Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологические характеристики болевого синдрома в области верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации

На правах рукописи

МОРОЗОВА ПОЛИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОБЛАСТИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 ЯНВ 2015

Нижний Новгород - 2014

005557243

005557243

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук

Ведущее учреждение

Трошин Вячеслав Владимирович

Камчатнов Павел Рудольфович, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ нм. Н. И. Пнрогова Минздрава России, г. Москва Беляков Кирилл Михайлович, заведующий отделением функциональной диагностики ГБУЗ НО НОКБ нм. Н. А. Семашко, г. Нижний Новгород ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, г. Москва

Защита диссертации состоится февраля 2015 г. в "¡¿.СОчасов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За) и на сайте http://nizhgma.ru.

-«¿У/ » де^асуц 201^ г.

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета доктор мед!ЩИ?ТС1««мгаутСТТрофёссор

Владимирович Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первое место в структуре профессиональных заболеваний занимают болезни, связанные с воздействием физических факторов, среди которых вибрационная болезнь находится на втором месте [Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В, Прокопенко J1.B., 2012; Владыко Н.В., Трошин В.В, 2013; Попова А.Ю., 2014]. Это заболевание характеризуюется преимущественным поражением нервной и сосудистой систем и отличается полиморфизмом симптоматики [Артамонова В.Г., 1996; Профессиональная патология: национальное руководство, 2011; Картапольцева Н. В., 2012]. К сожалению, болевые феномены при вибрационной болезни в настоящее время недостаточно изучены [Лагутина Г.Н., Скрыпник О.В., Бобкова О.П., 2012]. Актуальность исследования боли в клинике профессиональных заболеваний (в том числе при вибрационной патологии) обусловлена тем, что их характер и выраженность достаточно трудно объективизировать и верифицировать. До проведения настоящего исследования отсутствовали единые подходы (принципы, алгоритмы) диагностики боли при указанном заболевании. Не уделялось должного внимания изучению связи между характеристиками боли и данными объективных исследований.

Изучение вопросов диагностики, лечения и профилактики болевых синдромов является актуальным не только в сфере профпатологии, но и в сфере современной неврологии и альгологии. Проблемы диагностики и лечения хронической боли, несмотря на множество научных исследований, посвященных данной теме, остаются до конца не решенными. Различные виды болевых синдромов нуждаются в различных методах лечения [Григорьева В.Н., 2004; Камчатнов П.Р., 2007; Алексеев В.В., 2011; Густов A.B. и др., 2014]. Хронический болевой синдром в настоящее время рассматривается как интегративное (психонейрофизиологическое) состояние организма [Назаров В.М., Трошин В.Д., 2001; Трошин В.Д., 2014] и как самостоятельное заболевание [Данилов А.Б, 2009; Яхно H.H., Кукушкин M.J1., 2012; 2013]. К особенностям болевых феноменов относится и то, что отсутствуют полностью объективные методики оценки боли, диагностика основывается на жалобах пациента и описании им клинических симптомов [Ван Роенн Дж.Х., Пейс Дж.А., Преодер М.И., 2012].

В связи с недостаточной изученностью болевых синдромов при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, а так же трудностью их верификации для проведения лечебно-реабилитационных и экспертных мероприятий, диссертационная работа посвящена проблеме изучения боли в области верхних конечностей при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Цель работы: определение характера, степени выраженности болевого синдрома в области верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной

вибрации при помощи специализированных опросников и роли данного болевого синдрома в изменении качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности локализации болевого синдрома, определить интенсивность и характер боли у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, используя современные опросники для оценки боли.

2. Оценить связь характеристик болевого синдрома, полученных при помощи опросников, с клиническими и параклиническими проявлениями заболевания, особенностями центральной нервной системы пациентов, качеством их жизни.

3. Дать оценку информативности ряда опросников для оценки боли у больных вибрационной болезнью. Разработать алгоритмы и принципы диагностики болевого синдрома у данной категории больных.

Научная новизна работы

1. Впервые, с применением специальных опросников для оценки болн, подробно изучены характеристики болевого синдрома в области верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, обоснована возможность их применения при данной патологии.

2. Впервые выявлена взаимосвязь между характеристиками болевого синдрома и показателями качества жизни, определенными с помощью «Методики оценки качества жизни больного» и русскоязычной версии опросника «Короткая версия опросника здоровья-12».

3. Установлена связь между характеристиками болевого синдрома и изменением личностных характеристик пациентов, клинико-нейрофизиологическими показателями состояния периферической и центральной нервной системы, состоянием гемодинамики верхних конечностей и головного мозга.

4. Впервые разработаны принципы и алгоритмы диагностики болевого синдрома в области верхних конечностей при вибрационной болезни для использования в экспертных вопросах и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость

Практическое значение результатов исследования заключается в определении возможности применения современных опросников для оценки боли у пациентов, страдающих вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации. Опросники, обладающие наиболее высокой чувствительностью, - ОЫ4, числовая шкала боли - могут быть рекомендованы для диагностики болевых синдромов и могут быть включены в диагностические алгоритмы вибрационной болезни в условиях поликлиник и стационаров.

Внедрение результатов работы в практику

На основе материалов диссертационного исследования подготовлены и утверждены следующие методические документы:

1. методические рекомендации «Дифференциальная диагностика болевого синдрома в области верхних конечностей при вибрационной болезни у работников металлообрабатывающей и машиностроительной промышленности» (рекомендованы к внедрению Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (письмо № 01/8016 - 12 - 26 от 18.07.2012 г.));

2. пособие для врачей «Диагностические и прогностические критерии вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации при сочетай™ с цереброваскулярной недостаточностью» (утверждено Учёным Советом ФБУН «ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана» 21.11.2013 г. (протокол № 8 )).

Разработанные методики используются в работе Центра профессиональной патологии при ГБУЗ НО «Городская больница №7 г. Дзержинска».

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии имени В.Г. Вограпика Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на научно - практических конференциях: 6-ой ежегодной Всероссийской научно - практической конференции с международным участием "Вейновские чтения" (М., 2010); IX юбилейной научной сессии молодых учёных и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», посвященной 90 - летаю Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2010); Научно-практической школе - конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 2010); 12 Международном медицинском форуме (в рамках конференции молодых учёных Роспотребнадзора «Инновационные технологии в противоэпидемической защите населения» (Нижний Новгород, 2011)); III научно-практической школе-конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Современные технологии обеспечения биологической безопасности» (Оболенск, 2011); X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012); Научно - практической конференции «Идеи И. М. Сеченова и достижения нейронаук» (Нижний Новгород, 2014).

