичных повреждающих факторов и своевременного применения адекватной патогенетической терапии

5 Интегральным критерием, отражающим динамику коматозного состояния, может служить обобщающий показатель состояния, определяемый методом обобщенного параметра Мониторинговая регистрация обобщающего показателя состояния позволяет прогнозировать течение и возможный исход острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы

Практические рекомендации

1 Нейрофизиологический мониторинг дотжен быть одной из составляющих контроля за состоянием больных в критическом состоянии Принцип достаточности и интеграции данных подразумевает исследования от простых к более сложным, от менее к более затратным

2 Автоматизированный контроль может вестись с применением компьютерной программы с внесением двух основных разноименных параметров (шкалы комы Глазго и

электроэнцефалографических признаков), которые могут быть дополнены внесением новых интегральных показателей

3 Изменение интегральных показателей требует уточнения причин и коррекции чечебно-диагностических мероприятий

Список опубликованных статей

1 ЭЭГ- мониторинг при операциях на задней черепной ямке / ШМ Сафин, А Г Сафина, Р А Валишин [и др ] // Новые технологии в хирургии сборник 3-ей Всероссийской научно-практической конференции - Уфа, 1998 -С 268-269

2 Сафина, А Г Структурный анализ ЭЭГ исследований у больных в коматозном состоянии /А Г Сафина, Л Б Новикова, Ш М Сафин // Тезисы докладов 1Усъезда неирохирургов России (18-22 июня 2006г , Москва) - М , 2006 - С 367

3 Структура мультиорганной дисфункции у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / П П Рабухин, Ш М Сафин, Ф С Галеев [и др ] // Тезисы докладов 1Усъезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006г, Москва) - М, 2006 - С 438 - 439

4 Факторы риска развития синдрома острого повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с тяжелой ЧМТ / П П Рабухин, Ш М Сафин, Ф С Галлеев //Тезисы докладов 1Усьезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006г, Москва) -М, 2006 - С 439

5 Опыт использования ЭЭГ у больных в состоянии комы /А Г Сафина, П П Рабухин, С Б Ладанов, Ш М Сафин // Итога и перспективы трансплантации органов в республике Башкортостан материалы республиканской научно-практической конференции -Уфа, 2006 - С 150

6 Сафина, А Г Анализ ЭЭГ исследований больных в коматозном состоянии /А Г Сафина, Л Б Новикова // Медицинская наука - 2006 материалы 5-й юбилейной конференции молодых ученных Республики Башкортостан, посвященная году благоустройства и Дню Медицинского работника - Уфа, 2006 - С 194-195

7 Комплексная оценка состояния бочьного с черепно-мозговой травмой методом обобщенного параметра /Сафина А Г, Новикова Л Б , Сафин Ш М [и др ] //Уральский медицинский журнал -2007 - №1 (29) -С 41-45

Список сокращений

ЧМТ черепно-мозговая травма

ДАЛ диффузное аксональное повреждение

ШКГ шкала комы Глазго

ОПС обобщающий показатель состояния

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ТКДГ транскраниальная допплерография

ЭЭГ электроэнцефалография

ССВП соматосенсорные вызванные потенциалы

Сафппа Альфпя Габдулнасыровва

КЛИНИКО-НКЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У БОЛЬНЫХ В КОМЕ

Подписано в печать 17 04 2006 Формат 60x84 1/16 Бумага ксероксная Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ 102 Гарнитура «Tunes New Roman» Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИПВЕРКО Объем 1,0 пл Уфа, Карла Маркса12/4, т/ф 2727-600, 2729-123

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма становится все более актуальной проблемой не только в медицинском, но и социально-экономическом аспектах. Это обусловлено распространенностью, высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших, тяжестью последствий, чрезвычайными экономическими затратами для семьи, общества и государства в целом (5,7,38,49,4,54,3,55,58,2,60,59,134,158,62,64,69,70,72). В развитых странах травматизм в структуре причин смерти населения следует за сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями (38,4,49,55,2,60,72,134). В России смерть в результате травмы занимает второе место (15,8%), а среди трудоспособного населения травматизм является ведущей причиной смерти (38,49,54). При этом повреждения центральной нервной системы составляют до 40%, а среди причин инвалидизации населения от всех травм они выходят на первое место (25,0 - 30,%) (7,38,49,55,58,69). До 45 лет тяжелая черепно-мозговая травма стоит на первом месте среди других причин летальности. Уровень летальности при черепно-мозговой травме составляет 12,0 - 15,0%. Задачи первичной профилактики нейротравматизма лежат вне пределов медицины и тесно связаны с социальным устройством и развитием общества. Лечение пострадавших с черепно-мозговой травмой, своевременная диагностика и профилактика вторичных поражений, последствий и осложнений являются компетенцией широкого круга специалистов.

