Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическая и биохимическая характеристика головной боли напряжения у детей школьного возраста, подходы к терапии

На правах рукописи

КРЫМСКАЯ ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2008

003453209

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Левитина Елена Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Окладников Владислав Иванович доктор медицинских наук, профессор Кравцов Юрий Иванович

Ведущая организации: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079 г. Иркутск м-р Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Защита диссертации состоится «_».

.2008 г. в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

01»[цля характеристика работы

Актуальность темы. Головная боль (I'li) - один in наиболее частых спмм'юмои, встречающихся п клиническом практике у детей [Вспн Л.М,, 1993, Лобзии B.C., 1993, Abu-Arefcli I., Russell G., 1994, Uinell K. ct al, 2004]. ]¡ ей структуре головная боль напряжения (ГЫ1) составляет or 36,8% [Юдсльсон Я.К., Рачпп A.II, 2000] до 72, 8% IBaica L M., 1996]. Ежемесячно 12% дстсп пропускают 1 день занятий в iukojic in-за 1Ъ [Hockaday J.M., Harlow С. F., 1993J. Актуальность проблемы способствует ее всестороннему изучению ]П1утов A.A. п др , 1997; Кваскова И.В. н др , 1999; Юдельсоп Я.К. и др , 2001, 2003; Яковлева II А п др , 2005; Sillanpaa V , 1993; Gladslcin J., 1995; Uendell-lloekciia I. et al, 2000; Judelson J.Ii., Ratehin A.P., 2001], однако до настоящею времени возрастные аспекты Г1>, н том числе их специфика в детском возрасте, остаются недостаточно ясными п определенными.

Болмшшсшо исследователей признают ведущую роль r развитии П>11 хронического эмоционального cipccea, формирующеюся под влиянием индивидуально значимых nciixoieiiiibix причин у дстсн с лпчпосшыми особенностями, па фоне изменении реактивности лимбпко-ретпкулярпою комплекса и дисфункции эндогенных механизмов апппюцнцетнпвпою кош роля 1Исмагилов МФ. н др., 1995; Роювнна В.Г., 2000, Рачнн АН, 2002; Вшивкппа Г А., Маневич Т.М. и др., 2004, Jensen R. ct.al., 2000; Abu- Aicfeh [., 2001; Malta AP. ct.al., 2003). Существенное значение при FISH имеет состояние neieiaiiiBiioit нервной системы [Цобейко J],A., 1994; Beim A.M. и др., 1995; 2003]. Особенно перспективным в плане определения ее функционального уровня считается исследование вариабельности ршма сердца, являющееся адекватным и в то же время простым мешдом для обьектпиион оценки симпаго-парасимпатпческого баланса, фона иенрогуморалыюп регуляции [Михаилов 13 М , 2002]. Изучение вариабельности ритма сердца (Bl'C) может способствовать определению тактики ведения больного с разработкой рациональных схем лечения и кошролсм его результате.

lie вызывает сомнений непрохнмпчпость механизмов ГШ, где наряду с нарушением пепромедиаторного обмена п иоциценмтвпон системе, определенное значение имеет напряжение сгреесли.мппируютцих мембранных процессов Г П., 1999, Же.»«.'!? В М , O—j? В.И., 1999, Кого;: С.А., 2000; T-Í'ÜÜ-K:»: O.Ii, 2002; Goadsbu P.J., 1997]. П связи с лнм ннгерсс представляет использование параметров процессов псрпкисного окисления линидов (ПОЛ) и уровня аптиоксидантпой защиты в качестве диагностического критерия обьегаивизацип тяжести заболевания. Существуют предположения о дефектах порадреперпгческой системы, однако этим данным в лшературс также не уделено достаточного внимания.

Широкое распространение l'lill среди доскою населения и conyiciкующее им выраженное снижение качества жизни является причиной поиска новых )ффекпшпых подходов к терпкий | Александровский Ю.Л., Kpoinuiciin J1.II., Лпегнсова A.C., 2000; Кориикопа JUi, 2002, Юделт.согг Я.П., 2002, Породни В И , Пучков И И., 2004, Arulusik F., 20011. Вариантом выбора в jroii сшуацнп являются немедикаментозные меюды терапии, среди которых перспективным и пагофишолотически обоснованным направлением представляется трапскрапиальпая -хчектростимуляция (Т'Х'-терапия) или назначение психотропных средств с минимальной поведенческой токсичностью (аптитрсвожиын upeiiapai агараке).

Таким обратом, итучепие ГЫ1 в де1ском возрасте, направленное на поиск клинических, пенхолот ичеекпх, нейрофизиологических и биохимических особенности с комплексном оценкой )ффекитпосчн лечения данного -заболевания является актуальным и нерсиекппшым.

Цель пеглгдонашш: тучи», распространенность, факторы риска, клинпко-неирофн ¡нолог пческие, hchxojioi нчсскне н биохимические проявления головной боли напряжении у доiсiг школьного тзозраста с рптрабоiкоп эффективных меюдов лечения дапиоП иатлогнп. ,

Оепшжмс задачи тнслсдотзатшн:

1. Установим» распространенноси,, возрасгно-ноловую структуру, наиболее всрояшые факюры риска вопшкиовепня юловпмх болей напряжения среди детского населения т. 1 юмени.

2. И зучшт. клшшчсскис и психолог нчсскне особенноеш формирования и течения цефалпти напряжения в детском возрасте.

3. Оценить фуикинопал1»ное состояние вегетативной нервной сне|емы но показателям исследования вариабельности ритма сердца и вегетативного тестирования.

4. Установить роль перекисною окисления лпиидов, аитнокенданг iioii ciicicmt»i защиты и адренергнчеекпх процессов в патогенезе и клинических проявлениях юлопиои боли напряжения.

5. Обоснован, терапевтическую ')ффскишиосгь и показания для применения в сое 1аве комплексной терапии юловпоп боли напряжения у детей препарата гпдрокспзина шдрохлорнда (Лтараке) и трпнекраниалыюп '¡лекгроешмуляцни (Т')С терапия)

Мяучили нотигша. Инервые получены данные о распространенности, поло-вснр'лсшой и нозологической структуре ГБМ среди детского населения г. Тюмени Выявлен ряд причинно-значимых факторов риска формирования 'заболевания:

наследстепная прсдрасноложспноси., особенности паюлотп раннею деюкот возраста, психологические, соцтин.по-бьцоиыс факторы.

Дополнено клиническое оннсанне I IJH, выявлена мвиснмость частот н тяжести головных болен or психоэмоционального сосюяиня детей. Впервые клинические особешюсш П>|1 нроапалишрованы с пошцни исследования вариабельности ршма сердца и nciciaiimnoio и'сшроваппя. Обоснована целесообраиюси. комплексною подхода к диапюешке <аболев:шня

Впервые усгановлсна винмосвяи. клинических проявлении наюлопш с показаниями процессов ПОЛ, chcicmi.i аппюкенданшой защим.!, адреналина и норадрсналпиа у данной категории больных.

Также впервые проведено сравпшелыюс исследование эффективности npciiapaia, обладающего анксиолншческон и ангпдспрессаппюН акшвпостыо (атаракс), транск'раипалыюн '»чскфосшмуляции (TOC к-раиня) и фициклического ашиденрсссаша (амшришнллпп) в терапии 1Ы1 у детей с учеюм клнпико-ненхоло! нческих. непрофшнолошчсских (ПРС) и биохимических показа!елсп.

llpaiciii'iccicaii nia'iiiMoc11>. Исследование иоиуляцмоиного среза, проведенное среди ШКОЛ1.1Ш1СОВ г. Тюмени пошолило определим, 'ншдемполог нчсскне аспекты и место 1'Ы1 среди друтх цефалшй, полово ¡растную, поюло! нческую структуру, факторы риска формирования заболевания, чю создаст основу для совершенствования лечебпо-профилакшческой помощи детскому населению данного региона.

Подик'рждена обоснованность комплексною клнипко-нейронсихологического и иенрофниюлошчсского подхода к диагностике ГБН. С целью повышения уровня днагноешкн разрабоюны и внедрены в иракшку адапшрованиые опросники для родшелей, гесшрование детей для выявления юловных болен. С целью оипшншиш нндпвндуалыю-орнешпрованпоп терапии доказана необходимость проведения исследования уровня трсиожиосш, состояния BcicTaiiiBiioíí нервной сис1емы.

Пропедсшюс исследование пошолило ианлсметичсскн обосновать иантченнс при Г'ВИ аштревожно!о препарат Атаракс и 'Г)С-тсрапии, а также дать конкретные рекомендации но их применению.

i iti i.n.1 iOi.ui .ни i K.jiy 44,111 ii,i.\ /1.(11 (пыл и vutiib! iMt i ii^hiti; jicnuAiti |Д(|ЦНП lijMMCH-

неврологов, nciixiiaipon, педиа1ров, семейных врачей и родшелей. «Первичные iojioihimc боли у детей и подростков», «Атаракс в лечение головных болей напряжения у детей».