Диссертационная работа апробирована на заседатш Проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 05.12.2014 г. (протокол №3).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации в клинической картине заболевания доминирует хронический болевой синдром в области кистей умеренной интенсивности смешанного генеза с преобладанием нейропатического компонента.

2. Характеристики болевого синдрома, полученные с использованием опросников для оценки боли, взаимосвязаны с клиническими и параклиническими проявлениями вибрационной болезни, качеством жизни больных.

3. Для объективизации болевых синдромов у данной категории пациентов рекомендуется использовать числовую шкалу боли и опросник DN4.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, публикаций по теме диссертационного исследования, списка литературы, приложения. Общий объем диссертационной работы - 158 с. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 203 источника, в том числе — 144 отечественных и 59 иностранных авторов.

Личный вклад автора.

Самостоятельно выполнены следующие этапы исследования: разработка формализованной карты обследования больных вибрационной болезнью; исследование неврологического и соматического статуса больных вибрационной болезнью; проведение тестирования больных с помощью опросников для оценки болевых синдромов, оценки внимания, оценки личностных особенностей пациентов и их качества жизни; организация проведения и обработка результатов дополнительных функциональных и лабораторных медицинских обследований; внесение всех полученных данных в формализованные карты обследования, создание электронных таблиц; статистическая обработка всех материалов исследования с помощью лицензионного пакета статистических программ STATISTICA 6.1, обобщение результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе неврологического отделения ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора проведено обследование 144 пациентов,

страдающих вибрационной болезнью. Средний возраст обследованных составил 55,7±0,5 лет. В группе 94 мужчины (65,3%) и 50 женщин (34,7%). Всем пациентам диагноз вибрационная болезнь был установлен от 1 года до 40 лет назад (13,4±0,5 лет). На момент постановки диагноза «вибрационная болезнь» возраст больных находился в пределах от 30 до 62 лет (42,2±0,6 лет). Основу группы составили представители следующих профессий (указана профессия на момент установления диагноза вибрационная болезнь): 23,6% - слесари (ремонтники, инструментальщики, слесари механосборочных работ), 18,1% - обрубщики литья, 15,3% - полировщики, 13,9% - сборщики - клепальщики и клепальщики. Общий стаж работы в условиях воздействия локальной вибрации был равен 18,6±0,7 лет, стаж работы в условиях воздействия локальной вибрации до момента выявления профессионального заболевания -14,0±0,5 лет. В период обследования 15,3% продолжали работать в условиях воздействия вибрации. Остальные пациенты прекратили работу в условиях воздействия вибрации от 1 месяца до 34 лет назад.

Условия труда оценивали по представленным в медицинских картах больных (историях болезни) санитарно - гигиеническим характеристикам условий труда, составленных органами Роспотребнадзора, и данным актов расследования случаев профессионального заболевания. Проведен анализ документов, характеризующих условия труда, у 144 пациентов. Все обследованные трудились в условиях воздействия локальной вибрации. Часть больных, помимо локальной вибрации, подвергалась воздействию таких неблагоприятных факторов трудового процесса как: пыль (68% пациентов), шум (66% пациентов), физические нагрузки (53% пациентов), токсичные вещества (окись углерода и/ пли соединения хрома - 6% пациентов), неблагоприятный микроклимат. Класс условий труда в большинстве случаев оценивался как 3 класс 1-3 степени опасности (вредные условия труда).

Основную (97,2%) часть пациентов, включенных в исследование, составили работники предприятий машиностроительной и металлообрабатывающей промышленности.

Все пациенты обследованы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным вибрационной болезнью (разработанными и утвержденными для применения на базе ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора). Обследование включало общеклиническое (осмотр терапевта, хирурга, окулиста, отоларинголога), клинико-неврологическое, клинико-функшюнальное (электронейромиографию (ЭНМГ), реовазографию (РВГ), динамометрию, палестезиометрию, холодовую пробу, по показаниям - реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковое исследование мышц верхних конечностей), рентгенологическое обследование и лабораторные методы исследования. Исследованы биохимические параметры крови и общий анализ крови. Для выявления нарушений функций нервной системы и оценки

патогенетического вида боли проведено традиционное клиническое исследованние нервной системы [Белова А.Н., Григорьева В.Н., Жулина Н.И., 2009].

ЭНМГ выполнена с помощью электронейромиографа «Нейро - ЭМГ - Микро» (Иваново). Оценены скорость проведения импульса (СПИ) и амплитуда потенциала действия (АПД) сенсорных волокон локтевых и срединных нервов с обеих сторон.

РВГ сосудов головы (в каротидной - КС, и вертебрально-базиллярной - ВБС системах) и сосудов верхних конечностей проведено при помощи прибора «Нейрореокартограф МБН Peo 4» (Москва). Из многочисленных показателей реовазографии были проанализированы показатели реографического индекса (РИ), характеризующего величину пульсового притока в исследуемой области.

Исследование вибрационной чувствительности (палестезиометрия) выполнено на приборе «Вибротестер МБН» (Москва).

Кистевая динамометрия проведена всем обследованным при помощи стандартных моделей кистевых динамометров.

Перечень и количество проведенных дополнительных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Перечень и количество проведенных дополнительных инструментальных исследований

Название исследования Количество обследованных пациентов

Электронейромиография (исследование СПИ и АПД по сенсорным волокнам нервов верхних конечностей) 144

Реовазография сосудов верхних конечностей с расчетом реографических индексов 144

Реоэнцефалография с расчетом реографических индексов 131

Палестезиометрия (на частотах 63Гц и 125Гц) 144

Динамометрия (кистевая) 144

Интенсивность боли измеряли с помощью Числовой шкалы боли (ЧШБ) [Ван Роенн Дж.Х, Пейс Дж.А., Преодер М.И., 2012; Jacques, Е., 2009]. Для диагностики вида болевых синдромов применяли Диагностический опросник нейропатической боли DN4 (DN4) [Bouhassira D. et al., 2005; Данилов А.Б., 2007; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2007], Лидсскую шкалу оценки нейропатической боли (LANSS) [Bennett M., 2001; Данилов А.Б., 2007; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2007], опросник Pain DETECT (Pain DETECT) [Данилов А.Б., 2007; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2007]. При помощи опросников ЧШБ, DN4, Pain DETECT обследованы 144 пациента, LANSS - 137 пациентов.

Для оценки влияния на формирование болевого синдрома психологических особенностей личности, аффективных и когнитивных нарушений применены следующие методики: адаптированный вариант сокращенной формы Миннесотского Многофакторного Личностного Опросника - СМОЛ [Зайцев В.П., 1981; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002] (обследованы 122 человека); опросник Спилбергера - Ханина [Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002] (протестированы 124 человека); модифицированная проба Шульте - «тест поиска чисел» (обследованы 125 человек).