Применение современных методов мониторинга жизненно важных функций, включая мониторинг церебральных функций, позволило изменить представление об эффективности обычно используемых компонентов интенсивной терапии и хирургического пособия. В настоящее время механизмы вторичного повреждения мозга, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, рассматриваются как потенциально обратимые. Большинство авторов считают, что их раннее выявление и устранение — основная цель в лечении больных с черепно-мозговой травмой (35,40,44,50,52, 57,71, 82,89,146,151,175,200). Применение современного диагностического и лечебного потенциала позволило в течении последних двух десятилетий снизить летальность больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с 50% до 30 - 40%. Учитывая, что за эти годы существенно не изменились принципы и методы нейрохирургических вмешательств, можно сделать определенный вывод о том, что улучшение результатов лечения и исходов было обусловлено диагностическими и лечебными факторами (2,4,35,38,44,49,53,54,57,62).

В работах Н.Н.Бурденко подчеркивается важность «использования в нейрохирургии всех методов, могущих характеризовать физиологическое состояние больного». Одним из важных звеньев исследования больного является физиологический метод, в частности электроэнцефалография - исследование изменений электрических процессов мозга. Важным обстоятельством практического применения электроэнцефалографии, в частности у больных перенесших черепно-мозговую травму, является то, что изменения ЭЭГ отражают тяжесть состояния мозга, позволяют выявить наиболее пострадавшие зоны мозга, структуры, вторично вовлеченные в патологический процесс, служат в качестве объективного контроля за динамикой течения патологического процесса (8,12,19,20,21,24,28,34,59,67).

Данные ЭЭГ играли важную роль, как один из немногих объективных методов, позволяющих определить наличие и локализацию посттравматических внутричерепных гематом, требующих экстренного оперативного лечения. Развитие методов контрастных исследований -ангиографии, а в последующие годы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) - несколько снизили роль ЭЭГ в топической диагностике внутричерепных гематом и очагов контузии в остром периоде черепно-мозговой травмы. Однако, ЭЭГ осталась незаменимым методом, оценки функционального состояния мозга, существенно дополняющим данные неврологического исследования больных с тяжелой ЧМТ и составляет основу клинико-электроэнцефалографического метода.

Нейротравма требует привлечения и выбора из широкого спектра исследований эффективных неинвазивных методов диагностики, помогающих определить критические уровни показателей жизненно важных функций и имеющих прогностическую ценность. Электроэнцефалография является незаменимым методом оценки уровня функциональной активности головного мозга и оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Ввиду нозологической неспецифичности ЭЭГ результаты обследования больных обычно ограничиваются описанием феноменологических данных. Содержательная трактовка зарегистрированных ЭЭГ почти невозможна (12,19,21,27,28,30,33,34,66,106,127,142,144,169). В литературе достаточно широко освещены вопросы изменения ЭЭГ при диффузных и локальных повреждениях мозга. Исследований поражения стволовых структур и соответствующих изменений ЭЭГ мало и они, на сегодняшний день, не полностью раскрывают проблемы определения критических изменений течения тяжелой ЧМТ (11,20,22,27,30,74,84,101,115,127,199,201).

Прогноз является эффективным способом коррекции и управления лечением пострадавших при ЧМТ. Важным прогностическим фактором является состояние сознания. Можно полагать, чем грубее нарушено сознание, тем неблагоприятнее прогноз. Однако только констатация уровня выключения сознания еще не позволяет делать уверенное прогностическое суждение, если неизвестна его длительность и динамика. Необходима дальнейшая разработка методов индивидуального прогноза течения и исходов ЧМТ. Не в полной мере при создании прогностических правил использованы достоинства метода, основанного на теории распознавания образа (Лихтерман Л.Б. с соавт., 1993).

Существуют различные подходы как к формализации самого понятия «прогноз», так и к процедуре построения прогноза. При большом банке данных метод «прецедентов» - поиска прямых аналогов - при непосредственном его применении неэффективен. Компромисс в том, чтобы существенно сократить число показателей, за счет построения понятных врачу обобщенных интегральных показателей. Именно такой подход необходимо признать наиболее современным и продуктивным. Использование математических методик с построением обобщенных показателей - основа поисков новых путей улучшения результатов лечения (С.М.Бородкин, Л.Б.Лихтерман,1993).

