Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологические исследования и методы нейровизуализации при эпилепсии в раннем и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

МИШНЯКОВА ЛИДИЯ ПЕТРОВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ В РАННЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

14 00 13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стоп»и" кандидата медицинских нау

ООЗ 1ьао«э .

Москва 2008

003168837

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук профессор Авакян Гагик Норайрович Российский государственный медицинский университет Доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович «МОНИКИим МФ Владимирского»

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» _ 2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 072 09 при Российском государственном медицинском университете (117997, г Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Губский

Общая характеристика работы Актуальность темы

Ведущим этиологическим фактором в развитии симптоматической эпилепсии в группе пациентов старше 18 лет является травма головного мозга (Коновалов АН и др 1994г, Садыков ЕА,1999, Зайцев ОС и др,2000) Посттравматическая эпилепсия развивается у 15-40 % лиц перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (Одинак ММ,] 991т, Зайцев О С ,2000)

Развитие ПТЭ - одна из причин инвалидизации пациентов, находящихся в наиболее социально-активном возрасте Поэтому выявление факторов риска развития ПТЭ, их развитие, формирование критериев прогноза и методов лечения является актуальной не только медицинской, но и важной социально-экономической задачей

Сроки дебюта эпилептических припадков имеют определенную зависимость от характера и объема травматического поражения мозга, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ, наличия генетической предрасположенности) ПТЭ характеризуется разнообразием клинических форм, в значительной мере сопряженных с особенностями повреждения мозга Редко развивается после единичных легких ЧМТ (Мерцалов В С 1994, Кравцова С В 1998)

Поражение головного мозга, как в остром, так и в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы может клинически проявляться различными видами судорожных припадков При этом, большинство исследователей исключают приступы острого периода (до 1 нед) как проявление эпилепсии и расценивают эти состояния как общемозговую симптоматику острого периода травмы (Kardash К, Morrow F, Beique F) У большинства пациентов с посттравматической эпилепсией дебют приступов происходит в течение 2 лет после перенесенной травмы (Мерцалов В С 1994, Кравцова С В 1998, Садыков Е А,1999)

Локализационно-обусловленный характер ПТЭ определяет преобладание в клинике эпилепсии различных видов парциальных приступов Кинематика приступов коррелирует с локализацией эпилептогенного очага, что

3

\ \

обуславливает разнообразную семиологию приступов при посттравматической эпилепсии При наличии двух и более эпилептических очагов вследствие повреждения мозга приступы могут иметь полиморфный характер

При вторично-генерализованных приступах скорость генерализации эпилептического импульса зависит от латерализации и долевого расположения эпилептического очага Левополушарная локализация эпилептического очага определяет более быструю генерализацию возбуждения и характеризуется более медленным постприступным восстановлением (Авакян Г Н, Генералов В О и соавт ,2004)

В единичных работах имеются указания на развитие эпилепсии у лиц, перенесших тяжелую ЧМТ в сроки более 2 лет (Одинак М М ,1997г, Зайцев ОС и др ,2000, Авакян Г Н, Генералов В О и соавт ,2004), однако критерии диагностики, определение причинно-следственных взаимоотношений черепно-мозговой травмы и посттравматической эпилепсии, особенности течения и прогноза эпилепсии при различных сроках дебюта приступов представляются не до конца разработанными и обоснованными, что и определяет актуальность работы

Цель исследования Изучить клинические особенности постгравматической эпилепсии в зависимости от сроков дебюта приступов после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы

Задачи исследования

1) исследовать вариабельность сроков дебюта приступов ПТЭ

2) исследовать клинические особенности эпилепсии с ранним (до 2 лет) и поздним (более 2 лет) дебютом приступов

3) сравнить особенности морфологического и функционального повреждения головного мозга у пациентов с ранним и поздним дебютом постгравматической эпилепсии.

