Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-МРТ-диагностика различных клинических вариантов рассеянного склероза

На правахрукописи

Ануфриев Антон Юрьевич

Клинико-МРТ диагностика различных клинических вариантов рассеянного склероза

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань, 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПДО Казанского

Государственного Медицинского Университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Всеволодовна Матвеева. Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Мурат Мазгутович Ибатуллин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Георгий Александрович Иваничев; доктор медицинских наук, профессор Рустам Фаридович Бахтиозин. Ведущее учреждение: Нижегородская государственная медицинская академия.

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат мед. наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лктуальиостьтемы.

Актуальность проблемы рассеянного склероза (РС) определяется широкой распространенностью заболевания, увеличением числа больных трудоспособного возраста, высоким процентом инвалидизации, многообразием клинических вариантов и связанными с этим трудностями диагностики, а также существенной зависимостью эффективности лечения от правильного определения клинического варианта болезни (Марков Д.А., Леонович АЛ., 1976, Дьяконова И.Н. с соавт., 1986, Евтушенко С.К., Деревянко И.Н., 1998).

С внедрением в практическую деятельность современных методов нейровизуализации, в частности магнитно-резонансной томографии, значительно повысились диагностические возможности в распознавании патологических очаговых образований. На сегодняшний день, данный метод является самым информативным и высокочувствительным в диагностике РС. Он позволяет подтвердить достоверность диагноза, проследить динамику процесса, определить фазу патологического процесса (Бисага Г.Н., с соавт., 1997). Однако в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов, подчеркивается неспецифичность изменений выявленных в ходе МРТ-сканирования, что затрудняет диагностику. Остаются малоизученными клинико-магнитнорезонансные параллели в отношении РС, нет четкого описания МРТ картины больных РС с различными клиническими вариантами заболевания, отсутствуют сведения о состоянии гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), у больных РС на разных этапах болезни.

Вместе с тем, выделение МРТ-признаков, характерных для различных клинических вариантов РС, позволило бы разработать своевременную патогенетическую тактику ведения таких больных, более целенаправленно подойти к их лечению с учетом особенностей клинических проявлений процесса, что улучшило бы прогноз болезни.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение клинико-МРТ особенностей, различных клинических вариантов PC с выделением наиболее приоритетных нейровизуализационных признаков для каждого из них.

В задачи исследования входило:

1. Произвести сопоставление клинических и МР-признаков рассеянного склероза в целом по группе.

2. Сопоставить наиболее характерные клинические признаки различных клинических форм рассеянного склероза с характерными для данных вариантов МРТ-признаками.

3. Произвести анализ характерных клинических признаков различных типов течения с выделением для данных вариантов приоритетных МР признаков.

4. Оценить состояние проницаемости ГЭБ по накоплению О в очагах демиелинизации у больных PC на разных этапах болезни.

5. Изучить возможности совместного рассмотрения клинических и МР-признаков PC для прогнозирования типа течения заболевания.

Научная новизна. В настоящей работе впервые представлены наиболее значимые диагностические критерии различных клинических вариантов рассеянного склероза. Выделены приоритетные МР-признаки при различных клинических вариантов PC Разработан алгоритм прогнозирования типа течения рассеянного склероза. Впервые проанализированы особенности состояния ГЭБ у больных PC, и доказано его различное состояние на разных этапах болезни. Доказана необходимость проведения МРТ сканирования головного мозга, больным с клиникой спинальной формы PC, при минимально представленной церебральной симптоматикой. Представлена комплексная оценка информативности различных методик МРТ (стандартных импульсных последовательностей, режимов подавления и выделения сигналов от воды, а также динамического контрастирования) используемых в диагностике очаговых поражений при PC Применение МРТ сканирования с использованием

О, позволяет выявлять «субклинические» особенности МРТ картины, что имеет профилактическое и лечебное значение.

Научно-практическое значение. Разработанный алгоритм МР-исследования больных с разными типами течения представляет практическое значение и может быть использован в стационарных условиях неврологических клиник, а также в практической деятельности отделений лучевой диагностики. Показано, что МРТ имеет первостепенное значение в диагностике ГС, особенно на ранних этапах болезни, при сомнительной клинической картине болезни.. Выделенные клинические и МР-признаки, определяющие дальнейший прогноз заболевания, могут быть использованы практическими врачами для своевременной терапевтической коррекции и предотвращения; развития клинического обострения. Определен круг диагностических ситуаций, при которых показано применение О при проведении МРТ исследования для более точной и грамотной оптимизации и диагностики указанных патологических образований. Результаты работы могут быть использованы для дифференциальной диагностики различных форм рассеянного склероза, а также других нозологических форм протекающие с клиникой многоочагового поражения головного мозга.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения ГКБ №7, Республиканского клинико-диагностического Центра по рассеянному склерозу, отделений лучевой диагностики РКБ2 МЗ РТ и МКДЦ МЗ РТ, а также в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПДО КГМУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Степень выраженности неврологических нарушений зависти от степени выраженности атрофических изменений, преимущественной локализации очагов демиелинизации, состояния желудочковой системы.

2. Комплексное клинико-МРТ исследование позволяет достоверно определить характер и тип течения патологического процесса, и позволяет диагностировать PC уже на ранних этапах, когда клиническая картина еще не полностью сформирована.

3. МРТ с использованием КВ позволяет определить фазу патологического процесса, оценить состояние ГЭБ в разные периоды болезни.

