Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование сегментарной флебэктомии при ранних формах варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

003052386

__ _/

КСЕНИЧ Сергей Васильевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕГМЕНТАРНОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ ПРИ РАННИХ ФОРМАХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент НОВИКОВ Константин Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ШАЙДАКОВ Евгений Владимирович

доктор медицинских наук профессор ЛЕБЕДЕВ Лев Валерьевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 5 марта 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно

Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Автореферат разослан 1 февраля 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсннович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания вен представляют собой важную медико-социальную проблему. В нашей стране но данным В. С Савельева с соавт. (2000) различными формами варикозной болезни страдает около 35-38 млн человек. При этом у 10-12 % пациентов ее осложнения вызывают временную потерю трудоспособности, а у 1-3 % больных отмечается стойкая ежегодная ее утрата. Являясь одним из наиболее распространенных заболеваний, варикозная болезнь встречается у 18-20 % лиц трудоспособного возраста (Савельев В. С. с соавт., 2000; Дергачев С. В. с соавт., 2001) Прогностически неблагоприятным следует считать возрастание удельного веса данной патологии у лиц моложе 40 лет. Очевидно, что рост числа заболевших, нарастание частоты их госпитализации, выраженная тенденция к омоложению контингента больных ставит варикозную болезнь в разряд важных медицинских и социально-экономических проблем.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, большинство из них посвящено лечению в стационарных условиях Реформирование системы практического здравоохранения страны, появление перспективных медицинских технологий, стремление практикующих хирургов к использованию новых подходов к лечению, предопределили возникновение системы специализированной флебологической помощи в условиях дневного стационара Работ, посвященных анализу эффективности малоинвазявных хирургических технологий, применяемых в амбулаторных условиях, недостаточно. Практика деятельности дневных стационаров, между тем, показывает перспективность и возможность существенного расширения показаний к оперативному лечению, в том числе и варикозной болезни (Апанасенко Б. Г с соавт., 1985. Кузин М. А., 2005).

Военно-медицинская значимость проблемы заключается в широкой распространенности варикозной болезни среди военнослужащих и членов их семей, что подтверждается высокой их обращаемостью в лечебные учреждения Министерства обороны. В частности, удельный вес военнослужащих, лечившихся по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии (ВМедА) с 1997 по 2005 гг. включительно, составил 36,08 %, пенсионеров Министерства Обороны РФ - 40,48 %, членов их семей - 23,44 %

Представленный краткий анализ проблемы показывает, что возрастание эффективности флебологической помощи может обеспечиваться как совершенствованием условий организации деятельности лечебных учреждений, так и внедрением новых, перспективных лечебно-диагностических технологий.

Закономерности патогенеза варикозной болезни вен нижних конечностей предопределяют понимание того, что именно в начальной стадии ее развития возможна эффективная хирургическая коррекция венозного кровотока путем удаления только пораженного на данный момент сегмента. Основанием для подобного утверждения является общеизвестный факт того, что варикозная болезнь в своем начале развивается в изолированных сегментах, когда вследствие генетической слабости венозной стенки возникает локализованная «камера напряжения». Такое локальное структурно-функциональное изменение сосудистой стенки способствует дальнейшему прогрессированию заболевания с распространением процесса варикозной трансформации и развитием осложненных форм заболевания. Следовательно, можно полагать, что своевременное устранение хирургическим путем патологически измененного сегмента вены замедлит или даже остановит процесс прогрессирующего варикозного перерождения. Все это объясняет стремление к поиску более эффективных (менее травматичных и затратных, косметически более выгодных, простых и доступных в амбулаторных условиях), чем радикальная флебэктомия вмешательств.

Вышеизложенным требованиям может отвечать предложенная нами методика хирургического лечения варикозной болезни - сегментарная флебэктомия. Целью данной операции является ликвидация вертикального и, по возможности, горизонтального патологических рефлюк-сов венозного кровотока на уровне удаляемого сегмента для снижения венозной гипертензии непосредственно в этой области и дистальнее ее. Данная операция может быть самостоятельным хирургическим пособием, либо этапом в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни.

Цель исследования. Обосновать возможности применения сегментарной флебэктомии при ранних формах варикозной болезни вен нижних конечностей с учетом выполнения ее в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное и морфологическое состояние венозной стенки при сегментарном поражении поверхностных вен нижних конечно-

сгей. Провести сопоставление клинических, морфологических и функциональных изменений вен у больных с ранними формами варикозной болезни.

2. Оценить ближайшие результаты сегментарной флебэктомии у больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей.

3. На основании анализа отдаленных результатов доказать обоснованность и оценить эффективность применения сегментарной флебэктомии при лечении больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях дневного хирургического стационара.

Научная новизна. Доказана необходимость комплексного полхода к лечению варикозной болезни на ранних стадиях ее развития. Внедрены принципы отбора больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей с определением необходимого и достаточного объема диагностических исследований в условиях дневного хирургического стационара. Определены патогенетически обоснованные принципы сегментарной флебэктомии при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей. Обоснованы преимущества малоинвазивных технологий в лечении ранних форм этого заболевания.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в условиях дневного хирургического стационара в отношении пациентов с ранними формами варикозной болезни. Обоснована целесообразность расширения объема флеболошческой помощи на догоспитальном этапе. На основании анализа отдаленных результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей показана целесообразность применения сегментарной флебэктомии при ранних формах заболевания в условиях дневного хирургического стационара.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе выбора метода хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей должна лежать комплексная объективная оценка расстройств гемодинамики. Применение ультразвуковых методов исследования состояния вен нижних конечностей повышает информативность результатов обследования пациентов, что предопределяет более эффективную, адекватную выявленным патофизиологическим изменениям тактику хирургической коррекции расстройств флебогемодинамики.

2 Сегментарная флебэктомия, заключающаяся в устранении скомпрометированного сегмента венозного русла нижней конечности, приводит к значительному и стойкому снижению в них венозной гипертензии, что способствует замедлению или прекращению прогрессирования заболевания.

3 Применение малоинвазивных технологий (сегментарной флебэк-томии) в комплексном лечении варикозного расширения вен нижних конечностей обеспечивает эффективные результаты в отдаленном периоде. Основными преимуществами используемой нами малоинвазивной технологии являются. малотравматачность, снижение степени операционного риска, уменьшение сроков реабилитации, простота и доступность, отсутствие грубых косметических дефектов.

