Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Влияние сочетанных методов физиотерапии на динамику клинико-функциональных показателей у больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей

На правах рукописи

ГУНЗЕНОВ Гэрэлтэ Дашинимаевич

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННЫХ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ТУННЕЛЬНЫМИ

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИМИ НЕВРОПАТИЯМИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 СЕН 2010

Санкт-Петербург 2010

004610010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Шиман Альфред Георгиевич

доктор медицинских наук

профессор Клочева Елена Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дударенко Сергей Владимирович

доктор медицинских наук

профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ита диссертации состоится ^^» 2010 года в

_^часов на заседании совета Д 208.089.05 Государственном образовательном учреждении дополнительного гфофессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспега;, д. 1/82).

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кирьянова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии различной этиологии относятся к группе наиболее распространенных заболеваний периферической нервной системы. Данная патология в общей массе неврологических болезней составляет 9,5 %, а среди заболеваний периферической нервной системы достигает 53,0 %. В Российской Федерации это заболевание встречается у 73 больных неврологического профиля, при этом значительную долю таких пациентов представляют лица молодого и среднего, трудоспособного возраста, что приобретает социальное значение (ЯхноН.Н., 2001; ШиманА.Г., Сайкова JI.A., Кирьянова В.В., 2001; Жулев Н.М., с соавт., 2005; Гусев Е.И., с соавт., 2007; Александров М.В., Клочева Е.Г., Макарова В.А., 2009; Blechner G., 2001).

Туннельные компрессионно-ишемические невропатии (ТКИН) -неинфекционное заболевание нервного ствола, которое вызвано его локальным раздражением, компрессией, ишемией в анатомически неблагоприятных условиях размещения нерва. Этот вид патологии периферической нервной системы включает поражение нервов в анатомических сужениях (туннелях), через которые проходят нервные стволы: ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях и отверстиях в связках. К этой группе относят также повреждения нервов при внешнем их прижатии там, где они находятся на поверхности. Механизм развития - давление на нерв и ишемия (Лобзин C.B., 1999; Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; ШиманА.Г., Клочева Е.Г., Шоферова С.Д., и др., 2008; Богданов H.H., 2009).

Лечение туннельных компрессионно-ишемических невропатий является одной из сложных проблем в современной неврологии. Данные об эффективности использования различных методов лекарственной терапии у больных с этой патологией весьма противоречивы. Поэтому, наряду с медикаментозной коррекцией, в последние годы приобрело значение применение различных физических факторов в комплексном лечении больных (Дударенко C.B., 2007; Комарова Л.А., Кирьянова В.В., Гузалов П.И., 2007; Обрезан А.Г., 2008; Евдокимова Т.А., 2008; Боголюбов В.М.,2009; Улащик B.C., Понома-ренко Г.Н., 2010; Ackermann Н., 2001; Bader R., Gallaechi G., 2001). Однако, применяемые в настоящее время лекарственные препараты и методы физиотерапии не всегда позволяют получить выраженный и

продолжительный лечебный эффект у значительной группы больных. В этой связи весьма актуальным является поиск новых высокоэффективных методов лечения. Особенно актуальным и рациональным является новый научно-методический подход к синдромно-патогенети-ческой терапии, базирующийся на использовании сочетанных и комбинированных методов физиотерапии с оценкой их воздействия на ведущие звенья в патогенезе заболевания, что позволит оптимизировать лечебные мероприятия, повысить качество и эффективность терапии и снизить экономические затраты на лечение данной категории больных (Пономаренко Г.Н.,2009; Werner G.R. et. al., 2000).

Цель исследования: представить обоснование эффективности применения сочетанных методов физиотерапии в комплексном лечении больных с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей проводимых с учетом клинико-функциональных показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить характер исходных клинико-функциональных показателей у больных туннельными компресссионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей.

2. Исследовать электрофоретичность комплексного препарата мильгамма.

3. Разработать методики сочетанного воздействия амплипульс-фореза мильгаммы, последовательного воздействия магнитным полем и амплипульсфорезом мильгаммы в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей.

4. Оценить динамику и представить сравнительный анализ эффективности лечебных мероприятий при применении амплипульсфо-реза мильгаммы, последовательного воздействия магнитным полем и амплипульсфорезом мильгаммы, и традиционной медикаментозной терапии в комплексном лечении больных с туннельными компресси-онно-ишемическими невропатиями.

Научная новизна исследования. Впервые исследована электрофоретичность препарата мильгамма и доказана возможность его введения в ткани организма с помощью импульсных токов с положительного полюса.

Разработаны способы лечения больных туннельными компресси-онно-ишемическими невропатиями с использованием амплипульсфо-реза мильгаммы и последовательного воздействия магнитным полем и амплипульсфорезом мильгаммы.