4. Предложенный алгоритм прогнозирования типа течения позволяет достоврено определить тип развития патологического процесса, разработать патогенетическую тактику ведения больных данных клинических групп, своевременно определить необходимый объем терапии и может быть рекомендован для широкого внедрения в практику.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Международной конференции «Улучшение качества жизни больных РС» (Самара, 1997), IX научно-практической конференции «Нейро-иммунология» (Санкт-Петербург, 2000), VIII Международном съезде неврологов (Казань, 2001), заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ФПДО (Казань, 2003), на заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА (Казань, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций списка литературы, включающего 208 источников (63 отечественных и 145 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 47 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.Материал и методы исследования.

В период с 1998 по 2002 г.г. на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПДО КГМУ было обследовано 186 больных с направительным диагнозом РС. Исследуемые больные были разделены на две группы:

1. Больные с достоверным диагнозом РС (120 человек).

2. Больные с «подозрением на РС» (66 человек).

Диагностика РС включала в себя клинический осмотр, метод нейровизуализации (МРТ), электрофизиологические методы (зрительные, слуховые, соматосенсорные вызванные потенциалы, электроэнцефалография), которые использовались для подтверждения диагноза, а также рутинные

методы параклинического исследования (OAK, OAM, иммунограмму у ряда больных).

Анализ клинического материала проводился в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными на кафедре неврологии Казанского ГИДУВа (Матвеева Т.В., 1987). Учитывались формы (цереброспинальная, спинальная, стволовая) и стадии патологического процесса (I, II, III), фазы (обострение или ремиссия), типы течения (благоприятный или неблагоприятный), характер течения (ремитирующий или проградиентный). Учитывались возраст больных и длительность заболевания (до 2 лет, от 2 до 5 лет, более 5 лет).

Неврологическое обследование проводилось с оценкой результатов по шкалам Куртцке для определения степени неврологического дефицита в различных системах (мозжечковой, пирамидной, чувствительной и др.) и шкалы EDSS, оценивающей степень инвалидизации.

При определении той или иной формы заболевания, принимался во внимание преимущественный уровень поражения нервной системы. Больные с цереброспинальной формой характеризовались клиникой многоочагового поражения нервной системы с заинтересованностью церебрального и спинального уровней. Наблюдался преимущественно благоприятный тип течения заболевания с сохранением повседневной активности и способности к самообслуживанию. Больные со спинальной формой отличались преобладанием признаков поражения спинного мозга, заинтересованность церебральных структур была представлена минимально или клинически не выявлялась. При стволовой форме преимущественная локализация очагов демиелинизации касалась стволовых структур. Заболевание характеризовалось быстрым прогрессированием со стойкой утратой трудоспособности. Фазу обострения или ремиссии определяли согласно критериям Позера. Рецидивом считали возникновение нового симптома или группы симптомов неврологических нарушений длящихся более 24 часов. Ремиссию диагностировали при исчезновении или уменьшении остроты (по крайней мере, на 1 месяц) симптома, который оставался постоянным 24 часа. Декомпенсацию

определяли как углубление или повторное возникновение не менее чем на 24 часа симптома или группы симптомов, имевших место раннее. Неблагоприятным считался тип течения, при котором больной утрачивал способность к самообслуживанию через 2 года после дебюта заболевания.

МРТ-исследования проводились на аппарате Tomikon ВМТ-1100 0,28Т фирмы «Bruker» (Германия), оборудованном рабочей станцией Silicon Graphic, а также на томографе Signa Horizon 1,0Т фирмы «GE» (USA) При проведении МРТ использованы импульсные последовательности спин-эхо, с получением TI- и Т2-ВИ, методика FLAIR, динамическое контрастирование препаратами солей гадолиния (Магневист или Омнискан - 20 мл внутривенно) на сроках от нескольких секунд до 20-30 минут. Использовались открытые и квадратурные приемные катушки для исследования головы. В процессе МР-исследования, как правило, подбирались необходимые плоскости и режимы сканирования (импульсные последовательности, времена задержки, повторения, количество возбуждающих импульсов, толщина срезов, расстояние между ними, размер матриц и др.).

Используя выше перечисленные методики, оценивали количество, форму, контуры и размеры очагов, их топическую локализацию, преимущественное поражение зон головного мозга, наличие перифокальных изменений, состояние желудочковой системы и субарахноидальных пространств, а также активность процесса по состоянию проницаемости ГЭБ. В характеристике МРТ-изображений использовались следующие параметры:

• количество очагов: единичные (не более 3-4), множественные (более 10), не подлежащие подсчету;

• размеры очагов: до 5 мм, 5-10 мм, свыше 10 мм;

• форма очагов: овальная, округлая, полигональная;

• контуры очагов: четкие, нечеткие, сливные;

• структура очагов: однородная, неоднородная;

• перифокальный отек: выраженный, невыраженный;

• локализация очагов: большие полушария, внутренняя капсула, ядра таламуса, мозолистое тело, вблизи передних и задних рогов боковых желудочков, мозжечок, ствол, ножки мозга;

• время контрастирования: до 3 минут, от 3 до 10 минут, свыше 10 минут;

• характер контрастирования: гомогенное, кольцевидное;

• состояние желудочковой системы: отсутствие расширения, легкое расширение, умеренное, выраженное;

• степень атрофических изменений: легкая, умеренная, выраженная.

Для определения наличия корреляции между клиническими и МР-томографическими признаками принимался во внимание коэффициент взаимной сопряженности К или полихорический показатель связи К.Пирсона-А.Чупрова. Оценка достоверности коэффициента «К» осуществлялась по величине критерия Стьюдента.