Апробация и реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники амбулаторной хирургии ВМедА, а так же на клинических базах кафедры (центр специализированной амбулаторной хирургии, центры амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга), 104-й поликлинике Ленинградского военного округа, 285-й поликлинике Ленинградской военно-морской базы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре амбулаторной хирургии ВМедА при проведении практических занятий с группами хирургов! клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования и переподготовки, врачей-интернов. Описанная методика хирургического лечения ранних форм варикозной болезни вен нижних конечностей используется в лечебном процессе в 1472 Военно-морском клиническом госпитале им Н И. Пирогова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции "Проблемы современной ангиологии" (Санкт-Петербург, 2004), hel 1-м съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2004)j на [II международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины" (Севастополь, 2005).

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печагных работ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит'из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 13 таблицами и 18 рисунками. Список литературы fвключает 161 источник, из них 89 отечественных и 72 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1 Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в клинике амбз'латорной хирургии Военно-Медицинской академии.

В основу был положен анализ клинических данных 126 пациентов, находившихся на лечении в клинике по поводу варикозной болезни вен низших конечностей в период с 1997 по 2005, год. Возраст больных составил 19 - 54

лет, в среднем - 31±2,7 год. Из них 28 мужчин (22,2 %) и 98 женщин (77,8 %). При определении возрастных групп нами использовалась классификация, принятая Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения в Киеве (1963) Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол ЗЗозраст в годах, (%) Всего, (%)

До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и бо-лет

м - 9 10 8 - 1 28 (22,2)

ж 6 24 48 16 4 - 98 (77,8)

Итого, (%) 6 (4,8) 33 (26,2) 58 (46) 24 (19) 4 (3,2) 1 (0,8) 126 (100)

При анализе клинических данны к больных, поступивших на лечение в клюшку, форма варикозной болезни вен нижних конечностей (BEB НК) определялась по классификации, одобренной Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения ВБВ НК (Москва, 16 06.2000) и IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, 2000). У всех больных отмечена вторая форма ВБВ НК (сегментарный варшсоз с рефнюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам). Распределение больных по степени хронической венозной недостаточности (ХВН) представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по степеням хронической венозной недостаточности (в скобках — количество больных)

Среди обследованных больных наследственную предрасположенность к ВБВ НК удалось установить у 89 (70,1 %) пациентов. При этом варикозной болезнью страдали: мать - у 41 (46 %) пациентов, отец - у 12 (13,5 %) пациентов, оба родителя - у 36 (40,5 %).

Длительность заболевания с момента проявления первых признаков ВБВ НК у наших больных колебалась от 1 до 17 лет. В среднем она составила 6,5±2,3 года ;

Основными жалобами, которые больные предъявляли во время первичного осмотра, были: наличие расширенных сегментов подкожных вен в виде единичных узлов, эластичных выпячиваний по ходу большой (БПВ) или малой (МПВ) подколотых вен, тяжесть и боли в ногах, судороги задней группы мышц голени, преходящие отеки голеней и стоп, косметический дискомфорт. При этом чувство тяжести, боли в ногах пациенты,, как правило, отмечали после длительных статических нагрузок в течение 6-8 часов Отеки имели преходящей характер, возникая к концу рабочего дня, исчезали самостоятельно после ночного отдыха.' Судороги в икроножных мышцах на стороне поражения носили чаще эпизодический характер. Расширенные подкожные вены, причиняющие -косметический дискомфорт, являлись основной жалобой у всех больных, у которых не выявлялись признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН НК). Физикально они определялись, как правило, в пределах одного-двух сегментов основного ствола БПВ или МПВ с наличием «камеры напряжения» в виде эластического выпячивания венозной стенки У 29 (23 %) пациентов с пораженными сегментами основных стволов были связаны их расширенные притоки. У 19 (15,1 %) пациентов клиническая картина дополнялась локализованным ретикулярным варикозом на стороне поражения.

У большинства больных - 78 (61,9 %) - определялись сопутствующие заболевания, причем у 15 (11,9 %) из них выявлено две сопутствующие патологии. Чаще всего это были заболевания опорно-двигательного аппарата, реже - хронический геморрой, ожирение (табл. 2).

Следует подчеркнуть, что мы стремились отбирать больных либо не имеющих сопутствующих заболевания, либо с незначительной их выраженностью Пациентам с тяжелой сопутствующей соматической патологией мы рекомендовали лечение в условиях круглосуточного стационара

Из 98 женщин - 28 (28,7 %) имели в анамнезе одни роды, у 48 (48,9 %) - двое. Трижды рожавших было 8 (8,1 %), не рожавших - 14 (14,3 %) По роду трудовой деятельности у 86 (68,3 %) пациентов отмечены длительные (свыше 4 часов в сутки) многолетние (более 3 лет подряд) статические нагрузки в положении сидя или стоя.

Таблица 2

Сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов с ВБВ НК

Сопутствующее заболевание мужчины женщины Всего (частота выявления)

Остеохондроз позвоночника 3 21 24 (32 %)

Плоскостопие: 9 32 41 (54,7 %)

I ст. 6 27 33 (44 %)

II ст. 3 5 8(10,7%)

Ожирение: 3 13 16 (21,3 %)

I - П ст. 2 9 11 (14,7%)

Ш ст. 1 4 5 (6,7 %)

Хронический геморрой 2 10 12 (16 %)

Итого 17 ' 76 93 (73,8 %)

Автором лично обследовано 87 пациентов, из которых им выполнено 56 оперативных вмешательств. В 31 случае автор осуществлял ассистенцию доктору медицинских наук К. В.Новикову.

1.1. Методы специальных и лабораторных исследований Обследование всех больных начиналось с осмотра, который проводился после 10-15 минутного пребывания пациента чв вертикальном положении При этом уточнялся тип строения системы поверхностных вен, локализация эктазий в системах большой и малой подкожных вен, преобладание уровня вено-венозного сброса, состояние трофики кожных покровов, наличие отеков Осмотр дополнялся пальпацией. Использовались клинические пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Шварца-Мак-Келлига-Хейердала; Гакен-бруха-Сикара, которые позволяли оценивать состояние остального клапана и клапанов БПВ, а также пробы Барроу-Шейниса, Пратта, выявляющие несостоятельные перфорантные вены (ПВ)

Всем больным при поступлении в клинику на хирургическое лечение выполнялся обязательный комплекс инструментально-клинических исследований. общеклинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой и тромбоцитами, общеклинический анализ мочи, биохимический анализ крови, серологические реакции на наличие антигенов к вирусным гепатитам и ВИЧ, а также реакция Вассермана, коагулограмма, определение группы

крови, резус - фактора, флюорография органов грудной полости, электрокардиография.