4) изучить и сравнить преморбидный фон и особенности течения острого периода травмы у пациентов с ранним и поздним дебютом постгравматической эпилепсии

Научная новизна

Исследование клинических вариантов течения ПТЭ в зависимости от срока дебюта припадков, проводимое в аспекте комплексного клинико-нейрорадиологически-электроэнцефалографического подхода является новым по своему методологическому содержанию

Впервые выявлены клинические различия посттравматической эпилепсии с различными сроками дебюта приступов

Впервые проанализированы особенности локализации источников эпилептической активности при различных сроках дебюта посттравматической эпилепсии

Впервые проведен сравнительный нейрорадиологически-электроэнцефалографический анализ постгравматического повреждения у пациентов с ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии

Практическая значимость Выявленные факторы риска развития ПТЭ позволяют уточнить прогноз течения восстановительного периода у лиц перенесших ЧМТ

Показана высокая информативность методов нейровизуализации и ЭЭГ с компьютерной обработкой в диагностики ПТЭ

Выявленные клинико-инструментальные признаки ПТЭ являются основой ее дифференциального диагноза от других форм эпилепсии

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра и неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им ОМ Филатова г Москвы, консультативно-диагностического центра и неврологических отделений Центральной клинической больницы Московской Патриархии, неврологического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета

5

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Апробация состоялась в декабре 2007 года на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей консультативно-диагностического центра и неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им ОМ Филатова г Москвы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в научных журналах и сборниках

Структура и объем диссертации

Диссертация включает следующие разделы введение, обзор литературы,

описание используемых в работе материалов и методов исследования,_пав,

посвященным собственным исследованиям, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации Работа содержит

рисунков, _ страниц машинописного текста Библиография включает_

источников отечественной и_источников иностранной литературы

Исследование проводилось на кафедре неврологии (зав - профессор А И Федин) факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета в неврологическом отделении (зав - к м н. В О Генералов) консультативно-диагностической поликлиники № 121 Южного административного округа г Москвы, консультативно-диагностическом центре и неврологическом отделении (зав - профессор Е В Старых) Центральной клинической больницы Московской Патриархии

Содержание работы Методы исследования и общая характеристика больных

В соответствии с целью и задачами исследования настоящей работы клиническое, нейрофизиологическое и нейровизуализационное обследование было проведено пациентам 2-х клинических групп (всего 107 больных) с установленным диагнозом Последствия перенесенной ЧМТ Симптоматическая постгравматическая эпилепсия, в возрасте от 17 до 70 лет, в период с октября 2003 по август 2006

Характеристика клинических групп пациентов Учитывая сроки появления эпилептических приступов после перенесенной ЧМТ, пациенты были разделены на 2 группы В первую группу включены пациенты с дебютом приступов менее чем через 2 года от ЧМТ, во вторую группу пациенты с дебютом приступов более чем через 2 года после ЧМТ

В I группу вошло 70 пациентов 65,4% (бОмужчин (85,7 %), 10 женщин (14,3 %)), в возрасте от 19 до 70 лет (средний возраст 43,02 +-13,08 года)

Во II группу пациентов с поздним развитием ПТЭ было включено 37 пациентов 34,6% (30 мужчин (81%), 7 женщин (19%)), в возрасте от 17 до 60 лет (средний возраст 40,97+-10,12 лет.)

Диагноз устанавливался согласно критериям 1ЬАЕ (1989), был подтвержден результатами нейрорадиологических и нейрофизиологических методов исследования Эпилептические приступы были классифицированы согласно Международной классификации эпилептических припадков (1ЬАЕ, 1981 г), информация о количестве приступов заносилась в самостоятельно разработанные для исследования дневники пациентов

Причинно-следственные отношения между перенесенной травмой и наличием эпилептических приступов устанавливались на основе клинических, электроэнцефалографических и нейрорадиологических сопоставлений

При установлении диагноза ЧМТ использовались классификации черепно-мозговой травмы (Коновалов А Н 1998г), клинико-компьютерная томографическая классификация ЧМТ (Лебедев В В , Крылов В В , др)

7

Неврологические посттравматические нарушения были классифицированы согласно критериям классификации последствий черепно-мозговой травмы (Коновалов А Н 1998г )

При анализе характеристик ЧМТ особое внимание уделялось определению длительности отключения сознания в остром периоде травмы, наличию судорожных приступов в остром периоде травмы, размеру и локализации травматического поражения, указанию на наличие гематомы в остром периоде ЧМТ, наличию или отсутствию переломов костей черепа

При изучении особенностей посттравматической реабилитации учитывалась необходимость проведения краниопластики

Исследование неврологического статуса проводилось по стандартной методике Особое внимание уделялось выявлению признаков посттравматических неврологических нарушений в моторной, координаторной и вегетативной системах, обнаружению очаговой неврологической симптоматики, симптомов вегетативной дисфункции

Для объективизации состояния пациента использовались нейрорадиологические и нейрофизиологические методы исследования

Компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате SOMATOM CR «Siemens» с матрицей изображения 256*256 по стандартной программе исследования «Cerebrum» с шагом томографа 5-8 мм