Проведен сравнительный анализ динамики клинико-функцио-нальных показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии, а также амплипульсфореза миль-гаммы и последовательного воздействия магнитным полем и ампли-пульсфорезом мильгаммы в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями.

Практическая значимость. Предложен и внедрен в практическую деятельность новый способ лечения больных туннельными компрессси-онно-ишемическими невропатиями, позволяющий воздействовать на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями в виде фармакотерапии, магнитотерапии и амплипульсфореза мильгаммы.

Разработанная методика может применяться в стационарных и ам-булаторно-поликлинических условиях, что позволит врачам неврологам, физиотерапевтам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику и повысить доступность и качество медицинской помощи больным туннельными компресссионно-ишемическими невропатиями.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации стационара, проведено формирование базы данных. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Автор принимал участие в изучении электрофоретичности препарата мильгамма и электромиографическом исследовании. Разработан способ введения препарата при помощи синусоидальных модулированных токов, лично выполнены процедуры амплипульсфореза мильгаммы, и последовательного воздействия магнитным полем и амплипульсфорезом мильгаммы. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 3 рационализаторских предложения. Автором проведено планирование, обобщение, математикостатистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования и их интерпретацией, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Электромиографический метод исследования высокоинформативен, позволяет определить локализацию, характер и степень поражения нервно-мышечного прибора, применить воздействие лечебными физическими факторами непосредственно в зоне компрессии нерва и этим повысить эффективность комплексного лечения больных.

2. Применение магнитотерапии и амплипульсфореза мильгаммы повышает эффективность комплексного лечения больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями.

3. Комплексное лечение с применением магнитного поля и амплипульсфореза мильгаммы позволяет воздействовать на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания, улучшает кли-нико-функциональные показатели у пациентов.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; восстановительной медицины СПбГМА им. И.И. Мечникова, реализованы в лечебно-профилактической работе в клинике нервных болезней и отделении физиотерапии больницы им. Петра Великого, физиотерапевтическом отделении ГУЗ городской больницы № 26 Санкт-Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов Санкт-Петербурга (2006), научно-практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 200Н, 2008, 2010), ежегодных Давиденковских чтениях: «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рецензируемом ВАК РФ, новая медицинская технология, методические рекомендации, утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Текст диссертации изложен на 135 страни-

цах, включает 19 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 267 источников из них 169 работ отечественных и 98 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Диссертационное исследование осуществлялось на кафедрах физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. И.И. Мечникова, на базе ГУЗ городской больницы №26, клиники нервных болезней и отделения физиотерапии больницы им. Петра Великого Санкт-Петербурга. Обследовано 120 пациентов: из них 44 (36,7 %) мужчины и 76 (63,3 %) женщин, и 10 практически здоровых лиц сопоставимого возраста, электрофизиологические показатели которых были приняты за норму. Возраст больных составлял от 19 до 71 года, подавляющее большинство пациентов находились в возрастной группе от 30 до 58 лет.

В группу обследуемых не включали пациентов, у которых в анамнезе были сахарный диабет, тяжелые заболевания головного (ЧМТ, ОНМК, нейроинфекции, эпилептические припадки) и спинного мозга, имевшие профессиональный контакт с вибрацией.

Клиническое обследование включало изучение жалоб больных, анамнеза жизни и заболевания, неврологический осмотр по стандартной методике. Диагностика поражения различных периферических нервов (срединного, локтевого, лучевого нервов) проводилась с учетом срока начала заболевания, формулы двигательных нарушений, наличия и выраженности болевого синдрома, парестезии, парезов, гипорефлексии, вегетативно-трофических нарушений, особенностей поражения мышц, характерных именно для данной туннельной ком-прессионно-ишемической невропатии. Проводили провокационные тесты: пальцевого сдавления, поколачивания (Тинеля-Гольдберга), элевационный и турникетный. С целью выявления парезов и атрофий осуществлялось посегментное исследование мышечной силы.

Для объективизации локализации, характера и степени повреждения периферических нервов и наблюдения за динамикой патологического процесса у больных применяли стимуляционную и игольчатую электромиографию (ЭМГ). С помощью стимуляционных методик регистрировали блок проведения по нерву, скорость проведения импульса (СПИ) по моторным (СПИм) и сенсорным (СПИс) волокнам, оценивали параметры неврального потенциала (отражающего, прежде всего, состояние сенсорного аксона). Игольчатая ЭМГ позволяла ве-

рифицировать аксонопатию двигательных волокон нерва, определять стадию денервационно-реиннервационного процесса (ДРП). Все исследования проводили перед началом и по окончании курса лечения.

В комплексной терапии больных использовали лекарственную терапию (JIT) и лечебные физические факторы.