Учитывая, что хронические болевые синдромы всегда оказывают то или иное влияние на все сферы жизнедеятельности человека, для оценки вклада болевого синдрома в изменение качества жизни пациента были использованы специализированные опросники: Опросник оценки качества жизни Д. М. Аронова и В. П. Зайцева («Методика оценки качества жизни больного», КЖБ) [Аронов Д.М, Зайцев В.П., 2002]; Короткая Форма Опросника Здоровья-12, J.Ware at al. (SF-12) [Мантрова И.Н., 2007; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Jencinson С.А. et al., 1997]. С помощью опросника SF-12 протестированы 144 пациента, с помощью КЖБ - 125.

Результаты исследований статистически обработаны на компьютере с помощью лицензионного пакета статистических программ STATISTICA 6.1. Для определения связи между исследуемыми параметрами применен корреляционный анализ. Рассчитан коэффициент Гамма - корреляций, учитывая то, что большинство параметров не имеют нормального распределения. Для оценки различий между группами применен U критерий Манна - Уитни. Для сравнения двух долей в разных группах использован модуль «Другие критерии значимости, сравнение двух пропорций (долей)» пакета статистических программ STATISTICA 6.1.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По результатам проведенного исследования, ведущими жалобами у обследованных пациентов с вибрационной болезнью являлись жалобы на боли (97,2%) и парестезии (100%) в области верхних конечностей, плечевого пояса и шеи. Наиболее распространенной локализацией болей и парестезий была область кистей. В области кистей болевой синдром наблюдался у 93,6% больных. Болевой синдром в области верхних конечностей имел преимущественно постоянный характер, и большей частью усиливался (или появлялся) в ночное время. Боли беспокоили пациентов на протяжении многих лет, что позволило их классифишгровать как хронические болевые синдромы. Кроме жалоб на боли достаточно часто встречались жалобы, обусловленные дисбалансом вегетативной нервной системы (в виде жалоб на: изменение цвета кожных покровов кистей, повышенную потливость кистей) и поражением опорно-двигательного аппарата (слабость в руках, ограничение объема движений в области верхних конечностей, плечевого пояса и шеи). Появление или усиление боли преимущественно

в ночное время в сочетании с жалобами на неприятные ощущения в руках (парестезии) характерно для имеющейся у пациентов сенсорной / вегетативно - сенсорной полиневропатии.

В неврологическом статусе в 100% случаев были выявлены признаю! сенсорной (вегетативно - сенсорной) полинейропатии верхних конечностей (в 100% случаев). Реже наблюдались изменения опорно-двигательного аппарата (в том числе - снижение мышечной силы в кистях (62,5%), ограничение объема активных (62,5%) или пассивных(62,5%) движений туловища и конечностей, патология мышц и сухожилий кистей и/ или отсутствие фаланг пальцев (12,5%)). Большинство пациентов помимо нарушений двигательной и чувствительной сферы имели нарушения со стороны вегетативной нервной системы (в частности - акроцианоз отмечался в 40,3% случаев, акрогипотермия - в 77,1%, изолированный акрогиперпщроз - в 56,9%, сухость кожи кистей - в 13,2%, за время текущей госпитализации зафиксированы спонтанные акроангиоспазмы и ангиоспазмы на фоне охлаждения конечностей - в 10,4%). Чуть более чем у половины больных найдены микроочаговые неврологические изменения (в виде отдельных нарушений или их сочетания: нарушения функций некоторых черепных нервов, наличия патологических рефлексов (58,3% - преимущественно в виде рефлексов орального автоматизма), атактических нарушений). Около 1/3 обследованных имели различные видимые изменения структур опорно — двигательного аппарата, в том числе - патологию позвоночника (1/3 пациентов), патологию суставов и околосуставных тканей (почти 1/2 больных).

В основном наблюдалось сочетание (в разных комбинациях) болевого синдрома, вегетативных нарушений, синдромов дисфункции/повреждения центральной и периферической нервной системы, синдромов поражения опорно-двигательного аппарата.

Наиболее распространенной сопутствующей патологией являлись: болезни сердечно -сосудистой системы (70,1%), заболевания опорно-двигательного аппарата (54,2%), патология органа зрения (52,8%), заболевания уха, горла, носа и придаточных пазух носа (46,5%).

По результатам тестирования, в области кистей в большинстве случаев (в 62,6% среди больных с жалобами на боль в кистях) отмечались умеренные по интенсивности боли (3,1 — 6 баллов по ЧШБ). Средний уровень интенсивности боли в области кистей бьи выше, чем средний уровень интенсивности боли в других отделах верхних конечностей (таблица 2).

Таблица 2 - Интенсивность боли в различных отделах верхних конечностей, плечевого пояса и шеи у больных вибрационной болезнью (усредненные показатели ЧШБ при исследовании правых и левых конечностей)

Локализация боли Число пациентов с жалобами на боль Интенсивность боли по ЧШБ в баллах (М±ш) Минимальная оценка боли в баллах Максимальная оценка боли в баллах

Кисти 131 5,0±0,2 0 10

Продолжение таблицы 2__

Локализация боли Число пациентов с жалобами на боль Интенсивность боли по ЧШБ в баллах (М±т) Минимальная оценка боли в баллах Максимальная оценка боли в баллах

Область лучезапястных суставов 26 4,б±0,4 0 10

Область предплечий 42 4,4±0,3 0 10

Область локтевых суставов 108 4,7±0,2 0 10

Область плеча 23 4,1±0,5 0 10

Область плечевых суставов 81 4,8±0,3 0 10

Область надплечий 6 3,9±1,3 0 6,5

Область шеи 31 4,5±0,5 0 10

Выявлено, что для измерения интенсивности болевого синдрома у больных вибрационной болезнью наиболее подходит числовая шкала боли. Установлена зависимость интенсивности боли от степени выраженности поражения нервной системы. Связь между интенсивностью ощущаемой боли в области кистей и степенью выраженности клинических проявлений сенсорной полинейропатии верхних конечностей подтверждена наличием статистически значимой корреляции (гамма корреляция = 0,22, р - уровень = 0,003, N = 131) и результатами вычисления и критерия Манна — Уитни при сравнении интенсивности боли в группах с различной степенью выраженности полинейропатии (таблица 3).