Исследование проводилось по стандартным орбитомеатальным базовым срезам (за исключением программы «Базис»), с шагом томографа 2,4 и 8 мм, с общим количеством срезов от8 до 21 (в среднем 15+-1) Ход исследования планировался и размечался при помощи топограммы, графически отображающей проекцию каждого предполагаемого среза

Измерение объема кистозньгх и объемных образований путем вычисления трех размеров (осевой - в соответствии с сагитальной реконструкцией)

Для расчета объема патологического очага использовалась формула R Ericson и S Hakanson (1981) V=n/6*A*B*C,

где V- объем очага, А, В, С - его основные диаметры

8

Сначала вычислялся объем плотной части очага, затем объем всего очага, а затем из объема всего очага вычитался объем его плотной части Эта разница соответствовала объему гиподенсивной части очага

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппаратах GE семейства «Vectra» с напряженностью магнитного поля 0,5 Tesla и Siemens "Impact" с напряженностью поля 1,0 Tesla Исследования проводились в трех взаимоперпендикулярных проекциях - аксиальной, фронтальной и сагитальной с использованием стандартного аксиального обзорного дебюта с базовым орбито-меатальным срезом Применялись следующие стандартные программные режимы

- Т1 и Т2 взвешенные изображения в каждом случае

- Стандартный режим SE (спин-эхо) для регистрации грубых структурных изменений и состояния ликворных пространств, а также для оценки костных и деструктивных изменений Визуализация глубинных отделов височных долей при МРТ осуществлялась также с базовым инфраорбитальным срезом Пациентам с наличием очаговых деструктивных нарушений проводилась волюметрия с использованием прикладных программ

Электроэнцефалографическое исследование проводилось в вариантах рутинной ЭЭГ и длительного видео-ЭЭГ-мониторирования (ВЭЭГ) на аппаратах Нейрокартограф-МБН (г Москва), «Энцефалан 131-03» (г Таганрог), «Нейрон-Спектр» (г Иваново)

Рутинная ЭЭГ проводилась в состоянии бодрствования, пролонгированная ВЭЭГ проводилось в состоянии бодрствования, ночного или дневного сна. Длительность записи составляла 30 минут при рутинной ЭЭГ, 4 часа при дневном мониторинге, 10 часов при ночном видео-ЭЭГ исследовании

ЭЭГ проводилось с использованием 19 электродов, наложенных по стандартной системе «10 — 20» Во всех исследованиях использовалась фотостимуляция на частотах 3, 5, 10, 15, 20, 3-27 Гц, длительность каждого режима до 1 минуты Гипервентиляция проводилась всем пациентам, длительность варьировала от 1 до 5 минут в зависимости от состояния пациента

Визуальный анализ ЭЭГ проводился с использованием моно- и биполярных отведений

Для определения локализации эпилептической активности использовалась программа многошаговой локализации диполя BrainLoc В процессе обработки выделенного фрагмента ЭЭГ, содержащего эпилептический разряд, определялись координаты источника эпилептической активности по осям X,Y,Z, проводилось проецирование локализации электрического разряда на идеализированные срезы МРТ, которые потом сопоставлялись с оригинальными результатами нейровизуализации пациента

При сопоставлении результатов электроэнцефалографических и нейрорадиологических у больных с ПТЭ, в большинстве случаев морфологический посттравматический очаг коррелирует с электроэнцефалографическими фокальными изменениями биоэлектрической активности Существует несколько степеней корреляции-I степень корреляции - совпадение патологических очагов в пределах одной доли, II степень корреляции - совпадение патологических очагов в пределах полушария мозга, III степень корреляции - очаги морфологического и функционального дефицита не совпадают

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе «Рпшег of Biostatistics 4 03» Достоверность различий между показателями оценивалась по критерию Фишера по Х2, с учетом поправки Йейтса на непрерывность Достоверность считалось значимой при а=0,1

Выявленные неврологические нарушения были классифицированы согласно положениям МКБ-10

Результаты обследования больных с ПТЭ

Пациенты предъявляли жалобы на повторные непровоцируемые эпилептические приступы, которые появились в течение от 2 недель до 2 лет у пациентов 1 группы и позже 2 лет у пациентов II группы от момента документированной черепно-мозговой травмы Распределение приступов по типам в группах представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение типов эпилептических приступов в группах больных с

ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии

Тип приступов I группа II группа

Кол-во % Кол-во %

ВГСП 33 47,1 25 67,6*

ПП 31 44,3* 6 16,2

СлП 6 8,6 6 16,2

♦различия достоверны а =0,1

Из таблицы 1 видно, что между группами обнаружены достоверные различия в распространенности различных типов эпилептических приступов