С целью купирования болевого синдрома применяли аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиде-приссанты (амитриптиллин). Витамины Вь В2, В6, В]2, РР, А, С, Е использовали для купирования или снижения выраженности болевого синдрома, нормализации неврологических нарушений, уменьшения отека, для укрепления сосудистой стенки капилляров, особенно при их сниженной резистентности. Для дегидратации назначали введение лазикса, внутримышечно, в течение первых трех-пяти дней с дальнейшим переходом на пероральный прием верошпирона.

Одним из наиболее эффективных физических факторов являются синусоидальные модулированные токи (СМТ). Они обладают слабым раздражающим действием на нервно-мышечный прибор и хорошо переносятся пациентами. СМТ оказывают выраженное обезболивающее, трофикостимулирующее, сосудорасширяющее действие, которое связано с непосредственным действием тока на мышечные образования и нервные рецепторы. При этом отмечается повышение лабильности и биоэлектрической активности нервных образований. Лечебное воздействие серии низкочастотных колебаний в упорядоченном режиме приводит к угасанию болевой доминанты в ЦНС. В механизме обезболивающего действия важная роль принадлежит улучшению кровообращения, уменьшению отечности тканей, в частности периневральной. Продолжительность обезболивающего действия обусловлена нейрогумо-ральным механизмом, который заключается в выделениии в ЦНС мор-финоподобных пептидов - медиаторов нервной системы.

СМТ в выпрямленном режиме нашли широкое применение для введения в организм пациента лекарственных веществ. Важное значение при этом имеет однонаправленное воздействие тока и вводимого им лекарственного вещества. При СМТ-форезе лекарственное вещество проникает в биологические ткани на значительно большую глубину, по сравнению с другими импульсными токами. К настоящему времени доказана эффективность применения ганглиоблокаторов периферического действия сосудорасширяющих, спазмолитических, обезболивающих препаратов. Из большого арсенала лекарственных средств мы использовали для электрофореза препарат «Мильгамма» в

форме раствора для инъекций (WÖRWAG PHARMA GmbH & Со, Германия). В его состав входит комплекс нейротропных витаминов В1; Вб, В12, обладающих антиневралгическим эффектом, улучшающих проводимость импульсов по двигательным, чувствительным, вегетативным нервным волокнам и синаптическую передачу, а также лидо-каин, оказывающий обезболивающее действие.

Сотрудниками ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Мечникова и кафедры физиотерапии и курортологии было проведено изучение электрофо-ретичности препарата «мильгамма» и доказана возможность его введения импульсным током с положительного полюса (анода).

В лечении заболеваний ПНС перспективным является применение магнитных полей. Основанием для применения магнитотерапии (МТ) явилось то, что магнитное поле оказывает выраженное трофическое и регенераторное действие на спинной мозг и периферические нервы, увеличивает скорость проведения импульсов по аксонам и дендритам нервных клеток. Неспецифическое повышение порога болевой чувствительности рецепторов и торможение синтеза просто-гландинов обеспечивают умеренный обезболивающий и противовоспалительный эффекты магнитотерапии. Воздействие магнитного поля на область симпатических ганглиев пограничной цепочки, расположенных паравертебрально, оказывает ганглиолитическое действие, а применение его в области компрессии позволяет стимулировать кровообращение и трофику пораженных периферических нервов.

Амплипульсфорез мильгаммы (АФМ) проводили как в виде монофакторного физиотерапевтического воздействия, так и в сочетании с МТ. Комплексная физиотерапия способствует более быстрому восстановлению нарушенного физиологического равновесия, формированию компенсаторно-приспособительных реакций, повышает эффективность и сокращает сроки лечения, содействует скорейшему восстановлению трудоспособности больных.

Больные были разделены на 3 сопоставимые группы: две основные и контрольную, различавшиеся по способу лечения.

Первую основную группу составили 50 пациентов (62,0 % женщин), которые получали общепринятую ЛТ и АФМ при помощи аппарата «Амплипульс-8».

Вторую основную группу составили также 50 больных (64,0 % -женщин), которые, наряду с общепринятой ЛТ, получали последовательное воздействие магнитным полем и АФМ. Для проведения МТ применяли аппарат «Полюс-2М».

В третью (контрольную) группу вошли 20 пациентов (65,0 % -женщин), лечебный комплекс которых ограничивался применением медикаментозных средств. Распределение больных ТКИН по полу и способам проводимой терапии представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и способам лечения

группы наблюдении способы лечения пол

женский мужской всего

абс % абс % абс %

I основная ЛТ+АФМ 31 62,0 19 38,0 50 100,0

II основная ЛТ+МТ+АФМ 32 64,0 18 36,0 50 100,0

III контрольная ЛТ 13 65,0 7 35,0 20 100,0

Эффективность лечения оценивали по изменению выраженности основных симптомов заболевания. Объективные данные подтверждали при помощи вышеуказанных специальных клинико-функциональ-ных методов исследования.

Результаты исследований подвергались индивидуальному анализу, обобщались, группировались и подвергались статистической обработке с использованием современных адекватных методов математико-статистического анализа (Statistica for Windows и Microsoft Excel).