2. Результаты исследования и их обсуждение. Клинический анализ больных PC в целом по группе, показал преобладание среди обследованных больных пациентов с цереброспинальной формой болезни (71%). Больные с I и II стадиями заболевания встречались одинаково часто (51% и 46%). Наблюдалось значительное преобладание больных с длительностью заболевания от 2 до 5 лет (70%), а также доминирование благоприятного типа течения над неблагоприятным (61% и 39%). Подавляющее число больных имели признаки заинтересованности пирамидной и мозжечковой систем (90% и 75% соответственно). Реже наблюдались нарушения со стороны

чувствительной сферы (48%). Тазовые нарушения отмечены у 60% больных. Со стороны церебральных функций патология отмечена лишь в единичных случаях. 59% больных имели легкие признаки инвалидизации. У 39% больных имело место увеличение степени инвалидизации до 6,5 баллов, а у 2% больных балл инвалидизации достигал 8,0. Неврологический дефицит у мужчин был выражен более ярко.

МРТ картина больных в целом по группе имела следующие особенности: очаги демиелинизации располагались перивентрикулярно

(89,2%), в мозжечке (23,3%), в стволе мозга (25%), в мосту (25%). Редко в полуовальном центре (4,2%) и теменной доле (3,3%). Только перивентрикулярное расположение очагов имело место у 26,7% больных. У большей части больных наблюдались множественные очаги (76,7%). Размеры очагов колебались в широком диапазоне. Более типичными были размеры очагов от 5 до 10 мм (51,7%). У 85% обследованных структура очагов была однородной. Очаги с четкими контурами отмечены у 83,3% больных. Легкое и умеренное расширение желудочковой системы имело место у 24,4% и 37,5%, а выраженное у 10,8%.

Сравнительный анализ форм рассеянного склероза позволил выявить некоторые дифференциально-диагностические отличия.

Среди обследованных больных большинство имели цереброспинальную форму заболевания (86 больных). Данная форма болезни отличалась более благоприятным течением. Преобладала негрубо выраженная пирамидная симптоматика (21,1%), которая не затрудняла повседневной активности больных. Легкая мозжечковая атаксия отмечена у 76,9%. Нарушения со стороны чувствительной сферы зарегистрированы у 32,7% больных. Явления стволовой дисфункции выявлены у 38,4%, а тазовые нарушения 11,5% больных. Степень инвалидизации у больных данной группы не превышала 3,54,0 баллов.

Со спинальной формой обследовано 32 пациента. Признаки умеренного нижнего парапареза обнаружены у 25 больных (78,1%), выраженного парапареза.

у 7 больных (21,9%). Мозжечковые нарушения в форме умеренной атаксии были отмечены у 22 больных (68,7%). Стволовые нарушения в виде умеренного нистагма зарегистрированы у 17 больных (51,3%), грубый нистагм в сочетании с глазодвигательными нарушениями - у 15 больных (46,9%). Выпадение поверхностной чувствительности встречалось у 18 больных (56,2%), глубокой чувствительности у 12 (37,5%). Тазовые нарушения имели место у всех больных данной группы. Грубые нарушения в виде недержания мочи прослеживались у 10 пациентов (31,2%). При благоприятном типе течения у 20

больных со спинальной формой заболевания отмечалось одновременное вовлечение в патологический процесс сразу нескольких ФС, однако, степень неврологического дефицита, связанная с поражением церебральных структур, была незначительной. Жалобы больных в основном касались слабости в ногах, их быстрой утомляемости во время ходьбы. У ряда больных были затруднения самостоятельного передвижения в плохо освещенной обстановке и по неровной местности. Степень инвалидизации больных данной группы составила 4,5-6,0 баллов.

Со стволовой формой заболевания наблюдалось 2 больных, женщины в возрасте 40 и 45 лет с Ш стадией патологического процесса, с длительностью заболевания свыше 5 лет и с неблагоприятным типом течения. Клиническая картина у них была представлена явлениями грубого нижнего парапареза, менее выраженного в руках, грубым мозжечковым синдромом в сочетании с тазовыми нарушениями по типу императивных позывов. Больные были прикованы к инвалидной коляске, возможность самообслуживания у них была утрачена. Балл инвалидизации составил 7,5-8,0.

МРТ-особенности больных с разными формами PC.

Исключительно перивентрикулярное расположение очагов наиболее характерно для цереброспинальной формы PC. Оно прослеживалось у 32,6% больных, при стволовой форме только перивентрикулярная локализация очагов демиелинизации не наблюдалась. При любой из форм PC кроме перивентрикулярного месторасположения очагов типичным было и «иное» (при цереброспинальной форме «иная» локализация имела место в 67,4% случаев, при спинальной - у 87,5%, при стволовой у 100% обследованных). Несмотря на то, что клинически при спинальной форме преобладали признаки поражения спинного мозга, церебральная симптоматика была представлена минимально, при МРТ-сканировании определялись очаги на церебральном уровне. Очаги на спинальном уровне регистрировались в единичных случаях, так же как и при других формах PC. При проведении корреляционного анализа связи между формами PC и локализацией очагов не обнаружено (г=О,21).

Овальная форма очагов более характерна для цереброспинальной и спинальной форм заболевания. Она прослеживалась у 66,3% больных с цереброспинальной и у 40,6% больных со спинальной формами, в то время как при стволовой данная форма очагов не обнаружена ни в одном случае. Полиморфные очаги были типичны для стволовой формы заболевания. Коэффициент сопряженности по изучаемому признаку составил 0,3.

Отсутствовала сопряженность между количеством очагов и формами заболевания (г=0,13). При любой форме болезни преимущественно выявлялись множественные очаги, а в группе больных со стволовой формой единичных очагов отмечено не было.

Подавляющее число больных с цереброспинальной и спинальной формами имели очаги размером от 5-10 мм (55,8% и 43,8% соответственно). Больные со спинальной формой заболевания чаще имели очаги крупных размеров, а у больных со стволовой формой они регистрировались в 100% случаев. Не обнаружено корреляции между размерами очагов и формами РС.