Внедрение рпульт»ioi> pnOoiM. Maiсриалы диссертации внедрены в клпнпко-дпапюстпческую практику детской поликлиники " стационара ЛГПУ TOKIi №2, неполыукпея в учебно-педатгпчеекой работе кафедры неврологии ФПК и 11110 Тюменской тсударсгвсниой медицинской академии Росздрава Положении, имшюшыс ни защиту:

1. Высокая распространенность П>|| у /icicii определяет необходимоем. изучения (факторов риска формирования заболевания, а также o6i.cm мероприятий по профнлакшке паюлошп.

2. Комплексный подход к диагностике ГБ11 у детей, включающий оценку клинических и пепхо-пегекптпшых покатаiелей, позволяет оптимизировать выбор методов лечения.

3. Клинические проявления Г1П1 тпатшосвя таны с показателями уровня перекиепого окисления лимндов, состоянием анпюкендантноп системы защиты, норадреиертических процессом.

4. Лечение П>11 у де1ей анппревожпым нрепараюм Атаракс н методом трапскрат шальной )лск1ростпмулянии патотепетнческн обосновано, способствует снижению часнмы, длительности и ншснснкносш npuciунов головной боли, а также уменьшению выраженности сопутствующих иенхо-вететашвпых снмшомоп.

Апробации работы. Основные положения диссертации представлены па юродской научно-нракшчсской конференции «Поведенческая неврологии», Тюмеш., 2006; конференции «Хроническая боль», Новосибирск, 2007; «Актуальные проблемы цсреброваскулярных заболеваний», Тюмень, 2008.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в юм числе 2 методические рекомендации, I работ опубликована в репетируемом научном журнале, определенном ВАК. В оiделе perucipainm иршрамм ЭВМ, баз данных н тополопш «Федеральною ипстшута промышленной собственности РОСПА'ПТП'А получено свидетельство №2006620030 от 13.01,2006 о рст истратит компьютерной базы данных «Первичная головная боль»

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и cocioht и) введения, об юра литературы, 1 ишвы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 156 отечественных и 124 иноарапных источников. 1'абош иллюстрирована 14 рисунками. 64 таблицами, содержит 2 приложения.

СОДКРЖЛПШСГЛКОТЫ 1. Материалы п метлы нсслсдошипш

И настоящей работе ча период с 2005 но 2008 юды проведены клинические наблюдения и специальные фупкциопалыю-бпохпмпческне исследования 102 детей с Г1Н1, из них 40 мальчиков и 62 девочки в В01рас1е ог 7 до 17 ле[ (средний возраст 13,8+2,4). (|аблнца 1)

Таблица 1

К'.пшп'и'псаи характерно ика обследованных ihi.ii.iu,IV

Анализируемые Основная фуппа, Контрольная Достоверное гь

показатели п=102 труппа, п=65 различий

Возраст, лет- 11,08±2,2 10,9+2,5 р=0,626; 1=0,489

Половой состав:

• Мальчики 43 35 р=(), 188;

• Девочки 59 30 хп-квадраг=1,735

01 бору больных предшествовало выявление распространенности толоииой боли напряжения у детей школьною возраста г. Тюмени. Социологическое исследование путем безвыборочного анкетирования проведено среди 1405 учащихся (659 мальчиков, 746 девочек) 1-11 классов школ юрода, за исключением вспомогательных. Для изучения факторов риска меюдом «случай-контроль» отобрана контрольная группа в количестве 65 детей, имеющих сходство с основной труппой по возрасту п полу п отличия по основному таболсваншо. Основную труппу составили 102 школьников с клинически верифицированным днашозом ГНИ. После предварительною соишсня проводилось анкетирование родшелен с изучением генетических, перинатальных и психосоциальных факюров, способствующих развитию юловпой боли напряжению у детей. Также у родителей обеих |рушт анализировался уровень тревожности но тесту Снилберт-Хаппна.

Диаикм ГБН устанавливался соитасно классп(|)нкацпп и диагностических критериев Международной классификации по проблеме головной боли (МОППЗ) 1988 г, второй пересмотр 2003 г. При сравнительном аиалтие на всех папах исследования однородность основной н контрольной Iруины статистнчески подтверждалась по биохимическим н клиническим параметрам.

В настоящей работе па каждою ребенка заполнялась специальная карта обследования больного, тде отмечались: паспортная часть, клинический диамкм с учетом общепринятых критериев, данные анамнеза жтпи и заболевания, факюры провокации, метлы купирования толовной боли Интстрапшная оценка частом.! юловпой боли осуществлялась: но опросу детей, их родителей, с учетом записей в медицинских

документах (амбулаторные карты, выиискп m истории болезни) и подтверждалась ведением дпевннка тловпой боли в течение I месяца до лечения.

Комплексное обследование 102 дсмен с головной болью напряжения включало:

1. Общин и неврологическим осмотр

2. Оценку ншененвиоеш боли но визуально аналоговой (ВАШ),

числовой ранговой шкале (сапгнметры=баллы) но методу описательных определении.

3. Исследование 'тмоцноналыю-лнчноспюн сферы:

• изучение уровня реактивной и личностной тревожности по шкале самооценки ЧД Спилберга в модификации ЮЛ Хапниа (1У7Х);

• оценку уровня депрессии по шкале адаптированной Т. И Балашовой;

• исследование тмоцпоиалмюи сферы при помощи проекгнвпых методов (второй cyöiecr Лютера [Лютер М , 2003]: рисуночный тесг «Рисунок семьи»);

• оалщ.иий опросник самооценки етрсссоусчончнпоспт личттосчц;

• изучение внутрисемейных отношений но iccry родп1сльско1оо1по1нсппя А.Я. Нарта, В В Сюлипа [Карелии А А., 2003];

• leer «Незаконченные предложения» (J.M, Sachs., S. Levy); 4 Исследование состояния Bciciaiimiioio томсостача:

• Гест - опросник иегета million дисфункции, разработанный в Российском центре BeieraiiiiHioii патоло! нн под редакцией А.М Beiiiia |Всйн А. М и еоавг., 2003].

• исследование вариабельности ритма сердца (BI'C) па аппарат по программном комплексе фирмы «11сйроСоф|» посредством протраммы «11оли-С'пек1р» BI'C измерялась по короткой -записи (5 минуО 'ЖГ в покое п на фоне ор т ос i a i и чсско П пробы (АОП) с определением BcieiaiHisnoro тонуса, реактивности и обеспечения деятельности

5. Материалом биохимических исследовании служили периферическая кровь (плазма, тромбоциты) и моча. Контрольную i руину составили 20 детей аналотнчпою возраста и пола Специальные биохимические методы включали.

• исследование процессов перекпепого окисления лнпидов по уровню диеновой конъюгации полинснасыщеппых лнпидов крови но методу И Д. Стальной f 1У77].

• исследование системы ашпоксидаптпой чатшиы поакптносш ijiyiariioii-S-траисфсразы кропи.

• определение катехоламнпов мочи (адреналина и норадрсналишт) по методу

Пара с использованием стандартных растворов адрспалппа Onlapipaта н норадрсналина бптартрата фирмы «Sigma», флуорнметр «Флюорат-02-АИЛФ».

Роультаты исследовании обработаны с помощью сташстпчсското пакета иро|раммы Miciosoll Exel/XP (2003) и i «Biostal» (Version 4.03, перевод на

русский язык «11рактнка», 1998).

2.1'ciyjii.iaii.i paßoiы u iiv обсуждение llpii исследованию иопуляцпоппого ерста дстей в возрасте ог 7 до 17 лег ГВЦ выявлены у 58,5% (822 ih 1405 дстей). В первые годы обучения (7-8 лег) распространенность 1ЪП составляла 48,5%, к окончанию начальной школы (9-10 лез) -нарастала до 60%% далее к наступлению iiyßcpiamoiо периода (11-12 лет) покашели повышались до 68,2%, а к 15-17 юдам часпла ГЫ1 несколько снижалась п составляла 54,7% В целом у девочек 1ЪП встречалась чаще (447, п=746), чем у мальчиков (375, п=659) - 59.9% и 56,9% соошстствспно (р=0,276), особенно существенной была на раншца в возрасте 9-10 лег (64,2% и 55,5%, р=0,049).