Дополнительные исследования назначались в зависимости от наличия сопутствующей патологии

1 2. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

После клинического обследования проводилось симметричное, сравнительное, статическое и динамическое ультразвуковое исследование кровеносных сосудов НК всем больным в период предоперационной подготовки Использовался компьютерный сонографический аппарат Н01 «иЬТКАМЛКК - 9» (АЬТ,ША) с линейным' датчиком Ь - 5-7,5-10 МГц. Применяемые нами методы ультрасонографического исследования включали в себя: ангиосканирование в реальном масштабе времени, дуплексное сканирование, цветное доплеровское картирование и визуализацию в режиме цветной доплеровской энергии. Оценивались: вариабельность диаметра венозных сосудов, их топографо-анатомические взаимоотношения и функциональная взаимосвязь, состояние венозной стенки и венозных клапанов, наличие тромбов При анализе екорости венозного кровотока в различных участках венозной системы НК учитывались спонтанность, фазность, усиление или ослабление кровотока, а также показатели венозного рефлюкса Кроме того, проводилась качественная и количественная оценка кровотока по магистральным артериям НК в горизонтальном и вертикальном положении пациента, оценивалось состояние артериальной стенки

Автор освоил методику проведения и оценку результатов ультразвукового ангносканирования нижних конечностей, самостоятельно выполнив исследования у 58 (46 %) пациентов В остальных случаях исследования выполнялись под руководством старшего преподавателя кафедры амбулаторной хирургии ВМедА кандидата медицинских наук И И. Бутыло

1 3. Гистологические исследования Морфологические исследования включали взятие биоптата, приготовление и микроскопирование препаратов. Исследование выполнено у 89 (70,6 %) пациентов. Забор материала осуществлялся острым методом из резецированных участков измененной вены, а также дистадьнее и проксимальнее этих участков, как правило, на расстоянии 5-7 см от участка измененной вены, определяемого макроскопически. Материал фиксировался в 10%-ном растворе

формалина. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином, а также по Ван Гизону. Проводились исследования как поперечных, так и продольных срезов Гистологические исследования выполнялись на кафедре патологической анатомии ВМедА при научной консультации старшего преподавателя кафедры кандидата медицинских наук В. П Румакина.

При изучении препаратов оценивалось морфологическое состояние венозной стенки, как интактной, так и в пораженных сегментах, взаимоотношение ее структурных компонентов - коллагеновых и эластических волокон

1.4. Методика и техника сегментарной флебэктомии

Основные принципы выполняемых оперативных пособий заключались в индивидуальном подходе, адекватности, надежности и в обеспечении безопасности больного.

Всем 126 больным была выполнена сегментарная флебэктомия, которая заключалась в удалении патологически измененных сегментов в системах большой или малой подкожных вен' нижней конечности. Технически операция выполнялась из одного или нескольких разрезов кожи. Место выполнения разреза определялось по результатам ультразвуковой допплерогра-фии (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, жгутовых и пальпаторных проб, предварительно зафиксированных в карте-схеме предоперационного обследования больного Основной целью, которую преследовали при выборе места разреза кожи было лигирова-ше несостоятельной перфорантной вены (ПВ) с одновременной эктомией измененного сегмента основного ствола большой или малой подкожной вены При этом отдавалось предпочтение небольшим разрезам (1,5 - 3 см), выполненным с учетом силовых линий кожи, то есть преимущественно в косопоперечном направлении, что повышало косметический результат вмешательства без ущерба для его радикальности. Методом тунеллирования удалялся сегмент варикозно-измененной подкожной вены с коллатералями. Проксимальная и дистальная культи основного ствола перевязывались. Несостоятельные перфорантные вены перевязывались надфас-циально Таким образом, достигалась патогенетическая ликвидация вертикального и горизонтального патологических рефлюксов на уровне резецируемого сегмента для снятия венозной гипертензии в области измененной зоны венозной системы

У 53 (42,1 %) больных мы выполняли подкожную перевязку перфо-рангных вен (ПВ) Данный способ значительно уменьшает количество элементов хирургического вмешательства, связанных с повреждением кожного

10 " ■ покрова скальпелем и другими инструментами с целью доступа к перфоран-там. Таким образом, в ряде случаев появляется возможность исключить лишний разрез кожи в области ПВ. Последняя перевязывалась через 3-4 отдельных прокола, выполненных клювовидным скальпелем, с проведением шовной нити с помощью иглы Дешана вокруг ПВ и завязыванием лигатуры на вене изготовленным нами инструментом типа «палочки Виноградова»

На рану накладывались адаптирующие швы по Донати, а в большинстве случаев (особенно у женщин) - косметичные внутридермальные или эпи-дермальные швы

В косметических целях у 40 (31,7 %) больных в послеоперационном периоде сегментарная флебэкгомия дополнялась флебосклерозирующим лечением, которое начинали, как правило, с 4-6-х суток после выполнения основной операции, и заключалось в облитерации ретикулярных вен раствором фибро-вейна или этоксисклерола в концентрации, зависящей от диаметра вены. При необходимости флебосклерозирование проводилось в 2-3 этапа

Виды оперативных вмешательств, которые были выпЬлнены у больных, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств, выполненных у больных с сегментарным варикозом поверхностных вен нижних конечностей

Вид оперативного вмешательства Число операций

Сегментарная флебэкгомия 54

Сегментарная флебэкгомия + склерозирование кол-латералей 19

Сегментарная флебэкгомия + перевязка перфорант-ных вен 32

Сегментарная флебэкгомия + перевязка перфорант-ных вен + склерозирование коллатералей 21

ВСЕГО. 126

Подавляющее число операций - 98 (77,8 %) - выполнено под местным обезболиванием. В остальных 28 (22,2 %) случаях применялась сочетанная анестезия, как правило, по желанию пациента или по возрастным показаниям.

В послеоперационном периоде, начиная с первых часов после операции, выполнялась эластическая компрессия конечности по общепринятым принципам.

В течение первого же часа после операции, при нормализации ориентировки во времени и пространстве и достаточном мышечном тонусе, а также стабильной гемодинамике и показателей витальных функций, больному предлагалось выполнить определенный набор физических упражнений, сначала в постели, а затем при ходьбе по палате. Пациент вставал с постели и дозированно, с нарастанием нагрузки ходил под контролем врача. Все больные через два часа после операции ходили самостоятельно, а еще через один - два часа убывали домой.

После оперативного вмешательства, при переводе пациента в «стационар на дому», лечащим врачом осуществлялся контроль состояния больного по телефону.

Реабилитационная программа у всех оперированных в клинике пациентов включала перечень мероприятий, доступных в домашних условиях: простейший комплекс ЛФК, дыхательная гимнастика, движения в суставах оперированной конечности, дозированная ходьба и т.д.