Не было обнаружено также корреляционной связи между структурой, контурами очагов и формами; заболевания. При всех формах заболевания преобладали очаги однородной структуры с четкими контурами, однако, при стволовой форме заболевания более часто фиксировались очаги с нечеткими контурами.

Умеренное расширение желудочков наблюдалось чаще при спинальной форме РС (у 31,2 и 46,9% соответственно). Признаки выраженного расширения были типичны для стволовой формы. Изменения размеров желудочков сочеталось с наличием атрофии коры головного мозга. Частота ее так же была сопряжена с формами РС (г=0,32). Изменения размеров желудочков и атрофические изменения коры головного мозга, были более характерными признаками для больных спинальной и стволовой формами заболевания;

У больных рассеянным склерозом с разными стадиями патологического процесса выявлялись следующие изменения на МРТ томограммах:

С I стадией заболевания обследован 61 пациент (51%). Из них 45 женщин и 16 мужчин. Средний возраст больных 25+5 лет. Длительность

заболевания до 2 лет у 11 больных, от 2 до 5 лет у 32 больных, свыше 5 лет у 18 больных. У всех больных данной группы наблюдался благоприятный тип течения заболевания с наличием периодов длительных и стойких ремиссий. Ремитирующее течение заболевания отмечено у 48 больных (78,7%), у 13 больных (21,3%) имелась склонность к вторичному прогрессированию заболевания. На момент клинического осмотра больные находились в фазе обострения, имели минимальную неврологическую симптоматику. Под влиянием проводимой терапии наблюдался хороший (почти полный) регресс неврологического дефицита. Балл инвалидизации по шкале EDSS у больных данной группы не превышал 3,0.

Со II стадией обследовано 55 больных (46%). Из них 17 мужчин и 38 женщин в возрасте от 25 до 37 лет. Длительность заболевания сроком до 2 лет зарегистрирована у 5 больных, от 2 до 5 лет у 19 и свыше 5 лет у 31 больного. Благоприятный тип течения имел место у 37 больных, у остальных наблюдалась склонность к прогрессированию заболевания и реверсия типа течения в неблагоприятный. Больные данной группы являлись инвалидами II-III групп. Явления умеренного парапареза отмечены у 41 больного (74,5%), у 14 больных (25,4%) явления выраженного. Мозжечковые нарушения в виде легкой атаксии наблюдались у 21 больного (38,2%), умеренной у 24 больных (43,6%), у 10 больных (18,2%) - грубой. Патологические симптомы выявлены у 12 больных (21,8%), грубый нистагм у 15 больных (27,3%), у 9 больных (16,3%) имелась выраженная дизартрия, а сочетание с глазодвигательными нарушениями у 19 больных (34,5%). У 9 больных (16,3%) патологии со стороны чувствительной сферы не выявлено, у 30 больных (54,5%) обнаруживалось снижение поверхностной чувствительности, у 16 больных (29%) - нарушения глубокой чувствительности. Легкая задержка мочеиспускания зафиксирована у 13 больных (23,6%), а у 20 больных (36,4%) имелись императивные позывы на мочеиспускание. Признаки гипотимии выявлены у 11 больных (20%), а у 7 больных (12,7%) отмечено легкое снижение интеллектуально-мнестической функции. Балл инвалидизации по шкале EDSS у больных данной группы составил 3,5-6,0.

С III стадией заболевания обследовано 4 больных. Это были женщины в возрасте от 37 до 43 лет с длительностью заболевания свыше 5 лет, неблагоприятным типом течения, находящихся в состоянии декомпенсации с глубокой утратой трудоспособности и являющихся инвалидами I группы. У всех больных определялся выраженный нижний парапарез со значительным ограничением или невозможностью к передвижению, регистрировалась заинтересованность всех ФС, средний балл инвалидизации у них достигал 8,0.

МРТ картина больных РС с разными стадиями РС.

У больных с I стадией очаги демиелинизации преимущественно локализовались в перивентрикулярной зоне (32,7% больных), при II стадии данная локализация очагов отмечена у 23,4% больных. Больные с большим стажем болезни чаще имели очаги в других зонах головного мозга. У больных с III стадией патологического процесса только перивентрикулярного расположения очагов отмечено не было (г=0,15). При I стадии заболевания регистрировались очаги различных форм. В большом проценте случаев они имели овальную форму (73,1%). Практически не прослеживались очаги полиморфной формы. У больных со II стадией МРТ изображения с очагами округлой формы регистрировались в значительно меньшем проценте случаев (12,5% случаев), увеличивалась встречаемость полиморфных очагов, в III стадии они наблюдались у большинства больных (75%). Коэффициент сопряженности по данному признаку составил 0,39, что свидетельствовало о зависимости форм очагов от стадий патологического процесса - с его усугублением увеличивалось число больных с полиморфными очагами на МРТ-изображениях.

Установлена достоверная связь между количеством очагов поражения и стадиями патологического процесса. Единичные очаги более характерны для больных с I стадией заболевания (34,6%), множественные для II и III (84,4 и 100%).

С усугублением неврологического дефицита закономерно возрастало число больных, имеющих крупные очаги поражения. Так у больных с I стадией очаги крупных размеров встречались у небольшого количества обследованных

(21,2%), очаги размерами 5-10 мм чаще регистрировались при II стадии (45,3%), а у больных с III стадией преобладали очаги размерами свыше 10 мм (50%). Однако сопряженность обсуждаемого признака и стадий патологического процесса оказалась несущественной (г=0,19).