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее часто ТКИН встречались у лиц трудоспособного возраста (97,5 %). Соответственно видам трудовой деятельности больные были распределены следующим образом: лица квалифицированного труда, связанного с постоянными однотипными нагрузками мышц и связочного аппарата (работа на конвейере, водителй) - 66 (55,0 %) человек; лица, занимающиеся малоквалифицированным тяжелым физическим трудом (докеры, грузчики) - 33 (27,5 %); лица интеллектуального труда (инженеры, учителя) - 21 (17,5 %) пациент.

Анализ этиологии ТКИН верхних конечностей позволил установить: причиной поражения были профессиональные заболевания мышц и связочного аппарата в результате динамических и статических перегрузок у 65,8 % обследуемых; длительное сдавление нерва или его травматизация во время ночного сна (для лучевого нерва) - у 31,7% больных; травма с последующим образованием гематомы — у 2,5 % пациентов.

Клиническая картина у обследованных пациентов была представлена чувствительным и двигательным типами нарушений.

Наиболее часто больные ТКИН предъявляли жалобы на боли, парестезии в руках и слабость соответствующих мышечных групп. Отмечались спонтанные боли в области компрессии нерва у 86 (71,7 %) больных. Несколько реже отмечалась иррадиация боли по ходу пораженного нерва у 47 (39,2 %) больных. Выявлялись объективные нарушения: изменения болевой чувствительности в зоне компремированного нерва, чаще в виде гипестезий у 77 (64,2 %) обследуемых, реже - гиперестезии у 9 (7,5 %) пациентов; гиперпатия - у 3 (2,5 %) больных.

Больным выполнены провокационные тесты. Наиболее часто выявлялись тесты пальцевого сдавления - у 90 (75,0 %) больных и тест Тинеля - Гольдберга - у 72 (60,0 %) пациентов. Реже (примерно с одинаковой частотой) выявлялись положительный турникетный - у 54 (45,0 %) и элевационный - у 52 (43,3 %) тесты.

Двигательные нарушения в виде периферического пареза мышц, иннервируемых пораженным нервом - определялись у 78 (65,0 %) пациентов. Наиболее часто отмечалось снижение мышечной силы до.З баллов - умеренный парез - у 36 (30,0 %), до 4 баллов - легкий парез - у 27 (22,5 %) больных. Гипотрофия обнаружена у 35 (29,2 %) обследуемых.

Вегетативно-трофические нарушения в виде цианоза или бледности кожных покровов в дистальных отделах конечности обнаружены у 12 (10,0 %) больных, сухость и трофические нарушения в зоне иннервации пораженного нерва - у 8 (6,7 %) пациентов. Вегетативно-трофические расстройства наблюдались в основном у больных с ТКИН срединного нерва.

Клиническое исследование выявило поражение различных периферических нервов: срединного - 75 больных (62,5 %), лучевого - 24 пациента (20,0 %), локтевого нервов-21 обследуемый (17,5 %) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с ТКИН верхних конечностей по локализации компрессии нервов

Локализация компрессии Количество пациентов

абс. •/о

срединный нерв синдром запястного канала 38 31,7

синдром пронатора 37 30,8

лучевой нерв снндром спирального канала 24 20,0

локтевой нерв синдром кубнтального канала 12 10,0

синдром канала ГюПона 9 7,5

итого 120 100,0

При электрофизиологическом обследовании определяли ЭМГ показатели у больных ТКИН, принимая результаты исследования неврологически здоровых лиц за норму (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели ЭМГ у больных с различными вариантами ТКИН и у практически здоровых лиц

Повре-ляен-ныК нерв С'ППс, м/с СППм, м/с Амплитуда ПД нерва, мкВ Амплитуда М-ответа, мВ

ткнн норма ТКИН норма ткнн норма ТКИН норма

Срединный 33,8±1,5 Р1< 0,01« 52,4±5,2 34,7±2,4 Р:<0,0Ь 55,9±3,9 6,92±0,63 Р,< 0,05- ■34,5±9,8 2,11*0,43 Р4< 0,05« 7,3±1,3

Локтевой 37,1±1,9 Р120.01 60,9±б,1 41,1±2,8б Р;<0,05 62,7±4,8 8,12±0,7б Р}<0,05 29,2±7,7 4,22±0,51 Р4>0,05 5,?±1,2

Лучевой 37,1±1,9 Р1<0,01 б2,б±б,7 35,4±2,37 Р£0,01 60,9±5,7 4,85±0,85 Р3<(),01 22,4±б,3 3,31±0,40 Р4>0.05 5,9±1,4

• Р - уровень достоверности различия значения среднего значения показателя при ТКИН и в норме

Р| - уровень достоверности различия значений СПИс при ТКИН и в норме Рг - уровень достоверности различия значений амплитуды сенсорного ответа при ТКИН и в норме

Рз - уровень достоверности различия значений СПИм при ТКИН и в норме Р4 - уровень достоверности различия значений амплитуды М-ответа при ТКИН и в норме.