В процессе лечения с первого дня после операции назначались обязательные активные нагрузки в виде ходьбы до 3 - 7 км в день и разгрузочную гимнастику под эластической компрессией нижней конечности. Во время отдыха и сна в горизонтальном положении пациентам рекомендовали снимать эластический бинт, а ногу размещать в приподнятом положении.

Основными критериями, определяющими завершение реабилитационного периода, были следующие: отсутствие жалоб, связанных с перенесенной операцией, отсутствие объективных признаков, свидетельствующих о влиянии перенесенной операции на трудоспособность, восстановление трудоспособности до исходного (дооперационного) уровня по данным тестирования и функциональных проб.

1.5. Методики статистической обработки материала

Полученные данные регистрировались в специально разработанных картах, протоколах, таблицах и схемах. По результатам проведенных исследований и клинических наблюдений сформировали сводную базу данных С использованием программы Microsoft Excel - 2003 и компьютера Intel Celeron 800MHz рассчитывались средние значения (математическое ожидание) и стандартные отклонения анализируемых показателей jio группам, а также коэффициенты эксцесса и асимметрии. Для выявления достоверности

различий показателей в динамике рассчитывались непараметрический критерий у/ Фридмана для связанных выборок и многофункциональный крнггери й углового преобразования ф Фишера.

2 Результаты исследований Все больные, поступающие для лечения а клинику, подвергались фи-зикальному обследованию, которое включало в себя в обязательном порядке выполнение функциональных проб. При этом определялись локализация изменений в венозной системе нижней конечности, источники патологического рефлюкса

Объективное исследование дополнялось ультразвуковой допплерогра-фией (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, которая подтверждала, а во многих случаях дополняла данные, полученные при объективном исследовании.

2.1. Клинико-морфологические сопоставления при сегментарном характере поражения венозного русла нижних конечностей При сопоставлении данных, полученных при помощи ультразвуковой допплерографии и результатов функциональных проб, обращает на себя внимание низкая информативность последних. Так, если при второй степени ХВН выявляемость патологических рефлюксов с помощью функциональных проб составила 85,7 % от результатов УЗДГ, ,то при отсутствии признаков ХВН доля выявления патологических рефлюксов с помощью функциональных проб составила лишь 30,6 % от результатов ультразвукового исследования (рис. 2). Это свидетельствует о возможности с помощью УЗДГ выявлять нарушения венозной флебогемодинамики уже на ранней доклинической стадии хронической венозной недостаточности.

ШУЗДГ

□ Функциональные пробы

Рис. 2. Сравнительная оценка результатов функциональных проб с данными УЗДГ

Важным следует считать факт полного совпадения диагностических возможностей УЗДГ и традиционных функциональных проб при выявлении рефлюкса по большой подкожной вене (100 % совпадение). В то же время, для выявления патологических сбросов по малой подкожной вене, перфо-рантным венам, а также смешанного рефлюкса, использование только функциональных проб оказалось явно недостаточным (совпадение с данными УЗДГ - от 33,3 % до 83,4 % в зависимости от локализации). Таким образом, выявляемые при помощи ультразвукового исследования изменения позволяли существенно уточнить степень распространения варикозной трансформации, определить патогенетические механизмы развития заболевания в каждом конкретном случае, помогая, тем самым, выбрать соответствующую оперативную тактику.

По данным ультразвукового исследования диаметр ствола большой подкожной вены составлял от 4.0 мм до 9 5 мм, диаметр ствола малой подкожной вены - от 2.0 мм до 7.2 мм, диаметр измененных притоков колебался - от 3.0 мм до 5,5 мм Средний диаметр перфорантов составлял 3,1+0,3 мм.

Кровоток по несостоятельным перфорантам дренировался в большинстве случаев непосредственно в основные стволы большой или малой подкожных вен, а у 28 (22,2 %) больных - в их притоки, опосредовано обуславливая их варикозную трансформацию У 2 (1,6 %) больных был выявлен патологический венозный рефлюкс только в притоках большой или малой подкожной вены, у 23 (18,3 %) больных - в притоках и несостоятельных перфо-рантных венах (преимущественно в перфорантах голени: в средней трети голени по задней поверхности и в зоне коккеттовских перфорантов). -У 96 (76,1 %) больных рефлюкс определялся в притоках и изолированных сегментах стволов подкожных вен. Высокий рефлюкс только в стволах большой и малой подкожных вен выявлен в 2 (1,6 %) случаях, рефлюксы в стволах, притоках и перфорантных венах - в 3 (2,4 %) случаях (табл. 4)

Створки клапанов основных стволов большой и малой подкожной вен. визуализируемых при ультразвуковом исследовании, были сохранены во всех случаях, но не полностью смыкались и пролабировали на высоте гидродинамических проб при их несостоятельности. Несостоятельность остального клапана была выявлена лишь в 14 (11,1 %) случаях. Очевидно, она была относительной и обусловливалась дилатацией стенки вены вследствие восходящего типа варикоза.

Таблица 4

Частота выявления рефлюкса в различных венозных сегментах _____по данным УЗДГ_______

Участок с выявленным рефлюксом п Частота выявления, %

Только в притоках БПВ (МПВ) 2 1,6

Притоки БПВ (МПВ) + перфоранты 23 18,3

Притоки БПВ (МПВ) + сегменты ствола 96 76,1

Ствол БПВ (МПВ) ¡ 2 1,6

Ствол БПВ (МПВ) + притоки + перфоранты 3 2,4

Всего: 126 ' - 100

В подавляющем большинстве случаев клапанный аппарат глубоких вен был состоятельным или имелась (у 4-х пациентов - 3,2 %) незначительная, гемодинамически незначимая (относительная) и не требующая хирургической коррекции, недостаточность клапанов.

В ходе исследования нами проводилась количественная оценка показателей флебогемодинамики. За основу были взяты показатели венозного кровотока: линейная скорость кровотока, изменения диаметров основных стволов подкожных вен, а также ¡продолжительность рефлюкса. Продолжительность рефлюкса до 0,5 секунд считали физиологической, так как это время необходимо для смыкания функционально полноценных створок венозных клапанов.

Сопоставление параметров кровотока у больных с различной степенью ХВН (табл. 5) показало уменьшение скорости линейного кровотока с 9,86+0,54 см/с до 8,72+0,48 см/с при возрастании степени хронической венозной недостаточности.

Таблица 5

Допплерометрические показатели большой подкожной вены ___(в ортостазе)__

Показатели XBH0 ст ХВН I ст. ХВН II ст.