Для больных с I стадией более характерной была однородная структура очагов (93,4% случаев). У больных со II стадией она наблюдалась у 79,7% больных, при III стадии у 50%. Неоднородность очагов оказалась более типичной для больных с тяжелым неврологическим дефицитом (II и III стадиями патологического процесса). Однако корреляция между структурой очагов и стадиями патологического процесса отсутствовала (г=0,24). Нечеткость контуров также имела место у больных с III стадией заболевания, хотя из-за незначительного количества больных данной группы судить о достоверности результатов не приходилось.

У больных с нарастанием степени выраженности неврологического дефицита (II, III стадии) имело место увеличение выраженности расширения желудочковой системы. Так выраженное расширение желудочков наблюдалось у 18,8% и 25% больных со II и III стадиями, причем степень корреляции между сравниваемыми показателями была достоверной (г=0,39).

Клиническая картина больных при разной продолжительности заболевания представлена следующим образом:

У И больных с длительностью заболевания до 2 лет (9% больных), неврологическая симптоматика была минимальной, 72,7% больных имели в анамнезе ретробульбарный неврит. Средний балл инвалидизации у больных данной подгруппы составил 1,5-2,0 балла.

С длительностью заболевания 2-5 лет обследовано 84 больных (70%). В неврологическом статусе обнаруживалась преимущественная

заинтересованность пирамидной системы. Больные отличались нарастанием неврологического дефицита, появлением ранее неотмеченных симптомов, нарушением повседневной активности и снижением качества жизни. Минимальные двигательные нарушения отмечены у 15 больных (17,8%). Явления легкого нижнего парапареза с сохранением большинства движений

выявлены у 38 больных (45,2%), а у 31 больного (36,9%) зарегистрированы признаки умеренного пареза с нарушением двигательной активности. У 22 больных (26,2%) определялись мозжечковые нарушения, которые выражались в легкой дизметрии при выполнении имитационных проб. У 30 больных (35,7%) отмечены явления умеренной динамической атаксии. Нарушение стволовых функций проявлялось умеренно выраженным нистагмом у 15 больных (17,8%), а в сочетании с нарушением ассоциированных движений глазных яблок у 7 больных (8,3%). Легкое снижение болевой чувствительности наблюдалось у 17 больных (20,2%) В единичных случаях выявлены нарушения настроения, легкое снижение интеллекта у 5 больных (5,6%). По остальным ФС патологии выявлено не было.

У больных с длительностью заболевания более 5 лет неврологическая симптоматика была идентична выше описанной. Однако на более поздних сроках у больных выявлялся нижний умеренный парапарез в сочетании с мозжечковыми расстройствами и тазовыми нарушениями (по типу императивных позывов).

МРТ картина больных PC с разной продолжительностью патологического процесса выявила следующее:

Обнаруживалась корреляция между длительностью заболевания и локализацией очагов демиелинизации (г=О,53). У больных на ранних сроках болезни заболевания очаги поражения располагались только перивентрикулярно. На сроках болезни 2-5 лет только перивентрикулярное расположение очагов имело место у 32,8% больных, а у 67,2% очаги располагались в других зонах головного мозга. У больных с длительностью болезни более 5 лет только перивентрикулярного расположения очагов отмечено не было.

Независимо от сроков болезни более типичной для больных PC была овальная форма очагов. Однако на поздних сроках болезни возрастал процент встречаемости очагов округлой и полиморфной форм (44,4% и 24,4% соответственно). Коэффициент сопряженности по изучаемому признаку составил 0,35.

При разной продолжительности болезни множественные очаги регистрировались чаще, а с увеличением сроков болезни единичные очаги становились редкостью. Например, при длительности заболевания до 2 лет они зарегистрированы у 36,4% обследованных, а при длительности патологического процесса свыше 5 лет у 15,6%. Коэффициент корреляции в сравниваемых показателях не существенен (0,15).

Выявлена умеренная сопряженность между размерами очагов и длительностью заболевания (г=0,41). При незначительной длительности заболевания очаги крупных размеров не регистрировались, преобладали очаги малых размеров. С нарастанием стажа болезни обнаруживалась тенденция к увеличению размеров очагов. При длительности заболевания от 2 до 5 лет крупные очаги встречались у 17,2% больных, более 5 лет у 55,5%.

Во всех исследуемых группах преобладали очаги однородной структуры с четкими контурами. Это преимущество сохранялось и на более поздних сроках болезни, хотя с увеличением длительности болезни наблюдался процентный рост

больных, имеющих очаги неоднородной структуры с нечеткими контурами. Однако по данному признаку достоверной связи установлено не было (г=0,16).

С увеличением продолжительности заболевания наблюдалось нарастание степени расширения желудочковой системы. Если при длительности заболевания

выраженное расширение имело место лишь у 6,2% больных, то на поздних сроках болезни этот признак регистрировался у 20% больных. Коэффициент сопряженности составил 0,41.

МРТ-картина у больных с разными типами течения PC.

С благоприятным типом течения заболевания обследовано 73 пациента (61%). Из них 14 мужчин и 59 женщин. Возраст больных от 20 до 37 лет. С I стадией заболевания 61 больной, со 1113 больных. Длительность заболевания до 2 лет наблюдалась у 11 больных; от 2 до 5 лет у 53; более 5 лет у 9 больных. Больных с данным типом течения в целом по группе характеризовало сохранение трудоспособности на длительный срок (более 2 лет с момента появления первых

клинических симптомов), имели место периоды длительных и стойких ремиссий, хороший регресс симптоматики под влиянием проводимой терапии.

