Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологическое обоснование выбора донорской зоны для формирования аутотрансплантата при устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическое обоснование выбора донорской зоны для формирования аутотрансплантата при устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти
005007092
На правах рукописи УДК: 616.716.4 -089.844
ЦИЦИАШВИЛИ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА
ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ УСТРАНЕНИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки) 14.03.02 - «Патологическая анатомия» (медицинские науки)
1 2ЯНВ2012
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2012
005007092
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ,
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медициснких наук, профессор
ПАНИН Андрей Михайлович; ЗАЙРАТЬЯНЦ Олег Вадимович.
Арутюнов Сергей Дарчоевич Михалева Людмила Михайловна
Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздравсоцразвития России).
Защита состоится 2012 года в часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4). Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан /д. у-?- 2011
год.
Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук, профессор
Ю.А. Гиоева
Актуальность исследования
Решение проблемы реабилитации пациентов с атрофией челюстных костей является актуальной задачей стоматологии (Безруков В.М., Кулаков
A.A., 2003; Денисов Ю.И. и соавт, 2004; Гветадзе Р.Ш. и соавт., 2005; Babbush С, 2001; Pikos М., 2004). Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения около 26% пациентов после протезирования съемными протезами, по ряду причин не пользуются ими (Марков Б.П., 1988; Копейкин
B.Н. и соавт., 1993; Садыков М.И., Тлустенко В.П. и соавт. 2008). Одной из причин является неудовлетворительная фиксация зубных протезов вследствие атрофии альвеолярной части нижней челюсти, что затрудняет дентальную имплантацию (Олесова В.Н., 1999; Марков Б.П., 2000; Параскевич В.Л., 2002; Weiss Ch.M., 1992; Linkow L.I, 1993; Mish C.E, 1993; Cranin A.N. etal., 1993; SpiekermanH, 1995).
«Золотым стандартом» среди методов хирургической коррекции дефектов альвеолярного гребня челюстей признаны вмешательства с применением костных аутотрансплантатов (Иванов С.Ю.,2005; Панин A.M., 2007; Робустова Т.Г, 1999,2003; Branemark P. I. et al, 1985; Worthington Ph. et al, 1994; Block M.S. et al, 1997; Boyne Ph.J, 1997; Mish CM, 1999). Описаны различные донорские зоны для забора аутотрансплантата, как внеротовые, так и внутриротовые (Craig М., Mish Е., 1999). Однако образование органотипичной костной структуры зачастую становится трудноразрешимой задачей. Пластическое замещение дефектов нижней челюсти с применением методов костной пластики, в отличие от других костей организма, связано со значительными трудностями (Литвиненко А.Н., 2005). Нижняя челюсть относится к подвижным костям и находится в условиях постоянной физиологической нагрузки. Особенности ее кровоснабжения и иннервации, присутствие резидентной микрофлоры полости рта и многие другие факторы могут привести к осложнениям, влияющим на исход лечения.
Комплексное изучение наиболее оптимальных донорских участков для аутопластики и выработка алгоритма лечения дефектов и деформаций
альвеолярной части нижней челюсти позволят уменьшить количество осложнений и создать условия для формирования костной ткани.
Цель работы
Повышение эффективности хирургических вмешательств при устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти.
Задачи работы
1. Провести оценку эффективности хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями альвеолярной части нижней челюсти с применением костного аутотрансплантата, сформированного в разных анатомических областях.
2. Разработать и внедрить программу полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии костной ткани челюсти. На секционном материале определить объем плотной костной ткани (костных балок) в образцах из подбородочной области и области косой линии.
3. Методом спектрального анализа определить на секционном материале содержание кальция в образцах костной ткани из области подбородка и косой линии.
4. Программой полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии определить объем костных балок в образцах костной ткани реципиентных зон, сформированных костными аутотрансплантатами из различных донорских зон.
5. Определить содержание кальция в образцах костной ткани реципиентных зон, сформированных костными аутотрансплантатами из различных донорских зон методом спектрального анализа.
6. Методом частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов, установленных в реципиентных зонах, сформированных с помощью аутотрансплантатов из различных донорских зон.
Научная новизна
Изучена микроархитектоника костной ткани нижней челюсти разработанным в исследовании методом полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии. Методом энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа выявлены особенности минерального состава аутотрансплантатов, сформированных в различных донорских зонах. На основании полученных данных сформулированы критерии определения донорской зоны нижней челюсти для формирования костного аутотрансплантата при планировании реконструктивного стоматологического хирургического вмешательства.
Практическая значимость работы.
Для практического здравоохранения разработана и внедрена методика определения микроархитектоники костной ткани с помощью программы полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии, а также изучены химические показатели минерального состава костной ткани, которые позволяют повысить точность прогноза течения послеоперационного периода и процессов остеоинтеграции. Разработка алгоритма определения показаний к выбору донорской зоны и методики формирования аутотрансплантата создали предпосылки для сокращения сроков лечения пациентов, нуждающихся в реконструктивном стоматологическом хирургическом лечении.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. При исследовании костной ткани нижней челюсти на аутопсийном материале методом спектрального анализа обнаружено неравномерное распределение кальция и фосфора в разных возрастных группах и у разных полов. В отдельных наблюдениях содержание кальция у лиц старшего возраста выше, чем у более молодых. Несмотря на неравномерность распределения химических
элементов в различных участках челюсти, баланс между кальцием и фосфором сохраняется и в большинстве наблюдений равен 2:1.
2. Методом полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии на аутопсийном материале выявлено, что костная ткань из подбородочной области отличается большим объемом и тесным расположением костных балок, чем из области косой линии.
3. В подавляющем большинстве наблюдений (81,8%) с помощью метода энергодисперсионного спектрального анализа обнаружено, что насыщенность кальцием аутопсий костной ткани из подбородочной области, меньше чем из области косой линии.
4. Формирование костного аутотрансплантата в подбородочной области сопровождается большим количеством осложнений (18,7%), чем в области косой линии (14,3%).
5. Пациенты после проведения реконструктивного хирургического вмешательства на нижней челюсти, нуждаются в диспансерном наблюдении за состоянием имплантатов с помощью оценки стабильности имплантатов аппаратом С^еИ КО.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также в материалы лекций и практических замятий кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и кафедры патологической анатомии МГМСУ.
Личный вклад автора.
Автором обследовано 37 пациентов с наличием дефекта и(или) деформации альвеолярной части нижней челюсти. Автор принимал участие на всех этапах хирургического лечения пациентов. В ходе сбора материала освоены методы, гистоморфометрии и спектрального анализа,
использованные в диссертационной работе. Автором проведен статистический анализ полученных результатов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» ФГУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздравсоцразвития России, Москва 2010; XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ, Москва 2010; II Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, Москва 2010; XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2010; совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва 2011. Диссертация апробирована 11.11.2011 на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, патологической анатомии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа включает введение, 4 главы: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственного исследования», «Заключение», а так же выводы, практические рекомендации и библиографический список. Материал работы изложен на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирован 6 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 144 источника (84 отечественных и 60 зарубежных).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Исследование на аутопсийном материале проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований и кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России (руководитель центра и заведующий кафедрой - О.В.Зайратьянц) на базе Городской клинической больнице № 14 им. В.Г.Короленко и в танатологическом отделении № 6 (заведующий - А.Н.Кузин) Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы. Аутопсии для исследования отбирали методом случайной выборки. Всего изучено 11 секционных наблюдений (5 - женщин и 6 - мужчин, в возрасте от 32 до 59 лет). Из нижней челюсти иссекали по 4 фрагмента ткани размерами 3 х 10 мм, из них по 2 - из области подбородка (под левым резцом) и 2 -косой линии (под левым моляром). В каждом наблюдении по 2 фрагмента из области подбородка и косой линии исследовали методом гистоморфометрии (22 наблюдения), и по 2 - методом спектрального анализа (также 22 наблюдения).