Линейная скорость кровотока, см/сек 9,86+0,54 9,23+0,48 8,72+0,48

Продолжительность рефлюкса, сек 0,4+0,1 1,3+0,8 1,78+0,92

Диаметр у сафено-феморального соустья, см 0,51 ±0,22 0,66+0,12 0,67+0,14

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при начальных формах варикозной болгзни изменения венозной стенки не носят тотального распространенного характера, а локализованы в отдельных сегментах, где имеется «камера папряжения», обусловленная патологическим реф-люксом из несостоятельной перфорантной вены или же патологической слабостью ее именно в этих местах. В то же время, смежные сегменты остаются интактными, подвергаясь варикозному перерождению при условии дальнейшего прогрессировали» заболевания.

С целью проверки данного факта, нами изучено строение венозной стенки, как в очаге поражения, так и вне его с помощью гистологического анализа препаратов, взятых у 85 больных во время операции. Забор материала осуществлялся острым методом из резецированных участков измененной вены, а также дистальнее или проксимальнее этих участков, как правило, на расстоянии 5-7 см от этого участка, определяемого макроскопически. Выбирая место забора материала, мы также ориентировались на данные ультразвукового исследования, проводимого накануне операции

При анализе полученных срезов из так называемых «камер напряжения» в 73 (84,7 %) случаях выявлялась гипертрофия всех оболочек венозной стенки. Внутренняя оболочка содержала большое количество коллагеновых и эластических волокон с многочисленными, часто расширенными капиллярами. Внутренняя эластическая пластинка при этом была расслоена, в некоторых местах прервана или совсем отсутствовала на значительном протяжении. У 56 (68,9 %) больных, кроме этого, мышечные слои средней оболочки были истончены, вытянуты, межмышечная соединительная ткань была плотной, в некоторых местах проникала внутрь мышечных пучков, разъединяя мышечные волокна. Количество эластических волокон во всех исследуемых препаратах было значительно увеличено; они были представлены компактными тяжами, местами разорванными, с закрученными концами. В то же время при анализе препаратов из предположительно неизмененных участков вены во всех случаях четко определялись все три оболочки венозной стенки, были различимы все структурные компоненты ее слоев, как миоциты, так и соединительнотканные элементы. При этом во всех препаратах не обнаруживались первичные воспалительные изменения.

Изучение результатов гистологического исследования, а также сопоставление их с данными ультразвукового ангиосканирования, позволяет судить о том, что патологический процесс начинается на определенном участке (сегменте) вены с развитием так называемых «камер напряжения», тогда как основная часть венозного русла остается интактной на протяжении достаточно длительного периода времени.

Ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей, являясь на сегодняшний день наиболее информативными, позволяют более точно определить первичную локализацию варикозно-измененных участков венозных стволов, оценить степень и характер расстройств венозной гемодинамики, а также определять тактику эффективной хирургической флебокор-рекции.

2.2. Результаты сегментарной флебэктомии

Непосредственные результаты оперативного вмешательства оценивались уже при первой перевязке, которая производилась обязательно на следующий день после операции с целью контроля состояния операционных ран, выявления возможных ишемических расстройств в области швов, оценки соматического состояния пациента. В дальнейшем перевязки выполняюсь по мере необходимости, как правило, через день.

Боли в области операции, небольшой интенсивности, без иррадиации, не связанные с активными и пассивными движениями в течение первых суток, отмечали 37 пациентов (29,4 %) из числа прооперированных. Однако только 4 (3,2 %) из них принимали анальгетики (анальгин 0,5 внутрь на ночь) Ночной сон у пациентов после операции не нарушался.

Общая субфебрильная температура тела (до 37,3 - 37,5 °С) была отмечена у 7 больных (5,6 %) в первые 2-3 дня после операции Из них у 2 (1,6 %) пациентов развилось ограниченное поверхностное нагноение в области послеоперационной раны. У остальных больных гипертермия была резорбтив-ной

Послеоперационные раны во всех наблюдениях зажили первичным натяжением, швы с кожи были сняты в среднем через 7±1,4 суток после операции. Расхождения швов не было. Незначительный послеоперационный отек мягких тканей в области ушитых ран у всех пациентов полностью исчезал на 2-е сутки. ,

Со стороны внутренних, органов у всех больных отклонений не выявлялось по сравнению с предоперационным соматическим статусом Физиологические отправления у всех больных были в норме.

Общеклинические исследования крови и мочи выполнялись в период предоперационной подготовки. Показаний к повторению анализов не было. Каких-либо отклонений витальных функций у пациентов после операции но сравнению с исходными величинами не отмечалось.

В соответствии с общепринятыми критериями оценки качества лечения хороший результат отмечен у 123 (97,6 %) больных. У этих пациентов отсутствовали жалобы, была полностью восстановлена трудоспособность, отсутствовала необходимость в применении каких-либо дополнительных средств лечения в послеоперационном периоде У 2 (1,6 %) больных результат признан нами удовлетворительньгм в связи с наличием косметических дефектов послеоперационных швов, связанных с возникновением в раннем послеоперационном периоде поверхностных нагноений краев раны, что в дальнейшем потребовало удлинения сроков лечения на 2-3 дня по сравнению с остальными пациентами. Применения! антибиотиков, наложения вторичных швов в этих случаях не потребовалось.

В таблице 6 представлены сводные данные результатов лечения у больных, имевших перед операцией различную степень хронической венозной недостаточности Из таблицы видно, что при начальных степенях хронической венозной недостаточности у всех пациентов получены хорошие результаты.

Таблица б

Распределение больных (количество и удельный вес) по степеням хронической венозной недостаточности и результатам лечения_

Степени ХВН Результат

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

0 ст. 22 (17,5 %) - -

I ст 56 (44,4 %) - -

Пет. 45 (35,7 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %)

Всего 123 (97,6 %) 2 (1,6 %) 1 (0,8 %)

Один случай (0,8 %) неудовлетворительного результата лечения связан с необходимостью выполнения повторного оперативного вмешательства. У больной через десять месяцев после сегментарной флебэктомии в верхней трети голени в бассейне большой подкожной вены в ходе динамического наблюдения выявлено варикозное расширение малой подкожной вен'на той же ноге. При этом субъективных неприятных ощущений больная не отмечала. Беспокойство вызывал только косметический дискомфорт. При ультразвуковом сканировании вен нижних конечностей у пациентки был выявлен патологический рефлюкс по малой подкожной вене, обусловленный несостоятельностью клапана сафено-поплитеального соустья, распространяющийся до границы верхней и средней трети голени. Других патологических изменений в венозной системе нижних конечностей выявлено не было. Повторное оперативное вмешательство заключалось в приустьевой перевязке малой подкожной вены с оставлением ее основного ствола. В дальнейшем, в течение 6 лет при контрольных осмотрах, признаков рецидива или прогрессиро-вания заболевания нет. Больная полностью удовлетворена результатами лечения.