Таблица 3 - Интенсивность боли в области кистей у пациентов с различной

выраженностью вегетативно-сенсорной полиневропатии

Группы по степени выраженности синдрома полинейропатии Интенсивность боли в кистях (в баллах по ЧШБ) М±т Группы по интенсивности болей в области кистей на момент обследования (абс/отн)

Группа 0 (0 баллов по ЧШБ) Группа 1 (0,1-3 балла по ЧШБ) Группа 2 (3,1-6 баллов по ЧШБ) Группа 3 (более 6 баллов по ЧШБ)

Группа 1 (нарушения чувствительности только в области кистей) 4,4 ± 0,3 4 (44,5%) 6 (60,0%) 30 (36,59%) 6 (20,0%)

Группа 2 (нарушения чувствительности достигают уровня запястий и нижней 1/3 предплечий 5,2 ± 0,3* 3 (33,3%) 3 (30,0%) 28 (34,15%) 12(40,0%)

Группа 3 (нарушения чувствительности достигают средней 1/3 предплечий и выше) 5,4 ± 0,4* 2 (22,2%) 1 (10,0%) 24 (29,27%) 12(40,0%)

Всего 5,0 ± 0,2 9 (100%) 10(100%) 82 (100%) 30 (100%)

Примечание: * - по результатам расчета и критерия Манна - Уитни выявлено статистически достоверное (р<0,05) различие между средними значениями интенсивности боли в области кистей в группах 2 и 3 по степени выраженности полинейропаши (по сравнению с группой 1)

Данный факт подтверждает роль нейропатического компонента в формировании болевого синдрома в области кистей.

По результатам тестирования нейропатический компонент боли чаще наблюдался в дистальных отделах рук (так, в области кистей - выявлен более чем в 90% случаев). Данные тестирования с помощью опросников для оценки вида боли представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Результаты тестирования с помощью опросников для оценки вида болевых

синдромов

Локализация боли DN4 LANS S Pain DETECT

М±ш (баллы) % с НБ N M±m (баллы) % с НБ N M±m (баллы) % с НБ N

Кисти 5,9±0,1 93,9% 131 11,6±0,5 37,1% 124 14,1±0,5 19,1% 131

Область луче- запястных суставов 4,0±0,4 53,8% 26 6,4±1,1 11,5% 26 10,3±1,4 15,4% 26

Область предплечий 3,8±0,3 50,0% 42 6,6±0,9 12,5% 40 10,0±1,1 11,9% 42

Область локтевых суставов 2,6±0,2 29,6% 108 4,7±0,5 12,4% 105 8,9±0,7 11,1% 108

Область плеча 2,9±0,5 39,1% 23 4,6±1,0 9,1% 22 10,0±1,7 17,4% 23

Область плечевых суставов 2,0±0,2 21,0% 81 3,7±0,6 11,8% 76 7,6±0,7 7,4% 81

Область надплечий 0,5±0,5 0% 6 1,2±1,2 0% 6 2,2±1,1 0% 6

Область шеи 1,7±0,4 16,1% 31 2,8±0,7 3,6% 28 7,0±1,3 12,9% 31

Примечание: % с НБ — доля лиц с нейропатической болью указанной локализации, выявленной с помощью указанного опросника, N - количество пациентов, протестированных с помощью указанного опросника

Лучше всего при исследовагага вида болевого синдрома при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации показал себя опросник DN4 (наиболее чувствительный, простой алгоритм тестирования и подсчета результатов, включает в себя результаты исследования объективного статуса, на заполнение требуется несколько минут). Другие опросники для оценки вида болевых синдромов показали очень низкую эффективность. Опросник LANSS может быть использован в некоторых случаях для верификации вида болевых синдромов при вибрационной болезни (позволяет оценивать симптомы, связанные с болью на протяжении недели до момента осмотра, в единичных случаях единственный из 3 опросников подтверждает наличие нейропатического компонента). Pain DETECT при вибрационной болезни мало пригоден для применения (крайне низкая чувствительность,

требует много времени для заполнения и подсчета результатов, построен исключительно на субъективных оценках состояния больного).

Интенсивность боли при вибрационной болезни зависит от выраженности нейропатического компонента боли (гамма корреляция между оценкой интенсивности боли в области кистей по числовой шкале боли и оценкой боли по DN4 = 0,22, р - уровень = 0,001, N = 131). Чем более выражен нейропатический компонент болевого синдрома у обследованных больных, тем сильнее ощущение боли в области кистей.

По результатам теста СМОЛ, у основной части пациентов были нормальные оценки по базисным шкалам, в единичных случаях (от 1,6% до 7,4% протестированных) значения оценок превышали норму. То есть, в исследовании большинство пациентов были способны адекватно оценить своё состояние и болевой синдром. Установлено, что существование хронического болевого синдрома в области кистей у больных вибрационной болезнью связано с некоторыми особенностями личности. Чем выше была интенсивность боли в области кистей, тем более высокие средние оценки наблюдались по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии. Изменение профиля личности взаимосвязано с интенсивностью болевого синдрома (по ЧШБ) и не связано с выраженностью нейропатического компонента боли (по DN4), что подтверждено с помощью расчета гамма - корреляций и U критерия Манна-Уитни.

Больше 50% больных вибрационной болезнью имели повышенный уровень реактивной или личностной тревожности (по данным шкалы Спилбергера - Ханина). Изменение уровней тревожности связано с интенсивностью болевых синдромов в области кистей (по ЧШБ) и не зависит от степени выраженности нейропатического компонента болевого синдрома (по DN4). Гамма корреляция между интенсивностью боли в области кистей на момент тестирования и уровнем реактивной тревожности = 0,23 (р - уровень = 0,00, N = 111), между интенсивностью боли в области кистей на момент тестирования и уровнем личностной тревожности = 0,18 (р -уровень = 0,01, N= 111).

Результаты «теста поиска чисел» свидетельствуют о наличии нарушений внимания более чем у 80,0% обследованных. Скорость выполнения теста не зависела от пола пациентов, степени выраженности сенсорной полинейропатии, степени вибрационной болезни, интенсивности болей в области кистей и степени выраженности нейропатических проявлений боли (по результатам опросника DN4), но зависела от возраста больных (гамма корреляция = 0,33, р -уровень = 0,00, N = 125).

Оценка качества жизни с помощью опросника SF-12 варьировала в пределах от 16 до 42 баллов. Преимущественно наблюдался средний уровень качества жизни — в 70,8% случаев. Низкий уровень качества жизни выявлен у 20,1% больных, высокий - примерно у 9,0%. Ответы на вопрос «Насколько боль ограничивала Вашу повседневную активность на протяжении

последних 4 недель (привычную работу вне дома и домашнюю работу)?» представлены на рисунке 1.