В группе I доминируют простые парциальные и вторично-генерализованные приступы, что клинически соответствует фокальному поражению конвекситальной поверхности полушарий

Во II группе определяется преобладание парциальных вторично-генерализованных и сложных парциальных приступов, что может свидетельствовать о наличии эпилептических очагов в медиобазальных структурах мозга

Возраст на момент получения травмы в группе с ранним дебютом колебался от 17 лет до 61 года, (средний возраст 35,7+-12,7 лет )

В группе с поздним дебютом посттравматической эпилепсии возраст на момент получения травмы от 15 до 48 лет (средний возраст 28,1+-10,88 лет)

и

Дебют приступов в I группе находился в промежутке от 2 недель до 23 месяцев (в среднем 5,4 месяца), во II группе манифестация припадков приходилась на отсроченный промежуток времени от 24 месяцев до 240 месяцев (в среднем 77,86 месяцев) Распределение дебюта по времени составило от 2 до 5 лет 24 больных (64,9%), от 5 до 10 лет - 4 больных (10,8%), от 10 до 20 лет после травмы - 9 больных (24,3%)

На момент осмотра у пациентов помимо эпилепсии имелись другие постгравматические синдромы Двигательные нарушения в виде грубого спастического гемипареза выявлены у 6 больных I группы (8,6%) и у 5(15%) больных II группы, координаторные расстройства в виде неустойчивости в позе Ромберга, промахивании при выполнении координаторных проб у 18(25,7%) больных I группы и у 13(35%) пациентов II группы Симптомы вегетативной дизрегуляции проявлялись в виде дистального гипергидроза, тремора век, пальцев рук у 18 (25,7%) больных I группы и у 13 (35%) больных II группы

Характеристика травмы по классификации ЧМТ (Коновалов АН и др 1998) у больных различных групп представлена в таблице 2

Таблица 2

Характеристика тяжести черепно-мозговой травмы по классификации ЧМТ (Коновалов А.Н. и др.1998г.) в группах с ранним и поздним дебютом

приступов

Тяжесть травмы I группа II группа

Кол-во % Кол-во %

Ушиб головного мозга легкой степени 22 31,3 13 35

Ушиб головного мозга средней степени 36 51,3 16 43,4

Ушиб головного мозга тяжелой степени 12 17,4 8 21,6

Как следует из таблицы, эпилептогенной черепно-мозговой травмой в группе с ранним и поздним дебютом эпилепсии являлись ушибы головного мозга различной степени тяжести Сотрясение головного мозга в этой группе больных не определялись

Больных со сдавлением мозга и диффузным аксональным повреждением так же не определялось, что связано, возможно, с меньшей выживаемостью пациентов, необходимостью длительной госпитальной реабилитации, доминированию двигательных, ментальных и других постгравматических синдромов в клинической картине заболевания, что являлось поводом для помещения в профильное медицинское учреждение

Отключение сознания в остром периоде травмы отмечалась у 59 (84,3 %) I группы и у 27 (73%) II группы 11 (15,7%) пациентов I группы и 10 (27%) больных II группы в остром периоде травмы сознания не теряли

Длительность отключения сознания в первой группе варьировала от 10 мин до 456 часов (в среднем 16,87 часов), во второй от 10 минут до 168 часов (в среднем 19,52 часа) Достоверных различий между группами не выявлено

Переломы костей черепа выявлены у 23 из 70 пациентов (32,85%) I группы, у 12 из37 (32,4%)пациентов II группы

Из них изолированные переломы основания черепа у 11 (15,7%) больных I группы, 6 (16,21%) больных II группы Изолированные переломы лобных костей у 2 (2,9%) больных I группы, у 1 больного II группы Переломы височных костей у 3 (4,3%) I группы, у 2 больных II группы

Однолинейные переломы, распространяющиеся на несколько костей свода и/или основания черепа выявлялись у 7(из 23) больных I группы и 3 (из 12) II группы

Таким образом, переломы височных костей были выявлены у 10 больных I группы и у 5 пациентов II группы

Переломы лобных костей в I группе у 2 больных, во II группе у 1 больного Переломы основания черепа диагностированы в I группе у 11

больных, во II группе у 6 больных Переломы костей черепа нельзя считать факторами абсолютного риска развития посттравматической эпилепсии, тк переломы обнаруживались не у всех больных с ПТЭ.