У больных в качестве дебюта заболевания нередко встречался ретробульбарный неврит. Клинически у лиц с благоприятным течением выявлялась заинтересованность различных ФС в разном сочетании и в неодинаковой степени выраженности. В эту группу вошли больные с I и II стадиями, балл инвалидизации у них колебался в широких пределах (от 0 до 6,0 баллов). У 20 больных (27,4%) двигательных нарушений отмечено не было. У 40 больных (54,8%) они были представлены минимально, а.у 13 больных (17,8%) при осмотре выявлены признаки легкого пареза. У 35 больных (47,9%) отмечена незначительная неловкость при выполнении точных движений, у 15 больных (20,5%) незначительные нарушения походки. Стволовые нарушения представлены негрубо. Умеренно выраженный нистагм выявлен у 10 больных (13,6%), патологические симптомы - у 20 больных (27,4%), глазодвигательные нарушения - у 7 больных (9,6%). Нарушения поверхностной чувствительности отмечены у 21 больного (28,7%), глубокой чувствительности - у 9 больных (12,3%). Императивные позывы на мочеиспускание зафиксированы у 5 больных с БТ на поздних сроках болезни.(6,8%).

С неблагоприятным типом течения РС обследовано 47 больных. К неблагоприятному типу течения были отнесены также случаи реверсии типа течения, когда вначале заболевания течение было благоприятным, а затем приобретало быстро прогрессирующий характер, в короткое время приводящий к инвалидизации. Из них 12 мужчин и 35 женщин в возрасте от 23 до 35 лет. Со II стадией заболевания выявлено 43 больных, с III стадией 4 больных. Длительность заболевания от 2 до 5 лет наблюдалась у 22 больных, свыше 5 лет у 25 больных. У больных с данным типом течения отмечалась тенденция к быстрому прогрессированию заболевания уже на ранних сроках болезни. В течение 2 лет больные становились инвалидами I-11 групп. У всех больных с данным типом течения заболевания обнаружилось одновременное вовлечение нескольких ФС.

Ведущими симптомами у больных данной группы были двигательные нарушения в виде нижнего паралареза в сочетании с грубыми мозжечковыми расстройствами (в 47% случаев). Подавляющее число больных имели признаки стволовой дисфункции. Так, грубый стволовой нистагм выявлен у 14 больных (29,8%), различные глазодвигательные нарушения у 19 больных (40,4%). У 23 больных (48,9%) имелись различной степени выраженности нарушения поверхностной чувствительности, у 11 (23,4%) нарушения мышечно-суставного чувства. Тазовые нарушения в виде недержания мочи отмечены у 18 больных (38,3%). Интеллектуальные нарушения имели место у 7 больных (14,9%). Остаточные явления после проводимого лечения наблюдались у всех больных, стойкие двигательные нарушения отмечены в 75%. Средний балл инвалидизации по шкале составил 7,5.

Не обнаруживалось связи между локализацией очагов и типами течения (г = 0,096) Независимо от типа течения очаги демиелинизации обнаруживались как перивентрикулярно, так и в других зонах головного мозга.

В обеих сравниваемых группах преобладали очаги овальной формы (51,8 и 71,3% соответственно), но большую сопряженность эта форма очагов обнаруживала с неблагоприятным типом течения. Полиморфные очаги регистрировались чаще у больных с БТ (32,9%) и лишь в единичных случаях при НТ (8,6%). Причем связь форм очагов с типами течения оказалась высоко достоверной (г = 0,56).

При БТ чаще регистрировались единичные очаги (67,1%), а при НТ течения множественные (60%). Коэффициент сопряженности по данному признаку невысок, он составил 0,24.

Между размерами очагов и типами течения у больных РС установлены тесные корреляционные связи (г=0,41). Очаги крупных размеров с большим постоянством наблюдались у больных с НТ течения заболевания. Так очаги 510 мм и более 10 мм встречались у 60% больных с НТ течения заболевания. У больных с БТ течения преобладали очаги размерами 5-10 мм, а крупные очаги регистрировались редко (у 56,5% и 17,6% соответственно).

Не установлено достоверной связи между структурой очагов, контурами и типами течения PC (r=0,16). Неоднородная структура была более характерна для больных с НТ течением. Характеристика контуров очагов у лиц с разными типами течения не имела существенных отличий (r=0,008).

Выявлялись различия в состоянии желудочковой системы у больных с разными типами течения заболевания. У больных с НТ течения доминировали признаки умеренного и выраженного расширения желудочков (71,4% и 17,1%), в то время как легкое расширение или его отсутствие встречалось у небольшого числа больных. У больных с БТ течения признаки выраженного расширения зарегистрированы в 8,3% наблюдений. При этом сопряженность размеров желудочков с типами течения оказалась довольно высокой (r=0,48) и коррелировала с наличием атрофии коры головного мозга. Последняя зарегистрирована только у 3,5% больных с БТ и 45,7% с НТ (r=0,47).

Большое внимание уделялось анализу МРТ с использованием КВ. У 10 больных в момент клинического обострения были выявлены дополнительные очаги при использовании KB, которые не верифицировались при проведении МРТ-сканирования в обычном режиме или были сомнительными. У одного больного при проведении МРТ с KB был выявлен очаг демиелинизации в перивентрикулярной зоне, с гомогенным характером накопления KB, в то время как при проведении обычного МРТ патологии обнаружено не было.

Не всегда наблюдалась корреляция между клинической картиной и данными о состоянии ГЭБ, полученными при проведении МРТ-исследования с динамическим контрастированием. В некоторых случаях не наблюдалось накопления KB в структурах головного мозга, несмотря на явные клинические признаки обострения, особенно четко это прослеживалось на ранних этапах заболевания, у больных с I стадией заболевания и небольшой его продолжительностью. У 2 больных с клиникой спинальной формы PC и с грубым неврологическим дефицитом (III стадия болезни), с первично прогрессирующим характером болезни, накопления KB в зонах головного мозга также не наблюдалось.