□ Не ограничивает □ Немного ограничивает

■ 'Умеренно ограничивает ■ Сильно ограничивает

■ Очень сильно ограничивает

Рисунок 1 — Оценка влияния боли на повседневную активность больных вибрационной болезнью по результатам тестирования с помощью опросника БР — 12

Изменение качества жизни (по результатам 5Р-12) зависело как от интенсивности боли в области кистей (оценка по ЧШБ), так и от степени выраженности нейропатического компонента боли (по результатам 0144). Связи между интенсивностью боли и изменением качества жизни статистически подтверждены наличием корреляции (гамма корреляция = 0,23 (р — уровень = 0,00, N = 131) и результатами расчета и критерия Манна-Уитни. Прослеживалась отрицательная связь между выраженностью нейропатических проявлений боли (по ЭЫ4) и уровнем качества жизни больных вибрационной болезнью (гамма корреляция = (-0,25), р -уровень = 0,01, N = 131). Статистически значимой связи между выраженностью сенсорной полиневропатии верхних конечностей и уровнем качества жизни по 8Р-12 обнаружено не было.

Оценки изменения качества жизни с помощью КЖБ варьировали в пределах от 0 до (-21) балла. Изменение качества жизни больных вибрационной болезнью при тестировании с помощью КЖБ связано только с интенсивностью болевого синдрома в области кистей и не связано со степенью выраженности нейропатического компонента боли (по результатам ОИ4). Выявлено, что чем выше интенсивность болей в области кистей, тем ниже оценки по КЖБ и, соответственно, ниже уровень качества жизни больных с вибрационной болезнью. Гамма корреляция между выраженностью боли в области кистей и оценками по КЖБ = (-0,16), р -уровень = 0,02, N =112.. Как одну из причин, вызвавших ограничения в жизни в связи с болезнью (в изменении своего состояния, изменениях на работе, изменениях в проведении досуга и.т.п.), пациенты с ВБ наиболее часто (40,0% случаев) указывали наличие болевого синдрома. Следует отметить, что оценки качества жизни по КЖБ, коррелировали с оценками по 8Б-12 (Гамма корреляция = (-0,35), р - уровень =0,00).

Почти все больные вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации имели подтвержденные с помощью дополнительных методов исследования изменения структур нервной системы, опорно-двигательного аппарата, периферических сосудов, что подтверждает

данные клинического обследования и свидетельствует о смешанном генезе хронического болевого синдрома в области кистей с ведущим вкладом нейропатического компонента.

Выявлена связь между интенсивностью боли при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации и изменениями проведения импульса по сенсорным волокнам локтевых и срединных нервов, изменениями кровенаполнения в дистальных отделах рук и церебральных сосудах. Так, средняя интенсивность болей в области кистей коррелировала со скоростью проведения импульса по сенсорным волокнам правого срединного нерва (гамма корреляция = 0,17, р - уровень = 0,01, N = 131), левого срединного нерва (гамма корреляция = 0,19, р -уровень = 0,00, N = 131), правого локтевого нерва (гамма корреляция = 0,21, р - уровень = 0,00, N = 128), левого локтевого нерва (гамма корреляция = 0,22, р - уровень = 0,00, N = 129) и амплитудой потенциала действия левого срединного нерва (гамма корреляция = (-0,13), р — уровень = 0,04, N = 131), левого локтевого нерва (гамма корреляция = (-0,14), р - уровень = 0,03, И= 129).

Обнаружена связь между параметрами реовазографии сосудов верхних конечностей и интенсивностью болевого синдрома в области кистей. Статистически значимая связь наблюдалась между средней интенсивностью болей в кистях на момент обследования (по ЧШБ) и значениями РИ в области левого предплечья (гамма корреляция = 0,14, р - уровень = 0,03, N = 131), правого предплечья (гамма корреляция = 0,14, р - уровень = 0,02, N = 131) и правой кисти (гамма корреляция = 0,16, р - уровень = 0,01, N = 131). Кроме того, выявлена взаимосвязь между результатами РЭГ (значениями РИ в КС и ВБС) и интенсивностью боли.

Результаты палестезиометрии представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Пороги вибрационной чувствительности больных ВБ

Частота (Гц) Рука Общая группа Группа женщин Группа мужчин

Дб М±ш N Дб М±ш N Дб М±ш N

63 ГЦ Э 12,4 ±0,5 140 10,9 ±0,9* 48 13,2 ±0,6* 92

8 11,2 ±0,5 139 9,4 ± 0,9* 47 12,1 ±0,6* 92

125 ГЦ Э 14,0 ± 0,5 138 12,4 ±0,9 47 14,8 ± 0,6 91

в 12,7 ±0,5 137 10,7 ±0,8* 46 13,8 ±0,6* 91

Примечание: при расчете средних показателей не учитывались случаи с полной утратой вибрационной чувствительности; Э — справа, Б - слева; N — количество обследованных; *-различия между средними значениями вибрационной чувствительности в группах мужчин и женщин статистически достоверны (по и критерию Манна - Уитни р — уровень <0,05).

Не установлено связи между интенсивностью боли и результатами паллестезиометрии. Что является закономерным, так как проводники, отвечающие за вибрационную чувствительность, не отвечают за формирование болевого синдрома.

Степень выраженности нейропатического компонента боли взаимосвязана с состоянием сенсорных волокон нервов верхних конечностей, параметрами центральной и периферической гемодинамики. Статистически значимые корреляции выявлены между оценкой боли по DN4 (в баллах) и скоростью проведения импульса по сенсорным волокнам левого срединного нерва (гамма корреляция = 0,15, р - уровень = 0,04, N = 131), правого локтевого нерва (гамма корреляция = 0,18, р - уровень = 0,01, N = 128), левого локтевого нерва (гамма корреляция = 0,18, р - уровень = 0,01, N = 129) и амплитудой потенциала действия левого локтевого нерва (гамма корреляция = (-0,20), р - уровень = 0,00, N = 129). Как и интенсивность боли, оценки по опроснику DN4, больше были связаны с изменением скорости проведения импульса по исследованным нервам. Выявлены связи между оценками боли в области кистей с помощью опросника DN4 и изменениями РИ при исследовании сосудов предплечий. Значение гамма корреляции между значением РИ левого предплечья и оценкой болей в области кистей по DN4 равно 0,19 (р - уровень = 0,00, N = 131), между значением РИ правого предплечья и оценкой болей в области кистей по DN4 равно 0,21 (р - уровень = 0,00, N =131).Оценка боли в области кистей с помощью опросника DN4 связана не только с параметрами периферического кровотока, но и с изменениями церебральной гемодинамики. Гамма корреляция между оценкой боли в кистях по DN4 и РИ FMs = 0,19 (р - уровень = 0,01, N = 118), между оценкой боли в кистях по DN4 и РИ FMd = 0,18 (р - уровень = 0,01, N = 118), между оценкой боли в кистях по DN4 и РИ OMd = 0,18 (р - уровень = 0,01, N = 118). Чем выше значения РИ - тем более интенсивные боли в кистях ощущают пациенты с вибрационной болезнью. Соответственно, чем Интенсивнее боль, тем выше значения РИ, это можно объяснить взаимным сложнорефлекторным влиянием боли на вегетативную регуляцию кровотока и величину сердечного выброса.