У большинства пациентов с переломами костей черепа были обнаружены внутричерепные гематомы В первой группе у 21 из 23 (91,3%) больного, во второй группе у 9 из 12 (75%) больных

Отличительной особенностью локализации внутричерепных гематом в I группе являлось их внутримозговая локализация, которая обнаруживались у 16 из 21 больного (76,1%), субдуральная гематома диагностирована у 2 из 21 больных (9,5%)

Во II группе пациентов преобладали субдуральные гематомы, выявленные у 6 из 9 больных (66,7%), внутримозговые гематомы обнаружены у 2 из 9 (22,2%) больных

Эпидуральные гематомы наблюдались только в I группе у 3 из 21(14,3%) больных

У 1 больного I группы выявлена хроническая внутримозговая гематома У 2 пациентов I группы и 3 пациентов II группы с травматическими внутричерепными гематомами рентгенологических признаков перелома костей черепа не обнаружено У них диагностированы внутримозговые гематомы объемом от 20 до 40 мл

Объем травматических очагов, выявленных при нейровизуализации, у пациентов с ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии представлены в таблице 3

Таблица 3

Объем травматических очагов, выявленных при нейровизуализации у больных с ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии.

Размеры травматических очагов I группа II группа

Кол-во % Кол-во %

Мелкоочаговые ушибы (объем 30 мл) 38* 54,3 12 32,43

Ограниченные ушибы (объем 30-50 мл) 24 34,3 18* 48,65

Распространенные ушибы (объем более 50мл) 8 11,4 7* 18,9

* различия достоверны а =0,1

Как следует из таблицы 3, определяются достоверные различия по объему повреждения в разных группах

В I группе преобладают мелкоочаговые ушибы головного мозга конвекситальной локализации Во II группе превалируют ограниченные ушибы с объемом до 50 мл, более часто по сравнению с I группой определяются распространенные ушибы с объемом повреждения мозгового вещества более 50 мл

При травматических очагах большого объема отмечалось повреждение конвекситальных отделов с вовлечением медиобазальных структур мозга

Анализ направленности посттравматической трансформации поврежденного вещества мозга представлен в таблице 4

Таблица 4

Характер посттравматических изменений головного мозга в группах с ранним и поздним дебютом эпилепсии

Характер изменений I группа II группа

Кол-во % Кол-во %

Кисты 19 27,14 15 40,54

Рубцовые изменения 12 17,14 5 13,51

Диффузная атрофия 10 14,3 7 18,92

Локальная атрофия 15 21,42 5 13,51

Кистозно-рубцовые изменения 14 20 5 13,51

Из таблицы 4 следует, что характер посттравматических изменений в обеих группах был одинаковый и его направленность не влияла на сроки приступов

Определение очага патологической активности представлено в таблице 5

Таблица 5

Локализация очага патологической активности в группах с ранним и поздним дебютом приступов

Локализация эпиактивности по ЭЭГ I гр У'ппа II группа

Кол-во % Кол-во %

Лобная 14 20 10 27

Височная латеральная 42* 60 11 29,7

Височная медио-базальная 9 12,8 15* 40,5

Теменная 5 7,1 1 2,7

Затылочная 0 0 0 0

^различия достоверны а =0,1

Как видно из таблицы 5, большинство (51 больной (72,8%) I группы, 26 больных (70,2%) II группы) пациентов с постгравматической эпилепсией имели локализацию эпилептического очага в височных отделах мозга

Использование метода многошаговой дипольной локализации позволило констатировать, что большинство пациентов I группы 42 (60%) имеют расположение очага в латеральных отделах височной доли, во II группе преобладает медиобазальная локализация эпилептического очага, которая выявлена у 15(40,5%) больных

Анализ сопоставления данных нейровизуализации и электроэнцефалографии представлены в таблице 6 и на рис 1 (проанализированы пациенты с наличием очаговых постгравматических повреждений головного мозга по данным нейровизуализации)

Таблица 6

Сравнение результатов нейрорадиологических и нейрофизиологических методов исследования в группах с ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии и наличием очаговых морфологических изменений головного мозга по данным нейровизуализации

Степень корреляции I группа II группа

Кол-во % Кол-во %

I ст в пределах доли 45 64,2 22 59,4

II ст в пределах полушария 15 21,4 8 21,6

Всего 60 85,6 30 81

Как видно из таблицы 6, у всех пациентов с наличием очаговых морфологических повреждений головного мозга, эпилептический очаг располагался в гомолатеральном полушарии мозга, причем у большинства пациентов (64,2% в первой группе и 59,4% во второй группе) эпилептическая активность выявлялась в морфологически поврежденной доле мозга, что

подтверждает прямые причинно-следственные взаимоотношения между травмой и последующим развитием эпилепсии.