При регистрации у больных после операции параметров линейной скорости кровотока обращает на себя внимание быстрое ее увеличение, уже к концу 1-го месяца после лечения, (рис. 3). В дальнейшем, в течение 6 месяцев, вне зависимости от исходной степени ХВН, допплерографические показатели сохранялись на таком же уровне.

При анализе показателей продолжительности рефлюкса отмечалось быстрое его восстановление до уровня физиологической нормы (0,5 с.) у пациентов всех трех групп независимо от степени имеющейся до операции хронической венозной недостаточности (рис. 5).

Как видно из результатов исследования, выполняемая в условиях дневного хирургического стационара сегментарная флебэктомия позволяет достичь хорошего результата лечения у 97,6 % больных в ближайшем послеоперационном периоде. При этом 77,8 % операций выполнено под местным обезболиванием, а в раннем послеоперационном периоде пероральные анал-гетики использовали только 3,2 % больных. Субъективно оценивая результаты операции, пациенты отмечали быстрое купирование симптомов хрониче-

ской венозной недостаточности При этом в зоне операции отсутствовали отечность, гематомы, грубые косметические дефекты.

ю • 9,5 •

-си/сек"

7,5 -

Ж

6,5'

6 -

до операции через 1 vec через 3 мес через б мес

—■— ХВНОст -X- XBHIcr ' ХВН П ст.

Рис. 3. Динамика линейной скорости кровотока по большой подкожной вене (в ортостазе)

2,0 1,5 сек. 10

0,5 ¡

0,0

до операции

через 1 мес

через 3 мес

Физиологическая норма -—■— ХВН 0 ст —* 'ХВН 1ст ' —А— ХВН П ст

Рис. 5. Динамика продолжительности рефлюкса по большой подкожной ьене (в ортсстазе)

2 3. Отдаленные результаты лечения сегментарного варикоза нижних

конечностей

Результаты хирургического лечения в сроки от 1 до 5 лет проанализированы у 106 (84,1 %) пациентов Оценка результатов включала в себя как субъективную оценку больных, так и объективные данные, полученные при осмотре больного и выполнения ультразвукового дуплексного сканирования венозной системы нижних конечностей.

В отдаленном послеоперационном периоде мы не наблюдали у наших пациентов варикозных или аневризматических расширений магистральных

подкожных стволов на всем протяжении бедра и голени. Жалоб, которые бы говорили о развитии хронической венозной недостаточности, не отмечено. При этом, в течение всего периода наблюдения наши пациенты вели активный образ жизни, не использовали каких-либо вспомогательных средств -эластическую компрессию или прием флеботоников. При осмотре кожные покровы нижних конечностей были обычного цвета, трофические расстройства не обнаруживались.

При регистрации флебогемодинамических параметров (табл. 7) определялось улучшение показателей уже к первому году после проведенного лечения, вне зависимости от имеющихся до операции флебогемодинамических нарушений. Все приведенные в таблице показатели в послеоперационном периоде соответствовали таковым на контралатеральной неоперированной конечности.

Таблица 7

Допплерометрические показатели большой подкожной вены (в оргостазе) б отдаленном послеоперационном периоде (среднее значение, п = 106)

до опера- после операции

Показатель ции через 1 год через 3 года через 5 лет

и а о Линейная скорость кровотока, см/сек 8,86 8,92 8,98 8,8

Д Я Продолжительность реф-люкса, сек 0,4 0,4 0,38 0,33

Диаметр у сафено-феморального соустья 0,51 0,5 0,5 0,49

5 Линейная скорость кровотока, см/сек 7,23 8,71 8,8 8,84

Я Я Продолжительность реф-люкса, сек 1,3 0,46** 0,45** 0,44**

Диаметр у сафено-фем орального соусты 0,66 0,62 0,61 0,49*

и о Линейная скорость кровотока, см/сек 6,72 8,72 8,73 8,78

Я Продолжительность реф-люкса, сек 1,78 0,45** 0,44** 0,44**

Диаметр у сафено-феморального соустья 0,67 0,6 0,59 0,59

Примечание Различия по сравнению с показателями до опериС<к (использован критерий Фридмана для связанных выборок) * - р<0,01, ** - р<0,001,

Так, у пациентов, у которых до операции определялась I и II степени хронической венозной недостаточности, средние показатели линейной скорости кровотока по большой подкожной вене увеличились в среднем с 7,23 см/с до 8,71 см/с и с 6,72 см/с до 8,72 см/с соответственно. У всех больных через год после операции патологический рефлюкс не определялся. Продолжительность рефлюкса по большой подкожной вене составляла, в среднем, от 0,4 до 0,45 сек. Дальнейшие наблюдения показывает стойкое удержание вышеуказанных показателей на том же уровне у всех пациентов (табл 7) без отрицательной динамики

Результаты выполняемых нами операций показывают, что, устраняя на ранних стадиях заболевания патологически измененный участок с «камерой напряжения» при помощи минимального хирургического вмешательства, молено добиться ликвидации патологического вено-венозного сброса, тем самым, замедляя, а возможно и прекращая прогрессирование заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Варикозная болезнь начинается с измененной генетически слабой венозной стенки в отдельных изолированных сегментах с развитием локализованной «камеры напряжения». Сопоставление клинико-морфологических данных, показывает более высокую информативность ультразвуковых методов исследования в выявлении таких состояний

2. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей позволяет оценить степень и характер регионарных расстройств венозной гемодинамики, а также определить тактику эффективной и наименее травматичной хирургической флебокоррекции.

3. Больным с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей показано хирургическое лечение, основной задачей которого является ликвидация «камер напряжения» с целью приостановки, а возможно и прекращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

4. Устранение из общего венозной системы нижних конечностей скомпрометированных участков венозных стволов позволяет уже в ближайшем послеоперационном периоде (в течение 1-го месяца) ликвидировать венозную гипертензию, что подтверждается результатами контрольного ультразвукового ангиосканирования.

5. Ликвидация проявлений хронической венозной недостаточности в виде удаления изолированных патологически измененных участков поверхностных венозных магистралей позволяет сохранить здоровые сегменты под-

кожных вен. Эта операция в большинстве случаев проста, доступна, малотравматична, не приводит к возникновению грубых косметических дефектов, может быть выполнена под местной анестезией, не требует длительных сроков реабилитации в послеоперационном периоде.

6 Сегментарная флебэкгомия у больных с начальными формами варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях дневного хирургического стационара позволяет получить стойкий положительный результат в отдаленные сроки после операции (в течение 5 лет), что свидетельствует о замедлении или предотвращении дальнейшего прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с ранними формами варикозного расширением вен нижних конечностей показано оперативное вмешательство в виде сегментарной флебэкгомии. С целью улучшения косметического эффекта оперативное лечение может дополняться флебосклерозированием отдельных притоков

2 Допплерографическое исследование вен нижней конечности позволяет уточнить локализацию и характер сегментарного поражения, локализовать несостоятельные перфоранты и определить наименее травматичные оперативные доступы.

3. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей на ранних стадиях в условиях дневного хирургического стационара должно быть сугубо индивидуальным и основываться на принципах малоинвазивной хирургии без ущерба его радикальности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ксения С. В. Возможности хирургического лечения трофической язвы голени,.как осложнения варикозной болезни // Сборник тезисов докладов к конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии - СПб., 1998. - С 64.

2. Ксенич С В., Новиков К. В., Бугало И. И Современные подходы к лечению ранних форм варикозной болезни в условиях дневного хирургического стационара // Стационарозамещающие технологии, амбулаторная хирургия. - 2003, №3 (11) - С. 52-53.

3. Новиков К. В., Бутыло И. И., Ксенич С В. Результаты сегментарной венэктомии при варикозной болезни вен нижних конечностей // Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ. - СПб., 2004. - С 152

4. Ксенич С. В. Место сегментарной венэктомии в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей I стадии // Материалы I съезда амбулаторных хирургов РФ. - СПб., 2004. - С. 113.

5. Цатурян Б. А., Воронов В. В, Кузнецов В. II, Ксенич С В. Роль и место сегментарной флебэктомии в хирургии варикозной болезни // Материалы III международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины". - Севастополь, 2005. - С 133.

6 Васильева Е В., Ксенич С. В. Клинико-эхофлебографические сопоставления ранних форм варикозной болезни // Материалы III международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины". - Севастополь, 2005. - С. 151-152

7 Ксенич С. В Клинико-морфологические обоснования использования сегментарной флебэктомии при лечении варикозной болезни вен НК в начальных стадиях // Вестник морского врача. - 2006, №2. - С 83 - 85.

Подписано в печать

Объем I пл._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 >/16. Заказ № 60

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Заболевания пси представляют собой важную медико-сопиальиую проблему, В нашей стране по данным В С, Савельева с coa ai <2000} различными формами варикозной болезни страдает около 35-38 млн человек, При этом у 10-12 % пациентов ее осложнения пишнаюг лреислпую потерю трудоспособности, а у 1-3 % Ixi.iuiui отыечасгся стойкая ежегодная се утрат Являясь одним т наиболее распространенных ябшеиппй, парпко-тал болезнь встречаете* у 18-20 4Л лиц трудоспособного возраста. (Сшидии В, С. с еоовт. 2000; Дергачев С. В. с соаагг., 2001). Прогностически неб,тнгонрн*тным следует считать возрастание удельно«» она данной патологии у лиц моложе 40 лет. Очен иди о, что рост числа поболевших, иврветамне частоты их госпитали ании. выраженная теидениил к омоложению контингента болшых стают прнкозную болезнь в разряд важных медицинских н социально-экономических проблем.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных рашич-ним аспектам хирургического лечения варикозного расширения пен нижних конечностей, большинство из них посвяшено лечению в стационарных условиях. Реформирование системы практического здравоохранения страны, появление перспективных медицинских технологий, стремление ирлкги-кухнаи* хирургов к использованию новых подходов К лечению, предопределили возникновение системы специализированной флеболоппсской помощи в условиях лневногр стационара Работ, посвященных анализу эффективности молоннвазивмых хирургических технологий, применяемых в амбулаторных условиях, недостаточно Практика деятельности дневных стационаров. между тем. показывает перспективность и возможность сушсст-пенпого расttiпрения показаний к оперативному лечению, в том числе н варикозной болезни f Апаии«и<й Б. Г- с солит,. 1Ч«5; Кузин М. A-f 2005).

Воснпо-меднцннскм значимость проблемы заключается в широкой распространенности варикозной болезни среди военнослужащих и членов их семей, что подтверждается высокой их обращаемостью а лечебные учреждения Мин нсгсрстш оборыш. В частости, удельный вес военнослужащих. лечившихся по поводу варикозного расширения вен нижних конеч-ihjcjcii « клики» амбулагорной хирургии Военно-медицинской академии (ВМелА) с (997 по 2005 гг- включительно, составил 36,08 пенсионеров Министерства Обороны РФ - 40,48 членов их «Мей - 23,44 %.

I 1рсдстввлекный краткий анализ проблемы показывает. что возрастание эффективности флебологической ломошн может обеспечиваться кал со-нрокнсповаиясм условий of»-an шок и н деятельности лечебных учреждений. тпк н »мелрением новых, перспективным дечебио-лкагностических технологий

Закономерности патогенеза варикозной болезни кн ннжнкх конечностей предопределяют понимание того, что именно в начальной стадии ее развития возможна >ффс1стипиля хирургическая коррекция венозного кро-|илго*а путем ушемм только пораженного на данный момент сегчйш Оснопаикеч дли подобного утверждения является обшей знестиый факт того. чт» варикозная болезнь ■ своем начале развивается в изолированных сегментах, когда вследствие генетической слабости венозной станки возникает локализованная «камера напряжения*. Такое локальное структурно-функциональное изменение сосудистой стенки способствует дальнейшему прогрессировали« заболевания е рае и ростра н е н н ем процесса варикозной трансформации к развитием осложненных форм заболевания. Следовательно, можно лаптоп, что своевремешгое устранение хирургическим путем патологически измененного сегмента вены замедлит или даже остановит процесс прогрессирующего варикозного перерождения, Все это объясняет стремление к поиску более эффективных (менее травматичных н затратных, косметически более выгодных, простых и доступных в амбулаторных условиях ), чем радикальна* фчебнггамия вмешательств

Вышеизложенным требованиям может отвечать предложен на* нами методика хирургического лечения варнкошой болонн - сегментарная флебитгомия Целью дайной операции ядлкется ликвидация вертикального и, По НЙЮПН0Л1, гориторггвлыюго патологических рефлюк-со» венозного кровотока на уровне удаляемого сегмента для снижения венозной гипертензии непосредственно в этой области н днетальнее ее. Данная операция может быть самостоятельным хирургическим пособием, либо этапом в комплексном хирургическом лечении царнкоз-ной болезни.

Цель исследования Обосновать возможности применения сегментарной флебгистомии при ранних формах варикозной болезни вен нижних конечностей с учетом выполнения ее в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное и морфологическое состояние кнозной стенки при сегментарном поражении поверхностных кн нижних конечностей Провести сопоставление клинических, морфологических к функциональных изменений вен у больных с ранними формами варикозной болезни.

2. Оценить ближайшие результаты сегментарной флебэкгомии у больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей

3. Ил основании анализа отдаленных результатов доказать обоснованность и оценить >ффекп пи гость применения сегментарной флебзктоыни при лечении больных с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей в условиях дневного хирургического стационара

Научная новизна. Дохазана необходимость комплексного подхода к лечению варикозной болезни на ранних стадиях ее развития. Внедрены принципы отбора больных с ранними формами варикооюй болезни пен нижних конечностей с определением необходимо™ и достаточного объема диагностических исследований в условиях дневного хирургического стационара, Определены патогенетически обоснованные принципы сегментярuní) флейж-томки при лечении НфККПМоА болтни вен нижних конечностей. Обоснованы Преимущества UUOWHHMtHUX ТЕХНОЛОГИЙ в лечении ран um форм 7Того таболсвання

Практическая швчнмость. Разработан и инедрсн » (фактику алгоритм лечебно-дналюетнческнх мероприятий в условиях дневного хирургического с i-jiuu'ii.ifM в отношении тщиентвФ с ранними формами варикозной болезни. ОбосМйН! целесообразность расширения обьеми флсбологической помощи на догкгаггалыюм этапе, Ня основании шмЛНЗй отдалении* результатов лечения ырикотиого расширения вен нижних конечностей показана целесообразность применения сегментарной флебэктомни нрн ранних формах заболевания в условия* дневного хирургическою стационара.

Положен»«, ипюемик на зашмту,

1 8 основе выбора метола хирургического лечения три колю го расширения вен нижних конечностей должна лежал, комплексная объектиниля оценка расстройств гемодинамики. Применение ультразвуковых методов исследования состояния вен нижних конечностей повышает информативность результатов обследования нацистов, что предопределяет более эффективную. адекватную выявленным патофизиологическим »пмснснняч тактику хирургической коррекции расстрой« к флебогемодииамнкн.

2. Сегментарная фле<Ькто«ия, -включающаяся в устранении скомпрометированного сегмента венозного русл» нижней конечности, приводит к значительному н стойкому снижению а них веноткой гнпертппин, что способствует замедлению нлн прекращению прогрессировали« заболевания.

3. Применение ыаломивазивных технологий 4сегментарной флебэк-томки) в комплексном лечении варикозное расширения вен нижних конеч-ноетей обеспечивает :н)|фект1пи1ме результаты в отдаленном периоде. Основными преимуществами используемой нами щлшпизимий технологии являются малотравчатнчиость, снижение стсппн« еккранионяого риекп. уменьшение сроков реабилитации, простота и ДОСТУПНОСТЬ, отсутствие грубых косметических дефектов

Апробация и реализация работы Результаты исследования внедрены и 1|рШ III ку рибоТЫ КЛИНИКИ ЛМбуЛа! Ор1МЭЙ хнрургни ВМедА, Л ТОК ЖС ИЛ КЛИнических 6ц ых кафедры (центр С1 игииллишромн ной амбулаторной хирур-пгн. центры амбулаторной хирургам Сан»т-11етербурга). 104-11 поликлинике Ленинградского военного округа. 285-й поликлинике Ленинградской военно-морской базы Материалы исследовании используются в учебном процессе на кафедре амбулаторной хирургии ИМедА при проведении практических чан «той с группами хирургов клинических ординаторе», врачей факультета усовершенствования и переподготовки, врачей-интернов. Описанная методики хирургического лечения ранних форм варикоъиой боММИ вен нижних конечностей используется в лечебном процессе в 1472 Военно-морском клиническом госпитале им Н. И. Пирогова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на регао-надмюН научно-практической конференции 'Проблемы современной яншо-логин" (Санкт-Петербург, 2<ХМ), на 1-м съеВДс амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2404), на III международной научно-практической конференции 'Актуальные вопросы клинической и военни-морской медицины' (Севастополь, 2005).

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ.

выводы

1 Варикозная (ищешь начинается с измененной генетически слабой венозной стенки в отдельных изолированных сегментах с разки гнем локализованной «камеры напряжения». Сопоставление клииико-мирфолен'ических лампых показывает более нысокую информативность ультразвуковых методов исследования в выявлении таких состояний.

2. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей позволяют оценить степень и характер регионарных расстройств венозной гемодинамики, а также определить тактику эффективной н наименее травматичной хирургической коррекции.

3. Больным с ранними формами варикозной болезни вен нижних конечностей показано хирургическое лечение, основной задачей которого является ликвидация «камер напряжения» с целью приостановки, а возможно и прекращения дальнейшего прогрссснроваиня заболевания.

4. Устранение из обще« всиотзюпэ кровотока нижних конечностей скомпрометированных участков венозных стволов позволяет уже в ближайшем послсопсрШИОМЮМ периоде (в течение 1-го месяца) ликвидировать венозную гнпертсизню, что подтверждается результатами контрольного ультразвукового ангиосканнрования

5. Ликвидация проявлений хронической венотиой педостпточиости в виде удаления изолированных патологически измененных участков поверхностных венозных магистралей позволяет сохранить здоровые сегменты подкожных вс«- Эта операция в большинстве случаев прост, достугни. малотравматичнл, не привозит к возникновению грубых косметических дефектов, может быть выполнена под местной анестезией, не требует длительных сроков реабилитации в послеоперационном периоде.

Сегментарная флебэктомив в условиях дневного хирургического стационара иотвомяет получить в отдаленном послеоперационном периоде у бальных с начальными формами варикозной болезни иен нижних конечностей стойкий положительный (в течение 5 лет) результат, что свидетельствует о замедлении или предотвращении дальнейшего прогрессировать! заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Больным с ранними формами нарикозиого расширением ми нижних консчностсй показано оперативное вмешательство в виде сегментарной флебзктоыии. С ivcjiuo улучшения косметическою аффект* оперативное лечение может дополняться флебосклерсчирокшиегм отдельных лритоков

2, Допплерографнческое исследование вей нижней конечности позволяет уточнить локализацию и характер сегментарного поражения, локализовать несостоятельные перфоранты и определить наименее тра!шатмчныс оперативные досту пы.

3, Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей на ранинх стадиях в условиях дневного хирургического стационара должно быть сугубо индивидуальным и основываться на принципах кплоинвпэнвиой хирургии без ущерба его радикальности.

01