По результатам рентгенографии кистей все пациенты имели патологию костно-суставных структур кистей: 75,0% больных имели кисты в костях кистей, 47,2% - остеопороз костей кистей, 100,0% - деформирующий артроз межфаланговых суставов кистей, 4,9% -деформирующий артроз лучезапястных суставов.

Соответственно, у пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации есть основы для формирования хронического болевого синдрома смешанного характера.

Учитывая результаты исследования, в соответствии с информационной теорией боли, у пациентов с вибрационной болезнью в области верхних конечностей ноциогенными структурами могут быть 7 основных струюур: участки кожного покрова рук, костно -суставные структуры, сосуды верхних конечностей, мышечно-фасциальные элементы, сенсорные волокна периферических нервов верхних конечностей, афферентные волокна

корешков, структуры центральной нервной системы. Наличие повреждения большинства из указанных структур у данной категории пациентов подтверждено результатами оценки неврологического статуса и данными дополнительных инструментальных методов исследования. Количество ноциогенных зон при вибрационной болезни можно вычислить исходя из количества ноциогенных структур. Оно равно количеству всевозможных сочетаний из 7 основных ноциогенных структур (примерно 5040 возможных сочетаний). Такое количество ноциогенных зон при вибрационной болезш! от воздействия локальной вибрации объясняет клиническое многообразие болей в области верхних конечностей при данной патологии. Учитывая хронический характер боли с преобладанием нейропатического компонента, можно предположить наличие феномена миграции ноциогенных зон в структуры нервной системы. Разнообразие ноциогенных зон и структур при вибрационной патологии создает трудности в диагностике и лечении болевых синдромов, поэтому, применение диагностических опросников облегчает работу врача.

Следует отметить то, что, несмотря на хронические болевые синдромы, основная часть пациентов имела средний уровень качества жизни. И хотя по результатам БР-П боль в 83,3% случаев умеренно или сильно ограничивали повседневную активность больных, сами пациенты (по результатам КЖБ) только в 40% указывали на боль как на основную причину, вызвавшую ограничения в жизни, снизившую качество жизни. Следовательно, необходимо выделять ведущий фактор, ухудшающий физическое и психическое состояние больного вибрационной болезнью для проведения качественной реабилитации пациентов, и уделять ему особое внимание. Так, если основой ухудшения ЮК является боль - необходимы адеквшмиа аналгезирующие методы (с учетом интенсивности и патогенетических характеристик боли), если изменения функциональных возможностей верхних конечностей - лечебная физкультура и нейроортопедические мероприятия, если изменения в сфере межличностных отношений -психотерапевтическая поддержка.

Таким образом, была показана целесообразность и необходимость применения опросников для диагностики болевых синдромов в сочетании с оценкой качества жизни и особенностей личности больных вибрационной болезнью. Подтверждена связь оценок боли, полученных с помощью опросников, с результатами неврологического исследования и данными лабораторно-инструменталъных методов исследования у указанной категории больных. Опросники просты в применении, экономически доступны, позволяют быстро оценить боль и принять решение о тактике купирования боли при вибрационной патологии до проведения сложных инструментальных исследований.

На основании результатов диссертационного исследования были разработаны принципы и алгоритмы диагностики болевого синдрома при вибрационной болезни.

Принципы диагностики болевых синдромов при вибрационной болезни являются едиными для обследования пациентов в условиях амбулаторного приёма и в условиях стационара.

1. Своевременность - оценка боли должна проводиться при самом первом обращении пациента с жалобами на боли. Своевременная диагностика ведет к установлению диагноза на начальной стадии заболевания, к выбору правильной тактики лечения болевых синдромов, что способствует быстрейшему восстановлению трудоспособности и качества жизни пациентов.

2. Последовательность - оценка болевого синдрома должна проводиться последовательно, поэтапно. Очередность предложенных этапов желательно не менять: сначала оценивается интенсивность, потом - вид боли, далее результат верифицируется клиническим наблюдением и обследовшшем.

3. Мониторинг позволяет уточнить характеристики болевого синдрома в сомнительных случаях, а так же оценить его динамику в процессе наблюдения за больным и его лечения. Желательно, оценивать интенсивность и вид болевых синдромов каждый раз при проведении периодических медицинских осмотров. При наблюдении пациентов во время курсов амбулаторного и стационарного лечения интенсивность боли рекомендуется обязательно оценивать при поступлении пациента, на 2 - 3 день от начала применения анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов или на 5 - 7 день при применении антидепрессантов и антиконвульсантов, при выписке пациента. Вид боли, в данном случае, можно определять только при поступлении.

4. Преемственность - врачи и средний медицинский персонал, проводящие повторное исследование болевого синдрома должны учитывать результаты предыдущих осмотров с целью более детального изучения особенностей боли и особенностей её видоизменения (модификации) у каждого конкретного пациента для выбора оптимальной программы лечения и реабилитации.

5. Идентичность используемых методов - для оценки изменений болевого синдрома с течением времени должны применяться одни и те же шкалы и опросники.

6. Соответствие результатов применения опросников реальным проявлениям болевого синдрома. На практике возможна как диссимуляция болевого синдрома, особенно при проведении профилактических медицинских осмотров, так и его аггравация, особенно, больными вибрационной болезнью, получающими компенсационные выплаты. Поэтому характеристики болевых синдромов, полученные с применением опросников, необходимо подтверждать данными наблюдения за больным, результатами неврологического и ортопедического обследования, данными психодиагностики, инструментальными исследованиями нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферических сосудов.

7. Тестирование пациента необходимо проводить наедине в спокойной обстановке.

Алгоритмы оценки болевого синдрома в области верхних конечностей.

Алгоритм диагностики болевых синдромов в области верхних конечностей в условиях поликлиники

Обследование в условиях поликлиники с помощью опросников для оценки боли носит предварительный скрининговый характер и может проводиться как среди стажированных рабочих, имеющих производственный ко1гтакт с вибрацией, так среди больных вибрационной болезнью при динамическом наблюдении. Целесообразно организовать такое обследование на доврачебном уровне, например, в кабинете доврачебного осмотра или кабинете профилактики.

Этап 1 - оценка интенсивности боли при помощи ЧШБ. При отсутствии жалоб на боли, работающий подлежит объективному клиническому и инструментальному обследованию в объеме, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. №302н. При отсутствии патолопш может быть рекомендовано продолжение работы и прохождение регулярных профилактических медицинских осмотров (ПМО). Рабочих, показавших наличие болей в руках по ЧШБ, необходимо дополнительно обследовать при помощи опросника ОЖ.