Клиническая часть работы проведена в амбулаторном отделении кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, на базе Клинико-диагностического центра МГМСУ в период с 2008 по 2011 годы. Общее количество пациентов составило 37 человек, из них - 31 мужчина и 6 женщин в возрасте от 30 до 60 лет, нуждающихся в стоматологическом хирургическом вмешательстве по поводу устранения дефектов или деформаций альвеолярной части нижней челюсти. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет, нуждающиеся в хирургическом стоматологическом вмешательстве по поводу устранения дефектов или деформаций альвеолярной части нижней челюсти. При величине необходимой аугментации от 3 до 5 мм. Критериями не включения являлись: мужчины и женщины в возрасте менее 18 или более 60 лет. Величина необходимой аугментации менее 3 или более 5 мм. Пациенты с сахарным диабетом, остеопеническим
синдромом, патологией щитовидной железы. Критерии исключения: пациенты любого возраста с возникновением острого или обострением хронического заболевания соматической патологии.
План лечения определяли совместно со стоматологом-ортопедом и стоматологом-терапевтом. В последующем проводили операции (37 хирургических вмешательств) по восстановлению объема недостающей костной ткани в области альвеолярной части нижней челюсти. В качестве донорских зон для забора костного монокортикального аутотрансплантата были определены подбородочная область и область косой линии нижней челюсти. Количество пациентов, у которых в качестве донорской зоны была определена подбородочная область, составило 16 человек (Группа 1), а область косой линии - 21 (Группа 2).
На этапе имплантации, через 4 месяца после костной пластики, во время операции производили забор сформировавшейся костной ткани (31 наблюдение), также производили забор свободно лежащих костных фрагментов (5 наблюдений). У одного из пациентов костный аутотрансплантат был удален через 26 дней после операции костной пластики. Полученный материал изучали методами гистоморфометрии и энергодисперсионного рентгеноспектралыюго анализа.
Через 3 месяца после имплантации устанавливали формирователи десны, оценивали стабильность установленных ранее имплантатов (93 имплантата) аппаратом Osstell ISQ (Integration Diagnostics, Швеция).
Для оценки состояния костной ткани методом гистоморфометрии, вырезанные из полученного материала кусочки ткани, фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и подвергали декальцинации. Использовали реагент Биодек R (Италия) или стандартную процедуру с применением кислот. После декальцинации материал по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Гистологические срезы, толщиной 4-5 мкм, полученные на микротоме «Leica» (Germany), окрашивали гематоксилином и эозином и изучали гистологически. Оцифрованные
изображения гистологических препаратов, полученные с помощью микроскопа «Leica DM LB» (Germany) и фотоаппарата «Olympus» (Япония), исследовали с помощью компьютерной полуавтоматической программы гистоморфометрии «Дента» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011610399 от 11 января 2011г.), разработанной группой авторов под руководством Деева А.А. по инструкции, описанной Ревел П.А. (1993), Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Д. (2000). Путем обработки изображений функциями, предусмотренными в программе, в гистологических срезах определяли объем плотной костной ткани -костных балок, выраженный в условных единицах.
Для оценки элементного состава полученные фрагменты костной ткани транспортировали при температуре +5 С° в Научно-образовательный центр новых строительных технологий и материалов ФГБОУ ВПО «Московский государственный строительный университет». Каждый образец в стерильных условиях помещали на специальный столик в камеру растрового электронного микроскопа Quanta 200, дополнительно оснащённого системой энергодисперсионного рентгеноспектрального анализатора Genesis EDAX. Анализируя полученные данные, система энергодисперсионного рентгеноспектрального анализатора Genesis EDAX сопоставляла показатели спектров химических элементов и выстраивала соответствующие графики и таблицы. В приборе предусмотрено получение оцифрованного изображения высокого разрешения.
В дальнейшем проводили сопоставление и анализ результатов полученных после исследования костной ткани методами компьютерной полуавтоматической гистоморфометрии и энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа.
Измерение стабильности имплантата проводилось аппаратом Osstell ISQ (Integration Diagnostics, Швеция, 2009). В основе его работы лежит метод частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов Resonance Frequency Analysis или RFA техника. Метод основан на
регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости при воздействии на них электромагнитного поля посредством намагниченного штифта. Ручной инструмент излучает магнитные колебания (20Gauss), намагниченный штифт улавливает их и «отвечает». Полученные данные поступают в компьютерный анализатор. После их обработки на дисплее выводится коэффициент стабильности имплантата (Implant Stability Quotient ISQ), выражаемый по шкале от одного до ста. Согласно инструкции производителя, удовлетворительным считается результат более 40.
Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по восстановлению объема костной ткани в области альвеолярной части нижней челюсти, предлагали оценивать результаты лечения на 7-ой и 10-ый дни после операции. С этой целью была составлена шкала субъективной оценки результатов лечения, в которую вошли основные жалобы, предъявляемые пациентами в послеоперационный период:
• интенсивность боли в области донорского участка;
• отечность мягких тканей в области донорского участка;
• расстройство чувствительности в области донорского участка.
Каждую жалобу градуировали по четырем пунктам:
• отсутствие - 0 баллов;
• слабовыраженная — 1 балл;
• умеренно выраженная — 2 балла;
• очень выраженная — 3 балла.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе экспериментальной части работы в исследованных образцах костной ткани нижней челюсти, полученных на аутопсиях, методом энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа изучено количественное содержание химических элементов: кальция, фосфора, серы, калия, натрия, магния, кремния, серебра, углерода, азота и кислорода.
Сравнение образцов костной ткани, полученных из подбородочной области и области косой линии, проводилось по содержанию кальция и фосфора (Рис. 1,2).
44 50 53 Возраст
Рис. 1. Сравнение содержания кальция (Cal и Са2) и фосфора (Р1 и Р2) в костной ткани подбородочной области(1) и косой линии(2) у лиц разного
возраста.
Распределение кальция в различных участках нижней челюсти неравномерно. Отмечаются различные пики в разном возрасте, как у мужчин, так и женщин, однако баланс между кальцием и фосфором сохраняется в большинстве наблюдений и равен 2:1 (см. рис. 1 и 2).
32 35 36 43 44 50 53 54 56 57 59 Возраст
* Подбородочная область * Косая линия
Рис. 2. Соотношение кальция и фосфора (Са/Р) в костной ткани подбородной области и области косой линии в разном возрасте.
Таким образом, при исследовании костной ткани нижней челюсти на секционном материале методом спектрального анализа отмечены различные пики содержания данных элементов в разных возрастных группах и у разных полов. Встречаются наблюдения, когда содержание кальция у лиц старшего возраста выше, чем у более молодых, однако баланс между кальцием и фосфором сохраняется и в большинстве наблюдений равен 2:1. Нельзя исключить, что показатели содержания кальция и фосфора являются динамическими. Поверхностные слои минерализованного вещества кости являются областями наиболее интенсивного обмена и зоной постоянно протекающих процессов костной перестройки. Степень минерализации кости и, соответственно, ее механические параметры зависят от характера и уровня функциональных нагрузок. Очевидно, что, продолжающиеся в течение всей жизни процессы активной перестройки и обновления костных структур, с одной стороны, являются важным механизмом в поддержании минерального гомеостаза, а с другой - обеспечивают структурную адаптацию кости к меняющимся условиям функционирования.
В ходе морфометрического исследования с использованием программы полуавтоматической гистоморфометрии «Дента» был определен объем плотной костной ткани (костных балок), выраженный в условных единицах (Рис. 3). По данным морфометрического исследования обнаружено, что объем плотной костной ткани фрагментов из подбородочной области выше (среднее значение - 13,67±1,00), чем в области косой линии (среднее значение - 9,36±1,83).
При сравнении результатов гистоморфометрического и спектрального исследований получены показатели содержания кальция в единице объема костной ткани (Рис. 4).
В подавляющем большинстве наблюдений насыщенность кальцием костной ткани нижней челюсти меньше в подбородочной области. В тоже
время, подбородочная область считается наиболее плотной и прочной в челюстно-лицевой области.
2о1В||
3 £ 5 юЯ
«о О И
О £ н 8 ,
О | ' ^ > (
32 35 36 43 44 50 53 54 56 57 59 _Возраст_
| □ Подбородочная область □ Косая линия
Рис. 3. Распределение по возрасту объема плотной костной ткани (костных балок) в подбородочной области нижней челюсти и области ее косой линии.
32 35 36 43 44 50 53 54 56 57 59 Возраст
■ Подбородочная область □ Косая линия
Рис. 4. Сравнение показателей содержания кальция в единице объема костной ткани нижней челюсти в подбородочной области и в области косой линии в разном возрасте.
Данное обстоятельство может указывать на то, что плотность и прочность костной ткани подбородочной области определяется, прежде всего, особенностями ее микроархитектоники. С точки зрения трансплантации костной ткани это может иметь значение, так как более плотные костные структуры дольше васкуляризируются. Судьба костного трансплантата во многом зависит от возможности и скорости врастания сосудов во все его отделы.
Костная ткань из области косой линии нижней челюсти больше насыщена кальцием, чем из подбородочной области. Объем плотной костной ткани в подбородочной области больше, подбородочная область является более плотной, а насыщена кальцием меньше, следовательно, можно предположить, что процессы резорбции будут опережать процессы васкуляризации. Из-за меньшего содержания кальция трансплантат резорбируется быстрее, а ввиду высокой плотности костной ткани прорастает сосудами медленно. Это может привести к преждевременной резорбции недостаточно васкуляризованного трансплантата.
Результаты комплексного гистологического, морфометрического и энергодисперсионного рентгеносиектрального анализа фрагментов сформировавшейся костной ткани 31 наблюдение (83,78%), в клиническом исследовании выявлено, что 6 (19,35%) наблюдений свободно лежащие костные фрагменты являлись некротизированными (секвестры костной ткани), что было принято нами как осложнения, повлиявшие на исход лечения. Вероятно, в случаях с высоким уровнем микробной контаминации (1 наблюдение - 2,7% наблюдений) при морфологическом исследовании определялись признаки выраженного воспаления (некроз костной ткани, разрастания соединительной ткани с выраженной воспалительной инфильтрацией). В других 5 наблюдениях (13,51% наблюдений) признаков выраженного воспаления при морфологическом исследовании обнаружено не было. Клинически при осмотре признаки воспаления отсутсвовали. При энергодисперсионном рентгеноспектральном анализе содержание кальция в костных фрагментах соответствовало среднестатистическому уровню, что позволяет предположить, что данные фрагменты подвергались остеокластической резорбции в меньшей степени.
При гистологическом изучении сформировавшейся костной ткани в 31 наблюдении (83,78%) наблюдались фрагменты костной ткани, представленные анастомозирующей сетью широких костных трабекул разной степени зрелости с выраженными линиями цементации. Часть
остеонов были с признаками новообразования костной ткани. Данная картина свидетельствует о постоянной перестройке костной ткани изучаемого фрагмента. Гистологическая оценка костной ткани не выявила значительной разницы между фрагментами костной ткани, сформированными с помощью аутотрансплантатов из подбородочной области нижней челюсти или из области ее косой линии. Тем не менее, объем костной ткани фрагментов из подбородочной области был больше, чем из области косой линии. По данным энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа, содержание кальция в фрагментах костной ткани из подбородочной области незначительно меньше, чем из косой линии. При сопоставлении результатов морфологического и рентгеноспектрального исследований минеральная насыщенность кальцием единицы объема костной ткани была выше в фрагментах из косой линии. Учитывая тот факт, что объем плотной костной ткани в фрагментах сформировавшейся кости при ее аутотрансплантации из области косой линии меньше, то предположительно процессы костной перестройки в таких наблюдениях происходят быстрее и процесс минерализации новообразованной костной ткани начинается раньше.
Результаты анкетирования 37 пациентов, перенесших операцию костной пластики выявили следующее. У 16 пациентов (Группа 1) в качестве донорского участка для формирования костного аутотрансплантата была определена подбородочная область. По результатам анкетирования на 7-ые сутки пациенты отмечали умеренно выраженные болевые ощущения, слабо выраженный отек мягких тканей и умеренно выраженное расстройство чувствительности в области донорской зоны. К 10-м суткам болевые ощущения уменьшались, отсутствовал отек мягких тканей, однако расстройства чувствительности сохранялись.
У 21 пациента (Группа 2) в качестве донорского участка для формирования костного аутотрансплантата была определена область косой линии. По результатам анкетирования на 7-ые сутки пациенты отмечали отсутствие боли, слабовыраженные отек мягких тканей и расстройства
чувствительности в области донорской зоны. К 10-м суткам все перечисленные жалобы уже отсутствовали.
В ходе исследования было установлено 93 имплантата. Среднее значение стабильности имплантата (39 имплантатов) у пациентов, у которых в качестве донорской зоны была определена подбородочная область, составило 18С>=55±5,3. Среднее значение стабильности имплантата (54 имплантата) у пациентов, у которых в качестве донорской зоны была определена область косой линии, составило 180=53±5,6. Таким образом, оценка стабильности имплантата аппаратом С^еИ 180 на этапе установки формирователя десны не показала существенных отличий. Имплантаты, которые устанавливались в области, сформированные костными аутотрансплантатами из различных донорских зон, показали сходные показатели. Вероятнее всего это связано с тем, что от операции костной пластики до операции установки формирователя десны имплантата, проходит в среднем 7 месяцев. Данный срок вполне достаточен для формирования костной ткани, учитывая, что через 4 месяца после костной пластики проводится дентальная имплантация, которая также служит стимулирующим фактором для формирования костной ткани.
Таким образом, учитывая данные полученные в ходе экспериментальной части, получается, что область косой линии как донорская зона имеет ряд преимуществ перед подбородочной областью, она имеет менее плотную структуру и больше насыщена кальцием. Тем не менее, учитывая статистическую достоверность данных, разница показателей между группами незначительная. Сопоставляя результаты исследования на секционном материале и клинической части исследования, и изучая гистологические препараты сформировавшейся костной ткани, вне зависимости от того где был сформирован аутотрансплантат, мы наблюдаем схожую гистологическую картину, а именно фрагменты костной ткани «мозаичного» строения, представленные некротизированными участками с признаками резорбции, чередующимися с сохраненными и
новообразованными костными трабекулами. С признаками перестройки с разрушением и новообразованием костной ткани. Показатели стабильности имплантатов также показывают схожие значения между обеими группами.
При гистологическом исследовании свободно-лежащих костных фрагментов, расцененных нами как осложнения, мы снова наблюдаем схожую картину между обеими группами, а именно картину костного секвестра, некротизированные фрагменты костной ткани с краевой резорбцией остеокластами и макрофагами, некрозом содержимого канала, пустыми лакунами остеонов. Таким образом, при схожести гистологической картины, данных гистоморфометрии и спектрального анализа, показателей стабильности имплантатов, ведущим фактором в определении донорской зоны остается клиническая картина, где выявлено, что пациенты, у которых аутотрансплантат формировали в области косой линии, предъявляют меньшее количество жалоб и более комфортно переносят послеоперационный период в целом. Что делает область косой линии более предпочтительной для формирования костного аутотрансплантата.
Выводы.
1. По данным результатов проведенных 37 операций по устранению дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти с помощью костного аутотрансплантата (43,2% аутотрансплантат из подбородочной области - группа 1, 56,8% аутотрансплантат из области косой линии -группа 2) клиническая эффективность хирургического вмешательства, в 1-ой группе составила 81,3%, во 2-ой группе - 85,7%.
2. В результате применения программы полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии "Дента" (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011610399 от 11 января 2011г.), внедренной в практику кафедры патологической анатомии МГМСУ, на секционном материале было установлено, что вне зависимости от возраста объем плотной костной ткани (костных балок) больше в образцах из
подбородочной области (13,67±1,00), чем из области косой линии (9,36±1,83)рШ0,05.
3. При энергодисперсионном рентгеноспектральном анализе фрагментов костной ткани из подбородочной области и области косой линии, на секционном материале, отмечено неравномерное распределение кальция. В 82% наблюдений содержание кальция в единице объема костной ткани больше в образцах из области косой линии, чем подбородочной области.
4. С использованием компьютерной программы гистоморфометрии "Дента" (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011610399 от 11 января 2011г.), обнаружено, что в реципиентных зонах объем плотной костной ткани пациентов 1-ой группы (аутотрансплантат из подбородочной области 5,64±1,13) больше, чем у пациентов 2-ой группы (аутотрансплантат из области косой линии 4,55±0,97) р<0,01.
5. По данным энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа содержание кальция в образцах костной ткани реципиентных зон, сформированных костными аутотрансплантатами из различных донорских зон, в 1-ой группе (аутотрансплантат из подбородочной области -13,77±1,38) было меньше, по сравнению с пациентами 2-ой группы (аутотрансплантат из области косой линии -15,2±1,94) р<0,05.
6. Показатели частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов установленных в реципиентные зоны, сформированные аутотрансплантатом из подбородочной области - группа 1 (55±5,3) и аутотрансплантатом из области косой линии - группа 2 (53±5,6), демонстрирует схожие показатели.
Практические рекомендации.
1. При устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти, формирование костного аутотрансплантата следует проводить в области косой линии.
2. На этапе установки формирователей десны для оценки состояния установленных имплантатов рекомендуется использовать аппарат СЫеП 18С>.
3. Для оценки микроархитектоники сформировавшейся костной ткани и уровня ее минеральной насыщенности рекомендуется использовать программу полуавтоматической гистоморфометрии «Дента» и метод энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Панин A.M., Цициашвили A.M. Метод оценки стабильности имплантата аппаратом «Osstell ISQ»// Новые технологии в стоматологии и имплантологии. Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Саратов,-2010.-С.116-118.
2. Цициашвили A.M. Метод оценки стабильности имплантата с использованием аппарата «Osstell mentor»// Материалы первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика».- М.-2010.-С. 118-120.
3. Цициашвили A.M. Оценка стабильности имплантата аппаратом «Osstell Mentor»// Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых.-М.-2010.-С. 429-430.
4. Цициашвили A.M., Юн Т.Е., Панин A.M., Обуханич P.P. Оценка стабильности имплантата аппаратом «Osstell ISQ» на различных этапах лечения// Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии.- М.-2010.-№5-6.-С. 69-73.
5. Цициашвили A.M., Чувилкин В.И., Панин A.M. Некоторые особенности лечения пациентов с применением имплантатов, при дефектах и деформациях альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах// Стоматолог.- М.-2011.-№4.-С.25-29.
6. Цициашвили A.M., Панин A.M., Зайратьянц О.В., Панин М.Г., Пустовгар А.П., Капырин П.Д. Оценка элементного состава костной ткани нижней челюсти на секционном материале методом растровой электронной микроскопии с энергодисперсионным рентгеноспектральным анализом// Вестник Московского государственного строительного университета.- М.-2011.-№2.-С.447-456.
7. Цициашвили A.M., Панин A.M., Панин М.Г., Зайратьянц О.В. Комплексный морфометрический и энергодисперсионный
рентгеноспектральный анализ костной ткани нижней челюсти на секционном материале// Врач-аспирант.- Воронеж.-2011.-№4.2(47).-С.351-360.
8. Цициашвили A.M., Панин A.M., Зайратьянц О.В. Изучение на секционном материале внутриротовых донорских зон нижней челюсти методом гистоморфометрии и энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа// Dental Forum.- М.-2011.-№5.-С.120.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1047. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Цициашвили, Александр Михайлович :: 2012 :: Москва
Введение. Актуальность проблемы.4
Глава 1. Обзор литературы. 9
Глава 2. Материалы и методы.21
2.1. Общая характеристика исследования секционного материала.21
2.2. Общая характеристика пациентов при клиническом исследовании.22
2.3. Методика полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии.25
2.4. Методика энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа.26
2.5. Методика частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов.31
2.6. Метод субъективной оценки результатов лечения.32
2.7. Методика хирургического вмешательства.*33
2.8. Методы статистического анализа.
Глава 3. Результаты собственных исследований.|36-78?
3.1. Результаты исследования аутопсийного материала.36
3.1.2. Анализ результатов комплексного морфометрического и энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа костной ткани нижней челюсти на секционном материале.44
3.2. Результаты субъективной оценки результатов лечения.46
3.2.1. Результаты исследования стабильности имплантатов.47
3.3. Результаты исследования фрагментов сформировавшейся костной ткани.48
3.4. Результаты исследования свободно лежащих фрагментов костной ткани.53
3.5. Анализ результатов клинического исследования.55
Введение диссертации по теме "Стоматология", Цициашвили, Александр Михайлович, автореферат
Решение проблемы реабилитации пациентов с атрофией челюстных
4 I костей является актуальной; задачей стоматологии (Безруков В:М., Кулаков;
A.A., 2003; Денисов Ю.И. и соавт., 2004; Гветадзе Р.Ш. и соавг., 2005; Babbush С, 2001; Pikos М:, 2004):. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения > около 26% пациентов после протезирования: съемными» протезами, по.ряду причин не пользуются ими (Марков Б.Г1.,. 1988; Копейкин
B.Н. ш соавт., 1993; Садыков М.И., Тлустенко В:П. и: соавг. 2008): Одной из нричин является неудовлетворительная- фиксация зубных протезов вследствие атрофии альвеолярной части нижней челюсти, что затрудняет дентальную , имплантацию (Олесова В.Н., 1999; Марков Б.И., 2000; Иараскевич ВШС, 2002; Weiss Ch.M., 1992; Linkow L.I, 1993; Mish C.E, 1993; Cranin A.N: et al.,- 1993; Spiekeralan H, 1995).
Золотым стандартом» среди методов^ хирургической коррекции дефектов альвеолярного' гребня, челюстей признаны вмешательства с: применением костных аутотрансплантатов (Иванов С.Ю., 2005; Панин A.M., 2007; Робустова Т.Г, 1999,2003; Branemark Р. Iv et al, 1985; Worthington Ph; et al, 1994; Block M.S. et al, 1997; Boyne. Ph.J^ 1997; Mish- GM, 1999); Описаны различные донорские зоны;для-забора* аутотрансплантата; как внеротовые,-,так и внутриротовые (Craig М., Mish Е., 1999);- Однако образование органотипичной костной структуры, зачастую становится трудноразрешимой задачей. Пластическое замещение дефектов нижней челюсти. с применением методов костной пластики, в отличие от других костей организма, связано со значительными трудностями (Литвиненко А.Н., 2005). Нижняя челюсть относится, к подвижным костям и находится в условиях постоянной физиологической нагрузки. Особенности ее кровоснабжения и иннервации, присутствие: резидентной микрофлоры- полости рта и многие другие факторы могут привести к осложнениям, влияющим на исход лечения. ' •
Комплексное изучение наиболее оптимальных донорских участков, для аутопластики и выработка алгоритма лечения дефектов и деформаций альвеолярной части нижней, челюсти позволят уменьшить количество осложнений и создать условия для формирования костной ткани.
Цель работы
Повышение эффективностигхирургических вмешательств при устранении дефектов и деформаций; альвеолярной части нижней челюсти.
Задачи работы?
1. Провести оценку эффективности хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями альвеолярной ' части нижней челюсти с применением костного аутотрансплантата, сформированного в разных анатомических областях. ;
2. Разработать и внедрить' программу; полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии костной ткани челюсти. На секционном материале определить объем плотной костной ткани (костных балок) в образцах из подбородочной области и области косой линии.
3. Методом спектрального анализа определить на; секционном материале содержание кальция в образцах костной ткани из области подбородка и косой линии. .
4. Программой полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии определить объем костных балок в образцах костной ткани реципиентных зон, сформированных костными аутотрансплантатами из различных донорских зон.
5. Определить содержание кальция в образцах костной ткани реципиентных зон, сформированных костными аутотрансплантатами из различных донорских зон методом спектрального анализа.
6. Методом частотно-резонансного анализа определить стабильность имплантатов, установленных в реципиентных зонах, сформированных с помощью аутотрансплантатов из различных донорских зон.
Научная новизна
Изучена микро архитектоника костной ткани нижней челюсти-разработанным в исследовании, методом полуавтоматической компьютерной-гистоморфометрии. Методом энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа выявлены особенности минерального состава аутотрансплантатов, сформированных в различных донорских зонах. На основании полученных данных сформулированы критерии определения донорской зоны нижней челюсти» для- формирования костного аутотрансплантата при планировании реконструктивного стоматологического хирургического вмешательства.
Практическая значимость работы.
Для= практического здравоохранения разработана и внедрена методика определения микроархитектоники костной' ,ткани с помощью программы полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии; а также изучены химические показатели минерального состава костной ткани, которые позволяют повысить точность прогноза течения послеоперационного периода и процессов остеоинтеграции. Разработка алгоритма- определения показаний к выбору донорской зоны и методики формирования аутотрансплантата создали предпосылки для сокращения сроков лечения" пациентов, нуждающихся в реконструктивном стоматологическом хирургическом лечении.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. распределение кальция и фосфора в разных возрастных группах и у разных полов. В отдельных наблюдениях содержание кальция у лиц старшего возраста выше, чем у более молодых. Несмотря на неравномерность распределения химических элементов в различных участках челюсти, баланс между кальцием и фосфором сохраняется и в большинстве наблюдений равен 2:1.
2. Методом полуавтоматической компьютерной гистоморфометрии на аутопсийном материале выявлено, что костная ткань из подбородочной области отличается большим объемом и тесным расположением костных балок, чем из области косой линии.
3. В подавляющем большинстве наблюдений (81,8%) с помощью метода^ энергодисперсионного спектрального анализа обнаружено, что насыщенность кальцием аутопсий костной ткани из подбородочной области, меньше чем из области косой линии.
4. Формирование костного аутотрансплантата в подбородочной области сопровождается большим количеством осложнений (18,7%), чем в области косой линии (14,3%).
5. Пациенты после проведения реконструктивного хирургического вмешательства на нижней челюсти, нуждаются в диспансерном наблюдении за состоянием имплантатов с помощью оценки стабильности имплантатов аппаратом 0881е1Н8С).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, а также в материалы лекций и практических занятий кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и кафедры патологической анатомии МГМСУ.
Личный вклад автора.
Автором обследовано 37 пациентов с наличием дефекта и(или) деформации альвеолярной части нижней челюсти. Автор принимал участие на всех этапах хирургического лечения пациентов. В ходе сбора материала освоены методы, гистоморфометрии и спектрального анализа, использованные в диссертационной работе. Автором проведен статистический анализ полученных результатов.
Апробация работы.
Основные- положения диссертации доложены и обсуждены на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука -эффективная практика» ФГУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздравсоцразвития России, Москва 2010; XXXII Итоговой конференции молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ, Москва 2010; II Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и» имплантологии, Москва 2010; XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2010; совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва 2011. Диссертация апробирована 11. Г 1.2011 на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, патологической анатомии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, • вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Дента» № 2011610399 от 11 января 2011г.
Список опубликованных работ:
1. Панин A.M., Цициашвили A.M. Метод оценки стабильности имплантата аппаратом «Osstell ISQ»// Новые технологии в стоматологии и имплантологии. Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Саратов.- 2010.-С.116-118.
2. Цициашвили A.M. Метод оценки стабильности имплантата с использованием аппарата «Osstell mentor»// Материалы первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика».- М.-2010.-С.118-120.
3. Цициашвили А.М-. Оценка стабильности имплантата аппаратом «Osstell Mentor»// Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых.-М.-2010.-С. 429-430.
4. Цициашвили A.M., Юн Т.Е., Панин A.M., Обуханич P.P. Оценка стабильности имплантата аппаратом «Osstell ISQ» на различных этапах лечения// Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии.- М.-2010.-№5-6.-С. 69-73.
5. Цициашвили A.M., Чувилкин B.Hí, Панин A.M. Некоторые особенности лечения пациентов, с применением имплантатов, при дефектах и деформациях альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах// Стоматолог.- М.-2011.-№4.-С.25-29.
6. Цициашвили A.M., Панин A.M., Зайратьянц О.В., Панин М.Г., Пустовгар А.П., Капырин П.Д. Оценка элементного* состава костной ткани нижней челюсти на секционном материале методом растровой электронной микроскопии с энергодисперсионным'рентгеноспектральным анализом// Вестник Московского государственного строительного университета.- М.-2011.-№2.-С.447-456.
7. Цициашвили A.M., Панин A.M., Панин М.Г., Зайратьянц О.В. Комплексный морфометрический и энергодисперсионный рентгеноспектральный анализ костной ткани нижней челюсти на секционном материале// Врач-аспирант.- Воронеж.-2011.-№4.2(47).-С.351-360.
8. Цициашвили A.M., Панин A.M., Зайратьянц О.В. Изучение на секционном материале внутриротовых донорских зон нижней челюсти методом' гистоморфометрии и энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа//Dental Forum.- M.-2011.-№5.-C.120.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа включает введение, 4 главы: «Обзор
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическое обоснование выбора донорской зоны для формирования аутотрансплантата при устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти"
Выводы;
1. По данным результатов проведенных 37 операций по устранению дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти с помощью костного аутотрансплантата (43,2% аутотрансплантат из подбородочной области группа 1, 56,8% аутотрансплантат из области косой линии; - группа 2) • ' •1 ■ • . клиническая эффективность хирургического вмешательства, в. 1-ой группе составила 81,3%, во 2-ой группе - 85;7%.
2. В результате применения программы; полуавтоматической' компьютерной; гистоморфометрии " Дента" (Свидетельство? о государственной* регистрации,, программы для ЭВМ" № 2011610399 от 11 января 2011г.);. внедренной» в> практику кафедры патологической анатомии МЕМСУ, на< секционном материале было установлено^ что; вне зависимости5 от возраста5 объем? плотной; костной -ткани- (костных балок); больше; в образцах из подбородочной; области- (13,67=1,00), чем1 из; области; косош линии« (9,зб±1,83)р<о,о5:
3. При-; энергодисперсионном рентгеноспектральном. анализе, фрагментов« костной -ткани; изт подбородочной области и области косой линии, на секционном материале; отмечено неравномерное распределение кальция. В 82% наблюдений; содержание кальция в единице объема костной ткани . больше в образцах из области косой линии, чем подбородочной области.
4. С использованием компьютерной программы гистоморфометрии; "Дента" (Свидетельство, о государственной регистрации программы: для ЭВМ № 2011610399 от 11 января? 2011т.);; обнаружено; что в рецигшентных зонах объем плотной костной ткани пациентов 1-ой группы: (аутотрансплантат из подбородочной области 5,64±1,13) больше, чем; у пациентов 2-ой группы; (аутотрансплантат из области косой линии 4,55±0,97) р<0,01.
5. По данным энергодисперсионного рентгеноспектрального? анализа содержание кальция- в образцах костной ткани: реципиентных зон, сформированных костными аутотрансплантатами из. различных донорских зон, в 1-ой группе (аутотрансплантат из подбородочной области -13,77±1,38) было меньше, по сравнению с пациентами 2-ой группы (аутотрансплантат из области косой линии - 15,2±1,94) р<0,05.
6. Показатели частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов установленных в реципиентные зоны, сформированные аутотрансплантатом из подбородочной области - группа 1 (55±5,3) и аутотрансплантатом из области косой линии - группа 2 (53±5,6), демонстрирует схожие показатели.
Практические рекомендации.
1. При устранении дефектов и деформаций альвеолярной части нижней челюсти, формирование костного аутотрансплантата следует проводить в области косой линии.
2. На этапе установки формирователей десны для оценки состояния установленных имплантатов рекомендуется использовать аппарат С^еП КС*.
3. Для оценки микроархитектоники сформировавшейся костной ткани и уровня ее минеральной насыщенности рекомендуется использовать программу полуавтоматической гистоморфометрии «Дента» и метод энергодисперсионного рентгеноспектрального анализа.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Цициашвили, Александр Михайлович
1. Адонина О.В. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операции внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух.: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004 — 18 с.
2. Амхадова М.А. Отдаленные результаты и возможные осложнения при применении субпериостальных имплантатов у пациентов со значительной атрофией челюстей / М.А. Амхадова, A.A. Кулаков // Стоматология. 2005. - №2. - С.44-45.
3. Амхадова, М.А. Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и значительной атрофией челюстей: Автореф. дис. д-ра. мед. наук / М.А. Амхадова; ФГУ «ЦНИИС». Москва, 2005. 34 с.
4. Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур.// —М.: ММСИ, 1992.— 180 с.
5. Арутюнов С. Д., Нагоева А. А., Прокопов А. А. «Использование спектрометрических методов анализа в судебной стоматологии» // Стоматолог. -М.:Просвещение, 2008, №12.-С.23-26.
6. Беневоленская JI. И. «Руководство по остеопорозу» под ред. Л.И. Беневоленской // М.: БИНОМ. 2003. 523с.
7. Денисов-Никольский Ю. И., Докторов А. А., Матвейчук И. В. «Патогенетические основы остеопороза»//«Руководство по остеопорозу» под ред. Л.И. Беневоленской / М.: БИНОМ. 2003. 523с.
8. Докторов А. А., Денисов:Никольский Ю. И. «Морфофункциональные корреляции структуры костных клеток и подлежащего матрикса в развивающейся кости» // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1991.- 100,N1:0004-1947.-С. 68-74.
9. Ю.Зайдель А.Н. «Основы спектрального анализа.» М.: Наука, 1965. 322 с.
10. П.Иванов С.Ю. Стоматологическая имплантология.- М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004.-296 с. '
11. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. и соавт. // Стоматологическая1 имплантология: Учеб. пособие. М., 2000. - 63 с.
12. Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин A.M., Литвиненко А.Н. Непосредственная № отсроченная дентальная имплантация при реконструкции альвеолярной' части нижней челюсти. //Российский стоматологический журнал, 2004, N6. С. 64-67.
13. Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин A.M. и соавт. Непосредственная и отсроченная* дентальная имплантация при реконструкции альвеолярной части*нижней челюсти/,// Российский.стоматологический журнал.- 2005.-№4.-С. 9-11.
14. Иорданишвили А.К. Хирургическое лечение зубов с хроническими периапикальными- очагами одонтогенной инфекции (анатомическое, экспериментальное и клиническое исследование): Автореф. Дис. канд. мед. наук. СПб., 1993. - 24 с.
15. Калашников С.А. Макаренко- Т.Ф. Загородний Н.В. «Определение металлов, в тканях человека1 с помощью спектральных методов исследования»//Судебно-медицинская экспертиза №6, 2003, С. 34.
16. Калашников С.А., Загородний Н.В. «Низкофрикционная артропластика тазобедренного сустава» // Травматология и ортопедия: современность ибудущее: материалы междунар. конгр. М., 2003. С. 77.1
17. Карнаухов В.' Н. Спектральный анализ в клеточном мониторинге состояния окружающей среды. -Наука, 2001.- 186 с.
18. Королев В.М. Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной' имплантации: дис. канд. мед. наук /ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии" (ФГУ "ЦНИИС"). 2006.- 157с.
19. Крымова Т.Г., Колкутин В.В. «Применимость элементного состава костной и зубной ткани для диагностики признаков человека.»// Судебно-медицинская экспертиза, 2007.- № 6.- С. 19-24.
20. Кулаков А. А. Хирургическая тактика и особенности операций имплантации при малом объеме костной ткани челюстей.// Пособие для врачей-2003.
21. Кулаков А.А.,( Амхадова М.А., Королев В.М. Реконструкция при значительной атрофии* верхней и нижней челюстей с помощью аутокостных трансплантатов// Пародонтология.- 2008.- №1.- С. 49-53.
22. Кулаков A.A., Григорьян А.Ц., Рабухина H.A., Подорванова СВ. Хирургическая тактика и особенности операций имплантации при малом объеме костной ткани челюстей.— М., 2006.— 37 с.
23. Кулаков A.A., Рабухина H.A., Амхадова М.А. Современные подходы к обследованию и оперативному лечению пациентов со значительной атрофией челюстей // Стоматология. —2005. -№ 5. -С. 41-45.
24. Кулаков О.Б., Матюнин В.В., Докторов A.A. Применение различных материалов для костной пластики дефектов альвеолярного отростка челюстных костей в сочетании с дентальными имплантатами.— М., 2005.— 55 с.
25. Курляндский В.Ю., Семенюк В.М., Манова Т.Г., Силакова В.Г.,
26. Рогинская JI.K. «Оптимизация условий проведения спектрального1анализа минерализованной ткани нижней челюсти человека» // Поражение твердых тканей зуба. Сб. ст. -М., 1973.- С. 214-217.
27. Лаврищева Г.И. Вопросы репаративной регенерации костной ткани.// Стоматология. №3 .-2003 .-С.65-69.
28. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей.// М.: Медицина, 1996. - 208 с.
29. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Об оптимальных условияхрепаративной регенерации опорных органов.// Гений ортопедии. №1.2002.- С.120-125.
30. Литвиненко А. Н. Дентальная имплантация^ при недостаточном объеме костной! ткани альвеолярной части нижней челюсти: дис. канд. мед. наук /ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" (ГОУ ВПО "МЕМСУ") . 2006.- 134 с.
31. Локтев Н;И. Морфологическая; оценка регенерата в костных трансплантатах при? пластике дефектов-нижней челюсти:// Сто мато л о гия. -jYO5.-1985.-C. 19-22.
32. Актуальные вопросы» ортопедической стоматологии и* ортодонтии: М.,. 2002. - С. 100-102.
33. Лысешок Л.Н. Остеогенез и возможности! остеозамещения // Клиническая имплантология и стоматология. 200 V. - № 21 - С. 107-111.
34. Малорян Е. Я. Выбор стоматологических имплантатов при различных видах атрофии челюстных костей // Стоматология. -1999. jY25. С. 42-43.
35. Малорян Е.Я. Показания к применению стоматологических имплантатов при различных видах атрофии» челюстных костей. . // Сб. докл. межд.иауч.-практ. конф: «Дос гижения и перспективы стоматологии». М., 1999. С. 379-383.
36. Марков Б. П., Кли11ико-экспериментальное обоснование применения имплантатов и постоянных магнитов при ортопедическом; лечении больных с полной утратой зубов, дис. д-ра мед. наук : 14.00.21 1988.
37. Мушуев И.У. Практическая дентальная имплантология: практическое руководство/ И.У. Мушуев, В.Н. Олесова, О.З. Фромович.- 2-е доп. изд.-М.: Локус Станди, 2008.- С. 373-467.
38. Неробеев А. И., Основные достижения и проблемы хирургической стоматологии 1995 (Материалы II Съезда Стоматологической ассоциации (Общероссийской), Волгоград, 23-25 мая 1994 г. 1995 С. 131142)
39. Нестеров А. П., Отдаленные результаты пластики дефектов нижней челюсти костно-хрящевым ортотопическим аллотрансплантатом 1996 (Казан, вестн. стоматологии. 1996 №2. С. 96)
40. Нестеров А. П., Пластика дефектов нижней челюсти при удалении доброкачественных новообразований. Вопросы практической онкологии. 1996 - С.112-115.
41. Ньюман У.Ф., Ньюман М. Минеральный обмен кости. -М., 1961.-272с.
42. О возможностях судебно-медицинской экспертизы при установлении механизма образования травмы, конкретного орудия преступления, определения видовой принадлежности костной ткани, идентификации личности (информационное письмо). М., 1983.
43. Олесова В. Н., Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имплантатов в клинике ортопедической стоматологии -1993.
44. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах.//-М.: Медицина.-1995.-С.13-16.
45. Параскевич B.Ji. Дентальная имплантология. Основы теории и практики.- Минск: МИА, 2006.- 400с.
46. Параскевич В. JL, Усовершенствованный хирургический- подход для внутрикостной имплантации в области сильно атрофированных боковых отделов нижней челюсти Совр. стоматология. 2000 №2.- С. 58-64.
47. Параскевич В. Л., Усовершенствованный хирургический подход для внутрикостной имплантации при значительной атрофии нижней челюсти Новое в стоматологии. Специальный выпуск. 2000 №8. С. 60-67.
48. Петренко В.А. Клинико-морфологические аспекты костной пластики сегментарных дефектов нижней челюсти.// Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук.-2007.
49. Пикалюк В. С. Методичн аспекта дослдження скелету людини тварин / В. С. Пикалюк. Симферополь, 2007. - 272 с.
50. Пупышев A.A. «Атомно-абсорбционный спектральный анализ»-Техносфера, 2009, 784с.
51. Ревелл П.А. Патология-кости.- М.: Медицина, 1993.- С. 144-171.
52. Риггз Б. Л. Остеопороз / Б. Л. Риггз, Л. Дж.Мелтон III. М.-СПб.: БИНОМ; Невский диалект. - 2000. - 560 с.
53. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние антирезорбтивных препаратов на параметры качества кости на примере Миокальцика // Симпоз; компании «Новартис Фарма» Миакальцику 25 лет. -М., 2003. С.4.13.
54. Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние антирезорбтивных препаратов (Миакальцик) на прочность; кости. //Рус. Мед. журн. «Эндокринология» 2004 - №9 - С. 557-563.
55. Садыков- М. И. Анализ, неудовлетворительных результатов ортопедического лечения, больных с полным отсутствием зубов //Казанский медицинский журнал.- 2002 Т.83. №3. С. 219-220.
56. Садыков М. И. Изменения объема тканей протезного ложа иод базисами полных съемных протезов// Военно-медицинский журнал. 2002 Т.323.' . №5. С. 83-84. V ■
57. Садыков М." И! Реабилитация больных с полным отсутствием зубов после неудовлетворительных результатов ортопедического лечение/Казанский медицинский журнал. 2002 Т.83. №6: С. 467.
58. Садыков М. И. Современные методы ортопедического; лечения и реабилитации:больных с полным отсутствием зубов.//Дис. на соиск. учен, степ; д-ра мед. наук. 2003.
59. Садыков М. И. Стоматологическая реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов//Институт стоматологии. 2002 №2. С. 30.:
60. Северин М.В., Юшков- Ь.Г., Ястребов А.П. Регенерация тканей при экстремальных воздействиях на организм.// М-во здравоохранения Рос. Федерации. Урал. гос. мед. ин-т. Екатеринбург: УрЕМИ: 1993. - 186 с.
61. Семешок В.М. «Влияние возраста, потери зубов и металлических зубных протезов на содержание микроэлементов в нижней челюсти человека»// Дис. на-соиск. учен. степ. Канд. мед. наук., М. ,1974.
62. Семенюк В.М:, Курляндский В.Ю., Манова Т.Г. и др. «Спектральное определение некоторых, микроэлементов, в минерализованной ткани нижней челюсти человека» //Поражение твердых тканей зубов. М., 1973. --С.211-214. ' .
63. Слуцкий Л. И. Биохимия регенерата . кости как специфической разновидности грануляционно-фиброзной ткани.//-М.: Механизмы регенерации костной ткани:- 1972.-С. 172-189.
64. Соловьев М.М, Трезубов В.Н, Алехова Т.М. и др: Уточнение показаний и противопоказаний к применению внутрикостных имплантатов при протезировании полости рта • //Пробл. стоматологии и нейростоматологии: 1999: - №21 - С.45-471
65. Станионенс Я., Канопкенс А. «Некоторые изменения минерального , обмена в; нижней; челюсти при пародонтозе». //Труды стоматологов Литов.ССР,т.4 1967г., 149-151. :
66. Суров О.Н. Актуалии стоматологической имплантологии //Новое в стоматологии.- 1998а.-№3; Специальный выпуск.- С.9-13.
67. Темерханов Ф.Т. Восстановление объема костной ткани альвеолярногоотростка верхней челюсти при. подготовке больного к дентальной■имплантации / Ф.Т. Темерханов, А.Н. Анастасов // Клиническая имплантология:и стоматология. 2002. - №1-2. — С.26-27.
68. Темерханов Ф.Т., Фефелов А.В., Тихомиров В.М. Исследование распределений напряжений вокруг различных форм цилиндрическихимплантатов с изменением биомеханического! моделирования //Имплантаты с памятью формы. 1995. - №1. - С.60-61.
69. Торбенко В.П., Касавина Б.С. Функциональная биохимия костной ткани.//-М.: Медицина.- 1977.
70. Фольков.Ф., Нил Э. Кровообращение. М: Медицина, 1976. - 463 с.
71. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М:: Медицина. - 1995. - 300 с.
72. Шараевская 3. Н. «Данные спектрального анализа твердых тканей зуба и альвеолярного отростка человека в норме и при пародонтозе»// Стоматология, 1958г. С. 12-14.
73. Шерепо К.М., Макаренко Т.Ф. «Результаты,спектрального определения металлов в тканях; граничащих с эндопротезом тазобедренного суставасистемы Сиваша».//Вестник травматологии. и ортопедии им.
74. Н.Н.Приорова, 2000г., №4 С.43-47.
75. Юрасов В. В., Автореферат диссертации «Экспертные возможности решения идентификационных задач на основе элементного состава костной ткани (экспериментальное исследование)», 2006. Кол-во стр.:279.
76. Ковешнков В. Г. Метод» морфометричного дослдження та оцнки структурпо-функцонального стану, ксток / В. Г. Ковешнков, С. А. Кащенко, В. В. Маврич // Клнчна анатомя та оперативна хрургя. 2004. -Т. 3,2.-С. 59-62.
77. Aalam АА., Nowzari Н. Mandibular cortical bone grafts part 1: anatomy, healing process, and influencing factors.// Compend Contin Educ Dent. 2007; 28(4):206-12.
78. Albrektsson T., Johansson C. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration//Eur Spine J.-2001.-Vol 10, suppl 2.-P.96- 101.
79. Alfaro F.H. Bone Grafting in Oral Implantology. Techniques and Clinical Applications // Quintessence Publishing Co. Ltd.-2006. 235 p.
80. Arotiba JT., Obimakinde OS., Ogunlade SO., Fasola AO., Okoje VN., Akinmoladun, VI., Sotunmbi PT., Obiechina EA. An audit of mandibular defect reconstruction methods in a Nigerian Tertiary Hospital.// Niger Postgrad Med J. 2011; 18(3).
81. Auxhausen W. The osteogenic phases of regeneration of bone, a historical and experimental study //J. Bone Joint Surg. 1956. - Vol.38A. - P.593- 601.
82. Berglundh T., Abrahamsson I., Lang N.P., Lindhe J. De vrovo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants // Clin. Oral Implants Res- 2003. -Vol.14, №3.-P. 251 -262.
83. Blomqvist J.E., Alberius P., Isaksson S., Linde A. Importance of bone graft quality for implant integration offer maxillary sinus reconduction // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998. - Vol.86. - P. 268 - 274.
84. Branemark P.I. Repair of defects in the mandible //Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1970. - Vol.4. - P. 100-108.
85. Branemark P.I. Tissue- integrated Prostseses ossemtegration in- clinical dentestry: Quintessent Book // Chicago. Publ. Co. Incorporation., 1985. - 350 P
86. Branemark P.I., Albrektsson T., Zarb Y.A. Einfuhrung in die Osseomtegration-Gewebeintegrierter Zahnersatz: Quintessenz // Berlin, 1985.-P.ll-76.
87. Braun TW, Sotereanos GG. Autogenous regional bone grafting as. an adjunctin orthognathic surgery. J Oral Maxiüofac Surg 1984: 42: 43^8. . 99; Breine Ü., Branemark P.I. Reconstruction of alveolar jaw bone //Scand; J.
88. Plast. Reconstr. Surg. 1980. - Vol.14. -P.23-48. 100; Botticelle D., Berglundh T:, Buser D., Lindhe J; The jumping distance revisited: an experimental study in the dog // Clin Oral Implants Res. - 2003.-Vol.14.-P. 35-42.
89. Burchardt H. Biology of bone transplantation //Orthop. Clin. North Amer. -1987.-Vol; 18>P. 187-195. .
90. Clavero J., Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and' complications // Clin Implant Dent Relat Res. 2003. - №5(3). - P. 154-160.
91. Garg A. K. Bone biology, harvesting, grafting for dental implants rationale and clinical applications. — Quintessence, 2004. 279 p.
92. Helfrich M. H., Ralston S. H. Bone research protocols (Methods in molecular medicine) / edited by M. H. Helfrich, S. H. Ralston.- NY : Humana Press, 2003.-468 p.>
93. Himmlova L., Dostalova T., Kacovsky A., Konvi kova S. Influence of implant length and diameter on- stress distribution:, A finite element analysis //The J of Prosthetic Dentistry. 2004. - Vol.91. - P. 20-25.
94. Holmstrand K. Biophysical investigation of bone transplantants and bone implant placement, an experimental study //Acta Orthop. Scand. 1957. -Vol.26, Suppl.
95. Keller E.E., van- RoekeL N.B., Desajardins R.P. et al. Prosthetic-surgical-reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissue-integrated prostheses.//Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1987. - Vol.2. -P. 155-165.
96. Khory F., Antoun H., Missika P. Bone augmentation in oral implantology. — Quintessence publ., 2007. — P.435.i
97. Kotsovilis S., Karousis I.K., Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients // Clin. Oral Implants Res. 2006. - Vol. 17, № 5. - P. 587-599
98. Louis PJ. Bone grafting the mandible.// Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011; 23(2):209-27.
99. Macedo RM., Lacerda SA., Brentegani LG., Bombonato-Prado KF., Prata CA. Osteointegration of autogenous bone graft associated with osteoblastic cells under treatment with caffeine.// Implant Dent. 2011; 20(5):369-73.
100. Meredith N, Rasmussen L, Sennerby L, Alleyne D. Mapping implant stability by resonance frequency analysis. Meredith N, Rasmussen L, Sennerby L, Alleyne D. Med Sci Res 1996;24:191-193.
101. Miron RJ., Hedbom E., Saulacic N., Zhang Y., Sculean A., Bosshardt DD., Buser D. Osteogenic potential of autogenous bone grafts harvested with four , different surgical techniques.// J Dent Res. 2011; 90(12): 1428-33.
102. Mish Craig M. Методика наращивания альвеолярного гребня с помощью костного аутотрансплантата, полученного из ветви нижней/ челюсти с целью установки дентальных имплантатов // Институт Стоматологии. -1999. -№5.-С. 42-46.
103. Misch С. The use of ramus grafts for ridge augmentation// Dent Implantol Update. 1998. №9. P.41-44.
104. Misch С. M. Comparation of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement// Int J Oral Maxillofac Implants. 1997. №12. P. 767-776.
105. Misch С. M. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for placement of dental implants: Presentation of a technique// Pract Periodont AesthetDent. 1996. №8. P. 127-135.
106. Misch C.E. Contemporary implant dentistry. St. Louis etc.: Mosby, 1999. -684 p.
107. Misch C. Dental Implants Prosrhetics.- Elsevier MOSBY, 2005.- P. 1-17.
108. Nowzari H., Aalam AA. Mandibular cortical bone graft part 2: surgical technique, applications, and morbidity.// Compend Contin Educ Dent. 2007; 28(5):274-80.
109. Paraskevich V.L. The Radix dental implant system Conception, Hardware, Clinical use. - New Delphi: Appolo Publ. Gr., 1997. - P.22-51.
110. Rajchel J., Ellis E., Fonseca R.J. The anatomical location of the mandibular canal: its relationship to the sagittal ramus osteotomy //Int. J. Adult Orthod. Orthognat. Surg. 1990: - Vol.1. - P.37.
111. Schenk R.K., Buser D.Osteointegration: reality // Periodontol. 2000. - 17.-P. 22-35.
112. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Reconstruction of alveolar clefts with mandibular or iliac crest bone grafts: a comparative study. J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(6):554-560.
113. Shin S.W., Ross Bryant S., Zarb G.A. A retrospective study on the treatment outcome ofwide-bodied implants // Int. J. Prosthod. 2004.- Vol.17, №1.- P. 52-58.
114. Todisco M., Trisi P. Bone mineral density and bone histomorphometry are statiscally related// Int. J Oral Maxillofac. Jmplants.- 2005.- Vol. 20.- P. 898904.
115. Tolman D. E. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of literature //Int. J. Oral Maxillofac. Impl. 1995. - Vol.10,-P.275-294.
116. Tolman D. E., Keller E. E. Endosseous implant placement immediately following dental extraction and alveoloplasty: Preliminary report with 6-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1991: 6: 24-28.
117. Wallace S.S., Froum S.J. The influense of sinus augmentation on the implant stability. The systematic rebuc // Ann Periodontol. 2003. - Vol. 8. - P. 328343.
118. Wang E.A., Rosen V., D'Alessandro J.S. et al. Recombinant human bone morphogenetic protein induces bone formation //Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1990. Vol.87. - P.2220-2224.
119. Worthington P., Rubenstein J.E. Problems associated with the atrophic mandible //Dent. Clin.North Am. 1998. - Vol.42. - P. 129-160.