Целью работы является разработка системы клиникоэлектроэнцефалографического контроля и прогнозирования состояния больных в коме при тяжелой черепно-мозговой травме.

В соответствии с этим сформулированы следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы в сопоставлении с ЭЭГ исследованиями.

2. Уточнить информативные электроэнцефалографические признаки у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

3. Определить возможность контроля адекватности проводимой интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме.

4. Определить информативный интегральный критерий, отражающий динамику коматозного состояния.

Научная новизна

Впервые предложена математическая модель обобщающего показателя состояния (ОПС), как интегрального показателя течения тяжелой черепно-мозговой травмы. Проанализированы и сопоставлены прогностические ЭЭГ- признаки с исходом тяжелой черепно-мозговой травмы. Предложены клинико-нейрофункциональные прогностические признаки с определением ОПС, как критерии для мониторного наблюдения за состоянием больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы.

Практическая значимость

Комплексная оценка состояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой может проводиться методом обобщенного параметра ЭЭГ-признаков и шкалы комы Глазго, отражающим динамику коматозного состояния, что позволяет использовать предложенный показатель для контроля за состоянием больного в отделении интенсивной терапии и своевременной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Мониторинговые нейрофизиологические исследования при тяжелой черепно-мозговой травме в условиях интенсивной терапии являются неотъемлемой составляющей оценки тяжести состояния больных.

2. Прогностическими признаками при электроэнцефалографических исследованиях у больных в коме являются признаки, отражающие стволово-корковые взаимоотношения: полиритмия, реактивность, изменчивость, топическое разнообразие и пароксизмальная активность

3. Предложенная комплексная оценка состояния больного путем определения ОПС обеспечивает возможность динамического контроля функционального состояния мозга и позволяет прогнозировать течение и варианты исхода острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу реанимационного отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, отделения нейрореанимации Больницы скорой медицинской помощи, в учебно-практические занятия кафедры неврологии и нейрохирургии НПО БГМУ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на IV съезде нейрохирургов (г.Москва, 2006г.), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан (г. Уфа,2006г.), совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии НПО БГМУ и кафедры нейрохирургии РМАПО (г. У фа,2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в ВАК рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с характеристикой материала и методов исследования, главы с изложением собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 201 источник (из них 96 отечественных и 105 иностранных авторов). Работа изложена на 142 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 31 рисунком.

выводы

1. Ретроспективный анализа течения тяжелой ЧМТ у 104 пациентов в состоянии комы позволил выделить три группы по исходу комы: выход из комы, вегетативное состояние и летальный исход. Сопоставление с исходными данными электроэнцефалограммы позволило уточнить прогностически благоприятные и неблагоприятные признаки ЭЭГ.

2. Выделены пять информативных электроэнцефалографических признаков у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в состоянии комы, определяющих стволово-корковые взаимоотношения: полиритмия, реактивность, изменчивость, региональные различия, пароксизмальная активность.

3. Мониторинговые исследования являются наиболее объективными для суждения о возможных вариантах течения травматического процесса и должны проводиться с момента получения травмы. Ухудшение состояния больного, обусловленное вторичными повреждающими факторами, может наступить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после получения черепно-мозговой травмы. Это требует постоянного динамического контроля, соблюдения принципов достаточности, интеграции данных и индивидуального подхода.

4. Определение обобщающего показателя состояния (ОПС) на основе ШКГ и ЭЭГ признаков позволяет контролировать состояние больных перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в условиях отделения интенсивной терапии. Изменение графика ОПС по отрицательному типу, появление «точек излома» требует дополнительных исследований для уточнения причин вторичных повреждающих факторов и своевременную коррекцию адекватной патогенетической терапии.

5. Интегральным критерием, отражающим динамику коматозного состояния, может служить обобщающий показатель состояния, определяемый методом обобщенного параметра. Мониторинговая регистрация ОПС позволяет прогнозировать течение и возможный исход острого периода ЧМТ. При этом достоверная точность тем выше, чем больше накоплен объем ретроспективных данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нейрофизиологический мониторинг должен быть одной из составляющих контроля за состоянием больных в критическом состоянии. Принцип достаточности и интеграции данных подразумевает исследования от простых к более сложным, от менее затратных к более затратным.

2. Автоматизированный контроль может вестись с применением компьютерной программы с внесением двух основных разноименных параметров (ШКГ и ЭЭГ признаки), которые могут быть дополнены внесением новых интегральных показателей.

3. Изменение интегральных показателей требует уточнения причин и коррекции лечебно-диагностических мероприятий.