Этап 2 - оценка характера боли проводится опросником ОЫ4. Он учитывает большинство субъективных проявлений нейропатической боли и некоторые простые нарушения чувствительности. Показал достаточно высокую чувствительность при дифференцировке болевого синдрома в кистях, поэтому может быть использован на амбулаторном этапе обследования для ранней диагностики нейропатической боли. При оценке по ОЫ4 > 4 баллов боль следует классифицировать как нейропатическую, при оценке боли по ОЫ4 менее 4 баллов, боль не является нейропатической. В дальнейшем её можно классифицировать как ноцицептнвную или психогенную (дисфункциональную) в зависимости от результатов дополнительного обследования (этап 3). Нейропатическая боль характерна для вибрационной болезни, поэтому рабочего с такой болью необходимо направить на углубленное обследование в центр профессиональной патолопш (ЦПП) для решения вопроса о генезе заболевания.

Учитывая наличие у работающих с вибрацией стремления к продолжению работы, зачастую диссимуляции, а у больных вибрационной болезнью - возможных рентных установок, наклонности к аггравации симптомов, при появлении сомнений в результатах тестирования, рекомендуется повторное тестирование через 1 - 2 месяца, активное наблюдение в условиях поликлиники или стационарное обследование.

Алгоритм диагностики болевых синдромов в области верхних конечностей при вибрационной болезни в условиях стационара

Этап 1 - оценка интенсивности боли, как и на поликлиническом этапе, проводится при помощи ЧШБ. Для оценки эффективности проводимого лечения можно, при необходимости, предъявлять пациенту ЧШБ во время обхода, указывая в дневниках (в истории болезни) интенсивность боли. В группе пациентов, предъявляющих жалобы на сильнейшие боли (на момент осмотра - более 8 баллов по ЧШБ), рекомендуется учитывать эмоциональное состояние пациентов, возможность аггравации, обязательно сопоставлять результаты тестов с данными клинического наблюдения и дополнительных методов обследования (возможно проведение тестирования при помощи опросника Спилбергера-Ханина, СМОЛ, при необходимости рекомендуется консультация психиатра/психотерапевта). Около 2% больных вибрационной болезнью не испытывают боли в области рук, даже при наличии объективных симптомов сенсорной полинейропатии верхних конечностей.

Этап 2 - оценка характера боли в первую очередь проводится опросником ОЫ4. При возникновении сомнений в характере болевого синдрома и искренности ответов тестируемого пациента показано тестирование при помощи опросника ЬАЫЗБ и проведение повторного тестирования с помощью двух опросников ^N4 и ЬА^5) в динамике (на следующий день или в течение 2-3 дней с момента поступления пациента, желательно - до назначения препаратов, купирующих боль). При оценке по > 4 баллов, и оценке > 12 баллов по ЬАЫЗЭ диагноз нейропатической боли можно считать достоверным. Если наблюдаются различия в трактовке результатов данных двух опросников - можно классифицировать болевой синдром как болевой синдром смешанного вида (при наличии клинических и параклинических подтверждений возможного существования нощщептивной или психогенной боли). Либо, при значительных различиях в результатах тестирования в день поступления пациента и при повторном тестировании, необходимо исключать наличие аггравации симптомов заболевания.

Этап 3 - уточнение характера болевого синдрома и степени его выраженности на основании клинического обследования. Обследование и лечение в стационаре проводится в соответствии со стандартами ведения больных с ВБ. При этом необходим учет вовлечешюсти в патологический процесс нервной системы, периферических сосудов и опорно-двигательного аппарата, проводится дифференцированная терапия боли. При умеренно выраженной и выраженной нейропатической боли подбор схемы лечения с помощью антиконвульсантов и антидепрессантов целесообразно осуществлять в стационаре.

ВЫВОДЫ:

1. Опросники для оценки боли позволяют выявить и оценить особенности болевого синдрома при вибрационной болезни. По результатам тестирования, неврологического

обследования и инструментальных методов исследования преимущественно наблюдался хронический болевой синдром умеренной интенсивности, смешанного генеза с преобладанием нейропатического компонента, локализованный в области кистей. Результаты оценки неврологического статуса больных, параклинических исследований и анализа научной литературы подтверждают наличие множества ноцпогенных зон и структур, участвующих ■ формировании боли при вибрационной болезни (поражение рецепторов кожи, периферических сосудов и нервов, структур опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы).

2. Результаты тестирования обследованных больных с помощью опросников взаимосвязаны с клиническими проявлениями сенсорной полиневропатии верхних конечностей, данными дополнительных методов исследования (электронейромиографии, реовазографии сосудов верхних конечностей, реоэнцефалографии) и изучения особенностей личности пациентов.

3. Обследованные пациенты имели преимущественно средний уровень качества жизни. Одной из основных причин снижения качества жизни больных являлся хронический болевой синдром в области верхних конечностей.

4. Наиболее применимы для исследования боли при вибрационной болезни числовая шкала боли и опросник ОЫ4. Обоснованные принципы и алгоритмы диагностики боли помогут оптимизировать диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Практические рекомендации

1. Обследование больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации должно быть комплексным и обязательно включать исследование интенсивности и вида болевых синдромов в области верхних конечностей с помощью специализированных опросников.

2. Для диагностики и дифференциальной диагностики болевых синдромов при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации рекомендуется применять числовую шкалу боли и опросник ОЫ4.

3. Для оптимального индивидуального выбора схем лечения и реабилитации пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации целесообразно проведение мониторинга интенсивности и качественных характеристик боли в области верхних конечностей на всех этапах оказания медицинской помощи с использованием специализированных опросников.

4. Рекомендуется ввести в систему оказания медицинской помощи больным вибрационной болезнью алгоритмы диагностики боли в области верхних конечностей в зависимости от патогенетического вида боли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трошин, В. В. Проблема оценки боли при вибрационной болезни / В. В. Трошин, П. Н. Морозова // Реализация глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы: Тезисы докладов научно- практической конференции / Под ред. Н. Ф. Измерова. - М.: Реинфор, 2009. - С. 177 -179.

2. Морозова, П. Н. Боль в области верхних конечностей при вибрационной болезни / П. Н. Морозова // Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения / Под ред. Р. С. Рахманова. - Нижний Новгород : Стимул - СТ, 2009. - С.280 -283.

3. Морозова, П. Н. Характеристики болевого синдрома в области кистей у пациентов с вибрационной болезнью / П. Н. Морозова // Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения: Материалы научно-практической конференции молодых ученых/ Под ред. А.И. Потапова. - М.: МодернАрт. - С.124 - 127.