Выявлено значительное снижение как СПИ по моторным и сенсорным волокнам нервов, так и амплитудных значений М-ответа и ПД исследуемых нервов.

При ЭМГ установлены различные варианты повреждения периферических нервов. У большинства пациентов определялось поражение срединного нерва (62,5 %). При этом у половины из них при синдроме запястного канала отмечалось снижение локальной СПИ, а у остальных обнаруживался синдром пронатора, при чем приблизительно с равной частотой выявлялись оба варианта поражения и их сочетание. У пятой части больных было повреждение локтевого нерва с регистрацией преимущественно снижения СПИ. Этот же вариант повреждения отмечался и у лиц с компрессией локтевого нерва в области канала Гюйона (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов с ТК1Ш верхних конечностей с различными вариантами повреждения периферических нервов по данным ЭМГ

Локализация компрессии Блок проведения Снижение локальной спи Сочетание блока проведения и снижения локальной спи Всего %

срединный нерв синдром запястного канала - 38 - 38 31,7

синдром пронатора 12 12 13 37 30,8

лучевой нерв синдром спирального канала 2 16 б 2J 20,0

локтевой нерв синдром кубитального канала 1 9 2 12 10,0

синдром канала Гюйона - 9 - 9 7,5

итого 15 8-1 21 120 100,0

У пациентов с ТКИН срединного нерва на уровне запястного канала и ТКИН локтевого нерва на уровне канала Гюйона блок проведения по моторным волокнам не регистрировался, что связанно с техническими особенностями проведения исследования при дисталь-ной локализации туннеля. При такой локализации туннеля наиболее существенными показателями по данным стимуляционной ЭМГ были: снижение локальной СПИ по сенсорным волокнам в месте компрессии, снижение амплитуды неврального потенциала и увеличение резидуальной латентности М-ответа с m. abductor policis brevis и т. abductor digiti minimi соответственно. При проведении стимуляционной ЭМГ у пациентов с ТКИН на уровне пронатора (срединный нерв), межмышечной перегородки (лучевой нерв), кубитального канала (локтевой нерв) регистрировались с различной частотой все типичные электромиографические признаки локальной компрессии нерва, включая блок проведения.

Динамика клинико-электрофизиологических показателей у больных ТКИН при применении ЛТ и А ФМ Динамику клинических и электрофизиологических показателей пациентов I основной группы сравнивали с показателями в III (контрольной) группе. Положительная динамика в клинической картине заболевания отмечалась в I основной группе у 36 (72,0 %) пациентов, в III группе клинические изменения были менее выражены и проявлялись лишь у 11 (55,0 %) больных.

Выявлено купирование или уменьшение выраженности болевого синдрома, чувствительных расстройств в области плеча, предплечья, кисти, вегетативных расстройств в зоне иннервации пораженного нерва. В I группе болевой синдром регрессировал у 28 (56,0 %) больных. Степень выраженности и длительности боли значительно уменьшилась у 16 (32,0 %) пациентов. В III группе болевой синдром, регрессировал лишь у 5 (25,0 %), только 7 (35,0 %) больных отметили незначительное снижение интенсивности боли, у 2 (10,0 %) пациентов состояние ухудшилось.

Уменьшение или регресс парестезий в I группе отмечены у 32 (64,0 %) больных. В III группе их выраженность уменьшилась у 11 (55,0 %) пациентов.

В результате проведенного курса лечения у больных I группы отмечена положительная динамика в частоте выявления провокационных тестов. В конце курса лечения стали отрицательными тесты: пальцевого сдавления у 35 (70,0 %), элевационный у 34 (68,0 %), тур-никетный у 36 (72,0 %) и Тинеля у 34 (68,0 %) больных. Комплексное лечение приводило к улучшению общего состояния больных с ТКИН верхних конечностей. Полное клиническое выздоровление было выявлено у 24,0 % больных.

Положительная динамика двигательных функций при лечении больных ТКИН также была более значительной в I группе обследованных. При функциональном обследовании уменьшился парез мышц (значительнее у больных с демиелинизирующим типом поражения) у 27 пациентов (54,0 %) I группы и у 7 больных (35,0 %) III группы. У 10 (20,0 %) и 6 (30,0 %) соответственно состояние не изменилось, при этом у 1 (5,0 %) пациента III группы отмечено ухудшение в виде нарастания чувствительных расстройств. Отмечалось оживление и восстановление сухожильных рефлексов и, в меньшей степени, уменьшение гипотрофии мышц среди пациентов основной группы.

Положительная динамика клинических показателей подтверждалась позитивными изменениями ЭМГ данных (табл. 5).