21

ВЫВОДЫ

1. При большей выраженности клинической симптоматики, больших сроках и более поздних стадиях заболевания отмечается (по данным МРТ) увеличение количества, распространенности и размеров патологических очагов РС, а также больший процент неоднородных по структуре очагов.

2. При цереброспинальной форме РС относительно благоприятная клиническая картина коррелирует с умеренными изменениями мозговых структур, выявляемыми при МРТ.

3. При спинальной форме РС на МРТ головного мозга выявляются множественные церебральные очаги, даже при минимальных клинических симптомах поражения головного мозга. Поэтому, в целях более точной дифференциальной диагностики при подозрении на РС спинальной формы показано МРТ головного мозга.

4. Наиболее характерными МР-критериями стволовой формы РС является визуализация на ранних сроках болезни активных очагов в стволовых структурах, выраженные атрофические изменения и расширение ликворных цистерн.

5. Установлено, что для при НТ течения РС уже на ранних этапах отмечается наличие большего количества очагов крупных размеров, локализующихся в функционально значимых анатомических структурах, включающих ствол, мозжечок. На ранних сроках заболевания при этом типе течения наблюдается расширение желудочков и субарахноидальных цистерн.

6. У значительной доли пациентов с РС на ранних сроках болезни в стадии клинического обострения отсутствует накопление КВ при проведении МРТ головного мозга с контрастным усилением. Таким образом, при МРТ-исследовании пациентов с РС с контрастным усилением корреляция между данными о состоянии ГЭБ и клинической картиной не является однозначной.

7. Прогнозирование течения заболевания у пациентов с разными типами РС поддается алгоритмизации с учетом наиболее значимых клинических и МРТ критериев диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Во всех случаях РС необходима нейровизуализация. МРТ позволяет не только подтвердить диагноз РС, но и определить фазу патологического процесса (обострение или ремиссия), клинические варианты заболевания, прогнозировать его течение. Особенно актуально проведение МРТ для трудно диагностируемой спинальной формы РС. В этих случаях, помимо нейровизуализации спинного мозга, необходимо проведение МРТ головного мозга. Обнаружение очагов демиелинизации в церебральных структурах, является безусловным подтверждением диагноза РС. МРТ с применением КВ может быть использовано в научных изысканиях для характеристики состояния ГЭБ у больных РС на разных этапах заболевания. Отсутствие накопления КВ в очагах демиелинизации в период явного клинического обострения требует своего объяснения, что может явиться предметом дальнейших научных исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магнитно-резонансная томография в диагностике церебральных очагов РС. // Ж. «Неврологический вестник», 2001. - № 3-4. - С. 78-83. /соавт. Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М./

2. Алгоритм МРТ диагностики рассеянного склероза. // В кн. «8-ой Всероссийский съезд неврологов», Казань, 2001. - С. 72-73 /соавт. Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М./

3. МРТ картина у больных с разными типами течения рассеянного склероза. // Сб. статей 9-ой научно-практической конференции неврологов: Нейроиммунология. - С.-П., 2000. - С. 78-79 /соавт. Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М. Чувашаев И.Р./

4. Опыт применения низкочастотной магнитной стимуляции в комплексном лечении больных рассеянным склерозом. // Казанский медицинский журнал, 2001. - Т. 82. - № 6. - С. 462-465. /соавт. Рахматуллин М.Ш./

5. Особенности МРТ-картины при различных формах РС. // Вестник МКДЦ, 2003. - № 2. - С. 24-27. /соавт. Ибатуллин М.М., Матвеева Т.В., Михайлов И.М., Дмитриев О.Ю., Катаев О.Г./

Печ. л. 1. Тираж 100

€'2fi3 1

Актуальность темы. Актуальность проблемы PC определяется широкой распространенностью заболевания, увеличением числа больных трудоспособного возраста с высоким процентом инвалидизации, многообразием клинических вариантов и связанными с этим трудностями диагностики, а также существенной зависимостью эффективности лечения от правильного определения клинического варианта болезни (Марков Д.А., Леонович A.JL, 1976, Дьяконова Н.Н., Матвеева Т.В., Гуревия Е.П., с соавт., 1985, Деревянко И.Н., Евтушенко С.К., 1998).

С внедрением в практическую деятельность современных методов нейровизуализации, в частности магнитнорезонансной томографии, значительно повысились диагностические возможности в распознавании патологических очаговых образований. На сегодняшний день данный метод является самым информативным и высокочувствительным в диагностике PC, который позволяет подтвердить достоверность диагноза, проследить динамику процесса, определить фазу патологического процесса (Бисага Г.Н., Головкин В.И., 1997). Однако в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов, подчеркивается неспецифичность изменений выявленных в ходе МРТ-сканирования, что затрудняет диагностику. Остаются малоизученными клинико-магнитнорезонансные параллели в отношении PC, нет четкого описания МРТ картины больных PC с различными клиническими вариантами.

Выделение МРТ-признаков, характерных для различных клинических вариантов PC, позволило бы разработать своевременную патогенетическую тактику ведения больных, более индивидуально подходить к их лечению, что могло бы значительно улучшить прогноз заболевания.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение клинико-МРТ особенностей различных клинических вариантов PC с выделением наиболее приоритетных нейровизуализационных признаков для каждого из них.

В задачи исследования входило:

1. Произвести сопоставление клинических и MP-признаков рассеянного склероза в целом по группе.

2. Сопоставить наиболее характерные клинические признаки различных клинических форм рассеянного склероза с характерными для данных вариантов МРТ-признаками.