4. Морозова, П. Н. Боль в кистях при вибрационной болезни / П. Н. Морозова // Лечение заболеваний нервной системы. -2010. -№1 (3). - С. 49.

5. Морозова, П. Н. К вопросу о характере болевого синдрома в области кистей у пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации / П. Н. Морозова // Современное решение актуальных научных проблем в медицине. IX юбилейная научная сессия молодых ученых и студентов, посвященная 90 - летаю Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, 18 марта 2010г.): тезисы докладов/ под ред. Б. Е. Шахова. - Н.Новгород: издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2010. - С. 110- 112.

6. Морозова, П. Н. Неоднородность оценки болевого синдрома при вибрационной болезни / П. Н. Морозова // «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда»: сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием / под ред. Г.Г. Онищенко. - Уфа : 2010. - С. 588 - 591.

7. Морозова, П. Н. К вопросу о некоторых личностных особенностях пациентов с вибрационной болезнью / П. Н. Морозова // Современные технологии обеспечения биологической безопасности: Материалы научно-практической школы - конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора (2527 мая 2010г., Оболенск) / под ред. Г. Г.Онищенко, И. А. Дятлова. - Протвино : А-ПРИНТ, 2010. -С.32-34.

8. Трошин, В. В. Миофиброз у больных вибрационной болезнью / В. В. Трошин, П. II. Морозова, М. Л. Васильевых, Л. II. Чуранова // Здравоохранение Российской Федерации.-2011.-№5.-С. 11.

9. Трошин, В. В. К вопросу о качестве жизни пациентов с вибрационной болезнью / В. В. Трошин, П. Н. Морозова // Инновационные технолопш в противоэпидемической защите населения: Материалы научно-практической конференции молодых учёных Роспотребнадзора, посвященной 90-летаю со дня рождения академика РАМН И.Н.Блохииои (20-21 апреля 2011г.) / Под ред. Е. И. Ефимова. - Н.Новгород : Ареал, 2011. - С.103 - 105.

10. Морозова, П. Н. Изучение влияния интенсивности болевого синдрома в области верхних конечностей на изменение качества жизга! и личностных особенностей пациентов с вибрационной болезнью / П. Н. Морозова // Современные технологии обеспечения биологической безопасности: Материалы III научно-практической школы-конференщш молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора (31 мая - 2 июня 2011г., Оболенск) / Под. ред Г. Г. Онищенко, И. А. Дятлова. - Протвино: А-ПРИНТ, 2011. - С. 411 -413.

11. Морозова, П. II. Возможность применения опросников для оценки боли при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации / П. II. Морозова // Здравоохранение Российской Федерации.-2012.-№5.- С. 46-48.

12. Трошин, В. В. Тендерные различия в восприятии боли при вибрационной болезни / В. В. Трошин, П. Н. Морозова //Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 27 - 29 ноября 2012г. - М. : ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. - С.465 - 466.

13. Трошин, В. В. Дифференциальная диагностика болевого синдрома в области верхних конечностей при вибрационной болезни у работников металлообрабатывающей и машиностроительной промышленности: методические рекомендации / В. В. Трошин, П. Н. Морозова. - Нижний Новгород.: Стимул - СТ, 2012. - 29с.

14. Трошнн, В. В. Боль и параметры электронейромиографии при вибрационной болезни / В. В. Трошин, П. II. Морозова // Медицина труда и промышленная экология. -2013.-№2.-С. 24-28.

15. Морозова, П. II. Неврологические проявления вибрационной болезни и детализация характеристик болевого синдрома у работников предприятий Нижегородской области / П. II. Морозова, В. В. Трошин // Медицинский альманах. - 2013. - №1 (25).-С. 147-150.

16. Морозова, П. Н. Роль болевого синдрома в формировании нарушений сна у больных вибрационной болезнью / П. Н. Морозова // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: сборник тезисов к 120-летию первой в Poccini кафедры для усовершенствования врачей-неврологов / Под ред. C.B. Лобзина. - С.-Пб. : Человек и его здоровье. - 2013. - С.221 -222.

17. Морозова, П. Н. Хроническая боль и гемодинамика в области верхних конечностей при вибрационной болезни / П. Н. Морозова, В. В. Трошин // Российский журнал боли. - 2014. - №1 (42). - С.60 - 61.

18. Морозова, П. Н. Сравнительная оценка качества жизни и вклада боли с применением опросников 8Р-12 и «Методика оценки качества жизни больного» / П. Н. Морозова // Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень. - 2014. - №11 (260). - С. 32 - 34.

Список сокращений

D — правый, с правой стороны DN4 - Опросник для диагностики нейропатической боли DN4 (Douler neuropathique 4), Bouhassira D. et al., Pfizer® International LLC, 2005

LANSS - Лидсская шкала оценки

нейропатической боли, M.Bennett, 2001

Pain DETECT - Опросник Pain DETECT,

Freynhagen, 2005 - 2006

S - левый, с левой стороны

SF-12 - Короткая Версия Опросника

Здоровья - 12, J. Ware и соавт., 2000

АПД - амплитуда потенциала действия

исследуемого нерва.

ВБС - вертебрально-базилярная система артерий Дб - Децибелл ж - женский пол

КЖБ - Методика оценки качества жизни

больного (опросник оценки качества жизни

больного), Аронов Д. М., Зайцев В. П.,2002

КС - каротидная система артерий

ЛТ - личностная тревожность

ЛПУ - лечебно - профилактическое

учреждение

м - мужской пол,

ПБЧ - порог болевой чувствительности

ПДУ - предельно допустимый уровень

вредного производственного фактора

ПМО - периодический медицинский осмотр

PII - реографический нндекс

РТ - реактивная тревожность

РЭГ - реоэнцефалография

РВГ - реовазография сосудов конечностей

СМОЛ - Сокращенный многофакторный

опросник личности, Адаптированный вариант

сокращенной формы Миннесотского

Многофакторного Личностного Опросника

СПИ - скорость проведения импульса по

сенсорным волокнам нервов

ТПЧ - модифицированная проба Шульте -

Платонова - «тест поиска чисел»

ЦПП - Центр профессиональной патологии

ЦНС - Центральная нервная система

ЧШБ - Числовая шкала оценки боли

ЭНМГ - электронейромиография

% с НБ - доля лиц с нейропатической болью

Подписано к печати 17.12.2014г. Объем - 1 пл.

Тираж 100. Заказ № 110 Отпечатано в типографии ООО < Срочная печать> по алресу: 603000 г П.Новгород ,ул Новая Зб.офис 15 тел.: (831)277-88-88