Рис. 1. Сравнение результатов нейровизуализации (при наличии очаговых морфологических изменений головного мозга) и электроэнцефалографического картирования в двух группах больных.

Обозначения: I степень - корреляция в пределах доли мозга; II степень -корреляция в пределах полушария мозга.

У 17 из 107 пациентов признаков очагового морфологического повреждения по данным нейровизуализации не выявлено. У этой категории больных выявлялась диффузная корково-подкорковая атрофия. Электрический эпилептический очаг в большинстве случаев картировать не удалось.

В этих случаях для уточнения локализации источника патологической активности применялась методика пролонгированной записи энцефалограммы -видео ЭЭГ мониторинг. У 14 из 17 пациентов с диффузной корково-подкорковой атрофией эпилепогенный очаг обнаружен в медиобазальных отделах височной доли. У 3 из 17 источник патологической активности определялся в глубинных отделах лобной доли.

18

Эти данные подтверждают механизм вторичного повреждения гиппокампальной области в генезе эпилептических припадков

Таким образом, для группы с ранним дебютом приступов характерно преобладание простых парциальных форм эпилептических приступов, наличие мелкоочаговых ушибов конвекситальной локализации в остром периоде травмы, формирование эпилептического очага в перифокальной повреждению зоне

Отличительными особенностями группы с поздним дебютом, является преобладание сложных парциальных приступов, наличие ограниченных и распространенных ушибов в остром периоде травмы и локализация очага по данным ЭЭГ в медиобазапьных структурах мозга Это позволяет предположить сочетание механизмов первичного и вторичного повреждения гиппокампа в эпилептогенезе посттравматических приступов в группе с поздним дебютом припадков

Определяющим в диагностике посттравматической этиологии эпилепсии вне зависимости от времени дебюта приступов является высокая степень корреляции результатов нейрорадиологического и нейрофизиологического обследования, а также клинического анализа семиологии и кинематики припадков

Выводы

1 В группе больных постгравматической эпилепсией ранний дебют приступов (до 2 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы) выявлен у 65,4% пациентов, поздний (более 2 лет с момента травмы) дебют эпилептических приступов обнаружен у трети (34,6%) пациентов

2 У пациентов с посттравматической эпилепсией с ранним дебютом приступов в структуре эпилепсии в равной степени определялись парциальные приступы (44,3%) и вторично-генерализованные приступы (47,1%), в группе с поздним дебютом приступов определялось преобладание вторично-генерализованных приступов (67,6%)

3 Проведение комплексного нейровизуализационно-электроэнцефало-графического картирования в группе пациентов с ранним дебютом постгравматической эпилепсии выявило преобладание в структуре эпилептогенных морфологических повреждений мелкоочаговых ушибов головного мозга (54,3%) конвекситальной локализации с источником эпилептической активности в перифокальной поражению зоне

4 Проведение комплексного нейровизуализационно-электроэнцефало-графического картирования в группе пациентов с поздним дебютом посттравматической эпилепсии выявило преобладание в структуре эпилептогенных морфологических повреждений ограниченных ушибов головного мозга (48,65%) с источником эпилептической активности в медиобазальных отделах височных долей мозга, соответствующих проекции гиппокампов

5 При анализе семейно-генетического и преморбидного фона прогностических факторов, определяющих развитие и сроки дебюта приступов не выявлено

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью проведения дифференциального диагноза посттравматической эпилепсии с другими эпилептическими синдромами нетравматической этиологии, у пациентов, имевших в анамнезе ЧМТ, рекомендовано включение методов нейровизуализации и электроэнцефалографического картирования в алгоритм обследования

При разработке тактики ведения больных в восстановительном периоде после черепно-мозговой травмы следует расценивать диагностически значимыми критериями постгравматической эпилепсии следующие наличие тяжелой черепно-мозговой травмы, посттравматическое фокальное повреждение головного мозга, эпилептическую активносить в перифокапьной очагу зоне или наличие источника эпилептической активности в проекции гиппокампа у пациентов с отсутствием очаговых структурных повреждений