3. Произвести анализ характерных клинических признаков различных типов течения с выделением для данных вариантов приоритетных MP признаков.

4. Оценить состояние проницаемости ГЭБ по накоплению KB в очагах демиелинизации у больных PC на разных этапах болезни.

5. Изучить возможности совместного рассмотрения клинических и МР-признаков PC для прогнозирования типа течения заболевания.

Научная новизна. В настоящей работе впервые представлены наиболее значимые диагностические критерии различных клинических вариантов рассеянного склероза. Выделены приоритетные MP-признаки при различных клинических вариантов PC. Разработан алгоритм прогнозирования типа течения рассеянного склероза. Впервые проанализированы особенности состояния ГЭБ у больных PC, и доказано его различное состояние на разных этапах болезни. Доказана необходимость проведения МРТ сканирования головного мозга, больным с клиникой спинальной формы PC, при минимально представленной церебральной симптоматикой. Представлена комплексная оценка информативности различных методик МРТ (стандартных импульсных последовательностей, режимов подавления и выделения сигналов от воды, а также динамического контрастирования) используемых в диагностике очаговых поражений при PC. Применение МРТ сканирования с использованием KB, позволяет выявлять «субклинические» особенности МРТ картины, что имеет профилактическое и лечебное значение.

Научно-практическое значение. Разработанный алгоритм МР-исследования больных с разными типами течения представляет практическое значение и может быть использован в стационарных условиях неврологических клиник, а также в практической деятельности отделений лучевой диагностики. Показано, что МРТ имеет первостепенное значение в диагностике PC, особенно на ранних этапах болезни, при сомнительной клинической картине болезни. Выделенные клинические и MP-признаки, определяющие дальнейший прогноз заболевания, могут быть использованы практическими врачами для своевременной терапевтической коррекции и предотвращения развития клинического обострения. Определен круг диагностических ситуаций, при которых показано применение KB при проведении МРТ исследования для более точной и грамотной оптимизации и диагностики указанных патологических образований. Результаты работы могут быть использованы для дифференциальной диагностики различных форм рассеянного склероза, а также других нозологических форм протекающие с клиникой многоочагового поражения головного мозга.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения ГКБ №7, Республиканского клинико-диагностического Центра по рассеянному склерозу, отделений лучевой диагностики РКБ2 МЗ РТ и МКДЦ МЗ РТ, а также в учебный процесс на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПДО КГМУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Степень выраженности неврологических нарушений зависти от степени выраженности атрофических изменений, преимущественной локализации очагов демиелинизации, состояния желудочковой системы.

2. Комплексное клинико-МРТ исследование позволяет достоверно определить характер и тип течения патологического процесса, и позволяет диагностировать PC уже на ранних этапах, когда клиническая картина еще не полностью сформирована.

3. МРТ с использованием KB позволяет определить фазу патологического процесса, оценить состояние ГЭБ в разные периоды болезни.

4. Предложенный алгоритм прогнозирования типа течения позволяет достоврено определить тип развития патологического процесса, разработать патогенетическую тактику ведения больных данных клинических групп, своевременно определить необходимый объем терапии и может быть рекомендован для широкого внедрения в практику.

128 ВЫВОДЫ

1. При большей выраженности клинической симптоматики, больших сроках и более поздних стадиях заболевания отмечается (по данным МРТ) увеличение количества, распространенности и размеров патологических очагов PC, а также больший процент неоднородных по структуре очагов.

2. При цереброспинальной форме PC относительно благоприятная клиническая картина коррелирует с умеренными изменениями мозговых структур, выявляемыми при МРТ.

3. При спинальной форме PC на МРТ головного мозга выявляются множественные церебральные очаги, даже при минимальных клинических симптомах поражения головного мозга. Поэтому, в целях более точной дифференциальной диагностики при подозрении на PC спинальной формы показано МРТ головного мозга.

4. Наиболее характерными MP-критериями стволовой формы PC является визуализация на ранних сроках болезни активных очагов в стволовых структурах, выраженные атрофические изменения и расширение ликворных цистерн.

5. Установлено, что для при НТ течения PC уже на ранних этапах отмечается наличие большего количества очагов крупных размеров, локализующихся в функционально значимых анатомических структурах, включающих ствол, мозжечок. На ранних сроках заболевания при этом типе течения наблюдается расширение желудочков и субарахноидальных цистерн.

6. У значительной доли пациентов с PC на ранних сроках болезни в стадии клинического обострения отсутствует накопление KB при проведении МРТ головного мозга с контрастным усилением. Таким образом, при МРТ-исследовании пациентов с PC с контрастным усилением корреляция между данными о состоянии ГЭБ и клинической картиной не является однозначной.

7. Прогнозирование течения заболевания у пациентов с разными типами PC поддается алгоритмизации с учетом наиболее значимых клинических и МРТ критериев диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Во всех случаях PC необходима нейровизуализация. МРТ позволяет не только подтвердить диагноз PC, но и определить фазу патологического процесса (обострение или ремиссия), клинические варианты заболевания, прогнозировать его течение. Особенно актуально проведение МРТ для трудно диагностируемой спинальной формы PC. В этих случаях, помимо нейровизуализации спинного мозга, необходимо проведение МРТ головного мозга. Обнаружение очагов демиелинизации в церебральных структурах, является безусловным подтверждением диагноза PC. МРТ с применением KB может быть использовано в научных изысканиях для характеристики состояния ГЭБ у больных PC на разных этапах заболевания. Отсутствие накопления KB в очагах демиелинизации в период явного клинического обострения требует своего объяснения, что может явиться предметом дальнейших научных исследований.

130