При оценке локальной СПИм, СПИс, амплитуд невральных потенциалов достоверная положительная динамика в ходе лечения наблюдалась у пациентов обеих групп. Однако, достоверно лучшие результаты по всем этим показателям (р<0,05) наблюдались в I группе больных. Достоверное увеличение амплитуд М-ответов в ходе лечения наблюдалось только у пациентов I группы (р<0,05).

Таблица 5

Динамика показателей ЭМГу больных I и III групп в результате лечении

показатели ЭМГ I группа III группа Pi 14 l'j

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

СППм (м/с) 36,22±2,47 55,29±2,13 35,87±2,09 47,15±1,81 <0,001 <0,01 <0,05

СППс (м/с) 34,86±1,34 53,91±1,92 33,18±2,12 43,16±1,92 <0,001 <0,01 <0,05

UMii.iniy.jLi неврального потенциала (мкВ) 5,57±0,72 18,25±0,92 5,45*0,74 12,18*1,53 <0,001 <0,01 <0,05

амплитуда М-ответа при днстальноП стимуляции (мВ) 3,94±0,61 6,27±0,74 4,11±0,55 5.53±0,42 <0,05 >0,05 >0,05

Pi - показатель достоверности различий между данными исследования больных в I группе до и после лечения;

Р2 - показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе до и после лечения;

Р3 - показатель достоверности различий между данными исследования больных в I и III группах после лечения.

Таким образом, при нейрофизиологическом исследовании наблюдалась нормализация либо улучшение ЭМГ показателей в I и III группах соответственно в 64,0 % и 50,0 % случаев. При проведении стимуляционной ЭМГ, регистрировалось уменьшение выраженности блока проведения, увеличение СПИ по моторным и сенсорным волокнам на участке компрессии, увеличение амплитуд невральных потенциалов; при проведении игольчатой ЭМГ уменьшение выраженности денервационной активности.

Динамика клинико-электрофизиологических показателей у больных ТКИНпри применении ЛТ, МТ иАФМ

Проводили сравнительный анализ динамики клинико-функциональных показателей среди пациентов II и III групп наблюдения. В результате проведенного курса лечения положительная динамика клинических показателей выявлена во II группе у 44 (88,0 %) больных, а в III группе у 11 пациентов (55,0 %).

Болевой синдром купирован у 29 (58,0 %), 13 (26,0 %) пациентов отметили, что он значительно уменьшился по выраженности и длительности, ухудшение в данной группе не отмечалось. В III группе боли регрессировали только у 5 (25,0 %), 7 (35,0 %) пациентов отмечали слабовыраженное их уменьшение, 2 (10,0 %) предъявляли жалобы на ухудшение состояния.

В процессе лечения пациентов II группы уменьшилась выраженность или регрессировали парестезии у 39 (78,0 %), исчезло чувство онемения в зоне иннервации пораженного нерва у 39 (78,0 %) больных. В контрольной группе регресс расстройств чувствительности отмечался в меньшей степени, соответственно у 12 (60,0 %) и 10 (50,0%) больных.

При оценке результатов провокационных тестов в процессе лечения выявлена выраженная положительная динамика. Тесты пальцевого сдавления, элевационный и турникетный стали отрицательными соответственно у 84,0 %, 82,0 % и 84,0 % больных II группы. Редукция теста Тинеля выявлялась в 76,0 % случаев.

В результате проведенного лечения наблюдалось улучшение двигательной функции. Наиболее выраженная положительная динамика двигательных нарушений выявлена во II группе у 31 (62,0 %) больных. При этом отмечено значительное уменьшение выраженности парезов и рефлекторных нарушений.

Кроме того выявлена редукция вегетативно-трофических нарушений в зоне иннервации пораженного нерва и полное исчезновение бледности или цианоза кожных покровов в дистальных отделах конечностей.

Динамика электромиографических показателей больных II и III групп представлена в табл. 6.

Таблица 6

Динамика показателей ЭМГ у больных II и III групп в результате лечения

показатели ЭМГ II группа III группа Р! Рг Рз

до лечения после лечения ДО лечения после лечения

СПИм (и/с) 36,64*2,47 59,79*1,63 35,87*2,09 47,15*1,81 <0,001 <0,01 <0,05

СПИс (м/с) 32,98*1,34 59,22±1,62 33,18*2,12 43,16*1,92 <0,001 <0,01 <0,05

амплитуда неврального потенциала (мкВ) 5,42*0,64 23,69*0,81 5,45*0,74 12,18±1,53 <0,001 <0,001 <0,05

амплитуда М-ответа при листалI,шт стимуляции (мВ) 3,21*0,53 6,96*0,46 4,11*0,55 5,53*0,42 <0,01 <0,01 >0,05

Р] - показатель достоверности различий между данными исследования больных в II группе до и после лечения;

Р2 - показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе до и после лечения;

Рз - показатель достоверности различий между данными исследования больных в II и III группах после лечения.