Данные, полученные при обследовании пациентов с посттравматической эпилепсией, показывают повышенную чувствительность гиппокампов к неспецифическому повреждению связанную с возможным отеком и ишемией головного мозга в остром периоде травмы, приводящей впоследствии к развитию постгравматической эпилепсии с поздним дебютом приступов Этот факт необходимо учитывать при ведении больных, как в остром, так и в восстановительном периоде после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Генералов В О, Мишнякова Л П, Федин А И Клинические особенности эпилепсии в зависимости от сроков, локализации и тяжести черепно-мозговой травмы // Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва - 2005г.- с 190-191

2 Генералов В О., Мишнякова Л П, Федин А И Локализация источника эпилептической активности при симптоматической эпилепсии у взрослых// Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва - 2005 г - с 88

3 Федин А И , Генералов В О , Мишнякова Л П Топирамат в лечении эпилепсии у взрослых - Ж - Вестник эпилептологии 2006 - №1 - с 3-5

4 Генералов В О , Мишнякова Л П, Федин А И Влияние локализации очага эпилептической активности на сроки развития посправматической эпилепсии // Тезисы X Всероссийского съезда неврологов Ярославль - 2006

5 Генералов В О, Мишнякова Л П, Амчеславская Е В и др Синдром вторичной билатеральной синхронизации // Тезисы XIV национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 2007 - с 501

6 Федин А И, Мишнякова Л П ,Генералов В О Клиника эпилепсии в раннем и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы - Ж - Вестник РГМУ 2007 - № 6 - с 30-35

7 Федин А И Генералов В О, Амчеславская Е В , Мишнякова Л П Сравнительная характеристика информативности рутинной ЭЭГ и виде ЭЭГ-мониторинга в диагностике эпилепсии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» С-Пб -2007 - с 8-9

8 Федин А И Генералов В О., Амчеславская Е В., Мишнякова Л П. и др Влияние циркадных ритмов и функциональных проб на появление феномена ВБС на ЭЭГ у взрослых пациентов с эпилепсией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» С-Пб - 2007 - с 96-97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГСП — вторично-генерализованный судорожный приступ

ЗЧМТ — закрытая черепно-мозговая травма

КТ - компьютерная томография

МДЛ - многошаговая дипольная локализация

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПН - простой парциальный приступ

ПТЭ - посттравматическая эпилепсия

СлП - сложный парциальный приступ

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 22 04 2008 г Печать трафаретная

Заказ №317 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы Ведущим этиологическим фактором: в развитии симптоматической эпилепсии в группе пациентов старше 18 лет является травма головного мозга. [27,49] Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) развивается у 15-40 % лиц, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. [45,79^86] Развитие ПТЭ - одна, из причин инвалидизации пациентов, находящихся в. наиболее социально^ активном возрасте: Поэтому выявление факторов риска ПТЭ, их развитие, формирование критериев прогноза и методов лечения являются актуальными ше только медицинскими, но й социально-экономическими задачами;

Сроки дебюта эпилептических припадков имеют определенную1 зависимость от характера: и объема травматического поражения мозга,, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ, наличия генетической» предрасположенности); Вследствие этого ПТЭ характеризуется разнообразием клинических форм, в значительной» мере сопряженных с особенностями: повреждения мозга. [29,46,63]

Поражение головного мозга- в отдаленном периоде ЧМТ может клинически проявляться различными видами судорожных припадков:, У болыдинства пациентов, с ПТЭ дебют приступов происходит в течение 2 лет после перенесенной травмы. [29,46]

Локализационно-обусловленный характер ПТЭ-определяет преобладание в клинике эпилепсии; различных видов парциальных приступов. Кинематика приступов коррелирует с локализацией эпилептического очага; что обусловливает разнообразную семиологию приступов при ПТЭ; При наличии двух и более эпилептических очагов вследствие повреждения; мозга, приступы могут иметь полиморфный характер; [7,23,48]

При вторично-генерализованных приступах скорость генерализации эпилептического разряда зависит от латерализации и долевого расположения эпилептического очага. Левополушарная локализация эпилептического очага определяет более быструю генерализацию возбуждения и характеризуется более медленным постприступным.восстановлением. [7]

В единичных работах имеются указания на дебют эпилепсии у лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, в сроки более 2 лет от момента травмы. [7,60,63,75]

Однако, критерии диагностики, определение причинно-следственных взаимоотношений ЧМТ и посттравматической эпилепсии, особенности течения-и прогноза эпилепсии при различных сроках дебюта приступов представляются не до конца разработанными и обоснованными, что и определяет актуальность работы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинических особенностей посттравматической эпилепсии в сопоставлении с нейрофизиологическими и нейровизуализационными методами исследования в раннем и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования

1) Исследование вариабельности сроков дебютов приступов у пациентов с посттравматической эпилепсией.