При исследовании факюров риска формирования заболевания влияние наследственной предрасположенности выявлено в 65% (р=0,023), особенно у родственников нерпой с/сисип родства 56,6% (р=0,006). В семьях дстей с ГШ имелось 2 п более родственника с Di (р=0,019). Также значимой была наследственная о|я|ощснносп. по мболеванням жслудочио-кишечпо!о тракю (36%) и вегстапишой дисфункции (54%) Необходимо ошеппь, чю в нашем исследовании жстра|епитальнаи паюлошя Maicpn, паголотя беременности и родов не являлись достоверно значимыми причинами развншя П>11. Склонность к неврошческнм расстройствам имелась во всс BoipacniMC периоды: до года синдром повышенной нсрвпо-рс(|)лекюрной возбудимости (17% дстей, р=0,031) и нарушений сна (14%, р=0,037), в последующие юды у дстей с ГШ I гакже отмечалась гинервозбуднмосп. (21%, р=0,040), нарушение сна (25%, р<0,001), ночной jnypej (16%, р=0,023), пспховсясгампшып синдром (60%. р<0,0()1) В iруине дстей с 1 'IiiI чаще выявлялись сопутствующие заболевания - у 76% дегей при 49% в конIрольной ipynne (р<0,001). При ном 46% родшелей ошечшш 3 п более заболеваний

Из психосоциальных факюров наблюдалась тенденция к более частому воздействию неблагоприятных семейных психоло!ических факюров - в 66,9% случаев (71, ii— ¡Си) п|'ш 50,7% (33, 11—65) и кш 11 |п>.м,| iu 11 ijj^jinu (|>—0,052). Причем idiun'i tjicmni|i, как «ссоры родшелей», носил достоверный харамер (р-0,044). а «раншд родшелей» имел тенденцию к достоверности (р=0,061) Роди>ели чаще 01мечалп у своих дстен такие психоэмоциональные особенности как повышенную февожиость - 23%; ожидание сшуацпи - 53%; переживание сшуацпп заранее - 60%; слабую стрессоустойчивость -19%, быструю уюмляемость при умственных шнружах - 32% При лом сами родшелн

07112776

пацпснштз тюки имели более высокие показатели как личностной (р=0,0()3), гак и реакпшнон ]ревон| (р=0,()12). «онфлпкшые отношения с учителями также встречались досшверпо чаше - 28% (р=0,012).

При ашишзе социально-бытовых факторов было выявлено, чю дети с ГБП досшверпо реже посещали спортивные секции - 31% (р=0,044); продолжителыюсп, работы за компьютером у них составляла 1,3+0,7 часа (при 1,1 ±0,3 часа в контроле, р=0.030)

Ь'ольшннетпо иацпепгов страдали XIЪП (73,5%), в структуре которой головная боль, не сочетающаяся с напряжением мышц, зарегистрирована в 40,2%, сочетающаяся с напряжением перпкрапиальных мышц - в 33,4% случаев Частая ЭГЫ1 составила 26,4%) В ее структуре сочетание с напряжением п болезненноетыо перикратшальны.х мышц имело место в 8,8%, отсутствие напряжения нернкрапиальных мышц - в 17,6%. При изучении возрастной динамики форм Г1>П было выявлено, что в возрасте 7-10 лег по частоте встречаемое! и доминировала ')1Ъ11, в старшем п среднем школьном во трасте (1117 лет) досшверпо преобчадала ХГВН (р<0,001)

Средний возраст дебюта 6i.ni аналогичным у мальчиков и девочек п составил I 1,1+2,4 лс! (о1 7 до 17 лет), при >том пик начала заболевания приходился на 11 и 12 лет Достоверно раньше (р<0,001) дебютировала частая ЭГ1Л1 - 9,5+1,8 лет. Средний возраст дебюта ХП>11 составил 11 + 1,9 тода. При использовании метода описательных определений 50,9% пациентов характеризовали Г1> как сильные п очень сильные; 37,3% -как умеренные и 11.8% - как минимальные или слабые Средняя интенсивность ГК но ВАШ составила 5,3±1,2 балла В 1/3 случаев ретнстрпроиалась лобпо-штсочпая (30,4%), реже - височная локализация боли (23,5%>). "п у одною из пациентов не выявлено гемнкранпп В подавляющем большинстве случаев (41,1%) дети отмечали давящий или сжимающий (40,3%) характер боли Реже всего определяли боль как «давяще-пульсирующую» - 2 %. Сопровождающими симптомами были слабоси. и повышенная утомляемоеII. (72,44'), юловокружеипе (45,1%). Жалобы па повышенную сонливость во время приступа П! предъявляли 41,2% детей. Также достаточно часто встречалась тошнота, фото-, фопофобпя (14,7%, 15,6% и 35,2% соответственно) Сочетания гастроннгестпналытых симптомов с повышенной чувствительностью к свету и/или звукам не наблюдалось.

В провокации приступов ГЫ1 доминировали )моцпоиальпые стрессы п конфликты - 50,9% случаен. 1>'олсс чем 2/3 детей (78 или 76,4%) указывали па сочетание (>2) факторов провокацпп. При лом чаще дети указывали на конфликты с учителями (39%) и с перст пикам и (35%). реже с родителями (26%.). Значимым фактором провокации

являлись умешенные iiaipymi н нсрсуюмленне (46,1%), ноголнме тмсиения н недоааток/тбыюк сна (17,6% 16,7% cooibcicibciiho) У 11,8% П! прокоцнрокал шум, особенно часю ног фактор всфечался у декп младшего iiospacia (75%, 24; п=32). Пи у одного ir¡ нацистов факгор провокации Г1> фшпческой liai ручкой не ^фиксирован.

Лнали) обличающих факюров Г1>11 нокаш, чю лидирующие почнцин :<анимаюг пемсднкамснюшыс методы, гакпе как сои (40,2%), 01дых (31,3%), щхнулки (23,5%). Ишсрессн юг факт, чго почт 'А папистов для купирования ГЦ исполыовала аналыешки, xoui положительный эффек! при пом ошечалп только 32%. В мсжнристуином периоде не предъявляли каких-либо жалоб 46% дегей.

В певроло! ичсском ciaiycc у 79% нацистов с ГШ опшшеннн обнаружено не

б|,1ло.

Проведенное прп помощи вербальных i сетов психологическое обследование детей 11-17 лег покаиию (таблица 2), чю средний уровень как рсакшвной, так и лнчпосшой февожпосги у подроегков с ГШ был доеюверно выше, чем в контрольной ipynnc (0,020 н <0,001 cooiBCici'Bcnno). У всех подрошков кош рольной ipyiini.i и болынппста - 86,6% дегей с ГВП было днапюсшровапо состояние 6e¡ депрессии. Однако, у детей с ГШ средний балл по шкале депрессии был доеюверно выше, чем в контрольной ipynnc (р<0,001). Наиболее высокий балл депрессии отмечался у де1Сй с часююй приступов 4-5 и более в педелю (р<0,001). И (учение стрсссоусюпчивосш показало у дскй с П>11 худшие роулмаш - средний балл составил 42,1 ±7,9, при 28,6+6,2 в кон i рольной i рупне, р=<0,001 (чем меньше балл, icm выше арсссоусюичивость). Дсги с высокой и очень высокой арессоустойчпвосп.ю достоверно чаще встречались в контрольной, чем в i руппе больных детей (р<0,001; 0,004) . При исследовании психоэмоционального синуса с помощью icera Люшера повышение уровня ipeBoi и выявлено у 73% детей с ГЫI.

Таблица 2

Срашиисльпа» характеристик психоэмоциональных нарушении и ncreiaiiiuiioio ro.MCociiiia у дегей с lo.uonnoií болью панрнжении и тдороных спгрпникои

Kaieiopmi детей Реактивная rpcHoiа Личное i пая iрево!а Уровень депрессии Сгрсссоуст йчивосп. Опросник A.M. Bci'ina.

Дет с ГШ 26,8+9,2 43,2+6,2 40,3±6,2 42,1 ±7,9 34,14+11,44

ТмППОИЬП' сверстники 97б'.1мщш 35,3+6,я ?3,()±л,2 28,6±6,2 ! !,3±!и

При проведении корреляционного апшипа получены достоверные положительные корреляционные свя!и уровня фсвожности и денрессни с баллами по ВАШ, чю подтверждав! ведущую роль в раинппн цефалгнческого синдрома у детей пепхо-

ЭМОШТОНаЛЬПЫХ фсжюров. В ТО ЖС Время достоверных корреляционных СВЯЗСЦ уровня грешим (РТ т=+0,156 и J IT 1=40,218, при р>0,05) с частотой приступов П>11 не зафиксировано. Положигельпые корреляционные связи частоты приступов Г1Л1 получены с уровнем депрессии, вегетагивнымн изменениями, стрссеоустойчнвоетыо. Чем чаще П>, тем штже стрессоустойчивое!ь

Анаши структуры теста «родительского ошошеппя» выявил статистически значимые различия по шкалам припя ше-отверженпс и симбиоз. В 23,9% случаев родители испытывали но отношению к своим дстям отрицательные чувства: раздражение, злость, досаду, низко оценивали способности ребенка (1-2 балла, р=0,047). В контрольной группе аналогичное отношение выявлено лишь у 8,9%> родителей По шкале «симбиоз» в контрольной группе число родителей с высокими баллами (6-7 баллов) было больше, чем в основной (9,8% и 25% соответственно. р=0,041) По-видимому, стремление быть ближе и ограждать ребенка от неприятностей является менее типичной линией ьостнпапня в семьях ДС1СЙ с ГНИ

Тест «неоконченных предложений» выявил наличие проблем и конфликтов в особо значимых сферах межличностных тииошенпй у большинства дстеп с ГНП. Нсгамншмс реакции и эмоциональный дискомфорт но отношению к матери испытывали 5% и 34% обследованных, к отцу - 20% (р=(),023) и 51% (р=0,037), к семье - 5% и 36% соответственно Положительное отношение к учителям достоверно чаще встречалось в контрольной (70%), чем в основной группе (44%), р=0,042. Анализ шкалы «отношение к игре» обнаружил у детей с ГКИ неумение вживаться в образ, тиран, в ролевые игры и, как следствие, находить правильный выход из различных ситуаций Так позитивное отношение (89%j) достоверно чаше (р<0,05) отмечалось в lpyniic здоровых дстеп, а неуверенность в своих силах (24%) и нашивное оiношение к шре (19%) - в основной группе Подверженность страхам имела место у 94,9% пациентов, причем чаще эю были соцпофобнн 66% (экзаменов, люден, отца, болезней, воины).

Анализ рисуночных тестов выявил, что дети с П>11 ощущают свою изолированность в семье, nciii>iii>iisaioi меньший эмоциональный контакт с близкими. Рисунки I окорят о повышенной эмоциональности, тревожное ж детей

Исследование вегетативного гомеостаза по опроснику Вейна выявило у подавляющего большинства (89,2%) детей с ГБП ту пли иную степень ветстагивнон дисфункции (таблица 2) Выраженные ностапшнмс нарушения (> 30 баллов) зарегистрированы у 52,6% детей (р<0,001). У девочек средний балл но опроснику был выше (39,1 ±4,9), чем у мальчиков (25,2+12,1; р=0,()01). У подростков после 14 лет уровень вегетативной дисфункции достоверно повышался, независимо от стажа заболевания -

37.05+8,61 при 30,6±13,1 балла у детей 7-13 jici (р=0,05). Колнчесшо баллон нарасшло (р=0,005) м при увеличении частил npiiciynoB Г1>11.

Oöi.cKiiiKiu.iM иод1всржденпем нарушении ueieianiimoio баланса явилось исследование варнабелыюеш ршма сердца (lil'C) Выявлено преобладание иараснмнашческон част ВПС у 25 детей (33%), смешанным баланс - у 15 дс1ей (19,7%), преобладание симпатических влняинп - у 30 деюн (47,3%). У доен с П>11 зафиксировано енпжеппе (пракшчсски в 2 раза) общей мощпосш cncKipa (TP). Ого отразилось па абсолюшых показак'лях мощпосш всех соаавляющнх cneKipa, но нреимущссшсппо на высокочасшшом IIF-komiiohchic, характеризующем сиаему «быстрого реагирования» - парасимпашческпй отдел ВИС. Ol hoch icjii,пая составляющая - %IIF была снижена н составила у детей с ГЫ I 36,1 + 16,6% при 41,8±14,9% у здоровых сверстников (р=0,220). Снижение абсолюшых показаюлей симпатического LF-комнонеша привело к увеличению в сфукзурс спскфалыюй мощпосш огносшслыюн составляющей (%LF) и увеличению соошошснпя LI;/HF до 0,ХЗ [0,5; 1,3[ при 0,5 [0,3; 1,3] у здоровых сверстников, (р=0,067). Полученные изменения творят об ОГИОСН1СЛМЮМ иовышенпи активиосш спмнатнко-адреиаловои системы у доен с ГЫ1. В свою очередь абсолюшая мощность VLF-компонснта также была несколько выше (35,1 + 16,6), чем у здоровых сверсшиков (32±11,5), р=0,240. При распределении дс!ей по доминирующим в Сфуктуре cneKipa колебаниям - у 41% пациентов с П>11 доминировал процент VLF-компоненга (при 7% у здоровых сверспшков), р=0,026, чю можно расценим, как преобладание в вегсгамшпон рефляции у де1ей с ГНИ (уморалыю-мегаболпческнх влияний.

При нроведеппи активной ортостагпческоп пробы (ЛОП) у даен с Hill сохранялось достоверное снижение общей мощпосш спектра Относительный вклад снмшн-пческпх низкочастотных колебаний (%>LF) во время ЛОП парааал в i,4+0,4 раза Прирос! ошошеппя LF/HF у больных дс1сп был менее выражен (и 4.3 раза) чем в кош роле (в 6,9 раз, р=0,()11). Анализ коэффициента КЗО 15 у болынннсиза детей с 1 К) I выявил сниженную активацию парасимиашческой нервной системы на ортонробу (К30:15 = 1,0-1,25) - у 59 де1сй (77,6%). Нормальная реакция (КЗО. 15 = 1,25-1,75) отмечена у 13,2%, парадоксальная реакция (К30:15<1,0) - у 7,9%.

Таким образом, у детей с ГБП по данным исследования lil'C' определялись типичные феномены, отмечающиеся при стрессе и приводящие к избыточной активации симпатоадреиаловои системы (%LF и соошошенис LF/HF в покое). Сниженная акитацня парасимпатического отдела ВИС снндс1ельстпус1 об уменьшении ре1уляторных возможностей chcicmli «бысфого peaiнровання» По мере нешщеппя па рауляция у

летом с I 1>Н замещается на более низкий - гуморалыш-метаболнчсский уровень (%VL[;). Показатели чекушею (функциональною состояния (показатель Т|'), еще больше усу|убляю1ся нри нагрузке. При нроксденнп ЛОМ отмечалось снижение рсакпишоети парасимпатическою отдела (прирост LP/HF, коэффициент КЗО 15) и выраженная активация спмпаюадрепаловои системы (%LF). Опт изменения приводят необходимости включения дополнительных мощностей дня ветегамтвиот обеспечения деятельности. 13 конечном счете, снижение текущею функционального состояния, избыточная акитацпя СЛС а снижение тонуса парасимпатической системы рауляцин приводят' к реакции дезадаптации удетей с П>П

При анализе клтшпко-пейрофпиюлотпческнх корреляционных взаимосвязей выявлена достоверная положительная корреляция (г=+0,549, р=0,(Ж>) частоты приступов с VLF-icomhohchtom, что говорит о перегрузке рефлекторной) вегетативною уровня ре|уляцпп с переключением ст о па менее адекватный - гуморально-ме|аболическнп.

По результатам биохимических исследований уровень диеновых коттыотатов у детей с ГЫ1 достоверно превышал показагелн здоровых сверстников (р=0,006). При ном параметры глутатпоп-Х-фапефсрази были достоверно снижены (р=0,037) С учащением приступов ГБП показатели дпеновоп коныопщпп napaciajin, что па начальном 'лапе сопровождалось компснспюрнм.м сохранением акшвпосгп ангнокепдаинюй защшы и умеренным повышением уровня фермента 1лу1агиоп-Х-трапсфсразы, В дальнейшем соекшпне Л ОС декомиененровало и активность фермент значительно сппжаласт, (р<0,001). Досгонерная отрицательная корреляционная связь получена между уровнем диеновых копыоинов п частотой приступов ПЛ1, а также между активностью niyianion-S-1раттсфсразт.т - с длительностью и частотой l lill. Таким образом, по мерс утяжеления клинических проявлений и перенапряжения адаптационных механизмов снижается активность ферментов ашпокендапгной системы, запускается механизм самоускорсппя процессов 1IOJI. что при дальнейшем воздействие стрессовых факторов может привести к формированию порочною Kpyia и необратимым изменениям в клетке.

Исследование уровня ка1ехоламииов (адреналина и норадрепалппа) выделяемых с мочой r утренние часы выявило их достоверное повышение в iруине детей с 1ЪН (р=(),002. р=0,035). При анализе корреляционных взаимосвязей была получена достоверная положит ел ьная взаимосвязь уровня адреналина с частоюй npnciyiion Iii I |рн изучении корреляционных взаимосвязей параметров катсхоламшшв с иенхоло!ическими характеристиками ГЦ была выявлена достоверная положительная корреляция уровня адрстшчипа с баллами депрессии (г=+0,()95; р=(),038), норадрепалппа с показателями личностной тревожности (т=-1-0.118, р>0,()5) и параметрами депрессивных paccipoiicui

(r=+0,44; p<0,05). Полученные результаты подтверждают -значимость эмоциональных расстройств - тревоги и депрессии в naioieneie ГЫ1, причем тревожные расстройства выходя i па первый план при более редких приступах П>11, а депрессивные более значимы при хронпзацпи боли. Также получена достоверная положительная корреляция уровня катехоламппов с баллами стрсссоусюйчивостп (для адреналина г=+(),750, р=0,042, для норадрспалпна i=+0,395, р=0,020), уровня адреналина с показателем очень медленных волн (%VLF) в cipyKiype спектральной мощности ВРС (i=+0,40I, р<(),05).

Результаты приведенного исследования подтверждают необходимость не только своевременной комплексной дпашоешкп Г1>11 у дс1ей, но вт адекватной немедикаментозной и лекарственной терапии при частой эпизодической п хронической толовной боли напряжения. С >той целыо в настоящей pa6oic был проведен сравнительный анаши зффекппшости лечения детей с ГШ1 анппрсвожпым препаратом атаратсс п трпцпклпчссктш аншленрсссашом амитршпндлип, а также с немедикаментозным методом - трапскрапиалыюп элсктростимуляциен ('Г)С терапия) Aiapaiœ назначался в дозе 1-2 Mi/ici/eyi, пероралт>по, 1-2 раза в день в течение 6 недель. Доза ампфнпшдлипа составляла 12,5-25 мт/суиш. Г)С терапия осуществлялась на приборе «Трансайр», процедуры проводились ежедневно в течение К) дней, длительностью 30 минут, сила тока составляла 1,5-3,0 мА, одиночный электрод накладывался на кожу лба, раздвоенный - па сосцевидные отростки пациента. По окончанию 6-псдсль группа, заинтересованная в лечении агараксом, включала 39 нацистов, амтриитиллипом - 32 пациента, T'JC - 31 человек Выбывшие пациенты составили 21%.

Положительный эффект от лечения ашраксом составил 79,5%) (урежение приступов ГБ на 50% п более, при лом уменьшение частоты П> на 75% отмечалось у 30,8%) В i руине ГЭС урежение па 50%' п более достоверно не отличалось от основной т руины (80,6%); р=0,857), но при )гом урежение приступов па 75% было ниже и составило 19,3%) (р=418). В труппе амшршшшпша положительный эффект or лечения составил 68,7%, а урежение приступов на 75% выявлено веет о у 15,6% (рисунок 1).

1(Х№ 10,3 16,1 19,3 =3,1 15,в

80% 30,8 □ отсутсвие

60» 40'«. W 80 приступов □ 75%-тффскт

20% • 2:;! 19/ И 50%->ффект

0% - / J Ш нет 50%-•)ф(|к;1сга

I'iio. 1. Сравнительная зффсктшшостъ лсчсшш атараксом, I )С терапии и ямптршггшишиом у детей с ГЫ1

lia фоне лечения атараксом и ГЭС терапией достоверно снижалась, не только средняя частота приступов П> в педелю, но и интенсивность боли по IÎA1II. Сравнительный анализ клинической чффективности лечения также показал, что агаракс в отличие от 'ЮС терапии: уменьшал выраженность головокружения (р=0,037); снижал продолжительность приступов (р<(),()()1); баллы по вегетативному опроснику (р=<0,001), хотя »о всех группах они ио-нрежнему практически в 2 раза превышали показатели здоровых сверстников: уровень 1'Т и JIT (р-0,042). не зависимо от влияния па частоту приступов. IÎ отношении уровня депрессии достоверные результаты получены только в группе получавшей амптриитпллнн, р=0,02 (на фоне приема агаракса >тот показатель стремился к достоверности, р=0,078). группе 'Г')С терапии имело меего снижение личностной тревожности и повышение стрессоустойчнвости. Дети, получавшие агаракс, чаще отказывались от приема анальгетиков (использовали в 7% при 12,5% в группе амптрпит иллина).

При исследовании Bl'C тенденции к улучшению функционального состояния организма (ТР) и нормализации структуры спектральной мощности (%НР, %I,F, %VLF) получены в обеих основных группах (агаракс и Т')С), то только при лечении атараксом (у респондеров) достоверно улучшалась реактивность спмпатоадрсмалоиой системы (соотношение LF/HF на фоне нагрузки увеличилось с 4,3+2,9 до 6,1+3,1 после лечения, р-0,035). чему сопутствовала нормализация у них реактивной гревогн.

При изучении влияния различных видов лечения ГБП на биохимические показатели было получено достоверное снижение уровня ДК только в группе принимавшей агаракс (р=0,047). остальные изменения в сравниваемых группах не имели статистически значимой достоверности (р>0,05). Что касается системы антиоксида! и пой зашиты, то, несмотря на повышение активности глугапюп-Я-трансферазы во всех группах после лечения, уровень активности фермента в группе агаракса имел тенденцию к более

высоким показателям. Снижение уровня кшехолампнов мочи в сравниваемых i руинах не имело статистической достоверности (р>0,()5), однако в основных i руинах (атраке и ТЗС) уровень адреналина к концу лечения приближался к показателям у здоровых сверсшиков.

Кагамисстпческое наблюдение показало, чю у дегей после лечение атараксом н ТЭС терапией большинство клинических показателей- частота приступов в педелю, длительность приступов, интенсивность, сопутствующие симптомы, использование анальгетиков достоверно пли с тенденцией к итковон были лучше, чем в труппе амигриитиллшта(таблица 3)

Таблица 3

Результат и кшамиссшчсского наблюдении дс теп после лечении атараксом, T')C-icpaiiiicii il амтпрпптиллппом (6 мссицсв)

Анализируемые показатели 1 кшучашнис

Ai араке «Трапеапр» Амшрпптпллнн

Частота приступов в педелю 2,5±(>,9-'- .3,1 ±1,4 3,2+1,4

Дли телыюгт ирис тупо»

• Нет приступов 12(48%)" 7(35%) 3(15%)

• Очень короткие (менее часа) 7(28%) 5(25%) 6(30%.)

• Короткие (от 1-3 часов) 3(12%) 3(15%)) 6(30%)

• Средние (4-6 часов) 3(12%) 5(25%) 5(25%)

• Длительные («весь день») - - -

Иптснснвноаь 2,8±1,2* 2,9+1,2 3,7+1,3

Использование анальгетиков 2 (8%) 4 (20%) 6 (30%)

01 сут е î tu то сопутствующих 12(48%)* 9(45%)'" 2(10%)

сими iomoi1 ......

t достовсрпость статистических различий между покупателями трупп пациентов лечившихся атараксом и амптрпптнллипом, * - между «ТЭС терапией» п

ампгрпптнллином

Таким образом, эффективность применения препарата агаракс и 'ГЭС-терапии подтверждается не только на клиническом, но п псйрофпзполот пчсском и биохимическом уровнях (особенно при хронических П511 п [И.тражсппых испхопсгеташпных paccipoiiciBax) Их назначение позволяет не юлько снизить частоту Plill, но п избежать побочных эффектов мелнкамепюзпон терапии

выводы

1 Распространенность юловпых болей напряжения у детей в возрасте от 7 до 17 лег в г. Тюмени составляет 58,5%. Наибольшая частота отмечена в возрастной группе 11-12 лет-68,2%. В труппе девочек ГЫТ встречалась в 59,9%, у мальчиков 56,9%).

2 Прогностически достоверно значимыми (р<0,()5) факторами риска формирования головных болей напряжения п изученной популяции являются наследственная отягощешюсп. но головным болям, пысштнпноП дисшппн; усиленное «болевое военшанис» в семье; повышенная фсвожпоси. и ссоры родшелей, конфликт с учше.тямп. наличие у де|сн сопутвуюших синдромов I ннервочбудимости, нарушении сна, во е1агивной дисфункции; эмоцпопалыю-личностпые особенности дсчсй (повышенная февожносп., слабая сфессоустйчнвость и быстрая утомляемость); гиподинамия (дгнпельная работ ¡а компьютером, меньшая посещаемость снортвных секции).

3 Л клиннческоП картине чаболсвапия болевой синдром сочетался с повышением реактивной и личностной тревожности, повышением баллов но шкале депрессии при отсутствии ИС1ШШЫХ депрессивных сосюяний, снижением уровня арессоустнчнвосш при наличии пеючншчов сгресса и паголотнческон компенсации, эмоциональным дискомфортм в шношениях с ма1ерыо и отом, подвержепносто страхам; нарушением впуфпсемейных ошошепнн с ощущением и кодированное ш (р<0,05) Выявлены досювсрпые корреляционные свячп уровня грсвоит с ннгснспвносгмо боли и сфессоустнчнвосп.ю; денресснн - с частюй нрис1унов и уровнем »аегапжнмх ичмепепнн.

4 Клинические нарушения в вастаиншом скнусс де1ей с головными болями напряжения (84,2%; р<(),()01), подтверждаются исследованием вариабельное!и ритма сердца, где определялись ншпчные феномены, о!мечающиеся при сфессе: щбмточность акшвации спмпаюадрепаловой системы и снижение парасимпатических влияний, харакгеричующпх систему «быстрою реагирования». Напряженность вегетативной риуляцнп (преобладание менее гффектнвного гуморалыю-мстабоднчсского уровня) усугублялась при нагружс, что приводило к необходимости включать дополни 1ельпые мощности для ве1С|а1Ивпого<>бсепечсн1!я деятельности.

5. Головные боли напряжения у дс1еп обусловливаю! шбьпочную акптвпоси, процессов першжислеция мембранных липндов (повышение уровня диеновых коньвнатв) на фоне снижения активности ферментов ашпокспдантнон защиты (Iлугашон-.Ч-трансфераш). По мере нарастания частоты и длшелыюеш приступов компенсаторная напряженность ¡луташон-.Ч-грансферачы падает, что создает условия для парасшння процессов ПОЛ (р<(),()5).

0. У детей с нефалшямн напряжения уровень ка1ехоламннов (адреналин, норадрепалин) досюверно выше, чем в кошролыюн 1'румне и вчапмосвятаи с состоянием сфсссоусгойчнвосш (| =-0,750; ¡=-0,395, р<(),()5). При лом уровень адреналина

положительно коррелировал часюши приступов, баллами депрессии, вст станшиымн нарушениями; иорадреналипа - с показателями личностной тревожности и параметрами депрессивных расстройств (р<0,05).

7 Применение в составе пато1Спе1пчсскоп гераннн толовиых болей напряжения у детей препарата Атараке и фанскраннальноп элскфоспшуляции способствует достоверному снижению частоты, интенсивности приступов, уменьшению сопутствующих симшомов (| оловокруження, сонливости II общей слабости), иормалшантш психоэмоциональных, вегетативных и биохимических нарушений После курса лечения ашраксом приступы полностью отсутствовали у 10,3%, количество респоидеров составляло 79,5%; 'ГЭС - соответственно у 16,1% и НО,6%. 1? катамнезс 6 месяцев отмечено стойкое удержание эффекта со снижением интенсивности боли и сопутствующих симптомов (р<0,05), а 1акже полным отсутствием приступов у 4Я%. (агаракс) и 35% (ТОС) пациентов.

ПРАК ТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные эпндемиоло1 ическне данные мо1ут быи. пеполыовапы в практическом здравоохранении при планировании медико-социальной помощи детям с головными болями напряжения.

2 Для адскваитой клинической оценки эмоционально-личностных нарушений (повышенная тревожность, низкая стрсссоустойчпвость, подверженность страхам, деирсссии), учета их при выборе лечебной тактики п профилактике заболевания, нацистам, страдающим ГШ, рекомендуется проведение психологическою тестирования (психометрическиетесты,проективные методики)

3 Наличие специфических параметров вариабельности ритма сердца позволяет рекомендовать метод в качестве дополнительною диатпостического критерия оценки коморбпдпых вс1ста1пвиых расстройств и пепрофшиолотического коррелята успешности терапии.

4 Определение уровня диеновых коимокиов плазмы может быть использовано как обьсктпвный критерии тяжести заболевания.

5. Применение атаракса в дозе 1-2 мт/к|/сут, нероралмю, 1-2 раза в день в течение 6 недель показано нацистам с выраженной тревожностью п сопутствующей вечстативпои дисфункцией

6. Лечение с помощью траискрапналыюй элскфостнмуляцпи на аппарате «Траисапр» в течение 10 дней, длительностью 30 минут, силой юка 1,5-3,0 мА - целесообразно тревожным детям с низкой стрсссоустоичнвостыо и длительными приступами.

7. Применение амифиптиллина л дозе 12,5-25 мг/cyiKH в течение 6 недель -нацистам с большим стажем заболевания и депрессивным фоном настроения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ, ОТРАЖАЮЩИХ МАТЕРИАЛЫ ДИССКР ГАЦПН

1. Крымская О.О. Сравнительная характеристика клинической картины юловной боли напряжения и мшрепп у школьников города Тюмени /Крымская О.С., Левитина I-.B.// Материалы четвертого Российскою конгресса «Современные технолог ни в исдиафпн п детской хирург ни». - М., 2005 - С 115.

2. Рахманнна О.А. Вегетативный гомеосгаз и вариабельность ршма сердца у дегей с первичными юловпымп болями / Рахманнна О Д., Крымская О.О,. Левпшпа НВ, Ьоиченко С.В// Мед. п образование Урала. Материалы научно-практической копферепцпн «Медицина н охрана здоровья 2005». - Тюмень, 2005.- №5,- С.56.

3. Рахманнна ОД. Клипнко-психоло! ичсская характеристика головных болей у детей / Рахманнна О.А., Крымская О.О.// Материалы IV терапевтическою форума «Актуальные вопросы днашоситкн, лечения п профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних орт анов». - Тюмень, 2005. - С 61.

4 Крымская О.О. Оценки уровня грсвош и депрессии у школьников с головной болью напряжения /Крымская О.С.// Сб науч.сг. «IX всероссийский съезд певрологов».-Ярославль. 2006.-С. 191.

5 Рахманнна О.А Синдром ветсташвной дисфункции детей с первичными юловпымп болями / Рахманнна О.А., Крымский О.О., Левитина lili// Мед. наука и образование Урала «Актуальные проблемы здравоохранения и фармации». -Тюмень, 2006. -№3.-С.63.

6 Крымская О.С.'. Опыт комплексной днашоситкн первичных головных болей у дегей школьною возраста города Тюмени /Крымская ОС Рахманнна ОА// Материалы пятого Российского кош ресса «Современные технолог пп в педиатрии и доской хпруртпп». - М , 2006 -С 208

7. Крымская О.О. Опидсмпонотпя юловной боли напряжения у детей школьною во трас та в городе Тюмени /Крымская ОС.// Материалы паучпо-нракптческой конференции «Клинические наблюдения пшерпов и ординаторов». - Тюмень, 2005.-С 51.

8 Крымская О.О. Организация медико -пепхоло!пческой помощи детям с первичными юловпымп болями напряжения /Крымская О.С',. Рахмапипа О.А.// Мед. наука и образование Урала. «Актуальные проблемы педнагрнн» -Тюмень, 2006,- № 4 -С 64.

9 Крымская О.О. Ппохпмнческпе механизмы н особенности психоэмоциональных нарушений у детей с головными болями напряжения /Крымская О.С.// Материалы 40-й

юбилейной научной конференции сiудсиюн н молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, жснеримешальпой и клинической медицины». - 'Помет., 2006.-С. 116.

10. Дропь Л.П.Раенрос|раненпосп. головных болей н пспхомоциональпых нарушений у учащихся медицинского лицея ТюмГМЛ / Дрот. Л.П., Крымская О.С.// Материалы 41-й юбилейном научной конференции С|удс1мов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, жсиерпмсшалыюМ н клинической медицины». Тюмень, 2007.-С 65.

11. Крымская О.С Итучепие клинической тффекшшюстп атаракса нри лечении головных болен напряжения у детей школьного возраста /Крымская О.С// Человек н лекареIно: тезисы докладов XIV Российского национального конгресса. - М , 2007.-С.707. 12 Крымская О.С. Частота коморбпдпых пенхо-вегегашвпых paccipoiiciB у детей с головной болыо напряжения /Крымская ОС, Левитина Ii 13// Материалы первого Калшйского Конгресса по детской невролошп носпяшенного 75-летию кафедры нервных болезней CI ИЛ 1 IM А 8-9 июня 2007 - С116, 2007 - С. 81.

13. Крымская О.С. Исследование факторов риска формирования головной боли напряжения у детей школьно! о во траста /Крымская О.С.// Материалы Российской паучпо-практпческой конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» - Новосибирск, 2007.-С.41.

14 Крымская О.С. Сравнительная характеристика хронической головной боли напряжения у детей школьного во траста агараксом и амптрншнллппом /Крымская ОС., Левитина I£.11.// Медицинская наука и образование Урала - 2007.-.№ 6.-С. 100-103.

15 Чнмаров В М. 11ервпчные i олопные боли у школьников /Чимаров 13.М., Левитина I; В., Рахманмпа О А., Крымская О.С.// Методические рекомендации Тюмень, 2007.-60 С.

16. Левиптиа И.В. Атаракс в лечении головных болей напряжения у детей /Левнтина Р.13., Крымская О.С// Методические рекомендации. Тюмень, 2007.-36С.

Список сокращении

ДОН - ¡понимая ортостагнчеекая проба

ДОС - ашнокепдаптпая система

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВРС - вариабельность ршма сердца

ГГ> - юловная боль

п;н - юловная боль напряжения

Л Г - личностная тревожность

ПОЛ - иерекпеное окисление лпнндов

['Г- реактивная тревожность

Т1' - общая мощность спектра

Т')С -транскранпалытая 'злекгросгнмуляцня

ХПИ1 - хроническая галопная болт, напряжения

Ц11С' - центральная нервная система

ЧМН - череиио-мочювон нерв

,')П>11 - ипподическая юловная боль напряжения

ИИ-высокочастотные 6i.icrpi.ie колебания (парасимпатическая система) 1.Р-низкочастотные медленные колебания (симпатическая система) УУ-очень низкие колебания (туморалыто-мстаболнчсская система)

КРЫМСКАЯ ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА

ОИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.10.2008. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,5 Печать ризограф Тираж 100. Зак. № 125.

Типог рафия «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2 Тел. (3452) 20-51 -13, тел /факс (3452) 32-13-86

Актуальность исследования

Головная боль (ГБ) - один из наиболее частых симптомов, встречающихся в клинической практике у детей [Вейн A.M., 1993; Лобзин

B.C., 1993; Abu-Arafeh I., Russell G., 1994; Laurell K. et al., 2004]. В её структуре головная боль напряжения (ГБН) составляет от 36,8% [Юдельсон Я.Б., Рачин А.П., 2000] до 52,0% [Luka-Krausgrill U., 1997] и 72, 8% [Вагеа L.M., 1996]. ГБ тяжело переносится детьми, сказывается на их настроении, нередко принимает хроническое течение, оказывая влияние на качество жизни и социальную активность ребенка [Bandell-Hoekstra I., Abu-Saad Н.Н. et.al., 2000]. ГБН могут быть одним из проявлений школьной дезадаптации или являться причиной её развития [Чутко JI.C., 2005]. Ежемесячно 12% детей пропускают 1 день занятий в школе из-за ГБ [Hockaday J.M., Barlow

C.F., 1993]. Актуальность проблемы способствует ее всестороннему изучению [Шутов А.А. с соавт., 1997; Кваскова И.В. с соавт., 1999; Юдельсон Я.Б. с соавт., 2001, 2003; Яковлева Н.А с соавт, 2005; Sillanpaa V., 1993; Gladstein J., 1995; Bendell-Hoekctra I. et al., 2000; Judelson J.B., Ratchin A.P., 2001], однако до настоящего времени возрастные аспекты ГБ, в том числе их специфика в детском возрасте, остаются недостаточно ясными и определенными.

Большинство исследователей признают ведущую роль в развитии ГБН хронического эмоционального стресса, формирующегося под влиянием индивидуально значимых психогенных причин у детей с личностными особенностями, на фоне изменений реактивности лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункции эндогенных механизмов антиноцицептивного контроля [Исмагилов М.Ф. и соавт., 1995; Роговина Е.Г., 2000; Рачин А.П., 2002; Вшивкина Г.А., Маневич Т.М. и соавт., 2004; Jensen R. et.al., 2000; Abu- Arefeh I., 2001; Matta A.P. et.al., 2003]. В связи с тем, что диагностические критерии заболевания построены на субъективных характеристиках, а жалобы преподносятся детьми в соответствии с уровнем их жизненного опыта, особую роль приобретает объективизация проявлений у при помощи комплексного изучения клинико-психологических, нейрофизиологических и биохимических особенностей заболевания.

Всесторонняя оценка факторов, способствующих манифестации заболевания, определяющих особенности его течения и прогноз - проблема, требующая дальнейшего детального изучения. Прогресс в её решении связан с углубленным изучением возможной связи головных болей с возрастом, полом, психологией ребенка, а также ролью ближнего окружения, в частности семьи и школы [Carlsson J., Larsson В., Mark А., 1996; Gladstein J., Holden E., 1996]. Психологические аспекты, играющие первоочередную роль в формировании ГБН, изучены недостаточно, а возможности современных методов анализа личности ребенка используются не в полном объеме [Biondi М., Portuesi G., 1994; Sandier М., 1995; Bille В., 1996].

Существенное значение при ГБН имеет состояние вегетативной нервной системы [Бобейко JT.A., 1994; Вейн A.M. с соавт., 1995; 2003]. Особенно перспективным в плане определения ее функционального уровня считается исследование вариабельности ритма сердца, являющееся адекватным и в то же время простым методом для объективной оценки симпато-парасимпатического баланса, фона нейрогуморальной регуляции [Михайлов В. М., 2002]. Изучение ВРС может способствовать определению тактики ведения больного с разработкой рациональных схем лечения и контролем его результатов.

Не вызывает сомнений нейрохимичность механизмов ГБН, где наряду с нарушением нейромедиаторного обмена в ноцицептивной системе, определенное значение имеет напряжение стресслимиттирующих мембранных процессов [Крыжановский Г.Н., 1999; Женило В.М., Сачков В.И., 1999; Котов С.А., 2000; Талицкая О.Е., 2002; Goadsbu P.J., 1997]. В связи с этим интерес представляет использование параметров процессов ПОЛ и уровня антиоксидантной защиты в качестве диагностического критерия объективизации тяжести заболевания. Существуют предположения о дефектах норадренергической системы, однако этим данным в литературе также не уделено достаточного внимания.

Широкое распространение ГБН среди детского населения и сопутствующее им выраженное снижение качества жизни является причиной поиска новых эффективных подходов к терапии [Корникова JI.E., 2002]. Не только своевременная диагностика, но и адекватная медико-психологическая помощь в значительной мере позволит снизить степень эмоционального дискомфорта, улучшить социальные возможности ребенка в плане обучения и психологического контакта. Особой проблемой терапии у детей с ГБН является отрицательное отношение родителей к психотропным препаратам, боязнь педиатров назначать антидепрессанты, отказ от лечения из-за побочных эффектов [Александровский Ю.А., Кронштейн JI.H., Аветисова А.С., 2000; Юдельсон Я.Б., 2002; Бородин В.И., Пучков И.И., 2004; Andrasik F., 2001]. Вариантом выбора в этой ситуации являются немедикаментозные методы терапии, среди которых перспективным и патофизиологически обоснованным направлением представляется транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) или назначение психотропных средств с минимальной поведенческой токсичностью (антитревожный препарат атаракс). Сравнительных испытаний, учитывающих комплексную клинико-нейрофизиологическую и биохимическую эффективность атаракса и ТЭС-терапии, в детской практике нами не обнаружено.

Таким образом, изучение ГБН в детском возрасте, направленное на поиск клинических, психологических, нейрофизиологических и биохимических особенностей с комплексной оценкой эффективности лечения данного заболевания является актуальным и перспективным.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена цель:

Изучить распространенность, факторы риска, клинико-нейрофизиологические, психологические и биохимические проявления головной боли напряжения у детей школьного возраста с разработкой эффективных методов лечения данной патологии.

Цель определила следующие задачи:

1. Установить распространенность, возрастно-половую структуру, наиболее вероятные факторы риска возникновения головных болей напряжения среди детского населения г. Тюмени.

2. Изучить клинические и психологические особенности формирования и течения цефалгий напряжения в детском возрасте.

3. Оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы по показателям исследования вариабельности ритма сердца и вегетативного тестирования.

4. Установить роль перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы защиты и адренергических процессов в патогенезе и клинических проявлениях головной боли напряжения.

5. Обосновать терапевтическую эффективность и показания для применения в составе комплексной терапии головной боли напряжения у детей препарата гидроксизина гидрохлорида (Атаракс) и транскраниальной электростимуляции (ТЭС терапия)

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о распространенности, половозрастной и нозологической структуре ГБН среди детского населения г. Тюмени. Выявлен ряд причинно-значимых факторов риска формирования заболевания: наследственная предрасположенность, особенности патологии раннего детского возраста, психологические, социально-бытовые факторы.

Дополнено клиническое описание ГБН, выявлена зависимость частоты и тяжести головных болей от психоэмоционального состояния детей. Впервые клинические особенности ГБН проанализированы с позиции исследования вариабельности ритма сердца и вегетативного тестирования. Обоснована целесообразность комплексного подхода к диагностике заболевания

Впервые установлена взаимосвязь клинических проявлений патологии с показателями процессов ПОЛ, системы антиоксидантной защиты, адреналина и норадреналина у данной категории больных.

Также впервые проведено сравнительное исследование эффективности препарата, обладающего анксиолитической и антидепрессантной активностью (атаракс), транскраниальной электр о стимуляции (ТЭС терапия) и трициклического антидепрессанта (амитриптиллин) в терапии ГБН у детей с учетом клинико-психологических, нейрофизиологических (ВРС) и биохимических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность ГБН у детей определяет необходимость изучения факторов риска формирования заболевания, а также объем мероприятий по профилактике патологии.

2. Комплексный подход к диагностике ГБН у детей, включающий оценку клинических и психовегетативных показателей, позволяет оптимизировать выбор методов лечения.

3. Клинические проявления ГБН взаимосвязаны с показателями уровня перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной системы защиты, норадренергических процессов.

4. Лечение ГБН у детей антитревожным препаратом Атаракс и методом транскраниальной электростимуляции патогенетически обосновано, способствует снижению частоты, длительности и интенсивности приступов головной боли, а также уменьшению выраженности сопутствующих психовегетативных симптомов.

Личный вклад в выполнении работы:

Автором проведено анкетирование 1405 школьников города Тюмени для выявления распространенности ГБН с клинической верификацией диагноза и сравнительным изучением факторов, способствующих развитию заболевания. На базе детского неврологического отделения ОКБ№2 г. Тюмени автор наблюдал и проводил лечение 102 пациентов с ГБН: заполнялись анкеты, контролировалось психологическое тестирование (тест тревожности Спилберга-Ханина, депрессии Т.Балашовой, тест-опросник родительского отношения А.Я.Варга и В.В.Столина; второй субтест Люшера, балльный опросник самооценки стрессоустойчивости личности, тест «Рисунок семьи», определялись показатели вегетативного статуса больного, проводилось лечение методом транскраниальной электростимуляции. Лично автором осуществлялся анализ и статистическая обработка клинических, нейрофизиологических и биохимических данных.

Практическая значимость

Исследование популяционного среза, проведенное среди школьников г. Тюмени позволило определить эпидемиологические аспекты и место ГБН среди других цефалгий, половозрастную, нозологическую структуру, факторы риска формирования заболевания, что создает основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи детскому населению данного региона.

Подтверждена обоснованность комплексного клиниконейропсихологического и нейрофизиологического подхода к диагностике ГБН. С целью повышения уровня диагностики разработаны и внедрены в практику адаптированные опросники для родителей, тестирование детей для выявления головных болей. С целью оптимизации индивидуально-ориентированной терапии доказана необходимость проведения исследования уровня тревожности, состояния вегетативной нервной системы.

Проведенное исследование позволило патогенетически обосновать назначение при ГБН антитревожного препарата Атаракс и ТЭС-терапии, а также дать конкретные рекомендации по их применению.

На основании полученных данных изданы методические рекомендации для врачей-неврологов, психиатров, педиатров, семейных врачей и родителей: «Первичные головные боли у детей и подростков», «Атаракс в лечение головных болей напряжения у детей».

Внедрение в практику.

Материалы диссертации внедрены в клинико-диагностическую практику детской поликлиники и стационара ЛГПУ ТОКБ №2, используются в учебно-педагогической работе кафедры неврологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на городской научно-практической конференции «Поведенческая неврология», Тюмень, 2006; конференции «Хроническая боль», Новосибирск, 2007; «Актуальные проблемы цереброваскулярных заболеваний», Тюмень, 2008.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 методические рекомендации, 1 работа опубликована в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК. В отделе регистрации программ ЭВМ, баз данных и топологии Федерального института промышленной собственности РОСПАТЕНТА получено свидетельство №2006620030 от 13.01.2006 о регистрации компьютерной базы данных «Первичная головная боль».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 156 отечественных и 124 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 63 таблицами, содержит 2 приложения.

выводы

1. Распространенность головных болей напряжения у детей в возрасте от 7 до 17 лет в г. Тюмени составляет 58,5%. Наибольшая частота отмечена в возрастной группе 11-12 лет — 68,2%. В группе девочек ГБН встречалась в 59,9%, у мальчиков 56,9%.

2. Прогностически достоверно значимыми (р<0,05) факторами риска формирования головных болей напряжения в изученной популяции являются наследственная отягощенность по головным болям, вегетативной дистонии; усиленное «болевое воспитание» в семье; повышенная тревожность и ссоры родителей, конфликты с учителями; наличие у детей сопутствующих синдромов гипервозбудимости, нарушений сна, вегетативной дифункции; эмоционально-личностные особенности детей (повышенная тревожность, слабая стрессоустойчивость и быстрая утомляемость); гиподинамия (длительная работа за компьютером, меньшая посещаемость спортивных секций).

3. В клинической картине заболевания болевой синдром сочетался с повышением реактивной и личностной тревожности, повышением баллов по шкале депрессии при отсутствии истинных депрессивных состояний; снижением уровня стрессоустойчивости при наличии источников стресса и патологической компенсации; эмоциональным дискомфортом в отношениях с матерью и отцом; подверженностью страхам; нарушением внутрисемейных отношений с ощущением изолированности (р<0,05). Выявлены достоверные корреляционные связи уровня тревоги с интенсивностью боли и стрессоустойчивостью; депрессии - с частотой приступов и уровнем вегетативных изменений.

4. Клинические нарушения в вегетативном статусе детей с головными болями напряжения (89,2%; р<0,001), подтверждаются исследованием вариабельности ритма сердца, где определялись типичные феномены, отмечающиеся при стрессе: избыточность активации симпатоадреналовой системы и снижение парасимпатических влияний, характеризующих систему быстрого реагирования». Напряженность вегетативной регуляции (преобладание менее эффективного гуморально-метаболического уровня) усугублялась при нагрузке, что приводило к необходимости включать дополнительные мощности для вегетативного обеспечения деятельности.

5. Головные боли напряжения у детей обусловливают избыточную активность процессов периокисления мембранных липидов (повышение уровня диеновых коньюгатов) на фоне снижения активности ферментов антиоксидантной защиты (глутатион-Б-трансферазы). По мере нарастания частоты и длительности приступов компенсаторная напряженность глутатион-Б-трансферазы падает, что создает условия для нарастания процессов ПОЛ (р<0,05).

6. У детей с цефалгиями напряжения уровень катехоламинов (адреналин, норадреналин) достоверно выше, чем в контрольной группе и взаимосвязан с состоянием стрессоустойчивости (г=-0,750; г=-0,395, р<0,05). При этом уровень адреналина положительно коррелировал частотой приступов, баллами депрессий, вегетативными нарушениями; норадреналина - с показателями личностной тревожности и параметрами депрессивных расстройств (р<0,05).

7. Применение в составе патогенетической терапии головных болей напряжения у детей препарата Атаракс и транскраниальной электростимуляции способствует достоверному снижению частоты, интенсивности приступов, уменьшению сопутствующих симптомов (головокружения, сонливости и общей слабости), нормализации психоэмоциональных, вегетативных и биохимических нарушений. После курса лечения атараксом приступы полностью отсутствовали у 10,3%, количество респондеров составляло 79,5%; ТЭС - соответственно у 16,1% и 80,6%). В катамнезе 6 месяцев отмечено стойкое удержание эффекта со снижением интенсивности боли и сопутствующих симптомов (р<0,05), а также полным отсутствием приступов у 48%, (атаракс) и 35% (ТЭС) пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные эпидемиологические данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при планировании медико-социальной помощи детям с головными болями напряжения.

2. Для адекватной клинической оценки эмоционально-личностных нарушений (повышенная тревожность, низкая стрессоустойчивость, подверженность страхам, депрессии), учета их при выборе лечебной тактики и профилактике заболевания, пациентам, страдающим ГБН, рекомендуется проведение психологического тестирования (психометрические тесты, проективные методики).

3. Наличие специфических параметров вариабельности ритма сердца позволяет рекомендовать метод в качестве дополнительного диагностического критерия оценки коморбидных вегетативных расстройств и нейрофизиологического коррелята успешности терапии.

4. Определение уровня диеновых коньюгатов плазмы может быть использовано как объективный критерий тяжести заболевания.

5. Применение атаракса в дозе 1-2 мг/кг/сут, перорально, 1-2 раза в день в течение 6 недель показано пациентам с выраженной тревожностью и сопутствующей вегетативной дисфункцией.

6. Лечение с помощью транскраниальной электростимуляции на аппарате «Трансайр» в течение 10 дней, длительностью 30 минут, силой тока 1,5-3,0 мА - целесообразно тревожным детям с низкой стрессоустойчивостью и длительными приступами.

7. Применение амитриптиллина в дозе 12,5-25 мг/сутки в течение 6 недель -пациентам с большим стажем заболевания и депрессивным фоном настроения.