При оценке локальной СПИм, СПИс, амплитуд невральных потенциалов, амплитуд М-ответов - достоверная положительная динамика в ходе лечения наблюдалась у пациентов обеих групп. Однако достоверно лучшие результаты по всем этим показателям (р<0,05) наблюдались во II группе.

Таким образом, при нейрофизиологическом исследовании наблюдалась нормализация либо улучшение ЭМГ-показателей в II и контрольной группах соответственно в 80,0 % и 50,0 % случаев. При проведении стимуляционной ЭМГ регистрировалось уменьшение выраженности блока проведения, увеличение СПИ по моторным и сенсорным волокнам на участке компрессии, увеличение амплитуды невральных потенциалов; при игольчатой ЭМГ - уменьшение выраженности денервационной активности.

Проведен сравнительный анализ динамики патологического процесса при различных способах лечения больных ТКИН (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ динамики показателей ЭМГ больных ТКИН в результате лечения

изучаемый показатель этапы наблюдения группы больных достоверность различил дннлмпки меа^ду группамп

I группа П группа Ш группа Р1-Ш. Рп-ш. Р1-П.

СГОГм (м с) до лечення Зб,22±2,47 36,М±2,47 35,87*2.0.9 £0,05 £0,01 >0,05

после лечения 55,2^±2,В 59,79±1,63 47ДЙ131

СП31с (м/с) ДО лечения 54,S&tl34 32,9Ш,34 33,1&Ü,12 £0,05 £0,01 £0,05

после лечения 53,91±1.92 43,ШШ

амплитуда потенциала действия (мкВ) ДО лечения 5,57±0,72 5,42±0,Ы 5,45±0,74 £0,05 <0,001 £0,05

после лечения 1S,25±0£2 23,«ЩЩ 12ДШ53

амплитуда М-ответ а в днетальной точке (мВ) ДО лечения 3,9410,61 3,21±0,53 4,11±0,55 >0,05 £0,01 >0,05

после лечения 6,27±0,74 5,53.« .42

•р0 - статистическая достоверность динамики показателей в результате лечения в каждой группе

Pi-iii ~ статистическая достоверность различий в динамике показателей у больных I и III групп

Рп-ш ~ статистическая достоверность различий в динамике показателей у больных II и III групп

Рш - статистическая достоверность различий в динамике показателей у больных I и II групп.

Установлено, что использование в комплексном лечении соче-танных методов физиотерапии позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии. Наиболее выраженные положительные изменения, подтвержденные результатами клинико-функциональных исследований отмечены у пациентов II основной группы, лечебный комплекс которых дополнялся последовательным воздействием магнитного поля и амплипульсфореза мильгаммы.

ВЫВОДЫ

1. Изучение характера исходных клинических показателей установило наличие у больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей двигательных нарушений проявляющихся парезами у 65,0 % и гипотрофией у 29,2 %; чувствительными расстройствами в виде болевого синдрома у 71,7%, гипестезий у 64,2 %, парестезий у 7,5 %, гиперпатий у 2,5 % обследованных.

2. При электромиографическом исследовании выявлены различные варианты повреждения периферических нервов верхних конечностей. Наиболее часто определялось поражение срединного нерва (62,5 %). При этом регистрировались: блок проведения, снижение локальной скорости проведения импульсов и сочетание различных вариантов повреждения периферических нервов соответственно при поражении срединного нерва у 16,0 %, 66,7 %, 17,3 %; лучевого нерва у 8,3 %, 66,7 %, 25,0 % и локтевого нерва у 4,8 %, 85,7 %, 9,5 % пациентов.

3. Проведенное исследование электрофоретичности комплексного препарата Мильгамма показало, что препарат, являясь катионом (положительно заряженным ионом), может быть введен в биологические ткани организма при помощи импульсного тока с положительного полюса.

4. Предложена и научно обоснована методика использования амплипульсфореза мильгаммы в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями, которая приводит к улучшению клинических показателей, а также электромиографических данных сенсорных и моторных волокон (р<0,05) периферических нервов.

5. Применение в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями последовательного воздействия магнитного поля и амплипульсфореза мильгаммы приводит к формированию противовоспалительного, трофикостимули-рующего эффекта, улучшению проводимости нервных импульсов по пораженному нервно-мышечному прибору (р<0,05), уменьшению или купированию болевого синдрома, парестезий.

6. При проведении сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий у больных с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей позитивная динамика выявлена при использовании амплипульсфореза мильгаммы у 72,0 %, магнитотерапии с последующим амплипульс-форезом мильгаммы у 88,0 % больных, а медикаментозная терапия в виде монофакторного воздействия привела к улучшению только в 55,0 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику локализации, характера и степени поражения нервно-мышечного прибора, наблюдение за динамикой патологического процесса при комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями необходимо проводить с использованием электромиографического исследования.

2. Амплипульсфорез мильгаммы следует проводить при помощи аппарата «Амплипульс-8». Активный электрод (анод) площадью 50100 см2, с гидрофильной прокладкой, смоченной лекарственным веществом, фиксировать в зоне компрессии нерва, индифферентный электрод площадью 100-150 см2 установить в нижнешейном-верхнегрудном отделе позвоночника. Режим генерации синусоидальных модулированных токов выпрямленный. Роды работы III и V. Глубина модуляций в начале лечения 25-50 %, во второй половине курса 75-100 %. Частота модуляций 80-100 Гц. Соотношение периодов 2:3. Продолжительность воздействия каждым родом работы 57 мин. Курс 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

3. Последовательное воздействие магнитного поля и амплипульсфореза мильгаммы осуществлять при помощи аппаратов «Полюсам» и «Амплипульс-8». При проведении магнитотерапии один индуктор-электромагнит фиксировать на уровне Cy-Thj позвонков, второй индуктор-электромагнит располагать на уровне компрессии нерва. Режим генерации магнитного поля непрерывный, форма синусоидальная. Магнитная индукция 35 мТл (III ступень интенсивности). Продолжительность процедуры 10-15 мин. Затем, без временного интервала провести амплипульсфорез мильгаммы, при этом укладку электродов и дозирование процедуры осуществлять по указанной выше методике. Курс 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гунзенов Г.Д. Клинико-статистический анализ использования сложно-модулированного магнитного поля при лечении больных с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями конечностей / Г.Д. Гунзенов, С.Н. Ашурова, И.В. Науменко // Человек и его здоровье / Сб. научных работ поев. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Май-мулова/ - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова - 2005. - С. 67.

2. Гунзенов Г.Д. Оценка эффективности применения сочетан-ных методов физиотерапии в лечении больных компрессионно-ишемическими невропатиями конечностей / А.Г. Шиман, Г.Д. Гунзенов, Е.В. Егорова // Человек и его здоровье / Сб. научных работ поев. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова/ - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова - 2005. - С. 323-324.

3. Гунзенов Г.Д. Применение сочетанных методов физиотерапии в лечении больных компрессионно-ишемическими невропатиями конечностей/ А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, Г.Д. Гунзенов, С.Н. Ашурова, Е.В. Егорова // Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации / Сб. науч. трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. - С. 110-111.

4. Гунзенов Г.Д. Сочетанное воздействие диадинамофорезом мильгаммы в магнитном поле в реабилитации больных с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями нижних конечностей /А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, Г.Д. Гунзенов, Е.В. Егорова //Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. - СПб. - 2006. - С. 154-155.

5. Гунзенов Г.Д. Клинико-физиологическое обоснование применения сочетанных методов физиотерапии в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей/ Г.Д. Гунзенов, А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, Л.Ю. Виноградова// Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007. - № 4. - С. 242-245.

6. Гунзенов Г.Д. Применение сочетанных методов физиотерапии в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей /А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, Г.Д. Гунзенов, Л.Ю. Виноградова // Методические рекомендации для врачей. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2008.-20 с.

7. Гунзенов Г.Д. Влияние сочетанных методов физиотерапии на динамику клинико-электромиографических показателей у больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей /А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, Г.Д. Гунзенов, JI.IO. Виноградова // Ежегодные Давиденковские чтения. Актуальные проблемы клинической неврологии: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции СПб. - 2009. - С. 24.

8. Гунзенов Г.Д. Применение амплипульсфореза мильгаммы в магнитном поле в комплексном лечении больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей / Г.Д. Гунзенов //Нелекарственная медицина, 20Ю.-№ 1. - С. 84-89.

9. Гунзенов Г.Д. Оценка эффективности применения сочетанных методов физиотерапии у больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей: новая медицинская технология для врачей /А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, A.B. Максимов, Г.Д. Гунзенов, JI.IO. Виноградова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010.-47 с.

10. Гунзенов Г.Д. Комплексное лечение больных туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей с использованием сочетанных методов физиотерапии / Г.Д. Гунзенов, Е.В. Егорова, М.В. Мартинен, Г.А. Насырова, Е.В. Кузнецова / Актуальные проблемы медицины и биологии // Матер, науч.-практич. конф. СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010. - С. 187-188.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АФМ - амплипульефорез мильгаммы

ДРП - денервационно-реиннервационный процесс

ЛТ - лекарственная терапия

мт - магнитотерапия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

пне - периферическая нервная система

емт - синусоидальные модулированные токи

СПИ - скорость проведения импульса

СПИм - скорость проведения импульса по моторным волокнам

СПИс - скорость проведения импульса по сенсорным волокнам

ткин - туннельные компрессионно-ишемические невропатии

цне - центральная нервная система

чмт - черепно-мозговая травма

ЭМГ - электромиография

ЛР № 020496

Подписано в печать 22.06.2010 г. Заказ № 362. Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29.