2) Исследование клинических особенностей эпилепсии с ранним (до'2 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы) и поздним (более 2 лет) дебютом приступов.

3) Сравнение особенностей морфологического и функционального повреждения головного мозга у пациентов с ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии.

4) Изучение и сравнение преморбидного фона, и особенностей течения острого периода травмы у пациентов- с ранним и поздним дебютом посттравматическойэпилепсии.

Научная новизна

Исследование клинических вариантов течения ПТЭ в зависимости от срока дебюта припадков, проводимое в аспекте комплексного клинико-нейрорадиологического и электроэнцефалографического подхода является новым по своему методологическому содержанию.

Впервые выявлены клинические различия посттравматической эпилепсии с различными сроками дебюта приступов.

Впервые проанализированы особенности локализации источников эпилептической активности при различных сроках дебюта посттравматической эпилепсии.

Впервые проведен сравнительный нейрорадиологический и t электроэнцефалографический анализ посттравматического - повреждения у пациентов с ранним и поздним дебютом посттравматической эпилепсии.

Практическая значимость Выявленные факторы риска развития ПТЭ позволяют уточнить прогноз течения восстановительного периода у лиц перенесших ЧМТ.

Показана1 высокая^ информативность методов нейровизуализации и ЭЭГ с компьютерной обработкой в диагностики ПТЭ.

Выявленные клинико-инструментальные признаки ПТЭ являются основой ее дифференциального диагноза от других форм эпилепсии.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Полученные результаты внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра и неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы, консультативно-диагностического центра и неврологических отделений Центральной клинической больницы Московской Патриархии, неврологического отделения Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования- врачей Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Апробация состоялась в декабре 2007 года на объединенной научно-практической конференции кафедры б неврологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, врачей консультативно-диагностического центра и неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы.

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

выводы

1. В группе больных посттравматической эпилепсией ранний дебют приступов (до 2 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы) выявлен у 65,4% пациентов, поздний (более 2 лет с момента травмы) дебют эпилептических приступов обнаружен у трети (34,6%) пациентов.

2. У пациентов с посттравматической эпилепсией с ранним дебютом приступов определялось в структуре эпилепсии в равной степени парциальные приступы (44,3%) и вторично-генерализованные приступы (47,1%); в группе с поздним дебютом приступов определялось преобладание вторично-генерализованных приступов (67,6%).

3. Проведение комплексного нейровизуализационно-электроэнцефалографического картирования в группе пациентов с ранним дебютом посттравматической эпилепсии выявило преобладание в структуре эпилептогенных морфологических повреждений мелкоочаговых ушибов головного мозга (54,3%) конвекситальной локализации с источником эпилептической активности в перифокальной поражению зоне.

4. Проведение комплексного нейровизуализационно-электроэнцефалографического картирования в группе пациентов с поздним дебютом посттравматической эпилепсии выявило преобладание в структуре эпилептогенных морфологических повреждений ограниченных ушибов головного мозга (48,65%) с источником эпилептической активности в медиобазальных отделах височных долей мозга, соответствующих проекции гиппокампов.

5. При анализе семейно-генетического и преморбидного фона прогностических факторов, определяющих развитие и сроки дебюта приступов, не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью проведения дифференциального диагноза посттравматической эпилепсии с другими эпилептическими синдромами нетравматической этиологии, у пациентов, имевших в анамнезе ЧМТ, рекомендовано включение методов нейровизуализации и электроэнцефалографического картирования в алгоритм обследования.

При разработке тактики ведения больных в восстановительном- периоде после черепно-мозговой травмы следует расценивать диагностически значимыми критериями посттравматической эпилепсии следующие: наличие тяжелой черепно-мозговой травмы; посттравматическое фокальное повреждение головного мозга; эпилептическую активность в перифокальной очагу зоне или наличие источника эпилептической активности в проекции гиппокампа у пациентов с отсутствием структурных очаговых повреждений.

Данные, полученные: при, обследовании пациентов с .посттравматической эпилепсией, показывают повышенную чувствительность гиппокампов к неспецифическому; повреждению связанную с возможным отеком т ишемией: головного мозга в остром периоде травмы; приводящей впоследствии к развитию посттравматической эпилепсии с поздним дебютом приступов. Этот факт необходимо учитывать в ведении пациентов, как в остром, так и в восстановительном периоде после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы.